Erwin Mastenbroekpsychopathologie .

By

Handboek Specifiek Opvoeden

1

CONTENTS

Persoonlijkheidstoornissen cluster a,b en c.........................................................................3

Cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen: vreemd, excentriek:.................................3

Cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen: dramatisch, emotioneel, impulsief:.......3

Cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen: gespannen, angstig:................................3

Psychotische stoornissen.....................................................................................................4

Schizofrenie...................................................................................................................5

Prodromale verschijnselen......................................................................................5

Manifest beeld...........................................................................................................6

Wanen.........................................................................................................................6

Hallucinaties...............................................................................................................6

Formele denkstoornissen........................................................................................7

Inadequaat affect......................................................................................................7

Negatieve symptomen..............................................................................................7

Behandeling...................................................................................................................8

Farmacologisch.........................................................................................................8

verstoorde gehechtheid en zindelijkheidsstoornissen..........................................................9

Verstoorde gehechtheid...............................................................................................9

zindelijkheidsstoornissen...........................................................................................11

Autismespectrumstoornissen, Ticstoornissen en stemmingsstoornissen..........................12

Autisme spectrumstoornissen...................................................................................12

Ticstoornissen..............................................................................................................13

stemmingsstoornissen................................................................................................15

slaapstoornissen en de oppositionele gedragsstoornis.......................................................17

slaapstoornissen.........................................................................................................17

oppositionele gedragsstoornis..................................................................................18

2

Angststoornis, ptss en dwangstoornis................................................................................22

Angststoornis...............................................................................................................22

ptss................................................................................................................................24

dwangstoornis..............................................................................................................26

somatoforme stoornissen, eet- en voedingsstoornissen en genderdysforie.......................27

somatoforme stoornissen...............................................................................................27

eet- en voedingsstoornissen.........................................................................................28

genderdysforie..............................................................................................................30

3

PERSOONLIJKHEIDSTOORNISSEN CLUSTER A,B EN C

CLUSTER-A-PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN: VREEMD, EXCENTRIEK:

paranoïde: wantrouwend en jaloers; vijandige interpretatie van

andermans motieven;

schizoïde: emotioneel kil; geen (behoefte aan) sociale relaties;

schizotypisch: excentriek uiterlijk; onsamenhangende verhalen.

CLUSTER-B-PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN: DRAMATISCH, EMOTIONEEL, IMPULSIEF:

antisociaal: schenden en geen respect tonen voor de rechten van

anderen; gebrek aan spijtgevoelens;

borderline: instabiliteit in relaties, zelfbeeld en stemming; impulsief

gedrag;

theatraal: buitensporig emotioneel; sterke behoefte aan aandacht;

narcistisch: gevoelens van grandiositeit; sterke behoefte aan

bewondering; gebrek aan empathie.

CLUSTER-C-PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN: GESPANNEN, ANGSTIG:

ontwijkend: sociaal geremd; overgevoelig voor negatief oordeel;

afhankelijk: buitensporige behoefte verzorgd te worden; angst in de

steek gelaten te worden;

4

obsessief-compulsief: preoccupatie met ordelijkheid; perfectionisme

en controle.

Persoonlijkheidsstoornis NAO:

er is sprake van significante beperkingen in het functioneren op

meerdere terreinen zonder dat er wordt voldaan aan de criteria van

een specifieke persoonlijkheidsstoornis; of

er is sprake van een specifieke persoonlijkheidsstoornis die niet in de

classificatie is opgenomen, bijvoorbeeld de passief-agressieve of

depressieve persoonlijkheidsstoornis uit Appendix B van de DSM-IV-

TR.

PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

Er zijn verschillende soorten van psychotische stoornissen en bij kinderen en adolescenten is het soms moeilijk om te weten welke diagnose geschikt is. We onderscheiden de volgende.

Psychotische stoornis door een middel: de psychotische symptomen ontstonden tijdens gebruik of onthouding van een middel, bijvoorbeeld cannabis. Meestal stopt de psychose als gebruik van het middel gestopt is.

Psychotische stoornis door een somatische aandoening: de psychotische symptomen zijn een directe consequentie van een somatische aandoening, bijvoorbeeld hersenletsel of een infectie.

5

Bipolaire stoornis: tijdens een manische episode, een herkenbare periode met abnormale en verhoogde stemming, kunnen mensen psychotische symptomen vertonen.

Kortdurende psychotische stoornis: de duur van een episode is ten minste één dag maar niet langer dan één maand met een volledig herstel.

Schizofrenie is een psychotische stoornis met symptomen die gedurende ten minste zes maanden bestaan. Het meeste wetenschappelijke onderzoek naar psychotische stoornissen bij kinderen en adolescenten betreft schizofrenie. In dit hoofdstuk zal dan ook vooral het klinische beeld, de epidemiologie, de etiologie en de behandeling van deze ziekte worden beschreven.

SCHIZOFRENIE

PRODROMALE VERSCHIJNSELEN

Meestal ontwikkelen de verschijnselen van schizofrenie zich in de adolescentie en vroege volwassenheid geleidelijk. Kenmerkend zijn het zich in toenemende mate terugtrekken en zichzelf verwaarlozen en het verminderen van de contacten met anderen. Soms krijgen patiënten vreemde denkbeelden of ervaringen na zich een tijd lang verdiept te hebben in filosofische, religieuze en/of spirituele onderwerpen. Deze verschijnselen zijn soms moeilijk te onderscheiden van normale puberteitsverschijnselen. Het ingaan van een nieuwe levensfase gaat vrijwel altijd samen met angst en onzekerheid, en zich terugtrekken, egocentrisme, depressieve gevoelens, verveling, gebrek aan energie en slaapstoornissen komen ook bij normale pubers vaak voor. De ernst en duur van de verschijnselen en het effect van de ontregeling op het sociale functioneren onderscheiden de psychiatrische stoornis van de normale ontwikkeling.

