Academiejaar 2015 – 2016

Tweedesemesterexamenperiode

Gedragsmaten van impliciete Theory Of Mind bij

mensen met schizofrenie

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van

Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie

Promotor: Dr. Marcel Brass

Copromotor: Dr. Jean-Philippe Van Dijck

Begeleider: Dr. Eliane Deschrijver

01102049

Melissa Ceulemans

VOORWOORD

Het creëren van deze masterproef was een zeer interessante, doch niet steeds

gemakkelijke opgave. Nooit had ik verwacht dat mijn masterproef zich in het domein van

de experimentele psychologie zou afgespeeld hebben. Ik ben in aanraking gekomen met

heel wat nieuwe ervaringen en dankzij de hulp en steun van anderen heb ik deze kunnen

opdoen. Een aantal personen in het bijzonder dienen hiervoor bedankt te worden.

Allereerst wil ik graag mijn copromotor Dr. Jean-Philippe van Dijck bedanken.

Dankzij zijn inzet heb ik de kans gekregen om deel te maken van dit onderzoek en alsnog

te kunnen werken met de populatiegroep waar mijn interesse sinds lange tijd naartoe gaat.

Gedurende twee jaar heeft hij zijn hulp geboden bij het rekruteren van de patiënten en

kon ik op hem rekenen bij het afnemen van de experimenten.

Ten tweede verdient Dr. Eliane Deschrijver een groot woord van dank. Zij heeft

steeds uitvoerige feedback gegeven rond de inhoud van deze masterproef. Dankzij haar

uitgebreide hulp bij de data-analyse en de interpretatie van de resultaten, zorgde zij steeds

voor verheldering wanneer ik door de bomen het bos niet meer kon zien.

Ook aan mijn promotor Dr. Marcel Brass, wil ik mijn dankbaarheid uitdrukken.

Ondanks zijn drukke agenda maakte hij telkens de tijd vrij om ons verder op weg te

helpen.

Graag zou ik ook de participanten willen bedanken voor hun deelname, en in het

bijzonder de personen die lijden aan schizofrenie. Ondanks de problemen waar zij

dagelijks mee worstelen, hebben zij alsnog de moeite gedaan om ons met volle goesting

te helpen bij dit onderzoek.

Hoewel mijn familie niet altijd goed begreep waar ik me de afgelopen twee jaren

heb mee bezig gehouden, verdienen ze zeker een bedankje voor hun mentale steun en de

kaarsjes die ze bij de Heilige Sint-Rita gaan branden zijn.

Ten slotte ook een hele dikke merci aan mijn vrienden, waarmee ik vele uren in

de bib heb doorgebracht, bij wie ik mijn frustraties kon uiten wanneer de zaken niet liepen

zoals ik hoopte, en wiens steun mij motiveerde om te blijven doorzetten.

Melissa Ceulemans, mei 2016

ABSTRACT

Onderzoek naar Theory of Mind (ToM) heeft aangetoond dat personen met

schizofrenie over het algemeen minder goed presteren op taken waarbij men expliciet

moet redeneren over de mentale toestanden van andere personen. Aangezien de

executieve functies waar deze taken beroep op doen verstoord zijn bij

schizofreniepatiënten, zou dit de bevindingen met betrekking tot ToM bij schizofrenie

kunnen beïnvloed hebben. Daarom maakten we in de huidige studie gebruik van een

impliciete ToM-taak (Kovács, Téglas & Endress, 2010) die enkel de detectie van een bal

vereist. Neurotypische personen blijken namelijk de bal sneller te kunnen detecteren

wanneer een agent geloofde dat de bal aanwezig zou zijn. We verwachtten dat personen

met schizofrenie geen invloed zouden ondervinden van dit faciliterende effect. Conceter

verwachtten we dat zowel patiënten met negatieve symptomen als patiënten met positieve

symptomen een gebrekkige impliciete ToM zouden vertonen. Om dit te kunnen nagaan

werden de data gecorreleerd met de resultaten van de Positive and Negative Syndrome

Scale (PANSS; Kay, Fiszbein & Opler, 1988). Hoewel we geen significant groepsverschil

vonden in de data van de reactietijden, werden er in het foutenpatroon wel indicaties

gevonden voor een verschillend patroon in mentaliseren tussen de controle- en

patiëntengroep. Meer specifiek, waren er aanwijzingen dat patiënten met meer negatieve

symptomen een meer gebrekkige impliciete ToM vertonen, in tegenstelling tot patiënten

met positieve symptomen die over een intacte ToM lijken te beschikken. Dit suggereert

dat de impliciete ToM-vaardigheden relaties lijken te vertonen met de symptomatologie

van schizofrenie. Ten slotte werden de bevindingen in verhouding tot de modellen van

Frith (1992), Hardy-Baylé (1994) en Abu-Akel (1999).

INHOUDSOPGAVE

INLEIDING ...................................................................................................................................... 1

Deelnemers ............................................................................................................................. 20

Apparatuur en materiaal ......................................................................................................... 24

ToM-taak ............................................................................................................................. 24

Vragenlijsten en cognitieve assessment ............................................................................. 24

Procedure ................................................................................................................................ 26

Statistische analyse ................................................................................................................. 29

RESULTATEN ................................................................................................................................ 30

Reactietijdanalyses .................................................................................................................. 30

Algemene analyses .............................................................................................................. 30

Correlationele analyses ....................................................................................................... 31

Foutenanalyses........................................................................................................................ 34

Algemene analyses .............................................................................................................. 34

Correlationele analyses ....................................................................................................... 36

Extra analyses ...................................................................................................................... 37

DISCUSSIE .................................................................................................................................... 39

Data bevindingen .................................................................................................................... 40

Relatie van de bevindingen met de theorieën .................................................................... 43

Relatie van de bevindingen met de “state” versus “trait” kwestie..................................... 46

Bijkomende observatie ....................................................................................................... 47

Beperkingen en sterktes van de huidige studie ...................................................................... 48

Theoretische en klinische implicaties ..................................................................................... 49

Suggesties voor toekomstig onderzoek .................................................................................. 50

Algemene conclusie ................................................................................................................ 51

REFERENTIES ............................................................................................................................... 52

BIJLAGEN ..................................................................................................................................... 79

Bijlage 1 ................................................................................................................................... 79

1

INLEIDING

Schizofrenie is een ernstige mentale aandoening die wordt gekenmerkt door

cognitieve, emotionele en sociale beperkingen waarbij vaak psychotische symptomen op

de voorgrond staan (Mueser & McGurk, 2004). Veel voorkomende psychotische

symptomen zijn wanen en hallucinaties (American Psychiatric Association, 2014). Onder

wanen verstaan we vaste overtuigingen die men niet zomaar kan veranderen door

tegenbewijs. De inhoud hiervan kan verschillende thema’s betreffen (Tanghe & de

Keyzer, 2000). Zo zijn er bijvoorbeeld erotomanische wanen, waarbij de persoon

verkeerdelijk denkt dat een andere persoon verliefd op hem/haar is (APA, 2014; Rudden,

Sweeney & Frances, 1990). Er bestaan ook achtervolgingswanen waarbij de patiënt denkt

dat één of meerdere andere personen hem willen schaden. Deze komen het vaakste voor

(APA, 2014; Hartogh, Kogel & Bogaerts, 2005). Hallucinaties zijn perceptie-achtige

ervaringen die voorkomen zonder een externe stimulus. Ze zijn helder, levendig en

hebben de volle impact van normale percepties (Asaad & Shapiro, 1986). Het meeste

komen auditorische hallucinaties voor waarbij men stemmen hoort die distinct zijn van

de eigen gedachten (APA, 2014). Deze symptomen beschouwt men als positieve

symptomen. Onder deze categorie vallen alle gedragingen die worden toegevoegd aan het

normale gedrag. Negatieve symptomen daarentegen zijn alle normale gedragingen die

ontbreken. De meeste patiënten tonen een verminderde emotionele expressie in de vorm

van minder oogcontact, minder intonatie en minder gezichtsuitdrukkingen (APA, 2014;

Bijanki, Hodis, Magnotta, Zeien & Andreasen, 2015). Ze hebben eveneens niet zo veel

interesse meer om te participeren in sociale activiteiten of activiteiten die voor de persoon

zelf zinvol zijn (Andreasen, 1982). Een andere grote categorie is die van de

gedesorganiseerde symptomen (APA, 2014). Deze houden een variëteit van

abnormaliteiten in de organisatie van gedachten en aandacht in (Davidson & McGlashan,

1997). Men ziet deze vooral in de spraak verschijnen. Zo springt de patiënt vaak van het

ene onderwerp naar het andere en zeer zeldzaam kan de spraak zo sterk verstoord zijn dat

deze bijna onbegrijpbaar wordt (APA, 2014). Deze symptomen tasten de effectieve

communicatie aan (Sass & Parnas, 2003). De ziekte kent een fluctuerend verloop met

episodes waarbij de psychotische kenmerken op de voorgrond staan, afgewisseld door

2

relatief stabiele perioden (Allardyce & van Os, 2009). Het terugvalrisico in de eerste vijf

jaren na de eerste psychose is ongeveer 80% (Robinson et al., 1999; Wiersma, Nienhuis,

Slooff & Giel, 1998). De psychotische episodes zijn vaak ernstiger, frequenter en duren

langer bij patiënten die traag herstellen (Harrow, Grossman, Jobe & Herbener, 2005). Het

niveau van functioneren gaat er per psychotische episode op achteruit (Wunderink, 2011)

en tussen de episodes door ondervindt men steeds meer last van de negatieve symptomen

(Haan, Timmer, Linszen, Lenior & Wouters, 2001). Schizofrenie heeft een prevalentie

van ongeveer één procent ongeacht cultuur (Jablensky & Kalaydjieva, 2003) en komt iets

meer voor bij mannen dan bij vrouwen (Aleman, Kahn & Selten, 2003). De ziekte kent

een sterke genetische predispositie (overervingsrisico ± 80%; Cardno & Gottesman,

2000; Sullivan, Kendler & Neale, 2003) alsook kunnen omgevingsfactoren een

belangrijke uitlokkende rol spelen (zie Cantor-Graae & Selten, 2005; Krabbendam & van

Os, 2005; McGrath, Burne, Féron, Mackay-Sim & Eyles, 2010; McGrath et al., 2004;

Mortensen et al., 1999). Traditioneel wordt schizofrenie beschouwd als een neuro-

cognitieve stoornis waarbij de neurale en cognitieve mechanismen onderliggend aan het

denken, geheugen, aandacht en perceptie verstoord zijn (Aleithan & Frith, 1992;

Andreasen, 1999; Elvevag & Goldberg, 2000; Poole, Muggli, Minzenberg & Vinogradov,

2002). De aandoening heeft een enorme negatieve impact op persoonlijk, sociaal en

professioneel functioneren, wat maakt dat het in de top 10 van meest beperkende

aandoeningen terug gevonden kan worden (Mueser & McGurk, 2004).

Recent is er een sterke interesse ontstaan naar het sociale functioneren van deze

patiëntenpopulatie (voor een review zie Stanghellini & Ballerini, 2007). Criterium B van

de DSM vereist namelijk een vermindering in het niveau van functioneren op het domein

van werk, interpersoonlijke relaties of zelfzorg (APA, 2014). Verschillende studies

hebben inderdaad aangetoond dat veel mensen met de diagnose van schizofrenie lijden

onder sociale beperkingen. Zo kan men bijvoorbeeld zijn rol als ouder of partner niet

meer vervullen, zijn ze sociaal geïsoleerd, hebben ze moeite met een conversatie aan de

gang te houden en is men vaak werkloos (Bellack et al., 2007; Garcia, Davalos, Reynoso

& Agraz, 2007; Macdonald, Hayes & Baglioni, 2000). Uit een follow-up studie van

Wiersma en collega’s (2000) bleek dat deze sociale beperkingen in mindere mate

verbeteren dan men had verwacht. Vooral op het gebied van werk en in de partnerrelatie

hielden de problemen aan en bovendien bleef hun sociale participatie verminderd na de

3

psychotische episode. Slechts 17% van de patiënten uit de steekproef van Wiersma en

collega’s (2000) ondervond 15 jaar na hun eerste psychotische episode geen sociale

beperkingen meer.

Een belangrijke vraag die zich oppert, is of deze sociale problemen een

kernprobleem vormen van schizofrenie – met andere woorden dat deze mensen

problemen hebben met basisvaardigheden die nodig zijn om tot normaal sociaal

functioneren te komen – of dat deze sociale problemen een indirect gevolg zijn van de

positieve en negatieve symptomen geassocieerd met het ziektebeeld. Deze vraagstelling

is belangrijk om te bepalen of men in therapie die gericht is op het verbeteren van sociale

moeilijkheden bij mensen met schizofrenie zich best op de sociale disfuncties zelf

concentreert, of op de kernsymptomen zelf. Een verminderd sociaal functioneren in

schizofrenie blijkt voor een groot deel veroorzaakt te worden door gebreken in sociale

cognitie (bv. gebreken in emotie-herkenning, zelfregulatie en Theory of Mind) (Savla,

Vella, Armstrong, Penn & Twamley, 2013). Sociale cognitie verwijst naar de

verzameling van cognitieve processen die ten grondslag ligt aan sociale interactie,

waaronder het unieke menselijke vermogen om intenties van anderen waar te nemen

(Penn, Roberts, Combs & Sterne, 2007). Sociale cognitieve vaardigheden hangen af van

de activiteit en connectiviteit van specifieke hersenregio’s (Stanley & Adolphs, 2013).

De mediale prefrontale cortex (mPFC) wordt aangehaald als het gebied waar zich de

kerndomeinen van sociale psychologie bevinden (Bzdok et al., 2013; Gusnard, Akbudak,

Shulman & Raichle, 2001; Mitchell, 2009). Meer specifiek is ook de temporopariëtale

junctie betrokken bij het redeneren over de overtuigingen van anderen (Theory of Mind)

(Saxe & Kanwisher, 2003; Saxe & Wexler, 2005). Bij schizofrenie is er een verminderde

activiteit van de temporopariëtale junctie (Hashimoto et al., 2014) en van de prefrontale

cortex (PFC) (Davidson & Heinrichs, 2003; Hill et al., 2004; Weinberger & Berman,

1996), wat “hypofrontaliteit” genoemd wordt (Ingvar & Franzen, 1974). De functies

waarvoor de PFC instaat, zorgen ervoor dat men kan leven in complexe, sociale situaties

aangezien het een belangrijke rol speelt bij sociale interactie, aandacht, geheugen en het

starten, stoppen en wisselen van activiteiten (Goldberg, 2009). Das, Calhoun en Malhi

(2012) bestudeerden de connectiviteit tussen functionele netwerken in de hersenen. De

verbinding tussen de netwerken die mentale toestanden verwerken was verzwakt bij

schizofreniepatiënten, wat kan resulteren in een verstoorde informatieverwerking van

4

sociaal-cognitieve stimuli. Recent is men beginnen onderzoeken of de cognitieve tekorten

die gerelateerd zijn aan neurale disfunctie in schizofrenie kunnen verbeterd worden via

gedragsinterventies, zoals bijvoorbeeld via computer-gebaseerde cognitieve training dat

neuroplasticiteit promoot. De neurale veranderingen zouden de sociale cognitie

verbeteren en op zijn beurt het sociaal functioneren (Dodell-Feder, Tully & Hooker,

2015). Hieruit zou blijken dat men dus niet rechtstreeks met de symptomen hoeft te

werken om de sociale problemen te verbeteren, hoewel de symptomen natuurlijk ook deze

problemen beïnvloeden. Zo gaan patienten waarbij negatieve symptomen sterk op de

voorgrond staan zich bijvoorbeeld vaak emotioneel en sociaal terugtrekken en zich

passief gedragen, wat bijdraagt tot meer sociale problemen (Carlson, 2014).

Meer recent, is men de sociale cognitie rechtstreekser beginnen bestuderen bij

mensen met schizofrenie. Hierbij heeft men vooral aandacht aan de Theory of Mind

(ToM) gehecht (voor een meta-analyse zie Brüne, 2005; Harrington, Siegert & McClure,

2005; Saxe, 2006; Saxe, Carey & Kanwisher, 2004; Saxe, Moran, Scholz & Gabrieli,

2006). ToM is de term waarmee men verwijst naar de mogelijkheid tot perspectiefinname

(Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1985). Dankzij de vaardigheid om mentale toestanden toe

te kennen aan zichzelf en anderen, kan het gebruikt worden om het gedrag van anderen

te begrijpen en te voorspellen en kan men op basis daarvan het eigen gedrag bijstellen

(Premack & Woodruff, 1978). Daarom maken de meeste studies die ToM willen

bestuderen, gebruik van taken waarbij men expliciet de mentale toestand van een andere

persoon moet verwoorden (Wimmer & Perner, 1983). Dankzij ToM kan men eveneens

het onderscheid maken tussen incidenteel en opzettelijk gedrag, tussen wensen en

realiteit, tussen plannen en uitkomsten en tussen de waarheid en bedrog (Wellman, 1990).

Dergelijke vaardigheden dragen bij tot een vlot sociaal functioneren en wanneer

we naar de positieve en negatieve symptomen van schizofrenie kijken, is het heel

aannemelijk dat een verstoorde ToM bijdraagt tot deze symptomatologie. Tekorten in

ToM verstoren namelijk de vaardigheid om intenties van anderen af te leiden en hun

perspectief in te nemen, wat tot sociale terugtrekking kan leiden (Mehta, Thirthalli,

Kumar C., Kumar J. & Gangadhar, 2014). Er werd ook empirische evidentie gevonden

dat schizofreniepatiënten moeilijkheden vertonen met hun eigen intenties te relateren aan

het gedrag dat ze uitvoeren en met het monitoren van de intenties van anderen. Dit zou

een verklaring kunnen bieden voor positieve symptomen zoals bijvoorbeeld

5

achtervolgingswanen (Brüne, 2005). Zo is het mogelijk dat patiënten hun gedrag niet zien

als het gevolg van hun eigen intenties, en bijvoorbeeld beginnen geloven dat het onder

controle van aliens valt (Frith, 1992).

Er bestaan drie modellen die elk een andere verklaring geven over hoe een

verstoorde ToM de symptomen van schizofrenie veroorzaakt. Het eerste model is dat van

Frith (1992). In dit model worden drie cognitieve afwijkingen verantwoordelijk geacht

voor grote tekenen en symptomen van schizofrenie: stoornissen in doelgerichte actie, in

“self-monitoring” en in het aflezen van de gedachten en intenties van anderen.

Stoornissen in doelgerichte actie zouden onderliggen aan negatieve en gedesorganiseerde

symptomen. Doordat ze de mentale beleving van een ander moeilijk begrijpen, zijn ze

niet in staat om adequaat te reageren op de sociale omgeving. Dit kan leiden tot een

verminderde interesse in het sociale leven wat op zijn beurt kan leiden tot o.a. een vervlakt

affect en onsamenhangende spraak. Stoornissen in “self-monitoring” zouden

verantwoordelijk zijn voor wanen over bijvoorbeeld aliens die je controleren en stemmen

die je bevelen, aangezien men hierbij niet in staat is het eigen gedrag te zien als gevolg

van eigen intenties. Ten slotte zou een verstoring in het aflezen van de gedachten en

intenties van andere personen de oorzaak kunnen zijn van achtervolgingswanen. In een

alternatief model stelt Hardy-Baylé (1994) dat de verstoorde ToM bij schizofrenie

gerelateerd is aan een executief tekort. Zo voorspelt men hierbij dat patiënten wiens

gedachten, taal en communicatievaardigheden hevig gedesorganiseerd zijn, het slechtste

presteren op ToM-taken (Andreasen, 1986). De oorzaak hiervan zou zijn dat ze hun eigen

acties niet kunnen monitoren en ook de mentale gemoedstoestanden van anderen niet

kunnen representeren. Bovendien hebben ze moeite om de contextuele informatie te

integreren (Brunet, Sarfati, Hardy-Baylé & Decety, 2003). Tot slot heeft Abu-Akel

(1999) hier een andere visie over. Hij denkt dat patiënten met positieve symptomen een

“hyper” ToM bezitten. De manier waarop ze intenties overattribueren aan zichzelf of aan

hun gesprekspartner, wat gereflecteerd wordt in wanen, kan betrekking hebben op een

schending van de pragmatische regels in hun taalgebruik. De patiënten zouden namelijk

incorrect kunnen veronderstellen dat hun communicatiepartners dezelfde kennis delen.

Om ToM en bijgevolg deze modellen te onderzoeken, zijn er verschillende taken

ontwikkeld (e.g. Sprong, Schothorst, Vos & Hox, 2007). Het vaakst wordt in onderzoek

gebruik gemaakt van false belief taken (e.g. Doody, Gotz, Johnstone, Frith & Owens,

6

1998; Frith & Corcoran, 1996; Mazza, De Risio & Surian, 2001; Wellman & Liu, 2004).

De meest gekende wordt de ‘Sally-Anne test’ genoemd (Wimmer & Perner, 1983). Bij

deze test spelen twee poppen die Sally en Anne heten de hoofdrol. Zij bevinden zich aan

een tafel waar ook een mandje, een doos, een doekje en een voorwerp (meestal een bal of

knikker) aanwezig zijn. Sally neemt de bal en legt deze in het mandje en sluit die af met

het doekje. Hierna gaat Sally weg. Terwijl zij weg is, neemt Anne de bal uit het mandje

en legt die in het doosje. Ze sluit de doos en legt het doekje weer over de mand. Op die

manier kan men niet zien wat in het mandje ligt. Sally keert terug en wil de bal nemen.

Op dit moment wordt vervolgens gevraagd aan de proefpersoon waar die denkt dat Sally

de bal gaat zoeken (Baron-Cohen et al., 1985). Omdat in deze taak specifiek gevraagd

wordt te mentaliseren over de overtuigingen van Sally en deze expliciet te verwoorden,

noemt men deze taken expliciete ToM-taken (Low, 2010). Er bestaan ook taken die

gebruik maken van andere designs, maar nog steeds expliciet de intenties of

verwachtingen van andere personen bevragen, zoals bijvoorbeeld de “Versailles-

Situational Intention Reading Task” (Bazin et al., 2009), de “Movie for the Assessment

of Social Cognition – Multiple Choice” (Dziobek et al., 2006), de “Picture Sequencing

Task” (Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1986) en de “Cigarettes Story Task” (Happé, 1994).

