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William Uribe Arango,M.D.Internista, Cardiólogo, ElectrofisiólogoPresidente Colegio Colombiano de ElectrofisiologíaCES Cardiologí[email protected]

Guías de Estimulación

Cardíaca

Tuesday, March 1, 2011

mailto:[email protected]

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Actualización


Interpretación de las Guías


Nivel de Evidencia


Enfermedad del Nodo Sinusal

Disfunción Sinusal

Bradicardia sinusal

Bloqueo sinoatrial

Paro sinusal

Síndrome Bradi-taqui

Incompetencia cronotrópica


6


Bloqueos Sinoatriales (BSA) y EKG

BSA 1er Grado

Normal


BSA 2do Grado

Tipo I

Tipo II

Bloqueo Avanzado 2:1



BSA 3er Grado



Indicaciones y EKG


Marcapasos en Disfunción del Nodo Sinusal

Está indicado en Disfunción del Nodo Sinusal (DNS) con bradicardia sintomática documentada, incluyendo pausas sinusales frecuentes que produzcan síntomas.

Está indicado en Incompetencia cronotrópica sintomática.

Está indicado en bradicardia sinusal

sintomática secundaria al tratamiento farmacológico requerido para otras condiciones médicas.

C

C

C

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


Es razonable en DNS con FC menor de 40 lpm

aún cuando no exista una clara asociación entre síntomas significativos y bradicardia.

Es razonable en síncope de origen inexplicado cuando se descubren o se provocan en EEF anormalidades clínica/ significativas de la función sinusal.

Puede ser considerado en pacientes

mínimamente sintomáticos con FC crónica menor de 40 lpm durante la vigilia.

I IIa IIb III

I IIa IIb III


I IIa IIb III


No está indicado en pacientes con DNS asintomáticos.

No está indicado en DNS en pacientes con síntomas sugestivos de bradicardia que claramente han sido documentados que ocurren en ausencia de bradicardia.

No está indicado para DNS con bradicardia sintomática debida al uso de medicación no esencial.C

C

C


I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


SiNo

Disfunción del Nodo Sinusal

No

AAI AAIR

DDDRDDDVVI VVIR

Si

No Si No Si

No Si

Selección del Sistema de Estimulación

Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62. Figure 2.

Evidencia de Alteración de la conducción AV o preocupación acerca del futuro desarrollo de BAV

Deseo Rpta Modulada

Deseo Sincronía AV

Deseo Rpta Modulada

Deseo Rpta Modulada


Trastornos en la Conducción AV

Bloqueo AV IPR > 200 mseg• Bloqueo en la conducción del nodo o en el His

Bloqueo AV IITipo I• Bloqueo próximal del nodo AV

Tipo II• Bloqueo distal del Nodo AV

• Bloqueos Avanzados

Bloqueo AV III


Indicaciones y EKG


Bloqueo AV Adquirido en Adultos

Está indicado en BAV de 3er grado y de 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con bradicardia sintomática (incluyendo falla cardíaca) o arritmias ventriculares que se presuman debidas al BAV.

Está indicado en BAV de tercer grado y segundo grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con arritmias y otras condiciones médicas que requieran tratamiento médico que produzca bradicardia sintomática.

C

C

I IIa IIb III

I IIa IIb III


Está indicado en BAV de tercer grado y de segundo grado avanzado a cualquier nivel anatómico en pacientes despiertos, libres de síntomas en RS, con períodos documentados de asistolia > 3.0¨ o cualquier FC de escape < 40 lpm, o con un ritmo de escape por debajo del NAV.

Está indicado en BAV de tercer grado y segundo grado avanzado a cualquier nivel anatómico en pacientes despiertos, asintomáticos con FA y bradicardia con 1 ó más pausas >5¨.

C

C


I IIa IIb III

I IIa IIb III


Está indicado en BAV de 3er grado y de 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico después de ablación con catéter de la unión AV.

