Het Alternatief DSM-5 model voor persoonlijkheidsstoornissen

Han Berghuis - klinisch psycholoog

Centrum voor PsychotherapieLunteren

Studiedag RCSW– 25 november 2016

Persoonlijkheidsdiagnostiek =Integratieve persoonlijkheidsdiagnostiek

Structurele modelKernberg

DSM-IVCategoriaal

Persoonlijkheidsdisfunctioneren

CognitieveSchema’s

Persoonlijkheidstrekken

Neuropsychologisch Interpersoonlijk

Hechting

Integratieve persoonlijkheidsdiagnostiek

2

Integratieve persoonlijkheidsdiagnostiek en dsm-5……

Integratieve persoonlijkheidsdiagnostiek

3

DSM-5

Persoonlijkheidstrekken

Structurele modelKernberg

DSM-IVCategoriaal

Persoonlijkheidsdisfunctioneren

Kritiek op DSM-IV Persoonlijkheidsstoornissen

• Alles of niets – categoriale classificatie

• Te algemene Algemene definitie

• Geen ernstmaat

4

Cluster A• Paranoïde-persoonlijkheidsstoornis• Schizoïde-persoonlijkheidsstoornis• Schizotypische-persoonlijkheidsstoornisCluster B• Antisociale-persoonlijkheidsstoornis• Borderline-persoonlijkheidsstoornis• Histrionische-persoonlijkheidsstoornis (i.p.v. Theatrale)• Narcistische-persoonlijkheidsstoornisCluster C• Vermijdende-persoonlijkheidsstoornis (i.p.v. Ontwijkende)• Afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis• Dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis (i.p.v. Obsessief-compulsieve) Andere persoonlijkheidsstoornissen• Persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening• Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis• Ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis

Persoonlijkheidsstoornissen in DSM-5: Deel-II

Theo Ingenhoven

Deel II

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen - Deel III

1. Nieuwe algemene definitie van persoonlijkheidsstoornis + niveau’s van persoonlijkheidsfunctioneren? (score 0 t/m 4)

2. Zes persoonlijkheidsstoornis typen

3. 25 persoonlijkheidstraits, verdeeld over vijf domeinen, t.b.v.:– Trek-gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis– Gedetailleerd trekkenprofiel indien wenselijk voor casus

conceptualisatie

6

Deel III

7

Algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis – 1

De essentiële kenmerken voor een persoonlijkheidsstoornis zijn:

A. Matige of meer ernstige beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren: functioneren van het zelf, en het interpersoonlijk functioneren.

B. Een of meer pathologische persoonlijkheidstrekken.

7

Deel III

8

Algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis - 2

De beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren en de uitingen van de persoonlijkheidstrekken van het individu:

• zijn relatief inflexibel en aanwezig in een breed scala van persoonlijke en sociale situaties.

• zijn relatief stabiel in de tijd, met een aanvang die teruggevoerd kan worden tot ten minste de adolescentie of vroege volwassenheid.

• zijn niet beter toe te schrijven aan een andere psychische stoornis.• zijn niet enkel toe te schrijven aan het fysiologische effect van een middel of

aan andere medische conditie (b.v. een ernstig schedelletsel)• zijn niet beter te begrijpen als passend bij de normale ontwikkelingsfase

van het individu of bij diens sociaal-culturele achtergrond.

8

Deel III

9

Ernstdimensie: Vijf niveau’s van Persoonlijkheidsfunctioneren

Zelf: Identiteit:• Eigen uniek zelf ervaren, en duidelijk begrensd zijn van de ander • Eigenwaarde is stabiel met gepaste zelfwaardering• Vermogen om een palet aan emoties te ervaren en te reguleren

Zelfsturing:• Nastreven van samenhangende en betekenisvolle doelen op korte en langere termijn• Het gebruik van constructieve persoonlijke maatstaven voor gedrag• Vermogen tot productieve zelfreflectie

