Nieuwe inzichten en ontwikkelingen in de gedragstherapie ... · • De tics steeds eerder leren...
Transcript of Nieuwe inzichten en ontwikkelingen in de gedragstherapie ... · • De tics steeds eerder leren...
Irthlingborough Family Fun Day, 2016
Nieuwe inzichten en ontwikkelingen in de
gedragstherapie van tics
Jolande van de Griendt & Cara Verdellen
9 november 13.30-15.00
Tics
• Definitie tic
• Plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmische motorische beweging of vocale uiting
• Motorisch en vocaal
• Enkelvoudig en complex
Enkelvoudige tics - motorisch Hoofdschudden Oogknipperen Tong uitsteken Schouders optrekken
Enkelvoudige tics - vocaal Kuchen Keelschrapen Snuffen Geluiden
Complexe tics - motorisch Opspringen Obscene gebaren maken Dingen aanraken Hoofdschudden + tong uitsteken + ogen dichtknijpen
Complexe tics - vocaal Eigen woorden herhalen (palilalie) Zinnen/slogans Schuttingtaal (coprolalie) Echolalie
Kenmerken tics
• Premonitore sensaties: open your eyes.. – Merendeel van de TS patiënten is bekend met premonitore sensaties. – Sensaties bevinden zich met name in het hoofd, de schouders, keel, handen, maag,
bovenbenen en voeten – Aanvang gemiddeld 3 jaar na het begin van de tics – Oudere kinderen/adolescenten rapporteren meer sensaties dan jonge kinderen
(Banaschewski et al., 2003): 34% van 8-10 jaar; 56% van 11-14 jaar; 68% van 15-19 jaar
• Onderdrukbaar
• Waxing/ waning
• Toename bij stress (zowel positief als negatief)
Ticstoornissen – DSM5
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen – Motorische stoornissen
Begin voor het 18e jaar
Niet het gevolg van een andere somatische aandoening/middel
Voorlopige ticstoornis (was: voorbijgaand) • Tics duren minder dan een jaar
Persisterende motorische/vocale ticstoornis (was: chronisch) • Motorische of vocale tics zijn langer dan een jaar aanwezig
Stoornis van Gilles de la Tourette (GTS) • Ten minste twee motorische tics en een of meer vocale tics • Ten minste een jaar aanwezig (geweest) • Andere symptomen en comorbiditeit
Bijkomende symptomen (GTS)
• Impulsief, hyperactief, snel afgeleid
• Driftbuien
• Risicovol gedrag, automutilatie
• Dwangsymptomen
• Sociale problemen
• Leerstoornissen
• Angst en depressieve klachten
• Comorbiditeit
Prevalentie
• 5-8% van de schoolgaande kinderen heeft tics
• Prevalentiecijfers GTS lopen uiteen; 1% volgens meta-analyse bij kinderen 5-18 jaar (Robertson). Percentage is lager onder Afrikaanse en Afro-Amerikaanse populatie.
• Mannen : vrouwen = 3 : 1
Comorbiditeit (Hirschtritt ea, 2015; Martino & Leckman, 2013)
• Ca. 60% heeft tevens ADHD
• Ca. 40% heeft tevens OCS
• Ca. 30% heeft tevens ADHD+OCS
• Ca. 12% heeft tevens ASS
Fluctuaties in het beloop van tics, ADHD en OCS
Kleuter 5 jr 6jr 7jr 10jr 12jr adolescent
Overactief, eisend
motorische tics
OCS gedrag
ADHD
OCS toename
Tics: tot 70% afname
Afhankelijk van omgevingsfactoren!
Cath et al., 2011
vocale tics
Tics
Behandeling van tics
Omgeving extern & intern
Gedragstherapie: Habit reversal & Exposure therapie
Hersenen/ fysiologie
Medicatie, Bot. toxine
Deep Brain Stimulatie
Negatieve bekrachtiging
STIMULUS RESPONS CONSEQUENTIE
Sensatie Tic Opluchting
• Habit reversal training (HRT; Azrin & Nunn, 1973):
– Behandeling per tic
– Bewustwording en toepassen onverenigbare respons
– Functiegerichte interventies
• Exposure en responspreventie (ERP; Hoogduin, Verdellen & Cath, 1997; Verdellen, 2007):
– Alle tics tegelijk
– Tics lange tijd tegenhouden
– Blootstelling aan de sensatie/ habituatie?
