GROOTSCHALIG REGISSEREN - Tilburg University · PDF filewonen, wel beter af met die ......

GROOTSCHALIG REGISSEREN – KLEINSCHALIG ORGANISEREN

IN DE GEHANDICAPTENZORG

Lou Bouten Henk van Kampen

Spagaat of pas de deux?

Grootschalig regisseren - kleinschalig organiseren 1

GROOTSCHALIG REGISSEREN – KLEINSCHALIG ORGANISEREN IN DE GEHANDICAPTENZORG Spagaat of pas de deux?

Afstudeerscriptie Master of Health Business Administration Erasmus Centrum voor Management Development in de zorg Erasmus Universiteit Rotterdam Lou Bouten en Henk van Kampen 20 maart 2006


INHOUD

OPMAAT ..................................................................................................................................... 4

VOORWOORD ............................................................................................................................ 6

1 INLEIDING ............................................................................................................................ 8

1.1 Inleiding........................................................................................................................... 8

1.2 Vraagstelling ................................................................................................................... 9

1.3 Opzet ............................................................................................................................ 10

2 ONTWIKKELINGEN IN DE ZORG VOOR MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE

HANDICAP ......................................................................................................................... 11

2.1 Defectparadigma ........................................................................................................... 11

2.2 Ontwikkelingsparadigma ................................................................................................ 11

2.3 Normalisatieparadigma .................................................................................................. 12

2.4 Burgerschapsparadigma ................................................................................................ 12

3 HET FENOMEEN SCHAALVERGROTING ......................................................................... 14

3.1 Het waarom ................................................................................................................... 14

3.2 Strategische positie ....................................................................................................... 14

3.3 Zorginhoud .................................................................................................................... 15

3.4 Bedrijfsvoering .............................................................................................................. 15

3.5 Effecten en valkuilen ..................................................................................................... 16

3.6 Ontwikkelingen in de VG-sector ..................................................................................... 18

4 THEORETISCHE BESTURINGSCONCEPTEN................................................................... 22

4.1 De gediversifieerde organisatie ...................................................................................... 22

4.2 Unit management .......................................................................................................... 23

4.3 Netwerken en transactioneel organiseren ...................................................................... 26

4.4 Naar een effectief besturingsmodel ................................................................................ 28

5 PRAKTIJKORIENTATIE ...................................................................................................... 32

5.1 Aanpak .......................................................................................................................... 32

5.2 Uitwerking van de interviews op de hoofdlijnen .............................................................. 33

5.3 Het waarom van schaalvergroting nader verkend ........................................................... 38

6 ANALYSE VAN DE PRAKTIJKUITKOMSTEN ..................................................................... 42

6.1 Het theoretisch denkkader in de praktijk getoetst ........................................................... 42

6.2 Aanvullingen op het theoretisch denkkader .................................................................... 46

7 VANUIT THEORIE EN PRAKTIJK NAAR AANBEVELINGEN VOOR SUCCES .................. 47

7.1 Succesfactoren voor het schaalvergrotingsproces ......................................................... 47

7.2 Succesfactoren voor het besturingsconcept bij schaalvergroting .................................... 48

7.3 Tot besluit ..................................................................................................................... 51


LITERATUUR ............................................................................................................................ 52

BIJLAGEN ................................................................................................................................. 54

Bijlage A Overzicht geïnterviewden in het kader van de stakeholderanalyse......................... 54 Bijlage B Samenvatting interviews ....................................................................................... 57


OPMAAT

De Mirakelvraag Je bent bestuurder van een grote instelling voor zorgen dienstverlening aan mensen met een

verstandelijke handicap ergens in Nederland. Jouw organisatie is in gesprek met een collega

zorgaanbieder om de haalbaarheid van een fusie te onderzoeken. Sinds een aantal weken vinden

er gesprekken plaats tussen de beide instellingen. Er wordt enthousiast gefilosofeerd tussen de

Raden van Bestuur en de Raden van Toezicht over de strategische uitgangspunten van de fusie

en het feit dat deze stap het nieuwe concern in de zorg top 100 van Nederland brengt. Er worden

al weddenschappen afgesloten of het een top tien notering wordt of niet.

Maar al dat praten over strategisch beleid, concernverantwoordelijkheid, topstructuur,

onderhandelingspositie richting zorgverzekeraar en overheid roept een nieuw dilemma op. Iets

maakt je rusteloos en brengt je aan het twijfelen. Het knaagt aan je geweten. Je maakt je zorgen

omdat je voor jezelf niet helder hebt of een fusie ook daadwerkelijk de kwaliteit van zorg voor de

cliënten verbetert. Is cliënt x in de kleinschalige woonvoorziening, in het dorp waar ook je ouders

wonen, wel beter af met die fusie? Merken de bewoners van de kleine locatie in het provinciedorp

dat er meer integratiemogelijkheden komen in de samenleving? Kun je, in het belang van de

cliënten, sneller inspelen op ontwikkelingen in de regio? Is fusie wel het juiste middel om je doel -

betere kwaliteit van zorg - te realiseren? Levert het voor de medewerkers iets op? Kortom

fuseren, maar wat kost het en wat levert het op? Het laat je niet meer los.

Je hebt juist een vergadering met de Raden van Toezicht achter de rug en rijdt, in gedachten

verzonken, in je lease-auto in een trance naar huis. Je draait de film nog eens terug. Thuis

aangekomen probeer je met een goed glas cognac je gedachten even opzij te zetten. Het lukt je

niet. Die priemende vraag laat je niet los. Wat zijn de consequenties van een fusie voor de

kwaliteit van zorg? Ook een tweede glas cognac geeft geen antwoord op die vraag.

Je besluit om naar bed te gaan en wat te slapen, want morgen staat opnieuw een lange

vergaderdag op het programma. Je kijkt in de spiegel van je badmeubel en wordt geconfronteerd

met het gezicht van een zorgelijke en vermoeide man / vrouw. De wallen onder je ogen staan

symbolisch voor datgene waar je geest mee worstelt. Je geeuwt een keer, doet het licht in de

badkamer uit en kruipt in bed. Badend in het zweet draai je nog uren rond. Uiteindelijk val je in

een lichte slaap.

Later die nacht gebeurt er iets wonderlijks. Alsof een mirakel heeft plaats gevonden. Alleen je

weet het niet. Je merkt er niets van. Je slaapt rusteloos door. Het mirakel heeft onopgemerkt

plaatsgevonden en heeft een antwoord gevonden op het dilemma. Jouw vraag of de kwaliteit van

zorg uiteindelijk beter wordt van een mogelijke fusie is beantwoord.


De fusie heeft inmiddels plaatsgevonden. De kwaliteit van zorg is zichtbaar toegenomen. Je bent

blij dat je de stap toch genomen hebt.

Vraag:

De ochtend na het mirakel stap je in je auto en rijd je naar je werk. Waar merk je aan dat het

probleem, waar je voor de fusie mee rond liep, is opgelost? Wat is anders dan de dag van

gisteren, vóór de fusie? Waar heeft het mirakel een antwoord op gegeven? Hoe merk je aan

de cliënten dat de fusie ook in hun voordeel is geweest? Wat is er in de nieuwe

fusieorganisatie anders wat betreft structuur, werkwijze en bedrijfsvoering? Waar kun je aan

merken dat de kwaliteit van zorg is toegenomen? Wat merk je aan jezelf en wat is anders aan

je collega’s?

Antwoord:

Het is goed om je dergelijke mirakelvragen af en toe zelf te stellen. Hoewel mirakels natuurlijk

niet bestaan geeft het wel ruimte om ongedwongen en vrijuit invulling te geven aan je

gedachten. Het mooie is dat mirakels soms waarheid worden. Onze scriptie zal zeker niet op

alle bovenstaande vragen een antwoord geven. Wat we wel beogen is meer inzicht te geven in

de succesfactoren die een rol spelen bij het omgaan met schaalvergroting in relatie tot de

kwaliteit van zorg.


VOORWOORD

De totstandkoming van dit document is een coproductie. Bij het zoeken naar een geschikt

onderwerp - voor het maken van de afsluitende scriptie voor onze MBA-Health opleiding -

kwamen we tijdens onze studiedagen met elkaar in gesprek. Al pratende bleek dat onze

werkgevers, Stichting St. Anna en Vanboeijen (organisaties voor zorgen dienstverlening aan

mensen met een verstandelijke handicap) een proces doorlopen dat veel overeenkomst vertoont

en ons beiden fascineert.

De twee organisaties zoeken naar mogelijkheden voor verdergaande samenwerking met een

andere zorgaanbieder. Stichting St. Anna zit in het stadium van het ondertekenen van een

intentieverklaring voor bestuurlijke fusie. Vanboeijen bevindt zich in de onderzoeksfase. Mocht het

tot een fusie komen, dan zal dit hoe dan ook leiden tot forse schaalvergroting.

De prangende vraag die ons bezig hield was: wat betekent schaalvergroting voor de kwaliteit van

zorg voor de individuele klant, de mens met een verstandelijke handicap?

Het veranderende zorgparadigma - volwaardig burgerschap - vraagt ondermeer om kleinschalige

zorg in de directe omgeving van de klant. Hoe verhoudt zich dit uitgangspunt met de

bedrijfsvoering van een groot concern? Voor welk besturingsconcept kies je bij de inrichting van

een grote nieuwe fusieorganisatie?

Deze vragen waren voor ons de aanleiding om het land in te trekken en een aantal

zorgorganisaties en relevante stakeholders te bevragen op huidige en toekomstige

fusieontwikkelingen in relatie tot de kwaliteit van zorg, de inrichting en besturing van de

organisatie.

We zullen dit veldwerk analyseren en koppelen aan bestaande organisatietheorieën en

vervolgens afsluiten met het benoemen van een aantal voorwaarden voor een succesvol

besturingsconcept, bij schaalvergrotingsvraagstukken in de verstandelijk gehandicapten (VG)

sector.

Deze scriptie is tot stand gekomen dankzij de medewerking van een groot aantal mensen.

Het was ons een groot genoegen om een twaalftal deskundigen uit de zorgwereld, de wetenschap

en het bedrijfsleven te mogen ontmoeten om van gedachten te wisselen over het thema. De

interviews waren voor ons een bron van inspiratie en waren de vele reiskilometers meer dan

waard.

Onze scriptiebegeleider Prof. Dr. Jan Moen leverde een verrijkende bijdrage met zijn suggesties

voor de opzet, de kritische reflectie op de inhoud en de stimulerende opmerkingen tijdens het

wordingsproces.


Wij danken ook onze beide werkgevers St. Anna en Vanboeijen voor de geboden ruimte en

ontwikkelingsmogelijkheden in de afgelopen periode. Mooi dat het vertrouwen bestaat dat

investeren in mensen zich uitbetaald, wij zien dat zeker gebeuren.

De vormgeving is op voortreffelijke wijze ter hand genomen door Janny Korsaan, hetgeen ons

gevoel van trots op dit product nadrukkelijk heeft versterkt.

Tot slot willen we natuurlijk onze gezinnen danken voor de support maar ook de geboden ruimte

om deze (zelf gekozen) opdracht te voltooien. Jolanda en Irene: we staan weer tot jullie

beschikking. En Cas & Boet en Emiel & Huub, de PC kent voorlopig een gebruiker minder.

Geleen/Meppel, maart 2006

Lou Bouten

Henk van Kampen


1 INLEIDING

1.1 Inleiding

De Nederlandse samenleving wordt dagelijks geconfronteerd met berichtgeving over fusies,

overnames en strategische allianties. Kranten staan er vol van en actualiteiten-programma’s

overspoelen ons ermee. Het is hoogst aannemelijk dat een groot deel van de bevolking in zijn

eigen omgeving of werkplek te maken heeft gehad c.q. krijgt met schaalvergroting.

Hoewel sommige deskundigen voorspellen dat de meeste inspanningen in het kader van re-

enginering, strategische heroriëntatie, fusies, saneringen en kwaliteitsverbeteringen binnenkort

achter ons liggen, lijkt dit hoogst onwaarschijnlijk. Krachtige macro-economische factoren spelen

hier een rol en deze factoren zullen in de toekomst alleen nog maar aan invloed winnen (Kotter,

2004). Als gevolg van deze ontwikkelingen zullen steeds meer organisaties gedwongen worden

hun kosten terug te brengen, de kwaliteit van producten en diensten te verbeteren en de

productiviteit te verhogen.

Niet alleen het bedrijfsleven, waar fusies en bedrijfsovernames al langere tijd vanzelfsprekend

zijn, maar ook de zorgsector heeft afgelopen decennia de pro’s en contra’s van fusietrajecten

mogen ervaren. Ziekenhuizen, de thuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg hebben als eerste

kennis gemaakt met dit fenomeen, wat geleid heeft tot een daling van het aantal instellingen en

het ontstaan van grote concerns. Uit onderzoek door PriceWaterhouseCoopers (2005) blijkt dat

het aantal zorgaanbieders in Nederland in tien jaar tijd is geslonken van ruim drieduizend tot

minder dan tweeduizend.

Bovenstaande concentratietendens zet zich onverminderd voort. Vooral de sector van de

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten – verpleging & verzorging en gehandicaptenzorg - is nu

aan de beurt.

Enerzijds volgt de rijksoverheid fusies in de gezondheidszorg kritisch. Anderzijds roept zij de

concentratietendens door tal van beleidswijzigingen over zich af. Hoe moeten zorginstellingen

reageren op de modernisering van de AWBZ, functiegerichte indicatiestelling en bekostiging? Wat

te doen met outputpricing?

Hoe speel je het beste in op de evolutie van verzekerde rechten uit de AWBZ tot voorzieningen in

het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)? En wat te denken van de

proefballon om de AWBZ helemaal op te heffen?

Het valt niet mee voor zorgbestuurders om hier strategische antwoorden op te geven. Een kleine

stand-alone zorginstelling heeft vaak niet de financieel-economische en beleidsmatige capaciteit

in huis om al deze ontwikkelingen op de voet te volgen. In dit beleidsgeweld is het haast

onmogelijk om klein te blijven.


1.2 Vraagstelling

Schaalvergroting vormt een trend die de afgelopen decennia wereldwijd onmiskenbaar is. De

meest opvallende ontwikkelingen doen zich voor in de bank- en verzekeringswereld, de auto-

industrie en in de informaticasector. De bedoeling is vaak hetzelfde: behalen schaalvoordelen,

versterken van concurrentiepositie en spreiden van ontwikkelingskosten. In het bedrijfsleven

zinvolle ontwikkelingen aangezien het vaak over gestandaardiseerde producten of diensten gaat.

In tegenstelling tot het bedrijfsleven kent de zorg in de VG-sector echter geen gestandaardiseerd

product. De zorg voor cliënten is veeleer “ambachtelijk” werk, waar routine en standaardisering

beperkt mogelijk en vaak zelfs niet wenselijk zijn. De zorgverlening vereist immers dat we - in

denken, voelen en handelen - dicht bij de cliënt staan. Vraaggestuurd te werk gaan en dit het liefst

zo dicht mogelijk rondom de cliënt en zijn netwerk in de samenleving organiseren.

Toch leiden maatschappelijk ondernemerschap en marktwerking in dit deel van de zorgbranche

ook tot een schaalvergrotingstendens.

De vraag is dan hoe het belang van de bedrijfsvoering zich verhoudt tot de belangen van de

zorgvrager. Want een organisatie wordt hier niet gezien als doel, maar als een middel om de

kwaliteit van het bestaan van cliënten te maximeren.

Bovenstaande context en daaruit voortvloeiende dilemma’s hebben ons gebracht tot de volgende

centrale vraagstelling:

In deze scriptie zullen we het domein van schaalvergroting nader verkennen. Wat drijft

instellingen om te fuseren en hoe organiseer je vervolgens het nieuwe concern zodanig dat de

ondersteuningsvraag van de cliënt zoveel mogelijk centraal staat?

Wat zijn de ingrediënten van een succesvol besturingsconcept voor de VG-sector, dat

enerzijds de kwaliteit van zorg op het individuele niveau centraal stelt en anderzijds de

voordelen van grootschaligheid realiseert.

Om tot beantwoording van de geformuleerde vraagstelling te kunnen komen hanteren we de

volgende sub-vragen:

• welke inhoudelijke ontwikkelingen doen zich in de VG-sector voor?

• wat zijn de motieven om tot schaalvergroting over te gaan?

• wat leert de organisatietheorie over relevante besturingsconcepten

• wat leert de praktijk binnen en buiten de VG-sector m.b.t. opvattingen en ervaringen

aangaande schaalvergroting?


1.3 Opzet

De scriptie kent de volgende opzet:

Hoofdstuk 1. Inleiding

Hier komen de inleiding, vraagstelling en de opbouw van de scriptie aan de orde.

Hoofdstuk 2. Ontwikkelingen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap

We schetsen in vogelvlucht de professionaliseringsontwikkeling vanaf het midden van de 20e

eeuw tot het streven naar volwaardig burgerschap voor mensen met een verstandelijke handicap

anno 2006. Hierbij aangevend welke veranderde eisen dit voor de instellingen met zich mee

bracht en brengt.

Hoofdstuk 3. Het fenomeen schaalvergroting

In dit hoofdstuk willen we de waarom-vraag van schaalvergroting in de zorg nader onderzoeken,

mogelijke valkuilen beschrijven en specifieke ontwikkelingen in de VG-sector weergeven.

Hoofdstuk 4. Theoretische besturingsconcepten

Door middel van beknopt literatuuronderzoek geven we inzicht in een aantal theoretische con-

cepten met betrekking tot het ontwerpen, inrichten en aansturen van grote organisaties. De

verworven inzichten worden vervolgens geoperationaliseerd tot een conceptueel model/

denkkader.

Hoofdstuk 5. Praktijkoriëntatie

Met het geformuleerde theoretisch denkkader in ons achterhoofd hebben we sleutelfiguren

geïnterviewd van diverse stakeholders, zorginstellingen en een bedrijf, om hun visie op en

ervaring met schaalvergroting te achterhalen. De uitkomsten worden op hoofdlijnen weergegeven.

Hoofdstuk 6. Analyse van de praktijkuitkomsten

Hier analyseren we de uitkomsten van de interviews aan de hand van het theoretisch denkkader.

Hoofdstuk 7. Vanuit de theorie en praktijk naar aanbevelingen voor succes

We sluiten het geheel af met het benoemen van een aantal succesfactoren voor een soepel ver-

loop van het samenwerkingsproces en een effectief besturingsconcept bij schaalvergroting in de

VG-sector.

Bijlagen

Om de leesbaarheid te vergroten zijn de verslagen van de interviews in de bijlagen opgenomen.

Dit neemt niet weg dat we het lezen hiervan van harte aanbevelen.


2 ONTWIKKELINGEN IN DE ZORG VOOR MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE HANDICAP De zorg voor mensen met een verstandelijke handicap kent een lange en rijke geschiedenis met

een verschuiving in het zorgparadigma binnen een zich telkens wijzigende context.

Vóór 1945 kreeg deze vorm van zorgverlening vooral gestalte in de charitas.

In dit hoofdstuk schetsen we de zorginhoudelijke ontwikkeling in de periode daarna, met daaraan

gekoppeld het veranderende maatschappijbeeld en de hieruit voortvloeiende consequenties voor

de instellingen.

2.1 Defectparadigma

In de periode na 1945 domineert het streven naar een verzorgingsstaat. Hierin stond de sociale

politiek centraal. De economische politiek werd hierop afgestemd. De verzorgingsstaat had tot

doel: gelijkheid, publieke verantwoordelijkheid, centralisatie en gestandaardiseerde sociale

programma’s (Sandvin, 1996). In de gehandicaptenzorg vond in die periode een overgang plaats

van charitas naar professionele hulpverlening. Lekenkennis maakte plaats voor deskundige

kennis op basis van opleiding en kwaliteit.

De eerste professionals in de gehandicaptensector waren artsen en verpleegkundigen. Zij gingen

uit van een defectparadigma. Een verstandelijke handicap werd gezien als een ziekte (medisch

model). In dit paradigma ligt de nadruk op verschillen tussen mensen mét en mensen zonder een

verstandelijke handicap. Daarnaast leidde differentiatie van de groep mensen met een

verstandelijke handicap ten opzichte van mensen met andere beperkingen tot segregatie in

aparte grootschalige instituten die een ziekenhuisachtige sfeer uitstraalden. Deze instituten lagen

op uitgestrekte terreinen, veilig in het groen en afgezonderd van de bewoonde wereld.

2.2 Ontwikkelingsparadigma

Mede als gevolg van de invoering van de AWBZ in 1968 steeg het aantal instituutplaatsen van

ruim 10.000 in 1965 naar ongeveer 30.000 in 1995: vanaf 1980 neemt de stijging drastisch af.

