UZ Leuven Pneumothorax - BeSEDiM | Aankondigingen · 2016-01-10 · Pneumothorax Pascal Van...

1-12-2015

1

Pneumothorax

Pascal Van BleyenberghDepartment of Pneumology, UZ KULeuven

4

UZ Leuven‘pneumothorax’

richtlijn

En zo behandel je duseen pneumothorax!

I. PT en spoed

II. Traumatische PTIII. Spontane PT

A.B.

III. Spontane PT

II. Traumatische PT

1-12-2015

2

IV. Behandeling PT

V. Behandeling recidief PT

I. PT op spoed

• Chest pain = één van de belangrijkste redenen voor spoedbezoek (6*10^6/j in VSA)

• Brede differentieel diagnose en potentieel levensbedreigend !

• Snelle en geïntegreerde aanpak is vereist A-B-C Zuurstof en Monitoring Onverwijlde medische evaluatie

+/- ECG+/- RX Thorax

88

I. PT op spoed

9

Thoracale/pleurale pijnDyspnoe

Acuut ontstaanUitlokkers

Risicofactoren...

9

I. PT op spoed

9



Risicofactoren...

9

1-12-2015

3

I. PT op spoed

9



Risicofactoren...

Spanningspneumothorax?Co-morbiditeit?

Don’t think, but act!

9 7

Spanningspneumothorax

Recognize and act !Recognize: •Dyspnoe / respiratoir falen•Obstructieve shock / PEA (remember 5T’s en 5 H’s)•Tracheashift, ↓thoraxexpansie, afwezig AG, jugulaire stuwing,...•Radiografische tekens: mediastinale shift, hyperinflatie,…•Index of suspicion: geventileerde patiënten, trauma, obstructief longlijden, Caisson, NIV , (pre-per-post-)reanimatie

Act:Urgente naaldthoracocenteseof thoraxdrainage

2e IC MC4e IC AA

Quiz-vraagje:Welke zijn de 5 T’s en 5 H’s van PEA?

• 5 T’s:– Tension pneumothorax– Tamponade– Thrombosis: coronary– Thrombosis: pulmonary– Tablets/toxins

• 5 H’s:– Hypoxia– Hypovolemia – Hypothermia– Hypo/Hyper-kalemia/calcemie– Hypoglycemia 8

1-12-2015

4

10

II. Traumatische PT

Iatrogeen– Chirurgie– Iatrogeen:

• DVC• Pleurapunctie• Transbronchiale biopsies• ...

Traumatisch– Blunt chest trauma – Penetrating chest trauma– Flail chest– Polytrauma– ((Barotrauma))

10

Urgent thoracotomy, VATS or chest drainage

Gevaar voor spanningspneumothorax Zie:

Spontane pneumothorax

1-12-2015

5

12

III. Spontane PT

SPONTAAN

Primairepneumothorax

(PSP)

Secundaire pneumothorax

(SSP)

Definitie:Pneumothorax bij patiënt zonder manifest

onderliggend longlijden

18

Primaire spontane pneumothorax

13

Enkele cijfers– Incidentie:

• mannen: VS: 7,4/100.000 - VK: 37/100.000• vrouwen: VS: 1,2/100.000 – VK: 15,4/100.000

– Recidieven:• 25-50%, waarvan het merendeel <1j• RF: laag lichaamsgewicht, vrouwen, leptosomale mannen,

roken, >60j

– Welk relatief risico heeft een mannelijke roker op een PSP? X 7 (light smokers) tot X 102 (heavy smokers)


1-12-2015

6

Kliniek– Ipsilaterale thoracale pijn, vaak weinig dyspnee…– Meestal niet levensbedreigend, eerder “vervelend”– Spanningspneumothorax = zeldzaam– Spontaan beterend <24u– Typisch ontstaan in rust, soms barotrauma (muziek,

vliegreizen, duiken, ...).– KOZ: vaak normaal; zelden verminderd of afwezig AG of

hyper-resonante percussie

Diagnose– Conventionele RX thorax (AP)– CT thorax– Echo thorax

20


21


Bradley M et al. Arch Emerg Med 1991; 8: 115-116Jantz MA et al. Respiration 2008; 75: 121-133Noppen M. Eur Respir Rev 2010; 19: 217-219

23

Etiologie: controversieel

• Emphysema-like changes (ECL) • ‘Pleural porosity’ concept • Varia


spontaneous occurrence of a communication between the

alveolar spaces and the pleura

spontaneous occurrence of a communication between the

alveolar spaces and the pleura

23


1-12-2015

7

Etiologie: Emphysema like changes• Quid: ruptuur bleps/bullae/ELC?• Pro:

– CT-studies rapporteren > 81% aanwezigheid van ELC bij non-A1ATD en non-smokers (Bense et Al. Chest 1993)

– Aanwezigheid van contralaterale ELC op CT bij patiënt met PSP: 40% kans op PT thv contralat. zijde (Sihou et Al. Chest 2000).