Voordat de verschijnselen aan het licht komen, hebben veel patiënten zich op een normale manier ontwikkeld. Soms constateert men echter achteraf dat er toch wel iets merkwaardigs aan de hand was. Patiënten waren als kind introvert, niet zo levendig of wat angstiger dan normaal, en maakten soms destijds al een ‘vreemde’ indruk. Met nadruk moet gezegd worden dat deze zogenoemde prodromale verschijnselen niet specifiek

6

en sensitief genoeg zijn om patiënten die later schizofrenie ontwikkelen vroegtijdig te herkennen.

MANIFEST BEELD

De symptomen van schizofrenie zijn divers; ze kunnen worden onderverdeeld in positieve en negatieve symptomen. De aandoening begint vaak met negatieve symptomen, de positieve symptomen ontwikkelen zich meestal pas na jaren. Zowel positieve als negatieve symptomen kunnen episodisch voorkomen, maar ze kunnen ook permanent aanwezig zijn.

Positieve symptomen worden onderverdeeld in enerzijds symptomen die gekenmerkt worden door een gestoord realiteitsbesef – wanen en hallucinaties –, en anderzijds symptomen die een uiting zijn van cognitieve desorganisatie. Dat noemen we formele denkstoornissen, zoals ongewone associaties en incoherentie (verbrokkeld denken).

WANEN

Wanen komen vaak voor bij patiënten met schizofrenie. Dit zijn hoogst individuele denkbeelden, die niet passen in de (sub)cultuur van de patiënt maar waaraan deze met overtuiging vasthoudt ondanks bewijzen van het tegendeel. Een waan is een inhoudelijke denkstoornis. Een veelvoorkomende waan is de paranoïde waan; patiënten menen dat ze bedreigd of achtervolgd worden of dat er een complot tegen hen gaande is. Betrekkingswanen zijn overtuigingen dat alledaagse gebeurtenissen een unieke en speciale betekenis hebben. Zo kan de patiënt ervan overtuigd zijn dat op de radio boodschappen worden doorgegeven die speciaal voor hem bedoeld zijn. Wanen over het teloorgaan van de grenzen van het eigen psychische functioneren worden als karakteristiek voor schizofrenie gezien (hoewel ze niet altijd of uitsluitend bij schizofrenie voorkomen). Patiënten denken bijvoorbeeld dat zij gedachten van anderen kunnen lezen of juist dat anderen hun gedachten kunnen lezen of beïnvloeden (beïnvloedingswaan). Zij lijden vaak onder het verloren gaan van deze grenzen, ze verliezen immers het gevoel van psychische privacy.

7

HALLUCINATIES

Hallucinaties zijn zintuiglijke ervaringen met een werkelijkheidskarakter zonder externe bron. De meest voorkomende hallucinatie bij schizofrenie is het horen van stemmen. De tijdsduur, geluidssterkte, inhoud en invloed van deze zogeheten akoestische hallucinaties zijn variabel. Het komt vaak voor dat de stemmen kritiek geven op de patiënt, soms zijn ze ronduit kwetsend. Soms geven de stemmen opdrachten of spreken ze met elkaar over de patiënt. Dat kan zeer angstaanjagend zijn voor de patiënt. De impact van de hallucinaties op de stemming en het functioneren van patiënten hangt vooral af van het gezag of de macht die patiënten toekennen aan de stemmen die ze horen.

FORMELE DENKSTOORNISSEN

Met deze term wordt gedoeld op stoornissen in de organisatie van het denken. Als de gedachtegang van een patiënt niet te volgen is, spreekt men van incoherentie. Bij minder ernstige denkstoornissen maakt een patiënt onlogische verbanden of ongewone associaties, of raakt hij de draad van zijn betoog kwijt. Soms maakt een patiënt neologismen, bijvoorbeeld ‘psychehater’. De ernst van de denkstoornis varieert van het maken van onlogische verbanden of niet te volgen associaties naar volledige incoherentie. Ook veranderingen in het denktempo komen voor, meestal gaat het om vertragingen.

INADEQUAAT AFFECT

De emotionele uitingen van een patiënt passen soms niet bij de situatie. Zo kan een patiënt lachen terwijl hij iets treurigs vertelt. Men spreekt dan van een inadequaat affect.

NEGATIEVE SYMPTOMEN

Met negatieve symptomen wordt gedoeld op verschijnselen die normaal wel aanwezig zijn maar bij patiënten ontbreken: affectieve vervlakking (de emotionele reacties zijn minder sterk tot afwezig, ook subjectief), apathie, spraakarmoede (spreken wordt beperkt tot het hoogst noodzakelijke) en sociaal teruggetrokken gedrag. Er is minder initiatief en spontaniteit, het energieniveau is laag en de zelfverzorging en taken worden minder goed uitgevoerd.

De negatieve symptomen blijven vaak langdurig hinderlijk aanwezig, ze zijn minder goed te beïnvloeden dan positieve symptomen. Het onderscheid tussen negatieve en depressieve symptomen is niet altijd makkelijk te maken. Bij een depressie staan een sombere stemming, een

8

gevoel van hopeloosheid, schuldgevoelens en gedachten over suïcide meer op de voorgrond, terwijl patiënten bij negatieve symptomen een vlak en leeg gevoel en verminderde emotionele betrokkenheid beschrijven.

