Basis GGZ / DSM-5

prof. dr. Marc Verbraak, klinisch psycholoog

bijzonder hoogleraar Gezondheidszorgpsychologie

hoofdopleider GZ-psychologen

inhoudelijk directeur HSK Groep

november 2013

Basis GGZ

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Miljoen euro

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

Bruto BKZ begroot GGZ Bruto BKZ gerealiseerd GGZ

Uitgaven aan de GGZ in begroot en gerealiseerd bruto Budgetair Kader Zorg 2000-2010.

Financiële achtergronden

Bijenhof, AM, Folkertsma, MA, Kommer, GJ, Slobbe, LCJ, & Polder, JJ (2012). Kostenontwikkeling GGZ. Bilthoven: RIVM

Percentage

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

-2

2003-

2007

2007-

2010

2003-

2007

2007-

2010

2003-

2007

2007-

2010

2003-

2007

2007-

2010

2003-

2007

2007-

2010

Totaal Ziekenhuizen,

specialistenpraktijken

Verstrekkers

geestelijke

gezondheidszorg

Huisartsenpraktijken Overige verstrekkers

van gezondheidszorg

Volumegroei Prijsgroei

Zorguitgaven per zorgsector in volumegroei en prijsgroei per jaar voor de periodes 2003-2007 en 2007-2010. Bron: CBS Statline.

Financiële achtergronden

Bijenhof, AM, Folkertsma, MA, Kommer, GJ, Slobbe, LCJ, & Polder, JJ (2012). Kostenontwikkeling GGZ. Bilthoven: RIVM

Uitgaven gezondheidszorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg

8.088; 11%

5.401; 7% Totaal in 2000 39,4 miljard euro

Totaal in 2010* 74,6 miljard euro

2.572, 7% 3.904, 10%

Ggz

Ziekenhuizen & specialisten

Huisartsen

15.807; 21% 8.737, 22% 11.032, 28% 22.690; 30%

Tandartsen

2010* 2000

5.408, 14%

1.504, 4%

1.364, 3% 915, 2%

Paramedische praktijken

Apothekers

Overige gezondheidszorg

Ouderenzorg

9.361; 13%

4.006, 10%

2.494; 3% 2.638; 4%

Gehandicaptenzorg * voorlopig cijfer

6.340; 9% 1.807; 2%

totale uitgaven zorg in de periode 2000-2010 in miljoen euro en aandeel per deelsector bron: cbs statline Zorgrekeningen, 16 mei 2013

Financiële achtergronden

Heijnen, H, Beekman, A, Verheul, R, & Decker, J (2013). Kostenstijging GGZ wordt overdreven. Medisch Contact, 40, 2023-2025

De huidige GGZ

Uitgangssituatie

Doelmatig?

De huidige GGZ moet omgevormd worden om haar

toekomstbestendig te houden

Verandering is noodzakelijk

• Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014

(koepels, beroepsverenigingen, VWS):

o.a.

– Beperkte groei (2,5%)

– Afbouw bedden, meer ambulantisering, meer zelf-hulp

– Patiëntstromen herverdelen

– Meer transparantie (ROM, benchmarking, richtlijnen)

• Invoering basis GGZ vanaf 2014 (NZa)

– ‘afschaffen’ bestaande 1e en 2e lijn

– Minimaal 20% van patiënten uit huidige 2e lijn naar generalistische basis ggz

• Wat is te verzekeren zorg en wat niet? (CvZ):

– Klachten en stoornissen

– Somatisch en psychisch

Voorbereidingen op GGZ in 2014

De GGZ in 2014

De ambitie

• Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014

(koepels, beroepsverenigingen, VWS):

o.a.

– Beperkte groei (2,5%)

– Afbouw bedden, meer ambulantisering, meer zelf-hulp

– Patiëntstromen herverdelen

– Meer transparantie (ROM, benchmarking, richtlijnen)

• Invoering basis GGZ vanaf 2014 (NZa)

– ‘afschaffen’ bestaande 1e en 2e lijn

– Minimaal 20% van patiënten uit huidige 2e lijn naar generalistische basis ggz

• Wat is te verzekeren zorg en wat niet? (CvZ):

– Klachten en stoornissen

– Somatisch en psychisch

Voorbereidingen op GGZ in 2014

Beoogd resultaat

De GGZ in 2014

generalistische basis GGz

• Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014

(koepels, beroepsverenigingen, VWS):

o.a.