Interpersoonlijk:Empathie:• Begrip en waardering voor andermans ervaringen en drijfveren• Vermogen om uiteenlopende gezichtspunten te tolereren• Inzicht in het effect van het eigen gedrag op anderen

Intimiteit:• Diepe en duurzame positieve verbondenheid met anderen• Wens en vermogen tot nabijheid• Wederkerig en respectvol interpersoonlijk gedrag

9

Deel III

10

Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren

0 = Geen beperkingen/tekortkomingenZelf:

Identiteit: - Aanhoudend bewustzijn van eigenheid; handhaven rol-adequate grenzen- Consistent en zelf gereguleerd positieve eigenwaarde, gepaste zelf-waardering- In staat breed palet aan emoties te ervaren, te verdragen en te reguleren

Zelfsturing: - Redelijke doelen stellen; realistische inschatting eigen capaciteiten- Reële wijze van werken, verwezelijking van uiteenlopende doelen- Reflecteren op innerlijke ervaringen, betekenisverlening

Interpersoonlijk:Empathie: - Passend begrip van andermans ervaringen en motieven in uiteenlopende situaties

- Begrijpt en waardeert andersmans gezichtspunt, zelfs indien dat verschilt- Bewust van effect van eigen gedrag op anderen

Intimiteit: - Meerdere bevredigende langdurige relaties in persoonlijk en maatschappelijk leven- Verlangt naar, en realiseert zorgzame, intieme en wederkerige relaties- Streeft naar samenwerking en wederzijds voordeel en reageert flexibel op

een scale van andermans ideeën, gevoelens en gedragingen

Vijf niveau’s van Persoonlijkheidsfunctioneren Deel III

11

Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren

4 = Ernstige beperkingen/tekortkomingenZelf:

Identiteit: - Eigenheid/autonomie/zelfdeterminatie nagenoeg afwezig; begrenzing ontbreekt- Zwak/verwrongen zelfbeeld, negatieve/verwarrende zelfwaardering- Inadequate emoties; haat en agressie

Zelfsturing: - Onvermogen doelen te stellen; onrealistische of onhaalbare plannen- Ontbreken van normen; onrealistische strevingen- Onvermogen te reflecteren, geen persoonlijke motieven

Inter-persoonlijk:Empathie: - Onvermogen andermans ervaringen te doorgronden

- Geen perspectief vanuit de ander- Sociale interacties verwarrend; gedesoriënteerd

Intimiteit: - Desinteresse in verbondenheid; achterdochtig en afstandelijk; negatief- Gericht op eigen behoeftebevrediging of afstraffing ander- Geen wederkerigheid in relaties

Vijf niveau’s van Persoonlijkheidsfunctioneren Deel III

12

Vijf niveau’s van Persoonlijkheidsfunctioneren

12

Persoonlijkheids stoornis

Niveau 0: Geen of minimaal disfunctioneren

Niveau1: Gering disfunctioneren

Niveau 2: Matig disfunctioneren

Niveau 3: Ernstig disfunctioneren

Niveau 4: Extreem disfunctioneren

Deel III

13

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen: Traits

Vijf domeinen: 25 persoonlijkheidstrekken

Negatieve affectiviteit: frequente en intense belevingen van emotiesEmotionele labiliteit, ongerustheid, separatieangst, perseveratie, submissiviteit, vijandigheid, depressiviteit, achterdocht, (afwezigheid van) ingeperkt affect

Afstandelijkheid: teruggetrokken van mensen en sociale situatiesIngeperkte affectitviteit, depressiviteit, achterdocht, teruggetrokkenheid, anhedonie, vermijding van intimiteit

Antagonisme: gedrag in conflict met anderenOngevoeligheid, manipulatief gedrag, grandiositeit, aandacht zoeken, vijandigheid, onbetrouwbaarheid

Ongeremdheid: impulsief zonder reflectie (afwezigheid van dwangmatigheid)Impulsiviteit, afleidbaarheid, riskant gedrag, onverantwoordelijk gedrag, (afwezigheid van) rigide perfectionisme.