Está indicado en BAV de 3er grado y de 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con BAV postoperatorio que no se espera que se resuelva después de cirugía cardíaca.

C

C


I IIa IIb III

I IIa IIb III


Está indicado en BAV de 3er y 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con enfermedades neuromusculares, tales como distrofia muscular miotónica, síndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erbs y atrofia muscular peroneal, con o sin síntomas.

Está indicado en BAV de 2do grado con bradicardia sintomática asociada a pesar del tipo o el sitio del bloqueo.

B

B


I IIa IIb III

I IIa IIb III


Está indicado en BAV de 3er grado asintomático persistente a cualquier nivel anatómico con frecuencias ventriculares promedio de 40 lpm durante la vigilia o más rápidas si está presente cardiomegalia o disfunción VI o si el sitio del bloqueo está por debajo del NAV.

Está indicado en BAV de 2do o 3er grado durante ejercicio en ausencia de isquemia miocárdica.

B

C


I IIa IIb III

I IIa IIb III


Es razonable para pacientes con BAV de 3er grado persistente con un escape > 40 lpm en pacientes adultos asintomáticos sin cardiomegalia.

Es razonable para BAV de 2do grado asintomático demostrado por EEF a nivel intra o infra His.

Es razonable para BAV de 1er o 2do grado con síntomas similares a los del síndrome de marcapasos o compromiso hemodinámico.

B

B


I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

C


Es razonable para BAV de 2do grado asintomático tipo II con un QRS estrecho. Cuando un BAV de segundo grado ocurre con QRS ancho, incluyendo al BRDHH, la estimulación con marcapasos se vuelve una recomendación Clase I

B


I IIa IIb III


No está indicado para BAV de 1er grado asintomático.

No está indicado para BAV de 2do grado Mobitz I asintomático a nivel suprahisiano o que no se conoce si es intra o infra Hisiano.

No está indicado para BAV que se espera que se resuelva y que es improbable que recurra (toxicidad farmacológica o aumentos transitorios del tono vagal o durante hipoxia en el síndrome de apnea del sueño en ausencia de síntomas).

C

B

B


I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


Trastornos en la Conducción AV

Bloqueo Bifascicular: BRDHH + HBAS o HBPI

Bloqueo Trifascicular PR prolongado + BRDHH + HBAS o HBPI

Bloqueo alternante de ramaSíntoma: SÍNCOPE

▪ La presencia del síntoma determina el riesgo de progresión anual a bloqueo AV▪5 a 11% vs 0,6 a 0,8%


Indicaciones y EKG


Marcapasos en Bloqueo Bifascicular Crónico

Está indicado para BAV de 2do grado avanzado o BAV de 3er grado intermitente.

Está indicado para BAV de 2do grado Tipo II.

Está indicado para bloqueo de rama alternante.

B

C

B

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


Es razonable para síncope que no ha sido demostrado sea debido a BAV cuando otras causas probables han sido excluidas, específicamente TV.

Es razonable cuando de manera incidental se encuentra en un EEF un intervalo HV > 100 mseg en pacientes asintomáticos.

Es razonable cuando de manera incidental en un EEF se encuentra un bloqueo infraHisiano que no es fisiológico.

B

B

B


I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


Puede ser considerado en enfermedades neuromusculares tales como distrofia muscular miotónica, distrofia de Erb y atrofia muscular y peroneal con bloqueo bifascicular o cualquier bloqueo fascicular, con o sin síntomas.

No está indicado para bloqueo fascicular sin

bloqueo AV o síntomas.

No está indicado para bloqueo fascicular con BAV de primer grado sin síntomas.

