Dialectische gedragstherapie - Van Stockum · Oorspronkelijke titel: Doing Dialectical Behavior...

Dialectische gedragstherapieeen praktische handleiding

Kelly Koerner

Met een voorwoord van Marsha M. Linehan

U I T G E V E R I J N I E U W E Z I J D S

Beperkte toestemming tot kopiërenDeze materialen zijn uitsluitend bedoeld voor gebruik door erkende professionals in de geestelijke gezondheidszorg.De uitgever kent de individuele koper van dit boek het onoverdraagbare recht toe om die materialen te vermenigvuldigen waarbij de toestemming tot fotokopiëren in een voetnoot is vermeld. Deze licentie geldt alleen voor u, de individuele koper, voor het gebruik met uw cliënten en patiënten. Zij geldt niet voor samenwerkende clinici of groepspraktijken, en de aanschaf door een instelling geeft niet het recht op een site-licentie. Deze licentie geeft niet het recht om de materialen te vermenigvuldigen met het oog op doorverkoop, verspreiding, of enig ander doel (zoals door middel van boeken, pamfletten, artikelen, video- of audiotapes, handouts en sheets voor lezingen of workshops). Toestemming tot vermenigvuldigen voor deze en andere doelen moet op schrift zijn verstrekt door Uitgeverij Nieuwezijds.

Oorspronkelijke titel: Doing Dialectical Behavior Therapy – A Practical Guide, Guil-ford Publications: New York, 2012.

Uitgegeven door: Uitgeverij Nieuwezijds, AmsterdamVertaling: Chantal Caes, AlmereRedactionele adviezen: Wies van den Bosch, Dialexis Advies, DGT NederlandZetwerk: Holland Graphics, AmsterdamOmslag: Studio Jan de Boer, Amsterdam

© 2012, The Guilford PressA division of Guilford Publications, Inc.© Nederlandse vertaling 2012, Uitgeverij Nieuwezijds

ISBN 978 90 5712 357 3NUR 770

Bij de productie van dit boek is gebruikgemaakt van papier dat het keurmerk van de Forest Stewardship Council (FSC) mag dragen. Bij dit papier is het zeker dat de productie niet tot bosvernietiging heeft geleid.

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, geluidsband, elektronisch of op welke an-dere wijze ook en evenmin in een retrieval system worden opgeslagen zonder voor-afgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Hoewel dit boek met veel zorg is samengesteld, aanvaarden schrijver(s) noch uitge-ver enige aansprakelijkheid voor schade ontstaan door eventuele fouten en/of on-volkomenheden in dit boek.

Voorwoord

Met Kelly Koerner, een van mijn oud-studenten, werk ik al lang samen. Samen richtten wij een bedrijf op dat als missie heeft evidence-based behandelin-gen toegankelijk te maken voor alle mensen met ernstige geestelijke gezond-heidsproblemen. Zij is zonder twijfel een van de meest deskundige klinische trainers, supervisors en auteurs op het gebied van dialectische gedragsthera-pie (DGT). Ik ontmoette Kelly voor het eerst toen ze als tweedejaars student deelnam aan mijn klinisch practicum in 1989. In die dagen bracht ik voor de studenten gestencilde kopieën mee naar het practicum van wat later mijn the-rapiehandleiding zou worden, Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. Kelly en haar medestudenten van het consultatieteam kunnen worden beschouwd als medevormgevers van de behandeling die later DGT zou worden. Zij en haar collega’s behoorden al snel tot de best getrainde en meest ervaren therapeuten in ons vakgebied. Zelfs nu is het ontzettend moeilijk om een klinische supervisor te vinden die meer weet dan Kelly en haar collega’s over het behandelen van suïcidaal gedrag.

Gedurende de afgelopen twee decennia werkten Kelly en ik op diverse ma-nieren nauw samen, waaronder het co-auteurschap van allerlei materialen, het opleiden van onderzoeks- en praktiserende therapeuten, het uitvoeren van klinische supervisies, het urenlang kijken naar opnames van therapiesessies, het definiëren en herdefiniëren van voorwaarden voor maatregelen om thera-pietrouw te bevorderen en het opnieuw doornemen van dia’s om te komen tot beknopte, maar accurate zinnen die de essentie van ingewikkelde ideeën ac-curaat weergeven. Bijgevolg zijn er weinig mensen die DGT zo goed kennen als Kelly en heeft ze het unieke vermogen om eruit te destilleren wat wezenlijk is en dit aanschouwelijk te maken met klinische voorbeelden. Bovendien brengt ze haar eigen unieke creativiteit en persoonlijkheid mee in de behandeling, waaruit blijkt dat DGT allesbehalve een rigide, volg-het-protocol-op-ieder-moment-van-de-behandeling is.

Kelly’s langdurige meditatiepraktijk en studie van de krijgskunst aikido geven haar een diepgaand inzicht in de manieren waarop de spirituele prak-tijken van zen en het contemplatief gebed de ontwikkeling van DGT hebben

D i a l e c t i s c h e g e d r a g s t h e r a p i eviii

beïnvloed. Toen ik zag hoe ze haar eerste zwarte band haalde in 1993, rea-liseerde ik me dat ze als aikidobeoefenaar dezelfde diepe betrokkenheid en mededogen toonde die ik aanmoedigde als haar DGT-supervisor, namelijk de mogelijkheid om met moeilijke, zelfs bedreigende, situaties om te gaan vanuit een liefdevol beschermende houding. Kelly heeft een belichaamd gevoel voor het dialectisch in evenwicht houden van acceptatie en verandering dat door-werkt in dit boek.

Met veel genoegen en enthousiasme beveel ik je Kelly’s boek aan. Dit boek is een onmisbare inspiratiebron voor iedere therapeut (in opleiding) die werkt met DGT.

Dr. Marsha M. Linehan

Introductie

Dit boek laat zien waarom, wanneer en hoe je de principes en strategieën van dialectische gedragstherapie (DGT) kunt gebruiken in individuele psychothe-rapie. Daar waar Linehans oorspronkelijke DGT-boek (1993a) een therapie-handleiding is, is dit boek een gebruikersgids, vol klinische voorbeelden en stap-voor-stap beschrijvingen, waardoor je gemakkelijk kunt zien hoe je DGT kunt gebruiken met je cliënten. Hoofdstuk 1 legt uit hoe het komt dat indivi-duen pervasieve emotionele disregulatie ontwikkelen en hoe dit kan leiden tot problemen die de kwaliteit van leven ondermijnen en therapie kunnen doen ontsporen. Het geeft een volledig overzicht van de manier waarop DGT de be-handeling structureert om het kernprobleem van de pervasieve emotionele disregulatie aan te pakken. In hoofdstuk 2 beschrijf ik hoe je dit algemene begrip ‘emotionele disregulatie’ kunt vertalen in twee essentiële stappen: pro-blemen analyseren en de behandeling plannen. Dan ga ik verder met de drie sets kernbehandelstrategieën die gebruikt worden in DGT om de therapeuti-sche doelen van cliënten te bereiken: gedragsveranderingsstrategieën, valida-tiestrategieën en dialectische strategieën. Deze worden geïntroduceerd in het eerste hoofdstuk en in detail beschreven in respectievelijk hoofdstuk 3, 4, en 5. Omdat pervasieve emotionele disregulatie leidt tot stemmingsafhankelijk ge-drag en crises, moet de DGT-therapeut gedragsveranderingsstrategieën vaak aanpassen (d.w.z. de cognitieve-gedragsprocedures van de vaardigheidstrai-ning, exposuretherapie, contingentiemanagement en cognitieve modificatie). Deze aanpassingen worden in detail beschreven in hoofdstuk 3. Omdat cliën-ten met pervasieve emotionele disregulatie veranderingsgerichte interventies vaak als invaliderend ervaren, benadrukt DGT het actieve, gedisciplineerde en precieze gebruik van validatiestrategieën. DGT-validatiestrategieën zijn beter verwoord door Linehan (1997) in de jaren nadat haar oorspronkelijke boek gepubliceerd werd. Die updates, samen met de uitgebreide klinische voorbeel-den die laten zien hoe je moet valideren en wat je moet valideren (en wat niet), worden behandeld in hoofdstuk 4. In hoofdstuk 5 beschrijf ik de dialectische houding en strategieën die de therapeut helpen de cliënt en de situatie volledig te accepteren, terwijl hij verdergaat richting verandering. Deze derde en laat-

