GYNAECOLOGIE INTERVISIE

Middagprogramma APOG 6 maart 2015

INTERVISIE

•  Systematische manier van bespreken dilemma´s

•  Gericht op de individuele beroepsbeoefenaar

•  Bedoeld om praktisch verder te kunnen met adviezen uit de groep

•  Vaste groep creeert vertrouwen en verdieping (Balint)

INTERVISIE

•  Verschillende methodiek

•  Hier incident methode

•  Belangrijk is vertrouwelijkheid van de bespreking

INTERVISIE STAP 1

•  Welkom en korte introductie

•  Evt. terugblik of terugkoppeling uit vorige sessie

•  Inventarisatie mogelijke casuïstiek

INTERVISIE STAP 2

•  Keuze van incident

INTERVISIE STAP 3

•  Inbrenger vertelt feitelijke inhoud en toedracht

•  Inbrenger probeert een intervisie-vraag te formuleren

INTERVISIE STAP 4

•  Iedereen stelt minimaal 1 verhelderende vraag om een duidelijker beeld te krijgen van de situatie

•  Vragen zijn gericht op feiten (wie, wat, wanneer, waar, etc.)

INTERVISIE STAP 5

•  Analyse- en discussiefase

•  Inbrenger luistert

•  Iedereen draagt bij aan analyse: wat is er aan de hand en waarom?

•  Geef inzicht krijgen voorrang boven praktische oplossingen

INTERVISIE STAP 6

•  Standpuntbepaling

•  Inbrenger luistert

•  Iedereen brengt zijn of haar standpunt in doet evt. een suggestie voor een oplossingsrichting

•  Probeer helpende vragen te stellen

INTERVISIE STAP 7

•  Terugkoppeling

•  Wat kan de inbrenger met de suggesties?

•  Wat is hij of zij van plan te gaan doen

INTERVISIE STAP 8

•  Afsluitende ronde en korte evaluatie

CASUS

Setting: Mei 2013 in universitair medisch centrum op polikliniek seksuologie en psychosomatiek

Vrouw van 41 jaar komt met partner op consult i.v.m. cyclusgebonden stemmingsklachten

Voorgeschiedenis:

ADHD waarvoor behandeling bij GGZ. Gebruikt Cymbalta en Dexamfetamine

CASUS Klacht: Met name stemmingsklachten, cyclusgebonden. Is in tweede helft van de cyclus tot aan menstruatie zeer kortaangebonden. Zoekt ruzie. Is chaotisch en kan niet goed functioneren. Volgens patiënte heeft het geen relatie met haar ADHD. Haar partner heeft ook erg veel last van haar stemmingswisselingen en het zet de relatie onder druk.

Diagnostische fase: Patiënte houd een cycluskalender bij •  Cycluskalender PMS gedurende 2 maanden laat cyclusgebonden

stemmingsklachten zien, maar geen lichamelijke klachten zoals gespannen borsten en dergelijke.

•  De diagnose PMS is niet zeker. •  PMDD is wel waarschijnlijk.

ONDERZOEK PMS Voor stellen diagnose dient patiënte ten minste 2 cycli dagelijks een klachtendagboek bij te houden Endocrinologisch onderzoek is niet zinvol

20

Een retrospectieve inschatting van klachten lijkt van beperkte waarde hoewel de PSST 517 (Premenstrual Screening Symptoms Tool) (Steiner et al, 2003) mogelijk wel bruikbaar is 518 volgens de consensusgroep (zie bijlage 3)(ODBrien 2011). Een wereldwijd veel gebruikte en 519 gevalideerde techniek om klachten prospectief te scoren is de Daily Record of Severity of 520 Problems (DRSP) (Endicott et al 2006). De primaire focus van deze scorekaart ligt op de 521 psychologische factoren, wat minder op de fysieke. De vrouw vult daarbij zelf, dagelijks, 522 gedurende 2 cycli in welke klachten ze wanneer en ook als hoe ernstig zij die ervaart. Deze 523 kaart is wel bewerkelijk en wordt daarom voornamelijk bij wetenschappelijk onderzoek 524 gebruikt. De ISPMD is het over eens dat simpelere methoden wenselijk zijn. Een voorbeeld 525 daarvan is de PMS kalendertest (zie figuur 1), die 5 psychische en 2 fysische symptomen 526 prospectief scoort op een dagelijkse basis en die ook gevalideerd is (proefschrift Schagen 527 van Leeuwen 1991). De kalendertest sluit goed aan bij Nederlandse gynaecologische 528 praktijk en er is veel ervaring mee. 529 530

