PSYCHIATRIEExamen: 4 bladzijden met open vragen, waarbij er 2 grote vragen gesteld worden, aangevuld met kleinere vragen. Ook vragen uit de gastcolleges.

Aandacht voor correcte terminologie.

1. SCHIZOFRENIE-SPECTRUM EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN

1.1. HISTORISCH OVERZICHT

1. 16e E: doel: maatschappij beschermen tegen grensoverschrijdend gedrag van de patiënten- patiënten werden opgesloten in pest- en dolhuizen en afgesloten van de maatschappij- in Gent: Gerard de Duivelsteen - men liet die mensen rotten in de gevangenis- mensen konden zorg dragen voor de patiënten door geld

2. Evolutie in Engeland: Asylum (18e E)- Eerste instelling: “Bedlam”- Men ging er vanuit dat die patiënten immoreel waren, ze moesten dus opnieuw

moraliteit bijgebracht worden- Indeling:

o Curableo Incurable ongeneeslijk opgesloten voor altijd

- Zeer chaotisch: mensen werden in 1 zaal opgesloten- Kon bezocht worden en een stok huren om die patiënten te poken- Zeer dierlijk- Wel al niet meer samen met de zieken, de pestlijders

3. Psychosenzorg - Residentieel verblijf:

o Aangeleerde afhankelijkheid Vanaf 18 jaar in dat verblijf moeilijk om terug onafhankelijk in de

wereld te stappen Zelf konden ze niet veel Ze verloren ook gezonde mentale capaciteiten en coping skills Intelligentie is normaal, maar dat kon niet ontwikkeld worden omdat er

geen school was mensen bleven op hetzelfde niveau functionereno Verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping skillso Therapieën:

koude baden, ergotherapie, bewegingstherapie: ‘bezig zijn’ draaistoel: men dacht dat mensen misschien verkeerd opgedraaid zijn,

dus dan moesten ze langs de andere kant opgedraaid worden patiënten waren gewelddadig, vergelijking met beren:

beren zijn ook gewelddadig behalve tijdens hun winterslaap idee om patiënten in hun bad te steken, met koud water en ijs mensen koelen af en komen in soort van ‘winterslaap’

+ er werd zorg gedragen voor de patiënteno Mensen bleven daar de rest van hun leveno Mannen en vrouwen gescheideno Zalen vol met bedden, daar bleef je tot je overleed

- Bijdrage van dr. Guislain- Schizofrenie is chronisch, incidentie= 1% vd bevolking

4. Elektroshock therapie (20e E)- Na een stuipaanval was de schizofrenie tijdelijk genezen- Insult = epileptische aanval

1

- Cerletti = toestel waarbij een insult kan uitgelokt worden door elektrische stroom op de hersenen aan te brengen

o Werking: toestel op beide slapen aanbrengen stroom opzetten patiënt krijgt contractie (trekt helemaal samen) hersenen depolariseren verbetering van schizofrenie, depressie, e.d. spieren zijn verslapt

- Begin: bij 1/3 vd patiënten wervelfractuur doordat de spieren niet verslapten. Je breekt dus gewoon je wervels

- Hout tussen de anders tong afbijten tijdens het insult - ECT : 1e keer iets dat echt ingreep op de ziekte

5. Lobotomie (jaren ‘40)- Ontdekt door Portugees neurochirurg: Egas Moniz- Via schedelboring maakte hij een deel van het brein kapot- Effectief, maar bijwerkingen- Hij wist wel niet waarom dat werkte

6. Ice-pick Lobotomy (1945)- Uitvinder: Freeman- Werking:

o Met ice-pick boven oogbol steken oogkas breekt frontale hersenschors wissen huid, onderliggend weefsel, been en hersenvlies wordt in 1 steek doorboord

o Onder lokale anesthesie- Werkte voor een aantal patiënten- Bv. 1 van de Kennedy’s is hiermee behandeld- - ook heel wat bijwerkingen

Tot de jaren 50 was er geen echte goede behandeling voor die patiënten aanwezig

1.2. SYMPTOMEN

opgepast terminologie!- term “psychotische symptomen” versus “psychotische stoornissen”

- psychotische symptomen komen meestal voor bij psychotische stoornissen maar kunnen ook voorkomen bij stemmingsstoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen, dementie,...

- de meest voorkomende en prototypische psychotische stoornis is schizofrenie (hier verder besproken)

- psychotische stoornissen: gekenmerkt door de aanwezigheid van psychose, maar kunnen ook bij een aantal andere psychiatrische ziektebeelden horen, bv. Depressie, drugsgebruik

Binnen het schizofrenie spectrum, hebben we afwijkingen in 1 van de volgende symptoomdomeinen (goed kennen):

1. Wanen2. Hallucinaties 3. Gedesorganiseerde denken4. Gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek= veranderingen in de bewegingen van de patënt5. Negatieve symptomen

(1+2+3 = positieve symptomen)

POSITIEVE SYMPTOMENPositief = +

- symptomen die erbij gekomen zijn- je bent zoals je bent, maar je hebt er symptomen bij gekregen

o bv. Wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd denken- gedrag + iets - biochemie: teveel aan dopamine in mesolimbisch systeem

2

o limbisch systeem in het midden, diep in de herseneno eigenlijk kunnen we de psychologie herleiden tot frontale cortex en

limbisch systeemo limbisch systeem: angst, agressie, basale, dierlijke emotieso frontale cortex is de beteugeling van limbisch systeem, houdt limbisch

systeem onder controle (= sturende hersenen)- overactiviteit in limbisch systeem zorgt voor wanen, hallucinaties, …

o oorzaak: toegenomen dopaminerge activiteit in limbisch systeem

1. WANEN (INHOUDELIJKE DENKSTOORNIS)Waan is verschillend van een hallucinatie (! Examen)

- denkstoornis- Denken loopt verkeerd- Vaststaande overtuigingen die niet vatbaar zijn voor feiten die ermee in tegenspraak

zijn- Bv. “Ik denk dat jullie geen studenten zijn, jullie zijn gestuurd door de staatsveiligheid

om mij te vervolgen….”- Paranoïde waan- Niet vatbaar voor overtuigen, patiënt is daar zeker van.- Wanen mogen niet passen binnen cultuur of religie.

o Wordt expliciet vermeld in DSMo Cultuur en religie zijn geen waneno Bv. Voodoo

- De patiënt heeft geen inzicht in de waneno Patiënt denkt dat hij niet ziek is, dat zij juist zijn

Frequent voorkomende wanen- Achtervolgingswanen

o = Iemand heeft de overtuiging dat hem of haar kwaad zal worden berokkend, dat hij of zij zal worden aangevallen, door een persoon, organisatie of andere groep mensen

o complotideeo meest voorkomendo wordt als zeer bedreigend ervareno Vb. Film Hugo en Linda: Hugo denkt dat zijn moeder lid is van een

geheime dienst en hem iets wil aandoeno Niet iedereen is bedreigend

- betrekkingswaano = Iemand heeft de overtuiging dat bepaalde gebaren, opmerkingen,

signalen uit de omgeving enzovoort aan de betrokkene zelf gericht zijno bv. Naar het nieuws kijken, nieuwsanker zegt iets, en patiënt denkt dat

het specifiek naar hem gericht is en heeft het gevoel dat hij iets moet doen- grootheidswanen

o komt vaak ook bij andere ziektebeelden voor, bv. Manische ziektebeelden

o = Iemand heeft de overtuiging dat hij of zij uitzonderlijke kwaliteiten, rijkdom of roem bezit

o Vb. Film Hugo en Linda: Linda heeft waan dat ze de plannen van atoombom moet bewaken

- Erotomane wanen o = Iemand is er onterecht van overtuigd dat iemand anders verliefd is op

hem of haar, maar denkt dat hij/zij het niet durft te zeggen of het nog niet weet

o = syndroom van Clérambault bestaat vooral uit erotomane wanen als erotomane wanen geïsoleerd voorkomen zonder andere

wanen o Bv. Man is verliefd op een omroepster, man werd depressief en stalkte

haar, stalking vanuit het idee om haar te overtuigen dat hij de ware is voor haar

3

2. HALLUCINATIES= stoornissen van de waarneming

- Kan voorkomen in alle zintuigen- =zintuiglijke ervaringen die plaatsvinden zonder dat er een externe stimulus is- levendig en helder

hebben net zo veel kracht en maken net zo veel indruk als normale waarnemingen, en staan niet onder controle van de wil

- Zelden heeft de patiënt hier inzicht in- Patiënt is ervan overtuigd, staan niet onder controle van de wil, hij kan die scènes

niet wegkrijgen

Vijf types (zintuiglijke modaliteiten)1. AUDITIEVE HALLUCINATIES

- Enkelvoudig: bv. Bellen, kraken, kauwgeluiden- complexer: stemmen

o Bv. Stemmen zeggen moordenaar of hoero Bij hersenscans zien we activiteit in regio’s die actief worden bij het horen

van een echte stem activiteit in gehoorscentrumo Ook conversaties zijn: in 2e of in 3e persoon: stem praat Tegen en Over de

patiënt o Meestal negatieve zakeno Soms aangenaam, erotisch o Oorsprong stem: uit radio, uit hoofd, uit darmen of uit stopcontact komto Zet patiënten aan tot zelfmoord door negatieve stemmen o Bevelshallucinatie:

Iemand krijgt de opdracht van een stem die een bevel geeft bv. “ze zijn hier van de geheime politie, en ze gaan u neerschieten, zorg dat je hem eerst neerschiet.”

Realiseren dat als de patiënt iemand doodt en het is bewezen dat het een bevelshallucinatie was, wordt die patiënt niet veroordeeld, wel verplichte opname

Bv. Kim de Gelder Er waren aanwijzingen dat het een bevelshallucinatie was Moeilijk om uit te vissen

Kan ook opdracht tot zelfmoord zijno Bv. Patiënt was lid van natuurpunt, hoorde stemmen, stemmen zeiden: “ het

enige dat werkt is uw leven geven voor de natuur”. Man rijdt met zijn wagen en ziet aan de kant van de weg een aantal gevelde bomen, hij hoort die stemmen en rijdt frontaal tegen de boom.

- Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium, …

2. VISUELE HALLUCINATIES- Enkelvoudig:

o Lichtflitsen, schaduwen activiteit in visuele cortexo Kleurvervormingen (veel bij drugsgebruik) (Lucy in the Sky with Diamonds

LSD) als een caleidoscoop: alle kleuren lopen door elkaar- Taferelen:

o Vervormde gezichten Bv. Monstergezichten, vampiertanden, …

o Complexe scènes Bv. Niet in auditorium zijn, maar denken dat je in een folterkamer

zit- Schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium, …

3. TACTIELE HALLUCINATIES- Minder belangrijk dan voorgaande 2- Dingen voelen die er niet zijn,

o bv. Beestjes voelen op de huid- meest voorkomend bij delirium

o (stoppen met alcohol of drugs = ontwenningsfase) of schizofrenie- Gevoel van elektriciteit in de darmen- Schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium, …

4

4. OLFACTORISCHE HALLUCINATIES - Minder belangrijk dan eerste 2- rotten van darmen ruiken- geur van zwavel ruiken- Schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium, …

5. GUSTATORISCHE HALLUCINATIES - Smaak van rot voedsel of faeces- Schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium, …

Wanen en waarnemingsstoornissen gaan vaak samen.

3. GEDESORGANISEERD DENKEN (FORMELE DENKSTOORNISSEN)

- = zaken die je kunt zien in de observatie van de patiënt- Ontsporing = vaak van onderwerp veranderen

o Iets vertellen, plots stoppen omdat stem dat zegto Volledig naast vraag antwoorden

- vb. Zie filmpje Luc- Tangentialiteit = antwoorden die slechts zijdelings met vraag te maken

o Bv. Vragen: waar woon je? Patiënt antwoordt: goed wonen is toch belangrijk, want er zijn zoveel mensen die dat niet hebben.