Behandelprotocol voor tics
Volwassenen
Kinderen
Het protocol werkboek kind/ouders/therapeuten • HFD 1: Informatie over tics en de behandeling
•Bijlage: spreekbeurt over tics •Bijlage: informatie voor school •Bijlage: als je het even niet meer ziet zitten
• HFD 2: Het tegenhouden van tics (HRT) • HFD 3: De tegenbeweging maken (ERP) • HFD 4: Aanvullende hulp voor overgebleven tics
• zijn er situaties waarin tics nog vaak voorkomen? • Oplossingen bedenken en afspraken maken • ademhalings- en ontspanningsoefeningen
• HFD 5: Afsluiten en voorkomen van terugval
•Houd-de-tics-buiten-de-deur-plan •Ticdiploma
• Huiswerkopdrachten • Motivering (kind en ouders)
Habit reversal training
• 10 sessies van 1 uur
• Behandeling per tic
• Uitkiezen van een tic
• Bewustwording van de tic
• Onverenigbare respons uitkiezen/ toepassen
• Oefenen in de sessie en thuis
Bewustwording
• Doel: • Helpt client de tics op te merken
• 3 stappen: • “Response description”
• Zeer gedetailleerd • Ook aandacht voor sensorische sensaties
• “Response detection”; opmerken van de tic • Gebruik hiervoor evt een spiegel of camera • Laat patient aangeven als er een tic geweest is/ wijs er zelf op • Doel is 80% detectie
• “Early Warning” • De tics steeds eerder leren herkennen, al voordat deze zichtbaar is.
14
Bewustwordingsprocedure
• In de praktijk:
• Analyseer de tic
• Onderzoek de eerste verschijnselen
• Vraag naar ticalarmen
• Ga na hoe de tic er precies uitziet, welke spieren betrokken zijn
• Gebruik indien nodig een spiegel of camera
• Attendeer als er een tic doorheen komt
• Doe de tic na
Onverenigbare respons
• Doel: • Leer de patient een gedrag dat fysiek niet samengaat met de tic
• 3 eisen aan de tegenbeweging: • Incompatibel met de tic
• Minder opvallend/ storend dan de tic
• Patient kan de tegenbeweging langdurig/ in alle situaties doen (“naked in the desert”)
16
Oefenen van de tegenbeweging
• Kies een tegenbeweging uit
• Oefen met de tegenbeweging wanneer het kind de drang om de tic te doen voelt (ticalarm). Als de tic al begonnen of geweest is, pas dan ook de tegenbeweging toe
• Oefen de tegenbeweging voor een minuut, of zo lang als nodig tot het ticalarm minder geworden is
• Laat het kind zowel in de sessie als thuis oefenen
• Kies, afhankelijk van het effect (zie registratie!), de volgende sessie
een nieuwe tic uit of oefen opnieuw met dezelfde tic
HR: onverenigbare respons motorische tics
Azrin & Nunn, 1973
HR: onverenigbare respons vocale tics
• Geluiden Voordurend in- en uitademen door de neus zonder te pauzeren; tong tegen gehemelte; slikken
• Snuiven Langzaam in- en uitademen door de mond zonder te pauzeren
• Vloeken Langzaam in- en uitademen door de neus zonder te pauzeren; lippen strak op elkaar geperst houden
Habit Reversal
• Filmpje G.J.
• Bedenk zelf een tegenbeweging voor………
• Tong uitsteken
• Oogknipperen
• Rondje draaien
• Keelschrapen
• …….
Exposure en responspreventie
• 2 trainingssessies: responspreventie
• 10 sessies: exposure ‘toevoegen’ aan responspreventie
• Wekelijkse sessies van 1-2 uur
• Oefenen in de sessie en thuis
• Uitleg rationale
Training in het tegenhouden van tics (= responspreventie) •Systematisch tics leren tegenhouden •“Record” neerzetten; steeds verbeteren • Streven naar zo lang mogelijk tegenhouden
• Vgl. ‘keeper die de ballen uit het doel houdt’ en ‘het leren marathon lopen’
• Als 3x dezelfde tic er “doorheen glipt”: alleen op die tic concentreren
•Aanmoedigen en belonen!!