In de loop van de jaren zestig van de 20ste

eeuw deden ook andere professionals hun intrede in

de gehandicaptenzorg, vooral orthopedagogen en psychologen. Deze professionals gingen uit

van een ontwikkelingsparadigma (van Gennep, 2000). De opvatting in die tijd was dat de mensen

mét een verstandelijke handicap eenzelfde ontwikkelingsvolgorde doorlopen als mensen zónder

een handicap, alleen de ontwikkeling verloopt trager en het eindniveau is lager. De begeleiding

bestaat daarom uit het aanleren van kennis en vaardigheden in speciale voorzieningen in de

samenleving. Dit laatste mag men de voorloper noemen van het huidige begrip community care.

Semi-murale instellingen (zoals gezinsvervangende tehuizen, dagcentra en sociale werkplaatsen)

en extramurale instanties komen op. Mede als gevolg van deze nieuwe opvattingen steeg het


aantal plaatsen in gezinsvervangende tehuizen van ongeveer 2.000 in 1970 tot ruim 14.000 in

1992.

2.3 Normalisatieparadigma

In de jaren negentig zien we een kentering in de economische politiek van de overheid.

Prioriteiten in het beleid liggen maatschappelijk gezien bij het bestrijden van inflatie, het behouden

van gezonde publieke financiën en bij het stimuleren van competitie. De regering nam slechts

beperkte verantwoordelijkheid voor het bestrijden van sociale problemen.

In de gehandicaptenzorg werden de professionals sterk bekritiseerd (Clarke, 2001). De kritiek had

vooral betrekking op de uit de hand gelopen kosten en de inefficiënte organisatie van de zorg. Om

bovenstaande ontwikkeling een halt toe te roepen zien we een duidelijke verzakelijkingstendens

en een eerste aanzet tot marktwerking ontstaan.

Deze koerswijziging had de volgende consequenties voor de gehandicaptenzorg:

1. De toegang tot de sector werd verscherpt. De overheid kende een vast budget toe.

Omdat dit budget telkens weer te krap was om te voldoen aan de behoefte, moesten

aanbieders hun zorgen dienstverlening rantsoeneren.

2. Er kwam nieuwe regelgeving gericht op efficiëntie en effectiviteit van zorgen

dienstverlening. Semi - overheidsinstanties regelden nu de positie van de stichtingen op

de zorgmarkt. In het bijzonder werd de positie van het zorgkantoor sterker. Daardoor kon

men beknibbelen op de prijs. Mede vanwege het winstverbod in de AWBZ ontstond de

situatie, dat enerzijds marktwerking werd gestimuleerd, maar anderzijds de instellingen

niet echt als marktpartij een rol konden spelen op de zorgmarkt.

Bovenstaande ontwikkelingen hadden tot gevolg dat managers steeds meer de macht kregen

over de middelen. Professionals mochten zich niet meer bezig houden met beleid van de

organisatie en mochten slechts op afroep de dagelijkse begeleiders ondersteunen.

Tegelijkertijd kwam er een kentering in het denken over hulpverlening aan mensen met een

verstandelijke handicap. Nadruk kwam te liggen op het normalisatieparadigma: het vergroten van

de zelfstandigheid van mensen met een lichte en matige verstandelijke handicap en de

participatie in de samenleving. Dit betekende de introductie van het “wonen in de wijk”. Alleen de

ernstig verstandelijk gehandicapte kreeg nog zorg in instituten.

2.4 Burgerschapsparadigma

Vanaf het jaar 2000 zien we politiek en maatschappij verschuivingen naar de civil society met als

centrale waarde ‘broederschap’. Kenmerken van de civil society zijn: vrijheid en diversiteit,

samenleven, sociale netwerken en decentralisatie. De nadruk ligt niet op het individu of op de

staat, maar op initiatieven van burgers en belangenverenigingen, die bemiddelen tussen individu

en staat.


Volwaardig burgerschap staat centraal, waarbij burgers niet meer worden gezien als passieve

ontvangers maar als actief handelende personen.

De hieruit voortvloeiende vraag om kleinschaligheid en deconcentratie (verlaten van de grote

instellingsterreinen) doen een zwaar beroep op de instellingen als het gaat om vernieuwing.

Ouderinitiatieven, zorgboerderijen en overige kleinschalige zorgaanbieders (vaak gefinancierd op

basis van een Persoons Gebonden Budget) schieten als paddestoelen uit de grond.

Daarnaast zorgen de ontwikkelingen m.b.t. de ontschotting van de AWBZ, introductie van de

WMO, kwaliteit en certificering en vraaggestuurde bekostiging voor de nodige turbulentie.

Uit het voorgaande blijkt dat er naast de verschuiving van het zorgparadigma eveneens een

verschuiving is opgetreden in de wijze waarop de omgeving getypeerd kan worden.

Deze verschuivingen kunnen globaal worden weergegeven in onderstaand schema (Elzinga,

2002):

Charitatieve zorg en

medisch model: omgeving

simpel en stabiel

Normalisatieparadigma:

omgeving complex en

tamelijk stabiel

Volwaardig-

burgerschapsparadigma:

omgeving

complex en turbulent

Volwaardig burgerschap betekent dat mensen met een handicap gelijke rechten en plichten

hebben als iedere andere burger. Zij moeten hun leven zo veel mogelijk naar eigen wens

kunnen inrichten, kunnen participeren in de maatschappij en net als ieder ander de kans

krijgen zichzelf te ontplooien en zelf verantwoordelijkheid voor hun keuzen te nemen. Cliënten

(en hun ouders/verwanten) krijgen steeds meer de regie over het eigen leven in handen.

Doelstelling hierbij is om zorgvragers een meer onafhankelijke positie te verschaffen ten

opzichte van andere partijen, in het bijzonder zorgaanbieders. Er vindt een omslag plaats van

groepsgewijze aanbodsturing naar individuele vraagsturing. Kortom: zorg op maat.

In de laatste twee decennia lijkt er in de VG-sector meer gebeurd te zijn dan in de honderd jaar

daarvoor. De huidige omgeving is volop in beweging en vraagt veel energie en flexibiliteit van

instellingen. Al deze ontwikkelingen hebben consequenties voor de keuzes die zorgaanbieders

maken voor wat betreft de positionering en inrichting van hun organisaties.


3 HET FENOMEEN SCHAALVERGROTING

Het zorglandschap in Nederland heeft de laatste vijftig jaar een complete metamorfose

ondergaan. Schaalvergroting door fusies, overnames en ketenvorming is daarbij een opvallend

fenomeen. Speelde deze ontwikkeling zich in eerste instantie vooral af binnen de ziekenhuis-

wereld en de gezins-/thuiszorg, de laatste decennia doen ook de overige sectoren van de

gezondheidszorg volop mee. (Boot & Knapen, 2001).

3.1 Het waarom

In zijn algemeenheid zijn er een aantal redenen aan te geven waarom organisaties samen-

werkingsrelaties met elkaar aan gaan. Oliver (1990) benoemt de volgende:

� Noodzaak: door wettelijke bepalingen of verplichtingen samenwerken;

� Asymmetrie: uit machtsoverwegingen verbanden met anderen aangaan;

� Reciprociteit: samenwerken om gezamenlijke doelen te kunnen bereiken;

� Efficiëntie: relaties aangaan om de efficiency te verbeteren;

� Stabiliteit: door een onstabiele omgeving stabiele relaties aan willen gaan;

� Legitimiteit: relaties met anderen aangaan om acties te kunnen legitimeren.

Deze verschillende redenen sluiten elkaar niet uit. Er kunnen meerdere redenen zijn waarom

organisaties gaan samenwerken. De genoemde factoren roepen veel herkenning op als we ze

relateren aan de schaalvergrotingsbeweging binnen de Nederlandse gezondheidszorg.

De argumenten die genoemd worden zijn volgens van der Lugt terug te brengen tot drie

kernmotieven: de strategische positionering, de zorginhoud en de bedrijfsvoering.

3.2 Strategische positie

De belangrijkste strategische ontwikkeling binnen de zorg is op dit moment de beoogde invoering

van meer marktwerking en ondernemerschap. Daar komt bij dat voor de zorgaanbieders er twee

markten ontstaan. De ene is de markt van aanbieders en klanten en andere de markt van

Van der Lugt (2005) benoemt als argumenten: Zorgaanbieders willen sterkere posities

innemen, zorgketens vormgeven, gespecialiseerde zorg bieden, meer innovatiekracht

ontwikkelen, efficiëntievoordelen boeken en hun inkoopkracht versterken.

Ook willen ze investeringen in administratieve systemen kunnen doen die vanwege nieuwe

financieringsvormen, de toenemende vraag naar transparantie en de opkomende

marktwerking noodzakelijk zijn. Tenslotte willen ze meer carrièremogelijkheden bieden aan

hun medewerkers.


aanbieders en zorginkopers (verzekeraars en gemeenten). Deze markten stellen verschillende

eisen aan de zorgaanbieder. De argumenten voor marktwerking – zoals flexibiliteit, efficiency en

een betere afstemming van de zorg op de klant- houden vooral verband met de eerste markt. De

meest zichtbare reactie daarentegen is vaak gebaseerd op de logica van de tweede markt. Op

deze markt is het bijvoorbeeld logisch dat zorgaanbieders schaalvergroting nastreven met als

doel de eigen verkoopmarkt te vergroten, zeker omdat verzekeraars eenzelfde beweging maken.

Het is de kunst voor zorgaanbieders om de eisen van de twee markten te verbinden.

3.3 Zorginhoud

Behalve het argument van de strategische positie, wordt ook de mogelijkheid tot verbetering c.q.

differentiatie van het aanbod genoemd als argument voor de schaalvergroting.

Bij ziekenhuizen bijvoorbeeld, biedt schaalvergroting de kans om bepaalde specialisaties of top-

klinische functies aan het aanbod toe te voegen. Zo wordt de klant beter bediend en zal de

organisatie beter in staat zijn goede professionals aan te trekken.

Een ander voorbeeld zijn de samenwerkingsinitiatieven tussen ziekenhuizen, thuiszorg en

ouderenzorg om de hele keten van zorg te kunnen aanbieden die de patiënt moet doorlopen. Dit

soort initiatieven vraagt om sturing op het primair proces over de grenzen van de betrokken

organisaties heen.

Vaak wordt ook gewezen op de noodzaak de innovatiekracht te versterken om adequaat te

kunnen inspelen op de veranderende vragen uit de markt. Een groter concern kan hiervoor

makkelijker stafkracht en middelen vrijmaken.

3.4 Bedrijfsvoering

Het derde motief voor schaalvergroting is de bedrijfsvoering van de zorgorganisatie.

Vergroting van de inkoopkracht kan kwantumkortingen opleveren bij leveranciers. Als

ondersteunende diensten samengevoegd worden (bijvoorbeeld in een Shared Service Center),

komt ruimte vrij voor de zorg, voor kwaliteitsverbetering of voor prijsverlaging. Een ander mogelijk

voordeel van schaalvergroting is dat de participerende organisaties elkaars best practices kunnen

overnemen. Ook kan er efficiënter geïnvesteerd worden omdat niet elke locatie over bijzondere

specialisaties of apparatuur hoeft te beschikken. En ook veranderingen in processen, procedures

en systemen kunnen tegen een geringere investering doorgevoerd worden omdat niet ieder

onderdeel van de organisatie zelf het wiel hoeft uit te vinden.

In de motieven voor schaalvergroting lijkt een verschuiving plaats te vinden. Lag in het verleden

het accent wat meer op zorginhoudelijke argumenten (reciprociteit) en argumenten van de

bedrijfsvoering (efficiëntie), tegenwoordig lijkt de factor macht als ‘countervailing power’

dominanter te worden (asymmetrie). Dit in het bijzonder in de AWBZ-sectoren, gerelateerd aan de

onderhandelingspositie ten opzichte van de zorgverzekeraars en op termijn de gemeenten

(WMO). De jaarlijkse top-100 in ZorgVisie (2005) onderstreept dit beeld en roept de vraag op of

zorgbestuurders nog wel meedoen als hun organisatie niet boven de 200 miljoen euro uitkomt.


3.5 Effecten en valkuilen

De drang naar schaalvergroting lijkt op dit moment een proces zonder eind in de zorgsector.

De rationele motieven zijn helder en vormen begrijpelijke overwegingen die anticiperen op de

ontwikkelingen in de sector en met benoemde voordelen/kansen waar je moeilijk tegen kunt zijn.

Maar een kritische toets blijft nodig want de beoogde effecten zijn allerminst gegarandeerd.

Schaalvergroting kan nodig zijn maar vormt geen panacee voor alle problemen waarvoor

instellingen zich geplaatst zien.

Naast de rationele argumenten lijkt onzekerheidsreductie (creëren stabiliteit) ook een belangrijke

drijfveer tot schaalvergroting te zijn.

“ Samen zijn we weerbaarder, inkopers en klanten kunnen dan niet om ons heen”. (van der Lugt,

2005).

Zorgorganisaties willen in de toekomst naar buiten toe voor hun klanten innovatief blijven en naar

hun tevredenheid produceren en diensten verlenen.

Groot is in de ogen van de klant echter snel bureaucratisch en log met een bijbehorende

anonimiteit.

Vraag is ook of een groot concern wel een goede voedingsbodem is voor innovatie en creativiteit.

Niet zelden worden nieuwe ideeën juist geïnitieerd vanuit nichespelers en vervolgens door de

groten overgenomen.

Groter is ook niet altijd efficiënter. Recent onderzoek van Berenschot (2005) toont dit nog eens

aan: ‘AWBZ-instellingen met meer dan 1000 fte zetten relatief meer overheadformatie in (16%)

dan instellingen met minder dan 500 fte (15,1%). Dat komt vooral door extra administratieve

functies. Het percentage management in de zorg daalt overigens wel bij schaalvergroting, van

5,3% naar 4,0%.’

Ook is een bekend gegeven dat fusies energie vreten en het zo maar een paar jaar kan duren

alvorens van enig voordeel sprake is. Schenk (2002) schetst zelfs een ontnuchterend beeld van

fusies in het bedrijfsleven als hij stelt dat ruwweg tussen 65 procent (financiële sector) en 85

procent (niet financiële sector) van alle ‘grote’ fusies mislukt. Ondanks het kennelijk structurele

karakter van het hoge faalrisico tonen bedrijven zich echter steeds weer bereidwillig om zich in

een fusieavontuur te storten. Hij noemt dit vanuit de economische en bedrijfskundige normen de

‘fusieparadox’.

De tabel hieronder geeft inzicht in de aan omvang gerelateerde sterke en zwakke punten van

zorgorganisaties volgens Damhuis et al (2001), zoals vastgelegd naar aanleiding van een

werkconferentie met bestuurders in de zorg rondom het thema “Big is beautiful if..”.


Wat opvalt is dat deelnemers uit organisaties met 750 of minder medewerkers vaker flexibiliteit,

korte lijnen, samenhang en dergelijke noemen als sterke punten en kwetsbaarheid, beperkte

variatie, know how en middelen als de zwakke punten.

Omvang Sterkten Zwakten Tot 100 medewerkers

� flexibele organisatie � aansluiting bij samenleving � diversiteit

� communicatie � geen klant/volgsysteem

100 -200 � korte lijnen � kwaliteit � werkcultuur � herkenbaarheid

management

� financiering � automatisering � loopbaanontwikkeling � interne gerichtheid

250 – 700 � gezonde bedrijfsvoering � korte lijnen � samenhang � stuurbare omvang � imago

� kwetsbaarheid sommige functies

� te weinig differentiatie mogelijkheden

� beperkte staf/know how � personeelsbeleid

750 – 1500 � personele organisatie

� sterke financiële positie � expliciete visie � kritische massa om te

kunnen ontwikkelen � expertise � variatie � differentiatie/specialisatie � innovatie

� controle implementatiebeleid � gevaar voor bureaucratie � beheersing finance & control � communicatie tussen niveaus � implementatie integraal

management � trage besluitvorming

Groter dan 1500

� klantgerichtheid � innovatie � kennisontwikkeling � expertise � naamsbekendheid

� te veel intern gericht � te weinig regionaal denkend � trage besluitvorming � slagvaardigheid � implementatie strategische

besluitvorming � formaliseren/centraliseren

Schema: aan omvang gerelateerde sterkten en zwakten

Op basis van het schema is volgens Damhuis niet zozeer de schaalgrootte op zichzelf van

doorslaggevende betekenis. Ongeacht de grootte staan organisaties voor dezelfde opgaven: hoe

kom je tot een goede en actieve besturingsfilosofie, tot doelen, tot resultaatmeting en incentives.

Dezelfde opgaven, dezelfde instrumenten alleen de eisen zijn voor grote organisaties anders.

Veel genoemde voordelen van ‘groot’ hierbij waren: mate waarin tegemoet wordt gekomen

aan de vraag van de klanten door beschikbaarheid van expertise, ruimere budgetten, het

innovatieve vermogen en de mogelijkheid van differentiatie in het aanbod. Valkuilen zijn er

ook. Men waarschuwt voor problemen in de onderlinge afstemming, implementatie,

beheersing, slagvaardigheid, betrokkenheid en eilandvorming.


3.6 Ontwikkelingen in de VG-sector

Grootschaligheid is een thema dat altijd al verbonden is geweest met de VG-sector. Het waren

met name de grote landelijke zorgconcerns die aan het begin van de vorige eeuw speciale

inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten stichten.

Er was een onderscheid tussen stichtingen die aan diverse doelgroepen zorg verleenden (zoals

De Open Ankh en Vereniging Bennekom) en stichtingen die zich specifiek op verstandelijk

gehandicapten concentreerden (zoals ’ s Heeren Loo Zorggroep en Samivoz).

Deze zorgconcerns, vanuit protestantse of katholieke kring opgericht, maakten allen een

vergelijkbare ontwikkeling door: van sterke groei, via de professionalisering van de instellingen

naar lossere samenwerkingsverbanden tot (in sommige gevallen) juridische of feitelijke

ontbinding.

In Beltman (2001):

‘Deze trend werd veroorzaakt door het inwerken van politieke en culturele ontwikkelingen die van

invloed waren op de interne krachtsverhoudingen in de concerns. De overheid streefde in elke

regio naar een afstemming en samenhang van voorzieningen die moest leiden tot een integraal

zorgaanbod. Als op regionaal niveau partners worden gezocht verliezen landelijke organisaties

voor een deel hun nut. De democratisering leidde tot kritiek op het ondoorzichtige en

ondemocratische karakter van de concerns. Ze pasten in een tijd dat regenteske bestuurders

onderling de gang van zaken in instellingen bepaalden. Toen medewerkers en ouders inspraak en

medezeggenschap eisten, raakte de organisatievorm van de concerns verouderd. De overheid

beantwoorde de maatschappelijke veranderingen door de inspraak van medewerkers en ouders

wettelijk te regelen via de Wet op de Ondernemingsraden respectievelijk de Wet

medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen.

Dankzij de sterke groei van de inrichtingen in de jaren zestig, financieel vergemakkelijkt door de

invoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, werden de instellingen groter en

konden ze meer deskundigen aantrekken. Daardoor hadden ze de deskundigheid van centrale

bureaus minder nodig.

De centrale bureaus onttrokken immers middelen aan de instellingen en voegden in een periode

van regionale samenwerking weinig toe aan de instellingen. De nieuwe directeuren beschikten

over meer bedrijfskundige kennis en hadden geen behoefte aan bemoeienis van centrale

bureaus. De verhoudingen tussen de besturen van de stichtingen, die de meerwaarde van het

concern benadrukten, en de naar zelfstandigheid stevende directeuren van instellingen werden er

dan ook niet beter op.


Het verzelfstandigingsproces verliep globaal volgens de volgende lijnen. Er werden steeds meer

taken en bevoegdheden gedecentraliseerd naar de directeuren van de instellingen en aan nieuw

ingestelde (regionale) bestuurscommissies. De taken en bemensing van de centrale bureaus

werden verminderd.

De instellingen verkregen een eigen rechtspersoonlijkheid en de bestuurscommissies gingen de

besturen vormen van de nieuwe zelfstandige stichtingen. Soms bleef het samenwerkingsverband

formeel bestaan, onder andere met gedelegeerde bestuursleden, maar inhoudelijk en wat

aansturing betreft stelde het vaak niet veel meer voor. De waarde van de koepel lag vooral in

gemeenschappelijke financiering en het stimuleren en verspreiden van wetenschappelijke kennis.

Terwijl de traditionele concerns moeite hadden zich te handhaven, vormden zich in de jaren

negentig nieuwe zorgconcerns. Deze nieuwe organisaties waren het gevolg van de vele fusies die

optraden als gevolg van het overheidsbeleid dat steeds meer de nadruk legde op (gereguleerde)

marktwerking en sluitende zorgcircuits. In Brabant kwam bijvoorbeeld ‘Vizier’ tot stand, het

resultaat van het samengaan van onder andere enkele oud instituten van Samivoz, Maria

Roepaan en de Augustinusstichting’.