Tot nu toe is er het meeste evidentie gevonden voor het model van Frith (1992;

Pousa et al., 2008), waarin gesteld wordt dat omwille van drie grote cognitieve

afwijkingen zowel patiënten met gedesorganiseerde, negatieve en positieve symptomen

een verstoorde ToM hebben. Personen met gedesorganiseerde symptomen vertonen

namelijk een verminderde prestatie op heel wat expliciete ToM-taken (e.g. Langdon et

al., 1997; Mazza et al., 2001). Uit de meta-analyse van Sprong en collega’s (2007) blijkt

dat zowel personen met paranoïde symptomen, met gedesorganiseerde symptomen,

zonder gedesorganiseerde symptomen en herstelde patiënten een significant verstoorde

ToM vertonen. De gebreken zijn echter opvallend groter bij personen met

gedesorganiseerde symptomen in vergelijking met de andere subgroepen. Deze meta-

analyse betrok ook studies die achten de ToM na te gaan aan de hand van taken die peilen

naar ironie, metaforen of gezichtsuitdrukkingen (e.g. Craig et al., 2004; Kelemen et al.,

2005; Kington, Jones, Watt, Hopkin & Williams, 2000). Er is echter onenigheid over de

constructvaliditeit van deze taken (Sprong et al. 2007). Een recentere meta-analyse

uitgevoerd door Ventura, Wood en Helleman (2013) vond eveneens een significante

7

correlatie tussen een algemeen verstoorde sociale cognitie en gedesorganiseerde

symptomen. Ten slotte maakten Fretland en collega’s (2015) in hun onderzoek een

onderscheid tussen een afwezige, gereduceerde of hyper ToM. Zij vonden een associatie

tussen gedesorganiseerde symptomen en een gereduceerde ToM aan de hand van een

expliciete ToM-taak die gebruik maakt van een kortfilm (MASC-MC; Dziobek et al.,

2006). De theorie van Frith (1992) veronderstelt ook dat patiënten met negatieve

symptomen een verstoorde ToM bezitten. In studies die gebruik maken van de Positive

and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay, Fiszbein & Opler, 1988) vindt men hogere

scores op de negatieve symptomenschaal bij patiënten met gebrekkigere expliciete ToM-

vaardigheden (Sarfati et al., 2000; Urbach, Brunet-Gouet, Bazin, Hardy-Baylé &

Passerieux, 2013). Dit zou erop wijzen dat patiënten die meer last ondervinden van

negatieve symptomen, een meer verstoorde ToM vertonen. Uit andere experimentele

expliciete false belief onderzoeken blijkt eveneens dat negatieve symptomen consistent

gerelateerd lijken te zijn met een verminderde capaciteit tot expliciet mentaliseren (e.g.

Doody et al., 1998; Frith & Corcoran, 1996; Langdon et al., 1997; Mazza et al., 2001;

Ventura et al., 2013). Mazza en collega’s (2001) verdeelden in hun studie de

patiëntengroep volgens Liddle’s drie-dimensioneel model (verstoorde waarneming van

de realiteit, gedesorganiseerde symptomen en beperkte psychomotoriek; Liddle, 1987).

Hoewel alle patiënten slechter dan de controleproefpersonen presteerden op de expliciete

ToM-taak, vond men dat patiënten met een beperkte psychomotoriek de meeste gebreken

vertoonden. Ook bij negatieve symptomen werd het verband onderzocht met een

afwezige, gereduceerde of hyper ToM. Tegen hun verwachting in, werd dit verband niet

gevonden door Fretland en collega’s (2015). Zij schuiven zelf echter een mogelijke

verklaring naar voren. Voorgaande onderzoeken betrokken namelijk enkel volwassen

patiënten, wat gebruikelijk is aangezien de gemiddelde leeftijd waarop schizofrenie voor

het eerst optreedt 25 jaar is (Wunderink, 2011). Mogelijks heeft zodoende de leeftijd van

de patiënten geen invloed op de resultaten, maar het aantal jaren dat de patiënten reeds

lijden aan hun ziekte. Studies waarbij de patiëntengroep gemiddeld langer ziek is, vinden

wel een significant verband tussen negatieve symptomen en gebreken bij ToM (e.g.

Montag et al., 2011; Pousa et al., 2008; Sarfati, 2000; Roncone et al., 2002). Ten slotte

veronderstelt Frith (1992) dat er bij personen die positieve symptomen zoals

achtervolgings- en controlerende wanen ervaren stoornissen in sociale cognitie ten

8

grondslag liggen. Een groot aantal studies ondersteunt inderdaad aan de hand van de

resultaten op expliciete ToM-taken dat patiënten met paranoïde symptomen een

verstoorde ToM vertonen (e.g. Corcoran, 2001; Corcoran, Mercer & Frith, 1995; Drury,

Robinson & Birchwood, 1998; Harrington et al., 2005; Mehl et al., 2010; Pickup & Frith,

2001). Er zijn echter ook onderzoeken die geen verband vinden tussen paranoia en ToM

(e.g. Abdel-Hamid et al., 2009; Greig, Bryson & Bell, 2004; Langdon et al., 1997; Pickup

& Frith, 2001; Ventura et al., 2013; Walston, Blennerhassett & Charlton, 2000). Met

andere woorden, de resultaten met betrekking tot de positieve symptomen zijn

inconsistent. Samengevat, dergelijke resultaten kunnen enkel de veronderstellingen van

Frith (1992) met betrekking tot de gedesorganiseerde en negatieve symptomen

ondersteunen. Wat betreft de positieve symptomen zijn de bevindingen inconsistent met

elkaar.

Het theoretisch model van Hardy-Baylé (1994) dat beweert dat enkel patiënten

met gedesorganiseerde symptomen een verstoorde ToM hebben wegens een executief

tekort, wordt niet volledig ondersteund door de resultaten van onderzoek. Een meta-

analyse door Dibben, Rice, Laws en McKenna (2008) heeft de relatie tussen de

verscheidene symptoomclusters en executieve dysfunctie onderzocht. Men vond

inderdaad geen verband tussen positieve symptomen en executieve dysfunctie. Er werd

wel een significante relatie gevonden tussen gedesorganiseerde symptomen en executieve

tekorten. Zoals reeds besproken bij de bevindingen van het model van Frith (1992), vindt

onderzoek ook ondersteuning voor een verstoorde ToM bij gedesorganiseerde

symptomen. De resultaten met betrekking tot positieve symptomen en ToM zijn echter

niet eenduidig, wat er eventueel nog op zou kunnen wijzen dat patiënten met positieve

symptomen geen gebrekkige ToM bezitten. Met andere woorden, deze resultaten lijken

het model van Hardy-Baylé te ondersteunen (1994). Het zijn echter de bevindingen

omtrent negatieve symptomen die niet in overeenstemming zijn met de theorie van

Hardy-Baylé (1994). Patiënten met negatieve symptomen vertonen immers eveneens

beperkingen in executieve functies (Dibben, Rice, Laws & McKenna, 2008;

Nieuwenstein, Aleman & de Haan, 2001) en deze beperkingen worden zelfs sterker

naarmate men langer aan schizofrenie lijdt (Bagney et al., 2013). Het verband tussen

negatieve symptomen en een verstoorde ToM werd eveneens reeds ondersteund door een

groot aantal onderzoeken aan de hand van expliciete false belief taken (e.g. Doody et al.,

9

1998; Frith & Corcoran, 1996; Langdon et al., 1997; Mazza et al., 2001; Ventura et al.,

2013). Samengevat, hoewel het model van Hardy-Baylé (1994) ondersteund lijkt te

worden door de resultaten die betrekking hebben op gedesorganiseerde en positieve

symptomen, lijkt het echter ontkracht te worden door de bevindingen met betrekking tot

de negatieve symptoomcluster.

Ten slotte gaat Abu-Akel (1999) in zijn model ervan uit dat patiënten met

positieve symptomen een hyper ToM vertonen en patiënten met een gedesorganiseerde

of negatieve symptoomcluster een intacte ToM. Zoals we reeds hebben nagegaan, wijst

onderzoek er in het algemeen op dat gedesorganiseerde en negatieve symptomen met een

gebrekkige ToM zijn geassocieerd (e.g. Mazza et al., 2001; Sarfati et al., 2000; Sprong,

2007; Urbach et al., 2013). Dit zou in tegenspraak zijn met de theorie van Abu-Akel

(1999). De resultaten met betrekking tot de positieve symptomen blijken in de literatuur

in mindere mate consistent te zijn, aangezien er zowel onderzoeken zijn die wel een

verband tussen de positieve symptoomcluster en ToM vinden (e.g. Corcoran, 2001; Craig

et al., 2004; Mehl et al., 2010) als onderzoeken die dit niet vinden (e.g. Abdel-Hamid,

2009; Ventura et al., 2013; Walston et al., 2000) aan de hand van expliciete ToM-taken.

Deze resultaten lijken incompatibel met elkaar, doch Fretland en collega’s (2015) brengen

een potentiële verklaring naar voren. Wanneer zij in hun studie een onderscheid maakten

tussen een intacte, gereduceerde, niet-bestaande en hyper ToM, vonden zij als resultaat

een verband tussen positieve symptomen en overmentaliseren. Op basis daarvan

suggereren zij dat studies die geen verband vonden tussen ToM en positieve symptomen,

mogelijks geen rekening hielden met het concept overmentaliseren. Een fMRI studie van

Backasch et al. (2013) ondersteunt eveneens dat er een verband tussen wanen en

overmentaliseren zou zijn. Ook Montag en collega’s (2011) maakten de verdeling en

vonden een significant verband tussen positieve symptomen en overmentaliseren aan de

hand van de MASC-MC (Dziobek et al., 2006). Deze studies lijken de veronderstelling

van Abu-Akel (1999) bijgevolg te ondersteunen. Indien patiënten met meer positieve

symptomen inderdaad zouden overmentaliseren, zou dit bijkomende tegenevidentie

bieden voor het model van Frith (1992). Samengevat, hoewel het verband tussen de

positieve symptoomcluster en hyper ToM door een aantal studies gevonden wordt, lijkt

het model ontkracht te worden door de bevindingen die betrekking hebben op de

gedesorganiseerde en negatieve symptoomclusters.

10

Een andere interessante vraag is of ToM-tekorten bij schizofrenie “state” of

“trait” afhankelijk zijn. Zoals we eerder aangaven, kunnen ToM-gebreken gerelateerd zijn

aan problemen met de basisvaardigheden van sociaal functioneren of eerder een gevolg

zijn van de klinische symptomatologie die kenmerkend is voor schizofrenie. Bij “trait” of

een “trekkenmerk” gaat men ervan uit dat deze tekorten karakteristiek zijn aan de stoornis

en dus aanhoudend zijn. Dit zou betekenen dat mensen met schizofrenie zowel tijdens de

psychotische episodes als in stabiele perioden gebreken in ToM vertonen. Als het een

“state”-variabele is, zijn de tekorten gerelateerd aan de aanwezigheid van de symptomen

(Sprong et al., 2007). Bijgevolg zouden de ToM-gebreken fluctueren afhankelijk van de

aanwezige symptomatologie. Het model van Frith (1992) gaat ervan uit dat herstelde

patiënten normaal presteren op een expliciete ToM-taak. Hardy-Baylé (1994) stelt in lijn

hiermee dat patiënten zonder gedesorganiseerde symptomen hetzelfde presteren op

expliciete ToM-taken als neurotypische personen. Dit zou erop wijzen dat ToM-tekorten

“state” afhankelijk zijn (Brüne, 2005). Het model van Abu-Akel (1999) doet hier geen

uitspraken over. In het algemeen vinden de studies die een verbale eToM-taak gebruiken

bewijs voor een “trait”-variabele (Pousa et al., 2008). Bij verbale taken moet men gebruik

maken van taalvaardigheden om metaforen, ironie of indirecte spraak te begrijpen of men

moet vragen beantwoorden bij een false belief taak (e.g. Herold, Tényi, Lenard & Trixler,

2002; Janssen, Krabbendam, Jolles & Van Os, 2003; Mitchely et al., 1998). Studies die

een niet-verbale ToM-taak gebruiken, vinden steun voor een “state”-variabele (Pousa et

al., 2008). Bij niet-verbale taken hoeft men geen gebruik te maken van taal, maar moet

men bijvoorbeeld tekeningen in de juiste volgorde zetten zodat deze een verhaal vormen

(e.g. Brüne, 2003). Aldus wordt er nog steeds gevraagd om na te denken over de mentale

toestanden van anderen. Op basis van enkele recente longitudinale studies (Balogh,

Egerházi, Berecz & Csukly, 2014; Horan et al., 2012; Lysaker et al., 2011) en een meta-

analyse (Sprong et al., 2007) gaat men ervan uit dat de tekorten in sociale cognitie bij

schizofrenie zowel “state”- als “trait”-componenten bevatten. Deze studies toonden

namelijk aan dat men gebreken in ToM ook in klinisch stabiele perioden ziet, maar dat

de gebreken tijdens herval groter zijn en afhankelijk van het aantal symptomen. Men zag

ook dat wanneer de symptomen verbeterden, de ToM-gebreken verminderden. In neuro-

imaging studies vindt men echter duidelijke evidentie voor ToM als een “trait”-variabele.

Zo ziet men bijvoorbeeld bij familieleden van patiënten zonder schizofrenie een

11

verminderde activatie in de hersenstructuren die behoren tot het ToM-netwerk. Dit zou

interessant zijn, want dan zou men ToM als een endofenotype (kwetsbaarheidsfactor)

kunnen beschouwen voor schizofrenie (voor een review zie Martin, Robinson, Dzafic,

Reutens & Mowry, 2014). Op die manier beschikt men over een indicator over het risico

om schizofrenie te ontwikkelen en dan zou men vroeger kunnen ingrijpen. Dit zou ook

aangeven dat de sociale disfuncties een kernprobleem vormen. Over het algemeen vindt

men dus heterogene resultaten en deze resultaten lijken bijkomend mede afhankelijk te

zijn van de taak waar men gebruik van maakte in de studie.

Het valt sterk op dat een steeds wederkerend probleem de heterogene resultaten

zijn die gevonden worden bij het onderzoek naar ToM (Bora, Yucel & Pantelis, 2009).

Recent hebben Apperly en Butterfill (2009) daarom voorgesteld dat er mogelijks twee

aparte ToM-systemen bestaan. Eén hiervan zou al vroeg aanwezig zijn en zou cognitief

efficiënt zijn, maar gelimiteerd en inflexibel. Dit benoemen zij als de impliciete theory of

mind (iToM). Hierna ontwikkelt gradueel zich de expliciete Theory of Mind (eToM)

wanneer men psychologische concepten begint te begrijpen (e.g., Apperly & Robinson,

2003). De ontwikkeling hiervan is ook gerelateerd aan de ontwikkeling van de taal en

executieve functies (Perner & Lang, 1999; Sabbagh, 2006) en dit zou verklaren waarom

men door training ToM kan verbeteren (Carpendale & Lewis, 2004). Dit systeem is zeer

flexibel maar vereist dus wel het gebruik van cognitieve functies. Frith en Frith (2012)

benoemen de iToM uit het model van Apperly en Butterfill (2009) als impliciet

mentaliseren. Hieronder verstaan zij het automatisch nagaan van intenties, verlangens en

overtuigingen van anderen. Expliciet mentaliseren beschouwen zij als een meta-cognitief

proces dat het vermogen verbetert om te leren over de wereld door middel van zelf-

monitoring en reflectie. Dit proces kan eveneens controle uitoefenen over het impliciet

mentaliseren. Heyes (2014) heeft in haar studie een onderscheid gemaakt tussen impliciet

mentaliseren en submentaliseren. Zij geeft aan dat een gedrag duidt op impliciete

mentaliseren wanneer de persoon op een snelle, automatische manier nadenkt over

geloofsovertuigingen en wanneer het gedrag niet lijkt te worden beïnvloed door

linguïstische processen. Deze definitie sluit nauw aan bij de definities van Frith en Frith

(2012) en Apperly en Butterfill (2009) met betrekking tot iToM. Vele andere auteurs

maken eveneens gebruik van de term impliciet mentaliseren (e.g. Pedersen et al., 2012;

Rosenblau, Kliemann, Heekeren & Dziobek, 2015; Santiesteban, Catmur, Hopkins, Bird

12

& Heyes, 2014; Van Overwalle & Vandekerckhove, 2013). Verder gebruikt men vaak de

term automatisch mentaliseren als synoniem voor impliciet mentaliseren (e.g. Das,

Lagopoulos, Coulston, Henderson & Malhi, 2012; Rutherford et al., 2012). Ten slotte

spreekt men ook over online-mentaliseren wanneer men Theory of Mind onderzoekt (e.g.

Fukui et al., 2006; Takahashi, Saito, Okada & Omori, 2013). Bliksted, Ubukata en

Koelkebeck (2016) geven aan dat deze term zowel impliciete als expliciete vaardigheden

inhoudt. Een voorbeeld van een taak die gebruik wordt om online-mentaliseren na te gaan,

is de Triangles Task (Castelli, Happe, Frith U. & Frith C., 2000). In deze taak wordt een

spatiale- en tijdsdimensie toegevoegd door de toekenning van mentale toestanden aan

geanimeerde geometrische vormen die op een sociaal complexe manier interageren.

Hoewel bij deze taken niet expliciet aan de participant wordt gevraagd om de overtuiging

van de agent te benoemen, vraagt men wel om na te denken over sociale elementen wat

expliciete ToM kan uitlokken. Ook de fMRI-studie van Pedersen et al. (2012) maakt

gebruik van de term online-mentaliseren, doch gebruikt dit als synoniem voor impliciet

mentaliseren. In deze studie zullen wij gebruik maken van de de term impliciete Theory

of Mind, zoals deze werd voorgesteld door Apperly & Butterfill (2009). We zullen over

iToM spreken wanneer iemand op een automatische manier nadenkt over

geloofsovertuigingen van een ander en wanneer dit niet wordt beïnvloed door taal en

executieve functies.

Om na te gaan of er inderdaad een apart systeem bestaat, hebben Schneider en

collega’s (2012; 2014b) iToM (Apperly & Butterfill, 2009) onderzocht door middel van

het bestuderen van oogbewegingen. Zij vonden evidentie dat neurotypische volwassenen

impliciet de mentale toestanden van anderen volgen, zelfs wanneer men gelijktijdig een

taak moet volbrengen die geen verband houdt met de overtuigingen van anderen

(Schneider, Nott & Dux, 2014). Meer specifiek moesten de participanten naar Sally-Anne

gebaseerde filmpjes kijken (Wimmer & Perner, 1983). De participanten die de instructie

kregen om enkel de bal te volgen, vertoonden hetzelfde oogbewegingspatroon als

participanten die geïnstrueerd werden om de overtuiging van de agent na te gaan. In een

andere studie hebben zij bijkomend evidentie gevonden dat neurotypische volwassenen

dit ook over een langdurige tijdsspanne (± 50 minuten) doen, wat het idee ondersteunt dat

er een continue actieve impliciete attribueringssysteem bestaat (Schneider, Bayliss,

Becker & Dux, 2012). Via fMRI-onderzoek vinden ze eveneens ondersteuning voor het

13

bestaan van een iToM-systeem, aangezien de linker superieure temporele sulcus (lSTS)

en de precuneus (PC) belangrijk blijken bij het onbewust verwerken van overtuigingen

en niet bij de bewuste verwerking ervan (Schneider, Slaughter, Becker & Dux, 2014).

Kovács, Téglás en Endress (2010) zagen in hun studie aan de hand van een visuele object

detectie taak dat slechts de aanwezigheid van een andere persoon reeds voldoende blijkt

te zijn om automatisch na te denken over diens overtuigingen. Voorgaande ondersteunt

de hypothese van Apperly en Butterfill (2009) dat naast bewuste verwerking van

geloofsovertuigingen, deze ook onbewust verwerkt zouden worden (Schuwerk, Vuori &

Sodian, 2015).

Tot nu toe heeft men bij schizofrenie voornamelijk onderzoek gedaan met taken

die gebruik maken van de eToM. Hierbij moet men retrospectief de mentale toestanden

van anderen afleiden en dit op de vraag van de taak toepassen (Low, 2010). Deze taken

doen beroep op tal van cognitieve functies, waaronder taal, geheugen, algemene

intelligentie, inhibitie- en planningsvaardigheden (Benson, Sabbagh, Carlson, & Zelazo,

2013; Hale & Tager-Flusberg, 2003; McKinnon & Moscovitch, 2007; Perner & Lang,

1999; Van der Meer, Groenewold, Nolen, Pijnenborg & Aleman, 2011) en bovendien

doet niet elke taak dat in gelijke mate (Birch & Bloom, 2003; Caron, 2009; Leslie,

German & Polizzi, 2005). De meeste van deze functies werken echter niet optimaal bij

schizofreniepatiënten (Badgaiyan, 2009; Fioravanti, Carlone, Vitale, Cinti & Clare,

2005). Zo staat bijvoorbeeld geheugendisfunctie centraal in schizofrenie (Cosman,

Nemes, Nica & Herta, 2009). Dit is stabiel over de tijd heen ongeacht opleiding, geslacht

of medische status (Aleman, Hijman, de Haan & Kahn, 1999). Op het gebied van taal

vertonen schizofreniepatiënten sublexicale-, lexicale-, zins- en discoursabnormaliteiten

(e.g. Covington et al., 2005; Marini et al., 2008; Stephane, Kuskowski & Gundel; 2014;

Walenski, Weickert, Maloof & Ullman, 2010). Dit zijn echter vaardigheden die

noodzakelijk zijn voor expliciet te mentaliseren (Farrant, Maybery & Fletcher, 2012).

Men heeft ook het gebrek aan inhibitie van afleidende elementen aangetoond (e.g.

Macqueen, Galway, Goldberg & Tipper, 2003) en het gebrek aan planningsvaardigheden

bij personen met schizofrenie (e.g. Holt, Wolf, Funke, Weisbrod & Kaiser, 2013; Seter,

Giovannetti, Kessler & Worth, 2011). De vaardigheid om eigen gedachten en intenties

uit te drukken is eveneens belangrijk. Het interpreteren van de prestatie op een eToM-

taak is namelijk gebaseerd op de assumptie dat het antwoord van de persoon de innerlijke

14

gedachten en intenties reflecteert. Het komt echter vaak voor dat schizofreniepatiënten

expressieve problemen vertonen (Flack, Laird, & Cavallaro, 1999). De mate hiervan

verschilt echter van patiënt tot patiënt en ook hierdoor krijgt men inconsistente resultaten.

Alle voorgaande variabelen kunnen dus mogelijks een invloed uitoefenen op de prestatie

van de eToM-taken waardoor resultaten over studies naar ToM inconsistent kunnen lijken

(zie meta-analyse Harrington et al., 2005).

Om het mogelijke effect van voorgaande variabelen te kunnen uitsluiten, kan men

dus een iToM-taak uitvoeren waarbij de persoon automatisch de mentale toestanden

afleidt in plaats van dit achteraf door instructie te moeten doen. Men hoeft hierbij geen

gebruik te maken van taal, geheugen, intelligentie, inhibitie of expressie- en

planningsvaardigheden (Low 2010; Vierkant, 2012). Bovendien kan men dan uitsluiten

dat de proefpersoon strategieën gebruikt om de taak op te lossen (Apperly & Butterfill,

2009; e.g. Apperly, Riggs, Simpson, Chiavarino & Samson, 2006). Dankzij

compenserende strategieën zou men immers problemen met ToM kunnen verbergen

wanneer men zich bewust is van de vaardigheden die verwacht worden in de taak. Dit

zou bij eToM-taken leiden tot resultaten die een intacte ToM doen uitschijnen, hoewel de

sociale moeilijkheden in het dagdagelijks leven blijven aanhouden.

