Gedragstherapie · 2017-03-12 · INHOUD INLEIDING 1 INHOUD CURSUS 1 EXAMENLEERSTOF 1 EXAMEN...
94
Academiejaar 2015-2016 Lesgever: Rudi De Raedt | Door: Delfien Vansteelandt SAMENVATTING GEDRAGSTHERAPIE
Transcript of Gedragstherapie · 2017-03-12 · INHOUD INLEIDING 1 INHOUD CURSUS 1 EXAMENLEERSTOF 1 EXAMEN...
Academiejaar 2015-2016
Lesgever: Rudi De Raedt | Door: Delfien Vansteelandt
SAMENVATTING GEDRAGSTHERAPIE
INHOUD
INLEIDING 1
INHOUD CURSUS 1
EXAMENLEERSTOF 1
EXAMEN THEORIE 1
GEDRAGSTHERAPIE: INLEIDING 1
HET GEDRAGSTHERAPEUTISCH PROCES ALS UITGANGSPUNT 1
GEDRAGSTHERAPIE IS DE TOEPASSING VAN BEVINDINGEN UIT DE EXPERIMENTELE PSYCHOLOGIE 1
De experimentele methode (= essentie waar we vanuit gaan) 2
FUNDAMENTEN VAN DE GEDRAGSTHERAPIE 2
Neo-behaviorisme: introductie van complexiteit 2
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE PRAKTIJK: TOEPASSING EXPERIMENTELE METHODE 2
GRONDSLAGEN GEDRAGSTHERAPIE: LEERMODEL 2
Definitie leerproces 2
Gedrag 2
Gedragstherapie is de toepassing van procedures 3
Twee leerprincipes 3
Waarneembare of objectief meetbare responsen 3
Gedrag: onderliggende processen 3
Leertheoretische basis: noodzakelijke kennis voor de gedragstherapeut 3
HET MODEL VOOR PROBLEEMIDENTIFICATIE BINNEN DE GEDRAGSTHERAPIE 3
Gedragstherapeutisch proces Brinkman 1978: voorgaand model 3
Componenten van het therapeutisch proces binnen het model voor probleemidentificatie:
remoralisatie – remediatie – rehabilitatie 4
Van eenvoudige naar complexe problematiek 4
HET MODEL VOOR PROBLEEMIDENTIFICATIE 5
CLIËNTPERSPECTIEF VERSUS EXPERTPERSPECTIEF 5
AANMELDING - VERHELDEREND 6
WIE KOMT MET WAT NET NU, NAAR HIER? 6
En verder … eerste contact 6
Opbouw therapeutische relatie 6
CONCRETISERING KLACHTEN EN RUIMERE CONTEXT CLIËNT 6
Concretisering: bevraging a.d.h.v. G-schema 6
KLACHTENANALYSE - VERHELDEREND 7
ONTWIKKELINGSGESCHIEDENIS & VERLOOP VAN DE KLACHTEN 7
HANTERINGSGEDRAG & SOCIALE ONDERSTEUNING 7
ZIEKTETHEORIE EN ATTRIBUTIES 7
Ziektetheorie 7
ANALYSE GEZOND FUNCTIONEREN 7
VOORLOPIGE PROBLEEMSAMENHANG: VPS 8
INVENTARISATIE, ORDENING EN SAMENHANG VAN DE PROBLEMEN 8
HET OPSTELLEN VAN EEN PROBLEEMSAMENHANG – HOLISTISCHE THEORIE 8
Causaliteit 8
BESPREKEN VPS/ HOLISTISCHE THEORIE 9
PROBLEEMANALYSE – ONDERKENNEND // DIAGNOSESTELLING - VERKLAREND 9
DE EMPIRISCHE CYCLUS 9
ONDERKENNING: PROBLEEMANALYSE 9
VERKLARING : DIAGNOSESTELLING 9
ONDERKENNING VERSUS VERKLARING 9
VAN ONDERZOEKSVRAAG NAAR HYPOTHESE 9
ONDERKENNING 10
VAN HYPOTHESETOETSING NAAR ONDERZOEKSVRAAG 10
HOLISTISCHE THEORIE 10
INDICATIESTELLING – ADVIES 10
INDICATIESTELLING, ADVIES 10
BEHANDELPLAN 10
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BENADERINGEN VAN
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN 11
3 HOOFDKENMERKEN VAN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN (MILLON, 1981) 11
CBT CONCEPTUALISATIE VAN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN 11
BIOSOCIAAL MODEL (MILLON & EVERLY, 1985) 11
Verwerven van bekrachtiging 11
Persoonlijkheidsstoornis 12
Behandeling volgens het model van Millon 12
COGNITIEF MODEL BECK 12
Drie denkniveaus 12
Behandeling vanuit CBT 13
SCHEMAGERICHTE BENADERING YOUNG 13
Vroege onaangepaste schema’s 14
5 schemadomeinen, 18 schema’s 14
Schemaprocessen 15
Identificeren van schema’s 15
De cliënt conceptualiseren in schema’s 15
Veranderen van schema’s 15
DE TOEKOMST? DERDE GENERATIE CBT 16
Dialectische Gedragstherapie (Linehan) 16
VERKLARINGSHYPOTHESES GEBASEERD OP DE LEERTHEORIE 17
VERKLARINGSHYPOTHESES GEBASEERD OP … 17
KLASSIEKE CONDITIONERING 17
BASISTERMEN KLASSIEKE CONDITIONERING 17
EXITATORISCHE CONDITIONERING: PRINCIPES 17
Bekrachtiging 17
Uitdoving en spontaan herstel 17
Contraconditionering 18
Generalisatie 18
Differentiatie 18
Hogere orde conditionering 18
Generalisatie en semantische conditionering 18
INHIBITORISCHE CONDITIONERING 18
Basisprincipe 18
Differentiatie 19
Backward conditioning 19
Uitdoving 19
Inhibitorische conditionering 19
APPETITIEVE VERSUS AVERSIEVE CONDITIONERING 19
ALTERNATIEVE METINGEN: BEWIJS VOOR BETEKENISLEREN 20
Geconditioneerde suppressie 20
Shuttle box 20
Klassieke conditionering 20
Aard van de UCS 20
°UCS = weglaten of uitblijven 21
SAMENVATTING 21
VOORWAARDEN VOOR CONDITIONERING 21
CONTIGUÏTEIT VERSUS CONTINGENTIE 21
Experimenteel opzet Rescorla 21
HET BLOKKERINGSEFFECT 21
Bewijs voor Rescorla-Wagner theorie (verrassingshypothese) - Kamin, 1968 21
Het blokkeringseffect & inhibitorische conditionering 22
Toepassing 22
CONTEXT, OCCASION SETTING EN EXTINCTIE (UITDOVING) 23
De experimenten van Astratian 23
Verklaring: compound stimulus of samengestelde stimulus 23
Occasion setting: Holland en Rescorla 23
Inhibitorische conditionering: wijziging van de procedure: sequentiële i.p.v. Gelijktijdige
aanbieding van toon en licht 23
Principes excitatorische conditionering: uitdoving en spontaan herstel - Wat gebeurt er volgens
Pavlov? 24
Verslaving & context: Opponent Process theorie Solomon 24
Samenvatting 24
DE THEORETISCHE VERKLARINGEN VOOR KLASSIEKE CONDITIONERING 24
Verklaring 1: Volgens Pavlov 24
Verklaring 2: Volgens Watson 24
Verklaring 3: Cognitieve visie 25
DE GARCIA EXPERIMENTEN 28
VARIANTEN VAN KLASSIEKE CONDITIONERING GERELATEERD AAN COGNITIEVE ASPECTEN 28
VAN LEERPRINCIPE NAAR FUNCTIEANALYSE: DE KLASSIEKE COMPONENT 29
KLASSIEKE COMPONENT (BETEKENISANALYSE) 29
STRUCTUUR VAN DE KLASSIEKE COMPONENT 29
CS 29
DE ESSENTIËLE STIMULI 29
INHIBITOIRE STIMULI CS- 29
OS / OCCASIONSETTERS 29
Topografische analyse: topos (plaats) grafein (beschrijven) 30
DUIDELIJK VERSUS NIET DUIDELIJK OMLIJNDE STIMULI 30
UCS/UCR 30
UCS/UCR REPRESENTATIE 30
«UCS/UCR REPRESENTATIES » EN « BECK- COGNITIES » EN HET ONDERSCHEID TUSSEN « HOT » EN « COLD »
COGNITIONS: ‘INTERACTIVE COGNITIVE SUBSYSTEMS’, TEASDALE, 1993 30
Het cognitieve model (cognitief: inhoud) & cognitieve gedragstherapie 31
INHOUD VAN DE UCS/UCR REPRESENTATIE 32
SOORT ASSOCIATIE CS-UCS/UCR 32
SUMMATIE-EFFECT 32
CR 32
SAMENVATTING 32
OPERANTE CONDITIONERING: LEREN HANDELEN IN FUNCTIE VAN
CONSEQUENTEN 33
KLASSIEKE VERSUS OPERANTE CONDITIONERING 33
VOORSPELLEN EN CONTROLEREN 33
THORNDIKE & SKINNER 33
DE OPERANTE LEERPRINCIPES 33
BEKRACHTIGING 33
BESTRAFFING 33
UITDOVING 34
DISCRIMINATIEF LEREN 34
FADING 34
BEKRACHTIGING EN CONTIGUÏTEIT 34
PRIMAIRE EN SECUNDAIRE BEKRACHTIGERS 34
DE COLES EXPERIMENTEN 35
SOCIALE BEKRACHTIGING EN VERBALE CONDITIONERING: BELANGRIJK ! 35
SELECTEREN VAN BEKRACHTIGERS 35
EXTRINSIEKE VERSUS INTRINSIEKE BEKRACHTIGING 36
NEGATIEVE BEKRACHTIGING NADER BESCHOUWD 36
SCHEMA’S VAN BEKRACHTIGING 36
KEUZEGEDRAG NADER BESCHOUWD 37
Hoe kan je keuzes voorspellen? 37
De « matching law » : relevante parameters die een keuze bepalen 37
UITDOVING NADER BESCHOUWD 37
Continu versus onderbroken 37
De invloed van het specifieke schema 37
Klinische relevantie 38
Twee redenen waarom het probleemgedrag initieel kan toenemen 38
Differentiële bekrachtiging 38
BESTRAFFING NADER BESCHOUWD 38
Skinner 38
Consumptieve responsen en positieve bestraffing 38
Bestraffing na bekrachtiging 38
Bekrachtiging en bestraffing: Skinner en Estes 38
Bestraffing 39
Bestraffing versus positieve bekrachtiging 39
Combinatie bekrachtiging & straf 39
Probleem met bestraffing 39
Negatieve bestraffing 39
COMPLEXE VORMEN VAN OPERANTE CONDITIONERING 39
Conflicten 39
Toevalsleren 40
DE VALKUIL VAN WEDERZIJDSE BEKRACHTIGING 40
SHAPING: EEN STAPSGEWIJZE REALISATIE 40
DE ZES PROCEDURES VAN OPERANTE CONDITIONERING 40
AARD VAN DE SR 40
Enkele aandachtspunten 40
Ontsnapping en vermijding 40
6 PRINCIPES VAN OPERANTE CONDITIONERING 40
COMPLEXITEIT 41
THEORETISCHE VERKLARINGEN VOOR OPERANTE CONDITIONERING 41
CONTIGUÏTEIT VERSUS CONTINGENTIE 41
KANSEN AFWEGEN? 41
Hamond, 1980 41
WAT WORDT ER GELEERD? 41
Reflexmatige visie op operante conditionering (behavioristische manier) 41
Cognitieve visie op operante conditionering 42
COLWILL & RESCORLA 42
De controverse is niet definitief opgelost 42
VAN ‘ACTION’ NAAR ‘HABIT’ 42
KLINISCHE RELEVANTIE 43
EN VERDER, R-S OF S-R 43
VARIANTEN VAN OPERANTE CONDITIONERING 43
BANDURA: MODELING 43
Leren door observeren: ‘vicarious learning’ 43
Leren door imiteren 43
LEREN DOOR (ZELF)INSTRUCTIES 44
LEREN OP VOORSTELLINGSNIVEAU 44
Opmerking 44
VAN LEERPRINCIPE NAAR FUNCTIEANALYSE: DE OPERANTE COMPONENT 45
ANALYSE VAN GEDRAG (FUNCTIONELE ANALYSE) 45
SD: DISCRIMINATIEVE STIMULUS 45
SΔ 45
R: OPERANT GEDRAG 45
SR: GEVOLG (STIMULUS) 45
BEKRACHTIGING 45
STRAF 45
OPERANT EN RESPONDENT GEDRAG 46
AANDACHTSPUNTEN 46
VALKUILEN 46
SAMENVATTING 46
DE TWEE FACTOREN: KLASSIEK EN OPERANT 46
OPSTELLEN VAN DE FUNCTIEANALYSE 46
METEN, OBSERVEREN, REGISTREREN EN BEVRAGEN 47
HUISWERK DOOR DE PATIËNT 47
ABC-schema (registreren) 47
POMS (meten) 47
Turven (registreren) 47
Notities (registreren) 47
Vragenlijsten 47
HUISWERK DOOR ANDEREN 47
Observatie 47
TIJDENS DE THERAPIESESSIE 47
Topografische analyse 47
Werken met schalen 48
SAMENVATTING 48
COMBINATIES VAN KLASSIEKE EN OPERANTE CONDITIONERING 49
HET TWEE-FACTORENMODEL VAN MOWRER 49
SAMENSPEL 2 LEERPROCESSEN 49
ACTIEVE EN PASSIEVE VERMIJDING 49
Passieve vermijding 49
KRITIEK 50
BESLUIT 50
DE SAFETY-SIGNAL HYPOTHESE ALS ALTERNATIEVE HYPOTHESE 50
UITDOVING VAN VREES NA VERMIJDINGSGEDRAG IS SLECHTS SCHIJN 51
EEN COGNITIEVE VISIE ALS ALTERNATIEVE HYPOTHESE 51
VOELEN EN WETEN 51
DE EMOTIETHEORIE VAN LANG (ZIE OOK: HET ICS MODEL VAN TEASDALE) 51
HET “NEUROTISCHE LUSSEN MODEL”: ANALYSE VAN COMPLEX
DISFUNCTIONEREN EN INDICATIESTELLING VOOR SPECIFIEKE
THERAPEUTISCHE INTERVENTIES 52
HET “NEUROTISCHE LUSSEN MODEL”: NLM 52
LEERTHEORIE: FUNCTIEANALYSE EN BETEKENISANALYSE 52
NEUROBIOLOGISCHE WERKINGSMECHANISMEN VAN COMPLEX DISFUNCTIONEREN 52
Psychobiologisch model van Cloninger: genetisch onafhankelijke temperaments-dimensies met
neurobiologische basis? 52
Geheugen en ontstaan van representaties 52
HEURISTISCHE MODELLEN: OBSERVATIES UIT DE KLINISCHE PRAKTIJK 53
HET NEUROTISCHE LUSSEN MODEL 53
GESTUWD GEDRAG 53
BRONNEN VAN GESTUWD GEDRAG 53
TWEE PROCESSEN ALS REACTIE OP STRESS 54
“GESTUWD” VERSUS “GERICHT GEDRAG” 55
DE NEUROTISCHE LUS 55
Shaping 55
Toenaderingsrepertoire 56
Ontsnappingsrepertoire 56
Vermijdingsrepertoire 56
Cognitief repertoire 56
ORGANISATIE HOLISTISCHE THEORIE 56
DE PSYCHOTHERAPEUTISCHE PRAKTIJK 56
EVIDENCE-BASED WERKEN 56
COGNITIEF REPRESENTATIENIVEAU 57
Mentale subsystemen 57
Interactive Cognitive Subsystems (Teasdale) 57
STRESS EN EMOTIE 57
GESTUWD GEDRAG 58
NLM: THERAPEUTISCH NIVEAU 58
HET NLM ALS HANDVAT OM EEN COMPLEXE PROBLEMATIEK TE SCHEMATISEREN 58
Samenvattend 58
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE INTERVENTIES 59
TOEPASSING 59
CLASSIFICATIE VAN LEERPRINCIPES: GT-TECHNIEKEN ZIJN GERELATEERD AAN OPERANTE TECHNIEKEN OF EXPOSURE
59
TOEPASSINGSVORMEN 59
Procedures 59
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BASISTECHNIEKEN 60
THERAPIEPLAN: KOPPELEN COMPONENTEN, INTERMEDIAIRE DOELEN EN INTERVENTIES 60
EERSTE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 60
EXPOSURE 60
Theoretische achtergrond 60
Toepassingsvormen van exposure 63
Exposure concreet 64
ONTSPANNINGSTECHNIEKEN 66
Relaxatie 66
OPERANTE TECHNIEKEN 66
Vaak gebruikt in 66
In functie van functieanalyse 67
Sd 67
Operante technieken 67
Toename gewenst gedrag 67
Afname ongewenst gedrag 68
SPECIFIEKE TECHNIEKEN 69
Applied Tension Training 69
Gedragsactivatie 69
Plaswekker & droogbedtraining 69
Taakconcentratietraining 70
TWEEDE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN: COGNITIEVE TECHNIEKEN 70
COGNITIEVE TECHNIEKEN 70
HET OPSPOREN VAN AUTOMATISCHE GEDACHTEN 70
UITDAAGTECHNIEKEN 71
SOCRATISCHE DIALOOG (BASISTECHNIEK) 71
HOE WERKZAAM IS COGNITIEVE UITDAGING? (LONGMORE & WORRELL, 2006) 72
COGNITIEVE THERAPIE: RETRIEVAL COMPETITION (BREWIN, 2006) 72
GEDRAGSEXPERIMENTEN: VAN COLD COGNITION NAAR HOT COGNITION 72
Gedragsexperimenten als onderdeel van cognitieve therapie 72
GEDRAGSEXPERIMENTEN 73
PSYCHO-EDUCATIE 73
DERDE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 73
VAN “INHOUD” NAAR “PROCESSEN” 73
MINDFULNESS (MINDFULLNES BASED COGNITIVE THERAPY, MBCT) 73
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT) 73
‘VIERDE GENERATIE’ GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN: PROCEDURES VANUIT DE EXPERIMENTELE
PSYCHOPATHOLOGIE EN DE AFFECTIEVE NEUROWETENSCHAPPEN 74
KLINISCHE OBSERVATIES: DEPRESSIEVE STOORNIS, HET KLINISCH PROBLEEM 75
ONTWIKKELING VAN EEN THEORETISCH KADER/RAAMWERK 75
De rol van aandachtscontrole 76
Het depressieve brein 76
Cognitieve controle over negatieve stimuli: ventraal netwerk > dorsaal netwerk (Corbetta &
Shulman, 2002; Taylor & Fragopanagos, 2005; De Raedt, 2006) 76
CORRELATIONELE GEGEVENS 77
Verminderde cognitieve controle naargelang het aantal depressieve episodes 77
Twee processen van verminderde controle 77
Prefrontale controle > Losmaking > ruminatie 77
EXPERIMENTEEL ONDERZOEK 77
Depressie: causale hypothese: verminderde cognitieve controle 77
Tussentijdse samenvatting 78
Effecten van rTMS en tDCS bij depressie 78
EXPERIMENTELE BEHANDELINGEN 78
Conclusie 79
ONTWIKKELING VAN NIEUWE BEHANDELINGSPROCEDURES 79
Ontwikkeling van meer potente strategieën 79
Interactieve operante conditionering van oogbewegingen 80
Pupilverwijding 80
Impact van tDCS over de Linker Dorsolaterale Prefontrale Cortex tijdens Aandachtsbias
Modificatie (externe info): een ‘eye-tracking’ studie 80
Getemporiseerde auditieve seriële opteltaak: werkgeheugen training (interne representaties)
80
RANDOMISED CONTROLLED TRIALS (RCT’S) 80
Gerandomiseerde dubbelblind trial: neurostimulatie en werkgeheugen training 80
Toekomst: verder ontwikkelen en testen van nieuwe metingen en interventies 81
Inle
idin
g
1
INLEIDING
INHOUD CURSUS
Rode draad: het proces van probleemidentificatie (= grondige analyse van problemen): van
aanmelding tot behandelplan)
CASUS > THEORIE > PRAKTIJK
EXAMENLEERSTOF
EXAMEN THEORIE
Theorie kennen EN kunnen toepassen op casus
o Korte casus met open vragen
o Inzicht in leermechanismen
o Inzicht in theoretische achtergrond
o Inzicht in het proces van probleemidentificatie
o Klinisch inzicht
o Kunnen reflecteren, integreren
o Kennis basisprincipes van een aantal behandelstrategieën (bv. exposure)
GEDRAGSTHERAPIE: INLEIDING
HET GEDRAGSTHERAPEUTISCH PROCES ALS UITGANGSPUNT
Nadruk op efficiënte hulpverlening
Integratie gedragingen, cognities en emoties
Nauwe aansluiting van interventie bij probleemidentificatie
Belang van de therapeutische relatie
Gericht op de onderliggende werkingsmechanismen van problemen
GEDRAGSTHERAPIE IS DE TOEPASSING VAN BEVINDINGEN UIT DE EXPERIMENTELE
PSYCHOLOGIE
Empirische verankering: (reflective) scientist practitioner
o Verankering in experimenteel onderzoek
o Verankering in leerpsychologie
o Evidence-based denken
o Gestructureerd en systematisch werken
o Met aandacht voor complexiteit
Inle
idin
g
2
DE EXPERIMENTELE METHODE (= ESSENTIE WAAR WE VANUIT GAAN)
1. Feiten vaststellen, observeren, meten
2. Wetmatigheden opsporen: functionele relaties (bv. gedragsexperiment uitvoeren: S – R)
3. Theorieën ontwerpen = verklaring zoeken, veronderstellingen maken over het S-R verband
4. Theorie toetsen: nieuwe hypotheses afleiden en toetsen
5. Bijstellen van de theorie
FUNDAMENTEN VAN DE GEDRAGSTHERAPIE
De gedragstherapie als dusdanig, ontstaat niet vanuit het traditionele behaviorisme (cf.
