Complexe patellafractuur ten gevolge van een aanrijding met een … · 2017-08-05 · Thoraxtrauma...

$: Complexe patellafractuur ten gevolge van een aanrijding met een … · 2017-08-05 · Thoraxtrauma werd vastgesteld bij 72,3 % van alle honden, waaronder pneumothorax (47 %), hemothorax$
UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016-2017

Complexe patellafractuur ten gevolge van een aanrijding met een

postoperatieve infectie bij een Galgo Espagnol

door

Liene SWENNEN

Promotoren: Prof. Dr. Geert Verhoeven Klinische casusbespreking

Dr. Eva Coppieters in het kader van de Masterproef

© 2017 Liene Swennen

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



Complexe patellafractuur ten gevolge van een aanrijding met een

postoperatieve infectie bij een Galgo Espagnol

door

Liene SWENNEN

Promotoren: Prof. Dr. Geert Verhoeven Klinische casusbespreking

Dr. Eva Coppieters in het kader van de Masterproef


VOORWOORD

Ik wil graag een aantal mensen bedanken die me geholpen hebben om deze casusbespreking tot een

goed einde te brengen. In de eerste plaats wil ik mijn promotor Prof. Dr. Geert Verhoeven en

copromotor Dr. Eva Coppieters bedanken om mij op de goede weg te helpen, maar ook voor het

meermaals nalezen en verbeteren van mijn werk en voor het beantwoorden van mijn vragen. Verder

wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor het geven van tips en voor de steun, niet alleen tijdens

het maken van dit werk, maar gedurende mijn hele studie.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3

1. MEEST VOORKOMENDE LETSELS NA AANRIJDING BIJ EEN HOND ................................... 3

1.1. Algemeen ............................................................................................................................. 3

1.2. Orthopedische letsels .......................................................................................................... 4

2. PATELLA ...................................................................................................................................... 4

2.1. Werkingsmechanisme van de patella .................................................................................. 4

2.2. Patellafracturen .................................................................................................................... 4

2.2.1. Klinische bevindingen en diagnose ............................................................................. 4

2.2.2. Behandeling en prognose ............................................................................................ 5

2.3. Reconstructie rechte patellaband ........................................................................................ 6

3. POSTOPERATIEVE INFECTIES ................................................................................................. 6

3.1. Oorzaken en preventie ........................................................................................................ 6

3.2. Klinische bevindingen en diagnose ..................................................................................... 8

3.3. Behandeling en prognose .................................................................................................... 8

4. PROGNOSE AMPUTATIE ACHTERPOOT BIJ DE HOND ......................................................... 9

KLINISCHE CASUÏSTIEK ..................................................................................................................... 10

1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE ............................................................................................... 10

2. ALGEMEEN LICHAMELIJK EN ORTHOPEDISCH ONDERZOEK ........................................... 10

3. PROBLEEMLIJST ...................................................................................................................... 10

4. DIFFERENTIAALDIAGNOSE ..................................................................................................... 11

5. VERDERE DIAGNOSTISCHE STAPPEN .................................................................................. 11

6. DIAGNOSE ................................................................................................................................. 13

7. THERAPIE EN PROGNOSE ...................................................................................................... 13

8. OPVOLGING .............................................................................................................................. 15

9. POSTOPERATIEVE COMPLICATIE ......................................................................................... 15

9.1. Algemeen lichamelijk en orthopedisch onderzoek ............................................................ 15

9.2. Probleemlijst ...................................................................................................................... 15

9.3. Differentiaaldiagnose ......................................................................................................... 15

9.4. Verdere diagnostische stappen ......................................................................................... 16

9.5. Diagnose ............................................................................................................................ 16

9.6. Therapie en prognose........................................................................................................ 17

9.7. Opvolging ........................................................................................................................... 18

DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 19

REFERENTIES...................................................................................................................................... 22

1

SAMENVATTING

De meest voorkomende letsels na een aanrijding bij de hond zijn longtrauma, een hemoabdomen en

fracturen, waarbij een fractuur van het bekken het vaakst wordt aangetroffen. Een patellafractuur

daarentegen is zeer weinig voorkomend en al zeker bij een stomp trauma zoals een aanrijding.

Klinische bevindingen bij een patellafractuur zijn naast manken, zwelling en pijn ter hoogte van de

knie en verminderde ‘range of motion’ van de knie ook soms crepitatie ter hoogte van de knieschijf en

een proximale verplaatsing van de patella. Bevestiging van een patellafractuur gebeurt door middel

van radiografie. Het herstel van de patella is zeer belangrijk om het optimaal functioneren van de knie

te waarborgen omdat de knieschijf een centrale rol speelt in het strekken van de knie. Daarom is

chirurgische behandeling van de patellafractuur meestal noodzakelijk. Indien hierbij fragmenten van

de patella verwijderd moeten worden waarbij de rechte patalleband loskomt van de knieschijf, moet

deze gereconstrueerd worden zoals bij een ruptuur van de rechte patellaband. Dit gebeurt met een

peeshechting en een ondersteunende circum- of transpatellaire lus. Een mogelijke complicatie bij

dergelijke chirurgie is een postoperatieve infectie. Pijn, manken, roodheid, zwelling en drainage ter

hoogte van de wonde, wonddehiscentie en koorts kunnen hierbij aanwezig zijn. Een lokale

behandeling van de wonde is noodzakelijk, maar ook een systemische antibioticatherapie moet

toegepast worden om de infectie onder controle te krijgen. Het is vooral belangrijk dat de behandeling

zo snel mogelijk gebeurt om een betere prognose te bekomen. Als de infectie op geen enkele manier

meer onder controle kan gebracht worden, kan overwogen worden om de poot te amputeren, wat voor

de meeste honden een zeer goede uitkomst biedt.

De patiënt in deze casusbespreking, een 7-jarige Galgo Espagnol met de ziekte van Cushing, liep na

een aanrijding een patellafractuur op, die door middel van een radiografie werd vastgesteld. Het was

een complexe patellafractuur waarbij de kleine, distale fragmenten chirurgisch werden verwijderd. De

rechte patellaband werd met een bunnelhechting van FiberWire® en een transpatellaire lus van

cerclagedraad terug bevestigd aan de resterende knieschijf. Omdat de hond postoperatief ernstig

bleef manken, de knie erg opgezet was en er drainage was van vocht uit de operatiewonde, werd de

hond verder onderzocht. Er werd via een bacteriologisch onderzoek op een swab van de vochtpocket

ter hoogte van de knie een postoperatieve infectie vastgesteld met een multiresistentie Pseudomonas

aeruginosa. De wonde werd gespoeld, een L-mesitran® tulle werd in de wonde geplaatst en na drie

dagen werd de wonde gesloten. Verder kreeg de hond ook de gepaste antibiotica toegediend,

namelijk marbofloxacine. Na zeven dagen werd er echter zeer weinig beterschap gezien. Aangezien

de prognose er voor deze hond helemaal niet goed uit zag omwille van de ongecontroleerde ziekte

van Cushing, de complexe fractuur met een reconstructie van de rechte patellaband en de

postoperatieve infectie die men niet onder controle kreeg, werd er besloten om de poot te amputeren.

Sleutelwoorden: Aanrijding - Cushing - Galgo Espagnol - Patellafractuur - Postoperatieve

infectie

2

INLEIDING

Zoals de titel al vertelt, gaat deze casusbespreking eigenlijk over twee problemen, namelijk een

complexe patellafractuur én een postoperatieve infectie. Een patellafractuur is een zeer zeldzame

aandoening bij de hond. Een postoperatieve infectie komt daarentegen vaker voor, zeker na een

orthopedische ingreep, maar blijft wel nog steeds relatief zeldzaam. Er zijn veel chirurgische

methoden beschreven om een patellafractuur te behandelen. Het type fractuur heeft een zeer

belangrijke invloed op de keuze van de chirurgische techniek, maar het hangt ook af van de voorkeur

van de chirurg. Hierdoor wordt bijna geen enkele casus op precies dezelfde manier aangepakt. Elk

geval wordt dus individueel beoordeeld om tot de vermoedelijk meest succesvolle

behandelingstechniek te komen. Door het optreden van een postoperatieve complicatie, namelijk een

infectie, kon spijtig genoeg niet ondervonden worden of de chirurgische techniek gekozen bij dit

specifiek geval een goede uitkomst zou gegeven hebben. De kiem die deze infectie veroorzaakt had,

een multiresistente Pseudomonas aeruginosa, is helemaal geen typische kiem in een postoperatieve

wondinfectie, waardoor deze ook niet tot het spectrum van de meest gebruikte perioperatieve

antibiotica behoort. Welke factoren nu precies allemaal bijdragen tot het ontstaan van een

postoperatieve infectie is nog niet geheel duidelijk, wel is bewezen dat het vaker voorkomt bij

orthopedische ingrepen. Belangrijk is vooral dat de diagnose zo snel mogelijk wordt gesteld zodat zo

snel mogelijk een behandeling kan opgestart worden. Een bijkomende bijzonderheid aan deze casus

is dat de patiënt ook de ziekte van Cushing had die onvoldoende gecontroleerd was en die ervoor

zorgde dat de patiënt gevoeliger was voor een infectie. Dit zorgde er mede voor dat de prognose voor

deze hond helemaal niet zo gunstig was en dat uiteindelijk toch besloten werd om de poot te

amputeren ondanks de pogingen om de poot te redden en terug functioneel te maken.

In het literatuuroverzicht zal eerst en vooral een overzicht gegeven worden van de belangrijkste letsels

na een aanrijding, zodat duidelijk wordt waar men zeker op moet letten bij dergelijke patiënten en ook

om de patellafractuur hierin te kaderen. Verder zullen zowel de patellafractuur als de postoperatieve

infectie besproken worden. De klinische bevindingen, diagnose, therapie en prognose zullen bij

beiden aan bod komen. Onder het hoofdstuk over de patella zal ook even de behandeling van een

ruptuur van de rechte patellaband aangehaald worden omdat in deze casus de rechte patellaband

werd losgemaakt van de patella door het verwijderen van de losse patellafragmenten en dus ook

gereconstrueerd moest worden. De mogelijke oorzaken en de preventie van een postoperatieve

infectie zullen ook aangekaart worden. Tot slot wordt de prognose van de amputatie van een

achterpoot besproken.

Na het literatuuroverzicht volgt de bespreking van de klinische casuïstiek. Het eerste deel gaat

volledig over de patellafractuur. Hierbij wordt eerst het signalement vermeld, daarna de anamnese, het

algemeen lichamelijk en orthopedisch onderzoek, de probleemlijst, de differentiaaldiagnose, de

verdere diagnostische stappen, de diagnose, de therapie, de prognose en de opvolging. De infectie

zal uiteindelijk in het laatste hoofdstuk besproken worden als postoperatieve complicatie. Ook hier

zullen het algemeen lichamelijk en orthopedisch onderzoek, de probleemlijst, de differentiaaldiagnose,

de verdere diagnostische stappen, de diagnose, de therapie, de prognose en de opvolging besproken

worden.

3

LITERATUURSTUDIE

1. MEEST VOORKOMENDE LETSELS NA AANRIJDING BIJ EEN HOND

1.1. Algemeen

In een studie op 235 honden die getroffen waren door een stomp trauma (waarvan 91,1 % een

aanrijding), werd de distributie van de letsels bestudeerd (Simpson et al., 2009). Hoofd- of nektrauma

kwam voor in 34 % van de gevallen, waaronder epistaxis, fracturen van de schedel (11 %) en

wervelfracturen. Thoraxtrauma werd vastgesteld bij 72,3 % van alle honden, waaronder pneumothorax

(47 %), hemothorax (18 %), ribfracturen (14 %), pneumomediastinum (8 %), hernia diafragmatica (6

%), pulmonale bullae (2 %) en ‘flail chest’ (2 %). Letsels ter hoogte van de extremiteiten waren bij 41,7

% van de patiënten aanwezig (zie paragraaf 1.2). Het abdomen was betrokken in 50,2 % van de

gevallen, waaronder hemoabdomen (23 %), abdominale hernia (5 %) en ruptuur van de urinewegen

(3 %). Een combinatie van thorax- en abdomentrauma kwam voor in 20,4 % en andere combinaties

kwamen in minder dan 9 % van de gevallen voor. Letsels in al deze regio’s werd opgemerkt bij 2,6 %

van de patiënten (Simpson et al., 2009). De resultaten van een vergelijkbare studie (Fig. 1) verschillen

licht ten opzichte van de resultaten van de studie van Simpson et al. (2009), maar uit beide studies

kan men wel concluderen dat longtrauma, fracturen en hemoabdomen de meest voorkomende

aandoeningen zijn bij een hond na aanrijding.

Naast de hierboven vermelde aandoeningen zijn er nog een aantal belangrijke condities die de

honden kunnen verwerven (eventueel na enige tijd) na een stomp trauma zoals een aanrijding.

Hiertoe behoren, in dalende frequentie van voorkomen, laterale decubitus bij opname, aritmieën,

hematurie, hoesten, regurgitatie, hematochezia, multiple orgaanfalen, pneumonie, hemoptysis, nood

aan kunstmatige ventilatie, ARDS (acute respiratory distress syndrome), cardiopulmonaire arrest,

melena en DIS (gedissemineerde intravasculaire stolling) (Simpson et al., 2009).

Fig. 1: Meest voorkomende letsels bij 239 honden die aangereden werden door een auto (Naar Streeter et al., 2009).

Urin

air s

tels

el

Hern

ia v

an e

en lic

haam

sw

and

Avuls

ie v

an d

e p

lexus b

rachia

lis

Oogle

tsel

Werv

elfra

ctu

ur

Hoofd

traum

a

Aritm

ie

Lets

el van d

e w

eke d

ele

n

Hem

oabdom

en

Bekkenfr

actu

ur

Longle

tsel

Fra

ctu

ur

van d

e la

nge b

eendere

n

Aa

nta

l le

tse

ls

4

1.2. Orthopedische letsels

Het meest voorkomende orthopedische letsel bij honden die een stomp trauma hebben opgelopen,

zoals een aanrijding, is een bekkenfractuur (28 % van alle gevallen). Andere letsels ter hoogte van de

achterpoot die vaak aanwezig zijn na een stomp trauma zijn femurfracturen (16 %), heupluxaties (12

%) en fracturen van het distale deel van het lidmaat (8 %). Ter hoogte van de voorpoot worden

voornamelijk fracturen van de scapula (7 %), elleboogluxatie (3 %) en radiusfracturen (2 %)

opgemerkt. Ook in het axiale skelet worden regelmatig letsels gezien na dergelijk trauma, zoals

wervelfracturen (10 %), luxatie van het sacro-iliacale gewricht (9 %) en fracturen van het sacrum (3 %)

(Simpson et al., 2009).

2. PATELLA

2.1. Werkingsmechanisme van de patella

De patella speelt een heel belangrijke rol in het strekmechanisme van de knie en in het fixeren van de

knie bij het dragen van gewicht (Witte, 2014). De patella bevindt zich in de pees van de musculus

quadriceps fermoris, de spier die verantwoordelijk is voor het strekken van de knie, en kan op deze

manier de pees beschermen, de trekrichting van de pees aanpassen en het contactoppervlakte

tussen de pees en de trochlea fermoris vergroten (Harari et al., 1990). De knieschijf functioneert als

transmitter van de krachten gegenereerd door de musculus quadriceps fermoris en vergroot ook de

arm van de hefboom van de quadricepsspieren, wat het strekken van de knie mogelijk maakt (Gilbert

et al., 2016).

