UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Universitair Ziekenhuis Gent

Academiejaar 2017-2018

Apr. Karel BENOOT

Interuniversitaire opleiding Master in de Ziekenhuisfarmacie

Begeleider

Apr. Joeri De Cloet

Promotor

Prof. dr. apr. Annemie Somers

EVALUATIE VAN HET PARENTERAAL NUTRITIONEEL BELEID OP DE DIENST

NEONATALE INTENSIEVE ZORG IN HET UZ GENT

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Universitair Ziekenhuis Gent

Academiejaar 2017-2018

Apr. Karel BENOOT

Interuniversitaire opleiding Master in de Ziekenhuisfarmacie

Begeleider

Apr. Joeri De Cloet

Promotor

Prof. dr. apr. Annemie Somers

EVALUATIE VAN HET PARENTERAAL NUTRITIONEEL BELEID OP DE DIENST

NEONATALE INTENSIEVE ZORG IN HET UZ GENT

AUTEURSRECHT

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef ter consultatie beschikbaar te stellen en delen

ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in

het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de

resultaten uit deze masterproef.”

15 mei 2018

Promotor Auteur

Prof. dr. apr. Annemie Somers Apr. Karel Benoot

DANKWOORD

Voor het tot stand brengen van deze masterproef zou ik graag enkele personen in het bijzonder willen

bedanken.

Apr. Joeri De Cloet, een oprechte dank voor de fantastische begeleiding in dit boeiend onderwerp. Je was

steeds beschikbaar voor het beantwoorden van mijn vragen, kritisch nalezen van neergepende teksten,

meehelpen met de interpretatie van resultaten…

Voor de statistische ondersteuning bedank ik graag Cel Biostatistiek, met name Dr. Ellen De Schepper.

Daarnaast wens ik ook Dr. Linde Goossens te bedanken voor het actief meehelpen uitwerken van een geschikte

methodologie en het beoordelen van enkele klinische casussen.

Uiteraard gaat een speciale dank uit naar Prof. dr. apr. Annemie Somers. Niet alleen als promotor van deze

masterproef, maar nog meer als stagemeester gedurende de voorbije tweeënhalf jaar. Je was steeds een

luisterend oor en ondernam de nodige acties bij vragen, problemen, suggesties… Ik ben er van overtuigd dat er

geen betere vorming bestaat tot ziekenhuisapotheker dan deze die wij, onder jouw leiding, kregen.

Bedankt voor alles!

Ook wens ik, uit de grond van mijn hart, iedere apotheek medewerker uit het UZ Gent te bedanken voor de

buitengewone samenwerking gedurende mijn stage.

Verder een welgemeende dankjewel aan mijn ouders, familie en vrienden voor de steun en het vertrouwen

gedurende mijn volledige opleiding.

Tot slot richt ik mij tot mijn twee fantastische collega-ZAIO’s, Katleen en Andreas. Jullie maakten van iedere

werkdag een feest. Ik zal de good vibrations in ons ZAIO-lokaal missen!

Opgedragen aan Frances

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN

ALT: alanine transferasen

APase: alkalisch fosfatase

AST: aspartaat transferasen

AZ: aminozuren

BI: betrouwbaarheidsinterval

Ca: calcium

CRBI: katheter-gerelateerde bloedstroominfectie

ELWB: extremely low birth weight baby

ESPGHAN: European Society of Paediatric Gastroenterlogy, Hepatology and Nutrition

GG: geboortegewicht

IQR: interkwartielafstand

IV: intraveneus

K: kalium

KH: koolhydraten

LBW: low birth weight baby

Mg: magnesium

N: stikstof

NA: not applicable

Na: natrium

NEC: necrotiserende enterocolitis

NICU: neonatale intensive care unit

P: fosfor

PICC: peripherally inserted central catheter

PN: parenterale nutritie

SD: standaarddeviatie

TG: triglyceriden

TPN: totale parenterale nutritie

UZ: Universitair Ziekenhuis

VLBW: very low birth weight baby

WHO: Wereldgezondheidsorganisatie

ZL: zwangerschapsleeftijd

γ-GT: gamma glutamyl transferase

SAMENVATTING

Parenterale toediening van nutriënten is geïndiceerd indien orale of enterale voeding onvoldoende kan

voorzien in de dagelijkse behoeften van de neonaat. Op de NICU van het UZ Gent, een tertiair centrum, wordt PN

toegediend volgens een gestandaardiseerd protocol. Hierbij worden KH, AZ en vetten afzonderlijk toegediend in

een hoeveelheid die afhankelijk is van het GG en de ZL. Een retrospectieve observationele studie werd uitgevoerd

naar drie eindpunten: effectiviteit, veiligheid en conformiteit met de ESPGHAN aanbevelingen.

Er konden 86 neonaten geïncludeerd worden, waarbij de mediane duurtijd van de PN periode 14 dagen

(10-19,3) bedroeg. De meest voorkomende reden voor opstarten van PN was prematuriteit, met name bij 69 %.

De gemiddelde wekelijkse gewichtstoename gedurende PN periode was 41,3 ± 99,4 g (p < 0,001), de gemiddelde

wekelijkse toename van lichaamslengte en hoofdomtrek gedurende de LOS bedroeg respectievelijk 0,78 ± 0,45

cm en 0,59 ± 0,37 cm, beiden met een p-waarde < 0,001. Dit besluit een effectief nutritioneel beleid.

Eén neonaat overleed binnen de studie, waarbij de oorzaak niet gerelateerd was aan PN. Binnen de

ELBW-baby’s (< 1000 g) bedroeg de incidentie van CRBI 21,4 %. Introductie van AIO-(T)PN kan deze incidentie

mogelijks verlagen gezien daardoor het aantal manipulaties bedside sterk afneemt. Afwijkingen in

laboparameters werden het frequentst geregistreerd voor kalium, natrium en bloedglucose. Hyperkaliëmie trad

op in 32,5 % van de bepalingen, waarbij als meest waarschijnlijke oorzaak een te hoge parenterale inname werd

geïdentificeerd. Hyponatriëmie werd voornamelijk geregistreerd bij ELBW-baby’s (19 %), waarvan 63 %

vermoedelijk toe te schrijven was aan concomitante medicatie toediening. Hyperglycemie werd geregistreerd in

46,4 % van de bepalingen bij ELBW-baby’s, wat in overeenstemming is met gegevens uit de literatuur betreffende

neonatale hyperglycemie. (T)PN gerelateerde cholestase trad op bij 3 neonaten. Algemeen kan het beleid als

veilig beschouwd worden, maar is er ruimte voor optimalisatie.

Tot slot werd de dagelijkse parenterale inname van de voornaamste nutriënten gedurende de TPN

periode vergeleken met de ESPGHAN aanbevelingen. Belangrijkste afwijking was de hoeveelheid totale energie,

die bij iedere neonaat gedurende de eerste levensweek te laag was. Mogelijks kan dit voorkomen worden door

de hoeveelheid AZ te verhogen gezien een belangrijk patiënten aandeel, variërend tussen 20 en 100 %, in de

eerste levensweek ondergedoseerd werd. Glucose en vetten werden bij minstens 76 % van de neonaten

gedoseerd conform de aanbevelingen gedurende de eerste levensweek.

Deze resultaten zullen gebruikt worden voor de periodieke herziening van het (T)PN-protocol, waarbij

het ultieme doel het ontwikkelen en introduceren van AIO-(T)PN mengsels is. In tweede tijd kunnen de gegevens

uit deze masterproef gebruikt worden als controlegroep ter beoordeling van het vernieuwd protocol.

INHOUDSTAFEL

1. INLEIDING ......................................................................................................................................................................................................................................................... 1

1.1. NEONATALE INTENSIEVE ZORG ............................................................................................................................................................................................ 1

1.2. BELANG NEONATALE NUTRITIE ............................................................................................................................................................................................ 1

1.3. (TOTALE) PARENTERALE NUTRITIE ................................................................................................................................................................................... 2

1.3.1. Algemeen en indicatie ............................................................................................................................................................................................... 2

1.3.2. Samenstelling en behoeften ................................................................................................................................................................................ 3

1.3.3. Complicaties ..................................................................................................................................................................................................................... 8

1.3.4. Standaard all-in-one ................................................................................................................................................................................................. 11

1.3.5. Huidig protocol UZ Gent......................................................................................................................................................................................... 14

2. OBJECTIEVEN ............................................................................................................................................................................................................................................... 16

3. METHODOLOGIE .......................................................................................................................................................................................................................................... 17

3.1. SETTING EN PATIËNTENSELECTIE ..................................................................................................................................................................................... 17

3.2. DATACOLLECTIE ............................................................................................................................................................................................................................. 17

3.2.1. Algemene en biometrische data ...................................................................................................................................................................... 18

3.2.2. Biochemische data ..................................................................................................................................................................................................... 18

3.2.3. Nutritionele data ........................................................................................................................................................................................................ 20

3.3. STATISTISCHE ANALYSE ............................................................................................................................................................................................................21

4. RESULTATEN ................................................................................................................................................................................................................................................22

4.1. DEMOGRAFIE .................................................................................................................................................................................................................................22

4.2. EFFECTIVITEIT................................................................................................................................................................................................................................25

4.2.1. Gewichtsevolutie .........................................................................................................................................................................................................25

4.2.2. Lichaamsgroei ...............................................................................................................................................................................................................25

4.2.3. Evolutie hoofdomtrek ............................................................................................................................................................................................. 26

4.3. VEILIGHEID ..................................................................................................................................................................................................................................... 27

4.3.1. Mortaliteit ........................................................................................................................................................................................................................ 27

4.3.2. Kathetergerelateerde complicaties .............................................................................................................................................................. 27

4.3.3. Biochemische complicaties ................................................................................................................................................................................ 28

4.4. EVALUATIE INNAME NUTRIËNTEN ................................................................................................................................................................................... 31

5. DISCUSSIE ..................................................................................................................................................................................................................................................... 39

5.1. DEMOGRAFISCH .......................................................................................................................................................................................................................... 39

5.2. EFFECTIVITEIT............................................................................................................................................................................................................................... 40

5.3. VEILIGHEID ..................................................................................................................................................................................................................................... 41

5.4. CONFORMITEIT MET ESPGHAN AANBEVELINGEN ................................................................................................................................................. 45

5.5. TOEKOMSTPERSPECTIEVEN ................................................................................................................................................................................................. 48

6. BESLUIT .......................................................................................................................................................................................................................................................... 49

7. BRONNENLIJST .......................................................................................................................................................................................................................................... 50

8. BIJLAGEN ......................................................................................................................................................................................................................................................... A

1

1. INLEIDING

1.1. NEONATALE INTENSIEVE ZORG

De dienst neonatale intensieve zorg (NICU) is een gespecialiseerde hospitalisatieafdeling waar

specifieke zorgen worden verleend aan neonaten of pasgeborenen. De voornaamste redenen voor een opname

op de NICU zijn, naast respiratoire aandoeningen, een te laag geboortegewicht (GG) en vroegtijdige partus. (1)

Een normale zwangerschapsduur bedraagt 37 tot 42 weken. Indien de neonaat een zwangerschapsleeftijd (ZL)

heeft korter dan 37 weken, wordt deze als prematuur beschouwd. (2)

Naast de ZL kan het GG ook een belangrijke trigger zijn voor opname op de NICU. Een te laag GG is

geassocieerd met belangrijke morbiditeit op latere leeftijd, zoals een verhoogd risico op diabetes, hypertensie

en hartaandoeningen op volwassen leeftijd. (3) Conform de definities opgesteld door de

Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) kunnen neonaten met een laag GG onderverdeeld worden in drie

verschillende klassen: low birth weight (LBW) (1500-2500 g), very low birth weight (VLBW) (1000-1500 g) en

extremely low birth weight (ELBW) (< 1000 g) baby’s. (4)

De NICU van het Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent telt 39 erkende bedden en is daarmee de tweede

grootste in België. Vaak wordt als doorverwijsgrens een ZL van 34 weken gehanteerd. Indien een prematuur

vroeger dan deze cut-off geboren wordt, dan zal de gespecialiseerde behandeling steeds in een tertiair centrum

zoals het UZ Gent gebeuren.

1.2. BELANG NEONATALE NUTRITIE

Nutritie vormt de hoeksteen van de behandeling van kritisch zieke neonaten. Net zoals volwassenen

vereist het lichaam van een neonaat voedingsstoffen voor de homeostase van de lichaamsweefsels.

Daarbovenop zijn macro- en micronutriënten in deze levensfase essentieel om lichaamsgroei te kunnen

bevorderen. De lichaamsgroei volgt een tweedelig model met een eerste snelle groeifase gedurende de peuter-

en kleutertijd (nul tot twee jaar) en een tweede groeispurt rond de puberteit. Bepaalde organen kunnen slechts

groeien en differentiëren gedurende een afgebakende periode. Dit geldt in het bijzonder voor de hersenen,

dewelke hun grootste groei kennen in het derde trimester van de zwangerschap en gedurende de eerste twee

levensjaren. (5)

Bij malnutritie in deze kritische periode zal niet alleen de lichaamsgroei vertragen, maar kan tevens een

neurologisch deficiet ontstaan gezien de kritische groei- en ontwikkelingsfase in het gedrang komt. (6) Lucas et

al. toonde dit in 1998 aan met een prospectieve gerandomiseerde studie waarbij adequate nutritie van

2

prematuren gepaard gaat met een lagere incidentie van cerebrale parese en hogere IQ scores op een leeftijd van

7 jaar. (7)

Neonaten, en laag geboortegewicht baby’s in het bijzonder, zijn uiterst gevoelig voor de gevolgen van

ondervoeding gezien ze beschikken over gelimiteerde energiereserves. De totale caloriereserve van een VLBW-

baby met een GG van 1 kg bedraagt slechts 450 kcal/kg, waarvan amper 110 kcal/kg niet-proteïnereserve is. Een

a terme neonaat met als GG 3,5 kg beschikt over een totale caloriereserve van 1980 kcal/kg waarvan 1580 kcal/kg

niet-proteïnereserve bedraagt. Dit verschil is voornamelijk te wijten een groter vetpercentage bij a terme

neonaten (16 % versus 1 %). Het gevolg van deze beperkte energiereserves is dat een VLBW-baby en een a terme

neonaat respectievelijk amper vier en 12 dagen kunnen overleven indien geen adequate nutriënteninname

verzekerd wordt. (8) De focus van de behandeling mag bijgevolg niet alleen liggen op aanpakken van de

medische aandoening (zoals circulatoire of respiratoire problemen), maar moet zich tevens richten op een

optimale nutritionele ondersteuning. (9)

1.3. (TOTALE) PARENTERALE NUTRITIE

1.3.1. ALGEMEEN EN INDICATIE

Parenterale nutritie (PN) is een voedingswijze waarbij de voedingsstoffen als elementaire bouwstenen

intraveneus (IV) toegediend worden via een perifere of een centrale katheter. Indien er geen oraal of enteraal

aandeel is, wordt dit als totale parenterale nutritie (TPN) gedefinieerd. (10)

Zoals bij elke neonaat heeft orale of enterale voeding de voorkeur. De belangrijkste reden hiervoor is,

naast de potentiële risico’s bij PN (zie 1.3.3 complicaties), dat er bij langdurig niet-enteraal voeden atrofie kan

optreden van de mucosa en verkorting van de darmvilli. (5, 11) Bij kritisch zieke neonaten kan dit omwille van

diverse redenen niet of onvoldoende mogelijk zijn. (12) De voornaamste indicaties voor opstarten van (T)PN bij

neonaten zijn de volgende:

Prematuren die (nog) geen enterale voeding tolereren

Congenitale gastro-intestinale afwijkingen

Post-chirurgisch (voornamelijk majeure intestinale chirurgie)

Intractable diarrhea (ID)

necrotiserende enterocolitis (NEC)

Prematuren vormen de grootste groep aangezien het vaak onmogelijk is om voldoende enterale inname

van nutriënten te realiseren. Congenitale gastro-intestinale afwijkingen zijn aangeboren defecten in het gastro-

intestinaal stelsel. Een typisch voorbeeld is slokdarmatresie waarbij er geen verbinding is tussen de mondholte

3

en de maag. In dergelijke situaties kan PN een tijdelijke oplossing zijn. Bij deze afwijkingen is er steeds nood aan

chirurgische correctie. Post-chirurgisch zal de nutritionele ondersteuning nog enkele dagen parenteraal

gebeuren.

Necrotiserende enterocolitis is tevens een aandoening van het gastro-intestinaal kanaal die gekenmerkt

wordt door inflammatie en necrose. De incidentie op NICU bedraagt 1 tot 5% en is sterk geassocieerd met de ZL

en het geboortegewicht. (13, 14) Bij NEC is enterale voeding een absolute contra-indicatie gezien het risico op

perforaties in het gastro-intestinaal kanaal met levensbedreigende systemische infecties tot gevolg.

Intractable diarrhea is een vorm van persisterende diarree (> 2 weken) met negatieve culturen van de

stoelgang. Belangrijke oorzaken kunnen voorafgaande infectie, disaccharidase deficiëntie en voedingsallergieën

zijn. (15) ID wordt gekenmerkt door onvoldoende of geen absorptie van nutriënten na enterale toediening.

Parenterale ondersteuning is bijgevolg essentieel bij deze subpopulaties.

1.3.2. SAMENSTELLING EN BEHOEFTEN

“Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition”, opgesteld door de European Society of Paediatric

Gastroenterlogy, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), is de belangrijkste richtlijn betreffende nutritionele

behoeften en PN bij neonaten. (5) De aanbevelingen die hieronder volgen zijn vaak gebaseerd op extrapolatie

van gegevens bij kinderen en volwassenen, en expertopinie gezien de complexiteit en het ontbreken van

gecontroleerde gerandomiseerde studies bij kritisch zieke pasgeborenen.

