HÉMORRAGIE INTRA VENTRICULAIRE DU GRAND PRÉMATURÉ

ACTUALITÉS EN 2016

20ème Journées Scientifiques Réseau Sécurité Naissance

La Baule 24 et 25 Novembre 2016

• Point de départ de l’HIV

• La zone germinative

• Théorie vasculaire

• Immaturité de structure de la paroi de vaisseaux durant les premiers jours de vie

• Immaturité fonctionnelle

• Autorégulation fragile

• Débit Sanguin Cérébral fluctue selon l’hémodynamique systémique et/ou la capnie

Whitelaw et al, Neoreview 2011, 12, c94

CLASSIFICATION DE PAPILE

90 % des HIV repérées avant J7 (Whatelaw 2011)

FACTEURS DE RISQUE

DE LA PÉRIODE POSTNATALE

• Prématurité

• Sexe masculin

• Pathologies néonatales

• Syndrome de détresse respiratoire (hypercapnie, pneumothorax)

• Hémodynamique instable

• Hypotension et Reperfusion

• Asphyxie per natale avec acidose

• Hypothermie iatrogène

• Pathologies anténatales

• Thrombopénie allo immune

• Déficit en facteur de coagulation

Whitelaw et al, Neoreview 2011, 12, c94

APPORT D’EPIPAGE 2, COHORTE DE 2011

• Question 1: Fréquence exacte des lésions hémorragiques ?

• Question 2: Pathologie anténatale associée aux HIV ?

• Question 3: Extubation rapide : technique sécure pour la morbidité neurologique ?

• Question 4: Poids des causes neurologiques dans les décès précoces

• Rappel:

• Travail sur des données déclaratives: pas d’accès aux images

• Cohérence des données a été travaillée

• Cohérence dans les informations sur les résultats des ETF successives

EFFECTIF EXPLOITABLE DE LA COHORTE

3495 infants < 32 SA

Refus N= 237 (6,1%)

Absence d’écho N=50 (1,4%)

Echo Faite : résultats inconnus

N=28 (0.8%)

3513 enfants avec au moins 1 écho faite

3591 prématurés admis, inclus dans Epipage 2

3915 prématurés de 22-31 SA

Admis en Néonatologie et Elligibles

Avec HIV mais grade inconnu n=14 (0,4%)

Statut hémorragique ? n=10 (0,1%)

Q1: FRÉQUENCE DES LÉSIONS HÉMORRAGIQUES

GA IVH 4 N (%) IVH 3 N (%) IVH 2 N (%) IVH 1 N (%)

22 -23 (n = 5) 1 (20) 0 1 (20) 0

24 (n = 102) 23 (23) 10 (10) 24 (23) 11 (10)

25 (n = 263) 37 (14) 24 (9) 73 (27) 43 (16)

26 (n = 377) 38 (10) 23 (6) 53 (14) 59 (15)

27 (n = 363) 12 (3) 19 (5) 57 (15) 82 (22)

28 (n = 433) 12 (2.8) 12 (2.8) 70 (16) 76 (17)

29 (n = 483) 10 (2.1) 15 (3.1) 63 (13) 75 (15)

30 (n = 657) 10 (1.5) 10 (1.5) 43 (6) 114 (17)

31 (n = 812) 7 (0.9) 10 (1.2) 54 (6) 131 (16)

Total (n = 3495) 150 (3.8) 123 (3.3) 438 (12.1) 591 (17)

EVOLUTION DES LESIONS ENTRE 1997 ET 2011

24 – 26 SA 27 – 31 SA 32 – 34 SA

HIV grade III / IV 12.4 vs 14.4 3.3 vs 4.9* 0.6 vs 0.2

LPV cavitaire 6.8 vs 3 4.5 vs 1.6* 1.7 vs 0.4*

ROP sévère 10.8 vs 6.4 0.4 vs 0.3 0

* P <0.05

Comparatif 1997 vs 2011 sur 9 régions

Q2: CLASSIFICATION DES MÈRES (N = 3495)

Pathologies Maternelles Fréquence (%)

Pathologie vasculaire sans RCIU 9,1

Pathologie vasculaire avec RCIU 10,1

RCIU isolé 4,3

Hématome Rétro Placentaire 1,9

MAP sans inflammation 22,1

MAP avec inflammation 3,3

Rupture sans inflammation 13,7

Rupture avec inflammation 2,3

Gémellaire 30,5

Autres 2,7

Classification hiérarchique / Si incohérence, examen par experts /

Inflammation: CRP >50

Q2: HIV IV ET COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES

OR (IC 95%) ° OR (IC 95%) °°

Pathologie vasculaire sans RCIU 1 1

Pathologie vasculaire avec RCIU 2.5 (0.9 – 7.3) 2.1 (0.7 – 6.4)

RCIU isolé 0.4 (0.1 – 3.9) 0.5 (0.1 – 4.2)

Hématome Rétro Placentaire 6.9 (1.9 – 25.5) 4.4 (1.1 – 18.1)