2.2. Patellafracturen

Een fractuur van de patella is een vrij zeldzaam probleem bij honden. Slechts 0.1 % van alle fracturen

is een patellafractuur. Ze worden veroorzaakt door direct trauma met een scherp voorwerp of een

plotse, krachtige contractie van de musculus quadriceps femoris. (Wright, 1983; Harari et al., 1990).

2.2.1. Klinische bevindingen en diagnose

Alle honden met een patellafractuur hebben de klacht van manken op de achterpoot, samen met pijn

ter hoogte van het kniegewricht. Op klinisch onderzoek wordt vaak een zwelling van het kniegewricht

en een verminderde ‘range of motion’ vastgesteld (Harari et al., 1990). Meestal zal er ook een

crepitatie opgemerkt worden ter hoogte van de knie, voornamelijk als men drukt op de knieschijf. Bij

avulsiefracturen of complete fracturen van de patella kan de rechte patellaband gevoeld worden als

een slap ligament en merkt men bij palpatie een proximale verplaatsing van de patella op (Wright,

1983; Sarierler et al., 2013). Radiografieën zijn nodig voor de bevestiging van de patellafractuur. Een

patellafractuur kan namelijk wel eens verward worden met een avulsiefractuur van de tuberositas

tibiae ter hoogte van de insertie van de rechte patellaband (Sarierler et al., 2016). Ook voor het

bepalen van het type fractuur zijn radiografieën nodig. Hierbij is een craniocaudale en mediolaterale

opname van de knie noodzakelijk. Voor een longitudinale fractuur is een bijkomende tangentiële

projectie ook handig om de fragmenten beter in beeld te brengen omdat er dan een transversaal zicht

op de knieschijf wordt gecreëerd (Harari et al., 1990).

5

2.2.2. Behandeling en prognose

De behandeling van een patellafractuur is noodzakelijk om degeneratie van het gewricht te

voorkomen en om de strekfunctie van de musculus quadriceps femoris te behouden (Harari et al.,

1990). Omdat de patella dus een belangrijke structuur is in het functioneren van het kniegewricht, is

chirurgische behandeling dan ook meestal aan te raden voor een optimaal herstel (Gilbert et al.,

2016). Welke chirurgie het best wordt toegepast is onder andere afhankelijk van het type fractuur. Zo

bestaan er niet-verplaatste fissuren, transversale fracturen, complexe fracturen met meerdere

fragmenten, longitudinale fracturen

en avulsiefracturen van de distale

of proximale pool. De transversale

fractuur komt het meeste voor

(Newton, 1985; Harari et al.,

1990). Voor niet-verplaatste

fragmenten kan eventueel toch

een conservatieve therapie

toegepast worden met een gips of

verband voor 3-4 weken, beperkte

beweging en fysiotherapie (Harari

et al., 1990).

Verschillende chirurgische technieken werden reeds beschreven

bij de hond, zoals het gebruik van schroeven, Kischnerdraden,

tensionbanden (circumferentieel of via een bottunnel in de crista

tibiae, eventueel in combinatie met een Kischnerdraad),

cerclagedraad, hemicerclage, partiële patellectomie en locking-

platen (Harari et al., 1990; Gilbert et al., 2016). Het gebruik van

tensionbanden is aan te raden omdat er op de patella

tegenovergestelde krachten inwerken (Sarierler et al., 2013).

Complete patellectomie is niet aan te raden omdat dit pijn, verlies

van functie van de knie en osteoartritis veroorzaakt (Harari et al.,

1990). Bij een complexe fractuur met multiple fragmenten kan

men best eerst de kleine fragmentjes die geen rol meer kunnen

spelen in het herstel van de patella verwijderen. Belangrijk is dat

hierbij niet meer dan 50 % van het gewrichtsoppervlak van de

patella wordt verwijderd om de functie ervan te bewaren

(Sarierler et al., 2013). Naast de soort fractuur hangt de keuze

van de chirurgische techniek ook af van de voorkeur van de

chirurg, waardoor bijna geen enkel geval volledig hetzelfde wordt

behandeld (Wright, 1983). Voor de nazorg kan men het lidmaat

tijdelijk stabiliseren voor een paar weken, dit kan onder andere

door middel van een Thomassplintverband. Gedurende 6-8

weken mag men ook slechts wandelen met de hond aan een

korte leiband om overmatige bewegingen te beperken (Wright,

1983; Sarierler et al., 2013). Hoewel de normale activiteit van het

lidmaat ook niet te veel beperkt mag worden omdat dit kan leiden

Fig. 2: Twee voorbeelden van chirurgische technieken om een transversale patellafractuur te behandelen. Links: Kischnerdraad met een tensionband. Rechts: Locking-plaat (Gilbert et al., 2016).

Fig. 3: Voorbeeld van de chirurgische behandeling van een complexe patellafractuur via een zuggurtungosteosynthese met Kischnerdraden en cerclagedraad (circulair en in een achtvorm), met een extra omgevende draad (uit: Brunnberg et al., 1991).

6

tot verlies in de ‘range of motion’ van het kniegewricht (Newton, 1985). Daarom kan fysiotherapie ook

een belangrijke rol spelen in het herstel van het kniegewricht (Wright, 1983).

Ongeacht de soort fractuur of de gebruikte techniek, worden in de meeste gevallen goede resultaten

bekomen, waarbij binnen de 6 maanden de poot terug functioneel gebruikt kan worden zonder

manken (Wright, 1983; Harari et al., 1990; Sarierler et al., 2013). De meest voorkomende complicaties

bij een chirurgische behandeling van een patellafractuur zijn het falen van de gebruikte techniek en

verlies van ‘range of motion’ van de knie (Newton, 1985).

2.3. Reconstructie rechte patellaband

Wanneer er een ruptuur van de rechte patellaband aanwezig is, is het noodzakelijk deze chirurgisch te

herstellen om het strekmechanisme van de knie te behouden (Das et al., 2014). Er wordt aangeraden

om de uiteinden van de geruptureerde band terug aan elkaar te hechten met een peeshechtpatroon,

zoals de Locking-loop, Three-loop pulley, Bunnelhechting, een vorm van een matrashechting,

Krackow of Ford interlocking (Das et al., 2014). Hoe meer hechtingen er worden geplaatst die de

peesuiteinden kruisen, hoe steviger de pees, maar ook hoe meer iatrogene schade er wordt

aangebracht aan de pees die de heling ervan kan belemmeren (Das et al., 2014). Om de hechting van

de band te beschermen, kan er best nog een transpatellaire of circumpatellaire lus (bestaande uit

monofilament nylondraad, roestvrij staal, polypropyleen of polydioxanone) met verankering via een

bottunnel in de tuberositas tibiae aangelegd worden. Deze lus wordt soms ook gebruikt om de

uiteinden van de rechte patellaband korter bij elkaar te brengen indien ze niet aan elkaar gehecht

worden, wat eindelijk ook tot goede resultaten leidt (Das et al., 2014). Er zijn gevallen bekend waarbij

een transplantaat van de fascia lata gebruikt werd als bescherming van de hechting of als

overbrugging van de uiteinden bij een chronische ruptuur. Recent zijn ook transplantaten van de

ipsilaterale rechte patellaband, beschermd met een gemodificeerde transplantaat van de

broekspieren, beschreven voor de reconstructie van de rechte patellaband (Das et al.; 2014).

Postoperatief kan nog tijdelijke immobilisatie van het gewricht bekomen worden met een verband,

zoals een Robert-Jonesverband, een spalk of door middel van TaESF (transarticular external skeletal

fixator), waarbij deze laatste het beste resultaat geeft met betrekking tot het slagen van de

reconstructie van de rechte patellaband (Das et al., 2014).

Mogelijke complicaties bij deze chirurgie zijn problemen met de TaESF, pyodermie of pododermatitis,

schade aan weke delen door het verband, falen van het herstel van de rechte patellaband, elongatie

van het quadricepsmechanisme en een noodzakelijke tweede chirurgie om de beschermende

draadlus te verwijderen (Das et al., 2014). In het onderzoek van Das et al. (2014) werden er bij 16 van

de 43 patiënten een kleine complicatie en bij 10 van de 43 patiënten een grote complicatie gezien.

Van de 40 patiënten die in dit onderzoek verder opgevolgd werden, hadden 21 een goed, 10 een

acceptabel en 9 een onacceptabel functioneel herstel van de knie.

3. POSTOPERATIEVE INFECTIES

3.1. Oorzaken en preventie

Het voorkomen van een postoperatieve infectie bij de hond ligt ongeveer tussen de 3 en 10 % (bij een

propere chirurgische ingreep tussen 3,6 en 5,8 %) (Andrade et al., 2014; Turk et al., 2014). De meeste

7

bacteriën die teruggevonden worden in een postoperatieve infectie behoren tot het geslacht

Staphylococcus. In een bepaalde studie waren het de methicillineresistente vorm van Staphylococcus

pseudointermedius en Staphylococcys aureus die het meest voorkwamen, een gevolg van de

opkomende prevalentie bij honden en katten van deze kiemen en hun opkomende rol in de

opportunistische infectie (Turk et al., 2014). Deze twee kiemen zijn ook niet gevoelig aan de meest

gebruikte profylactische perioperatieve antibiotica (cefalosporines) (Turk et al., 2014). Specifiek voor

een septische artritis zijn Staphylococcus aureus, hemolytische Streptococcus, Pseudomonas

aeruginosa en Klebsiella spp. de meest voorkomende bacteriën (Soontornvipart et al ., 2003). Over de

risicofactoren voor het ontstaan van een postoperatieve infectie is er nog geen eenduidigheid. Veel

van de onderzoeken hierover hebben nog te veel beperkingen om betrouwbare conclusies te kunnen

trekken (Turk et al., 2014). Vernoemde risicofactoren zijn vuile ingrepen, grote intraoperatieve

contaminatie, implantaten, hypotensie tijdens chirurgie, langdurige chirurgie of anesthesie, gebruik

van propofol, langdurig clippen voor de chirurgie en slecht perioperatief antibioticagebruik (Nicholson

et al., 2002; Turk et al., 2014). Anderzijds kon er in het onderzoek van Andrade et al. (2014) geen

enkele associatie gevonden worden tussen perioperatieve factoren en het voorkomen van een

postoperatieve infectie. Uit dit onderzoek bleek dus ook dat er geen correlatie was tussen bacteriële

intraoperatieve contaminatie en het optreden van een postoperatieve infectie. Deze stelling werd

bekrachtigd doordat de kiemen die intraoperatief gevonden werden niet dezelfde waren en als deze

die gevonden werden bij een postoperatieve infectie, waaruit men kan concluderen dat de

contaminatie met pathogene bacteriën buiten de operatiezaal gebeurt (Andrade et al., 2014). Bij

postoperatieve orthopedische infecties kan een onderscheid gemaakt worden tussen een wondinfectie

en osteomyelitis, die ook samen kunnen voorkomen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een

osteomyelitis zijn een overvloedige bacteriële contaminatie, ernstig trauma, dood botweefsel of

metalen implantaten. Er is ook een hoger risico wanneer het bot of de implantaten instabiel zijn

(Dernell, 1999).

Omdat de factoren die een rol spelen in het voorkomen van postoperatieve infecties nog niet geheel

duidelijk zijn, is het moeilijk hierop in te grijpen. Hoewel algemeen wordt aangenomen dat gebruik van

aseptische technieken tijdens de chirurgie belangrijk zijn in de preventie van een postoperatieve

infectie (Aiken et al., 2015). Het profylactisch gebruik van antibiotica om het risico op infectie te

beperken is nog controversieel. Sommige beweren dat het gebruik ervan bij propere ingrepen totaal

overbodig is. Andere opperen dat perioperatief intraveneus antibioticagebruik wel degelijk het

voorkomen van postoperatieve infecties verminderd, maar hebben nog hun twijfels over profylactisch

postoperatief (oraal) antibioticagebruik. Dit zou zelfs het risico op infecties verhogen (Pratesi et al.,

2014; Aiken et al., 2015). Uit de studie van Pratesi et al. (2014) blijkt echter dat postoperatief oraal

toedienen van antibiotica (cefalexine of amoxicilline-clavulaanzuur) gedurende 7 dagen na een

propere chirurgische ingreep met gebruik van metalen implantaten tot 84 % reductie geeft in het

voorkomen van een postoperatieve infectie. Toch is het niet noodzakelijk noch aan te bevelen dit toe

te passen bij elke chirurgische ingreep omdat onnodig gebruiken van antibiotica kan bijdragen in het

voorkomen van antibioticaresistentie. Toedienen van antibiotica kan daarenboven ook aanleiding

geven tot idiosyncratische drugreacties, verhoogd risico op ziekenhuisgerelateerde infecties,

suppressie van de bacteriële flora en onnodige verhoging van de kosten. Het gebruik van

postoperatieve orale antibiotica moet dus voor iedere chirurgie afgewogen worden door het risico op

een infectie in te schatten (Pratesi et al., 2014; Aiken et al., 2015).

8

3.2. Klinische bevindingen en diagnose

Bij een orthopedische infectie zijn pijn en manken soms de enige klinische tekenen. Roodheid,

zwelling en drainage (purulent of sereus vocht) ter hoogte van de wonde, wonddehiscentie en koorts

kunnen echter ook aanwezig zijn (Dernell, 1999; Aiken et al., 2015). Indien er osteomyelitis aanwezig

is, kan op radiografie zowel botlyse als periostale nieuwbeenvorming te zien zijn met eventueel ook

een weke delen zwelling en soms ook een sequestervorming. Eventueel kan met radiografie ook te

bepalen zijn of de orthopedische implantaten losgekomen zijn. Scintigrafie kan in sommige gevallen

(voornamelijk voor het axiale skelet) nuttig zijn bij de diagnose van osteomyelitis. Een bevestiging van

de diagnose kan via histopathologie en een cultuur van de wonde. Bij het maken van een cultuur is

het belangrijk om de staalname op de infectieplaats zelf te doen en niet ter hoogte van het

drainagespoor omdat er hier contaminatie kan zijn met andere kiemen. De staalname kan gebeuren

door vocht te aspireren via een naald. Indien osteomyelitis wordt verdacht, moet de naald tot tegen

het bot gebracht worden voor aspiratie (Dernell, 1999). Bij septische artritis wordt een staal genomen

van het gewrichtsvocht voor cytologisch, biochemisch en bacteriologisch onderzoek. Hierin zal dan

een verhoogd aantal polymorfonucleaire leucocyten en een verminderde hoeveelheid glucose (in

contrast met de bloedglucose) opgemerkt worden. De cultuur van dit gewrichtsvocht is echter vaak

negatief (Soontornvipart et al., 2003). Er wordt best ook altijd een antibiogram opgesteld als men een

cultuur maakt (Dernell, 1999).