Watson en Skinner: S-R model), maar vanuit het neo-behaviorisme (cf. Hull en Woodworth: S-
O-R model)
NEO-BEHAVIORISME: INTRODUCTIE VAN COMPLEXITEIT
De intrede van het organisme (en de ‘black box’), betekent niet alleen dat dit organisme
‘leert’, maar ook dat de effecten die dit oplevert, opnieuw fungeren als een stimulus
Gedrag is de essentie van het hele functioneren
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE PRAKTIJK: TOEPASSING EXPERIMENTELE METHODE
De gedragstherapeutische praktijk is als een experiment met 1 proefpersoon waarin een
hypothese over zijn probleemgedrag wordt getoetst
GRONDSLAGEN GEDRAGSTHERAPIE: LEERMODEL
Gedrag is aangeleerd of krijgt zijn uiteindelijke vorm via leerprocessen
‘Uitwendig zichtbaar gedrag’ = belangrijk aangrijpingspunt voor behandeling
Binnen de cognitieve stroming wordt ook ‘niet uitwendig zichtbaar gedrag’ als belangrijk
beschouwd: ‘gedragsexperimenten’ blijven hier echter ook een belangrijk aangrijpingspunt
DEFINITIE LEERPROCES
Na verwerving van informatie (= leren) wordt een gedragsverandering waargenomen,
hieruit wordt afgeleid dat een organisme iets geleerd heeft
Een geobserveerde verandering is geen voldoende voorwaarde om te besluiten tot een
leerproces (cfr. rijping)
Ook de afwezigheid van gedragsverandering geeft geen uitsluitsel
NIET ALLE GEDRAG IS AANGELEERD
GEDRAG
Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie = een interactie
Inle
idin
g
3
GEDRAGSTHERAPIE IS DE TOEPASSING VAN PROCEDURES
Procedure: manipulatie door de experimentator, wat de CL doet op advies van de TH
Resultaat: het gevolg, effect van een toegepaste procedure, wat men observeert
Theorie: een voorlopige verklaring voor het tot stand komen van het resultaat
TWEE LEERPRINCIPES
De procedure van klassieke conditionering: het leren van een associatie tussen stimuli
De procedure van operante conditionering: het leren van een verband tussen handelen en de
gevolgen
De essentie van de gedragstherapie is de interactie tussen deze twee
WAARNEEMBARE OF OBJECTIEF MEETBARE RESPONSEN
Motorische responsen/handelen
Verbale/expressieve responsen
Fysiologische responsen/autonome reacties
GEDRAG: ONDERLIGGENDE PROCESSEN
Geheugen/cognitie/denken: bewust versus onbewust: binnen de aandacht versus buiten de
aandacht
Beleving/emotie/voelen (wordt bepaald door de cognitieve verwerking)
Motivatie/drijfveren: de manier waarop je gemotiveerd bent, zal een invloed hebben op hoe
je iets doet
LEERTHEORETISCHE BASIS: NOODZAKELIJKE KENNIS VOOR DE GEDRAGSTHERAPEUT
Laat toe op een creatieve manier te werken binnen het therapeutische proces: gedrag
kunnen omzetten in leerprincipes!
Problemen analyseren en verklaringen generenen
HET MODEL VOOR PROBLEEMIDENTIFICATIE BINNEN DE GEDRAGSTHERAPIE
Dynamiseren van psychopathologie: van categoriaal (DSM) naar een procesmatige aanpak
(processen, piekeren, inhibitie, controle, …)
Een protocol voor probleemanalyse: voor enkelvoudige én complexe problematiek
Behandelprotocollen na probleemanalyse
GEDRAGSTHERAPEUTISCH PROCES BRINKMAN 1978: VOORGAAND MODEL
Informatieverzameling: inventarisatie probleemvelden
Probleemsamenhang: Holistische Theorie
Probleemkeuze: selectie eerste te bewerken probleem
Inle
idin
g
4
Basislijnmeting: concretiseren en meten
Topografische en functie-analyses
Behandeldoelen en behandelplan
Therapeutische methoden: procedures toepassen
Evaluatie, met beslissing beëindiging/doorgaan
Probleem voorgaand model: holistische theorie en functionele analyses
o Vanuit de kliniek: te weinig relevant en bruikbaar onder alle omstandigheden
o Vanuit wetenschappelijk oogpunt: te weinig betrouwbaar en valide indien
complexiteit
Onvoldoende gesteund door empirische gegevens!
COMPONENTEN VAN HET THERAPEUTISCH PROCES BINNEN HET MODEL VOOR
PROBLEEMIDENTIFICATIE: REMORALISATIE – REMEDIATIE – REHABILITATIE
Remoralisatie
Demoralisatie doorbreken n.a.v. het er niet in slagen vat te krijgen op leven/klachten
Opstellen probleemsamenhang start van ziektetheorie patiënt VPS HT
Reduceert hopeloosheid
Cliënt wordt serieus genomen
Biedt overzicht, inzicht en uitzicht!
Remediatie
Beheersbaar krijgen of elimineren van klachten
Opstellen probleemsamenhang (VPS HT) kan reeds bijdragen tot klachtenreductie
Zicht op samenhang bevordert gevoel van controle
Bekende copingstrategieën kunnen worden geactiveerd
Rehabilitatie
Bevordering kwaliteit diverse levensterreinen, inclusief zelfwaarde
Opstellen probleemsamenhang leidt tot specificatie van diverse terreinen die wel/niet voor
verandering vatbaar zijn
De VPS/HT bevat cellen die naar de klachten verwijzen maar ook naar moeilijkheden op
levensterreinen die aanleiding vormen tot klachten of die er het gevolg van zijn
VAN EENVOUDIGE NAAR COMPLEXE PROBLEMATIEK
Model bruikbaar voor eenvoudige én voor complexe problematiek
Als mensen in psychotherapie komen is het vaak omdat probleemgebieden niet meer
ontwarbaar zijn en in versterkende lussen zijn terechtgekomen belang analyses !
Soms is het doorlopen van het proces ZT-VPS-HT reeds therapeutisch
He
t m
od
el v
oo
r p
rob
lee
mid
en
tifi
cati
e
5
HET MODEL VOOR PROBLEEMIDENTIFICATIE
Belangrijk om met de patiënt een goede analyse te maken van cognities, emoties, gedrag
Vier vraagstellingstypen (Vertommen, 1996) met elk bepaalde doelstelling (De Bruyn, 2000)
o Verhelderingsvraag (klachtenanalyse)
o Onderkenningsvraag (probleemanalyse)
o Verklaringsvraag (diagnosestelling)
o Indicatiestellingsvraag (indicatiestelling)
CLIËNTPERSPECTIEF VERSUS EXPERTPERSPECTIEF
He
t m
od
el v
oo
r p
rob
lee
mid
en
tifi
cati
e
6
AANMELDING - VERHELDEREND
WIE KOMT MET WAT NET NU, NAAR HIER?
Wie is de hulpvrager: de probleemdrager?
Aanmeldingsklacht: vaag of zeer concreet?
Toestand: crisis?
Aanleiding consultatie: druk van familie? motivatie is belangrijk!
Verwachtingen: laatste strohalm? remoralisatie is belangrijk
Waarom komt de patiënt naar hier: doorverwijzing?
Verwijzer: heeft hij/zij specifieke vragen?
EN VERDER … EERSTE CONTACT
Taxatie: verder contact of doorverwijzing ?
Informatie over behandeling / tarief
Verwachtingen bijstellen
Motiveren
Remoraliseren (vertrouwen, maar geen valse hoop)
Start opbouw therapeutische werkrelatie
OPBOUW THERAPEUTISCHE RELATIE
~ Wegwijzer, maar in samenwerking
Stimuleren tot zelfwerkzaamheid
Belangrijke aspecten: empathie, transparantie, onvoorwaardelijke positieve gezindheid
Geen apart stadium: bouw je langzaamaan op
Gebruiken gespreksvaardigheden (volgen vs sturen): mix professionaliteit en empathie
Beluisteren verschillende communicatiekanalen
CONCRETISERING KLACHTEN EN RUIMERE CONTEXT CLIËNT
Aandacht op aanmeldingsklacht, ook indien gedacht wordt dat deze niet relevant is
Eerste concretisering klachten
Belevingswereld van cliënt begrijpen
Situering binnen context patiënt
CONCRETISERING: BEVRAGING A.D.H.V. G-SCHEMA
Gebeurtenis
Gedachten
Gevoelens
He
t m
od
el v
oo
r p
rob
lee
mid
en
tifi
cati
e
7
Gedrag hieruit vertrekken we en proberen we het denken van de patiënt te structureren
Gevolgen
Uitlokkende/inhiberende factoren
KLACHTENANALYSE - VERHELDEREND
ONTWIKKELINGSGESCHIEDENIS & VERLOOP VAN DE KLACHTEN
Hoe is de klacht ontstaan?
Belangrijke gebeurtenissen?
Transitiefases?
Beginperiode?
Fluctuaties? concretisering!
Hulpverleningsgeschiedenis?
Tijdslijn!
HANTERINGSGEDRAG & SOCIALE ONDERSTEUNING
Coping
o Actief aanpakken versus vermijding en niets doen
o Optimisme, aanvaarding en berusting versus pessimisme, zich door problemen in
beslag laten nemen
o Afleiding zoeken, drinken, ontspanning zoeken
o Afreageren van emoties (constructief of destructief)
Sociale ondersteuning ( !)
o Sociaal netwerk
o Kan de cliënt terugvallen op omgeving?
o Hoe gezond is die omgeving?
ZIEKTETHEORIE EN ATTRIBUTIES
ZIEKTETHEORIE
Zelf-diagnose: hoe beschrijft de cliënt zijn actuele toestand?
Proces: aard van de ziekte/problemen (acuut, chronisch, cyclisch)
Gevolgen: inschatting effecten op KT en LT + prognose volgens de cliënt op langere termijn
Oorzaken: attributies: intern – extern, stabiel – niet stabiel, globaal – niet globaal,
controleerbaar – niet controleerbaar
ANALYSE GEZOND FUNCTIONEREN
Hier moet men voldoende aandacht voor hebben (sterke punten, capaciteiten, hobby’s, …)!
He
t m
od
el v
oo
r p
rob
lee
mid
en
tifi
cati
e
8
VOORLOPIGE PROBLEEMSAMENHANG: VPS
INVENTARISATIE, ORDENING EN SAMENHANG VAN DE PROBLEMEN
Ordening en samenhang brengen in beschikbare en verzamelde gegevens
Start verklarende fase geïndividualiseerde casusconceptualisatie
Basis en leiddraad doorheen therapie: categoriale vs. functionalistische visie (G = f(E,P) )
Geen eindpunt, voortdurend aanpassen
HET OPSTELLEN VAN EEN PROBLEEMSAMENHANG – HOLISTISCHE THEORIE
Inventarisatie, ordening en samenhang op basis van de beschikbare gegevens: klachten,
probleemgedragingen, thema’s – cognities – emoties, belangrijke gebeurtenissen,
omgevingsfactoren, persoonlijkheidskenmerken
Kan functieanalyses bevatten, samengevat naar thema’s
Cellen
Causale relaties (pijlen): hoe iets leidt tot iets anders (opletten met tautologieën!)
CAUSALITEIT
Causaal mechanisme: waarom leidt de ene variabele tot de andere?
Causaal pad: richting causale relatie?
o Verbanden:
Uni-directioneel
Bi-directioneel
Circulair (elkaar versterkend)
o Meervoudige causaliteit
Interactieve causaliteit: de causale effecten van één variabele variëren in
functie van een andere variabele (diathese-stress)
Additief: het probleem is erger als twee causale variabelen tegelijk actief
zijn
Sequentieel: gedragsketen
Mediërende variabele: geeft aan HOE de causale relatie verloopt
o Eén oorzaak kan verschillende mediatoren hebben die leiden tot hetzelfde gevolg
o Verschillende oorzaken kunnen hetzelfde gevolg hebben vanwege dezelfde
mediator
o Eén oorzaak met meerdere gevolgen vanwege dezelfde mediator: functioneel
identieke variabelen
Modererende variabele: geeft RICHTING en STERKTE van de causale relatie aan
Wanneer kan men spreken over causaliteit? (noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarden)
Statistische relatie, covariatie
Chronologie (temporeel verloop)
Uitsluiting alternatieve verklaringen
Logische samenhang
He
t m
od
el v
oo
r p
rob
lee
mid
en
tifi
cati
e
9
BESPREKEN VPS/ HOLISTISCHE THEORIE
Cfr. remoralisatie, rehabilitatie, remediatie
Cfr. therapeutische relatie
Gemeenschappelijk werkinstrument
Basis evaluatie therapie, fase behandeling
PROBLEEMANALYSE – ONDERKENNEND // DIAGNOSESTELLING - VERKLAREND
DE EMPIRISCHE CYCLUS
De variabelen: de ‘cellen’ probleemanalyse
De verbanden: de ‘pijlen’ diagnosestelling
ONDERKENNING: PROBLEEMANALYSE
Beschrijven, taxeren, intensiteit doorgedreven concretisatie
Met aandacht voor problemen en mogelijkheden
Objectieve vaststellingen
Uit welke elementen bestaat het probleem?
Kaderen binnen theoretisch model?
VERKLARING : DIAGNOSESTELLING
Wat zijn de voorbeschikkende, uitlokkende instandhoudende en beïnvloedende factoren?
Algemeen, bv. copingvaardigheden en interpersoonlijke relaties
Modelspecifiek, bv.: gedragstherapeutisch (functie-analyses)
ONDERKENNING VERSUS VERKLARING
Onderkenning: om wat gaat het precies, hoe manifesteert het zich, …?
Verklaring: waarom geeft … aanleiding tot het probleem ?
DUS:
o Topografische analyses (SRS ketens)
o Registratieopdrachten (dagboek)
o Directe observatie en observatie door anderen
o Gedragsexperimenten (slechts één variabele variëren)
o Vragenlijsten
VAN ONDERZOEKSVRAAG NAAR HYPOTHESE
Onderzoeksvraag
Concrete toetsbare hypothese: hierbij worden we verpicht stil te staan bij de criteria die we
willen hanteren om over te gaan tot een besluit in verband met het probleem
He
t m
od
el v
oo
r p
rob
lee
mid
en
tifi
cati
e
10
ONDERKENNING
Uit welke elementen bestaat het probleem?
Kaderen binnen theoretisch model?
Verschillende elementen binnen een syndroomcluster: meerdere cellen opgenomen in VPS?
VAN HYPOTHESETOETSING NAAR ONDERZOEKSVRAAG
Resultaten op een rij zettten, vergelijken met vooropgestelde criteria (bv. normen),
conclusies trekken
Conclusie terugkoppelen naar hypothese
Conclusie terugkoppelen naar algemene onderzoeksvraag
Klacht of verband tussen klachten al dan niet opnemen in holistische theorie
HOLISTISCHE THEORIE
Integreert nomothetische onderzoeksbevindingen (gebaseerd op gestandaardiseerd
testmateriaal) & idiografische onderzoeksbevindingen (gebaseerd op individuspecifieke
analyses) functieanalyses
Doel: het creëren van een gezamenlijke getoetste ordening die (klacht)gericht werken
mogelijk maakt
HT is geen definitieve ordening, maar een tijdelijke ordening (gevoelig voor veranderingen)
VPS en HT voegen zaken toe aan de ziektetheorie van de cliënt
De toevoegingen zijn van die aard dat de aangrijpingspunten voor verandering toenemen
Zo geformuleerd dat ze accepteerbaar is: communicatieve en remoraliserende waarde!
HT schematiseert waardoor gevoel van “overzicht” en “inzicht” en “uitzicht” ontstaat
INDICATIESTELLING – ADVIES
INDICATIESTELLING, ADVIES
= Empirisch onderbouwde aanbevelingen
Overlopen veranderbare cellen HT
Per cel nagaan: ernst, urgentie of problematische waarde, causale relaties (centraliteit),
interventiemogelijkheden of behandelbaarheid, contra-indicaties, mogelijkheden bij
specifieke patiënt, motivatie cliënt voor specifieke aanpak
Probleemkeuze
BEHANDELPLAN
Geheel van behandelingsonderdelen voor de te bewerken problemen
VOLGORDE !
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
ben
ade
rin
gen
van
per
soo
nlij
khe
idss
too
rnis
sen
11
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BENADERINGEN VAN
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
Wat is persoonlijkheid?
o Persoonlijkheid is een complex patroon
o Grotendeels onbewust en aldus niet makkelijk te veranderen
o Komt automatisch naar boven in elk facet van ons dagelijks functioneren
dus: persoonlijkheidsproblemen zijn moeilijk te behandelen
o Ontstaan uit de interactie van biologische factoren en leerervaringen
o Deze eigenschappen bepalen hoe mensen waarnemen, voelen, denken en copen
3 HOOFDKENMERKEN VAN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN (MILLON, 1981)
Rigiditeit
o Inflexibiliteit: beperkt aantal copingstrategieën die rigide worden toegepast
o Zelfondermijnende vicieuze cirkels
o Egosyntoon
Vermijding van diepe cognities en emoties
Interpersoonlijke moeilijkheden (ook in de therapeutische relatie!)
CBT CONCEPTUALISATIE VAN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
BIOSOCIAAL MODEL (MILLON & EVERLY, 1985)
Persoonlijkheid = patroon van diep ingesleten en breed gemanifesteerde cognitieve,
affectieve en (overte) gedragstrekken die over langere tijd blijven bestaan
Persoonlijkheid = temperament (biologische disposities) X sociale omgeving (leerervaringen)
Centraal: bekrachtiging
Leren van inadequaat / zelfondermijnend gedrag door…
o Positieve reinforcement
o Negatieve reinforcement
o Te weinig leren (underlearning)
Vooral HOE en WAAR de bekrachtiging verworven wordt, is belangrijk
VERWERVEN VAN BEKRACHTIGING
HOE worden de bekrachtigers toegediend? Actief of passief gedragspatroon?
WAAR krijgt men de bekrachtiging?
o Bij zichzelf (onafhankelijke type)
o Bij de ander (afhankelijke type)
o Bij zichzelf en de ander (ambivalent)
o Bij zichzelf noch de ander (onthecht)
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
ben
ade
rin
gen
van
per
soo
nlij
khe
idss
too
rnis
sen
12
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
Syndroomcontinuïteit
Hoe komt het dat je bv. van links meer naar rechts gaat?
o Transsituationeel
o Transtemporeel
Voorbeeld schema: actief op zoek gaan naar beloners bij anderen = theatrale persoonlijkheid
BEHANDELING VOLGENS HET MODEL VAN MILLON
Operante conditionering: afleren van inadequaat / zelfondermijnend gedrag door
o Verminderen van positieve reinforcement
o Vermeerderen van negatieve reinforcement
o Vaardigheidstraining
COGNITIEF MODEL BECK
Men heeft ondervonden dat puur het operante aanpakken (~ Millon) niet werkt
o Want: de drijfveer voor gedrag heb je laten liggen
o Dus: daarom kwam er een tegenbeweging in de jaren ‘80 die ook ging kijken naar
de betekenisverlening van het overt gedrag
DRIE DENKNIVEAUS
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
ben
ade
rin
gen
van
per
soo
nlij
khe
idss
too
rnis
sen
13
Kerngedachten / schema’s komen voort uit:
o Vroege ervaringen met primaire verzorgers
o Interacties met belangrijke anderen
o Confrontatie met bepaalde gebeurtenissen (bv. misbruik)
Schema activatie: stuurt de aandacht en interpretatie en versterkt zodanig het schema
Persoonlijkheidsstoornissen zijn aanpassingsstrategieën die ontwikkeld werden om om te
gaan met schema’s
BEHANDELING VANUIT CBT
Cognitieve technieken: 3 fasen
o Opsporen en bewustmaken van ‘huidige gedachten’
o Toetsen en socratisch bevragen van die huidige gedachten
o Formuleren en toepassen van nieuwe, evenwichtige en positieve gedachten
Door:
Voor-/nadelen van kerngedachten (herevalueren)
Cognitief dagboek bijhouden (vooral van positieve gebeurtenissen)
Continuümtechnieken (meer genuanceerd denken)
Neerwaartse pijl techniek
Anderen als referentiepunt gebruiken
Taarttechnieken
...
