Een wolf in schaapskleren - Amsterdam Symposium · •Mediane ziekte presentatie: dag 16....
49
Een wolf in schaapskleren Staphylococcus aureus
Transcript of Een wolf in schaapskleren - Amsterdam Symposium · •Mediane ziekte presentatie: dag 16....
Een wolf in schaapskleren
Staphylococcus aureus
Staphylococcen aureus: een wolf in schaapskleren
• Gram negatieve bacteriën ten opzichte van gram positieve bacteriën geassocieerd met:• Ernstiger klinisch beloop
• Hogere kans op sterfte
• Toegenomen kans op morbiditeit
• Echter: Staphylococcen aureus infectie bij prematuur geboren kinderen heeft 44% kans op gecompliceerd beloop.
Dong Y et al. 2019. Expert Rev Anti Infect TherKempley S et al. 2015. Journal of Hospital infection
Staphylococcen
Causative pathogen
Percentage cultured in LOS episodes (%)
Coagulase-negative staphylococci (CoNS) 77.6%
Staphylococcus aureus 12.8%
Escherichia coli 2.2%
Serratia marcescens 1.9%
Candida albicans 0.9%
Klebsiella oxytoca 0.9%
Enterococcus faecium 0.6%
Miscellaneous 3.0%
Amsterdam UMC locatie VUmc: 2005 t/m 2016
Ca 90% !!
S. aureus bacteriemie Amsterdam UMCLocatie AMC
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Bacteriemie 2016 2018
Totaal 48 44
CNS 30 12
S aureus 6 16
Overig 12 16
Inhoud
• Algemene introductie
• Casus 1
• Intermezzo
• Casus 2
• Conclusie
Algemene introductieStaphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren
Wereldwijd sterven >3000 neonaten per dag als gevolg van
een infectie
Shane AL et al. J Inf 2014
Extra NICU kosten per infectie: $10.055,-
Johnson TJ et al, J Pediatr 2013
NB: 30% NICU populatie krijgt een infectie
Definities neonatale infecties
• Congenitale infecties
• Perinataal – Early onset sepsis (EOS)
• Nosocomiaal – Late onset sepsis (LOS)
T=0 T=72
EOS LOS
Indeling bacteriën
Gramkleuring• Gram positief: paars• Gram negatief: rood
Bron: Mariana Ruiz LadyofHats; huidziekten.nl
Staphylococcus Aureus: evolutie
•1880: S aureus wordt ontdekt
•80% mortaliteit
•1940: Penicilline
•1942: eerste penicilline resistentie • Eerst in het ziekenhuis en later in de community.
•1960: 80% van alle S aureus stammen zijn penicilline resistent
Deurenbert RH et al. The evolution of S aureus. 2008.
Staphylococcus Aureus: evolutie
• 1959: Methicilline
• 1961: Methicilline resistentie (aanpassing mecA gen)• Eerst in ziekenhuis (HA-MRSA) en later in de community (CA-
MRSA)
• 1990: Panton-Valentine Leukocidin (PVL) toxine• Eerst in community en later in de ziekenhuizen
• Actueel: • verschil tussen HA en CA MRSA begint te vervagen.• Vancomycine resistentie• ……
Deurenbert RH et al. 2008. The evolution of S aureus.
Staphylococcus aureus: algemeen
• Bij volwassenen geassocieerd met metastatische ziekte• Hartkleppen• Gewrichten• Nieren• Centraal zenuwstelsel
• Daarbij geassocieerd met mortaliteit en “recurrent disease”.
• Belangrijkste: lang genoeg behandelen en mogelijke bron verwijderen.
• Gecompliceerde infectie is: • aanhoudend positieve BK voor > 48-96 uur. • Community acquired infection• Aanhoudende koorts >72 h of huidlaesies
Staphylococcus aureus: behandeling
• Duur behandeling van neonaten afgeleid van volwassenen. Nog veel onduidelijk.