Naast de ontwikkelingen binnen de traditionele intramurale stichtingen heeft zich de afgelopen

decennia ook een schaalvergrotingsoperatie voltrokken in de semi-murale zorg aan verstandelijk

gehandicapten. De kort-verblijfhuizen (voor tijdelijke opvang voor kinderen), de GVT’s

(gezinsvervangende tehuizen voor volwassenen), KDV’s (dagverblijven voor kinderen), DVO’s

(dagverblijven voor volwassenen), vaak ontstaan uit het initiatief van de betrokken ouders, zijn

toenemend gaan samenwerken binnen overkoepelende stichtingen.

De afgelopen jaren is er steeds vaker sprake van het samengaan van instellingen in de VG-

sector, soms in de intramurale sfeer maar veelal ook tussen intramurale en semi-murale

organisaties waartussen de oorspronkelijke wettelijke schotten steeds meer verdwijnen

(modernisering AWBZ).


De schaalvergrotingstrend wordt zichtbaar in de tabel:

Aantal stichtingen in de gehandicaptenzorg 2000 – 2003:

Provincie 2000 2001 2002 2003

Groningen 9 9 9 9

Friesland 7 6 4 4

Drenthe 8 8 8 8

Overijssel 15 13 13 12

Flevoland 2 2 2 2

Gelderland 41 36 34 33

Utrecht 22 19 17 17

Noord-Holland 25 27 25 24

Zuid-Holland 29 29 27 25

Zeeland 12 12 7 8

Noord-Brabant 39 33 29 29

Limburg 13 13 11 12

Totaal 222 207 186 183

Bron: brancherapport ministerie van VWS

In de periode 2000 – 2003 was er sprake van een toenemende organisatorische concentratie van

het aantal zorgaanbieders. Van 2002 naar 2003 nam het aantal stichtingen minder sterk af.

Anno 2006 is ons beeld dat de trend zich verder doorzet, zoals blijkt uit de volgende voorbeelden.

Het eerder genoemde Vizier heeft recent het fusieproces met de Wendel afgerond en gaan nu

verder onder de naam Dichterbij. Opvallend is dat een aantal organisaties toetreedt tot de

oorspronkelijke grote landelijke concerns die hun bestaansrecht blijkbaar inmiddels op een

nieuwe leest gestoeld hebben. Zo heeft de Compaan zich recent aangesloten bij het werkverband

De Open Ankh (zelfstandige stichtingen met gezamenlijk vastgoedbeheer) en is de Waalborg

gefuseerd met de Zorggroep ’ s Heeren Loo (centraal geleid concern).

De ASVZ-groep (zelfstandige stichtingen met een gezamenlijk ondersteuningsapparaat) breidt

zich ook nog steeds uit nu door toetreding van Reinaerde, zelf weer een fusie van Dennendal en

de Heygraeff.

Deze concerns staan allen hoog genoteerd in de zorg top-100 en hadden in 2004 jaaromzetten

tussen de 300.000 en ruim 600.000 euro! (Zorgvisie, 2005).

Het CBS-rapport Gezondheid en zorg in cijfers 2005, geeft aan dat van alle organisaties in de

gehandicaptenzorg in 2004 sinds 1995 14% fusies heeft ondergaan met dagverblijven voor

gehandicapten en 32% is gefuseerd met collega-instellingen.


Voorbeelden hiervan zijn de fusie tussen de Trans en Thuiszorg Icare en de fusie tussen de

IJlanden en de Verenigde Amstelhuizen (V&V sector) tot Cordaan.

In het volgende hoofdstuk beschrijven we vanuit de theorie een aantal relevante concepten voor

het inrichten en besturen van grote organisaties in een complexe omgeving.

Een verhoudingsgewijze nieuwe trend is de intersectorale samenwerking die meer en meer in

structuren wordt gevat zoals, woon-zorgarrangementen tussen de gehandicaptenzorg, de

thuiszorg en de ouderenzorg. In sommige gevallen leidt dit ook verdergaande concernvorming

tussen VG-instellingen en organisaties in de overige AWBZ-sectoren.


4 THEORETISCHE BESTURINGSCONCEPTEN

In zijn algemeenheid geldt dat grote organisaties complexer te besturen zijn dan kleine. Er zijn

echter veel factoren die van invloed zijn op de complexiteit. Als ‘groot’ een vermenigvuldiging is in

de zin van meer van hetzelfde leveren, zal de besturing anders zijn dan wanneer ‘groot’ gepaard

gaat met een groter assortiment van diensten/producten en een grotere variëteit aan klanten.

Het effectief besturen en inrichten van de organisatie is in de gezondheidszorg de laatste jaren

een expliciet vraagstuk.

In de praktijk is te zien dat veel organisaties een kanteling hebben gemaakt van het hiërarchische

denken naar het taakautonome denken. Het creëren van decentrale resultaat verantwoordelijke

eenheden (RVE’s), in combinatie met het principe van integraal management is hierbij een

dominant criterium in het ontwerpen van organisaties geworden.

Deze beweging sluit aan bij ontwikkelingen in het organisatiedenken zoals deze ook in de

managementliteratuur terug te vinden zijn.

Onderstaand worden enkele van de in onze ogen meest relevante concepten nader uitgewerkt.

In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk worden de opgedane inzichten verwerkt tot ingrediënten

voor een mogelijk effectief besturingsmodel voor de VG-sector.

4.1 De gediversifieerde organisatie

Mintzberg (2003) onderscheidt een zevental configuraties. Hiervan heeft de gediversifieerde

organisatie een aantal kenmerken die terug te vinden zijn in de vormgeving van veel

gezondheidszorgorganisaties.

Het gaat om een stelsel van semi-zelfstandige eenheden met elkaar verbonden door een centrale

bestuurlijke structuur. De eenheden worden doorgaans divisies genoemd en het centrale bestuur

het hoofdkantoor. De divisies bedienen aparte markten en hebben zeggenschap over de

uitvoerende taken die daarvoor noodzakelijk zijn.

Het hoofdkantoor beheerst vooral de prestaties. De coördinatie tussen hoofdkantoor en divisies

wordt op deze manier vooral teruggebracht tot standaardisering van de bedrijfsresultaten (het

kwartaalcijfersdenken).

De uiterste vorm hiervan is het conglomeraat waarbij de onderneming weinig belangstelling heeft

voor andere dan financiële relaties tussen haar diverse onderdelen.


Mintzberg signaleert het ontstaan van de divisiestructuur in de gezondheidszorg als hij schrijft: ‘De

centrale bestuurders, die geen kans meer zien om alle instanties en afdelingen rechtstreeks te

beheersen, gunnen hun managers een aanzienlijke hoeveelheid zelfstandigheid en trachten

vervolgens door beheersing van planning en prestaties enige grip te houden op hun resultaten.’

Vervolgens schetst hij de grote valkuil bij het toepassen van deze configuratie in de

gezondheidszorg, namelijk dat veel van de doelstellingen die in de gezondheidszorg van belang

zijn zich gewoonweg niet lenen voor meting. Daar komt bij dat voor hem nog helemaal niet zo

evident is waarom instellingen allemaal zo enorm groot moeten zijn. Hij stelt dat nog nooit

onwrikbaar is komen vast te staan naar welke kant de weegschaal zal doorslaan als men de

betrokkenheid en persoonlijke dienstverlening die de ‘menselijke maat’ biedt afweegt tegen de

kostenbesparing door de ‘schaalvergrotingseffecten’.

Hij suggereert dat het beter zou zijn de eenheden op een andere manier in de hand te houden.

Bijvoorbeeld door managers te selecteren die de gewenste waarden weerspiegelen of hen met

deze waarden te indoctrineren om ze vervolgens vrijelijk te laten managen, waardoor de

beheersing feitelijk meer normatief dan kwantitatief is. De structuur wordt daarmee een hybride

van de gediversifieerde en de zendingsorganisatie door het leggen van een laag ideologische

energie.

Een van de andere bekende Mintzberg configuraties is natuurlijk de professionele organisatie die

in de gezondheidszorg lange tijd een dominante plek heeft ingenomen. Kenmerken hiervan zijn

de gerichtheid op stabiliteit, voorspelbaarheid en routine en de professie (het vak of discipline) als

voornaamste oriëntatiepunt.

Naar onze mening speelt dit besturingsconcept in de VG-sector echter een minder prominente rol,

dan in ziekenhuizen, op grond waarvan we er hier niet nader op in zullen gaan.

4.2 Unit management

Wissema (1996) introduceert unit management als een managementstijl en een organisatievorm

gericht op het decentraliseren van het ondernemerschap binnen een organisatie en het

optimaliseren van de synergie.

Het wordt toegepast in ondernemingen die tegelijkertijd hun concurrentiekracht en hun

winstgevendheid willen vergroten in situaties van zich versnellende externe veranderingen en/of

grote interne complexiteit.

Het wordt bereikt door een integrale business verantwoordelijkheid voor bepaalde

product/marktcombinaties toe te kennen aan zogenaamde business units. Deze units rapporteren

rechtstreeks aan het topmanagement.


Het concept van unit management is gebaseerd op vijf principes:

• decentralisatie van integrale business verantwoordelijkheden

• klantgestuurd organisatieontwerp

• intern ondernemerschap door deregulering

• decentralisatie van operationele bevoegdheden

• synergie door strategisch management, ondernemingscultuur en het concept ‘lerende

organisatie’

Unit management is de synthese tussen de voordelen van de zelfstandigheid van de kleine unit

en de synergie van de grotere organisatie.

In de woorden van Wissema:

‘Units zijn schepen waarvan de koers wordt bepaald door een centrale admiraliteit. Gezamenlijk

wordt het gebied bepaald waarin de vloot opereert. De admiraliteit kan nieuwe schepen laten

bouwen als de bestaande schepen onvoldoende voor bepaalde taken zijn toegerust en hij kan

oude schepen opleggen.

Binnen het totale werkterrein is iedere kapitein zelfstandig verantwoordelijk voor het reilen en

zeilen van zijn schip. Als een bepaald schip een karwei niet alleen afkan en de hulp van een

ander moet inroepen, dan wel als een schip suggesties heeft voor een ander schip, neemt de

kapitein zelf initiatieven. De admiraliteit zal dergelijke samenwerkingen hooguit suggereren,

krachtig stimuleren en slechts in zeer bijzondere gevallen coördineren’.

De belangrijkste eigenschappen van een business unit zijn hieronder samengevat.

Karakteristieken van een business unit - eigen beleid - resultaatverantwoordelijkheid - eigen primaire functies - eigen producten - eigen markten - eigen controllersfunctie - eenhoofdige leiding - rapporteert rechtstreeks aan de top - ondernemersklimaat - identificatie met de unit - eigen cultuur - intrinsieke band met de moederonderneming

Mogelijke nadelen van de invoering van unit management zijn:

• de efficiency van functies kan worden aangetast

• de synergie tussen de units kan verloren gaan

• er is een gevaar van gebrek aan eenheid naar buiten

• door sommige functionarissen kan het concentreren van het werk op één unit als

eenzijdig worden beschouwd


• de afstand van de centrale staven tot het operationele stuk van de onderneming kan

worden vergroot

• er is een gevaar van korte termijn interesse van units ten koste van de lange termijn

interesse

Unit management kent twee belangrijke voorwaarden voor succes:

• er moet sprake zijn van radicale decentralisatie van verantwoordelijkheden en

bevoegdheden

• er moet samenhang worden gecreëerd

Aangezien unit management aan het eind van de jaren tachtig is ‘uitgevonden’, is het in veel

ondernemingen en later ook binnen de gezondheidszorg ingevoerd. Naar de mening van

Wissema is hierbij helaas vaak tegen de regels gezondigd, als gevolg waarvan mensen zich

afvragen of het niet op zijn retour is.

Halfslachtige decentralisatie van bevoegdheden – afstaan met de ene hand en weer terugnemen

met de andere- ondermijnt de resultaatverantwoordelijkheid van de business unit manager en

daarmee de gehele opzet van unit management.

Men kan volgens hem beter geen unit management invoeren dan het halfslachtig doen.

Het negeren van de noodzaak tot samenhang leidt ertoe dat synergiemogelijkheden blijven liggen

terwijl het doel juist is deze te optimaliseren. Samenhang blijkt twee dimensies te hebben: een

gestructureerde, ‘harde’ kant en een gedragskant of ‘zachte’ kant.

De eerste bestaat uit het maken van plannen, het ontwerpen van een organisatiestructuur die

communicatie mogelijk maakt en die een zelfoplossend vermogen heeft, het aanleggen van een

goed informatie- en communicatiesysteem en andere dingen die men kan ‘regelen’. De

gedragskant bestaat uit de ondernemingscultuur en de managementstijl, die bij voorkeur leidt tot

een zogenoemde high-performance organisatie en een lerende organisatie.

Op deze wijze kan het concept volgens hem (in 1996) nog minstens twintig jaar mee.

Voor wat betreft de lerende organisatie sluit Wissema aan bij de opvattingen van de grondlegger

en pleitbezorger van dit concept Peter Senge (1990). Lerende organisaties zijn volgens Senge:

‘organisaties waarin mensen er steeds beter in worden om dat tot stand te brengen wat ze echt

willen, die een voedingsbodem zijn voor nieuwe, steeds meer omvattende ideeën, waar

gemeenschappelijk streven mogelijk gemaakt wordt en waar de mensen voortdurend leren hoe ze

samen kunnen leren.’

Lerende organisaties onderscheiden zich doordat ze bepaalde elementaire disciplines hanteren:

- persoonlijk meesterschap

- mentale modellen

- een gemeenschappelijke visie opbouwen

- teamleren

- systeemdenken


Persoonlijk meesterschap duidt in een lerende organisatie op de persoonlijke groei van de leden

van de organisatie. Mensen met een hoge mate van persoonlijk meesterschap vergroten continu

hun vermogen om die ideeën en resultaten tot stand te brengen in het leven, die werkelijk

belangrijk voor hen zijn. Zij benaderen hun leven en werk, zoals een kunstenaar de kunst

benadert.

Mentale modellen zijn diepgewortelde veronderstellingen en beelden die van invloed zijn op hoe

wij de dingen zien en hoe wij daar op reageren. De discipline van het werken met mentale

modellen houdt in dat we moeten leren onze onbewuste beelden en opvattingen bloot te leggen

en kritisch te onderzoeken.

Een gemeenschappelijke visie opbouwen impliceert dat we moeten leren gemeenschappelijke

‘toekomstbeelden’ te vinden (richtinggevende koers), die inzet, in plaats van volgzaamheid in de

hand werken. Gemeenschappelijke visies ontlenen hun kracht aan gemeenschappelijke zorg.

Teamleren is een discipline van groepsinteractie. Via de ‘dialoog’ leren de leden van het team om

samen te denken en de interactiepatronen te herkennen die het leerproces ondermijnen. Langs

deze weg kan men collectief tot nieuwe inzichten komen.

Systeemdenken is de vijfde discipline, die de andere disciplines integreert en moet voorkomen dat

ze tot handigheidjes verworden. Het systeemdenken laat zien dat het geheel meer is dan de som

der delen. Het levert de hefboomkracht, waarmee veranderingen het meest effectief kunnen

worden uitgevoerd.

Senge presenteert de vijf disciplines als een geestesverandering, waarbij de essentie van de

discipline van het systeemdenken ligt in het zien van onderlinge verbanden in plaats van een

lineaire aaneenschakeling van oorzaak en gevolg, en het zien van processen van verandering in

plaats van momentopnamen.

Een lerende organisatie kan worden gecreëerd door leiders, als die voortdurend een klimaat

bevorderen, waarin de beginselen van persoonlijke vaardigheden in het dagelijkse leven kunnen

worden toegepast. Dat betekent het bouwen van een organisatie, waarin mensen veilig visies

kunnen ontwikkelen, waar het zoeken naar de waarheid en het zich houden aan de waarheid

normen zijn, en waar het kritisch onderzoeken van de situatie, zoals die is, van een ieder wordt

verwacht. De kern van leiderschap is volgens Senge: wees een voorbeeld en werk aan je eigen

persoonlijke vaardigheden.

4.3 Netwerken en transactioneel organiseren

Vanaf de tweede helft van de jaren negentig zien we ook in de gezondheidszorg de keerzijdes

van de voorafgaande schaalvergrotingsgolf verschijnen. Er ontstaan mega-organisaties die, nadat

ze veel tijd hebben besteed aan het overbruggen van cultuurverschillen, log zijn en in

tegenstelling tot hun aanvankelijke inzet, juist niet in staat zijn tot het snel inspelen op de

veranderende vraag (Ysbrandy, 2000).


Er ontstaat behoefte aan een ander organisatieconcept, waarbij de succesvolle ontwikkelingen in

de IT-business, vaak aangeduid als netwerk benadering, als inspiratiebron dienen.

De Bruijn en Ten Heuvelhof (2004) zien het denken in netwerken als een reactie op een aantal

maatschappelijke ontwikkelingen, met name:

• toenemende professionalisering

• globalisering

• vervlechting publieke en private sector

• informatietechnologie

Grootste verschil tussen de meer traditionele besturingsconcepten en het netwerk concept betreft

het omgaan met hiërarchie en positiemacht.

De top heeft in een netwerkomgeving een andere managementfocus. Directe aansturing van de

verschillende bedrijfsonderdelen via een systeem van boven- en onderschikking is niet meer het

voornaamste gezichtspunt. De voornaamste taak is het bevorderen van onderlinge synergie.

Kenmerkend voor deze benadering is dat kennis overal in de organisatie benut moet kunnen

worden en medewerkers in verschillende lagen kunnen functioneren, terwijl dat niet bepaald of

belemmerd mag worden door hun ‘toevallige’ positie in de hiërarchische geordende

bedrijfssysteemlaag.

In onderstaande tabel van de Bruijn en Ten Heuvelhof (2004) worden de verschillen tussen

hiërarchische organisaties en netwerkorganisaties uitgewerkt.

Hiërarchie Netwerk

Uniformiteit Pluriformiteit Eenzijdige afhankelijkheden Wederzijdse afhankelijkheden Openheid Geslotenheid Stabiliteit in structuur domineert Dynamiek in structuur domineert

Op basis van deze kenmerken komen genoemde auteurs tot de volgende definitie.

Een netwerk is een dynamisch geheel van actoren, die wederzijds afhankelijk zijn en onderlinge

variëteit kennen en zichzelf relatief gesloten van elkaar kunnen opstellen.

Een andere manier van denken ten opzichte van het hiërarchisch of positioneel organiseren is het

transactioneel organiseren. De aandacht gaat daarbij meer uit naar wat mensen en organi-

satorische eenheden aan elkaar bindt dan naar de vraag hoe je organisatorische eenheden

(onder)scheidt en de posities regelt.


De kenmerken van beide zijn:

Positioneel organiseren Transactioneel organiseren

• metafoor: de organisatie als een geoliede machine met toegewijde medewerkers als radertjes; denken en doen is gescheiden

• sterke interne oriëntatie en streven naar stabiliteit

• beheersing d.m.v. standaardisatie en hiërarchische aansturing

• gedrag is een afgeleide van de rol of positie binnen een hiërarchische ordening van mensen

• dominant is de aandacht voor posities, stabiliteit, voorspel-baarheid, orde en beheersing

• de managers en staffunctionarissen gaan ‘beherend’ om met de medewerkers

• veranderen wordt gezien als een (lastige) overgang tussen twee stabiele situaties

• leren is het vergroten van de beschikbare hoeveelheid kennis

• metafoor: de organisatie als een netwerk; de verbinding tussen de eenheden uit het netwerk zijn de ‘transacties’en de samenwerkingsrelaties

• het accent ligt op het organiseren van activiteiten die gericht zijn op het realiseren van transacties en op dynamische samenwerkingsrelaties

• met elkaar leren handelen met behoud van verscheidenheid van opvattingen, visies en waarden

• managen is het creëren van condities die het omgaan met verschillen mogelijk maken

• transacties worden gerealiseerd door mensen die samen iets willen

• ingebouwde discontinuïteit resulteert in de noodzaak tot steeds weer initiëren van transacties

• leren is het vermogen om het procesinzicht te vergroten

Schema positioneel en transactioneel organiseren volgens Wierdsma (1999) in Damhuis et al (2001).

Voor zover ons bekend wordt het netwerk als organisatieconcept (nog) niet echt toegepast binnen

de gezondheidszorg, zeker niet bij de organisaties van een wat grotere omvang. Een aantal

kenmerken van het denken in netwerken zijn echter wel herkenbaar maar dan meer als onderdeel

van de managementstijl of werkwijze bij voorbeeld bij aanvang van samenwerkingstrajecten of

meer projectmatig opgezette innoverende initiatieven.

4.4 Naar een effectief besturingsmodel

Bij schaalvergroting neemt de complexiteit van de besturing toe, zeker als er sprake is van

verdergaande differentiatie en specialisatie. Enerzijds moet de organisatie ‘beheersbaar’ blijven,

anderzijds zijn de synergie en identificatie van medewerkers en klanten van belang.