Psychoticisme: ongebruikelijke en bizarre ervaringenOngewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele disregulatie

13

Deel III

14

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen: Typen

Zes persoonlijkheidsstoornis - typen

• Antisociale • Vermijdende• Borderline• Dwangmatige• Schizotypische• Narcistische

Elk type is omschreven in kern-componenten (zelf en inter-persoonlijk functioneren)en met bijbehorende persoonlijkheidstrekken.

• Trek-gespecificeerde persoonlijkheidsstoornisPersoonlijkheidsstoornis omschreven op basis van persoonlijkheidstrekken

14

Deel III

Borderline PS - A

A. Matige of ernstigere beperkingen in persoonlijkheidssfunctioneren, tot uiting komend in karakteristieke problemen in twee of meer van de volgende vier gebieden:

• Identiteit: Uitgesproken zwak of slecht ontwikkeld instabiel zelfbeeld, vaak gepaard gaande met uitgesproken zelfkritiek; aanhoudende gevoelens van leegte; dissociatieveverschijnselen onder stress.

• Zelfsturing: Instabiliteit in doelen, aspiraties, waarden of carrièreplanning.

• Empathie: Beperkt vermogen om de gevoelens en behoeftes van anderen te herkennen, gepaard gaande met een interpersoonlijke overgevoeligheid (b.v. gevoeligheid om gekleineerd of gekwetst te worden); de beeldvorming van de ander raakt selectief gebiased met negatieve kenmerken of zwaktepunten.

• Intimiteit: Intense, instabiele en conflictueuze nabije relaties, gekenmerkt door wantrouwen, een grote behoefte aan contact, en de angstige preoccupaties om daadwerkelijk of vermeend in de steek te worden gelaten; nabije relaties worden vaak beleefd in extremen van idealisaties en devaluaties, en afwisselingen van overbetrokkenheid en terugtrekken.

15

Deel III

Borderline PS - B

B. Vier of meer van de volgende zeven pathologische persoonlijkheidstrekken, waarvan tenminste één moet zijn van (5) Impulsiviteit, (6) Risico nemen of (7) Vijandigheid:

• Emotionele labiliteit: Instabiliteit van emotionele ervaringen… (NA)• Zorgelijkheid: Nerveus, gespannen of paniekerig… (NA)• Gevoeligheid voor verlating : Angst om alleen te zijn ten gevolge een afwijzing door

– en/of separatie van – belangrijke anderen… (NA)• Depressiviteit: Gevoel neerslachtig te zijn, miserabel en/of hopeloos; suïcidale

gedachten of suïcidaal gedrag…. (NA)

• Impulsiviteit: (een facet van Ongeremdheid): Onmiddellijk handelend in reactie …. zelf-beschadigend gedrag onder emotionele stress….. (O)

• Risico nemen: Overgeven aan gevaarlijke, risicovolle en potentieel zelfdestructieve activiteiten…. (O)

• Vijandigheid: Aanhoudende of frequente gevoelens van boosheid; boosheid of prikkelbaarheid in reactie op kleine geringschattingen en beledigingen…. (A)

16

Deel III

Trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis:

Negatieve affectiviteit:Emotionele labiliteit, ongerustheid, separatieangst, submissiviteit, vijandigheid, perseveratie, depressiviteit, achterdocht, (ontbreken van) ingeperkt affectiviteit

Afstandelijkheid:Sociale teruggetrokkenheid, vermijding van intimiteit, anhedonie, depressiviteit, ingeperkte affectiviteit, achterdocht

Antagonisme:Manipulatief gedrag, onbetrouwbaarheid, grandiositeit, aandacht zoeken, ongevoeligheid, vijandigheid

Ongeremdheid:Onverantwoordelijk gedrag, impulsiviteit, afleidbaarheid, riskant gedrag, (ontbreken van) rigide perfectionisme

Psychoticisme: Ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele disregulatie