BEHANDELING

FARMACOLOGISCH

De medicamenteuze behandeling van psychotische stoornissen is gericht op reductie van de psychotische symptomen en op het voorkomen van een nieuwe psychotische episode. Antipsychotische medicatie is effectief bij positieve symptomen (bij ongeveer 70% verdwijnen ze binnen tien weken), maar heeft minder effect op de negatieve symptomen. Hallucinaties verdwijnen het eerst, binnen een week na de start met medicatie, terwijl het effect op de wanen soms langer op zich laat wachten, hoewel de ernst vaak al in de eerste dagen begint af te nemen.

Wanneer zij juist gedoseerd worden, verschillen antipsychotica onderling niet in effectiviteit. Er is weinig onderzoek verricht naar de behandeling met antipsychotica bij adolescenten; in het algemeen worden de richtlijnen zoals ontwikkeld voor volwassenen aangehouden, met aanpassingen in de dosering.

Clozapine is een bijzonder antipsychoticum. Een deel van de patiënten die psychotisch blijven tijdens een behandeling met andere antipsychotica, knapt op tijdens behandeling met clozapine. Een nadeel van clozapine is het risico (ongeveer 1%) op agranulocytose.

Om een nieuwe psychotische episode te voorkomen moet de behandeling met antipsychotica voortgezet worden nadat de symptomen verminderd zijn. De kans op een terugval wordt hiermee in het eerste jaar verkleind tot ongeveer 30%. Er is geen overeenstemming over de optimale duur van de voortgezette behandeling na een eerste psychose. Bij patiënten die de diagnose schizofrenie hebben gekregen, wordt aangeraden de medicatie gedurende lange tijd (vijf à tien jaar) te continueren, hoewel hierover geen overeenstemming is. Na meerdere episoden moet de medicatie levenslang genomen worden omdat de kans

9

op een terugval na het stoppen met medicatie zeer groot en blijvend is. De optimale dosering verschilt per patiënt.

Zoals bij alle chronisch zieke jongeren vereist de therapietrouw de voortdurende aandacht van de behandelaar. Veel patiënten stoppen in de loop van de behandeling met de medicatie; soms vanwege bijwerkingen (gewichtstoename en seksuele problemen), maar vaak omdat zij niet overtuigd zijn van hun levenslange kwetsbaarheid voor een psychose. Bij schizofrenie is gebrek aan ziekte-inzicht een complicerende factor in de behandeling: de patiënt ervaart de psychotische verschijnselen als echt en vindt behandeling dan niet nodig. Bij de behandeling moeten de naasten van patiënten betrokken worden, ook zij hebben voorlichting en steun nodig. Vooral bij kinderen en adolescenten is dit uitermate belangrijk.

Bijwerkingen

Antipsychoticagebruik brengt een belangrijk risico op bijwerkingen. Ongeveer 15% van de gebruikers van klassieke antipsychotica heeft in meer of mindere mate last van tardieve dyskinesie: onwillekeurige bewegingen van tong, mond of gelaat. De kans hierop neemt toe als een behandeling met klassieke antipsychotica in hoge dosering doorgaat terwijl de tardieve dyskinesie al aanwezig is. Extrapiramidale stoornissen in het begin van de behandeling voorspellen een grotere kans op tardieve dyskinesie. Het risico van een bewegingsstoornis is groter bij kinderen en adolescenten dan bij volwassenen.

Gewichtstoename is eveneens een vaak optredende bijwerking. Onderzoek laat zien dat het risico van gewichtstoename met antipsychoticagebruik groter is bij adolescenten dan bij volwassenen. Bij volwassenen kan antipsychoticagebruik gepaard gaan met afwijkingen in de lipidenstofwisseling, maar bij adolescenten is er weinig onderzoek dat dergelijke afwijkingen laat zien. Er zijn case reports die het ontwikkelen van diabetes mellitus beschrijven. Ook blijkt het gebruik van sommige antipsychotica te leiden tot verhoogde prolactineniveaus, maar de consequenties hiervan op de lange duur zijn onduidelijk.

Bij het voorschrijven van antipsychotica aan kinderen en adolescenten wordt aanbevolen om rekening te houden met risicofactoren als familiaire belasting voor diabetes en hart- en vaatziekten, uitgebreid lichamelijk onderzoek te doen en gewicht en bloeddruk tijdens het gebruik van de medicatie goed in de gaten te houden.

10

VERSTOORDE GEHECHTHEID EN ZINDELIJKHEIDSSTOORNISSEN

VERSTOORDE GEHECHTHEID

Vermijdende of afwerende gehechtheidsrelaties vormen op zichzelf

geen stoornis.

Van verstoorde gehechtheid wordt gesproken als kinderen op geen

enkele manier emotionele veiligheid ervaren in de relatie met

opvoeders. De stoornis kan relatiegebonden of kindgebonden zijn.

De reactieve hechtingsstoornis (RAD) is een zich vroeg

ontwikkelende abnormale vorm van sociale verbondenheid, als gevolg

van blootstelling aan een pathogene omgeving, die twee subtypen

kent: geïnhibeerd/emotioneel teruggetrokken en

gedisinhibeerd/willekeurig sociaal.

Voor de diagnostiek dient het kind ook geobserveerd te worden met

de verschillende opvoeders, onder andere rond korte

scheidingsmomenten.

Kinderen met verstandelijke en meervoudige beperkingen lopen een

verhoogd risico op blootstelling aan ernstige verwaarlozing en

daarmee op het ontwikkelen van RAD.

Adoptie blijkt bij sterk verwaarloosde tehuiskinderen tot vermindering

of zelfs het verdwijnen van de RAD-symptomen te leiden.

11

Indien de huidige opvoeders geen gevaar voor het kind vormen, kan

ouderbegeleiding, interactiebegeleiding en dyadische psychotherapie

worden geboden

ZINDELIJKHEIDSSTOORNISSEN

Men onderscheidt drie vormen van urine-incontinentie (urineverlies

vanaf 5 jaar): incontinentie op anatomische basis, incontinentie op

basis van neurologische afwijkingen en functionele incontinentie.