Een ander aspect dat eisen stelt aan de besturing van organisaties is de dynamiek van de

omgeving. Met schaalvergroting kan ook de complexiteit van het externe netwerk toenemen,

alsmede de omgevingsonzekerheid als gevolg van niet-beïnvloedbare en deels onvoorspelbare

ontwikkelingen. Een centraal gestuurde organisatie met een functionele ordening is, zeker bij

toenemende schaalgrootte, moeilijk in staat in te spelen op een snel veranderende omgeving

zoals in de gezondheidszorg de laatste jaren in het bijzonder aan de orde is.


Een, tegen deze achtergrond, veelvuldig gehanteerd adagium is dan: ‘van centraal naar

decentraal’, vergezeld van motto’s als: ‘decentraal wat kan, centraal wat moet’.

Het gevaar bij vergaande decentralisatie en deconcentratie is dat binding en integratie verloren

gaan en er als het ware ‘los zand’ ontstaat.

Dat betekent dat bij toename van schaalgrootte en complexiteit, en toename van omgevings-

onzekerheid er een bandbreedte is voor effectieve besturing in combinatie met de vereiste

flexibiliteit. Dat wordt geïllustreerd in onderstaand schema van Damhuis et al (2001):

Noodzaak flexibele besturing

Toename complexiteit

- Integratie - Centralisatie - Identificatie - Synergie

Hoog

Laag

Laag

Hoog Verstarring en verstikking

Chaos en verdamping

- Differentiatie - Decentralisatie - Specialisatie - Deconcentratie

Figuur: Toename complexiteit vereiste flexibiliteit bij toename schaalgrootte


Uitgaande van de principes en kenmerken van de voorgaande theoretische concepten hebben wij

een vertaling gemaakt naar criteria en succesfactoren voor een effectief besturingsmodel voor

grootschalige organisaties in de VG-sector. Hierbij rekening houdend met de zorginhoudelijke

ontwikkeling van het burgerschapsparadigma, de complexiteit van de omgeving en de tendens tot

schaalvergroting.

Kenmerken van een effectief besturingsmodel vanuit de theorie:

Criteria Kritische succesfactoren Criteria Kritische succesfactoren

1. Waardegedreven besturingsfilosofie

- Ontwikkelingbenadering . Richting centraal . Ideologische energie - Charismatisch leiderschap . Creëert gemeenschappelijke visie + doelen . Bouwt teams + partnerships . Inspireert

2. Decentralisatie business verantwoordelijkheden

- Decentrale ordening . Business units . Resultaatverantwoordelijke eenheden - Integrale managementverantwoordelijkheid . Strategisch beleid . Marketing . Organisatie . Resultaten

3. Klantgestuurd organisatieontwerp

- Externe gerichtheid . Product Markt Combinaties - Structuur . Klantgericht . Vraaggedreven . Menselijke maat . Plat

4. Ondernemersklimaat - Missie . Handelingsruimte eenheden - Deregulering . Zelfstandigheid eenheden - Managementvaardigheden . Creativiteit, Intuïtie, Innovatief, Oplossingsgericht, Energiek/lef, Samenwerkingsvaardig

5. Decentraal waar kan – centraal wat moet

- Autonomie eenheden . Managementcontract . Operationele bevoegdheden . Zeggenschap ondersteunende diensten en voorwaarden- scheppende functies - Specifieke centrale taken . Koersbepaling, Corporate Identity, Shared Service Centrum

6. Cultuurelementen - Meervoudige gelaagdheid . Identiteit en identificatie eenheid (teamgeest) . Intrinsieke band moederbedrijf (wij gevoel) - Gedrag/attitude . Zakelijk, Klantgericht, Concurrentiebewust, Prestatie- gericht, Zelfsturing

7. Samenhang en synergie

- Strategisch Management . Gefaseerd cyclisch (beleids) proces . Adequate systemen (langetermijnplanning/ budgettering/ managementinformatie/ informatie- en communicatietechnologie) - Lerende Organisatie . Leerprojecten . Persoonlijke ontwikkeling . Mentoren/coaching . Voorbeeldgedrag . Evalueren - Netwerkverbindingen . Dynamische samenwerkingsrelaties . Ruimte voor diversiteit . Snelle aanpassingsmogelijkheden

8. Kennismanagement - Proces . Delen, . Ontwikkelingen . Toepassen, . Evalueren - Benutting .Toegankelijkheid . Distributie


Op basis van dit overzicht wordt duidelijk dat structuurelementen slechts een beperkt deel vormen

van de kenmerken van een effectief besturingsmodel. Minstens zo belangrijk zijn de strategie-

keuzes, systemen, cultuur, kennis en vaardigheden van het personeel.

In het volgende hoofdstuk zullen wij deze elementen en inzichten hanteren als een conceptueel

“brillenapparaat” (in de woorden van onze scriptiebegeleider Jan Moen) of denkkader met behulp

waarvan wij de praktijk, aan de hand van interviews, zullen waarnemen.


5 PRAKTIJKORIENTATIE

5.1 Aanpak

Op basis van hetgeen we beschreven hebben in hoofdstuk 3 rondom het fenomeen

schaalvergroting in de VG-sector en het theoretisch denkkader inzake organisatieconcepten

vanuit hoofdstuk 4, hebben we de stap naar de praktijk gemaakt.

We hebben hierbij gekozen voor een zogenaamde stakeholderanalyse oftewel het identificeren en

betrekken van actoren die een specifiek belang hebben bij de onderhavige thematiek c.q. zich

hier op een bepaalde manier tot verhouden.

Op deze wijze zijn we in de gelegenheid geweest de schaalvergrotingsontwikkeling in de VG-

sector vanuit een grote diversiteit aan perspectieven te benaderen, te weten: de klant, financiers

(verzekeraars), overheid, brancheorganisatie, wetenschap, relevante organisaties in de zorg

(binnen de branche en daarbuiten) en een voorbeeld uit het bedrijfsleven.

Schematisch ziet deze stakeholderanalyse er als volgt uit:

Alle betrokken stakeholders zijn door ons individueel geïnterviewd (met uitzondering van het

Ministerie van VWS waarvan we schriftelijke informatie hebben ontvangen), waarbij we een aantal

vooraf geformuleerde vragen als leidraad hebben gehanteerd. Deze vragen hadden afhankelijk

van de invalshoek van de stakeholder betrekking op:

Best practice bedrijfsleven

Unilever

Best practice zorg

Parnassia GGZ

Casuïstiek VG-branche Cordaan, Amarant, Talant, De Open Ankh

Wetenschap Utrecht School of

Economics

Brancheorganisatie VGN

Overheid

Ministerie VWS

Financiën

Zorgverzekeraar/ Zorgkantoor CZ en Zorg & Zekerheid

Klanten

WOI

Schaalvergroting

in de

VG-Sector


• opvattingen m.b.t. het fenomeen schaalvergroting

• het waarom van schaalvergroting

• voorwaarden voor succes

• gehanteerde besturingsconcepten ( theorie en praktijk)

• verhouding groot- en kleinschaligheid

• toekomstbeeld AWBZ-zorg

Alle interviews hadden een zeer open en plezierig karakter waarbij keer op keer kon worden

vastgesteld dat de thematiek velen in den lande (net als ons) blijkt bezig te houden.

Onderstaand volgt een uitwerking op hoofdlijnen van de belangrijkste aspecten vanuit de

interviews geordend per stakeholder. Voor een uitgebreider verslag verwijzen we naar de bijlagen

van deze scriptie.

5.2 Uitwerking van de interviews op de hoofdlijnen

Klanten ( Werkverband van Ouder- en familieverenigingen in Instellingen voor mensen met

een verstandelijke handicap = WOI)

Voor het WOI staat bij het thema schaalvergroting de kwaliteit van het bestaan van mensen met

een verstandelijke handicap centraal. Het werkverband concludeert dat klanten niet altijd de zorg

krijgen waar ze op grond van het individuele budget recht op hebben. De klant zal in de toekomst

meer verantwoording vragen over het bestedingsgedrag van instellingen.

Bij schaalvergroting loopt men het gevaar dat er teveel aandacht is voor niet cliëntgerichte zaken.

De huidige budgettaire vrijheid kan leiden tot een verkeerd bestedingspatroon Ook signaleert men

het gevaar van een te grote afstand tussen bestuur/management en het primair proces.

Fusies over de grenzen heen (met V&V) worden positief ontvangen in relatie tot de toenemende

vergrijzing van de cliëntenpopulatie.

Financiën (Zorgverzekeraars /-kantoor)

Zorgkantoren zetten vraagtekens bij de zin- en onzin van schaalvergroting. Kan een grootschalige

organisatie de zorg kleinschalig en flexibel aanbieden?

Het huidige fusiegedrag zal er toe leiden dat er in de toekomst slechts een paar grote

zorginstellingen overblijven die vervolgens een breed zorgpakket kunnen aanbieden. De vraag is

of de klant hierop zit te wachten. Creëren we niet opnieuw monopolisten?

Bovenstaand proces vindt ook bij de zorgverzekeraars zelf plaats. In de toekomst zullen, op

landelijk niveau, naar verwachting nog een zevental zorgverzekeraars de regie in handen hebben.

De rol van zorgverzekeraars is onderhevig aan verandering. Toetsing van kwaliteit staat steeds

meer op de voorgrond. Zorgverzekeraars dreigen af te dwalen van hun core-business.


Een zorgelijke ontwikkeling vinden de verzekeraars de toenemende bureaucratie in de zorg.

Instellingen moeten steeds meer registreren en meten. Is de kwaliteit van zorg hiermee

geholpen?

Wat fundamenteel anders wordt in de toekomst is de positie van de klant. Individuele eisen

worden steeds stringenter geformuleerd waardoor we mogelijk richting een claimcultuur gaan. De

klant vraagt toenemend om zorg gerelateerd aan zijn persoonlijke budget.

Overheid (Ministerie van VWS)

De overheid staat niet afwijzend tegen concentratievorming zolang het doel is verbreding van de

zorgverlening en het vergroten van efficiëntie in de bedrijfsvoering.

In het licht van de risico’s voor de concurrentie en de keuzemogelijkheden voor klanten is van

groot belang dat de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) actief toeziet op de fusievorming

tussen aanbieders van AWBZ-zorg. Het uitbreiden van wettelijke mogelijkheden van de NMa om

ongewenste fusies tegen te gaan wordt momenteel onderzocht. De overheid wil in de toekomst

ook meer grip krijgen op de talrijke fusietrajecten van relatief kleinere instellingen.

Naast toezicht wordt door het ministerie sterk ingezet op verruiming van het aanbod en van de

keuzemogelijkheden in de AWBZ-zorg. De eerste stap werd gezet in 2003 door een eind te

maken aan de domeinafgrenzing van sectoren. Vanaf 2003 tot nu toe zijn aan meer dan 300

nieuwe aanbieders toelatingen toegekend.

Brancheorganisatie ( Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland)

Het grootschalig regisseren en kleinschalig organiseren past als concept goed in de VG-sector

kijkende naar de hoeveelheid en de spreiding van locaties in de regio. Het medische model van

ziekenhuizen en verpleeghuizen maakt dit lastiger.

De invloed en effecten van fusie op wat er in het primaire proces gebeurt zijn relatief klein in

vergelijking met de consequenties voor bijvoorbeeld ziekenhuizen. Er wordt wel gezocht naar

winst voor de klant, maar misschien moeten we wel concluderen dat er geen verlies is. De winst

van grootschaligheid zit meer in het optimaliseren van de bedrijfsprocessen en het vergroten van

de onderhandelingspositie t.o.v. verzekeraars. Als dit het uitgangspunt is, krijgt de schaal-

vergrotingsdiscussie een andere dimensie.

De “brandnaam” is belangrijk voor de herkenbaarheid van de klant en de locale bevolking.

Medewerkers identificeren zich meer met hun kleinschalige voorziening dan met het concern.

Klanten voelen meer verbondenheid met de locale voorziening.


Cultuurdragers moeten bij kleinschalige voorzieningen veel lager in de organisatie zitten.

Bestuurders van grote concerns hebben minder zicht op de ontwikkelingen op de werkvloer.

De VGN constateert dat veel medewerkers in de VG-sector voor zichzelf beginnen. Onvrede t.a.v.

grootschaligheid en versterken van individueel maatwerk zijn drijfveren voor deze tegenbeweging.

Het kleinschalig organiseren betekent voor de VG-sector afscheid nemen van groepsgerichte

benadering en het geconcentreerd wonen op terreinen. De doelgroep blijft steeds meer thuis

wonen met een diversiteit aan ondersteuningsmogelijkheden in de wijk.

Wetenschap (Utrecht School of Economics)

Wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat de economische rentabiliteit van fusies in het

bedrijfsleven voor 70% niet tot een positief resultaat leidt. Het onderzoek laat zelfs het volgende

beeld zien:

• innovativiteit neemt af

• winstgevendheid neemt af

• groeivoet van marktaandeel neemt af

• productiviteit neemt niet toe

Uit bovenstaande mag geconcludeerd worden dat economische rentabiliteit blijkbaar geen

zwaarwegend motief is voor ondernemingen om te fuseren. De verklaring moet meer gezocht

worden in bedrijfskundige motieven. Fusies kunnen tot productiviteitsefficiëntie leiden als gevolg

van schaalvoordelen en scopevoordelen ( “economy of scale” en “economy of scope”).

In het algemeen wordt aangenomen dat de voordelen van grootschaligheid (of bredere scope)

niet onuitputtelijk zijn. Er bestaat een punt waarbij schaalvoordelen omslaan in schaalnadelen. De

economische wetenschap maakt, in het bedrijfsleven, gebruik van de Minimale Optimale Schaal

= MOS ( zie bijlage pag. 64) om dit omslagpunt te berekenen.

In de gezondheidszorg wordt nauwelijks onderzoek gedaan naar de economische rentabiliteit van

schaalvergroting van instellingen. De economische wetenschap is van mening dat hier meer

aandacht voor zou moeten zijn. De Minimale Optimale Schaal zou ook in de zorg gebruikt kunnen

worden. Het feit dat dit weinig gebeurt, geeft aan dat bedrijfskundige en/of zorginhoudelijke

motieven mogelijk zwaarder wegen om fusies door te zetten.

Casuïstiek VG-branche

Veel VG-instellingen zitten in fusietrajecten. Waar sommige bestuurders kiezen voor een fusie

met gespecialiseerde branchegenoten, is er een nieuwe trend waar te nemen: fusie over de

traditionele AWBZ-schotten heen tussen organisaties in de gehandicaptenzorg en de ouderen-

zorg / thuiszorg. Dit biedt de mogelijkheid om functies te kunnen stapelen.


Zorginhoudelijk ligt de nadruk op het kleinschalig organiseren. Van instellingsgerichte zorg naar

gebiedsgerichte zorg. Instellingen kiezen steeds meer voor een breed integraal zorgaanbod op

wijkniveau. Ondersteuning moet zoveel mogelijk in de eigen woonomgeving plaats vinden.

Vernieuwing en verbreding van het zorgaanbod moeten leiden tot meer toegankelijkheid van de

zorg in de wijk. Vermaatschappelijking van de zorg en maatwerk voor de klant is het primaire

doel.

Het grootschalig organiseren moet volume en voorwaarden scheppen om het kleinschalig

organiseren mogelijk te maken.

De meerwaarde van schaalvergroting zoekt men voornamelijk in:

• slagvaardigheid in de zorg (vraaggericht)

• verbeteren zorgarrangementen

• perspectief op de arbeidsmarkt

• ontwikkelen van nieuwe specialismen

• ketenvorming

• kennismanagement

• professionaliseren van de frontoffice

• optimaliseren van de bedrijfsvoering

Kleinschalig organiseren betekent dat instellingen resultaat verantwoordelijkheid laag in de

organisatie leggen. Instellingsgebonden management verdwijnt en maakt plaats voor wijk-

managers die resultaat verantwoordelijk zijn.

Kritische succesfactor bij schaalvergroting is het “onzichtbaar leidinggeven”. Bestuurders en ma-

nagers hebben minder zicht op wat zich afspeelt op de werkvloer. Dit vraagt om aanpassingen in

de besturingsprincipes.

Instellingen lopen het risico dat ze vanwege de “span of control” veel managers nodig hebben om

de regie te organiseren. Men streeft naar platte organisaties. Het zoeken naar de gewenste

oplossing is in de praktijk een behoorlijk dilemma.

Schaalvergroting biedt de mogelijkheid om bedrijfsprocessen te optimaliseren. Dit leidt in veel

gevallen tot het opzetten van shared service centers. Instellingen realiseren zich dat de

procesgang van de “frontoffice” tot de “backoffice” goed georganiseerd moeten worden.

Aansluiting bij landelijke werkverbanden zou mogelijk op het vlak van bedrijfsprocessen een

essentiële meerwaarde kunnen hebben.

Medewerkers moeten zich kunnen identificeren met het concern maar vooral met de eigen

locatie/wijk. Hoe borg je de centrale missie/visie en cultuur in locale voorzieningen en in welke


mate mogen (wijk)managers vormen kleur geven aan de eigen eenheid? Een thema waar alle

instellingen nadrukkelijk mee bezig zijn.

Kwaliteit van zorg krijgt steeds meer aandacht. Hier worden instellingen ook steeds meer op

gecontroleerd. Dit betekent onder andere dat bij schaalvergroting kennismanagement een

prominente rol gaat spelen. In de toekomst kunnen organisaties zich op dit vlak onderscheiden.

Instellingen zien macht niet als een belangrijke factor bij schaalvergroting. Het adagium is

ondernemerschap. Marktwerking kan een gezonde prikkel zijn voor de dynamiek van instellingen.

Betrouwbaarheid, transparantie en synergie moeten leidraad zijn voor schaalvergroting.

Het zou wenselijk zijn om in de toekomst meer onderzoek te doen naar de successen van

schaalvergroting. Er is te weinig aandacht voor beleidsevaluaties.

Best practice uit de zorg

De Parnassia Groep is in 1999 ontstaan uit een fusie van zeven Haagse GGZ-instellingen.

Volgens een KPMG-rapport uit 2001 een voor alle primaire partijen geslaagde vorm van

schaalvergroting.

Het bestuur heeft zich tijdens het fusieproces laten inspireren door beproefde concepten uit het

bedrijfsleven en van meet af aan ingezet op een solide financiële basis. Medewerkers werden in

een vroeg stadium geïnformeerd en betrokken.

Betrouwbaarheid van het bestuur (ook door continuïteit) en de “human fit” tussen de diverse

bestuurders zijn van cruciaal belang voor het fusieproces.

Het formuleren van een heldere koers en daar aan vasthouden geeft houvast in onzekere tijden.

De kernwaarden van de organisatie zijn stevig verankerd in tal van overlegvormen en

beleidsdocumenten/-instrumenten, maar vooral terug te zien in het gedrag van leidinggevenden

en medewerkers.

Er is veel aandacht geweest voor de fase na de formele fusiedatum. Momenten van groei en

omvorming werden afgewisseld met perioden van stabilisatie. Juist in de stabilisatiefases schuilt

het gevaar dat het fusieproces inzakt. Dit vraagt om alertheid van het bestuur.

De fusie heeft naast samenvoeging (bijvoorbeeld van de ondersteunende diensten) ook geleid tot

een vorm van ontvlechting in verband met de grote omvang en complexiteit. Dit vraagt vervolgens

weer om het organiseren van samenhang tussen de verschillende circuits om toch synergie en

ketenvorming te kunnen realiseren.

Bureaucratie ligt in een grote zorgorganisatie voortdurend op de loer door een grote regelzucht en

overvloedige formulierenstroom. Dit vraagt het delegeren van verantwoordelijkheden en het

bevorderen van vrijheid in eigen handelen en een heldere beleidscyclus met strakke monitoring.


Best practice uit het bedrijfsleven

In het bedrijfsleven zijn grootschalig regisseren en kleinschalig organiseren geen onbekende

begrippen. Think globaly – Act localy is het credo bij Unilever. De expansiedrift van multinationals

vindt veelal plaats op wereldschaal. De uitdaging voor het bedrijfsleven is: “Hoe communiceer je

over een wereldmerk met een lokale consument”? Ook het bedrijfsleven zoekt heel nadrukkelijk

naar de aansluiting met de consument.

De complexiteit van het besturingsmodel van multinationals is qua vormgeving groter i.v.m de

schaalgrootte. De vraagstukken waarmee men worstelt, zijn vaak identiek in vergelijking met

zorginstellingen. Concerns als Unilever kiezen voor unitmanagement, waarbij delegatie van

verantwoordelijkheden continu aandacht krijgt. Wat organiseer je op wereldniveau en wat op

lokaal niveau?

Er wordt veel aandacht besteed aan het ontwikkelen van een centrale strategie en missie/visie.