3.3. Behandeling en prognose

De geïnfecteerde wonde moet lokaal behandeld worden. Dit houdt in dat er drainage moet zijn van

wondvocht, verwijdering van necrotisch debris en pus, uitruimen van het geïnfecteerde en dode

weefsel (ook van het bot) en uitgebreide spoeling van de wonde. Indien nodig kan dit herhaald

worden. Indien er een fractuur aanwezig is, moet deze ook zo veel mogelijk gestabiliseerd worden om

heling te bevorderen. Vreemde materialen, zoals metalen implantaten, worden best zo veel als

mogelijk verwijderd omdat bacteriën zich hierop vasthechten (Dernell, 1999). Verder is het ook

belangrijk dat algemene antibacteriële therapie wordt toegepast. Dit gebeurt op basis van een cultuur

en een antibiogram. Voordat de resultaten van het antibiogram gekend zijn of indien de cultuur

negatief was, kan men gebruik maken van een antibioticum werkzaam tegen veel voorkomende

kiemen in een wondinfectie (bijvoorbeeld cefalosporines) of een antibioticum dat het bot vlot kan

penetreren (bijvoorbeeld aminoglycosiden). Om een concentratie te bekomen ter hoogte van de

infectieplaats die hoog genoeg is, wordt de antibiotica ook best intraveneus toegediend. Wanneer er

reeds sprake is van een osteomyelitis, wordt best een behandelingsduur van 4-6 weken toegepast

(Dernell, 1999). Om langdurige en hogere concentraties lokaal ter hoogte van de infectieplaats te

bereiken, kan er lokaal een drager zoals polymethylmethacrylate (PMMA), polymelkzuurpolymeren of

polyglycolide, geïmpregneerd met antibiotica geïmplanteerd worden (Dernell, 1999; Soontornvipart et

al., 2003). Voor septische artritis werden er ook behandelingen beschreven met α-phenyl-N-tert-

butylnitrone als antioxidant en anti-inflammatoir middel of leptine in combinatie met antibiotica of

continue passieve beweging (CPM) (Soontornvipart et al., 2003).

Een vroegtijdige diagnose en behandeling met een correcte therapie is voor de prognose het

allerbelangrijkste. Voornamelijk als de infectie in een gewricht plaatsvindt. Indien men te lang wacht

met behandelen kan er irreversibele schade optreden van het gewrichtskraakbeen met een blijvende

mankheid als gevolg (Soontornvipart et al., 2003).

9

4. PROGNOSE AMPUTATIE ACHTERPOOT BIJ DE HOND

Indien er geen opties meer zijn om een postoperatieve infectie van het lidmaat onder controle te

krijgen, is een amputatie van de poot soms de enige mogelijke oplossing. Veel eigenaars en zelfs

sommige dierenartsen zijn nog steeds terughoudend als het over de amputatie van een poot bij een

hond gaat. Nochtans zijn veel eigenaars achteraf zeer tevreden over het resultaat. De prognose van

een amputatie van een achterpoot bij de hond is zeer gunstig. De honden zullen hun gewicht verdelen

over de andere poten en gemiddeld hebben ze na 10 dagen al het nieuw locomotorisch patroon

aangenomen. Dit gebeurt zo snel omdat zij vaak al voor de amputatie het ontlasten van de pijnlijke

poot gaan compenseren met de andere poten (Galindo-Zamora et al., 2016). Pathologieën in de

gewrichten, zoals osteoartritis of kraakbeenschade worden niet opgemerkt in het controlaterale

lidmaat, wat er op wijst dat er hier geen overbelasting plaatsvindt na een amputatie (Galindo-Zamora

et al., 2016). De snelheid en kwaliteit van de adaptatie aan het op drie poten lopen is bij oudere

honden ook niet significant verschillend met die van jongere honden (Kirpensteijn et al., 1999). Er

werd wel aangetoond dat sommige honden gedragsveranderingen vertonen ten opzichte van andere

honden na de amputatie, zoals agressie, schrik, verlies van interesse en verminderende dominantie

(Kirpensteijn et al., 1999).

10

KLINISCHE CASUÏSTIEK

1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE

Een vrouwelijke, gecastreerde Galgo Espagnol van 7 jaar, met een gewicht van 25,2 kilogram werd ‘s

ochtends aangereden door een auto. Ze werd de dag zelf bij de eigen dierenarts gestabiliseerd en

hier werden ook radiografieën genomen van het bekken, de knieën en de carpi. Er werd een fractuur

vastgesteld van de patella van de rechter knie. Ook werden twee wonden gehecht, één ter hoogte van

de linker carpus en één ter hoogte van de rechter liesstreek. De dierenarts diende nog meloxicam en

amoxicilline-clavulaanzuur toe en stuurde de patiënt door naar de kliniek kleine huisdieren van de

Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke.

Twee maanden geleden werd door de eigenaars een zwelling in de rechter lies opgemerkt en werd

ook de ziekte van Cushing vastgesteld door de dierenarts. Dit werd behandeld met trilostane

(Vetoryl®), maar de klachten zijn nooit volledig onder controle geweest.

2. ALGEMEEN LICHAMELIJK EN ORTHOPEDISCH ONDERZOEK

Op het algemeen lichamelijk onderzoek werd een inguinale hernia waargenomen, met vet in de

breukzak, die waarschijnlijk reeds voor de aanrijding aanwezig was. Naast de gehechte wonden,

werden ook enkele hematomen gezien, namelijk in de liesstreek, op de voorpoten en in de

borststreek. De rest van het algemeen lichamelijk onderzoek was normaal.

Op inspectie zag men dat de hond erg mank was op de rechter achterpoot, met amper steunname. Bij

palpatie werd er een matige opzetting van de rechter knie gevoeld. Verder was ook de plooibaarheid

van de rechter knie erg beperkt en extensie en flexie van deze knie waren erg pijnlijk.

3. PROBLEEMLIJST

Reeds aanwezig voor het trauma:

Inguinale hernia rechts

Ziekte van Cushing

Ten gevolge van de aanrijding:

Erg mank op de rechter achterpoot

Matige opzetting rechter knie

Erg beperkte plooibaarheid rechter knie

Erg pijnlijke extensie en flexie rechter knie

Wonde ter hoogte van de linker carpus en rechter liesstreek

Hematomen ter hoogte van de liesstreek, voorpoten en borststreek

11

4. DIFFERENTIAALDIAGNOSE

De differentiaaldiagnose van manken op een achterpoot na trauma is (Van Ryssen, 2014):

Fractuur van het bekken: omvat 25 % van alle fracturen en komt voornamelijk voor na

aanrijding. Bij een unilaterale fractuur trekken de honden meestal hun poot op, terwijl ze bij

een bilaterale fractuur vaak nog steunen en zelfs lopen.

Fractuur van de femur of tibia: samen omvatten deze fracturen 40-45 % van alle fracturen.

Luxatie van de heup: meest voorkomende luxatie die meestal het gevolg is van een

aanrijding. Bij deze aandoening belasten de honden hun poot niet meer en bij de meeste

voorkomende vorm van luxatie (craniodorsaal) is de poot meestal in adductie, licht gebogen

en korter.

Spier- of peestrauma (bijvoorbeeld ruptuur van de pees van de musculus quadripes femoris)

Fractuur van de tarsus, metatarsus of tenen: komt minder voor, maar geeft ook ernstig

manken op de achterpoot.

Luxatie van de tenen: gebeurt minder vaak, maar geeft ook honden die op drie poten lopen.

Luxatie van de tarsus of knie: komt niet zoveel veel voor omdat beide gewrichten omgeven

zijn door een stevig kapsel, er zal dus sneller een fractuur optreden dan een luxatie, maar bij

ernstig trauma is het wel mogelijk.

Ruptuur van de collateraalbanden: komt vaker voor in combinatie met een luxatie.

Ruptuur van de rechte patellaband: weinig voorkomend.

Fractuur van de patella: komt zeer weinig voor, omvat slechts 0.1 % van alle fracturen (Wright,

1983).

Vaak is de regio van het letsel gezwollen en pijnlijk, soms is er ook crepitatie aanwezig of is de

beweeglijkheid beperkt. Omdat enkel het kniegewricht opgezet, pijnlijk en beperkt in beweeglijkheid

was, moest de oorzaak van het manken vooral hier gezocht worden. Daardoor werd de

differentiaaldiagnose beperkt tot:

Fractuur ter hoogte van de distale femur of proximale tibia (eventueel intra-articulair)

Luxatie van het kniegewricht

Ruptuur van de pees van de musculus quadriceps femoris

Ruptuur van de rechte patellaband

Ruptuur van de collateraalbanden van het kniegewricht

Fractuur van de patella

5. VERDERE DIAGNOSTISCHE STAPPEN

Omdat het op orthopedisch onderzoek duidelijk was waar de oorzaak van het manken zich bevond,

kon direct overgegaan worden naar medische beeldvorming als volgende diagnostische stap. De

meest waarschijnlijke oorzaken van het manken waren een fractuur of luxatie, die beide met

radiografie in beeld gebracht konden worden. Bij de eigen dierenarts werd er reeds een radiografie

van de knieën genomen, alsook van de carpi en het bekken om eventuele letsels hier uit te sluiten. Op

de radiografieën werd door de dierenarts gezien dat er een patellafractuur aanwezig was in de rechter

knie. Op de kliniek kleine huisdieren werden de radiografieën van de eigen dierenarts herbekeken en

op deze beelden dacht men ook een fractuur te zien in het bekken en ter hoogte van de linker carpus

12

(Fig. 4 en Fig. 5). Omdat er toch enige twijfel bestond, werden de radiografieën van het bekken en de

linker carpus herhaald en op deze beelden waren er geen fracturen meer waar te nemen. Op de

radiografie van de linker carpus waren enkel tekenen van een wonde te zien ter hoogte van het

distolateraal aspect van de ulna, maar dus geen fractuur.

Ook de radiografie van de knieën werd hernomen en

de fractuur van de rechter patella werd wel bevestigd.

Er waren multiple fragmenten van verschillende vorm

aanwezig distaal van de fractuurplaats. De rechte

patellaband had ook een verdikt aspect (Fig. 6).

Bij een hond die aangereden is, is het belangrijk zich

niet alleen de laten leiden door de meest opvallende

problemen, maar ook rekening te houden met

eventuele minder duidelijke, maar levensbedreigende

aandoeningen. Hierbij denken we aan longtrauma,

pneumomothorax, hemoabdomen omwille van milt-

of leverruptuur, … die een dringendere aanpak

vereisen dan een fractuur. Daarom werden er bij

deze hond niet alleen radiografieën van het

bewegingsstelsel gemaakt, maar ook van de thorax

en het abdomen om deze aandoeningen uit te sluiten.

Op deze radiografieën waren geen klinische

afwijkingen te zien.

Fig. 6: Radiografie van de rechter knie: mediolaterale opname. Een complexe avulsiefractuur van de patella is zichtbaar met multiple distale fragmenten (rode pijl). Er is ook een verdikking van de rechte patellaband merkbaar (groene pijl) (radiografie eigen dierenarts).

Fig. 5: Radiografie van het bekken: dorsoventrale opname. De rode cirkel duidt de plaats aan waar in eerste instantie een fractuur vermoed werd (radiografie eigen dierenarts).

Fig. 4: Radiografie van de linker carpus: links laterale opname. De rode cirkel duidt de plaats aan waar in eerst instantie een fractuur vermoed werd (radiografie eigen dierenarts).

13

6. DIAGNOSE

Op de radiografiebeelden was duidelijk te zien dat de oorzaak van het manken op de rechter

achterpoot, de opzetting van het kniegewricht, de pijnlijkheid bij flexie en extensie van de knie en de

beperkte beweeglijkheid van de knie te wijten waren aan een complexe avulsiefractuur van de rechter

patella.

7. THERAPIE EN PROGNOSE

De patiënt werd onmiddellijk gehospitaliseerd en werd op methadon (Comfortan®, 0,2mg/kg, 6 keer

per dag) als pijnstiller, amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin P®, 20 mg/kg, 3 keer per dag) en een

infuus (Ringer lactaat, 1,5 keer onderhoud) geplaatst. De antibiotica werd gegeven omwille van de

wonden die aanwezig waren ter hoogte van de carpus en de liesstreek. Het was voor deze patiënt

tegenaangewezen om ook NSAID’s (niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen) toe te dienen

als ontstekingsremmer en pijnstiller, zoals normaal de gewoonte is, omdat de patiënt niet wou eten en

last had van diarree en NSAID’s irriterend werken op het maagdarmstelsel. Er werd ook een spalk

geplaatst ter hoogte van de linker carpus omdat men eerst vermoedde dat hier ook een fractuur

aanwezig was en men wou vermijden dat de fragmenten zouden verplaatsen. Toen een dag later

bleek dat er toch geen fractuur aanwezig was, werd spalk weer verwijderd. Later kreeg de patiënt ook

tranexaminezuur (Exacyl® 500 mg, 3 tabletten 1 keer per dag), een antifibrinolyticum, toegediend

omdat bekend is dat windhonden een hoger risico hebben op bloedingen (Lara-Garcia et al., 2008).

Conservatieve behandeling van de

patellafractuur was voor deze patiënt geen

optie omdat het ging om een fractuur met

multiple, verplaatste fragmenten waardoor de

strekfunctie van de musculus quadriceps

femoris verstoord was. De patellafractuur

moest dus chirurgisch behandeld worden om

een functioneel herstel te bekomen (Harari et

al., 1990; Gilbert et al., 2016). De chirurgie

vond pas vijf dagen na de aanrijding plaats.

Twee dagen voor de chirurgie werd de

toediening van trilostane stopgezet, zodat de

patiënt een gepaste stressrespons kon

opwekken tijdens de chirurgie. Er werd

gekozen voor een partiële patellectomie

waarbij alle distale, kleine fragmenten van de

patella eerst verwijderd werden. Hierdoor

kwam de rechte patellaband volledig los van

de resterende patella en moest daarom

gereconstrueerd worden. Dit laatste werd

verwezenlijkt met een bunnelhechting en een

cerclagedraad. Voor de bunnelhechting werd

gebruik gemaakt van FiberWire®. Om extra

stevigheid te komen, werd deze FiberWire®

Fig. 7: Schets van de bunnelhechting toegepast op de patiënt uit deze casus. Deze hechting werd gebruikt voor de reconstructie van de rechte patellaband na partiële

patellectomie (Bron afbeelding knie:

https://www.dierendokters.com/honden/ziekten/patellaluxatie-losse-knieschijf).

14

eerst door een bottunnel in de tuberositas tibiae geleid. Daarna werd de FiberWire® driemaal

doorheen de rechte patellaband gebracht, rond de patella gelegd, nogmaals drie keer doorheen de

rechte patellaband gestoken en tenslotte lateraal van de tuberositas tibiae geknoopt (Fig. 7). Men

koos voor een cerclagedraad als extra versteviging. Deze cerclagedraad van 1,2 mm dik maakte U-

vormig een verbinding tussen de patella en tuberositas tibiae, via een transversale bottunnel die in de

patella geboord werd en via de bottunnel die reeds aanwezig was in de tuberostas tibiae (Fig. 8 en

Fig. 9).