D i a l e c t i s c h e g e d r a g s t h e r a p i exiv

ste set kernstrategieën omvat het vermogen om niet te oversimplificeren en verder te gaan dan het sluiten van compromissen met van bruikbare mengsels van gedragsverandering en validatie, rede en emotie, en acceptatie en veran-dering. Hoofdstuk 6 brengt de drie sets strategieën samen en illustreert hoe ze gebruikt worden binnen de context van de DGT-probleemanalyse (‘casusfor-mulering’) en de hiërarchie van behandeltargets. Ten slotte benadrukt hoofd-stuk 7 het cruciale belang van en het werken met het DGT-consultatieteam van collega’s, een gemeenschap van therapeuten die een gemeenschap van cliënten behandelt, terwijl ze DGT ook toepassen op zichzelf. Het team versterkt de vaardigheden van de therapeuten en levert de emotionele steun die nodig is bij de omgang met cliënten die geconfronteerd worden met vreselijk lijden en emotionele pijn. Alle klinische voorbeelden in dit boek zijn fictief, samenge-steld uit veel dialogen tussen cliënten en therapeuten, en bedoeld om optimaal lesmateriaal te creëren.

Ik hoop twee dingen te bereiken met het schrijven van dit boek. Ten eerste heb ik vele jaren besteed aan het trainen en adviseren van therapeuten die DGT leerden toepassen. De meeste therapeuten leerden sneller als we Linehans be-handelgids aanvulden met duidelijke klinische voorbeelden. Dit boek probeert dat ook te doen – uitgebreide klinische voorbeelden aandragen die de sleutel-momenten in DGT illustreren op een manier die je helpt DGT gemakkelijker toe te passen bij jouw cliënten. Ten tweede hoop ik te laten zien hoe de principes van DGT, zelfs als je nooit het complete DGT-pakket gebruikt, een basis kun-nen vormen voor je werk met cliënten met complexe, ernstige en chronische problemen. De steeds maar toenemende hoeveelheid behandelprotocollen en -handleidingen kan overweldigend zijn. DGT-principes en -strategieën bieden een flexibel heuristisch raamwerk dat complexe klinische situaties helpt te-rugbrengen tot een reeks systematische, open vragen die doen nadenken of handelen. Of zoals Roger Martin (2009) het stelt: ‘Het mooie van heuristieken is dat ze ons leiden naar een oplossing door een gestructureerde verkenning van de mogelijkheden.’ (p. 12) Ongeacht je achtergrond hoop ik je te laten zien hoe het DGT-referentiekader je kan helpen de behandelcomponenten systematisch te ordenen in een veelomvattend behandelplan op maat.

Tot slot was mijn persoonlijke stimulans om dit boek te schrijven de wens om door te geven wat mij zo gul gegeven werd. Ik had het geluk vele jaren nauw samen te werken met de bedenker van de DGT-behandeling, Marsha M. Linehan, en met de ongelofelijk getalenteerde en creatieve therapeuten die als eersten DGT toepasten. Het collectieve werk van deze groep hulpverleners en het voorrecht om te werken met mijn eigen cliënten stemmen me nederig en inspireren me om me aan te sluiten bij anderen. Moge dit boek je werk ten goede komen.

Inhoud

1 Hulpmiddelen voor moeilijke omstandigheden 1Het kernprobleem van pervasieve emotionele disregulatie 5Hoe DGT pervasieve emotionele disregulatie behandelt 14

2 Op zoek naar een probleemanalyse en behandelplan 35Stap 1: Bepaal het probleem aan de hand van stadia van behandeling en behandeldoelen 38Stap 2: Zoek naar patronen in variabelen die het gedrag bepalen voor iedere primaire target 45Stap 3: Gebruik een taakanalyse om minibehandelplannen te genereren voor cruciale veelvoorkomende verbanden 59

3 Veranderingsstrategieën 81Oriëntatie en micro-oriëntatie 83Didactische strategieën 85Commitmentstrategieën 86Ketenanalyse en inzichtgevende strategieën 94Oplossingsanalyses 95Gevalsbeschrijving: Michael 97Vier CGT-veranderingsprocedures zoals die gebruikt worden in DGT 107

4 Validatieprincipes en strategieën 119Het begrijpen van de rol van invalidatie in emotionele disregulatie 120De effecten van accurate, nauwkeurige validatie 124Wat je valideert 126Hoe je valideert 130Hoe validatie te gebruiken om emotieregulatie te versterken 134Gevalsbeschrijving: Lara 142

D i a l e c t i s c h e g e d r a g s t h e r a p i exvi

5 Dialectische houding en strategieën : de balans tussen acceptatie en verandering 151Dialectische houding 152Strategieën dialectisch met elkaar in evenwicht brengen 160Gevalsbeschrijving: Yvette 170

6 Analyseer, motiveer en beweeg : hoe je het meeste uit iedere interactie haalt 179Analyseer: Lokaliseer waar we ons bevinden 181Motiveer 187Beweeg in de richting van de doelen van de cliënt 188Gevalsbeschrijving: Karrie 191

7 De individuele therapeut en het consultatieteam 201Doel en vorm van DGT-consultatieteams 202Hoe het DGT-consultatieteam de therapeut behandelt 207Hoe therapeuten DGT toepassen bij zichzelf 219

Dankwoord 225 Literatuur 227 Index 233 Over de auteur 239

1 Hulpmiddelen voor moeilijke omstandigheden

Als je dit boek ter hand genomen hebt, zijn de sombere statistieken over mis-lukte behandelingen waarschijnlijk geen verrassing voor je. Als therapeuten kunnen we ons allemaal casussen herinneren waarbij, ook al deden we ons uiterste best, onze gebruikelijke manier van werken bij onze cliënten faalde. Als cliënten met meervoudige, ernstige, chronische problemen die vatbaar zijn voor emotionele disregulatie en een voorgeschiedenis van gestrande the-rapeutische relaties naar ons toe komen, dan weten we dat de vooruitzichten niet gunstig zijn.