Gedragstherapeutische technieken
o Gedragsexperimenten: mensen vragen dingen anders aan te pakken
o Rollenspel
o Zelfcontroletechnieken
o Responspreventie
o Sociaal vaardigheidstherapie
SCHEMAGERICHTE BENADERING YOUNG
Cliënten met een persoonlijkheidsproblematiek dienen onderscheiden te worden van
cliënten met een AS I-problematiek
o Diffuse presentatie van klachten
o Interpersoonlijke problemen
o Rigiditeit en inflexibele patronen
o Cognitieve en affectieve vermijding: opdrachten niet uitvoeren, afhaken, …
Deze eigenschappen maken mensen met een persoonlijkheidsproblematiek minder geschikt
voor standaard kortdurende cognitieve therapie
Schemagerichte therapie
o Integratie van cognitieve, gedragsgerichte, interpersoonlijke en experiëntiële
technieken
o Centraal: vroege onaangepaste schema’s
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
ben
ade
rin
gen
van
per
soo
nlij
khe
idss
too
rnis
sen
14
VROEGE ONAANGEPASTE SCHEMA’S
Extreem stabiele en lang bestaande schema’s
Overtuigingen (“waarheid”) over het zelf in relatie tot de omgeving
Houden zichzelf in stand, dus zijn resistent tegen verandering
Zijn per definitie dysfunctioneel
Worden geactiveerd door gebeurtenissen in de omgeving die relevant zijn voor het schema
o Leiden tot heftige emoties wanneer ze geactiveerd worden
Zijn het resultaat van een aangeboren temperament en dysfunctionele ervaringen (niet in
basale behoeften voorzien: actief, passief of ‘te veel van het goede’)
5 SCHEMADOMEINEN, 18 SCHEMA’S
1. ONVERBONDENHEID EN AFWIJZING
1. Verlating en instabiliteit
2. Wantrouwen / misbruik
3. Emotioneel tekort / emotionele deprivatie
4. Defect / schaamte
5. Sociale isolatie / vervreemding
2. VERZWAKTE AUTONOMIE EN VERZWAKTE PRESTATIE
6. Afhankelijkheid / incompetentie
7. Kwetsbaarheid voor gevaar en ziekte
8. Kluwen / niet ontwikkeld zelf
9. Falen
3. VERZWAKTE GRENZEN
10. Gerechtigd zijn / grandiositeit
11. Onvoldoende zelfcontrole / zelfdiscipline
4. GERICHTHEID OP ANDEREN
12. Onderwerping
13. Zelfopoffering
14. Goedkeuring zoeken / erkenning zoeken
5. OVERMATIGE WAAKZAAMHEID EN INHIBITIE
15. Negativiteit / pessimisme
16. Emotionele remming / inhibitie
17. Onverbiddelijk hoge normen / overkritisch zijn
18. Bestrafferigheid
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
ben
ade
rin
gen
van
per
soo
nlij
khe
idss
too
rnis
sen
15
SCHEMAPROCESSEN
1. SCHEMABEVESTIGING
Gebeurt vaak onbewust door cognitieve vervormingen
Zelfondermijnende gedragingen
2. SCHEMAVERMIJDING
Cognitieve vermijding: automatisch of vrijwillig gedachten aan het schema blokkeren
Affectieve vermijding: gevoelens blokkeren die het schema oproept (bv. door automutilatie)
Gedragsmatige vermijding: situaties vermijden die het schema kunnen oproepen
3. SCHEMACOMPENSATIE
Cognitieve en gedragsmatige stijl die tegenovergesteld lijkt aan het schema
Dit is het lastigste schemaproces om te identificeren
IDENTIFICEREN VAN SCHEMA’S
Young Schema Questionnaire
Patiëntenvoorlichting: uitleg geven wat de schema's zijn en wat ze inhouden
Schema’s oproepen: m.b.v. verbeeldingsoefeningen, actuele verontrustende gebeurtenissen,
vroege herinneringen, therapeutische relatie, boeken en films, huiswerk, …
DE CLIËNT CONCEPTUALISEREN IN SCHEMA’S
Probleemgebieden (bv. romantische relaties, schoolprestaties, familierelaties, …) oplijsten
en zien welke schema’s (bv. verlating/instabiliteit, onderwerping, kluwen, falen, …)
getriggerd worden in welke gebieden + welk gedrag dit opgeroepen heeft (bv. vermijding,
constant studeren, eigen behoeften en emoties onderdrukken, …)
VERANDEREN VAN SCHEMA’S
COGNITIEVE TECHNIEKEN
Onderzoek het bewijsmateriaal dat de schema’s onderbouwt doe dit kritisch
Onderzoek het bewijsmateriaal dat het schema tegenspreekt
+ Illustreer hoe de cliënt het bewijsmateriaal dat tegenspreekt, negeert
Herinneringskaartjes
Daag het schema uit ELKE keer dat het geactiveerd wordt
EXPERIËNTIËLE TECHNIEKEN
Het oproepen van schema’s in de sessie
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
ben
ade
rin
gen
van
per
soo
nlij
khe
idss
too
rnis
sen
16
Mensen laten voelen, ervaren ‘experience’
Emotionele catharsis: verbeeldingsoefeningen, rollenspel en ventileren
INTERPERSOONLIJKE TECHNIEKEN
D.m.v. de therapeutische relatie (maar: vaak moeilijk)
Bij schema-activatie binnen de sessie en binnen de relatie
Aanbieden van een therapeutische relatie die het schema tegenspreekt
o Beperkte reparerende rol / reparenting
o Met een beperkte self-disclosure als dat nodig is
Met respect voor grenzen binnen de relatie cliënt - therapeut
Groepstherapie ervaringen
GEDRAGSTECHNIEKEN
Wijzigen van het gedrag dat opgeroepen wordt door het schema (d.m.v. gedragsexp.)
Wijzigen van de omgevingsvariabelen indien nodig (bv. in geval van een toxische omgeving)
DE TOEKOMST? DERDE GENERATIE CBT
DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE (LINEHAN)
Linehan (1993): klassieke CBT focust te veel op verandering
Er zijn 3 belangrijke stappen:
1. Gedragsverandering (these)
2. Aanvaarding van gedrag (antithese)
3. Versmelting: these komt door de antithese (synthese)
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY
Het doel van de therapie is niet verandering, maar verandering is vaak wel het bijproduct
ervan
4 modules:
o Mindfulness
o Interpersonal effectiveness
o Distress tolerance
o Emotieregulatie
Combinatie van 3 interventies:
o Groepstherapie
o Individuele therapie
o Crisis telefonische contacten
Ambulant of residentieel
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
17
VERKLARINGSHYPOTHESES GEBASEERD OP DE
LEERTHEORIE
VERKLARINGSHYPOTHESES GEBASEERD OP …
Leertheorie: functieanalyses (klassieke en operante component)
Cognitieve theorie: informatieverwerking
Biologische theorie: kwetsbaarheid
KLASSIEKE CONDITIONERING
BASISTERMEN KLASSIEKE CONDITIONERING
UCS = onvoorwaardelijke of ongeconditioneerde prikkel
UCR = onvoorwaardelijke of ongeconditioneerde reactie
CS = voorwaardelijke of geconditioneerde prikkel
CR = voorwaardelijke of geconditioneerde reactie
EXITATORISCHE CONDITIONERING: PRINCIPES
BEKRACHTIGING
Het contigu en contingent aanbieden is bekrachtiging
o Contiguïteit betekent het samen voorkomen in tijd
o Contingentie betekent een logische samenhang
De UCS (conflict) is de bekrachtiger
UITDOVING EN SPONTAAN HERSTEL
Uitdoving (extinctie) is het proces waarbij de geconditioneerde reflex geleidelijk verdwijnt
o Hoe: herhaaldelijk aanbieden van de CS zonder de UCS te laten volgen exposure
= het spiegelbeeld van bekrachtiging
Wat gebeurt er volgens Pavlov? Verdwijnen van de aangeleerde associatie?
o Neen: de aangeleerde associatie blijft bestaan maar de geconditioneerde reactie
wordt actief ONDERDRUKT (cf. inhibitorische conditionering)
o Evidentie 1: na volledige uitdoving zeer snelle herconditionering
o Evidentie 2: spontaan herstel na confrontatie met de CS (cf. context leren)
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
18
CONTRACONDITIONERING
Definitie: samen met het afleren (niet meer aanbieden van de UCS), leren we iets nieuws aan
(we maken een tweede bekrachtiging: een UCS2 die een CR2 gaat veroorzaken die
onverenigbaar is met de CR1)
GENERALISATIE
Definitie: de aangeleerde reactie (CR) op een CS breidt zich uit naar prikkels die lijken op
deze CS (de generalisatie-gradiënt neemt toe naarmate er meer tijd verloopt)
Relevantie voor de klinische praktijk
o Een conditionering die ontstond in specifieke omstandigheden, is overdraagbaar
op andere gelijkende situaties
o Generalisatie moet je altijd in je achterhoofd houden!
DIFFERENTIATIE
Definitie: het leren verschillend te reageren op situaties die verschillend zijn
Proces: prikkeldiscriminatie
o Toepassing van selectieve bekrachtiging
o De UCS volgt enkel op de specifieke CS en niet op een stimulus die lijkt op deze CS
Cf. compound stimulus
o Men kan ook stellen dat er een selectieve uitdoving wordt toegepast: op de
stimuli die gelijken op de CS volgt geen UCS
Experimentele neurose: voorspelbaarheid is heel belangrijk in ons leven
HOGERE ORDE CONDITIONERING
Definitie: er wordt voor de CS1 een nieuwe stimulus aangeboden (CS2), waardoor de CS1 qua
procedure nu fungeert als UCS en de CS2 als CS
Op den duur kun je hogere orde conditioneringsketens krijgen
GENERALISATIE EN SEMANTISCHE CONDITIONERING
Na conditionering op het woord « boot » kan een geconditioneerde reactie optreden bij het
woord « schip » (synoniem), maar niet op het woord « poot » (homoniem)
= generalisatie via semantiek, betekenis
Semantische conditionering: uitbreiding: de betekenis neemt de plaats in van het betekende
INHIBITORISCHE CONDITIONERING
BASISPRINCIPE
Procedure: een CS aanbieden met een andere CS, die een veiligheidssignaal wordt en die
aankondigt dat de oorspronkelijke UCS niet zal volgen
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
19
DIFFERENTIATIE
Men leert niet te reageren op stimuli die gelijken op de oorspronkelijke CS
Stimuli die gelijken op de oorspronkelijke CS, maar niet gevolgd worden door de UCS, worden
dus inhibitorische stimuli (deze hebben ook betekenis!)
BACKWARD CONDITIONING
UITDOVING
Uitdoving (extinctie) is het proces waarbij de geconditioneerde reflex geleidelijk verdwijnt
door de verbreking van de CS-UCS associatie
Door de verbreking van de CS-UCS associatie wordt niets afgeleerd, maar er wordt een
inhibitorische conditionering aangeleerd waardoor de CS-UCS associatie onderdrukt wordt
INHIBITORISCHE CONDITIONERING
Hoe weet je of de CR door inhibitorische conditionering wordt onderdrukt of simpelweg niet
optreedt omdat er geen excitatorische conditionering plaatsvond?
o Retardatie: een stimulus die ooit een inhibitorische stimulus geweest is, kán een
excitatorische prikkel worden, maar trager
o Summatie: het samen toedienen van een inhibitorische en een excitatorische
prikkel, vermindert de CR op de excitatorische prikkel
APPETITIEVE VERSUS AVERSIEVE CONDITIONERING
Alle principes van excitatorische conditionering gaan echter ook op indien de CS wordt
gevolgd door een AVERSIEVE UCS
Van hieruit werden modellen ontwikkeld voor het ontstaan van angststoornissen
Bij de oorspronkelijke Pavlov experimenten waren UCR en CR gelijk: speekselen
Daarom besloot Pavlov dat klassieke conditionering een uitbreiding was van een bestaande
universele REFLEX-REACTIE (UCR) op een prikkel (UCS) naar een neutrale prikkel (CS)
UCR en CR zijn echter zelden identiek gevolg: er is geen verbinding tussen de CS en CR
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
20
ALTERNATIEVE METINGEN: BEWIJS VOOR BETEKENISLEREN
GECONDITIONEERDE SUPPRESSIE
Onderdrukking van de respons na aanbieding van een CS, die zelf een specifieke betekenis
gekregen heeft
SHUTTLE BOX
Shuttle box als het bewijs dat je betekenis, en geen reacties, leert
Er is sprake van zeer ernstige vormen van pathologie als de conditionering en de reacties zo
geautomatiseerd zijn, dat er geen plaats meer is voor betekenisverlening (maar: het is niet
omdat betekenis geen rol speelt, dat exposure niet kan werken)
KLASSIEKE CONDITIONERING
Neutrale stimuli (CS) worden in een contingente relatie gebracht met één uit de zes
volgende procedures zodat ze een andere betekenis krijgen
AARD VAN DE UCS
Het wegnemen en weglaten van een positieve stimulus, kan twee tegengestelde emoties
uitlokken: woede (toenadering) en verdriet (terugtrekking)
We vertrekken in onze therapie-aanpak bij een emotie
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
21
°UCS = WEGLATEN OF UITBLIJVEN
Hiervoor dient eerst een verwachting gecreëerd te zijn via een leerproces
SAMENVATTING
Excitatorische conditionering
o Bekrachtiging
o Uitdoving
o Contraconditionering
o Generalisatie
o Differentiatie
o Hogere orde conditionering
o Semantische conditionering
Inhibitorische conditionering
Aversieve conditionering
Alternatieve metingen voor klassieke conditionering betekenisleren (S-S leren)
De zes procedures van klassieke conditionering
VOORWAARDEN VOOR CONDITIONERING
CONTIGUÏTEIT VERSUS CONTINGENTIE
Contiguïteit: beide prikkels komen in tijd tegelijk voor
Contingentie: perfect logische samenhang (elke keer CS = elke keer UCS)
EXPERIMENTEEL OPZET RESCORLA
Groep A: zowel contingentie als contiguïteit
Groep B: geen contingentie, wel contiguïteit
Rescorla-Wagner theorie: enkel als de CS samenvalt met een verrassende gebeurtenis, treedt
er conditionering op en krijgt deze CS een nieuwe betekenis (verrassingshypothese)
HET BLOKKERINGSEFFECT
BEWIJS VOOR RESCORLA-WAGNER THEORIE (VERRASSINGSHYPOTHESE) - KAMIN, 1968
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
22
Verrassingshypothese: verklaring door te stellen dat het toedienen van de schok een
verrassende gebeurtenis is
HET BLOKKERINGSEFFECT & INHIBITORISCHE CONDITIONERING
Continu evenwicht tussen voorspellende stimuli voor aversieve en aangename
gebeurtenissen (cf. contrasteffect) mensen zoeken betekenissen/verklaringen
Waarom treedt er in groep A wel en in groep B geen conditionering op?
o Hoe kan het blokkeringseffect dit verklaren?
o Beide groepen: schok aanvankelijk onverwacht zoekproces
Groep A: zoekproces snel beloond de toon voorspelt de schok
Groep B: schok random toegediend toon geen goede voorspeller
verder zoekproces ontdekking samenhang met de hele context, die
wel steeds aanwezig is
Conditionering HELE context (de kooi) blokkeert de conditionering zoals de toon
de conditionering van het licht blokkeerde
Belang van de context!
TOEPASSING
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
23
CONTEXT, OCCASION SETTING EN EXTINCTIE (UITDOVING)
De hele context kan dus een CS zijn
o Indien een andere CS niet voldoende contingentie (logische samenhang) biedt
o Bv. In geval van pesterijen CS: ‘school’
De hele context kan echter ook op een andere manier een rol spelen bij conditionering
DE EXPERIMENTEN VAN ASTRATIAN
Identiek dezelfde stimulus (toon) leidt tot twee tegengestelde reacties (aversief en
appetitief) in een verschillende context (bv. tijdstip)
VERKLARING: COMPOUND STIMULUS OF SAMENGESTELDE STIMULUS
Differentiële conditionering?
Compound: meestal heeft een stimulus meer kenmerken: stimulus die samengaat met een
gemoedstoestand, tijdstip, … zorgt ervoor dat iets aversief of niet aversief wordt
o Ook in een klinische context gaat het nooit om een discrete stimulus
(enkelvoudig), maar om situaties waarin mensen zich bevinden
o Je moet als therapeut op zoek gaan naar die specifieke aspecten van een situatie
die ervoor zorgen dat de respons uitgelokt wordt
o Cf. differentiële conditionering
De toon heeft op zich geen betekenis, hij betekent enkel iets i.f.v. het moment van de dag
Alternatieve verklaring: de toon heeft wel degelijk een betekenis, maar deze wijzigt in functie
van de context
OCCASION SETTING: HOLLAND EN RESCORLA
De toon is aanwezig op het moment dat het lichtsignaal komt maakt de context waarin het
licht voedsel gaat aankondigen (tussendoor wordt ook regelmatig een licht getoond, waarop
geen eten volgt)
Opgelet!
o Geluid zelf is geen excitatorische stimulus
o Geen verband geleerd tussen het geluid en het eten (de UCS)
o Geluid is een stimulus die de betekenis van het licht (de CS) wijzigt en dus
aangeeft wanneer de CS-UCS relatie al dan niet opgaat
o Het geluid wordt een occasion setting stimulus genoemd
INHIBITORISCHE CONDITIONERING: WIJZIGING VAN DE PROCEDURE: SEQUENTIËLE I.P.V.
GELIJKTIJDIGE AANBIEDING VAN TOON EN LICHT
Met deze procedure wordt het licht geen inhibitorische stimulus, maar vervult het de rol van
occasion setting stimulus (OS): in de context van het licht wordt een toon aangeboden
Het licht wijzigt de betekenis van de toon (maar het licht heeft zelf geen betekenis gekregen)
Inhibitorische stimuli krijgen zelf een betekenis
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
24
PS: er kon worden aangetoond dat de OS geen associatie heeft met (niet verwijst naar) de
UCS
Als men in een nieuw experiment de stimulus die als OS werd gebruikt wil koppelen aan een
UCS (men wil er een CS van maken), is er geen verschil in conditioneerbaarheid vergeleken
met een controlegroep die de stimulus niet kende als OS
Kanttekening naar de klinische praktijk: sequentiële aspecten zijn niet zo goed uit te maken
PRINCIPES EXCITATORISCHE CONDITIONERING: UITDOVING EN SPONTAAN HERSTEL - WAT GEBEURT
ER VOLGENS PAVLOV?
Verdwijnen van de aangeleerde associatie?
o Neen: de aangeleerde associatie blijft bestaan maar de geconditioneerde associatie
wordt onderdrukt
Evidentie 1: na volledige uitdoving zeer snelle herconditionering
Evidentie 2: spontaan hertsel na confrontatie met de CS (toon)
o Spontaan herstel kan optreden, wanneer de context wijzigt
VERSLAVING & CONTEXT: OPPONENT PROCESS THEORIE SOLOMON
Bij ontwenning is het belangrijk om mensen buiten de context te blijven volgen: mensen
moeten een context opbouwen waarbinnen de uitdoving plaatsvindt
SAMENVATTING
Context kan dus drie functies vervullen:
o Als excitatorische CS
o Als inhibitorische CS(-)
o Als OS (en dus geen rechtstreeks verband met de UCS): wanneer hij gewoon de
betekenis verandert van de CS
DE THEORETISCHE VERKLARINGEN VOOR KLASSIEKE CONDITIONERING
Klassieke conditionering = procedure die leidt tot een bepaald effect
o N.a.v. dat effect, leren we iets of kunnen we veronderstellingen maken over
waarom iets tot een bepaald effect leidt
VERKLARING 1: VOLGENS PAVLOV
Het effect van contiguïteit tussen CS en UCS (twee stimuli) is een nieuwe reflex
Als theoretische verklaring wordt een connectie tussen twee zenuwbanen verondersteld (dus
tussen twee stimuli: de CS en de UCS)
VERKLARING 2: VOLGENS WATSON
Strikte S-R visie (Watson keek enkel naar stimuli en de gevolgen), maar hoe kan er dan een
verschil tussen de CR en de UCR zijn?
o UCR en CR zijn dikwijls omgekeerd
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
25
o Cf. semantische conditionering: de betekenis kan ook relevant zijn
De UCS heeft na conditionering geen invloed meer op de nieuwe S-R connectie
onafhankelijk van elkaar
Hoe komt het dan dat een hond zonder honger niet meer speekselt?
Spontaan herstel? Wat met semantische conditionering ?
VERKLARING 3: COGNITIEVE VISIE
Neo-behavioristen: van SR naar SOR, dus reeds aandacht voor mediërende processen
Laatste decennia: klassieke conditionering = het leren van betekenissen
Kern van het leren is niet de respons (R), maar interne processen (= betekenis)
TOLMAN: LEREN VAN BETEKENISSEN
LEARNING AND PERFORMANCE
CS (toon)
o Roept herinnering op aan UCS
o Roept representatie op van UCS
o De UCS blijft de hoofdrol vervullen UCS = centraal
o De representatie van de UCS (en niet simpelweg de ‘CS’) onlokt de CR
Indien het dier geen honger heeft, blijft de toon een representatie van voedsel oproepen
maar lokt geen reactie uit omdat voedsel niet aantrekkelijk is!
o Op dit moment is de betekenis van de UCS voor het dier veranderd
o De UCS betekent iets i.f.v. een toestand
REPRESENTATIONELE OPVATTING UCS
Complexe geheugenstructuur bij élke UCS
o Stimuluskarakteristieken (bv. kleur)
o Responskarakteristieken (bv. lichamelijke reacties)
ONDER WELKE VOORWAARDEN ROEPT DE CS BEPAALDE KARAKTERISTIEKEN OP VAN DE UCS?
Er werd duidelijk aangetoond dat, door associatief leren, prikkels een gewijzigde affectieve
betekenis kunnen krijgen zonder dat men zich hiervan bewust is (= de CR wordt opgeroepen,
maar niet de betekenis)
o Soms is alleen de betekenis beschikbaar, soms alleen de uiterlijke vorm
o Je gaat kijken wat de CR allemaal oproept, om zo een volledig beeld te krijgen
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
26
ONDERSCHEID UCS & UCR?