Voor zover wij weten, zijn er nog geen onderzoeken die enkel de impliciete ToM

bij schizofrenie bestudeerd hebben. Er zijn studies die de iToM trachten te bestuderen,

doch zij maakten nog steeds gebruik van taken die mede beroep doen op executieve

functies (e.g. Das et al., 2012a; Das et al., 2012b; Pedersen et al., 2012). Bijgevolg hebben

zij eerder de capaciteiten tot online-mentaliseren getest. Deze studies vonden echter

inconsistente resultaten met betrekking tot de activiteit in de hersenstructuren die

betrokken zijn bij het redeneren over de overtuigingen van anderen, namelijk de rechter

superieure temporele gyrus bij de temporopariëtale junctie en de precuneus (Saxe &

Kanwisher, 2003; Saxe & Wexler, 2005; Schneider et al., 2014b). De studie van Das en

collega’s (2012b) vond een verminderde activiteit terwijl Pedersen en collega’s (2012)

een verhoogde activiteit zagen. Roux, Smith, Passerieux en Ramus (2014) trachten via

hun studie zowel de eToM als de iToM na te gaan bij een schizofreniepopulatie. Dit deden

ze aan de hand van de Triangles Task (Castelli et al., 2000) en het meten van

oogbewegingen. Uit de resultaten bleek dat ze een verstoorde eToM vertonen, doch een

intacte iToM. Bij de voorgaande studies moeten we er echter rekening mee houden dat

15

ze niet slechts de iToM hebben getest, maar ook beroep deden op eToM-vaardigheden,

hoewel in mindere mate dan bij eerder onderzoek.

Daarom hebben Kovács en collega’s (2010) een iToM-taak ontwikkeld die

gebaseerd is op de Sally-Anne test (Wimmer & Perner, 1983). In deze taak vraagt men

enkel de aanwezigheid van een balletje te detecteren. Bijgevolg wordt er op geen enkel

moment gevraagd na te denken over sociale elementen in de context (zoals emoties,

overtuigingen, intenties.. (e.g. Corcoran et al., 1997; Urbach et al., 2013)), wat wel

gevraagd wordt bij online-mentaliseren en in eToM-taken. Men verwijst niet naar de

overtuigingen van anderen en de taak vereist geen gedragsvoorspellingen. De

proefpersoon krijgt namelijk een scène te zien waarin een agent een bal ziet verdwijnen

achter een luik of ziet wegrollen uit de scène. Hierna verdwijnt de agent en wordt de

overtuiging van de proefpersoon over de bal gemanipuleerd. Dan komt de agent terug en

valt het luik naar beneden. In de helft van de trials is de bal willekeurig te zien. Aangezien

de participanten enkel op deze trials moeten reageren, zijn dit de trials waar de

onderzoekers zich op focussen. Het experiment bestaat in totaal uit vier verschillende

condities. In de P-A- conditie denken zowel de participant (P) als de agent (A) dat de bal

niet aanwezig is achter het luik. Beiden denken dat de bal wel aanwezig is in de P+A+

conditie. Het is ook mogelijk dat de participant denkt dat de bal afwezig is, terwijl de

agent denkt dat de bal aanwezig is (P-A+ conditie). Ten slotte kan de participant denken

dat de bal aanwezig is en de agent dat de bal niet aanwezig is, dit is de P+A- conditie. De

reactietijd van de baldetectie wordt beschouwd als een functie van zowel de impliciete

overtuigingen van de agent als van de participant. Er werd verwacht de snelste

reactietijden te zien in de P+A+ conditie en de traagste in de P-A- conditie, aangezien de

focus ligt op de trials waarin de bal wel achter het luikt tevoorschijn komt. Dit is inderdaad

wat Kovács en collega’s (2010) in hun resultaten terugzagen. De resultaten gaven verder

ook weer dat de detectietijden versneld waren in de conditie waarin de participant gelooft

dat de bal afwezig is, maar waarbij de agent gelooft dat de bal aanwezig is in vergelijking

met de detectietijden van de conditie waarin zowel de participant als de agent geloven dat

de bal afwezig is. Het verschil tussen de P-A- en P-A+ condities beschouwen zij bijgevolg

als een indicator van iToM. Samengevat blijkt dus uit de resultaten van Kovács en

collega’s (2010) dat de aanwezigheid van een sociale agent voldoende is om automatisch

16

online overtuigingen te triggeren. Deze overtuigingen blijven bovendien in afwezigheid

van de agent.

Intussen werden iToM-taken gebaseerd op de Sally-Anne taak gebruikt bij

gezonde personen en bij personen met autisme. Schneider en collega’s (2012a) maten de

vooruitlopende oogbewegingen bij neurotypische volwassen terwijl deze een

gelijkaardige iToM-taak maakten. Ze vonden resultaten die in dezelfde lijn liggen met

die van Kovács en collega’s (2010), namelijk dat ze patronen van impliciete ToM

vertonen. Bijkomend toonden ze aan dat het impliciet attribueren van overtuigingen over

een lange periode gebeurt. In 2014 werd een gelijkaardig experiment opgezet door

Schneider en collega’s (2014a) en de resultaten bleken consistent met voorgaande

resultaten. Ook hier vond men bij het bestuderen van de oogbewegingen tijdens een Salle-

Anne gebaseerde taak dat de overtuigingen van anderen onbewust verwerkt worden. In

een fMRI-studie waarbij neurotypische proefpersonen moesten kijken naar filmpjes

gebaseerd op de Sally-Anne taak, vertoonden neurotypische proefpersonen

oogbewegingen die consistent zijn met het impliciet verwerken van overtuigingen

(Schneider et al., 2014b). Neuro-imaging studies die deze taak gebruikt hebben, vonden

activatie in o.a. de rechter temporopariëtale junctie en mediale prefrontale cortex

(Kovács, Kühn, Gergely, Csibra & Brass, 2014; Schneider et al., 2014b). In studies over

eToM vond men reeds dat deze hersengebieden centraal staan bij sociale processen

(Carrington & Bailey, 2009), wat suggereert dat sociale cognitieve processen ook ten

grondslag liggen aan iToM. Soortgelijke taken werden bovendien al afgenomen bij een

patiëntenpopulatie, namelijk bij personen met een autisme spectrum stoornis

(Deschrijver, Bardi, Wiersema & Brass, 2015; Schneider, Slaughter, Bayliss & Dux,

2013; Senju, Southgate, White & Frith, 2009), wat interessant is aangezien verondersteld

wordt dat zij compenserende strategieën toepassen bij eToM-taken (Peterson, Garnett,

Kelly & Attwood, 2009). Voorgaande onderzoeken toonden bijkomend aan dat de

participanten zich niet bewust waren van de geloofsmanipulaties. De taken gebaseerd op

Sally-Anne kunnen daarnaast als impliciet beschouwd worden omdat de overtuigingen

van de agent irrelevant zijn voor de opdracht (Clements & Perner, 1994; Low & Watts,

2013; Senju, Southgate, Snape, Leonard & Csibra, 2011).

Voor zover wij weten, zijn er nog geen studies die gebruik hebben gemaakt van

een Sally-Anne gebaseerde iToM-gedragstaak bij een schizofreniepopulatie. Daarom

17

gaan wij in de huidige studie gebruik maken van een aangepaste versie van de iToM-taak

van Kovács en collega’s (2010), zoals die reeds door Deschrijver en collega’s (2015)

gebruikt werd in hun onderzoek naar autisme. Deze taak doet geen beroep op executieve

functies, waardoor de resultaten niet beïnvloed kunnen zijn door individuele verschillen

in deze vaardigheden. Er wordt ook niet gevraagd om te redeneren over sociale

elementen, aangezien men enkel een bal moet detecteren. Op deze manier trachten we

een preciezer beeld te krijgen over de iToM-vaardigheden bij personen met schizofrenie.

Verder zullen we eveneens gebruik maken van de Positive and Negative Syndrome Scale

(PANSS; Kay et al., 1988) om mogelijke verbanden tussen de symptomatologie van

schizofrenie en ToM-vaardigheden te onderzoeken. Aangezien deze maat enkel het

onderscheid maakt tussen positieve en negatieve symptomen en globale

psychopathologie, zullen we geen hypotheses met betrekking tot de gedesorganiseerde

symptomen kunnen stellen. Indien we zowel bij patiënten met negatieve symptomen en

patiënten met positieve symptomen een gereduceerde ToM blootleggen, zouden deze

resultaten deels het model van Frith (1992) ondersteunen, dat veronderstelt bij de

negatieve, positieve en gedesorganiseerde symptoomcluster een gebrekkige ToM te

vinden. Bijgevolg zouden deze resultaten het model van Hardy-Baylé (1994) ontkrachten,

aangezien dit model veronderstelt dat patiënten met negatieve en/of positieve symptomen

geen ToM-tekorten vertonen. Het model van Abu-Akel (1999) zou hierdoor ook niet

ondersteund worden, aangezien deze ervan uitgaat dat patiënten met positieve

symptomen overmentaliseren. Indien zowel patiënten met negatieve symptomen als

patiënten met positieve symptomen geen gereduceerde ToM-index vertonen, zou dit

ondersteuning kunnen bieden voor de assumpties van het model van Hardy-Baylé (1994)

(met uitzondering van de gedesorganiseerde symptomen). Ten slotte zouden we in grote

mate ondersteuning vinden voor het model van Abu-Akel (1999) indien patiënten met

positieve symptomen een vergrootte ToM-index vertonen en patiënten met negatieve

symptomen een intacte ToM-index.

Concreet verwachten we algemene tekorten te zien in het verwerken van iToM bij

schizofreniepatiënten. Dit gaan we onderzoeken door het verschil in reactietijd van de

baldetectie tussen twee condities te evalueren, namelijk tussen de baseline conditie en de

conditie waarin de participant het impliciete geloof heeft dat de bal afwezig is en de agent

het geloof dat de bal wel achter het luik is (=ToM-index; Kovács et al., 2010). Als baseline

18

gaan we de conditie beschouwen waarin zowel de agent als de proefpersoon het geloof

hebben dat de bal afwezig is, aangezien deze verondersteld wordt de langste reactietijden

te genereren. De P-A+ conditie wordt als de belangrijkste beschouwd aangezien Kovács

en collega’s (2010) in hun studie met gezonde proefpersonen vonden dat in deze conditie

de reactietijden van de baldetectie versneld waren door het geloof van de agent dat de bal

aanwezig is in vergelijking met de baseline conditie. Verstoorde iToM-vaardigheden bij

schizofreniepatiënten zouden dus uitgedrukt moeten worden door een significante

gereduceerde ToM-index in vergelijking met die van een gematchte controlegroep.

Verder verwachten we bij het nauwer bestuderen van de relaties tussen de ToM-index en

de symptomatologie van schizofrenie, ondersteuning te vinden voor het model van Frith

(1992). Concreet betekent dit dat we een negatieve correlatie verwachten te vinden tussen

de ToM-index van de patiënten en de scores van de negatieve symptomen subschaal van

de PANSS. We verwachten eveneens een negatieve correlatie te zien tussen de ToM-

index van de patiënten en de scores van de positieve symptomen subschaal van de

PANSS. Ten slotte stelt Frith (1992) dat de symptomen “state”-afhankelijk zijn. Indien

de ToM-gebreken het gevolg zijn van de aanwezige symptomen, verwachten we dat

patiënten met een algemeen ernstigere symptomatologie meer gebreken in de iToM-

vaardigheden vertonen. Concreet betekent dit dat we een positieve correlatie verwachten

te zien tussen de globale psychopathologie subschaal en de ToM-index van de patiënten.

Ten slotte willen we in de huidige studie ook de ToM bestuderen zoals

weergegeven in het foutenpatroon. Fouten in deze taak kunnen worden begrepen als trials

waarin participanten niet gereageerd hebben bij het detecteren van de bal, terwijl men dit

in principe wel had moeten doen. Men zou kunnen verwachten dat men bij een intacte

iToM minder fouten maakt wanneer de overtuiging van de agent congruent is met de

uitkomst in vergelijking met de situaties waarin de overtuiging van de agent incongruent

is met de uitkomst. Onderzoek bij patiëntenpopulaties neemt vaak zowel maten van de

reactietijden als maten van het foutenpatroon in acht, aangezien uit voorgaand onderzoek

reeds bleek dat bij patiënten de fouten soms sensitiever zijn dan de reactietijden (e.g. Bird,

Leighton, Press & Heyes, 2007; Sowden, Koehne, Catmur, Dziobek & Bird, 2015;

Spengler, Bird & Brass, 2010).

19

Samengevat, verwachten we (1) een significant gereduceerde ToM-index bij de

patiëntengroep in vergelijking met de controlegroep, (2) een negatieve correlatie tussen

de ToM-index van de patiënten en hun scores van de negatieve symptomen subschaal van

de PANSS, (3) een negatieve correlatie tussen de ToM-index van de patiënten en hun

scores op de positieve symptomen subschaal van de PANSS en (4) een positieve correlatie

tussen de ToM-index van de patiënten en hun scores op de globale psychopathologie

subschaal van de PANSS.

20

METHODE

Deelnemers

De totale patiëntengroep bestaat uit 16 volwassenen die werden gerekruteerd uit

verscheidene psychiatrische centra in de regio van Antwerpen. Alle patiënten hebben de

diagnose van schizofrenie gekregen door een arts of multidisciplinair team. De

exclusiecriteria hielden een bijkomende neurologische problematiek in (bijvoorbeeld

epilepsie), kleurenblindheid, een bijkomende psychiatrische diagnose en

middelenafhankelijkheid (uitgezonderd alcohol en cannabis). Meerdere studies toonden

aan dat benzodiazepines een effect hebben op de volgehouden aandacht en de snelheid

waarmee simpele, repetitieve gedragingen worden uitgevoerd (Drummer, 2002;

Golombok et al., 1988; Wittenborn, 1979). Om deze reden werden ook patiënten die

benzodiazepines consumeren weerhouden van deelname. Zie Tabel 1 voor een overzicht

van de karakteristieken van de patiëntengroep: het gebruik van de verscheidene soorten

medicatie, de gemiddelde leeftijd waarop zich de eerste psychose voordeed, de

gemiddelde ziekteduur en de scores van de PANSS (Kay et al., 1988). De informatie over

de aanvangsleeftijd van de ziekte ontbrak voor twee personen.

21

Tabel 2

Kenmerken van de ziekte bij de patiëntengroep.

PAT

Gebruik atypisch antipsychoticum (%) n = 15 (100%)

Gebruik typisch antipsychoticum (%) n = 5 (33%)

Gebruik anti-depressivum (%) n = 5 (33%)

Gebruik anti-epilepticum (%) n = 2 (13%)

Gemiddelde leeftijd eerste psychose (SD) 22.61 (8.1)

Gemiddelde aantal jaren ziek (SD) 12.54 (6.81)

Gemiddelde score positieve symptomen

subschaal (SD)

15.33 (5.37)

Gemiddelde score negatieve symptomen

subschaal (SD)

12.47 (4.27)

Gemiddelde score globale psychpathologie

subschaal (SD)

25.33 (4.5)

Gemiddelde totale score PANSS (SD) 53.13 (8.25)

Iedere patiënt (PAT) werd gematched met een neurotypische

controleproefpersoon (CON) op basis van leeftijd (± 5 jaren), geslacht, handvoorkeur en

opleiding. De opleiding werd gecodeerd in volgende categorieën: middelbare studies niet

afgewerkt, middelbare studies afgewerkt, hogere studies niet afgewerkt en hogere studies

afgewerkt. De controleproefpersonen werden gerekruteerd via de universiteit en sociale

media. Voor deelname werden de controleproefpersonen eveneens gescreend op

volgende exclusiecriteria: neurologische, motorische en zintuigelijke problemen,

middelenafhankelijkheid en de aanwezigheid van een direct familielid met een

psychiatrische geschiedenis. In totaal werden 24 controleproefpersonen getest. De data

van één patiënt en één controleproefpersoon werden weerhouden van de data-analyse

wegens het niet correct uitvoeren van de opdracht (<30% van de trials correct uitgevoerd).

22

Bijkomend konden de data van twee controleproefpersonen niet opgenomen worden

aangezien deze verloren zijn gegaan wegens een technisch falen van de apparatuur. De

uiteindelijke groepen (CON: n = 21, PAT: n = 15) werden correct gematched voor leeftijd

(CON: bereik = 20 - 59 jaar ; PAT: bereik = 24 - 55 jaar), geslacht, handvoorkeur en

opleiding. Chi-kwadraat testen en t-testen bevestigen dat er geen significante verschillen

bestaan tussen de groepen bij de opgenoemde demografische variabelen. Zie ook Tabel 1

voor een concreet overzicht. Om het algemeen cognitief functioneren van beide groepen

na te gaan, maakten we gebruik van de Nederlandse versie 7.3 van de Montreal Cognitive

Assessment (MoCA; Nasreddine et al., 2005) en de Nederlandse versie van the National

Adult Reading Test (NART; Nelson & Willison, 1991). Deze maten zouden namelijk het

pre-morbide intellectueel functioneren van de patiënten adequaat kunnen reflecteren

(Bright, Jaldow & Kopelman, 2002; Rojo-Mota, Pedrero-Perez, de Leon, Llanero-Luque

& Puerta-Garcia 2013; Sugarman & Axelrod, 2014). Bij het vergelijken van de IQ-scores

die bekomen werden op basis van de MoCA en NART tussen de controle- en

patiëntengroep, detecteerden we echter wel een statistisch significant verschil tussen

beide groepen (zie Tabel 1). Hiermee zullen we rekening moeten houden bij het

interpreteren van de resultaten, door bijvoorbeeld deze maten als covariaten in de analyses

op te nemen.

23

Tabel 1

Vergelijking van geslacht (V = vrouw, M = man), handvoorkeur (L = links, R = rechts,

B = bidexter), opleiding (A = middelbare studies niet afgewerkt, B = middelbare

studies afgewerkt, C = hogere studies niet afgewerkt, D = hogere studies afgewerkt),

gemiddelde leeftijd, gemiddelde score MoCA en gemiddelde score NART in de controle-

en patiëntengroep met bijhorende tussen-groep vergelijkingen (independent samples t-

test of chi-kwadraat test).

CON PAT X² t p-waarde

Geslacht V: 4 M: 17 V: 3 M: 12 0.01 - 0.94

Handvoorkeur L: 0 R: 17

B: 4

L: 2 R: 13

B: 2

3.04 - 0.22

Opleiding A: 5 B: 11

C: 4 D: 1

A: 9 B: 3

C:3 D: 0

6.02 - 0.11

Gemiddelde leeftijd

(SD)

33.90 (11.31) 37.07 (10.00) - -0.88 0.39

Gemiddelde score

MoCA (SD)

27.38 (1.50) 24.20 (2.43) - 4.86 <0.001*

Gemiddelde score

NART (SD)

98.90 (5.07) 91.40 (10.53) - 2.56 0.02*

Nota: *: test is significant op 0.05 niveau (tweezijdig)

Het ethisch comité van Gent keurde deze studie goed (referentienummer:

EC/2015/0222). Alle participanten ondertekenden bij aanvang van de eerste sessie een

informed consent. Hierin gaf men aan op de hoogte te zijn gebracht van de mogelijke

risico’s en voordelen van de studie en van hun wettelijke rechten. Op ieder moment mocht

men zich terugtrekken uit de studie zonder reden en zonder enige invloed op de verdere

relatie met de onderzoekers. De proefpersonen werden financieel gecompenseerd met 35

euro voor hun deelname. De anonimiteit van de proefpersonen werd te allen tijde

gegarandeerd. Bij het digitaal bewaren van de gegevens werd steeds gebruik gemaakt van

een codenaam met slechts de initialen van de persoon. Indien een persoon zijn volledige

naam had ingevuld op één van de vragenlijsten, werd dit achteraf onleesbaar gemaakt.

24

Apparatuur en materiaal

ToM-taak

Huidige studie maakt deel uit van een ruimer onderzoek dat hier verder niet zal

besproken worden. Bijgevolg worden enkel de relevante materialen voor deze studie

aangehaald. Er werd een aangepaste versie van de impliciete ToM-taak ontwikkeld door

Kovács en collega’s (2010) (zie ook Deschrijver et al., 2015) gebruikt. Hierin werd de

smurf vervangen door Buzz Lightyear van Toy Story. De filmpjes zijn geanimeerd via

Studio 3D MAX software en behouden de originele timing en verhaallijn. In totaal

werden 80 filmpjes getoond met presentatiesoftware (NeuroBehavioural Systems,

Albany, CA). Voorgaand onderzoek dat gebruik maakt van deze stimuli biedt steun voor

de stabiliteit van het reactietijdpatroon dat gegenereerd wordt door de taak (zie Kovács et

al., 2010). Verder blijkt uit de awareness vragenlijsten van vorig onderzoek dat men zich

niet bewust is van de geloofsmanipulatie (zie Deschrijver et al., 2015; Schneider et al.,

2012a). Voorlopig zijn er aldus nog geen aanwijzingen dat dit zou verschillen bij een

schizofreniepopulatie. Bijkomend werden volgende testen en vragenlijsten afgenomen:

de Nederlandse versie 7.3 van de Montreal Cognitive Assessment (Nasreddine et al.,

2005), de Nederlandse versie van the National Adult Reading Test (Nelson & Willison,

1991), de Nederlandse versie van the Edinburgh Handedness Inventory (Oldfield, 1971),

de Positive and Negative Syndrome Scale (Kay et al., 1988) en de Sensory Profile-NL

voor volwassenen (Brown, Tollefson, Dunn, Cromwell & Filion, 2001). De data van de

Sensory Profile-NL werden enkel gebruikt voor een andere studie en zal dus verder niet

besproken worden.

Vragenlijsten en cognitieve assessment

De Montreal Cognitive Assessment 7.3 (MoCA: Nasreddine et al., 2005; vertaald

door Wester A.J. & Kessels R.P.C.) is een beknopte test die verscheidene cognitieve

domeinen evalueert aan de hand van 11 korte testen: aandacht en concentratie, executieve

functies, geheugen, taal, visuo-constructieve vaardigheden, conceptueel denken, rekenen

en oriëntatie. Meer bepaald screent men via dit instrument voor milde cognitieve

25

beperkingen. Er is een maximum van 30 punten mogelijk. Een uiteindelijke score van 26

of hoger wordt beschouwd als normaal. De psychometrische eigenschappen van de

MoCA werden aangetoond adequaat te zijn in steekproeven van mensen met schizofrenie

(Rodríguez-Bores, Saracco-Álvarez, Escamilla-Orozco & Fresán-Orellana, 2014; Wu,

Dagg & Molgat, 2014).