Functionele incontinentie kent drie differentiaties: overactieve

blaas, dysfunctional voiding en hypoactieve blaas. Functionele

incontinentie wordt behandeld met urotherapie. De prognose is in

principe goed, maar afhankelijk van bijkomende pathologie.

Enuresis nocturna (urineverlies tijdens de slaap) kan

monosymptomatisch (MSEN) of niet-monosymptomatisch (NMSEN)

zijn. MSEN is primair of secundair en kan worden behandeld met een

plaswekker, droge-bedtraining of desmopressine en anticholinergica.

Fecale incontinentie (‘encopresis’ in DSM-IV) wordt onderscheiden

naar organische en functionele fecale incontinentie. Functionele

fecale incontinentie kan bestaan op basis van obstipatie (bij 80%),

zonder onderliggend lichamelijk probleem of zonder fecesretentie

(solitaire fecale incontinentie).

12

Diverse lichamelijke afwijkingen en ziekten kunnen leiden tot

obstipatie en/of fecale incontinentie. Deze verschijnselen kunnen ook

het gevolg zijn van seksueel misbruik.

De pathofysiologie van obstipatie is multifactorieel bepaald.

De behandeling begint met educatie, dieetadviezen en toilettraining.

Bij obstipatie kan als laxeermiddel polyethyleenglycol (PEG) worden

gegeven.

Ongeveer de helft van de kinderen met chronische obstipatie krijgt

een terugval.

AUTISMESPECTRUMSTOORNISSEN, TICSTOORNISSEN EN STEMMINGSSTOORNISSEN

AUTISME SPECTRUMSTOORNISSEN

Autismespectrumstoornis (ASS) is de combinatie van stoornissen in

de sociale interactie, de communicatie en de verbeelding met een

repetitief, stereotiep patroon van gedrag, interesses en activiteiten.

Ook zijn er vaak ongewone reacties op bepaalde geluiden, visuele of

tactiele stimuli.

Soms loopt de ontwikkeling van het begin af verstoord; in andere

gevallen is er in de eerste één à twee levensjaren een normale

ontwikkeling, met daarna stilstand of zelfs verlies van vaardigheden.

13

ASS-symptomen komen voor bij andere stoornissen, met name bij

verstandelijke beperkingen, taalontwikkelingsstoornissen, zintuiglijke

beperkingen, reactieve hechtingsstoornissen, ADHD, obsessieve-

compulsieve stoornissen en sociale angststoornissen. Het

onderscheid tussen de andere stoornissen en ASS kan worden

gemaakt omdat bij autisme op elk van de drie domeinen problemen

bestaan.

ASS liggen in het verlengde van varianten van een normale

ontwikkeling, waarbij lichtere problemen op sociaal, communicatief of

verbeeldingsvlak kunnen bestaan.

De prevalentie van ASS wordt geschat op ongeveer 1%. Dit is meer

dan vroeger, omdat de diagnose tegenwoordig veel vaker wordt

gesteld bij normaal begaafde personen.

De genetische bijdrage aan autisme is ongeveer 90%. Naast erfelijke

factoren zijn er de novo-mutaties. Vooral copy number

variants (CNV’s) spelen een belangrijke rol.

De behandeling bestaat uit pedagogische en psychosociale

interventies, gericht op het stimuleren van de ontwikkeling en het

oefenen van sociale vaardigheden met gedragsmodificatietechnieken.

ASS vormt geen indicatie voor farmacotherapie; sommige comorbide

condities wel.

14

TICSTOORNISSEN

Een tic is een plotseling optredende, herhaalde, stereotiepe

motorische beweging of vocale uiting. Tics komen het meest voor in

het gezicht, maar kunnen in ieder lichaamsdeel optreden.

Vaak gaat een zogeheten premonitoring urge aan de tic vooraf.

Er zijn grote individuele verschillen in intensiteit van de tics.

Er zijn motorische tics en vocale tics.

Motorische tics kunnen enkelvoudig zijn (één spiergroep is betrokken)

of complex (meer spiergroepen zijn betrokken).

Een gebruikelijke indeling is de volgende.

Voorbijgaande ticstoornis. De tics treden bijna dagelijks, vele

malen per dag op. Bestaan minstens vier weken maar niet

langer dan een jaar aaneengesloten.

Chronische motorische of vocale ticstoornis. Idem als vorige,

maar langer dan een jaar bestaand, al of niet met

tussenpozen van niet meer dan drie maanden. Er zijn

motorische óf vocale tics.

Stoornis van Gilles de la Tourette (GTS). Idem als vorige,

maar met zowel motorische als vocale tics.

Bij ongeveer 50% van de patiënten komen comorbide stoornissen

voor: AD(H)D, angststoornissen, affectieve stoornissen, impulsiviteit

en leerproblemen. 40% ontwikkelt later een dwangstoornis.

15

De differentiaaldiagnose omvat chorea van Sydenham, chorea van

Huntington, bewegingsstoornissen ten gevolge van erfelijke ziekten of

medicijngebruik (dystonie, acathisie, hemiballisme, myoklonieën),

sterotypieën en dwangstoornis.

De voorbijgaande ticstoornis treedt op bij 5-9% van alle kinderen,

GTS bij 5 tot 100 per 10.000 kinderen.

GTS is familiair. Genetische factoren en perinatale factoren spelen

een belangrijke rol.

De behandeling van keus is een specifieke vorm van

gedragstherapie: habit reversal of exposure en responspreventie.

Aan non-responders op psychologische behandeling kunnen,

wanneer de klachten ernstig zijn, antipsychotica of clonidine worden

voorgeschreven.