531 Figuur 1. PMS kalendertest 532

533

534

Alternatieve diagnosen, comorbide condities 535 536 2.3 Waar moet voorts aan worden gedacht (alternatieve diagnosen, comorbide condities, 537

verwijsbeleid)? 538 539 540 Onderbouwing 541 542 Zowel algemene medische aandoeningen als psychische stoornissen kunnen premenstrueel 543 verergeren. Dit valt in principe onder de Variant PMS zoals onder ad 2.1 beschreven. Enkele 544 somatische aandoeningen die kunnen verergeren in de luteale fase, zijn: evenwichts-545

SYMPTOMEN PMS

§  Gewrichtspijn §  spierpijn §  Rugpijn §  Gevoelige of pijnlijke borsten §  Toegenomen buikomvang §  Hoofdpijn §  Huidaandoeningen §  Gewichtstoename §  Zwelling in extremiteiten

(handen of voeten, of beiden)

•  Verandering in eetlust, over-eten, of specifieke zucht naar voedsel

•  Vermoeidheid, lethargie of gebrek aan energie

•  Stemmingswisselingen

•  Prikkelbaarheid

•  Boosheid

•  Slaapstoornissen

•  Rusteloosheid

•  Slechte concentratie

•  Verlies van controle

•  Anhedonie

•  Eenzaamheid

•  Angst

•  Neerslachtigheid

•  Verwardheid

•  Spanning

•  Hopeloosheid

Lichamelijke klachten Psychische klachten

CASUS Behandeling: Diverse behandelingen worden gedurende enkele maanden achter elkaar geprobeerd:

•  Progestativa continu •  Ophoging dexamfetamine, •  Yazz 24+4 zonder placebo’s •  Zelf gedokterd met homeopathische middelen.

Mijn werk in het universitair medisch centrum hield op. Ik kreeg een baan als gynaecoloog in een ander ziekenhuis. Onze behandelrelatie zou beëindigd worden. Patiënte besloot maanden later zelf een afspraak te maken bij mij in het nieuwe ziekenhuis.

CASUS Juni 2014 eerste consult in perifeer ziekenhuis: Anamnese: Het gaat zo niet. Toch weer hup gezocht. Stemmingen zijn extreem en ze is ook agressief. Relatie staat daardoor onderdruk. Patiënte vraagt om een ovariectomie.

Diagnose: Extreme stemmingsproblematiek, hormonaal beïnvloed, bij patiënte met ADHD.   Beleid: Op proef eerst 6 maanden Lucrin, indien dit goed bevalt zal een ovariectomie bdz worden overwogen.

CASUS

Vervolg 13-11-2014

Anamnese: Nu ruim 4 maanden lucrin, hierbij sinds 1 maand Livial. Reageert hier goed op qua stemming en staat nog steeds achter het verzoek van ovariectomie. Dit is met andere collega's besproken en men is in principe accoord, mits al het andere is geprobeerd. Dit is het geval. Lucrin lijkt te helpen, add back met Livial geeft geen nieuwe problemen. Een ovariectomie lijkt een mogelijke oplossing te zijn. Patiënte weet dat ze ten minste tot haar 45e jaar HRT moet blijven gebruiken en is op de hoogte van de risico’s en het definitieve karakter van de ingreep.   Conclusie: Goede reactie van PMS op Lucrin. HRT erbij geeft geen nieuwe klachten. Staat nog steeds achter ovariectomie .   Beleid: Laparoscopische adnexextirpatie beiderzijds wordt gepland.

CASUS

Operatie 07-01-2015 Laparoscopische bilaterale salpingo-oöphorectomie, ongecompliceerd verlopen.

Er worden geen bijzonderheden in de buik aangetroffen.

CASUS

Nacontrole 4 februari 2015: Patiënte zegt gekscherend haar ovaria terug te willen!

Daarna vertelt ze goed hersteld te zijn van de operatie en blij te zijn met haar keuze. Ze gebruikt nog steeds livial en heeft het idee dat ze veel stabieler en vriendelijker is. Hierdoor is ze wat benaderbaarder voor haar partner, maar nu loopt ze er tegen aan dat haar libido afgenomen is. Ook is ze nog steeds erg moe. Al met al is ze echter wel tevreden.

De behandelrelatie wordt beëindigd.

INTERVISIEVRAGEN

•  Ben ik te makkelijk overstag gegaan om een ovariectomie te “geven”?

•  Heb ik patiënte uiteindelijk meer schade berokkend door haar ovaria er uit te halen?

•  Hoe ver gaat de autonomie van de patient?

•  Had ik anders gehandeld als ze zich meer eisend had opgesteld?

•  Had ik anders gehandeld als ze 32 jaar was geweest?

•  Wat doet het met mij als ik een patiënte in de spreekkamer heb met klachten waar ik geen goede oplossing voor heb?

INTERVISIE STAP 4

Vragenronde •  Iedereen stelt minimaal 1 verhelderende vraag om een

duidelijker beeld te krijgen van de situatie

•  Vragen zijn gericht op feiten (wie, wat, wanneer, waar, etc.)