– Beperkte groei (2,5%)

– Afbouw bedden, meer ambulantisering, meer zelf-hulp

– Patiëntstromen herverdelen

– Meer transparantie (ROM, benchmarking, richtlijnen)

• Invoering basis GGZ vanaf 2014 (NZa)

– ‘afschaffen’ bestaande 1e en 2e lijn

– Minimaal 20% van patiënten uit huidige 2e lijn naar generalistische basis ggz

• Wat is te verzekeren zorg en wat niet? (CvZ):

– Klachten en stoornissen

– Somatisch en psychisch

Voorbereidingen op GGZ in 2014

Voorbereidingen: Rapport Advies G-GGZ, deel 2, CVZ juli 2013

• Begrenzing GGZ

• Klachten (Basiszorg) versus stoornissen (GGZ)

– Consultatie psycholoog/psychiater in basiszorg (diagnostiek/advies)

– POH GGZ (ook door zorgaanbieder; screening/begeleiding)

• Wat hoort vanuit GGZ budget gefinancierd en wat vanuit somatische budget

• Beoordeling behandelinterventies (wat wordt vergoed en wat niet)

• Geïndiceerde preventie blijft binnen basiszorg

• Uitsluiten aanpassingsstoornissen vanwege gebrek richtlijnen, indicatie en evidence effectiviteit, m.u.v. crisissituaties en kinderen met AS na huiselijk geweld/misbruik. Heroverweging bij meer evidentie

• Gepast gebruik zorg • Nieuwe structuren (generalistische basis GGZ en specialistische GGZ). Huisarts

verwijst naar SGGZ en niet vanuit GB GGZ

• Centrale rol huisarts (doorverwijzing en zelf behandelen)

• Kwaliteitsstandaarden (behandelrichtlijnen én meetinstrumenten)

• Vastleggen hoofdbehandelaarschap

• Sturing door verzekeraars (zij stellen voorwaarden; inzet van zorg, informatie op declaraties)

CVZ-lijst van GGZ-stoornissen en of deze

verzekerd zijn en vanuit welk kader

CVZ-lijst van GGZ-interventies die voldoen aan

de stand van de wetenschap (positieve lijst)

Algemeen (mogelijk bij meer stoornissen):

• Cognitieve gedragstherapie (CGT)

• Problem solving therapie (PST)

• Interpersoonlijke therapie (IPT)

• Kortdurende psychodynamische psychotherapie

• Motiverende gespreksvoering (MGV)

• Cue-exposure behandeling

• Gedragstherapeutische relatietherapie

• Groepspsychotherapie

• Exposure in vivo

• Psychologische paniekmanagement

• Cognitieve herstructurering

• Systeemtherapie

Specifiek (bij een bepaalde stoornis)

• Community reinforcement approach (CRA): verslaving

• Hypnotherapie: conversiestoornis

• Dialectische gedragstherapie: borderline persoonlijkheidsstoornis

• Systems training for emotionally predictability and problem solving (STEPPS):

• persoonlijkheidsstoornissen

• Mentalization based therapy (MBT): borderline persoonlijkheidsstoornis

• Mindfulness based cognitieve gedragstherapie (MBCT): recidiverende depressie

• Relaxatietherapie: gegeneraliseerde angststoornis

• Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): post traumatisch stresssyndroom

• (PTSS)

CVZ-lijst van GGZ-interventies die niet voldoen aan

de stand van de wetenschap (negatieve lijst)

• Neurofeedback

• Psychoanalyse

• Op inzicht gerichte psychotherapeutische interventies: bij alcoholafhankelijkheid

• Maudsley methode

• KIDD workshop

• Tomatis therapie

• QEEG geïntegreerde therapie: kwantitative Elektro EncefaloGrafie

• MET (mentaal-Emotieve Training)

• Cogmed werkgeheugentraining

• Gestalttherapie

• Haptotherapie

• i-TOF (Ingratieve therapie op formaat)

• Speyertherapie

• Mind-tuning

• Mindfulness

• Psychosynthese

• Rebirthing

• Regressietherapie

• Wat-Sji-Gong

• Neuro linguïstisch programmeren (NLP)