Dit onderscheid is eigenlijk artificieel vermits de representatie van zowel
stimuluseigenschappen als responseigenschappen door de betrokkene als een eenheid
ervaren wordt
Daarom spreken we van UCS/UCR representatie
BEVINDINGEN CONFORM DE REPRESENTATIONELE OPVATTING VAN DE UCS
Postconditioning US-inflation (Rescorla)
Reinstatement (Rescorla & Heth)
POSTCONDITIONING US-INFLATION
Wanneer de UCS aversiever werd gemaakt, zie je bij de CS (die identiek gebleven is) een veel
sterkere reactie
UCS/UCR representatie speelt een hoofdrol, en kan veranderen door o.a. cognitieve
interventies
REINSTATEMENT
Na conditionering wordt de CS aangeboden zonder UCS tot de CR uitdooft
Als nu de UCS opnieuw wordt aangeboden, is het conditioneringseffect opnieuw terug-
gekeerd
o Maar: als in een goede therapie de betekenis van de UCS besproken is, zal iemand
die opnieuw geconfronteerd wordt met de UCS, niet meer op een bepaalde
manier reageren (je moet ook de betekenis veranderen, cognitief, en niet enkel
exposure aanbieden)
o Reinstatement kun je dus tegengaan door betekenissen te veranderen
VAN ASSOCIATIE TOT PROPOSITIE
Associatie: geeft aan dat er een verband is tussen prikkels of gebeurtenissen, en de
representatie (geheel of gedeeltelijk) van de UCS-UCR
o Bv. associatie tussen stoel en tafel
Propositie: bevat een impliciete uitspraak over de aard van het verband (= essentiële
informatie!): sequentieel of referentieel verschilt van persoon tot persoon
o Sequentieel verband: iets wordt gevolgd door iets anders kennisbestand (kun je
wijzigen door blootstelling): als - dan
o Referentieel verband: iets refereert naar iets anders evaluatieve conditionering:
de CS gaat naar een emotionele connotatie verwijzen, maar geen sequentieel
verband
SEQUENTIEEL VERBAND
De ervaring van een sequentie van gebeurtenissen resulteert in de propositionele kennis: de
CS wordt gevolgd door de UCS
Klachten ontstaan vanuit een sequentiële relatie centrale propositie = ‘Als X, dan Y’
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
lee
rth
eo
rie
27
Zinvol binnen therapie: blootstelling aan X zonder Y correctie kennisbestand (en: wijziging
betekenis UCS)
REFERENTIEEL VERBAND, CFR. EVALUATIEVE CONDITIONERING
Bij een referentieel verband doet de CS denken aan de UCS of aan de representatie ervan
o Hier heeft blootstelling/exposure aan de UCS geen zin
o Een doelstelling van de therapie is wel om het onderliggende propositionele
netwerk (iets, een persoon, een betekenis die samenhangt met de UCS) te
wijzigen of herevalueren, cf. cognitieve therapie
o Contraconditionering / herevaluatie
Contraconditionering: je leert iets nieuws (een stimulus die altijd
verbonden was met iets negatief, ga je nu koppelen aan iets positief)
Evaluatieve conditionering
o Geen uitdoving?
o Geen effect van contingentie? (bv. één enkele paring die genoeg is)
o Geen contingentiebewustzijn nodig? (juist)
UITDOVING
Een sequentieel verband kan door uitdoving opnieuw gecodeerd worden
Uitdoving (extinctie) is het proces waarbij de geconditioneerde reflex geleidelijk verdwijnt
Hoe: herhaaldelijk aanbieden van de CS zonder UCS te laten volgen ( contiguïteit)
Sequentiële verbanden exposure
Referentiële verbanden cognitieve therapie
SEQUENTIEEL VERSUS REFERENTIEEL
Een sequentieel verband tussen twee stimuli kan ook een referentieel aspect hebben, maar
een referentieel verband kan zonder sequentiële eigenschap
o Door dat referentieel verband, zal herval veel sneller kunnen optreden
o Goede therapie = contraconditionering: ervoor zorgen dat de negatieve
connotatie, positief wordt
DE INTRINSIEKE RELATIE TUSSEN PRIKKELS
Premisse van equipotentialiteit
Er werd traditioneel verondersteld dat het leren van een verband tussen CS en UCS zuiver
door externe factoren bepaald werd (contingentie en contiguïteit)
ECHTER!
o Specifieke aard van de prikkels (CS en UCS) kunnen invloed hebben op
conditionering (en die zijn o.a. biologisch bepaald)
o De beperkende invloed van de specifieke aard van de prikkels (CS en UCS) die in
de conditionering betrokken zijn, is echter een feit
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
28
DE GARCIA EXPERIMENTEN
Tenslotte lijkt deze aangeleerde smaakaversie kwalitatief verschillend te zijn van andere
conditioneringsprocessen: het lijkt erop dat de smaak een intrinsieke aversieve waarde krijgt
Dit zou de reden kunnen zijn waarom smaakaversie nagenoeg ongevoelig is voor uitdoving
VERKLARING SELIGMAN: DE PREPAREDNESS-HYPOTHESE
In de loop van de evolutie is een organisme voorbereid om verbanden te leren tussen
bepaalde prikkels, het is van levensbelang om een verband te leren tussen smaak en ziekte
VARIANTEN VAN KLASSIEKE CONDITIONERING GERELATEERD AAN COGNITIEVE ASPECTEN
De associaties of verbanden kunnen op veel manieren tot stand komen:
o Door modeling (observatie)
o Door (zelf)instructies
Dit is zeer relevant voor therapie!
MODELING (BANDURA)
Veel gedrag wordt geleerd door imitatie: “sociaal leren”
Klassieke conditionering kan dus ook tot stand komen op “vicarious” basis (via overdracht
door observatie) (cf. spiegelneuronen)
Ook uitdoving kan via observatie
LEREN DOOR (ZELF)INSTRUCTIES
Instructies zijn niet hetzelfde als observatieleren
Een neutrale prikkel kan aversief gemaakt worden door onmiddellijk na het aanbieden ervan
een schok aan te kondigen die niet kwam omdat de apparatuur zogenaamd niet werkte
Mensen kunnen zichzelf ook instructies geven (zelfinstructies)
Men kan in de verbeelding aan een CS een aangename UCS verbinden waardoor nieuwe
betekenissen en responsen kunnen worden aangeleerd: contraconditionering
Dit is in therapie vaak de eerste stap (dus: combinatie van exposure én instructie)
LEREN OP VOORSTELLINGSNIVEAU
In de klinische praktijk spelen vele problemen zich af op voorstellingsniveau
Coverte of inwendige conditionering
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
29
VAN LEERPRINCIPE NAAR FUNCTIEANALYSE: DE
KLASSIEKE COMPONENT
KLASSIEKE COMPONENT (BETEKENISANALYSE)
STRUCTUUR VAN DE KLASSIEKE COMPONENT
CS (geconditioneerde stimulus)
UCS-UCR representatie (kerngebeurtenis of kernschema)
CR (geconditioneerde reactie)
Hoe ontstaat een emotionele reactie (CR) op een-niet emotionele stimulus (CS)?
o Associatie tussen CS en UCS/UCR representatie
o De inhoud van de UCS/UCR representatie
o Het soort associatie (sequentieel of referentieel)
o Inhibitoire CS’en (veiligheidspersonen): CS-
o Occasion setters: OS
Het verband tussen de CS en UCS/UCR-representatie kan aangeleerd zijn door ervaring,
modelleren, instructieleren of imaginair leren
CS
De CS activeert de UCS/UCR representatie
De CS kan intern (= een gevoel) of extern (= een zichtbare stimulus) zijn
De CS kan specifiek of algemeen zijn (+ het kan ook een compound stimulus zijn)
De CS is niet intrinsiek emotioneel beladen maar verwijst naar de UCS/UCR representatie
DE ESSENTIËLE STIMULI
Via generalisatie en hogere-orde conditionering breidt het aantal CS’en zich steeds verder uit
zodat het vaak niet eenvoudig is om te achterhalen welke essentiële betekenis deze stimuli
hebben
Bij gegeneraliseerde ketens van CS’en kan blootstelling aan de CS die het nauwst verbonden
is met de UCS, de keten in elkaar laten storten
INHIBITOIRE STIMULI CS-
CS-: de UCS/UCR treedt niet op
Het wegvallen van een CS- kan de klachten verergeren
OS / OCCASIONSETTERS
Context: geeft aan in welke omstandigheden de relatie tussen de CS en de UCS/UCR
representatie opgaat; in welke context de UCS/UCR geactiveerd wordt
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
30
De occasion setter heeft zelf geen betekenis verworven
Dit kan ook een interne stimulus zijn
Het is belangrijk dat een cliënt onderkent dat dezelfde reactie in verschillende situaties
verschillende betekenissen kan hebben
Het is belangrijk dat een therapeut onderkent dat situaties een reactie kunnen uitlokken
zonder dat deze zelf delen in de associatie met de UCS
Extinctie in een bepaalde context zal niet noodzakelijk leiden tot extinctie in andere situaties
o Voor het aanleren van associaties geldt dat doorgaans wél
TOPOGRAFISCHE ANALYSE: TOPOS (PLAATS) GRAFEIN (BESCHRIJVEN)
Beschrijving van het probleem: situatie > reactie (voelen & denken & gedrag) > nieuwe situatie
Wat is een gemeenschappelijk thema? Wat is de gemeenschappelijke noemer?
DUIDELIJK VERSUS NIET DUIDELIJK OMLIJNDE STIMULI
Waar, bij wie en wanneer doet dit zich wel EN niet voor? Complexe stimulusconstellatie
UCS/UCR
Deze is intrinsiek aversief en kan buiten de aandacht geactiveerd worden (enkel CR gekend)
UCS/UCR REPRESENTATIE
Geheugenstructuur met gecodeerde kenniselementen over betekenisvolle gebeurtenissen
Het is een representatie geheugenrepresentatie: Peter Lang
o Stimulusinformatie
o Betekenisinformatie
o Responsinformatie
Naarmate de representaties hechter zijn, zal de activatie van één onderdeel het hele netwerk
activeren (emotioneel prototype)
Representaties & affect-lichaam interacties (Depressieve Interlock Teasdale)
«UCS/UCR REPRESENTATIES » EN « BECK- COGNITIES » EN HET ONDERSCHEID TUSSEN
« HOT » EN « COLD » COGNITIONS: ‘INTERACTIVE COGNITIVE SUBSYSTEMS’, TEASDALE,
1993
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
31
Je hebt auditieve codes: puur klanken
o Die auditieve voorstellingscodes betekenen iets; je zegt iets
Die komen samen met de visuele codes (bv. kleur) die visuele voorstellingscodes worden;je
ziet iets, en worden zo propositionele codes: het is een geheel
De uiteindelijke implicationele codes staan in verbinding met de emoties
Niet de specifieke betekenissen zijn van belang, maar de schematische mentale modellen die
een codering omvatten van hogere-orde verbanden en prototypische patronen, ontleend aan
de levenservaring
‘Hot’ cognitions versus ‘cold’ cognitions
o “Ik weet dat het examen zal lukken, ik ken alles” (= cold cognition) MAAR “toch zal
het niet lukken, ik ben zo bang” (= hot cognition; de emotie)
‘Impliciete’ kennis versus ‘expliciete’ kennis
Op dit holistische (betekenis)niveau wordt gecodeerd welke regelmatigheden steeds in alle
informatiecodes terugkeren (bv. auditief-intonatie)
o Hogere-orde conditionering: waarom bepaalde kunstwerken iets doen met bepaalde
mensen (dat is implicatief) gaat om het gevoel dat ermee gepaard gaat
Een representatie van schematische modellen van ervaring
o Deze schematische modellen representeren de relaties tussen ervarings-
kenmerken
o Deze modellen gaan dus over de dingen die op een hoog abstractieniveau met
elkaar samengaan
HET COGNITIEVE MODEL (COGNITIEF: INHOUD) & COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE
BECK: HET COGNITIEVE MODEL VAN DEPRESSIE
Beck heeft gedacht aan de rol van informatieverwerking en heeft een link gemaakt naar de
gedragstherapie vanuit de klinische observatie (zich anders gedragen is de motor van
cognitieve verandering) DUS: in therapie moet je aanzetten tot gedragsactivatie
Cognitieve triade
Negatieve cognities (verwachtingen, geheugen, ...) over zichzelf, de wereld en de toekomst
Problematische informatieverwerking o.b.v. de inhoud van schema’s
o Selectieve waarneming/aandachtsbias
o Interpretatiebias
o Verwachtingen
o Geheugenbias (~ gemoedstoestand)
o Attributies
Externe attributie
Interne attributie
Algemene attributie
o Confirmatiebias
Negatieve zelfschema’s
o Het begrip schema: schema’s zijn relatief stabiele kennisstructuren die de kennis
van een persoon over zichzelf en de wereld representeren
o Negatieve zelfschema’s ontstaan reeds in de kindertijd kwetsbaarheidsmarker!
Ve
rkla
rin
gsh
ypo
the
ses
geb
ase
erd
op
de
leer
the
ori
e
32
o Schema’s vormen de basis voor het interpreteren van situaties (‘mentale filter’)
Waarom heeft men dan aandacht voor negatieve/positieve zaken? Omdat men
een bepaald schema heeft over zichzelf: het schema over zichzelf bepaalt de
informatieverwerking en leidt tot vicieuze cirkels
INHOUD VAN DE UCS/UCR REPRESENTATIE
Kernthema = relevant emotioneel thema (vaak o.b.v. combinaties van gebeurtenissen)
Kerngebeurtenis = relevant emotioneel gebeuren
Beck: schema’s zijn cognitieve structuren
o De inhoud van deze structuren bestaat uit kerngedachten
o Kerngedachten leiden tot het ontstaan van tussenliggende denkbeelden die uit
attitudes, regels en veronderstellingen bestaan
SOORT ASSOCIATIE CS-UCS/UCR
Sequentiële relatie: de CS roept de verwachting op dat de UCS/UCR zal optreden
Referentiële relatie: de CS doet de UCS/UCR heropleven
SUMMATIE-EFFECT
Een serie milde schokken heeft hetzelfde effect als één sterke
Een serie subtraumatische gebeurtenissen kan hetzelfde effect hebben als één enkele erg
traumatiserende gebeurtenis (bv. emotionele blokkade)
CR
Meetbare, voelbare of zichtbare output = emotionele reactie
Kan geobjectiveerd/gemeten worden
SAMENVATTING
De klassieke component van de functieanalyse is het ordenend principe over de wijze waarop
patiënten betekenis geven aan gebeurtenissen en situaties in hun omgeving
Betekenisverlening ontstaat via associaties
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
33
OPERANTE CONDITIONERING: LEREN HANDELEN
IN FUNCTIE VAN CONSEQUENTEN
KLASSIEKE VERSUS OPERANTE CONDITIONERING
CS’en maken de omgeving voorspelbaar
Operante conditionering is het leren van een verband tussen het eigen gedrag R en de
gevolgen ervan: Sr
Hierdoor leert een organisme controle uit te oefenen op de omgeving
VOORSPELLEN EN CONTROLEREN
Wolken kondigen regen aan
Voorspelbaarheid (klassieke component)
We nemen een paraplu mee om de negatieve gevolgen van regen te minimaliseren
Controleerbaarheid (operante component)
THORNDIKE & SKINNER
Controle op de omgeving door « Trial and Error » in puzzlebox (Skinner)
Leren doelmatig te handelen
Respondents (bv. fysiologische reacties)
o Klassieke conditionering = CR
o Onder antecedente controle: onder controle van voorafgaandelijke CS
(geconditioneerde stimulus)
Operants (operates upon the environment)
o Responsen om invloed uit te oefenen op de omgeving = R
o Onder consequente controle: onder controle van wat er zal volgen op het gedrag,
de Sr (reinforcing stimulus of beloning of bekrachtiger)
DE OPERANTE LEERPRINCIPES
BEKRACHTIGING
+S+: positieve bekrachtiging: er wordt iets aangenaams aangeboden na een bepaald gedrag
–S–: negatieve bekrachtiging: er wordt iets onaangenaams weggenomen na een bepaald
gedrag
BESTRAFFING
+S–: positieve bestraffing: er wordt iets onaangenaams aangeboden na een bepaald gedrag
–S+: negatieve bestraffing: er wordt iets aangenaams weggenomen na een bepaald gedrag
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
34
UITDOVING
Het achterwege laten van de bekrachtiger (voorwaarde: je kent de bekrachtiger)
OPM.: deze procedure is niet gelijk aan negatieve straf
Dit onderscheid is van klinisch belang
DISCRIMINATIEF LEREN
De situatie waarin het gedrag gesteld wordt, is ook belangrijk: Sd (de discriminatieve stimulus)
In een bepaalde situatie of in aanwezigheid van een bepaalde stimulus (Sd), leert het
organisme dat een bepaald gedrag (R) resulteert in een bepaald resultaat (Sr)
Er is naast een consequente controle, ook sprake van antecedente controle (stimuluscontrole)
o Bepaalde contexten geven aan wanneer een gedrag betekenisvol/instrumenteel is en
wanneer niet
Sd en CS en bekrachtiger
o Sd en CS gaan aan de respons vooraf
o De CS ontlokt de respons, de Sd niet (belangrijk!)
o De Sd is de situatie waarin een bepaald gedrag aanleiding geeft tot een bepaalde
beloning (dus: gedrag = betekenisvol)
o De SΔ is elke situatie of stimulus, behalve de Sd de SΔ is elke situatie waarin een
bepaald gedrag géén aanleiding geeft tot een bepaalde beloning
o Bij de Sd kan ook generalisatie optreden
FADING
Fading is een techniek waarbij we spelen met de discriminatieve stimulus
Veranderen van ongewenst gedrag
o Het wijzigen van de stimuluscontrole met behoud van de respons, wordt fading
genoemd
o Combineer fading met bestraffing
BEKRACHTIGING EN CONTIGUÏTEIT
De Sr is effectiever als het volgens het principe van contiguïteit/contingentie volgt op R
Na de precieze handeling (R) dient direct en duidelijk de bekrachtiger (Sr) te volgen
Dus: onmiddellijk na het gewenste gedrag belonen
PRIMAIRE EN SECUNDAIRE BEKRACHTIGERS
Iets dat van nature uit bekrachtigend is = primaire of ongeconditioneerde bekrachtiger
Iets dat niet van nature uit bekrachtigend is = secundaire of geconditioneerde bekrachtiger
o Een secundaire bekrachtiger werkt enkel bekrachtigend op voorwaarde dat hij
contigu (in tijd en ruimte) verbonden is geweest met de primaire bekrachtiger
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
35
DE COLES EXPERIMENTEN
De munt wordt een secundaire of geconditioneerde bekrachtiger waarmee allerlei andere
conditioneringen kunnen worden ontlokt
Voedsel is de primaire of ongeconditioneerde bekrachtiger
De Coles experimenten en de veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger: de munt wordt
een veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger genoemd omdat het zorgt voor meerdere
beloningen (geld in ons dagelijks leven is zo’n bekrachtiger)
Ongewilde secundaire bekrachtiging komt ook voor en brengt subtiele veranderingen bij
mensen teweeg
Het gebeurt automatisch en kan problematische gevolgen hebben
DUS: als therapeut is het belangrijk om te gaan zoeken welke bekracht-
igingsgeschiedenis een bepaald gedrag heeft
Bv. aandacht: bij kinderen is aandacht een veralgemeende gecon-
ditioneerde bekrachtiger: bijna alle behoeftebevrediging van het kind gaat
gepaard met aandacht van de ouders
SOCIALE BEKRACHTIGING EN VERBALE CONDITIONERING: BELANGRIJK !
Dit is van belang voor de therapeutische relatie:
o Dergelijk aanmoedigend gedrag kan een positieve stimulans geven en
uitnodigend werken
Leerprincipe: een respons neemt toe als hij bekrachtigd wordt dit kan door:
o Aandacht
o Goedkeuring
o Goedkeurende gelaatsexpressie
Het effect van sociale bekrachtiging wordt verhoogd als de toediener:
o Prestige of een hogere status geniet
o Vriendelijk is
o Een bepaald geslacht heeft: man of vrouw, afhankelijk van de voorkeur
Het effect van sociale bekrachtiging wordt verhoogd als de ontvanger:
o Jong is: in het geval van kinderen
SELECTEREN VAN BEKRACHTIGERS
Skinner: de bekrachtigende eigenschappen liggen niet in de stimulus zelf, maar in het effect
ervan op de handeling
o Gedrag neemt toe: bekrachtiging
Zuiver tautologische definitie
De werkzaamheid van een bekrachtiger is niet los te zien van de « black box » van de
ontvanger
o DUS: steeds een gepersonaliseerde selectie van bekrachtigers EN als je
bekrachtigers therapeutisch gaat gebruiken, ervoor zorgen dat je er liefst
meerdere hebt die je kan inzetten
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
36
EXTRINSIEKE VERSUS INTRINSIEKE BEKRACHTIGING
Extrinsiek: de bekrachtiger volgt kunstmatig op de handeling
Intrinsiek: de bekrachtiger is natuurlijkerwijze met de handeling verbonden
Gedrag dat enkel onder controle staat van extrinsieke bekrachtiging, dooft uit als de
bekrachtiger wegvalt
NEGATIEVE BEKRACHTIGING NADER BESCHOUWD
Negatieve bekrachtiging: het wegnemen van iets onaangenaams
Positieve bestraffing: het toedienen van iets onaangenaams
Bovendien…
o Diegene die de aversieve stimuli toedient, kan via klassieke conditionering een
CS worden voor angst (kan problematisch zijn)
o Het verdient steeds aanbeveling het gewenste gedrag te bekrachtigen in plaats
van het ongewenste te bestraffen
SCHEMA’S VAN BEKRACHTIGING
Continu (na elke R volgt Sr ) versus onderbroken
Onderbroken bekrachtiging:
o Ratioschema (aantal): na elke Xste R volgt de Sr
o Intervalschema (tijd): na elke X minuten volgt de Sr
o Fixed: de periode tussen de bekrachtiging is regelmatig
o Variabel: de periode tussen de bekrachtiging is wisselend
o Over het algemeen zijn het aantal responsen bij een fixed ratio of interval schema
lager dan bij een variabel ratio of interval schema
Deze resultaten worden enkel teruggevonden bij erg kleine kinderen of volwassenen met
een geestelijke handicap wanneer deze schema’s zonder instructie worden toegediend
o Andere mensen lijken ieder voor zich een eigen interpretatie te geven aan deze
schema’s en er zich dan ook naar te gedragen
o Cfr. onderscheid « rule-governed » en « contingency governed »
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
37
KEUZEGEDRAG NADER BESCHOUWD
In tegenstelling tot de dieren in afgebakende experimenten, hebben mensen meestal de
keuze tussen verschillende gedragsalternatieven die voorhanden zijn (en elk met een eigen
bekrachtigingsgeschiedenis)
HOE KAN JE KEUZES VOORSPELLEN?