- Associatief denken: o vb. The sun bestrides the mouse in the doctoro er worden verbanden gemaakt met zaken die er niet zijn

- Neologismen: o vb. Mars-verbinding, bufkuf, …o bv. lichten zijn verbindingen met Marso random woorden verzinnen en ervan uitgaan dat iedereen die woorden kent

en gebruikt- Versperring in het denken

o Vb. Gedachtenblokkering (Sperrung)o Patiënt stopt plots

- Gestoord taalbegrip- metaforen

o ‘het is alsof…’o wordt veel gebruikt in dagelijkse therapie, maar kan je niet gebruiken bij

patiënten met schizofrenie o zij nemen de metafoor of uitdrukking letterlijko bv. Psychotische man, studeerde economie, woonde in De Panne, wordt

psychotisch ’s nachts en begint te lopen op het strand in de Panne naar Nieuwpoort. In Nieuwpoort komt hij toe ’s ochtends, en begint te preken. Mensen bellen de politie. Man blijkt psychotisch te zijn en vraagt om naar Gent te komen om naar het universitair ziekenhuis te komen. Hij vertelt “ik ben al zoveel jaar in panne in De Panne, en ik wil daar niet meer zijn want ik wist dat ik de oplossing had voor alle wereldproblemen, daarom ben ik beginnen lopen om weg te zijn van De Panne, tot ik Nieuwpoort tegenkwam. ‘De Nieuwe Poort’ daar moest ik zijn.” woorden werden niet meer gevat, krijgen andere betekenis

4. GEDESORGANISEERDE OF ABNORMALE PSYCHOMOTORIEK- geen positieve symptoom

- Er is iets veranderd in de houding van het lichaam, in de beweging- Van “gekkigheid” tot onvoorspelbare agitatie

5

- binnen elke vorm van doelgericht gedrag

- Specifieke vorm = katatoon gedrago = Opvallende afname van de reactiviteit op de omgevingo is belangrijk, want is een urgentie plegen heel vaak zelfmoord o Motorisch negativisme = verzet tegen instructies, tonen in houding dat patiënt iets

niet wil, maar zegt het nieto Katalepsie = volharden in een rigide, ongepaste of bizarre lichaamshouding

bv. 5 cm van hoofdkussen liggen in bed, ze liggen er niet op (le signe de l’oreiller)

o Mutisme en stupor = volledig gebrek aan verbale en motorische responsen, spreekt niet, geen reactie tot op wat rondom hem gebeurt, stupor = liggen en niet communiceren, wat je ook doet, reageert wel nog op pijnprikkels

o Katatone opwinding = doelloze en buitensporige motorische activiteit zonder duidelijke aanleiding,

bv. Continu wippen en beginnen zweten o Stereotype bewegingen = staren, grimasseren, mutisme, echolalie

Staren: heel de tijd naar iets staren Grimasseren: bv. Continu lachen, kan er niets aan doen en vindt het zelf heel

vervelend Echolalie: nazeggen van alles wat verteld wordt

5. NEGATIEVE SYMPTOMEN= symptomen die iemand kwijtgeraakt is, heel belangrijkgedrag – iets ( positieve symptomen)persoon is daar, treedt niemand tot last, maar geen interactie, geen oogcontact, geen intonatie

1. Affectieve vervlakking= vermindering in de expressie van emoties in het gezicht, het oogcontact, de intonatie bij het spreken (prosodie) en in de beweging van handen, hoofd en gezicht, die normaal gesproken emotionele kracht bijzetten aan de spraak

geen beweging in de handen bij spreken, affect is verdwenen

2. Initiatiefverlies= afname in de hoeveelheid en door de betrokkene zelf geïnitieerde doelgerichte activiteiten iemand doet niets meer, wast zich niet meer, …

3. Alogie = vermindering van de spraakproductie

4. Anhedonie = verminderd vermogen om te genieten van positieve stimuli

5. Sociaal terugtrekgedrag = schijnbaar gebrek aan belangstelling voor sociale interacties of gevolg van beperkte mogelijkheden tot sociale interacties

oorzaak: afwijking frontaal te weinig dopamine ( niet in limbisch systeem zoals positieve symptomen)

psychotische patiënten tekenen hoofd met stippellijn vanboven. Bv. Filmpje Luc: “er zit een barst in mijn hoofd”

(‘inleiding tot de psychiatrie’ – Nevid)

auditieve hallucinaties: hoe verhoudt zich dat tot het normaal horen?Door de ziekte ook activiteit in gehoorcentrum, dan is dat voor de patiënt ook echt horen. Experiment: wat zeggen de stemmen? Zijn dat dezelfde stemmen? Volume? Geslacht? Toon? Men heeft een patiënt in een kamer de stemmen via een verstopte bandopnemer laten horen, maar de patiënt had het door dat het niet in zijn brein voorkwam.

6

ANDERE SYMPTOMEN

DEPRESSIEVE SYMPTOMEN

Schizofrene patiënten hebben ook depressieve symptomen- zeer hoge incidentie aan zelfmoord- 1/10 vd schizofrene patiënten overlijdt door suïcide- vaak gewelddadige pogingen:

o zelfvernietigingo zelfverbranding (wordt zelden gezien bij niet-psychotische patiënten)o springen van grote hoogtes

- psychologen krijgen te maken met de familie van die patiënteno geven psycho-educatieo uitleggen dat schizofrenie niet geneesbaar is, wel mogelijk om te stabiliseren

AGRESSIEVE SYMPTOMEN- veel agitatie en agressie bij psychotische patiënten- oorzaak: geen ziekte-inzicht, paranoïde wanen, …- vaak ook middelenmisbruik

o ze voelen dat brein niet oké iso ze gaan experimenteren, bv. Amfetamines, cocaïne verhogen dopamine

rechtstreeks in het brein ziekte wordt erger, want ze hebben al een teveel aan dopamine komen in aanmerking voor dubbeldiagnose: ernstige ziekte + middelenmisbruik

- medicijnen: worden niet genomen, want ze hebben geen ziekte-inzicht- beperkte toerekeningsvatbaarheid

o psychotische patiënt worden niet toerekeningsvatbaar verklaard

INTELLIGENTIE- is niet aangetast- leerproces wel aangetast

o kunnen schoolse activiteit vaak niet uitvoereno sommigen kunnen het wel

IMPACT VAN DE SYMPTOMEN OP HET FUNCTIONEREN VAN DE PATIËNT Wat heeft de grootste impact op levenskwaliteit?

- Positieve symptomeno Relatief weinig invloed voor de patiënt op de levenskwaliteito veel invloed voor de maatschappij

- Negatieve symptomeno Veel invloed voor de patiënt op de levenskwaliteit o Weinig invloed voor de maatschappij op de levenskwaliteit

- Cognitieve symptomen- Stemmingssymptomen

Invloed op sociale ne professionele dysfuncties interpersoonlijke relaties zelfzorg

beïnvloedt de levenskwaliteit

1.3. CLASSIFICATIE EN ZIEKTEVERLOOP

DSM V: schizofreniespectrumstoornis en psychose- Belangrijkste kenmerk: schizofrenie- Schizofreniforme stoornis (lijkt op schizofrenie)- Schizofrenie duurt gans het leven, maar er kan ook een kortdurende psychotische

stoornis voorkomen

7

- Mensen die minder begaafd zijn, verstandelijke beperkingen hebben worden heel snel psychotisch, bv bij stress bij overprikkeling worden ze kortstondig psychotisch (geen schizofreniespectrumstoornis)

- Schizo-affectieve stoornis: schizofreen + bipolair

EPIDEMIOLOGIE VAN SCHIZOFRENIE

- Chronische ziekteo Er is nooit genezing

- 1e keer benoemd door Kraepelin als ‘dementia praecox’ (vroege dementie) in de 19e-20e eeuw

- daarna is de term schizofrenie gekomen o (!) schizofrenie is ≠gespleten persoonlijkheid of gespleten geest

- prevalentie: 1%o veelo als eerstegraadsverwant: 10%

- mannen evenveel als vrouwen- leeftijd 1e symptomen: 16-22 jaar- wereldwijde gelijke incidentie

o geen verschillen in cultureno geen verschillen in de tijd

NATUURLIJK VERLOOP- Premorbiede symptomen: voordat de ziekte ontstaat

- prodromaal symptomen: er loopt iets niet goed, omgeving zegt dat er iets veranderd is

o op dat moment kan je iets beginnen merkeno 10 – 14 jaar o in progressie-stadium zeggen de ouders dat er dingen waren

die niet klopten in het prodromaal stadium achteraf

o nog geen wanen of hallucinatieso soms normale ontwikkelingo soms vreemd gedrag: introvert, vreemde interesses, is veranderdo hypothese: genetische aanleg

door de stress doordat het leven verandert op die leeftijd, kan het de ziekte uitlokken

- eerste symptomeno meestal geen ziekte-inzicht o vaak acuut:

psychotische symptomen plots soms depressief

o soms insidieus graduele verandering sluipt binnen

- progressiefaseo positieve symptomen beginnen door te breken o ziekte begint meestal met doorbreken van positieve symptomen (eerste bultje)o patiënt herstelt, positieve symptomen verdwijnen, maar het normale

functioneren is lager, de patiënt is een ‘stukje kwijtgeraakt’o daarna nieuwe psychotische opstoot daarna weer een stukje kwijt nog

minder functioneren enz.o Belang om die positieve symptomen onder controle te houden o Na verschillende opstoten van positieve symptomen krijgt patiënt zoveel

negatieve symptomen, dat er niks meer in zit patiënt is niet meer positief psychotisch mensen zijn uitgedoofd

8

o Blijven enkel negatieve symptomen over proberen om mensen niet in dat stadium te krijgen

o Voor elke positieve opstoot, betaal je een prijs- Stabilisatie relapse fase

o Mensen zijn gestabiliseerdo Meestal al in psychiatrische instelling

- patiënt krijgt pas inzicht in de ziekte in ‘progressie’-stadium- ! prototypisch voorbeeld: sommigen krijgen ziekte pas op bv. 30 jaar

- Aanvang:o Late adolescentie vroege volwassenheido 18 jaar belangrijke leeftijd in die fase verlaten we het ouderlijk huis,

belangrijke beslissingen = breekpunt

16% 1 opstoot

32% 3 opstoten

9% 3 opstoten met ertussen ziek zijn

43% 3 opstoten van positieve symptomen met toename van negatieve symptomen

9

VERLOOP VAN SCHIZOFRENIE- Zeer zelden: restitutio ad integrum (volledig herstel)

- Opstoten o Duur: dagen-weken-maandeno Frequent (maar niet altijd) gerelateerd aan life-eventso waarom komt positieve opstoot op een bepaald moment meestal is er een

stressor bv. Opstoot ziekenhuis terug in gewoon leven, hernemen in leven examentijd stress en opstoot komt terug

- Partiële remissie (“Schub”)o Toename van negatieve symptomeno Gedeeltelijk herstel: patiënt is iets kwijtgeraakt o In deze fase: ook frequent “postpsychotische depressies” -- suïcidaal gedrago Patiënt realiseert zich wat hij heeft aangericht

- Zeer belangrijke invloed van behandelingo Medicamenteuso Psycho-educatie: uitleg geven over de ziekteo Stabiele levenssituatie: stress verkleinen door bv helpen met beroepskeuze te

maken die minder stresserend is

1.4. ETIOLOGIE VAN SCHIZOFRENIE

- Predisponerende factoreno genetica: o adoptie: tweeling gescheiden bij geboorte

elk kind andere opvoeding en andere sociale omstandigheden wat is de concordantie:

monozygoot: 50% concordantie dizygoot: 10% concordantie mocht het volledig genetica zijn, dan zou de concordantie 100% zijn epigenetica: de invloed van leefomstandigheden en sociale

omstandigheden op de eiwitsynthese van het DNAo Aanwijzingen voor genetische defecten vb. Dysreguline-geno Hét verantwoordelijke gen is nog niet gevonden, het dysreguline-gen komt bij

sommige patiënten voor, maar niet allemaal o multicausaalo geschatte bijdrage genetica: 70-80%o genetica speelt een belangrijke rol, maar als je de genetische aanleg niet hebt,

dan is de kans klein dat je schizofrenie gaat ontwikkelen. - Dopaminerg systeem

o Teveel/teweinig dopamine - Uitlokkende factoren

o Biologische factoren: leeftijdsgebonden eerste symptomeno psychosociale stressoren? Draagkracht < draaglast

- Onderhoudende factoreno Sociale en familiale effecteno bv. Migratie is een belangrijke factor bij schizofrenie o in de jaren 60 dacht men dat bij schizofrenie er een belangrijke oorzaak bij de

familie lag: misschien is de omgang met een kind wel belangrijk voor het ontstaan van schizofrenie. Als je je als moeder op een bepaalde manier gedroeg, dan had je kind meer kans om schizofrenie te ontwikkelen. Bv. Dubbele boodschap/tegenstrijdige info meegeven van moeder aan kind was toen de oorzaak voor schizofrenie.

o Omgang is belangrijk voor het aantal opstoten Medelijden/verwennen van ouders Minimalisering van ouders

geen van beide correcte manier: zijn stressgevend

10

11

Herhalingsrisico:

Studie Dunedin

Op populatieniveau werden veel ziektebeelden gevolgd, waaronder schizofrenie en cannabisgebruik:Cannabis Op de leeftijd van 15 gebruikten:

- 10% krijgt schizofrenie gebruik op vroege leeftijd met genetische aanleg om schizofreen te worden, is er een veel grotere kans

Cannabis op de leeftijd van 18 gebruikten:- 4,7% krijgt schizofrenie- (!) niet causaal: genetische aanleg moet er zijn

schizofrenen gebruiken vaak middelen

dubbeldiagnose:Schizofrene patiënten zoeken vaak toevlucht in “middelen” >>alcohol, amfetamine(-achtige), cannabis, cocaïne, hallucinogeen, opioïde, vluchtige stof

1.5. BEHANDELING

I HISTORISCHE EVOLUTIE

Evolutie in de psychosenzorg: van residentieel verblijf tot rehabilitatie

Residentieel verblijfo “aangeleerde afhankelijkheid”o verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping skillso geslachten werden gescheiden o er was zorg en opvang voor de patiënteno er was bevrijding voor de maatschappijo samen met de burgemeester kon je beslissen of iemand opgenomen werd in dat

ziekenhuiso psychiatrie werd toen aliënisme genoemd

12

Beschikbaarheid van neuroleptica (=anti-psychotica) desinstitutionalisatieo Desinstutionalisatie: grote psychiatrische instituten konden verlaten wordeno Grote psychiatrische centra lagen aan spoorwegen, grote banen

bereikbaarheido 2 fasen:

1) vanaf 1950: typische neuroleptica: controle over positieve symptomen

Paul Janssen (Janssen Pharmaceutica): vond antipsychotica uit: blokkeerde dopamine

Typische antipsychotica positieve symptomen onder controle krijgen

mensen waren niet meer gevaarlijk, geen wanen, hallucinaties, …

bevolking was niet meer bang patiënten konden naar huis dopamine blokkeren: er is wel een toename van de

negatieve symptomen het reeds verminderde initiatief, verminderde nog meer

2) vanaf 1980: atypische neuroleptica controle over positieve én negatieve symptomen vlotte desinstitionalisatie grote psychiatrische ziekenhuizen zijn teruggevallen naar

een derde of een vierde van hun capaciteit probleem: compliance (therapietrouw)

o mensen hebben geen inzicht in ziekteo pillen hebben bijwerkingeno ze hebben de neiging om de behandeling te stoppeno belang van psycho-educatie

WHO (1980-1990-heden): psychiatrische rehabilitatieo Nadruk op zorg in familie en omgevingo Organisatie van woonmogelijkheden buiten de instituteno Inschakeling van patiënten in een arbeidscircuito Organisatie van ambulante en aangepaste klinische crisisbehandeling

Systeem van urgentie psychiatrie o Shift van klinische psychotherapie naar psycho-educatieo Community-based treatment with outreaching care

We wachten niet meer tot patiënten bij ons komen, maar wij gaan naar de mensen thuis drempel tot zorg verlagen

II MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

- Positieve symptomen: teveel aan dopamine mesolimbisch- Negatieve symptomen: te weinig dopamine frontaal

Typsiche neuroleptica

- Doel 1: bestrijden van positieve symptomeno Blokkade van dopamine (D2) receptoren

2 cellen: cel 1 aan het einde zit er een neurotransmitters: hier: dopamine

neurotransmitters komen vrij in synaptische spleet en binden op de receptoren van cel 2 prikkel wordt doorgegeven actiepotentiaal gaat verder

o probleem bij schizofrenie: er wordt teveel dopamine vrijgezet

13

dopamine bindt thv de receptoren die er zijn er wordt een sterke stroom vrijgezet teveel informatie wordt overgedragen

medicijn die receptoren blokkeert zodat dopamine er niet meer op kan binden = antagonist

neurotransmitter = agonisto = D2-blokker = typische anti-psychotica positieve symptomen kunnen onder

controle worden gehoudeno typevoorbeeld: Haloperidol (Haldol)

- typische neuroleptica: blokkade dopamine-neurotransmissie

Bijwerkingen van blokkade van dopamine receptoren met typische antipsychotica

- dopamine speelt belangrijke rol bij het bewegen - dopamineblokker aan spin geven web is veel slechter dan als ze dat niet kregen

- Bijwerkingen van typische antipsychoticao Extra piramidale symptomen: spontane beweging is gestoord

Je kan je lichaam niet stilhouden Bv. Pillendraaien constant vingers over elkaar wrijven Niet kunnen stilzitten Constant in beweging zijn Bv. Constant trappelen, benen wisselen Symptomen zoals de ziekte van Parkinson: niet kunnen bewegen Bv. Bij stappen geen armzwaai met pokerface, zonder emotie Plafoneren; het plots wegdraaien van de nek en naar boven kijken

o Tardieve dyskinesie = onmogelijkheid om tong onder controle te houden constant tong bewegen, ze kunnen tong niet in mond houden wordt jaren na inname van medicamenten ontwikkeld

o Stijging van prolactine hormoon Prolactine hormoon zorgt ervoor dat er melkproductie is na de

zwangerschap bij vrouwen Als je als man of vrouw behandelt wordt, dan is er een stijging van dat

hormoon er is borstopzetting en melksecretie bij beide geslachten Geen libido meer Geen menstruatiecyclus meer

o Oorzaak: dopamine wordt niet alleen geblokkeerd in het mesolimbisch systeem, maar ook op andere plaatsen in de hersenen, waar we geen blokkering willen

Historisch: clozapine (Leponex; 1970)- Blokkade van de dopamine receptoren- Maar minder dan de typische psychotica- = atypische antipsychotica- werkte goed voor schizofrenie, met minder bijwerkingen- Haloperidol werkte 100 keer sterker dan Clozapine, terwijl Clozapine ook nog werkte +

serotonine werd ook geblokkeerd- ! Leponex is toxisch voor witte bloedcellen (=agranulocytose) mensen overleden

Leponex wordt acuut van de markt gehaald patiënten moesten opnieuw Haldol nemen met al zijn bijwerkingen

- Clozapine is best werkend voor schizofrenen, maar ze moeten regelmatig gecontroleerd worden op de witte bloedcellen

Atypische antipsychotica: Serotonine-Dopamine Antagonisten (SDA)- Positieve symptomen: verminderen- Negatieve symptomen: verbeteren

o Dankzij effect van de 2A-symptomen (serotonine)- Cognitieve symptomen: verbeteren- Affectieve symptomen: verbeteren

14

- Minder of geen EPS (extrapiramidaal symptoom)- Geen tardieve dyskinesie- Minder of geen prolactine stijging- Echte bijwerkingen werden ontdekt: metabool syndroom:

o Verhoogde suikero Verhoogde cholesterolo Meer buikvet

niet goed voor cardiovasculaire werking kan gecorrigeerd worden met andere medicamenten

- hogere kostprijs o in landen zonder social security of ontwikkelingslanden een probleem: zij

moeten het doen met de oude antipsychotica met veel bijwerkingen

Introductie van atypische neuroleptica- nieuwe atypische antipsychotica: minder dopamine blokkerend minder negatieve

symptomen- toch antipsychotisch (vermindering positieve symptomen) door hun serotonine 2A

blokkerende activiteit- blokkade van serotonine 2A: verbetering van de negatieve symptomen- betere resocialisatie - partieel agonisten vb. Abilify

Probleem van Compliance- Probleem: Non-compliance

o Geen ziekte-inzichto Bijwerkingeno Onvoldoende werking o patiënten denken dat ze vergiftigd worden door de bijwerkingen, want ze

hebben geen ziekte-inzicht- remediëring

o medicatie met zo weinig mogelijk bijwerkingen o depot medicatie (inspuitbaar, werkt voor 14 dagen, 1 maand en binnenkort 3

maanden) er worden geen mensen behandeld tegen hun wil

o motivatie door alle betrokkenen: psycho-educatie - NIDS: Neuroleptic Induced Deficiency Syndrome:

o Door de neuroleptica geïnduceerde deficiëntie

III PSYCHO-EDUCATIE

- Psycho-educatie: Educatie van een persoon met psychopathologisch ziektebeeld over aspecten van de ziekte, met de bedoeling de behandeling en de rehabilitatie te verbeteren

Doelstelling:1. Verbeteren van medicatie-compliantie (= belangrijkste reden voor herval en

hospitalisatie)a. Stoppen met medicatie zorgt meestal voor een herval binnen het jaar

2. Voorkomen van hervala. Herval toename negatieve symptomen

3. Verminderen van hospitalisaties4. Bereiken van een maximaal niveau aan gezondheid

- Multiple family therapy- Patiënten verenigingen - Psychoeducatie: Vergelijking brug:

o Brug herstelleno Ondersteuning bieden o Met beperkte belasting voor de omgeving

15

IV COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CBT)

Kenmerken van CBT bij behandeling van psychosen:- problem-oriented werken: eenduidige omschrijving van een probleem- solution-focused werken: leidend naar persistente oplossingen- er wordt nooit over de voorgeschiedenis gesproken patiënt wordt nog psychotischer dan

o gesprek wordt beperkt tot wat is het probleem en wat zou een oplossing kunnen zijn?

- Bv. Waan: cognitieve gedragstherapieo Resulteert in een veranderde visie: een irrationele overtuiging die niet tot rede

te brengen is een sterk vastgehouden overtuiging die niet door de vrienden wordt gedeeld

o Niet zeggen dat wat patiënt zegt, niet kan

V FAMILIEZORG

- Begeleiding van familieso Elk familielid heeft een andere mening over hoe de patiënt behandeld dient te

worden School, ouders, zussen, broers, … allemaal andere adviezen

o Belang van de neuzen in dezelfde richting Dat is voor de patiënt minder verwarrend Er moet onderling afgesproken worden om dezelfde aanpak te hanteren

o Affiliatie Familie = ‘co-therapeuten’ samen een oplossing bereiken allemaal

zelfde manier gebruiken- Begeleiding van families, outcome van

behandeling o Als iemand geen behandeling

neemt, dan is er een herval van positieve symptomen voor 65%

o Als je iemand behandeling en therapie geeft, zonder omgeving erin te betrekken, dan is er een vermindering van kans op herval tot 41%

o Als de omgeving erin betrokken wordt en medicatie dan is er een kans op herval tot 15%

- Prodromen: indicaties van herval

1.6. FORENSISCHE ASPECTEN

Soorten opnames

- Vrijwillige opnameo In merendeel van de gevalleno Flexibel hanteren van opnamevormeno Spontaan, of door overtuiging van de huisartso Bijna bij alle psychiatrische ziektebeelden, gaat het om vrijwillige opnames

16

o Schizofrenen hebben in het begin geen inzicht in de problematiek van hun ziekte In het begin is er zelfschade: dingen doen, waardoor de omgeving je als

gek zal bekijken Of anderen bedreigt

o De patiënt zal nooit fysiek tegengehouden worden om de afdeling te verlaten, ze zullen wel gemotiveerd worden om te blijven

o Patiënten kunnen altijd vertrekken o Bij verwarde patiënten kan de deur wel op slot gedaan, omdat ze een

bedreiging voor zichzelf vormen- Gedwongen opname

o Justitie is altijd betrokkeno Gewone procedureo Spoedprocedure

Gewone procedure- Voorzien om meest te gebruiken maar eigenlijk wordt die slechts in 5% vd gevallen

gebruikt- Verzoekschrift door iedere belanghebbende of omstandig geneeskundig verslag

o Als patiënt bedreiging vormt voor de omgeving, en omgeving vindt dat er zorg nodig is

o Uitspraak 10 dagen na indienen verzoekschrifto Politie, parketmagistraat, justitie beslist of het de moeite waard is om dat te

bekijken o Tricky dat dat niet gebeurt door een artso Als dat de moeite is, dan volgt 10 dagen erna een verzoekschrift

- Vrederechter geeft arts opdracht tot onderzoeko Patiënt krijgt brief van de vrederechter en moet zich naar de dokter begeven o Beoordeling obv drie criteria:

Arts moet beslissen of het gaat om een geestesziekte Als de patiënt de behandeling weigert Gevaar voor zichzelf of anderen

- Observatie van 40 dageno Erna revaluatieo Bekijken of het verlengd moet worden

- Procedure wordt niet zoveel toegepast, omdat je met de 10 dagen periode zit, waarin er veel fout kan lopen

Spoedprocedure- Spoedeisende gevallen- Procureur beslist over observatie binnen de 24u- Politie haalt patiënt op en wordt begeleid - Parket geeft arts opdracht tot onderzoek

o Beslist obv drie criteria Geestesziekte Weigering behandeling Gevaar voor zichzelf of anderen

- Uitspraak door vrederechter maximum 10 dagen na het opstarten van de procedure- Observatie van 40 dagen

o Erna revaluatieo Bekijken of het verlengd moet worden

Algemeen: Mental disorder (including intellectual deficiency) and crime : (Hodgins,Archives,1992)

– Men : 2.5 x offending / 4 x violent offending– Women : 5 x offending / 27 x violent offending

Vrouwen plegen 10 keer minder misdrijven dan mannen, daardoor lijkt dat nu meer

Risico is toegenomen bij:• Co-morbide persoonlijkheidsstoornis (Eronen,1998)

17

• Non-compliance aan medicatie en behandeling• Targets:• > thuis: moeders, familieleden, vrienden en aanverwanten • < politie, hospitaal personeel (verpleegsters)• << vreemden (zeldzaam)

Timing (Steadman, Archives 1998):• Voorafgaand aan de opname• Eerste 10 weken na ontslag

2. DEPRESSIEVE STOORNISSEN

0. INTRODUCTIE

Als we kijken naar alle psychiatrische stoornissen, binnen het centraal zenuwstelsel, dan komt een depressieve stoornis het meest voor hoge prevalentie!