• Psycho-energetische psychotherapie

• Emotional Freedom Technique

• Existentiële therapie

• Klankschaaltherapie

• Reiki

• ………

Voorbereidingen: Rapport Advies G-GGZ, deel 2, CVZ juli 2013

• Begrenzing GGZ

• Klachten (Basiszorg) versus stoornissen (GGZ)

– Consultatie psycholoog/psychiater in basiszorg (diagnostiek/advies)

– POH GGZ (ook door zorgaanbieder; screening/begeleiding)

• Wat hoort vanuit GGZ budget gefinancierd en wat vanuit somatische budget

• Beoordeling behandelinterventies (wat wordt vergoed en wat niet)

• Geïndiceerde preventie blijft binnen basiszorg

• Uitsluiten aanpassingsstoornissen vanwege gebrek richtlijnen, indicatie en evidence effectiviteit, m.u.v. crisissituaties en kinderen met AS na huiselijk geweld/misbruik. Heroverweging bij meer evidentie

• Gepast gebruik zorg • Nieuwe structuren (generalistische basis GGZ en specialistische GGZ). Huisarts

verwijst naar SGGZ en niet vanuit GB GGZ

• Centrale rol huisarts (doorverwijzing en zelf behandelen)

• Kwaliteitsstandaarden (behandelrichtlijnen én meetinstrumenten)

• Vastleggen hoofdbehandelaarschap

• Sturing door verzekeraars (zij stellen voorwaarden; inzet van zorg, informatie op declaraties)

De GGZ in 2014

Wijzigingen GGZ

• Versterking huisartsenzorg (incl. POH GGz)

• Van 2e lijn naar Generalistische Basis GGz (GBGGz)

• Verwijsmodel huisarts op basis van 5 objectieve criteria;

– Vermoeden van een DSM benoemde stoornis

– Ernst problematiek: impact dagelijks functioneren

– Complexiteit van de problematiek: comorbiditeit

– Het risico: verwaarlozing, suïcide, mishandeling

– Het beloop van de klachten

• Uitkomst bepaalt ofwel GBGGz of SGGz

De GGZ in 2014

Wijzigingen GGZ

In grote lijnen:

• Verwijzing naar Specialistische GGz bij

hoog risico en/of hoge complexiteit

• Behandeling huisarts/POH bij:

− geen vermoeden stoornis

− vermoeden stoornis én ernst licht of

subklinisch, risico laag, complexiteit

afwezig en de duur beantwoordt (nog) niet

aan de criteria

− Stabiele chronische problematiek, niet

crisisgevoelig en laag risico

• In andere gevallen naar de

Generalistische Basis GGz: 4

zorgvraagzwaarteprofielen

De GGZ in 2014

De GGZ in 2014

Indicatie op basis objectieve criteria?

• GBGGz Kort (BK); lichte ernst, waarbij sprake is van laag risico, enkelvoudig beeld of lage complexiteit en aanhoudende klachten (300 minuten)

• GBGGz Middel (BM); matige ernst, waarbij sprake is van laag/matig risico, enkelvoudig beeld of laag complex en de duur beantwoordt aan de criteria (500 minuten)

• GBGGz Intensief (BI);ernstige problematiek, waarbij sprake is van laag/matig risico, enkelvoudig beeld of laag complex en de duur beantwoordt aan de criteria (750 minuten)

• GBGGz Chronisch (BC); instabiele of stabiele chronische problematiek, waarbij sprake is van laag/matig risico. (750 minuten)

De GGZ in 2014

Wat er verandert voor zorgaanbieders

• 1e en 2e lijn samen en verdeling naar Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ

• Afbouw bedden

• Nieuwe labels? (bv. HSK/PiP)

• Knip tussen diagnostiek en behandeling

• Aanbod van behandeling in de beschikbare tijd

• Rol verwijzer belangrijker / verwijsbrief

• Invulling hoofdbehandelaarschap GBGGZ en SGGZ

• Afschaffing representatiemodel: Inkoop per zorgverzekeraar (verschillende polisvoorwaarden)

• Declaratie bevat meer informatie: indicatie, (behandel)tijd, behandelaar, etc.

