Détresse respiratoire après un curage lomboaortique

Présentation ARCO septembre 2015 Réanimation polyvalente de Saint Nazaire

Paul DECAMPS (DESAR)

Femme de 47ans

•  Motif d’entrée : détresse respiratoire aigue •  ATCD :

– Antécédents médicaux : •  Hypothyroïdie sur thyroïdite d'Hashimoto •  Syndrome dépressif

– Antécédents chirurgicaux : •  Ablation d'un kyste thyroglosse.

•  Traitement : – DEROXAT 20mg : 1/j – EUTHYRAL 100/20 µg : 0.75 cp/j

Histoire de la maladie : •  Juin :

–  découverte d'une masse ovarienne droite hétérogène de 18 cm, élévation du CA125 à 900UI/mL

–  scanner abdominal : épanchement péritonéal minime sans carcinose péritonéale

–  réalisation d'une coelioscopie : hystérectomie totale, annexectomie bilatérale –  anapath : ADK papillaire séreux de l'ovaire droit de haut grade pT3b

•  Complément chirurgical réalisé le mi juillet : –  Curage lomboaortique et pelvien associé à une omentectomie

•  Ganglion métastatique ilio-obturateur droit => indication à une chimio adjuvante –  Evolution post-opératoire immédiate :

•  apparition d'un lymphocèle, révélé lors d'un scanner injecté pour douleur de la fosse lombaire droite

•  Sortie à domicile avec hospitalisation prévue en août pour chimiothérapie adjuvante

Histoire de la maladie : •  Consulte aux urgences gynécologiques mi aout pour saignements génitaux

secondaires à une chute d'escarre –  Hospitalisée en gynécologie devant AEG, ascite clinique, dénutrition très sévère, avec une

albuminémie à 25 g/L

•  Transférée en oncologie après 1 semaine: –  pour chimiothérapie adjuvante par TAXOL et CARBOPLATINE –  apparition d'une neutropénie non fébrile et d'une thrombopénie postchimiotérapie (J0)

•  Traitée par Zarzio

–  PA le à J1 : 9L, ascite chyleuse sans c. carcinomateuses (TG : 12.4mM)

–  2nd PA à J6: évacue à nouveau 9L –  Traitement médical de l’ascite chyleuse : à jeun, alimentation parentérale –  Aggravation de l’AEG avec épuisement et apparition d’une détresse respiratoire

•  Appel réanimateur de garde à J12: –  intubée avant d'être admise en réanimation pour la suite de la prise en charge. –  Episode de vomissements avec inhalation lors de l'intubation.

A l’entrée : •  Sur le plan hémodynamique : dégradation

–  ETT : •  FEVG conservée, •  pressions de remplissage basses , VCI respirante, •  pas de dilatation des cavités droites ni d’HTAP

–  Remplissage par sérum salé isotonique et albumine –  Introduction de noradrénaline

•  Sur le plan respiratoire –  PaO2 120mmHg sous FiO2 0.7 –  Epanchement pleuraux bilatéraux –  Pneumopathie d’inhalation traitée par rocéphine, tibéral et amikacine

A l’entrée

•  Sur le plan abdominal : –  Ascite clinique avec retentissement respiratoire

•  Ponction d’ascite (7L) et compensation par albumine. •  Ascite chyleuse, sans infection du liquide d’ascite

•  Sur le plan biologique –  Aplasie postchimiothérapie :

•  Hb 6 g/dL, Plaquettes 12 G/L, GB 0.100 G/L •  Poursuite du zarzio, transfusion en CG

–  Na 131 mmol/L ; K 4.7 mmol/L –  Créat 147 µmol/L ; urée 22 mmol/L avec anurie –  Albuminémie 11 g/L associée à un tableau d’ANASARQUE –  Bilan hépatique normal

Evolution en réanimation •  Sur le plan hémodynamique :

–  Amélioration avec sevrage de la Nad à J 16 –  Remplissage quotidien par albumine 20 % (tableau d’anasarque)

•  Sur le plan rénal : –  Amélioration rapide de la fonction rénale –  Reprise d'une bonne diurèse le lendemain de son entrée –  Fonction rénale stable

•  Sur le plan infectieux : –  Sortie d'aplasie à J 14 de la chimio –  ROCEPHINE et TIBERAL sont poursuivis jusqu‘à J18. –  Amélioration du syndrome inflammatoire biologique.

Evolution en réanimation •  Sur le plan abdominal :

– L’ascite se reconstitue rapidement. – Traitement médical de l’ascite chyleuse :

•  Pas d’alimentation entérale •  Alimentation parentérale totale •  Traitement par SANDOSTATINE

– Nouvelle ponction d'ascite à J20: •  Seulement 1100mL : ascite cloisonnée ? •  Scanner thoraco-abdominal à J21

–  confirme le cloisonnement de l'ascite –  condensation importante des deux lobes inférieurs avec

épanchements pleuraux bilatéraux.

