FARMACIJA IR LAIKAS, 2005 treèias numeris 17

/konsultacija/

Doc. K. ADAMONIS, KMU Gastroenterologijos klinika

Gastroezofaginio refliukso liga

Patologiðkai pailgëjusio stemplës sàlyèio su refliuk-satu prieþastys:� sumaþëjæs stemplës klirensas,� stemplës apatinio sfinkterio disfunkcija,� diafragmos stemplinës angos iðvarþa,� sulëtëjæs skrandþio iðsituðtinimas,� padidëjæs intraabdominalinis slëgis.

DiagnostikaGERL diagnozuojama vadovaujantis klinika, pagrin-diniu simptomu – rėmeniu, svarbi diagnostikos prie-monė yra endoskopija.

Endoskopija, diagnozuojant GERL, paprastaiatliekama dėl dviejų specifinių priežasčių: a) įver-tinti ezofagito sunkumo laipsniui, b) paneigti bu-vimą sunkių komplikacijų, pvz., striktūrą ar Barret-to stemplę.

Endoskopiniai stemplës pakitimai, sergant erozine GERLforma, vertinami remiantis Los Andþelo klasifikacija:A: vienas ar keli gleivinës átrûkimai (erozijos) ant

iðilginiø gleivinës raukðliø, ne ilgesni nei 5 mm irnesusiliejantys tarpusavyje.

B: vienas ar keli gleivinës átrûkimai (erozijos) antiðilginiø gleivinës raukðliø, ilgesni nei 5 mm, ta-èiau nesusiliejantys tarpusavyje.

C: susiliejantys tarp iðilginiø stemplës raukðliø glei-vinës átrûkimai (erozijos), apimantys maþiau nei75 proc. cirkuliaraus gleivinës ploto.

D: susiliejantys tarp iðilginiø stemplës raukðliø glei-vinës átrûkimai (erozijos), apimantys 75 proc. irdaugiau cirkuliaraus gleivinës ploto.

Ligoniai, sergantys neerozine GERL forma, taip patturi minimalių stemplės gleivinės struktūros paki-timų, matomų tik aukštos rezoliucijos endoskopu.

KlinikaRėmuo yra dažniausias ir būdingiausias GERL nusi-skundimas, pasireiškiantis bent 75% pacientų. Rėmuo– deginamojo pobūdžio jausmas ar skausmas už krū-tinkaulio, kylantis nuo epigastrinės ar apatinės krūti-nės srities kaklo link, atsirandantis pavalgius, atsigu-lus, lenkiantis į priekį, praeinantis nuo antacidinių vais-tų. JAV mokslininkų duomenimis, GERL simptomusbent kartą per mėnesį yra jautę 44 proc. šalies gyven-tojų, kartą per savaitę – 14 proc., kasdien – 7 procen-tai. Lietuvoje apie 30 proc. pacientų skundžiasi rėme-niu, kuris kartojasi bent du kartus per savaitę.

GASTROEZOFAGINIO REFLIUKSO LIGA

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinė,recidyvuojanti liga. Pagal 1999 m. Genval susita-rimą, rėmuo ir (ar) atpylimas rūgščiu turiniu, var-ginantys ne rečiau kaip du kartus per savaitę ir trik-dantys žmogaus kasdienę veiklą, apibrėžiami kaipgastroezofaginio refliukso liga (GERL), nepaisant,yra ar nėra makroskopinių stemplės pokyčių.

Sergamumas GERL sparčiai didėja, ypač ekonomiš-kai išsivysčiusiuose kraštuose. Galbūt dėl to dau-gėja ir sergančiųjų stemplės adenokarcinoma. 10proc. visos populiacijos nustatoma GERL, 40–50proc. jų – erozinė ligos forma (erozinis ezofagitas).1 proc. gyventojų diagnozuojamas erozinis stem-plės uždegimas, 0,1 proc. suaugusiųjų – Barrettostemplė. 10-čiai proc. Barretto stemplę turinčių pa-cientų išsivysto stemplės adenokarcinoma. Lietu-voje GERL diagnozuota 10 proc. gyventojų, iš jų –10 proc. visų ligonių (arba 1 proc. visų gyventojų!)stemplėje turi erozijų. 0,4–0,8 proc. visų gyventojųturi Baretto stemplę – priešvėžinę būklę.

GERL simptomus turintys pacientai iki kreipimosipas gydytoją vidutiniškai kenčia daugiau kaip 1,5metų. Ši liga turi didesnę įtaką gyvenimo kokybeinei kitos dažnos ligos (negydyta opaligė, krūtinėsangina, lengvas širdies negalavimas).

Pagrindinis patogenezės mechanizmas – tranziti-nio apatinio stemplės sfinkterio relaksacijų pagau-sėjimas ir pailgėjusi trukmė – lemia patologiniogastroezofaginio refliukso išsivystymą.

Sergant GERL, simptomai atsiranda dėl stemplėsgleivinės dirginimo rūgštimi ir pepsinu.

