14/12/2014

1

Preventie van CVC-gerelateerde infecties

Kurt BoeykensVerpleegkundig Specialist

Nutritie1VZA 2 december 14

Katheterinfectie

Preventie

Diagnose

Behandeling

2VZA 2 december 14

IV Katheters

Centraal

Korte/Medium

Termijn

LangeTermijn

Perifeer

Kortetermijn

3VZA 2 december 14

14/12/2014

2

• Nosocomial (hospital-acquired) bloodstreaminfectons (BSIs)

• CR-BSIs (Catheter-related bloodstreaminfections)

• Morbidity!

• 250.000/year in US

• Primary (catheter-related): 64 %

• Secondary: urinary tract, wounds, lung,…

• 90% related to CVC

4

Bron: Up to date 5-10-2014

VZA 2 december 14

Risicofactoren

• Verblijftijd CVC• Moeizame plaatsing• Onderliggende ziekte• Onvoldoende barrièremaatregelen

• IV therapie (TPN)• Klinische setting (ICU,….)• Aanwezigheid thrombose• Aanprikplaats

5VZA 2 december 14

Prevention works!

• 3,64 infections1000 central line days

• ICU’s in US2001

• 1,65 infections• ICU’s in US2009

6VZA 2 december 14

14/12/2014

3

7VZA 2 december 14

8VZA 2 december 14

9

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/WIP_Richtlijnen/Actuele_WIP_Richtlijnen/Ziekenhuizen/WIP_richtlijn_Flebitis_en_bloedbaaninfecties_door_intraveneuze_infuuskatheters_ZKH

VZA 2 december 14

14/12/2014

4

10VZA 2 december 14

IV Katheters

Perifeer

Kortetermijn

11VZA 2 december 14

Perifere katheters

Gewoonlijk geplaatst in de venen van de voorarm of

op de handrug

12VZA 2 december 14

14/12/2014

5

WIPFLEBITIS

13VZA 2 december 14

WIP (Werkgroep infectiepreventie/Nederland)

• Zo klein mogelijk bruikbare diameter

• Moeilijk aan te prikken patiënten:

• Grondige en dagelijkse controle insteekplaats

• Zeker verwijderen bij eerste tekens flebitis

www.wip .nl

14VZA 2 december 14

Perifere katheters en TPN

• Osmolaliteit (800-1200 mOsm/kg)

• Hoog risico voor thromboflebitis

• Korte en dunne diameter• Nitraatpatch 5-10 mg• LMWH 1000 IE/TPN-zak

15VZA 2 december 14

14/12/2014

6

IV Katheters

Centraal

Korte/MediumTermijn

LangeTermijn

16VZA 2 december 14

Prevention: think twice!• Is a (central) venous access really necessary?

• Alternatives? • Which central venous device?

• Peripheral, single-lumen, multi-lumen?

• At which site?• Possible complications?

17VZA 2 december 14

Complicaties centraal veneuze toegang

Jugularis Subclavia Femoralis

Infectie CRBSI* + CRBSI CRBSI ++

Mechanisch Pneumothorax

Hemothorax

Arteriële punctie +

Hematoma

Pneumothorax +

Hemothorax +

Arteriële punctie

Hematoma

Arteriële punctie ++

Hematoma ++

Thrombotisch Thrombose + Thrombose Thrombose ++

* CRBSI: catheter related bloodstream infection

18VZA 2 december 14

14/12/2014

7

PICC

19VZA 2 december 14

20VZA 2 december 14

21VZA 2 december 14

14/12/2014

8

Enkel lumen vs Multilumen

• RCT, TPN

• Enkel lumen (n=78)

• Triple lumen (n= 99)

• CRBSI?

• Enkel lumen: 2,6 %

• Triple lumen: 13,1 %

22VZA 2 december 14

23VZA 2 december 14

TPN?• N = 153• CVC-gerelateerde

infectie?• TPN enige onafhankelijke

risicofactor

Mariur G. Parenteral Nutrition as a Risk Factor for Central Venous Catheter-Related Infection. JPEN 2005.

24VZA 2 december 14

14/12/2014

9

ESPEN GL 2009• Using single-lumen• Grade B

25VZA 2 december 14

26VZA 2 december 14

27VZA 2 december 14

14/12/2014

10

Ports vs tunnelled CVC’s

Group A: patients standard training/instructions

Group B: detailed training

- Infection rates group B < group A (P < 0,001)

- Ports (n= 153) vs tunnelled (n=68): Infection rate lower in tunnelled CVC’s (P < 0,03)

28VZA 2 december 14

Prevention = continuous education

29VZA 2 december 14

30VZA 2 december 14

14/12/2014

11

31

2

1 3

4

VZA 2 december 14

32VZA 2 december 14

Maximale barrièremaatregelen

Strikt aseptische maatregelen bij:• Plaatsen katheter• Katheterverband• HANDHYGIËNE