Experimenteel onderzoek met proefdieren die twee responsalternatieven hebben, die elk
afzonderlijk verbonden zijn met een verschillend variabel bekrachtigingsschema
Een aantrekkelijkheid gedragsalternatief speelt een rol
DE « MATCHING LAW » : RELEVANTE PARAMETERS DIE EEN KEUZE BEPALEN
Het aantal bekrachtigers
De aard van de bekrachtigers
Het tijdsinterval van toediening van de bekrachtigers
Onderzoek heeft aangetoond dat de nauwkeurigheid waarmee het gedrag kan voorspeld
worden, erg groot wordt indien men deze parameters in rekening brengt
o Het voorspellen van gedrag bij mensen is echter moeilijker omdat er veel
parameters in het spel kunnen zijn die niet eenduidig gekwantificeerd kunnen
worden
Het werpt een nieuw licht op het fenomeen van zelfcontrole
o De « matching law » maakt het bovendien begrijpelijk dat gedrag, aangeleerd in
een restrictieve omgeving zonder veel gedragsalternatieven zoals een strenge
kostschool, geheel kan verdwijnen in een nieuwe omgeving waar de
gedragsalternatieven groter worden
UITDOVING NADER BESCHOUWD
CONTINU VERSUS ONDERBROKEN
Bekrachtigingsschema’s hebben ook invloed op uitdoving
o Continu bekrachtigde responsen doven sneller uit dan onderbroken bekrachtigde
responsen
o Het is daarom aangewezen om bij conditionering te starten met continue
bekrachtiging en daarna over te schakelen naar onderbroken bekrachtiging
waarbij het interval geleidelijk groter wordt
DE INVLOED VAN HET SPECIFIEKE SCHEMA
Uitdoving volgend op conditionering verloopt volgens verschillende schema’s:
o Snoepautomaat werkt steeds (continue bekrachtiging) snelle uitdoving
o Gokautomaat werkt zeer zelden (onderbroken bekrachtiging volgens variabel
schema) moeilijke uitdoving
Uitdoving volgend op intervalschema’s (tijdsinterval) wordt gekenmerkt door een rustig
tempo van responsen die slechts langzaam afnemen
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
38
KLINISCHE RELEVANTIE
Inconsequent reageren op ongewenst gedrag van kinderen betekent een onderbroken
bekrachtiging, wat het probleemgedrag zeer resistent maakt tegen uitdoving
TWEE REDENEN WAAROM HET PROBLEEMGEDRAG INITIEEL KAN TOENEMEN
Bij uitdovingsprocedures kan het probleemgedrag initieel toenemen: er wordt een poging
gedaan om vooralsnog de beloning te krijgen die sterk verwacht wordt (waarschuwen!)
De uitdovingsprocedure kan emotionele reacties oproepen die onverenigbaar zijn met het
uit te doven gedrag
o Deze emotionele reacties versterken initieel het uitdovingsproces
Maar: deze emoties slijten waardoor de respons tijdelijk weer toeneemt
Door een toename van de respons wordt het missen van de bekrachtiger
ervaren
Dit zorgt voor een golfbeweging in de uitdoving (dus: lang genoeg volhouden!)
DIFFERENTIËLE BEKRACHTIGING
Ideaal zou de combinatie zijn van:
o Bekrachtiging van gewenst gedrag
o Uitdoving van ongewenst gedrag
BESTRAFFING NADER BESCHOUWD
Bestraffing wordt enorm veel gebruikt (OPM.: bestraffing ≠ spiegelbeeld van bekrachtiging)
SKINNER
Bestraffing wordt niet beschouwd als echte gedragscontrole (want: heeft het een direct
effect op de afname van de respons?)
Bestraffing werkt anders dan bekrachtiging
Cfr. verschillende effecten van bestraffing op verschillende soorten responsen
CONSUMPTIEVE RESPONSEN EN POSITIEVE BESTRAFFING
Soms permanente onderdrukking van eten en drinken, tot de dood volgt
BESTRAFFING NA BEKRACHTIGING
Als positieve bestraffing wordt toegepast op gedrag dat met negatieve bekrachtiging werd
aangeleerd, kan dit het gedrag versterken i.p.v. onderdrukken
Belangrijk: functie-analyse van individueel gedrag
BEKRACHTIGING EN BESTRAFFING: SKINNER EN ESTES
Combinatie van uitdoving en straf: snellere resultaten dan bij uitdoving alleen
MAAR: bestraffing levert slechts een tijdelijke gedragsonderdrukking op
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
39
BESTRAFFING
Een totale onderdrukking van het gedrag kan bereikt worden door onmiddellijk na het
gedrag intense bestraffing toe te dienen
Het is niet goed om met een milde vorm van straf te starten die geleidelijk opgevoerd wordt
BESTRAFFING VERSUS POSITIEVE BEKRACHTIGING
Positieve bekrachtiging van gewenst gedrag is duidelijker dan bestraffing van ongewenst
gedrag: er wordt namelijk aangegeven wat er WEL verwacht wordt
COMBINATIE BEKRACHTIGING & STRAF
Duidelijke boodschap
o Doe dít niet (= straf)
o Doe dít wel (= bekrachtiging)
Straf leidt mogelijks enkel tot een tijdelijke onderdrukking van het ongewenste gedrag
o Maar: dit biedt een groot voordeel omdat dit het aanleren van alternatief gedrag
kan bevorderen (wat je dan ook kunt gaan bekrachtigen)
PROBLEEM MET BESTRAFFING
Als de straf onrechtvaardig gevonden wordt, is er een kans dat de opvoeder een negatieve CS
wordt voor het kind
Oplossing: alternatief gedrag voldoende sterk belonen, want dan wordt die CS = opvoeder
een positieve stimulus die vertrouwen/respect toont aan het kind
NEGATIEVE BESTRAFFING
Het wegnemen van een belangrijk bezit of privilege
Het ongewenste gedrag gaat ten koste van het bezit of privilege
o = response cost
o Bv. time-out (MAAR: dit mag geen beloning, noch een straf worden!)
COMPLEXE VORMEN VAN OPERANTE CONDITIONERING
CONFLICTEN
Dagelijkse leven: een handeling staat vaak onder controle van meerdere en/of tegenstrijdige
contingenties
“Aproach-avoidance” conflict: met het toenaderingsgedrag nemen de factoren toe die de
tegengestelde respons versterken
“Temptation and heroism” conflict (Jacobs & Sachs, 1971)
o Temptation: positieve gevolgen op KT versus negatieve gevolgen op LT
o Heroism: negatieve gevolgen op KT versus positieve gevolgen op LT
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
40
TOEVALSLEREN
Zo kan bij mensen vreemd gedrag ontstaan, in stand gehouden door een onderbroken
schema (relevant voor therapie: zo zijn de vreemdste therapeutische praktijken mogelijk)
DE VALKUIL VAN WEDERZIJDSE BEKRACHTIGING
Wanneer het gedrag van de ene, het gedrag van de ander bekrachtigt én omgekeerd
SHAPING: EEN STAPSGEWIJZE REALISATIE
Enkel indien een bepaald gedrag zich voordoet, kan het bekrachtigd worden
Om complex gedrag aan te leren zouden we dus lang kunnen wachten tot het zich voordoet
Differentiële bekrachtiging van opeenvolgende approximaties
Dit is bv. zeker ook relevant bij het aanleren van slechte gewoontes
DE ZES PROCEDURES VAN OPERANTE CONDITIONERING
AARD VAN DE SR
ENKELE AANDACHTSPUNTEN
De Sr is responsafhankelijk
Vaak staat hetzelfde gedrag onder controle van verschillende bekrachtigers
ONTSNAPPING EN VERMIJDING
Ontsnapping: gedrag stellen om aan een aversieve stimulus te ontkomen
Actieve vermijding: gedrag om de confrontatie met een aversieve stimulus te vermijden
Passieve vermijding: iets niet doen om de confrontatie met een aversieve stimulus te
vermijden ziet men vaak!
6 PRINCIPES VAN OPERANTE CONDITIONERING
1. Het toedienen van iets positief (een beloning) is positieve bekrachtiging
2. Het toedienen van iets negatief is een positieve straf
3. Het wegnemen van iets negatief is negatieve bekrachtiging (leidt tot ontsnappingsgedrag)
4. Het wegnemen van iets positief is een negatieve straf (bv. time-out)
5. Het wegblijven van iets negatief is actieve vermijding
6. Het wegblijven van iets positief is het principe van de uitdoving
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
41
COMPLEXITEIT
In een complex systeem is een analyse van de hele ruimere situatie op zijn plaats om op zoek
te gaan naar de functies én betekenis van gedrag
Conclusie: gedragstherapie is NIET de blinde toepassing van een aantal technieken na
oppervlakkige analyses
THEORETISCHE VERKLARINGEN VOOR OPERANTE CONDITIONERING
CONTIGUÏTEIT VERSUS CONTINGENTIE
Thorndike: contiguïteit tussen R en Sr is een noodzakelijke, doch geen voldoende voorwaarde
voor de versterking van de S-R connectie
o We leren betekenissen, en niet gewoon dat een stimulus leidt tot iets
o OPM.: Skinner gebruikt de term contingentie voor contiguïteit
Contingentie: een organisme moet een onderscheid kunnen maken tussen situaties waarin
gedrag een Sr produceert en situaties waarin gedrag enkel samenvalt met een Sr
o Contiguïteit is noodzakelijk tussen de S en R (= een logische samenhang in tijd en
ruimte)
o De klassieke gedragsanalyse (Skinner) blijft een interessante invalshoek heeft
ons geleerd scherp te kijken naar de functionaliteit van zichtbaar gedrag
KANSEN AFWEGEN?
P (Sr/R) versus P (Sr/°R) = de kans dat de bekrachtiger Sr volgt op het gedrag versus de kans
dat de bekrachtiger Sr verschijnt in afwezigheid van het gedrag
HAMOND, 1980
Net zoals opgemerkt werd bij klassieke conditionering is het weinig waarschijnlijk dat er een
soort interne boekhouding van probabiliteiten wordt bijgehouden
o Dit is ook zo bij operante conditionering
o Maar: minimale contingenties worden wel degelijk opgeslagen
WAT WORDT ER GELEERD?
REFLEXMATIGE VISIE OP OPERANTE CONDITIONERING (BEHAVIORISTISCHE MANIER)
S-R leren: het versterken van de associatie tussen S en R = stimulus-respons leren
o De bekrachtiger volgt op de respons; de bekrachtiger is niet iets waarover men
leert, maar waardoor iets geleerd wordt
o Hier leidt de stimulus direct tot het gedrag
Dit is de kern van het leren
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
42
COGNITIEVE VISIE OP OPERANTE CONDITIONERING
R-S leren: het organisme leert iets over de relatie tussen gedrag en beloning
o Er ontstaat een respons bekrachtigende relatie, een verwachting over die relatie
cognitief (verwachting heeft te maken met de betekenis)
o We stellen gedrag omdat we in een bepaalde context verwachten dat als we een
bepaald gedrag stellen, we beloond gaan worden
er ontstaat doelgericht gedrag
Als het organisme iets leert over de relatie tussen bepaald gedrag (R) en het resultaat ervan
(Sr), moet een verandering in ‘waarde’ van de Sr leiden tot een gedragsverandering
COLWILL & RESCORLA
A. 2 contingenties worden geïnstalleerd:
o Als je op een hendel drukt, krijg je voedsel
o Als je aan een ketting trekt, krijg je een sucrose oplossing
B. De hendel en de ketting worden verwijderd en het water of het voedsel wordt aversief
gemaakt (door lichtjes te vergiftigen)
C. Als de hendel en de ketting terug zijn, maar geen enkel gedrag nog bekrachtigd wordt,
dan:
o Wordt het gedrag dat leidt tot het misselijk makend product, nog nauwelijks
gesteld, het andere gedrag volgt een normale uitdovingsprocedure
Het ene gedrag stopt onmiddellijk, het andere dooft langzaam aan uit
De verandering in betekenis zorgt ervoor dat het gedrag niet meer gesteld
zal worden
DE CONTROVERSE IS NIET DEFINITIEF OPGELOST
Het gedrag dat leidt tot het misselijk makende product wordt nog sporadisch gesteld
Blijft de Sd toch nog reflexmatig gedrag uitlokken “zonder erbij na te denken”?
In de beginfase van een leerproces beantwoordt het gedrag aan een R-S model
Als het gedrag zeer vaak gesteld wordt, lijkt er sprake van een S-R model
o Dus: van doelgericht gedrag naar automatisch gedrag
VAN ‘ACTION’ NAAR ‘HABIT’
Action: doelgericht gedrag
Habit: automatisch gedrag
Door oefening kan ‘action’ een ‘habit’ worden
Voorbeeld: theorie over rumineren
Van gecontroleerde naar automatische processen
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
43
KLINISCHE RELEVANTIE
R-S leren zou mogelijk impliceren dat men steeds weet waarom men iets doet, dat alle
gedrag doelgericht is
Er bestaat echter ook gedrag waarvan men de doelgerichtheid niet kent en dat automatisch
uitgelokt lijkt te worden in bepaalde omstandigheden
o Toch is dit gedrag wel doelgericht, maar onbewust
Het opsporen van de Sr vereist functie-analyses waarbij de Sd waarin het gedrag voorkomt
als handvat kan dienen
o Het is niet omdat de functionaliteit niet bekend is, dat het een automatische
reactie is
EN VERDER, R-S OF S-R
Betekent het feit dat men zich niet bewust is van de R-S associatie eigenlijk wel dat er sprake is
van S-R leren?
Onbewuste processen, onbewuste doelgerichtheid? BUITEN DE AANDACHT
Er is echter ook gedrag dat initieel elke vorm van doelgerichtheid lijkt te missen
S-R leren of “Gestuwd gedrag”?
o Gestuwd gedrag = gedrag dat ontlokt wordt door de context en niet door de
functionaliteit
o Soms kun je een habit hebben dat gestuurd is door de context
VARIANTEN VAN OPERANTE CONDITIONERING
BANDURA: MODELING
LEREN DOOR OBSERVEREN: ‘VICARIOUS LEARNING’
Men kan gedrag leren door het bij een ander te zien
o Dit kan onder invloed van eventuele gevolgen, wel of niet tot uiting komen
o Men kan ook gedrag leren, zonder het onmiddellijk uit te voeren
o We kunnen gedrag ook zo afleren (door modeling)
LEREN DOOR IMITEREN
S1: Modelgedrag
o Negatieve instelling t.o.v. model: tegenovergesteld gedrag
o Status, prestige, macht: differentiële bekrachtiging en generalisatie?
o Cfr. Therapeutische relatie
S2: Consequenties van het modelgedrag
o Plaatsvervangende bekrachtiging
Informatie over gevolgen (zien dat iemand beloond of gestraft wordt voor
een bepaald gedrag)
Op
era
nte
co
nd
itio
ne
rin
g: l
ere
n h
and
ele
n in
fu
nct
ie v
an c
on
seq
ue
nte
n
44
Discriminatieleren: in welke situatie is bekrachtiging al dan niet te
verwachten?
Plaatsvervangende bekrachtiging: motivatie opwekken om een bepaald
gedrag te gaan stellen
o Klassieke conditionering tijdens observatie waardoor een respons wordt
onderdrukt
o Statusverhoging van het model als je ziet dat iemand positieve gevolgen krijgt
door een bepaald gedrag te stellen = vicieuze cirkel
O: Kenmerken en processen in de observator
o Responsiever op modelgedrag:
Jongere kinderen: hebben een enorm leervermogen
Reeds vaak beloond voor imitatiegedrag en er de positieve gevolgen van
gezien
Gebrekkig zelfwaardegevoel
Afhankelijk zijn van anderen (afkomst, SES)
Gelijkenis observator en model: leeftijd, SES en ras
o Dit onderzoek wijst op het belang van mediatietherapie en peer-tutoring bij
kinderen
o Aandacht (bias)
o Retentie
o MOTIVATIE
R: Respons van de observator
o Reproductie, gestuurd door kenniselementen, zoals bij zelfinstructie
o Respons kan echter nog belemmerd worden
Bv. wanneer het gedrag te ingewikkeld is
Je moet de vaardigheden hebben om het uit te voeren
LEREN DOOR (ZELF)INSTRUCTIES
‘Rule governed behavior’ (instructie bepaald gedrag, cfr. autorijden)
Richtlijnen via taal
Instructies of zelfinstructies
“Regel” is een uitspraak over contingenties
De regel zal pas wijzigen als hij ondersteund wordt door nieuwe ervaringen
LEREN OP VOORSTELLINGSNIVEAU
Coverante processen
Gebeurt heel vaak, bv. op televisie
OPMERKING
De aanwezigheid en uitleg van anderen (bv. ouders) kan een mediërende variabele zijn die
het effect mogelijk wijzigt
Van
lee
rpri
nci
pe
naa
r fu
nct
iean
alys
e: d
e o
pe
ran
te c
om
po
ne
nt
45
VAN LEERPRINCIPE NAAR FUNCTIEANALYSE: DE
OPERANTE COMPONENT
ANALYSE VAN GEDRAG (FUNCTIONELE ANALYSE)
SD: DISCRIMINATIEVE STIMULUS
Discriminatieve stimulus = de situatie (heel specifieke situatie of een brede context) waarin
het gedrag (R) geassocieerd is met zijn consequenties (Sr)
In welke situatie is het gedrag functioneel?
Cfr: occasion setters bij klassieke conditionering
SΔ
De SΔ is de situatie waarin het handelen niet functioneel is dan: context veranderen
R: OPERANT GEDRAG
R is het gedrag waarmee men verwacht een bepaalde positieve consequentie voor zichzelf
te bereiken (maar: vaak is het probleem een ‘gedragstekort’)
Een gedragsketen: bv. interactie A-B-C
! Subjectief voor de patiënt !
Doelgericht, maar kan onbewust verlopen, buiten de aandacht
Verschillende vormen: toenaderingsgedrag, ontsnappingsgedrag, actieve vermijding,
passieve vermijding, overt/extern of covert/intern gedrag
SR: GEVOLG (STIMULUS)
BEKRACHTIGING
+S+: positieve bekrachtiging: het gedrag wordt gevolgd door een positieve gebeurtenis
-S-: negatieve bekrachtiging: het gedrag wordt gevolgd door het verdwijnen van een
negatieve gebeurtenis
°S-: negatieve bekrachtiging: het gedrag wordt gevolgd door het uitblijven van een
onaangename gebeurtenis dewelke verwacht werd
STRAF
+S-: positieve straf: het gedrag wordt gevolgd door het verschijnen van een onaangename
gebeurtenis
-S+: negatieve straf: het gedrag wordt gevolgd door het verdwijnen van een aangename
gebeurtenis
Van
lee
rpri
nci
pe
naa
r fu
nct
iean
alys
e: d
e o
pe
ran
te c
om
po
ne
nt
46
°S+: negatieve straf: het gedrag wordt gevolgd door het uitblijven van een aangename
gebeurtenis dewelke verwacht werd
OPERANT EN RESPONDENT GEDRAG
Operant gedrag is een reactie die ontstaan is via operante conditionering = bepaald door
consequenten
Respondent gedrag is een reactie die ontstaan is via klassieke conditionering = bepaald door
antecedenten (zie verder: gedreven gedrag)
AANDACHTSPUNTEN
Vanuit specifieke hypotheses (m.b.t. de Sd, de R en de Sr) starten en vervolgens pogen deze
te falsifiëren (dit is de beste manier, maar is niet altijd mogelijk)
o Wat is het mechanisme? Waaroms telt iemand bepaald gedrag?
o Wat gebeurt er wanneer de context verandert? Welk gedrag stelt men dan?
o …
VALKUILEN
Vaak worden positieve consequenties niet gezien omdat ze intern cognitief zijn
Ga altijd op zoek naar de positieve consequenties van gedrag: iets dat het gedrag drijft!
SAMENVATTING
De functionele analyse beschrijft de manier waarop mensen trachten via hun gedrag de
omgeving te controleren (of hoe de omgeving het gedrag controleert)
R-Sr relaties binnen een bepaalde context (Sd)
Bewustzijn van deze relatie is niet noodzakelijk
Kan overt of covert zijn
DE TWEE FACTOREN: KLASSIEK EN OPERANT
Ontsnapping en vermijding na confrontatie met stimuli die een negatieve valentie
verworven hebben
Ontsnapping en vermijding kunnen beide voorkomen bij dezelfde patiënt
Deze twee soorten gedrag apart analyseren !
Ontsnapping en vermijding hebben echter vaak vele tegenstrijdige consequenties
OPSTELLEN VAN DE FUNCTIEANALYSE
3 mogelijkheden:
o Sd, R en Sr zijn bekend
o Enkel R is bekend
o Geen enkel element is bekend (vage klachten)
Van
lee
rpri
nci
pe
naa
r fu
nct
iean
alys
e: d
e o
pe
ran
te c
om
po
ne
nt
47
METEN, OBSERVEREN, REGISTREREN EN BEVRAGEN
HUISWERK DOOR DE PATIËNT
ABC-SCHEMA (REGISTREREN)
In welke situatie komt gedrag voor en wat zijn de gevolgen?
3 cellen: Antecedenten, Gedrag, Consequenten (Best registreren tijdens het gedrag!)