STEMMINGSSTOORNISSEN

Verdriet is de normale emotie bij verlies. Een depressieve stemming

is verwant met de emotie verdriet, maar verschilt daar ook van,

doordat het denken niet oplossingsgericht is en de persoon die een

depressieve stemming heeft geen gebruik kan maken van sociale

steun.

Bij stemmingsstoornissen is de stemming abnormaal somber

(depressie) of abnormaal vrolijk (manie). De afwijkende stemming –

en bij kinderen de prikkelbaarheid – is het centrale verschijnsel, met

16

ook verschijnselen van lichamelijke en cognitieve aard. Indien er

naast depressieve episoden ook manische episoden zijn, spreekt men

van een bipolaire stoornis.

Het kind geeft ten minste twee weken lang blijk van een depressieve

of prikkelbare stemming, dan wel van een duidelijk verlies van plezier

in activiteiten.

Bij dysthymie is de stemmingsdaling minder uitgesproken, maar wel

langduriger dan bij een depressie.

Depressieve stoornissen gaan bij veel jongeren gepaard met andere

psychische stoornissen.

De prevalentie van de depressie en dysthymie wordt geschat op 1%

bij kinderen tot 8% bij adolescenten. Bipolaire stoornissen worden

vooral bij adolescenten gevonden, de prevalentie voor de leeftijd van

14 tot 18 jaar wordt geschat op 1%.

Meestal herstelt het kind van een depressieve episode, maar met

kans op terugval.

Indien een depressie voor het eerst in de adolescentie optreedt, is de

kans groot dat die zal doorgaan tot in de volwassenheid. De

continuïteit tussen kinderdepressies en volwassenendepressies is

minder uitgesproken.

Aan de depressieve stoornis liggen zowel erfelijke als

omgevingsfactoren ten grondslag. Er bestaat een overlap tussen de

17

erfelijke kwetsbaarheid voor een gegeneraliseerde angststoornis en

een depressie.

De meest effectief gebleken psychologische behandelingen van

depressieve kinderen en adolescenten zijn cognitieve

gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie.

Farmacotherapie is beperkt werkzaam en brengt het risico van

suïcidale gedachten met zich. SSRI’s mogen alleen worden

voorgeschreven als de psychologische behandeling optimaal is

geweest en onvoldoende resultaat heeft gebracht.

Gedachten aan de dood of aan het plegen van zelfmoord kunnen

onderdeel uitmaken van een depressie. Van de Nederlandse

adolescenten rapporteert 7-10% ooit een suïcidepoging te hebben

gedaan. Onder de Nederlandse kinderen jonger dan 15 jaar vinden

jaarlijks drie tot twaalf geslaagde suïcides plaats, onder jongeren

tussen de 15 en 19 jaar dertig tot vijftig.

SLAAPSTOORNISSEN EN DE OPPOSITIONELE GEDRAGSSTOORNIS

SLAAPSTOORNISSEN

Slaapstoornissen betreffen problemen met in- of doorslapen (insomnia), te grote slaperigheid overdag (hypersomnia) of stoornissen tíjdens de slaap zelf (parasomnia’s).

Er zijn twee typen slaap: non-rapid eye movement slaap (NREM-slaap) en rapid eye movement slaap (REM-slaap). NREM-slaap kent vier stadia.

18

Insomnia kan zowel op lichamelijke als op psychische oorzaken berusten. Bij jonge kinderen kunnen de condities bij de overgang van waken naar slapen het moeilijk inslapen in stand houden. Bij adolescenten is er vaak sprake van een verschoven slaapfase.

Hypersomnia hangt vaak samen met onvoldoende slaap gedurende de nacht, maar ook met ontregelde slaap door een slaapgebonden ademhalingsstoornis.

Bij de parasomnia’s moet nachtelijke angst (pavor nocturnus), een NREM-parasomnia, worden onderscheiden van de nachtmerrie, een REM-parasomnia.

OPPOSITIONELE GEDRAGSSTOORNIS

Als meerdere gedragsproblemen gedurende langere tijd voorkomen

en leiden tot disfunctioneren, is er sprake van een oppositioneel-

opstandige of een gedragsstoornis. Trekken van psychopathie

worden al op jonge leeftijd gezien. Callous-unemotional traits, de

affectieve dimensie van psychopathie, omvatten een tekort aan

schuldgevoel en empathie, onverschilligheid tegenover eigen

(school)prestaties en oppervlakkige gevoelens.

Bij de gedragsstoornis wordt onderscheid gemaakt tussen het type

beginnend voor het 10e jaar en het type beginnend in de adolescentie

waarvan de prognose gunstiger is. De oppositioneel-opstandige

stoornis komt bij ruim 3% van de kinderen voor, de gedragsstoornis

bij 2%. De gedragsstoornis komt vaker voor bij jongens dan bij

meisjes.

ADHD is de meest voorkomende comorbide stoornis (meer dan 50%)

bij een oppositioneel-opstandige stoornis of een gedragsstoornis. In

19

de differentiaaldiagnose staan autismespectrum- en

stemmingsstoornissen.

Het aandeel van erfelijkheid bij het ontstaan van antisociaal gedrag

ligt rond de 40-50%. Bij jongere kinderen is dat aandeel groter dan bij

oudere. De rol van de omgeving neemt toe naarmate kinderen ouder

worden. Omgevingsfactoren (inconsequent omgaan met ongewenst

gedrag en hard straffen) houden gedragsstoornissen in stand of doen

ze verergeren. Bovendien worden kinderen met (zich ontwikkelende)

gedragsstoornissen vaak door andere kinderen afgewezen.