33VZA 2 december 14

14/12/2014

12

Insertion and dressings

35VZA 2 december 14

36VZA 2 december 14

Maximale barrièremaatregelen

• Prospectief, gerandomiseerd• Kankerpatiënten• Niet-getunnelde CVC’s

• Steriele handschoenen en kleine steriele afdekdoeken vs

• Masker, kap, steriele handschoenen, lange schort en grote afdekdoeken

• Septicemie 6,3 ▲ in controle groep

• Kostenbesparing 167 dollar/ ingebrachte katheter

37VZA 2 december 14

14/12/2014

13

38VZA 2 december 14

Ultrasound

39VZA 2 december 14

Katheterfixatie

41VZA 2 december 14

14/12/2014

14

Dressings

42VZA 2 december 14

Dressings

43VZA 2 december 14

44VZA 2 december 14

14/12/2014

15

Langetermijn CVC’s

45VZA 2 december 14

Chlorhexidine-impregnated sponge

46VZA 2 december 14

47VZA 2 december 14

14/12/2014

16

48VZA 2 december 14

Strikt aseptische maatregelen bij:• Alle manipulaties aan het infuussysteem:• Aan/afkoppelen/inspuitingen

• Infuuszak/fles- (verleng)leiding, zijleidingen, driewegkranen afsluitdoppen) en de infuuskatheter

49VZA 2 december 14

50VZA 2 december 14

14/12/2014

17

51VZA 2 december 14

Replacement adminstration sets

53VZA 2 december 14

But…..

54VZA 2 december 14

14/12/2014

18

56VZA 2 december 14

Needleless connectors

57VZA 2 december 14

Needleless connectors

58VZA 2 december 14

14/12/2014

19

• Zonder desinfectie: 66,7 % gecontamineerd

• Met 5 seconden alcohol: 1,4 %!

59VZA 2 december 14

Antiseptic barrier cap for needleless connectors

60VZA 2 december 14

Impregnated CVC’s

62VZA 2 december 14

14/12/2014

20

Antimicrobiële/Antiseptische CVC Catheters

Dennis G. Maki. The Risk of Bloodstream infection in Adults With Different Intravascular Devices: A systematic Review of 200 Published Prospective Trials. 2006.

63VZA 2 december 14

• Minder risico voor CRBSI (CDC/ IA aanbeveling)• 1st stap= audit: maximale barrièremaatregelen en

aseptische technieken ok?• Reservatie voor hoog risico populaties

(ICU, brandwonden, BMT, immunosuppressiva) en/of infectie ratio > 2%

• Voor gebruik van minstens 5 dagen• Duurder dan standaard CVC’s!!• Resistentie?

Antimicrobiële/Antiseptische geïmpregneerde katheters

64VZA 2 december 14

Let’s watch the film…..

65VZA 2 december 14

14/12/2014

21

Floss tanden Gebruikt tandenborstel(haar)

BIO-FILM

EPS: extracellulaire polysaccharide matrix

66VZA 2 december 14

67VZA 2 december 14

Catheter lock therapy

• Antibiotics

• Taurolidine (+ heparine, + urokinase)

• Ethanol lock

69VZA 2 december 14

14/12/2014

22

70

Reduction CRBSI: RR: 0,31 (CI: 0,24-0,4)

VZA 2 december 14

71VZA 2 december 14

73

- Changes in catheter integrity (6 studies)- Catheter occlusion (11 studies)- Thrombosis (1 study)- Systemic toxicity (transaminase elevation)

VZA 2 december 14

14/12/2014

23

• N=16, retrospective

• Multiple previous CRBSI’s

• Ethanol lock therapy (70%): once a week 70% fortwo hours

• 690 days follow-up

• CRBI’s from 9,8 per 1000 catheter days to 2,8

• 73% reduction in CRBSI and 77% in catheterremoval

• No thrombotic events!

74VZA 2 december 14

75VZA 2 december 14

• Patients with previous CRBI

• Taurolidine group:

• 1 re-infection on 5370 catheter days

• Heparine group:

• 10 re-infections on 4939 catheter days

76VZA 2 december 14

14/12/2014

24

• Enkel protectie tegen intralumineleinfectie!

77VZA 2 december 14

Take home• Vena subclavia voor ongetunnelde katheters (IA)• PICC als alternatief (home-care, dagziekenhuis-onco)• Gebruik van echografie tijdens plaatsen (IA)• Absolute handhygiëne/aseptische techniek bij het

plaatsen (masker/grote afdekdoeken/steriele handschoenen) en verzorgen IV katheters (IA)

• Grondige huidontsmetting (IA) en laten opdrogen (IB)• Ontsmetten katheteraanzetstuk/IV connecties (IA)• (PUR)verband minimum 1 x/week (IB) en bij los en vuil

(IB) bij korte termijn CVC’s

79VZA 2 december 14

Take home• Katheter verwijderen indien niet meer nodig (IA)

(Dagelijkse controle!)

• Aparte lijn of lumen voor TPN (IB) + kies aantal lumens in functie van de IV therapie

• Vervanging sets om 4-7 dagen (IA) (tenzij vermoeden lijnsepsis), bloed, lipiden en TPN om 24u (IB)

• Specifieke produkten en materialen enkel bij hoog risico en bij falen andere maatregelen

• Gebruik antiseptische locks voor lange-termijn CVC’s

80VZA 2 december 14

14/12/2014

25

Let’s focus on basic measurements!

81VZA 2 december 14