Evidence

In de klinische geneeskunde gelden de randomized cli-nical trial (RCT) en systematische review van RCT’s alsde krachtigste bronnen van evidence. De in Nederlandveel gebruikte EBRO-criteria geven de meeste bewijs-kracht aan een meta-analyse (of systematische review),vervolgens een RCT van goede kwaliteit, een RCT vanmindere kwaliteit, niet-vergelijkend onderzoek en tenslotte de mening van deskundigen. In richtlijnen wordtop basis van deze evidence adviezen gegeven. De sterktevan de adviezen hangt direct samen met de gevondenbewijskracht: naarmate de gevonden bewijskracht groteris – met RCT’s en systematische reviews aan de top –krijgen de adviezen een dringender karakter.1

In het veld van gezondheidsbevordering (health pro-motion) wordt deze traditionele hierarchie van evidencebetwist (zie bijvoorbeeld 2). De argumentatie is dat in-terventies in de health promotion een ander karakterhebben dan in de klinische geneeskunde. De interventieshebben niet alleen op individuen betrekking: de maat-schappelijke context (bijvoorbeeld de wijk, de school ofhet bedrijf) wordt bij de interventie betrokken. Dezecontext bepaalt mede de aard van de interventie. Dedeelnemers zijn geen passieve ‘subjecten’, maar makenzelf keuzes en dragen actief bij aan het vorm geven aan deinterventie. En er is bijna nooit sprake van een enkel-voudige interventie: het gaat om complexe, multi-facto-riele en multi-sectoriele interventies die op een grootaantal zaken proberen aan te grijpen. Volgens critici is deRCT geen adequate methode om het effect van dit soortinterventies te onderzoeken. Het afwijzen van de RCTleidt ertoe dat de daarop gebaseerde hierarchie van evi-dence ook niet geaccepteerd wordt.

Voor- en tegenstanders voeren soms heftige debattenover de toepasselijkheid van de RCT en de evidence hie-rarchie. Congressen, internet discussies en voor een deelook de literatuur3 zijn hiervoor het podium. Wij hebbenzelf diverse malen aan deze debatten deelgenomen enhebben op basis daarvan de volgende conclusies getrok-ken: (i) qua benadering van evidence zijn er veel over-eenkomsten tussen klinische geneeskunde en gezond-heidsbevordering; en (ii) verschillen in benadering vanevidence vloeien voort uit verschillen in onderzoeksvra-gen die in deze twee velden gesteld worden.

Vanuit de klinische geneeskunde is de volgende definitievan evidence based medicine gegeven: ‘‘Evidence basedmedicine is the conscientious, explicit, and judicious useof current best evidence in making decisions about thecare of individual patients (. . .) (It) integrates the bestexternal evidence with individual clinical expertise andpatients’ choice . . .’’.4 Zoals uit deze definitie blijkt speelt

klinische expertise een belangrijke rol in evidence basedmedicine:. Bij de behandeling van een patient dient men vast testellen of er voldoende overeenkomst is tussen dezespecifieke patient en de ‘gemiddelde’ patient waarophet onderzoek en de daarvan afgeleide richtlijnen be-trekking hebben. Dit oordeel kan alleen maar op kli-nische expertise gebaseerd worden.

. Indien er relevante verschillen zijn tussen de proble-matiek van de patient en de ‘gemiddelde’ patient uit hetonderzoek en de richtlijn, wordt het beleid op basis vanklinische expertise bepaald: er dient een eigen afwegingte worden gemaakt, waarbij de specifieke problematiekvan deze patient leidend is.5

. Richtlijnen steunen in belangrijke mate op de meningvan deskundigen. Voor een groot aantal adviezen isgeen externe onderzoeksevidentie beschikbaar: de‘mening van deskundigen’ is de basis voor de betref-fende adviezen in de richtlijn.