De totale hoeveelheid energie die dagelijks nodig is, is de resultante van vier componenten. Ten eerste

is er de energie vereist voor de basale metabole toestand. Dit is de energie die verbruikt wordt voor het

onderhouden van vitale processen (zoals ademhaling, hartpompfunctie) in volledige rust. Ten tweede is er een

aandeel dat dieet geïnduceerde thermogenese wordt genoemd. Dit is de energie die nodig is om voedingsstoffen

te verteren en absorberen en bedraagt ongeveer 10 % van de totale energiebehoefte. Vervolgens is er de energie

nodig voor het beoefenen van fysieke activiteiten en bewegingen. Tot slot is er de energie die nodig is voor de

groei (zie 1.2. Belang neonatale nutritie). (5)

Algemene consensus is dat parenteraal gevoede neonaten 90 – 100 kcal/kg/dag vereisen. Indien de

neonaat prematuur (ZL < 37 weken) is, dient meer energie aangevoerd te worden (110 – 120 kcal/kg/dag) om een

adequate groei en ontwikkeling te verzekeren. Tabel 1.1 geeft een overzicht van de aanbevolen dagelijkse

hoeveelheid van de verschillende macronutriënten. Deze worden in volgende paragrafen uitgebreid besproken.

4

Tabel 1.1: Parenterale dagelijkse behoeften van macronutriënten per kilogram lichaamsgewicht volgens de

ESPGHAN guidelines. (5)

prematuur (ZL < 37 weken) a term (ZL 37 weken)

Totaal energie (kcal/kg/dag) 110 – 120 90 – 100

Glucose (g/kg/dag) Max 12,0 Max 18,0

Vetten (g/kg/dag) Max 4,0 Max 3,0

Aminozuren (g/kg/dag) 1,5 – 4,0 1,5 – 3,0

1.3.2.1. Koolhydraten

Koolhydraten (KH) zijn de belangrijkste voedingsbron voor energie. Ze leveren 40 tot 60 % van de totale

energiebehoefte. In parenterale voeding wordt uitsluitend glucose gebruikt als koolhydraatbron. Daarenboven

is glucose voor enkele weefsels, waaronder de hersenen, een obligatoire energiebron. De calorische inhoud van

glucose bedraagt 4 kcal/g.

Voor prematuren wordt maximaal 12 g/kg/dag aanbevolen. Voldragen neonaten kunnen tot 18 g/kg/dag

verdragen. Indien een overmaat aan glucose wordt toegediend, kan dit niet langer geoxideerd worden als

energiebron of opgeslagen worden onder de vorm van glycogeen, maar zal lipogenese optreden met

vetopstapeling tot gevolg. Tevens kan de leverfunctie in het gedrang komen doordat een overmaat aan glucose

steatose kan induceren. (5)

1.3.2.2. Vetten

Om de ongewenste effecten van een overmaat glucose (zie 1.2.3.1 Koolhydraten) te beperken, wordt als

tweede energiebron vetten of lipiden toegediend. Deze heeft als voordeel dat het een geconcentreerde bron van

energie (9 tot 10 kcal/g) is met een lage osmotische lading. De combinatie van KH en vetten levert de niet-

proteïne calorieën aan, dewelke gebruikt worden als energiebron. De proteïne-calorieën worden, op theoretische

basis, enkel gebruikt voor weefselaanmaak. Maximale oxidatie van vetten als energiebron treedt op als de

vetfractie 40 % (en de koolhydraatfractie 60 %) uitmaakt van de niet-proteïne calorieën. (5, 16) Naast hun hoge

energetische densiteit, levert de vetfase tevens essentiële vetzuren zoals linolzuur en -linoleenzuur aan. In

1984 toonden Cooke et al. aan dat een vetvrij TPN-beleid bij stabiele prematuren (ZL < 34 weken) leidt tot

essentiële vetzuur deficiëntie. (17) De lipidenemulsies die in Europa commercieel beschikbaar zijn voor TPN

bevatten allen deze essentiële vetzuren. Deficiëntie kan reeds voorkomen worden door dagelijks 0,5 tot 1 g/kg

lipiden toe te dienen. (18)

5

Een neonaat kan dagelijks maximaal 3 – 4 g lipiden per kg lichaamsgewicht verdragen. De tolerantie

hangt tevens sterk af van de infusiesnelheid. Indien het mogelijk is, wordt daarom (T)PN best continu over 24

uur toegediend. (5)

Wat betreft het startmoment voor parenterale lipidentoediening, heerst er controverse. Enerzijds bewijst

een studie van Sosenko et al. uit 1993 dat vroege introductie van vetten het risico op mortaliteit doet toenemen

bij ELBW-baby’s. Anderzijds zijn er studies, zoals deze van Gilbertson et al. uit 1991, die aantonen dat lipiden (aan

maximaal 3,6g/kg/dag) vanaf de eerste levensdag bij ELBW-baby’s (< 800 g) goed verdragen wordt. (19, 20) Een

recentere studie uit 2013 van Vlaardingerbroek et al. bewijst dat het introduceren van vetten aan 2 tot 3 g/kg

(samen met AZ) op dag 1 gepaard gaat met een hogere stikstofbalans (zie 1.3.2.3. Aminozuren), wat het

anabolisme bevordert. (21) Als consensus wordt in de ESPGHAN richtlijn geadviseerd om zo snel mogelijk

lipidentoediening te starten, ten laatste op dag drie.

1.3.2.3. Aminozuren

Aminozuren (AZ) zijn de bouwstenen van proteïnen, dewelke de meest belangrijke structurele component

is van alle lichaamscellen. De energie die zij bezitten wordt de proteïne-calorie genoemd. Indien een adequate

hoeveelheid niet-proteïne calorie (onder de vorm van glucose en lipiden) wordt toegediend, kan de

aminozurenfractie aangewend worden voor anabole processen.

De AZ kunnen onderverdeeld worden in essentiële-, semi-essentiële- en niet-essentiële AZ. De essentiële

AZ kunnen onmogelijk door het menselijk lichaam gesynthetiseerd worden. Hiervoor is de mens afhankelijk van

de aanvoer via de voeding. De niet-essentiële AZ kunnen zonder probleem aangemaakt worden uit talrijke

andere precursoren in het lichaam. Tot slot zijn er de semi-essentiële AZ, ook wel conditioneel essentiële AZ

genoemd, deze kunnen gesynthetiseerd worden uit andere AZ, maar de synthese is gelimiteerd. Bij prematuren

zijn deze semi-essentiële AZ (met name arginine, cysteïne, glycine, proline en tyrosine) van cruciaal belang,

gezien zij vaak nog niet beschikken over de nodige synthese-enzymen. (5)

De samenstelling van diverse AZ mengsels is gebaseerd op de aminozurensequentie van proteïnen aanwezig

in moedermelk (Vaminolact®) of navelstrengbloed (Primene®).

Er is een belangrijk verschil in aminozurenbehoefte indien de neonaat enteraal dan wel parenteraal wordt

gevoed. De behoeften bij een enteraal gevoede neonaat liggen hoger omwille van het verbruik van AZ door de

enterocyten van het gastro-intestinaal stelsel. Echter, voor sommige AZ is de behoefte groter indien TPN wordt

toegediend. Dit geldt voor AZ die bij enterale voeding worden gesynthetiseerd in de darm uit andere AZ. Een

6

voorbeeld is fenylalanine dat in de darm wordt omgezet tot tyrosine. Bij parenterale voeding gebeurt deze

omzetting niet, en dient er bijgevolg een grotere hoeveelheid tyrosine toegediend te worden.

De hoeveelheid stikstof (N) is een maat voor het proteïnegehalte. Eén gram N komt overeen met gemiddeld

6,25 g proteïnen. (22) De stikstofbalans is het verschil tussen stikstof input en stikstof output. Een positieve

stikstofbalans is absoluut vereist om groei te kunnen bewerkstelligen.

Voor prematuren wordt aangeraden AZ te starten op dag één, waarbij minimaal 1,5 g/kg/dag vereist is om

een negatieve stikstofbalans te vermijden en maximaal 4 g/kg/dag verdragen wordt. Bij a terme neonaten ligt

de maximaal tolereerbare hoeveelheid op 3 g/kg/dag. (5)

1.3.2.4. Vocht, elektrolyten en mineralen

Water maakt, ongeacht de leeftijd, het grootste deel van het lichaamsgewicht uit. Het totaal

lichaamswater kan opgesplitst worden in het intracellulair en extracellulair compartiment. In het intracellulair

compartiment is kalium het belangrijkste kation, terwijl dit natrium is voor het extracellulair compartiment.

Water is een essentiële carrier voor diverse nutriënten en metabolieten. Onmiddellijk na de geboorte treden

veranderingen op in de watercompartimenten. Dit verloopt in drie fase.

Gedurende de eerste fase, de zogenaamde transitiefase, die onmiddellijk begint vanaf de geboorte,

treedt er ongeveer 10 % verlies in lichaamsgewicht op. Dit is onder andere te wijten aan perspiratio insensibilis,

verdamping doorheen de immature huid, en het op gang komen van de diurese. (23) Gedurende deze fase kan

het aanbevolen volume vocht variëren tussen 60 en 180 ml/kg/dag, afhankelijk van de postpartum leeftijd, de

ZL en het GG. De tweede fase, ook intermediaire fase genoemd, wordt gekenmerkt door minder vochtverlies. Dit

komt enerzijds door verhoorning van de epidermis waardoor minder verdamping via de huid mogelijk wordt.

Anderzijds zal de diurese verminderen. Tijdens deze fase wordt een totaal vochtvolume van 140 tot 180

ml/kg/dag aangeraden, afhankelijk van het GG en de ZL. Tot slot is er de derde fase waarbij stabiele groei bereikt

wordt met een netto waterwinst. Een totaal vochtvolume van 140 tot 160 ml/kg/dag is aanbevolen gedurende

deze fase. Uiteraard kan van deze aanbevelingen afgeweken worden om te voldoen aan de individuele noden

van de neonaat. Deze noden kunnen afhankelijk zijn van de klinische toestand en onderliggende pathofysiologie.

De belangrijkste elektrolyten en mineralen zijn kalium, natrium, chloor, calcium, fosfor en magnesium.

Elk van deze elektrolyten heeft een brede waaier aan functies. Kalium is nauw betrokken bij de regulatie van het

hartritme. Natrium en chloor hebben als voornaamste functie de homeostase van de vochtbalans. Calcium speelt

een rol in de coagulatiecascade, hartspiercontractie en prikkelgevoeligheid van de motorische spieren. Fosfor,

7

vormt samen met calcium, een essentieel element in de botaanmaak. Tot slot is magnesium onontbeerlijk voor

neuromusculaire functies. (5) De aanbevolen behoeften worden voorgesteld in tabel 1.2.

Tabel 1.2: Parenterale dagelijkse behoeften van elektrolyten en mineralen per kilogram lichaamsgewicht volgens

de ESPGHAN guidelines. (5)

Aanbevolen behoefte

1e levensweek Vanaf dag 8

Natrium (meq/kg/dag) < 3,0 3,0 – 5,0

Kalium (meq/kg/dag) < 2,0 2,0 – 5,0

Calcium (meq/kg/dag) > 1,6

Fosfor (mg/kg/dag) > 14,0

Calcium/fosfor ratio (mmol/mmol/dag) 1,3 – 1,7

Magnesium (meq/kg/dag) > 0,4

1.3.2.5. Vitaminen en spoorelementen

Vitaminen zijn organische verbindingen die belangrijke regulerende functies hebben bij tal van

biochemische processen. Ze leveren op zich geen energie en fungeren niet als bouwsteen. De vitaminen worden

onderverdeeld in wateroplosbare en vetoplosbare vitaminen. De wateroplosbare vitaminen, met uitzondering

van cyanocobolamine en L-ascorbinezuur, worden niet opgeslagen in het lichaam waardoor de dagelijkse

behoefte volledig gedekt dient te worden door nutritionele inname. Neonaten hebben een beperkte voorraad

aan vetoplosbare vitaminen. Dit is te wijten aan het gelimiteerd transport doorheen de placenta. Daarom is het

aanbevolen om vanaf de eerste levensdag te starten met vitaminen suppletie. Bijlage 1 toont de aanbevolen

dagelijkse parenterale hoeveelheid van ieder vitamine.

Daarnaast is er nog een reeks van stoffen waarvoor de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid lager ligt: de

spoorelementen of oligo-elementen. Deze zijn betrokken in diverse metabole pathways zoals enzymatische

activiteiten en mediatoren in immunologische reacties. Het gaat om chroom, koper, jood, mangaan, molybdeen,

selenium, zink, ijzer en fluor. De aanbevelingen worden tevens weergegeven in bijlage 1.

8

1.3.3. COMPLICATIES

Het parenteraal toedienen van voedingsstoffen heeft ook risico’s en brengt mogelijks complicaties met

zich mee. Deze kunnen zich situeren op volgende niveaus: katheterproblemen, biochemische en metabole

problemen en fysicochemische instabiliteiten.

1.3.3.1. Katheter

De katheter vormt, hetzij via venen hetzij via slagaders, een toegang tot de systemische circulatie

waarlangs de PN kan toegediend worden. Figuur 1.1 toont de belangrijkste insertieplaatsen voor katheters. Twee

typische soorten katheters zijn de umbilicale veneuze en umbilicale arteriële katheter, waarbij de toegang tot

de circulatie bekomen wordt via de bloedvaten die de navelstreng bevloeiden. Anderzijds wordt op de NICU vaak

gebruik gemaakt van een peripherally inserted central catheter (PICC), waarbij perifeer een fijne katheter wordt

opgeschoven tot in de centrale bloedvaten. Deze PICC kan via verschillende perifere venen geplaatst worden,

bijvoorbeeld in de arm maar ook via venen in de benen, nek of hoofd. (24)

Figuur 1.1: Belangrijkste insertieplaatsen voor IV katheter bij neonaten (25)

Op dit niveau kunnen zich verscheidene problemen manifesteren. Ten eerste wordt de fysiologische

huidbarrière doorbroken waardoor een toegangspoort ontstaat waarlangs micro-organismen de bloedbaan

kunnen binnen treden. Op deze manier kan een katheter-gerelateerde bloedstroominfectie (CRBI) ontstaan.

Anderzijds kan de PN op zich ook gecontamineerd zijn met micro-organismen. Daarom is het van essentieel

belang dat de productie (industrieel of in de apotheek) onder steriele of aseptische omstandigheden gebeurt.

Een tweede problemen dat zich kan voordoen ter hoogte van de katheter is een occlusie, waarbij de doorgang

volledig geblokkeerd wordt. Dit kan te wijten zijn aan klontervorming van bloed, externe compressie van de

katheter of neerslag van geneesmiddelen en nutritionele bestanddelen. (5) Bij deze laatste oorzaak speelt de

ziekenhuisapotheker een essentiële rol om adviezen te geven betreffende onderlinge verenigbaarheden tussen

9

geneesmiddelen en PN. Ten derde kunnen centraal-veneuze tromboses of longembolen optreden. Dit zijn

potentieel fatale complicaties waarop ten allen tijde de aandacht moet gevestigd worden en preventieve

handelingen moeten gebeuren zoals profylactisch laag moleculair gewicht heparines toedienen bij neonaten die

langdurig parenteraal gevoed worden en at risk zijn voor het ontwikkelen van een trombus of embool. (5) Tot

slot bestaat er een risico op accidentele verwijdering van de katheter. Om dit te vermijden moeten enerzijds de

zorgverleners opgeleid zijn om katheters correct te manipuleren, en anderzijds moet de katheter altijd gefixeerd

worden op een manier waarbij er nog steeds visuele beoordeling mogelijk is van de insteekplaats. (26) Het

gebruik van heldere richtlijnen betreffende het plaatsen en goed gebruik van centraal veneuze katheters en

intensieve training van verplegend personeel inzake manipulaties van de katheter resulteren in significant

minder CRBI. (27)

1.3.3.2. Biochemisch en metabool

Een tekort of overvloed aan nutriënten kan leiden tot een brede waaier van metabole stoornissen zoals

hyper- of hypoglycemie, hyper- of hypokaliëmie, hyper- of hyponatriëmie... (5) Daarnaast kunnen een aantal

specifieke intoleranties optreden. Het parenteraal toedienen van lipiden kan aanleiding geven tot

hypertriglyceridemie en/of hyperglycemie. Lipiden kunnen namelijk de insuline gevoeligheid verlagen en

gluconeogenese stimuleren, beiden resulterend in hyperglycemie. Het opvolgen van de glycemie en

triglyceridemie is bijgevolg essentieel bij parenteraal gevoede neonaten. (5, 28)

De lever is een essentieel orgaan voor het metabolisme van glucose en lipiden. Het is dan ook niet

verwonderlijk dat IV-toediening van deze substanties kan leiden tot hepatobiliaire problemen. De belangrijkste

zijn steatose, cholestase en cholelithiasen. Deze heterogene groep van aandoeningen wordt parenterale nutritie

geassocieerde leveraandoeningen (PNALD) genoemd. De prevalentie van PNALD is sterk variërend en de etiologie

multifactorieel. Steatose, in de volksmond leververvetting genoemd, is een aandoening waarbij overmatige

accumulatie van triglyceriden in de hepatocyten optreedt. Steatose kan leiden tot fibrose en cirrhose. Een

belangrijk symptoom is hepatomegalie die gepaard gaat met transiënte stijging van de aminotransferasen,

aspartaat transferase (AST) en alanine transferase (ALT), in het serum. Steatose ten gevolge van PN is mogelijk

door een overdadige toediening van calorieën. Bij reductie van de calorische inhoud, blijkt de infiltratie van

triglyceriden in hepatocyten reversibel te zijn. (29) Het optreden van steatose bij parenteraal gevoede neonaten

is eerder zeldzaam. (30)

Bij cholestase treedt er een verminderde afvloei van de gal, doorheen de galwegen naar het duodenum,

op. De oorzaken kunnen zowel obstructies in de galwegen zijn, als een verminderde productie in de hepatocyten.