Als perioperatieve antibiotica werd cefazoline toegediend. Na de chirurgie kreeg de patiënt nog drie

dagen tramadol als pijnstiller, cefalexine (Rilexine®) en tranexaminezuur (Exacyl®). Vier dagen na de

chirurgie werd de trilostane voor de behandeling van de ziekte van Cushing terug opgestart aan een

aangepaste dosis (Vetoryl® 30 mg BID). Vanaf toen werd ook gedurende vier dagen manuele

fysiotherapie en ultrasoundtherapie toegepast. Ultrageluid heeft een positief effect op de botheling en

manuele fysiotherapie (approximaties) stimuleert de steunname en het gebruik van de poot. Zeven

dagen na de chirurgie mocht de patiënt naar huis. Een nieuwe afspraak voor fysiotherapie stond voor

vijf dagen later gepland. De patiënt moest nog gedurende zes weken rustig gehouden worden, zonder

bruuske bewegingen te maken.

De prognose voor de patiënt na deze ingreep was gereserveerd. Er was geen garantie op volledig

functioneel herstel omwille van de complexe fractuur waarbij ook de rechte patellaband

gereconstrueerd moest worden nadat een groot deel van de patella werd verwijderd. Dat de patiënt

pas na vijf dagen geopereerd werd, speelde ook niet in het voordeel bij het herstel van de rechte

patellaband. De ingreep was echter nodig om de patiënt zo goed als mogelijk pijnvrij en mobiel te

krijgen. De patiënt had ook meer kans op het ontwikkelen van een postoperatieve wondinfectie

omwille van de ziekte van Cushing en op het ontwikkelen van een postoperatieve bloeding omwille

van het ras (Nichols, 1997; Lara-Garcia et al., 2008).

Fig. 8: Postoperatieve radiografie: mediolaterale opname van de rechter knie. Enkel de cerclagedraad, die de patella met de tuberositas tibiae verbindt via bottunnels, is zichtbaar.

Fig. 9: Postoperatieve radiografie: craniocaudale opname van de rechter knie. Enkel de cercladedraad, die de patella met de tuberositas tibiae verbindt via bottunnels, is zichtbaar.

15

8. OPVOLGING

Een dag nadat de patiënt terug thuis was, had de eigenaar gezien dat er wondvocht uit de

incisiewonde ter hoogte van de knie sijpelde. De wondvochtproductie werd steeds meer. Voor de rest

voelde de hond zich tamelijk goed, ze at en dronk goed en leek niet pijnlijk. Ook het manken

verbeterde lichtjes volgens de eigenaar, er was zelfs terug lichte steunname in stand. Er werd ook een

zwelling gevuld met vocht opgemerkt ter hoogte van de schouder.

Na drie dagen kwam de patiënt terug op controle in de kliniek kleine huisdieren. Door de abnormale

productie van wondvocht en blijvend ernstig manken, werd de hond verder onderzocht.

9. POSTOPERATIEVE COMPLICATIE

9.1. Algemeen lichamelijk en orthopedisch onderzoek

Op het algemeen lichamelijk onderzoek bleek dat de temperatuur van de patiënt licht verhoogd was

tot 39.3 °C. De rest van de algemene waarden waren normaal. Er was een fluctuerende zwelling

aanwezig rechts ter hoogte van de borst, deze was niet pijnlijk of warm, maar nam wel toe in grootte.

Bij inspectie van de rechter knie zag men dat er drainage was van vocht uit de incisiewonde. Dit vocht

was mild dradentrekkend, mild troebel en mucohemorrhagisch van uitzicht. Ook werd een matige,

fluctuerende opzetting van de rechter knie waargenomen aan de mediale zijde van de rechte

patellaband. De flexie van deze knie was ook licht beperkt en bij het uitvoeren van de flexie was er

meer vochtdrainage uit de incisiewonde. De knie leek niet pijnlijk bij palpatie of flexie (er werd geen

overmatige kracht uitgeoefend om de flexie uit te voeren).

9.2. Probleemlijst

Reeds aanwezig voor de chirurgische ingreep:

Inguinale hernia rechts

Ziekte van Cushing

Postoperatief:

Mank rechter achterpoot met lichte steunname

Drainage van vocht uit incisiewonde (mild dradentrekkend, mucohemorrhagisch, mild troebel)

Fluctuerende opzetting rechter knie (mediaal van de rechte patellaband)

Licht beperkte flexie rechter knie

Lichte temperatuursverhoging

Fluctuerende zwelling rechts ter hoogte van de borst

9.3. Differentiaaldiagnose

De meest waarschijnlijke oorzaken voor de zwelling ter hoogte van de borst waren de aanwezigheid

van een hematoma, een seroma of een abces

16

De resterende postoperatieve mankheid kon het gevolg zijn van (Van Ryssen, 2014):

Verkeerde diagnose of bijkomende aandoening: de hond mankte misschien nog door een

ander letsel dat nog niet was opgemerkt.

Prognose van de aandoening: er werd verwacht dat er geen volledig functioneel herstel zou

zijn van de knie.

Behandeling zelf: een andere chirurgische techniek was misschien beter geweest voor dit

geval.

Postoperatieve duur: men kon nog niet verwachten dat deze hond elf dagen na de operatie al

volledig mankvrij was.

Niet correct toepassen van de nazorg: het zou kunnen dat de medicatie niet volgens plan

gegeven was of dat de hond onvoldoende rust had gehad.

Postoperatieve complicaties: een infectie of loskomen van het chirurgisch materiaal was ook

een mogelijke reden voor de aanhoudende postoperatieve mankheid.

De drainage van vocht uit de incisiewonde van de knie en de fluctuerende opzetting van de knie kon

puur inflammatoir van oorzaak zijn of er kon sprake zijn van een infectieuze component. Omwille van

het hemorrhagische uitzicht van het vocht was er ook de mogelijkheid dat er ergens een bloeding was

opgetreden in de knie.

Ook de lichte temperatuursverhoging kon te wijten zijn aan een inflammatie of infectie, maar het kon

ook enkel stressgerelateerd zijn. Tenslotte kon een temperatuursverhoging ook veroorzaakt worden

door een neoplastisch of autoimmuun proces, wat hier minder waarschijnlijk was.

9.4. Verdere diagnostische stappen

Er werd een punctie gedaan van de zwelling ter hoogte van de borst voor een cytologisch onderzoek,

waardoor men kon differentiëren tussen een hematoma, seroma en abces. Er werd ongeveer 2 ml

serohemorrhagisch vocht geaspireerd. Op cytologie waren enkele rode bloedcellen te zien, maar

verder was het acellulair. Het ging dus waarschijnlijk om een seroma.

Het was belangrijk om te weten of er in de knie een infectie gaande was om zo snel mogelijk een

gepaste therapie op te kunnen starten. Een cytologisch en bacteriologisch onderzoek waren hiervoor

aan te raden. Er werd een afdrukpreparaat gemaakt van het vocht dat draineerde uit de incisiewonde.

Op cytologie waren er gesegmenteerde neutrofielen (30 /high power field), één plasmacel, een

eosinofiele achtergrond en geen (intracellulaire) bacteriën te zien, wat overeenkomt met een

inflammatoir beeld. Twee dagen later werd na het maken van een steekincisie distaal in de

vochtpocket ook een swab genomen voor bacteriologisch onderzoek. In dit onderzoek werd een

multiresistente Pseudomonas aeruginosa aangetroffen.

9.5. Diagnose

Uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek bleek al dat de mogelijkheid bestond dat er een

postoperatieve infectie opgetreden was. Hoewel dit op cytologie niet aangetoond kon worden

aangezien er enkel een inflammatoir beeld te zien was en geen (intracellulaire) bacteriën, wees het

bacteriologisch onderzoek toch op een infectie van de knie met een multiresistentie Pseudomonas

aeruginosa.

17

9.6. Therapie en prognose

Voordat het resultaat van het bacteriologisch onderzoek bekend was, werd een behandeling met

carprofen (Rimadyl® 50 mg, 1 tablet 2 keer per dag gedurende 5 dagen) als ontstekingsremmer en

pijnstiller, cefalexine (Rilexine® 600 mg, 1 tablet 2 keer per dag gedurende 5 dagen) als antibiotica,

coldpacks op de knie vier keer per dag om de zwelling en pijn te verminderen en een lokaal

drukverband gestart en mocht de hond terug naar huis.

Na drie dagen was de opzetting van de knie echter niet verminderd, de knie was ook rood en pijnlijk.

Daarom werd besloten de hond te hospitaliseren. De toediening van trilostane werd weer tijdelijk

stopgezet. De vochtpocket werd geopend met een steekincisie en uitgebreid gespoeld met NaCl

0.9%. Men plaatste een L-mesitran® tulle (x2) in de wonde en er werd een verband aangelegd met

Melolin®, Orthoband® en Wrapz®. De wonde heelde goed en de volgende dag werd de L-mesitran®

tulle en het verband vervangen. Toen bekend was dat er een multiresistentie Pseudomomas

aeruginosa infectie van de operatiewonde aanwezig was, werd er overgeschakeld op een behandeling

met marbofloxacine (Marbocyl P® 80 mg, 5 mg/kg, 2 keer per dag) als antibiotica in plaats van

cefalexine omdat deze kiem hier niet gevoelig aan was. De derde dag werd besloten de wonde te

sluiten, Hypafix® aan te brengen en de hond naar huis te laten gaan. Gedurende deze drie dagen op

de hospitalisatie kreeg de patiënt methadon (Comfortan® 10 mg/kg) als pijnstiller. De laatste twee

dagen kreeg de patiënt ook prednisolone (2,5%) toegediend omdat de trilostane omwille van de

spoedopname niet enkele dagen voor de ingreep kon stopgezet worden en men wou voorkomen dat

de patiënt niet in staat was een stressrespons op te wekken. Een dag nadat de hond naar huis mocht,

moest de trilostane ook terug opgestart worden. Thuis werd de marbofloxacine nog zeven dagen

verder gezet en dan moest de patiënt terug op controle komen op de kliniek kleine huisdieren.

Met deze behandelingsmethode was de prognose voor deze hond niet zo gunstig. De kans op volledig

functioneel herstel van de knie was al klein voor de infectie en het zou ook moeilijk worden voor deze

hond om de infectie te overwinnen. Een reden hiervoor was de aanwezigheid van het vreemd

materiaal in de knie waarop de bacteriën zich konden gaan vasthechten. FiberWire® is een

multifilamentdraad waarbij de gaatjes groot genoeg zijn voor bacteriën om zich in te nestelen, maar te

klein voor ontstekingscellen om er door te geraken, hoewel deze vezel wel gecoat is om de capillariteit

te doen verminderen. Dus het immuunsysteem zou meer moeite hebben gehad om de infectie volledig

onder controle te krijgen. Ook de ziekte van Cushing, die bij deze hond onvoldoende onder controle

was, werkte in het nadeel van de patiënt om de infectie te kunnen overwinnen (Nichols, 1997).

Toen de hond een week later terugkwam naar de kliniek, bleek inderdaad dat de infectie niet onder

controle was. De hond stond nog steeds op drie poten. Daarom werd besloten om de rechter

achterpoot te amputeren ter hoogte van het heupgewricht. De marbofloxacine werd nog zeven dagen

verder gezet. Na vijf dagen te verblijven op de hospitalisatie mocht de patiënt terug naar huis en na

tien dagen moest ze terug op controle komen op de kliniek kleine huisdieren.

De prognose van de amputatie van de achterpoot was wel gunstig, met volledige genezing indien er

geen complicaties zoals een infectie of een bloeding zouden optreden, waar deze hond door de ziekte

van Cushing en het ras wel meer kans op had. De hond zou wel een blijvende beperking hebben in de

beweging, maar de meeste honden passen zich snel aan en hebben nog een zeer kwaliteitsvol leven

(Galindo-Zamora et al., 2016).

18

9.7. Opvolging

Zes dagen na het verlaten van de hospitalisatie kwam de patiënt terug op controle bij de dienst

chirurgie van de kliniek kleine huisdieren. Alles ging heel goed met de hond. Ze stond goed op drie

poten en liep ook veel rond. Ze at en dronk goed en leek volgens de eigenaar ook niet pijnlijk. De

amputatiewonde was droog en er was geen wonddehiscentie. De heup voelde wel nog een beetje

warmer aan ten opzichte van de andere heup en er was ook nog een beetje vochtopstapeling rond de

wonde.

Er werd ook nog een afspraak gemaakt op de dienst interne geneeskunde om de ziekte van Cushing

verder te behandelen.

19

DISCUSSIE

Deze casus beschrijft een geval van een aanrijding bij een hond met een atypisch letsel als gevolg,

een patellafractuur (Simpson et al., 2009; Streeter et al., 2009). Deze fractuur is zeer weinig

voorkomend bij de hond en wordt meestal veroorzaakt door een trauma zoals hier het geval is, hoewel

het dan wel vaker om een scherp trauma gaat in plaats van een stomp trauma zoals een aanrijding

(Wright, 1983; Harari et al., 1990). Bijzonder aan deze casus is dat de patiënt ook de ziekte van

Cushing had, die onvoldoende onder controle was en dat mede hierdoor de patiënt er nog een

postoperatieve infectie bovenop kreeg. Als windhond zijnde had deze hond ook meer kans op het

ontwikkelen van een (postoperatieve) bloeding (Lara-Garcia et al., 2008). De combinatie van het

gevoelige ras, de complexe patellafractuur, waarbij delen van de patella moesten verwijderd worden

en de rechte patellaband gereconstrueerd moest worden, de postoperatieve wondinfectie en de ziekte

van Cushing zorgden ervoor dat de prognose voor deze patiënt op volledig functioneel herstel van de

knie ongunstig was, wat zeker niet altijd het geval hoeft te zijn bij een patellafractuur (Wright, 1983;

Harari et al., 1990; Sarierler et al., 2013).

Omdat longtrauma en een hemoabdomen naast fracturen de meest voorkomende aandoeningen zijn

na aanrijding van een hond, was het logisch dat men bij deze patiënt eerst een radiografie (of

echografie) nam van de thorax en abdomen vooraleer men het manken op de achterpoot verder

aanpakte (Simpson et al., 2009; Streeter et al., 2009). Deze aandoeningen zijn namelijk veel

levensbedreigender dan een fractuur.

De typische symptomen die vaak aanwezig zijn bij een avulsiefractuur van de patella zoals crepitatie,

het voelen van een slappe rechte patellaband en een proximale verplaatsing van de patella waren bij

deze patiënt niet beschreven (Wright, 1983; Sarierler et al., 2013). Omdat het echter door de zwelling,

pijnlijkheid en beperkte beweeglijkheid van de knie duidelijk was dat hier het probleem zat en

daardoor onmiddellijk een radiografie van de knie werd genomen, werd het letsel toch snel

vastgesteld. Een radiografie was ook sowieso noodzakelijk geweest om het vermoeden van een

patellafractuur te bevestigen (Sarierler et al., 2016).

Behandeling van de patellafractuur was absoluut noodzakelijk om het strekmechanisme van de knie te

bewaren omdat de patella hier een heel belangrijke rol in speelt en conservatieve therapie was

omwille van het type fractuur niet aan te raden (Harari et al., 1990; Witte, 2014; Gilbert et al., 2016).