Schaalvergroting, marktaandeel en marktpotentie zijn centrale thema’s die bepalend zijn voor de

keuze van de strategie. Hieraan worden harde doelstellingen gekoppeld. De centrale strategie en

doelstellingen worden vervolgens vertaald naar gedetailleerde programma’s voor de regio’s.

Vanuit het oogpunt van synergie is het van belang om lokale/regionaal opererende managers te

betrekken bij doelstellingen die op centraal niveau worden afgesproken.

Er wordt veel waarde gehecht aan de synergie. “Face to face” contacten tussen bestuurders en

regiomanagers, kwaliteiten van managers en wereldwijde geautomatiseerde netwerken zijn van

belang om synergie te bevorderen.

Het volgen van trends van consumenten is erg belangrijk. Er wordt dan ook veel aandacht

besteed aan marketing en het maken van portfolioanalyses. Als de interesse van de consument,

de winstmarges of de groei van een product niet meer aanwezig is zal men producten afstoten.

In het bedrijfsleven wordt zeer nadrukkelijk de beweging van de concurrent gevolgd. Men is

doorlopend op zoek naar nieuwe producten / markten en acquisitiepartners.

5.3 Het waarom van schaalvergroting nader verkend

In hoofdstuk 3 van deze scriptie worden meerdere redenen benoemd waarom organisaties

samenwerkingsrelaties aangaan. Van der Lugt (2005) brengt deze opsomming van invalshoeken

voor de zorg terug tot drie kernmotieven: strategische positionering, zorginhoud en bedrijfs-

voering.

Tijdens onze praktijkoriëntatie zijn we diverse argumenten op het spoor gekomen die als

uitwerking of aanvulling kunnen worden gezien op de reeds beschreven kernmotieven.

Daarnaast hebben we ook een aantal specifieke marktontwikkelingen gesignaleerd die hun

invloed hebben op de schaalvergrotingsbeweging.


Onderstaand werken we dit geheel nader uit.

Strategische positionering:

Strategisch zijn kort samengevat de beschreven drijfveren: economy of scale, economy of scope,

versterken van de marktpositie. Nadere uitwerking n.a.v. de interviews:

• Het versterken van de onderhandelingspositie, lees macht, richting overheid, zorgkantoor

en concurrenten is een veel genoemd argument om schaalvergroting na te streven. Door

de geïnterviewden werd de term machtspositie veelvuldig vervangen door

ondernemerschap. De dynamiek van het ondernemerschap stimuleert juist een gezonde

vorm van marktwerking en kan bijdragen aan het borgen van kwaliteit van zorg. Het

begrip macht blijkt een negatieve connotatie te hebben in de zorg.

• Fusiegolven worden ook ingegeven door kettingreacties. Dit geldt zondermeer voor het

bedrijfsleven, maar ook in toenemende mate voor de gezondheidszorg. Als concurrenten

in de branche en/of omgeving fuseren, kun je zelf niet blijven stil zitten. Als

onderneming/instelling moet je meebewegen. Stilstand is achteruitgang. Als concurrenten

steeds groter worden dan loop je het risico zelf ook t.z.t. overgenomen te worden.

• Onzekerheidsreductie leidt tot fusiegedrag. Zeker in de huidige tijd, waarbij het moeilijk te

overzien is wat consequenties zijn van overheidsbeleid, neigen bestuurders er eerder toe

om krachten te bundelen. Groter worden betekent in dit geval kiezen voor meer

zekerheid: “men kan dan niet om ons heen”.

• Persoonlijke verrijking, uiterlijke praal en streling van eigen ego zijn nog altijd motieven

om groter te worden. De neiging bestaat te verwachten dat dit argument vooral in het

bedrijfsleven een rol speelt. Maar zou de gezondheidszorg hier echt van afwijken?

Zorginhoud:

Zorginhoudelijk zijn kort samengevat de beschreven drijfveren: toename innovatiekracht, creëren

ketenvorming, bundeling van expertise en uitbreiden assortiment. Nadere uitwerking n.a.v. de

interviews:

• Binnen de gezondheidszorg zien we steeds meer dat instellingen over de (voormalige)

schotten) van de AWBZ heen kijken. Zo valt waar te nemen dat instellingen uit de

verstandelijk gehandicapten zorg samenwerking zoeken met ouderenzorg en/of thuiszorg.

Instellingen willen een integraal zorgaanbod kunnen bieden door functies te stapelen.

• Schaalvergroting biedt de mogelijkheid voor instellingen om hun zorg meer en beter te

organiseren in de regio/wijk. Wanneer men zorg in de nabijheid van de klant wil

organiseren, dient men over genoeg volume te beschikken en zal men de klant een breed

aanbod moeten bieden.

• Vormgeven aan kennismanagement werd veel genoemd. Steeds meer instellingen kiezen

er voor om kennismanagement een centrale plek te geven in het nieuw te vormen


concern. Schaalvergroting biedt hier de mogelijkheid toe. Kleine voorzieningen zijn niet in

staat dit goed neer te zetten vanwege de beperkte middelen die voorhanden zijn.

Bedrijfsvoering:

Qua bedrijfsvoering zijn in het kort samengevat de beschreven drijfveren: beperken van

beheerskosten, bundelen van administratieve systemen, flexibiliteit personeel, vergroten

inkoopkracht, efficiënter investeren en uitwisselen “best practices”. Nadere uitwerking n.a.v. de

interviews:

• Er wordt veel nadruk gelegd op de efficiëntiewinst op het gebied van de ICT. Instellingen

zijn zich bewust van het feit dat de automatisering een essentiële rol gaat spelen in de

zorg. Lang niet alle instellingen zijn hier al goed op voorbereid. Het kostenaspect en

gebrek aan expertise zijn belemmeringen om hier voldoende aandacht aan te besteden.

Schaalvergroting kan op automatiseringsgebied tot efficiëntiewinst leiden.

• Ook het organiseren van een “shared service center” staat prominent op de lijst van

schaalvoordelen voor de bedrijfsvoering. Praktijkervaring wijst uit dat een dergelijk center

voordelen heeft maar ook bureaucratie kan bevorderen. Het is dus van groot belang om

goed te onderzoeken hoe je een dergelijk center organiseert en de vorm van interne

dienstverlening uitwerkt.

• Schaalvergroting en differentiatie in zorgproducten biedt een organisatie voordelen op de

huidige en toekomstige krappe arbeidsmarkt. Waar kan een organisatie zich in

onderscheiden t.o.v. andere zorgaanbieders in relatie tot de arbeidsmarkt? Komende

jaren zal naar verwachting het tekort aan zorgpersoneel snel toenemen.

Marktontwikkelingen:

Tijdens onze interviews werden een aantal marktontwikkelingen genoemd die mogelijk ook van

invloed zijn op het fusiegedrag van organisaties. Een aantal aandachtspunten willen we kort

benoemen:

• Vooral in de gehandicaptenzorg zijn tal van ontwikkelingen op landelijk niveau onduidelijk.

Hoe ontwikkelt zich de AWBZ. Wat betekent dit voor de financiering in de toekomst? Wat

doet de WMO de komende jaren? Niemand kan het scenario voor de toekomst exact

voorspellen. De onvoorspelbaarheid leidt tot het zoeken naar zekerheid.

• Ontwikkelingen in de markt dwingen vooral kleine instellingen om aansluiting te zoeken bij

grotere concerns. Zoals eerder genoemd worden instellingen gedwongen om mee te

bewegen. Klein blijven kan, maar dan als nichespeler (bijvoorbeeld zorgboerderijen en

Thomashuizen), met een sterk onderscheidend zorgproduct. Het is dan wel van belang te

waken voor nieuwe toetreders op de markt met eenzelfde of vergelijkbaar product.

• In diverse zorgsectoren zien we dat fusies leiden tot grote conglomeraten. Mogelijk

hebben we in de toekomst nog circa zeven zorgverzekeraars, tien GGZ instellingen en

daalt het aantal voorzieningen voor mensen met een verstandelijke handicap


spectaculair. Het gevaar achter deze beweging is dat we straks enkel nog een paar zeer

grote monopolisten hebben die de markt beheersen. Enerzijds wordt het interne

keuzeaanbod van elke monopolist groter, anderzijds kun je als klant slechts kiezen uit een

beperkt aantal aanbieders. Is dat dan ook een logische consequentie van marktwerking? .

• Er valt een tendens waar te nemen van groei naar landelijke organisaties. Instellingen

organiseren zich niet alleen op regionaal en/of provinciaal niveau. Steeds meer zien we

dat de grote spelers - Open Ankh, ’s-Heerenloo, ASVZ en Philladelphia – verder groeien.

.


6 ANALYSE VAN DE PRAKTIJKUITKOMSTEN De uitgebreide stakeholderanalyse, aan de hand van de gehouden interviews, bood ons de

mogelijkheid om ‘het brillenapparaat’ (theoretisch denkkader) zoals verwoord aan het eind van

hoofdstuk 4, in de praktijk te toetsen.

In gecomprimeerde vorm de voornaamste kenmerken van dit theoretisch denkkader nog een keer:

1. Waardegedreven besturingsfilosofie * ontwikkelingsbenadering * charismatisch leiderschap

5. Decentraal waar kan – centraal wat moet * autonomie eenheden * specifieke centrale taken

2. Decentralisatie business verantwoordelijkheden * decentrale ordening * integrale managementverantwoordelijkheid

6. Cultuurelementen * meervoudige gelaagdheid * gedrag/attitude

3. Klantgestuurd organisatieontwerp * externe gerichtheid * structuur

7. Samenhang en synergie * strategisch management * lerende organisatie * netwerkverbindingen

4. Ondernemersklimaat * missie * deregulering * managementvaardigheden

8. Kennismanagement * proces * benutting

Onderstaand de confrontatie van de theorie met een aantal praktijkwaarnemingen.

6.1 Het theoretisch denkkader in de praktijk getoetst

In vrijwel alle gesprekken was er veel herkenning ten aanzien van de ingrediënten van ons

‘brillenapparaat’ en werd hier waarde aan toegekend als voorwaarden voor succes. Daarnaast

leidde dit op onderdelen tot aanscherping, nuancering of toevoeging.

Hierna laten we de acht geformuleerde criteria met de bijbehorende kritische succesfactoren de

revue passeren met daaraan successievelijk toegevoegd de bijzonderheden vanuit de praktijk-

waarneming.

1 Waardegedreven besturingsfilosofie: ontwikkelbenadering en charismatisch

leiderschap.

Het belang van een beperkt aantal (menselijke) kernwaarden op concernniveau blijkt zeer

herkenbaar en wordt veelvuldig toegepast (simpel communiceerbaar en consequente

vertaling in alle processen en uitingen).

Een gemeenschappelijke visie en waarden blijken juist in grote gediversifieerde orga-

nisaties als krachtig en inspirerend ‘bindmiddel’ te werken.


Het ontwikkelen en het vertalen hiervan vragen tijd en een heldere consistente lijn.

De rol van de leidinggevenden wordt hierbij van eminent belang genoemd en hiermee

wordt niet alleen de top man of vrouw bedoeld. Succesvolle organisaties leiden vanuit het

midden (krachtig maar dienend), niet alleen van bovenaf.

2 Decentralisatie business verantwoordelijkheden: decentrale ordening en

integrale managementverantwoordelijkheid.

De decentrale ordening is veelal in de vorm van regio’s of districten vertaald met

toepassing van het integraal managementconcept (RVE’s).

De insteek daarbij is een grote mate van autonomie voor de RVE’s, heldere doelstellingen

en gewenste resultaten voor het totaal en de eenheden.

Het bestuur is/wordt op afstand gebracht met sturing op basis van performance indicators

gericht op financiële stabiliteit en klanttevredenheid.

Verantwoordelijkheden en bevoegdheden wil men zo laag mogelijk beleggen, waardoor

ruimte en condities voor eigenaarschap en zelfsturing worden gecreëerd.

Een veel gehoord vraagstuk betreft: het wenselijke aantal managementlagen (uitgaande

van zo plat mogelijk) beperken ten opzichte van een werkbare span of control voor de

Raad van Bestuur.

3 Klantgestuurd organisatieontwerp: externe gerichtheid en klantgerichte

structuur.

De beweging gaat van instellingsgericht naar gebiedsgericht met daarbinnen een inte-

graal zorgaanbod op wijkniveau.

De menselijke maat wordt als belangrijk ontwerpcriterium genoemd: korte lijnen, slagvaar-

dig, bureaucratie tot een minimum beperken, flexibel en zorgzaam.

Een herkenbare en laagdrempelige toegangspoort (frontoffice) in de vorm van één

loket voor een breed spectrum aan dienstverlening noemt men een voorwaarde voor

klantgericht werken.

De klant komt in een steeds zakelijker verhouding ten opzichte van de zorgaanbieder te

staan. Dit vraagt inzicht en transparantie in de besteding van het eigen toegekende c.q.

geoormerkte budget. De vrees bestaat dat hierdoor mogelijk een claimcultuur ontstaat.

Hoe dan ook vraagt deze ontwikkeling kostenbesef op het uitvoerend niveau evenals

sturingsmogelijkheden/slagvaardigheid, oftewel ruimte in de onderlaag.

De zorgvraag zal meer dan tot nu toe gaan fluctueren (kwantitatief en kwalitatief)

waarvoor flexibiliteit in de organisatie een voorwaarde is en dus ook m.b.t. de inzet van

personeel (mogelijk spanningsveld met vaste contracten en uren).


De opvatting wordt gedeeld dat de uiteindelijke klanttevredenheid in een zorgorganisatie

wordt bepaald op het laagste uitvoerende niveau, dus investeren in medewerkers wordt

een noodzaak genoemd.

Benodigde competenties van uitvoerende medewerkers zullen in de nabije toekomst

wijzigen. De nadruk zal meer komen te liggen op: zelfstandig werken, support, netwerk-

benutting en vermaatschappelijking.

De keuze van het geografische verzorgingsgebied blijkt in dit kader ook een essentiële:

ga je regionaal, provinciaal of zelfs landelijk? Maar ook de inhoudelijke afweging: richt je

je op specifieke doelgroep(en) of op een zorgcontinuüm?

Als belangrijk aandachtspunt wordt hierbij genoemd: focus op waar je goed in bent en

zorg dat er sprake is van onderscheidend vermogen ten opzichte van anderen.

4 Ondernemersklimaat: missie, deregulering en managementvaardigheden.

Het ondernemersklimaat wordt gezien de opkomende marktwerking als cruciaal

beschouwd. Nieuwe plannen/ideeën initiëren, kansen zien en benutten daar komt het op

aan.

Dit vraagt bij leidinggevenden maar ook bij medewerkers een innovatie drive en eige-

naarschap. Hiervoor is (financiële) ruimte voor experimenteren noodzakelijk evenals een

grote mate van handelingsvrijheid waarbij vertrouwen als een belangrijke randvoorwaarde

wordt aangegeven.

5 Decentraal waar het kan – centraal waar het moet: autonomie eenheden voorop

en aantal specifieke centrale taken.

Centraal – decentraal lijkt een gedateerde kwestie maar is ook bij vergaande

autonomie nog altijd actueel: tuig je de eenheden op met een eigen ondersteunend

apparaat of voeg je het geheel samen in een Shared Service Center (met schaal-

voordelen, efficiency en vergroting expertise).

Waar beleg je innovatie: centraal of decentraal of bijvoorbeeld via een doelgroepen-

benadering dwars door eenheden heen (met inbreng door deskundige staf maar met

aansturing vanuit de lijn).

Het grootschalig en bedrijfsmatig organiseren van de backoffice lijkt in navolging van het

bedrijfsleven de trend te worden.

6 Cultuurelementen: meervoudige gelaagdheid en gedrag/attitude.

De missie/visie (kernwaarden) als cultuurbron/drager, wordt vooral centraal neergezet

(wel interactief ontwikkeld) met daarnaast ruimte voor lokale identiteit, ‘couleur locale’.


Men stelt dat je dit niet moet laten verworden tot een papieren tijger maar ook daad-

werkelijk in gedrag tot uiting moet laten komen. Hiervoor zijn cultuurdragers nodig door

alle niveaus in de organisatie.

Als onderdeel van het gewenste gedrag wordt aangegeven dat management en

ondersteuning voeling (blijven) houden met het primair proces (valkuil bij de fraaie

kantoorpanden op een industrieterrein).

7 Samenhang en synergie: strategisch management, lerende organisatie en

netwerkverbindingen.

Een heldere toekomststrategie met inzet op duurzame klantbehoefte wordt van groot be-

lang genoemd voor het richten van de organisatie.

Dit vraagt een helder cyclisch beleidsproces gebaseerd op doelstellingen van de een-

heden die zijn afgeleid van de concernstrategie.

Om synergie te bereiken moet je gericht sturen door condities te scheppen (bijvoorbeeld

door het management van de eenheden verantwoordelijk te maken voor een specifieke

centrale organisatiedoelstelling), multidisciplinair werken te bevorderen en auditten op de

gewenste uitkomsten (control en leren van elkaar).

Adequate ondersteunende ICT-systemen vormen hierbij een essentiële randvoorwaarde

onder andere ten behoeve van een ‘state of the art’ managementrapportage op de

gebieden: financiën, personeel, productie en kwaliteit!

Het optimaliseren en integreren hiervan blijkt een complexe en tijdrovende aan-

gelegenheid.

Naast fusie worden er diverse andere (meer lossere) samenwerkingsvormen toegepast.

Juist ook voor de autonome eenheden in de samenleving. Het ontwikkelen van samen-

werkingsvaardigheden wordt daarvoor als een must gezien.

Dit vraagt ook ruimte voor diversiteit in de structuur van de eenheden zodat er

lokaal/regionaal allianties of netwerkverbindingen kunnen worden aangegaan.

8 Kennismanagement: proces en benutting.

Het belang van kennisdelen en ontwikkelen in de zorg wordt zeker gezien en door

sommigen zelfs als het onderscheidend element van de toekomst genoemd.

Juist bij grootschaligheid en vergaande autonomie van eenheden is het belang van

kennis delen voor een ieder evident. Dit vraagt als eerste het (digitaal) ontsluiten en

toegankelijk maken van de vaak impliciet aanwezige kennis.

In de praktijk echter lastig om daadwerkelijk te realiseren. Toepassing van een intranet

wordt als veelvoorkomende eerste stap genoemd.

Van de acht benoemde criteria is deze laatste het minst ontwikkeld in het denken en doen

bij de door ons bezochte zorgorganisaties.


6.2 Aanvullingen op het theoretisch denkkader

De confrontatie met de praktijk heeft ons ook nog een tweetal andere van belang zijnde

besturingselementen buiten het geformuleerde ‘brillenapparaat’ gebracht:

1 Leiderschapsstijl: ‘onzichtbaar leidinggeven’ .

Door de verwachte toename van het aantal kleinschalige werkeenheden in de sector, zal

de leidinggevende letterlijk en figuurlijk steeds meer op afstand komen te staan. Dit vraagt

specifieke competenties bij de medewerkers maar ook bij leidinggevenden. Een juiste

balans tussen resultaatgerichtheid en menselijkheid worden hierbij een deel van de

succesformule genoemd. Daarnaast kan ook een goed geïmplementeerd kwaliteits-

systeem waarin opgenomen een periodiek klanttevredenheidsonderzoek ondersteunend

werken.

Om de gewenste leiderschapsstijl te kunnen borgen en continueren vormt een gericht

management developmentprogramma een voorwaarde. In het verlengde hiervan wordt

het belang van het sturen op interne promotiemogelijkheden voor de potentieel juiste man

of vrouw een cruciale succesfactor genoemd.

2 Merkenbeleid: branding en imago.

In navolging van het bedrijfsleven is de aanname dat bij marktwerking ook

marketing hoort. Waar ligt de vraag van de huidige en toekomstige klant? Hoe zet

je jezelf in de markt? Kies je voor een paraplunaam of juist een gesegmenteerde

presentatie?

Een sterk merk schept vertrouwen en het merk staat in de zorg gelijk aan de

beleving. Voor het opbouwen van je merk heb je prestaties nodig die je imago

versterken, met alleen een imagocampagne ben je er niet.

Het belang van herkenbaarheid en een vertrouwenwekkend imago zullen naar

verwachting sterk toenemen zodat professionals op dit gebied hun intrede gaan doen bij

diverse organisaties.


7 VANUIT THEORIE EN PRAKTIJK NAAR AANBEVELINGEN VOOR SUCCES Het literatuuronderzoek, de praktijkoriëntatie en de daaraan gekoppelde analyse zijn voor ons een

inspiratiebron geweest voor het formuleren van enkele aanbevelingen voor organisaties in de VG-

sector die met schaalvergroting van doen hebben of nog krijgen.

Juist voor deze laatste categorie hebben we ook een aantal tips die betrekking hebben op het

proces van schaalvergroting.

Vervolgens gaan we in op onze top 10 van succesfactoren voor een effectief besturings-model.