Deze complicatie wordt frequenter gerapporteerd dan steatose, hoewel de frequentie sterk verschillend is in

10

diverse studies. Cholestase wordt gekenmerkt door een verhoging in het geconjugeerd bilirubine, wat reeds kan

optreden gedurende de eerste 2 weken PN. Een belangrijke trigger voor cholestase is het ontbreken van enterale

voeding. Door het gebrek aan enterale intake treedt een verminderde productie van intestinale hormonen op,

alsook vermindert de galproductie met cholestase tot gevolg. (30) Dit benadrukt nogmaals het belang van

vroege introductie van (kleine hoeveelheden) enterale voeding, naast de PN.

Cholelithiasen of galstenen kunnen bij langdurige PN ontstaan ten gevolge van een veranderende

samenstelling van het galsap. Deze complicatie werd reeds in 1987 beschreven door Matos et al., maar is eerder

zeldzaam bij neonaten. (31-33)

1.3.3.3. Fysicochemisch

Bij PN worden meer dan 50 chemische componenten gecombineerd waardoor de stabiliteit zeer snel

kan verstoord worden door de fysicochemische eigenschappen van de afzonderlijke stoffen. De instabiliteit kan

aanleiding geven tot neerslag, dewelke helaas visueel niet zichtbaar is bij all-in-one PN, chemische omzettingen

en afbraakreacties van nutriënten (zoals de oxidatie van vitamine C ten gevolge van omgevingslicht). Het zorgt

dus niet alleen voor een risico op katheterverstopping en embolen, maar er is tevens een risico op verlies aan

nutritionele waarden. Hieronder worden ter illustratie drie klinisch relevante voorbeelden van fysicochemische

uitdagingen bij PN weergegeven.

Ternaire mengsels (ie. KH, AZ en vetten in één systeem) zijn van nature thermodynamisch instabiele

emulsies waardoor er een groot risico is op lipidendestabilisatie. Een dergelijk mengsel kan enkel blijven bestaan

indien er een emulgator aanwezig is om een fijne emulsie van de vetfase in de waterfase te bekomen. De

factoren die algemeen bijdragen tot destabilisatie van dit instabiel evenwicht zijn temperatuur, de

verdunningsgraad van de emulgator, de pH en de elektrolytenconcentratie. Een hoge concentratie aan

tweewaardige ionen (zoals Ca2+ en Mg2+) kan de lading van de emulgator neutraliseren waardoor er fase-

afscheiding optreedt. Neonaten hebben een hogere nood aan deze elektrolyten dan volwassenen, wat de

uitdaging voor een stabiel ternair mengsels vergroot. (34)

Calcium en fosfaat zijn beide essentiële mineralen voor de botaanmaak bij de groeiende neonaat.

Prematuren hebben een extreem hoge behoefte aan beide mineralen. Helaas is dit één van de meest instabiele

combinaties in PN die kan leiden tot een onoplosbare calciumfosfaat neerslag. De oplosbaarheid van calcium en

fosfaat is een complex evenwicht dat wordt beïnvloed door volgende factoren: de concentratie van beide

mineralen, tijd, temperatuur, pH, concentratie aminozuren en gebruikte zoutvorm. Het gebruik van organische

vormen, zoals calciumgluconaat en glycerofosfaat (Glycophos®), zorgt voor minder complexvorming dan met

anorganische zoals calciumchloride (Calciclo Sterop®) en kaliumfosfaat (Kaliphos Sterop®). (22)

11

De poly-onverzadigde vetzuren uit de lipidenmengsels zijn uitermate gevoelig aan peroxidatiereacties

ten gevolge aan blootstelling aan licht. Gezien premature neonaten vaak behandeld worden met fototherapie

omwille van hyperbillirubinemie, is er een groot risico dat door deze chemische reacties toxische stoffen zoals

hydroperoxiden en zuurstofradicalen gevormd worden die tot celschade en oxidatieve stress leiden. Dit kan op

zijn beurt een belangrijke rol spelen in de pathogenese van verschillende premature aandoeningen, zoals

bronchopulmonaire dysplasie. Het gebruik van lichtafschermende leidingen kan deze instabiliteit grotendeels

voorkomen. (5, 35)

1.3.4. STANDAARD ALL-IN-ONE

Een standaard all-in-one (AIO)-(T)PN mengsel bevat alle macro- en micronutriënten in één systeem

(zak) in een bepaalde verhouding zodat dit kan aangewend worden voor alle neonaten van een bepaalde

gewichtsklasse of ZL. Daarnaast bestaan er ook standaard binaire (T)PN mengsels, waarbij glucose en AZ

gecombineerd zitten in één systeem, hierbij worden vetten afzonderlijk toegediend. Beide systemen worden,

naast het afzonderlijk toedienen van glucose, AZ en vetten, visueel voorgesteld in figuur 1.2.

Figuur 1.2: visuele voorstelling van de mogelijke toedieningsvormen in een gestandaardiseerd (T)PN

beleid (36)

Traditioneel gezien werd een geïndividualiseerd (T)PN beleid bij neonaten als de gouden standaard

beschouwd. Hierbij worden de nutriënten elk afzonderlijk voorgeschreven in een hoeveelheid die varieert en

afhankelijk is van de nutritionele, fysiologische en biochemische status van de neonaat. (37) In een

geïndividualiseerd beleid kunnen bijgevolg sterk verschillende individuele (T)PN mengsels voorgeschreven

worden. Deze kunnen onmogelijk industrieel bereid worden, en zijn daardoor een grote werk- en financiële last

voor de productie-eenheid in de ziekenhuisapotheek. (38) Echter, diverse studies hebben reeds aangetoond dat

een beleid met individuele (T)PN-mengsels een verhoogd risico heeft op productie - en voorschrijffouten. (39)

12

Daarenboven is het niet mogelijk om eender welke hoeveelheid van nutriënten te combineren gezien

fysicochemische stabiliteit moet verzekerd zijn (zie 1.3.3.3 fysicochemisch).

Een “gestandaardiseerd (T)PN-beleid” is een vlag die vele ladingen dekt. Strikt gezien is dit een beleid

waarbij standaard AIO-(T)PN mengsels worden gebruikt voor alle patiënten die tot eenzelfde subcategorie,

bijvoorbeeld op basis van GG of ZL, behoren. In de literatuur wordt het begrip gestandaardiseerd beleid vaak

misleidend gebruikt, bijvoorbeeld in een setting waarbij gestandaardiseerde voorschriften gebruikt worden om

individuele (T)PN voor te schrijven. Daarnaast kan een gestandaardiseerd beleid ook bestaan uit binaire

mengsels of het afzonderlijk toedienen van glucose, AZ en vetten, maar volgens vaste verhoudingen. Verder in

deze masterproef wordt de eerste definitie gehanteerd.

Er zijn diverse studies uitgevoerd waarin geïndividualiseerde (T)PN vergeleken wordt met

gestandaardiseerde (T)PN (i.e. een standaard samenstelling voor een bepaalde subcategorie, al dan niet AIO).

Helaas betreft het meestal niet-gerandomiseerde cohortstudies waarbij de resultaten niet uniform zijn. Zo

toonde de studie van Dice et al. uit 1981 aan dat er significant minder gewichtstoename is bij neonaten die

gestandaardiseerde TPN (2 binaire oplossingen met verschillende glucoseconcentratie, vetten afzonderlijk)

toegediend kregen versus een geïndividualiseerd beleid met individuele (T)PN afgestemd aan hun noden en

behoeften. Gelijkaardige bevindingen werden aangetoond door Smolkin et al. in 2010. In deze vergelijkende

studie werden neonaten die een individuele (T)PN toegediend kregen, vergeleken met standaard (T)PN (keuze

uit 5 binaire mengsels met verschillende glucose en AZ-concentratie, vetten afzonderlijk). De groep die

behandeld werd volgens het individueel beleid, groeiden significant beter, vereisten minder

elektrolytencorrecties, ondervonden minder biochemische afwijkingen en kregen gedurende een kortere periode

exclusief TPN. De studie bevestigde wel de hogere kostprijs voor individuele (T)PN mengsels. (40) De resultaten

inzake afwijkende biochemie werden weerlegd door Yeung et al. in 2003. In deze studie werd geen significant

verschil gezien in afwijkende biochemische parameters gedurende de eerste levensweek bij neonaten met een

ZL < 33 weken tussen de groep die individuele (T)PN-mengsels toegediend kregen versus het gebruik van een

standaard (T)PN (2 binaire mengsels, vetten afzonderlijk). (41)

In 2010 werd door Iacobelli et al. een studie uitgevoerd waarbij de interventiegroep een standaard AIO-

(T)PN mengsels toegediend kreeg. Er werden 7 ternaire mengsels gebruikt, voor iedere dag van de eerste

levensweek een licht gewijzigde samenstelling. Na 7 dagen bleek deze interventiegroep significant minder

gewichtsverlies (4,2 % ten opzichte van GG) te ondervinden in vergelijking met de groep die een

geïndividualiseerde (T)PN toegediend kregen (7,7 % ten opzichte van GG). (42) Op basis van deze gegevens, en

13

de voordelen qua werklast en stabiliteit, wordt het gebruik van een gestandaardiseerd (T)PN-beleid meer en

meer gezien als de standard of care. (37)

De ultieme stap in standaardisatie is het introduceren van AIO-(T)PN mengsels. Dergelijke AIO

formulaties zijn veilig en effectief bevonden voor de volwassen populatie, en zijn wijdverspreid commercieel

beschikbaar. (43, 44) Naar analogie met de commercieel beschikbare AIO-TPN mengsels voor volwassen

patiënten, is er groeiende interesse in AIO formulaties waarvan de samenstelling afgestemd is op de behoeften

voor de neonatale populatie. In 2017 toonde Evering et al. in een retrospectieve studie aan dat er significant

minder gewichtsverlies optreedt de eerste levensdagen indien gebruik werd gemaakt van een standaard AIO-

(T)PN ten opzichte van een “a la carte” of geïndividualiseerde (T)PN. Daarnaast blijkt ook dat de neonaten die

standaard AIO (T)PN toegediend kregen, significant sneller groeiden dan deze die een individueel nutritioneel

beleid volgden. Er dient opgemerkt te worden dat de AIO-formulaties uit deze studie niet commercieel

beschikbaar zijn. (45)

De meeste voordelen situeren zich op het praktisch toedienen. Ten eerste is het eenvoudiger om slechts

één leiding aan te koppelen aan de IV katheter waardoor er belangrijke verpleegtijd beschikbaar komt, wat

tevens kostenbesparend werkt. Tevens worden kosten bespaard op een lager verbruik aan medisch materiaal

zoals connectiestukken, spuiten… (46) Ten tweede zou het risico op CRBI lager zijn, gezien er minder manipulaties

aan het bed van de neonaat dienen te gebeuren. Deze voordelen werden aangetoond in de volwassen populatie,

maar data bij neonaten ontbreekt. De reden is de beperkte beschikbaarheid van commerciële AIO (T)PN formules

voor deze populatie.

Recent is er een AIO-formulatie commercieel beschikbaar gesteld voor pediatrische en neonatale

populatie, namelijk Numeta® van de firma Baxter. Deze is beschikbaar in glucose 13 %, 16 % of 19 %, gecombineerd

met een AZ-oplossing (Primene®) met elektrolyten en een vetfase (Clinoleic®) die van elkaar gescheiden zijn

door middel van lasnaden. De shelf-life van deze tricompartimentele zak bedraagt 18 maanden. Na mengen van

de drie componenten garandeert de firma 48 uur stabiliteit bij 30 °C. Rigo et al. toonde in een fase III studie aan

dat deze formulatie veilig is en praktisch kan aangewend worden bij neonaten. Toch kan een belangrijke

bedenking gemaakt worden over de term “standaard” AIO gezien voor 37 % van de patiënten extra toevoegingen

dienen te gebeuren aan de zak (exclusief de standaard toevoeging van spoorelementen en vitaminen). (37, 47)

14

1.3.5. HUIDIG PROTOCOL UZ GENT

Het huidig (T)PN-protocol dateert oorspronkelijk van 1985 en kent reeds 4 herziene versies. De laatste

herziening gebeurde in 2013, waarbij reeds het introduceren van all-in-one TPN (zie 1.3.4) kort werd aangehaald

als doelstelling. Dit protocol valt te beschouwen als een semi-gestandaardiseerd beleid waarbij er gebruik wordt

gemaakt van drie afzonderlijke oplossingen (zie verder). Afhankelijk van de postnatale leeftijd en de ZL, wordt

een aanbeveling gedaan over het toe te dienen volume en de verhouding van deze oplossingen en mengsels. Op

die manier wordt getracht een zo gestandaardiseerd mogelijk (T)PN-beleid te realiseren, waarbij toch kleine

afwijkingen (bijvoorbeeld in glucoseconcentratie) mogelijk zijn.

Oplossing A is een glucose-mengsel die magnesium en calcium bevat. Deze oplossing wordt industrieel

bereid door de firma B. Braun waarbij verschillende concentraties aan glucose mogelijk zijn. De standaard A

oplossing bevat 12,0 g glucose per 100 mL oplossing. Voor hypoglycemie of glucose-intolerantie zijn

respectievelijk hogere en lagere concentraties beschikbaar, namelijk 6 %, 9 %, 15 % en 20 % glucose. Uitzonderlijk

kan een hogere concentratie van 25% of 30% voorgeschreven worden. In de productie-eenheid van de

ziekenhuisapotheek wordt de dag van gebruik nog wateroplosbare vitaminen, onder de vorm van Soluvit N®,

toegevoegd alsook extra vitamine C (Laroscorbine®) omwille van degradatiegevoeligheid ten gevolge van licht.

Oplossing B levert de aminozuren aan. Deze worden in de apotheek bereid onder aseptische

omstandigheden, uitgaande van Vaminolact® waarvan de samenstelling gebaseerd is op moedermelkproteïne

als referentie-eiwit. Hieraan worden spoorelementen (Addaven®), natriumchloride (Mini-Plasco NaCl B. Braun

20% ®) en kaliumfosfaat (Kaliphos Sterop®) toegevoegd conform het intern bereidingsprotocol.

Tot slot is er oplossing C, die tevens bereid wordt in de ziekenhuisapotheek. Deze bevat de lipiden onder

de vorm van SMOFlipid®. Dit is een commercieel mengsel bestaande uit soja-olie, medium chain triglyceriden,

olijfolie en visolie. (48) Hieraan worden de vetoplosbare vitaminen (Vitalipid Infant®) toegevoegd. De exacte

samenstelling van oplossing C, alsook van oplossing A en B, wordt voorgesteld in tabel 1.3.

Tabel 1.3: nutritionele samenstelling van de verschillende parenterale oplossingen per 100 mL (12)

Oplossing mmol/100 mL Kcal/100 mL g/100 mL

Na K Cl Ca P Mg KH AZ vet Oplossing A1 1,57 0,2 48 12,0 Oplossing B 6,5 6,4 6,5 1,5 26 0,32 6,2

Oplossing C 1,4 191 19,0 1 samenstelling weergegeven voor oplossing A12 (12 % glucose), enkel het glucosegehalte (en bijgevolg calorische inhoud) verschilt bij de varianten 2 Vaminolact® bevat sorbitol

15

Deze drie oplossingen worden afzonderlijk geleverd aan de NICU, waar deze met behulp van

spuitpompen worden toegediend via een custom-made toedieningstrousse aangeleverd door de firma ICU

Medical®. De toedieningstrousse wordt afgebeeld op figuur 1.3. Oplossing A en B lopen over een 0,2 µm filter, de

vetemulsie loopt over een aparte filter waarna deze samenkomt in het laatste stukje van de trousse.

(1) Microclave® connectie

(2) Anti-sifon tussenstuk

(3) 0,2 µm filter

(4) Luer lock connectie voor katheter

Figuur 1.3: custom-made toedieningstrousse voor (T)PN

Tabel 1.4 toont de aanbevolen toe te dienen hoeveelheden van elke oplossing, afhankelijk van de

postpartum- en zwangerschapsleeftijd. AB1 is de combinatie van oplossing A en B, toegediend op dag één,

waarbij de verhouding respectievelijk 85 % en 15 % zijn. Vanaf dag twee wordt AB2 in opklimmende hoeveelheid

toegediend. Deze bestaat uit 75 % oplossing A en 25 % oplossing B. (12)

Tabel 1.4 aanbevolen dagelijkse volumes (mL) van oplossing A, B en C voor neonaten met een ZL > 34 weken en 34 weken (12)

Oplossing A AB1 AB2 C totaal 34 w > 34 w 34 w > 34 w 34 w > 34 w 34 w > 34 w 34 w > 34 w

Dag 1 801 601 80 60 80 60 Dag 2 95 75 5 5 100 80

Dag 3 110 90 10 10 120 100 Dag 4 125 105 15 15 140 120

Dag 5 132 125 182 15 150 140

Dag 6 142 145 182 15 160 160 1 oplossing A zonder B wordt enkel gegevens tijdens transport van een ander ziekenhuis naar UZ Gent 2 indien geboortegewicht 1000 g (ELBW-baby) mag maximaal 15 mL/kg/24 uur (=2,9 g/kg/dag) vetten toegediend worden gezien de tolerantie lager ligt. (49)

1

1

1

1

2

2

3

3 4

16

2. OBJECTIEVEN Nutritionele ondersteuning bij kritisch zieke pasgeborenen, in het bijzonder prematuren, is een essentieel

onderdeel van de behandeling op de NICU. Tot op heden wordt in het UZ Gent gebruik gemaakt van een

gestandaardiseerd protocol waarbij glucose, aminozuren en vetten afzonderlijk worden toegediend.

