Beerens | Autoschade Oosterhout - R E K R E V s T s E o r H e a o l … · 2018-11-12 · Datum...
5
Dit formulier is geheel gelijk aan het model, dat is vastgesteld door de Europese Commissie van Verzekeringen (Comité Européen des Assurances, CEA) en in combinatie met buitenlandse formulieren te gebruiken. Schade in het buitenland H et Europees schadeformulier is niet alleen in N ederland ingevoerd, maar ook in alle EU-lidstaten, Zwitserland en een aantal landen rond de Middellandse Zee. De inhoud van het formulier is steeds gelijk, alleen de taal verschilt. Daardoor kunt u aan de hand van de Nederlandse versie ook een buitenlands formulier invullen. Bovendien mag u deze buitenlandse formulieren ook in uw eigen taal invullen. O verigens kunt u in het buitenland ook het N ederlandstalige Europees schadeformulier gebruiken. Schade lijden en schade vergoeden bij verkeersongevallen H et goed ingevulde Europees schadeformulier is een belangrijke schakel bij een snelle schadeafwikkeling. Maar u wilt natuurlijk ook weten hoe het verder gaat met de afhandeling en vergoeding van de geleden schade. Daarom heeft het Verbond van Verzekeraars de brochure ’Schade lijden en schade vergoeden bij verkeers- ongevallen’ uitgegeven. H ierin staat alle informatie over het verhalen van de schade bij verkeersongevallen. De brochure kunt u downloaden van de website van het Verbond van Verzekeraars: www.verzekeraars.nl/publicaties/downloads/brochures. Meer vragen en antwoorden over de juridische, medische, sociale en financiële gevolgen van een verkeersongeval kunt u vinden op www.verkeersongeval.nl. Cadform Breukelen, voor bestellingen van Europese schadeformulieren: E-mail: [email protected] ZORG DIT FORMULIER STEEDS BIJ U TE HEBBEN IN HET VERKEER VERGEET UW HANDTEKENING (vraag 15) NIET. Copyright © 2001 CEA ’N adruk verboden zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het CEA, houder van het auteursrecht. Iedere wijziging of aanpassing van dit document zonder voorafgaande toestemming van het CEA zal leiden tot rechtsvervolging.’ Europees (Constat Européen d'Accident) Schadeformulier wees hoffelijk blijf kalm word vooral niet boos U itgave van het Verbond van Verzekeraars mrs101(10-04) autoschade 0 1 6 2 - 4 6 1 7 2 0 Kanaalstraat 23 4905 HB OOSTERHOUT Voor al uw schadereparaties
Transcript of Beerens | Autoschade Oosterhout - R E K R E V s T s E o r H e a o l … · 2018-11-12 · Datum...
Dit
form
ulie
ris
gehe
elge
lijk
aan
het
mod
el,
dat
isva
stge
stel
ddo
orde
Euro
pese
Com
mis
sie
van
Verz
eker
inge
n(C
omité
Euro
péen
des
Ass
uran
ces,
CEA
)en
inco
mbi
natie
met
buite
nlan
dse
form
ulie
ren
tege
brui
ken.
Scha
dein
het
buite
nlan
dH
etEu
rope
essc
hade
form
ulie
ris
niet
alle
enin
Ned
erla
ndin
gevo
erd,
maa
roo
kin
alle
EU-li
dsta
ten,
Zwits
erla
nden
een
aant
alla
nden
rond
deM
idde
lland
seZe
e.D
ein
houd
van
het
form
ulie
ris
stee
dsge
lijk,
alle
ende
taal
vers
chilt
.D
aard
oor
kunt
uaa
nde
hand
van
deN
eder
land
seve
rsie
ook
een
buite
nlan
dsfo
rmul
ier
invu
llen.
Bove
ndie
nm
agu
deze
buite
nlan
dse
form
ulie
ren
ook
inuw
eige
nta
alin
vulle
n.O
verig
ens
kunt
uin
het
buite
nlan
doo
khe
tN
eder
land
stal
ige
Euro
pees
scha
defo
rmul
ier
gebr
uike
n.
Scha
delij
den
ensc
hade
verg
oede
nbi
jver
keer
song
eval
len
Het
goed
inge
vuld
eEu
rope
essc
hade
form
ulie
ris
een
bela
ngrij
kesc
hake
lbi
jee
nsn
elle
scha
deaf
wik
kelin
g.M
aaru
wilt
natu
urlij
koo
kw
eten
hoe
hetv
erde
rgaa
tmet
deaf
hand
elin
gen
verg
oedi
ngva
nde
gele
den
scha
de.