C

B

B


I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


Modos de Estimulación en Bloqueos Bi o Trifasciculares

CTOPP: estimulación fisiológica << incidencia anual de FA < de 74 años: << mortalidad cardiovascular, << eventos embólicos

Dependientes de marcapasos >>> beneficio de estimulación DDD vs VVI

PASE y UKPASEFracción de expulsión y estimulación

▪ DAVID <<< mortalidad a <<< estimulación VD innecesaria

Sitios de estimulación VD


Selección del tipo de Marcapasos para pacientes con BAV

Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008

Bloqueo AV

Taquiarritmia atrial crónica, no se espera reversión a RS

Deseo de Sincronía AV Deseo de

Respuesta Modulada

No Si

Deseso de Rpta Modulada

No

Deseo de estimulación atrial

Si

VVI VVIR

No Si

VDDDeseo de Rpta Modulada

DDD DDDR

No Si

No Si

VVI VVIR

No Si


Selección del Tipo de Marcapasos


AAI



VVI(R)



DDD



Cambio de Modo (DDD/R)

El marcapasos detecta la FA y cambiaal mejor modo de estimulación



Síncope Reflejo

Síndrome del Seno Carotídeo La estimulación de la bifurcación carotídea genera

disminución de la FC y disminución leve de la PAANORMAL Asistolia ≥ 3 seg o caída PA > 50 mm Hg

DiagnósticoSíntomas + evidencia de anormalidad

▪ Hipersensibilidad• Evidencia de anormalidad sin síntomas


Síndrome del Seno Carotídeo

Indicación de Marcapasos:El implante de marcapasos es la única estrategia terapéutica que ofrece beneficios en este tipo de pacientes

Modo de estimulación:Se prefiere la estimulación Bicameral para prevenir el efecto hipotensor de la estimulación ventricular▪ Sin evidencia científica


Síncope Vasovagal

Existen estudios no aleatorizados que favorecen el implante de mcpasos para el manejo del SVVLos estudios aleatorizados son ambiguos:▪ 3 ciegos: No lo recomiendan▪ 2 no ciegos: lo recomiendan

Análisis de los 5 estudios:• 21% de recurrencia en marcapasos• 44% de recurrencia sin marcapasos• P < 0,001

No todos los pacientes se benefician de marcapasos


Marcapasos en Síndrome de Seno Carotídeo Hipersensible y Síncope Neurocardiogénico

Está indicado para síncope recurrente causado por una estimulación o presión espontánea del seno carotídeo y que induce asistolia ventricular de más de 3 segundos.

Es razonable para síncope sin eventos provocativos claros y con una respuesta cardioinhibitoria hipersensible > 3 segundos.

Puede ser considerado para síncope

neurocardiogénico significativamente sintomático asociado con bradicardia documentada espontáneamente o durante el tilt test.

C

B

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


No está indicado para una respuesta cardioinhibitoria hipersensible a la estimulación del seno carotídeo sin síntomas o con síntomas vagos.

No está indicado para el síncope vasovagal situacional en el cual evitar el comportamiento, es efectivo y preferido

C

C

Marcapasos en Síndrome de Seno Carotídeo Hipersensible y Síncope Neurocardiogénico

I IIa IIb III

I IIa IIb III


Recomendaciones para el uso de TRC en Falla Cardiaca

NYHA III- IV

TMO

FEVI: ≤ 35%

RITMO SINUSAL

QRS>120 MSEG

Disminuir morbilidad y

mortalidad

Clase : I

Nivel de Evidencia :A

CDI:

Opción si Sobrevida > a 1 año

Clase : I

Nivel de Evidencia :B


TRC:Pacientes en Fibrilación Auricular

Recomendaciones para el uso de TRC en pacientes con

falla cardiaca crónica y FA permanente• NYHA III-IV

• TMO

• FEVI: <35%

• FA con indicación de ablación del nodo AV

Clase IIa

Nivel de evidencia C


TRC:Es Adecuado Actualizar la Estimulación Cardíaca?

Recomendaciones para el uso de TRC en pacientes con falla cardiaca crónica y con indicación concomitante de estimulación permanenteActualización del dispositivo de estimulación

NYHA III-IV

TMO

FEVI: <35%

DDFVI: >55 mm

Indicación de estimulación ventricular permanenteClase IIa

Nivel de evidencia: C


Terapia de Resincronización Cardíaca en pacientes con Falla Cardíaca Sistólica Severa

Para pacientes que tienen una FEVI < 35%, una duración del QRS > 120 ms y RS, la TRC con o sin CDI está indicada para el tratamiento de ICC en clase funcional III o IV ambulatoria NYHA a pesar de TMO.