Ook de mening en voorkeur van patienten spelen intoenemende mate een rol in evidence based medicine:. In de zorg en in het onderzoek wordt frequent gebruikgemaakt van zogenaamde geındividualiseerde meetin-strumenten:6 de patient geeft zelf aan welke klachten ofproblemen hij/zij heeft en rapporteert vervolgens overde ernst of de frequentie (in plaats van te rapporterenover tevoren, door onderzoekers opgestelde formule-ringen van klachten en problemen).

. De patient wordt uitgenodigd en gestimuleerd om zelfrichting te geven aan de behandeling. Hulpmiddelenom dit te bereiken zijn ondermeer ‘decision aids’ enspeciale gesprekstechnieken.7 Beide hebben tot doel devoorkeur van patienten bepalend te laten zijn voor deinrichting van de zorg.

Uit het voorgaande kan de conclusie worden getrokkendat in de klinische geneeskunde allerminst sprake is vaneen ‘ivoren toren’- benadering van evidence based medi-cine; integendeel, de evidence based benadering van deklinische geneeskunde kenmerkt zich door een sterkeintegratie van externe, op onderzoek gebaseerde kennisen kennis over deze specifieke patient en de wensen vandeze specifieke patient.

Evidence based gezondheidsbevordering is gedefinieerdals ‘the use of information (...) from formal research andsystematic investigation to identify causes and contribu-ting factors to health needs and the most effective healthpromotion actions to address these in given contexts andpopulations. Health promotion is informed by many ty-pes of evidence’.8 ‘Health promotion aims to enablepeople to increase control over their health and its de-

Redactioneel

TSG 85 / nummer 7 355

tsg jaargang 85 / 2007 nummer 7 redactioneel - pagina 355 / www.tsg.bsl.nl

terminants ...to improve health’.8 Deze definitie laat ziendat gezondheidsbevordering betrekking heeft op zowelzaken van structurele, politieke en beleidsmatige aard, alsop sociale en individuele zaken.

Ook op het terrein van de gezondheidsbevorderingleveren de RCT en de systematische review het sterkstebewijs voor het effect van interventies. Echter, gezien deaard van gezondheidsbevordering zijn andere onder-zoeksvragen en andere, minder gecontroleerde designsvaak meer relevant; soms zijn deze andere designs deenige mogelijkheid.. De structurele, politieke en beleidsmatige context vangezondheidsbevordering heeft tot gevolg dat interven-ties ontworpen en uitgevoerd moeten worden op basisvan behoeften, waarden en beschikbare middelen vanrelevante stakeholders, en in samenwerking met dezestakeholders. Om hierover voor deze stakeholders in-formatie te verzamelen is veelal onderzoek nodig,waarbij van andere designs dan de RCT gebruik ge-maakt wordt.

. Hetzelfde geldt voor de implementatie en evaluatie vandeze interventies. Bij het implementeren van een com-plexe interventie is het van belang de implementatie temonitoren. De evaluatie vindt plaats in samenwerkingmet de verschillende maatschappelijke groepen. Alleenzij kunnen vragen beantwoorden zoals ‘hebben we ietsbereikt ?’ of ‘betekent deze verandering ook echt ietsvoor ons ?’. Zowel bij het monitoren als deze evaluatievan de interventie zijn andere designs dan RCT’s aan-gewezen.

. Interventies in de gezondheidsbevordering richten zichvaak op het vergroten van empowerment van de be-trokken groepen. Onderzoek en acties gericht op hetbevorderen van deze empowerment passen niet in hetRCT-design (al zou het effect van deze strategieen welin een RCT bestudeerd kunnen worden).