7.1 Succesfactoren voor het schaalvergrotingsproces

In ons onderzoek van theorie en praktijk zijn we op een aantal items en uitgangspunten gestuit die

naar onze mening als handvatten voor een succesvolle samenwerkingsstrategie kunnen worden

gebruikt.

1 Stel scherp vast wat het doel van de samenwerking is

Het bepalen van het voornaamste doel van de samenwerking is van grote invloed

op het inrichten van het samenwerkingsproces.

Het formuleren van een collectieve ambitie kan hierbij een inspirerend en adequaat

hulpmiddel zijn, waaraan de gemaakte vorderingen tijdens het proces getoetst kunnen

worden.

2 Verricht een goede analyse vooraf op potentiële synergie

Een goede analyse vooraf voor wat betreft de samenwerkingsmogelijkheden en de van

daaruit te creëren synergie voorkomt enerzijds dat er overspannen verwachtingen

ontstaan en biedt anderzijds de mogelijkheid om gericht te sturen op de te realiseren

meerwaarde. Hier hoort tevens bij het analyseren van de potentiële risico’s tijdens het

implementatieproces en het beheersen hiervan.

3 Neem de tijd

Het elkaar als samenwerkingspartners leren kennen vraagt tijd. Integreren kan ook

gefaseerd plaatsvinden op basis van een te formuleren groeipad waarbij niet gelijk

de gehele organisatie wordt betrokken. Substantiële meerwaarde blijkt vaak pas na

enkele jaren te worden gerealiseerd.

4 Zie elkaar voor vol aan

Elkaar voor vol aanzien oftewel gelijkwaardigheid in de samenwerkingsrelatie is een

voorwaarde om vertrouwen te kweken. Openstaan voor en nieuwsgierigheid naar elkaars


kwaliteiten werkt hierbij ondersteunend. Juist het benutten van de verschillen kan een

krachtig hulpmiddel zijn.

5 Nu niet effectief, straks ook niet

Een stabiele uitgangssituatie binnen de te integreren bedrijfsonderdelen vormt een

noodzaak om tot gemeenschappelijke synergie te komen. De verwachting dat het

straks allemaal vanzelf veel effectiever wordt blijkt helaas vaak niet de realiteit.

6 Creëer eigenaarschap

Het helder beleggen van verantwoordelijkheid voor een onderdeel van het samen-

werkingstraject bij een specifieke persoon werkt bevorderend voor het ontwikkelen van

eigenaarschap als basis voor resultaatgerichtheid. Uiteraard behoort hiertoe dan ook het

geven van voldoende bevoegdheden en het scheppen van de juiste condities.

7 Betrek de medezeggenschap vroegtijdig

Het creëren van draagvlak bij de medezeggenschapsorganen in een vroegtijdig stadium

betaalt zich later in het proces dubbel en dwars uit. Naast de Ondernemingsraad is de

Centrale Cliëntenraad in de VG-sector een uiterst belangrijke partner.

8 Evalueer de resultaten

Het monitoren van de resultaten gedurende het proces biedt de mogelijkheid tot gerichte

bijsturing. Zorgvuldige evaluatie achteraf is behulpzaam bij het formuleren van de

ingrediënten voor het vervolg van het organisatieontwikkelingsproces.

7.2 Succesfactoren voor het besturingsconcept bij schaalvergroting

Onze rondgang door theorie en praktijk heeft niet dé beste weg voor een organisatiemodel en

besturingsconcept voor grootschalige organisaties in de VG sector opgeleverd.

Zou ons onderzoek dan niet gedegen en uitgebreid genoeg zijn geweest? Hoewel het gaat om

een beperkte oriëntatie denken wij niet dat dat de kwestie is.

Het in voldoende mate (vooraf) aandacht schenken aan de beschreven acht items vormt

geen garantie op succes maar draagt op zijn minst bij aan het formuleren van en het

sturen op een heldere samenwerkingsstrategie. Ook ontstaan er zo bouwstenen voor het

opstellen en uitvoeren van een communicatieplan gericht op alle betrokkenen.


De ideaaltypische oplossing bestaat in onze ogen namelijk niet. Bijkomend feit is ook nog dat

veronderstelde oplossingen plaats en tijdgebonden zijn. Hét concept van vandaag kan morgen

achterhaald zijn, bij instelling X prima werken maar bij Y absoluut niet.

Is het succes dan louter een toevalsaangelegenheid, geluk en de juiste manager op het juiste

moment? Ook daar ligt naar onze mening de sleutel niet.

Het ontwerpen van een organisatiemodel met bijbehorend besturingsconcept kun je als een

rationeel en technisch vraagstuk beschouwen dat je op papier fraai kunt uitwerken. Maar volgens

ons is en blijft het altijd mensenwerk waarbij het vooral gaat om de manier van handelen met inzet

van persoonlijke kwaliteiten.

Naar onze overtuiging kan het één niet zonder het ander. Het zijn twee kanten van dezelfde

medaille.

Toch zijn er een aantal factoren te noemen die, mits op de juiste wijze vertaald en toegepast, als

handvatten kunnen dienen voor een succesvol besturingsconcept bij schaalvergroting in de VG-

sector:

Onze top tien:

1 Kernwaarden

Kies enkele centrale waarden als gemeenschappelijke inspiratiebron, simpel en integraal

vertaald. Niet alleen in fraaie uitingen maar vooral in gedragingen.

Een verwijzing naar het mensbeeld vanuit het burgerschapsparadigma mag hierbij

natuurlijk niet ontbreken.

2 Klantgestuurd organisatieontwerp

Hanteer de individuele klant als kleinste organisatorische eenheid. Van daaruit

kleinschalig en vraaggestuurd opbouwen met veel ruimte en bevoegdheden in de directe

ondersteuning.

Een eenvoudige toegangsfaciliteit (loket) met een breed aanbod en een wijkgerichte

benadering in de uitvoering vormen absolute voorwaarden.

3 Grootschaligheid in de bedrijfsvoering

Op dit punt moet de ‘winst’ gehaald worden om maximale ruimte voor het primair proces

te creëren. Dit vraagt om een wijze van functioneren als een zorgbedrijf gericht op

financiële stabiliteit, maximale efficiency, professioneel maar vooral slagvaardig met

een dienstbare klantgerichte attitude.


Grootschaligheid biedt mogelijkheden voor voldoende interne expertise qua

bedrijfsvoering, beleidsontwikkeling en capabele directeuren van de autonome eenheden

zodat de Raad van Bestuur ook echt op afstand kan regisseren.

4 Strategische beleidsvoering

Noodzakelijk zijn heldere doelstellingen vertaald in resultaten op alle niveaus

(managementcontracten maar ook persoonlijke werkcontracten), geborgd via een

transparante Planning & Controlcyclus en ondersteund door adequate ICT-systemen.

Synergie en gezamenlijkheid kunnen worden bewerkstelligd door managers te

committeren aan stichtingsdoelstellingen (in woord en daad).

5 Eigenaarschap

Creëer een situatie alsof het voor alle medewerkers een eigen bedrijf betreft waar

ondernemende kwaliteiten kunnen groeien en worden gestimuleerd.

Zet daarnaast in op eigenaarschap van de cliënt als het gaat om een transparante

aanwending van het persoonlijk (geoormerkte) budget.

6 Leiderschapsstijl

Zorg dat leidinggevenden de juiste balans weten te vinden tussen mens en

resultaatgerichtheid, waar nabijheid door medewerkers vooral wordt ‘gevoeld’ en niet

afhankelijk is van de fysieke verschijning.

Geef ruimte voor persoonlijk leiderschap van laag tot hoog door het bieden van

(loopbaan) ontwikkelingskansen en voorbeeldgedrag.

7 Cultuur

Formuleer interactief bindende waarden op concernniveau (missie/visie) en laat ruimte

voor eigen identiteit in de decentrale eenheden.

Werk aan een klantgerichte maar ook samenlevingsgerichte attitude bij de

professionals waaronder de (persoonlijk) begeleiders.

8 Kennis

Stuur op synergie door aanwezige kennis te ontsluiten, te delen en verder te

ontwikkelen.

Vergroot ook de kennis van de ontwikkelingen in de sector bij de opleidingsinstituten

van de (toekomstige) professionals.

9 Marketing

Oriënteer voortdurend op vragen van de (potentiële) klanten, vertaald naar keuze

voor doelgroepen en/of diensten voorzien van een vertrouwenwekkende merknaam.

De inzet van portfolioanalyse en andere moderne marketinginstrumenten vormen dan een

vanzelfsprekendheid.


10 Diversiteit

Benodigd is veel handelingsruimte in de uitvoering rondom de cliënt. Dit zal leiden tot een

rijke schakering aan vormen van individueel gerichte ondersteuning maar ook

contractsvarianten van de in te zetten medewerkers (al of niet als zelfstandig

ondernemer) met een zeer divers palet aan gewenste competenties.

7.3 Tot besluit

Grootschalig regisseren-kleinschalig organiseren in de VG-sector is de titel van deze scriptie.

“Spagaat of pas de deux ?” is de vraag in de subtitel.

Voor zover deze vraag voor u als lezer nog geen weet is, willen wij u daar nog het volgende in

meegeven.

Kijkend naar onze top 10 valt op dat schaalgrootte op zichzelf niet van doorslaggevende

betekenis is voor de vormgeving van een succesvol besturingsconcept. Aan alle ingrediënten

zul je in termen van opgaven en instrumenten ook aandacht moeten besteden in een

organisatie van wat kleinere omvang.

Het WAT is dus niet zozeer de kwestie. Het HOE daar kom het op aan!

Voor grootschalig regisseren en kleinschalig organiseren zijn naar onze mening vergelijkbare

randvoorwaarden, vaardigheden en hard werken benodigd om het samenspel tot een succes

te maken.

Dus als de regisseur zijn aanwijzingen weet te beperken, inspireert en de juiste condities

creëert dan kan men in de directe nabijheid van de burger met een handicap de ondersteuning

deskundig, op maat en betrokken organiseren.

Een spagaat is een spreidzit die in de meeste gevallen als niet erg aangenaam wordt

beschouwd. De ‘pas de deux’ is een balletdans voor twee personen die als gracieus wordt

gezien mits er sprake is van voldoende ruimte, afstemming, kundigheid en gevoel. Naast een

flinke portie talent, elkaar (zonder woorden) verstaan, is langdurig en hard trainen hiervoor een

absolute voorwaarde.


LITERATUUR Beltman, H., Buigen of barsten? Hoofdstukken uit de geschiedenis van de zorg aan mensen met een verstandelijke handicap in Nederland 1945 – 2000, Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen, 2001. Berenschot, adviesbureau, Onderzoek naar de omvang van de overhead in 65 AWBZ- instellingen, Berenschot.nl, 31 oktober 2005. Boot, J.M. en Knapen, M.H.J.M., Handboek Nederlandse gezondheidszorg, Het Spectrum, Utrecht, 2001. Bruijn, J.A. de en Heuvelhof, E.F. ten, Management in netwerken, Lemma, Utrecht, 1999. Centraal Bureau voor de Statistiek, Gezondheid en zorg in cijfers, Voorburg, 2005. Clarke, J., Managing and Delivering Welfare, In: The student’s companion to social policy, Oxford: Blackwell, 2001. Damhuis,G., Elshout, P., Overduin, P., Verschure, C., en Vries, G. de, Big is beautiful, if ….; over organiseren op menselijke maat, DamhuisElshoutVerschure, Den Bosch, 2001. Elzinga, T., Ondersteuning aan gehandicapten ‘in bedrijf’, Wetenschapswinkel Universiteit van Tilburg, Tilburg:, 2002. Gennep, A. van; Paradigma-verschuiving in de visie op zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Rede uitgesproken bij het aanvaarden van het ambt van bijzonder hoogleraar Zorg voor verstandelijk gehandicapten (Gouverneur Kremers Leerstoel); Universiteit Maastricht, Maastricht, 1997. Gennep, A. van, Emancipatie van de zwaksten in de samenleving, Boom, Amsterdam, 2000. Gennep, A. van, De tweedeling, Unigraphic, Universiteit van Maastricht, Maastricht, 2002. Lugt, P. van der, Waarom zorgaanbieders de Top-100 willen halen, Zorgvisie.nl, 30 september 2005. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Brancherapport Gehandicaptenzorg, Den Haag, 2005. Mintzberg, H., Mintzberg over Management, Uitgeverij Business Contact, Amsterdam/Antwerpen, 2003.

Oliver, C., Determinants of Interorganizational Relationships, In: Janssen, R. en Wildt de L. Zorgen voor samenwerking, ZM nr. 5, 2005 Pricewaterhouse Coopers, Gezondheidszorg-Top-100 2004, In: Zorgvisie Magazine, Oktober 2005. Sandvin, J., The transition to community services in Norway, In: Mansell, J. And Ericson, K. Deinstitutionalization and Community Living, Chapmann & Hall, London, 1996. Schenk, H., Bartel, J.C.K.W. en Frederikslust, R.A.I. van, In: Fusies & Aquisities; Fundamentele aspecten van fusies en aquisities, Elsevier Business Intelligence, 2002


Senge, P. M., De vijfde discipline, de kunst en praktijk van de lerende organisatie, Scriptum Publishers, 1990. Sullivan, W.M., Reconstruction public philosophy, University of California Press, Berkeley, 1982. Wissema, J.G., Unitmanagement II; ondernemerschap en samenhang in de gedecentraliseerde onderneming, Uitgeverij van Gorcum, Assen, 1996. Ysbrandy. L., De fusie voorbij, Netwerken in Friesland, afstudeerscriptie SMOG, Tias Business School, Tilburg, 2000.


BIJLAGEN

Bijlage A Overzicht geïnterviewden in het kader van de stakeholderanalyse

Na het beschrijven van het theoretische denkkader zijn we het veld ingetrokken voor een

stakeholderanalyse. Beknopte samenvattingen van deze interviews zijn in bijlage B opgenomen.

We hebben in chronologische volgorde de volgende personen gesproken:

• Prof. Dr. E.J.J. Schenk MBA

Hoogleraar Economische Wetenschappen

Datum interview: 13 januari 2006

Prof. Schenk doceert aan de “Utrecht School of Economics”. Deze faculteit maakt

onderdeel uit van de Universiteit Utrecht.

• Mr. Drs. R.H.M. Hendriks

Oud voorzitter Raad van Bestuur van Zorg en Zekerheid


Zorg en Zekerheid is een regionale zorgverzekeraar in de directe omgeving van Leiden.

• Drs. R. A. Helder

Voorzitter van de Raad van Bestuur van Amarant


Amarant is een organisatie die in Midden- en West Brabant op een betrokken en

deskundige wijze diensten verleent aan mensen met een beperking en hun omgeving.

• Dhr. J.M. Vermeulen

Adjunct-directeur Zorgkantoren / CZ Zorgverzekeringen Tilburg


CZ Actief in Gezondheid is een van de grootste zorgverzekeraars van Nederland. CZ

heeft vestigingen in Zeeland, Noord – Brabant en Limburg.

• Mr. Drs. A.J. Modderkolk

Algemeen secretaris van de Stichting De Open Ankh

Datum: 20 januari 2006

Het werkverband Open Ankh bestaat uit tien instellingen, binnen de geestelijke

gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg. Een adviesbureau voor

huisvesting in de zorg completeert het geheel.


• Drs. J.H.J.M. van der Wielen

Directeur zorg Cordaan


Cordaan is een Amsterdamse organisatie die ondersteuning biedt aan verstandelijk

gehandicapten, ouderen en chronisch zieken. Doelstelling is klanten meer keuzes te

kunnen bieden ten aanzien van wonen, welzijn, zorg en begeleiding.

• Mw. Drs. J.E.A.M. Nooren

Directeur Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland


De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland is de brancheorganisatie voor de

aanbieders van zorgen dienstverlening aan mensen met een handicap, met als doel pro-

actieve collectieve belangenbehartiging van hun leden.

• Dhr. D. Jager

Beleidsmedewerker WOI


Het WOI is het Werkverband van Ouder- en familieverenigingen in Instellingen voor

mensen met een verstandelijke handicap.

• Dhr. L. Ysbrandy MHA

Manager Sociale Zaken en Organisatieontwikkeling bij Talant

Datum: 27 januari 2006

Talant is een organisatie die zorg en ondersteuning biedt aan mensen met een

verstandelijke handicap in de provincie Friesland en heeft als motto: “groot in

kleinschaligheid”.

• Drs. J. Schaart MHA

Directeur bedrijfsvoering psychosecircuit Parnassia

en

Mw. Drs. E. van Hummel

Directeur zorg psychosecircuit Parnassia

Datum interview: 8 februari 2006

Parnassia is een psycho-medisch centrum, met als doel behandelen, begeleiden en

verplegen van mensen met psycho-medische problemen of ziekten. Vanuit 40 locaties is

Parnassia werkzaam in Den Haag en omstreken.


• Drs. J.A. Bordewijk

Oud Senior Vice President Supply Chain Exellence Programme Unilever

Datum interview: 9 Februari 2006

Unilever ontwikkelt, produceert en verkoopt voedingsmiddelen en producten voor

huishoudelijke en persoonlijke verzorging voor consumenten overal ter wereld.


Bijlage B Samenvatting interviews

1. Het klantenperspectief vanuit het Werkverband van Ouder- en

familieverenigingen in Instellingen voor mensen met een verstandelijke

handicap (WOI) te Utrecht.

Naast het ondersteunen van de individuele familieverenigingen/cliëntenraden richt de WOI zich

vooral op het beïnvloeden van de politiek inzake onderwerpen die de doelgroep raken. Actuele

thema’s zijn: de WMO (risico teveel beleidsruimte gemeenten), de WMCZ (versterken mede-

zeggenschap) en de zorgzwaarte financiering (meer controle op bestedingen gewenst).

Ook bij het thema schaalvergroting staat voor het werkverband de kwaliteit van het bestaan van

mensen met een handicap voor op. De kern wordt hierbij gevormd door het zorgplan. Wat neem

je daarin op en met wie stel je dit vast. Ouders zijn hierin in de meeste gevallen toch de

belangrijkste partij als het gaat om de klantvertegenwoordiging.

Er wordt geconstateerd dat cliënten niet altijd krijgen waar ze recht op hebben (actueel de

Philadelphia kwestie). Ook zie je dat instellingen teveel geld oppotten (RAK boven de 10%) in

plaats van dat aan de directe zorg ten goede te laten komen.

Ook bij schaalvergroting is dit een gevaar: teveel aandacht voor niet cliëntgerichte zaken als grote

kantoren voor directies en ondersteuning, dure leasebakken en hoge salarissen. Het verleden met

de CTG richtlijnen was zo gek nog niet. De huidige budgettaire vrijheid kan gemakkelijk leiden tot

een verkeerd bestedingspatroon waarvan de cliënt de dupe is.

Wanneer schaalvergroting leidt tot meer keuzevrijheid en diversiteit is het natuurlijk een goede

zaak maar de keerzijde is monopolistisch gedrag en daar schiet een cliënt niets mee op.

Fusies over de grenzen heen (met V&V) wordt positief ontvangen vooral gezien de toenemende

vergrijzingsproblematiek. Ook voor de medewerkers kan dit interessante loopbaanperspectieven

bieden.

De WOI stelt vast dat de ouderverenigingen en/of cliëntenraden vaak laat in het fusieproces

worden betrokken. De plannen zijn dan al voor 80/90% uitgewerkt en dan mag men nog reageren.

Dot zou veel eerder moeten zodat vooral het cliëntperspectief ook voldoende in beeld kan komen

bijvoorbeeld gericht op terugdringen omvang woongroepen of uitbreiding van het dag-

bestedingaanbod.

Van belang bij schaalvergroting is ook dat de directie voldoende zicht houdt en binding voelt met

het primair proces. Moet met regelmaat z’n gezicht laten zien op de woningen en werkplekken.

Directe informatie werkt beter dan externe kwaliteitstoetsing achteraf.


2. Het perspectief van de financiers vanuit CZ Zorgverzekeringen/-kantoor Tilburg.

CZ voert de functie van Zorgkantoor uit voor een drietal regio’s (Zeeland, Zuidoost-Brabant en

Zuid-Limburg). Op termijn komen er nog twee bij i.v.m de voorgenomen fusie met OZ (uiterlijk 1-1-

2008). CZ heeft 2,7 miljoen verzekerden en staat daarmee qua omvang op plek 3 in ons land.

De CZ-Zorgkantoren bedienen 2,8 miljoen inwoners en hebben in de AWBZ een omzet van 1,3

miljard.

Er bestaan gemengde gevoelens bij de schaalvergrotingsbeweging in de zorg die gezien de

marktontwikkeling en de wijzigingen in weten regelgeving overigens op zich wel begrijpelijk zijn.

De vraag is of dit de beste overlevingsstrategie is als je er van uit gaat dat de klant steeds meer

maatwerk zal vragen. Kan een grootschalige organisatie de zorg kleinschalig en flexibel

aanbieden? Dit stelt harde eisen aan de structuur en aansturing waarbij het gevaar van

bureaucratie op de loer ligt.