• Duur AB: • 2 weken voor ongecompliceerde infectie.
• 4-6 weken voor gecompliceerde infectie.
• Middel eerste keuze in NL: flucloxacilline.
• Dosering: kinderformularium.
• NB: PKPD bij prematuren niet goed onderzocht.
Casus 1Staphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren
Casus 1
• Premature neonaat, geboren bij AD 28+5 weken, GG 1200 gram
• Spontane vaginale partus, GBS status onbekend. Duur gebroken vliezen: 11 uur. Goede maternale conditie. Geen verdenking IUI.
• Post-partum: • Goede start, kreunen postpartum waarvoor CPAP PEEP 6 fiO2 21%
• Perifeer infuus
• Vitamine K, Coffeïne & TPV
• Antibiotica?
Casus 1: vervolg
• Antibiotica: ja. Na 48 uur gestaakt vanwege:• Negatieve bloedkweek
• Goede kliniek en laag CRP
• Dag 6: • temperatuur instabiliteit
• in korte tijd blaarvorming groot deel van de huid
www.huidarts.com
Casus 1: vervolg
• Wat zou er aan de hand kunnen zijn?
• Wat ga je doen?
Staphylococcal-scalded skin syndrome (SSSS)
• SSSS: • dermatitis exfoliativa neonatorum
• ziekte van Ritter von Rittershain.
• Ontstaat in korte tijd
• Levensbedreigende oppervlakkige en blaarvormende huid ziekte veroorzaakt door exfoliatieve toxinen van bepaalde S aureus stammen.
• 0.09-0.56 cases per 1.000.000 mensen.
• Vaker bij kinderen onder 5 jaar en neonaten.
Staphylococcal-scalded skin syndrome (SSSS)
• Phage groep 2:• type 3A-C, 55 en 71
• 2 exfoliatieve exotoxines:• ETA en ETB
• 5% van de S aureus isolaten produceert deze toxinen
• Recent een nieuwe S. aureus kloon ontdekt• 95% produceert deze toxinen
• Verspreiding via de bloedbaan -> stratum granulosum van de epidermis ETA: NCBI NIH
SSSS: Epidermis
Split stories converge at desmoglein 1. E. Epstein jr. Nature medicine 6, 1213-2014 (2000)
SSSS: klinisch beeld
• Varieert: enkele lokale bullae en erosies tot totale desquamatie huid.
• Kan levensbedreigend zijn.
• Begint vaak als erytheem (vb: navel) en later uitbreiding en epidermolysis
• Huid: warm en pijnlijk
• Let op: dehydratie, elektrolytstoornissen en laag albumine.
SSSS: klinisch beeld
• Dd: toxische epidermale necrolyse, impetigo neonatorum, Epidermolysis bullosa.
• Diagnose: • Kliniek
• Pathologie
• Jonge kinderen:• Gebrek aan beschermende antilichamen
• Verminderde renale klaring toxines
• Toegenomen desmogleine-1 in de huid
Casus 1: vervolg
• Sepsis therapie
• BK: S aureus -> Flucloxacilline
• In enkele dagen vlot opgeknapt
• Huidbeeld volledig hersteld
IntermezzoStaphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren
S. aureus bacteriemie Amsterdam UMCLocatie AMC
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Bacteriemie 2016 2018
Totaal 48 44
CNS 30 12
S aureus 6 16
Overig 12 16
Datum AFLP
jan-18 AT18014
jan-18 AT18017
jan-18 AT18016
jan-18 AT17027
jan-18 AT18015
feb-18 AT18032
mrt-18 AT18032
mrt-18 AT18045
mei-18 AT18079
jun-18 AT18080
jun-18 AT18032
Jul-18 AT18102
Jul-18 AT18101
Jul-18 AT11003
Jul-18 AT18103
• Grotendeels unieke stammen
• 1 cluster met 3 patiënten
• 1 stam uit 2017
S. aureus bacteriemie Amsterdam UMCLocatie AMC
Staphylococcen transmissie cyclus
Dancer SJ. Lancet Inf Dis 2008
30% is drager van S aureus
Dancer SJ. Lancet Inf Dis 2008
Kolonisatie van de handenin kolonievormende eenheden /cm2
61.368
223
658
847
Nagelriem 89
Bovenkant hand 250
Bron: Mc Ginley et al (1988) J.Clin.Microbiol. 26:950-3
Lucht
• Studie – luchtsamples en MRSA• 15 minuten na opmaken bed nog steeds MRSA gekweekt uit de lucht
• Luchtverplaatsing bij gecontamineerde omgeving• Ventilator
• Airco
• Deuren / tocht
• Correlatie kolonisatie kans en aantal bedden per ruimte
Dancer SJ. Lancet Inf Dis 2008
Omgeving
• De staphylococcen familie heeft de eigenschap om goed te kunnen overleven in de omgeving• In combinatie met ziekenhuis stof wel tot 1 jaar.