De National Adult Reading Test (NART: Nelson & Willison, 1991) werd in 1992

tot een Nederlandse versie omgevormd door Schmand, Lindeboom en van Harskamp.

Deze leestest bestaat uit 50 woorden die gescoord worden door ‘goed’ of ‘fout’. De

totaalscore varieert tussen 0 en 100 en hogere scores geven een grotere IQ-schatting aan.

O’Carroll en collega’s (1992) hebben aangetoond dat mensen zonder en met schizofrenie

even goed of slecht scoren op de NART en schizofrenie bijgevolg geen invloed heeft op

de IQ-schatting via de NART.

De Edinburgh Handedness Inventory (Oldfield, 1971) gaat voor 12 verschillende

activiteiten de handvoorkeur na. Een Nederlandse versie werd ontwikkeld door Van

Strien (1992). Men moet voor elke activiteit aangeven in welke mate men de rechter-

en/of linkerhand hanteert door middel van geen, één of twee plussen toe te kennen. De

totaalscore varieert tussen -100 en +100, waarbij een score van -100 duidt op linkshandig

en een score van +100 op rechtshandig (Cannon et al., 1995; Oldfield, 1971). Hoewel een

aantal studies aantonen dat enkele items overbodig zijn voor een betrouwbaar resultaat

(Bryden, M.P.; Dragovic, 2010), vindt men een hoge test-hertest betrouwbaarheid

(McFarland & Anderson, 2011; McMeekan & Lishman, 1975). Deze vragenlijst werd

reeds verschillende malen afgenomen bij een schizofreniepopulatie (e.g. Buijsrogge,

Benali, Brazo & Dollfus, 2002; Cannon et al., 1995; Dane et al., 2009; Deep-Soboslay et

al., 2010).

De Positive and Negative Syndrome Scale (Kay et al., 1988) bestaat uit 30 items

en gaat de aanwezigheid van positieve en negatieve symptomen bij personen met

schizofrenie na. De items zijn verdeeld in drie schalen: positieve symptomen, negatieve

symptomen en globale psychopathologie. De positieve en negatieve schalen bestaan elk

uit zeven items die gescoord worden van één tot en met zeven (beginnend bij “symptoom

is afwezig” en eindigend bij “symptoom is zeer sterk aanwezig”). De totaalscore op deze

schalen varieert bijgevolg elk tussen 7 en 49. De globale psychopathologie schaal bestaat

26

uit 16 items die eveneens gescoord worden van één tot en met zeven. De totaalscore op

deze schaal varieert dus tussen 16 en 112. Voor de gehele score van de PANSS dient men

de scores van de drie schalen op te tellen. Deze varieert tussen 30 en 210, waarbij een

hogere score de aanwezigheid van meer en/of ernstigere symptomen betekent. Voor alle

schalen werden de betrouwbaarheid en de validiteit aangetoond in steekproeven met

personen met schizofrenie (Bell, Milstein, Beamgoulet, Lysaker & Cicchetti, 1992; Kay

et al., 1988; Peralta & Cuesta, 1994).

Ten slotte hebben we enkele vragen opgesteld op basis van Schneider et al. (2013)

die nagaan hoe bewust de participanten zich zijn van het doel van de taak. Meer specifiek,

moeten participanten aangeven wat volgens hen het doel en thema van het experiment is,

of er hen een patroon of iets ongewoon is opgevallen en ten slotte of ze een strategie

hebben gebruikt tijdens het afleggen van de taak. Zie Bijlage 1 voor de exacte vragen. Op

deze manier kunnen we nagaan dat de computertaak inderdaad de ToM op een impliciete

manier onderzoekt.

Procedure

Voor beide groepen was de impliciete ToM-taak (Kovács et al., 2010) deel van

een groter onderzoek. Dit algemeen onderzoek werd verdeeld in drie sessies voor de

schizofreniepatiënten en in twee sessies voor de controleproefpersonen. Bij de patiënten

werd in de extra sessie de Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) afgenomen

(Kay et al., 1988). Deze vond steeds plaats voor de andere twee sessies. De volgorde van

de overige sessies werd gecontrabalanceerd over alle proefpersonen heen. De sessie die

relevant is voor de huidige studie vond plaats in een verlichte kamer met gesloten

gordijnen. Als eerste legde men de impliciete ToM-computertaak af. Meteen hierna kreeg

men een korte vragenlijst om na te gaan of de persoon enig idee had over het doel van het

onderzoek. Hierop volgden de Nederlandse versie 7.3 van de Montreal Cognitive

Assessment (Nasreddine et al., 2005), de Nederlandse Leestest voor Volwassenen, de

Edinburgh Vragenlijst voor Handvoorkeur (Oldfield, 1971) en de Sensory Profile-NL

voor volwassenen (Brown et al., 2001) in respectievelijke volgorde. Ten slotte werd de

27

opleiding van de participant nagegaan. Bij de patiëntengroep werd bijkomend gevraagd

naar het verschijnen van hun eerste psychose.

Bij de impliciete ToM-computertaak worden in elk filmpje de overtuigingen van

de agent (A), Buzz Lightyear en die van de participant (P) over de aanwezigheid van de

bal achter het luik gemanipuleerd (“+” voor aanwezig, “-“ voor afwezig). Dit wordt

gedaan door de uiteindelijke locatie van de bal te variëren en het tijdstip waarop Buzz

Lightyear de scène verlaat. In de eerste scène ziet men een tafel met een luik op. Dan

komt Buzz Lightyear een balletje op de tafel plaatsen voor het luik. De bal rolt weg achter

het luik. Hierna kent het filmpje een ander verloop afhankelijk van de experimentele

conditie. In de P+A+ conditie rolt de bal achter het luik wanneer de agent nog aanwezig

is. De agent verlaat pas de scène nadat de bal op zijn finale positie ligt. Zowel de agent

als de participant denken dus dat de bal achter het luikt ligt. In de P-A- conditie, verlaat

de bal de scène terwijl de agent er is. Dit is ook de laatste positie van de bal dat de

participant ziet. Beiden denken dus dat de bal afwezig is. In de P-A+ conditie gaat de bal

achter het luik. Wanneer de agent weg is uit de scène rolt de bal van achter het luik weg

uit de scène. Hierbij denkt de agent dus foutief dat de bal nog achter het luik zit. In de

laatste P+A- conditie rolt de bal uit de scène in aanwezigheid van de agent. De agent

verlaat de scène en de bal keert terug en rolt achter het luik. Hierbij denkt de agent dus

foutief dat de bal nog uit de scène is. Op het einde van elk filmpje keert de agent terug en

valt het luik naar beneden. Figuur 1 geeft het verloop van het experiment weer. In de helft

van de trials komt de bal tevoorschijn. Alle trials nemen dezelfde tijdsspanne in beslag,

namelijk 18500 ms (voor de specifieke timing van het experiment, zie Kovács et al.,

2010).

28

Figuur 1. Design van het paradigma van de impliciete ToM-computertaak.

De participanten kregen de instructie om met hun linker wijsvinger zo snel

mogelijk op de “V” van het toetsenbord te drukken wanneer Buzz Lightyear uit de scène

was. Dit met als doel de aandacht van de participant erbij te houden. Met hun

rechterwijsvinger diende men zo snel mogelijk op de “B” te drukken wanneer men de bal

achter het luik zag wanneer het naar beneden viel. De reactietijden hierbij werden

gebruikt als functie van de overtuigingen van de participant en agent. Ze kregen geen

verdere instructies. Elke participant oefende eerst met vier proeftrials, die niet in de

analyse werden opgenomen. In de analyse werden enkel de condities opgenomen waarin

de bal achter het luik tevoorschijn kwam.

Gebaseerd op onze hypothese en op voorgaand onderzoek (Deschrijver et al.,

2015; Kovács et al., 2010) focussen we op de ToM-index. Deze bekomt men door het

29

verschil te berekenen in reactietijd tussen de conditie waarin de participant het impliciete

geloof heeft dat de bal afwezig is en de agent het geloof heeft dat de bal wel achter het

luik is (P-A+ conditie) en de conditie waarin zowel de agent als de participant geloven

dat de bal afwezig is (P-A- conditie). Laatste beschouwen we als de baseline conditie,

aangezien onderzoek toont dat de reactietijden van neurotypische proefpersonen in deze

conditie het langste zijn (Deschrijver et al., 2015; Kovács et al., 2010).

Statistische analyse

Alvorens de analysemethoden toe te passen, zijn we aan de hand van de opgestelde

vragen op basis van Schneider et al. (2013) nagegaan of de participanten zich bewust

waren van het doel van de taak. Over het algemeen veronderstelde men dat de taak het

reactie- en/of concentratievermogen testte. Geen enkele participant vermoedde dat de

taak betrekking had tot (impliciete) geloofsovertuigingen, waardoor op basis hiervan

niemand geëxcludeerd werd. Vervolgens werden de data getrimd op basis van drie

standaarddeviaties van het gemiddelde en dit over groep, subject en conditie heen. Op

basis van deze voorwaarden werden er geen waarden uit de data weerhouden. Trials

waarbij de participant niet had gereageerd op de aanwezigheid van de bal, werden

weerhouden. Ten slotte werden ook de observaties waarbij men niet had gereageerd op

het vertrek van Buzz uitgesloten. Op de resterende data werden de analyses toegepast.

30

RESULTATEN

Reactietijdanalyses

Algemene analyses

Allereerst wilden we de ToM-vaardigheden onderzoeken in beide

participantengroepen. De reactietijden van de controlegroep werden geanalyseerd met

een Participant (P+ versus P-) x Agent (A+ versus A-) repeated measures ANOVA. Uit

de ANOVA bleek een significante interactie tussen participant en agent in zowel de

contolegroep (F(1,20) = 11.74, p < 0.01, partial eta squared = 0.37), als in de

patiëntengroep (F(1,14) = 8.13, p = 0.01, partial eta squared = 0.37). De ToM-index van

de controlegroep was significant verschillend en positief, wat erop wijst dat men sneller

reageert in de P-A+ conditie dan in de P-A- conditie (respectievelijke gemiddelden M =

397.45 ms en M = 422.56 ms; t(20) = 2.58, p = 0.02). Dit reflecteert dat de overtuiging

van de agent een faciliterende invloed heeft van ongeveer 25 ms op de baldetectie (zie

Figuur 2). Hiermee repliceren we de bevindingen bij neurotypische volwassenen, zoals

gerapporteerd in eerdere studies (Deschrijver et al., 2015; Kovács et al., 2010). Het

verschil tussen de P+A+ conditie en P+A- conditie in de controlegroep was eveneens

significant (respectievelijke gemiddelden M = 405.33 ms en M = 385.35 ms; t(20) = -

2.58, p = 0.02). Aangezien onze hoofdhypothese stelt dat de iToM-vaardigheden bij de

patiëntengroep in vergelijking met de controlegroep verstoord zijn, verwachtten we een

significant verschil tussen de ToM-indices van de controle- en patiëntengroep. Om dit na

te gaan hebben we eerst een factor Groep toegevoegd aan de ANOVA. Deze Groep (CON

versus PAT) x Participant (P+ versus P-) x Agent (A+ versus A-) repeated measures

ANOVA toonde een significant effect van de tweewegsinteractie tussen Participant en

Agent (F(1,34) = 19.83, p < 0.01 , partial eta squared = 0.37). De driewegsinteractie bleek

echter niet significant. Dit duidt erop dat er geen verschillen bestonden tussen het

datapatroon bij de controlegroep en dat bij de patiëntengroep. Gezien onze sterke a priori

hypothese rond de ToM-index, hebben we alsnog de indices in de respectievelijke

groepen tegen elkaar getest. De resultaten toonden dat de ToM-indices niet significant

verschillen ten opzichte van elkaar (t(34) = -0.30, p = 0.77). Een paarsgewijze

vergelijking van de P-A- en P-A+ condities binnen de patiëntengroep bleek ook

31

significant te zijn (respectievelijke gemiddelden M = 508.26 ms en M = 477.98 ms; t(14)

= 1.97, p = 0.07). Met andere woorden, de overtuiging van de agent heeft een faciliterende

invloed van ongeveer 30 ms op de baldetectie in de patiëntengroep (zie Figuur 2). Dit

alles kan erop wijzen dat de iToM bij mensen met schizofrenie mogelijks wel intact zou

zijn.

Figuur 2. Datapatroon per groep en per conditie met aanduiding van de

standaarddeviaties.

Correlationele analyses

Onze verwachting omtrent een ToM-index verschil tussen de beide groepen kon

dus niet bevestigd worden. Gezien onze bijkomende hypotheses, hebben we alsnog

correlationele analyses uitgevoerd tussen de ToM-index en de scores van de PANSS in

de patiëntengroep. Hiermee wilden we kijken naar de aanwezigheid van eventuele

subtielere effecten gerelateerd aan de symptomatologie. De correlationele analyses

zouden een eerste idee kunnen geven over de richting en de sterkte van een mogelijke

relatie tussen de ToM-index en de symptoomclusters van schizofrenie. Vanuit onze

hypotheses verwachtten we dat patiënten met meer negatieve symptomen een meer

verstoorde iToM vertonen. We verwachtten eveneens dat patiënten met meer positieve

350,00 400,00 450,00 500,00 550,00 600,00 650,00

P- A-

P- A+

P+ A-

P+ A+

Reactietijd (ms)

Co

nd

itie

s

Algemeen datapatroon

CON

PAT

32

symptomen een meer verstoorde iToM vertonen. Het dient opgemerkt te worden dat de

de omvang van de huidige patiëntengroep beperkt was (n = 15). Hierdoor kunnen de

correlationele analyses mogelijks aan power ontbreken. Aangezien de resultaten van de

Smirnov-Kolmogorov test voor zowel de controle- als patiëntengroep significant bleken

(p < 0.01), wat erop wijst dat de variabelen niet normaal verdeeld waren, hebben we

gebruik gemaakt van niet-parametrische correlaties (namelijk Spearman’s Rho). Geen

van de vooropgestelde correlationele verbanden bleek significant te zijn: zijnde de

correlatie tussen de ToM-index en de globale psychopathologie (r = 0.06, p = 0.84); die

met de positieve symptomen (r = -0.13, p = 0.64) en voor die met de negatieve symptomen

(r = 0.12, p = 0.67) (zie Figuur 3). Gezien de grootte van de correlatiewaarden erop duidt

dat de symptomen gerelateerd aan schizofrenie maar maximum 1% van de variantie

kunnen verklaren, kunnen we besluiten dat er allicht geen verband bestaat tussen de

symptomatologie van schizofrenie en de grootte van de ToM-index van de reactietijden

binnen onze huidige data.

33

Figuur 3. Correlationele plots. A. De negatieve symptomen subschaal en de ToM-index

van de reactietijden in ms B. De positieve symptomen subschaal en de ToM-index van de

reactietijden in ms C. De globale psychopathologie subschaal en de ToM-index van de

reactietijden in ms.

0

5

10

15

20

25

-100,00 0,00 100,00 200,00

Ne

gati

eve

sym

pto

me

n s

ub

sch

aal

ToM-index (reactietijden in ms)

A.

0

5

10

15

20

25

30

-100,00 0,00 100,00 200,00

Po

siti

eve

sym

pto

me

n s

ub

sch

aal

ToM-index (reactietijden in ms)

B.

0

5

10

15

20

25

30

35

-100,00 0,00 100,00 200,00

Glo

bal

e p

sych

op

ath

olo

gie

su

bsc

haa

l

ToM-index (reactietijden in ms)

C.

34

Foutenanalyses

Algemene analyses

Bijkomend wilden we de fouten die participanten hebben gemaakt onderzoeken

om mogelijke subtielere verschillen in het patroon tussen beide groepen te detecteren. We

beschouwen fouten als trials waarin de participant niet heeft gereageerd bij het detecteren

van de bal, hoewel de participant dit in principe wel had moeten doen. Aangezien we

verwachtten dat iToM-vaardigheden bij patiënten in vergelijking met

controleproefpersonen verstoord zijn, verwachtten we een significant verschil tussen de

ToM-index van de fouten van de patiëntengroep en die van de controlegroep. Om dit na

te gaan hebben we opnieuw een Groep (CON versus PAT) x Participant (P+ versus P-) x

Agent (A+ versus A-) repeated measures ANOVA uitgevoerd. Hieruit bleek de

driewegsinteractie wel significant (F(1,34) = 10.52, p < 0.01, partial eta squared = 0.24).

Wanneer we beide groepen apart bestudeerden, zagen we dat de ToM-index van de

controlegroep significant verschillend en positief was, wat erop wijst dat men minder

fouten heeft gemaakt in de P-A+ conditie dan in de P-A- conditie (respectievelijke

gemiddelden M = 1.90 % en M = 5.71 %; t(20) = 2.61, p = 0.02). Dit reflecteert dat de

verwachting van de agent een faciliterende invloed heeft op de baldetectie, aangezien men

minder fouten maakt wanneer de overtuiging van de agent congruent is met de uitkomst

(zie Figuur 4). Vanuit onze hypothese verwachtten we dat deze invloed zou verdwijnen

in de patiëntengroep. Bij de patiëntengroep zagen we ditmaal dat de paarsgewijze

vergelijking van de P-A+ en P-A- condities niet-significant was (respectievelijke

gemiddelden M = 9.3 % en M = 7.3 %; t(14) = -0.68, p = 0.51). Dit zou erop kunnen

duiden dat er verschillen bestaan tussen het foutenpatroon van de controlegroep en dat

van de patiëntengroep en dat deze gedreven worden door de verschillen in de ToM-index.

Wanneer we de ToM-indices van de fouten in de respectievelijke groepen tegen elkaar

testten, toonden de resultaten dat deze ToM-indices marginaal significant verschillen ten

opzichte van elkaar (t(20.78) = 1.76, p = 0.09). Voorgaande resultaten lijken er dus op te

wijzen dat het foutenpatroon van beide groepen verschilt.

35

Figuur 4. Datapatroon van de fouten per groep en per conditie met aanduiding van de

standaarddeviaties.

Wanneer we keken naar het procentueel aantal gemiste trials in de verschillende condities

(zie Figuur 4), observeerden we het grootste aantal in de cruciale P-A+ conditie van de

patiëntengroep, terwijl de controlegroep in deze conditie het minst aantal trials mistte. Dit

zou erop kunnen wijzen dat de cruciale P-A+ conditie afwijkend gedrag uitlokte bij de

patiëntengroep. Om dit te onderzoeken, zijn we aan de hand van independent samples t-

testen de variabiliteit in de verscheidene condities nagegaan. Er werd statistisch inderdaad

een groepsverschil gevonden tussen de varianties van de fouten in de P-A+ conditie

(Levene’s test = 11.66, p < 0.01), terwijl de varianties in de andere condities geen

groepsverschil toonden (voor P+A-: Levene’s test = 0.31, p = 0.58; voor P-A-: Levene’s

test = 0.02, p = 0.88; voor P+A+: Levene’s test = 0.04, p = 0.85). Verdere exploratie van

de data toonde dat de patiëntengroep meer variabiliteit vertoonde in de individuele ToM-

index in vergelijking met de controlegroep (Levene’s test = 4.15, p < 0.05), maar dit dus

enkel wegens een grotere variabiliteit in de P-A+ conditie. Voorgaande resultaten

suggereren dat een grotere variabiliteit in de individuele ToM-indices van de

patiëntengroep voornamelijk gedreven wordt door het aantal fouten in de cruciale P-A+

conditie. In de studie van Kovács en collega’s (2010) reflecteerde dit, hoewel in de

reactietijden, impliciete ToM.

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00

P- A-

P- A+

P+ A-

P+ A+

Fouten (%)

Co

nd

itie

sDatapatroon fouten

CON

PAT

36

Correlationele analyses

Gezien deze interessante resultaten hebben we ook de ToM-index van de fouten

gecorreleerd met de PANSS-scores. Hiermee wilden we kijken naar mogelijke verbanden

gerelateerd aan de symptomatologie. Deze correlationele analyses kunnen een idee geven

over de richting en sterkte van een mogelijke relatie tussen de ToM-index van de fouten

en de symptoomclusters van schizofrenie. We hebben opnieuw de niet-parametrische

correlaties (Spearman’s Rho) in beschouwing genomen, wegens de significante resultaten

op de Smirnov-Kolmogorov test (p<0.01). Het dient wederom opgemerkt te worden dat

de omvang van de huidige patiëntengroep beperkt was (n = 15) en hierdoor de

correlationele analyses mogelijks aan power ontbreken. De correlatie tussen de ToM-

index was positief voor de positieve symptomen (r = 0.23 , p = 0.41), en zowel positief

als marginaal significant voor de globale psychopathologie (r = 0.44, p = 0.09). De

correlatie tussen de ToM-index was negatief voor de negatieve symptomen (r = -0.36, p

= 0.19) (zie Figuur 5). Het is opmerkelijk dat deze correlatiewaarden relatief groot zijn

(doch niet significant, allicht omwille van de beperkte groepsgrootte). Dit alles zou erop

kunnen wijzen dat er wel degelijk redenen zijn om aan te nemen dat er verschillen bestaan

tussen de controlegroep en de patiëntengroep in de maten van iToM binnen de

foutenscores. Deze lijken bovendien relaties te vertonen met de effectieve sterkte van de

symptomen gerelateerd aan schizofrenie.

37

Figuur 5. Correlationele plots. A. De negatieve symptomen subschaal en de ToM-index

van het procentueel aantal fouten. B. De positieve symptomen subschaal en de ToM-

index van het procentueel aantal fouten. C. De globale psychopathologie subschaal en de

ToM-index van het procentueel aantal fouten.

Extra analyses

Om uit te sluiten dat het verschil in ToM-indices tussen de controle- en

patiëntengroep te wijten is aan het verschil in algemeen cognitief functioneren gemeten

door de MoCA en NART, hebben we de ToM-index over beide groepen heen

0

5

10

15

20

25

-30 -20 -10 0 10 20 30

Ne

gati

eve

sym

pto

me

n s

ub

sch

aal

ToM-index (% fouten)

A.

0

5

10

15

20

25

30

-30 -20 -10 0 10 20 30

Po

siti

eve

sym

pto

me

n s

ub

sch

aal

ToM-index (% fouten)

B.

0

5

10

15

20

25

30

35

-30 -20 -10 0 10 20 30

Glo

bal

e p

sych

op

ath

olo

gie

su

bsc

haa

l

ToM-index (% fouten)

C.

38

gecorreleerd met de scores op beide testen. Wanneer we keken naar de niet-parametrische

correlaties, zagen we geen statistische significant verbanden tussen de ToM-index van de

fouten en de scores op de MoCA (r = 0.13; p = 0.45) en tussen de ToM-index van de

fouten en de scores op de NART (r = 0.13, p = 0.46). Deze resultaten wijzen erop dat het

verschil in de ToM-index van het foutenpatroon tussen de patiënten- en controlegroep

niet het gevolg kan zijn van het verschil in algemene cognitieve vaardigheden.