‘Het maakt niet uit wat ik doe, er verandert niets.’Marie is midden in de twintig. Ze komt geagiteerd naar de derde indi-viduele sessie en zegt tegen haar therapeut dat ze ‘volledig doorgeslagen is’ op haar werk. Ze zal ontslagen worden en dit betekent dat ze uit haar huis gezet zal worden als ze de huur niet meer kan betalen. Als de the-rapeut vraagt wat er gebeurd is, draait Marie zich met een ruk boos om, waarbij ze tegen de tafel schopt. Het is niet duidelijk of ze opzettelijk tegen de tafel trapte of dat het een ongeluk was, maar ze wordt rood van top tot teen, zegt niets meer en rolt zich op in de stoel. Ze begint met haar hoofd tegen de armleuning te bonken. Hierdoor wordt iedere vorm van hulp die de therapeut kan bieden met betrekking tot de crisis op het werk ondermijnd, en de manier waarop ze zich in de therapie ge-draagt, creëert een nieuwe situatie waarover Marie schaamte zal voelen. Als de therapeut erin slaagt Marie te laten stoppen met hoofdbonken, zegt Marie zachtjes, ‘Ik moet hiermee gewoon stoppen.’ Gegeven Maries voorgeschiedenis van bijna-fatale suïcidepogingen moet de therapeut nu meteen het onmiddellijke suïciderisico inschatten met een cliënt die am-per praat, overweldigd is door emoties en binnenkort ook nog dakloos.

Als je Mark zou tegenkomen op een feestje, zou je denken dat hij in een swingend, succesvol hightech bedrijf werkte. Je zou nooit vermoe-den dat hij nauwelijks kan rondkomen van zijn uitzendwerk als soft-

D i a l e c t i s c h e g e d r a g s t h e r a p i e2

wareprogrammeur. Zijn leven wordt steeds meer beheerst door angst en korte manische episoden die gevolgd worden door dieptepunten vol zelfhaat. Maandenlang blijft hij onder invloed van marihuana, alcohol en angstmedicatie. Hij slaapt achttien uur per dag en verlaat zijn huis alleen maar om eten te kopen. Na vijftien jaar behandeling bij talrijke therapeuten weet hij niet zeker of hij zichzelf of hun de schuld moet geven van het feit dat zijn leven zo ellendig blijft.

Voor cliënten zoals Marie en Mark wordt hun kwaliteit van leven verwoest door een uitgesproken kwetsbaarheid voor emoties en intense emotionele pijn. Hun aanhoudende ellende zorgt ervoor dat suïcidegedachten en niet-suïcidale zelfbeschadiging tot de weinige dingen behoren die soelaas bieden. Door herhaaldelijk mislukte behandelingen roept therapie op zich al een in-tense hopeloosheid op.

Onder deze omstandigheden beslissingen nemen over de behandeling is uiterst gecompliceerd. Als we ons richten op de manier waarop de cliënt moet veranderen, raakt de cliënt in paniek, omdat eerdere pogingen daartoe vaak faalden. Dit zal ook woede of schaamte uitlokken, omdat het impliceert dat verandering mogelijk is: jij, de therapeut, hebt geen idee hoe onmogelijk ver-andering feitelijk is, of anders geloof je, net als anderen deden, dat een gebrek aan motivatie van de cliënt of onwenselijke persoonlijkheidseigenschappen het probleem zijn. Als we in reactie hierop de veranderingsgerichte oriëntatie laten vallen en in plaats daarvan focussen op het accepteren van de kwetsbaar-heid en de beperkingen, zal dit ook paniek veroorzaken bij de cliënt, in het bij-zonder wanhoop omdat de dingen nooit zullen veranderen. Vanuit zijn wan-hoop kan de cliënt de hulp die je aanbiedt afwijzen en hulp vragen die jij niet kunt bieden. Suïcidepogingen, suïcidedreigingen en woede die op ons gericht wordt zijn stressvol. Onze eigen emoties, verwarring of vaardigheidstekor-ten bemoeilijken de zaken verder en leiden ertoe dat we veranderingen ver-wachten die de vermogens van de cliënt te boven gaan en dat we niet genoeg warmte, flexibiliteit en creativiteit kunnen bieden waar nodig. De continue inspanning om de juiste balans te vinden – waarbij we de ware kwetsbaarheid van de cliënt accepteren en tegelijkertijd aansturen op verandering – weegt zwaar. Wij, als therapeuten, kunnen net zo goed zeggen, ‘Ik kan het niet meer aan. Het maakt niet uit wat ik doe – er verandert toch niets.’

Dialectische gedragstherapie, of DGT (Linehan, 1993a), is ontwikkeld om therapeuten en cliënten te helpen in precies deze omstandigheden. Een toe-nemend aantal gerandomiseerde klinische studies ondersteunt de effectivi-teit ervan (zie overzicht door Lynch, Trost, Salsman, & Linehan, 2006). Als cliënten complexe, ernstige, chronische problemen hebben en meerdere be-handelaars die hulp bieden, als de ellende ervoor zorgt dat suïcide de enige

1 H u l p m i d d e l e n v o o r m o e i l i j k e o m s t a n d i g h e d e n 3

optie voor de cliënt lijkt, helpt DGT de therapeut orde aan te brengen in de chaos. Als compleet ambulant behandelaanbod structureert DGT de behan-delomgeving in wekelijkse individuele therapiesessies, wekelijkse groepsvaar-digheidstrainingen, telefonische coaching en een collegiaal consultatieteam van DGT-therapeuten. Binnen dit raamwerk bestaat DGT uit een hiërarchie van behandelprioriteiten en kernstrategieën om deze prioriteiten aan te pakken. Deze kenmerken bieden systematische richtlijnen voor de klinische besluit-vorming die therapeuten helpen levensbedreigende en therapie-interfereren-de gedragingen te behandelen, alsook hun eigen emotionele reacties. Dit boek laat zien hoe DGT toegepast wordt vanuit het perspectief van de individuele therapeut en illustreert waarom, wanneer en hoe je DGT-hulpmiddelen kunt inzetten om therapeutische vooruitgang te bereiken.

Net zoals protocollen en procedures op de EHBO-afdeling gecoördineerde actie mogelijk maken, is een volledige DGT essentieel voor cliënten met suïci-dale crises, zoals Marie. Bij mensen zoals Mark heb je misschien niet het com-plete model nodig, maar de DGT-basistheorieën, hiërarchie van prioriteiten en behandelstrategieën blijven relevant. Daarom heb ik dit boek zo opgezet, dat het clinici in beide gevallen kan helpen. Je kunt alleen de elementen van DGT overnemen die waarschijnlijk het meest zinvol zullen zijn voor jou en je cliënten, terwijl je ook het complete therapeutische referentiekader van DGT als geheel kent, zodat je de behandelomgeving en je klinische besluitvorming waar nodig kunt structureren.

Dit boek erkent dat de wetenschap waaraan DGT is opgehangen constant evolueert: nieuwe onderzoeksgegevens over zowel de ontwikkeling en de eva-luatie van DGT als over de psychopathologie en stoornissen die ermee worden behandeld, moeten continu worden geïntegreerd om onze cliënten de meest optimale zorg te bieden. Linehan (1993a) ontwikkelde DGT eerst als behan-deling voor chronisch suïcidaal gedrag en daarna voor de borderline per-soonlijkheidsstoornis (BPS). De diagnose BPS heeft echter uitgebreide revisies ondergaan en er zullen er waarschijnlijk nog meer volgen. Als er nieuwe ge-gevens komen, kunnen we verwachten dat de componenten van DGT zullen veranderen net als het type cliënten waarvoor DGT geïndiceerd is. Tot nu toe zijn er bijvoorbeeld al gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde trials uitgevoerd door verschillende onderzoeksteams, die de effectiviteit van DGT ondersteunen bij een scala aan gedragsproblemen, waaronder suïcidepogin-gen en zelfbeschadigend gedrag (Koons, Robins, Tweed et al., 2001; Linehan, Armstrong, Suarez et al., 1991; Linehan, Heard, & Armstrong, 1993; Linehan, Comtois, Murray et al., 2006; Van den Bosch, Koeter, Stijnen et al., 2005; Verheul, Van den Bosch, Koeter et al, 2003), middelenmisbruik (Linehan, Schmidt, Dimeff et al., 1999; Linehan, Dimeff, Reynolds et al., 2002), boulimie (Safer, Telch, & Agras, 2001), vreetbuien (Telch, Agras, & Linehan, 2001) en bij


ouderen (Lynch, Morse, Mendelson et al., 2003; Lynch, Chevens, Cukrowicz et al., 2007.) Hierdoor is het belangrijk je te realiseren dat DGT niet alleen geïn-diceerd is voor chronisch suïcidaal gedrag en BPS. De DGT-principes en proto-collen kunnen breder toegepast worden om cognitief-gedragstherapeutische en andere theoretisch compatibele strategieën een plaats te geven in de behan-deling van stoornissen die gekenmerkt worden door pervasieve emotionele disregulatie. Een belangrijk doel van dit boek is dan ook het je gemakkelijker te maken het complete DGT-pakket of componenten ervan flexibel toe te pas-sen zodat je up-to-date blijft met de meest recente onderzoeksresultaten.