Chirurgische behandeling van de patellafractuur werd pas na vijf dagen uitgevoerd omwille van

praktische redenen. Mogelijks had dit ook het herstel van de patella en de rechte patellaband kunnen

bemoeilijken. De keuze om de distale patellafragementen te verwijderen was zeker aangewezen

omdat deze te klein waren om de patella te reconstrueren (Sarierler et al., 2013). Het volledige herstel

van de patella was dan ook geen optie meer en men stelde de therapie verder in met de resterende

patella zoals bij een geruptureerde rechte patellaband. Hiervoor werd de bunnelhechting gekozen als

peeshechting om de rechte patellaband te reconstrueren. Deze hechting werd ook nog eens extra

verstevigd door deze eerst door een bottunnel in de tuberositas tibiae te leiden, wat nog niet veel

beschreven is. De cerclagedraad als extra verstevigende lus wordt wel vaker toegepast. Het is echter

wel aangeraden om nylondraad te gebruiken in plaats van roestvrij staal. Bij roestvrij staal is er vaker

materiaalmoeheid beschreven en zijn er vaker extra operaties nodig om de draad te verwijderen

omwille van manken of weke delen irritatie na breken van de draad of doortrekken van de draad door

de patella (Das et al, 2014). Er werd geen externe immobilisatie van de knie toegepast na de

20

chirurgie. Dit wordt door sommige (Wright, 1983; Sarierler et al., 2013) nochtans aangeraden, terwijl

het door anderen (Newton, 1985) juist afgeraden wordt. Er werd wel aanbevolen om de patiënt

gedurende zes weken rustig te houden en er werd ook gekozen om de patiënt te ondersteunen met

fysiotherapie. Jammer genoeg kon er bij deze casus, omwille van het optreden van een

postoperatieve infectie, niet ondervonden worden of deze chirurgische techniek (en het gebruikte

materiaal), het niet gebruiken van een externe immobilisatie en het toepassen van fysiotherapie bij

deze patiënt een goede uitkomst zou gegeven hebben op het functioneel herstel van de knie en of het

uitstel van de chirurgie eventueel een nadelige invloed had gehad.

Het voorkomen van een postoperatieve infectie bij een propere ingreep is geen zeldzaam voorkomend

probleem en orthopedische ingrepen hebben zelfs nog een hoger risico hierop dan andere ingrepen

(Andrade et al., 2014; Turk et al., 2014). Dit wordt onder andere verklaard doordat er vaak vreemd

materiaal zoals cerclagedraad geplaatst wordt waarop bacteriën kunnen vasthechten, wat in deze

casus ook het geval was (Turk et al., 2014). Zoals reeds gezegd was deze patiënt extra gevoelig aan

een postoperatieve infectie omwille van de ziekte van Cushing. De verhoogde concentratie van

glucocorticoïden die bij deze ziekte aanwezig is, speelt hier een rol in, onder andere door de

glucocorticoïd-geïnduceerde inhibitie van neutrofielen- en macrofaagmigratie naar de

gecontamineerde regio’s (Nichols, 1997). Omdat de patiënt nauwgezet opgevolgd werd, werd de

infectie tijdig opgemerkt wat zeker positief was voor de prognose (Soontornvipart et al., 2003). De

patiënt vertoonde de typische symptomen van een inflammatie of infectie en met een bacteriologisch

onderzoek werd een infectie bevestigd. Pseudomonas Aeruginosa is een kiem die typisch voorkomt bij

een septische artritis en minder bij een gewone wondinfectie (Soontornvipart et al., 2003; Turk et al.,

2014). Om septische artritis te kunnen bevestigen en te onderscheiden van enkel een wondinfectie

werd er best ook een punctie van het gewricht zelf gemaakt voor een cytologisch en bacteriologisch

onderzoek van het gewrichtsvocht, hoewel een cultuur hiervan vaak negatief is (Soontornvipart et al.,

2003). Ook had men een radiografie van de knie kunnen maken om uit te sluiten dat er eventueel ook

osteomyelitis aanwezig was, wat het termijn van antibioticabehandeling zou verlengen, of dat het

chirurgische materiaal losgekomen was (Dernell, 1999). De patiënt had perioperatief cefazoline als

antibiotica en postoperatief cefalexine voor drie dagen gekregen, beiden behorend tot de groep van

de cefalosporines. Bij deze patiënt was het postoperatief antibioticagebruik zeker te verantwoorden

door het verhoogde risico op infectie omwille van de aanwezigheid van een implantaat en de ziekte

van Cushing. De kiem die bij deze patiënt de infectie had veroorzaakt, was niet gevoelig aan

cefalosporines en het peri- en postoperatief antibioticagebruik had dus de infectie van deze patiënt

ook niet kunnen voorkomen. Ook nadat een infectie vermoed werd, maar nog voor het resultaat van

het bacteriologisch onderzoek gekend was, werd gekozen voor een cefalosporine als antibiotica. De

meeste voorkomende postoperatieve infecties zijn namelijk wel gevoelig voor deze groep van

antibiotica (Dernell, 1999). Moest men echter toch een punctie van het gewricht hebben gedaan en op

cytologisch onderzoek van het gewrichtsvocht opgemerkt hebben dat er ook een septische artritis

aanwezig was, had men wel al eerder een vermoeden kunnen hebben dat een Pseudomonas

Aeruginosa aan de oorzaak lag van de infectie omdat bekend is dat deze vaker voorkomt in een

infectie van het gewricht. Waarschijnlijk had dit echter op dat moment niks aan de keuze van het

antibioticum veranderd omdat men toch op bevestiging moest wachten van het cultuuronderzoek en

het antibiogram. Met de (pootsparende) behandeling gekozen voor deze casus en de nadelige

omstandigheden was te verwachten dat de infectie niet volledig onder controle zou kunnen gebracht

worden. Er werd enkel gespoeld, maar niet gedebrideerd (eventueel tot in het gewricht en tot op het

bot indien nodig), het chirurgische materiaal werd ook niet verwijderd (wat uiteraard in dit geval ook

21

niet mogelijk was want dan had de patiënt gewoon weer terug een patellafractuur en een onstabiele

fractuur geeft ook weer meer kans op het ontwikkelen van een osteomyelitis) en de ziekte van

Cushing was ook nog steeds niet onder controle (Dernell, 1999). Er kon ook pas na enkele dagen een

gepast antibiotica gebruikt worden, waardoor er reeds meer (irreversiebele) schade aan de weefsels

kon veroorzaakt zijn.

De keuze voor de amputatie van de rechter achterpoot was uiteindelijk de beste oplossing om deze

patiënt zo snel mogelijk pijnvrij te krijgen omdat de infectie waarschijnlijk toch niet meer onder controle

zou geraken. Een functioneel herstel was trouwens voor de postoperatieve infectie al niet te

verzekeren, dus op drie poten had deze hond waarschijnlijk nog het meeste kans op een aangenaam

leven. De meeste honden doen het namelijk zeer snel zeer goed op drie poten en er was geen reden

om aan te nemen dat dit voor deze patiënt niet het geval zou zijn (Galindo-Zamora et al., 2016). Het

enige waar men bij deze patiënt extra voor moest opletten was het voorkomen van een postoperatieve

bloeding of infectie omwille van het ras en de ziekte van Cushing.

Deze casus beschrijft dus waarschijnlijk een unieke combinatie van de ziekte van Cushing, complexe

patellafractuur, postoperatieve infectie en amputatie van de achterpoot. Hierdoor is de aanpak van

deze casus ook moeilijker te baseren op of te vergelijken met andere gevallen. Het ene probleem

beïnvloedde de uitkomst van een ander probleem waardoor men moeilijk kan beoordelen of de

behandeling van dit ene probleem gepast was en succesvol zou zijn. Het is bijvoorbeeld niet mogelijk

om te bepalen of deze chirurgische behandeling van de patellafractuur een goed resultaat zou

gegeven hebben omdat er een postoperatieve complicatie opgetreden was of dat de postoperatieve

infectie met deze therapie toch genezen zou zijn zonder de ziekte van Cushing.

22

REFERENTIES

Aiken M. J., Hughes T. K., Abercromby R. H., Holmes M. A., Anderson A. A. (2015). Prospective,

randomized comparison of the effect of two antimicrobial regimes on surgical site infection rate

in dogs undergoing orthopedic implant surgery. Veterinary Surgery 44, 661-667.

Andrade N., Schmiedt C. W., Cornell K., Radlinsky M. G., Heidingsfelder L., Clarke K., Hurley D. J.,

Hinson W. D. (2016). Survey of intraoperative bacterial contamination in dogs undergoing

elective orthopedic surgery. Veterinary Surgery 45, 214-222.

Brunnberg L., Dürr E., Knospe C. (1991). Zu den Verlentzungen der Patella und des Ligementum

patellae bei Hund und Katze: 1. Patellafraktur. Kleintierpraxis 36, 547-559.

Das S., Thorne R., Lorenz N. D., Clarke S. P., Madden M., Langley-Hobbs S. J., Perry K. L., Burton N.

J., Moores A. L., Mosley J. R. (2014). Patellar ligament rupture in the dog: repair methods and

patient outcomes in 43 cases. Veterinary Record, DOI 10.1136/vr.102385.

Dernell W. S. (1999). Treatment of severe orthopedic infections. Veterinary clinics of north America:

small animal practice 29 (5), 1261-1274.

Galindo-Zamora V., von Babo V., Eberle N., Betz D., Nolte I., Wefstaedt P. (2016). Kinetic, kinematic,

magnetic resonance and owner evaluation of dogs before and after the amputation of a hind

limb. BMC Veterinary Research 12 (20), DOI 10.1186/s12917-016-0644-5.

Gilbert S., Kowaleski M. P., Matthys R., Nützi R., Serck B., Boudrieau R. J. (2016). Biomechanical

comparison of pin and tension-band wire fixation with a prototype locking plate fixation in a

transverse canine patellar fracture model. Veterinary and comparative orthopaedics and

traumatology 29 (1), 20-28.

Harari S., Person M., Beradi C. (1990). Fractures of the patella in dogs and cats. Compendium on

Continuing Education for the Practicing Veterinarian 12 (11), 1557-1562.

Kirpenteijn J., Van den Bos R., Endenburg N. (1999). Adaptation of dogs to the amputation of a limb

and their owners’ satisfaction with the procedure. Veterinary Record 144, 115-118.

Lara-Garcia A., Couto C. G., Iazbik M. C., Brooks M. B. (2008). Postoperative bleeding in retired

racing grayhounds. Journal of Veterinary Internal Medicine 22, 525-533.

Newton C. D. (1985). Patellar fractures. In: Newton C. D. and Nunamaker D. M. Textbook of Small

Animal Orthopaedics, Lippincott, Philadelphia. Internetreferentie:

http://cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/chapter_33/33mast.htm (geraadpleegd op: 12

oktober 2016).

Nichols R. (1997). Complications and concurrent disease associated with canine

hyperadrenocorticism. Veterinary Clinics of North America: Small animal practice 27 (2), 309-

320.

Nicholson M., Beal M., Shofer F., Cimino Brown D. (2002). Epidemiologic evaluation of postoperative

wound infection in clean-contaminated wounds: a retrospective study of 239 dogs and cats.

Veterinary Surgery 31, 577-581.

Pratesi A., Moores A. P., Downes C., Grierson J., Maddox T. W. (2014). Efficiacy of postoperative

antimicrobial use for clean orthopedic implant surgery in dogs: a protective randomized study

in 100 consecutive cases. Veterinary Surgery 44, 653-660.

Sarlierler M., Akin I., Belge A., Kiliç N. (2013). Patellar fracture and patellar tendon rupture in a dog.

Turkish Journal of Veterinary Animal Sciences 37, 121-124.

Simpson S. A., Syring R., Otto C. M. (2009). Severe blunt trauma in dogs: 235 cases (1997-2003).

Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 19 (6), 588-602.

http://cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/chapter_33/33mast.htm

23

Soontornvipart K., Kohout P., Proks P. (2003). Septic Arthritis in dogs: a retrospective study of 20

cases (2000-2002). Acta veterinaria BRNO 72, 405-413.

Streeter E. M., Rozanski E. A., de Laforcade-Buress A., Freeman L. M., Rush J. E. (2009). Evaluation

of vehicular trauma in dogs: 239 cases (January-december 2001). JAMVA 235 (4), 405-408.

Turk R., Singh A., Weese J. S. (2014). Prospective surgical site infection surveillance in dogs.

Veterinary Surgery 44, 2-8.

Van Ryssen B. (2014). Orthopedie van de kleine huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent.

Witte P. (2014). Treating canine patellar ligament rupture. Veterinary record 175, 368-369.

Wright R. P. (1983). Surgical repair of a comminuted patellar fracture in a dog. Veterinary medicine,

small animal clinician 78 (1), 511-517.


UNIVERSITEIT GENT



ATRESIE HORIZONTALE GEHOORGANG BIJ EEN DUITSE HERDER

door

Liene SWENNEN

Promotoren: Dr. Bart Van Goethem Klinische casusbespreking

Prof. dr. Hilde De Rooster in het kader van de Masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.


UNIVERSITEIT GENT



ATRESIE HORIZONTALE GEHOORGANG BIJ EEN DUITSE HERDER

door

Liene SWENNEN

Promotoren: Dr. Bart Van Goethem Klinische casusbespreking

Prof. dr. Hilde De Rooster in het kader van de Masterproef

Inhoudsopgave

Samenvatting ........................................................................................................................................... 1

Inleiding ................................................................................................................................................... 2

Casuïstiek ................................................................................................................................................ 8

Discussie ............................................................................................................................................... 16

Referentielijst ......................................................................................................................................... 20

1

Samenvatting

Een negen jaar en twee maanden oude, mannelijk gecastreerde Duitse herder werd aangeboden met

vestibulaire klachten. Een maand eerder had hij ook een epilepsieaanval gehad. Analyse van het

cerebrospinaal vocht wees op een infectieuze lokale meningoencefalitis. Er werd een CT-scan en

MRI-onderzoek uitgevoerd, waarbij abnormaliteiten in het linker binnen-, midden- en buitenoor

opgemerkt werden, een neuritis van de nervus vestibulocochlearis en een massa in de afwijkende

bulla tympanica die uitpuilde tot in de horizontale gehoorgang. Tijdens de chirurgische exploratie werd

vastgesteld dat er geen horizontaal oorkanaal aanwezig was, het verticale deel van de gehoorgang

eindigde blind en tegen het trommelvlies aan was een cholesteatoom aanwezig door de ophoping van

cerumen. Er werd een laterale bulla osteotomie uitgevoerd en alle epitheliale restanten van de externe

gehoorgang werden verwijderd. Histologisch onderzoek van de massa in de bulla bevestigde een

cholesteatoom. Zowel een atresie van de gehoorgang als een cholesteatoom zijn zeldzame

aandoeningen bij dieren en kunnen congenitaal of verworven zijn. In deze casus was de atresie

congenitaal en is het cholesteatoom hier secundair aan ontstaan.