Stemmig is afhankelijk van:- persoonsgebonden:

o biologisch hormonen: vooral bij vrouwen, bv menstruele cyclus

o psychologische factoren bv. Stress of vakantie

- omgevingsfactoreno gebeurtenissen

bv. relatiebreuko seizoenen

seizoensgebonden depressie rond december, januari, februari is stemming het laagst in mei is de stemming het best

o middelen mensen die veel cannabis gebruiken of andere drugs stoornissen in

stemming

Stemmingsschommelingen: continuüm- ziektebeelden

o kernsymptoom- ochtendhumeur vs ’s avonds in slaapvallen… stemming is heel individueel- via DSM moeten we diagnostische criteria plaatsen, zodat we kunnen bepalen wanneer

we van een depressieve of een manische episode spreken

1. INDELING

14

4,4%

10,80,5

SchizofrenAlzheimParkins Bipolaire stoornis

Depressieve stoornis

(« unipolair

18

Stemmingsepisodes en stemmingsstoornis (! In pers wordt vaak gesproken over depressie, maar niet altijd correct)

Wanneer we een patiënt voor ons zien, moeten we eerst kijken of er een stemmingsepisode aanwezig is.

- Depressieve episode: dal naar beneden- Manische episode: hoge berg naar boven- Hypomane episode: kleine berg naar boven kleine verhoogde stemming- Gemengde episode: stond nog in DSM IV

o Iemand die een depressieve episode heeft, maar tegelijk manische symptomen heeft (niet meer in DSM V)

DSM CRITERIA VAN DEPRESSIEVE EPISODE (MOET JE KENNEN VOOR EXAMEN)

A. Tenminste 5 symptomen (met 1. of 2.: 1 of 2 moet obligaat aanwezig zijn binnen die 5 symptomen), bijna elke dag, 2 weken lang, verandering ten opzicht van vroeger functioneren

1. Depressieve stemming of irritabiliteit (K) (STEMMING) somberheid, een kind zal vooral meer geïrriteerder zijn

2. Interesseverlies (INTERESSE) geen plezier meer hebben in dingen die je vroeger leuk vond

3. Gewichtsverlies of gewichtstoename (GEWICHT)4. Insomnia of hypersomnia (SLAAP)

80% vd patienten insomnia, 20% vd patienten hypersomnia bij een depressie bestaat insomnia uit inslaapstoornissen, doorslaapstoornissen en vroegtijdig ontwaken hypersomnia : constant moe zijn, 10-12u slapen, het gevoel hebben nooit uitgeslapen te zijn

5. Psychomotore agitatie of retardatie (MOTORIEK) 20% vd mensen agitatie, 80% vd mensen retardatieAgitatie: ongedurig zijnretardatie: in bed liggen, hangen, niet veel bewegen

6. Energieverlies (ENERGIE)7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld, bijna elke dag (WAARDE en SCHULD)8. Concentratieverlies of besluiteloosheid (COGNITIE)

kan geen beslissingen nemen, gedachten er niet bij houden 9. Gedachten aan de dood (SUICIDALITEIT)

1 en 2 zijn de kernsymptomen

B. Niet tengevolge van somatische aandoening of middel bv. Niet door speed te gebruiken

C. Niet toe te schrijven aan psychotische stoornis (bvb. Schizoaffectieve stoornis)

Depressieve episodes bestaan al zeer langVia DSM criteria nagaan of patient stemmingsstoornis heeft dan nagaan om welke

stoornis het gaat

DIAGNOSE VAN STEMMINGSSTOORNISZiektebeelden met stemmingsepisode:

- Depressieve stoornissen of unipolaire stoornisseno Enkel de dalen naar benedeno Enkel depressieve episodes

- Bipolaire stoornisseno Combinatie van dalen naar beneden en bergen naar boveno Manie of hypermanie

in DSM 4 in 1 groep, in DSM 5 in 2 aparte hoofdstukken

19

2. KLINISCHE BEELDEN

DSM 5 indeling van depressieve stoornissen : 1. Disruptive Mood Dysregulation Disorder

- Vooral binnen kinder- en jeugdpsychiatrie2. (Majeur) Depressieve stoornis 3. Persisterende depressieve stoornis (opm; DSM-IV: Dysthyme stoornis)

4. Premenstruele stemmingsstoornis5. Depressieve stoornis door een somatische aandoening6. Andere gespecifieerde depressieve-stemmingsstoornis7. Ongespecificeerde depressieve-stemmingsstoornis

1. DISRUPTIVE MOOD DYSREGULATION DISORDER(deze symptomen worden niet gevraagd op examen)

• Voorheen: vervat in de kinderpsychiatrische stoornissen• Ernstige woede-uitbarstingen:

• minstens 3X/wk per week, (verbaal en/of fysiek)• chronisch geïrriteerde of boze stemming, > 1 J

• Ontstaan tussen 6e en 10e levensjaar, enkel te gebruiken tot 18 jaar (daarna waarschijnlijk andere klachten)

• Geschatte jaarprevalentie 2-5%(!) (veel!) • Nieuwe categorie, vanuit het feit dat in de VS bij deze kinderen vaak diagnose ‘bipolaire

stoornis’ gesteld werd; op latere leeftijd meestal eerder depressieve en angststoornissen (geen BPD)

2. (MAJEURE) DEPRESSIEVE STOORNIS- Eenmalige of recidiverende depressieve episodes

moet je vertellen aan patiënt: kans is heel groot dat die depressieve episodes terugkomen

- Wordt vaak uitgelokt door life-events- Laatste episode:- Licht / Matig / Ernstig - Met psychotische kenmerken

o Belangrijk voor zelfdodingo Gedachten van waardeloosheid/schuld: worden schuldwanen patiënt is er

van overtuigd dat hij of zij de oorzaak is dat het gezin fout loopt- Gedeeltelijk of Volledig in remissie

o Gedeeltelijk: Meeste symptomen zijn verdwenen, misschien nog wat energieverlies, enz.

- Elke depressie laat een soort litteken in het brein na er komt sneller een nieuwe depressieve episode is als een soort kwetsbaarheid waardoor volgende episode meer waarschijnlijk wordt

- = recidiverende, chronische aandoening

3. PERSISTERENDE DEPRESSIEVE STOORNIS- aandoening die persisterend is: blijvend, van lange duur, nl. Meer dan 2 jaar- = dysthyme stoornis- symptomen (niet kennen):- Sombere stemming- Depressieve kenmerken

o Slechte eetlust of teveel eteno Insomnia of hypersomniao Weinig energie of vermoeidheido Gering gevoel van eigenwaardeo Slechte concentratie of moeite met beslissingeno Gevoelens van hopeloosheid

20

4. PREMENSTRUELE DYSFORE STOORNIS

Tijdens meeste menstruatie-cycli, minstens 5 symptomen, in laatste week voor aanvang menstruatie, afnemend na menstruatie

Dysforie: slecht gestemd

Symptomen niet kennen

5. DEPRESSIEVE STOORNIS DOOR EEN MIDDEL/MEDICATIEMiddelen:

- Alcohol- Sedativum, hypnoticum of anxiolyticum- Cocaïne / amfetamine of verwanten- Fencyclidine, Hallucinogenen, Inhalantia- Opiaten

bijna over alle drugs binnen een maand na opstart of na de stopzetting

Medicatie:– Anticholinergica– Antihypertensiva (>beta-blokkers)– Corticosteroïden (cortisone)– Orale anticonceptiva

– Als de pil wordt opgestart, wordt een aantal van de meisjes depressief – Antipsychotica– Cytostatica

middelen of medicatie wordt niet gevraagd op examen, gewoon weten dat het bestaat

6. DEPRESSIEVE STEMMINGSSTOORNIS DOOR EEN SOMATISCHE AANDOENING

- Somatische aandoeningeno Neurologisch: CVA, Huntington, Parkinson, Cerebraal traumao Neuro-endocrien:, Hypothyreoïdie

Te traag werkende schildklier waardoor depressies kunnen uitgelokt worden

3. DIAGNOSTIEK

Methode:Anamnese:

1. navragen van symptomena. via open vragen: training!b. Via gestandaardiseerd interview bv. Mini

2. Inschatting van de ernsta. Kan via open vragen (training!)b. Kan via zelf-rapportage vragenlijsten (vb. Beck Depression Inventory)c. Kan via vragenlijsten (vb. Hamilton Depression Rating Scale, Montgomery-

Asberg Depression Rating Scale3. Via PET beeldvorming

a. Is maar recent, staat nog niet op punt

4. DIFFERENTIËLE DIAGNOSE/CO-MORBIDITEIT

somatische ziekten

• Zenuwstelsel

– Ziekte van Parkinson

21

– Multiple sclerose

– Hersentumoren

– Trauma capitis

– CVA

==> betrokkenheid van schade aan de fronto-subcorticale circuits is belangrijk!

==> het gaat over veel meer dan “depressie”, uitgelokt door de ernst van de aandoening

• Stofwisselingsziekten (niet gevraagd op examen)

– Voedingsdeficiënties (B3/B12-tekort)

– Endocrien

– Hyper- en hypothyreoïdie

– Hyper- en hypoadrenocorticisme

– Hyperparathyeoïdie

– Hypopituïtarisme

– Diabetes Mellitus

– Oncologische oorzaken

– Pancreascarcinoom

– Auto-Immuunziekten• Lupus Erythematosus• Reumatoïde Arthritis• Infecties• Influenza• Toxoplasmose• Hepatitis• Mononucleosis• HIV • Lues

Andere psychiatrische stoornissen• Angststoornissen

– Moeilijke DD– Zeer grote co-morbiditeit

• Schizofrenie• Dementie

– Zeer belangrijke DD• Verloop in de tijd• Neurocognitief onderzoek

– Grote co-morbiditeit– Moeilijk onderscheid tussen dementie die start of depressie– Vragen naar de mogelijkheid of patiënt nog kan genieten van iets

• Depressieve: kijkt daar niet echt naar uit• Dementerende: kijkt daar wel naar uit

• Persoonlijkheidsstoornissen– Kan depressie maskeren– Belangrijke co-morbiditeit

5. EPIDEMIOLOGIE

• NEMESIS:– Studie: enige grote studie in Nederland– Prevalentie:

22

• depressieve stoornis 15.4%• dysthyme stoornis (persisterende stoornis): 6.3%

• Begin van de ziekte:– Adolescentie tot late leven– 40%: eerste episode tussen 15-35 jaar

• Beloop:– Lichte depressies: <3M, neiging tot spontaan opklaren (5vd9symptomen)

• Zonder impact op sociale of beroepsleven – Ernstige depressies: 25% komt niet tot volledige remissie (7-9symptomen)

• Zijn werkonbekwaam voor 9 à 12 weken • 1 op 4 herstelt niet volledig (geen volledige remissie) men is niet

hetzelfde als voorheen– >50% recidiveert; toenemende ernst en toenemende frequentie van optreden

na iedere episode

Prevalentie:- 6-maands prevalentie 2-5 % (niet kennen)- Life-time prevalentie 10-20 % (studies: 4-30 %)- Toename voor mensen geboren sinds 1945 in geïndustrialiseerde landen

o Toename is al langer bezig, maar het is niet echt “een ziekte van deze tijd” zoals in de pers beschreven wordt

- Geslacht vrouwen 2 X meer dan mannen (transcultureel !)o Waarschijnlijk te maken met neurobiologie hormoonstelselo Niet enkel omdat vrouwen sneller rapporteren en over gevoelens praten dan

mannen- Leeftijd piek beginleeftijd 20-40 jaar (gemidd 27 jaar)- Familie 1,5 tot 3 X hoger voor kidneren als aanwezig in de familie- Werk meer bij werklozen- Huwelijk meer frequent bij gescheiden personen

o Niet bij alleenstaanden, wel bij mensen die eerst in een relatie zaten“The ten leading causes of disease burden for women, aged 15-44 years”

- Onderscheid tussen ontwikkelde landen en ontwikkelingslandeno Ontwikkeld: Europa en Noord-Amerika

- De 10 ziekte met de belangrijkste ziektelast voor vrouwen tussen 15 en 44 jaar = procreatieleeftijd

- Belangrijkste is unipolaire majeure depressie (!)o Incidentie:

Ontwikkelde en ontwikkelingslanden is dit een erg belangrijke aandoening

Bij beide landen nummer 1! Ontwikkelde: 20% Ontwikkelings: 13%

o is wel stukje gedreven door onze cultuur en jachtige maatschappij, maar komt ook voor in de landen in ontwikkeling

o daar is ook stress, want moeten zoeken naar voedsel enz.