Daa
rom
heef
the
tVer
bond
van
Verz
eker
aars
debr
ochu
re’S
chad
elij
den
ensc
hade
verg
oede
nbi
jve
rkee
rs-
onge
valle
n’ui
tgeg
even
.Hie
rinst
aata
llein
form
atie
over
hetv
erha
len
van
desc
hade
bij
verk
eers
onge
valle
n.D
ebr
ochu
reku
ntu
dow
nloa
den
van
dew
ebsi
teva
nhe
tVe
rbon
dva
nVe
rzek
eraa
rs:
ww
w.v
erze
kera
ars.
nl/p
ublic
atie
s/do
wnl
oads
/bro
chur
es.
Mee
rvr
agen
enan
twoo
rden
over
deju
ridis
che,
med
isch
e,so
cial
een
finan
ciël
ege
volg
enva
nee
nve
rkee
rson
geva
lkun
tuvi
nden
opw
ww
.ver
keer
song
eval
.nl.
Cad
form
Bre
ukel
en,v
oor
best
ellin
gen
van
Euro
pese
scha
defo
rmul
iere
n:E-
mai
l:in
fo@
cadf
orm
.nl
ZORG
DIT
FORM
ULI
ERST
EED
SBI
JUTE
HEB
BEN
INH
ETVE
RKEE
R
VER
GEE
TU
WH
AN
DTE
KEN
ING
(vra
ag15
)N
IET.
Cop
yrig
ht©
2001
CEA
’Nad
ruk
verb
oden
zond
ervo
oraf
gaan
desc
hrift
elijk
eto
este
mm
ing
van
hetC
EA,h
oude
rvan
heta
uteu
rsre
cht.
Iede
rew
ijzig
ing
ofaa
npas
sing
van
ditd
ocum
entz
onde
rvoo
rafg
aand
eto
este
mm
ing
van
hetC
EAza
llei
den
totr
echt
sver
volg
ing.
’
Euro
pees
(Con
stat
Euro
péen
d'A
ccid
ent)
Scha
defo
rmul
ier
wee
sho
ffel
ijkbl
ijfka
lmw
ord
voor
alni
etbo
os
Uitg
ave
van
hetV
erbo
ndva
nVe
rzek
eraa
rs
Eer
ste
hulp
verl
enin
go
pp
laat
sva
no
ngev
alB
ijsc
hade
inN
eder
land
:bel
AN
WB
Hul
pver
leni
ng,
tele
foon
0592
-39
0551
(24
uur
bere
ikba
ar).
Bij
scha
dein
het
buite
nlan
d:be
lde
AN
WB
Ala
rmce
ntra
le,
tele
foon
:+31
-70
314
1414
(24
uur
bere
ikba
ar).
Verd
ere
scha
dea
fhan
del
ing
Bel
AN
WB
Sch
ades
ervi
ce,t
elef
oon:
0528
-29
9339
(ber
eikb
aar
opw
erkd
agen
van
8:30
-18:
00uu
r).
mrs101(10-04)
aut
osch
ade
0 1
6 2
- 4
6 1
7 2
0K
anaa
lstr
aat
2349
05 H
B O
OST
ERH
OU
TV
oor
al u
w s
chad
erep
arat
ies
Handtekening bestuurders
1. Datum aanrijding 2. Locatie:
Land: ...................... Straat: ..............................................3. Gewonde(n), ook licht gew.
AANRIJDINGSFORMULIER Blad 1/2
VOERTUIG B
1 * stond geparkeerd/stond stil 12 * verliet een parkeerplaats/ 2
opende de deur
3 ging parkeren 3
4
was bezig een parkeerplaats, een inrit,
4
een onverharde weg op te rijden5
reed weg van een parkeerplaats,
5
een uitrit, een onverharde weg
6 wilde een rotonde oprijden 6
7 reed op een rotonde 7
8 botste op achterzijde,in dezelfde richting en op dezelfde
rijstrook rijdend
8
9 reed in dezelfde richtingen op een andere rijstrook
9
10veranderde van rijstrook
11haalde in
12ging rechtsaf
13
14reed achteruit
15kwam op een rijbaan bestemdvoor het tegemoetkomend verkeer
16kwam van rechts (op een kruising)
17
10
11
12
13
14
15
16
17 lette niet op een voorrangstekenof een rood licht
vermeld het aantalaangekruiste vakjes
nee jaTijd
Te ondertekenen door BEIDE bestuurdersHoudt geen erkenning van aansprakelijkheid in; dient uitsluitend voor het vast-stellen van identiteit en feitelijke gegevens; bevordert snelle schadeafhandeling
10.