Sleutelwoorden: atresie – cholesteatoom – Duitse herder – horizontale gehoorgang – laterale

bulla osteotomie

2

Inleiding

Atresie van (een deel van) de gehoorgang is een zeldzame aandoening bij dieren waarbij het

uitwendige oorkanaal niet volledig geopend is (Simpson, 1997). Deze aandoening kan congenitaal of

verworven zijn. Bij de congenitale vorm worden de patiënten meestal gepresenteerd met een afwezige

uitwendige opening naar het gehoorkanaal en een blindeindigende verticale gehoorgang (Béraud,

2012). De oorzaak hiervan kan een onvolledige ontwikkeling van het oor zijn tijdens de

embryogenese. Bij de normale ontwikkeling van de gehoorgang zullen ectodermale cellen die

afkomstig zijn van de eerste branchiale kieuwspleet invagineren en prolifereren om zo een

blindeindigende buis te vormen die uitstrekt tot aan de primitieve tympanische holte (House, 2001;

Caine et al., 2007). Een andere mogelijke oorzaak van een congenitale atresie is het gesloten blijven

van de gehoorgang na de geboorte. Het primitieve gehoorkanaal wordt tijdens de embryogenese

opgevuld met een epitheliale overgroei waardoor het functioneel gesloten is tijdens de geboorte. In de

normale situatie opent deze zich terug vanaf 6 – 14 dagen leeftijd (House, 2001; Schmidt et al., 2008;

Béraud, 2012). Als dit niet gebeurt, is er een atresie van de gehoorgang aanwezig. Een congenitale

atresie kan ook bilateraal voorkomen (Simpson, 1997). De verworven vorm van atresie van de

gehoorgang kan ontstaan secundair aan trauma. Hierbij maakt men een onderscheid tussen trauma

tijdens de ontwikkeling van het oor of trauma tijdens het adulte leven. Trauma tijdens de ontwikkeling

van het oor kan er onder andere voor zorgen dat het oorkanaal na 14 dagen leeftijd niet terug opent,

zoals eerder vermeld (Schmidt et al., 2008). Bij adulte dieren bevindt een traumatische atresie zich

meestal ter hoogte van de overgang tussen het verticale en horizontale gehoorkanaal door vorming

van een pseudotympanisch membraan (Schmidt et al., 2008; Béraud, 2012). Dit ontstaat nadat er een

onderbreking is opgetreden tussen de auriculaire en annulaire kraakbeenderen (Schmidt et al., 2008).

In deze gevallen is de opening naar het uitwendige oorkanaal dan ook nog meestal aanwezig

(Béraud, 2012). Ten slotte kan een verworven atresie ook veroorzaakt worden door een ontsteking of

een neoplasie (Simpson, 1997).

Fig. 1. Doorsnede van de gehoorgang van een hond (Uit Smeak, 2006)

3

Bij mensen is een atresie van het oorkanaal meestal congenitaal. Blootstelling aan teratogene

chemische stoffen tijdens de zwangerschap zouden hier een rol in kunnen spelen. Ook is de atresie

bij de mens in 30 % van de gevallen bilateraal, terwijl dit bij de hond slechts zeer zelden beschreven

wordt (Simpson, 1997; Anwer et al., 2001). Bij unilaterale gevallen bij de mens is het rechteroor vaker

aangetast dan het linker. Bij honden zijn er te weinig gegevens ter beschikking om vast te stellen of dit

hier eventueel ook het geval is. De erfelijkheid van atresie van de gehoorgang bij de hond is niet

bewezen, maar er moet eventueel wel rekening mee gehouden worden omdat er in 14 % van de

humane gevallen een familiaire geschiedenis bestaat. Tenslotte is ook de presentatie van de atresie

verschillend tussen mens en hond. Een volledig gesloten oorkanaal, zoals bij de hond altijd het geval

is, zal bij de mens enkel voorkomen als de afwijking zich vroeg in de zwangerschap ontwikkelt. Bij de

mens zal er zich eerder een stenotisch kanaal met beenderige afwijkingen ontwikkelen als de afwijking

later in de zwangerschap ontstaat door een fout in de rekanalisatie. Dit verschil kan te wijten zijn aan

een verschil in het tijdstip van de rekanalisatie, die bij de mens nog in utero gebeurt en bij de hond pas

6-14 dagen na de geboorte (Caine et al., 2008; Schmidt al., 2008).

Mogelijke symptomen die gepaard gaan met atresie van de uitwendige gehoorgang zijn chronisch

oorpijn (otalgia), met het vermijden om te kauwen aan de aangetaste zijde, scheve kopstand,

schudden met het hoofd, pijnlijke zwelling ventraal van de oorschelp, een abnormale oorschelp

(microtia), jeuk rondom de oorschelp, para-aurale abcessen en chronische drainerende sinussen

(Simpson, 1997; House, 2001; Caine et al., 2008; Schmidt et al., 2008; Anwer et al., 2011; Béraud,

2012). Soms zijn er ook neurologische klachten op te merken zoals ataxie, nystagmus, strabismus,

proprioceptiestoornissen, … (Béraud, 2012). Op het klinisch onderzoek kan men een pijnlijke palpatie

ventraal van de oorschelp, een afwezige opening naar de uitwendige gehoorgang met eventueel in de

plaats een epidermale instulping en abnormaliteiten ter hoogte van de gehoorgang (zoals het plots

eindigen van het verticale oorkanaal, afwezigheid van een palpeerbaar kraakbenig oorkanaal of de

aanwezigheid van een zwelling of massa) opmerken (Simpson, 1997; House, 2001; Caine et al.,

2008; Schmidt et al., 2008; Béraud, 2012).

Otoscopisch onderzoek kan nuttig zijn om meer informatie te bekomen. Echter kan het soms nodig

zijn om dit onder algemene anesthesie te doen omdat veel honden dit niet toelaten (House, 2001).

Hierbij kan men bijvoorbeeld zien dat de verticale gehoorgang plots blind eindigt (House, 2001;

Béraud, 2012). Ook radiografieën, CT-scans (computer tomografie) en een MRI-onderzoek (magnetic

resonance imaging) kunnen gebruikt worden in de diagnostiek en in het bepalen van de verdere

aanpak van het probleem (Fig. 2 en Fig. 3).

4

Fig. 2. CT-scan van het buiten- en middenoor van een hond met bilaterale atresie van de gehoorgang. Beide oorkanalen zijn getordeerd en gedilateerd en communiceren niet met het uitwendige oor. Er is materiaal met een vloeistofopaciteit aanwezig in het linkeroorkanaal (*) en de rechter bulla tympanica (+). De linker bulla tympanica is gevuld met lucht en rechts is er slechts een kleine hoeveelheid residuele lucht aanwezig in de epitympanische recessus. Het rechteroorkanaal bevat minder dens materiaal (#), consistent met was (tussen vet- en vloeistofdensiteit) (Uit Anwer et al., 2011).

Fig. 3. CT-scan van het buiten- en middenoor van een hond met atresie van de rechtergehoorgang. A) Transversaal axiaal ‘high-pass filtered’ precontrast beeld en B) ‘low-pass filtered’ postcontrast beeld op het niveau van de bulla tympanica waarop te zien is dat het rechter horizontaal gehoorkanaal gedilateerd is met partieel gemineraliseerde foci (pijltjes) en dat er een verdikte en onregelmatige rechter bulla tympanica (pijlhoofdjes) aanwezig is die gevuld is met heterogeen materiaal met een wekedelenopaciteit (*). Het controlaterale linkeroorkanaal is normaal (Δ) (Uit Béraud, 2012).

Atresie van de gehoorgang wordt steeds chirurgisch behandeld. Er zijn dan ook reeds verschillende

chirurgische technieken beschreven om deze aandoening aan te pakken. Onder andere een

reconstructie van het oorkanaal (reanastomose van het verticaal oorkanaal met een chirurgisch

gecreëerde uitwendige opening) (Fig. 4), drainage van de verticale gehoorgang, ‘pull through’ van het

A B

5

horizontale oorkanaal met of zonder resectie van het verticale oorkanaal, enkel resectie van het

verticale oorkanaal, resectie van het horizontale oorkanaal met een laterale bulla osteotomie, TECA-

LBO (‘total ear canal ablation and lateral bulla osteotomy’) en de Lacroix-techniek (Brodey en Harvey,

1969; Simpson, 1997; House, 2001; Schmidt et al., 2008; Anwer et al., 2011; Béraud, 2012).

Fig. 4. Afbeeldingen van het rechteroor van een hond met een atresie van het gehoorkanaal. A) Op deze afbeelding is te zien dat de opening naar het oorkanaal afwezig is. B) Deze foto is genomen 30 dagen na de chirugie waarbij er een nieuwe opening werd gecreëerd. Dit werd gedaan met een elipsvormige incisie waarna het auriculair kraakbeen aan het verticulaire oorkanaal werd gehecht. Deze nieuwe opening was wel een beetje kleiner dan de controlaterale opening (Schmidt et al., 2008).

Een gevolg van de atresie van de gehoorgang is dat het cerumen en de epitheelcellen niet via de

normale weg naar buiten afgevoerd kunnen worden. Hierdoor stapelen deze zich op proximaal van de

atresie. Dit kan leiden tot een zwelling ter hoogte van de gehoorgang en in het slechtste geval tot het

scheuren van het trommelvlies en opstapeling in de bulla tympanica. Een ander gevolg van het

scheuren van het trommelvlies is dat er cutaan weefsel van het trommelvlies terecht komt in het

middenoor. Dit kan uiteindelijk leiden tot de vorming van een cholesteatoom.

Een auraal cholesteatoom is een niet-neoplastische, epidermale cyste die zich gevormd heeft in het

middenoor. Het is samengesteld uit een kern van keratine en fibreus stroma van granulatieweefsel

met ontstekingscellen omgeven door een keratiniserend meerlagig plaveiselcelepitheel (Hardie et al.,

2008; Newman et al., 2015). Het is een weinig voorkomende aandoening, hoewel het waarschijnlijk

wel wordt ondergediagnosticeerd (Greci et al., 2011). Hoewel de etiopathogenense nog niet volledig

duidelijk is, staat vast dat naast de verworven vorm, zoals die ontstaat bij een atresie van gehoorgang,

er ook een congenitale vorm bestaat (Newman et al., 2015). Bij de congenitale vorm is het

trommelvlies intact en ontstaat het cholesteatoom ofwel door een embryologische epitheliale restant in

het os temporale dat niet geïnvolueerd is (epitheelresttheorie) of door implantatie van keratiniserend

epitheel in het middenoor (verworven inclusietherorie) (Banco et al., 2014; Newman et al., 2015). Bij

honden zou deze congenitale vorm echter niet bestaan en blijkt een cholesteatoom meestal een

complicatie te zijn van een chronische otitis externa of media of na aurale chirurgie (Hardie et al.,

2008; Banco et al., 2014; Newman et al., 2015). Een verworven cholesteatoom kan ontstaan door een

A B

6

invaginatie van het trommelvlies, door de migratie van plaveiselcelepitheel naar het middenoor nadat

het trommelvlies gescheurd is, door squameuze metaplasie van het epitheel van het middenoor ofwel

door migratie van epitheelcellen van het trommelvlies naar de subepitheliale ruimte van de bulla

tympanica door een onderbreking van de basaalmembraan (Banco et al., 2014; Risselada, 2016). Bij

de verworven vorm is er ook steeds een inflammatoire component betrokken (Hardie et al., 2008).

Door de continue afscheiding van gekeratiniseerde cellen in de cyste zal deze geleidelijk aan

vergroten wat kan leiden tot een destructie van het omgevend bot en zelfs zenuwweefsel wat tot

neurologische symptomen kan leiden (Newman et al., 2015). Een cholesteatoom kan na zijn vorming

ook plots sterk uitbreiden door de productie van talg (Hardie et al., 2008). Het is ook mogelijk dat er

bovenop het cholesteatoom een infectie ontstaat in het middenoor, welke zeer moeilijk op te lossen is

door de slechte bloeddoorstroming in het cholesteatoom en de vorming van een biofilm (Hardie et al.,

2008). Een auraal cholesteotoom wordt het meeste gezien bij honden van middelbare tot oudere

leeftijd. Vanuit enkele studies bleek ook dat het meer voorkomt bij cocker spaniels en retrievers en bij

mannelijke honden, hoewel dit niet significant was door een te klein aantal aan patiënten (Newman et

al., 2015; Risselada, 2016).

De meest voorkomende klachten veroorzaakt door een cholesteatoom zijn symptomen van een

chronische otitis externa, schuinde kopstand, unilaterale gezichtsverlamming, pijn of moeilijkheden bij

het openen van de mond, ataxie, nystagmus, cirkelgang en krabben (Hardie et al., 2008; Harran,

2012; Risselada, 2016). Meestal komt deze aandoening unilateraal voor (Newman et al., 2015).

CT-scan is de meest gebruikte methode voor de detectie van een cholesteatoom (Harran et al., 2012).

Abnormaliteiten die vaak op een CT-scan gezien worden zijn osteoproliferatie, lyse van de bulla

tympanica, expansie van de bulla tympanica, osteolyse van het temporaal been en vergroting van de

geassocieerde lymfeknopen (Hardie et al., 2008; Travetti et al., 2010). Voor de differentiaaldiagnose

moet vooral rekening gehouden worden met een chronische otitis media. Het grote verschil met een

cholesteatoom is dat een otitis geen progressieve expansie van de bulla tympanica geeft. Ook een

neoplasie moet gedifferentieerd worden van een cholesteatoom. De meest voorkomende tumoren in

het middenoor ontstaan echter niet primair uit de bulla tympanica zelf, maar wel in het oorkanaal en

groeien dan naar het middenoor toe. Neoplasieën vertonen normaal meer contrastopname dan een

cholesteatoom en bij tumoren uitgaande van het oorkanaal zal er ook contrastopname zijn in het

oorkanaal, wat niet aanwezig is bij een cholesteatoom. De enige manier echter om een definitieve

diagnose te stellen, is via een histologisch onderzoek van de massa (Risselada, 2016).

Een chirurgische verwijdering van al het keratinedebris en het meerlagig plaveiselcelepitheel in de

bulla tympanica, samen met het onder controle brengen van de eventuele aanwezige infectie, is in 50

% van de gevallen curatief (Hardie et al., 2008; Newman et al., 2015; Risselada, 2016). Meestal wordt

hier een TECA-LBO of VBO (ventral bulla osteotomy) uitgevoerd of beide indien een grotere

zichtbaarheid gewenst is (Hardie et al., 2008; Risselada, 2016).

7

Fig. 5. Chirurgie bij een hond met een cholesteatoom in het middenoor. A) Sponzig aspect van het keratinemateriaal in het middenoor. Het materiaal puilde spontaan uit na het vergroten van de opening in de bulla tympanica. B) Al het materiaal, met een keratineaspect, dat verwijderd werd uit de holte van het middenoor. C) Cyste-achtige aspect van een cholesteatoom na chirurgische verwijdering (Greci et al., 2011).

Als de aandoening al ver gevorderd is, is een terugval na de chirurgie vaak voorkomend (Hardie et al.,

2008). Negatief prognostische factoren hierbij zijn de onmogelijkheid om de kaken te openen,

neurologische symptomen en osteolyse op CT-scanbeelden. Bij een terugval kan men een secundaire

chirurgie doen of men kan de antibioticatherapie verlengen (Greci et al., 2011).