6. ETIOPATHOGENESE

6.1. NEUROBIOLOGISCHE FACTOREN

I ERFELIJKHEID– Duidelijke genetische voorbeschiktheid uit tweelingenonderzoek– Eerste graadsverwanten: kans >2X (zie later: bipolaire stoornis: veel hogere kans)

– Maar je hebt al een kans van 15% dus kans van 30% dat je in je leven een depressieve stoornis moet doormaken

II NEURO-ENDOCRIEN EN NEUROTRANSMITTER• Neuro-endocrien: hormonen

23

• HPA as:– Hypothalame hypofysaire bijnieras – Hypothalame Pituitary Adrenal Axis

• Verantwoordelijk voor stresshormoon cortisol– wanneer we stress doormaken, dan gaan we ons lichaam voorbereiden op die

stress• eerst net voor bv. Examen: adrenaline stijgt je kan onmiddellijk met

bedreiging omgaan • we produceren stresshormoon, afgescheiden van bijnier = cortisol

voor lichaam voorbereiden op stress van lange duur • meer suiker in bloed, meer zout in bloed je kan beter omgaan met

bedreigingen• wanneer cortisol langere tijd te hoog is (zakt niet wanneer bedreiging

voorbij is) veranderingen in neurotransmitter systeem: serotonine• kan leiden tot depressie of angststoornissen• patiënt blijft angstig, terwijl de bedreiging verdwenen is

• hypofyse: kleine klier in de hersenen bedient gans het lichaam qua hormonen

– ernstige depressie 50% gestoorde dexamethasone-suppressie test• test meet cortisol

• Mono-amine hypothese– = neurotransmitters– Serotonine, Noradrenaline, Dopamine– Tekort aan noradrenaline en serotonine bij depressie

• Immunologische factoren: – IL-1, IL-6, interferon, TNF,…(termen niet kennen)– Op momenten van griep, verkoudheid: geen energie, interesseverlies, geen

eetlust, … symptomatisch gelijkend op depressie – Studenten in examenperiode: veel meer ontsteking in bloed – Verband tussen weerstand en depressies

6.2. PSYCHOLOGISCHE FACTOREN• Cognitieve factoren (informatieverwerking) die depressie in stand houdt of verergert

- Overgeneralising Memoryo Leuke en recente dingen worden niet herinnerdo Geheugen is niet specifiek over leuke dingeno Ook leuke dingen van voor de depressie, worden tijdens de depressie

herinnerd als niet leuk - Attentional Bias

o Vooral aandacht voor “negatief” beladen items - Reduced Future Fluency

o Zeer moeilijk om te denken aan “leuke” toekomstige zaken- Impaired facial recognition

o Patiënten zijn niet in staat om de lachende gezichten te herkennen worden als neutraal benoemd

• Belangrijk aspect: Persoonlijkheidsstoornis

6.3. SOCIALE FACTOREN• Levensgebeurtenissen

– Kans om een depressieve stoornis te ontwikkelen in de eerste zes maanden na een ernstige levensgebeurtenis: 6X verhoogd

– Stressoren zijn aspecifiek (“subjectief”)• Rol van persoonlijkheid• Rol van eerdere ervaringen• Rol van sociale situatie

– Alleenstaand– Werkloos– Gebrekkig steunsysteem– Marginaliteit

24

7. BELOOP

• 1. Model van Kupfer (klassieke voorstelling)• 2. Psycho-educatief model (Ugent)

1. Model van Kupfera. Fase 1: acute fase van behandeling: 6-12 weken

i. Remissie: volledig/gedeeltelijk herstel Op randje fase 1- fase 2

ii. Relapse b. Fase 2: Continuering van behandeling: 4-9 maanden

i. Relapse: hervalii. Recovery op randje fase 2- fase 3

c. Fase 3: onderhoudsfase van behandeling: 1 of meerdere jareni. recurrence

–

-

2. Psycho-educatief model (UGent)- Euthymie of Normale Stemming

o dagdagelijkse stemmingsschommelingen: soms triestig, soms opgewekto soms seizoens gebonden, soms circadiaan gebonden

- dan komt er psychosociale stresso psychologische compensatieo stress-copingo defensiemechanismen

bv. Telefoon niet opnemen, niet reageren psychosociale stress wordt opgevangen

- Decompensatieo Stress-gerelateerde symptomen

Angst en agitatie: “opgedraaid”, “zenuwachtig” Stresshoofdpijn Drukkend gevoel op de borst Kan wel nog genieten van leuke momenten, maar vermogen vermindert Hier moet je ingrijpen

o Neuroendocriene veranderingen: CRF (cortisol releasing factor), cortisol, …o Stress is te hoog of stress-coping niet goed genoego Meestal niet medicamenteus op ingrijpen

Soms niet genoeg dan verder naar depressie

Fase 3: Onderhoudsfase van Behandeling

Fase 1: Acute Fase van Behandeling

(6-12 weken)

Fase 2: Continuering

van Behandeling(4-9 maanden)

25

- Depressieo CZS veranderingen

Neurotransmitter Receptorniveau

o Vermogen om te genieten valt weg o ontlasten heeft geen effect meer, wel nog in decompensatie effecto patiënten niet in staat om na te denken over alternatieven o medicamenteus ingrijpen in combinatie met psychotherapie en psycho-educatie

8. BEHANDELING

8.0. PSYCHO-EDUCATIE• Belangrijkste instrument !• Doelstelling:

1. Inzicht in de pathologie voor patiënt en zijn omgeving patiënt kan niet beter worden, het is niet van niet willen duidelijk maken aan omgeving2. WHO: “grote vooruitgang in de behandeling van depressie ligt niet in het gebruik van nieuwere en betere medicatie maar in een beter inzicht in de ziekte en de therapietrouw van de huidig gebruikte medicatie” patiënten moeten aangezet worden om de medicatie goed te gebruiken

8.1. NEUROBIOLOGISCHE BEHANDELING

ANTIDEPRESSIVA

Wanneer kiezen voor antidepressiva?

- Criterium ernsto Licht – matige depressie: medicatie even effectief als cognitieve

gedragstherapie Belang van voorkeur vd patiënt Op LT heeft CGT langer effect

o Ernstige depressies: medicatie Eerst behandelen met medicatie In tweede instantie CGT zinvol Therapeut als ondersteunende rol

o Meerwaarde van combinatie tussen medicatie en CGT- Suicidaliteit:- Familiale anamnese/voorgeschiedenis- Zwak sociaal steunsysteem rond patiënt- Vroegere succesvolle therapie met medicatie- Verband met medische ziekte of middelen

o Bv. Slecht werkende schildklier kan depressie uitlokkeno Bv. Iemand gebruikt lange tijd speed of cocaïne, stopt depressief

- Gebrekkig leervermogen

Welke antidepressiva bestaan er?- Medicatie verhoogt serotonine en noradrenaline in synaptische spleet

o Teveel aan serotonine wordt via pomp naar binnen gepompt en in cel afgebroken

o Rest bindt op receptoren o Tekort aan serotonine wordt pomp stilgelegd pomp wordt geïnhibeerd door

SSRI (specifieke serotonine reuptake inhibitor)o Tekort aan noradrenaline wordt pomp ook stilgelegd NRI (Noradrenaline

Reuptake inhibitor)- Medicatie heeft effect op post-synaptische receptoren

Klassen:1. MAO-inhibitoren (niet kennen) nooit voorschrijven

26

2. Tricyclische antidepressivaa. = oudere depressiva, een vd eerste depressiva die op de markt kwamenb. (Amitryptiline, clomipramine, imipramine, nortryptiline (goedkoop!))

3. Nieuwe generatiea. Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitoren (SSRI): fluoxetine, sertraline,

paroxetine, (es)citalopram, fluvoxamineb. Noradrenerge Reuptake Inhibitoren (NRI): reboxetinec. Serotonerge en Noradrenerge Reuptake Inhibitoren (SNRI): venlafaxine,

duloxetined. Noradrenerge en Dopaminerge Reuptake inhibitoren (NDRI): bupropione. Noradrenerge en Specifiek Serotonerge Antidepressiva (NaSSA):

mirtazapinef. Melatonine agonisten: agomelatine

TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVAVerhogen noradrenaline en serotonine in synaptische spleet door blokkade vd transporters soms rechtstreeks effect op de receptoren Bijwerkingen:

- vermoeidheid- zicht wordt wazig- verdikken- bloeddruk stijgt

Goedkoop en werkzaam

Merknamen (niet kennen):Clominapramine = Anafranil®Amitryptiline = Redomex®Nortryptiline = Nortrilen®Impramine = Tofranil®

NIEUWE GENERATIE DEPRESSIVAWorden meest voorgeschreven= SSRI’s legt pomp stil, waardoor er meer serotonine ter beschikking blijft in de post-synaptische receptoren werkt niet bij mensen die voldoende serotonine hebben je kan je er niet mee stimuleren

middelen op de markt:- Citalopram = Cipramil®; - escitalopram = Sipralexa®

o meest voorgeschreven- Sertraline = Serlain®; - Paroxetine = Seroxat®- Fluvoxamine = Floxyfral®; - Fluoxetine = Prozac®

middelen doen allemaal hetzelfde, maar met kleine variaties

Nood om iets aan noradrenaline te doen?Depressies met angst enkel op serotonine inwerkenWanneer ook vermoeidheid, leegheid enkel op noradrenaline inwerken

Examen bv: bespreek de werking van de SSRI en geef een voorbeeld.

Bijwerkingen:- Misselijkheid- Diarree- Maag-darmkrampen- Anorexie of gewichtstoename- Slapeloosheid- Zelden agitatie

27

- Tremor- Hoofdpijn- Verlengde tijd tot ejaculatie

o Blijvend gedurende hele behandeling (tot 2jaar)o Zorgt voor extra depressief gevoel o Belangrijk want patiënten zouden hierdoor medicatie onaangekondigd vroeger

stopzetten- Bij vrouwen meer droogte

alle bijwerkingen verbeteren na bepaalde tijd, behalve de seksuele bijwerkingen, die blijven.

Middelen werken pas na 2-3 weken

Serotonine Noradrenaline Reuptake inhibitoren (! S =/= Selectief) inhibiren serotonine en noradrenaline angst, spanning, opgedraaidheid en geen energie (dus inhibitie én activatie)Middelen:Venlafaxine = Efexor®Duloxetine = Cymbalta®

Noradrenaline Dopamine Reuptake Inhibitoren = enige middel die geen serotonerge bijwerkingen heeftmiddel:Bupropion = WellbutrinR

Antidepressiva worden lang ingenomen na herstel nog 6 maanden innemenNa eerste herval depressie: na herstel nog 2 jaar behandelenNa derde herval depressie of meer: zeer lang blijven behandelen, kan soms levenslang zijn

Eerste twee weken inname antidepressiva suïcide?- motorische symptomen- cognitieve symptomen- emotionele symptomen

patiënt zit op dieptepunt en besluit naar dokter te gaan er wordt medicatie opgestart, SSRI

SSRI speelt in op drie symptomen, maar op verschillende momenten:eerst motorisch, dan cognitief en dan emotioneel emoties worden pas laatst behandeld door SSRI daardoor gaan ze in die fase suïcide plegen, want ze zijn motorisch wel al behandeld, maar emotioneel nog niet oké

8.2. NEUROBIOLOGISCHE NIET-FARMACOLOGISCHE BEHANDELING

- ECT (Electro-Convulsion Therapy)- rTMS (Repetitive Transcranial Magnetic

Stimulation)- VNS (Vagal Nerve Stimulation)- DBS (Deep Brain Stimulation)

ECT

Electro Convulsion Therapy

Behandeling met veel controverseNog veel gebruikt

28

Er wordt een epileptisch insult uitgelokt alle spieren trekken samen er wordt ook spierrelaxant gegeven zodanig dat spieren niet samen trekken vroeger was dat niet het geval

Patiënten krijgen behandeling 3 keer per week voor 10-12 weken

Er wordt een shock gegeven op de slaap

Neurogenese: aanmaken en herstellen van neuronen neemt toe (afbeelding)

waarom wordt iemand beter van een insult?Nog niet helemaal duidelijk, maar tijdens toedienen van shock worden er massaal veel serotonine transmitters vrijgezet worden. BDNF komt vrij die zorgt ervoor dat serotoninereceptoren actiever worden

Voorkeursbehandeling voor- psychotische patiënten- suïcidale patiënten- zeer ernstige gevallen waarin dat ze zelfs niet meer willen eten of drinken

Zwaktepunt: verbetering houdt 6 maand aan, erna wordt ook antidepressiva gegeven aan patiënt om effect te verlengen. Soms worden er boostersessies gegeven: na 6 maanden komt patiënt terug naar ziekenhuis voor 2 elektroshocks.

Bijwerkingen:- geheugenverlies

o op moment van shock ben je geheugen kwijt o op moment dat geheugens geconsolideerd worden, is het wego patiënt weet dus niets van de behandeling o sommige mensen blijven klagen van langer durende geheugenstoornisseno te uitgebreide geheugenstoornissen worden er op andere plaatsen dan de

slapen shocks gegeven

RTMSRepetitive Transcranial Magnet StimulationBij 1 behandeling gaat moeilijke concentratie en aandachtstaak makkelijker gaan, ook bij gezonde mensen.