De ‘match’ tussen groot- en kleinschaligheid brengt een vorm van dualisme met zich mee in het

besturingsmodel:

1 ruimte in de onderlaag (tot op het individuele klantniveau)

2 behoefte aan efficiency in de bovenste laag

De ontwikkeling in zorgland lijkt vooral gedreven te worden door onzekerheidsreductie, waarbij

groot als machtig wordt gezien. Die gedachte is ook niet zo vreemd als je kijkt naar de toekomst,

in het bijzonder voor de VG-sector. Hier is toch eerder sprake van een krimp- dan een

groeiscenario, kijkend naar de AWBZ en WMO ontwikkeling.

De mooie verhalen over efficiency en overheadreductie bij grootschaligheid roepen vele vragen

op. Waar vindt dat daadwerkelijk plaats? Je ziet eerder meer lagen ontstaan om de

bestuurbaarheid nog in de hand te houden.

De NMa vraagt steeds slimmere constructies om voldoende keuzevrijheid te behouden. Dat leidt

er weer toe dat je nu de fusies over de sectoren en regio’s heen ziet ontstaan.

Voor het toekomstbeeld wordt verwezen naar de situatie in de GGZ. Hier zie je dat de markt

inmiddels is verdeeld tussen de ‘grote jongens’ (80/90%) en dat er een klein beetje ruimte

overblijft voor nichespelers.

Punt is natuurlijk dat iedereen het doet, ook de verzekeraars dus ……

Wat fundamenteel anders wordt is de positie van de cliënt. Het individuele zorgarrangement gaat

onderdeel vormen van het contract. De individuele eisen zullen steeds stringenter geformuleerd

gaan worden waarmee we ook meer naar een claimcultuur zullen groeien.


De historisch gegroeide groepsgerichte benadering in de VG-sector zal snel moeten verdwijnen.

Transparantie en flexibiliteit zijn hierbij belangrijke criteria. Dit stelt andere eisen aan de

zorgverleningorganisatie ook zeker waar het gaat om je besturingsmodel.

Dit betekent bijvoorbeeld dat op het uitvoerende niveau het kostenbesef zal moeten doordringen

zodat er gericht op gestuurd gaat worden. Ook je personeel zul je veel flexibeler moeten (kunnen)

inzetten gezien de fluctuaties die in de zorgvraag zullen gaan ontstaan.

3. Het perspectief van de financiers vanuit Zorg en Zekerheid zorgverzekeringen-

/kantoor Leiden

In het algemeen wordt er te weinig stilgestaan bij het nut en de haalbaarheid van fusies. Teveel

fusies mislukken waarna men vier tot vijf jaar nodig heeft om de mislukking te boven te komen.

Dat is een zware prijs die instellingen betalen. Een goede analyse vooraf is noodzakelijk. Het

ontbreekt bestuurders echter vaak aan een lange termijn visie. Tevens wordt door bestuurders te

weinig onderzoek gedaan naar de optimale schaalgrootte. Dit is van invloed op de kans van

slagen van fusietrajecten.

Grote vraagtekens zijn te plaatsen bij de zin of onzin van fusies, in relatie tot marktwerking in de

non-profit sector. Fusies zijn mogelijk interessant als er sprake is van shareholders-values ( je

aandeelhouders tevreden houden), maar niet in een sector waar we in principe omgaan met

gelden van verzekerden zelf.

Zorginstellingen zijn massaal bezig met fusietrajecten. Uiteindelijk zal dit fusiegedrag er toe leiden

dat er slechts een beperkt aantal grote concerns / instellingen overblijft die een breed zorgpakket

kan aanbieden. De vraag is of de klant hier uiteindelijk op zit te wachten. We creëren weer

monopolisten. De klant heeft straks de keuze uit een beperkt aantal aanbieders. De vraag is of

bovenstaande ontwikkeling het uitgangspunt was van vraagsturing.

Innovatie speelt een belangrijke rol in de drang naar schaalvergroting. Met het oog op de

toekomst en in relatie tot de financiering moeten we ons wel de vraag stellen wie straks alle

innovatieve ontwikkelingen gaat betalen. Is dat de klant, de zorgaanbieder of de zorgverzekeraar?

De rol van de zorgverzekeraar is onderhevig aan veranderingen. Toetsing van kwaliteit staat

steeds meer op de voorgrond. Het belang van kwaliteitstoetsing is evident. Zorgelijk is echter de

mate waarin zorgverzekeraars zich bezig houden met kwaliteit. Veel zorgverzekeraars hebben,

vanuit de historie, niet die specifieke kennis in huis. Zorgverzekeraars dreigen steeds meer af te

dwalen van hun core-business (“Schoenmaker blijf bij je leest”).


In directe zin hebben zorgverzekeraars geen invloed op fusietrajecten. Zorgkantoren ontvangen

wel signalen als blijkt dat instellingen, om diverse redenen, slecht functioneren. In een dergelijk

situatie gaan meerdere partijen, dus ook de zorgverzekeraar, gezamenlijk om de tafel zitten.

Groot probleem wordt gesignaleerd in de toenemende bureaucratie van de zorg. De zorg dreigt

een papierentijger te worden. Instellingen moeten veel teveel gaan registreren en meten. De

vraag is wat we uiteindelijk met al die bergen papier doen. Het huidige systeem draagt niet bij aan

het verbeteren van de kwaliteit van de zorg.

4. Het perspectief van de overheid vanuit het Ministerie van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport te Den Haag.

In de AWBZ-zorg is schaalvergroting door concentratievorming aan de orde. Voor zover

schaalvergroting een manier vormt om binnen één organisatie optimaal gebruik te maken van de

ruimte die de ontschotte AWBZ biedt, en bijvoorbeeld gericht is op het verbreden van de

zorgverlening, kan concentratievorming in het zorgaanbod positief worden geduid. Ook het

streven tot vergroting van de efficiency binnen de organisatie kan een positief argument zijn voor

schaalvergroting.

Fusies zullen soms ook ten doel hebben de marktmacht te vergroten, wat kan leiden tot beperking

van de mededinging. Voor zover dit aan de orde is, roept concentratievorming vragen op omtrent

behoud van keuzemogelijkheden voor cliënten en omtrent het behouden van een voldoende mate

van mededinging tussen zorgaanbieders.

In het licht van de risico’s voor de concurrentie en de keuzemogelijkheden voor cliënten is van

groot belang dat de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) inmiddels actief toeziet op de

fusievorming tussen aanbieders van AWBZ-zorg.

De NMa toetst voorgenomen concentraties (behalve fusies kan het daarbij ook gaan om

overnames en bepaalde typen joint ventures) vooraf bij een gezamenlijke jaaromzet van meer

dan 113.450.000 euro.

De vraag doet zich voor of fusietoetsing door de NMa op basis van de Mededingingswet

voldoende wettelijke mogelijkheden biedt om ongewenste fusies tegen te gaan.

Zeker in de overgangsfase naar gereguleerde marktwerking in de zorg kan het wenselijk zijn

fusievoornemens van aanbieders met relatief kleinere omzetten toch te kunnen beoordelen en

daar waar nodig te kunnen verbieden. De Minister van Economische Zaken werkt in dit kader aan

een aanpassing van de Mededingingswet die voorziet in de mogelijkheid voor sectoren in transitie

de omzetdrempels tijdelijk te verlagen.


Van belang is ook de rol van cliënten bij fusievorming. Ingevolge de WMCZ moet de cliëntenraad

om advies worden gevraagd over voorgenomen besluitvorming inzake fusievorming of overdracht

van zeggenschap over de instelling.

Naast het toezicht wordt door het ministerie van VWS sterk ingezet op verruiming van het aanbod

en van de keuzemogelijkheden in de AWBZ-zorg. De eerste stap die is gezet was de introductie

van functiegerichte aanspraken op 1 april 2003. Als gevolg hiervan is er een einde gekomen aan

de domeinafgrenzing van sectoren. In de extramurale zorg kunnen aanbieders sindsdien zorg op

elkaars terrein leveren. Vanaf 2003 zijn aan in totaal meer dan 300 nieuwe aanbieders toelatingen

toegekend.

De sturende rol van het ministerie spitst zich met de in voorbereiding zijnde Wet toelating

zorginstellingen (WTZi) toe op de waarborging van de publieke belangen. Op basis van deze wet

zijn er beleidsregels waaraan aanvragen om toelating worden getoetst. Deze regels zullen onder

andere inhouden dat initiatieven die de privacy van cliënten verbeteren prioriteit hebben en dat de

realisatie van kleinschalige woonvoorzieningen voorrang heeft boven grootschalige voor-

zieningen.

Een ander instrument dat bijdraagt aan de verruiming van het zorgaanbod is het Persoons-

gebonden Budget (pgb). De pgb-houders (inmiddels 77.000) boren namelijk een zorgmarkt aan

die voor zorg in natura niet beschikbaar is.

5. Het perspectief van de brancheorganisatie vanuit de Vereniging

Gehandicaptenzorg Nederland te Utrecht.

De drang naar fuseren op dit moment wordt herkend. Economy of scale wordt vaak aangevoerd

als reden voor fusie. Er is weinig onderzoek geweest naar het daadwerkelijke succes. Alleen in

ziekenhuizen heeft enig onderzoek plaats gevonden.

Naast fusie zijn er tal van andere grootschalige samenwerkingsverbanden tussen instellingen in

de branche. Samenwerking op basis van inhoud, inkoop of regio. Fusie geeft maar een beperkt

beeld van alle bewegingen in de zorg (denk aan netwerken).

Het grootschalig regisseren en kleinschalig organiseren past goed in de VG-sector kijkende naar

de hoeveelheid en spreiding van locaties. Daar wijkt de VG-sector af ten opzichte van

ziekenhuizen, psychiatrie en de verpleeghuizen. Heeft vooral te maken met het medische model

van de laatste drie.

De invloed en effecten van fusie op wat er lokaal gebeurt, is relatief klein in vergelijking met de

consequenties voor bijvoorbeeld ziekenhuizen. De vraag is wat fusies voor invloed hebben op het


primaire proces in de zorg. We zoeken naar de winst voor de klant, maar misschien moeten we

constateren dat er geen verlies is. De winst zit dan meer in de grootschalige aandachtspunten

(strategie, bedrijfsvoering).

Je kunt in de VG-sector redelijk bestuurlijk gaan samenwerken en een groot deel van je

organisatie laten doorlopen.

De “brandnaam” is belangrijk voor de herkenbaarheid van de klant en de locale bevolking.

Identiteit is in deze belangrijk. Welke associaties roept een naam op. Medewerkers identificeren

zich meer met hun kleinschalige locatie dan met het concern. Een bestuurlijke fusie is geen

garantie voor een nieuwe identiteit. Dan zul je veel meer aandacht moeten besteden aan het

informeren en betrekken van medewerkers op de kleinschalige woonvoorzieningen. Cliënten

voelen meer verbondenheid met die locale voorziening. Klanten in V&V sector kiezen ook voor

voorzieningen in de directe omgeving.

De cultuurdragers moeten bij kleinschalige voorzieningen veel lager in de organisatie zitten. Het is

dan wel van belang de juiste mensen op cruciale posities in die wijk of regio te plaatsen zodat de

juiste boodschap uitgedragen wordt.

Het vergroten van de onderhandelingspositie t.o.v. de verzekeraars is ook een belangrijke reden

voor schaalvergroting. Een andere legitieme reden voor fusie is dat de huidige bedrijfsvoering een

schaal vraagt die niet te verwezenlijken is voor een kleine organisatie.

Een andere trend die valt waar te nemen zijn de medewerkers in onze sector die voor zichzelf zijn

begonnen. Een vreemde vorm van concurrentie omdat wet- & regelgeving als de CAO en

Kwaliteitswet daar niet van toepassing zijn.

De zorg zal over twintig jaar heel anders uit zien. Vroeger zou een kind met een ernstige handicap

opgenomen worden in een voorziening. In de huidige tijd blijft deze doelgroep veel meer thuis

wonen met tal van ondersteuningsmogelijkheden vanuit de wijk.

Aandachtspunt voor grote organisaties die kleinschalig georganiseerd zijn, is het zicht houden op

de professionalisering en kwaliteit van de zorg. Je hebt als Raad van Bestuur minder zicht op die

ontwikkeling. Toezicht houden wordt complexer en risico op eilandvorming is sterker aanwezig.


6. Het wetenschappelijk perspectief vanuit de Utrecht School of Economics door prof.dr. E.J.J. Schenk MBA

Jarenlang wetenschappelijk onderzoek naar de economische rentabiliteit van fusies bij de

vierduizend grootste bedrijven van de wereld heeft aangetoond dat circa 15% van de fusies

winstgevend zijn. Bij 70% leidt fusie niet tot een positief resultaat.

De vele studies rondom fusiegedrag laten het volgende beeld zien:

• Innovativiteit neemt af

• Winstgevendheid neemt af

• Groeivoet van marktaandeel neemt af

• Productiviteit neemt niet toe

De economische wetenschap zoekt dan ook driftig naar verklaringen voor het fusiegedrag van

ondernemingen. Wat drijft ondernemingen tot fusie als de economische rentabiliteit ogenschijnlijk

zo klein is. De antwoorden moeten we zoeken in de bedrijfskundige motieven van

ondernemingen. Het creëren van ondernemingsruimte, expansiedrift, niet achter kunnen blijven

en uiterlijke praal zijn veel geciteerde argumenten in het bedrijfsleven.

Fusies kunnen tot verbeteringen in de productieve efficiëntie leiden als gevolg van zogenoemde

schaalvoordelen en scopevoordelen (“economies of scale”en “economies of scope”).

Schaalvoordeel betekent dat het gefuseerde bedrijf in staat is tegen lagere vaste kosten per

eenheid te produceren. Scopevoordeel doet zich voor als dezelfde productiemiddelen voor de

voortbrenging van product A ook benut kunnen worden voor de gelijke voortbrenging van product

B, zonder dat daarvoor extra middelen behoeven te worden aangeschaft. Uiteindelijk is ook hier

sprake van lagere kosten per eenheid product.

In het algemeen wordt aangenomen dat de voordelen van grotere schaal (of een bredere scope)

niet onuitputtelijk zijn. Er bestaat, vanuit de economisch wetenschappelijke invalshoek, een punt

waarbij schaalvoordelen omslaan in schaalnadelen.

We verduidelijken dit aan de hand van het schema op de volgende pagina:


MOS

q

$

Figuur: Typische lange-termijn gemiddelde kostencurve

MOS

q

$

Figuur: Typische lange-termijn gemiddelde kostencurve

Het schema legt het verband tussen schaal (op de horizontale as) en de lange termijn gemiddelde

kosten (op de verticale as). Tevens is het punt ingetekend waar vanaf bij verder toenemende

schaal geen kostenvoordelen meer zijn te verwachten.

In principe is het voor een onderneming lonend om te groeien zo lang de schaal die behoort bij dit

punt (Minimale Optimale Schaal = MOS) nog niet bereikt is, hetzij via interne expansie, hetzij via

fusie of overname. Wanneer een onderneming omvangrijker is geworden dan de MOS dan zullen

op enig moment schaalnadelen ontstaan. Nadelen ontstaan niet onmiddellijk, maar pas nadat de

MOS ruimschoots is gepasseerd. Fusietrajecten zouden vooral moeten plaatsvinden in het

linkergedeelte van de curve. De realiteit is echter anders. De MOS blijkt al bereikt bij een relatief

klein aandeel van de relevante markt.

De MOS voor een organisatie kan in principe berekend worden door sectordeskundigen. In het

bedrijfsleven wordt dit dan ook veel gedaan.

In de zorg is relatief weinig onderzoek gedaan naar de economische rentabiliteit van

fusietrajecten. Er zijn summiere gegevens bekend van pseudo-commerciële ziekenhuizen in de

Verenigde Staten. Winstgevendheid kent daar een omslagpunt bij circa 450 bedden.

De veronderstelling dat het economische principe in de zorg anders ligt dan in het bedrijfsleven

wordt ontkracht, ook daar zou je de rentabiliteit, met behulp van de Minimale Optimale Schaal,

moeten berekenen.

De vraag doet zich voor waarom de zorgsector zich niet laat inspireren om bovenstaand schema

te gebruiken voor het bepalen van de rentabiliteit van fusies. Waarom hecht de gezondheidszorg

minder waarde aan het berekenen van de optimale schaalgrootte.


Hiervoor is een aantal argumenten te noemen:

• Het zijn kostbare trajecten;

• Onderzoek is erg arbeidsintensief;

• De constatering dat de economische rentabiliteit negatief is, zou de overheid (financier)

kunnen doen besluiten om de fusie af te blazen. Terwijl voor fuserende instellingen

strategische, bedrijfskundige en/of zorginhoudelijke motieven mogelijk veel zwaarder

wegen om fusie toch door te zetten.

Als advies voor de zorg wordt meegegeven om bij fusies partners niet direct te laten integreren.

Stel eerst gedurende een bepaalde periode vast of er een succesvol economisch en

bedrijfskundig perspectief is. Probeer zelfstandigheid te behouden. Synergie en gebruik maken

van wederzijdse kennis komt in een later stadium.

Er vindt wereldwijd veel wetenschappelijk onderzoek plaats rondom het fusiegedrag van

ondernemingen. Ook is veel kennis op het gebied van strategische verkenning en

besturingsmodellen. Deze laatste kunnen ondersteunend zijn bij fusieprocessen, maar niet

maatgevend zijn voor het slagen ervan. Toeval, geluk en de juiste manager op het juiste moment

zijn minstens zo bepalend voor de kans van slagen.

7. Het perspectief van een recent gefuseerde VG-zorgaanbieder in Amsterdam: Cordaan

Waar veel bestuurders kiezen voor een fusie met gespecialiseerde branchegenoten, is er ook een

nieuwe ontwikkeling waarneembaar:

Fusies over de traditionele AWBZ-schotten heen tussen zorgorganisaties in de gehan-

dicaptenzorg en de ouderenzorg. De Verenigde Amstelhuizen (ouderenzorg) en IJlanden

(gehandicaptenzorg) zetten begin 2005 de trend door samen op te gaan in de nieuwe organisatie

Cordaan.

Leidend motief bij bovenstaande fusie: van instellingsgerichte zorg naar gebiedsgerichte zorg.

Men wil individuele mensen zoveel mogelijk ondersteunen in de eigen woonomgeving. Dit moet

leiden tot toegankelijke zorg in de wijk. De fusie moet volume en geografische mogelijkheden

bieden om dit te realiseren.

Er is bewust gekozen voor bundeling van krachten binnen de stadsgrenzen van Amsterdam en

niet voor de grenzen van het zorgkantoor. Vernieuwing van zorgproducten in de eigen regio staat

centraal. Innovatie aanjagen en herdefiniëring van de primaire processen zijn doelstelling van de

bundeling van krachten. Groot worden met als doel machtsvorming is niet aan de orde.

De mate van succes van de fusie is mede afhankelijk van de inrichting van de bedrijfsvoering. In

de nieuwe visie verdwijnen het instellingsgebonden management. Uitgangspunt is een


gebiedsgerichte benadering waarbij resultaat verantwoordelijkheid gekoppeld is aan de regio. Het

streven is om integrale wijkteams te organiseren, aangestuurd door een wijkmanager. Deze

teams moeten een antwoord bieden op alle zorgvragen in de wijk. Specifieke expertise wordt

zonodig centraal – stedelijk - toegevoegd aan het wijkteam. Vermaatschappelijking van de zorg

en maatwerk voor de klant is het primaire doel.

Kritische succesfactor bij schaalvergroting is het “onzichtbaar leidinggeven”. Kleinschalig

organiseren betekent dat men centraal minder zicht heeft op ontwikkelingen op de werkvloer. Dit

vraagt om nieuwe competenties en een andere vorm van leidinggeven. Om te voorkomen dat je

een nieuwe managementlaag nodig hebt om sturing te geven aan de talrijke wijkteams dien je de

besturingsprincipes te veranderen. Elementen die hierin een rol spelen zijn:

• dienend leiderschap

• professionaliseren van de frontoffice

• delegeren van verantwoordelijkheden

• vertrouwen en transparantie

• kennismanagement

Medewerkers moeten zich kunnen identificeren met het concern maar vooral ook met de eigen

wijk. Visie en cultuurverandering – basis waarden en normen – worden centraal aangestuurd.

Daarnaast is er veel aandacht voor herkenbaarheid in de wijk. Beide processen dienen parallel

aan elkaar te verlopen. Wijkmanagers mogen voor een deel eigen kleur en vorm geven aan hun

wijk. Het bewaken van gemeenschappelijke synergie is erg belangrijk.