Er wordt een retrospectieve studie van de klinische praktijk uitgevoerd met als doel de effectiviteit en de

veiligheid van het huidig gestandaardiseerd protocol op de NICU te evalueren. De eindpunten voor het

beoordelen van de effectiviteit van het nutritioneel beleid zijn gewichtstoename, lichaamsgroei en toename van

de hoofdomtrek alsook de verblijfsduur op de NICU. Veiligheid wordt beoordeeld op basis van afwijkingen in

laboparameters, katheterinfecties en mortaliteit.

Daarnaast wordt de dagelijkse parenterale inname van nutriënten vergeleken met de huidige richtlijnen

met betrekking tot parenterale voeding bij pediatrische patiënten, opgesteld door de European Society of

Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) en de European Society for Clinical Nutrition

and Metabolism (ESPEN) uit 2005. (5)

De resultaten die deze studie oplevert, hebben tot uiteindelijk doel om in een latere fase standaard AIO-

(T)PN voor deze specifieke populatie te ontwikkelen. Dit behoort echter niet tot de scoop van deze masterproef.

17

3. METHODOLOGIE

3.1. SETTING EN PATIËNTENSELECTIE

Er werd een retrospectieve studie in het UZ Gent (tertiair centrum) uitgevoerd van data die op

geanonimiseerde wijze werden aangeboden uit twee eerder uitgevoerde studies, beiden goedgekeurd door het

Ethisch Comité (EC UZG 2013/1014 en EC UZG 2015/0648). Hierbij werden nutritionele, biochemische en

biometrische data van kritisch zieke neonaten geregistreerd indien deze PN toegediend kregen tussen 15

december 2013 en 15 december 2014 enerzijds en 1 januari 2014 en 31 december 2014 anderzijds. Inclusiecriteria

voor beide studies waren minstens 5 opeenvolgende dagen parenterale nutritionele ondersteuning. Patiënten

die getransfereerd werden naar een ander ziekenhuis alvorens volledige omschakeling naar enterale nutritie

werd bekomen, werden geëxcludeerd uit deze studies.

Drop-outs voor de retrospectieve studie waren dubbel geregistreerde data, minstens 14 dagen verschil

tussen twee PN-episoden bij eenzelfde patiënt en onvolledige patiënten files gezien deze door het

geanonimiseerd karakter niet meer konden verzameld worden.

3.2. DATACOLLECTIE

Voor de datacollectie werd gebruik gemaakt van geanonimiseerde fiches die werden geregistreerd in eerder

vermelde studies en beschikbaar werden gesteld door de hoofdonderzoekers neonatologen (PVH en LG). Indien

essentiële gegevens ontbraken (zoals nutritionele en biometrische data) in deze fiches, werd deze data niet

geïncludeerd. Tevens werd de geanonimiseerde ontslagbrief ter beschikking gesteld.

Per patiënt werd een geanonimiseerde ingevulde fiche aangeleverd uit één van de vorige twee studies. Deze

is opgedeeld in verschillende categorieën zoals Algemene gegevens (bijlage 2), Labowaarden (bijlage 3) en

Medisch (bijlage 4). Daarnaast werd per patiënt en per nutritiedag een nutritiefiche (bijlage 5) voorzien. Met

uitzondering van de labowaarden, die geregistreerd worden in het elektronisch patiëntendossier, werden deze

data aanvankelijk gecollecteerd vanuit de papieren medische en verpleegkundige dossiers.

De geïncludeerde patiënten werden onderverdeeld in 3 klassen op basis van het GG ( < 1000 g, 1000 – 1500

g en > 1500 g) en in 2 klassen op basis van de ZL (< 34 weken en ≥ 34 weken). Deze klassen worden verder

benoemd zoals weergegeven in tabel 3.1.

18

Tabel 3.1. gebruikte benaming subgroepen op basis van GG of ZL

3.2.1. ALGEMENE EN BIOMETRISCHE DATA

Uit elke geanonimiseerd aangeleverde patiëntenfiche werden volgende gegevens geregistreerd:

Geslacht

Zwangerschapsleeftijd

Meerlingenzwangerschap

Geboortedatum

Reden start en stop (T)PN

Opname- en ontslagdatum NICU

Start- en stopdatum (T)PN

Geboortegewicht , -lengte en -hoofdomtrek

Ontslaggewicht, -lengte en -hoofdomtrek

Mortaliteit

Daarnaast werd op regelmatige tijdstippen (gedurende eerste opnameweek dagelijks, nadien driemaal per

week) het gewicht, lengte en hoofdomtrek geregistreerd. Tevens werd uit de Medische fiche (bijlage 4) een

eventueel bevestigde CRBI (gedefinieerd als positieve hemocultuur en positieve kathetertip) geregistreerd,

gezien dit een belangrijke complicatie van (T)PN kan zijn. Co-medicatie werd eveneens geregistreerd in de

Medische fiche.

3.2.2. BIOCHEMISCHE DATA

De belangrijkste labowaarden waarop (T)PN een impact kan hebben, werden geregistreerd in een

afzonderlijke fiche (bijlage 3). Deze werden in de twee voorafgaande studies geregistreerd vanuit Labview, de

elektronische databank van het klinisch laboratorium van het UZ Gent. In Tabel 3.2 worden de belangrijkste

laboparameters weergegeven dewelke beïnvloed kunnen worden door (T)PN. Hierbij wordt het standaard

referentie-interval vermeld dat gehanteerd wordt door het klinisch laboratorium van het UZ Gent, alsook het

klinisch relevant interval. Dit klinisch interval werd opgesteld door de hoofdonderzoekers neonatologen, waarbij

elke afwijking als klinisch relevant beschouwd wordt. Iedere afzonderlijke parameterbepaling werd

geregistreerd en geëvalueerd op basis van het klinisch relevant interval.

Benaming Classificatie

Klasse 1 GG ≤ 1000 g

Klasse 2 1000 g < GG < 1500 g

Klasse 3 GG ≥ 1500 g

Klasse A ZL < 34 weken

Klasse B ZL ≥ 34 weken

19

Daarnaast werd een lijst (bijlage 6) opgesteld met de meest gebruikte medicatie op de NICU die een invloed

kan hebben op de (T)PN gerelateerde laboparameters. Hiervoor werd uitgegaan van de decentrale

medicatievoorraad. Voor deze medicatie werd aan de hand van twee afzonderlijke bronnen (Clinical

Pharmacology en UpToDate) nagegaan of deze een impact kunnen hebben op de laboparameters uit tabel 3.2.

Deze lijst werd tevens gevalideerd door de hoofdonderzoekers.

Indien een neonaat minstens drie opeenvolgende afwijkende laboparameters (in dezelfde richting) had die

tevens konden beïnvloed worden door geneesmiddelen, werd gecontroleerd één van de geneesmiddelen werden

toegediend van deze lijst gedurende de PN-episode.

Tabel 3.2: belangrijkste (T)PN gerelateerde laboparameters voor kritiek zieke neonaten met aangepaste

referentie-intervallen

Laboparameter Eenheid Referentie interval Klinisch interval

Glucose mg/dL 50 – 80 50 – 150

Natrium (Na) mmol/L 135 – 144 135 – 150

Kalium (K) mmol/L 3,5 – 4,8 3,5 – 5,0

Magnesium (Mg) mmol/L 0,7 – 1,05 0,7 – 1,05

Calcium (Ca) mmol/L 1,95 – 2,8 1,95 – 2,8

Fosfor (P) mmol/L 1 – 2,38 1,45 – 2,58

AST U/L 14 – 86 14 – 86

ALT U/L 13 – 45 13 – 45

Alkalisch Fosfatase (Apase) U/L 75 – 316 75 – 800

Gamma glutamyl transferase (γ-GT) U/L 12 – 122 12 – 122

Triglyceriden (TG) mg/dL 29 –99 34 – 250

Bilirubine totaal mg/dL 0,2 – 1,3 0,3 – 1,3

Bilirubine direct mg/dL 0 – 0,45 0 – 0,45

Ureum mg/dL 6 – 45 6 – 45

De beoordeling van cholestase gebeurde op gelijkaardige wijze. Indien het geconjugeerd (direct)

bilirubine meer dan 20 % bedroeg van het totaal bilirubine voor minstens 3 opeenvolgende dagen, werd dit

als cholestase geclassificeerd. Voor de oorzaak (PN, infectie of medicatie) te bepalen, werd de ontslagbrief

geconsulteerd gezien geconjugeerde bilirubinemie met oorzaak een verplicht rapporteringsveld was

20

3.2.3. NUTRITIONELE DATA

Enkel de dagen waarbij de nutritionele ondersteuning volledig parenteraal gebeurde, werden weerhouden

gezien de huidige aanbevelingen enkel parenterale intake betreft. Voor de voornaamste nutriënten wordt in

tabel 3.3 de aanbevelingen volgens ESPGHAN weergegeven.

Per nutritiedag werd het toegediende volume van parenterale nutritie geregistreerd, alsook basisinfusen

zoals glucose en fysiologisch (bijlage 5). Op basis van de samenstelling van deze afzonderlijke oplossingen en

mengsels, werd de effectief toegediende hoeveelheid van alle macro- en micronutriënten berekend en

geïnventariseerd. Deze effectief toegediende hoeveelheden werden vergeleken met de dagelijks aanbevolen

hoeveelheden zoals weergegeven in tabel 3.3.

Tabel 3.3: Dagelijks aanbevolen behoeften voor parenteraal toegediende nutriënten volgens ESPGHAN (5)

Nutriënt Aanbeveling

Prematuur

(ZL < 37 weken)

A term

(ZL 37 weken)

Totaal energie (kcal/kg/dag) 110 - 120 90 - 100

Glucose (g/kg/dag) < 12 < 18

Vetten (g/kg/dag) < 4

Aminozuren (g/kg/dag) 1,5 - 4 1,5 - 3

1e levensweek Vanaf dag 8

Natrium (meq/kg/dag) < 3 3 - 5

Kalium (meq/kg/dag) <2 2 - 5

Magnesium (meq/kg/dag) > 0,4

Calcium (meq/kg/dag) > 1,6

Fosfor (mg/kg/dag) > 14

Calcium/fosfor-ratio (mmol/mmol) 1,3 -1,7

21

3.3. STATISTISCHE ANALYSE

De gegevens werden verwerkt in Microsoft Office Excel ® (2016). Voor de statistische analyse van de data

werd gebruik gemaakt van IBM SPSS Statistics 25 (IBM corp, Armonk, NY). Voor continue variabelen werd de

symmetrie van de data nagegaan door middel van histogrammen en vergelijking van mediaan met gemiddelde.

Indien de gegevens symmetrisch verdeeld zijn, werd het gemiddelde met standaarddeviatie (SD) gerapporteerd.

Bij asymmetrische data werd de mediaan met interkwartielafstand (IQR) gerapporteerd.

Voor het beoordelen van de effectiviteit werd de One-Sample T-test gebruikt om continue variabelen zoals

de gemiddelde wekelijkse toename van het lichaamsgewicht, de lichaamslengte en de hoofdomtrek te

vergelijken met een vooropgestelde waarde. Hiervoor werden de nodige assumptie voor normaliteit beoordeeld.

Indien de data niet normaal verdeeld bleken, werd de niet-parametrische Wilcoxon Signed-Rank test gebruikt.

De vergelijking van 2 of meer categorische variabelen, gebeurde aan de hand van de Chi-kwadraat test. Er werd

getoetst op het 5 % significantieniveau. Een p-waarde kleiner of gelijk aan 0,05 werd als statistisch significant

beschouwd.

Bij de eindpunten ter beoordeling van de effectiviteit werd het 95 % betrouwbaarheidsinterval (BI)

gerapporteerd waarbinnen het gemeten effect zich bevond. De beoordeling van de veiligheid en conformiteit

met huidige aanbevelingen gebeurde aan de hand van beschrijvende statistiek, met als doel de bekomen

gemiddelden en percentages in de toekomst te vergelijken met een interventiegroep.

22

4. RESULTATEN

4.1. DEMOGRAFIE

Er werden geanonimiseerde gegevens van 100 PN-episodes beschikbaar gesteld voor analyse. Figuur

4.1 toont de exclusie van een aantal episodes. Eén episode betrof dubbele registratie. Twee episoden werden

geëxcludeerd aangezien het om een tweede (T)PN-episode minstens 14 dagen na het beëindigen van de vorige

ging, respectievelijk 15 en 35 dagen na laatste (T)PN dag van eerste episode. Tot slot werden 11 episoden

geëxcludeerd omwille van onvolledige data. In tien gevallen betrof het niet-geregistreerde nutritionele

gegevens. Bij één patiënt werd op geen enkel tijdstip gewicht, lengte of hoofdomtrek geregistreerd.

Geanonimiseerde fiches (T)PN-episodesN=100

Dubbel geregistreerdN=1

2e episode binnen 14 dagenN=2

Onvolledige ficheN=11

Geïncludeerde fiches (T)PN-episodesN=86

Geen gewicht, lengte of hoofdomtrekN=1

Geen nutritionele dataN=10

Figuur 4.1: inclusie van geanonimiseerde fiches (T)PN-episodes in retrospectieve analyse

23

Na exclusie bleven 86 (T)PN-episodes over, bij evenveel unieke patiënten. Deze 86 patiënten werden

voor subanalyses onderverdeeld in 3 GG klassen (klasse 1, 2 en 3) of in 2 ZL klassen (klasse A en B). Voor de drie

gewichtsklassen werden respectievelijk 28 (32,6 %), 18 (20,9 %) en 40 (46,5 %) patiënten onderverdeeld in klasse

1, 2 en 3. Van de totale cohort hadden 67 (77,9 %) een ZL < 34 weken. De belangrijkste karakteristieken zoals

meerlingenzwangerschap, geslacht, prematuriteit volgens WHO, LOS op de NICU en ZL worden weergegeven in

tabel 4.1, zowel voor de totale cohort als voor de subgroepen op basis van GG of ZL.

Tabel 4.1: demografische gegevens geïncludeerde patiënten

Totaal

N(%)

Meerlingen

N(%)2

Jongens

N(%)2

Prematuren1

N (%)2

LOS (dagen)

Mediaan (Q1-Q3)

ZL (weken,dagen)

GemiddeldeSD

Totale cohort 86 (100) 32 (37,2) 48 (55,8) 75 (87,2) 23,5 (15,0 – 58,3) 31,6 4,1

Klasse 1 28 (32,6) 9 (32,1) 18 (64,3) 28 (100,0) 80,0 (46,5 – 113) 27,5 2,0

Klasse 2 18 (20,9) 8 (44,4) 5 (27,8) 18 (100,0) 27,5 (15,0 – 44,8) 31,2 2,1

Klasse 3 40 (46,5) 15 (37,5) 25 (62,5) 29 (72,5) 16,0 (11,3 – 19,0) 34,6 3,2

Klasse A 67 (77,9) 29 (43,3) 37 (55,2) 67 (100,0) 34,0 (17,0 – 70,0) 29,6 2,6

Klasse B 19 (22,1) 3 (15,8) 11 (57,8) 8 (42,1) 12,0 (10,0 – 18,0) 37,6 2,2 1 Volgens WHO definitie: ZL < 37 weken 2 Ten opzichte van totaal aantal patiënten in (sub)groep

Voor de totale cohort werden 1472 PN dagen (i.e. iedere dag waarbij PN een fractie uitmaakte van de

nutritionele ondersteuning) geïncludeerd in deze studie. De verdeling van deze dagen over de verschillende

klassen wordt weergegeven in tabel 4.2. De mediane leeftijd waarop gestart werd met PN bedroeg 0 dagen (i.e.

starten op geboortedag), zowel voor de totale cohort als voor de subgroepen op basis van GG en ZL met

uitzondering van de neonaten met een ZL > 34 weken. De mediane leeftijd in deze subgroep bedroeg 3 dagen.

Tevens toont tabel 4.2 de mediane duurtijd van een PN-episode.

24

Tabel 4.2: karakteristieken PN periode

Totaal aantal PN

dagen

Duurtijd PN

(dagen)1

Mediane startleeftijd PN

(dagen)1

Totale cohort 1472 14,0 (10,0 – 19,3) 0,0 (0,0 – 0,0)

Klasse 1 767 23,5 (16,0 – 37,3) 0,0 (0,0 – 0,0)

Klasse 2 256 12,5 (10,5 – 16,3) 0,0 (0,0 – 0,0)

Klasse 3 449 11,0 (7,0 – 14,0) 0,0 (0,0 – 2,8)

Klasse A 1281 15,0 (12,0 – 23,0) 0,0 (0,0 – 0,0)

Klasse B 191 8,0 (7,0 – 11,0) 3,0 (0,0 – 8,0)

1 Mediaan (Q1 – Q3)

Figuur 4.2 stelt de reden voor opstart van (T)PN voor. Het merendeel, namelijk 59 (69 %) patiënten

startte met PN wegens prematuriteit. De tweede meest voorkomende reden (16 %) betrof respiratoire problemen

zoals respiratory distress syndrome waardoor enterale toediening van nutriënten ontoereikend was. Daarnaast

werden nog andere redenen geregistreerd zoals circulatoire (aortaproblemen, transpositite van de grote

bloedvaten) – en gastro-intestinale problemen.