11.
10. Geef met een pijl de plaatsaan waar het voertuig het eerst werd geraakt.
Geef met een pijl de plaatsaan waar het voertuig het eerst werd geraakt.
11. Zichtbare schadeaan voertuig A:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Zichtbare schadeaan voertuig B:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
14. Mijn opmerkingen
....................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mijn opmerkingen
Vóór afgifte door eigen verzekerde achterzijde invullen. �Politiestempel indien van toepassing
Na ondertekening door beide partijen en na scheidingvan de twee formulieren niets meer veranderen
* Indien er materiële schade anders dan aan de voertuigen A of B of aan andere objecten is * toegebracht, vermeld dan naam, adres, etc. van de eigenaren; gebruik eventueel vak 14, zie boven
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
14.
Plaats: ..............................................
12. TOEDRACHTZet een kruis (X) in elk van de betreffende
vlakjes, om de schets te verduidelijkenA B* Doorhalen wat niet van toepasing is
A B
51..51
.1313. Situatieschets van de aanrijding Goed aangeven: 1. wegsituatie - 2. rijrichting van voertuigen A en B - 3. hun positie
op het moment der botsing - 4. verkeerstekens - 5. straatnamen (of wegen)
9. Bestuurder (zie rijbewijs)
8. Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)
Merk, type..............................................Kenteken/verz. plaat..............................................Land van registratie..............................................
Kenteken/verz. plaat..............................................Land van registratie..............................................
7. Voertuig
MOTORRIJTUIG AANHANGWAGEN
Merk, type..............................................Kenteken/verz. plaat..............................................Land van registratie..............................................
Kenteken/verz. plaat..............................................Land van registratie..............................................
Voertuig
NAAM: ...................................................................................Voornaam: .............................................................................Geboortedatum: .....................................................................
Tel. of e-mail:Rijbewijsnr.:Categorie (A, B, ...):
............................................................................................................................................
Geldig tot: ...............................................................................
Bestuurder (zie rijbewijs)
NAAM: ...................................................................................Voornaam: .............................................................................Geboortedatum: .....................................................................
Tel. of e-mail:Rijbewijsnr.:Categorie (A, B, ...):
............................................................................................................................................
Geldig tot: ...............................................................................
NAAM: ...................................................................................Polisnr.: ...................................................................................Groene kaart nr.: ....................................................................
........................................... .................................................................................vanaf tot Verzekeringspolis of groene kaart geldig
......................................vanaf tot Verzekeringspolis of groene kaart geldig
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): ............................NAAM: ...................................................................................
Tel. of e-mail:Is het voertuig all risks verzekerd?
Nee Ja
Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)
NAAM: ...................................................................................Polisnr.: ...................................................................................Groene kaart nr.: ....................................................................
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): ............................NAAM: ...................................................................................
Tel. of e-mail:Is het voertuig all risks verzekerd?
Nee Ja
NAAM: ...................................................................................Voornaam: ..............................................................................
Tel. of e-mail:
6. Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)
NAAM: ...................................................................................Voornaam: ..............................................................................
....................... :.ctsoP:serdA
........................ :dnaL :staalP......................................................................................................
....................... :.ctsoP:serdA
........................ :dnaL :staalP......................................................................................................
....................... :.ctsoP:serdA
........................ :dnaL :staalP......................................................................................................
....................... :.ctsoP:serdA
........................ :dnaL :staalP......................................................................................................
....................... :.ctsoP:serdA
........................ :dnaL :staalP......................................................................................................
....................... :.ctsoP:serdA
........................ :dnaL :staalP......................................................................................................
Tel. of e-mail:
Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)
9.
8.
7.
6.
5. Getuigen: naam, adres, tel.
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
4. Materiële schade* andere voertuigen dan A en B andere objecten dan voertuigen
ging linksaf
Nee Ja Nee Ja
VOERTUIG A
MOTORRIJTUIG AANHANGWAGEN
�
��
�
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Verbond van Verzekeraars Copyright© CEA 2001
vers
ie 0
2/03
VRAAG 1 T/M 5Hier vult u in de datum en plaats van hetongeval, namen en adressen van getuigen engeeft u aan of er gewonden zijn en of erbehalve schade aan de betrokken motor-rijtuigen nog andere materiële schade is.