Een eerste stap om je te helpen DGT flexibel toe te passen, is het begrijpen van het kernprobleem van cliënten zoals Marie en Mark: pervasieve emotio-nele disregulatie. Linehans biosociale theorie, die hierna in dit hoofdstuk be-sproken wordt, laat zien hoe dit kernprobleem kan leiden tot diverse en com-plexe secundaire problemen. DGT-behandelcomponenten gaan uit van het onderkennen van pervasieve emotionele disregulatie en de impact daarvan. Deze componenten worden beschreven in de tweede helft van dit hoofdstuk. Centraal daarin is de manier waarop de problemen van de cliënt gerang-schikt worden al naargelang de bedreiging die ze vormen voor een redelijke kwaliteit van leven. Deze hiërarchie van behandeldoelen en targets (proble-men die we willen aanpakken) vormt de leidraad voor de casusformulering (of DGT-probleemanalyse, die in detail besproken wordt in hoofdstuk 2) en de klinische besluitvorming tijdens de sessies. De therapeut gebruikt ze om de belangrijkste behandeltaken een hogere prioriteit toe te kennen dan de min-der belangrijke. Drie sets van kernbehandelstrategieën worden dan toegepast om de cliënt zich in de richting van de therapeutische doelen te laten bewe-gen. De kernstrategiesets – gedragsveranderingsstrategieën, validatiestrate-gieën en dialectische strategieën – worden geïntroduceerd in dit hoofdstuk en later in detail besproken in respectievelijk hoofdstuk 3, 4, en 5. Hoofdstuk 6 brengt de drie sets van strategieën samen, illustreert hoe ze gebruikt worden in de context van de DGT-probleemanalyse en de hiërarchie van behandeltar-gets. Hoofdstuk 7 ten slotte benadrukt het cruciale belang en de taken van het DGT-consultatieteam – een vereiste voor volledige DGT. Het consultatieteam is een groep therapeuten die een groep cliënten behandelt, terwijl ze de DGT ook toepassen op zichzelf. Het team versterkt de vaardigheden van de thera-peuten en biedt de emotionele steun die nodig is om de uitdaging aan te gaan als cliënten geconfronteerd worden met verschrikkelijk lijden en emotionele pijn. Inzicht in DGT begint met inzicht in dit kernprobleem – pervasieve emo-tionele disregulatie.


Het kernprobleem van pervasieve emotionele disregulatie

Linehan verklaarde het ontstaan en voortbestaan van BPS met de biosociale theorie van emotionele disregulatie. DGT is sinds die tijd aangepast voor ver-schillende stoornissen en verschillende cliëntenpopulaties (bijvoorbeeld mid-delenmisbruik, boulimie, antisociale en andere persoonlijkheidsstoornissen), maar de biosociale theorie is centraal blijven staan (zie Crowell, Beauchaine, & Linehan, 2009, voor een recent overzicht). De theorie stelt dat pervasieve emotionele disregulatie ontstaat vanuit de combinatie van een biologische kwetsbaarheid en een invaliderende omgeving. Emotionele disregulatie is het onvermogen, ongeacht iemands goedbedoelde inspanningen, om emotionele stimuli, ervaringen, handelingen, verbale reacties en/of non-verbale uitingen onder normatieve condities te veranderen of te reguleren. Er is sprake van pervasieve emotionele disregulatie als het onvermogen om emoties te regule-ren optreedt bij een groot aantal emoties, problemen en situationele contex-ten. (Linehan, Bohus, & Lynch, 2007). Deze problemen met disregulatie leiden tot maladaptief gedrag (bijvoorbeeld suïcidaal gedrag, purgeren, middelen-misbruik), omdat dit gedrag dient om emoties te reguleren of het gevolg is van een mislukte emotieregulatie.

Biosociale theorie: de impact van een biologische kwetsbaarheid en een invaliderende omgeving

Biologische kwetsbaarheid en de gevolgen daarvanLinehan veronderstelde dat drie factoren met een biologische basis bijdragen aan de kwetsbaarheid van een individu. Ten eerste reageren mensen die vat-baar zijn voor emotionele disregulatie onmiddellijk en bij een lage drempel (hoge sensitiviteit). Ten tweede ervaren en uiten ze emoties op een intense manier (hoge reactiviteit) en deze sterke arousal disreguleert ook cognitieve processen. Ten derde ervaren ze een langdurige arousal (langzame terugkeer naar basisniveau). In feite suggereren de gegevens dat mensen die voldoen aan de criteria voor BPS frequentere, intensere en meer langdurige aversieve emotionele gemoedsgesteldheden ervaren (Stiglmayr, Grathwol, Linehan et al., 2005) en dat biologische kwetsbaarheid kan bijdragen aan problemen met het reguleren van emoties (bijvoorbeeld Juengling, Schmahl, Hesslinger et al., 2003; Ebner-Priemer, Badeck, Beckmann et al., 2005).

Laten we eens lijken naar de impact van dergelijke biologische kwetsbaar-heid. Problemen hebben met het reguleren van emoties betekent dat iemand ook problemen heeft met het reguleren van de meeste andere gebieden in zijn


of haar leven: het meeste van wat we doen en wie we zijn hangt af van de sta-biliteit van onze stemming en een adequate emotieregulatie. Dezelfde hande-ling kan gemakkelijk of moeilijk zijn, afhankelijk van je stemming. Neem een veelvoorkomende ervaring: je maakt een praatje met vreemden op een feestje. In een geweldige stemming storm je meteen op de meest interessante persoon in de kamer af voor een praatje; in een kwetsbare, onzekere stemming blijf je langs de kant staan en maak je amper oogcontact. Je schuift een klus waar je tegenop ziet al maanden voor je uit. Later, in de juiste stemming, klaar je de klus in één middag. Mensen die hun emoties kunnen reguleren zonder daar al te veel voor te moeten doen, vinden deze bekwaamheid vanzelfsprekend. Wij hebben af en toe buien van stemmingsafhankelijk gedrag, maar voor het grootste gedeelte van de tijd slaan we ons er wel doorheen.