Schizoide persoonlijkheidsstoornis in Alternatief DSM-5 model wordt

Deel III

Meetinstrumenten DSM-5, Alternatief model

• Interview – criterium A: – STiP 5.1; – Amerikaanse (en andere talen) interviews zijn in

ontwikkeling

• Vragenlijsten – criterium B:– Criterium A: GAPD; LPFS-BF; SIPP-118; LoPF-Q (ch)– Criterium B: PID-5; (DAPP-BQ, NEO-PI-R)

18

STiP-5.1

Semi-gestuctureerd Interview voor persoonlijkheidsfunctioneren(Semi structured Interview for Personality functioning DSM 5)

Joost Hutsebaut, Han Berghuis, Ad Kaasenbrood, Hilde de Saeger, Theo Ingenhoven

Podium DSM-5

19

www.kenniscentrumps.nl

STiP-5

• Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren (DSM-5)• Semi-gestructureerd interview• Niet te lang (drie kwartier)• Niet te moeilijk (voor brede groep klinici)• Eenvoudig trainbaar (korte cursus)• Onderzoekbaar (betrouwbaarheid en validiteit)• Voor klinische diagnostiek• Voor wetenschappelijk onderzoek

20

Beschrijven eigen persoon, consistentie in tijdBegrenzing, emoties, emotieregulatieGevoel van eigenwaardePassende doelen, realisatie

Belang van relaties, intimiteit en conflictenReguleren van afstand en nabijheidWijze van samenwerkenInlevingsvermogen

Stip 5.1 DSM-5 niveau van persoonlijkheidsfunctioneren

Identiteiten

zelfsturing

Empathieen

intimiteit

21

Interview vragen

Scoring DSM-5:Niveau van Persoonlijkheidsfunctioneren4x3 aspectenScore: 0, 1, 2, 3, 4

Stip 5.1 DSM-5 niveau van persoonlijkheidsfunctioneren

22

General Assessment of Personality Disorder: GAPD(Livesley, 2006; Berghuis, 2007)

23

GAPD:

24

25

Personality Inventory DSM-5 / Vragenlijst voor DSM-5 persoonlijkheid: PID-5(Krueger et al., 2012; vdHeijden, Ingenhoven, Berghuis & Rossi, 2014)

Vijf domeinen: 25 persoonlijkheidstrekken

Negatieve affectiviteit: frequente en intense belevingen van emotiesEmotionele labiliteit, ongerustheid, separatieangst, perseveratie, submissiviteit, vijandigheid, depressiviteit, achterdocht, (afwezigheid van) ingeperkt affect

Afstandelijkheid: teruggetrokken van mensen en sociale situatiesIngeperkte affectitviteit, depressiviteit, achterdocht, teruggetrokkenheid, anhedonie, vermijding van intimiteit

Antagonisme: gedrag in conflict met anderenOngevoeligheid, manipulatief gedrag, grandiositeit, aandacht zoeken, vijandigheid, onbetrouwbaarheid

Ongeremdheid: impulsief zonder reflectie (afwezigheid van dwangmatigheid)Impulsiviteit, afleidbaarheid, riskant gedrag, onverantwoordelijk gedrag, (afwezigheid van) rigide perfectionisme.

Psychoticisme: ongebruikelijke en bizarre ervaringenOngewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele disregulatie

25

Vragenlijst Interview Anders

Symptomen SCL-90, en vele andere lijsten …

SCID-I, MINI

PersoonlijkheidsDisfunctioneren

GAPD, SIPP-118 STiP 5.1

Traits PID-5, NEO-PI, DAPP-BQ/screening, MMPI-2, NPV-2, NKPV

Amerikaanse NEO-interviews

Structureel, psychodynamisch

IPO, NVM, OPV SI, STIPO, OP Rorschach, TAT, ZAT, HTP

Categoriaal, DSM ADP-IV, VKP, PDQ, SCID-screener

IPDE, SIDP-IV, SCID-II /SCID-5 PDBPDSI

Cognitief model SMI, YSQ

Anders… UCL, SWAP WAIS-IV, dossier

27

Integratieve persoonlijkheidsdiagnostiek -Instrumenten