Bij kinderen/adolescenten met gedragsstoornissen wordt een

geringere activiteit van de amygdalae gezien bij het verwerken van

negatieve emotionele stimuli. De amygdalae vervullen ook een rol in

het op gang brengen van een fysiologische reactie op stress door

activering van de HPA-as. Stress leidt dan tot een verhoging van de

cortisolspiegel.

Ook problemen met de verwerking van belonende signalen

(verminderde dopaminerge functie) kunnen ertoe leiden dat kinderen

moeite hebben om gewenst gedrag aan te leren.

Kinderen en adolescenten met gedragsstoornissen vertonen tekorten

in de hogere cognitieve functies (plannen, overzicht bewaren,

afwegingen maken) die het gedrag aan- en bijsturen.

De meest effectieve psychologische behandelmethoden voor

kinderen zijn parent management training en social problem-solving

20

skills training. Bij adolescenten dient de behandeling gericht te zijn op

de negatieve invloed van leeftijdgenoten, dreigende schooluitval en

eventueel delinquentie en middelenmisbruik. Functional family

therapy en multisystemic therapy richten zich beide ook op het gezin

en de wijdere omgeving. Als ook ADHD voorkomt resulterend in

duidelijke belemmeringen, dan is er indicatie voor farmacotherapie

met methylfenidaat of atomoxetine. Wanneer agressieve symptomen

blijven voorkomen, komt een atypisch antipsychoticum zoals

risperidon in aanmerking.

In de volwassenheid kan een gedragsstoornis resulteren in angst- en

depressieve stoornissen, in misbruik van of verslaving aan alcohol en

drugs, of in een persoonlijkheidsstoornis.

Delinquentie is geen psychiatrische stoornis, het is een strafrechtelijke

en criminologische term.

Delinquent gedrag ontstaat op basis van een combinatie van

persoonsgebonden (gedragsmatige, neurocognitieve en

interpersoonlije) factoren en factoren in het gezin en in de wijdere

omgeving. Zedendelicten: de helft van de volwassen zedenplegers is

hiermee gestart op minderjarige leeftijd. Van de jeugdige

zedendelinquenten gaat 80-90% niet door met dergelijk

grensoverschrijdend gedrag.

Er is zeker sprake van een verhoogde mate van co-occurence:

jongeren met een psychiatrische stoornis vertonen vaker delictgedrag

21

dan jongeren zonder stoornis. Bij delinquente jongeren is er vaak

sprake van comorbiditeit (samengaan van meerdere psychiatrische

stoornissen). De helft van de kinderen met een eerste politiecontact

voor het 12e jaar vertoont psychiatrische problematiek.

Wat betreft het onderscheid jongens-meisjes valt op dat gedetineerde

meisjes even vaak een externaliserende stoornis (gedragsstoornis,

ADHD) hebben als jongens, maar wel vaker internaliserende

problemen vertonen (onder andere depressie, PTSS). Meisjes in

detentie hebben vaker dan jongens een stoornis: we spreken van een

‘genderparadox’.

De MAYSI is een screeningsinstrument dat zo vroeg mogelijk na

detinering zelfmoordneigingen, psychose en onthoudingssyndromen

na gebruik van middelen signaleert.

In strafzaken dient de rechter op basis van een rapportage vast te

stellen hoe de psychische constitutie van de verdachte was op het

moment van het plegen van het delict, om vervolgens een uitspraak te

doen over de toerekening. Daarnaast wordt de forensisch

gedragsdeskundige en psychiater ook advies over de behandeling

gevraagd: wélke straf en/of begeleiding is aangewezen; niet alleen

om recidive te voorkomen maar ook om een zo gunstig mogelijke

ontwikkeling van de jongere te bevorderen.

Rapportages kunnen uitgevoerd worden in een ambulante setting of

in een justitiële jeugdinrichting wanneer een jongere in preventieve

22

hechtenis genomen is vanwege de ernst van het delict waarvan hij

verdacht wordt. Rechters in Nederland maken bij het afwegen of er

wel of niet een uitgebreid rapport moet komen, in toenemende mate

gebruik van het advies van de Raad voor de Kinderbescherming die

het screeningspakket Landelijk Instrumentarium Jeugdstrafrecht ( LIJ)

hanteert om ten aanzien van de justitiële reactie steeds beter te

kunnen adviseren.

Delinquente jongeren hebben evenveel recht op diagnostiek en zo

nodig behandeling als alle andere mensen. Als zij in een justitiële

instelling geplaatst zijn, is dit des te belangrijker omdat de jongere dan

immers niet meer zelf naar de huisarts of andere hulpverleners kan

stappen.

Het bepalen van de recidivekans is onderdeel van de forensische

rapportage. Jongeren met een verhoogde kans dienen intensieve

behandeling te krijgen en de maatschappij moet tegen hen

beschermd worden. ‘Dynamische’ (dat wil zeggen behandelbare)

voorspellende factoren zoals agressie of impulsiviteit worden

onderscheiden van ‘statische’ factoren zoals de delictgeschiedenis,

die niet behandelbaar zijn. Residentiële behandelingen zijn bijna altijd

justitieel opgelegde behandelingen, die uitgevoerd worden in een

justitiële jeugdinrichting (JJI) of op een forensisch jeugdpsychiatrische

afdeling (FJPK). JJI’s passen meer en meer evidence-based

programma’s toe.

23

ANGSTSTOORNIS, PTSS EN DWANGSTOORNIS

ANGSTSTOORNIS

Angst is de normale emotie die optreedt bij gevaar of dreiging.

Er is sprake van een angststoornis wanneer:

er een grote discrepantie bestaat tussen aanleiding en

omvang van de angst;

de angst blijft voortduren na het verdwijnen van de aanleiding;

het normale functioneren ernstig wordt beperkt;

het kind duidelijk lijdt onder de angst.