Stel je echter voor dat door biologische kwetsbaarheid je emoties heel erg schommelen. Je kunt niet voorspellen in welke stemming je zult zijn. Als je gedrag in sociale situaties op basis van je stemming sterk varieert, ben je dan een verlegen iemand of een uitbundig iemand? Als je op het moment dat je emotioneel redelijk stabiel bent verantwoordelijkheden aankunt, ben je dan een onverantwoordelijk en lui iemand als je het niet aankunt? Ben je geschikt voor een opleiding of een bepaald type werk? Hoe kun je dat weten als je je vermogen om te presteren niet onder controle hebt en het afhankelijk is van je emotionele toestand? De impact van deze onvoorspelbare variabiliteit is merkbaar in alle levensgebieden. Het is net alsof je in een nachtmerrie leeft, waarbij je inspanningen geen effect hebben of vreselijk uit de hand lopen. Deze biologische kwetsbaarheid wordt versterkt, en in sommige gevallen zelfs gecreëerd, door interacties tussen een emotioneel kwetsbaar iemand en een omgeving die aanhoudend invaliderend is.

Invaliderende omgeving en de gevolgen daarvanDenk eerst aan emotionele ontwikkeling in een optimaal validerende omge-ving. Emoties treden op als een snelle reactie van het hele lichaam: onze fy-siologie, perceptie, handelingen en cognitieve processen worden tegelijk en op een coherente manier in gang gezet en zorgen voor de oriëntatie op en orga-niserende aanpassing aan continue veranderingen in de omgeving en in ons lichaam. We horen een onverwacht geluid en onmiddellijk wordt een emotie opgeroepen, die ons oriënteert zodat we voorbereid zijn. Bij een gezonde emo-tionele ontwikkeling reageren de verzorgers op een kind op een manier die het verband versterkt tussen stimuli uit de omgeving, primaire emoties en sociaal adequate emotionele uitingen en het verband met sociaal inadequate uitingen verzwakt. De reacties van onze verzorgers valideren wat effectief, adequaat en zinvol is aan onze reacties en invalideren wat ineffectief, inadequaat en niet zinvol is. Op basis van deze processen van acculturatie leren we bijvoorbeeld


bepaalde geluiden te interpreteren als een teken van interesse of angst en leren we te reguleren hoe we datgene wat we voelen kunnen uiten. Reacties van an-deren leren ons de emotie gebruiken om te begrijpen wat er binnen en buiten ons lichaam gebeurt als een weergave van moment tot moment van onze emo-tionele toestand en onze behoeften met betrekking tot de omgeving. In een optimale omgeving bieden verzorgers contingente en adequate troost voor sterke emoties. Ze versterken en helpen het individu de natuurlijke adaptieve, organiserende en communicatieve functies van emoties te verfijnen.

Niemand van ons heeft natuurlijk een perfect optimale omgeving. Zelfs de beste ouders zijn wel eens moe of gespannen. Ze zijn soms eerder geneigd angstig of boos te reageren of primaire emoties te uiten. We leren zo conse-quent min of meer disfunctionele manieren om onze emoties te uiten en te begrijpen. Grotere problemen ontstaan echter als verzorgers er consequent en voortdurend niet in slagen zoals het hoort te reageren op een primaire emotie en de uiting daarvan. Pervasieve invalidatie treedt vaker wel dan niet op als verzorgers onze valide primaire reacties als onjuist, inaccuraat, inadequaat, pathologisch of onzinnig bestempelen. Primaire geïnteresseerde reacties wor-den voortdurend onderdrukt of belachelijk gemaakt; een normale behoefte aan troost wordt zonder uitzondering genegeerd of beschaamd; eerlijke mo-tieven worden consequent in twijfel getrokken en verkeerd geïnterpreteerd. De persoon leert daardoor zijn of haar eigen natuurlijke neigingen en pri-maire emotionele reacties te vermijden, te onderbreken en te onderdrukken. Net als een dier in een kamer met een elektrisch rooster op de vloer leert hij of zij iedere stap die tot pijn en invalidatie leidt, te vermijden.

Stel bijvoorbeeld dat ik in tegenstelling tot mijn goed gereguleerde broers en zussen meer behoefte aan affectie uit of emoties langduriger en intenser uit dan mijn verzorger aankan. Dan lokt dit herhaaldelijk ongeduld en afkeu-ring uit (invalidatie). Uiteindelijk probeer ik mijn gedrag te onderdrukken, misschien door te leren openlijke uitingen van mijn behoefte aan affectie te onderdrukken en misschien zelfs mijn persoonlijke ervaring van die behoefte. In constant invaliderende omgevingen vindt conditionering van angst plaats – we vermijden niet alleen het elektrische rooster van de invalidatie, maar ook iedere ervaring van persoonlijke, interne gebeurtenissen (gedachten, sensaties of emoties) die ons in de buurt van het rooster kunnen brengen. We worden extreem overgevoelig voor alle aanwijzingen die kunnen leiden tot de pijnlijke klap van de invalidatie. We worden fobisch voor onze eigen valide, natuurlijke reacties. Een voorgeschiedenis van aanhoudende invalidatie maakt mensen niet alleen overgevoelig voor invalidatie door anderen, maar ook sensitief voor iedere reactie van henzelf, valide of niet, die anderen ertoe kan brengen hen te invalideren. Spontaan reageren is vaak even beangstigend als een spin op de schoot gooien van iemand met een spinnenfobie.


Volgens Linehans theorie kunnen verschillende combinaties van bio-logische kwetsbaarheid en sociale invalidatie resulteren in grotendeels de-zelfde ervaringen. Mensen kunnen via verschillende ontwikkelingstrajecten uitkomen bij dezelfde problemen. Voor mensen met een hoge biologische kwetsbaarheid voor emotionele disregulatie is zelfs een ‘normaal’ niveau van invalidatie voldoende om ernstige problemen te creëren. Net zoals mensen met aandachtstekorten hebben ze enorme maar vaak moeilijk waarneembare problemen. Als een kind met normale aandachtsprocessen en een met een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) bijvoorbeeld samen een bordspel spelen en te veel heisa beginnen te maken, is een streng ‘Doe eens rustig aan daar!’ van een volwassene vanuit de keuken voor het kind met een normale aandachtscapaciteit voldoende om te gehoorzamen. Maar het kind met ADHD heeft misschien een volwassene nodig die ingrijpt en het stap voor stap coacht: ‘Nee. Het is niet jouw beurt. Geef de dobbelsteen aan Joey. Schat-je, kijk naar mij. Leg de dobbelsteen neer. Dank je. Oké, kijk nu. Het is Joey’s beurt. Nee, leg je handen in je schoot. Goed zo. Even kijken, hij heeft een vijf…’ (enzovoort). Na verloop van tijd en door te oefenen verandert de coaching in zelfregulatie. Dezelfde actieve coachingsbenadering is ook nodig om mensen te helpen die kampen met pervasieve emotionele disregulaties. Net zoals bij aandachtsontregeling zijn extra sturing en structuur nodig om de zelfregula-tie van emoties te ontwikkelen. Weinig ouders weten hoe ze deze hulp moeten bieden; de meeste ouders kunnen overspoeld worden door de behoeften van een zeer kwetsbaar kind. Hierdoor leren deze emotioneel kwetsbare kinderen zelden effectieve strategieën om met overweldigende emotionele ervaringen om te gaan. DGT richt zich op deze tekorten en leert expliciet vaardigheden aan die nodig zijn om de emoties te reguleren.