INTERVISIE STAP 5

Analyse- en discussiefase (inbrenger luistert)

•  Iedereen draagt bij aan analyse: •  wat is er aan de hand en waarom?

•  Geef inzicht krijgen voorrang boven

praktische oplossingen

INTERVISIE STAP 6

Standpuntbepaling (Inbrenger luistert)

•  Iedereen brengt zijn of haar standpunt in doet evt. een suggestie voor een oplossingsrichting

•  Probeer helpende vragen te stellen

INTERVISIE STAP 7

Terugkoppeling

• Wat kan de inbrenger met de suggesties?

• Wat is hij of zij van plan te gaan doen?

TAKE HOME MESSAGE

•  Omgaan met patienten met niet volledig lichamelijk verklaarde klachten kan frustrerend zijn.

•  Neem (desondanks) de klachten van de patient serieus

•  Accepteer dat je niet iedereen kan helpen.

•  Vertel de patient eerlijk als je het gevoel hebt haar niet te kunnen helpen.

•  Geef aan waar je grenzen liggen.

DISCUSSIE

Stelling: Iedere arts zou moeten deelnemen aan een intervisiegroep

EXTRA CASUS reserve

CASUS 2 Mevr. M, 29 jaar, G2P1, in 2007 bevallen per sectio. Verwezen naar polikliniek Psychosomatiek vanuit pijnteam:

“Gaarne uw opinie”

CASUS 2 Klacht: Inmiddels 5 jaar stekende pijn in litteken pfannenstiel Ontstaan na operatie, toenemend bij bewegen, strakke kleren en bij coitus (doorstootpijn) Behandelingen: Locale injecties, amitriptyline, TENS, iontoforese Vergeefs Partner denkt aan verklevingen / ‘de ruggeprik is te hoog geplaatst’

CASUS Lichamelijk onderzoek: •  Palpatoir pijnpunt in litteken, Carnett’s sign positief

•  Bij VT normaal grote mobiele uterus. Pas pijnlijk zodra de uitwendige hand bij het onderzoek wordt betrokken à spontane pijn

•  Echoscopie: cysteuze structuur in operatielitteken voorwand?

CASUS

MRI elders opgevraagd: geen duidelijke afwijkingen

DIAGNOSE

•  Onder werkdiagnose buikwandneuralgie werd patiënte verwezen naar het Maxima Medisch Cetrum, dat zich hierin specialiseert.

•  Een buikwandinjectie met lidocaine had enig effect gedurende enkele weken, waarop een neurectomie van de nervus ilioinguinalis werd verricht. Volgens behandelaar was de kans 75% dat ze daarna klachtenvrij zou blijven.

•  Hierna was patiënte inderdaad klachtenvrij !

WAT IS BUIKWANDNEURALGIE?

ACNES: Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome

•  5-10% van patienten verwezen naar gastroenteroloog

•  20% van patienten opgenomen ivm buikpijn bij afd. chirurgie

•  vrouw : man = 4 : 1 •  Piekleeftijd: 30- 50 jr

PATHOGENESE

Intercostaalzenuwen van T7 t/m T 11

Hoek van 90° anterior door rectusschede

Beklemming door druk, zwelling of littekenvorming

CARNETT SIGN

•  Pijnpunt identificeren met vinger

•  Vinger op pijnpunt houden

•  Vragen om hoofd en/of benen gestrekt op te tillen

•  Indien de pijn toeneemt of gelijk blijft is het Carnett’s sign positief

Au!!!

Valkuil: “Komt deze pijn overeen met uw spontane pijn”?

BEHANDELINGSOPTIES

•  Uitleg: patiënt laten delen in je diagnostiek •  De klacht krijgt een naam: er is ‘echt’ iets aan de hand!

•  Geruststelling: gelukkig niks ernstigs in de buik!

•  Uitleg therapeutische (on)mogelijkheden

•  Bupivacaïne injectie (cave intravasculaire injectie!)

•  Pijnpunt massage (fysiotherapeut)/ dry needling

•  TENS (via pijnteam)

•  Selectieve neurectomie

LIDOCAINE INJECTIES

NEURECTOMIE

TAKE HOME MESSAGE

•  Carnett sign + en lab/echo – is goede voorspeller

•  Pijnverlichting na injectie met lidocaine is diagnostisch en therapeutisch

•  Behandeling is primair conservatief

•  Goede uitleg is essentieel

•  Bij falen conservatieve therapie kan operatie overwogen worden.

•  ACNES komt vaak voor

•  Kan zich presenteren als acute (verergering van ) buikpijn

•  Diagnose wordt vaak gemist (visceraal denken)

•  Hierdoor onnodige ingrepen en hoge zorgconsumptie