Werking:1. toestel waar elektrische stroom opgestapeld wordt in hoge voltage (=capacitator)2. capacitator wordt plots ontladen3. ontlading laten we lopen door spoel4. spoel wordt tegen hoofd vd patiënt aangebracht, links of rechts thv de frontale cortex5. elektriciteit en magnetisme hebben nauw verband we ontwikkelen magnetisch veld

rond de spoel 6. in brein wordt een magnetisch veld geïnduceerd door spoel tot 2à3cm diep in het brein

= lokaal elektroshockje verschillende variaties: traag, snel, tijd inhibitie bij bv OCD of stimulatie bij bv depressie

verbetering van NGF= neurale groeifactoren en neuronale plasticiteit

Pijnloos, zonder geheugenverlies geen bijwerkingen, wel minder effectief dan ECTECT: 80% therapieresultaatrTM: 50% therapieresultaat (evenveel als antidepressiva)

1 keer = TMSherhaald = rTMS

VAGAL NERVE STIMULATION (VNS)

29

12 hersenzenuwen 10e hersenzenuw loopt ook in de hals er wordt onderhuids batterij ingeplant onder sleutelbeen kleine ingreep, minimaal invasiefbehandeling geeft brein continu elektrische impulsen diep in het brein: bottom-up behandeling vandaaruit projecties aanwezig in cortexwerking: serotonine en noradrenaline komt vrij, meer nog niet duidelijk

wordt enkel toegepast bij patiënten die op geen enkele andere manier behandeld kunnen worden

DEEP BRAIN STIMULATION- Zeer invasieve ingreep:

o In brein wordt elektrode ingebracht op plaatsen waarvan vermoed wordt dat ze een centrale rol spelen in depressies

- Wordt weinig gedaan- Ook onderzoek bij Parkinson:

o Je ziet mensen veranderen op moment dat batterij wordt ingeplaatst- Risico op infecties, verlammingen, …

8.3. PSYCHOLOGISCHE BEHANDELINGmeeste onderzoek uitgevoerd met:

- CGT:o Opsporen en remediëren van denkfouten en gedragsproblemen

- Interpersoonlijke psychotherapieo Symptoomgerichte therapie met nadruk op verband tussen depressieve

klachten en functioneren in relatieso Nadruk op heden en niet op intrapsychische conflicten

9. BELOOP

- Lichte depressie:o meestal minder dan drie maandeno 50% geneest spontaan

- Recidief risicoo 50% recidiveerto risico neemt toe met elke episode

- 25% vd patiënten heeft geen volledige remissieo patiënt is niet meer dezelfde van vroeger

zonder behandeling duurt depressie 6-24 maanden erna langzaam herstel

Met behandeling 4-6 weken verbeteringIemand werkonbekwaam: 6-12 weken thuis

30

Erna tot 100% remissie = herstel continueringsperiode: behandeling moet verder gegeven worden Erna recovery kan therapie gestopt worden, tenzij 2e of 3e episode van depressie: verder behandelen

Behandelen met antidepressivum (1e keuze) 67% van de patiënten zullen daarop reageren, rest blijft ziek, dan wordt er naar een andere oplossing gezocht (ander antidepressivum, andere therapie, …)

Bij placebo reageert 1 op 3, er zijn intussen ook gesprekken met patiënt

Als patiënt vroegtijdig stopt met medicatie 50% hervalt ! niet te vroeg stoppenBij continuering: 90% blijft goed, 10% hervalt

3. BIPOLAIRE STOORNISSEN

1. INLEIDING

ongeveer 2% vd bevolking lijdt aan bipolaire stoornissen

Stemmingsepisodes en stemmingsstoornisVaststelling stemmingsepisode diagnose van stemmingsstoornis (zoals depressie)

- depressieve episodeo zelfde als bij depressieve stoornis

- manische episode- hypomane episode- mixed feature specifier (kenmerken v depressie en manie tegelijk)

31

MANISCHE EPISODE- onvergetelijk: manisch zijn is grotesk, uitbundig- hoge berg

criteria: (kennen)- opgeblazen eigenwaarde of grootheidsideeën

o bv. Brief willen sturen naar Obama- verminderde behoefte aan slaap

o toch uitgerust zijn- spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang

o springen vd hak op de tako ze kunnen niet stoppen met praten

- gedachtevlucht of subjectief gejaagde gedachteno ze ervaren een gedachtestorm

- verhoogde afleidbaarheid- toename v doelgerichte activiteit of agitatie

o sociaal, werk, seks - overmatig bezig met aangename activiteiten

o koopwoede, seksuele indiscreties, zakelijke investeringen, …

3 of meer symptomen aanwezig voldoende ernstig met beperkingen: sociaal, professioneel, … niet gevolg van middelen of somatische aandoeningen tenminste een week of ziekenhuisopname

HYPOMANE EPISODE- lage berg- kenmerken van manische, maar het blijft eronder

Criteria:- tenminste 4 dagen duren- onmiskenbare verandering in het functioneren- door omgeving waargenomen- niet ernstig voor sociaal/beroepsmatig functioneren ernstig te beperken- geen ziekenhuisopname- geen psychotische elementen

SPECTRUM VD STEMMINGSSTOORNISSEN

Hypomanie- Mild

- Geen psychotische symptomen

- Weinig tot milde dysfunctie- Intact oordeelsvermogen- Vraagt beperkte bijsturing- Slaapregulatie en/of

benzo’s kunnen soms episode onder controle brengen

Manie- Ernstig

- Mogelijk psychotische symptomen

- Ernstige dysfunctie- Gestoord oordeelsvermogen - Vaak hospitalisatie nodig- Noodzaak van acute behandeling

met stemmingsstabilisator /neuroleptica

32

2. KLINISCHE BEELDEN: DIAGNOSTIEK

Vaststelling stemmingsepisode diagnose ziektebeeld maken depressieve stoornis (unipolair) of bipolaire stoornis moeilijk om onderscheid te maken

Types bipolaire stoornissen:- Bipolaire I stoornis- Bipolaire II stoornis- Cyclothyme stoornis- Middelen/medicatie geïnduceerd- Medische conditie geïnduceerd

Bipolaire I & II belangrijkst

1. Bipolaire I stoornis- Het moet gaan om een manie (geen hypomanie)- Vanaf 1 manische episode bipolaire I stoornis

2. Bipolaire II stoornis- Er moet minstens een hypomanische episode aanwezig zijn bipolaire II

stoornis - Mag geen manie zijn (anders bipolaire I stoornis)

beloop Bipolaire I stoornis is anders dan II: bipolaire I stoornis: helft vd tijd is patiënt in episode, andere helft is die normaalverhouding dagen in manie: 1 dagen in manie voor 4 dagen in depressie in helft vd tijd

bipolaire II stoornis: 1 dag in hypomanie en 37 dagen in depressie

3. Cyclothyme stoornis- Gekenmerkt door de afwisseling van lichte depressies en hypomane episodes- In die mate dat patiënt nooit goed is altijd in episode - Altijd ofwel net te hoog ofwel net te laag- Nooit normaal gevoel- Moet meer dan 2 jaar aanhouden

4. Middelen/medicatie geïnduceerde bipolaire stoornis- Sommige patiënten die antidepressiva krijgen, mensen met bipolaire stoornis

schieten door in (hypo)manie5. Medische conditie geïnduceerde bipolaire stoornis

- Mensen met schildklierproblemen (niet kennen)

3. EPIDEMIOLOGIE

NEMESIS-studie- Geslacht:

o Bipolair I: evenveel mannen als vrouweno unipolair: 2 keer meer vrouwen dan manneno Bipolair II: iets meer vrouwen dan mannen

- Leeftijd:o Meestal eerste episode voor 25 jaar

depressie: 27 jaar depressie op vroege leeftijd mogelijkheid dat het een

bipolaire depressie iso soms later dan 65 jaar

- Duurtijd fase:o Acute manische fase: 2 wekeno Depressieve fase: 3 maanden

Mensen verliezen sociaalsteunsysteem

33

- manische episode: aan de lopende band bedriegen- depressieve episode: geen interesse in partner

Eerste symptomen:

- Rond de 20 jaar- Eerste episode is meestal depressief

Heterogeen beloop:- Patiënt 1: maar een depressieve periode

o Goede behandeling mogelijk dat hij maar een episode heeft- Patiënt 2: verschillende episodes

o Bipolair II patiënt- Patiënt 3: ernstig

o Bipolair I: manische episodes en veel depressieve episodes- Patiënt 4: ernstig

o Diepe depressieso Hoge manische episodeso Episodes volgen elkaar snel opo = rapid cycling variant

Kenmerken:- polariteit- cycliciteit- polariteit verkleinen: uitersten dichter bij elkaar brengen- cycliciteit verkleinen: opeenvolging verminderen met meer tijd tussen de episodes

4. DIAGNOSE

- Lifecharto Navragen adhv chart o 1 manie zeker van bipolaire stoorniso ! eerste episode is depressie, manie moet nog komen

moeilijk om te diagnosticeren je kan niet spreken van bipolaire stoornis voorlopig nog unipolair

o heteroanamnese: vragen aan omgeving probleem: steunsysteem kan al afgehaakt hebben

5. DIFFERENTIAAL DIAGNOSTIEK

- Algemeen: somatische oorzaken- Acute fase:

o Onderscheid maken met schizofrenie patiënten kunnen manisch zijn o Manie: stemmingen zijn ook heel hoog, grootheidswanen

- Snel wisselende dysthymie en hypomanie:o Onderscheid borderline persoonlijkheidsstoorniso Kunnen ook snelle wisselingen hebben in stemmingen

6. ETIOPATHOGENESE

6.1. NEUROBIOLOGISCHE FACTORENBipolaire stoornis is zeer erfelijk

- Erfelijkheid:o Monozygote tweelingen: 70%o Dizygote tweelingen: 23%o Polygenetische ziekte: meerdere genen aangetast

- Neuroendocrien/neurotransmittero Neurotransmittersystemen, immuunsysteemo Stress speelt belangrijke rol: cortisol HPA-as

34

o Wel minder het geval dan bij unipolaire stoornissen - Psychologische en sociale factoren

o Neurobiologische ziekte: als psychotherapeut geen verkennend onderzoek doen naar trauma’s, vroege problemen …

o Episodes worden bijna nooit uitgelokt o Episodes komen zeer plots

Integratie van theorieën schema niet kennen

7. BEHANDELING

MEDICAMENTEUSVerschillende behandeling unipolaire stoornis:Unipolair:

- psychotherapie- antidepressiva

Bipolair:- Stemmingsstabilisatoren geven

o Lithium: oudste allround stabilisatoro Anti-epileptica: middelen tegen epilepsieo Antipsychotica: klassieke en atypische

Zelfde als schizofrenie- Antidepressiva

o Worden uitzonderlijk gegeveno Kunnen soms verantwoordelijk zijn voor de omslag naar manische episode

- Hulpmiddeleno Benzodiazepinen: kalmeer & slaapmiddeleno Om onrustigheid tegen te gaano Zelden

ziekte komt altijd terug: patiënt levenslang behandelen ( depressie)

PSYCHOEDUCATIE- uitleggen v risicofactoren aan familie en patiënt

4. ANGSTSTOORNISSEN

1. INLEIDING

angststoornissen: kernsymptoom angst angst is belangrijke driver in verschillende pathologieën bv. Verslavingen

DSM IV: groep die men angststoornissen noemden grote groep van pathologieën DSM V: angststoornissen zijn uiteengevallen in:

1) angststoornissen2) traumagerelateerde stoornissen (posttraumatischestressdisorder)3) dwanggerelateerde stoornissen (obsessieve compulsieve disorder)

angst: normale reactie op een angstopwekkende prikkel

pathologische angst: ongewoon intense angst (niet in verhouding met angstopwekkende prikkel), buitengewoon langdurig, zonder angstprikkel

bv. Verkeersongeval angst op dat moment, maar drie maanden later durf je niet meer in de wagen stappen, omdat je je nog altijd angstig voelt van dat ongeval alsof alarm niet meer kan afslaan

kenmerken angst:- Hartkloppingen- Zweten- Beven

35

- Kortademig- Pijn op de borst- Koude rillingen of warmte-golf- Droge mond- Tintelingen- Misselijk- Ijlhoofdig- Bang om controle te verliezen- Bang om dood te gaan- Verlies aan realiteitsbesef

Bij angst schiet er een systeem in gang zodat je op de vlucht kan gaan fight-flight reactie wordt geactiveerd

Angst al symptoom: frequent voorkomend in psychiatrische ziektebeelden:• Klachten gerelateerd aan angst:

– Psychologisch : angstige anticipatie, piekeren, gevoelig voor geluid, rusteloosheid, slechte concentratie, …

– Autonoom : (zenuwstelsel dat wilsonafhankelijk is: bv hart, vertering, …)• Gastro-Intestinaal: droge mond, slikproblemen, buikpijn, diarree, …

veel mensen hebben het gevoel dat er een ‘bol in de keel zit’ = globusgevoel gevoel dat ze problemen niet kunnen doorslikkenof het blijft op de maag liggen, of op de lever

• Respiratoir: constrictie thorax(gevoel samentrekken v borstkas), moeilijke ademhaling

• Cardio Vasculair: hartkloppingen, ongemak in de borst

• Genito Urinair: frequente mictie (frequent moeten plassen), erectiestoornissen, amenorroe (geen menstruaties: in stresssituaties menstrueren vrouwen niet meer),…

– Spierspanning : tremor, hoofdpijn (bandvormige hoofdpijn wordt meest beschreven, of hoofdpijn die vertrekt vanuit de nek en over de scalp verdergaat), spierpijn (nek of onderrug = witte spieren: staan altijd gespannen dus ook meest klachten)

– Hyperventilatie : draaierigheid (leidt tot meer paniek), kortademigheid, tintelingen (huid wordt gevoeliger, verstijving van handen: spasme in vingers, tintelen op hoofd, toppen van vingers)

• Normaal:• Zuurstof inademen, CO2 uitademen• CO2 bindt zich aan water in lichaam vormt H2CO3