Andere mensen beginnen hun leven met zeer weinig biologische kwets-baarheid, maar doordat zij extreme en persisterende invalidatie ervaren, kunnen ook zij na verloop van tijd problemen krijgen met het reguleren van emoties. Seksueel misbruik van kinderen is een typisch voorbeeld van een invaliderende omgeving die verband houdt met BPS (Wagner & Linehan, 1997, 2006). Echter niet alle mensen die voldoen aan de criteria voor BPS rapporte-ren een voorgeschiedenis van seksueel misbruik en niet alle slachtoffers van seksueel misbruik in de kinderjaren ontwikkelen BPS. Het is nog niet duide-lijk hoe we deze individuele verschillen kunnen verklaren (bijvoorbeeld zie Rosenthal, Cheavens, Lejuez et al., 2005, voor één onderzoeksrichting die de mediërende factoren tussen BPS-symptomen en seksueel misbruik in de kin-derjaren in kaart probeert te brengen). Linehan (1993a) geeft daarom aan dat de ervaring van persisterende invalidatie een oorzakelijke factor is, meer dan een specifiek type van trauma. Een dergelijke voorgeschiedenis maakt men-sen wel extreem gevoelig voor invalidatie.


De problemen die ik tot nu toe beschreven heb, vloeien voort uit het kern-probleem van emotionele disregulatie. Als de omgeving niet goed aansluit op onze behoeften, of door biologische kwetsbaarheid of door pervasieve invalida-tie, leren we een reeks problematische emotieregulatiestrategieën. Als al onze normatieve ervaringen en uitingen van emoties irritatie uitlokken bij anderen die zich dan terugtrekken en ons bekritiseren in plaats van ons te helpen en te steunen, leren we dat wie we zijn en hoe we zijn leidt tot interpersoonlijke afwijzing. Daarbij leren we onze valide primaire reacties te vermijden en in plaats daarvan ontwikkelen we patronen van afstomping, maskering en/of ver-tekening van onze ervaringen en uitingen van emoties. Vermijding kan subtiel zijn: we beschermen onszelf als we voelen dat een vriend even minder aandacht heeft als we met hem praten door datgene wat we wilden vertellen te vervangen door een minder riskante ontboezeming. Zonder dat we ons ervan bewust zijn, ontsnappen we snel aan een kwetsbaar eerste moment van verdriet of schaamte door irritatie te voelen. Vermijding kan duidelijk zijn, een complete ontsnap-ping: onze emotionele toestand is zo afschuwelijk, dat we ofwel onvrijwillig ontsnappen door te dissociëren of wanhopige dingen doen, zoals intentionele zelfbeschadiging om emotionele pijn te beëindigen. Terwijl deze leerprocessen ons allemaal beïnvloeden, ervaren mensen die vatbaar zijn voor emotionele disregulatie een voortdurende sociale invalidatie en switchen zij tussen stra-tegieën die de emotie en de uitingen ervan overreguleren en onderreguleren. Deze problematische gedragspatronen richten een ravage aan in het leven van cliënten en in de therapie en worden in de volgende paragraaf besproken.

Dialectische dilemma’s: secundaire gedragspatronen

Omgaan met emotionele kwetsbaarheid en voortdurende invalidatie laat de cliënt vaak vastlopen in een dilemma tussen het overreguleren en onderregu-leren van emotionele ervaringen en uitingen. Linehan noemde deze patronen ‘dialectische dilemma’s’, omdat het basisidee van de ‘dialectiek’ is dat iedere positie haar eigen antithese of tegengestelde positie omvat. Het onvermijde-lijke onvermogen van de cliënt om emoties te reguleren leidt tot toenemende invalidatie (‘Waarom ben je zo gevoelig?’, ‘Je bent gek!’ of ‘Zet je eroverheen!’), wat op zijn beurt leidt tot een verdubbeling van de pogingen tot zelfregulatie om verdere invalidering te vermijden. Het andere uiterste is dat cliënten de ex-pressie van emoties kunnen laten escaleren in een poging over te brengen dat hun reacties valide zijn (‘Ik ben niet gek! Jij begrijpt het niet!’). In de loop van de tijd ontwikkelen zich veelvoorkomende gedragspatronen als cliënten de di-lemma’s die inherent zijn aan pervasieve emotionele disregulatie proberen op te lossen. Op basis van klinische observaties beschrijft Linehan drie patronen waarin cliënten omslaan van een ondergereguleerde toestand waarin de cliënt


overspoeld wordt door een emotionele ervaring tot een overgereguleerde toe-stand met een snelle vermijding van een emotionele ervaring.

Emotionele kwetsbaarheid en zelfinvalidatieBiologische kwetsbaarheid en een voorgeschiedenis van voortdurende inva-lidatie creëren een uitgesproken sensitiviteit. De minste of geringste prikkel kan leiden tot emotionele pijn, vergelijkbaar met het aanraken van derde-graads brandwonden. Omdat het individu geen controle heeft over het begin en einde van de gebeurtenissen die de emotionele reacties uitlokken, kan ie-mand wanhopig worden en alles aangrijpen wat de pijn doet ophouden. Voor velen is het alsof hun lichaam niet bestand is tegen de krachten die er door-heen razen. Zelfs disregulatie van positieve emoties kan tot pijn leiden. Een cliënt zei bijvoorbeeld, ‘Ik was zo blij toen ik mijn vrienden zag, ik kon het niet uithouden. Ik lachte te luid, praatte te veel, alles wat ik deed was te veel voor ze.’ ‘Emotionele kwetsbaarheid’ verwijst niet alleen naar de uitgespro-ken sensitiviteit, maar ook naar de consequenties van een leven als iemand die uitgesproken sensitief is. Niet te vermijden dagelijkse ervaringen kun-nen intense emotionele pijn veroorzaken tot op het punt dat het hebben van emoties traumatisch kan worden: in deze situatie kunnen mensen niet zeg-gen wanneer ze niet aangedaan zullen zijn door emoties. Prestaties worden volledig onvoorspelbaar, omdat ze samenhangen met de emotionele toestand die de persoon niet onder controle kan houden. Deze onvoorspelbaarheid on-dermijnt persoonlijke en interpersoonlijke verwachtingen, wat ertoe leidt dat de cliënt en anderen zich gefrustreerd en gedesillusioneerd gaan voelen. De persoon is wanhopig, omdat hij zijn emotionele sensitiviteit ervaart als iets biologisch, als onderdeel van zijn temperament en daardoor als iets dat nooit zal veranderen. De cliënt zit gevangen in een nachtmerrie vol controlever-lies. Het leven is een continu gevecht om gewone dagelijkse gebeurtenissen te doorstaan. Suïcide kan de enige uitweg lijken om het afgrijselijke lijden ver-der te voorkomen. Suïcide kan ook een laatste boodschap zijn, gericht aan onaardige anderen.

Bij uitgesproken gevoelige mensen lokt bijna iedere therapeutische bena-dering emotionele pijn uit, ongeveer zoals het wegsnijden van dood weefsel dat doet bij de behandeling van ernstige brandwonden. Gevoeligheid voor kritiek kan het krijgen van nuttige feedback pijnlijk maken. Zoals we zagen in het geval van Marie aan het begin van dit hoofdstuk interfereert emotio-nele disregulatie tijdens de sessie (dissociatie, paniek, intense woede) met de therapeutische opdrachten. Het generaliseren van veranderingen en plannen die gemaakt werden tijdens de sessie gaat mis door emotionele disregulatie in het dagelijkse leven. Therapie kan op zichzelf al traumatisch zijn, omdat de cliënt de emoties die tijdens de therapie opgewekt worden niet kan reguleren.


Cliënten voelen zich vaak vernederd en staan hulpeloos tegenover overweldi-gende emoties. Het begrijpen van emotionele kwetsbaarheid betekent dat de therapeut begrip moet tonen en rekening moet houden met de intense pijn die het leven zonder ‘emotionele huid’ met zich meebrengt.