Figuur 4.2: reden opstart (T)PN bij de 86 neonaten

56% 3

4%

11%

11% 1

1%1

1%

5969%

11%

1416%

Reden start (T)PN

Circulatoir

Gastro-intestinaal

Infectie

Neonatale hyperglycemie

Neurologisch

Nutritioneel

Prematuriteit

Pulmonale hypertensie

Respiratoir

25

4.2. EFFECTIVITEIT

4.2.1. GEWICHTSEVOLUTIE

Een eerste belangrijk eindpunt om de effectiviteit van het PN-beleid te beoordelen is de gewichtsevolutie.

Het gemiddeld GG voor de totale cohort bedroeg 1659,9 884,3 g. Dit gewicht steeg gemiddeld 114,5 164,9 g

gedurende de volledige PN-periode. Uitgedrukt per week bedroeg de gemiddelde gewichtstoename 41,3 99,4

g, wat een significante groei betekent. Het 95 % BI voor deze gemiddelde wekelijkse gewichtstoename bedraagt

[20,0 g/week; 62,7 g/week]. Dit wordt voorgesteld in tabel 4.3. Dezelfde analyse, maar dan voor de verschillende

subgroepen, is eveneens terug te vinden in deze tabel. Voor elke subgroep, met uitzondering van klasse 2, was

de gemiddelde gewichtstoename per week statistisch significant.

Tabel 4.3: gewichtsevolutie gedurende PN periode

1 gemiddelde SD

4.2.2. LICHAAMSGROEI

Een tweede belangrijk eindpunt ter beoordeling van de effectiviteit van het PN-beleid, is de evolutie

van de lichaamslengte. De gemiddelde lengte bij geboorte bedroeg 40,6 6,0 cm. Gedurende de volledige

verblijfsduur op de NICU werd een lengtetoename van gemiddeld 4,7 5,2 cm gemeten. Uitgedrukt per week,

betekende dit een gemiddelde groei van 0,78 0,45 cm die statistisch significant is (p < 0,001). Deze resultaten

worden weergegeven in tabel 4.4. Dezelfde analyse gebeurde voor de verschillende subgroepen waarbij voor

elke klasse een significante lichaamsgroei per week LOS werd gemeten.

Geboortegewicht

(g)1

Startgewicht

(g)1

Gewichtstoename

gedurende PN (g)1

Gewichtstoename

per week PN (g)1 95 % BI p-waarde

Totale cohort 1659,9 884,3 1655,0 873,4 114,5 164,9 41,3 99,4 [20,0 ; 62,7] < 0,001

Klasse 1 792,8 107,4 792,8 107,4 180,7 136,9 44,6 29,2 [33,2 ; 55,9] < 0,001

Klasse 2 1370,7 178,1 1370,7 178,1 85,1 149,7 31,6 81,2 [-8,8 ; 72,0] 0,117

Klasse 3 2397,1 739,4 2386,5 721,6 81,4 178,5 43,5 134,2 [0,5 ; 86,4] 0,047

Klasse A 1302,6 504,5 1301,7 503,2 104,8 150,2 24,0 68,4 [7,3 ; 40,6] 0,006

Klasse B 2919,7 780,6 2900,8 755,4 148,6 210,3 102,6 156,4 [27,3 ; 178,0] 0,010

26

Tabel 4.4: evolutie lichaamslengte gedurende LOS

Geboortelengte

(cm)1

Lichaamslengte

start PN (cm)1

Lengtetoename

gedurende LOS (cm)1

Lengtetoename

per week (cm)1 95 % BI p-waarde

Totale cohort 40,6 6,0 40,6 6,0 4,7 5,2 0,78 0,45 [0,68 ; 0,87] < 0,001

Klasse 1 33,8 2,0 33,8 2,0 9,8 6,0 0,83 0,29 [0,72 ; 0,94] < 0,001

Klasse 2 39,3 1,6 39,3 1,6 4,0 2,8 0,94 0,48 [0,70 ; 1,18] < 0,001

Klasse 3 45, 9 3,5 50,0 3,6 1,6 1,3 0,66 0,50 [0,50 ; 0,83] < 0,001

Klasse A 38,4 4,6 38,4 4,6 5,6 5,6 0,74 0,41 [0,65 ; 0,85] < 0,001

Klasse B 48,4 3,3 48,6 3,3 1,9 1,2 0,88 0,56 [0,61 ; 1,15] < 0,001 1 gemiddelde SD

4.2.3. EVOLUTIE HOOFDOMTREK

Tot slot is er het derde eindpunt voor het beoordelen van de effectiviteit van het PN-beleid, de evolutie van

de hoofdomtrek. Voor de totale cohort bedroeg dit bij geboorte gemiddeld 28,1 4,0 cm, waarbij deze gedurende

de LOS toenam met gemiddeld 4,0 4,4 cm. Dit betekent een gemiddelde groei van 0,59 0,37 cm/week, met

als 95 % BI [0,51 cm/week; 0,67 cm/week] (p < 0,001). Voor de subgroepen op basis van GG en ZL werd telkens

een significante toename van de hoofdomtrek per week gemeten gedurende het verblijf om de NICU. De

resultaten worden voorgesteld in tabel 4.5.

Tabel 4.5: Evolutie hoofdomtrek gedurende LOS

Hoofdomtrek

geboorte

(cm)1

Hoofdomtrek

start PN

(cm)1

Toename

hoofdomtrek

gedurende LOS (cm)1

Toename

hoofdomtrek

per week (cm)1

95 % BI

p-waarde

Totale cohort 28,1 4,0 28,1 4,1 4,0 4,4 0,59 0,37 [0,51 ; 0,67] < 0,001

Klasse 1 23,6 1,6 23,6 1,6 8,8 4,0 0,77 0,18 [0,70 ; 0,84] < 0,001

Klasse 2 27,6 1,3 27,6 1,3 2,9 2,7 0,59 0,50 [0,34 ; 0,84] < 0,001

Klasse 3 31,4 2,7 31,5 2,7 1,2 1,2 0,46 0,36 [0,34 ; 0,58] < 0,001

Klasse A 26,6 3,0 26,6 3,0 4,8 4,6 0,60 0,39 [0,51 ; 0,70] < 0,001

Klasse B 33,5 2,3 33,6 2,3 1,1 0,9 0,53 0,30 [0,39 ; 0,68] < 0,001 1 gemiddelde SD

27

4.3. VEILIGHEID

4.3.1. MORTALITEIT

Een hard eindpunt voor de evaluatie van de veiligheid van het (T)PN-beleid, is de mortaliteit. Eén patiënt

van de geïncludeerde neonaten overleed binnen de observatieperiode. Het betrof een 38 dagen oude jongen

met een GG van 805 g, geboren op een ZL van 25 weken. De vermoedelijke doodsoorzaak was een pulmonale

chronische inflammatoire reactie. Het betrof geen (T)PN-gerelateerd overlijden.

4.3.2. KATHETERGERELATEERDE COMPLICATIES

Een CRBI is een belangrijke complicatie die kan optreden bij manipuleren van een katheter. Acht (9,3 %)

neonaten ontwikkelden gedurende hun PN-episode een CRBI, bevestigd door positieve hemoculturen en

gekweekte kathetertip. De verdeling van deze 8 neonaten over de verschillende subcategorieën wordt

weergegeven in tabel 4.6. Er is een significante associatie (p=0,025) tussen het optreden van CRBI en de

gewichtsklassen, dit geldt niet voor de klassen op basis van ZL (p=0,492). Geen enkele neonaat overleed aan

deze complicatie. Bij één neonaat werden twee oorzakelijke kiemen gekweekt gedurende dezelfde infectieuze

episode: Staphylococcus capitis en Candida parapsilosis. De meest voorkomende kiem was Staphylococcus

capitis, namelijk bij 3 patiënten. De gekweekte micro-organismen worden weergegeven in figuur 4.3.

Tabel 4.6: verdeling CRBI

CRBI

N (%)

Totale cohort 8 (9,3)

Klasse 1 6 (21,4)

Klasse 2 1 (5,6)

Klasse 3 1 (2,5)

Klasse A 7 (10,4)

Klasse B 1 (5,2)

222%

334%

222%

111%

111%

S. aureus

S. capitis

C. parapsilosis

S. epidermidis

S. marcescens

Figuur 4.3: verwekkers CRBI

28

4.3.3. BIOCHEMISCHE COMPLICATIES

Tot slot kan (T)PN een invloed hebben op een aantal belangrijke biochemische parameters. Tabel 4.6 stelt

alle laboparameterbepalingen voor die bepaald werden gedurende de totale PN-episode, voor de totale cohort

en verder opgesplitst in GG en ZL-klassen. Daarnaast werden de resultaten op alternatieve wijze verwerkt,

namelijk per nutritiedag, maar geen opsplitsing per subcategorie. Deze tabel werd toegevoegd als bijlage 7. Voor

de meeste parameters viel minstens 80 % van de bepalingen binnen het klinisch relevant interval (tabel 3.2),

vooropgesteld door de hoofdonderzoekers.

Hyperkaliëmie werd voor de totale cohort 348 (32,5 %) keer geregistreerd. Een gelijkaardig percentage

werd in iedere subgroep waargenomen, waarbij het percentage schommelde tussen 27,1 % (voor klasse 1) en

46,7 % (voor klasse 2). De natriëmie werd 1096 keer bepaald, waarbij 136 bepalingen (12,4 %) verlaagd waren.

Dit betrof 113 keer een bepaling uit klasse 1. Van de bepalingen voor fosfor was 12,0 %, ofwel 125 van de 1039

bepalingen, verlaagd. Voor magnesium werd in klasse 1, 2 en 3 een verhoogde spiegel gemeten in respectievelijk

18,2; 15,6 en 7,4 %.

Voor het ALT bleek in de totale cohort 64,0 % (130) van de bepalingen verlaagd. Totaal - en direct bilirubine

waren verhoogd bij respectievelijk 609 (92,7 %) en 577 (90,7 %) bepalingen. De bloedglucosespiegel werd in

totaliteit 532 keer bepaald, hiervan werden 86 (16,2 %) verhoogde waarden gemeten. Van deze 86 verhoogde

waarden werden 78 bepalingen uitgevoerd bij prematuren uit klasse 1. De overige laboparameters worden

weergegeven in tabel 4.6.

Tabel 4.7 geeft de mogelijkse impact van medicatie op de PN-gerelateerde laboparameters weer. In bijlage

6 wordt de mogelijks oorzakelijke medicatie vermeld. Neonaten met minstens drie opeenvolgende afwijkende

parameters werden weerhouden. De frequentste afwijkingen werden geregistreerd voor kalium. Bij 45 (52,3 %)

patiënten trad een episode van hyperkaliëmie waarbij de mediane duur 4 dagen bedroeg. Bij 4 patiënten werd

een mogelijks oorzakelijk geneesmiddel toegediend Dit betrof bij iedere patiënt heparine.

Verlengde (ie. minstens 3 dagen) hyponatriëmie werd geïdentificeerd in 15 patiënten, met een mediane duur

van 4 dagen. Van deze 15 patiënten kreeg 60,0 % (9) minstens één mogelijks oorzakelijk geneesmiddel

gedurende de PN-episode. De meest drie geïdentificeerde geneesmiddelen waren furosemide (6 keer), morfine

(4 keer) en ibuprofen (2 keer). Drie patiënten kregen de combinatie van 2 mogelijks oorzakelijke geneesmiddelen

toegediend. Deze 9 patiënten behoorden allemaal tot klasse 1 en waren samen goed voor 71 bepalingen. De

overige verlengde afwijkingen en hun relatie met eventuele medicatie, wordt voorgesteld in tabel 4.7.

29

Tabel 4.6: verdeling totaal aantal (T)PN-gerelateerde laboparameter bepalingen voor totale cohort en subgroepen

K Na Mg Ca P AST ALT APase Glycemie Ureum γ-GT Bili-

rubine

totaal

Bili-

rubine

direct

TG

Tota

le c

ohor

t

Normaal 694

(64,9)

948

(86,5)

869

(82,9)

1001

(93,8)

897

(86,3)

185

(88,9)

67

(33,0)

955

(99,1)

438

(82,3)

895

(85,4)

70

(81,4)

47

(7,2)

55

(8,6)

137

(84,0)

Verhoogd 348

(32,5)

12

(1,1)

153

(14,6)

56

(5,2)

17

(1,6)

17

(8,2)

6

(3,0)

0

(0,0)

86

(16,2)

59

(5,6)

16

(18,6)

609

(92,7)

577

(90,7)

25

(15,3)

Verlaagd 28

(2,6)

136

(12,4)

26

(2,5)

10

(0,9)

125

(12,0)

6

(2,9)

130

(64,0)

9

(0,9)

8

(1,5)

94

(9,0)

0

(0,0)

1

(0,1)

4

(0,7)

1

(0,7)

Klas

se 1

Normaal 415

(70,7)

475

(79,8)

460

(80,6)

542

(91,7)

456

(80,6)

88

(88,9)

36

(38,3)

523

(99,6)

85

(50,6)

479

(84,4)

33

(86,8)

18

(5,9)

22

(7,4)

84

(77,8)

Verhoogd 159

(27,1)

7

(1,2)

104

(18,2)

45

(7,6)

3

(0,5)

9

(9,1)

0

(0,0)

0

(0,0)

78

(46,4)

45

(7,9)

5

(13,2)

287

(93,8)

274

(92,6)

23

(21,3)

Verlaagd 13

(2,2)

113

(19,0)

7

(1,2)

4

(0,7)

107

(18,9)

2

(2,0)

58

(61,7)

2

(0,4)

5

(3,0)

43

(7,7)

0

(0,0)

1

(0,3)

0

(0,0)

1

(0,9)

Klas

se 2

Normaal 85

(50,3)

168

(93,9)

137

(82,0)

167

(96,0)

159

(95,8)

28

(84,8)

5

(15,2)

151

(99,3)

84

(94,4)

140

(83,3)

11

(78,6)

2

(1,5)

10

(7,8)

17

(89,5)

Verhoogd 79

(46,7)

2

(1,1)

26

(15,6)

7

(4,0)

3

(1,8)

3

(9,1)

0

(0,0)

0

(0,0)

4

(4,5)

4

(2,4)

3

(21,4)

132

(98,5)

119

(92,2)

2

(10,5)

Verlaagd 5

(3,0)

9

(5,0)

4

(2,4)

0

(0,0)

4

(2,4)

2

(6,1)

28

(84,8)

1

(0,7)

1

(1,1)

24

(14,3)

0

(0,0)

0

(0,0)

0

(0,0)

0

(0,0)

Klas

se 3

Normaal 194

(61,8)

305

(94,7)

272

(87,7)

292

(96,7)

282

(91,9)

69

(90,8)

26

(34,2)

291

(98,0)

269

(97,8)

276

(88,2)

26

(76,5)

27

(12,4)

23

(10,9)

36

(100,0)

Verhoogd 110

(35,0)

3

(0,9)

23

(7,4)

4

(1,3)

11

(3,6)

5

(6,6)

6

(7,9)

0

(0,0)

4

(1,5)

10

(3,2)

8

(23,5)

190

(87,6)

184

(87,2)

0

(0,0)

Verlaagd 10

(3,2)

14

(4,4)

15

(4,8)

6

(2,0)

14

(4,5)

2

(2,6)

44

(57,9)

6

(2,0)

2

(0,7)

27

(8,6)

0

(0,0)

0

(0,0)

4

(1,9)

0

(0,0)

Klas

se A

Normaal 614

(65,1)

822

(85,4)

760

(82,5)

873

(93,5)

786

(86,2)

159

(91,9)

55

(32,5)

847

(99,5)

326

(78,2)

784

(85,1)

60

(84,5)

35

(5,9)

47

(8,1)

132

(83,5)

Verhoogd 313

(33,2)

12

(1,2)

147

(16,0)

52

(5,6)

16

(1,8)

10

(5,8)

0

(0,0)

0

(0,0)

84

(20,1)

49

(5,3)

11

(15,5)

559

(93,9)

529

(91,4)

25

(15,8)

Verlaagd 16

(1,7)

128

(13,4)

14

(1,5)

9

(0,9)

110

(12,0)

4

(2,3)

114

(67,5)

4

(0,5)

7

(1,7)

88

(9,6)

0

(0,0)

1

(0,2)

3

(0,5)

1

(0,6)

Klas

se B

Normaal 78

(62,9)

123

(93,9)

107

(86,3)

125

(96,2)

109

(87,2)

26

(74,3)

12

(35,3)

105

(95,5)

109

(97,3)

109

(87,9)

10

(66,7)

12

(19,4)

8

(14,0)

5

(100,0)

Verhoogd 34

(27,4)

0

(0,0)

5

(4,0)

4

(3,1)

1

(0,8)

7

(20,0)

6

(17,6)

0

(0,0)

2

(1,8)

9

(7,3)

5

(33,3)

50

(80,6)

48

(84,2)

0

(0,0)

Verlaagd 12

(9,7)

8

(6,1)

12

(9,7)

1

(0,7)

15

(12,0)

2

(5,7)

16

(47,1)

5

(4,5)

1

(0,9)

6

(4,8)

0

(0,0)

0

(0,0)

1

(1,8)

0

(0,0)

30

Tabel 4.7: verlengde afwijkende (≥ 3 opeenvolgende) laboparameters en concomitant gebruik van

mogelijks oorzakelijk geneesmiddel

Parameter Afwijking Aantal patiënten

(%)

Duur afwijking

(dagen)1

Medicatie betrokken?

