Mohs chirurgie

9 oktober 2013

Marc Wouters

Mohs micrografische chirurgie

• Frederick Mohs 1930s

• Onconventionele histopathologische techniek

• 100% controle perifere en diepe randen

• Complete verwijdering met maximale preservatie niet

aangedane huid

Conventionele chirurgie

• Ruimere marge

• 0,1% van randen histopathologisch bekeken

• Bij irradicaliteit vaak veel ruimere excisie

• (sluiten zonder bewezen radicaliteit)

Conventioneel

Mohs

Voordelen Mohs

• Grootst mogelijke kans op radicaliteit

• Op 1 dag excisie en reconstructie

Nadelen Mohs

• Arbeidsintensief

• (Kosten)

Wanneer Mohs?

• Recidief basaalcelcarcinoom

• Groeiwijze basaalcelcarcinoom

• Tumoren op ongunstige locaties (rond oog, rond of op

neus, rond mond/lippen)

• (bron: multidisciplinaire richtlijn basaalcelcarcinoom)

Hoofd-hals chirurgie

Charlotte Westenbrink-Kingma

Zwelling in de hals, wat nu?

Bezoek KNO-arts

• Anamnese

• Uitgebreid KNO-onderzoek met aandacht voor oro-,

naso-, hypofarynx en larynx

• Aanvullend onderzoek

– Cytologische punctie

– Beeldvorming

• Echo

• CT

• MRI

Differentiaal diagnose zwelling in de hals

Lymfeklier

• Infectie

- acuut of chronisch

• Maligniteit

- primair : maligne lymfoom

- secundair : metastase

Geen Lymfeklier

• Benigne of maligne tumor

- Uitgaande van parotis, glandula submandibularis of schildklier

• Paraganglioom, lipoom, schwannoom

• Congenitale afwijking

- Mediane of laterale halscyste

Chronisch ontstoken Lymfeklier

• Toxoplasma, Bartonella, Borrelia, CMV, M. Pfeiffer, Tuberculose,

atypische TBC

• Punctie voor microbiologie

• Echo bij verdenking abces

• Behandeling: - Gerichte (langdurige) antibiotica

- Chirurgische ontlasting abces/ extirpatie

lymfeklier

Benigne tumor glandula parotis

• Pleiomorf adenoom (70-80%)

• Warthin tumor (5-10%)

- zeer langzame groei

- kleine kans op maligne ontaarding

- in oppervlakkige kwab

Aanvullend onderzoek: Cytologie en MRI

Oppervlakkige parotidectomie

Benigne tumor glandula submandibularis

• Pleiomorf adenoom

• Sialolithiasis

– Recidiverende zwelling en pijn vlak voor

en tijdens maaltijden

– Bij bimanuele palpatie vaak goed te voelen

- eventueel excisie oraal

Aanvullend onderzoek: eventueel CT

Extirpatie glandula submandibularis

Mediane halscyste

• Mediaan in hals, beweegt mee met slikken

• Vaker op kinderleeftijd

• Onvolledig geoblitereerde ductus thyroglossus

• Aanvullend onderzoek: Echo (cave schildklier)

Extirpatie mediane halscyste

Laterale halscyste

• Voor/onder de m. SCM, bovenste 1/3 deel van de hals

• Meestal jong volwassen leeftijd

• Rest van kieuwspleet

• Aanvullend onderzoek: MRI of echo, eventueel cytologie

Tot slot

Heatwave Celon

Hans Claessen

Celon®-RFITT

Radiofrequency Induced Thermo Therapy

“Celon thermoreductie”

Toepassingsgebieden

• Chirurgie

– Varicosis

– Levermetastasen

• Urologie

– Benigne prostaathypertrofie

• KNO

– Conchahypertrofie (“Celon-thermoreductie”)

– Palatum molle/tongbasis (snurken/OSAS)

Neusobstructie (endonasaal)