Mensen leren reageren op hun voortdurende kwetsbaarheid voor emoti-onele disregulatie door zichzelf te invalideren, net zoals anderen dat hebben gedaan. Zelfinvalidatie neemt ten minste twee vormen aan. In het eerste geval veroordeelt de persoon disregulatie streng (‘Ik mag zo niet zijn’). Hierbij pro-beert hij natuurlijke primaire reacties onder controle te houden en te vermij-den. Als dat niet lukt, keert de persoon tegen zichzelf met zelfverwijt en zelf-haat. Intentionele zelfbeschadiging kan gebruikt worden om zichzelf te be-straffen voor het falen. In het tweede geval kan de persoon de kwetsbaarheid voor disregulatie ontkennen en negeren (‘Zo ben ik niet’), de emotionele erva-ring blokkeren en er irrealistisch hoge of perfectionistische verwachtingen op na houden. Door dit te doen minimaliseert de persoon de moeite die hij heeft om met levensproblemen om te gaan en slaagt hij er niet in te erkennen dat hij meer hulp nodig heeft. Dit patroon staat vaak pogingen tot verandering in de weg omdat de persoon niet bestand is tegen het leren via trial-and-error, wat nodig is om zelfmanagementstrategieën aan te leren.

Actieve passiviteit en schijnbare competentieNa verloop van tijd leren mensen passief te reageren als ze met problemen blijven zitten die hun capaciteiten te boven gaan, terwijl de moeite om ze op te kunnen lossen geminimaliseerd wordt. Soms zorgt het passief blijven er-voor dat anderen geactiveerd worden. De aanblik van een kwetsbaar uitziende vrouw die hulpeloos langs de kant van de weg in een onveilige buurt naar een lekke band staart, kan iemand doen besluiten haar te helpen. Als er geen hulp komt, kan ze duidelijker laten zien dat ze in nood verkeert door vertwijfeld op haar horloge te kijken en te gaan huilen. Actieve passiviteit is de neiging pas-sief te reageren op problemen waarvoor onvoldoende hulp aanwezig is. Hierbij laat men tegelijkertijd zien dat men in nood verkeert op een manier die ande-ren activeert.

Mark bijvoorbeeld, die we kennen van het begin van dit hoofdstuk, komt ternauwernood rond als softwareprogrammeur omdat zijn perfectionisme, besluiteloosheid en humeurigheid ertoe geleid hebben dat hij meerdere dead-lines niet heeft gehaald – zoveel dat zijn laatste werkgever zijn contract niet verlengde. Lamgeslagen en beschaamd verschuilt hij zich, weigert hij de tele-foon te beantwoorden en legt hij zijn post ongeopend in een la. Als het geduld van de verhuurder op is, vraagt hij Mark om te verhuizen. In plaats van nieu-we woonruimte te zoeken, brengt Mark zijn dagen door in bed en is hij stil tijdens de therapie ondanks alle moeite die de therapeut zich getroost hem aan


te moedigen zijn probleem op een actieve manier op te lossen. Mark ervaart zichzelf als iemand die niet in staat is te doen wat nodig is en feitelijk is hij ook niet in staat iets te doen zonder meer hulp. Als hij alleen maar een gebroken been had, kon de hulp er zo aankomen. Maar zonder zichtbare mankementen zien anderen hem als lui. Als hij anderen om hulp vraagt, doet hij dat op een niet-effectieve manier – anderen zien hem als veeleisend en klagerig. Marks beleving is echter dat de situatie hopeloos is, wat hij ook doet. Vanuit het per-spectief van de therapeut loopt de situatie uit op een crisis die gemakkelijk opgelost zou kunnen worden als Mark zich actiever zou opstellen (bijvoor-beeld door via internet naar andere woonruimte te zoeken). Als dit patroon van actieve passiviteit veel voorkomt, neemt de stress in het dagelijkse leven toe omdat problemen onopgelost blijven; het vervreemdt helpers; en hierdoor wordt suïcide een van de weinige mogelijkheden om aan anderen duidelijk te maken dat meer hulp nodig is.

Schijnbare competentie is dodelijk. Op het ene moment lijkt het alsof de cliënt de problemen aankan en op andere momenten (onverwachts voor de observator) is het alsof die competentie niet bestaat. Cliënten hebben geleerd ‘competent te lijken’, dat wil zeggen, emoties en kwetsbaarheid te verbergen zodat anderen die hen observeren erg weinig uitingen van emoties zien. Vaak kunnen cliënten negatieve emoties wel onder woorden brengen, maar non-verbaal laten ze weinig tot geen pijn zien. In hun interne beleving hebben ze het net uitgeschreeuwd van de pijn – ze zijn zo sensitief geworden voor hun eigen uitingen van emoties, dat zomaar ergens iets over zeggen aanvoelt alsof ze naakt en kwetsbaar zijn. Als verbale en non-verbale uitingen van emoties niet congruent zijn, gaan we er automatisch van uit dat de non-verbale ui-ting het meest accuraat is. Therapeuten (en andere mensen in het leven van de cliënt) zijn in deze gevallen geneigd de uitingen verkeerd in te schatten. Als een cliënt op een nuchtere, zakelijke toon tegen je zegt, ‘Dat zat me echt dwars’, dan denk je maar al te makkelijk dat het in wezen goed gaat en mis je de werkelijke ervaring van extreme maar niet-geuite pijn. Een tweede ver-keerde inschatting vloeit voort uit de veelvoorkomende veronderstelling dat je gedragingen kunt generaliseren (bijvoorbeeld als ik vriendelijk en uitbun-dig ben op het ene feestje, zal ik ook wel vriendelijk en uitbundig zijn op het volgende feestje). Maar zoals we eerder gezien hebben, beïnvloedt de stem-ming hoe makkelijk of moeilijk het zal zijn om verschillende gedragingen te vertonen. Als het kernprobleem emotionele disregulatie is, hebben cliënten weinig controle over hun emotionele toestand en daarom ook weinig controle over hun gedragsmogelijkheden. Dit zorgt voor variabele en voorwaardelijke competenties in verschillende settings en door de tijd heen. Toch verwachten observatoren (en de cliënt zelf) continuïteit en ze zullen steeds opnieuw ver-baasd zijn als een competentie niet gegeneraliseerd wordt, zoals je dat mag


verwachten bij mensen die emotioneel meer gereguleerd zijn. Omdat ande-ren een verkeerde inschatting maken, creëren ze onbedoeld een invaliderende omgeving en slagen ze er niet in te helpen, omdat ze de pijn niet zien. In het ergste geval interpreteren anderen de afwezigheid van de verwachte compe-tentie als manipulatie en zijn ze minder bereid te helpen.

Aanhoudende crisis en geremde rouwAanhoudende crisis verwijst naar een zichzelf bestendigend patroon waarin iemand niet alleen gehinderd wordt door onophoudelijke aversieve gebeurte-nissen, maar ze zelf ook creëert. Een emotioneel kwetsbaar iemand kan impul-sief handelen om de spanning te verminderen; dit kan ongewild de problemen doen toenemen en al snel een sneeuwbaleffect hebben en tot ergere problemen leiden. Marie bijvoorbeeld ‘sloeg volledig door’ op het werk en zal ontslagen worden, wat op zijn beurt ertoe kan leiden dat ze uit haar flat gezet wordt. Een andere cliënt valt woedend uit tegen een maatschappelijk werker en beëindigt impulsief het gesprek. Dit betekent dat de vereiste aanvraag voor woonruimte niet afgerond is. Als er geen andere afspraak gemaakt kan worden, belandt de cliënt in een voorziening voor daklozen. Het verblijf in een voorziening voor daklozen stelt de cliënt bloot aan tal van stimuli die haar herinneren aan een verkrachting in het verleden en roept dagelijkse flashbacks en paniekaanval-len op. Dergelijke aanhoudende crises kunnen de therapie in die mate domi-neren, dat het moeilijk is nog enige vooruitgang te boeken.