De toekomst vraagt om aandacht voor de zeggenschap van instellingen. De toelating aan de

voordeur en de output aan de achterdeur worden steeds meer gecontroleerd op kwaliteit en

beheer door de overheid. Zorgaanbieders worden aan beide kanten ingepakt. Steeds meer wordt

het proces rondom de klant bepaald. Dit gaat mogelijk ten koste van de kwaliteit.

8. Het perspectief van een grote VG-zorgaanbieder aan de vooravond van een

ingrijpend fusietraject: Amarant te Tilburg

Amarant staat aan de vooravond van een fusie met de Zorggroep West- en Midden-Brabant

(thuiszorg, kraamzorg, preventieve gezondheidszorg en ouderenzorg). Samengevoegd bedraagt

de omzet 270 miljoen euro. De combinatie gaat niet landelijk, maar wil zich vooral provinciaal –

regionaal - lokaal profileren. Drijfveer achter deze strategische gedachte is het kleinschalig

organiseren.


De organisatie heeft verschillende fusietrajecten achter de rug. De vermaatschappelijking van de

omgeving vraagt om transformatie van organisaties. Uitgangspunten bij eerdere fusietrajecten

waren:

• kleinschalig blijven

• vraaggericht

• herkenbaar

• vasthouden aan competenties

• slagvaardig (korte beslislijnen en transparantie)

Het concern kiest bij de fusie voor een breed integraal zorgaanbod op wijkniveau (zorgzones),

waarbij een stapeling van AWBZ functies - VG, V&V, LVG - uitgangspunt is. Zorg-

verantwoordelijkheid ligt in de wijk. Zo kun je kleinschalig organiseren.

Kleinschaligheid heeft het gevaar in zich dat je vanwege de “span of control” veel managers nodig

hebt om het geheel bestuurlijk te organiseren.

Het debat om één loket voor alle zorgproducten te organiseren heeft er toe geleid dat men

gekozen heeft voor een juridische fusie. Het integrale zorgaanbod - van topzware zorg tot lichte

zorgproducten - dient georganiseerd te worden vanuit één loket. De vrijblijvendheid van een

netwerkstructuur is hiervoor niet de juiste vorm.

Een ander argument om te fuseren zijn de bewegingen in het veld, die waar te nemen zijn bij

zorginstellingen naar aanleiding van de ontschotting van de AWBZ. Als concurrenten bewegen

kun je als organisatie niet stil blijven zitten.

Rentabiliteit van de fusie zit voornamelijk in:

• Slagvaardigheid in de zorg.

• Verbeteren van zorgarrangementen.

• Perspectief op de arbeidsmarkt.

• Samenvoegen van functies.

• Ontwikkelen van nieuwe specialismen.

• Ketenvorming

• Kennisoverdracht.

Kleinschalig organiseren betekent verantwoordelijkheden laag in de organisatie leggen. Borging

van kwaliteit vindt plaats middels managementrapportage a.d.h.v. vier domeinen: financiën,

personeel, productie en kwaliteit van zorg. Managers zijn aanspreekbaar op de resultaten op de

vier domeinen.

Macht zou geen rol moeten spelen bij fusies. Het adagium is ondernemerschap, betrouwbaarheid,

transparantie, serieus nemen en synergie.


Marktwerking kan een belangrijke prikkel zijn om te fuseren. Door marktwerking wordt de kwaliteit

van de zorg en de dynamiek van een organisatie gewaarborgd. Meer dan 50% van de markt

bezitten is echter ongezond. Organisaties worden dan gezien als monopolist en lopen het risico

buiten gesloten te worden. Als monopolist wordt je statisch en op de lange termijn werkt dat in je

nadeel.

9. Het perspectief van een gefuseerde VG-zorgaanbieder in Friesland: Talant

Talant is in 2002 gefuseerd vanuit een traditionele intramurale instelling, een transmurale

instelling en de derde partij was een semi-murale instelling. De fusie en de vormgeving van de

nieuwe organisatie vonden in een kort tijdsbestek plaats. De organisatie heeft heel Friesland als

werkgebied en ca. 80% van de markt in zijn bezit. De jaaromzet bedraagt € 160 miljoen.

Na ruim anderhalf jaar bleek dat er een groot beheersingsprobleem was (o.a. systemen sloten

niet op elkaar aan). Er was onvoldoende zicht op de productie en dus ook niet op de inkomsten.

Dit werd pijnlijk helder bij de begrotingsbesprekingen van 2004. Een tekort van € 7,5 miljoen werd

voorzien. Vervolgens is er fors ingegrepen. Financieel is de organisatie nu weer redelijk gezond.

Men is echter nu pas toe aan een vervolgstap. Inhoudelijke verbeteringen, bedrijfsvoering

aanpassen en strategie ontwikkeling staan in 2006 met prioriteit op de agenda.

Terugkijkend op het moeizame fusieproces lijkt vooral de periode om tot besluitvorming te komen

te kort te zijn geweest. En is er te weinig gestuurd op de te behalen voordelen. Men is er

enigszins naïef vanuit gegaan dat het samenvoegen van de instellingen automatisch een

positieve invloed zou hebben en de schaalvoordelen zouden volgen. De inhoudelijke meerwaarde

komt nu pas naar boven.

Op dit moment is het primaire proces opgedeeld in drie regio’s die bestaan uit een aantal clusters,

aangestuurd door een manager die verantwoording verschuldigd is aan een van de vier leden van

de Raad van Bestuur. De clusters kennen een scheiding van wonen en dagbesteding. Er is

geconstateerd dat er rondom de afstemming veel verspilling plaatsvindt. Clusters werken te

afzonderlijk waardoor er te weinig synergie wordt behaald.

Men wil toewerken naar een platte organisatie. Het toekomstmodel kent 7 regio’ s die

samenvallen met clusters van gemeenten. De aanwezigheid van zorgpartners, omzet en

geografische redenen zijn van invloed geweest op de clustering. Iedere regio wordt aangestuurd

door een directeur die verantwoordelijk is voor een breed integraal aanbod in zijn regio. Hij stuurt

vervolgens weer 15 á 20 hoofden aan. Men de sturingskracht en de directiekracht meer in de

regio leggen. De Raad van Bestuur komt zo meer op afstand.

Aandachtspunt is er zorg voor te dragen dat het nieuwe besturingsmodel niet meer “baasjes”

creëert.


De ondersteunende diensten zijn momenteel nog functioneel geordend en centraal

georganiseerd. Dit gaat men wijzigen. Er komt een kleine concernstaf vooral gericht op

managementinformatie en audits. Daarnaast creëert men een servicecenter waar een aantal

uitvoerende werkzaamheden komt te liggen, waar alle zeven regio’s gebruik van kunnen maken.

Elke regio kent vervolgens nog een regioservice bureau ter ondersteuning van het primaire

proces. Verder liggen er gedachten om toe te werken naar een kenniscentrum dat mogelijk wordt

aangehaakt bij het centrale servicecenter. De vormgeving is nog niet besproken.

Om te voorkomen dat de regio’s eigen koninkrijkjes worden waardoor de synergie mogelijk

verdwijnt, denkt men aan een rol voor de concernstaf en het servicecenter o.a. door cyclisch en

gericht te auditten.

Centraal zet men in op een aantal nadrukkelijk gedragen kernwaarden. Daarnaast zal er veel

ruimte aan de regio’s worden gegeven zodat men ook lokaal tot samenwerking kan komen. De

organisatiestructuur tussen de regio’s kan ook onderling verschillen.

10. Het perspectief van een landelijk werkverband: De Open Ankh te Soesterberg

Het landelijk werkverband De Open Ankh bestaat uit een tiental gezondheidszorgorganisaties

(psychiatrie, ouderen- en gehandicaptenzorg) en een aantal gelieerde stichtingen.

Het aantal instellingen is de laatste jaren verder uitgebreid en er zijn thans diverse organisaties

die aansluiting overwegen. Op dit moment staan zij derde in de zorg top honderd, kijkend naar de

gezamenlijke omzet. Het werkverband is feitelijk een strategische bundeling van zelfstandige

zorgorganisaties. Grootschalig beheer en kleinschalige zorg spelen bij de bundeling van die

organisaties een belangrijke rol.

Op dit moment wordt de fundamentele discussie gevoerd waar de meerwaarde van het

werkverband in de toekomst in zit. Tot nu toe vooral in het vastgoedbeheer, ondersteuning en

benutting van aanwezige kennis.

Een ander facet dat actueel mee speelt is het vervallen van de contracteerplicht. De zorgkantoren

gaan op de helling en er blijven naar verwachting circa zeven zorgkantoren over. In de toekomst,

en voor een klein deel nu al, mag/moet je intekenen voor het leveren zorgproducten

(aanbesteden). Grote instellingen zijn dan interessante partners voor de zorgkantoren. Tegen

deze achtergrond wordt de toegang voor derden tot het werkverband vergroot met een aantal

interessante voordelen als: financiële en bestuurlijke stabiliteit, continuïteit in zorg, ruimte voor

innovatie en transparantie in governance.


Kijkend naar de toekomst zal zich ook een wijziging in het zorgparadigma tussen zorgvrager en

zorgaanbieder voordoen. We naderen het tijdperk van de zakelijke dienstverlening. Er worden

tussen zorgvragers en zorgaanbieders zakelijke contracten afgesloten. De totale

budgetfinanciering behoort tot het verleden. Cliënten zullen in toekomst veel meer eisen dat

budget volledig aan hem/haar besteed wordt. De zorg is vanuit de charitas via tussenstappen

naar een zakelijke relatie verschoven. Instellingen ontwikkelen zich toenemend naar

maatschappelijke ondernemingen.

Ook bij werknemers is bovenstaand proces te herkennen. De charitatieve houding van

medewerkers in het verleden heeft plaats gemaakt voor een meer zakelijke benadering en

opkomen voor eigen rechten.

Grootschaligheid biedt de mogelijkheid voor het werkverband om ook voor medewerkers betere

arbeidsvoorwaarden te scheppen, beter te faciliteren en te ondersteunen.

Een “shared service center “ zou de meerwaarde van het werkverband nog verder kunnen

versterken. Alle deelnemers moeten dan wel een belangrijke stem in de opzet en uitvoering

krijgen. Niet terug naar het historische bestuursbureau van waaruit alles werd geregeld.

Dit blijkt nog een lastige ontwikkeling. Dit zou mogelijk te maken kunnen hebben met het feit dat

instellingen het gevoel hebben dat ze een stukje zelfstandigheid kwijt raken.

Een aandachtspunt bij verdere schaalvergroting is of alle veronderstelde voordelen op termijn ook

uitkomen. Er wordt veel te weinig aan beleidsevaluatie gedaan om, na bijvoorbeeld vijf jaar, eens

terug te kijken of al die verwachtingen ook uitgekomen zijn. Er zou meer onderzoek moeten

plaatsvinden.

11. Het perspectief van een grote gefuseerde GGZ-zorgaanbieder: De Parnassia Groep

in Den Haag

Parnassia is een van de grootste GGZ-zorgaanbieders van Nederland en in 1999 ontstaan uit een

fusie van zeven Haagse GGZ-instellingen.

Volgens een KPMG-rapport uit 2001 is het een voor alle primaire partijen geslaagde fusie.

Er is ten tijde van de fusieintentie lang nagedacht over wat voor een type organisatie men wilde

vormen. Er is een stevige Raad van Toezicht neergezet en het bestuur heeft zich duidelijk laten

inspireren door beproefde concepten uit het bedrijfsleven. Ook op de betrokkenheid van

medewerkers in het proces is sterk ingezet. De Raad van Bestuur is erg betrouwbaar gebleken.

Nadeel in het hele traject is dat de inhoud van de zorg minder pregnant op de voorgrond heeft

gestaan.


Het succes van de fusie ligt voor een deel in de persoonlijke relaties tussen bestuurders. De

afzonderlijke voorzieningen werkten al enige tijd op een aantal vlakken samen waardoor men

kennis had van elkaars winkel. Men kon het goed met elkaar vinden (human fit).

Er is veel aandacht geweest voor het proces na de fusie. Momenten van groei en omvorming

werden afgewisseld met perioden van stabilisatie. Juist in de stabilisatiefases schuilen de

gevaren, fusietrajecten dreigen dan in te zakken. Hier is altijd goed op geanticipeerd door het

bestuur. Continuïteit aan de top heeft ook een positieve bijdrage geleverd, de voorzitter van de

Raad van Bestuur is er al sinds de start van de fusie.

Snel na de fusie is er gekozen voor specialistische zorgprogramma’s (circuits) als

ordeningsprincipe. Schaalgrootte was enerzijds belangrijk om dit te realiseren, anderzijds werden

circuits zo groot dat dit weer nadelen had voor de aansturing. Deze conclusie heeft inmiddels

geleid tot (gedeeltelijke) ontvlechting van sommige circuits.

Ontvlechting vraagt vervolgens weer om samenhang te organiseren tussen de diverse circuits om

ketengedachte en synergie vorm te geven. Dit zijn geen eenvoudige processen. Als organisatie

moet je bewust sturing geven aan het proces van synergie, anders gebeurt het niet. Voor de

ontvlechting waren er een aantal gezamenlijke overlegvormen waar veel gestuurd kon worden op

samenhang en samenwerken.

Ook de drie kernwaarden van de organisatie – openheid, respect en deskundigheid – waren

verweven in die overlegvormen. Bij de opsplitsing, sinds april 2005, is ook het overleg opgesplitst.

Sindsdien is men niet alleen de samenhang tussen de verschillende circuits voor een deel kwijt,

maar ook richting het bestuur en de ondersteunende diensten.

Ondersteunende diensten worden georganiseerd in een “shared service center”. Dit proces loopt

nu nog. Er zijn drie grote bedrijven: personeelszaken, facilitair en ICT. Tussen deze

ondersteunende diensten en de circuits zat vroeger een goede dynamiek. De huidige ombouw

levert echter ook onrust op, doorlopende reorganisaties creëert onzekerheid.

Juist de expertise en organisatie van de ondersteunende diensten is voor een aantal instellingen

de reden geweest om aan te sluiten. De vraag is echter of de drang naar groei en de

veranderingen die deze met zich mee brengen op een bepaald moment niet moet stoppen vanuit

het oogpunt van werkbaarheid.

De verwachting is dat de fusiedrang binnen de GGZ wellicht zal leiden tot een twaalftal grote

instellingen in Nederland. Er is geen behoefte om landelijk te gaan. Eerdere pogingen om buiten

de regio samenwerking op te zetten zijn mislukt. De kracht van het eigen concept - ketenvorming,

goede partners van de gemeente en maatschappelijke integratie - werd niet gerealiseerd buiten

de eigen regio.


Er zijn zoveel locale spelers in de zorg dat marktwerking averechts werkt als je buiten de eigen

regio’s gaat werken. Dus is er voor gekozen om maatschappelijk geïntegreerde zorg binnen de

grenzen van Den Haag te organiseren.

Er is een behoorlijk strakke besturingscyclus neergezet gericht op een stabiele financiële basis.

Wanneer je als circuits laat zien dat je betrouwbaar, eerlijk en open bent richting directie dan

creëer je daarmee ruimte om meer invulling te geven aan zaken. Regie wordt snel overgenomen

als blijkt dat zaken fout dreigen te lopen. Er is sprake van integrale verantwoordelijkheid, maar als

het niet gaat volgens de kaders van de concernstaf heb je een probleem.

Je hebt wel invloed op de vormgeving van je circuits, maar het moet onder aan de streep wel

allemaal kloppen.

Bureaucratie dreigt een knelpunt te worden. Men experimenteert op dit moment bij een aantal

afdelingen om vrijheid van eigen handelen te bevorderen, maar wel gekoppeld aan een strakke

monitoring op afstand.

De formele kant wordt sterker, dat merk je ook bij het patiëntencircuit. Doorstroming van patiënten

loopt moeizamer. Deze situatie is mede veroorzaakt door de ontvlechting. Men ziet elkaar minder.

Vooral informeel wordt er minder met elkaar gedeeld. Die ontmoeting zal weer moeten worden

gecreëerd. Er zijn gedachten om organisatorische aanpassingen te doen. Dit zou kunnen

betekenen dat een nieuwe laag geïntroduceerd wordt. Hier is men echter geen voorstander van.

12. Het perspectief vanuit een multinational: Unilever

Unilever heeft een omzet van jaarlijks 42 tot 44 miljard euro. Het aantal medewerkers bedraagt

220.000 en er zijn operaties in zo’n 70 landen.

Belangrijk onderwerp voor een wereldconcern als Unilever is het organiseren van

verantwoordelijkheden. Welke leg je op wereldniveau en welke op lokaal niveau?

Hiervoor is het opzetten van een goede strategie van groot belang.

Welke doelstellingen koppel je aan je strategie en hoe reken je leidinggevenden af op niet

behaalde doelstellingen. Unilever kent unitmanagers (op landelijk niveau) die targets hebben op

landelijk-, regionaal- of wereldschaal. Het is belangrijk om naar synergie te zoeken die aansluit op

genoemde niveaus. Het is van belang om landelijk opererende managers ook te betrekken bij

targets die op centraal niveau worden afgesproken. Dit bevordert betrokkenheid.

Drie centrale pijlers onder de strategie zijn: schaalvergroting – marktaandeel - marktpotentie.

Daarnaast is het van belang aan te sluiten bij trends van consumenten. Dit vraagt om goede

portfolioanalyses. Op basis van die gegevens worden ondernemingen weer verkocht of vinden

nieuwe acquisities plaats.


Voor bedrijven als Unilever telt de koppositie. Als je niet nummer één of twee bent op de

wereldmarkt, stoot dan het betreffende bedrijf of product af. Als winstmarges en groei niet

interessant zijn dan heeft het economisch geen zin om product aan te houden.

Daarnaast is het belangrijk om bewegingen van concurrenten goed te volgen. Unilever beschikt

over afdelingen die zich continu, op strategisch niveau, bezighouden met ontwikkelingen op de

markt. Men is doorlopend op zoek naar nieuwe producten / markten en acquisitiepartners.

Uiteraard binnen de spelregels van de NMa.

Unilever probeert een strategie te ontwikkelen die vertaald kan worden naar alle onderdelen. Er is

een centrale missie / visie. Vervolgens wordt er op centraal niveau een strategie ontwikkeld, met

harde doelstellingen als:

• Marketing / portfoliomanagement optimaliseren

• “Briljant in consumer understanding”

• Supply chain management van hoge kwaliteit

• Partnership met retailers optimaliseren

• Ondernemerschap stimuleren

• Centrale “values” vanuit oogpunt van synergie en herkenbaarheid met Unilever

Deze uitgangspunten worden vervolgens uitgewerkt in gedetailleerde programma’s voor de

verschillende gebieden. Waarbij aandachtspunten per gebied anders kunnen zijn (‘think globaly –

act localy’). Op deze wijze ontstaan deelprogramma’s. Uiteindelijk moet een werkmaatschappij

kunnen aangeven hoe men centrale uitgangspunten heeft uitgewerkt tot een eigen programma.

Dit vraagt om goede analyses, die maatgevend zijn voor de keuzes die men maakt. Dergelijke

uitgebreide operaties gebeuren elke drie á vier jaar.

Synergie is een belangrijk item. Centrale bestuurders reizen de wereld rond om de strategie te

delen en houden zo voeling met werkmaatschappijen. Daarnaast is het netwerken wereldwijd erg

belangrijk. Unilever zoekt zorgvuldig zijn mensen uit. Kwaliteiten van managers zijn belangrijker

dan theoretische modellen. Veel “face to face” contacten en gebruik maken van de uitgebreide

mogelijkheden van moderne communicatie middelen.

Management Development (MD) vormt ook een speerpunt. Er wordt veel aandacht besteed aan

interne opleiding en kennis management. Men kent een eigen kweekvijver. Medewerkers worden

aangetrokken voor een carrière, niet voor een functie.

Veel ontwikkelingen worden centraal aangestuurd. Maar de werkgroepen die bijvoorbeeld het

MD-programma moeten ontwikkelen bestaan uit medewerkers van de diverse regio’s. Zo werk je

ook aan synergie. Je hebt wel een goede staf nodig. Want al die mensen in de regio’s hebben te

weinig tijd om zaken tot in detail uit te voeren.

Het Shared Service Center is bij Unilever ondersteunend, niet leidend. Die rol ligt bij de

lijnmanagers.


Wat moet je niet doen bij fusies?

• De andere organisaties zwart maken of afkraken

• Vriendjespolitiek

Wat werkt juist wel bevorderlijk:

• Openheid creëren.

• Kwaliteiten van de andere organisatie zo snel mogelijk boven tafel te krijgen en

gebruiken.

• Eerlijkheid. Draai niet om zaken heen.

• Dwarsliggers uitzwaaien.

• Zoeken naar een gezamenlijk perspectief of identiteit.

GROOTSCHALIG REGISSEREN - Tilburg University · PDF filewonen, wel beter af met die ......

Documents

Transcript of GROOTSCHALIG REGISSEREN - Tilburg University · PDF filewonen, wel beter af met die ......