Aantal patiënten (%)

Kalium Hypo 0 (0,0) NA2 NA2

Hyper 45 (52,3) 4 (3,0 – 6,0) 4 (8,9)

Natrium Hypo 15 (17,4) 4 (3,0 – 6,0) 9 (60,0)

Hyper 1 (1,2) 3 0 (0,0)

Magnesium Hypo 2 (2,3) 5,5 (5,3 – 5,8) 0 (0,0)

Hyper 24 (27,9) 4 (3,0 – 6,0) 0 (0,0)

Calcium Hypo 0 (0,0) NA2 NA2

Hyper 7 (8,1) 4 (3,0 – 6,0) 0 (0,0)

Fosfor Hypo 9 (10,5) 4 (3,0 – 6,0) 0 (0,0)

Hyper 1 (1,2) 5 0 (0,0)

Glucose Hypo 0 (0,0) NA2 NA2

Hyper 8 (9,3) 4 (3,0 – 6,0) 3 (37,5)

ALT Hypo 1 (1,2) 4 0 (0,0)

Hyper 1 (1,2) 4 1 (100,0)

AST Hypo 0 (0,0) NA2 NA2

Hyper 2 (2,3) 4 (3,0 – 5,8) 2 (100,0)

γ-GT Hypo 0 (0,0) NA2 NA2

Hyper 1 (1,2) 3 1 (100,0)

TG Hypo 0 (0,0) NA2 NA2

Hyper 1 (1,2) 3 0 (0,0)

Apase Hypo 0 (0,0) NA2 NA2

Hyper 1 (1,2) 4 0 (0,0)

1 mediaan (Q1 – Q3), indien slechts 1 patiënt werd werkelijke duur weergegeven 2 not applicable (NA)

Tot slot werd cholestase geïdentificeerd in patiënten waarbij het direct (ofwel geconjugeerd) bilirubine

gedurende minstens 3 opeenvolgende bepalingen minstens 20 % bedroeg van het totaal bilirubine. Dit werd

waargenomen bij 7 patiënten waarbij de mediane duur 5,0 dagen (3,5 – 7,5) bedroeg. Gemiddeld startte de

cholestase na 11,7 ± 6,0 dagen PN. Bij 3 patiënten werd door de hoofdonderzoekers (T)PN als oorzaak

aangewezen deze kregen reeds 9, 11 en 15 dagen PN, in 2 gevallen bleek het om infectie-gerelateerde cholestase

te gaan en bij de overige 2 patiënten betrof het vermoedelijk medicamenteuze cholestase ten gevolge van

cefotaxime.

31

4.4. EVALUATIE INNAME NUTRIËNTEN

Voor de vergelijking tussen de effectief toegediende hoeveelheden van de voornaamste nutriënten en de

huidige aanbevelingen volgens de ESPGHAN guidelines, werden de PN dagen weerhouden waarbij uitsluitend

parenteraal gevoed werd. Dit zijn de zogenaamde full PN of TPN dagen. Voor de totale cohort konden 401 dagen

weerhouden worden, wat 27,2 % van het totaal aantal geregistreerde dagen bedroeg. De verdeling wordt

weergegeven in tabel 4.8.

Tabel 4.8: verdeling aantal TPN dagen tussen de verschillende groepen

1 ten opzichte van PN-dagen in overeenkomstige groep

Voor iedere TPN dag werd voor de voornaamste nutriënten geregistreerd hoeveel effectief parenteraal werd

toegediend. Hierbij werd naast PN ook rekening gehouden met andere parenteraal toegediende vloeistoffen

zoals oplosmiddelen voor medicatie, fysiologische zoutoplossing, waakinfusen… In bijlage 8 en 9 wordt

weergegeven wat de gemiddelde hoeveelheden nutriënten per kg lichaamsgewicht bedroegen per dag

gedurende de eerste levensweek voor de subgroepen op basis van GG en ZL.

Elke individuele bepaalde hoeveelheid werd beoordeeld naar conformiteit met de meest recente ESPGHAN

guidelines gedurende de eerste levensweek (zie tabel 3.3). De resultaten van deze analyse worden weergegeven

in tabel 4.9 en tabel 4.10 waarin de cohort respectievelijk werd opgesplitst in gewichtsklassen, of klassen per ZL.

Uit tabel 4.9 kan afgelezen worden dat de totale hoeveelheid energie die parenteraal werd toegediend

systematisch te laag was gedurende de eerste 7 levensdagen bij iedere gewichtsklasse. Geen enkel individu

kreeg voldoende energie toegediend. De toegediende hoeveelheid glucose was wel conform de aanbevelingen.

Bij klasse 2 en 3 kreeg iedere neonaat een hoeveelheid die in overstemming was met de richtlijn. Enkel bij klasse

1 waren er op dag 3, 4, 5, 6 en 7 respectievelijk 1 (5,3 %), 4 (22,2 %), 3 (20,0 %), 1 (8,3 %) en 3 (23,1 %) patiënten

die teveel glucose toegediend kregen in vergelijking met de aanbevelingen.

Groep Aantal PN dagen Aantal TPN dagen (%)1

Totale cohort 1472 401 (27,2)

Klasse 1 767 259 (33,8)

Klasse 2 256 56 (21,9)

Klasse 3 449 86 (33,6)

Klasse A 1281 348 (27,2)

Klasse B 191 53 (27,7)

32

Gedurende de eerste 3 levensdagen kregen de neonaten uit iedere gewichtsklasse in minstens 50 % van de

gevallen onvoldoende AZ toegediend volgens de huidige aanbevelingen.

De ESPGHAN guidelines bevelen aan om ten laatste op dag 3 te starten met parenterale toediening van

lipiden. Slechts 2 patiënten uit klasse 1 kregen op dag 7 geen vetten toegediend. De overige dagen kreeg iedere

neonaat een hoeveelheid vetten conform de richtlijnen.

Binnen de elektrolyten week de toegediende hoeveelheid natrium het meest af voor klasse 1. Daarbij kreeg

minstens 60,0 % van de neonaten op iedere dag teveel natrium toegediend. Kalium werd grotendeels conform

de aanbevelingen toegediend, met uitzondering van klasse 1. Hierbij werd vanaf dag 3 overgedoseerd, waarbij

het percentage neonaten varieerde tussen 33,3 en 7,7 %.

Magnesium werd in het overgrote merendeel, voornamelijk binnen klasse 2 en 3, ondergedoseerd. Voor

calcium en fosfor afzonderlijk viel de toegediende hoeveelheid grotendeels binnen de aanbevelingen, met

uitzondering van dag 1. Dit in tegenstelling tot de calcium/fosfor verhouding die vanaf dag 2 binnen elke klasse

in meer dan 60 % van de patiënten te laag was.

Voor gedetailleerde percentages wordt verwezen naar tabel 4.9. De gemiddeld toegediende hoeveelheden

van ieder nutriënt per dag kunnen geconsulteerd worden in bijlage 8.

33

Tabel 4.9: conformiteit dagelijkse inname gedurende eerste levensweek met ESPGHAN guidelines per gewichtsklasse uitgedrukt in aantal (%)

Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Klas

se 1

Klas

se 3

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Tota

al e

nerg

ie Conform 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0)

Te hoog 0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Te laag 28 (100,0)

16 (100,0)

18 (100,0)

26 (100,0

10 (100,0)

5 (100,0)

19 (100,0)

6 (100,0)

5 (100,0)

18 (100,0)

5 (100,0)

6 (100,0)

15 (100,0)

2 (100,0)

5 (100,0)

12 (100,0)

5 (100,0)

13 (100,0)

1 (100,0)

2 (100,0)

Gluc

ose

Conform 28 (100,0)

16 (100,0)

18 (100,0)

26 (100,0)

10 (100,0)

13 (100,0)

18 (94,7)

6 (100,0)

5 (100,0)

14 (77,8)

5 (100,0)

6 (100,0)

12 (80,0)

2 (100,0)

5 (100,0)

11 (91,7)

5 (100,0)

10 (76,9)

1 (100,0)

2 (100,0)

Te hoog 0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

1 (5,3)

0 (0,0)

0 (0,0)

4 (22,2)

0 (0,0)

0 (0,0)

3 (20,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

1 (8,3)

0 (0,0)

3 (23,1)

0 (0,0)

0 (0,0)

Amin

ozur

en

Conform 0 (0,0)

0 (0,0)

2 (11,1)

11 (42,3)

2 (20,0)

2 (15,4)

8 (42,1)

1 (16,7)

2 (40,0)

13 (72,2)

2 (40,0)

3 (50,0)

12 (80,0)

1 (50,0)

4 (80,0)

9 (75,0)

4 (80,0)

8 (61,5)

0 (0,0)

1 (50,0)

Te hoog 0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

1 (5,3)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Te laag 28 (100,0)

16 (100,0)

16 (88,9)

15 (57,7)

8 (80,0)

11 (84,6)

10 (52,6)

5 (83,3)

3 (60,0)

5 (27,8)

3 (60,0)

3 (50,0)

3 (20,0)

1 (50,0)

1 (20,0)

3 (25,0)

1 (20,0)

5 (38,5)

1 (100,0)

1 (50,0)

Vett

en

Conform 19 (100,0)

6 (100,0)

5 (100,0)

18 (100,0)

5 (100,0)

6 (100,0)

15 (100,0)

2 (100,0)

5 (100,0)

12 (100,0)

5 (100,0)

11 (84,6)

1 (100,0)

2 (100,0)

Te hoog 0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Te laag 0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

2 (15,4)

0 (0,0)

0 (0,0)

Nat

rium

Conform 9 (32,1)

9 (56,3)

14 (77,8)

4 (15,4)

3 (30,0)

6 (46,2)

1 (5,3)

0 (0,0)

3 (60,0)

4 (22,2)

1 (20,0)

3 (50,0)

1 (6,7)

0 (0,0)

3 (60,0)

0 (0,0)

3 (60,0)

1 (7,7)

0 (0,0)

1 (50,0)

Te hoog 18 (64,3)

7 (43,7)

4 (22,2)

22 (84,6)

7 (70,0)

7 (53,8)

18 (94,7)

6 (100,0)

2 (40,0)

14 (77,8)

4 (80,0)

3 (50,0)

14 (93,3)

2 (100,0)

2 (40,0)

12 (100,0)

2 (40,0)

12 (92,3)

1 (100,0)

1 (50,0)

Te laag 1 (3,6)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

34

Tabel 4.9: conformiteit dagelijkse inname gedurende eerste levensweek met ESPGHAN guidelines per gewichtsklasse uitgedrukt in aantal (%) (vervolg)

Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 1

Klas

se 2

Klas

se 3

Kaliu

m

Conform 27 (96,4)

16 (100,0)

16 (88,9)

24 (92,3)

10 (100,0)

12 (92,3)

13 (68,4)

6 (100,0)

5 (100,0)

12 (66,7)

5 (100,0)

6 (100,0)

12 (80,0)

2 (100,0)

4 (80,0)

10 (83,3)

3 (60,0)

12 (92,3)

1 (100,0)

1 (50,0)

Te hoog 0 (0,0)

0 (0,0)

2 (11,1)

2 (7,7)

0 (0,0)

1 (7,7)

6 (31,6)

0 (0,0)

0 (0,0)

6 (33,3)

0 (0,0)

0 (0,0)

3 (20,0)

0 (0,0)

1 (20,0)

2 (16,7)

2 (40,0)

1 (7,7)

0 (0,0)

1 (50,0)

Te laag 1 (3,6)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Mag

nesi

um Conform 0

(0,0) 1

(6,3) 1

(5,6) 1

(3,8) 0

(0,0) 0

(0,0) 3

(15,8) 0

(0,0) 0

(0,0) 6

(33,3) 0

(0,0) 0

(0,0) 3

(20,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 2

(16,7) 2

(40,0) 3

(23,1) 0

(0,0) 1

(50,0)

Te laag 28 (100,0)

15 (93,7)

17 (94,4)

25 (96,2)

10 (100,0)

13 (100,0)

16 (84,2)

6 (100,0)

5 (100,0)

12 (66,7)

5 (100,0)

6 (100,0)

12 (80,0)

2 (100,0)

5 (100,0)

10 (83,3)

3 (60,0)

10 (76,9)

1 (100,0)

1 (50,0)

Calc

ium

Conform 14 (50,0)

7 (43,8)

11 (61,1)

25 (96,2)

9 (90,0)

10 (76,9)

19 (100,0)

6 (100,0)

5 (100,0)

18 (100,0)

5 (100,0)

5 (83,3)

15 (100,0)

1 (50,0

4 (80,0)

12 (100)

4 (80,0)

13 (100,0)

0 (0,0)

2 (100,0)

Te laag 14 (50,0)

9 (56,2)

7 (38,9)

1 (3,8)

1 (10,0)

3 (23,1)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

1 (16,7)

0 (0,0)

1 (50,0)

1 (20,0)

0 (0,0)

1 (20,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0 (0,0)

Fosf

or Conform 9

(32,1) 4

(25,0) 1

(8,3) 26

(100,0) 8

(80,0) 13

(100,0) 19

(100,0) 6

(100,0) 5

(100,0) 18

(100,0) 5

(100,0) 6

(100,0) 15

(100,0) 2

(100,0) 5

(100,0) 12

(100,0) 5

(100,0) 13

(100,0) 1

(100,0) 2

(100,0)

Te laag 19 (67,9)

12 (75,0)

11 (91,7)

0 (0,0)

2 (20,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Calc

ium

/fos

for Conform 0

(0,0) 0

(0,0) 1

(5,6) 0

(0,0) 0

(0,0) 1

(7,7) 0

(0,0) 0

(0,0) 1

(20,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0)

Te hoog 26 (92,9)

15 (93,8)

13 (72,2)

5 (19,2)

4 (40,0)

0 (0,0)

1 (5,3)

0 (0,0)

0 (0,0)

2 (11,1)

0 (0,0)

0 (0,0)

2 (13,3)

0 (0,0)

0 (0,0)

1 (8,3)

0 (0,0)

2 (15,4)

0 (0,0)

0 (0,0)

Te laag 2 (7,1)

1 (6,2)

4 (22,2)

21 (80,8)

6 (60,0)

12 (92,3)

18 (94,7)

6 (100)

4 (80,0)

16 (88,9)

5 (100,0)

6 (100,0)

13 (86,7)

2 (100,0)

5 (100),0

11 (91,7)

5 (100,0)

11 (84,6)

1 (100,0)

2 (100,0)

35

Tabel 4.10 geeft dezelfde resultaten weer als tabel 4.9, maar de patiënten werden opgesplitst in klassen

op basis van de ZL. Ook hier werd gedurende de eerste levensweek bij geen enkele neonaat voldoende totale

energie toegediend zoals voorgeschreven in de ESPGHAN guidelines. De glucose toediening was volledig conform

de aanbeveling voor klasse B, terwijl bij klasse A enkele individuen vanaf dag 3 teveel glucose toegediend kregen.

Tot dag 4 kregen de neonaten uit zowel klasse A als B in meer dan 50 % van de gevallen onvoldoende AZ

toegediend. De toediening van vetten was op dag 3, 4, 5 en 6 voor elke patiënt conform de aanbevelingen.

Vanaf dag 2 bleek de parenteraal toegediende hoeveelheid natrium voor klasse A bij ≥ 80 % van de

prematuren te hoog te zijn volgens de huidige aanbevelingen. Voor kalium was de toegediende hoeveelheid

grotendeels conform de aanbevelingen. Net zoals bij de analyse per GG, bleek magnesium grotendeels

ondergedoseerd te zijn in zowel klasse A als B. Calcium en fosfor was vanaf dag 2 in minstens 75 % van de

patiënten conform de aanbevelingen in beide subgroepen. De verhouding calcium/fosfor was slechts bij 1 patiënt

op dag 1, 2 en 3 in lijn met de aanbeveling.

In tabel 4.11 wordt de conformiteit met de guidelines weergegeven voor patiënten die nog afhankelijk

waren van full PN op een leeftijd ouder dan 7 dagen, opgesplitst per gewichtsklasse en ZL klasse. De totale

energetische inhoud van de toegediende nutritie was systematisch te laag in iedere subgroep. Glucose

daarentegen werd overgedoseerd in klasse 1 en klasse A met respectievelijk 58 (45,3 %) en 60 (40,8 %). Binnen

de andere subgroepen was minstens 85 % conform de aanbevelingen. Aminozuren werden min of meer conform

de richtlijnen gedoseerd, behalve voor klasse 2. Hierbij werd in 75,0 % van de TPN-dagen na de eerste levensweek

te weinig AZ volgens de aanbevelingen toegediend. Vetten werd in iedere subgroep bij minstens 89,0 % conform

de richtlijnen toegediend.

Voor de overige nutriënten wordt verwezen naar tabel 4.11. De gemiddeld toegediende hoeveelheden

van deze nutriënten staan vermeld in bijlage 8 en 9 voor respectievelijk onderverdeling op basis van GG en ZL.