Geremde rouw is een onvrijwillige, automatische vermijding van pijnlijke emotionele ervaringen, een onderdrukking van het natuurlijke verloop van emotionele reacties. De tragedies die sommige van onze cliënten hebben door-staan zijn slopend geweest. Ze kunnen de rouw onderdrukken die verband houdt met een jeugdtrauma of het daarvan opnieuw slachtoffer worden als volwassene, of de rouw die wordt uitgelokt door huidige verliezen die het ge-volg zijn van maladaptieve coping of buitensporig veel tegenslag. Om de emo-tionele pijn te stoppen, vermijden en ontsnappen ze en dat doet onbedoeld de sensitiviteit voor emotionele signalen en reacties toenemen. Sommige cliënten ervaren onophoudelijk verlies, beginnen met het rouwproces, onderdrukken het proces automatisch door vermijding of afleiding van relevante stimuli, ke-ren weer terug naar het proces, en komen weer in contact met de stimulus en ontsnappen, steeds weer opnieuw. Het individu ervaart, integreert of verwerkt reacties op pijnlijke gebeurtenissen nooit helemaal.

De drie gedragspatronen die hierboven beschreven werden zijn de neer-slag van de menselijke ontwikkeling als gevolg van de giftige combinatie van biologische kwetsbaarheid en sociale invalidatie. Waar wij allemaal gewoon-ten en ietwat problematische reacties ontwikkelen op onze eigen emotionele pijn, richten deze drie patronen ernstige schade aan. Het dagelijkse leven en


therapie in het bijzonder lokken signalen uit die herinneringen oproepen: het gedrag van de cliënt of het gedrag van anderen kan tot disregulatie leiden. Deze secundaire reacties op disregulatie, waarbij de cliënt schommelt tussen onder- en overregulering van de emotie, creëert bijkomende ernstige proble-men. Bijgevolg worden de gedragspatronen zelf behandeldoelen in DGT.

Samengevat is de eerste belangrijke component van DGT de biosociale theorie van stoornissen. Zij stelt dat (1) problematisch of gedesorganiseerd gedrag, in het bijzonder extreem disfunctionele gedragingen, een gevolg kan zijn van emotionele disregulatie of een poging de emotie te herreguleren; (2) invali-datie een rol speelt bij het in stand houden van de huidige problemen met het reguleren van emoties; en (3) zich vervolgens veelvoorkomende patronen ont-wikkelen als iemand worstelt met het reguleren van emoties en te maken heeft met invalidatie; deze patronen worden problemen die op zichzelf behandeld moeten worden. De overkoepelende behandelrationale van DGT is daarom het aanleren en ondersteunen van emotieregulatie en het herstellen van de na-tuurlijke organiserende en communicatieve functies van emoties.

Hoe DGT pervasieve emotionele disregulatie behandelt

DGT behandelt pervasieve emotionele disregulatie en de daaruit voortko-mende patronen die zich ontwikkelen als het individu kampt met pervasieve emotionele disregulatie met het volgende: een combinatie van kernbehandel-strategieën, verandering, acceptatie en dialectische strategieën, samengevat in tabel 1.1 en een raamwerk van richtlijnen die de behandelomgeving structu-reren en prioriteiten aanbrengen in de behandeldoelen en targets in overeen-stemming met de ernst van de stoornis van de cliënt.

Kernbehandelstrategieën

VeranderingsstrategieënDe eerste set van DGT-kernstrategieën richt zich op verandering en verweeft gedragsprincipes en protocollen van de cognitieve gedragstherapie (CGT) en andere theoretisch compatibele strategieën om pervasieve emotionele disre-gulatie te behandelen. De ketenanalyse, een vorm van functionele analyse, wordt gebruikt om variabelen te bepalen die specifieke problematische doel-gedragingen, zoals zelfbeschadiging, uitlokken. De DGT-probleemanalyse is gebaseerd op het functionele patroon dat naar voren komt in deze ketenana-lyses. Behandelplannen richten zich op datgene wat anders moet gaan in de


gedragsketen zodat de cliënt niet zijn toevlucht neemt tot het probleemgedrag. Sommige cliënten, zoals Mark die we eerder in dit hoofdstuk introduceerden, ontbreekt het aan basale vaardigheden die nodig zijn om emoties te reguleren en daarom bestaat een deel van de DGT-oplossing uit het aanleren van vaar-digheden om het ontbreken daarvan te verhelpen. De vaardigheidstraining wordt later in dit hoofdstuk besproken.

Maar het aanleren van nieuwe vaardigheden is niet altijd genoeg. De vaar-digheden die Mark bijvoorbeeld wel heeft, worden vaak ontwricht door ge-conditioneerde emotionele reacties, problematische contingenties en disfunc-tionele cognitieve processen. Daarom omvatten DGT-veranderingsstrategieën niet alleen een vaardigheidstraining, maar ook drie andere groepen van cog-nitief gedragstherapeutische procedures: exposuretherapie, contingentiema-nagement en cognitieve modificatie. Omdat pervasieve disregulatie echter leidt tot stemmingsafhankelijk gedrag en crises, moet de DGT-therapeut deze standaard cognitief-gedragstherapeutische interventies vaak aanpassen om effectief te zijn. Deze aanpassingen worden uitgebreid besproken in hoofd-stuk 3. Veranderingsstrategieën omvatten ook technieken om de motivatie van de cliënt en de commitment (bereidheid) om te veranderen te doen toe-nemen. Deze commitmentstrategieën omvatten voors en tegens, advocaat van de duivel, shaping, en andere die genoemd worden in tabel 1.1. Expertise op het gebied van gedragstherapie is een vereiste in DGT. Het ontbreken van deze expertise is werkelijk een barrière voor de therapeut die wil werken vanuit een DGT-referentiekader.

ValidatiestrategieënDe tweede set van DGT-kernstrategieën, validatie, benadrukt acceptatie. Marks voorgeschiedenis bijvoorbeeld heeft hem uitermate gevoelig gemaakt voor invalidatie. Deze sensitiviteit leidde ertoe dat hij zijn baan kwijtraakte: het verzoek van zijn baas om te veranderen, overspoelde hem en de poging van zijn vorige therapeut hem te helpen op een adequate manier te verande-ren naar aanleiding van de slechte prestatie-evaluaties was een kwelling voor hem. Veel van Marks reacties waren ineffectief en moesten veranderen, maar voor cliënten zoals Mark zijn veranderingsgerichte interventies ondraaglijk. Validatiestrategieën zijn daarom cruciaal. Validatie komt uit de cliënt-cente-red traditie (Linehan 1997b; zie ook het uitstekende boek Empathy Reconside-red van Bohart & Greenberg, 1997). DGT definieert validatie als empathie plus de boodschap dat het perspectief van de cliënt in bepaalde opzichten valide is. Door middel van empathie kun je op een nauwkeurige manier begrijpen hoe de wereld eruitziet vanuit het perspectief van de cliënt; door middel van validatie kun je ook actief communiceren dat het perspectief van de cliënt begrijpelijk is.

Dialectische gedragstherapie - Van Stockum · Oorspronkelijke titel: Doing Dialectical Behavior...

Documents

Transcript of Dialectische gedragstherapie - Van Stockum · Oorspronkelijke titel: Doing Dialectical Behavior...