(koolzuurgas) splitst op in H+ en HCO3-• Hyperventilatie:

• Wanneer je snel en oppervlakkig ademt CO2 wordt afgevoerd uit lichaam er gebeurt een linksverschuiving: reactie gaat van rechts naar links ipv links naar rechts

• CO2 wordt afgevoerd, zonder binding aan water H+ concentratie in lichaam gaat veranderen = pH (zuurtegraad)

• Zuurtegraad in bloed moet zeer nauwkeurig geregeld worden ( 7,4)

• pH-staat: meet constant pH-waarde regelt pH-waarde (mag variëren tussen 7,1 en 7,7) lager is alarm lichaam wordt angstig, slaat in paniek hyperventilatie (te veel CO2 uitblazen, wel genoeg zuurstof)

• mensen die angstig zijn kunnen niet stoppen• oplossing 1: in zakje ademen: uitgeblazen lucht die rijk is aan CO2 terug

inademen pH gaat normaliseren angst verdwijnt • oplossing 2: handen tegen elkaar kapje vormen en dat rond de mond

doen • oplossing 3: flesje water bijhebben en drinken met heel kleine slokjes

continu voordeel dat als je slikt kan je niet ademen helpt om ademhaling te stoppen

36

• kinesitherapie kan helpen om minder oppervlakkig te ademen leren buikademen

• magnesium helpt hyperventilatie te voorkomen gaat tintelingen tegen

– Slaapstoornis : insomnia, nachtmerries • Vooral inslaap-stoornis ( depressie: inslaap- en doorslaapstoornissen

en vroegtijdig wakker worden)• Nachtmerries: moeilijk op te lossen weinig medicatie die daarop

inspeelt

Classificatie van angststoornissen in DSMV:1) Paniekstoornis met of zonder agorafobie (belangrijke term) of agorafobie zonder

paniekstoornis in voorgeschiedenis2) Sociale fobie/angststoornis (SAD)3) Specifieke fobie (wordt behandeld door psychologen, niet door psychiaters)4) Gegeneraliseerde angststoornis (GAD)

2. SYNDROMEN

2.1. PANIEKSTOORNIS MET OF ZONDER AGORAFOBIEPaniekstoornis is een golf “overspoeld door angstgevoelens, komt plots” krijgen een paniekaanval

Paniekstoornis ≠ paniekaanval (intenste angst, ongemak, paniekaanval is symptoom van paniekstoornis)

Criteria paniekaanval:Een periode van intense angst en ongemak, met vier of meer van volgende symptomen, acuut opgekomen, met een piek binnen de tien minuten

1) palpitaties of versnelde hartslag2) Zweten3) Beven4) Gevoelens van kortademigheid5) Gevoelens van stikken6) Pijn of ongemak op de borst7) Nausea of abdominale ongemakken8) Draaierigheid, onzeker, lichthoofdig of gevoelens van flauwvallen9) Derealisatie of depersonalisatie:

a. depersonalisatie: gevoel dat patiënt in film speelt: toeschouwer van eigen levenb. derealisatie: gevoel dat het allemaal niet echt is, alles dat rondom patiënt

gebeurt, is niet echt10) Gevoel van controleverlies of gek worden11) Angst te sterven12) Paresthesieën (doof gevoel of tintelingen)13) Koude rillingen of warmte-opwellingen

Criteria paniekstoornis zonder agorafobie:

- Recidiverende onverwachte paniekaanvallen- Na tenminste één van de aanvallen was er in langer dan 1 maand meer dan 1 van de

volgende symptomen:o Voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval (=

anticipatie-angst) o Bezorgdheid over de verwikkelingen of consequenties van een aanval (vb.

Hartaanval, “gek worden”) ze denken dat het een symptoom is van een ernstige ziekte

o Belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen Bv aanval gehad in de les nooit meer naar de les gaan

vermijdingsgedrag vertonen in samenhang met aanval

37

- Afwezigheid van agorafobie- Niet het gevolg van een middel of somatische aandoening (hyperthyreoïdie:

snelwerkende schildklier)o bv. Hoge dosis cocaïne, amfetamine paniekaanvalo bv. Stoppen met valium of alcoholverslaving paniekaanval

Criteria voor agorafobie (wordt vaak gevraagd op examen zeker niet “pleinvrees” opschrijven!)

- Agorafobie: Angst op een plaats of in een situatie te zijn waaruit ontsnappen moeilijk (of gênant) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een paniekaanval of paniekachtige verschijnselen krijgt.

o Zitten vaak aan de kant in grote zalen (bv. Cinema, aula) kunnen snel weggaan

- De situaties worden vermeden of alleen doorstaan met duidelijk lijden of angst- De angst of fobische vermijding is niet toe te schrijven aan een andere psychische

stoornis zoals Sociale Fobie, Specifieke Fobie, OCD of PTSD

Agorafobische situaties: - alleen buitenshuis zijn

o bv alleen op Sint-Pietersplein staan- zich te midden van een massa bevinden

o agorafoben zullen niet zaterdagmiddag om 16u in de Veldstraat zijn- in een rij wachten- op een brug staan- reizen met een bus, trein of auto

o agorafoben hebben geen controle hier ze kunnen niet weg wanneer ze willen

! paniekstoornis mag niet enkel op 1 plaats zijn bv. Enkel paniekstoornis in bus krijgen geen paniekstoornis

EPIDEMIOLOGIE

- Lifetime prevalentie van paniekstoornis (met of zonder agorafobie): 3.5% - Beginleeftijd: 15-34 jaar- Geslacht: Vrouwen minimaal 2X meer dan mannen- Eerstegraadsverwanten: 8 X meer kans

- Brede verspreiding in geneeskundige praktijk:o Cardiologische Kliniek mensen gaan voor ‘check-up’ van hart niets aan de

hand, wel paniekstoornis maar wordt vaak niet opgemerkt door cardioloogo Vestibulaire (binnenoor draai- en duizeligheid) en Neurologische Kliniek

“ik voel mij wankel op mijn benen” “ik draai” niets te vinden in evenwichtssysteem wel pathologie van

paniekstoornis op afdeling neurologie werkt vaak ook een psycholoog om deze

patiënten te behandelen

- Opm. 50% van de bevolking maakt tijdens het leven een paniekaanval door (≠paniekstoornis!)

- is wijdverspreid wel andere ‘soorten’o bv. Japan: hebben de angst dat ze de zuurstof van anderen ontnemeno dus niet kenmerkend voor de westerse maatschappijo ook in minder ontwikkelde landen

38

2.2. SOCIALE ANGSTSTOORNISkomt frequenter voor dan we denken, dan een paniekstoornis DSM-diagnostische criteria:

A. Een duidelijke en aanhoudende angst voor één of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij men blootgesteld wordt aan onbekenden of een mogelijk kritische beoordeling door anderen. De betrokkene is bang dat hij/zij zich op een manier zal gedragen die vernederend of beschamend is Bv. Bang zijn in sociale situaties met anderen iets presteren, en beoordeeld worden door hiërarchisch meerderen angst dat hij/zij zal afgekeurd worden

B. Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie lokt bijna zonder uitzondering angst uit, die de vorm kan krijgen van een situatiegebonden angst of situationeel gepredisponeerde paniekaanval. Betrokkene is er zich van bewust dat de overdreven of onredelijk is. De gevreesde sociale situaties worden vermeden dan wel doorstaan met intense angst of lijden

C. De vermijding, de angstige verwachting of het lijden belemmeren in significante mate de normale dagdagelijkse routine, beroepsmatig functioneren of activiteiten met anderen

navragen in praktijk: “heeft u het moeilijk om in het middelpunt vd belangstelling te staan?” en “heeft u het moeilijk om beoordeeld te worden door anderen?”

Patiënten met SAD hebben angst voor en vermijden van sociale situaties…- Gesprekken met ongekende mensen of mensen met autoriteit- Sociale samenkomsten- Het midden van de aandacht te zijn- Drinken uit een kopje (bij Mevr. Bucket)

o buren zijn bang van mevrouw Bucket drinken niet uit kopjeo hebben sociale angst stoornis

- CAVE! Compensatie door alcoholgebruiko veel patiënten gaan compenseren door alcoholgebruiko alcohol is beste angstwerend middel dat er bestaat remt acuut de angst en is

overal beschikbaar o alcohol bindt op receptoren in het brein maakt rustig o moed indrinken o deze mensen gaan niet naar AA gaan want dat is weer een sociale

samenkomst

ScreeningScreening van patiënten die:

- Schuchter, teruggetrokken en zwijgzaam zijno Schuchter kan persoonlijkheidskenmerkt zijn je kan niet iedereen die

schuchter is als sociaal angstig bestempelen- Zich presenteren met psychologische symptomen: angst, schrik, verlegenheid,

gespannen en vermijdend- Zich presenteren met fysiologische symptomen: blozen, zweten, tremoren,

hartkloppingen, GI last- Alcohol (vooral mannen), geneesmiddelen (vooral vrouwen) of drugs misbruiken- Depressieve symptomen hebben

Screeningsvragen:

- Voelt u zich oncomfortabel of lastig wanneer u het middelpunt van de aandacht bent?- Vindt u het lastig om met andere mensen in interactie te gaan?

2.3. SPECIFIEKE FOBIE(niet zo belangrijk) angst voor iets specifieks angstreactie

DSM-Diagnostische criteriaA. Duidelijke en aanhoudende angst die overdreven en onredelijk is, uitgelokt door de

aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of situatie (bvb vliegen,

39

hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien). Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie (soms paniekaanval).

B. Betrokkene is er zich van bewust dat de angst overdreven of onredelijk is. De fobische situatie(s) worden vermeden of anders doorstaan met intense angst of lijden

C. Belemmering van normale routine, beroepsmatig en sociaal functioneren

Specifieke fobie enkel behandelen als het impact heeft op het leven Bv. Angst voor hoogtes kan je vermijden, daarvoor hoef je niet perse naar de psycholoogBv. Vliegangst normaal niet behandelen, tenzij je veel moet vliegen voor je werk wel behandelen Subtypes:

• Diertype– Honden - katten - muizen - insecten– Slangen

• Situationele type– Vrees voor autorijden, bruggen, tunnels, vliegen, liften, afgesloten ruimtes, grote

hoogtes• Bloed/injectie/verwondingstype

– Bang voor het zien van bloed of wonden– Bang voor ondergaan van ingrepen (ook: tandartsen)

• Restcategorie:– Slikfobie/braakfobie

2.4. GEGENERALISEERDE ANGST STOORNIS (GAD)brede angst overbezorgdheid

- Buitensporige angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens) betreffende een aantal verschillende levensdomeinen, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in verhouding staat tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissenBv. Zoon mag niet met de fiets naar school, want hij kan ongeval krijgen angst is te groot in verhouding tot de kans dat dat gebeurt

- De bezorgdheid is overheersend en betrokkene vindt het moeilijk om de bezorgdheid in de hand te houden persoon is bezorgd en kan er niets aan doen

- Bezorgdheid gaan samen meto symptomen van motorische spanning (vb. beven, spierspanning)

nog maar aan denken aan angst = pijn in lichaam pijn in nek

o verhoogde autonome prikkelbaarheid (droge mond, hartkloppingen)o rusteloosheid (vb. overdreven schrikreacties, insomnia)

- Veroorzaken lijden of Beperken in significante mate sociaal of beroepsmatig functioneren

- Aandoening duurt minstens zes maanden: zeer lang aangehouden angst, gericht naar zeer veel bedreigingen (=bedreiginggeoriënteerde angst)

- Niet zo hoog als een paniekaanval, maar zeer langdurig en constant aanwezig bv. Moeder heeft GAD en zaagt veel, dochter nodigt moeder uit op lang weekend bij haar en ze zegt dat het de moeder wel deugd zal doen psychiater vertelt dat aan de sessie erna aan de moeder moeder wil niet gaan, want er wordt in de buurt zoveel ingebroken moeder blokkeert alles af vanuit GAD dat er wel iets zou kunnen gebeuren

angstige bezorgdheid:= Een toestand gekarakteriseerd door

- negatief affect- chronische overbezorgdheid

40

- gevoel van oncontroleerbaarheid- naar ”bedreiging” georiënteerde aandacht

overal de bedreiging in zienscreening vraag: “maakt u zich vaak zorgen, ook over kleine dingen?”