Anatomisch

Mucosaal

Conchahypertrofie mucosaal +/- anatomisch

Chirurgische correctie

Voordelen chirurgische techniek

• Onmiddellijk forse reductie

• Naast mucosale reductie ook correctie benig skelet

mogelijk

• “Gecontroleerde” resectie

Nadelen chirurgische techniek

• Narcose obligaat

• Tamponnade nodig (1-2 dagen) ergo detamponnade

• Bloeding desondanks en ook na detamponnade

• Korstvorming tot 1-2 weken na de ingreep

• Mucociliaire functie verstoord

• Bij staartlaesie gevaar ernstige nabloeding

• Recidief

Alternatieven?

• Cryochirurgie

• Laser

Celon®-RFITT

• Radiofrequency Induced Thermo Therapy

• Minimaal invasieve techniek

• Door radiofrequente golven opgewekte hitte leidt tot

volumereductie behandelde weefsel

Fool-proof, enkele seconden, auto-stop

Voordelen Celon techniek

• Mogelijk in lokaal anesthesie

• Tamponnade niet nodig

• Bloeding zelden, indien wel: alleen initieel en coupeerbaar

• Korstvorming niet of zeer beperkt

• Complicatiekans vrijwel nihil

• Mucociliaire functie blijft intact

• Bestendiger resultaat?

Nadelen Celon techniek

• Omvang effect minder controleerbaar, maar:

» Herhaling mogelijk

• Eerste week vaak wat toename verstopping

• Effect treedt wat geleidelijker in

Capsaïcine: wat heet alternatief voor neusklachten

Arend Sulter

Traangas (OC gas)

• Verlies van motorische controle met in 90% van de

gevallen staken van agressief gedrag

• Mag niet in oorlogsvoering worden gebruikt

overeenkomstig internationale verdragen (Geneve

protocol, 1925)

Idiopathische rhinitis(perenniale rhinitis, seniele rhinitis, chronische rhinitis)

• Niet

– Allergische rhinitis (anamnese, SPT, RAST)

– Acute en chronische rhinosinusitis met of zonder

poliepen (neusendoscopie, BVT [CT-scan])

– Chemische, hormonale, medicamenteuze rhinitis

• 2.4% algemene populatie, vertegenwoordigt 28-60%

chronische rhinitis

• Loopneus, neusobstructie, jeuk, niezen

• Pathogenese: gestoorde reguleringsmechanisme van

de bloedtoevoer naar het caverneuze weefsel van de

conchae (inferior)

Capsaïcine

• Binding aan Transient Receptor Vanilloid 1 (TRPV1) in

neusslijmvlies)

• Degeneratie van ongemyeliniseerde sensibele C fibers

• C fibers spelen een rol in lokale en centrale neurogene

reflexen

• Normaliter bij stimulatie vrijkomen van neuropeptiden

• Geen invloed op inflammatoire cellen

• Onderwerp van onderzoek

• Optimaal gebruik maken van mogelijkheden capsaïcine

(?)

Toediening

Protocol Capsaïcine toediening

• Concentratie

• Dosering

• Frequentie

• Setting

2004

Uitvoering

Resultaat

• Geen 100% succes

• Studie effectiviteit:Cochrane collaboration, protocol

studie gepubliceerd (2013)

• Mogelijke aanpassing concentratie, toedieningfrequentie

en herhaling

• THM: bij niet op standaard therapie

reagerende patiënt met klachten

passend bij idiopathische rhinitis is

behandeling met capsaïcine de

overweging waard

- Otitis media bij kinderen -

Nynke Boelstra – van Cruijsen

Otitis media

• Otitis media komt veel voor bij kinderen

- buis van Eustachius

- infectiegevoeligheid

- klimatologische factoren

• 1 op de 100 kinderen krijgt jaarlijks trommelvliesbuisjes

geplaatst.