Para pacientes que tienen una FEVI < 35%, una duración del QRS > 120 ms y FA, la TRC con o sin CDI es razonable para el tratamiento de la ICC Clase III o IV ambulatoria NYHA a pesar de TMO.

Para pacientes que tienen una FEVI < 35% con Clase funcional III NYHA o Clase IV ambulatoria que están recibiendo TMO y que tienen dependencia frecuente en estimulación ventricular , la TRC es razonable.

B

A

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

C


Puede ser considerada para pacientes con FEVI < 35% con Clase funcional NYHA I o II que estén recibiendo TMO y que van a ser llevados a implante de marcapasos y/o CDI en quienes se anticipe que van a ser estimulados frecuentemente en el ventrículo.

La TRC no está indicada en pacientes con FEVI reducida en ausencia de otras indicaciones de estimulación.

La TRC no está indicada para pacientes cuyo estado funcional y expectativa de vida son limitados principalmente por condiciones no cardíacas.

C

B

C

Terapia de Resincronización Cardíaca en pacientes con Falla Cardíaca Sistólica Severa

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


CARE-‐HF – CArdiac REsynchronization in Heart Failure

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

13,000

19,40024,000

12

3Carvedilol

en ICCMarcapasos

TRC

Costo por Calidad de Vida Ajustada Año€

Stent Metálico

Freemantle et al., ESC 2005


Principio Básico en CDI

¨Todas las recomendaciones en prevención primaria de Muerte Súbita Cardíaca aplican solamente a pacientes que estén recibiendo terapia médica óptima y que tengan una expectativa razonable de sobrevida con buena capacidad funcional por más de 1 año¨


MADIT-‐II resultados de supervivencia

Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.0

0 1 2 3 4

Años

Desfibrilador

ConvencionalP = 0.007Pr

obab

ilida

d de

Sup

ervi

venc

ia


Cardiodesfibrilador Implantable

Está indicado en pacientes sobrevivientes de paro cardíaco debido a fibrilación ventricular o TVS hemodinámicamente inestable después de haber definido la causa y de haber excluído cualquier causa completamente reversible.

Está indicado en pacientes con enfermedad cardíaca estructural y TVS espontánea, ya sea hemodinámicamente estable o inestable.

Está indicado en pacientes con síncope de origen inexplicado con una TV o FV sostenidas, clínicamente relevantes, significativas hemodinámicamente, inducidas en EEF.

B

B

A

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


Está indicado en pacientes con FEVI < al 35% debido a IM previo quienes estén al menos 40 d post IM y se encuentren en Clase Funcional NYHA II o III.

Está indicado en pacientes con CMD no isquémica que tengan una FE < al 35% y que estén en Clase funcional NYHA II o III.

Está indicado en pacientes con disfunción VI debida a IM previo que estén al menos 40 d post IM, tengan una FEVI <30% y que estén en Clase funcional NYHA I.

Está indicado en pacientes con TVNS debida a IM previo, FEVI <40% y FV o TVS inducibles en EEF.

B

B

A

A

Cardiodesfibriladores Implantables

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


Es razonable para pacientes con síncope inexplicado, disfunción VI significativa y CMD no isquémica.

Es razonable para pacientes con TVS y función ventricular normal o casi normal.

Es razonable para pacientes con MCH que tengan 1 o más factores de alto riesgo para MSC.

Es razonable para la prevención de MSC en pacientes con DAVD que tengan 1 o más factores de riesgo para MSC.

Es razonable para reducir MSC en pacientes con Síndrome de QT largo que estén experimentando síncope y/o TV mientras están bajo tratamiento con betabloqueadores.