POMS (METEN)
ALLE gemoedstoestanden scoren op geregelde vaste tijdstippen
Nadien kan dan uitgemaakt worden hoe de gemoedstoestand verloopt verbanden
TURVEN (REGISTREREN)
Beïnvloedt het gedrag (het kan er reeds door verminderen)
Maakt iemand bewust van de frequentie
NOTITIES (REGISTREREN)
Wanneer komt het gedrag voor? (tijdstip)
VRAGENLIJSTEN
Ontwerp zelf een vragenlijst om het gedrag post hoc te onderzoeken
Vaak interessant als het over gedrag gaat waarover de patiënt moeilijk praat
HUISWERK DOOR ANDEREN
OBSERVATIE
Enkel indien de patiënt hiermee volledig akkoord gaat
Objectieve observatie door anderen moet mogelijk zijn
TIJDENS DE THERAPIESESSIE
Topografische analyses, video-methode
Vragenlijsten, meten en observatie
In vivo gedragsexperimenten als opdracht
TOPOGRAFISCHE ANALYSE
Gedetailleerde beschrijving van verschillende concrete situaties:
o Situatie > Reactie: voelen & denken & gedrag > nieuwe Situatie
o Wat is de gemeenschappelijke noemer? Wat is het gemeenschappelijk thema?
Van
lee
rpri
nci
pe
naa
r fu
nct
iean
alys
e: d
e o
pe
ran
te c
om
po
ne
nt
48
WERKEN MET SCHALEN
0-100% (moeilijk)
5-punten (vaak te weinig alternatieven)
Visueel-analoge (prima voor intra-individuele metingen)
Zeer depressief ---------------------------------------------------------------------------------------- zeer gelukkig
SAMENVATTING
Meettechnieken zijn een interessante aanvulling bij de topografische analyse
Zij kunnen de patiënt en de therapeut inzicht verschaffen in de dynamiek van het gedrag
Zij kunnen verborgen centrale thema’s aan het licht brengen
Co
mb
inat
ies
van
kla
ssie
ke e
n o
pe
ran
te c
on
dit
ion
eri
ng
49
COMBINATIES VAN KLASSIEKE EN OPERANTE
CONDITIONERING
Operante conditionering
o Actieve vorm van leren
o Operants
o Consequente controle
o R min of meer vrijwillig
Klassieke conditionering
o Passieve vorm van leren
o Respondents
o Antecedente controle
o R wordt ontlokt
HET TWEE-FACTORENMODEL VAN MOWRER
SAMENSPEL 2 LEERPROCESSEN
CER = autonome vreesrespons
er wordt een interne geconditioneerde vreesreactie geleerd: CER (op de CS)
o Net zoals er ontsnapping bestaat voor een externe aversieve stimulus, kan er ook
ontsnapping (CAR) ontstaan voor een interne aversieve stimulus
o Dit wordt negatief bekrachtigd want de vreestoestand houdt op (-S-)
Van ontsnapping tot vermijding
ACTIEVE EN PASSIEVE VERMIJDING
Oorspronkelijk gaat Mowrers theorie enkel over actieve vermijding
Passieve vermijding treedt op na een positieve strafprocedure
PASSIEVE VERMIJDING
R: naar voedsel lopen
UCS: schok
Co
mb
inat
ies
van
kla
ssie
ke e
n o
pe
ran
te c
on
dit
ion
eri
ng
50
CS: omgevingsstimuli EN het gedrag zelf
CER: wordt dus ontlokt door o.a. het gedrag zelf
Vermijding (men gaat het gedrag niet stellen omdat het zelf angstuitlokkend geworden is)
o Solomon toonde zelfs aan dat het straffen van de gedragsintentie effectiever is
dan bestraffing van het gedrag zelf
o Uitbreiding naar toenaderingsgedrag
KRITIEK
Vermijdingsgedrag staat onder -S- controle
Vermijdingsgedrag zou moeten uitdoven
Vermijdingsgedrag is echter zeer persistent
o CAR persisteert zonder CER (er kan immers geen vrees meer zijn)
o Dit betekent dat het stellen van vermijdingsgedrag uitdoving van de CS bevordert
zonder dat het vermijdingsgedrag uitdooft
o Het vermijdingsgedrag staat dus niet onder -S- controle!
BESLUIT
Het twee-factorenmodel heeft gewezen op het feit dat stimuli door klassieke conditionering
een bepaalde betekenis krijgen en dat de mens zich gedraagt in functie van deze
betekenissen
CER is echter duidelijk een complexer construct dan de perifere CR
DE SAFETY-SIGNAL HYPOTHESE ALS ALTERNATIEVE HYPOTHESE
Als een prikkel geassocieerd is met het uitblijven van een aversieve UCS, wordt het een
inhibitorische stimulus met een positieve valentie (veiligheidssignaal)
Al de stimuli die samengaan met vermijdingsgedrag kunnen inhibitorische prikkels worden
= veiligheidssignalen
o Vermijdingsgedrag leidt dus niet enkel tot het stoppen van de vrees, maar ook tot
het verschijnen van een positieve toestand, opluchting
Co
mb
inat
ies
van
kla
ssie
ke e
n o
pe
ran
te c
on
dit
ion
eri
ng
51
UITDOVING VAN VREES NA VERMIJDINGSGEDRAG IS SLECHTS SCHIJN
Uitdoving is het is het resultaat van excitatorische en inhibitorische conditionering die elkaar
in evenwicht houden
EEN COGNITIEVE VISIE ALS ALTERNATIEVE HYPOTHESE
Seligman en Johnson pleiten voor een splitsing tussen Pavloviaanse conditionering van
autonome vreesreacties (CER) en de opbouw van een cognitieve verwachting
Er ontstaat namelijk tegelijkertijd een cognitieve representatie:
o A: indien CS, dan UCS
o B: zodra men ontsnapt doet dit ontsnappingsgedrag (R) de aversieve toestand
(UCS) ophouden
Deze beide “cognities” leiden tot vermijding
Dit vermijdingsgedrag wordt dus gewoonweg in stand gehouden door de
“als … dan …” cognities, en niet door de CER
Het vermijdingsgedrag houdt pas op als men deze basiscognities kan
doorbreken
VOELEN EN WETEN
Vermijdingsgedrag is echter niet enkel te wijten aan “weten”, maar ook aan een dieper
“voelen”
Dit “voelen”, al werd het erg vereenzelvigd met autonome reacties, had toch een centrale
plaats in de behavioristische visie
Binnen een netwerktheorie zijn “perceptie”, “weten” en “voelen” met elkaar verweven (zie
ook Teasdale, het ICS model)
DE EMOTIETHEORIE VAN LANG (ZIE OOK: HET ICS MODEL VAN TEASDALE)
Emotie wordt op drie niveaus gerepresenteerd
o Stimulusinformatie (perceptuele codes)
o Betekenisinformatie (semantische codes)
o Responsinformatie (responscodes; cf. actietendens)
AL deze informatie samen vormt de geheugenneerslag van een emotionele
ervaring, en het geheel maakt de UCS/UCS-representatie uit
He
t “n
eu
roti
sch
e l
uss
en
mo
de
l”:
anal
yse
van
co
mp
lex
dis
fun
ctio
ne
ren
en
in
dic
atie
ste
llin
g v
oo
r sp
ecif
ieke
th
era
pe
uti
sch
e in
terv
en
tie
s
52
HET “NEUROTISCHE LUSSEN MODEL”: ANALYSE
VAN COMPLEX DISFUNCTIONEREN EN
INDICATIESTELLING VOOR SPECIFIEKE
THERAPEUTISCHE INTERVENTIES
HET “NEUROTISCHE LUSSEN MODEL”: NLM
LEERTHEORIE: FUNCTIEANALYSE EN BETEKENISANALYSE
Klassieke component
Operante component
NEUROBIOLOGISCHE WERKINGSMECHANISMEN VAN COMPLEX DISFUNCTIONEREN
PSYCHOBIOLOGISCH MODEL VAN CLONINGER: GENETISCH ONAFHANKELIJKE TEMPERAMENTS-
DIMENSIES MET NEUROBIOLOGISCHE BASIS?
Novelty seeking (temperamentsfactor genetische bepaalde tendensen) ~ dopamine
Harm avoidance ~ serotonine
Reward dependence ~ noradrenaline
Persistence: volharding
GEHEUGEN EN ONTSTAAN VAN REPRESENTATIES
In de klassieke klassieke conditionering kan 1 negatieve ervaring onmiddellijk een zeer sterke
conditionering teweeg brengen traumatische ervaring
o Men gaat dit levenslang onthouden, zodat een therapeutische interventie nodig is
om er iets aan te doen
Dit biologisch mechanisme is functioneel wanneer het relevant is en er iets heel bedreigend
gebeurt dat mogelijk schade kan berokkenen
He
t “n
eu
roti
sch
e l
uss
en
mo
de
l”:
anal
yse
van
co
mp
lex
dis
fun
ctio
ne
ren
en
in
dic
atie
ste
llin
g v
oo
r sp
ecif
ieke
th
era
pe
uti
sch
e in
terv
en
tie
s
53
HEURISTISCHE MODELLEN: OBSERVATIES UIT DE KLINISCHE PRAKTIJK
Het “moeilijke mensen”-model (Schacht & Peeters) proces:
HET NEUROTISCHE LUSSEN MODEL
Leerprocessen in het “hier en nu”
Gecumuleerde resultaten van de “leergeschiedenis”
Klassieke conditionering en zelfbeelden
o Centrale representaties
o Stabiele kennisstructuren in de hersenen
o Disfunctionele schema’s
o Vroeg ontstane negatieve zelfbeelden
Emotie
o Onder invloed van processen “binnen” EN “buiten de aandacht”
o Verhoogde arousal
De notie “gestuwd gedrag”, cfr. respondent gedrag
o = Gedragssequens die automatisch geactiveerd wordt bij daarvoor kwetsbare
mensen na een zekere hoeveelheid emotionele stress
o Het gaat om een gedragssequens die ontdaan is van zijn functionaliteit, het is de
initiële lichamelijke respons op stress
GESTUWD GEDRAG
BRONNEN VAN GESTUWD GEDRAG
Genetische aspecten, temperament
Neuropsychologische aspecten
He
t “n
eu
roti
sch
e l
uss
en
mo
de
l”:
anal
yse
van
co
mp
lex
dis
fun
ctio
ne
ren
en
in
dic
atie
ste
llin
g v
oo
r sp
ecif
ieke
th
era
pe
uti
sch
e in
terv
en
tie
s
54
Ontwikkelingsaspecten
Omgevingsaspecten
Neurobiologische ontwikkeling
TWEE PROCESSEN ALS REACTIE OP STRESS
o Sympathisch zenuwstelsel: de hypothalamus is het schakelstation wanneer er
stress is in de omgeving, en van waaruit het sympathische zenuwstelsel wordt
gestimuleerd en zorgt voor activatie dit is noodzakelijk en gezond!
o Het parasympatisch zenuwstelsel zorgt voor deactivatie
Dit gaat variabel op en af: constante adaptieve interactie (cf. hartslagvariabiliteit)
(trager systeem dan het sympathisch systeem)
o De stressweerbaarheidsgrens van mensen lijkt te dalen
o Het systeem gaat sneller stresshormonen produceren: bij depressie en zeker bij
de melancholie zien we die verlaagde drempel die er gekomen is door een
chronische blootstelling aan stress
He
t “n
eu
roti
sch
e l
uss
en
mo
de
l”:
anal
yse
van
co
mp
lex
dis
fun
ctio
ne
ren
en
in
dic
atie
ste
llin
g v
oo
r sp
ecif
ieke
th
era
pe
uti
sch
e in
terv
en
tie
s
55
o Een arousalverhoging is de initiële tendens onder invloed van een stresshormoon
o Gestuwd gedrag zorgt voor spierspanning pijn endorfines (‘morfine’)
o Wanneer je niet aan een stressbron kan ontsnappen, gebeurt de vrijgave van
endorfines veel sneller
“GESTUWD” VERSUS “GERICHT GEDRAG”
Aan heel wat stressoren in het dagelijkse leven valt niet te ontsnappen
o Bv. negatieve cognities die een stuk van onszelf geworden zijn
o Wanneer deze zorgen voor stress, kunnen ze ervoor zorgen dat het lichaam veel
sneller endorfines gaat maken en het gedrag zo gericht pijnuitlokkend wordt
Essentie: stress veroorzaakt spierspanning en dit is het gevolg van cortisol in het bloed
DE NEUROTISCHE LUS
Secundaire klassieke conditionering
De negatieve consequenties heractiveren de centrale cognitieve representatie
o Stimulus sterke emotie gestuwd gedrag, antecedent gestuurd positieve/
negatieve consequenties
Positieve consequenties zorgen voor shaping, dat het gedrag erger wordt
Negatieve consequenties zorgen voor secundaire klassieke conditionering
Iemand begint met automutilatie met het gevoel alle controle over
zichzelf te verliezen (zeer aversief)
o De persoon wordt zeer emotioneel daarover, wat nog
meer automutilatie uitlokt
o De negatieve consequenties heractiveren opnieuw de
cognitie van geen controle te hebben
Via de neurotische lus kunnen we begrijpen waarom negatieve
consequenties het gedrag steeds erger maken
SHAPING
Het leerproces waarbij de uiteindelijke respons wordt opgebouwd door systematische
bekrachtiging van gedrag dat in de richting gaat van de respons
Perfectioneren van probleemgedrag
He
t “n
eu
roti
sch
e l
uss
en
mo
de
l”:
anal
yse
van
co
mp
lex
dis
fun
ctio
ne
ren
en
in
dic
atie
ste
llin
g v
oo
r sp
ecif
ieke
th
era
pe
uti
sch
e in
terv
en
tie
s
56
De nieuwe complexere gedragssequentie wordt dan als een nieuwe “gestuwde respons”
geactiveerd
o Die gestuwde sequens (antecendent) wordt erger door operante principes
(shaping), en als we de volgende keer weer geconfronteerd worden met stress,
zien we die volledige gedragssequens men kan er niet aan ontkomen
TOENADERINGSREPERTOIRE
Op basis van positieve consequenties
Gedrag stellen om iets te bekomen (en: het gedrag gaat uit de hand lopen) (operant)
ONTSNAPPINGSREPERTOIRE
Gedrag om te ontkomen aan arousal (emotie/gestuwde respons): functioneel of disfunc-
tioneel
VERMIJDINGSREPERTOIRE
Verarmde levensorganisatie
Onaangepaste vermijding kan activering van representaties uitlokken
COGNITIEF REPERTOIRE
Cognitief representatieniveau: opvattingen over zichzelf, de andere en de wereld
o Het cognitieve repertoire is operant, de representaties klassiek
o Het repertoire wordt opgebouwd om om te gaan met disfunctionele cognities
dit kan individueel of maatschappelijk zijn
Attributieprocessen
ORGANISATIE HOLISTISCHE THEORIE
Bij een complexe problematiek kan de holistische theorie opgebouwd worden rond het NLM
DE PSYCHOTHERAPEUTISCHE PRAKTIJK
EVIDENCE-BASED WERKEN
Het NLM biedt aanknopingspunten om evidence-based te werken met protocollen, zonder
de complexiteit van het functioneren uit het oog te verliezen
We proberen dus protocollen toe te passen die de best beschikbare evidentie hebben we
evolueren naar protocollen voor procedures, naast protocollen voor specifieke stoornissen
o Exposure is een voorbeeld van een protocol voor een procedure (gebaseerd op
inhibitorisch leren)
o We kiezen dus de procedures in functie van de problematiek, maar deze zijn vaak
gelinkt aan processen i.p.v. aan de stoornis transdiagnostisch protocol
He
t “n
eu
roti
sch
e l
uss
en
mo
de
l”:
anal
yse
van
co
mp
lex
dis
fun
ctio
ne
ren
en
in
dic
atie
ste
llin
g v
oo
r sp
ecif
ieke
th
era
pe
uti
sch
e in
terv
en
tie
s
57
COGNITIEF REPRESENTATIENIVEAU
Het gaat over betekenis en taal dit kan zeer disfunctioneel zijn
Cognitieve herstructurering
Cognitieve technieken: nieuwe ordeningen
MENTALE SUBSYSTEMEN
Niveau van de inhoud (waarover gaat het?)
Niveau van het proces (bv. automatische activatie van een gedachte/cognitie)
Met cognitieve technieken probeer je deze cognities recht te krijgen en nieuwe ordeningen
te maken over hoe mensen naar zichzelf en de wereld bekijken representatieniveau
Cognitieve technieken: “Interacting Cognitive Subsystems model” van Teasdale
o Propositionele versus implicatieve systeem
o Emotieve technieken (zeer sterk met emoties werken)
o Gedragsexperimenten (rechtstreekse ervaring)
INTERACTIVE COGNITIVE SUBSYSTEMS (TEASDALE)
We kunnen werken met het denken (cogn. herstructurering): klassieke cogn. therapietechn.
Ook gedragsexperimenten (!) kunnen helpend zijn: mensen aanzetten een ander gedrag te
proberen, om zo hun schema's en denken te beïnvloeden
Daarnaast zijn er ook nog voorstellingsoefeningen: mensen terug laten gaan naar wat ze
imaginair voelen wanneer en die gevoelens tot leven brengen met het oog op herintegratie
Ontzenuw-technieken en doorleef-technieken hebben we nodig om verandering teweeg te
brengen op al die niveaus van representatie
Het gebruik van cognitie (taal en betekenis) is belangrijk, maar heel vaak niet voldoende,
omdat dingen niet beleefd worden en de verandering dus op het 'cold cognition' vlak blijft
STRESS EN EMOTIE
Spanningsreductie (situeert zich op het vlak van de CR, het symptoom)
Kwetsbaarheid voor stress
o Mensen zijn verschillend kwetsbaar voor stress
o Er zijn dysfunctionele cognities die emoties triggeren
He
t “n
eu
roti
sch
e l
uss
en
mo
de
l”:
anal
yse
van
co
mp
lex
dis
fun
ctio
ne
ren
en
in
dic
atie
ste
llin
g v
oo
r sp
ecif
ieke
th
era
pe
uti
sch
e in
terv
en
tie
s
58
o Mensen proberen betekenis te geven aan iets wat ze voelen in hun lichaam
individuele betekenisverlening
GESTUWD GEDRAG
Wat we met gestuwd gedrag doen: psycho-educatie, kijken naar de stressoren en leren om
stress te kanaliseren
Biologische kwetsbaarheid en psycho-educatie (er is wel iets aan te doen!)
Reductie psychosociale stressoren + er anders mee omgaan
Stress adequaat kanaliseren
NLM: THERAPEUTISCH NIVEAU
Het is niet geïndiceerd om zelfcontrole en/of medicatie te gebruiken, zonder de
problematische UCS/UCR representaties (= oorzaak) in de therapie te betrekken
Belangrijk: een grondige doorlichting van repertoires (vaak: de aanmeldingsklachten) + deze
corrigeren / aanvullen / … dagelijkse leven herstructureren door op verschillende niveaus
te gaan inwerken
HET NLM ALS HANDVAT OM EEN COMPLEXE PROBLEMATIEK TE SCHEMATISEREN
SAMENVATTEND
Klassieke (= heractivering schema’s) en operante conditionering spelen een rol
Meerdere “lussen” met elkaar in verbinding complexiteit
Bepaalde “lussen” op de voorgrond, implicaties voor therapie (cf. aanmeldingsklacht)
Therapie = combinatie van interventies (rollenspel, exposure, problem solving, spannings-
reductie, …)
Grote aandacht voor centrale representaties
Cognitieve therapie is zeer zinvol (taal en betekenis), maar ook emoties zijn zeer belangrijk!
Belang van stressniveau
o Kwetsbaarheid stijgt met chronische stressoren
o Stress kan een rol spelen in kwetsbaarheid, maar ook in de activatie
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
59
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE INTERVENTIES
Eerste generatie interventies: exposure, ontspanningstechnieken en operante technieken
Tweede generatie interventies: cognitieve technieken
Derde generatie interventies: ACT en MBCT
Vierde generatie interventies: interventies ontleend aan de experimentele psychopathologie
TOEPASSING
Wat sluit aan bij het probleem? wordt pas duidelijk na een grondige probleemidentificatie
Gedragstherapie: het proces is cruciaal
WAT WERKT voor een bepaalde cliënt? dit is individuspecifiek
o Op maat ontwikkelde behandelingen op basis van een individuele
leertheoretische analyse, bv. zingevingsproblematiek
o VS bestaande protocollen, bv. exposure bij OCD
Zo kunnen we vanuit deze bril een antwoord formuleren op alle problemen!
CLASSIFICATIE VAN LEERPRINCIPES: GT-TECHNIEKEN ZIJN GERELATEERD AAN OPERANTE
TECHNIEKEN OF EXPOSURE
Ofwel werken we op het niveau van de respondenten (klassieke conditionering), ofwel op het
niveau van de operanten (operante conditionering), ofwel op de combinatie van de twee
TOEPASSINGSVORMEN
PROCEDURES
1.1. Aanleren van respondents: ontsnappingstechnieken
2.1. Aanleren van operants: operante technieken
3.1. Afleren van respondents: exposure
4.1. Afleren van operants: operante technieken
2. Inwendig: modificatie in de verbeelding
3. Modeling: modificatie door modelingprocedures
4. Zelfcontrole: modificatie door zelfcontroleprocedures
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
60
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BASISTECHNIEKEN
Cognitieve technieken (2de generatie)
Psycho-educatie (hoort bij de 2de generatie omdat het ook werkt met cognities)
Exposure (1e generatie)
Operante technieken (1e generatie)
Ontspanningstechnieken (1e generatie)
Specifieke technieken
THERAPIEPLAN: KOPPELEN COMPONENTEN, INTERMEDIAIRE DOELEN EN INTERVENTIES
EERSTE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN
EXPOSURE
Meta-analyses: het inwerken op de koppeling tussen de CS en de UCS/UCR-representatie, is
de voorkeursbehandeling bij tal van problemen (sociale angst, fobie, paniek, PTSS, OCD, ...)