– 100% van de PSP-patiënten met contralaterale pneumothorax (14%), hadden ELC op CT (Huang et Al. Chest 2007) + ondergewicht was onafhankelijke risicofactor

– VATS-trials : > 50% stadium III of IV ELC - zie volgende slide (Vanderschueren et Al. Lung 1990)

– Groter risico (tot 40%?) op therapiefalen bij pleurodese zo stadium IV veranderingen (Tschopp et Al. Thorax 1997 en Noppen et Al. ERJ 1997).

• Con: – slechts zelden worden rupturen rechtstreeks gevisualiseerd

– geen significante verschillen in thoracoscopische ‘staging’ bij patiënten met éénmalige of recurrente spontane pneumothoraces (Janssen et Al. Chest 1995)

– 20% recurrence rate als enkel bullectomie ivm <4% zo gecombineerd met pleurodese (Loubani et Al. Medecine 2000) 15

A. Primaire spontane pneumothorax (PSP)

25

Type 1: normal visceral pleura Type 2: some pleural adhesions

Type 3: blebs/ELC <2 cm Type 4: bullae >2 cm

• Distale luchtweginflammatie - bronchiolitis oa. tgv roken en drugs (marihuana, cocaïne, ...) , maar ook bij patiënten zonder duidelijke expositie. Schramel Et Al. ERJ 1995

• Ectomorfe of leptosomale habitus: toegenomen negatieve intrapleurale druk(veranderingen) en apicale ischemie. Fujino et Al. Chest 1999

• Afwijkingen van de bronchiaalboom: “disproportionate bronchial anatomy, an accessory bronchus, and/or a missing bronchus” (OR 231). Bense Et Al. AJRCCM 1992

15

Etiologie: ELC


Etiologie: Pleural porosity concept

27

Controle = VATS sympatholyse Aerosol 10% fluoresceïneWit licht + Violet-blue licht


1-12-2015

8

High grade lesions

58% bij PSP VS.

0% bij controles(p < 0.001)

High grade lesions

meestal op plaatsen waar

geen WLTafwijkingen zijn!

Etiologie: Pleural porosity concept

29

•Accumulatie van fluoresceïne subpleuraal : Tgv air-trapping of juist door betere ventilatie ?•++++ FEAT anomaliën (lekkage van fluoresceïne) werden enkel gevonden bij patiënten met PSP en wijzen dus op poreuze viscerale pleura :-Disrupted mesothelial cells at the visceral pleura, replaced by an inflammatory elastofibrotic layer

-Thinning and rupture of the basement membrane

-down-regulation of junctional proteins

Gevolg van inflammatoire, collageneuze en mechanische veranderingen

This suggests that patients with PSP may suffer froma more extensive disease process of parenchymal inflammation

and destruction than previously believed


Pathophysiologic significance and pathologic correlateof the FEAT observed abnormalities are unknown

• Leptosomale of ectomorfe habitus • Ondergewicht• Bindweefselziekten• Hereditair (AD; X-linked) • Syndromaal (Birt-Hogg-Dubé)• Homocysteïnemie??• Aluminium??

3030

Etiologie: Varia


Definitie:Pneumothorax bij patiënt

met onderliggend longlijden

18

Secundaire spontane pneumothorax

1-12-2015

9

32

Enkele cijfers

–Globale incidentie ≈ primaire spontane pneumothorax

–Meestal wel latere leeftijd (bv COPDpt: 60-65jaar)

–Soms zeldzame aandoeningen als typische oorzaakbv. Histiocytosis X 15-20% recurrente pneumothorax!

–Vaak zeer hoge recurrence rate(bv 80% bij cystic fibrosis)


Histiocytosis X

Kliniek– Vaak veel impressionantere kliniek (discrepant soms met

grootte van pneumothorax)– Potentieel levensbedreigend! (longfunctie reeds minder)– Thoracale pijn vaak minder op voorgrond, maar meestal

vooral klachten van dyspnoe– Spanningspneumothorax = frequenter– KOZ: cyanose/tachypnoe/shockerig; verminderd of afwezig

AG of hyper-resonante percussie

Diagnose– Anamnese en klinisch onderzoek soms weinig contributief– Conventionele RX thorax (AP)– CT thorax (DD. giant bulla, kleine pneumothorax,…)

33


16


Etiology

Noppen M. Eur Respir Rev 2010; 19: 217-219

*

**

*

*

36

IV. Behandeling PSP

1-12-2015

10

36

IV. Behandeling PSP

37

2. Collins methode 3. Volumetrische methode

1. British Thoracic Society: “Large (≥2cm) or small (<2cm)”

Grootte pneumothorax

Exsufflatie

Zuurstof- Luchtademen : 1.25%/dag resorptie (passief proces)- 100% zuurstof (of zuurstof-helium-mix) gaat resorptie

versnellen door gradient voor stikstofabsorptie te verhogen

Succes rate van 50-80%- ambulante therapie- weinig complicaties

IV. Behandeling PSP PT: afwachten/exsufflatie

1-12-2015

11

IV. Behandeling SSP

40

Thoraxdrainage

Instabiele patiënt Symptomatische patiënt Secundaire spontane pneumothorax Gefaalde exsufflatie Geventileerde patiënt Recidief spontane pneumothorax

IV. Behandeling SSP

October 11, 2007; 357(15): e15

PT: thoraxdrainage PT: thoraxdrainage

1-12-2015

12

45

PSP: Frequent recidiven (25-

50%)!