VRAAG 13Hier kunt u een eenvoudige situatieschetsvan de aanrijding geven.
VRAAG 12Door middel van kruisjes in de vakken aanweerszijden kunt u aangeven hoe het onge-luk gebeurde.Onderaan moet u aangeven hoeveel vakjes uheeft aangekruist.
VRAAG 15Beide bestuurders moeten hun handtekeningzetten! Doe dat overigens pas als beide partijen alle gegevens hebben ingevuld. Nadien niets meer wijzigen! Politiestempel indien van toepassing.
VRAAG 15Beide bestuurders moeten hun handtekeningzetten! Doe dat overigens pas als beide partijen alle gegevens hebben ingevuld. Nadien niets meer wijzigen! Politiestempel indien van toepassing.
Toelichting Europees Schadeformulier
VRAAG 6 T/M 11Deze vragen hebben betrekking op• de verzekeringnemer • het voertuig • de verzekeringsmaatschappij• de bestuurder • de geleden schadeZIJN DE RIJBEWIJSNUMMERS INGEVULD?
INVULLEN VAN HET FORMULIERZowel de voor- als achterkant van het Europees schadeformulier moet worden ingevuld.
De VOORKANT vult u in op de plaats van het ongeval, samen met de tegenpartij. Beide partijen kunnen op één formulier hun gegevens kwijt. Nadat alle gevraagde gegevenszijn vermeld, de handtekeningen en een politiestempel zijn geplaatst (indien politie aanwezig),kan het formulier in tweeën worden gesplitst, waardoor beide partijen een eigen exemplaarhebben.
De vragen op de ACHTERKANT kunt u thuis beantwoorden. Deze gegevens heeft de verzekeraar of de assurantietussenpersoon nodig voor zijn administratie en voor de schadeafhandeling.
Alle verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de Stichting Centraal Informatie Systeemvan in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van deStichting CIS is op de registratie van toepassing.
Voor aanrijdingen met anderemotorrijtuigen• Per aanrijding één boekje invullen.
U kunt uw eigen boekje of dat van detegenpartij gebruiken.
• Gebruik een balpen, schrijf in bloklettersen zorg voor een harde ondergrond.
• Vul op de plaats van het ongeval devoorzijde in, onderteken zelf en laat ookde tegenpartij ondertekenen en indienaanwezig, de politie een stempel latenplaatsen.
• Geef één formulier aan de tegenpartij enneem zelf het andere exemplaar mee.
• Vul thuis direct de achterzijde van hetformulier in en stuur dit met spoed aanuw assurantietussenpersoon of aan uwverzekeraar.
Voor voorvallen waarbij geen andermotorrijtuig betrokken is• Beantwoord aan de voorzijde de vragen
1 t/m 13 en gebruik hierbij het voor voertuig A bestemde deel.
• Vul ook de achterzijde volledig in engeef onder de rubriek ’aansprakelijkheid’een omschrijving van het voorval.
• Stuur het formulier direct aan uwassurantietussenpersoon of aan uw verzekeraar.
Indien het formulier niet voldoende ruimtebiedt, kunt u de aanvullende gegevens opeen blanco vel papier schrijven en dit metde aangifte meezenden.
LEES DE INSTRUCTIES GOEDEen volledig ingevuld formulier maaktsnelle schaderegeling mogelijk.
Het invullen en ondertekenen van hetEuropees schadeformulier betekent nietdat één van de partijen bij voorbaat erkent schuld aan het ongeval te hebben.U geeft slechts de feitelijke situatie weer.
Toelichting verwijderen voordat u het schadeformulier invult
Vergeet uw handtekening niet
autoschade
0 1 6 2 - 4 6 1 7 2 0Kanaalstraat 234905 HB OOSTERHOUTVoor al uw schadereparaties
Handtekening bestuurders
1. Datum aanrijding 2. Locatie:
Land: ...................... Straat: ..............................................