LIGOS DOSJĖ

APIBRĖŽIMAS

PAPLITIMAS

AKTUALUMAS

PATOGENEZĖ

18 2005 treèias numeris, FARMACIJA IR LAIKAS

/konsultacija/

Skiriamos ðios GERL formos:1) erozinë – endoskopiðkai nustatoma stemplës po-

kyèiø, nepaisant, yra ar nëra simptomø;2) neerozinë – endoskopiniø stemplës pokyèiø në-

ra, bet yra tipiniø gastroezofaginio refliukso sà-lygotø simptomø, bloginanèiø paciento gyveni-mo kokybæ;

3) netipinë – kai dël patologinio gastroezofaginiorefliukso atsiranda netipiniø GERL simptomø ir(arba) kitø organø (gerklø, bronchø, burnos) po-kyèiø.

GERL simptomai, kaip ir rėmens sunkumas bei daž-nis, yra panašūs pacientams, sergantiems erozinear neerozine forma.

GydymasPagrindiniai GERL gydymo tikslai yra:� paðalinti simptomus ir pagerinti gyvenimo ko-

kybæ;� uþgydyti endoskopiðkai nustatytus pokyèius (ero-

zijas, opas, striktûras);� simptominiø ir endoskopiniø recidyvø profi-

laktika;� Barretto stemplës ir stemplës adenokarcino-

mos profilaktika.

GERL gydymà galima skirti á du etapus:� ûminës fazës gydymas (4–8 sav., kartais iki 16 sav.);� ilgalaikis antirecidyvinis gydymas arba gydymas

pagal poreiká.

Veiksmingiausias būdas pasiekti šiems tikslams –slopinti skrandžio rūgšties sekreciją, kartu maži-nant refliuksato agresyvumą. Kiekvienam pacien-tui tiksli vaisto dozė bei gydymo trukmė parenka-ma individualiai įvertinus klinikinę būklę bei atsa-ką į gydymą.

Refliuksato agresyvumą mažina: antacidiniai vais-tai, H2 receptorių antagonistai ir protonų siurblioinhibitoriai. Farmakologinis tikslas – pasiekti, kad kuoilgiau stemplėje būtų didesnis nei 4 pH. Esant to-kiam pH, gerai gyja stemplėje esantys pažeidimai,neatsiranda naujų ir pasiekiamas geras simptomi-nis atsakas.

Įrodyta, kad efektyviausiai veikia protonųsiurblio inhibitoriai (omeprazolis, lansoprazolis,pantoprazolis, rabeprazolis, esomeprazolis). Pro-tonų siurblio inhibitorių klinikinis pranašumas, efek-tyvumas, ilgalaikis efektyvumas ir saugumas, gy-dant GERL, yra įrodytas daugeliu klinikinių tyrimų.

Protonų siurblio inhibitoriai parietalinėse ląs-telėse blokuoja paskutinįjį rūgšties išsiskyrimo ka-nalą ir taip neleidžia vandenilio jonams (protonams)išsiskirti į spindį, todėl nebesigamina rūgšties. Ty-rimais įrodyta, kad esomeprazolis (40 mg) veiks-mingiau mažina druskos rūgšties sekreciją skran-dyje nei kiti protonų siurblio inhibitoriai, skiriant jįįprastinėmis dozėmis pacientams, kuriems yraGERL simptomų.

Daugumai sergančių GERL ligonių tenka gy-dytis ilgą laiką (2 schema).

Svarbu atminti, jog GERL – ne vien simptomai,trikdantys pacientų gyvenimo kokybę, bet ir sunkiliga, galinti sukelti grėsmingas komplikacijas.

(Literatûros sàraðas – redakcijoje)2 SCHEMA GERL GYDYMO ALGORITMAS

Taikoma „þingsnio þemyn“ taktika:

I Pradedama nuo stipriausio/efektyviausio protonøsiurblio inhibitoriaus (pvz., esomeprazolio 40 mg).

II Silpnesnis gydymas (maþinant vaistø dozes, pvz., eso-meprazolio 20 mg, ar pereinant prie silpnesniø gydy-mo bûdø – H2 receptoriø antagonistais) skiriamas tiktuomet, kai uþtikrinama simptomø kontrolë.

� Prieðingu atveju gráþtama prie stipraus antisekreciniogydymo.

III Chirurginis GERL gydymas (laparoskopinë fundopli-kacija) – gera alternatyva ilgalaikiam medikamentiniam

1 SCHEMA. GERL SIMPTOMAI

�Rëmuo ar

„atsirûgimas

rûgðtimi“.

Paprastai po

valgio ar

atsigulus.

�Vëmimas

�Dantø emalio erozijos

�Ausø, nosies, gerklës ligos

(balso uþkimimas, uþpakalinis

gerklø uþdegimas...)

�Kvëpavimo sutrikimai

(atsiraugëjanti aspiracinë

pneumonija, astma, ypaè

naktinë, fizinio krûvio,

sunkiai kontroliuojama)

�Krûtinës skausmas

(gali imituoti stabilià ar

nestabilià krûtinës augimà)

Tipiniai simptomai Netipiniai simptomai