Een cholesterolgranuloom komt vaak samen voor met een cholesteatoom. Chirurgische verwijdering

ervan is een effectieve behandeling (Travetti et al., 2010; Greci et al., 2011).

In de volgende casuïstiek wordt de diagnostiek en behandeling beschreven van een Duitse herder

met een atresie van de horizontale gehoorgang die gecompliceerd was met een cholesteatoom van

het middenoor en een secundaire infectieuze meningoencefalitis.

8

Casuïstiek

Een negen jaar en twee maanden oude, mannelijk gecastreerde Duitse herder werd op de kliniek

kleine huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit Gent) aangeboden met

neurologische klachten. De dag van de consultatie had de hond enkele uren lang symptomen

vertoond zoals sterk voor zich uit staren, omvallen bij het rechtstaan, waggelende gang, door de

achterpoten zakken, wijdbeense stand met de achterpoten en continu bewegen van de wenkbrauwen.

Hij had ook water uitgebraakt. Een maand geleden had de hond al eens een epilepsieaanval gehad.

Waarbij hij in de pre-ictale periode door de achterpoten zakte, vreemd rondliep en ook overal

tegenaan liep. In de ictale periode viel hij om, had hij stuiptrekkingen en schuimbekte hij. De aanval

duurde enkele minuten. De eigen dierenarts vermoedde toen naast een epilepsieaanval ook een

thrombose van de achterhand en schreef meloxicam (Metacam®) voor gedurende drie tot vier dagen.

In de periode tussen de epilepsieaanval en de dag van de consultatie waren er geen klachten,

behalve dat de hond veel sliep.

Op het algemeen lichamelijk onderzoek werd gezien dat het uitwendige oorkanaal links gesloten was

door een grote mineralisatie, die zich ter hoogte van de overgang van het verticale naar het

horizontale oorkanaal bevond. Dit maakte een video-otoscopie ook onmogelijk. De rest van het

algemeen lichamelijk onderzoek was normaal. Tijdens het neurologisch onderzoek werd een scheve

kopstand naar links, omvallen en zeilen naar links, een rotatoire nystagmus en een strabismus in het

linkeroog opgemerkt. Bij palpatie van de rug reageerde de hond herhaalbaar ter hoogte van de

eindthoracale regio. Als neurologische syndroom werd er dus een vestibulair syndroom, vestibulaire

ataxie en rugpijn vastgesteld. De anatomische diagnose werd daarom vermoed ter hoogte van de

hersenstam, het perifeer vestibulair apparaat en/of de grote hersenen.

Er werd cerebrospinaal vocht genomen om een inflammatie of infectie van de hersenen uit te sluiten.

Het gehalte aan witte bloedvallen was echter zo hoog (215/μl, normale waarden: 0-8/μl) en de

aanwezige cellen bestonden voornamelijk uit gedegenereerde neutrofielen (70 %) en macrofagen (30

%), zodat men toch rekening moest houden met een infectie.

Er werd ook een MRI-onderzoek (magnetic resonance imaging) uitgevoerd van de hersenen om

structurele afwijkingen op te sporen (Fig. 6). Op de T2-gewogen beelden en de FLAIR-beelden werd

gezien dat er mild heterogeen hyperintens materiaal (op de T1-gewogen beelden was dit eerder iso-

intens) aanwezig was in de linker bulla tympanica dat uitpuilde tot in het horizontale oorkanaal. Het

normale met vocht gevulde uitzicht van het binnenoor was ook niet te zien aan de linkerzijde. Een

slecht afgelijnde hyperintense zone ter hoogte van de nervus vestibulocochlearis en een

hyperintenisiteit van de linker ventrale regio van de meningen van de hersenstam waren ook zichtbaar

op de T2-gewogen beelden en de FLAIR-beelden. Postcontrastbeelden toonden contrastopname aan

9

ter hoogte van de meningen links ventraal op het niveau van de linker bulla tympanica, ter hoogte van

de linker nervus vestibulocochlearis en ter hoogte van de ventrale wand van de linker bulla tympanica.

Fig. 6. MRI-beelden van het hoofd op het niveau van de bulla tympanica. A) T2-gewogen beeld met hyperintense zone in de linker ventrale regio van de meningen van de hersenstam (rode pijl) en met mild heterogeen hyperintens materiaal aanwezig in de linker bulla tympanica (rode ster). B) Postcontrast T1-gewogen beeld met contrastopname ter hoogte van de meningen links ventraal op het niveau van de linker bulla tympanica (rode pijl).

Met een CT-scan van het hoofd werd vastgesteld dat de wand van de linker bulla tympanica verdikt

was en dat de bulla gevuld was met een combinatie van vloeistof- en wekedelenopaciteit (Fig. 7). Ter

hoogte van het ventrale deel van de bulla was een meer dense wekedelenopaciteit aanwezig, die zich

uitstrekte tot in de horizontale gehoorgang (lateraal en meer ventraal) dat tevens ook geëxpandeerd

was. Aan de linkerzijde was een deel van het oorkanaal, waar zich normaal het horizontale oorkanaal

bevindt, niet aanwezig en aan beide extremiteiten van dit missende deel waren calcificatieplugs te

zien. Men bemerkte ook dat de cochlea van het linkermiddenoor onderbroken was. Verder was de

linker retrofaryngeale lymfeknoop vergroot ten opzichte van de rechter. Ook met de CT-scan werden

postcontrastbeelden gemaakt, waarop men zag dat er contrastopname was ter hoogte van de linker

nervus vestibulocochlearis, op het niveau van de wekedelenopaciteit in het ventrale deel van de linker

bulla tympanica en in de wand van de linker horizontale gehoorgang.

A B

10

Fig. 7. CT-scanbeeld van het hoofd op het niveau van de bullae tympanicae waarop te zien is dat de wand van de linker bulla tympanica verdikt is (rode pijl) en dat de bulla gevuld is met een combinatie van vloeistof- en wekedelenopaciteit (witte ster), die zich uitstrekt tot in de geëxpandeerde horizontale gehoorgang. Aan de linkerzijde is ook te zien dat een deel van het oorkanaal, waar zich normaal het horizontale oorkanaal bevindt (rode ster), niet aanwezig is. Ook de distale calcificatieplug (witte pijl) is op dit beeld waar te nemen.

Op basis van de anamnese, het algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek, het MRI-onderzoek

en de CT-scanbeelden kon men vaststellen dat er een massa of een chronische otitis interna, media

en externa (horizontaal oorkanaal) aanwezig was in het linkeroor met een doorbraak tot in de

hersenen, leidend tot een secundaire infectieuze focale meningoencefalitis en neuritis van de linker

nervus vestibulocochlearis. Men kon ook niet uitsluiten dat er eventueel een partiële atresie of een

blokkage van het oorkanaal aanwezig was. Om meer informatie te bekomen over wat er precies

gaande was in het oor moest er een chirurgische exploratie uitgevoerd worden. Een TECA-LBO (‘total

ear canal ablation and lateral bulla osteotomy’) werd ook aangeraden om het ruimte-innemende

proces in het oor te verwijderen, omdat het anders zeer moeilijk zou zijn om de infectie in de hersenen

onder controle te krijgen met antibiotica. In afwachting op het resultaat van het bacteriologisch

onderzoek van het cerbrospinaal vocht, werd een antibioticabehandeling opgestart met 25 mg/kg

amoxicilline-clavulaanzuur (Kesium®, Ecuphar NV.SA, Oostkamp, België) tweemaal daags en 15

mg/kg metronidazole (Flagyl®, Sanofi, Diegem, België) tweemaal daags.

Twee dagen later werd de chirurgie uitgevoerd. Men koos voor een laterale bulla osteotomie. Als

premedicatie werd er 0,3 mg/kg methadon (Comfortan®, Eurovet Animal Health, Blader, Nederland)

en 0,2 mg/kg midazolam (Dormicum®, N.V. Roche S.A., Brussel, België) intraveneus (IV) toegediend

11

via een katheter in de vena cephalica. Er werd 20 mg/kg cefazoline (Cefazoline Sandoz®, Sandoz

GmbH, Kundl, Oostenrijk) IV toegediend als preoperatieve antibiotica. Preoperatief werd ook nog 4

mg/kg carprofen (Rimadyl®, 5%, Pfizer Animal Health, België) gegeven. Men induceerde de

anesthesie IV met 3,5 mg/kg propofol (PropoVet Multidose®, Abbott Animal Health, Berkshire, VK).

Nadat de patiënt geïntubeerd was, werd de anesthesie onderhouden met isofluraan (Isoflo, Abbott

Laboratories, Berkshire, VK) in zuurstof. Als peroperatieve analgesie werd eerst een bolus fentanyl

toegediend aan 5 μg/kg (Fentadon®, Eurovet Animal Health, Blader, Nederland) en daarna een

constant rate infusion (CRI) van fentanyl aan 4 μg/kg/u. Een kristallijne oplossing (Vetivex

ringerlactaatoplossing 500 ml, Dechra Limited, Verenigd Koninkrijk) werd gebruikt als peroperatieve

vloeistoftherapie. Na de aseptische voorbereidingen werd de patiënt op zijn rechterzijde

gepositioneerd. Er werd met een scalpel een verticale incisie gemaakt in de huid over het verloop van

de verticale gehoorgang van het linkeroor (Fig. 8). Daarna werden de huidspier en de

parotisspeekselklier losgemaakt. De nervus facialis en de externe meatus accousticus werden

opgezocht. Men bemerkte tijdens de chirurgie dat er geen horizontale gehoorgang aanwezig was. Op

de plaats van de meatus accousticus externus werd een dik bindweefselkapsel aangetroffen (Fig. 9).

Na het openen van dit kapsel zag men dat hierin groenkleurig cerumen aanwezig was (Fig. 10). Dit

cerumen werd uitgelepeld en er werd een staal genomen voor bacteriologisch onderzoek. Het

trommelvlies bleek ook afwezig te zijn (Fig. 11). Als volgt werd de laterale wand van de linker bulla

tympanica stomp vrijgeprepareerd met een periostale elevator en verwijderd door middel van een

elektrische neurofrees (Anspach® EMAX® 2 Plus, DePuy Synthes, België) (Fig. 12). De wand van de

bulla tympanica was verdikt tot een dikte van 7 tot 8 mm in plaats van de normale 1 tot 2 mm. De bulla

werd leeg gelepeld met een curette en daarna overvloedig gespoeld met een warme steriele

fysiologische oplossing.

Fig. 8. Incisie ter hoogte van de verticale gehoorgang

12

Fig. 9. Horizontale gehoorgang afwezig en dik bindweefselkapsel (witte pijl) aanwezig op de plaats van de meatus accousticus externus

Fig. 10. Groenkleurig cerumen (witte pijl) te zien na het openen van het bindweefselkapsel

13

Fig. 11. Na het uitlepelen van het cerumen werd opgemerkt dat ook het trommelvlies afwezig was (witte pijl: normale plaats van trommelvlies)

Fig. 12. Zicht op de binnenzijde van de bulla tympanica (witte pijl) na verwijderen van de laterale wand

14

Met een 2,7 mm rigide endoscoop (Multi-Purpose, Karl Storz, Duitsland) werd nog een laatste controle

gedaan en werd het resterend epitheelweefsel verwijderd. Tenslotte werden de gehoorsbeentjes nog

verwijderd. Craniaal in de bulla tympanica ontstond een bloeding die gestelpt werd met tegendruk en

een lokaal collageen hemostatisch middel (Lyostypt®, B. Braun Medical N.V., Diegem, België). Als

bijkomende analgesie werd er nog 1 mg/kg bupivacaïne hydrochloride (Marcaïne® 0,5 %, Sanofi-

aventis, België) verneveld over het operatieveld. De diepe en oppervlakkige subcutis werden

routinematig gesloten met 3-0 polyglecaprone 25 (Monocryl®, Ethicon, VS) en de huid werd

intradermaal gesloten met 3-0 polyglecaprone 25. Tot slot werd de incisiewonde afgedekt met een

pleister (Hypafix®, BSN medical S.A.-N.A., België). Onmiddellijk postoperatief werd er nog 0,2 mg/kg

methadon toegediend. De patiënt verbleef na de operatie nog tot de volgende dag in de hospitalisatie.

Hier kreeg hij nog 0,2 mg/kg methadon IV zesmaal daags toegediend als analgetica, 20 mg/kg

cefazoline IV tweemaal daags als antibiotica en 4 mg/kg carprofen IV eenmaal daags als

ontstekingsremmer. Gedurende de periode in de hospitalisatie werd de vloeistoftherapie ook

voortgezet met een ringerlactaatoplossing aan onderhoudsdosis. Thuis moest de amoxicilline-

clavulaanzuur 25 mg/kg nog gedurende veertien dagen tweemaal daags voortgezet worden. Ook

werd 2 mg/kg carprofen tweemaal daags gedurende vijf dagen als ontstekingsremmers en pijnstiller

en 2 mg/kg tramadol (Tramadol EG® 50 mg, Eurogenerics NV, België) driemaal daags gedurende

drie dagen als krachtige pijnstiller voorgeschreven. Er werd geadviseerd om oogzalf (Opticorn,

Ecuphar, België) in het linkeroog te doen om uitdroging te voorkomen. Automutilatie moest voorkomen

worden en eventueel kon een kraag gebruikt worden als de hond zou krabben. Een controlebezoek bij

de afdeling neurologie na veertien dagen was aangeraden.

Uit het resultaat van het bacteriologisch onderzoek bleek dat het om een resistente Stafylococcus

intermedius infectie ging. Op basis van het antibiogram werd de antibiotica daarom ook aangepast

naar 5 mg/kg enroflaxine (Baytril®, Bayer Animal Health, België) eenmaal daags gedurende acht

weken. Er werd ook een histologisch onderzoek gedaan op de massa die men uit de bulla tympanica

had gelepeld. De verschillende fragmenten toonden een wand afgelijnd met een meerlagig verhoornd

epitheel. Dit epitheel was bedekt door een grote hoeveelheid keratine en cholesterolkristallen die

omgeven waren door neutrofielen en macrofagen. Het epitheel rustte op losmazig collageenstroma of

soms op gemineraliseerd bot. In één fragment waren ook haarfollikels aanwezig. Men concludeerde

hieruit dat het om een cholesteatoom ging.

Twee dagen nadat de patiënt terug thuis was, werd er telefonisch contact opgenomen met de

eigenaar. De patiënt deed het heel erg goed. Het eten en drinken ging vlot. Hij had alleen nog een

waggelende gang. Drie weken later kwam de patiënt terug op controle en buiten de nog af en toe wat

wankele gang en scheve kopstand naar links, deed hij het nog steeds heel goed. Een volgende

controlebezoek was niet meer nodig, tenzij er zich problemen voordeden. Negen maanden na het

laatste controlebezoek hield de hond zijn hoofd wel nog steeds wat scheef en schudde hij ook vaak

15

met zijn hoofd. Verder had ook nog af en toe last van evenwichtsstoornissen, maar hij had geen

epilepsieaanvallen meer gehad.