3. Gewonde(n), ook licht gew. AANRIJDINGSFORMULIER Blad 1/2
VOERTUIG B
1 * stond geparkeerd/stond stil 12 * verliet een parkeerplaats/ 2
opende de deur
3 ging parkeren 3
4
was bezig een parkeerplaats, een inrit,
4
een onverharde weg op te rijden5
reed weg van een parkeerplaats,
5
een uitrit, een onverharde weg
6 wilde een rotonde oprijden 6
7 reed op een rotonde 7
8 botste op achterzijde,in dezelfde richting en op dezelfde
rijstrook rijdend
8
9 reed in dezelfde richtingen op een andere rijstrook
9
10veranderde van rijstrook
11haalde in
12ging rechtsaf
13
14reed achteruit
15kwam op een rijbaan bestemdvoor het tegemoetkomend verkeer
16kwam van rechts (op een kruising)
17
10
11
12
13
14
15
16
17 lette niet op een voorrangstekenof een rood licht
vermeld het aantalaangekruiste vakjes
nee ja
Tijd
Te ondertekenen door BEIDE bestuurdersHoudt geen erkenning van aansprakelijkheid in; dient uitsluitend voor het vast-stellen van identiteit en feitelijke gegevens; bevordert snelle schadeafhandeling
10.
11.
10. Geef met een pijl de plaatsaan waar het voertuig het eerst werd geraakt.
Geef met een pijl de plaatsaan waar het voertuig het eerst werd geraakt.
11. Zichtbare schadeaan voertuig A:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Zichtbare schadeaan voertuig B:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
14. Mijn opmerkingen
....................................................................................................................
.......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Mijn opmerkingen
Vóór afgifte door eigen verzekerde achterzijde invullen. ➡Politiestempel indien van toepassing
Na ondertekening door beide partijen en na scheidingvan de twee formulieren niets meer veranderen
* Indien er materiële schade anders dan aan de voertuigen A of B of aan andere objecten is * toegebracht, vermeld dan naam, adres, etc. van de eigenaren; gebruik eventueel vak 14, zie boven
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
14.
Plaats: ..............................................
12. TOEDRACHTZet een kruis (X) in elk van de betreffende
vlakjes, om de schets te verduidelijkenA B* Doorhalen wat niet van toepasing is
A B
15. .15
.1313. Situatieschets van de aanrijding Goed aangeven: 1. wegsituatie - 2. rijrichting van voertuigen A en B - 3. hun positie
op het moment der botsing - 4. verkeerstekens - 5. straatnamen (of wegen)
9. Bestuurder (zie rijbewijs)
8. Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)
Merk, type..............................................
Kenteken/verz. plaat..............................................
Land van registratie..............................................
Kenteken/verz. plaat..............................................
Land van registratie..............................................
7. Voertuig
MOTORRIJTUIG AANHANGWAGEN
Merk, type..............................................
Kenteken/verz. plaat..............................................
Land van registratie..............................................
Kenteken/verz. plaat..............................................
Land van registratie..............................................
Voertuig
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: .............................................................................
Geboortedatum: .....................................................................
Tel. of e-mail:
Rijbewijsnr.:
Categorie (A, B, ...):
............................................................................
................................................................
Geldig tot: ...............................................................................
Bestuurder (zie rijbewijs)
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: .............................................................................
Geboortedatum: .....................................................................
Tel. of e-mail:
Rijbewijsnr.:
Categorie (A, B, ...):
............................................................................
................................................................
Geldig tot: ...............................................................................
NAAM: ...................................................................................
Polisnr.: ...................................................................................
Groene kaart nr.: ....................................................................
........................................... .................................................................................vanaf tot
Verzekeringspolis of groene kaart geldig
......................................vanaf tot
Verzekeringspolis of groene kaart geldig
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): ............................
NAAM: ...................................................................................
Tel. of e-mail:
Is het voertuig all risks verzekerd?Nee Ja
Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)
NAAM: ...................................................................................
Polisnr.: ...................................................................................
Groene kaart nr.: ....................................................................
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): ............................
NAAM: ...................................................................................
Tel. of e-mail:
Is het voertuig all risks verzekerd?Nee Ja
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: ..............................................................................
Tel. of e-mail:
6. Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: ..............................................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Tel. of e-mail:
Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)
9.
8.
7.
6.
5. Getuigen: naam, adres, tel.
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
4. Materiële schade*
andere voertuigen dan A en B andere objecten dan voertuigen
ging linksaf
Nee Ja Nee Ja
VOERTUIG A
MOTORRIJTUIG AANHANGWAGEN
➡
➡➡
➡
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Verbond van Verzekeraars Copyright© CEA 2001
vers
ie 0
2/03
Handtekening bestuurders
1. Datum aanrijding 2. Locatie:
Land: ...................... Straat: ..............................................