Blootstelling aan sensorische sensaties (=exposure)
• Uitleg rationale: vgl. muggenbult
• Uitvragen sensorische sensaties, hierop laten concentreren • Vgl ‘kiwi’, ‘monstertjes die door het lijf rennen’, ‘olifantjes die op de schouders
drukken’
• Optimaliseren van exposure (ticalarmen uitlokken!)
• Voortdurend alle tics blijven tegenhouden • Streven naar volledige responspreventie
• Video ERP (Germain)
ERP thuis: BT-Coach
App BT-Coach (van Limpt, 2015) ter ondersteuning oefenen ERP
Enquête www.bt-tics.com/bt-coach
Studie N Leeftijd
M (SD)
Groep YGTSS
voor na
% verbetering Effect
Size
Wilhelm ea, 2003
HRT > ST
32 36.2 (12.7) HRT
ST
30.5 19.8
26.6 26.9
35.1%
-1.1%
1.50
-0.03
Verdellen ea, 2004
HRT = ERP
43 20.6 (12.1) HRT
ERP
24.1 19.7
26.2 17.6
18.3%
32.8%
1.06
1.42
Deckersbach ea, 2006
HRT > ST
30 35.1 (12.2) HRT
ST
29.3 18.3
27.7 26.8
37.5%
3.2%
Piacentini ea, 2010
HRT > ST
126 11.7 (2.3) HRT
ST
24.7 17.1
24.6 21.1
30.8%
14.2%
0.68
Wilhelm ea, 2012
HRT > ST
122 31.5 (13.7) HRT
ST
24.0 17.8
21.8 19.3
25.8%
11.5%
0.57
Yate ea, 2016
Groep HRT > PE
33 12.0 (1.38) G HRT
G PE
29.0 25.6
30.5 27.2
18%
11%
0.39
Rizzo ea, 2018
GT > PE
GT = medicatie
110 11.2 (2.43) GT
PE
Med
19.7 12.3
21.9 21.9
24.1 14.7
37.5%
0%
39.0%
Does it work? Resultaten
Studie Groep
(n)
YGTSS
Voor na
FU (n/%)
3 mnd
FU (n/%)
6 mnd
FU (n/%)
10 mnd
%
verbetering
Wilhelm
ea, 2003
HRT (17)
ST (15)
30.5 19.8
26.6 26.9
21 (10/59%)
23.8 (11/73%)
31.1%
10.5%
Verdellen
ea, 2004
HRT (22)
ERP (21)
24.1 19.7
26.2 17.6
13.5 (13/59%)
14 (12/57%)
44.0%
46.6%
Deckers-
bach ea,
2006
HRT (15)
ST (15)
29.3 18.3
27.7 26.8
18.4 (8/53%)
26.6 (10/67%)
37.2%
4%
Piacentini
ea, 2010
HRT (61)
ST (65)
24.7 17.1
24.6 21.1
13.9 (28/46%)
9.9 (12/18%)
13.3 (23/38%)
10.4 (8/12%)
46.2%
57.7%
Wilhelm
ea, 2012
HRT (63)
ST (59)
24.0 17.8
21.8 19.3
Resultaten bij follow-up
Gedragstherapie (HRT & ERP) is eerste keuzebehandeling voor tics
Geen aanwijzingen voor rebound
Ook voor ernstige tics 0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
baseline
post-suppression
15-minute video tic frequentie
Sessions
Europese Richtlijnen (ECAP, 2011)
How does it work?
HRT EN ERP: een gemeenschappelijk werkzaam mechanisme?
• In beide gevallen treedt er responspreventie op (al dan niet met een tegenbeweging)
• In beide gevallen treedt exposure op aan de premonitore sensatie
• Hebben we eigenlijk wel een tegenbeweging nodig??
• Aan de andere kant; als één tic telkens het gewenningsproces verstoort, passen we
binnen ERP best wel eens tegenbewegingen toe…..
• Zouden HRT en ERP gebaseerd kunnen zijn op eenzelfde onderliggend mechanisme?