36

Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Tota

al e

nerg

ie Conform 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0)

Te hoog 0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Te laag 58 (100,0)

4 (100,0)

45 (100,0)

4 (100,0)

27 (100,0)

3 (100,0)

25 (100,0)

4 (100,0)

18 (100,0)

4 (100,0)

14 (100,0)

3 (100,0)

14 (100,0)

2 (100,0)

Gluc

ose

Conform 58 (100,0)

4 (100,0)

45 (100,0)

4 (100,0)

26 (96,3)

3 (100,0)

21 (84,0)

4 (100,0)

15 (83,3)

4 (100,0)

13 (92,9)

3 (100,0)

11 (78,6)

2 (100,0)

Te hoog 0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

1 (3,7)

0 (0,0)

4 (16,0)

0 (0,0)

3 (16,7)

0 (0,0)

1 (7,1)

0 (0,0)

3 (21,4)

0 (0,0)

Amin

ozur

en

Conform 1 (1,7)

1 (25,0)

14 (31,8)

1 (25,0)

10 (37,0)

1 (33,3)

16 (64,0)

2 (50,0)

14 (77,8)

3 (75,0)

11 (78,6)

2 (66,7)

8 (57,1)

1 (50,0)

Te hoog 0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

1 (3,7)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Te laag 57 (98,3)

3 (75,0)

31 (68,2)

3 (75,0)

16 (59,3)

2 (66,7)

9 (36,0)

2 (50,0)

4 (22,2)

1 (25,0)

3 (21,4)

1 (33,3)

6 (42,9)

1 (50,0)

Vett

en

Conform 27 (100,0)

3 (100,0)

25 (100,0)

4 (100,0)

18 (100,0)

4 (100,0)

14 (100,0)

3 (100,0)

12 (85,7)

2 (100,0)

Te hoog 0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Te laag 0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

2 (14,3)

0 (0,0)

Nat

rium

Conform 29 (50,0)

3 (75,0)

9 (20,0)

4 (100,0)

1 (3,7)

3 (100,0)

5 (20,0)

3 (75,0)

1 (5,6)

3 (75,0)

1 (7,1)

2 (66,7)

1 (7,1)

1 (50,0)

Te hoog 28 (48,3)

1 (25,0)

36 (80,0)

0 (0,0)

26 (96,3)

0 (0,0)

20 (80,0)

1 (25,0)

17 (94,4)

1 (25,0)

13 (92,9)

1 (33,3)

13 (92,9)

1 (50,0)

Te laag 1 (1,7)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Tabel 4.10: conformiteit dagelijkse inname gedurende eerste levensweek met ESPGHAN guidelines per ZL uitgedrukt in aantal (%)

37

Tabel 4.10: conformiteit dagelijkse inname gedurende eerste levensweek met ESPGHAN guidelines per ZL uitgedrukt in aantal (%) (vervolg)

Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Klas

se A

Klas

se B

Kaliu

m

Conform 56 (96,6)

3 (75,0)

43 (95,6)

3 (75,0)

21 (77,8)

3 (100,0)

19 (76,0)

4 (100,0)

15 (83,3)

3 (75,0)

12 (85,7)

1 (33,3)

13 (92,9)

1 (50,0)

Te hoog 1 (1,7)

1 (25,0)

2 (4,4)

1 (25,0)

6 (22,2)

0 (0,0)

6 (24,0)

0 (0,0)

3 (16,7)

1 (25,0)

2 (14,3)

2 (66,7)

1 (7,1)

1 (50,0)

Te laag 1 (1,7)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Mag

nesi

um

Conform 0 (0,0)

2 (50,0)

1 (2,2)

0 (0,0)

3 (11,1)

0 (0,0)

6 (24,0)

0 (0,0)

3 (16,7)

0 (0,0)

2 (14,3)

2 (66,7)

3 (21,4)

1 (50,0)

Te laag 58 (100,0)

2 (50,0)

44 (97,8)

4 (100,0)

24 (88,9)

3 (100,0)

19 (76,0)

4 (100,0)

15 (83,3)

4 (100,0)

12 (85,7)

1 (33,3)

11 (78,6)

1 (50,0)

Calc

ium

Conform 31 (53,4)

1 (25,0)

40 (88,9)

4 (100,0)

27 (100,0)

3 (100,0)

25 (100,0)

3 (75,0)

17 (94,4)

3 (75,0)

14 (100,0)

2 (66,7)

13 (92,9)

2 (100,0)

Te laag 27 (46,6)

3 (75,0)

5 (11,1)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

1 (25,0)

1 (5,6)

1 (25,0)

0 (0,0)

1 (33,3)

1 (7,1)

0 (0,0)

Fosf

or Conform 19

(22,4) 1

(25,0) 43

(95,6) 4

(100,0) 27

(100,0) 3

(100,0) 25

(100,0) 4

(100,0) 18

(100,0) 4

(100,0) 14

(100,0) 3

(100,0) 14

(100,0) 2

(100,0)

Te laag 39 (77,6)

3 (75,0)

2 (4,4)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Calc

ium

/fos

for Conform 1

(1,7) 0

(0,0) 0

(0,0) 1

(25,0) 0

(0,0) 1

(33,3) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0) 0

(0,0)

Te hoog 52 (89,7)

2 (50,0)

9 (20,0)

0 (0,0)

1 (3,7)

0 (0,0)

2 (8,0)

0 (0,0)

2 (11,1)

0 (0,0)

1 (7,1)

0 (0,0)

2 (14,3)

0 (0,0)

Te laag 5 (8,6)

2 (50,0)

36 (80,0)

3 (75,0)

26 (96,3)

2 (66,7)

23 (92,0)

4 (100,0)

16 (88,9)

4 (100,0)

13 (92,9)

3 (100,0)

12 (85,7)

2 (100,0)

38

Tabel 4.11: conformiteit dagelijkse inname met ESPGHAN guidelines vanaf een leeftijd van 8 dagen uitgedrukt in aantal (%)

Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse A Klasse B

Totaal energie Conform 2 (1,6) 0 (0,0) 4 (12,5) 2 (1,4) 4 (13,8) Te hoog 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Te laag 126 (98,4) 16 (100,0) 28 (87,5) 145 (98,6) 25 (86,2)

Glucose Conform 70 (54,7) 14 (87,5) 28 (87,5) 87 (59,2) 25 (86,2) Te hoog 58 (45,3) 2 (12,5) 4 (12,5) 60 (40,8) 4 (13,8)

Aminozuren Conform 101 (78,9) 4 (25,0) 27 (84,4) 108 (73,5) 24 (82,8) Te hoog 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,1) 0 (0,0) 1 (3,4) Te laag 27 (21,1) 12 (75,0) 4 (12,5) 39 (26,5) 4 (13,8)

Vetten Conform 115 (89,8) 15 (93,8) 31 (96,9) 133 (90,5) 28 (96,6) Te hoog 5 (3,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (3,4) 0 (0,0) Te laag 8 (6,3) 1 (6,2) 1 (3,1) 9 (6,1) 1 (3,4)

Natrium Conform 11 (8,6) 1 (6,3) 9 (28,1) 12 (8,2) 9 (31,0) Te hoog 111 (86,7) 14 (87,4) 9 (28,1) 127 (86,4) 7 (24,1) Te laag 6 (4,7) 1 (6,3) 14 (43,8) 8 (5,4) 13 (44,8)

Kalium Conform 70 (54,7) 9 (56,3) 21 (65,6) 81 (55,1) 19 (65,5) Te hoog 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Te laag 58 (45,3) 7 (43,7) 11 (34,4) 66 (44,9) 10 (34,5)

Magnesium Conform 30 (23,4) 2 (12,5) 14 (43,8) 32 (21,8) 14 (48,3) Te laag 98 (76,6) 14 (87,5) 18 (56,2) 115 (78,2) 15 (51,7)

Calcium Conform 128 (100,0) 15 (93,8) 31 (96,9) 146 (99,3) 28 (96,6) Te laag 0 (0,0) 1 (6,2) 1 (3,1) 1 (0,7) 1 (3,4)

Fosfor Conform 128 (100,0) 16 (100,0) 32 (100,0) 147 (100,0) 29 (100,0) Te hoog 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

Calcium/fosfor Conform 0 (0,0) 0(0,0) 3 (9,7) 0 (0,0) 3 (10,7) Te hoog 1 (0,8) 0(0,0) 0 (0,0) 1 (0,7) 0(0,0) Te laag 127 (99,2) 16 (100,0) 28 (90,3) 146 (99,3) 25 (89,3)

39

5. DISCUSSIE

5.1. DEMOGRAFISCH

Een belangrijke sterkte van deze observationele retrospectieve cohortstudie is het groot aantal

geïncludeerde patiënten, namelijk 86. Zeker voor de ELBW baby’s (< 1000 g) kon op deze manier belangrijke

besluiten getrokken worden, wat in eerder uitgevoerd onderzoek niet mogelijk was. (50) Anderzijds is een

zwakte het retrospectief karakter van deze studie. Zo was het onmogelijk om drop-outs te vermijden, gezien de

data geanonimiseerd werd aangeleverd door de hoofdonderzoekers. Elf patiënten werden hierdoor niet

geïncludeerd. Tien patiënten hadden een GG tussen 1000 en 1500 g. Het is net voor deze klasse dat het kleinst

aantal patiënten, namelijk 18, kon geïncludeerd worden voor verdere analyse. Dit kan verklaren waarom

sommige trends, zoals toename van GG, niet statistisch significant bleken.

Bij onderverdeling van de totale cohort in klassen op basis van de ZL, bevonden 77,9 % van de patiënten

zich in klasse A (ZL < 34 weken). Dit hoog percentage is te wijten aan de setting van de studie, waarbij enkel

neonaten geïncludeerd werden die een PN-episode hadden op de NICU van het UZ Gent. Dit is een tertiair

centrum waarnaar neonaten worden doorverwezen indien ze geboren worden voor 34 weken ZL.

Tevens werden een aantal logische bevindingen gerapporteerd in tabel 4.1 en 4.2. Zo duurt de mediane

LOS op de NICU langer bij neonaten met een lager GG en kortere ZL. Dit werd reeds lange tijd geleden aangetoond

met mathematische modellen door Rawlings et al. in 1993. (51) Tevens is het moeilijk om de mediane LOS te

vergelijken met data uit de literatuur, zoals beschreven door Numerato et al. in 2015. In deze studie werd de LOS

bij VLBW-baby’s geanalyseerd binnen zeven Europese landen (exclusief België). De resultaten waren niet

homogeen en varieerden tussen 56 dagen voor Nederland en 81 dagen voor Hongarije. Deze gegevens zijn

gebaseerd op de volledige NICU populatie, en niet specifiek voor PN-afhankelijke patiënten. (52)

Bij het merendeel van de patiënten werd PN gestart op de eerste levensdag. Behalve voor klasse B

verschilde de mediane startleeftijd van 0 dagen. Een verklaring kan zijn dat binnen deze klasse het aandeel post

operatieve nutritionele ondersteuning vrij groot is ten opzichte van de andere klassen. Zo hadden alle neonaten

die ten gevolge van circulatoire problemen chirurgie vereisten een ZL ≥ 34 weken.

40

5.2. EFFECTIVITEIT

Tabel 4.3 geeft gewichtsevolutie gedurende de PN episode weer. Voor de meeste subgroepen was het GG

identiek aan het startgewicht, wat logisch is gezien vaak met parenterale nutritionele ondersteuning gestart

werd op de eerste levensdag. Uitzonderingen hierop waren neonaten uit klasse 3 en klasse B. Het startgewicht

binnen deze populatie was iets lager dan het geboortegewicht. Dit is te wijten aan het fysiologisch

gewichtsverlies dat optreedt de eerste dagen na de geboorte. De daling van het GG wordt veroorzaakt door

vochtverlies via evaporatie doorheen de immature huid en het op gang komen van de diurese. (5) Dit

gewichtsverlies kan tot 10% van het GG bedragen, zij het bij gezonde voldragen neonaten. (53)

De gewichtstoename gedurende de volledige PN periode is groter voor klasse 1 dan klasse 2 en 3. Dit is te

verklaren omdat dit een cumulatieve variabele is waarbij de registratieperiode (zijnde de duur van de PN-

episode) langer was dan deze in klasse 2 en 3. Om statistische vergelijking mogelijk te maken, werd een

gestandaardiseerde parameter gerapporteerd, namelijk de gemiddelde wekelijkse gewichtstoename gedurende

de PN-episode. Deze groei was voor elke subgroep significant, behalve voor klasse 2. Voor deze groep werd een

gemiddelde wekelijkse gewichtstoename gezien van 31,6 ± 81,2 g. Deze toename was mogelijks niet significant

omwille van diverse redenen zoals de beperkte grootte van deze subgroep (18 patiënten) en relatief korte

observatieperiode waardoor de normale gewichtsdaling gedurende de eerste levensdagen primeert. Een

bijkomende zwakte van deze retrospectieve studie is het gebrek aan data post PN, daar deze door de

hoofdonderzoekers niet beschikbaar werd gesteld. Zo kan het, naar analogie met andere studies, interessant zijn

om de gewichtstoename en lichaamsgroei op lange termijn in kaart te brengen gezien deze geassocieerd zijn

met malnutritie in de neonatale fase. (54)

In tabel 4.4 en 4.5 wordt de evolutie van respectievelijk lichaamslengte en hoofdomtrek voorgesteld. Naar

analogie met het lichaamsgewicht, werd een gestandaardiseerde parameter berekend namelijk de gemiddelde

toename (in cm) per week, gedurende de LOS op de NICU. Er werd dus rekening gehouden met de totale LOS

duur, en niet alleen met de PN-periode. De rationale hierachter is dat proportioneel gezien de lichaamslengte

en hoofdomtrek minder toenemen dan het lichaamsgewicht, waardoor de impact van nutritie over een langere

periode werd bestudeerd. Voor iedere subgroep was deze groei significant.

41

5.3. VEILIGHEID

Voor het harde eindpunt, namelijk mortaliteit, werd één patiënt geregistreerd. Uit de medische

gegevens, en na voorlegging aan de hoofdonderzoekers, kon de doodsoorzaak niet aan het nutritioneel beleid

toegeschreven worden. Vermoedelijk was een pulmonale chronische inflammatie met recidiverend infecties de

reden van overlijden.

Het belangrijkste katheter gerelateerd probleem is een bloedstroominfectie. CRBI trad op bij 8

patiënten, waarvan zes behoorden tot klasse 1. Er bleek een statistisch significante associatie tussen de

gewichtsklasse en het optreden van CRBI. De incidentie binnen klasse 1 bedroeg 21,4 %. Dit relatief hoge

percentage werd reeds eerder waargenomen door Schwab et al. In een studie uit 2007 werd aan de hand van

een nationaal beschikbare databank in Duitsland de incidentie bepaald van nosocomiale CRBI bij patiënten

opgenomen op de NICU met centrale katheters. Enkel prematuren met een GG < 1500 g werden geïncludeerd.

De incidentie bedroeg 23,7 %. (55) Belangrijke mogelijke oorzaken van de hoge CRBI-graad in deze populatie is

de immaturiteit van het afweersysteem en multipele handelingen door het verpleegkundig personeel. (56) Net

zoals aangegeven in de literatuur, waren de meest oorzakelijke ziekteverwekkers coagulase negatieve

Staphylococcen en S. aureus. Daarnaast werd tweemaal een Candida spp. gekweekt. Dit zijn allen belangrijke

huidflora die zowel voorkomen bij de neonaat als de zorgverlener. (57)

Gezien CRBI een belangrijke impact heeft op de LOS, mortaliteit en ziekenhuiskosten is dit een cruciaal

aandachtspunt. (55) Er werden reeds grondige maatregelen getroffen om de translocatie van de (eigen) huid

naar de systemische circulatie te beperken, zoals handhygiëne met geschikte desinfectantia, desinfectie van de

huid ter hoogte van insertie plaats, gebruik maken specifieke procedures voor plaatsen centrale katheter… (56)

Door het gebruik van AIO-(T)PN kan mogelijks de contaminatie door zorgverlener beperkt worden gezien het

aantal manipulaties van de katheter drastisch zou verlagen. (58) Voor volwassenen kon dit reeds aangetoond,

onder andere in een studie uit 2014 door Turpin et al. In deze studie werden 1995 patiënten geïncludeerd uit 39

verschillende centra in Duitsland. De incidentie van CRBI per 1000 PN dagen bedroeg 4,3 indien een AIO-(T)PN

zonder addities op dienst, maar wel in de apotheek, werd gebruikt versus 9,1 infecties per 1000 PN dagen bij

multiple bottle systemen (T)PN. (59) Bij de pediatrische populatie werden ook reeds verschillende studies

uitgevoerd, waaronder één in het UZ Gent in 2016 bij home (T)PN patiënten. Na introductie van AIO-(T)PN werden

1,16 CRBI per 1000 PN-dagen geregistreerd, terwijl dit met individuele (T)PN mengsels 2,39 CRBI bedroeg. (60)

Tot op heden zijn er voor de neonatale populatie nog geen dergelijke studies.

42

Een tweede manier om CRBI te ontwikkelen bij (T)PN is door contaminatie van de parenterale voeding

op zich. Dit risico is inherent het grootst bij het compounden van PN in de ziekenhuisapotheek. (37) Indien de PN

industrieel bereid kan worden, garandeert de producent steriliteit. Ook dit werd in studies reeds beschreven voor

volwassenen, zoals de studie van Pontes-Arruda et al. uit 2012. Hierbij werd een predictiemodel opgesteld voor

het risico op CRBI in te schatten. Bij een kritiek zieke volwassen populatie bleek het risico op CRBI 19 % groter te

zijn bij (T)PN die in het ziekenhuis bereid werd versus industrieel beschikbare AIO-(T)PN. (61)

Een ander belangrijk eindpunt met betrekking tot het katheterbeleid, is het optreden van occlusies. Een

occlusie belet de toegang tot de systemische circulatie, dewelke essentieel is om premature neonaten optimaal

nutritioneel te kunnen ondersteunen. Occlusies kunnen veroorzaakt worden door bloedklontervorming, maar

ook ten gevolge van neerslag van nutritionele bestanddelen uit de PN met medicatie die in zijlijn wordt gegeven.