• Outbreaks: 1/3 van omgevingsmaterialen gecontamineerd.
• Hoe meer spullen hoe groter de kans
Wagenvoort JH. J Hosp Inf 2000Dancer SJ. Lancet Inf Dis 2008
Omgeving
Voorkomen is beter dan genezen
Amsterdam UMC, locatie VUmc
Casus 2Staphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren
Casus 2
• 10 dagen oude prematuur, geboren bij AD 29 weken en GG 950 gram.• Dysmaturiteit: placentaire insufficiëntie, maternale PE.
• Geboren per SC op maternale indicatie.
• Postpartum: geen antibiotica
• Dag 10: visite• Prima kliniek, High flow 4 L/min
• Voeding per os: 105 ml/kg
• TPV 45 ml/kg via NVL
Casus 2
• Middag: navel rood, temp instabiliteit, apneu’s.
• Wat zou er aan de hand kunnen zijn?
• Wat doe je?
• Sepsis work-up, CRP 180 mg/l
• NVL?
• Start antibiotica: welke?
• Nieuwe lijn?www.huidziekten.nl
Casus 2: beloop
• Bloedkweek: S aureus• UK en LK: geen groei.
• T=60 uur• Pt knapt niet op
• Rode zwelling linker knie
• Nieuwe BK, CRP 240 mg/l
• Fluclox dosering opgehoogd
• Bloedkweek: S aureus
• Verder onderzoek?
Korakaki E et al. Jpn J Infect Dis 2007
Casus 2: vervolg
• Osteomyelitis
• 6 weken behandeld met flucloxacilline
• Follow-up via orthopedie.
• Cave: beenlengte verschil en gewrichtsdestructie.
Staphylococcus aureus: Complicaties
• Londens cohort: 90 neonaten (AD 27 weken, GG 846 gram).• 7% MRSA• Mediane ziekte presentatie: dag 16.• Geassocieerde ziekte:
• 11%: Cellulitis, abces, bot en gewricht infectie, lijn infectie.• 10% Pneumonie.• 10% NEC
• Gecompliceerde infectie: 19%• Geen “recurrent bacteriemie”• 2 prematuren hadden een “breakthrough bacteriemie (1 met
osteomyelitis)
Kempley S et al. 2015. Journal of Hospital infection
Complicaties: ca 44%
• Aanhoudende positieve bloedkweek• Sterfte (7%)• Osteomyelitis• Beenlengte verschil• Meningitis• Endocarditis• Pneumatoceles• Chirurgische drainage abcessen• NEC• Verlengde zuurstof therapie.
Kempley S et al. 2015. Journal of Hospital infection
ConclusieStaphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren
Staphylococcus aureus: een wolf in schaapskleren
• Tweede verwekker van LOS op de NICU
• Snel evoluerende bacterie
• Grote kans op gecompliceerd beloop
• Mens – Lucht – Omgeving zijn belangrijke spelers in de transmissie
• Voorkomen is beter dan genezen
