Diagnostic du sportif FFCK Paracanoë

Numéro de licence FFCK du sportif :Nom du club :

Handicap moteur :

|_| Amputé|_| à gauche|_| à droite|_| au-dessus du genou|_| au-dessous du genou

|_| Polio Membre affecté (s ) : ___________________________________________________________

|_| Infirmité motrice cérébrale|_| Monoplégie|_| Diplégie|_| Hémiplégie

|_| Quadriplégie|_||_| Ataxie |_| Athétose

|_| Lésion médullaireNiveau : |_| Complète|_| Incomplète

|_| hyperréflexie autonome

|_| HSMN (CMT)

|_| Spina Bifida Niveau :

|_| Autre : .

La perte de valeur est :|_| stable |_| ou évolutive

Contexte médical et origine du handicap :

|_| Asthme|_| Cancer |_| Diabète |_| Déshydratation|_| Maladie cardiaque

|_| AVC|_| Attaque |_| Troubles de la communication

|_| L'hypertension (haute pression sanguine) |_| Autre : ____________________________________________

Allergies à : ______________________________________________________________________________ _

Athlète Mobilité :

|_| Marcheur indépendant|_| utilise des prothèses|_| Béquilles / cannes

|_| Utilisateur de fauteuil roulant

Dossier classification paracanoe 2016 page 3/5