Preventie van recidive: Wie?• Primaire spontane pneumothorax

– Enkel na optreden van 1e recidive :bij optreden van 1e recidive >60% kans op 2e recidive bij optreden van 2e recidive >85% kans op 3e recidive

– Ipsi (en contra-)lateraal overwegen reeds na 1e PSP bij bepaalde beroeps- categorieën (bv. piloten, duikers, ...).

– Wens van patiënt (angst)– Aanwezigheid van afwijkingen op CT?– Ernst van initiële presentatie

• Secundaire spontane pneumothorax

IV. Behandeling PT

47

IV. Behandeling PT

Preventie van recidive: Hoe?• Rookstop !!• Effect van exsufflatie of drainage op preventie van

recidive = nihil• Injectie van scleroserend agens via drain

– Talc slurry , tetra/mino/doxy-cycline , zilvernitraat– Intermediaire succes-rate (16-25% therapiefalen)– Enkel voor onfitte of weigerende patiënten

• Pleurodesis :– Chemisch (medische thoracoscopie)– Abrasie +/- bullectomie +/- apexresectie (VATS of

thoracotomie)48

IV. Behandeling PT

1-12-2015

13

49

IV. Behandeling PT

Pleurodese : common pathway

initiation of the coagulation cascade of the pleura

fibroblast recruitment, activation and proliferation

fibrin and collagen deposition

Visceral and parietal symphysis

Inflammation‘Activated’ Mesothelium

Abrasia ‘Damaged’ Mesothelium

50

• Producten: talc, antibiotica, SN • Talc pleurodesis via thoracoscopie:

– Lokale anesthesie (3-4 dagen hospital stay)– 1 poort– Efficacy: 5-8% recurrence– Veiligheid/Complicaties:

Medische (chemische) pleurodese

IV. Behandeling PT

• Veilig ondanks oude rapporten over ARDS en dood door talcage

• Echter 0% doden en 0% ARDS in multicentrische studie (n=418). Brideveaux et Al. ERJ 2011

• <5% complicaties als HAP, subcutaan emfyseem en persisterende pneumothorax

• Typische adverse effects: thoracale pijn en koorts

51

Chirurgische pleurodese (1)

IV. Behandeling PT

• Weinig studies over abrasie zonder ELC behandeling (dierproeven)

• Klassieke thoracotomie: - Algemene anesthesie (7-8 dagen hospital stay)- posterolaterale thoracotomie of kleinere incisies- excisie/stapling/electrocoagulatie van ECL + mechanische

abrasie (dry gauze)- mortaliteit (vooral bij SSP) : 1%- tot 25% complicaties als HAP, wond infectie, hemothorax, ... - < 3% recurrence

52

Chirurgische pleurodese (2)

IV. Behandeling PT

- Preferred over (limited) thoracotomy- Blebs/bullae: staple-resectie , ligatie/clipping,

electrocoagulatie of laser- ablatie van andere ECL, apicale pleurectomie, apexresectie, parietale dry gauze abrasie,...

- Complicaties (vooral SSP) <10% en <1% mortaliteit

- Recurrence <5% in gecombineerde aanpak

• VATS- Algemene anesthesie (5-6 dagen hospital stay)- Typisch 3 toegangspoorten

1-12-2015

14

53

Preventie van recidive: pneumoloog VS thoracaal chirurg

IV. Behandeling PT

54

Talc poudrage shows shorter surgical times (A: 46 ± 12.3; B: 37 ± 11.8 min; P < 0.001)shorter length of stay (A: 4.7 ± 2.5; B: 4.3 ± 1.8days; P = 0.01)

Lower re-intervention rates (A:17 - B:7; P 0.06) Morbidity is lower in patients with talc poudrage.

Statistically significant differences were not observed in recurrence, persistent air leaks, atelectasis and haemothorax.

retrospective comparative study787 patients with PSP

Group A ( pleural abrasion) n = 399. Group B (talc pleurodesis) n = 388.

IV. Behandeling PT

35

• Behandelingsalgoritmen: PSP, SSP, recidive

• Behandelingsmodaliteiten: - Conservatief/Zuurstof- Exsufflatie- Drainage- Thoracoscopie/Pleurodese

IV. Behandeling PT

UZ Leuven Pneumothorax - BeSEDiM | Aankondigingen · 2016-01-10 · Pneumothorax Pascal Van...

Documents

Transcript of UZ Leuven Pneumothorax - BeSEDiM | Aankondigingen · 2016-01-10 · Pneumothorax Pascal Van...