39

DISCUSSIE

Naar aanleiding van de sociale beperkingen die personen met schizofrenie

ondervinden (Mueser & McGurk, 2004), is er steeds meer interesse ontstaan in het

onderzoeken van de Theory of Mind bij deze patiëntenpopulatie. Voorgaand onderzoek

heeft de ToM hoofdzakelijk onderzocht aan de hand van taken die beroep doen op

executieve functies (e.g. Greig et al., 2004; Montag et al., 2011; Walston et al., 2000).

Deze functies zijn echter vaak verstoord bij schizofreniepatiënten (Badgaiyan, 2009;

Fioravanti et al., 2005). Dit kan een mogelijke verklaring bieden voor de inconsistente

resultaten die gevonden werden met betrekking tot ToM bij schizofrenie, aangezien vele

eToM-taken intacte executieve functies vereisen (Bora et al., 2009). Bovendien zou men

bij expliciete false belief taken strategieën kunnen toepassen om de taak op te lossen

(Apperly & Butterfill, 2009; e.g. Apperly, Riggs, Simpson, Chiavarino & Samson, 2006).

Op dergelijke manier zouden bestaande verschillen tussen controle- en patiëntengroepen

gemaskeerd kunnen worden. Om tegemoet te komen aan deze beperkingen, hebben wij

in onze studie gebruik gemaakt van een Sally-Anne gebaseerde iToM-taak (Kovács et al.,

2010). Deze taak heeft als voordeel dat ze geen beroep doet op executieve functies.

Bovendien wordt er op geen enkel moment gevraagd na te denken over sociale elementen,

aangezien men enkel de aanwezigheid van een bal dient te detecteren. Het doel van deze

studie was om te onderzoeken of het impliciet mentaliseren bij schizofreniepatiënten

verstoord is. Verder werd de PANSS afgenomen om na te gaan in welke mate de

verscheidene symptoomclusters van schizofrenie (namelijk positieve en negatieve

symptomen) kunnen gerelateerd worden aan ToM. Concreet verwachtten we (1) een

significant gereduceerde ToM-index bij de patiëntengroep in vergelijking met de

controlegroep, (2) een negatieve correlatie tussen de ToM-index en de negatieve

symptomen subschaal van de PANSS, (3) een negatieve correlatie tussen de ToM-index

en de positieve symptomen subschaal van de PANSS en (4) een positieve correlatie tussen

de ToM-index en de globale psychopathologie subschaal van de PANSS.

40

Data bevindingen

De resultaten op basis van de reactietijden konden onze hypotheses niet

bevestigen. We hebben geen verschil gevonden in de ToM-index tussen de controle- en

patiëntengroep. Bovendien brachten correlationele analyses die de relatie tussen de

symptomatologie en iToM nagingen, ook geen aanwijzingen op voor een verband tussen

iToM en schizofrenie. We konden enkel de bevinding repliceren dat de overtuiging van

de agent een faciliterende invloed heeft op de baldetectie bij neurotypische volwassenen,

zoals werd gerapporteerd in eerdere studies (Deschrijver et al., 2015; Kovács et al., 2010).

Wanneer we echter de fouten bestudeerden die de participanten gedurende het

experiment hebben gemaakt, vonden we wel een indicatie voor een verstoorde iToM bij

patiënten. We verwachtten namelijk dat de controlegroep minder fouten zou maken bij

het detecteren van de bal in de P-A+ conditie in vergelijking met de baseline P-A-

conditie, aangezien de overtuiging van de agent dat de bal aanwezig is de detectie

gemakkelijker kan maken in de P-A+ conditie. Met betrekking tot de patiëntengroep

verwachtten we een niet-significant verschil in aantal fouten tussen de P-A+ en P-A-

conditie, aangezien de overtuiging van de agent bij een verstoorde ToM niet faciliterend

werkt voor de detectie van de bal. Dit zou resulteren in een significant verschil tussen de

iToM-indices van beide groepen. Deze verwachtingen werden inderdaad in de resultaten

van de algemene analyses bevestigd, wat erop wijst dat de ToM-index bij de patiënten

verkleind is. Aangezien we een aanwijzing voor een verschil in mentaliseren hebben

gevonden binnen de foutenmaten, hebben we ook correlationele analyses uitgevoerd

tussen de ToM-index van de fouten en de scores van de PANSS. Vanuit onze hypotheses

verwachtten we een negatieve correlatie te zien tussen de negatieve symptomen schaal en

de ToM-index van de fouten. Dit zou immers betekenen dat patiënten met meer negatieve

symptomen een minder faciliterend effect ondervinden van de overtuiging van de agent

wanneer deze congruent is met de uitkomst en zodanig een kleinere ToM-index vertonen.

Ook tussen de positieve symptomen schaal en de ToM-index van de fouten verwachtten

we een negatief verband te vinden, wat zou betekenen dat patiënten met meer positieve

symptomen eveneens een minder faciliterend effect ondervinden van de overtuiging van

de agent. Ten slotte verwachtten we een positief verband tussen de globale

psychopathologie score en de ToM-index van de fouten. Dit zou betekenen dat men bij

41

een ernstige globale psychopathologie meer gebreken in iToM vertoont. In de

correlationele analyses vonden we een marginaal significant verband tussen de globale

psychopathologie en de ToM-index, doch deze bleek negatief te zijn. Dit zou betekenen

dat patiënten met een ernstigere globale psychopathologie net zoals bij neurotypische

volwassenen een faciliterend effect ondervinden wanneer de overtuiging van de agent

consistent is met de uitkomst terwijl de eigen verwachting inconsistent met de uitkomst

is. Verder vonden we inderdaad een negatieve, niet-significante correlatie tussen de

negatieve symptomen schaal en de ToM-index van de fouten. Bij de positieve symptomen

schaal zagen we, tegen onze verwachting in, een positieve, doch niet-significante

correlatie met de ToM-index van de fouten. Indien deze resultaten significant zouden

worden in een grotere groep van patiënten met schizofrenie, zou dit er op wijzen dat

patiënten met meer positieve symptomen een faciliterend effect ondervinden in de P-A+

conditie, net zoals de patiënten met een ernstigere globale psychopathologie in deze

studie. De beperkte steekproefomvang in de huidige studie zou een mogelijke verklaring

kunnen zijn voor de niet-significante verbanden.

Voorgaande resultaten lijken er op te wijzen dat er wel degelijk aanwijzingen zijn

voor een verstoorde iToM binnen de foutenscores bij de patiëntengroep en zouden

mogelijks zelfs suggereren dat de mate van iToM ook sterk samenhangt met de

individuele symptomatologie van de patiënt. Bovendien observeerden we dat de ToM-

index van de fouten sterker varieerde in de patiëntengroep dan in de controlegroep.

Slechts de variabiliteit in de P-A+ conditie was hier de oorzaak van en gedrag in deze

conditie werd eerder het sterkst gerelateerd aan impliciet mentaliseren (Kovács et al.,

2010). Zodoende lijkt de variatie in de ToM-index binnen de groep met schizofrenie wel

degelijk gerelateerd te zijn aan het aantal fouten in de cruciale P-A+ conditie.

De bevinding dat iToM verstoord zou zijn bij de schizofreniepatiënten ligt in lijn

met de resultaten die gevonden werden in onderzoek dat de iToM bestudeerde aan de

hand van online-mentalising neuro-imaging studies (Das et al., 2012a; Das et al., 2012b).

Deze studies zagen immers een verminderde activiteit in de hersenstructuren die

betrokken zijn bij ToM (Saxe & Kanwisher, 2003; Saxe & Wexler, 2005). Het onderzoek

van Roux en collega’s (2014) vond op basis van het meten van oogbewegingen

aanwijzingen voor een intacte iToM bij schizofreniepatiënten. Aangezien deze taak nog

beroep deed op executieve functies, zou dit de inconsistente resultaten kunnen verklaren.

42

Een andere mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de patiëntengroep van deze

studie bestond uit patiënten die voornamelijk positieve symptomen ervaren, aangezien

we in de huidige studie indicaties waarnemen dat patiënten met meer positieve

symptomen meer rekening houden met de impliciete overtuiging van de agent.

Voorgaande onderzoeken die de iToM bij schizofrenie hebben bestudeerd, hielden

namelijk geen rekening met de heterogeniteit aan symptomatologie (Das et al., 2012a;

Das et al., 2012b; Pedersen et al., 2012; Roux et al., 2014).

De mogelijke bevinding dat patiënten met meer negatieve symptomen meer fouten

maken wanneer de overtuiging van de agent inconsistent is met de eigen verwachting (P-

A+), lijkt erop te wijzen dat ze impliciet wel de overtuiging van de ander zouden kunnen

verwerken en bijgevolg wel degelijk zouden beschikken over een iToM. Dit zou

ondersteuning bieden voor de hypothese van Apperly en Butterfill (2009) dat men

geloofsovertuigingen niet enkel bewust maar ook onbewust verwerkt. Deze patiënten

maken echter méér fouten in de P-A+ conditie in plaats van minder fouten (zoals de

participanten in de controlegroep), wat erop zou kunnen duiden dat er wel degelijk

verschillen bestaan in de manier waarop zij overtuigingen van anderen impliciet

representeren en bijgevolg hun iToM-vaardigheden verstoord zouden zijn.

Verder zien we in onze resultaten een indicatie dat patiënten met meer positieve

symptomen relatief gezien meer fouten maken in de conditie waarbij zowel de

overtuiging van de agent als hun eigen verwachting inconsistent zijn met de uitkomst (P-

A-). Dit is wat we enkel verwachtten te zien bij neurotypische personen. Met andere

woorden, dit zou erop kunnen wijzen dat deze patiënten eveneens beschikken over een

iToM, aangezien in de P-A+ conditie het geloof van de agent een faciliterende invloed

heeft. Dit zou opnieuw ondersteuning bieden voor de hypothese van Apperly en Butterfill

(2009). Het lijkt er dus op dat positieve symptomen een positieve invloed hebben op de

iToM-vaardigheden, hoewel we op groepsniveau een tekort vinden in de iToM-

vaardigheden bij de patiëntengroep. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn

dat in de patiëntengroep het aantal en/of de ernst van de negatieve symptomen overheerste

op het aantal en/of de ernst van de aanwezige positieve symptomen. Om echter na te gaan

of patiënten met positieve symptomen overmentaliseren, en niet slechts een intacte iToM

vertonen, zouden we het gemiddelde aantal fouten dat ze in de P-A+ conditie maken,

moeten vergelijken met het gemiddelde aantal fouten dat neurotypische personen in de P-

43

A+ conditie maken. Indien de patiënten met positieve symptomen significant minder

fouten maken dan de neurotypische volwassenen in deze conditie, zou dit kunnen

betekenen dat zij impliciet meer rekening houden met de overtuiging van de agent in

vergelijking met de neurotypische volwassenen. In de huidige studie kunnen we dit echter

niet nagaan, aangezien we enkel het gemiddeld aantal fouten in de P-A+ conditie kennen

voor de gehele patiëntengroep.

Samengevat, de correlationele data van het foutenpatroon zouden er op wijzen dat

patiënten wel degelijk de overtuiging van de ander verwerken, maar dat dit afhankelijk

van de symptomen die op de voorgrond staan gebrekkig of intact verloopt.

Relatie van de bevindingen met de theorieën

Niettegenstaande we denken dat voorgaande resultaten interessante bevindingen

zijn, kunnen we dit patroon slechts voorzichtig bekijken in verhouding tot de reeds

bestaande modellen en theorieën. Onze voornaamste bevindingen zijn immers gebaseerd

op de fouten in de data en niet op de reactietijden. Verder zijn de modellen van Frith

(1992), Hardy-Baylé (1994) en Abu-Akel (1999) tot stand gekomen nog voor er een

onderscheid tussen expliciete en impliciete ToM werd gemaakt. Wanneer we rekening

houden met de mogelijkheid dat er inderdaad twee aparte systemen bestaan (Apperly &

Butterfill, 2009), bestaat bijgevolg de mogelijkheid dat deze twee systemen onafhankelijk

van elkaar verstoord kunnen zijn. Zo vonden bijvoorbeeld Roux en collega’s (2014) in

hun studie bij een schizofreniepopulatie dat deze een verstoorde eToM vertoonde, maar

een intacte iToM op basis van een taak die beroep deed op online-mentaliseren. Verder

werden deze modellen tot nu toe hoofdzakelijk onderzocht aan de hand van expliciete

ToM-taken. Deze taken focussen zich bijna altijd op het verwerken van valse

overtuigingen van een ander, terwijl de participant de juiste uitkomst kent. In de huidige

taak kent de participant de juiste uitkomst van de situatie niet, en wordt diens verwachting

in bepaalde condities zelfs geschonden. Het is in die condities dat de impliciete correcte

overtuiging van de agent een faciliterend effect zou moeten teweegbrengen. Dit verschil

kan ervoor zorgen dat de resultaten van deze taak op het eerste zicht niet in

overeenstemming lijken met de resultaten van eToM-taken.

44

Het model van Frith (1992) stelt dat zowel patiënten met positieve, negatieve als

gedesorganiseerde symptomen een gebrekkige ToM vertonen, omwille van drie grote

cognitieve afwijkingen. In de huidige studie hebben we inderdaad indicaties gevonden

voor een negatief verband tussen negatieve symptomen en de iToM-vaardigheden. Dit

zou consistent zijn met de onderzoeken die aan de hand van expliciete ToM-taken

aantonen dat de ToM verstoord is (e.g. Sarfati et al., 2000; Urbach et al., 2013). Er zijn

echter ook onderzoeken die dat verband niet vonden (e.g. Fretland et al., 2015). Deze

studies suggereerden dat de lengte van de ziekte een mogelijke mediator is, waarbij

personen die langer lijden aan schizofrenie meer negatieve symptomen vertonen en meer

ToM-gebreken (Pousa et al., 2008; Sarfati, 2000). Dit is aannemelijk aangezien reeds

werd aangetoond dat men na elke nieuwe episode meer last heeft van negatieve

symptomen (Haan et al., 2001). De patiënten in de huidige studie leden gemiddeld reeds

12.5 jaren aan schizofrenie. In de studie van Fretland en collega’s (2015), die geen

verband vonden, betrof dit gemiddelde slechts 5.7 jaren. Dit zou er op kunnen wijzen dat

de ziekteduur inderdaad een mogelijke mediator is.

Met betrekking tot de positieve symptomen zagen we echter een indicatie voor het

omgekeerde verband, namelijk dat patiënten met meer positieve symptomen een minder

verstoorde iToM vertonen. Indien dit verband zou standhouden in een grotere

patiëntengroep, zou dit tegenevidentie bieden voor het model van Frith. Wat betreft de

gedesorganiseerde symptoomcluster, kunnen we geen uitspraken doen aangezien de

PANSS (Kay et al., 1988) niet beschikt over een schaal die deze symptomen apart nagaat.

Hoewel we verwacht hadden resultaten te vinden die het model van Frith (1992) zouden

steunen, aangezien er over het algemeen in reeds het meeste evidentie voor dit model

werd gevonden (Pousa et al., 2008), lijken onze resultaten dit niet volledig te doen.

Voorgaand onderzoek dat gebruik maakte van expliciete ToM-taken, vond eveneens

inconsistente resultaten wat betreft de positieve symptomen (e.g. Pickup & Frith, 2001).

Hardy-Baylé (1994) beweert in zijn model dat enkel patiënten met

gedesorganiseerde symptomen een verstoorde ToM vertonen wegens een executief

tekort. Onze huidige studie maakte gebruik van een iToM-taak, die bijgevolg geen beroep

doet op executieve functies. Indien we ervan uitgaan dat er twee aparte ToM-systemen

bestaan (Apperly & Butterfill, 2009), zou het mogelijk zijn dat de expliciete ToM bij

gedesorganiseerde symptomen verstoord is wegens een executief tekort. Aangezien de

45

impliciete ToM geen beroep doet op executieve functies, zou deze mogelijks nog intact

kunnen zijn. De iToM zou echter ook verstoord kunnen zijn, maar daar maakt het model

geen veronderstellingen over aangezien men toen nog geen rekening hield met de

mogelijkheid van twee aparte systemen. Onze resultaten lijken erop te wijzen dat

patiënten met negatieve symptomen een gebrekkige iToM vertonen. Op het eerste zicht

lijkt dit tegenevidentie te bieden voor het model van Hardy-Baylé (1994). Dit is echter

afhankelijk van wat men beschouwt onder de ToM waar Hardy-Baylé het in zijn model

over heeft. Indien dit enkel betrekking zou hebben op de expliciete ToM is het mogelijk

dat de iToM bij patiënten met negatieve symptomen inderdaad verstoord is, maar dat ze

dankzij strategieën voor deze gebreken kunnen compenseren waardoor hun eToM intact

lijkt. Op deze manier zou het model van Hardy-Baylé nog steeds standhouden. In onze

resultaten vinden we eveneens een indicatie dat patiënten met positieve symptomen een

intacte iToM vertonen. Deze bevinding zou dit model ook niet kunnen ontkrachten, tenzij

de eToM van deze patiënten wel verstoord zou zijn. De huidige studie kan dit model niet

ondersteunen noch ontkrachten.

Ten slotte gaat het model van Abu-Akel (1999) ervan uit dat patiënten met

negatieve en gedesorganiseerde symptomen een intacte ToM bezitten en dat patiënten

met positieve symptomen een hyper ToM vertonen en met andere woorden dus

overmentaliseren. In deze studie vinden we indicatie dat patiënten met meer negatieve

symptomen een meer verstoorde iToM vertonen. Indien dit gerepliceerd kan worden in

een studie met grotere omvang, zou dit tegenevidentie vormen voor de assumptie van

Abu-Akel met betrekking tot de negatieve symptoomcluster. Zoals reeds aangehaald,

kunnen we geen uitspraken doen over de gedesorganiseerde symptoomcluster. Wat

betreft de positieve symptomen, lijken onze resultaten meer in lijn te liggen met dit model.

In tegenstelling tot wat we verwacht hadden, vinden we in de huidige studie indicatie dat

patiënten met meer positieve symptomen een meer intacte iToM vertonen. Of men echter

een hyper iToM vertoont en niet slechts een intacte iToM, konden we in de huidige studie

niet nagaan. Voorgaande bevindingen lijken in lijn te liggen met de resultaten van

Backasch en collega’s (2013), Fretland en collega’s (2015) en Dziobek en collega’s

(2006), die een verband vonden tussen positieve symptomen en overmentaliseren.

Hoewel dit model niet volledig ondersteund kan worden, lijkt er inderdaad de

mogelijkheid te bestaan dat patiënten met positieve symptomen een hyper ToM vertonen.

46

Samengevat, onze resultaten lijken geen volledig model te kunnen ondersteunen,

zelfs wanneer we geen rekening houden met de gedesorganiseerde symptomen. Onze

bevindingen zouden eerder evidentie bieden voor aparte assumpties van de verschillende

modellen.

Relatie van de bevindingen met de “state” versus “trait” kwestie

De modellen van Frith (1992) en Hardy-Baylé (1994) beschouwen de ToM-

tekorten als een “state”-variabele. Ze gaan er namelijk vanuit dat patiënten die in remissie

zijn geen gebreken in sociale perspectiefinname vertonen (Sprong et al., 2007). Bij het

verbeteren van de symptomen ziet men bijgevolg ook dat de ToM-vaardigheden

verbeteren (Sprong et al., 2007). Bijgevolg verwachten we dat wanneer men meer en/of

ernstigere symptomen vertoont, de gebreken in iToM ook meer verstoord zijn. De

resultaten van de huidige studie lijken er echter op te wijzen dat wanneer de globale

psychopathologie ernstiger is, men een minder verstoorde iToM heeft. Dit zou er op

kunnen wijzen dat gebreken in sociale perspectiefinname niet slechts het gevolg zijn van

de symptomen die patiënten tijdens hun psychotische episode ervaren. Er lijkt echter wel

een verband tussen beiden te bestaan, hoewel dit het omgekeerde verband zou zijn van

wat we verwacht hadden. Toekomstig onderzoek zal dit verband verder moeten

bestuderen. De bevinding lijkt er echter wel op te wijzen dat de iToM-vaardigheden

fluctueren met de aanwezigheid van de symptomen. Dit zou deels evidentie kunnen

vormen voor ToM als “state”-variabele.

ToM als “trait”-variabele stelt dat de ToM-gebreken gerelateerd zijn aan

problemen met de basisvaardigheden van sociaal functioneren. Dit zou impliceren dat de

gebreken in iToM continue aanwezig zijn. Dit kunnen we op basis van de huidige studie

niet nagaan, aangezien er geen patiënten in remissie opgenomen werden. Met andere

woorden, het is bijgevolg nog steeds mogelijk dat patiënten zowel tijdens stabiele

perioden als tijdens psychotische episodes een verstoorde iToM vertonen – aangezien er

een gebrek is in de basisvaardigheden van sociaal functioneren - en dat de mate van

verstoring afhankelijk is van de hoeveelheid en/of ernst van de symptomen. Dit zou erop

wijzen dat iToM zowel “state” als “trait” kenmerken bezit. Dit werd eerder al

47

gesuggereerd in de meta-analyse van Sprong en collega’s (2007) omwille van de

heterogene resultaten. Het lijkt echter contra-intuïtief dat men tijdens stabiele perioden

meer tekorten in iToM zou vertonen dan tijdens psychotische episodes waarbij de

symptomen meer aanwezig zijn. Dit is immers wat het verband tussen globale

psychopathologie en iToM in de huidige studie zou betekenen.

Men dient er rekening mee te houden dat voorgaand onderzoek beroep deed op

expliciete ToM-taken. Indien de hypothese van Apperly en Butterfill (2009) dat er twee

aparte ToM-systemen bestaan correct is, is het bovendien mogelijk dat deze onafhankelijk

van elkaar gerelateerd kunnen zijn aan “state” en “trait”. De iToM-gebreken zouden dan

bijvoorbeeld “trait” afhankelijk kunnen zijn en de eToM-gebreken “state” afhankelijk.

Follow-up onderzoek zal dit moeten uitwijzen.

Bijkomende observatie

Bij het bestuderen van de correlatieplots (zie Figuur 5) viel het ons op dat vele

patiënten een inverse ToM-index binnen de fouten vertoonden. Aangezien we reeds

aantoonden dat de variabiliteit zich hoofdzakelijk in de P-A+ conditie situeert, zou een

inverse ToM-index betekenen dat deze patiënten méér fouten hebben gemaakt in de

situatie waarbij de verwachting van de agent congruent was met de uitkomst en

incongruent met de eigen overtuiging (P-A+), dan in de situatie waarbij zowel de

overtuiging van de participant als van de agent incongruent zijn met de uitkomst (P-A-).