• Zo ja, welk mechanisme??
Habituatie? Verdellen et al., Behavior Modification, 2008
• Hypothese: • Binnen-sessie habituatie • Tussen-sessie habituatie • Relatie met tic suppressie
• Methode:
• 19 TS patiënten (do: n=1) • 5 premonitore sensaties: ernst 0-20 (SUD-score) • SUDs iedere 15-minuten tijdens 2-uur ER sessies • Tien wekelijkse sessies
• Resultaten:
• Sign reducties van SUDs binnen sessies • Sign reducties van SUDs tussen sessies • Relatie tussen SUDs en tic suppressie, binnen sessies en tussen sessies
Binnen-sessie habituatie
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
0 15 30 45 60 75 90 105 120
minuten
SU
D-s
co
res
Tussen-sessie habituatie en interactie met tics
2
3
4
5
6
7
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sessies
Gem
idd
eld
e
SU
D s
co
re
tics = 0
tics > 25
Binnen-sessie habituatie en interactie met tics
0
0,5
1
1,5
2
2,5
0 1|8 9|16 17|24 25>
Tics tijdens sessies
Bin
nen
-sessie
hab
itu
ati
e
Maar is het wel echt habituatie?
van de Griendt et al., poster London 2016
• Specht et al (2013): vond géén habituatie
• Patiënten rapporteren wel eerst een toename van sensaties
• Nieuw onderzoek;
• 29 patienten, 7-59 jaar oud (gemiddeld 18.0; SD 12.15)
• Tien 1-uurs sessies
• Premonitory urges gescoord op een vijfpunts-Likert Scale na 0, 5, 10, 15, 30, 45 en 60 minuten, voor maximaal 7 tics
• Gemiddelde ernstscore
Habituation: working mechanism in ERP? van de Griendt et al., poster London 2016
Repeated Measures ANOVA (RMA)
Latent Growth Model
Géén aanwijzingen voor habituatie; piecewise model heeft de beste “fit”
• Aanwijzingen voor habituatie zijn tegenstrijdig
• Alternatieve verklaring: inhibitory learning?
Langere ticvrije perioden in aanwezigheid van de premonitory urge leidt tot een nieuwe ‘inhibitory’ respons
De ‘tic’ respons (in reactie op de urge) is nog steeds aanwezig, maar de ‘inhibitory’ response is sterker en zal vaker ‘winnen’ in een situatie waar beide responsen mogelijk zijn
De associatie tussen de urge en de tic wordt zwakker als gevolg van de nieuw geleerde respons
Urge tolerance – de mate waarin tics worden geïnhibeerd in aanwezigheid van urges
Werkzame mechanismen?
Ik kan mijn tics niet controleren Ik kan de urge niet verdragen
Ik KAN mijn tics controleren Ik KAN de urge verdragen
Falsificatie van de verwachting?
Implicaties voor de praktijk
Aanpassingen aan het protocol?
– Rationale: muggenbult of tikkende klok? – SUDs navragen? JA, zelfs de meest ernstige sensaties kun je leren
verdragen! Geeft de patiënt een rationale – SUDs grafisch vastleggen? Elke 5/15 minuten? Niet persé…
– Aanpassingen taalgebruik:
• ERP: niet ‘het neemt toe en dan af… ‘/ wel ‘het kan of … of…’ • HRT: niet ‘een minuut of net zo lang tot de drang is afgenomen (wat
langer duurt)/ wel ‘wacht wat er gebeurt, het hoeft niet persé minder te worden, net zo lang als nodig/nuttig’
• Boodschap: voel de sensatie, blijf erbij, maar reageer er niet op met tics
– Bekrachtig urge tolerantie
Exposure intensiveren?
• The best result is not achieved by adding more and more
good ingredients and cooking them longer and longer,
but rather by the optimal combination of a limited number
of well matched ingredients that are cooked to the minute
(Margraf, 2016).
• Creeër optimale condities voor extinctie leren (Craske e.a., 2014)
– Houd de aandacht op de CS (de sensatie/urge) tijdens exposure
– Intensiveer sessies (maximize exposure)
– Generaliseer context – varieer stimuli/omgeving
– Huiswerk! Oefenen buiten de sessie
Funded by
2018 - Where do we stand?