Bij de angststoornissen worden onderscheiden:

specifieke fobie;

separatieangststoornis;

gegeneraliseerde angststoornis;

sociale fobie;

selectief mutisme;

paniekaanval;

paniekstoornis.

Ook andere psychische stoornissen, bijvoorbeeld

autismespectrumstoornissen, psychosen en middelenmisbruik,

kunnen met overmatige angst gepaard gaan.

Angststoornissen komen voor bij 5-10% van de kinderen en wat vaker

bij meisjes dan bij jongens.

24

Specifieke fobieën komen op alle leeftijden voor, de

separatieangststoornis het meest op de kinderleeftijd. In die periode

komen ook de gegeneraliseerde angststoornis en de sociale fobie

voor, maar deze worden ook gezien in de adolescentie. De

paniekstoornis komt in de tweede helft van de adolescentie voor.

Erfelijkheid speelt een rol bij angststoornissen bij kinderen, maar de

precieze omvang staat niet vast. Waarschijnlijk spelen verschillende

genen een rol, die elk een klein effect hebben en meestal alleen in

combinatie met omgevingsfactoren tot een stoornis leiden.

De betrokken genen zijn meestal niet afwijkend, maar normale

varianten van genen (polymorfismen).

De temperamentseigenschap gedragsinhibitie is een risicofactor.

Beeldvormend onderzoek staat nog in de kinderschoenen, maar wijst

op betrokkenheid van de amygdala (gevoeliger voor de waarneming

van een angstig gelaat) en de prefrontale cortex (die emotionele

reacties minder goed lijkt te remmen).

Onveilige gehechtheid en een overbeschermende opvoedkundige stijl

zijn risicofactoren.

Behandeling van eerste keus is cognitieve gedragstherapie, waarvan

exposure de meest werkzame factor is.

Bij een aanvullende behandeling met geneesmiddelen komen SSRI’s

in aanmerking.

25

PTSS

Posttraumatische stressstoornis (PTSS).

PTSS bij een kind volgt ten minste vier weken na een traumatische

gebeurtenis waarop het reageerde met intense angst, afschuw of

hulpeloosheid, of gedesorganiseerd gedrag en agitatie.

PTSS gaat gepaard met herbelevingen, vermijding en verhoogde

prikkelbaarheid.

Comorbide stoornissen bij kinderen met PTSS kunnen blijven bestaan

wanneer de PTSS zelf naar de achtergrond is gegaan. Het kan gaan

om stemmingsstoornissen, angststoornissen, gedragsstoornissen,

eetstoornissen en voorlopers van een borderline

persoonlijkheidstoornis.

De kans op PTSS hangt af van ernst en type traumatisering. Seksueel

misbruik leidt eerder tot PTSS dan het meemaken van een

natuurramp. Ook posttraumatische verschijnselen bij de ouders

vergroten het risico.

De behandeling bij kinderen is psychologisch (CGT of EMDR).

Farmaca hebben slechts een ondersteunende rol.

Kindermishandeling.

Kent vijf vormen: lichamelijke mishandeling, psychische mishandeling,

lichamelijke verwaarlozing, psychische verwaarlozing en seksueel

misbruik.

26

Kindermishandeling berust vaak op een discrepantie tussen de

draagkracht en de draaglast van de ouder.

De gevolgen van kindermishandeling zijn zowel lichamelijk als

psychisch.

Chronische mishandeling kan leiden tot een verstoorde afstelling van

het stressregulatiesysteem (HPA-as) en ontwikkeling van de

hersenen.

Voor het signaleren van mishandeling bestaan hulpmiddelen, zoals

het Sputovamo-formulier.

Voor consultatie over of de melding van kindermishandeling is er het

AMK.

Interventies bij kindermishandeling dienen altijd te beginnen met veilig

stellen van het kind. Kindermishandeling veroorzaakt lichamelijk en

psychisch letsel dat lang niet altijd vanzelf geneest nadat de

mishandeling is gestopt. Daarom moet later vaak aanvullende

behandeling worden geboden.

DWANGSTOORNIS

Dwanggedachten, dwanghandelingen en vermijdingsgedrag zijn de kenmerken van een dwangstoornis. De dwanggedachten en de dwanghandelingen worden meestal egodystoon beleefd, maar dit is geen voorwaarde voor de diagnose. Sommige kinderen rapporteren geen dwanggedachten. Zij hebben zogeheten not-just-right experiences. Bijna 80% heeft comorbide psychische stoornissen.

Bijna de helft van de kinderen heeft comorbide psychische klachten.

Depressieve klachten, angststoornissen, gedragsstoornissen, ADHD

en tics komen het meest voor.

27

De prevalentie van de dwangstoornis is 1-2%, het meest bij

adolescenten.

Vergeleken met de hersenen van gezonde mensen zijn er verschillen

in de frontostriatale circuits. Of dit oorzaak of gevolg is van de stoornis

is echter niet bekend.

Erfelijkheid verklaart ongeveer 40% van de variantie.

De belangrijkste aandoeningen in de differentiaaldiagnose zijn

depressie, angst, tics of GTS, eetstoornis en autisme.

Er moet een onderscheid gemaakt worden met de bij jonge kinderen

vaak voorkomende rituelen, die niet gepaard gaan met angst en/of

dwanggedachten en die na verloop van tijd vanzelf verdwijnen.

De behandeling van eerste keus is cognitieve gedragstherapie, bij

non-responders gecombineerd met medicatie (SSRI).

Bij de helft tot driekwart van de kinderen verminderen de klachten

aanzienlijk na behandeling

SOMATOFORME STOORNISSEN, EET- EN VOEDINGSSTOORNISSEN EN GENDERDYSFORIE

SOMATOFORME STOORNISSEN

Somatoforme stoornissen uiten zich door symptomen die doen denken aan een lichamelijke aandoening maar die daar niet door kunnen worden verklaard.