Otitis media acuta en met effusie (OMA/OME)

Afkortingen

• OMA: otitis media acuta

• OME: otitis media met effusie

• ACMOM: actieve chronische mucosale otitis media

(loopoor bij een trommelvliesperforatie of buisje > 2

weken)

• rOMA: recidiverende OMA (3x OMA per half jaar of 4x

per jaar)

• pOME: persisterende OME (> 3 maanden)

NHG standaard OMA bij kinderen (2006)

Verwijsindicatie:

• vermoeden van mastoïditis of meningitis;

• uitblijven van verbetering 48 uur na het starten van

antibioticum;

• persisterende otorroe na antibioticumkuur;

• persisterende trommelvliesperforatie > 1 maand na het

ontstaan van otorroe;

• 3x OMA per half jaar of 4x OMA per jaar.

NHG standaard OME bij kinderen (2005)

Verwijsindicatie:

• bij klachten door persisterende OME (gehoorverlies >30

dB, duidelijke spraak- en taalachterstand of forse

gedragsstoornissen) met een nadelige invloed op het

functioneren en de ontwikkeling van het kind;

• bij aanwezigheid van syndroom van Down,

palatoschisis, overige aangeboren KNO-afwijkingen,

operaties in KNO-gebied in het verleden of een

gecompromitteerd immuunsysteem;

• > 6 maanden OME.

Richtlijn Otitis media bij kinderen in de 2e lijn (2012)

• een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn voor

diagnostiek en behandeling van otitis media in de 2e

lijn;

• 2e lijn doorgaans recidiverende otitis media acuta

(rOMA), persisterende otitis media met effusie (pOME)

of actieve chronische mucosale otitis media (ACMOM).

OME/OMA - conservatieve behandeling

• Pneumokokken vaccin op zuigelingenleeftijd lijkt

effectief ter preventie van rOMA (<1 jaar);

• Langdurige antibiotica profylaxe bij rOMA wordt niet

aanbevolen;

• Het gebruik van antibiotica bij OME wordt niet

aanbevolen.

OME/OMA- chirurgische behandeling

• Het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij kinderen met

rOMA kan worden overwogen gezien het korte termijn

effect.

• Bij kinderen met pOME met >25 dB gehoorverlies kan

het plaatsen van trommelvliesbuisjes worden

overwogen.

Trommelvliesbuisje

• Zit gemiddeld een half jaar tot een jaar (weken-jaren);

• Risico op loopoor;

• Risico op persisterende trommelvliesperforatie (<2%);

• Loopoor behandelen met oordruppels;

• Zwemmen zonder oordoppen, tenzij…

ACMOM – conservatieve behandeling

Oordruppels

• 1e keus: non-quinolone antibiotische oorduppels met

corticosteroïden;

• 2e keus: quinolonen bevattende oordruppels (Trafloxal).

• Microscopisch oortoilet en kweekafname (cave

resistentie);

• Cave cholesteatoom.

ACMOM – chirurgische behandeling

• Bij kinderen (< 16 jaar) met een chronisch loopoor > 3

maanden (zonder cholesteatoom) kan een sanerende

ooroperatie leiden tot een droog middenoor met een

intact trommelvlies (61-73%) .

Cholesteatoom

• Cave chronisch/recidiverend

loopoor;

• Signaalpoliep;

• Ophoping van keratinevellen;

• Destructie van bot;

• Indicatie tot sanerende

ooroperatie.

Knoop het in je oren

• Buisjes: wel bij de juiste

indicatie

• Loopoor bij buisje:

oordruppels, > 2 weken

terugverwijzen

• Cave cholesteatoom

Bon

appetit

Effecten van OME

• Er zijn duidelijke aanwijzingen dat otitis media een

nadelig effect heeft op het emotioneel welbevinden en

fysiek functioneren van het kind.

• Otitis media heeft een significant negatief effect op

taalbegrip en taalproductie op 1-, 2-, en 5-jarige leeftijd.

• Er worden geen negatieve langetermijneffecten van

vroege OME op de taalvaardigheid, het lezen, spellen

en rekenen gevonden bij schoolgaande kinderen.