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

B

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII


I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


Es razonable para pacientes no hospitalizados esperando trasplante.

Es razonable para pacientes con síndrome de Brugada que hayan tenido síncope.

Es razonable para pacientes con síndrome de Brugada que tienen TV documentada que no ha producido paro cardíaco.

Es razonable para pacientes con TVP catecolaminérgica que tengan síncope y/o TVS documentada mientras reciben betabloqueadores.

Es razonable para pacientes con sarcoidosis cardíaca, miocarditis de células gigantes o enfermedad de Chagas.

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII


I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


Puede ser considerado en pacientes con enfermedad cardíaca que tengan una FEVI < 35% y que no estén en Clase funcional I NYHA.

Puede ser considerado en pacientes con síndrome de QT largo y factores de riesgo para MSC.

Puede ser considerado en pacientes con síncope y enfermedad cardíaca estructural en quienes a través de investigaciones invasivas y no invasivas han fallado para definir la causa.

Puede ser considerado en pacientes con CM familiar asociada con MS.

Puede ser considerado en pacientes con VI no compacto.

B

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII


I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


No está indicado para pacientes que no tienen una expectativa razonable de sobrevida con un estado funcional aceptable por al menos 1 año, aún si cumplen con los criterios de implante descritos anteriormente.

No está indicado para pacientes con TV o FV incesante.

No está indicado en pacientes con enfermedades psiquiátricas que puedan ser agravadas por el implante del dispositivo o que puedan interferir con el seguimiento periódico.

No está indicado para pacientes en Clase IV NYHA con ICC refractaria a la medicación que no sean candidatos para trasplante cardíaco o para implante de CDI + TRC

C

C

C

C


I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


No está indicado para síncope de origen inexplicado en un paciente sin taquiarritmias ventriculares inducibles y sin enfermedad estructural cardíaca.

No está indicado cuando la TV o FV es susceptible de ablación con catéter o quirúrgica (ej. arritmias atriales asociadas con el síndrome de WPW, TV TSVD o TSVI, TV idiopática o TV fascicular en ausencia de enfermedad cardíaca estructural).

No está indicado para pacientes con taquiarritmias ventriculares debidas a trastornos completamente reversibles en ausencia de enfermedad cardíaca estructural (trastorno electrolítico, drogas o trauma).

C

C

B


I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III


0

13

25

38

50

MUSTT MADIT MADIT II AVID SAVE Merit-HF 4S ATMA

37

2826

20

911

43

(5 a) (2.4 a) (3 a) (3 a) (3.5 a) (1 a) (6 a) (2 a)

TTO CDIsimvastatina

captopril

metoprolol

amiodarona

TTO Drogas

Número necesario de pacientes a tratar para salvar una vida (NNPT)

NNPTx años = 100 / (% Mortalidad del grupo de control – % Mortalidad de grupo de tratamiento) Tuesday, March 1, 2011

Indicación CDI -‐ TRC

Pacientes con ... Síntomas IC, NYHA III-IVTerapia médica óptimaFEVI ≤35%, dilatación VIRitmo sinusal normalAnchura QRS (≥120 ms)

Reducción en ... Morbilidad, Mortalidad (Clase I, Evidencia B)

ESC Pacing/CRT Guidelines, EHJ 2007

Expectativa de vida con buen estado funcional >1 año

Zipes et al., Eur Heart J 27, 2099 - 2140 (2006)


Costo Relativo


Diálisis

CABG

PTCA

Reemplazo Cadera-Rodilla

CDI + TRC

TRC

$0$60

Costo Relativo


Diálisis

CABG

PTCA


CDI + TRC

TRC

$0$60

Costo Relativo

Costo por paciente

$ Miles

$60 $40 $20 $0


Diálisis

CABG

PTCA


CDI + TRC

TRC

$0$60

Costo Relativo

$0 $4 $8 $11 $15

$ Billones

Gastos Anuales Totales

Gastos anuales totalesCosto por paciente

$ Miles

$60 $40 $20 $0


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