Deze patiënten lijken in tegenstelling tot neurotypische personen bijgevolg zelfs

gehinderd te worden door de overtuiging van de ander. Dergelijke inverse ToM-scores

werden ook gevonden in een studie door Deschrijver en collega’s (2015) die de iToM bij

mensen met een autisme spectrum stoornis onderzocht hebben. In hun onderzoek werd er

eveneens gebruik gemaakt van de taak die in de huidige studie werd toegepast. Zij zagen

deze inverse scores echter bij het bestuderen van de data van de reactietijden. Bijkomend

gaven hun resultaten weer dat deze inverse ToM-scores in hun data hoofdzakelijk

voorkwamen bij personen met een ernstigere vorm van autisme en dat personen met een

minder ernstige vorm van autisme voornamelijk een positieve ToM-index vertoonden.

Het is mogelijk dat er gelijkaardige verbanden kunnen bestaan tussen de ernst, het aantal

48

en/of soort symptomen van schizofrenie en de inverse ToM-scores. Deze inverse ToM-

indices zouden dan bijvoorbeeld voornamelijk enkel voorkomen bij personen met veel

negatieve symptomen en personen met weinig positieve symptomen. Toekomstig

onderzoek zal noodzakelijk zijn om allereerst deze inverse iToM-scores te repliceren en

vervolgens de betekenis hiervan in relatie tot de verschillende symptoomclusters te

onderzoeken. Hiervoor zal de rekrutering van grotere steekproefgroepen nodig zijn,

waarbij rekening gehouden wordt met de symptomen die op de voorgrond staan.

Beperkingen en sterktes van de huidige studie

Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Ten eerste is de steekproefomvang

beperkt, vooral wanneer we naar de patiënten kijken op basis van de symptomenclusters.

Dit is een mogelijke verklaring voor de niet-significante resultaten. Onze data moeten

bijgevolg als preliminair beschouwd worden. Een tweede beperking betreft eveneens de

steekproef. De huidige populatie die geselecteerd werd voor deze studie, is mogelijks niet

representatief voor de gehele schizofreniepopulatie, aangezien er een grote heterogeniteit

aan symptomen bestaat. Er werden tevens geen schizofreniepatiënten in remissie

opgenomen, waardoor de huidige studie niet tot een mogelijke conclusie kan komen met

betrekking tot de “state” versus “trait” vraag. Een derde beperking heeft betrekking tot

het medicatiegebruik. Alle patiënten die deelnamen aan deze studie, maakten gebruik van

antipsychotica. Hoewel er geen personen werden opgenomen in de studie die

benzodiazepines consumeren, aangezien deze een invloed hebben op de volgehouden

aandacht en de psychomotoriek (Drummer, 2002; Golombek et al., 1988; Wittenborn,

1979), is het toch mogelijk dat verscheidene types antipsychotica een verschillende

invloed uitoefenen op ToM (Mizrahi, Korostil, Starkstein, Zipurski & Kapur, 2006; Sergi

et al., 2007). Bijkomend worden de dosissen geregeld aangepast, omwille van de vaak

ernstige bijwerkingen, zoals bijvoorbeeld gewichtstoename, het maligne neuroleptica

syndroom en diabetes (Arana, 2000; Slooff, Oud, Luijten & Withaar, 2007). Ten vierde

was er een significant verschil in IQ tussen de patiëntengroep en de controlegroep. We

stelden echter vast dat dit niet gecorreleerd was met de ToM-indices waardoor IQ de

gevonden resultaten niet kon verklaren. Een vijfde beperking houdt in dat onze studie

geen maat heeft voor sociale vaardigheden of sociaal functioneren in het dagelijks leven.

49

Dit had kunnen bijdragen tot de ecologische validiteit van dit onderzoek. Wegens het

gebrek aan een maat van eToM, waren eveneens geen directe vergelijkingen tussen iToM

en eToM mogelijk. Ten slotte is het slechts een experimentele observatie en is replicatie

onontbeerlijk.

Ondanks voorgaande beperkingen, is deze studie de eerste die gebruik maakt van

een Sally-Anne gebaseerde iToM-taak bij een schizofreniepopulatie, en voor zover wij

weten, de eerste die de “zuivere” iToM onderzoekt bij schizofrenie. Deze taak doet geen

beroep op executieve functies die de resultaten zouden kunnen beïnvloeden. Hoewel men

veronderstelt dat impliciete sociaal cognitieve processen een belangrijke rol spelen in

adaptief functioneren (Bargh & Williams, 2006; Lieberman, 2007), zijn er tot nu toe

weinig studies die zich op dit aspect gefocust hebben bij schizofrenie. Huidige

bevindingen dragen bij tot de beperkte kennis van de iToM-vaardigheden bij een

schizofreniepopulatie. Voor zover wij weten, is dit eveneens de eerste studie die het

verband tussen iToM en symptoomclusters onderzoekt. Indien in follow-up onderzoek

zou blijken dat de gevonden correlationele verbanden in een grotere steekproef zouden

stand houden, zou dit erop wijzen dat de huidige taak een zeer genuanceerd beeld kan

geven over de iToM-vaardigheden bij mensen met schizofrenie.

Theoretische en klinische implicaties

De bevindingen van de huidige studie lijken geen ondersteuning te kunnen bieden

voor een volledig theoretisch model. Omdat de modellen geen onderscheid maken tussen

impliciete en expliciete ToM, bleek het niet vanzelfsprekend om de resultaten van een

iToM-taak hieraan te relateren. Het zou interessant zijn, indien men in de toekomst

modellen opstelt die wel veronderstellingen maken met betrekking tot de twee systemen

apart. Hetzelfde geldt voor de “state” versus “trait” vraag. Aangezien men steeds meer

evidentie lijkt te vinden voor het bestaan van een iToM-systeem, zal men ook hierbij het

onderscheid moeten maken om nauwkeurigere resultaten te bekomen.

In de klinische praktijk zijn sociaal cognitieve behandelingen vrij nieuw in het

psychosociale herstel van schizofrenie (Fiszdon, 2013). Momenteel maakt men in

psychiatrische settings overwegend gebruik van metacognitieve modules die aan de hand

50

van groepsessies worden gegeven (e.g. MCT Platform Nederland). Indien men kan

differentiëren tussen de verschillende mentalisatieproblemen, zou men in de praktijk

gerichter kunnen werken aan de hand van kleinere groepen of zelfs op individuele basis.

Men moet er echter rekening mee houden dat iToM niet afhangt van expliciete cognitieve

processen. Zodanig zal het moeilijker zijn hierin herstel aan te brengen. Er zullen

bijgevolg verschillende strategieën moeten ontwikkeld worden om problemen met iToM

en eToM aan te pakken.

Suggesties voor toekomstig onderzoek

Bij vervolgonderzoek zal het van belang zijn voldoende patiënten te rekruteren en

dit mede op basis te doen van de verscheidene symptoomclusters. Hoewel de PANSS

(Kay et al., 1988) als een zeer goede maat wordt beschouwd voor het nagaan van de

verscheidene symptomen (Bell et al., 1992; Kay et al., 1988; Peralta & Cuesta, 1994),

maakt deze enkel een onderscheid tussen globale psychopathologie en positieve en

negatieve symptomen. In DSM-V worden echter de gedesorganiseerde symptomen

eveneens als kernkenmerken van schizofrenie beschouwd, samen met de symptomen die

wij onder de positieve en negatieve symptoomcluster categoriseren (APA 2014). Omwille

hiervan wordt in de literatuur met betrekking tot Theory of Mind dikwijls het onderscheid

gemaakt tussen de positieve, negatieve en gedesorganiseerde symptoomclusters wanneer

men verbanden met de symptomatologie wil onderzoeken. Daarom zouden wij

suggereren een maat te gebruiken die wel het onderscheid tussen deze drie

symptoomclusters maakt om ook de relatie tussen iToM en gedesorganiseerde

symptomen te kunnen bestuderen. Daarnaast kan het interessant zijn om zowel een

expliciete als impliciete maat van ToM af te nemen en een maat voor sociaal functioneren

in het dagelijks leven. Op deze manier is een rechtstreekse vergelijking mogelijk tussen

de theoretische en praktische implicaties. Hoewel praktisch niet evident (wegens ontslag

uit de instelling, achterdocht, verhuis etc.), zou een longitudinaal onderzoek verheldering

kunnen brengen in het onderzoek naar “state” of “trait” kenmerken van een verstoorde

ToM. Men zou ook patiënten in remissie kunnen opnemen om de directe vergelijking te

kunnen maken tussen patiënten die in een psychotische episode zitten en patiënten die

zich in een stabiele periode bevinden. Ten slotte viel het ons in de correlatieplots (zie

51

Figuur 5) op dat een groot aantal van de patiënten een inverse ToM-index vertonen. Zoals

reeds aangehaald in de discussie, zou het zeker interessant kunnen zijn om dit verder te

onderzoeken in toekomstig onderzoek.

Algemene conclusie

Hoewel we geen significant groepsverschil vonden in de data van de reactietijden,

werden er in het foutenpatroon wel indicaties gevonden voor een verschillend patroon in

mentaliseren tussen de controle- en patiëntengroep. Meer specifiek waren er

aanwijzingen dat patiënten met meer negatieve symptomen een meer gebrekkige

impliciete ToM vertonen. Dit paste binnen onze verwachtingen. Patiënten met positieve

symptomen daarentegen lijken te beschikken over een intacte iToM of zelfs een hyper

ToM. Dit hadden we niet verwacht op basis van de hypotheses. Daarnaast hebben we

geen evidentie gevonden voor de hypothese dat men bij een ernstigere globale

psychopathologie meer gebreken in iToM vertoont. We vonden daarentegen dat men bij

een ernstigere globale psychopathologie net een meer intacte iToM vertoont.

Voor zover we weten, is deze studie de eerste die iToM-vaardigheden bij een

schizofreniepopulatie onderzocht heeft. Vanzelfsprekend, zal toekomstig onderzoek de

gevonden resultaten moeten repliceren. Huidige studie suggereert dat het belangrijk zal

zijn rekening te houden met de heterogene symptomatologie van schizofrenie. De

gebruikte taak in deze studie (Kovács et al., 2010) lijkt hierbij een zeer genuanceerd beeld

te kunnen geven over de iToM-vaardigheden bij mensen met schizofrenie. We hopen met

deze studie te kunnen bijdragen aan de beperkte kennis rond impliciete ToM bij

schizofrenie.

52

REFERENTIES

Abdel-Hamid, M., Lehmkämper, C., Sonntag, C., Juckel, G., Daum, I., & Brüne, M.

(2009). Theory of mind in schizophrenia: The role of clinical symptomatology

and neurocognition in understanding other people's thoughts and intentions.

Psychiatry Research, 165(1-2), 19-26. doi:10.1016/j.psychres.2007.10.021

Abu-Akel, A. (1999). Impaired theory of mind in schizophrenia. Pragmatics and

Cognition, 7(2), 247-282. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1075/pc.7.2.02abu

Aleithan, M., & Frith, C.D. (1992). Memory impairment in schizophrenia – clues to the

underlying brain malfunction. Schizophrenia Research, 6(2), 156-157.

doi:10.1016/0920-9964(92)90240-6

Aleman, A., Hijman, R., de Haan, E.H., & Kahn, R.S. (1999). Memory impairment in

schizophrenia: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 156(9), 1358-

1366. doi:10.1176/ajp.156.9.1358

Aleman, A., Kahn, R.S., & Selten, J.P. (2003). Sex differences in the risk of schizophrenia

- evidence from meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 60(6), 565-571.

doi:10.1001/archpsyc.60.6.565

Allardyce, J., & van Os, J. (2009). The natural history of the course and outcome of

schizophrenia. In W.F. Gattaz & G. Busatto (Eds.), Advances in Schizophrenia

Research (pp. 51-65). New York, NY: Springer.

American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van

psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition. Amsterdam: Boom.

Amodio, D.M., & Frith, C.D. (2006). Meeting of minds: The medial frontal cortex and

social cognition. Nature Reviews Neuroscience, 7(4), 268-277.

doi:10.1038/nrn1884

53

Andreasen, N.C. (1982). Negative symptoms in schizophrenia: Definition and reliability.

Archives of General Psychiatry, 39(7), 784-788.

doi:10.1001/archpsyc.1982.04290070020005.

Andreasen, N.C. (1986). Scale for the assessment of thought, language, and

communication (TLC). Schizophrenia Bulletin, 12(3), 473-482.

doi:10.1093/schbul/12.3.473

Andreasen, N.C. (1999). A unitary model of schizophrenia - Bleuler's "fragmented

phrene" as schizencephaly. Archives of General Psychiatry, 56(9), 781-787.

doi:10.1001/archpsyc.56.9.781

Apperly, I.A., Butterfill, & Stephen, A. (2009). Do humans have two systems to track

beliefs and belief-like states? Psychological Review, 116(4), 953-970.

doi:10.1037/a0016923

Apperly, I.A., Riggs, K.J., Simpson, A., Chiavarino, C., & Samson, D. (2006). Is belief

reasoning automatic? Psychological Science, 17(10), 841-844.

doi:10.1111/j.1467-9280.2006.01791.x

Apperly, I.A., & Robinson, E.J. (2003). When can children handle referential opacity?

Evidence for a systematic variation in 5- and 6-year-old children’s reasoning

about belief and belief reports. Journal of Experimental Child Psychology,

85(4), 297-311. doi:10.1016/S0022-0965(03)00099-7

Apperly, I.A., Samson, D., & Humphreys, G.W. (2005). Domain-specificity and theory

of mind: Evaluating evidence from neuropsychology. Trends in Cognitive

Science, 9(12), 572-577. doi:10.1016/j.tics.2005.10.004

Arana, G.W. (2000). An overview of side effects caused bij typical antipsychotics. The

Journal of Clinical Psychiatry, 61(8), 5-11. Retrieved from:

http://www.psychiatrist.com/JCP/article/Pages/2000/v61s08/v61s08002a.aspx

Asaad, G., & Shapiro, B. (1986). Hallucinations: Theoretical and clinical overview. The

American Journal of Psychiatry, 143(9), 1088-1097. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1176/ajp.143.9.1088

54

Backasch, B., Straube, B., Pyka, M., Klohn-Saghatolislam, F., Muller, M.J., Kircher,

T.T.J., & Leube, D.T. (2013). Hyperintentionality during automatic perception

of naturalistic cooperative behavior in patients with schizophrenia. Social

Neuroscience, 8(5), 489-504. doi:10.1080/17470919.2013.820666

Badgaiyan, R.D. (2009). Theory of mind and schizophrenia. Consciousness and

Cognition, 18(1), 320-322. doi:10.1016/j.concog.2008.10.008

Bagney, A., Rodriguez-Jimenez, R., Martinez-Gras, I., Sanchez-Morla, E.M., Santos,

J.L., Jimenez-Arriero, M.A., Lobo, A., McGorry, P.D., & Palomo, T. (2013).

Negative symptoms and executive function in schizophrenia: Does their

relationship change with illness duration? Psychopathology, 46(4), 241-248.

doi:10.1159/000342345

Balogh, N., Egerházi, A., Berecz, R., & Csukly, G. (2014). Investigating the state-like

and trait-like characters of social cognition in schizophrenia: A short term

follow-up study. Schizophrenia Research, 159(2-3), 499-505.

doi:10.1016/j.schres.2014.08.027

Bargh, J.A., & Williams, E.L. (2006). The automaticity of social life. Current Directions

in Psychological Science, 15(1), 1-4. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1111/j.0963-7214.2006.00395.x

Baron-Cohen, S., Leslie, A.M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a “theory

of mind”? Cognition, 21(1), 37-46. doi:10.1016/0010-0277(85)90022-8

Baron-Cohen, S., Leslie, A.M., & Frith, U. (1986). Mechanical, behavioural and

intentional understanding of picture stories in autistic children. British Journal

of Developmental Psychology, 4(2), 113-125. doi:10.1111/j.2044-

835X.1986.tb01003.x

Bazin, N., Brunet-Gouet, E., Bourdet, C., Kayser, N., Falissard, B., Hardy-Baylé, M.C.,

& Passerieux, C. (2009). Quantitative assessment of attribution of intentions to

others in schizophrenia using an ecological video-based task: A comparison with

manic and depressed patients. Psychiatry Research, 167(1-2), 28-35.

doi:10.1016/j.psychres.2007.12.010

55

Bell, M., Milstein, R., Beamgoulet, J., Lysaker, P., & Cicchetti, D. (1992). The Positive

and Negative Syndrome Scale and the brief psychiatric rating-scale – reliability,

comparability, and predictive-validity. Journal of Nervous and Mental Disease,

180(11), 723-728. doi:10.1097/00005053-199211000-00007

Bellack, A.S., Green, M.F., Cook, J.A., Fenton, W., Harvey, P.D., Heaton, R.K.,

Laughren, T., Leon, A.C., Mayo, D.J., Patrick, D.L., Patterson, T.L., Rose, A.,

Stover, E., & Wykes, T. (2007). Assessment of community functioning in people

with schizophrenia and other severe mental illness: A white paper based on a

NIMH-sponsored workshop. Schizophrenia Bulletin, 33(3), 805-822.

doi:10.1093/schbul/sbl035

Benson, J.E., Sabbagh, M.A., Carlson, S.M., & Zelazo, P.D. (2013). Individual

differences in executive functioning predict preschoolers' improvement from

theory-of-mind training. Developmental Psychology, 49(9), 1615-1627.

Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1037/a0031056

Bijanki, K.R., Hodis, B., Magnotta, V.A., Zeien, E., & Andreasen, N.C. (2015). Effects

of age on white matter integrity and negative symptoms in schizophrenia.

Schizophrenia Research, 161(1), 29-35. doi:10.1016/j.schres.2014.05.031

Birch, S.A.J., & Bloom, P. (2003). Children are cursed: An asymmetric bias in mental-

state attribution. Psychological Science, 14(3), 283-286. doi:10.1111/1467-

9280.03436

Bird, G., Leighton, J., Press, C., & Heyes, C. (2007). Intact automatic imitation of human

and robot actions in autism spectrum disorders. Proceedings of the Royal Society

B: Biological Sciences, 274(1628), 3027-3031. doi:10.1098/rspb.2007.1019

Blakemore, S.J. (2010). The developing social brain: Implications for education. Neuron,

65(6), 744-747. doi:10.1016/j.neuron.2010.03.004

Bliksted, V., Ubukata, S., & Koelkebeck, K. (2016). Discriminating autism spectrum

disorders from schizophrenia by investigation of mental state attribution on an

on-line mentalizing task: A review and meta-analysis. Schizophrenia Research,

171(1-3), 16-26. doi:10.1016/j.schres.2016.01.037

56

Bora, E., Yucel, M., & Pantelis, C. (2009). Theory of mind impairment in schizophrenia:

Meta-analysis. Schizophrenia Research, 109(1-3), 1-9.

doi:10.1016/j.schres.2008.12.020

Bright, P., Jaldow, E., & Kopelman, M.D. (2002). The National Adult Reading Test as a

measure of premorbid intelligence: A comparison with estimates derived from

demographic variables. Journal of the International Neuropsychological

Society, 8(6) 847-854. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1017/S1355617702860131

Bright-Paul, A., Jarrold, C., & Wright, D.B. (2008). Theory-of-mind development

influences suggestibility and source monitoring. Developmental Psychology,

44(4), 1055-1068. doi:10.1037/0012-1649.44.4.1055

Brown, C., Tollefson, N., Dunn, W., Cromwell, R., & Filion, D. (2001). The Adult

Sensory Profile: Measuring patterns of sensory processing. The American

Journal of Occupational Therapy, 55(1), 75-82. doi:10.5014/ajot.55.1.75

Brüne, M. (2003). Theory of mind and the role of IQ in chronic disorganized

schizophrenia. Schizophrenia Research, 60(1), 57-64. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1016/S0920-9964(02)00162-7

Brüne, M. (2005). ‘‘Theory of mind’’ in schizophrenia: A review of the literature.

Schizophrenia Bulletin, 31(1), 21-42. doi:10.1093/schbul/sbi002

Bryden, M.P. (1977). Measuring handedness with questionnaires. Neuropsychologia,

15(4-5), 617-624. doi:10.1016/0028-3932(77)90067-7

Brunet, E., Sarfati, Y., Hardy-Baylé, M.C., & Decety, J. (2003). Abnormalities of brain

function during a nonverbal theory of mind task in schizophrenia.

Neuropsychologia, 41(12), 1574-1582. doi:10.1016/S0028-3932(03)00119-2

Buijsrogge, J.J.A., Benali, K., Brazo, P., & Dollfus, S. (2002). Sinistrality in

schizophrenia. Schizophrenia Research, 55(3), 303-306. doi:10.1016/S0920-

9964(01)00189-X

57

Buttelmann, D., Carpenter, M., & Tomasello, M. (2009). Eighteen-month-old infants

show false belief understanding in an active helping paradigm. Cognition,

112(2), 337-342. doi:10.1016/j.cognition.2009.05.006

Bzdok, D., Langner, R., Schilbach, L., Engemann, D.A., Laird, A.R., Fox, P.T., &

Eickhoff, S.B. (2013). Segregation of the human medial prefrontal cortex in

social cognition. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 232.

doi:10.3389/fnhum.2013.00232

Cannon, M., Byrne, M., Cassidy, B., Larkin, C., Horgan, R., Sheppard, N.P., &

O’Callaghan, E. (1995). Prevalence and correlates of mixed-handedness in

schizophrenia. Psychiatry Research, 59(1-2), 119-125. doi:10.1016/0165-

1781(95)02730-0

Cantor-Graae, E., & Selten, J.P. (2005). Schizophrenia and migration: A meta-analysis

and review. American Journal of Psychiatry, 162(1), 12-24. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.162.1.12

Cardno, A.G., & Gottesman, I.I. (2000). Twin studies of schizophrenia: From bow-and-

arrow concordances to star wars Mx and functional genomics. American Journal

of Medical Genetics, 97(1), 12-17. doi:10.1002/(SICI)1096-

8628(200021)97:1<12::AID-AJMG3>3.0.CO;2-U

Caron, A.J. (2009). Comprehension of the representational mind in infancy.

Developmental Review, 29(2), 69-95. doi:10.1016/j.dr.2009.04.002

Carrington, S.J., & Bailey, A.J. (2009). Are there theory of mind regions in the brain? A

review of the neuroimaging literature. Humain Brain Mapping, 30(8), 2313-

2335. doi:10.1002/hbm.20671

Cassetta, B., & Goghari, V. (2014). Theory of mind reasoning in schizophrenia patients

and non-psychotic relatives. Psychiatry Research, 218(1-2), 12-19.

doi:10.1016/j.psychres.2014.03.043

Castelli, F., Happe, F., Frith, U., & Frith, C. (2000). Movement and mind: A functional

imaging study of perception and interpretation of complex intentional movement

patterns. Neuroimage, 12(3), 314-325. doi:10.1006/nimg.2000.0612

58

Carlson, N.R. (2014). Esquizofrenia y trastornos afectivos. Fisiología de la conducta

(592-610). Madrid: Pearson.

Carpendale, J.I.M., & Lewis, C. (2004). Constructing an understanding of mind: The

development of children's social understanding within social interaction.