THEORETISCHE ACHTERGROND
Habituatie
Extinctie
Emotionele verwerking
Inhibitoir leren
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
61
HABITUATIE
Begrip uit de fysiologie
Bij angst: neemt af bij langdurige blootstelling (werkt voornamelijk zo bij fobieën)
De curve blijft afvlakken totdat de confrontatie met de CS geen angst meer oproept
MAAR! De oorspronkelijke CS – UCS associatie blijft bewaard!
o Spontaan herstel gaat vaak gepaard met een verandering van context
o Reinstatement: als de oorspronkelijke CS-UCS-verbinding terug naar boven komt
Én: angstreductie tijdens de exposure sessie is niet predictief voor lange termijn resultaten
EXTINCTIE
Extinctie: het aanbieden van de CS zonder dat de UCS erop volgt
EMOTIONELE VERWERKING
Niet alleen de processen binnen één exposuresessie zijn van belang, maar ook de processen
tussen de verschillende exposuresessies (= het elaboratieproces) cognitieve verwerking
Corrective learning: de CS krijgt een minder bedreigende betekenis
Deze visie leunt aan bij het idee van gedragsexperimenten
INHIBITOIR LEREN
Exposure is inhibitoir leren: een nieuwe associatie wordt aangeleerd, namelijk dat de CS
verwijst naar de non-UCS ‘spiegelbeeldconditionering’
Inhibitoir leren is fragiel, dus we moeten exposure zo opzetten dat deze vorm van leren zeer
krachtig is, zodat die heel salient wordt
3 kernprincipes: individueel bepaald
o Wat moet de persoon leren? koppeling CS aan non-UCS
o Hoe dat maximaliseren tijdens exposure?
o De reductie van angst tijdens exposure is niet noodzakelijk een reflectie van dat
nieuwe leerproces
Maximaliseren van inhibitoir leren:
1. Violate expectancies: disconfirmeren van de verwachtigen
Verwachtingen betreffende de frequentie en de intensiteit van de UCS
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
62
Kritisch voor nieuw leren is de mismatch tussen de verwachting en de
eigenlijke ervaring dus: het verschil tussen de UCS en de non-UCS
uitvergroten
Bv. Deacon et al (2013): interoceptieve exposure
Men gaat door tot de verwachting van de aversieve outcome lager
dan 5% is
Dit werkt beter dan standaard exposure
Implicaties:
Dus: cliënten moeten ook de UCS goed leren definiëren
Er moet aandacht zijn voor zowel de CS als de non-UCS
Opbouw van graduele exposure o.b.v. verwachtingen en niet o.b.v.
angstniveau
Voorafgaande cognitieve therapie (waarbij de verwachting van de
UCS cognitief geherstructureerd wordt) wordt beter niet gedaan:
hoe groter de mismatch, hoe groter het effect
Cognitieve interventies worden post exposure gedaan als vorm van
geheugenconsolidatie
2. Deepened extinction (Rescorla, 2006)
Meerdere CS’sen verwijzen naar de UCS (bij generalisatie)
men werkt volgens een angsthiërarchie
De CS'en worden eerst apart gepresenteerd in exposure, nadien samen
Reduceert spontaan herstel en reinstatement versterkt het geheugen-
spoor
OPM.: hiervoor moeten de CS’sen naar dezelfde UCS verwijzen
3. Occasionele bekrachtiging van extinctie
Bekrachtigde extinctie = wanneer op de CS toch de UCS volgt
De oorspronkelijke UCS-conditionering wordt nog eens aangeboden om
tot de conclusie te komen dat het toch zo erg niet is
Om de verwachting van de UCS hoog te houden en de mismatch groot te
krijgen
Dit is niet altijd ethisch verantwoord
4. Wegnemen van veiligheidssignalen/gedragingen
Deze veiligheidssignalen reduceren de angst wel op korte termijn, maar
vormen een probleem wanneer ze niet meer aanwezig zijn
Ze interfereren ook met de CS – non-UCS associatie; de associatie wordt
niet zo goed gevormd en de mismatch is kleiner
Onmiddellijk wegnemen vs. gradueel wegnemen
5. Variabiliteit
CS variabiliteit verhoogt de kans dat nieuw geleerd materiaal opgeslagen
wordt: dus zoveel mogelijk CS'en gebruiken
Variabele aanbieding van de CS (bijna at random)
Variabele duur van exposure: soms lange, soms korte sessies
Variabele tijd tussen exposure sessies geeft betere respons
Beter voor de geheugenconsolidatie van de CS - non-UCS
representatie
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
63
LET WEL! Hogere angst en fysieke arousal op korte termijn, maar betere
effecten op langere termijn
Begin met een gemakkelijke S om de treatment adherence te
bevorderen (om motivatie hoog te houden via succeservaring)
6. Retrieval cues
Retrieval cues zijn niet hetzelfde als veiligheidssignalen
Retrieval cues zijn occasion setters die de CS - non UCS aangeven en zijn
niet direct geassocieerd met het niet-optreden van de UCS
Cues meenemen die hen herinneren aan wat ze geleerd hebben tijdens
exposure (bv. flash cards)
7. Multipele contexten
Gezien de beperkte generalisatie van exposure, is het best om altijd
exposure te doen in meerdere contexten
In hoe meer contexten, hoe beter het resultaat op lange termijn
TOEPASSINGSVORMEN VAN EXPOSURE
SYSTEMATISCHE DESENSITISATIE: CONTRACONDITIONERING
Contraconditionering: historisch: ontstaan uit Systematische Desensitisatie (SD; Wolpe, 1958)
Bouwde voort op reciproke inhibitie
Aan de CS een CR koppelen die het omgekeerde is van de oorspronkelijke CR
Onverenigbaarheid UCS/CR
o Spierontspanning (de eigenlijke systematische desensitisatie): combinatie van
relaxatie en exposure
o OOK:
Aangename fantasieën (emotive imagery), bv. safe place fantasieën
Humor (rond gevreesde situatie)
Assertieve responsen (assertieve training)
Gebeurt exposure steeds met contraconditionering?
een onverenigbare respons, cfr. roetsjbaan:
o Geen angstvallige controle maar zich laten gaan: de actietendens veranderen
o Blootstelling aan risico’s zonder controle
o Vermijding en ontsnapping opgeven en actietendensen veranderen
o Aanleren van nieuwe automatismen
o Ortiënteringsresponsset versus defensieve responsset
Blootstelling/exposure is zinloos als de defensieve controle niet opgegeven wordt
tijdens de exposure
Systematische desensitisatie in de praktijk
o Aanleren spierontspanning, progressieve relaxatie
o Opstellen angsthiërarchie
o Start:
Ontspannen
Laagste angststimulus
Levendige voorstelling
Als angst opkomt, teken
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
64
Voorstelling staken en spierontspanning
Doorgaan tot de angststimulus kan verbeeld worden zonder angst
Verder naar volgende item uit de angsthiërarchie
Empirisch onderzoek heeft aangetoond dat componenten zoals relaxatie eigenlijk overbodig
zijn de theoretische basis waarop ze geënt zijn is twijfelachtig
Echter: deze elementen kunnen mogelijk wel bijdragen tot het succes van de behandeling bij
een individuele patiënt om diverse redenen
GRADUELE EXPOSURE
Met angsthiërarchie (van de CS’en)
Vroeger ging dit vaak lineair: van onder naar boven (maar nu: liever ad random doorlopen)
FLOODING
Hierbij is er geen gradatie!
Hierbij moet je de discomfort voor de patiënt evalueren in termen van draagkracht
RESPONSPREVENTIE
Niet uitvoeren van actief vermijdingsgedrag
Nalaten van operant gedrag dat bekrachtigd wordt door het uitblijven/verdwijnen van een
negatieve consequent
IN VIVO VS. IN VITRO
In vivo: in levende lijve doen
In vitro: inbeelden
Een combinatie is ook mogelijk
Laatste ontwikkeling: de virtual reality exposure (in Amerika vaak bij PTSD bij soldaten)
EXPOSURE CONCREET
Informeren en motiveren voor de exposure
o Vaak psycho-educatie
o Wat is angst? functioneel mechanisme (+ blijft bestaan door vermijding)
o Angststructuur: stimulusinfo, betekenisinfo, responsinfo
Planning op basis van functieanalyse
o Wat zijn de excitatorische prikkels? Relevante CS'en?
o In welke context?
o Essentiële stimuli?
o Inhibitorische stimuli / veiligheidssignalen?
o UCS-UCR representatie: snel, walgelijk, gevaarlijk?
o In kaart brengen van ontsnapping en vermijding
Behandeldoelen afspreken
Rationale uitleggen
Scripts maken, angsthiërarchie opstellen
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
65
Angstthermometer: 0-10 angstniveau/emotionele respons (of geloofwaardigheid VAS schaal)
Deze scores bespreken, ervaring bespreken
Exposure meegeven als huiswerk/gedragsexperiment
Indien nodig mag de cliënt even ontsnappen (‘time-out’), op voorwaarde dat de exposure
meteen daarna wordt voortgezet
Aandachtspunten:
o Generalisatie & context
o Sequentiële vs referentiële verbanden
GENERALISATIE & CONTEXT
Uitdoving is contextgevoelig
Dus: exposure in verschillende contexten via opdrachten
Er wordt een nieuwe betekenis bijgeleerd, de “oude” betekenis wordt niet veranderd
SEQUENTIEEL VS REFERENTIEEL
Exposure zeker gebruiken bij een duidelijk sequentiële relatie: als de patiënt verwacht dat de
ramp (UCS) onmiddellijk zal gebeuren bij aanraking met de CS
Referentiële relaties:
o Exposure kan ook gebruikt worden bij referentiële relaties
o Bij PTSD is er vaak een sequentiële en referentiële component
o Referentiële relatie: trauma, PTSD: er moet anders worden omgegaan met de
representaties, of traumatische herinneringen
o Bij referentiële relaties kunnen psychodramatechnieken mogelijk een zinvolle
aanvulling zijn bij de exposure om representaties te herkaderen: toevoegen
nieuwe incompatibele informatie
o PTSD: OOK een expliciete sequentiële relatie mogelijk
bij:
Patiënten vermijden te denken aan het trauma: dit is dan de CS
De UCS kan dan bijvoorbeeld zijn: gek worden van angst
Dus moet er blootgesteld worden aan de herinneringen (Arntz, 1995) om
de sequentiële component van angst te laten afnemen
BLOOTSTELLING AAN ALLE ELEMENTEN VAN DE REPRESENTATIE
Blootstelling aan zoveel mogelijk elementen van de representatie (volledige emotie)
Stimulusinfo, responsinfo en betekenisinfo
o Concepten worden in het geheugen opgeslagen met stimulusinformatie (hoe
ziet het eruit, hoe voelt het, hoe ruikt het) en met de eigen respons erop
(betekenis die men eraan geeft)
o Veranderen van actietendens die aanzet tot vluchten en vermijden
o Activeren van de emotie
Script maken, visueel, geuren, geluiden, …
Ook in vivo garandeert geen volledige blootstelling
Een enkelvoudige fobie kan met heel wat dieperliggende betekenissen
gepaard gaan
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
66
Tot slot…
o Modeling
o Exposure is teamwerk, dus niet “patiënt er door sleuren” (cf. toenadering CL)
ONTSPANNINGSTECHNIEKEN
Relaxatietechnieken werken in op de CR met als doel de emoties te leren controleren
RELAXATIE
Angst vs ontspanning: fysiologisch elkaars tegengestelden (hoge vs lage spierspanning)
Belangrijk: psycho-educatie
Een relaxatierespons installeren die antagonistisch is aan de angstrespons
Doorbreken spiraal chronische stress/spanning
Bewerkstelligen ‘relaxatierespons’ (Benson, 1975)
o Daling: hartslag, ademhalingsritme, bloeddruk, skeletspierspanning, stof-
wisseling, zuurstofverbruik en galvanische huidreacties
Tegengaan van fysieke condities die reacties van bezorgdheid en onrust kunnen
opwekken of instandhouden
Soorten relaxatie:
o Basis: buikademhaling ( versnelde ademhaling)
o Passieve methodes: autogene relaxatie (suggestie, visualisatie, …)
o Actieve methodes: progressieve spierontspanning, zelfsuggestieve relaxatie
o Zintuigoefening: beelden zoveel mogelijk zintuiglijk aanspreken (geur, smaak,
geluid, zicht, tastzin, …)
o Ontspannende activiteiten: ‘de plezierige activiteitenlijst’
OPERANTE TECHNIEKEN
Operante technieken werken in op de R (van operante conditionering)
o Modeling, shaping, vaardigheidstraining, gedragsexperiment, …
Doel: aanleren/verwerven of verhogen van de frequentie van gewenst gedrag
o Strafprocedures, responspreventie, …
Doel: afleren of verlagen van de frequentie van ongewenst gedrag (extinctie)
VAAK GEBRUIKT IN
Opvoedkundige settings / therapie met kinderen
Onderwijs
Training van personen met een mentale beperking / autisme / ADHD
Gezondheidsgedrag
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
67
IN FUNCTIE VAN FUNCTIEANALYSE
Consequenten: bv. bekrachtigers toedienen, op de gevolgen werken
Antecedenten (Sd): bv. stimuluscontrole
SD
Stimuluscontrole: de Sd niet meer laten voorkomen
Stimulusdifferentiatie: leren differentiëren tussen soorten van CS'en
OPERANTE TECHNIEKEN
Te veel gedrag therapie: afname ongewenst gedrag
Te weinig gedrag therapie: toename gewenst gedrag
TOENAME GEWENST GEDRAG
TOENAME (GEWENST) OPERANT GEDRAG: REINFORCEMENT (BEKRACHTIGING)
De kans dat een bepaald gevolg een gedrag zal bekrachtigen, hangt af van de WAARDE van
dat gevolg, de ‘reward value’ (dus: wat nemen we als bekrachtiger?)
Wat bekrachtigend is:
o Is individueel bepaald
o Kan veranderen over de tijd
o Werkt het best als het snel volgt op het gestelde gedrag
Bepaald door: kwantiteit en kwaliteit
Er zijn verschillende soorten bekrachtigers: tastbare/consumeerbare bekrachtigers,
activiteiten, sociale bekrachtigers, feedback (impliciet of expliciet), tokens (cf. token
economy), coverte bekrachtigers (imaginaire positieve outcomes), …
Inbouwen van bekrachtiging kan m.b.v. mediatietherapie, waarbij derden de eigenlijke
behandeling uitvoeren (ouders, opvoeders, leerkrachten, begeleiders, …)
Bekrachtiging volgt een bekrachtigingsschema: het is best om maximaal te beginnen met
continue bekrachtiging, om daarna over te gaan naar intermittente bekrachtiging (‘thinning’)
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
68
Shaping:
o Groter gedrag opdelen in gedragsunits en dit bekrachtigen
o Differentiële bekrachtiging van successieve approximaties van een gadragsunit
o Kwalitatieve shaping: de criteria om bekrachtiging te krijgen, verhogen of
verlagen
o Kwantitatieve shaping: de hoeveelheid van het gedrag verhogen of verlagen
Chaining: ketens van gedrag
o Shaping van gedrag dat uit een gedragsketen bestaat: bv. “zichzelf aankleden”
o Eerst beginnen met kleine dingen en zo verder opbouwen
ZELFCONTROLETECHNIEKEN
Analyse van de gedragsketens
o Vooral bij volwassenen
o Mensen eigen gedrag laten controleren en uitstelgedrag laten belonen
o Antecedenten in kaart brengen
o Afspraken tot geleidelijk uitstellen gedrag
o Consequenten: zelfbeloning
AFNAME ONGEWENST GEDRAG
Extinctie/uitdoving
Bestraffing
o Positieve bestraffing: bv. fysiek aversieve stimuli, terechtwijzingen, aversieve
activiteiten, …
o Negatieve bestraffing
Overcorrectie: contingent op ongewenst gedrag moet wenselijk gedrag volgen (méér dan
enkel herstel van schade)
Isolatie: time-out: geen positieve bekrachtigers meer voor het ongewenste gedrag
Response cost: iets van waarde (item of privilege) afgeven
Voordelen van bestraffing:
o Werkt snel (bv. belangrijk bij gevaarlijk of ‘embarrassing’ gedrag)
o Kan effecten hebben op ander ongewenst gedrag
o Leidt vaker tot totale suppressie van het gedrag
Nadelen van bestraffing:
o Kan negatieve emoties veroorzaken (kunnen interfereren met therapie en het
leerproces)
o Er kan een associatie gevormd worden tussen de therapie en de bestraffing
WANNEER BESTRAFFING GEBRUIKEN?
Als andere methodes niet werkten (bv. wegnemen Sd, bekrachtiging alternatief gedrag of
extinctie)
De karakteristieken van het gedrag (self injury, agressie, overgeven, emabarrassing of bizar)
Wanneer er weinig controle is over bekrachtiging die extern wordt toegediend en
contraproductief is
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
69
HOE GOED TE STRAFFEN
Bekrachtigen van alternatief gedrag
Gebruik van instructies: wees specifiek in het beschrijven van target gedrag en de gevolgen
Gebruik de minst krachtige bestraffer
Niet gradueel opbouwen: de meest adequate straf stellen voor het gestelde gedrag
Timing: onmiddellijk erna
DIFFERENTIËLE BEKRACHTIGING
Bij incompatibel gedrag blokkering probleemgedrag
Bij lagere intensiteit gedrag: wanneer enkel de frequentie van het gedrag een probleem is
HABIT REVERSAL
Afname van nerveuze gewoontes / tics
Meer bewust maken van gedrag
Competing response practice: een gedrag/respons stellen dat het omgekeerde is van het
target gedrag (die ook op elk moment even toegankelijk is)
SPECIFIEKE TECHNIEKEN
APPLIED TENSION TRAINING
Het omgekeerde van ontspanningstechnieken, vooral bij bloedfobie
Doel: aanleren tegengaan daling bloeddruk
Techniek: herhaaldelijk spiergroepen aanspannen + allereerste tekenen bloeddrukdaling
herkennen
GEDRAGSACTIVATIE
Bij depressie (want: vicieuze cirkel!)
Combinatie stemmingsdagboek (‘stemmingsscore’) & activiteitenrooster (‘dagelijks totaal
van plezierige activiteiten’)
Doel: doorbreken negatieve spiraal + inzicht in samenhang voelen-denken-doen
Voorbeeld: Doepressietraining (Bouman & Stikkelbroek, 2007)
PLASWEKKER & DROOGBEDTRAINING
Bij enuresis
Plaswekker: interne aandrangprikkels worden verbonden aan “wakker worden” en
“aantrekken sluitspier” 77.9 % succes
Combinatie met droogbedtraining kan succes verhogen (urineretentiemethode met
beloningssyssteem: zelfmonitoring + gradueel ‘overleren’)
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
70
TAAKCONCENTRATIETRAINING
Bij sociale fobie
Aanpak van het verhoogd zelfbewustzijn voor lichamelijke sensaties (want: meer angst)
trainen om te focussen op de taak (i.p.v. op zichzelf)
Via naar buiten richten van aandacht i.p.v. zelfgerichte aandacht
TWEEDE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN: COGNITIEVE
TECHNIEKEN
Cognitieve technieken werken in op de UCS/UCR representatie
o M.b.v. cognitieve technieken, psycho-educatie, …
o Doel: wijzigen van de betekenis van de representatie (referentieel verband)
COGNITIEVE TECHNIEKEN
Emotie is het gevolg van cognitieve verwerking van een situatie
Dysfunctionele denkgewoontes of cognities
Maar: automatische onbewuste processen (bias!)
HET OPSPOREN VAN AUTOMATISCHE GEDACHTEN
Cliënt bewust maken van automatische gedachten
Imaginair: terugbrengen naar een situatie: "hoe heb je dan gereageerd, wat heeft het met jou
gedaan?"
Dit kan bv. ook met een rollenspel over iets dat gevoelig ligt kijken hoe mensen reageren
o Automatische gedachten kunnen tijdens het rollenspel naar voren komen
o Wat ging er op dat moment door je hoofd?
Mensen maken vaak typische denkfouten (gaat niet over de inhoud, maar over het proces):
o Alles of niets denken: 'ik kan niets' vs. 'ik heb enkele zwakke punten'
o Rampdenken: 'alles gaat mislopen' en 'alles is om zeep'
o Diskwalificeren van het positieve: het positieve niet zien of bv. als de sollicitatie
goed gelopen is 'maar het was niet moeilijk, iedereen maakt kans'
o Emotioneel redeneren: laten meeslepen door emoties
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
71
o Stigmatiseren: brandmerken, stempel op jezelf drukken
o Overdrijven / minimaliseren: 'ik kan mijn fouten niet meer rechttrekken'
o Selectief abstraheren: het concrete en toevallige weglaten, zodat hetgene
overblijft wat dysfunctioneel is
o Gedachten lezen: over vriendin op straat: 'omdat ik gisteren niet veel gezegd heb,
zal zij me niet meer moeten hebben'
o Overgeneraliseren
o Personaliseren: zaken persoonlijk nemen die niet persoonlijk zijn
o Moeten en zou moeten uitspraken: typisch aan mensen met depressie; zeer hoge
eisen aan zichzelf stellen
o Oogkleppenvisie: enkel vanuit een bepaald standpunt kijken
UITDAAGTECHNIEKEN
Ga empirisch te werk
Juistheid én bruikbaarheid!
Informatie verzamelen
o Meerdimensioneel en genuanceerd evalueren
o Kansberekening
o Taartdiagram: "hoeveel is volgens jou is te wijten aan …?"