Er is veel bereikt!
– Gedragstherapie voor tics is bewezen effectief
– Er zijn behandelprotocollen beschikbaar
– ‘Tics’ is beschikbaar in 8 Europese talen
– Therapeuten zijn getraind
– Digitalisering is volop in ontwikkeling
You can’t always get what you want…
• Verdellen & van de Griendt (2014): Enquête onder patienten met Tourette (n=88) en ouders van kinderen met Tourette
(n=88) - 74% (n=41) van de volwassenen en 84% (n=74) van de kinderen ontvingen
behandeling voor tics
• Nóg dramatischer in de USA: Woods et al (2010) Enquete onder patienten met Tourette (n=672) en ouders van kinderen met Tourette
(n=740) – Slechts 17% van de volwassenen en 24% van de kinderen kregen gedragstherapie!
Wat wil je? Wat krijg je?
Kinderen Gedragstherapie (76%)
Medicatie (11%)
Gedragstherapie (41%)
Medicatie (49%)
Volwassenen Gedragstherapie (54%)
Medicatie (19%)
Gedragstherapie (38%)
Medicatie (58%)
Digitalisering: meegaan met de tijd!
Ehealth voor tics: zelfhulp programma’s
• Zelfhulp programma’s
• Via een interactieve website
• GEEN therapeut betrokken!
• Tic Helper (Conelea and Wellen, 2017): https://www.tichelper.com/about/
• ONLINE-TICS Study (Jakubovski et al, 2016 N= 160 volwassenen)
Ehealth voor tics: blended
– BipTic (P. Andren, Karolinska Institute, Stockholm, Zweden): ERP/ HRT Blended: online programma, per mail contact met therapeut
– Orbit study (University of Nottingham): ERP BipTic UK
– RCT online CBIT – TAU (Universitair Medisch Centrum Hannover, Duitsland)
2018-06-29 Per Andrén; [email protected] 99
Future directions
Paper under review
BIP TIC will now be evaluated in two large scale
RCTs, in Sweden and the United Kingdom
(ORBIT)
E-health voor tics Psychoeducatie module NL
• Module ticstoornis voor kinderen tot 12 jr en hun ouders: https://drive.google.com/file/d/1RkQCIG39TcU8th8Zp6sPe2obqXMQOLv6/view
https://www.newhealthcollective.nl/module-catalogus/ticstoornis
• Module ticstoornis voor volwassenen in ontwikkeling
E-health voor tics
BT-Coach
App BT-Coach (van Limpt, 2015) ter ondersteuning oefenen ERP
Enquette www.bt-tics.com/bt-coach
Behandeling via Skype:
Amerikaans onderzoek (Himle ea, 2012):
– Pilot bij N=18 (10 Skype, 8 FtF)
– 8 sessies gedragstherapie
– Beide behandelingen even effectief
– Geen verschil in therapeutische relatie
Beeldbellen
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Voor behandeling Na behandeling
Ern
st v
an d
e t
ics
(YG
TSS)
Face-to-face
via Skype
Rickets e.a. (2012) CBIT via beeldbellen
• 20 jongeren met CTD (8–16 years); CBIT (N=12) vs waitlist (N=8) • Gerandomiseerde, wachtlijstgecontroleerde pilot trial van CBIT via
beeldbellen • 10 weken behandeling
• Behandeltevredenheid en therapeutische relatie hoog
25,75
18,5
22 20,25
15
20
25
30
Baseline End of treatment
YGTS
S to
tal s
core
Skype treatment
Waiting list
Voor- & nadelen
• Geen reistijd
• Landelijke beschikbaarheid
• Minder schoolverzuim
• Oefenen daar waar de tics het ergst zijn
• Stabiele internetverbinding is cruciaal!
• Kleine tics soms moeilijk te onderscheiden
• AVG?
• Diagnostiek via Skype??
Live Skype sessie
And where to next..
Er zijn nog veel uitdagingen… – Meer patiënten/grotere effecten
– Predictoren (personalized treatment)
– Meer inzicht in werkzame mechanismen
– Meer inzicht in neurobiologische correlaten
– Méér therapeuten en verdergaande digitalisering
– Levensloopperspectief
Bedankt!