3. Gewonde(n), ook licht gew. AANRIJDINGSFORMULIER Blad 2/2
VOERTUIG B
1 * stond geparkeerd/stond stil 12 * verliet een parkeerplaats/ 2
opende de deur
3 ging parkeren 3
4
was bezig een parkeerplaats, een inrit,
4
een onverharde weg op te rijden5
reed weg van een parkeerplaats,
5
een uitrit, een onverharde weg
6 wilde een rotonde oprijden 6
7 reed op een rotonde 7
8 botste op achterzijde,in dezelfde richting en op dezelfde
rijstrook rijdend
8
9 reed in dezelfde richtingen op een andere rijstrook
9
10veranderde van rijstrook
11haalde in
12ging rechtsaf
13
14reed achteruit
15kwam op een rijbaan bestemdvoor het tegemoetkomend verkeer
16kwam van rechts (op een kruising)
17
10
11
12
13
14
15
16
17 lette niet op een voorrangstekenof een rood licht
vermeld het aantalaangekruiste vakjes
nee ja
Tijd
Te ondertekenen door BEIDE bestuurdersHoudt geen erkenning van aansprakelijkheid in; dient uitsluitend voor het vast-stellen van identiteit en feitelijke gegevens; bevordert snelle schadeafhandeling
10.
11.
10. Geef met een pijl de plaatsaan waar het voertuig het eerst werd geraakt.
Geef met een pijl de plaatsaan waar het voertuig het eerst werd geraakt.
11. Zichtbare schadeaan voertuig A:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Zichtbare schadeaan voertuig B:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
14. Mijn opmerkingen
....................................................................................................................
.......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Mijn opmerkingen
Vóór afgifte door eigen verzekerde achterzijde invullen. ➡Politiestempel indien van toepassing
Na ondertekening door beide partijen en na scheidingvan de twee formulieren niets meer veranderen
* Indien er materiële schade anders dan aan de voertuigen A of B of aan andere objecten is * toegebracht, vermeld dan naam, adres, etc. van de eigenaren; gebruik eventueel vak 14, zie boven
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
14.
Plaats: ..............................................
12. TOEDRACHTZet een kruis (X) in elk van de betreffende
vlakjes, om de schets te verduidelijkenA B* Doorhalen wat niet van toepasing is
A B
15. .15
.1313. Situatieschets van de aanrijding Goed aangeven: 1. wegsituatie - 2. rijrichting van voertuigen A en B - 3. hun positie
op het moment der botsing - 4. verkeerstekens - 5. straatnamen (of wegen)
9. Bestuurder (zie rijbewijs)
8. Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)
Merk, type..............................................
Kenteken/verz. plaat..............................................
Land van registratie..............................................
Kenteken/verz. plaat..............................................
Land van registratie..............................................
7. Voertuig
MOTORRIJTUIG AANHANGWAGEN
Merk, type..............................................
Kenteken/verz. plaat..............................................
Land van registratie..............................................
Kenteken/verz. plaat..............................................
Land van registratie..............................................
Voertuig
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: .............................................................................
Geboortedatum: .....................................................................
Tel. of e-mail:
Rijbewijsnr.:
Categorie (A, B, ...):
............................................................................
................................................................
Geldig tot: ...............................................................................
Bestuurder (zie rijbewijs)
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: .............................................................................
Geboortedatum: .....................................................................
Tel. of e-mail:
Rijbewijsnr.:
Categorie (A, B, ...):
............................................................................
................................................................
Geldig tot: ...............................................................................
NAAM: ...................................................................................
Polisnr.: ...................................................................................
Groene kaart nr.: ....................................................................
........................................... .................................................................................vanaf tot
Verzekeringspolis of groene kaart geldig
......................................vanaf tot
Verzekeringspolis of groene kaart geldig
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): ............................
NAAM: ...................................................................................
Tel. of e-mail:
Is het voertuig all risks verzekerd?Nee Ja
Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)
NAAM: ...................................................................................
Polisnr.: ...................................................................................
Groene kaart nr.: ....................................................................
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): ............................
NAAM: ...................................................................................
Tel. of e-mail:
Is het voertuig all risks verzekerd?Nee Ja
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: ..............................................................................