Kosten – baten analyse, voor- en nadelen van beslissingen?
o Rollenspel
o Imaginatie
SOCRATISCHE DIALOOG (BASISTECHNIEK)
Uitdagen negatieve gedachten en overtuigingen, zonder overreding
Via geïnteresseerde open vragen de cliënt zelf tot inzicht brengen
Gezamenlijk exploreren en bekijken vanuit een ander perspectief
o In welke mate is het een cold/hot cognition?
o Vertrekken van wat mensen voelen en gaan naar wat ze zouden willen voelen
o Zijn er alternatieve gedachten om vanuit te vertrekken?
o Als je je dan anders voelt; welke gedachten brengt dat dan met zich mee?
Let op: sterkte van de overtuiging en intensiteit van het gevoel
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
72
HOE WERKZAAM IS COGNITIEVE UITDAGING? (LONGMORE & WORRELL, 2006)
Is directe expliciete uitdaging een noodzakelijke en/of voldoende component van CBT?
Cognitie = multi-level proces
o Er zit vanalles in dat al dan niet geactiveerd wordt
o Niet alle geheugensystemen zijn open voor introspectie
Multipele systemen houden in dat er multipele (zelf) representaties zijn
o Dus: enkel focussen op expliciete en directe uitdaging van cognities is niet
voldoende
o Ook focus op gedragsverandering en informatieverwerkingsprocessen
COGNITIEVE THERAPIE: RETRIEVAL COMPETITION (BREWIN, 2006)
Cognitieve representaties worden niet ‘uitgeveegd’ of veranderd in ons geheugen, wel
aanmaak en opslag van nieuwe representaties
o Dus: competitie in het geheugen om welke representatie geactiveerd wordt
o Alleen: hot cognitions: zeer frequent geactiveerd en zeer salient
o DUS: in therapie mogelijk maken dat cold cognitions de competitie winnen door
zaken die te maken hebben met automatisme:
Frequent in te oefenen
Salient te maken
Specifiek te maken
GEDRAGSEXPERIMENTEN: VAN COLD COGNITION NAAR HOT COGNITION
Geplande ervaringsgerichte activiteiten, gebaseerd op experimenteren of observatie, door
cliënten tijdens of tussen sessies uitgevoerd
o Om de validiteit van overtuigingen te toetsen
o Opstellen en toetsen van nieuwe overtuigingen (wat gebeurt er als je je anders
gedraagt?)
o Meest directe ondersteuning voor alternatieve opvattingen
GEDRAGSEXPERIMENTEN ALS ONDERDEEL VAN COGNITIEVE THERAPIE
Doel experiment uitleggen, rationale (hypothesetoetsend of exploratief?)
Target cognities bepalen
Voorspelde resultaten in kaart brengen (overtuiging EN alternatieve uitkomst) scoring
Concrete uitvoering (een gedragsexperiment vergt heel veel voorbereiding)
o Tijdstip
o Hulp
o Mogelijke problemen + planning oplossing
o Leermogelijkheden: ook bij niet voorspeld resultaat
o Moeilijkheidsgraad
o Hoe wordt het resultaat concreet geëvalueerd?
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
73
GEDRAGSEXPERIMENTEN
Hypothesetoetsend
Explorerend
PSYCHO-EDUCATIE
Preventie (maar: dit kan ook een volwaardige behandeling zijn)
Fusie educatie en psychotherapie
Meestal groepstraining: informatie, adviezen, uittesten tussen sessies
DERDE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN
VAN “INHOUD” NAAR “PROCESSEN”
Niet “wijzigen” van cognities (= inhoud) maar de “functie ervan”, “houding ten opzichte
van”, en “relatie tot” wijzigen (= processen aanvulling!)
MINDFULNESS (MINDFULLNES BASED COGNITIVE THERAPY, MBCT)
Aandachtgerichte Cognitieve Therapie richt zich specifiek op het ontwikkelen van een andere
houding tegenover problemen
o Deze houding kenmerkt zich door nauwkeurig waarnemen, toelaten, niet-
reageren en niet-oordelen waardoor er ruimte komt voor acceptatie
o Twee componenten: zelfregulatie van de aandacht + nieuwsgierige en
accepterende houding
Men wil de negatieve invloed van rumineren doorbreken
Gedachten en gevoelens worden gezien als “mentale gebeurtenissen” i.p.v. “aspecten van
het zelf” en “accurate reflecties van de werkelijkheid”
Grondleggers: Williams, Segal en Teasdale (probleemstelling: ‘depressive interlog’)
probleem: gebrekkige aandachtscontrole als proces waarin mensen vastlopen
Metacognitief perspectief, accepterend, gedecentreerd, loskomen van, …
Combinatie van meditatie, cognitieve therapie en inzichtelijk (metacognitief)
Evidence-based
Belangrijk in kader preventie en hervalpreventie depressie
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT)
ACT is gebaseerd op het gedragsanalytische en behavioristische denken
In ACT wordt cliënten geleerd zich te richten op zaken die ze op directe wijze kunnen
beïnvloeden in plaats van controle proberen te krijgen over ervaringen die niet direct te
beïnvloeden zijn (dit wordt experiëntiële vermijding genoemd)
o Dit impliceert een acceptatiegerichte houding t.o.v. deze emoties en gedachten
o De kern van ACT is de filosofie dat het vechten tegen onvermijdelijke zaken
uiteindelijk ten koste gaat van een waardevol leven
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
74
De behandeling vindt plaats aan de hand van zes kernprocessen:
o Cognitieve defusie: het leren scheiden van cognities en gedrag (vrijheid)
o Mindfulness: oordeelsvrij in het hier-en-nu de ervaringen observeren en onder-
gaan zonder gedrag om ervaringen te vermijden/controleren/vasthouden
o Acceptatie: leren te stoppen met vechten tegen onvermijdelijke zaken
o Zelf-als-context: het jezelf leren zien in context (samenhang) met je omgeving
o Verhelderen van waarden: bepalen wat echt waardevol is in het leven
o Toegewijde actie of engagement: de bereidheid om je gedrag stap voor stap te
veranderen in de richting van de waarden waaraan je jezelf verbonden hebt
Het model gaat ervan uit dat alle kernprocessen met elkaar in verband staan en niet los van
elkaar gezien worden kan leiden tot het ultieme doel: psychologische flexibiliteit
ACT komt voort uit de gedragsanalyse, en is gefundeerd op de Relational Frame Theory (RFT)
Het belangrijkste onderscheid met cognitieve gedragstherapie (CGT) is dat CGT zich richt op
symptoomverlichting door verandering van de inhoud van gedachten, terwijl ACT zich richt op
het veranderen van de relatie die een cliënt heeft met zijn gedachten, dus het veranderen van
de functie van deze gedachten
‘VIERDE GENERATIE’ GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN: PROCEDURES
VANUIT DE EXPERIMENTELE PSYCHOPATHOLOGIE EN DE AFFECTIEVE
NEUROWETENSCHAPPEN
Artikel: “Zijn neurowetenschappen beloftevol voor de verdere ontwikkeling van
gedragstherapie? Het voorbeeld van emotionele verandering na blootstelling aan angst en
depressie”
Illustratie met een hedendaags onderzoek: transdiagnostisch en translationeel
Neurowetenschappen zijn nodig binnen dit terrein om inzicht te hebben in processen!
o Het kan ons helpen om te analyseren op verschillende analyseniveaus
o Dat geheel van analyses zal ons inzicht geven in de verschillende cognitieve
processen en hoe dat precies werkt op die verschillende niveaus
Kern van dit verhaal:
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
75
KLINISCHE OBSERVATIES: DEPRESSIEVE STOORNIS, HET KLINISCH PROBLEEM
Life time prevalentie: +/-19% (Kessler et al., 2009) veel!
Er bestaat een evidence-based behandeling voor depressie: CBT of CBT + medicatie
MAAR: hoge hervalcijfers! (Beshai et al., 2011) (+ blijft stijgen)
o Cf. kindling effect (Monroe & Harkness, 2005): met een stijging van het aantal
depressieve episodes, kunnen steeds mildere stressoren een depressie uitlokken
Dat heeft onderzoekers geïnspireerd om dit ‘litteken’ te gaan
onderzoeken: wat gaat daar stuk?
Uitdaging: trachten vanuit fundamenteel en translationeel onderzoek de
effectiviteit van huidige behandelingen voor hevalpreventie te verhogen
ONTWIKKELING VAN EEN THEORETISCH KADER/RAAMWERK
Het achterliggende idee is dat hoe meer depressieve episodes mensen achter de rug
hebben, hoe meer een negatieve gemoedstoestand geassocieerd geraakt in netwerken met
negatieve cognities een negatieve gemoedstoestand en negatieve cognities geraken met
elkaar verstrikt (klassieke conditionering)
Hoe hechter die verbindingen worden tussen cognities, gemoedstoestand en wat
men in het lichaam voelt, hoe sneller die negatieve cognities geactiveerd kunnen
worden Differentiële Activatie Hypothese
o MAAR: wat is het mechanisme daarachter? Hoe komt zoiets? Hoe komt het dat 81%
van de mensen nooit depressief wordt, ondanks bv. ook heel wat stressoren?
Binnen het neurobiologisch luik zien we dat stressoren de HPA-as stimuleren
o Vanuit de chronische activatie, weten we dat de HPA-as invloed heeft op allerlei
systemen
o Disregulatie van de HPA-as ~ disregulatie van het serotoninesysteem
o Verminderde informatieoverdracht in de frontale cortex verminderde frontale
functies verminderde cognitieve en aandachtscontrole
Rumineren leidt ten slotte tot negatieve affecten, die op hun beurt opnieuw stressoren
vormen
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
76
DE ROL VAN AANDACHTSCONTROLE
Aandacht verhoogt de ‘salience’ en invloed van een stimulus
Een discrepantie/conflict zorgt voor een aandachtsverschuiving
o Een stressor zet een ‘verschuiving’ in gang om de situatie te ‘evalueren’
o In principe is aandacht naar iets dat bedreigend is, zeer goed
o Kwetsbare individuen hebben moeilijkheden met het zich losmaken van deze
‘evaluatie’ perseverende aandachtsfocus: ‘rumineren’
HET DEPRESSIEVE BREIN
We zien een asymmetrisch prefrontaal activiteitspatroon:
o Hyperactieve amygdala (= centrum van onze emoties) en ventrale ACC (anterieure
cingulate) verhoogde emotionele sensitiviteit en reactiviteit
o Hypoactieve DLPFC (cf. hypofrontaliteit) en dorsale ACC verminderde controle
over ruminatie
COGNITIEVE CONTROLE OVER NEGATIEVE STIMULI: VENTRAAL NETWERK > DORSAAL NETWERK
(CORBETTA & SHULMAN, 2002; TAYLOR & FRAGOPANAGOS, 2005; DE RAEDT, 2006)
Bij niet-depressieve mensen worden de amygdala en ventrale ACC geactiveerd (= emotionele
sensitiviteit) wanneer men met emotionele, negatieve stimuli geconfronteerd wordt dit
roept een emotioneel conflict op in de hersenen, waardoor er een signaal gaat naar de DLPFC
en deze geactiveerd wordt, wat zorgt voor cognitieve controle
Huidige therapieën werken in op
het inhoudsniveau van cognities
Neurocognitieve therapie werkt in op
het niveau van de cognitieve processen
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
77
o Hypothese: depressieve mensen ervaren/detecteren geen emotioneel conflict (die
negatieve visie is gewoon de normale leefwereld voor depressieve mensen), wat
betekent dat er geen signaal is naar de DLPFC en deze dus inactief blijft, waardoor
men blijft rumineren
Dit soort hypothesen zijn er gekomen o.b.v. correlationele data
CORRELATIONELE GEGEVENS
VERMINDERDE COGNITIEVE CONTROLE NAARGELANG HET AANTAL DEPRESSIEVE EPISODES
Men meet de event related potentials tijdens een controletaak
De cognitieve controle, geïndexeerd door een aan de ACC gerelateerde amplitude,
vermindert naargelang het aantal eerdere depressieve episodes
TWEE PROCESSEN VAN VERMINDERDE CONTROLE
Depressieve mensen hebben een verminderde (cognitieve) controle over externe en interne
informatie:
o Externe informatie: mensen met een depressie ervaren moeilijkheden om zich los
te maken van negatieve informatie in de wereld rondom hen
o Interne informatie: mensen die rumineren ervaren problemen in het verschuiven
en inhiberen (van hun aandacht) wanneer negatieve informatie in het
werkgeheugen geraakt
PREFRONTALE CONTROLE > LOSMAKING > RUMINATIE
Rumineerders vertonen een hogere activiteit van de dorsale ACC wanneer ze negatieve
stimuli moeten inhiberen ten behoeve van positieve stimuli
‘Herwaardeerders’ vertonen een hogere activiteit van de connectie tussen de dorsale ACC en
DLPFC terwijl ze negatieve informatie inhiberen belangrijke connectie!
EXPERIMENTEEL ONDERZOEK
DEPRESSIE: CAUSALE HYPOTHESE: VERMINDERDE COGNITIEVE CONTROLE
Depressie wordt veroorzaakt doordat de regio’s van het dorsale brein (dACC/DLPFC) die
gerelateerd zijn aan cognitieve controle, er niet in slagen om de ventrale
emotieproducerende systemen te reguleren maakt herwaardering moeilijk
Prefrontale controle betekent (~ theoretisch kader/raamwerk):
o Zich losmaken van negatieve externe informatie
Dit probeert men te trainen a.d.h.v. visuospatiële taken
Resultaat: nieuwe corrigerende informatie
o Zich weg richten van negatieve interne informatie
Dit probeert men te trainen a.d.h.v. taken die het werkgeheugen trainen
Resultaat: verminderde ruminatie
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
78
TUSSENTIJDSE SAMENVATTING
De DLPFC zorgt voor grotere cognitieve (= prefrontale) controle:
o Grotere controle over externe informatie gemakkelijker weg richten van kwade
gezichten/negatieve externe stimuli
o Grotere controle over interne verwerking minder rumineren
EN: stimulatie van de DLPFC-activiteit leidt tot:
o Een verhoogde connectiviteit tussen de subgenuale ACC en het prefrontale
gedeelte van de hersenen
o Een verminderde reactiviteit op fysiologische stress (door meer cortisol) meer
veerkracht
EFFECTEN VAN RTMS EN TDCS BIJ DEPRESSIE
rTMS is in de VS ondertussen een erkende behandeling voor depressie
o MAAR: deze behandeling is niet spectaculair, heeft een gemiddelde effect size
o Het belangrijkste probleem hierbij is echter opnieuw herval
Effectiviteit van tDCS: niet aangetoond/established (Brunoni et al., 2012; Kalu et al, 2012)
o Er werd nog geen onderzoek gedaan naar de lange termijn effecten
o MAAR: men ziet wel robuuste effecten op de cognities, net zoals bij rTMS
EXPERIMENTELE BEHANDELINGEN
O.b.v. de resultaten van het experimenteel onderzoek, waaruit men causaliteiten afgeleid
heeft, gaat men experimentele behandelingen met multipele sessies ontwikkelen (om de
neuroplasticiteit in die hersenregio’s zo goed mogelijk te stimuleren en aan te passen)
Belangrijk: men streeft niet enkel een optimale verandering van die neuroplasticiteit na
m.b.v. rTMS, maar ook door te leren
o Men gaat met cognitieve gedragstherapie de inhoud van gedachten veranderen,
waardoor men tot meer adaptieve schema’s komt en minder depressieve
symptomen vertoont
o Met neurocognitieve interventies gaat men proberen om de onderliggende (trans-
diagnostische) cognitieve processen te beïnvloeden (bv. cognitieve controle),
waardoor men tot meer adaptieve schema’s komt
Dit zijn twee manieren om tot nieuwe adaptieve schema’s te komen
Belangrijk: deze interventies zijn COMPLEMENTAIR: inhoud + processen
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
79
Causale assumptie: beperkingen in de informatieverwerking zijn een causale factor in het
ontstaan en/of behoud van een verminderde veerkracht voor stress, alsook van depressie
Neurocognitieve therapieën: verhogen de cognitieve/aandachtscontrole (opnieuw:
processen die ook beïnvloed worden door diezelfde regio’s) als ‘cognitieve revalidatie’
o Cognitieve Bias Modificatie: MacLeod et al., 2002
o Zou hertrainen van de aandachtsbias werken bij depressie?
Men deed deze trials 10 dagen met 200 trials (= 10 minuten/dag)
Hierdoor automatiseren mensen hun aandacht conditioneel weg van
negatief en náár positief (want 90% van de trials voor positieve stimuli is
valide, terwijl 90% van de trials voor negatieve stimuli invalide is)
Resultaten:
Participanten met milde depressieve symptomen: vertonen een
vermindering van hun symptomen
Participanten met zware depressieve symptomen: vertonen een
verergering van hun symptomen (= slecht nieuws)
Depressieve patiënten: ervaren geen effecten van de training
bovenop TAU
Depressieve deelnemers zijn niet in staat om hun aandachts-
bronnen tijdens de training aan te spreken/te gebruiken (~DLPFC)
o Andere studies:
Neurocognitieve therapie werkt wel bij depressieve studenten
Het werkt niet bij disfore personen
Het werkt wél bij mensen die hersteld en dus niet meer depressief zijn
CONCLUSIE
De therapeutische effecten van Cognitieve Bias Modificatie verminderen naargelang de
ernst van de depressie
Zijn depressieve patiënten niet in staat om hun DLPFC te activeren tijdens training van de
cognitieve controle?
implicaties:
o Ontwikkeling van meer potente strategieën
o Combineren van training met stimulatie van de DLPFC (men gaat alles inzetten)
ONTWIKKELING VAN NIEUWE BEHANDELINGSPROCEDURES
ONTWIKKELING VAN MEER POTENTE STRATEGIEËN
Actieve training met bekrachtiging
Gebruik maken van feedback om het leren te stimuleren/verbeteren
Trainen van echt gedrag: oogbewegingen proberen te conditioneren
Ecologische validiteit
o Veel stimuli met verschillende emoties
o Weg van het negatieve naar het positieve in één trial
o Flexibiliteit in het omgaan met emotionele informatie
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
80
INTERACTIEVE OPERANTE CONDITIONERING VAN OOGBEWEGINGEN
PUPILVERWIJDING
Ondervonden: als je meer aandacht geeft aan bepaalde emotionele stimuli, gaat de training
beter
Pupilverwijding: deze indicator voor taakengagement/aandacht (cf. DLPFC) bij emotionele
informatie/stimuli voorspelt het effect van ‘happy training’ (= niet neutraal) op het gemoed
tijdens negatieve feedback
o Als mensen er geen aandacht voor hebben, werkt het niet
o Het aan de DLPFC gerelateerde taakengagement voorspelt een positief effect
van de training
o Depressieve patiënten zijn niet in staat om hun DLPFC te activeren tijdens
training van de cognitieve controle
Wat men dus moet doen: training van de cognitieve controle combineren met een
stimulatie van de DLPFC (zodat deze actief wordt en mensen wél kunnen leren)
rTMS kan globaal de neuroplasticiteit stimuleren (maar: dit is niet genoeg, het is te globaal)
Men gebruikt daar bovenop een revalidatiebenadering omdat men ook wil leren wat men
met die rTMS moet doen cognitieve training
IMPACT VAN TDCS OVER DE LINKER DORSOLATERALE PREFONTRALE CORTEX TIJDENS
AANDACHTSBIAS MODIFICATIE (EXTERNE INFO): EEN ‘EYE-TRACKING’ STUDIE
Men bestudeert de duur van het kijken naar kwade gezichten na Cognitieve Bias Modificatie
o Er was geen effect van de training
o Maar: bij tDCS gecombineerd met aandachtstraining/CBM, zag men dat mensen
gedurende de taak minder naar negatieve gezichten keken
GETEMPORISEERDE AUDITIEVE SERIËLE OPTELTAAK: WERKGEHEUGEN TRAINING (INTERNE
REPRESENTATIES)
Die taak traint het werkgeheugen en werkt fantastisch goed
o Dit is enorm gecorreleerd met DLPFC-activiteit
o Men denkt dat mensen door deze taak leren omgaan met frustratie
o Die taak is interessant: aangepast aan iedereen zijn ritme
RANDOMISED CONTROLLED TRIALS (RCT’S)
GERANDOMISEERDE DUBBELBLIND TRIAL: NEUROSTIMULATIE EN WERKGEHEUGEN TRAINING
40 patiënten, gerandomiseerd in 2 groepen:
o Placebo tDCS + CCT
o Actieve tDCS + CCT
Twee weken, 5 sessies/week, 15 minuten/sessie
De resultaten (die ook in Australië gerepliceerd werden) toonden aan dat er inderdaad een
positieve invloed was van die conditie, maar dat tDCS op zich geen meerwaarde was
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
81
o Maar: tDCS was wel gerelateerd aan hoe sterk mensen verbeterden tijdens de
taak
o De klinische depressiescores daalden bij die mensen die goed die taak konden
doen
Hoe ouder mensen werden, hoe beter het werkte (oudere mensen hebben meer voordeel bij
die specifieke training, want zij hebben meestal ook al meer episodes doorgemaakt op die
leeftijd)
Het kan ook rumineren doen dalen
De vraag is dus: hoe kunnen we taken sterker maken, hoe kunnen we combinaties beter
maken, hoe kunnen we dat laten evolueren?
TOEKOMST: VERDER ONTWIKKELEN EN TESTEN VAN NIEUWE METINGEN EN INTERVENTIES
Ontwikkeling van nieuwe taken om de aandachts- en cognitieve controle te trainen, zoals
apps (bv. IMPACT: een intrinsiek motiverende en ‘speelbare’ aandachtscontroletraining)
Ontwikkeling van nieuwe taken om engagement en disengagement te meten m.b.v.
eyetracking
Combineren van neurocognitieve interventies met CBT
Ge
dra
gst
he
rap
eu
tisc
he
inte
rve
nti
es
82