Behavioral and Brain Sciences, 27(1), 79-96. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1017/S0140525X04000032

Clark, L.K., Warman, D., & Lysaker, P.H. (2010). The relationships between

schizophrenia symptom dimensions and executive functioning components.

Schizophrenia Research, 124(1-3), 169-175. doi: 10.1016/j.schres.2010.08.004

Clements, W.A., & Perner, J. (1994). Implicit understanding of belief. Cognitive

Development, 9(4), 377-395. doi:10.1016/0885-2014(94)90012-4

Corcoran, R. (2001). Theory of mind and schizophrenia. In P. Corrigan & D. Penn (Eds.),

Social Cognition and Schizophrenia (149-174). Washington DC: American

Psychological Association.

Corcoran, R. (2003). Inductive reasoning and the understanding of intention in

schizophrenia. Cognitive Neuropsychiatry, 8(3), 223-235.

doi:10.1080/13546800244000319

Corcoran, R., & Frith, C.D. (2003). Autobiographical memory and theory of mind:

Evidence of a relationship in schizophrenia. Psychological Medicine, 33(5), 897-

905. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1017/S0033291703007529

Corcoran, R., Mercer, G., & Frith, C.D. (1995). Schizophrenia, symptomatology and

social inference: Investigating “theory of mind” in people with schizophrenia.

Schizophrenia Research, 17(1), 5-13. doi:10.1016/0920-9964(95)00024-G

Cosman, D., Nemes, B., Nica, S., & Herta, D.C. (2009). Verbal, visuospatial and face

working memory impairment in multiple episode schizophrenia patients.

Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 9(1), 21-32. Retrieved

from: http://search.proquest.com/docview/201709240?accountid=11077

59

Covington, M.A., He, C., Brown, C., Naci, L., McClain, J.T., Semple, J., Fjordbak, B.S.,

& Brown, J. (2005). Schizophrenia and the structure of language: The linguist׳s

view. Schizophrenia Research, 77(1), 85-98. doi:10.1016/j.schres.2005.01.016

Craig, J.S., Hatton, C., Craig, F.B., & Bentall, R.P. (2004). Persecutory beliefs,

attributions and theory of mind: Comparison of patients with paranoid delusions,

Asperger's syndrome and healthy controls. Schizophrenia Research, 69(1), 29-

33. doi:10.1016/S0920-9964(03)00154-3

Dane, S., Yildirim, S., Ozan, E., Aydin, N., Oral, E., Ustaoglu, N., & Kirpinar, I. (2009).

Handedness, eyedness, and hand-eye crossed dominance in patients with

schizophrenia: Sex-related lateralisation abnormalities. Laterality, 14(1), 55-56.

doi:10.1080/13576500802061883

Das, P., Calhoun, V., & Malhi, G.S. (2012a). Mentalizing in male schizophrenia patients

is compromised by virtue of dysfunctional connectivity between task-positive

and task-negative networks. Schizophrenia Research, 140(1-3), 51-58.

doi:10.1016/j.schres.2012.06.023

Das, P., Lagopoulos, J., Coulston, C.M., Henderson, A.F., & Malhi, G.S. (2012b).

Mentalizing impairment in schizophrenia: A functional MRI study.

Schizophrenia Research, 134(2-3), 158-164. doi:10.1016/j.schres.2011.08.019

Davidson, L., & Heinrichs, R.W., (2003). Quantification of frontal and temporal lobe

brain-imaging findings in schizophrenia: A meta-analysis. Psychiatry Research,

15(2), 69-87. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1016/S0925-4927(02)00118-

X

Davidson, L., & McGlashan, T.H. (1997). The varied outcomes of schizophrenia. The

Canadian Journal of Psychiatry, 42(1), 34-43. Retrieved from:

http://psycnet.apa.org/psycinfo/1997-03072-002

Deep-Soboslay, A., Hyde, T.M., Callicott, J.P., Lener, M.S., Verchinski, B.A., Apud,

J.A., Weinberger, D.R., & Elvevag, B. (2010). Handedness, heritability,

neurocognition and brain asymmetry in schizophrenia. Brain, 133(10), 3113-

3122. doi:10.1093/brain/awq160

60

Deschrijver, E., Bardi, L., Wiersema, J.R., & Brass, M. (2015). Behavioral measures of

implicit theory of mind in adults with high functioning autism. Cognitive

Neuroscience, 7(1-4), 192-202. doi:10.1080/17588928.2015.1085375

Dibben, C.R., Rice, C., Laws, K., & McKenna, P.J. (2008). Is executive impairment

associated with schizophrenic syndromes? A meta-analysis. Psychological

Medicine, 39(3), 381-392. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1017/s0033291708003887

Dickerson, F., Schroeder, J., Stallings, C., Origoni, A., Katsafanas, E., Schwienfurth,

L.A.B., Savage, C.L.G., Khushalani, S., & Yolken, R. (2014). A longitudinal

study of cognitive functioning in schizophrenia: Clinical and biological

predictors. Schizophrenia Research, 156(2-3), 248-253.

doi:10.1016/j.schres.2014.04.019

Dodell-Feder, D., Tully, L.M., & Hooker, C.I. (2015). Social impairment in

schizophrenia: New approaches for treating a persistent problem. Current

Opinion in Psychiatry, 28(3), 236-242. doi:10.1097/YCO.0000000000000154

Doody, G.A., Gotz, M., Johnstone, E.C., Frith, C.D., & Owens, D.E. (1998). Theory of

mind and psychoses. Psychological Medicine, 28(2), 397-405. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1017/s003329179700648x

Dragovic, M. (2010). Towards an improved measure of the Edinburgh Handedness

Inventory: A one‐factor congeneric measurement model using confirmatory

factor analysis. Laterality, 9(4), 411-419. doi:10.1080/13576500342000248

Drummer, O.H. (2002). Benzodiazepines – Effects on human performance and behavior.

Forensic Science Review, 14(1-2), 1-14. Retrieved from:

http://europepmc.org/abstract/med/26256485

Drury, V.M., Robinson, E.J., & Birchwood, M. (1998). ‘Theory of mind’ skills during an

acute episode of psychosis and following recovery. Psychological Medicine,

28(5), 1101-1112. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1017/s0033291798006850

61

Dziobek, I., Fleck, S., Kalbe, E., Rogers, K., Hassenstab, J., Brand, M., Kessler, J.,

Woike, J.K., Wolf, O.T., & Convit, A. (2006). Introducing MASC: a movie for

the assessment of social cognition. Journal of Autism and Developmental

Disorders, 36(5) 623-636. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1007/s10803-

006-0107-0

Elvevag, B., & Goldberg, T.E. (2000). Cognitive impairment in schizophrenia is the core

of the disorder. Critical Reviews in Neurobiology, 14(1), 1-21.

doi:10.1615/CritRevNeurobiol.v14.i1.10

Emsley, R., Rabinowitz, J., & Torreman, M. (2003). The factor structure for the Positive

and Negative Syndrome Scale (PANSS) in recent-onset psychosis.

Schizophrenia Research, 61(1), 47-57. doi:10.1016/S0920-9964(02)00302-X

Farrant, B.M., Maybery, M.T., & Fletcher, J. (2012). Language, cognitive flexibility, and

explicit false belief understanding: Longitudinal analysis in typical development

and specific language impairment. Child Development, 83(1), 223-235.

doi:10.1111/j.1467-8624.2011.01681.x

Fioravanti, M., Carlone, O., Vitale, B., Cinti, M., & Clare, L. (2005). A meta-analysis of

cognitive deficits in adults with a diagnosis of schizophrenia. Neuropsychology

Review, 15(2), 73-95. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1007/s11065-005-

6254-9

Fiszdon, J.M. (2013). Social Cognition in Schizophrenia. New York, NY: Oxford

University Press.

Flack, W.F.J., Laird, J.D., & Cavallaro, L.A. (1999). Emotional expression and feeling in

schizophrenia: Effects of specific expressive behaviors on emotional

experiences. Journal of Clinical Psychology, 55(1), 1-20.

doi:10.1002/(SICI)1097-4679(199901)55:1<1::AID-JCLP1>3.0.CO;2-K

Fleck, S., Dziobek, I., Rogers, K., Mielke, R., Kalbe, E., Kessler, J., Wolf, O.T., & Convit,

A. (2006). Der MASC-MC, ein neues filmisches Verfahren zur Erfassung der

“Theory of Mind”. Zeigen Patienten mit Asperger-Syndrom ein spezifisches

Antwortmuster? Der Nervenarzt, 77, S343.

62

Fretland, R.A., Andersson, S., Sundet, K., Andreassen, O.A., Melle, I., & Vaskinn, A.

(2015). Theory of mind in schizophrenia: Error types and associations with

symptoms. Schizophrenia Research, 162(1-3), 42-46.

doi:10.1016/j.schres.2015.01.024

Frith, C.D. (1992). The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Hove, UK:

Lawrence Erlbaum Associates.

Frith, C.D. (1995). The cognitive neuropsychology of schizophrenia (2nd ed.). East

Sussex: Psychology Press.

Frith, C.D., & Corcoran, R. (1996). Exploring `theory of mind' in people with

schizophrenia. Psychological Medicine, 26(3), 521-530. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1017/S0033291700035601

Frith, C.D., & Frith, U. (2012). Mechanisms of social cognition. Annual Review of

Psychology, 63(1), 278-313. doi:10.1146/annurev-psych-120710-100449

Fukui, H., Murai, T., Shinozaki, J., Aso, T., Fukuyama, H., Hayashi, T., & Hanakawa, T.

(2006). The neural basis of social tactics: An fMRI study. NeuroImage, 32(2),

913-920. doi:10.1016/j.neuroimage.2006.03.039

Garbarini, F., Mastropasqua, A., Siguado, M., Rabuffetti, M., Piedimonte, A., Pia, L., &

Rocca, P. (2016). Abnormal sense of agency in patients with schizophrenia:

Evidence from bimanual coupling paradigm. Frontiers in Behavioral

Neuroscience, 10(43). doi:10.3389/fnbeh.2016.00043

Garcia, R.R., Davalos, R.M., Reynoso, S.F., & Agraz, F.P. (2007). Work-related social

skills evaluation among schizophrenia patients: Validity and reliability 27 of

self-administered scales and role playing. Salud Mental, 30(5), 27-32. Retrieved

from: http://hdl.handle.net/123456789/45755

Goldberg, E. (2009). The new executive brain: Frontal lobes in a complex world (2nd

ed.). New York, NY: Oxford University Press.

Golombok, S., Moodley, P., & Lader, M. (1988). Cognitive impairment in long-term

benzodiazepine users. Psychological Medicine, 18(2), 365-374. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1017/S0033291700007911

63

Greig, T.C., Bryson, G.J., & Morris, D. (2004). Theory of Mind performance in

schizophrenia: Diagnostic, symptom, and neuropsychological correlates.

Journal of Nervous & Mental Disease, 192(1), 12-18. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1097/01.nmd.0000105995.67947.fc

Gusnard, D.A., Akbudak, E., Shulman, G.L., & Raichle, M.E. (2001). Medial prefrontal

cortex and self-referential mental activity: Relation to a default mode of brain

function. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States

of America, 98(7), 4259-4264. doi:10.1073/pnas.071043098

Haan, L.D., Timmer, T., Linszen, D.H., Lenior, M.E., & Wouters, L. (2001). Het beloop

van schizofrenie gedurende vijf jaar na een eerste opname, in de westerse wereld:

Een meta-analyse. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43(8), 559-565. Retrieved from:

http://hdl.handle.net/11245/1.186966

Hale, C. M., & Tager-Flusberg, H. (2003). The influence of language on theory of mind:

A training study. Developmental Science, 6(3), 346-359. doi:10.1111/1467-

7687.00289

Happé, F.G.E. (1994). An advanced test of theory of mind: Understanding of story

characters' thoughts and feelings by able autistic, mentally handicapped, and

normal children and adults. Journal of Autism and Developmental Disorders,

24(2), 129-154. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1007/bf02172093

Harrow, M., Grossman, L.S., Jobe, T.H., & Herbener, E.S. (2005). Do patients with

schizophrenia ever show periods of recovery? A 15-year multi-follow-up study.

Schizophrenia Bulletin, 31(3), 723-734. doi:10.1093/schbul/sbi026

Hashimoto, N., Toyomaki, A., Hirai, M., Miyamoto, T., Narita, H., Okubo, R., & Kusumi,

I. (2014). Absent activation in medial prefrontal cortex and temporoparietal

junction but not superior temporal sulcus during the perception of biological

motion in schizophrenia: A functional MRI study. Neuropsychiatric Disease and

Treatment, 10, 2221-2230. doi:10.2147/NDT.S70074

Hardy-Baylé, M.C. (1994). Organisation de l’action, phénomènes de conscience et

représentation mentale de l’action chez des schizophrènes. Actualités

64

Psychiatriques, 24(1), 9-18. Retrieved from:

http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=4038344

Hardy-Baylé, M.C., Sarfati, Y., & Passerieux, C. (2003). The cognitive basis of

disorganization symptomatology in schizophrenia and its clinical correlates.

Schizophrenia Bulletin, 29(3), 459-471. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1093/oxfordjournals.schbul.a007019

Harrington, L., Siegert, R. J., & McClure, J. (2005). Theory of mind in schizophrenia: A

critical review. Cognitive Neuropsychiatry, 10(4), 249-286.

doi:10.1080/13546800444000056

Hartogh, V.E., Kogel, C.H., & Bogaerts, S. (2005). Psychische en lichamelijke pathologie

bij een steekproef van 'blijvend delictgevaarlijke' forensisch psychiatrische

patiënten. Den Haag: WODC.

Herold, R., Tényi, T., Lenard, K., & Trixler, M. (2002). Theory of mind deficit in people

with schizophrenia during remission. Psychological Medicine, 32(6), 1125-

1129. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1017/S0033291702005433

Heyes, C. (2014). Submentalizing: I am not really reading your mind. Perspectives on

Psychological Science, 9(2), 131-143. doi:10.1177/1745691613518076

Hill, K., Mann, L., Laws, K.R., Stephenson, C.M., Mimmo-Smith, I., & McKenna, P.J.

(2004). Hypofrontality in schizophrenia: A meta-analysis of functional imaging

studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110(4), 243-256. doi: 10.1111/j.1600-

0447.2004.00376.x

Holt, D.V., Wolf, J., Funke, J., Weisbrod, M., & Kaiser, S. (2013). Planning impairments

in schizophrenia: Specificity, task independence and functional relevance.

Schizophrenia Research, 149(1-3), 174-179. doi:10.1016/j.schres.2013.06.018

Horan, W.P., Green, M.F., DeGroot, M., Fiske, A., Hellemann, G., Kee, K., Kern, R.S.,

Lee, J., Sergi, M.J., Subotnik, K.L., Sugar, C.A., Ventura, J., & Nuechterlein,

K.H. (2012). Social cognition in schizophrenia, part 2: 12-month stability and

prediction of functional outcome in first-episode patients. Schizophrenia

Bulletin, 38(4), 865-872. doi: 10.1093/schbul/sbr001

65

Horan, W.P., Nuechterlein, K.H., Wynn, J.K., Lee, J., Castelli, F., & Green, M.F. (2009).

Disturbances in the spontaneous attribution of social meaning in schizophrenia.

Psychological Medicine, 39(4), 635-643. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1017/s0033291708003838

Ingvar, D.H., & Franzen, G. (1974). Anomalities of cerebral blood flow distribution in

patients with chronic schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 50(4),

425-462. doi:10.1111/j.1600-0447.1974.tb09707.x

Jablensky, A.V., & Kalaydjieva, L.V. (2003). Genetic epidemiology of schizophrenia:

Phenotypes, risk factors, and reproductive behavior. The American Journal of

Psychiatry, 160(3), 425-429. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.160.3.425

Janssen, I., Krabbendam, L., Jolles, J., & Van Os, J. (2003). Alterations in theory of mind

in patients with schizophrenia and non-psychotic relatives. Acta Psychiatrica

Scandinavica, 108(2), 110-117. doi: 10.1034/j.1600-0447.2003.00092.x

Kay, S.R., Opler, L.A., & Lindenmayer, J. (1988). Reliability and validity of the Positive

and Negative Syndrome Scale for schizophrenics. Psychiatry Research, 23(1),

99-110. doi:10.1016/0165-1781(88)90038-8

Kelemen, O., Erdélyi, R., Pataki, I., Benedek, G., Janka, Z., & Kéri, S. (2005). Theory of

Mind and motion perception in schizophrenia. Neuropsychology, 19(4), 494-

500. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1037/0894-4105.19.4.494

Kington, J.M., Jones, L.A., Watt A.A., Hopkin, E.J., & Williams, J. (2000). Impaired eye

expression recognition in schizophrenia. Journal of Psychiatric Research, 34(4-

5), 341-347. doi:10.1016/S0022-3956(00)00029-7

Kovács, A.M., Kühn, S., Gergely, G., Csibra, G., & Brass, M. (2014). Are all beliefs

equal? Implicit belief attributions recruiting brain regions of theory of mind.

PloS ONE, 9(9), e106558. doi:10.1371/journal.pone.0106558

Kovács, Á.M., Téglás, E., & Endress, A.D. (2010). The social sense: Susceptibility to

others’ beliefs in human infants and adults. Science, 330(6012), 1830-1834. doi:

10.1126/science.1190792

66

Krabbendam, L, & van Os, J. (2005). Schizophrenia and urbanicity: A major

environmental influence: Conditional on genetic risk. Schizophrenia Bulletin,

31(4), 795-799. doi:10.1093/schbul/sbi060

Langdon, R., & Coltheart, M. (2004). Recognition of metaphor and irony in young adults:

The impact of schizotypal personality traits. Psychiatry Research, 125(1), 9-20.

doi:10.1016/j.psychres.2003.10.005

Langdon, R., Coltheart, M., Ward, P.B., & Catts, S.V. (2001). Mentalizing, executive

planning and disengagement in schizophrenia. Cognitive Neuropsychiatry, 6(2),

81-108. doi:10.1080/13546800042000061

Langdon, R., Michie, P., Ward, P., McConaghy, N., Catts, S., & Coltheart, M. (1997).

Defective self and/or other mentalising in schizophrenia: A cognitive

neuropsychiatry approach. Cognitive Neuropsychiatry, 2(3), 167-193.

doi:10.1080/135468097396324

Leslie, A.M., German, T.P., & Polizzi, P. (2005). Belief–desire reasoning as a process of

selection. Cognitive Psychology, 50(1), 45-85.

doi:10.1016/j.cogpsych.2004.06.002

Liddle, P.F. (1987). The symptoms of chronic schizophrenia: A re-examination of the

positive–negative dichotomy. British Journal of Psychiatry, 151(2), 145-151.

doi:10.1192/bjp.151.2.145

Lieberman, M.D. (2007). Social cognitive neuroscience: A review of core processes.

Annual Review of Psychology, 58(1), 259-289.

doi:10.1146/annurev.psych.58.110405.085654

Low, J. (2010). Preschoolers’ implicit and explicit false-belief understanding: Relations

with complex syntactical mastery. Child Development, 81(2), 597-615.

doi:10.1111/j.1467-8624.2009.01418.x

Low, J., & Watts, J. (2013). Attributing false beliefs about object identity reveals a

signature blind spot in humans’ efficient mind-reading system. Psychological

Science, 24(3), 305-311. doi:10.1177/0956797612451469

67

Luo, Y. (2011). Do 10-month-old infants understand others’ false beliefs? Cognition,

121(3), 289-298. doi:10.1016/j.cognition.2011.07.011

Lysaker, P.H., Olesek, K.L., Warman, D.M., Martin, J.M., Salzman, A.K., Nicolo, G.,

Salvatore, G., & Dimaggio, G. (2011). Metacognition in schizophrenia:

Correlates and stability of deficits in theory of mind and self-reflectivity.

Psychiatry Research, 190(1), 18-22. doi:10.1016/j.psychres.2010.07.016

Macdonald, E.M., Hayes, R.L., & Baglioni, A.J. (2000). The quantity and quality of the

social networks of young people with early psychosis compared with closely

matched controls. Schizophrenia Research, 46(1), 25-30. doi:10.1016/S0920-

9964(00)00024-4

Macqueen, G.M., Galway, T., Goldberg, J.O., & Tipper, S.P. (2003). Impaired distractor

inhibition in patients with schizophrenia on a negative priming task.

Psychological Medicine, 33(1), 121-129. doi:10.1017/S0033291702006918

Marini, A., Spoletini, I., Rubino, I.A., Ciuffa, M., Bria, P., Martinotti, G., Banfi, G.,

Boccascino, R., Strom, P., Siracusano, A., Caltagirone, C., & Spalletta, G.

(2008). The language of schizophrenia: An analysis of micro and

macrolinguisticabilities and their neuropsychological correlates. Schizophrenia

Research, 105(1-3), 144-155. doi:10.1016/j.schres.2008.07.011

Martin, A.K., Robinson, G., Dzafic, I., Reutens, D., & Mowry, B. (2014). Theory of mind

and the social brain: Implications for understanding the genetic basis of

schizophrenia. Genes, Brain and Behavior, 13(1), 104-117.

doi:10.1111/gbb.12066

Mazza, M., De Risio, A., & Surian, L. (2001). Selective impairments of theory of mind

in people with schizophrenia. Schizophrenia Research, 47(2-3), 299-308.

doi:10.1016/S0920-9964(00)00157-2

McFarland, K., & Anderson, J. (2011). Factor stability of the Edinburgh Handedness

Inventory as a function of test-retest performance, age and sex. British Journal

of Psychology, 71(1), 135-142. doi:10.1111/j.2044-8295.1980.tb02739.x

68

McGrath, J.J., Burne, T.H., Féron, F., Mackay-Sim, A., & Eyles, D.W. (2010).

Developmental vitamin D deficiency and risk of schizophrenia: A 10-year

update. Schizophrenia Bulletin, 36(6), 1073-1078. doi:10.1093/schbul/sbq101

McGrath, J., Saha, S., Welham, J., El Saadi, O., MacCauley, C., & Chant, D. (2004). A

systematic review of the incidence of schizophrenia: The distribution of rates

and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC

Medicine, 2(13), 65-66. doi:10.1186/1741-7015-2-13

McKinnon, M., & Moscovitch, M. (2007). Domain-general contributions to social

reasoning: Theory of mind and deontic reasoning reexplored. Cognition, 102(2),

179-218. doi:10.1016/j.cognition.2005.12.011

McMeekan, E.R.L., & Lishman, W.A. (1975). Retest reliabilities and interrelationship of

the Annett Hand Preference Questionnaire and the Edinburgh Handedness

Inventory. British Journal of Psychology, 66(1), 53-59. doi:10.1111/j.2044-

8295.1975.tb01439.x

Mehl, S., Rief, W., Lullmann, E., Ziegler, M., Kesting, M.L., & Lincoln, T.M. (2010).