MAP sans inflammation 4 (1.6 – 10.4) 1.7 (0.6 – 4.5 )

MAP avec inflammation 12 (4.3 – 33.7) 3.4 (1.1 – 10.5)

Rupture sans inflammation 2.4 (0.9 – 6.5) 1.2 (0.4 - 3.6)

Rupture avec inflammation 2.6 (0.6 – 11.4 1.3 (0.3 – 6.4)

Gémellaire 2.6 (1 – 6.7) 1.2 (0.5 – 3.4)

° Ajusté sur le sexe

°°Ajusté sur l’age gestationnel, le sexe, le niveau de soins de la maternité, la corticothérapie anténatale,

Le traitement par sulfate de magnésium et le MCE en salle de naissance

Q2: HIV 3 ET COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES

OR (IC 95%) ° OR (IC 95%) °°

Pathologie vasculo placentaire sans RCIU 1 1

Pathologie vasculo placentaire avec RCIU 1 (0.3 – 2.8) 1.3 (0.4 – 4.4)

RCIU isolé 0.6 (0.3 – 3.1) 1 (0.2 – 5.2)

Hématome Rétro Placentaire 4.9 (1.5 – 16.6) 4.3 (1.1 – 16.6)

MAP sans inflammation 2 (0.9 – 4.7) 1.6 (0.6 – 4.2)

MAP avec inflammation 3 (1 – 9.4) 1.9 (0.5 – 6.9)

Rupture sans inflammation 1.5 (0.6 – 3.7) 1.6 (0.5 - 4.5)

Rupture avec inflammation 0.6 (0.1 – 5.1) 0.5 (0.1 – 4.7)

Gémellaire 2 (0.9 – 4.6) 2 (0.8 – 5.2)

° Ajusté sur le sexe

°°Ajusté sur l’age gestationnel, le sexe, le niveau de soins de la maternité, la corticothérapie anténatale,

Le traitement par sulfate de magnésium et le MCE en salle de naissance

COMMENTAIRES• Choix de la population de référence

• Prématuré né dans un contexte vasculaire sans RCIU

• Lien avec Hématome Rétro Placentaire

• Lien persiste après ajustement sur les gestes de réanimation en salle de naissance

• Hypothèse:

• Interruption de flux sanguin puis reperfusion lors de l’HRP ?

• Troubles de coagulation si asphyxie per partum ?

• Lien avec MAP avec Syndrome Inflammatoire

• Plutôt décrit pour les pathologies de type ischémique

• Mécanisme ?

• Pas de lien entre RPM et HIV

• Lien plutôt décrit pour la morbidité neurologique globale (ischémique + hémorragique)

• Amélioration des pratiques depuis les années 1990 dans la prise en charge des ruptures ?

Q3: EXTUBATION RAPIDE ( < H48) ET HIV

• Extubation rapide: pratique répandue en néonatologie

• Ventilation moins invasive avec espoir sur la dysplasie bronchopulmonaire

• Stratégie de soins plus adaptée aux soins de développement

• Besoin de validation de cette pratique

• Comparer la morbidité neurologique dans deux groupes de la cohorte EPIPAGE

• ceux extubés rapidement (moins de H48) et ceux extubés tardivement (au dela de

H48)

• Hypothèse: non différence

• Définition de la morbidité neurologique sévère: HIV 3 - HIV 4 - LMPVc

1219 non exposés (extubation à plus de 48h)

1356 exposés (extubation à moins de 48h)

738 inclus dans la

cohorte matchées du SP 481 exclus (non matchés)

738 inclus dans la

cohorte matchée du SP620 exclus (non matchés)

3912 nouveaux-nés admis en

SDN, inclus dans Epipage 2

entre 24 et 31 SA

Refus de participation (n=237)

Grossesses triples et quadruples (n=87)

ETF manquante ou non réalisé ou

hémorragie de grade inconnu (n=96)

Non intubé à la naissance (n=864)

Intubation/délai d'extubation

manquant (n=27)

3591 enfants admis en USI,

inclus dans Epipage 2

3469 enfants avec une

évaluation neurologique et

vivants à J2

2575 enfants avec une

évaluation neurologique et

ayant été intubés

Décès < 2 jours (n=26)

Extubation rapide

( < H48)

N = 1219

Extubation tardive

(> H48)

N = 1356

HIV IV 2.7% 7.8%

HIV III 2.5% 6.2%

24 – 25 SA 6% 22%

Apgar < 7 à M5 18.5% 24%

MCE en salle 7.2% 26.3%

2 doses de surfactant 8,3% 31.7%

TTT médical CA 4,9% 11.5%

Amines IV 4.7% 18.3%

TTT par NO 0,7% 9.3%

Q3 :RESULTATS BRUTS

Mais population non comparable: les extubés rapides sont moins graves !