Tel. of e-mail:
6. Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: ..............................................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Tel. of e-mail:
Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)
9.
8.
7.
6.
5. Getuigen: naam, adres, tel.
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
4. Materiële schade*
andere voertuigen dan A en B andere objecten dan voertuigen
ging linksaf
Nee Ja Nee Ja
VOERTUIG A
MOTORRIJTUIG AANHANGWAGEN
➡
➡➡
➡
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
.....
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Verbond van Verzekeraars Copyright© CEA 2001
vers
ie 0
2/03
Thuis invullen en direct doorsturen aan uwassurantietussenpersoon of aan uw verzekeraar
Tussenpersoon schadenr.:
Maatschappij schadenr.:
Verzekeringnemer Naam ............................................................................................................ Post/banknr.*) .....................................................................
Beroep .................................................... loondienst/zelfstandig*) Recht op aftrek BTW? ja/nee*)
Bestuurder Geboortedatum .............................................................................................. geslacht m/v*)
Was de bestuurder gemachtigd te rijden? ja/nee*)
Zo nee, waarom niet? ...................................................................................................................................................................................
Verzekerd Km stand ..................................................................................................................motorrijtuig Gebruik tijdens voorval: bedrijf/beroep/vakantie/overig particulier gebruik*)
Is er sprake van: verhuur zonder chauffeur/taxi/goederenvervoer voor derden/lesrijden*)
Was aan het motorrijtuig een aanhanger/caravan/oplegger/zijspan gekoppeld? ja/nee*)
Indien ongekentekend, wat is hiervan het chassisnummer? ..........................................
Schade aan Geschat schadebedrag : E ......................., geschat door................................................................................................................................uw motorrijtuig Naam en adres reparateur ......................................................................................... tel. nr. ......................................................................
Wanneer gaat het motorrijtuig naar de reparateur? ........................................................................................................................................
Rechtsbijstand- ja/nee*) Polisnr. ....................................................................................................... Maatschappij ............................................................verzekering? Zo ja, is er andere schade dan aan uw motorrijtuig? ja/nee*)
Zo ja, welke? ...............................................................................................................................................................................................
Inzittenden- ja/nee*) Polisnr. ....................................................................................................... Maatschappij ............................................................verzekering?
Politie Is er politie aanwezig geweest? ja/nee*) te: ...............................................................
Heeft de politie geholpen bij het invullen van het aanrijdingsformulier? ja/nee*)
Maakt de politie nog een apart rapport op? ja/nee/onbekend*)
Slachtoffers Naam postcode/huisnummer gesl. geb.datum aard letsel
eigen voertuig m/v*)
m/v*)
tegenpartij m/v*)
m/v*)
Verzekerde ........................................... Tegenpartij
Omstandigheden Met welke snelheid werd gereden? ........................................... km per uur ........................................... km per uurtijdens voorval Binnen/buiten*) de bebouwde kom. Max. snelheid ter plaatse .................................... km per uur ........................................... km per uur
Werd gereden op een voorrangs-, verharde,
onverharde weg of fietspad? ............................................................. ............................................................
Rechts, links of midden op de weg? ............................................................. ............................................................
Uit hoeveel rijstroken bestaat deze weg? ............................................................. ............................................................
Is er een ononderbroken streep? ............................................................. ............................................................
Breedte van de weg? ............................................................. ............................................................
Werd tijdig richtingverandering aangegeven? ............................................................. ............................................................
Was er sprake van drankgebruik? ............................................................. ............................................................
Werd valhelm/autogordel gedragen? bestuurder: ja/nee*).............passagier: ja/nee*) bestuurder: ja/nee*) ............passagier: ja/nee*)
Werd verlichting gevoerd? ja/nee*) .........................stads-, dim-, gr. licht*) ja/nee*).........................stads-, dim-, gr. licht*)
Hoe was het uitzicht ter plaatse? vrij/belemmerd*).............................................. vrij/belemmerd*)
Wegdek: droog/nat/sneeuw/hagel/ijzel*) ............................................................... ...............................................................
Aansprakelijkheid Wie is naar uw mening aansprakelijk? Waarom meent u dat?
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Datum, .................................................................................
Beschikt u nog over een aanrijdingsformulier? ja/nee*) Handtekening verzekeringnemer
*) Doorhalen wat niet van toepassing is.
Ondergetekende verklaart:- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben
beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;- dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te
verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;- van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
Alle verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen.Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing.