Evolution en réanimation •  Localisation de la fuite lymphatique :

– Pour éventuel geste chirurgical

–  lymphoscintigraphie est réalisée : •  Non contributive

Evolution en réanimation •  Localisation de la fuite lymphatique :

– Pour éventuel geste chirurgical

–  lymphoscintigraphie est réalisée : •  Non contributive

–  lymphoscannographie est réalisée •  Extravasation du produit de contraste au niveau de

L3-L4 en région para-aotique gauche •  Epanchements pleuraux bilatéraux majeurs

cloisonnés

Evolution en réanimation •  Discussion pluridisciplinaire

– Chirurgien digestif, gynécologue et thoracique

– Pour le traitement de l’ascite chyleuse: •  Avis des centres de Nantes, Lille et Toulouse •  Traitement médical :

–  traitement de première intention pendant 6 à 8 semaines –  chirurgie : en cas d'échec du traitement médical

– Pour le traitement des épanchements pleuraux •  Drainage chirurgical par thoracoscopie •  Pour accélérer la déventilation

A J 42 de la chimio

•  Patiente toujours hospitalisée en réanimation – Réveillée, non sédatée – Semble répondre au traitement médical

•  Reconstitution plus lente de l’ascite •  Pas de nouvelle ponction depuis 3 semaines •  Sur le plan respiratoire •  Toujours ventilée (en VSAI) •  Persistance d’épanchements pleuraux minimes •  Atélectasies majeures des 2 poumons en postérieur et

aux bases •  Toux inefficace

Ascite chyleuse postopératoire

Anatomie •  Cisterna chyli et canal thoracique :

–  drainage du corps entier à l’exception de l’hémitronc supérieur –  50 à 90% du débit lymphatique provient du foie et de l’intestin –  Dans l’intestin :

•  TG à chaînes longues : incorporation aux chylomicrons et drainage par lymphatique

•  TG à chaînes moyennes : absorption direct par le système veineux porte

•  Débit lymphatique dépendant de l’absorption des lipides. –  À jeun : moins de 1 ml/minute –  Après repas gras : jusqu’à 200 ml/minute

Complications

•  Complications liées à l’ascite

•  Atteinte immunologique : – perte de lymphocytes : lymphopénie – perte de protéines : hypogammaglobulinémie

•  Dénutrition

Etiologies

•  Secondaire à une lésion d’un vaisseau lymphatique d’importance ou de la cisterna chyli

•  Chirurgie médiastinale, rétropéritonéale ou vasculaire abdominale

Diagnostic •  Contexte : chirurgie à risque •  Clinique :

–  Ascite –  Prise de poids –  Anorexie, dénutrition –  Dyspnée

•  Ponction d’ascite : –  Aspect laiteux, liquide inodore et stérile –  séparation de phases à la mise au repos –  pH alcalin –  TG : 2 à 8 fois celui du plasma –  prédominance lymphocytaire

Diagnostic : imagerie

•  Localisation précise de la lacération lymphatique –  Localisation préopératoire

•  Confirmation du diagnostic

•  Lymphographie bipédieuse –  Injection d’un agent de contraste à base d’huile dans

un lymphatique du pied –  Effets secondaires : nécrose tissulaire, des réactions

allergiques et l’exacerbation d’un lymphoédème –  Peut être couplé au Scanner

Diagnostic : imagerie

•  Lymphoscintigraphie –  Injection de radiomarqeurs dans les espaces

interdigitaux.

– Moins d’effet secondaire – Possibilité de répéter l’examen facilement – Mais disponibilité limitée

Traitement

•  Absence de consensus thérapeutique

•  D’abord et avant tout conservateur –  But principal : diminuer le débit de chyle

•  Fuite persistante après plusieurs semaines (4-6 S) –  approche chirurgicale

•  Dans les séries de cas : –  2/3 de répondeurs au traitement conservateur

Traitement conservateur •  Ponction/drainage

–  Traitement symptomatique –  Risques : entretien de la fuite chyleuse, aggravation de la dénutrition

et de l’immunodépression

•  Interventions nutritionnelles –  Pierre angulaire du traitement conservateur –  Régime riche en protéines, pauvre en graisse avec des triglycérides

à chaînes moyennes. –  But : diminuer le flot lymphatique des canaux principaux afin de

faciliter la fermeture des fistules chyleuses –  Poursuite du régime plusieurs mois comme traitement d’entretien

Traitement conservateur

•  Hyperalimentation intraveineuse –  Primordial chez les patients qui ne peuvent tolérer

une alimentation entérale

–  Production et flot lymphatique diminués –  Correction des déficits nutritionnels et métaboliques

–  Traitement de seconde ligne (échec du régime) ou traitement initial lors du diagnostic

Traitement conservateur

•  Analogue de la somatostatine

– Diminution du débit de la fistule après 24-72h de traitement

– Mécanisme d’action précis : pas bien compris •  inhibe l’activité motrice de l’intestin •  Diminution de l’absorption des graisses •  Abaisse la concentration en triglycérides du chyle

Traitement chirurgical •  Chirurgie précoce vs après échec du traitement

conservateur ? Controverse •  Risque chirurgical •  Repérage de la fuite

•  Réparation chirurgicale : difficile, potentiellement morbide, échec avec récidive de l’ascite possible

•  Cas réfractaires aux modalités conservatrices

Au total

•  Traitement conservateur en première intension pendant 4-6 S –  Interventions nutritionelles – Hyperalimentation – Analogue de la somatostatine

•  Traitement chirurgical en cas d’échec

Bibliographie Y Caumartin L'ascite chyleuse postopératoire en urologie,, Prog Urol, 2005, 1046 Weniger M Treatment options for chylous ascites after major abdominal surgery: a systematic review AM J Surg 2015 (sous presse)