De GGZ in 2014

Wat er verandert voor verwijzers/cliënten

• Rol verwijzer belangrijker

− Gericht verwijzen GBGGz of SGGZ

− Eigen eerste indicatiestelling belangrijker (POH-GGZ, consult)

− Verwijsbrief (schriftelijk, gedateerd) voor eerste gesprek in GGZ aanwezig bij GGZ

• Verzekeraar stelt eisen aan wie verwijst

− Mag bedrijfsarts verwijzen?

• Geen eigen bijdrage meer; eigen risico naar €360,-

• Declaratie bevat meer informatie: indicatie, (behandel)tijd, behandelaar, etc.

De GGZ in 2014

Inhoudelijke invulling GBGGz-producten

• GBGGz Kort (BK); begeleide e-mental health; Psy Health Direct: Beating the blues, Fearfighter (300 minuten)

• GBGGz Middel (BM); kortdurende generieke probleemoplossende therapie; KOP-model Paul Rijnders: digitaal protocol CureLink (500 minuten)

• GBGGz Intensief (BI); (ingekorte, digitale) protocollaire behandeling; stoornisspecifieke protocollen; digitaal protocol CureLink (750 minuten)

• GBGGz Chronisch (BC); Niet van toepassing voor HSK

HSK in 2014

HSK in 2014; werkgeversproductenschema

DSM-5

DSM-5

Achtergrond van de DSM

• DSM al sinds 60 jaar

• De, op dit moment, best beschikbare beschrijving van hoe psychische

stoornissen zich presenteren en herkend kunnen worden

• Meer en meer gevalideerd aan wetenschappelijk onderzoek

• Organiseert diagnostische informatie tot gemeenschappelijke taal

• Bedoeld voor clinici, onderzoekers en studenten

DSM-5

• De laatste DSM verscheen in 1994 (tekstrevisie in 2000)

Uitgangspunten van DSM-5 (en verder)

• Voortschrijdende inzichten vanuit neurowetenschappen, genetica en

epidemiologie

• Psychische stoornissen passen lang niet altijd binnen de categorale grenzen

van een classificatie (gemeenschappelijke onderliggende kwetsbaarheden,

comorbiditeit in klinische praktijk; de NAO’s)

• Stoornissen vallen meer samen in een spectrum, constellatie van symptomen

• Maar symptomen binnen stoornissen ook te ordenen op een continuum van

dimensies in ernst

DSM-5

Ambitie

DSM-5

Evolutie DSM-5

• 1999: evaluatie DSM-IV; APA, WHO en NIMH

• 2002: A reseach agenda for DSM-V

• 2003-2008: Review van de literatuur in conferenties ter voorbereiding van

revisies DSM (DSM-5) en ICD (ICD-11)

• 2006: start revisie DSM

• 2010: concept 1: 6 weken input: 8000 comments

• 2011: concept 2: 2000 comments

• Mei 2012: 3e evaluatie, laatste comments

• Fieldtrials vanaf 2010 testen van DSM-5 op betrouwbaarheid, validiteit,

haalbaarheid en klinische toepasbaarheid.

• 3500 patiënten geëvalueerd

DSM-5

DSM-5

Evolutie naar DSM-5

• In opstellen classificaties meer dimensioneel gedacht: – Maar werk in uitvoering; geen te drastische wijzigingen in een keer (voldoende aansluiting bij

bestaande praktijk en onderzoek)

• Geen apart hoofdstuk voor stoornissen in de kindertijd: – Wel aandacht voor stoornissen over de levensloop heen; stoornissen die met name op jonge

leeftijd voor het eerst gezien worden (Neurodevelopmental disorders) staan vooraan in het

boek, de stoornissen van de latere leeftijd achteraan (Neurocognitive disorders)

• Leeftijds-, cultuur en geslachtsgerelateerde kenmerken van de stoornis waar

nodig opgenomen in de classificaties

• Geen drastische veranderingen persoonlijkheidsstoornissen: – Geen aparte as meer

• In totaliteit niet meer classificaties: – Waar nieuwe verschenen zijn er evenzoveel oude verdwenen, bv.:

• Nieuw: Hoarding disorder, Disruptive mood dysregulation disorder

• Verdwenen: Asperger en PDD-NOS, opgegaan in Autismespectrumstoornis

DSM-5

Organisatie DSM-5

• Sectie I

– Uitleg over gebruik van classificatie

• Sectie II

– 20 Categorieën; volgorde: – Stoornissen met veelal start op jongere leeftijd (Neurodevelopmental disorders,

Schizophrenia spectrum)

– Internaliserende problematiek (angst, depressie, somatische klachten)

– Externaliserende problematiek (impulscontrole, gedrags en middelenmisbruik symptomen)

– Stoornissen op oudere leeftijd (Neurocognitive disorders)

– Andere stoornissen

• Sectie III

– Veranderingen die eerst verder onderzoek vereisen.

DSM-5

DSM-5

Grootste veranderingen in structuur

• Verdwijnen van multiaxiaal model: – Oude as I, II en III samengevoegd in een beschrijvende classificatie

– As IV meer laten aansluiten bij ICD

– As V was met de GAF problematisch; nieuw criterium voor klinische relevantie

• (Nieuwe codes) ICD

• Essential specifiers

2 jaar ‘grace’ period voor definitieve versie in 2015

DSM-5

Essential specifiers, bv.:

1. Syntoon vs dystoon

– Inzicht specifier: 3 opties (good, ambivalent, no insight met motivationele

component)

2. Comorbiditeit en suicidaliteit

3. Invloed van leeftijd, geslacht en cultuur

4. Severity Index of impairment

DSM-5

Albert

DSM-5

Casus Albert

• Albert begon pas op zijn 4e te praten

• Heeft weinig behoefte aan sociale contacten

• Albert is hyper intelligent, maar ook dyslectisch

• Hij heeft moeite om langdurende relaties aan te gaan en inschattingen te

maken over emoties van anderen

DSM-5

Diagnose DSM-IV

• As I M. Asperger

• As II Geen diagnose

• As III Geen diagnose

• As IV Beperkt sociaal steunsysteem

• As V Gaf score van 80

DSM-5

DSM-5 Classificatie

• Autisme spectrum stoornis

– Zonder intellectuele beperkingen

– Met beperkingen in taalvaardigheid

– Severity Level: 1; Problemen met primaire steungroep, zoekt weinig

contact, maar is veel met wetenschap bezig

DSM-5

Enkele opvallende veranderingen in DSM-5

• Een aantal stoornissen hebben een andere naam gekregen (Dysthymie heet

nu Persistent depressive disorder; Hypochondrie Illness anxiety disorder)

• Autismespectrumstoornis (voorheen autisme, M. Asperger, M. Rett, PDD-

NOS)

• Separatieangststoornis en Selectief mutisme ingedeeld onder rubriek

Angststoornissen

• Paniekstoornis en Agorafobie twee aparte stoornissen

• Obsessieve-compulsieve stoornis in een nieuwe eigen rubriek, samen met

Hoarding disorder (nieuw), Excoriation disorder, Trichotillomanie, Body

dysmorphic disorder

• Trauma- and Stress-Related disorders, een nieuwe rubriek met oude

bekenden: PTSS, Acute stressstoornis en Aanpassingsstoornissen

DSM-5

Enkele opvallende veranderingen in DSM-5

• Somatoforme stoornissen zijn Somatic symptom and related disorders gaan

heten; Somatic symptom disorder (i.p.v. Somatisatiestoornis en

Ongediferentieerde somatoforme stoornis); Functional neurological symptom

disorder (i.p.v. Conversie)

• Binge-eating disorder is opgenomen

• Gambling disorder (Gokverslaving?) is opgenomen

• Middelenmisbruik en – afhankelijkheid zijn samengevoegd tot Substance use

disorder

• Major neurocognitive disorder (NCD) is de nieuwe term voor dementie en

amnestische stoornissen

• Mild NCD is toegevoegd

• De persoonlijkheidsstoornissen zijn gebleven, maar de alternatieve

benadering wordt beschreven in Sectie III

DSM-5

DSM-5

En wanneer in Nederland?

• Nederlandse vertaling in 2014 (Boom uitgeverij)

• CvZ/NZA: In 2014 nog geen DSM-5 ingevoerd

• In 2015 einde ‘grace period’ in de VS

• In 2015 ICD-11

2016 op z’n vroegst?