. Interventies in de gezondheidsbevordering kunnen be-trekking hebben op het gezondheidsbeleid en politiekebesluitvorming daarover: het is vrijwel onmogelijk danwel niet eenvoudig deze in een gerandomiseerd expe-riment te bestuderen.9

De aandacht voor de structurele, politieke en beleidsma-tige context van gezondheidsbevordering is analoog aanhet toespitsen (‘tailor’) van een behandeling op de pro-blematiek en keuzes van de individuele patient in deklinische geneeskunde: op beide terreinen wordt de in-terventie toegesneden op een specifieke problematiek enop beide terreinen wordt gepoogd de subjecten actief deelte laten nemen in de besluitvorming. Het verschil tussendeze terreinen is gelegen in de omvang en complexiteithiervan: het is het verschil tussen de problematiek en hetbesluitvormingsproces bij een enkele patient tegenoverde problematiek en besluitvormingsprocedures in bij-voorbeeld een wijk of een bedrijf. Dit verschil brengt metzich mee dat in de gezondheidsbevordering dikwijls eenander soort onderzoeksvragen gesteld worden dan in deklinische geneeskunde: het gaat er dan om ‘not only to getevidence into practice, but to get practice into evidence’ –waarmee bedoeld wordt dat ervaringen, kennis en voor-

keuren van de stakeholders waardevol zijn en gebruiktkunnen en moeten worden bij het bevorderen van degezondheid.10-13

Het debat tussen de wereld van de klinische geneeskundeen die van gezondheidsbevordering over ‘evidence’ isvaak heftig en niet altijd productief. Wat betreft principesvan evidence based practice is er een grote overeenkomsttussen deze werelden: deze werelden kunnen hierin veelvan elkaar leren. Het verschil is gelegen in de specifiekepraktijk waarin deze werelden werken: dit brengt metzich mee dat verschillende onderzoeksvragen relevantzijn.

Joost Dekker, Arja R. Aro

Literatuur

1. www.cbo.nl/product/richtlijnen/handleiding_ebro (Downloa-

ded 03.09.2007).

2. McQueen D, Anderson L. What counts as evidence; issues and

debates. In: Rothman I, Goodstadt M, Hyndman B et al

(eds).Evaluation in Health Promotion: Principles and Per-

spectives. WHO Regional Publications, European Series, No

92. Copenhagen: WHO, 2004.

3. Rosen L, Manor O, Engelhard D, Zucker D. In defence of the

randomised controlled trial for health promotion research. Am

J Public Health 2006;96:18-24.

4. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB , Richard-

son WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t .

BMJ 1996;312:71-2.

5. Nieweg OE.Kanttekeningen bij op wetenschappelijk onderzoek

gebaseerde richtlijnen. Ned Tijdschr Geneesk 2007;151:1272-5.

6. Dedding C, Cardol M, Eyssen ICJM, Dekker J, Beelen A. Validity

of the Canadian Occupational Performance Measure. Clin

Rehabilit 2004;18:660-7.

7. Lewin SA, Skea ZC, Entwistle V, Zwarenstein M, Dick J. Inter-

ventions for providers to promote a patient-centred approach

in clinical consultations. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD003267. DOI: 10.1002/

14651858.CD003267.

8. WHO Health Promotion Glossary Update. www.who.int/

healthpromotion/about/HPR%20Glossary_New%20-

Terms.pdf. (Downloaded 03.09.2007).

9. Kemm J. The limitations of ‘evidence based’ public health. J

Eval Clin Pract 2006;12:319-24.

10. Aro AR, van den Broucke S, Raty S. Toward European consensus

tools for reviewing the evidence and enhancing the quality of

health promotion practices. Promot Educ 2005;JAAR-

GANG(suppl 1):11-4.

11. Waters E, Doyle J, Jackson N, Howes F, Brunton G, Oakley A.

Evaluating the effectiveness of public health interventions: the

role and activities of the Cochrane Collaboration. J Epidemiol

Comm Health 2006;60:285-9.

12. Weightman A, Ellis S,Cullum A, Sander L, Turley R. Grading

evidence and recommendation for public health interventions:

developing a framework. www.nice.org.uk/downloa-

d.aspx?o=503421 (Downloaded 31.08.2007).

13. http://subsites.nigz.nl/systeem3/site2/index.cfm?fuseaction=-

Pages.showPages&code=419 (Downloaded 31.08.2007).

TSG 85 / nummer 7 356

tsg jaargang 85 / 2007 nummer 7 redactioneel - pagina 356 / www.tsg.bsl.nl