16

Discussie

Deze casus beschrijft een geval van een congenitale atresie van het horizontale gehoorkanaal. Eén

van de redenen waarom men hier aan een congenitaal probleem denkt, is omdat er nooit symptomen

van een trauma zijn geweest. Hoewel men zich hierop niet volledig mag baseren omdat de

symptomen heel subtiel kunnen geweest zijn waardoor de eigenaars ze eventueel gemist hebben

(Béraud, 2012). Een andere manier waarop men zich kan baseren om te besluiten of het om een

congenitale vorm gaat of niet, is de aan- of afwezigheid van bacteriën en ontstekingscellen in de

gehoorgang proximaal van de atresie (staal genomen via fijnenaaldaspiratie of tijdens chirurgie). De

afwezigheid ervan kan er op wijzen dat het oorkanaal nooit open is geweest en altijd steriel is

gebleven en de atresie dus congenitaal aanwezig was (Schmidt et al., 2008; Béraud, 2012). In een

normale open gehoorgang zullen altijd bacteriën aanwezig zijn vanaf de geboorte en als het oorkanaal

dan postnataal plots zou sluiten, zou er een ontsteking ontstaan ten gevolge van de opstapeling van

cerumen samen met de bacteriën. Daarom waren de gehoorgangen van alle traumatische vormen van

een atresie die reeds beschreven zijn steeds gevuld met een septisch, inflammatoir exsudaat en niet

met een steriel, donkerbruin cerumen (Schmidt et al., 2008). Deze casus bewijst echter dat dit ook

geen betrouwbare parameter is omdat er ondanks dat het gehoorkanaal waarschijnlijk nooit volledig

open is geweest toch een infectie aanwezig was in het gehoorkanaal. De lokalisatie van de atresie

van deze casus is eigenlijk ook minder typisch voor een congenitale vorm. De typische plaats is

namelijk veel meer distaal gelegen, ter hoogte van de opening naar het oorkanaal (Béraud, 2012).

Toch denkt men hier aan een aangeboren atresie omdat het volledige horizontale kanaal afwezig was,

terwijl er bij trauma meestal enkel een atresie aanwezig is ter hoogte van de overgang van het

verticale naar het horizontale oorkanaal (Schmidt et al., 2008; Béraud, 2012). Het is dus geen typische

lokalisatie voor een congenitale of een verworven atresie waardoor er in de literatuur weinig te vinden

is over atresie op dergelijke lokalisatie.

Een CT-scan is de beste keuze om afwijkingen van het oor te evalueren bij honden en katten (Béraud,

2012). Een MRI-onderzoek kan echter ook nuttige informatie opleveren, voornamelijk als er enkel

veranderingen zijn aan de wekedelen van de gehoorgang en niet aan de botstructuren zoals de bulla

tympanica of aan het binnenoor (Caine et al., 2008). In deze casus werd er onmiddellijk zowel een CT-

scan als een MRI-onderzoek gedaan, maar dit was omdat men in de eerste plaats ook op zoek was

naar eventuele structurele afwijkingen in de grote hersenen of de hersenstam omdat deze patiënt zich

voornamelijk met vestibulaire klachten presenteerde en een voorgeschiedenis van epilepsie had. Dit

zijn ook geen typische klachten voor een atresie van de gehoorgang. Door de aanwezigheid van een

mineralisatie ter hoogte van overgang van het verticale naar het horizontale oorkanaal, die men op

klinisch onderzoek opmerkte, wist men echter wel al dat deze regio ook goed bekeken moest worden

op de beelden voor eventuele andere afwijkingen.

17

Zoals reeds vermeld wordt een atresie van de gehoorgang altijd chirurgisch behandeld en zijn er

hierbij verschillende opties mogelijk. Hoewel er voor het maken van de keuze tussen de verschillende

technieken nog geen duidelijke procedure is opgesteld, lijkt deze keuze voornamelijk gebaseerd op de

lokalisatie en uitgebreidheid van de atresie en de veranderingen in de rest van het oorkanaal of in het

middenoor, maar ook op de aanwezigheid van neurologische symptomen en een abnormale

gehoorfunctie (Béraud, 2012). Ook is het belangrijk rekening te houden met de eventuele

postoperatieve complicaties en het postoperatieve uitzicht en of de eigenaars dit aanvaardbaar vinden

(Béraud, 2012). Bij een distale lokalisatie van de atresie wordt best gekozen voor een totale ablatie

van het gehoorkanaal omdat het gehoorkanaal niet geopend zou kunnen worden met enkel een

ablatie van de verticale gehoorgang (Simpson, 1997; House, 2001). Wanneer er reeds radiografische

veranderingen te zien zijn in de bulla tympanica zoals sclerose of opstapeling van radio-opaak

materiaal, wordt er best een osteotomie van de bulla uitgevoerd. Deze patiënten zouden anders

zonder het openen van de bulla waarschijnlijk toch nog gepredisponeerd zijn voor een otitis media ook

al is de atresie opgelost (Simpson, 1997; House, 2001). Wanneer er voor de bulla osteotomie dan de

keuze bestaat tussen een TECA-LBO of een ventrale bulla osteotomie, kiest men best voor het laatste

omdat aangetoond is dat dit geen nadelig effect heeft op het gehoor, terwijl een TECA-LBO leidt tot

een irreversibel verlies van het gehoor. Dit geldt echter niet wanneer het trommelvlies en de

gehoorbeentjes behouden blijven bij een TECA-LBO (Béraud, 2012). Wanneer de atresie zeer distaal

is gelegen en er geen (of zeer milde) abnormaliteiten aanwezig zijn in de rest van het gehoorkanaal of

in het middenoor, er geen neurologische klachten aanwezig zijn en er waarschijnlijk nog een residuele

gehoorfunctie aanwezig is, wordt aangeraden om een reconstructie van het oorkanaal te doen

(Schmidt et al., 2008; Béraud, 2012). Zo wordt de anatomie en de functie van het uitwendige

oorkanaal het beste bewaard en wordt het beste esthetisch resultaat bekomen (Schmidt al., 2008).

Wanneer er een reanastomose wordt gevormd tussen het verticale oorkanaal en een chirurgisch

gecreëerde uitwendige opening, moet men er wel voor zorgen dat deze opening groot genoeg is

omdat dit anders predisponeert voor een recurrente otitis externa (Schmidt et al., 2008, Béraud et al.,

2012).

In deze casus werd gekozen voor een chirurgische exploratie met eventueel ablatie van de

horizontale gehoorgang, welke afwezig bleek te zijn, gevolgd door een laterale bulla osteotomie. Het

blindeindigende verticale kanaal werd dus ter plaatse gelaten omdat het geen extra voordeel bood om

dit te verwijderen. Op deze manier werd het chirurgische trauma ook beperkt en een beter cosmetisch

resultaat bekomen (Béraud, 2012). Een osteotomie van de bulla was zeker aangewezen omdat er

duidelijke veranderingen te zien waren van het midden- en binnenoor op de CT-scanbeelden. Een

ventrale bulla osteotomie was ook nog een mogelijkheid geweest en zeker te overwegen om wille van

het minder nadelige effect op het gehoor. Men wist echter op voorhand niet zeker dat het om een

atresie van de horizontale gehoorgang ging en men wou dus goed kunnen bekijken wat er in het

horizontale oorkanaal aan de hand was. Een laterale benadering met het opzoeken van het

horizontale oorkanaal was daarom in dit geval een betere keuze dan een ventrale osteotomie.

18

Complicaties waarmee men rekening moet houden bij dergelijke operaties zijn nervus facialis parese

of paralyse, terugkeren van de symptomen, ontwikkeling van drainerende fistels en het niet verdwijnen

van de aanwezige neurologische symptomen (Risselada, 2016).

Wanneer de patiënt met een atresie van de gehoorgang (eventueel bilateraal) (gedeeltelijk) doof blijkt

te zijn, kan een BAER-test (‘brainstem auditory evoked response’) gebruikt worden om te bepalen of

de patiënt na een correctieve chirurgie van de gehoorgang terug beter zal kunnen horen. Met deze

test kan namelijk een onderscheid gemaakt worden tussen een conductieve en sensineurale doofheid

door het gebruik van botgeleidende stimuli. Een botgeleidende BAER-test is namelijk normaal bij een

conductieve doofheid, maar abnormaal bij een sensineurale doofheid. Conductieve doofheid wordt

veroorzaakt door afwijkingen in het buiten- of middenoor. Sensineurale doofheid is het gevolg van een

aandoening in de cochlea, de achtste kopzenuw of de auditieve banen. In het geval van een atresie

van de gehoorgang kan men dus met deze test bepalen of er bovenop een conductieve doofheid ook

een sensineurale doofheid aanwezig is, waardoor een correctieve chirurgie waarschijnlijk geen

verbetering zou geven aan de doofheid. Een postoperatieve BAER-test kan bevestigen of het gehoor

inderdaad wel of niet verbeterd is (Anwer et al., 2011). In deze casus was dergelijke test dus zeker

nuttig geweest indien er ook klachten van gehoorverlies waren en indien een correctieve chirurgie

mogelijk was omdat men op de MRI-beelden en CT-scanbeelden ook een neuritis van de achtste

kopzenuw en een onderbreking van de cochlea had vastgesteld wat aanleiding kan geven tot

sensineurale doofheid.

Tijdens de chirurgie kon men bevestigen dat er een wekedelenmassa aanwezig was in het middenoor

zoals de CT-scanbeelden reeds deden vermoeden. Na het histologisch onderzoek bleek dit een

cholesteatoom te zijn. Voor de bevestiging van een cholesteatoom horen zeker drie componenten

aanwezig te zijn, namelijk keratinedebris, epitheel en subepitheliaal bindweefsel (Fig. 13). Hoewel de

aanwezigheid van keratine alleen in het middenoor eigenlijk al voldoende is om de diagnose van een

cholesteatoom te stellen (Greci et al., 2011).

Fig. 13. Histologisch beeld van een deel van de wand van een auraal cholesteatoom bij een hond. De wand is samengesteld uit intens hyperplastisch en hyperkeratotisch keratiniserend epitheel (ster) dat een cysteuze ruimte aflijnt gevuld met keratinedebris (driehoek) dat rust op een dens fibreus stroma (pijl) (HE). Balk= 50 μm (Naar Banco et al., 2014).

19

Zoals reeds vermeld zijn er verschillende theorieën over het ontstaan van een cholesteatoom. In deze

casus gaat het om een verworven vorm, waarbij plaveiselcelepitheel in de bulla tympanica is terecht

gekomen na het ruptureren van het trommelvlies. De oorzaak van het scheuren van het trommelvlies

was de opstapeling van epitheel en cerumen proximaal van de atresie. Een atresie van de horizontale

gehoorgang als oorzaak voor de vorming van een cholesteatoom werd nog niet eerder beschreven bij

de hond.

De opstapeling van het cerumen in de bulla en de aanwezigheid van het cholesteatoom veroorzaakte

een chronische inflammatie in de bulla tympanica. Dit heeft gezorgd voor de verdikking van de bulla

op bepaalde plaatsen zoals opgemerkt op de CT-scanbeelden en tijdens de chirurgie. Op andere

plaatsen echter was het bot bezweken onder de druk van het cholesteatoom en de opstapeling van

het cerumen. Dit creëerde een verbinding van het middenoor naar de hersenen. Bacteriën vanuit de

mond waren via de buis van Eustachius zo tot in de hersenen geraakt, met een lokale

meningoencefalitis en neuritis van de nervus vestibulocochlearis tot gevolg. Dit zorgde voor de

vestibulaire symptomen die bij deze patiënt aanwezig waren. De rechtstreekse druk van het

cholesteatoom op de hersenen kon echter ook meegespeeld hebben in het ontstaan van de

neurologische klachten (Newman et al., 2015). Wat bijzonder is aan deze casus is dat de

neurologische klachten de eerste symptomen waren die voor de eigenaars duidelijk waren en dat de

atresie zelf dus blijkbaar asymptomatisch was.

Omwille van de neurologische symptomen en de reeds aanwezige osteolyse die prognostisch

ongunstig zijn, moest men bij deze patiënt zeker rekening houden met een eventuele terugkeer van

de problemen.

20

Referentielijst

Anwer C., Schwarz T., Vdk W. S. en Vite C. (2011). BAER Testing in a dog with bilateral external ear

canal atresia. Journal of the American Animal Hospital Association 47 (5), 370-374.

Banco B., Grieco V., Di Giancamillo M., Greci V., Travetti O., Martino P., Mortellaro C. M. en Giudice

C. (2014). Canine aural cholesteatoma: a histological and immunohistochemical study. The

Veterinary Journal 200, 440-445.

Béraud R. (2012). Surgical management of 2 different presentations of ear canal atresia in dogs.

Canadian Veterinary Journal 53, 412-418.

Brodey R. S. and Harvey C. E. (1969). Atresia of the vertical ear canal in a dog. Journal of the

American Veterinary Medical Association 155 (5), 1457-1459.

Caine A. R., Herrtage M. E., Ladlow J. F. (2008). Imaging diagnosis – ear canal distension following

external auditory canal atresia. Veterinary Radiology and Ultrasound 49 (3), 267-269.

Greci V., Travetti O., Di Giancamillo M., Lombardo R., Giudice C., Banco B., Mortellaro C. M. (2001).

Middle ear cholesteatoma in 11 dogs. Canadian Veterinary Journal 52, 631-636.

Hardie E. M., Linder K. E. en Pease A. P. (2008). Veterinary Surgery 37, 763-770.

Harran N. X., Bradley K. J., Hetzel N., Bowlt K. L., Day M. J. en Barr F. (2012). MRI findings of a

middle ear cholesteatoma in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association 48,

339-343.

House A. (2001). Atresia of the distal external acoustic meatus in a Bouvier des Flandres. Journal of

Small Animal Practice 42, 88-89.

Newman A. W., Estey C. M., McDonough S., Cerda-Gonzalez S., Larsen M. en Stokol T. (2015).

Cholesteatoma and meningoencephalitis in a dog with chronix otitis externa. Veterinary

Clinical Pathology 44 (1), 157-163.

Risselada M. (2016). Diagnosis and management of cholesteatomas in dogs. Vet Clin Small Anim 46,

623-634.

Schmidt K., Piaia T., Bertolini G. en De Lorenzi D. (2008). External auditory canal atresia of probable

congenital origin in a dog. Journal of Small Animal Practice 48, 233-236.

Simpson D. (1997). Atresia of the external acoustic meatus in a dog. American Veterinary Journal 75,

18-20.

Smeak D. D. (2006). Surgery of the ear canal and pinna. In: Saunders Manual of Small Animal

Practice, 3e editie, Birchard and Sherding editors, Elsevier, Missouri.

Travetti O., Giudice C., Greci V., Lombardo R., Mortellaro C. M. en Di Giancamillo M. (2010).

Computed tomography features of middle ear cholesteatoma in dogs. Veterinary Radiology

and Ultrasound 51 (4), 374-379.

Complexe patellafractuur ten gevolge van een aanrijding met een … · 2017-08-05 · Thoraxtrauma...

Documents

Transcript of Complexe patellafractuur ten gevolge van een aanrijding met een … · 2017-08-05 · Thoraxtrauma...