Are Theory of Mind deficits in understanding intentions of others associated

with persecutory delusions? Journal of Nervous and Mental Disease, 198(7),

516-519. doi:10.1097/NMD.0b013e3181e4c8d2

Mehta, U.M., Thirthalli, J., Kumar, C.N., Kumar, J.K., & Gangadhar, B.N. (2014).

Negative symptoms mediate the influence of theory of mind on functional status

in schizophrenia. Social Psychiatry + Psychiatric Epidemiology, 49(7), 1151-

1156. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1007/s00127-013-0804-x

Mitchell, J.P. (2009). Social psychology as a natural kind. Trends in Cognitive Sciences,

13(6), 246-251. doi:10.1016/j.tics.2009.03.008

Mitchely, N.J., Barber, J., Gray, J.M., Brooks, D.N., & Livingsone, M.G. (1998).

Comprehension of irony in schizophrenia. Cognitive Neuropsychiatry, 3(2),

127-138. doi:10.1080/135468098396206

69

Mizrahi, R., Korostil, M., Starkstein, S., Zipurski, R.B., & Kapur, S. (2006). The effect

of antipsychotic treatment on Theory of Mind. Psychological Medicine, 37(4),

595-601. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1017/s0033291706009342

Montag, C., Dziobek, I., Richter, I.S., Neuhaus, K., Lehman, A., Sylla, R., Heekeren,

H.R., Heinz, A., & Gallinat, J. (2011). Different aspects of theory of mind in

paranoid schizophrenia: Evidence from a video-based assessment. Psychiatry

Research, 186(2-3), 203-209. doi:10.1016/j.psychres.2010.09.006

Mortensen, P.B., Pedersen, C.B., Westergaard, T., Wohlfahrt, J., Ewald, H., Mors, O.,

Andersen, P.K., & Melbye, M. (1999). Effects of family history and place and

season of birth on the risk of schizophrenia. The New English Journal of

Medicine, 340(8), 603-608. doi:10.1056/NEJM199902253400803

Mueser, K.T., & McGurk, S.R. (2004). Cognitive functioning, symptoms, and work in

supported employment: A review and heuristic model. Schizophrenia Research,

70(2-3), 147-173. doi:10.1016/j.schres.2004.01.009

Nasreddine, M.D., Ziad, S., Philips, N.A., Bédirian, V., Charbonneau, S., Whitehead, V.,

Collin, I., Cummings, J.L., & Chertkow, H. (2005). The Montreal Cognitive

Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment.

Journal of the American Geriatrics Society, 53(4), 695-699. doi:10.1111/j.1532-

5415.2005.53221.x

Nelson, H.E., & Willison, J. (1991). National Adult Reading Test. Windsor: NFER-

NELSON.

Nieuwenstein, M.R., Aleman, A., & de Haan, E.H. (2001). Relationship between

symptom dimensions and neurocognitive functioning in schizophrenia: A meta-

analysis of WCST and CPT studies. Journal of Psychiatric Research, 35(2), 119-

125. doi:10.1016/S0022-3956(01)00014-0

O’Carroll, R., Walker, M., Dunan, J., Murray, C., Blackwood, D., Ebmeier, K.P., &

Goodwin, G.M. (1992). Selecting controls for schizophrenia research studies:

The use of the national adult reading test (NART) is a measure of pre-morbid

ability. Schizophrenia Research, 8(2), 137-141. doi:10.1016/0920-

9964(92)90030-9

70

Oldfield, R.C. (1971). The assessment and analysis of handedness: The Edinburgh

inventory. Neuropsychologia, 9(1), 97-113. doi:10.1016/0028-3932(71)90067-

4

Onishi, K.H., & Baillargeon, R. (2005). Do 15-month-old infants understand false

beliefs? Science, 308(5719), 255-258. doi:10.1126/science.1107621

Pedersen, A., Koelkebeck, K., Brandt, M., Wee, M., Kueppers, K.A., Kugel, H., Kohl,

W., Bauer, J., & Ohrmann, P. (2012). Theory of mind in patients with

schizophrenia: Is mentalizing delayed? Schizophrenia Research, 137(1-3), 224-

229. doi:10.1016/j.schres.2012.02.022

Penn, D.L., Roberts, D.L., Combs, D., & Sterne, A. (2007). The development of the social

cognition and interaction training program for schizophrenia spectrum disorders.

Psychiatric Services, 58(4), 449-451. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1176/appi.ps.58.4.449

Peralta, V., & Cuesta, M.J. (1994). Psychometric properties of the Positive and Negative

Syndrome Scale (PANSS) in schizophrenia. Psychiatry Research, 53(1), 31-40.

doi:10.1016/0165-1781(94)90093-0

Perner, J., & Lang, B. (1999). Development of theory of mind and executive control.

Trends in Cognitive Sciences, 3(9), 337-344. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1016/S1364-6613(99)01362-5

Perner, J., & Ruffman, T. (2005). Infants’ insight into the mind: How deep? Science,

308(5719), 214-216. doi:10.1126/science.1111656

Peterson, C.C., Garnett, M., Kelly, A., & Attwood, T. (2009). Social maturity and theory

of mind in typically developing children and those on the autism spectrum.

Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(12), 1243-1250.

doi:10.1111/j.1469-7610.2007.01810.x

Pickup, G.J., & Frith, C.D. (2001). Theory of mind impairments in schizophrenia:

Symptomatology, severity and specificity. Psychological Medicine, 31(2), 207-

220. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1017/S0033291701003385

71

Poole, J., Muggli, L., Minzenberg, M., & Vinogradov, S. (2002). Neuropsychological

deficits account for increased nicotine dependence in schizophrenia patients.

Archives of Clinical Neuropsychology, 17(8), 818-818.

Pousa, E., Duñó, R., Brébion, G., David, A.S., Ruiz, A.I., & Obiols, J.E. (2008). Theory

of mind deficits in chronic schizophrenia: Evidence for state dependence.

Psychiatry Research, 158(1), 1-10. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2006.05.018

Premack, D., & Woodruff, G. (1978). Does the chimpanzee have a theory of mind?

Behavioral and Brain Sciences, 1(4), 515-526. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1017/S0140525X00076512

Randall, F., Corcoran, R., Day, J.C., & Bentall, R.P. (2003). Attention, theory of mind,

and causal attributions in people with persecutory delusions: A preliminary

investigation. Cognitive Neuropsychiatry, 8(4), 287-294.

doi:10.1080/135468000057

Robinson, D., Woerner, M.G., Alvir, J.M.J., Bilder, R., Goldman, R., Geisler, S., Koreen,

A., Sheitman, B., Chakos, M., Mayerhoff, D.,& Lieberman, J.A. (1999).

Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or

schizoaffective disorder. Archives of General Psychiatry, 56(3), 241-247.

doi:10.1001/archpsyc.56.3.241

Rodríguez-Bores, L., Saracco-Álvarez, R., Escamilla-Orozco, R., & Fresán-Orellana, A.

(2014). Validez de la Escala de Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) para

determinar deterioro cognitivo en pacientes con esquizofrenia. Salud Mental,

37(6), 517-522. Retrieved from: http://scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0185-

33252014000600010&script=sci_arttext

Rojo-Mota, G., Pedrero-Perez, E.J., de Leon, J.M., Llanero-Luque, M., & Puerta-Garcia,

C. (2013). Neurocognitive screening in substance addicts: The Montreal

Cognitive Assessment. Revista de Neurología, 56(3), 129-136. Retrieved from:

http://europepmc.org/abstract/med/23359073

Roncone, R., Falloon, I.R.H., Mazza, M., De Rision, A., Pollice, R., Necozione, S.,

Morosini, P., & Casacchia, M. (2002). Is theory of mind in schizophrenia more

72

strongly associated with clinical and social functioning than with neurocognitive

deficits? Psychopathology, 35(5), 280-288. doi:10.1159/000067062

Rosenblau, G., Kliemann, D., Heekeren, H.R., & Dziobek, I. (2015). Approximating

implicit and explicit mentalizing with two naturalistic video-based tasks in

typical development and autism spectrum disorder. Journal of Autism and

Developmental Disorders, 45(4), 953-965. doi:10.1007/s10803-014-2249-9

Roux, P., Smith, P., Passerieux, C., & Ramus, F. (2014). Exploring spontaneous

mentalization in schizophrenia: An eyetracking study. European Psychiatry,

29(8), 543-544. doi:10.1016/j.eurpsy.2014.09.325

Rudden, M., Sweeney, J., & Frances, A. (1990). Diagnosis and clinical course of

erotomanic and other delusional patients. The American Journal of Psychiatry,

147(5), 625 - 629. Retrieved from:

http://search.proquest.com/docview/220496567?accountid=11077

Rutherford, H.J.V., Wareham, J.D., Vrouva, I., Mayes, L.C., Fonagy, P., & Potenza, M.N.

(2012). Sex differences moderate the relationship between adolescent language

and mentalization. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment,

3(4), 393-405. Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1037/a0028938

Sabbagh, M. (2004). Understanding orbitofrontal contributions to theory-of-mind

reasoning: Implications for autism. Brain and Cognition, 55(1), 209-219.

doi:10.1016/j.bandc.2003.04.002

Santiesteban, I., Catmur, C., Hopkins, S.C., Bird, G., & Heyes, C. (2014). Avatars and

arrows: Implicit mentalizing of domain-general processing? Journal of

Experimental Psychology, 40(3), 929-937. doi:10.1037/a0035175

Sarfati, Y. (2000). Theory-of-mind deficit in schizophrenia: Clinical rereading and review

of experimental arguments. Revue Canadienne de Psychiatrie, 45(4), 363-368.

Sarfati, Y., & Hardy-Baylé, M.C. (1999) How do people with schizophrenia explain the

behaviour of others? A study of theory of mind and its relationship to thought

and speech disorganization in schizophrenia. Psychological Medicine, 29(3),

613-620. doi:10.1017/S0033291799008326

73

Sarfati, Y., Hardy-Baylé, M.C., Besche, C., & Widlöcher, D. (1997). Attribution of

intentions to others in people with schizophrenia: A non-verbal exploration with

comic-strip. Schizophrenia Research, 25(3), 199-209. doi:10.1016/S0920-

9964(97)00025-X

Sarfati, Y., Passerieux, C., & Hardy-Baylé, M. (2000) Can verbalization remedy the

theory of mind deficit in schizophrenia? Psychopathology, 33(5), 246-251.

Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1159/000029153

Sass, L.A., & Parnas, J. (2003). Schizophrenia, consciousness, and the self. Schizophrenia

Bulletin, 29(3), 427-444. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1093/oxfordjournals.schbul.a007017

Savla, G.N., Vella, L., Armstrong, C.C., Penn, D.L. & Twamley, E.W. (2013). Deficits

in domains of social cognition in schizophrenia: A meta-analysis of the empirical

evidence. Schizophrenia Bulletin, 39(5), 979-992. doi:10.1093/schbul/sbs080

Saxe, R. (2006). Why and how to study Theory of Mind with fMRI. Brain Research,

1079(1), 57-65. doi: 10.1016/j.brainres.2006.01.001

Saxe, R., Carey, S., & Kanwisher, N. (2004). Understanding other minds: Linking

developmental psychology and functional neuroimaging. Annual Review of

Psychology, 55(1), 87-124. doi: 10.1146/annurev.psych.55.090902.142044

Saxe, R., & Kanwisher, N. (2003). People thinking about thinking people - The role of

the temporo-parietal junction in "theory of mind". Neuroimage, 19(4), 1835-

1842. doi:10.1016/S1053-8119(03)00230-1

Saxe, R., Moran, J.M., Scholz, J., & Gabrieli, J. (2006). Overlapping and non-overlapping

brain regions for theory of mind and self reflection in individual subjects. Social

Cognitive and Affective Neuroscience, 1(3), 229-234. doi: 10.1093/scan/nsl034

Saxe, R., & Wexler, A. (2005). Making sense of another mind: The role of the right

temporo-parietal junction. Neuropsychologia, 43(10), 1391-1399.

doi:10.1016/j.neuropsychologia.2005.02.013

Schmand, B., Lindeboom, J., & van Harskamp F. (1992). Nederlandse leestest voor

volwassenen. Lisse: Swets & Zeitlinger.

74

Schneider, D., Bayliss, A.P., Becker, S.I., & Dux, P.E. (2012a). Eye movements reveal

sustained implicit processing of other’s mental states. Journal of Experimental

Psychology: General, 141(3), 433-438. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1037/a0025458

Schneider, D., Lam, R., Bayliss, A.P., & Dux, P.E. (2012b). Cognitive load disrupts

implicit theory of mind processing. Psychological Science, 23, 842-847.

doi:10.1177/0956797612439070

Schneider, D., Nott, Z.E., & Dux, P.E. (2014a). Task instructions and implicit theory of

mind. Cognition, 133(1), 43-47. doi:10.1016/j.cognition.2014.05.016

Schneider, D., Slaughter, V.P., Bayliss, A.P., & Dux, P.E. (2013). A temporally sustained

implicit theory of mind deficit in autism spectrum disorders. Cognition, 129(2),

410-417. doi:10.1016/j.cognition.2013.08.004

Schneider, D., Slaughter, V.P., Becker, S.I., & Dux, P.E. (2014b). Implicit false-belief

processing in the human brain. Neuroimage, 101, 268-275.

doi:10.1016/j.neuroimage.2014.07.014

Schuwerk, T., Vuori, M., & Sodian, B. (2015). Implicit and explicit Theory of Mind in

autism spectrum disorders: The impact of experience. Autism, 19(4), 459-468.

doi:10.1177/1362361314526004

Senju, A., Southgate, V., Snape, C., Leonard, M., & Csibra, G. (2011). Do 18-month-olds

really attribute mental states to others? A critical test. Psychological Science,

22(7), 878-880. doi:10.1177/0956797611411584

Senju, A., Southgate, V., White, S., & Frith, U. (2009). Mindblind eyes: an absence of

spontaneous theory of mind in Asperger syndrome. Science, 325(5942), 883-

885. doi:10.1126/science.1176170

Sergi, M.J., Green, M.F., Widmark, C., Reist, C., Erhart, S., Braff, D.L., Kee, K.S.,

Marder, S.R., & Mintz, J. (2007). Social cognition and neurocognition: Effects

of risperidone, olanzapine, and haloperidol. American Journal of Psychiatry,

164(10), 1585-1592. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06091515

75

Seter, C., Giovannetti, T., Kessler, R.K., & Worth, S. (2011). Everyday action planning

in schizophrenia. Neuropsychological Rehabilitation, 21(2), 224-249.

doi:10.1080/09602011.2010.544519

Sirois, S., & Jackson, I. (2007). Social cognition in infancy: A critical review of research

on higher-order abilities. European Journal of Developmental Psychology, 4(1),

46-64. doi:10.1080/17405620601047053

Slooff, C.J., Oud, M.J.T., Luijten, H.E., & Withaar, F.K. (2007). Schizofrenie en

verwante psychosen II: Medicamenteuze behandeling, psychosociale

interventies en de rol van de huisarts. Bijblijven, 23(1), 18-24. doi:

10.1007/BF03087536

Sowden, S., Koehne, S., Catmur, C., Dziobek, I., & Bird, G. (2015). Intact automatic

imitation and typical spatial compatibility in autism spectrum disorder:

Challenging the broken mirror theory. Autism Research, 9(2), 292-300.

doi:10.1002/aur.1511

Spengler, S., Bird, G., & Brass, M. (2010). Hyperimitation of actions is related to reduced

understanding of others’ minds in autism spectrum conditions. Biological

Psychiatry, 68(12), 1148-1155. doi:10.1016/j.biopsych.2010.09.017

Sprong, M., Schothorst, P., Vos, E., & Hox, J. (2007). Theory of mind in schizophrenia:

Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 191(1), 5-13.

doi:10.1192/bjp.bp.107.035899

Stanghellini, G., & Ballerini, M. (2007). Criterion B (social dysfunction) in persons with

schizophrenia: The puzzle. Current Opinion in Psychiatry, 20(6), 582-587.

doi:10.1097/YCO.0b013e3282f0d4e0

Stanley, D.A., & Adolphs, R. (2013). Toward a neural basis for social behavior. Neuron,

80(3), 816-826. doi:10.1016/j.neuron.2013.10.038

Stephane, M., Kuskowski, M., & Gundel, J. (2014). Abnormal dynamics of language in

schizophrenia. Psychiatry Research, 216(3), 320-324.

doi:10.1016/j.psychres.2014.02.027

76

Sugarman, M.A., & Bradley A.N. (2014). Utility of the Montreal Cognitive Assessment

and Mini-Mental State Examination in predicting general intellectual abilities.

Cognitive and Behavioral Neurology, 27(3), 148-154.

doi:10.1097/WNN.0000000000000035

Sullivan, P.F., Kendler, K.S., & Neale, M.C. (2003). Schizophrenia as a complex trait:

Evidence from a meta-analysis of twin studies. Archives of General

Psychiatry, 60(12), 1187-1192. doi:10.1001/archpsyc.60.12.1187

Surian, L., Caldi, S., & Sperber, D. (2007). Attribution of beliefs by 13-month-old infants.

Psychological Science, 18(7), 580-586. doi:10.1111/j.1467-9280.2007.01943.x

Takahashi, H., Saito, C., Okada, H., & Omori, T. (2013). An investigation of social

factors related to online mentalizing in a human-robot competitive game.

Japanese Psychological Research, 55(2), 144-153. doi:10.1111/jpr.12007

Tanghe, A., & de Keyzer, H. (2000). Schizofrenie en andere psychosen. Leuven –

Apeldoorn: Garant.

Urbach, M., Brunet-Gouet, E., Bazin, N., Hardy-Baylé, M.C., & Passerieux, C. (2013).

Correlations of theory of mind deficits with clinical patterns and quality of life

in schizophrenia. Frontiers in Psychiatry, 4, 1-8. doi:10.3389/fpsyt.2013.00030

Van der Meer, L., Groenewold, N. A., Nolen, W. A., Pijnenborg, M., & Aleman, A.

(2011). Inhibit yourself and understand the other: Neural basis of distinct

processes underlying Theory of Mind. Neuroimage, 56(4), 2364-2374.

doi:10.1016/j.neuroimage.2011.03.053

Van Overwalle, F., & Vandekerckhove, M. (2013). Implicit and explicit social

mentalizing: dual processes driven by a shared neural network. Frontiers in

Human Neuroscience, 7, 560. doi:10.3389/fnhum.2013.00560

Van Strien, J.W. (1992). Classificatie van links- en rechtshandige proefpersonen.

Nederlands Tijdschrift voor Psychologie, 47, 88-92. Retrieved from:

https://www.researchgate.net/profile/Jan_Van_Strien/publication/232424110_

Classificatie_van_links_en_rechtshandige_proefpersonen.__Classification_of_

77

left-handed_and_right-

handed_test_subjects/links/55429d010cf23ff71683616d.pdf

Ventura, J., Wood, R.C., & Helleman, G.S. (2013). Symptom domains and

neurocognitive functioning can help differentiate social cognitive processes in

schizophrenia: A meta-analysis. Schizophrenia Bulletin, 39(1), 102-111.

doi:10.1093/schbul/sbr067

Vierkant, T. (2012). Self-knowledge and knowing other minds: The implicit/explicit

distinction as a tool in understanding theory of mind. British Journal of'

Developmental Psychology, 30(1), 141-155. doi:10.1111/j.2044-

835X.2011.02068.x

Walenski, M., Weickert, T.W., Maloof, C.J., & Ullman, M.T. (2010). Grammatical

processing in schizophrenia: Evidence from morphology. Neuropsychologia,

48(1), 262-269. doi:10.1016/j.neuropsychologia.2009.09.012

Walston, F., Blennerhassett, R.C., & Charlton, B.G. (2000). Theory of Mind, persecutory

delusions and the somatic marker mechanism. Cognitive Neuropsychiatry, 5(3),

161-174. doi:10.1080/13546800050083511

Weinberger, D.R., & Berman, K. (1996). Prefrontal function in schizophrenia: Confounds

and controversies. Series B Biological Sciences, 351(1346), 1495-1503.

Retrieved from: http://dx.doi.org/10.1098/rstb.1996.0135

Wellman, H.M. (1990). The child’s theory of mind. Cambridge, MA: MIT Press.

Wellman, H.M., Cross, D., & Watson, J. (2001). Meta-analysis of theory of mind

development: The truth about false belief. Child Development, 72(3), 655-684.

doi:10.1111/1467-8624.00304

Wellman, H.M., & Liu, D. (2004). Scaling of Theory-of-Mind Tasks. Child Development,

75(2), 523-541. doi:10.1111/j.1467-8624.2004.00691.x

Wible, C., Preus, A., & Hashimoto, R. (2009). A cognitive neuroscience view of

schizophrenic symptoms: Abnormal activation of a system for social perception

and communication. Brain Imaging and Behavior, 3(1), 85-110. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1007/s11682-008-9052-1

78

Wiersma, D., Nienhuis, F.J., Slooff, C.J., & Giel, R. (1998). Natural course of

schizophrenic disorders: A 15-year followup of a Dutch incidence cohort.

Schizophrenia Bulletin, 24(1), 75-85. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1093/oxfordjournals.schbul.a033315

Wiersma, D., Wanderling, J., Dragomirecka, E., Ganev, K., Harrison, G., An Der, H.W.,

Nienhuis, F.J., & Walsh, D. (2000). Social disability in schizophrenia: Its

development and prediction over 15 years in incidence cohorts in six European

centres. Psychological Medicine, 30(5), 1155-1167. Retrieved from:

http://dx.doi.org/10.1016/S0920-9964(00)90721-7

Wimmer, H., & Perner, J. (1983). Beliefs about beliefs – representation and constraining

function of wrong beliefs in young childrens understanding of deception.

Cognition, 13(1), 103-128. doi:10.1016/0010-0277(83)90004-5

Wittenborn, J.R. (1979). Effects of benzodiazepines on psychomotor performance.

British Journal of Clinical Phamacology, 7(1), 61-67. doi:10.1111/j.1365-

2125.1979.tb04667.x

Wunderink, L. (2011). Doorgaan met schizofrenie en andere psychoses: Medische feiten

en wat anderen ermee gedaan hebben. Utrecht: Kosmos Uitgevers.

Wu, C., Dagg, P., & Molgat, C. (2014). A pilot study to measure cognitive impairment in

patients with severe schizophrenia with the Montreal Cognitive Assessment

(MoCA). Schizophrenia Research, 158(1-3), 151-155.

doi:10.1016/j.schres.2014.07.006

79

BIJLAGEN

Bijlage 1

1. Wat denk je dat het doel van dit experiment was?

2. Wat denk je dat we met dit experiment hebben willen bestuderen?

3. Is je tijdens deze taak iets ongewoon opgevallen aan de filmpjes?

4. Is je een bepaald patroon of thema opgevallen aan de filmpjes?

5. Wat probeerde je te doen tijdens het bekijken van de filmpjes? Had je een

bepaald doel of strategie?