Bij de conversiestoornis zijn er symptomen van een neurologische of andere lichamelijke aandoening. Dit kunnen zowel actieve als passieve symptomen zijn.

28

Bij de pijnstoornis is pijn de belangrijkste klacht. Bij hypochondrie is er de vrees een ernstige

ziekte te hebben. Bij de stoornis in de lichaamsbeleving is een

preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk.

Bij een somatisatiestoornis is er een beeld en een voorgeschiedenis van talrijke lichamelijke klachten.

Bij kinderen met somatoforme stoornissen kan een erfelijke aanleg bestaan die gepaard gaat met een somatische en zintuiglijke overgevoeligheid, waardoor zij heftiger reageren op lichamelijke prikkels.

De behandeling van somatoforme stoornissen is vooral psychologisch. Het is belangrijk duidelijk te maken dat het niet kunnen vinden van lichamelijke oorzaken voor de klachten niet betekent dat de klachten niet bestaan.

EET- EN VOEDINGSSTOORNISSEN

Men spreekt van ondergewicht bij kinderen indien het gewicht minder dan 85% bedraagt

29

van het op grond van leeftijd en lengte te verwachten gewicht.

Bij volgroeide adolescenten gebruikt men de body-mass index (BMI): het gewicht (kg) gedeeld door het kwadraat van de lengte (m2). Een BMI ≤ 17,5 kg/m2 (extreem mager) duidt op ondergewicht, een BMI ≥ 30 kg/m2 duidt op obesitas en een BMI ≥ 40 kg/m2 duidt op morbide obesitas.

Anorexia nervosa gaat gepaard met (1) het weigeren van een lichaamsgewicht overeenkomstig lengte en leeftijd, (2) intense angst voor gewichtsstijging, (3) verstoring van het lichaamsbeeld en (4) bij meisjes verlies van de menstruatie gedurende ten minste drie maanden.

Anorexia nervosa kent een restrictieve en een binge eating/purgerende vorm.

Boulimia nervosa gaat gepaard met ernstige eetbuien met het gevoel niet te kunnen stoppen. Er is meestal een normaal gewicht bij het gevoel te dik te zijn. Soms wordt het ingenomen voedsel verwijderd door braken of

30

laxeren (purgerend type). Het niet-purgerende type compenseert het eetgedrag met vasten of overmatige beweging.

Andere eetstoornissen zijn binge eating

disorder, functionele dysfagie, food avoidance

emotional disorder, selectieve eetstoornis en het pervasive refusal syndrome.

De prevalentie van ernstige anorexia nervosa bij meisjes tussen 16 en 19 jaar wordt geschat op ongeveer 1%. De prevalentie van boulimia nervosa is twee- tot driemaal hoger. Anorexia nervosa komt tot veertig maal meer voor bij meisjes dan bij jongens.

Oorzakelijk wordt een onderscheid gemaakt tussen predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren, die biologisch, psychologisch en sociaal kunnen zijn.

Langdurige ondervoeding, braken en gebruik van laxeermiddelen heeft gevolgen voor tal van organen en voor de elektrolyt- en hormoonhuishouding.

De behandeling van eetstoornissen moet somatisch en psychologisch zijn.

31

Na behandeling van anorexia nervosa herstelt 50%, is er een wisselend beloop bij 30% en ontwikkelt 20% een chronische vorm. Circa 10% overlijdt als gevolg van de stoornis. Bij boulimia nervosa herstelt 50%, verbetert 25% gedeeltelijk en ontwikkelt 25% een chronische vorm.

GENDERDYSFORIE

Genderdysforie is de term die in DSM-5 de genderidentiteitsstoornis zal gaan vervangen.

Voor iemand met genderdysforie is het alsof het geslacht dat bij de geboorte toegewezen is, niet past bij het geslacht dat hij of zij ervaart te hebben.

Genderdysfore kinderen laten meestal al heel jong stereotiep gedrag van het wensgeslacht zien en uiten daarbij de wens van dat geslacht te zijn. Deze wens blijft bij slechts een beperkt deel van de kinderen bestaan.

32

Bij genderdysfore adolescenten verdwijnt de wens tot geslachtsaanpassing zelden; dan wordt ook wel gesproken van transseksualiteit.

Genderdysforie lijkt het gevolg van een complexe interactie waarbij zowel biologische als omgevingsfactoren een rol spelen.

Het stellen van de diagnose genderdysforie vereist uitgebreid onderzoek door psycholoog en/of psychiater.

Bij kinderen tot 12 jaar bestaat de behandeling vooral uit pedagogische advisering aan de ouders gegeven, met als uitgangspunt dat het kind ruimte mag krijgen om zichzelf te zijn, maar dat anderzijds contact met leeftijdgenoten van het geboortegeslacht gestimuleerd moet worden.

Vanaf 12 jaar komen genderdysfore jongeren onder voorwaarden in aanmerking voor puberteitsremmende medicatie om de verdere lichamelijke puberteitsontwikkeling te voorkomen. De effecten van deze behandeling zijn reversibel.

33

Vanaf 16 jaar kan bij een persisterende wens tot geslachtsaanpassing worden gestart met behandeling met cross-sexhormonen (oestrogenen voor transmeisjes, androgenen voor transjongens).

Vanaf 18 jaar kan de transseksuele adolescent in aanmerking komen voor geslachtsaanpassende operaties.

Onderzoek onder jonge transseksuelen laat zien dat de genderdysforie na de geslachtsaanpassende behandeling verdwenen is en dat zij na de operatie in sociaal en psychisch opzicht niet te onderscheiden zijn van leeftijdgenoten.