• RPM oui/non

• Gémellarité : oui/non

• Apgar à 5 min < à 7

• Niveau de naissance 1-2-3

• Nombre de doses de surfactant

• Traitement par NO dans les 48h

• Traitement par ibuprofène dans les 48h

• Traitement par amines dans les 72h

• AG en continu (<32SA)

• Corticothérapie AN

• Poids de Naissance (Z score)

• Sexe de l’enfant

• Mode d’accouchement

• Sulfate de Magnesium AN

• Pathologie vasculaire : oui/non

• MAP : oui/non

Q3 : VARIABLES DU SCORE DE PROPENSION(CALCUL DE PROBABILITÉ D’EXTUBATION RAPIDE)

Pour chaque enfant, définition de probabilité d’extubation rapide

On apparie les enfants a Score de Propension Identique

Q3 : EFFECTIFS ETUDIES

APRES SCORE DE PROPENSION

2575 enfants avec une

évaluation neurologique et

intubés

1219 extubés tardifs

à plus de H48

1356 extubés rapides

à moins de H48

738 inclus dans la cohorte

matchée selon le Score de

Propension

738 inclus dans la cohorte

matchée selon le Score de

Propension

Q3 : COMPARABILITÉ DES GROUPES AVEC LE

SCORE DE PROPENSION

Extubés moins H48

N = 738

Extubés plus H48

N = 738

24 – 25 SA 11,3% 11,2%

Apgar < 7 à M5 22,1% 19,8%

MCE en salle 6,9% 6,8 %

2 doses de surfactant 15,9% 15,1%

TTT médical CA 8,9% 7.5%

Amines IV 8,9% 9,7%

TTT par NO 1,4% 1,1%

Extubation rapide

n= 738

% pondéré

Extubation tardive

N = 738

% pondéré

HIV III / IV 3.1% 4,2% NS

LPV cavitaire 1.6% 1.1% NS

Lésions sévères 4,4% 5,2% NS

Q3: RÉSULTATS COHORTE « MATCHÉE »

Commentaire:

1. morbidité neurologique comparable dans les 2 groupes

2. Perspective:

- Parfaire l’appariement

- Analyser le devenir à 2 ans selon les 2 groupes

Q4 : PLACE DES CAUSES NEUROLOGIQUES DANS LES

EXPLICATIONS DES DÉCÈS DES GRANDS PRÉMATURÉS

• Etude de 2000 à 2011 (NEJM, 2015)

• 6075 décès parmi 22 248 naissances prématurées < 29 SA

• Classification selon Ex définition : Lésions du système nerveux

- HIV de grade III ou IV avec signes de

décompensation neurologique

- Sévères Hémorragies intracrâniennes associées

à une infection prouvée

Ex définition: Lésions digestives

- EUN stade II ou plus (Bell)

- EUN avec sepsis prouvé

- Perforation isolée sans EUN à la chirurgie

- Grêle court

Travail de P Boileau (Poissy), A Coquelin (Paris), L Foix L’Helias (Paris)

Q4 : BUT DU TRAVAIL

Cause de décès

Série Américaine

Cause de décès

EPIPAGE

Travail de P Boileau (Poissy), A Coquelin (Paris), L Foix L’Helias (Paris)

Causes et Age au décès

des prématurés

de 2000 à 2011

(NEJM 2015)

Causes et Age au décès

des prématurés < 29 SA

de la cohorte EPIPAGE

N - 252

Inconnue

Autres

Malf Congénitale

Lésion cérébrale

Infection

Dysplasie

Enterocolite

MMH / SDR

Immaturité

Travail de P Boileau (Poissy), A Coquelin (Paris), L Foix L’Helias (Paris)

Travail de P Boileau (Poissy), A Coquelin (Paris), L Foix L’Helias (Paris)

Q4 : COMMENTAIRE• Mortalité attribuée à une lésion cérébrale sévère

• Plus importante dans la série EPIPAGE que série AMERICAINE

• Hypothèses

• Moins de lésions cérébrales dans la série de NEJM ?

• Pas de différence de population majeure sur les données déclarées (corticothérapie anténatale /

gémellarité /)

• Problème de diagnostic des lésions

• Meilleur reconnaissance des HIV par les protocoles échographiques français ?

• Pronostic apprécié différemment

• Estimé plus péjoratif dans la série française ?

• Pour avancer: comparaison avec la base canadienne CNN (M Chevallier)

NEJM EPIPAGE

Neuro J1 – J3 < 10% 10%

Neuro J3 – J7 10% 40%

Travail de P Boileau (Poissy), A Coquelin (Pairs), L Foix L’Helias (Paris)

MESSAGES ESSENTIELS

• Pas de vrai diminution des lésions hémorragiques intraventriculaires de la grande prématurité

• HIV 3 et HIV 4: 3 à 4% des grands prématurés

• Identification de deux populations à risque

• Naissance avec HRP

• Naissance avec MAP inflammatoire

• La pratique de l’extubation rapide ne doit pas etre limitée pour des arguments de morbidité neurologique

• En France, le poids des causes neurologiques pour les décès précoces est plus important qu’en Amérique du Nord