3. DIAGNOSTIEK

psychiatrische anamnese: a.d.h.v. screeningsvragen erna verdere exploratie

4. DIFFERENTIËLE DIAGNOSE

Angststoornissen differentieel diagnose andere psychiatrische stoornissen

- DD. Somatische aandoening: o te snel werkende schildklier

- DD. Middelenmisbruiko Veel gaan alcohol/kalmeermiddelen gebruiken

- DD. Stemmingsstoornissen (>depressie)o Geen sombere bedrukte stemming enkel als gevolg van de angst en het

isolement - DD. Persoonlijkheidsstoornissen- CAVE ! CO-MORBIDITEIT

Differentiële diagnose met somatische aandoening (niet kennen):- Cardiovasculair systeem

o Anemie, aritmie, hartfalen, coronair lijden, mitralisklepprolaps, hypovolemie- Respiratoir systeem- Astma, COPD, hyperventialatie, hypoxie, carcinoom, pneumonie, pneumothorax,

longembolie- Endocrien systeem

o Bijnierdysfunctie, hypoglycemie, hyperparathyreoïdie, feochromocytoom, hypofyseaandoeningen, premenstrueel syndroom, schildklierstoornissen

- Zenuwstelselo Cerebraal vaatlijden, encefalopathie, Huntington, MS, Myasthenia gravis,

hersentumor, Parkinson, polyneuritis, postcontusio, postencefalitis, epilepsie, vestibulaire dysfunctie

- Metabool-endocrien syndroomo Acidose, hyperthermie, hypocalcemie, hypofosfatemie, acute intermitterende

porfyrie, vit B12-deficiëntie

Angststoornissen met psychoactieve stoffen: (niet kennen)• Middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid

– Alcohol, amfetamines, cafeïne, cannabis, cocaïne, hallucinogen, inhalantia, fencyclidine

• Toxicologisch– CO2, CO, gasolie, zware metalen, insecticiden, verven– Zware metalen dringen in brein door schade aanrichten angststoornissen

• Onttrekking van een middel– Benzodiazepinen, clonidine, antidepressiva, alcohol, cocaïne, nicotine, opioïden

5. EPIDEMIOLOGIE VAN ANGSTSTOORNISSEN

1/5 maakt in het leven een angststoornis door met sociale en professionele impact helft gaat over specifieke fobie 10% andere stoornis: nummer 1: sociale fobie

41

- angststoornissen zijn chronische aandoeningen- slechts 25% geneest spontaan- beloop: verbeteren en verslechteren in relatie met stressfactoren- goede prognose mits adequate behandeling

6. ETIOPATHOGENESE VAN ANGSTSTOORNISSEN

6.1. NEUROBIOLOGISCHE FACTORENangststoornis is geen persoonlijkheidsstoornis: je kan niet zeggen “angstig zijn ligt in mijn karakter” er zijn veranderingen in het brein die een rol spelen bij de angststoornis

- erfelijkheid: familie en genetisch onderzoeko familie onderzoek: verantwoordelijk voor 40%

40% wordt verklaard door geneticao rol gedragsinhibitie bij nieuwe gebeurtenissen: erfelijke patroon

leerprocessen spelen rol bij angststoornissen - neurobiologische aspecten

o dysfunctie van “angst-circuit” noradrenaline systeem is te actief neurotransmitters spelen rol beïnvloeden

o locus coeruleuso neurotransmitters: serotonine, noradrenaline, GABA (gamma amine boter zuur)

GABA werkt algemeen inhiberend GABA beïnvloeden veel functies in brein worden onderdrukt O.a. alcohol werkt daar op in: cognities vermindert, motoriek

vermindert, … zeer breed onderdrukkend in brein

Evolutionair: systeem nodig om ons te beschermen tegen bedreigingenBedreiging moet leiden tot alarm: angstsysteem fout in alarmsysteem:

- alarm zonder bedreiging: te snel alarm- te lang durend alarm: alarm slaat niet af (SAD, PTSD)

Andere bedreigingen dan vroeger: bv publiek

Angstsysteem:- Informatie komt binnen (van buiten: exteroceptie of van binnen: interoceptie)

passeert voorbij thalamus (schakelstation in brein voor zintuiglijke info)- Schakelt in eerste instantie snel door naar amygdala (high road)

o Ligt diep in brein, laag, oude structuuro Verbinding amygdala-thalamus: zeer snel bij bedreiging: niet veel tijdo Amygdala zet verschillende dingen in gang vluchten of vechten

(fight/flight/fright-reactie)o Amygdala gaat secundair, traag doorsturen naar de cortex (bewuste

waarneming) - Amygdala genereert unthinking respons (niet over nadenken, onbewust)- Low road: amygdala stuurt ook door naar de cortex kunnen kader scheppen, over

nadenken = thinking respons geven maar later dan high road

ramp waarbij mensen vertrappeld worden: als er iets levensbedreigend gebeurt: iedereen loopt naar de uitgang sterksten gaan eerst buiten geraken, zwaksten gaan vertrappeld wordenje kan cognitief zeggen dat je nooit iemand schade zal berokkenen in geval van vluchten, wordt ethiek vergeten speelt corticaal geen rol want niets is bewust

Standaardsituatie:

42

- thinking respons is in staat om unthinking respons te onderdrukkeno prikkel of activiteit in amygdala is niet grooto meestal is bedreiging geen groteske bedreiging bv. In verkeer iemand die

voorrang afneemt amygdala is actief, maar is nog niet in die mate dat leven bedreigd is thinking respons is groter dan unthinking respons (inhibitie)

o een kind kan dat niet nog niet geleerd om unthinking respons te onderdrukken

Grote bedreigingsituatie:- in staat zijn om thinking respons te inhiberen- je mag er niet over nadenken tijdverlies gevaar voor leven- wanneer je overspoeld wordt door angst/emoties kan je niet denken enkel doen- inhibitie van thinking respons:

o geen controle over wat je werkelijk wilo je weet niet wat je doet op dat moment

Amygdala controleren: 1. Training:bv. Vliegtuig daalt plots beginnen roepen in vliegtuig piloten mogen niet beginnen panikeren door training worden ze verondersteld om amygdala te kunnen controleren

bv. Brandalarmoefening: als brandalarm afgaat, en je hebt het al een paar keer geoefend, dan is de kans kleiner dat er iemand vertrappeld wordt

bv. Bedreiging met mes in straat van politieagent wordt verwacht om wel nog op gepaste manier te handelen amygdala staat in nauw verband met hippocampus: geeft toegang tot geheugenfuncties wordt gezien als een gekende situatie

2. Conditionering:na aantal successen angst verdwijnt

iemand doden in bedreigende situatie vervolgd door doodslag justitie moet oordeel vellen over wat je gedaan hebt is opgenomen in wet: “wettige zelfverdediging”: wanneer je zelf met het leven bedreigd wordt, mag je proportioneel de zelfde actie stellen

Onweerstaanbare dwang:dat bepaalt dat “er geen misdrijf is, wanneer de beschuldigde of de beklaagde (...) gedwongen werd door een macht die hij niet heeft kunnen weerstaan”. je kan alleen veroordeeld worden, wanneer je iets gewild hebben wanneer niet gewild, of geen keuze hebben: geen veroordelingbv. Schizofrene patiënt: wanen geen veroordelingop moment dat je zo angstig bent je wil, planning, corticale functies kunnen tijdelijk wegvallen ! 20% v.d. advocaten die mensen verdedigen van doodslag steunen op artikel 71

Hersenonderzoek: bijvoorbeeld paniekstoornis:

- patiënten met paniekstoornis:o hyperactiviteit in amygdala

43

o hyperactiviteit in hypothalamus (verbonden met amygdala)o hyperactiviteit in hersenstam zorgt ervoor dat hart sneller klopto ! geen enkele veranderde activiteit in de cortex geen persoonlijkheidsstoornis

Unthinking respons- amygdala gaat, bij bedreing, super snel gans lichaam in staat van stress brengen- hoe? Amygdala stuurt prikkel door naar hypothalamus

o hormoonstelsel en autonome zenuwstelsel worden aangestuurd o = neuro-endocriene kruispunto hypothalamus doet dat in connectie met limbisch systeem (amygdala, thalamus,

hypothalamus, hypocampus)o hypocampus: geheugen speelt belangrijke rol: leereffecten hebben impact

deconditionering nodig- neuro-endocriene stelsel:

o 1e doel: hele lichaam wordt in alarm gebrachto 2e doel: lichaam voorbereiden op komende periode van dreiging

bv. 1 leeuw is gekomen nog even in alarm komen, want er kan nog een tweede leeuw komenbv. 1 keer hongersnood hebben kans dat er morgen opnieuw hongersnood is groot evolutionaire anticipatie

o neuronaal: elektrische stroomo hormonaal: hypofyse (kleine klier) stimuleert alle hormonen onder invloed

van prikkel die hij krijgt van hypothalamus

1. Hypothalamus: doel: ganse lichaam zeer snel in alarm brengen- Neuronaal: 2 zenuwstelsels

o Parasympathisch zenuwstelsel: activiteit in rest-and-digest fase Na eten gaat er bloed naar je maag Je voelt je moe, rustig Tijd om eten te verteren

o Orthosympatisch zenuwstelsel: fight or flight fase Verhoogde stress: geen zware maaltijden gebruiken verteert niet

goedo op moment van bedreiging wordt orthosympatisch zenuwstelsel actief

parasympatisch valt weg wordt gestuurd vanuit amygdala verantwoordelijk voor ganse lichaam activatie:

hart klopt sneller snellere ademhaling pupillen gaan wijder meer zien droge mond speeksel = eten verteren (eten is nu niet

belangrijk) geen vertering suikermetabolisme verandert: massaal suiker verbranden

suikerspiegel verhoogt om veel suiker te kunnen verbranden

bijniermergactivatie in merg wordt adrenaline gemaakt adrenaline wordt verspreid over heel het lichaam in het

bloed effect op verschillende organen thv targetcellen

beide activaties gebeuren in seconden - Gevolgen:

o Hartslag en bloeddruk stijgto Bloedsuiker stijgto Ademhaling neemt toeo Spieren krijgen meer energieo Spijsvertering stopt

lichaam is in acute alarmsituatie gebracht vergelijkbaar met paniekaanval: identiek zelfde symptomen

44

2. Doel: lichaam voorbereiden op periode van dreiging- Hypofyse onder hypothalamus

o Maakt ACTH (hormoon) aan dient om schors van de bijnier te stimuleren hormoon vrijzetten: cortisol (eigen aangemaakte cortisone)

o Cortisol maakt lichaam klaar om gedurende periode volgend op de initiële stress klaar te zijn

- Bv. Examenperiode: in die periode is cortisol verhoogd o Alerter zijn, waakzamer zijn, …o Examens zijn gedaan uitslapen: lukt niet spanning (=cortisol) zit nog in je lijf

- Als cortisol hoog blijft omdat je bedreiging waarneemt die er niet is (GAD)o Continue verhoging van cortisolo Implicaties voor serotonerg systeem o Cortisol raakt uitgeput

- Gevolgen: voorbereiding op lange termijno Metabolisme: verbrandingo Meer vocht in lichaam houdeno Bloeddruk verhogen

Pathologie zit in snelle systeem: werking van doelstelling 1 vandaar plots opkomende karakter aanval: alsof je bedreigd wordt

6.2. PSYCHOLOGISCHE FACTOREN- psychologische factoren: vermijdingsgedrag: door te vermijden zeg je aan je brein dat er een gevaar is - angststoornis na significante stressfactor

o trauma

7. BEHANDELING

7.1. PSYCHO-EDUCATIEAls je het snapt verdwijnt er al veel van de angst

- behandelbare aandoeningo samen leren om er controle over te krijgen

- correctie van irrationele ideeëno zeggen dat patiënt tijdens paniekaanval niet doodgaat of gek wordt

- rol van alcohol en psycho-actieve stoffeno uitleggen dat ze vermijdingsgedrag tonen dmv alcoholgebruiko stoppen met middel erger worden van symptomen

- behandelingsmogelijkheden o medicatie of therapie

7.2. FARMACOLOGISCHE BEHANDELING- 1e keuze: antidepressiva (SSRI’s: serotonine verhoogde middelen)

o verhoging cortisol resulteert in verlaging serotonine houdt angststoornis in stand

45

o doseringen: vergelijkbaar met behandeling van depressieo Cave: dosistitratie bij paniekstoornisseno Bij non-respons: tricyclisch antidepressivum

- Benzodiazepineso Uitzonderlijk, voor korte tijd en mits duidelijke instructieso Valium, temesta, lorazepam, xanax = kalmeermiddelen werken op GABA-

systeem brengt brein veralgemeend tot rust zoals alcohol dat doet werkt zeer snel

o ! Middelen geven wel afhankelijkheid + onderdrukken hele zenuwstelsel: motoriek, ademhaling, ...

o leermechanisme: als je dat pilletje neemt, geen probleem meer van angst waarom naar psycholoog gaan als dat pilletje ook helpt?

Angst raakt gecentraliseerd naar de aanwezigheid van dat pilletje alles draait rond dat pilletje

o Goed opletten wanneer dit wordt voorgeschreven

7.3. PSYCHOTHERAPEUTISCHE BEHANDELING

- Gedragstherapieo Exposure in vivo: als je van een spinnenfobie vanaf wilt imaginaire exposure

prentje vastnemen, … o Verminderen van rituelen (=responspreventie)

- Cognitieve gedragstherapieo Aanpak gericht op denkpatronen:

Vaststellen van catastrofale interpretaties Oorzaken van denkfouten opzoeken Formuleren van meer realistische interpretaties

o Sociale vaardigheidstrainingo Relaxatietechnieken

8. BELOOP

- Chronisch- 80% baat bij evidence-based behandeling- medicatie: 1 jaar na klachtenvrij continueren langdurig

o – grote bijwerking van SSRI’s- Cognitieve gedragstherapie: meestal 10-20 sessies

o Soms aantal boostersessies

46