(62) Het optreden van occlusie werd gedurende de PN-episode niet systematisch geregistreerd, waardoor dit

eindpunt niet geëvalueerd kon worden in deze geanonimiseerde retrospectieve studie. Uit eerder uitgevoerd

onderzoek in 2014, werd geen enkele occlusie gerapporteerd bij neonaten uit klasse 2 en 3. Extrapolatie van

deze gegevens is echter onmogelijk. (50)

Een andere belangrijke sterkte van deze studie is de minutieuze registratie van zowel laboparameters

als toegediende medicatie gedurende de nutritionele periode. Zo was het mogelijk de afwijkende

laboparameters in kaart te brengen. Het benchmarken van deze resultaten met andere studies is quasi

onmogelijk gezien elke studie gebruik maakt van andere (al dan niet gestandaardiseerde) (T)PN mengsels

waarbij de samenstelling verschillend kan zijn. Ter illustratie bevat de B-oplossing die momenteel aangewend

wordt in het UZ Gent 6,5 mmol/100 mL kalium, terwijl een studie naar kaliëmie van Iacobelli et al. uit 2010

gebruik maakte van gestandaardiseerde (T)PN die op dag 1 en 2 geen kalium bevatten. (42) Gezien

laboparameters niet alleen beïnvloed kunnen worden door PN, werd ook de inname van mogelijks oorzakelijke

geneesmiddelen geanalyseerd. Daar de patiëntengegevens geanonimiseerd werden aangeleverd, was het

verzamelen van additionele gegevens onmogelijk die essentieel zijn in het beoordelen van de causaliteit,

bijvoorbeeld aan de hand van de Naranjo score. (63)

Eén van de grootste afwijkingen bleek de kaliumspiegel, met 32,5 % verhoogde waarden in de totale

cohort. Bij 52,3 % van de patiënten uit de totale cohort bleek de kaliumspiegel meer dan 3 opeenvolgende dagen

verhoogd. Van deze groep kreeg slechts 8,9 % een kaliumsparend geneesmiddel toegediend, namelijk heparine.

Door dit relatief laag aandeel, lijkt medicatie een weinig waarschijnlijke oorzaak voor deze frequente afwijking.

Uiteraard kan kalium, net zoals de andere laboparameters, afwijken ten gevolge de kritiek zieke toestand waarin

de neonaat zich bevindt. Als meest plausibele verklaring kan aangenomen worden dat de kaliuminname te hoog

43

is met het huidige nutritioneel beleid, ondanks de hoge conformiteitspercentages met de meest recente

ESPGHAN aanbeveling. De bovengrens gedurende de eerste levensweek ligt op 2meq/kg/dag. De gemiddelde

intake voor de totale cohort gedurende deze dagen bedroeg 1,9 meq/kg/dag, wat zeer dicht aanleunt bij de

maximale intake. Een aantal individuen kregen ook meer dan deze aanbeveling. Het betrof voornamelijk

prematuren uit klasse 1.

Een andere belangrijke afwijking die frequent werd geregistreerd was hyponatriëmie, namelijk bij 12,4

% van de bepalingen. Uit verdere analyse bleek 83 % van deze afwijkende bepalingen geregistreerd te zijn in

klasse 1. Dit kan echter moeilijk gelinkt worden met de gegevens betreffende de dagelijkse parenterale inname

van natrium. Systematisch werd teveel natrium toegediend. Een mogelijke verklaring van de geregistreerde

hyponatriëmie episoden kan gevonden worden in tabel 4.7. Bij 9 patiënten werd verlengde hyponatriëmie

waargenomen waarbij mogelijks oorzakelijke medicatie werd toegediend. Deze 9 patiënten behoorden allen tot

klasse 1 en waren goed voor 71 individuele bepalingen, ofwel 63 % van de afwijkende bepalingen uit klasse 1.

Mogelijks is de afwijking dus toe te schrijven aan medicamenteuze oorzaken, eerder dan nutritionele.

Een derde opvallende afwijking is de glycemie. In de totale cohort werden 86 verhoogde waarden

geregistreerd, waarvan 78 registraties bij neonaten uit klasse 1. Dit bracht de incidentie in klasse 1 op 46,4 %. Uit

verdere analyse van deze gegevens, bleek dat deze verhoging optrad vanaf dag 1 (29,4 % verhoogd) en

systematisch bleef aanhouden. Vanaf de 2e levensweek bleken 42 van de 86 glycemie bepalingen in klasse 1

verhoogd, wat goed was voor 48,8 %.

De oorzaak van deze hyperglycemie is mogelijks tweeledig. Zo is het optreden van neonatale

hyperglycemie algemeen beschreven, onder andere door Morgan et al. in 2015. In dit artikel wordt vermeld dat

neonatale hyperglycemie frequent optreedt bij prematuren met een ZL < 29 weken gedurende de eerste 2

levensweken. (64) Daarom werd een subanalyse uitgevoerd naar hyperglycemie bij patiënten met ZL < 29 weken

gedurende de eerste 2 levensweken. In deze periode werden 75 bepalingen uitgevoerd waarbij 43 bepalingen

verhoogd waren. Dit is een aanzienlijk aandeel, namelijk 56,7 %, van het totaal aantal bepalingen voor klasse 1.

Anderzijds kunnen de biochemische gegevens gekoppeld worden met de dagelijkse parenterale

toediening van glucose (bijlage 7). Hieruit blijkt dat klasse 1 vanaf dag 4 de hoogste hoeveelheid glucose,

uitgedrukt per kg lichaamsgewicht, toegediend kreeg ondanks dat deze hoeveelheid meestal binnen de

aanbeveling volgens ESPGHAN (< 12 g/kg/dag) viel. Gelijkaardige trends werden aangetoond als de cohort wordt

onderverdeeld op basis van ZL. Vanaf dag 8 werd glucose in klasse 1 bij 45,3 % te hoog gedoseerd. Dit is echter

een cumulatieve waarde. Het betrof 58 TPN dagen waarop een verhoogde hoeveelheid glucose toegediend

44

kregen, verdeeld over 6 patiënten. Mogelijks is de waargenomen hyperglycemie een combinatie van beide

factoren, waarbij de kliniek echter primeert op de theoretische aanbevelingen volgens ESPGHAN.

De verlaagde ALT waarden in 64 % van de bepalingen, werden door de hoofdonderzoekers als niet

relevant geïdentificeerd. Het interval dat gehanteerd wordt, zijnde 13 – 45 U/L, dient voornamelijk om verhoogde

waarden op te sporen. Er is namelijk zeer beperkte data over aangepaste referentie-intervallen betreffende

aminotransferasen in het plasma bij kritiek zieke neonaten. Daarom werd in het UZ Gent geen aangepast klinisch

relevant referentie-interval gedefinieerd, maar er werd geopteerd om het volwassen interval te extrapoleren

naar de neonatale setting, mits aandacht bij interpretatie. (65)

Hyperbilirubinemie trad op in meer dan 90 % van de bepalingen. Dit ligt in lijn met de verwachtingen.

Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine. Om geëxcreteerd te kunnen worden, moet het lipofiele

bilirubine geconjugeerd worden met glucuronzuur door het glucuronyltransferase in de lever tot een hydrofieler

metaboliet. Bij prematuren is er enerzijds een verhoogde turnover van de erythrocyten, waardoor er in

vergelijking met volwassenen meer bilirubine wordt aangemaakt. Anderzijds heeft de lever een verminderde

conjugatiecapaciteit. Door deze redenen accumuleert bilirubine in neonaten, en leidt dit vaak tot fysiologische

icterus. Dit normaliseert in de eerste levensweken door maturatie van de leverenzymen. (66, 67) De evolutie van

de bilirubinemie wordt door de arts nauwgezet gevolgd om eventuele problemen op te sporen.

Een belangrijk risico ten gevolge van langdurige PN is cholestase (zie 1.3.3), dewelke kan opgespoord

worden aan de hand van de verhouding van direct en totaal bilirubine (zie 3.2.2). Gedurende de volledige studie

periode werd in 3 neonaten PN-geïnduceerde cholestase waargenomen. Deze incidentie (3,5 %) komt ongeveer

overeen met deze waargenomen in een studie uit 2017 door Yan et al., waarbij de incidentie 4,9 % bedroeg. (68)

45

5.4. CONFORMITEIT MET ESPGHAN AANBEVELINGEN

De meest opvallende afwijking is de totale energie-inhoud van de parenteraal toegediende hoeveelheid

nutritie. Geen enkele patiënt kreeg gedurende de eerste levensweek meer dan de minimale hoeveelheid die

wordt aanbevolen door ESPGHAN. Vanaf dag 8 werd slechts op 2 en 4 TPN-dagen uit respectievelijk klasse 1 en

3 voldoende energie toegediend. De oorzaak is toe te schrijven aan het huidig nutritioneel beleid van het UZ

Gent. Daarin wordt aanbevolen om de PN oplossingen in opklimmend schema toe te dienen (zie tabel 1.4) om

vanaf dag 6 tot een vochttarget te komen van 160 ml/kg. De calorische inhoud hiervan bedraagt 95 kcal/kg voor

neonaten met een ZL > 34 weken, en 99 kcal/kg voor neonaten met een ZL ≤ 34 weken. De minimaal aanbevolen

hoeveelheid volgens ESPGHAN bedraagt 110 kcal/kg bij prematuren. (5, 12) Desondanks de afwijking met de

theoretische aanbeveling, dient opgemerkt te worden dat met het huidig beleid een significante

gewichtstoename en groei wordt bekomen. De impact van (eventueel) verhogen van de calorische inhoud is

moeilijk te voorspellen en berust voornamelijk op expert opinie.

Om de calorische inhoud van het huidig nutritioneel beleid te verhogen, werden de gegevens uit tabel 4.6

en 4.9 in parallel geanalyseerd. Glucose wordt grotendeels conform de aanbevelingen toegediend, behalve voor

klasse 1 waarbij gedurende de eerste levensweek 5,3 tot 23,1 % overgedoseerd werd. Het is het niet aanbevolen

de hoeveelheid glucose te verhogen, gezien het frequent (46,4 % van de bepalingen) optreden van

hyperglycemie bij ELBW-baby’s. Een tweede optie is de totale energetische inhoud te maximaliseren door meer

AZ toe te voegen aan de nutritionele oplossingen. Met het huidig beleid wordt een belangrijk aandeel van de

patiënten ondergedoseerd terwijl nooit (met uitsluiting van 1 prematuur uit klasse 1) de maximaal aanbevolen

hoeveelheid wordt overschreden. Het maximaliseren van de AZ concentratie heeft tevens een positieve invloed

op de incidentie van neonatale hyperglycemie gezien AZ de insuline secretie stimuleren (64). Een overaanbod

van AZ resulteert in een gestegen ureumgehalte in het plasma. Dit percentage is beperkt in deze studie (5,6 %

van de bepalingen).

Ondanks dit potentiële voordeel, dient met voorzichtigheid gesleuteld te worden aan de hoeveelheid AZ, dit

bewijst een meta-analyse uit 2018 door Osborn et al. Deze analyse bestudeerde de effecten van een hoog- versus

laag geconcentreerde AZ (T)PN op diverse eindpunten in prematuren. Er werden 21 studies geïncludeerd. De

belangrijkste besluiten zijn dat er beperkte evidentie is voor verminderd postnataal falen van lichaamsgroei

indien hoog geconcentreerd AZ wordt toegediend, maar dat er ook meer potentiële ongewenste effecten

optreden zoals azotemie. Hierbij stijgt het gehalte aan stikstofverbindingen in het bloed. Als besluit wordt

gepostuleerd dat er nood is aan een grote RCT om de optimale hoeveelheid AZ te identificeren in deze kritiek

zieke populatie. (69) Bijkomend kan niet zomaar de AZ concentratie verhoogd worden, gezien deze in een vaste

46

verhouding met de niet-proteïne calorieën (glucose en lipiden) moet toegediend worden om ervoor te zorgen

dat de AZ aangewend worden voor anabole processen. (5)

Tot slot dragen vetten ook bij tot de totale hoeveelheid energie. Een belangrijk voordeel is hun hoge

calorische densiteit van 9 tot 10 kcal/g vet zodat er minder vocht moet toegediend worden, wat gunstig is bij

deze populatie waarbij de vochtbalans strikt geregeld wordt. (5) Uit tabel 4.9 en 4.10 kan afgelezen worden dat

vanaf dag 3 quasi iedere neonaat vetten toegediend kreeg conform de aanbevelingen. Op dag 1 en 2 kon geen

besluit getrokken worden, gezien de internationale ESPGHAN guideline aanbeveelt om ten laatste te starten op

dag 3. In het huidig nutritioneel beleid wordt geadviseerd om met vetten te starten op dag 2 aan 1 g/kg/dag en

zo dagelijks op de klimmen tot maximaal 3,4 g/kg/dag, wat als bovengrens 0,6 g/kg/dag lager ligt dan de

ESPGHAN aanbevelingen. Als de gemiddelde dagelijkse inname (bijlage 8 en 9) wordt geconsulteerd, kan

opgemerkt worden dat de effectief toegediende hoeveelheid vrij beperkt is. Zo bedraagt de gemiddelde

toegediende hoeveelheid vanaf dag 7 slechts 2,3 ± 3,3 g/kg/dag, terwijl de maximaal aanbevolen dagelijkse

hoeveelheid 4 g/kg bedraagt. Gezien deze hoge aanbeveling, behoren quasi alle neonaten tot de conform-groep.

Daarenboven stelt de ESPGHAN guideline dat er geen evidentie bestaat voor het opklimmend toedienen van

vetten, zoals dit nu wordt aanbevolen in het gestandaardiseerd protocol. (5)

Het tijdstip waarop vetten geïntroduceerd worden, blijft een discussiepunt (zie 1.3.2.2. Vetten). Een recent

artikel van Lapillonne et al. uit 2014 adviseert om te starten met vetten op dag 1 aan een debiet van 2 g/kg/dag.

(70) Een bijkomend voordeel is dat vetemulsies fosfor bevatten (onder de vorm van fosfolipiden), waarvoor

gezien werd dat deze ondergedoseerd werd op de 1e levensdag.

Een belangrijk probleem dat vetten kunnen induceren is cholestase (zie 1.3.3.2. Biochemisch en metabool).

In deze studie werd bij 7 patiënten cholestase waargenomen, waarvan het bij 3 neonaten om (T)PN-

geïnduceerde cholestase ging. Dit aantal ligt lager dan de incidentie die vermeldt worden in de literatuur,

namelijk 10 %, maar is moeilijk te vergelijken gezien dit sterk afhankelijk is van de PN-duur, comorbiditeiten,

vetgehalte dat parenteraal wordt toegediend… (71) Dit bewijst dat het huidig nutritioneel beleid veilig is voor

wat betreft hepatische complicaties.

47

Een andere parameter die geassocieerd is met de vettoediening, is het gehalte aan TG in het serum. Een

verhoogde waarde kan wijzen op een overdosis aan vetten die parenteraal worden toegediend. De incidentie is

vrij laag, behalve voor de bepalingen uit klasse 1. Hierbij waren 23 van de 108 bepalingen verhoogd. Het betrof

bepalingen bij 13 patiënten. Bij 11 patiënten ging het om een geïsoleerde waarde > 250 mg/dL die werd opgelost

door de hoeveelheid vetten te reduceren of te staken. Negen patiënten kregen voorafgaand aan deze gestegen

waarde vetten toegediend aan ≥ 4 g/kg/dag, zij het in een periode waarbij enterale nutritie additioneel

geïntroduceerd werd naast PN. De overige 2 patiënten waren goed voor 12 bepalingen. Eén patiënt had

gecombineerd een (T)PN-geassocieerde cholestase, de andere patiënt ondervond 3 opeenvolgende afwijkende

bepalingen in een periode waar enterale voeding reeds 50% betrof van de dagelijkse intake. Op basis van deze

gegevens kan niet besloten worden dat het huidig vetbeleid onveilig is. Wel dient er opgemerkt te worden dat

de incidentie van hypertriglyceridemie mogelijks onderschat wordt gezien dit niet frequent bepaald wordt. In

het intern UZ Gent protocol wordt aanbevolen om TG te bepalen op dag 5, en nadien wekelijks indien minstens

3 g/kg/dag vetten worden toegediend. (12) De ESPGHAN aanbeveling stelt dat TG telkens bepaald moeten worden

als het debiet van de vettoediening wijzigt. Bij een stabiel debiet kan overgeschakeld worden naar een

wekelijkse opvolging. (5)

De belangrijkste elektrolyten, namelijk kalium en natrium werden reeds besproken (zie 5.3. Veiligheid).

De hoeveelheid magnesium die parenteraal werd toegediend bleek systematisch lager te zijn dan de minimaal

aanbevolen hoeveelheid (zie tabel 4.9 en 4.10). Echter, dit resulteerde zelden (2,5 % van de bepalingen) in een

verlaagd magnesiumgehalte in het bloed (tabel 4.6). Integendeel, voor de gehele cohort bleek 14,6 % van de

magnesiumbepalingen verhoogd te zijn. Deze bepalingen waren grotendeels afkomstig uit klasse A, namelijk

96,0 % van de verhoogde bepalingen werden gemeten bij prematuren met een ZL < 34 weken. Vermoedelijk is

er een exogene reden. Internationale aanbevelingen stellen namelijk dat parenteraal magnesiumsulfaat moet

toegediend worden aan zwangere vrouwen die risico hebben op vroegtijdige partus, dit ter neuroprotectie van

de prematuur. Magnesiumsulfaat wordt via de placenta doorgegeven aan het ongeboren kind, waarbij

postnataal verhoogde concentraties gemeten worden. (72)

48

Tot slot zijn er calcium en fosfor, dewelke samen besproken worden gezien ze voornamelijk als één

component voorkomen in het lichaam, namelijk hydroxyapatiet. Dit vormt de basis van het beendergestel en

bevat 97 % van het totaal calcium en 80 % van het totaal fosfor in het lichaam. De toegediende hoeveelheid van

deze elementen afzonderlijk is voor quasi 100 % conform de aanbevelingen vanaf dag 2. Een optimale opname

in het beendergestel gebeurt als de verhouding calcium/fosfor tussen 1,3 en 1,7 ligt. (5) Helaas ligt deze

verhouding met het huidig nutritioneel beleid te laag. Uit bijlage 7 kan afgelezen worden dat de ratio vanaf dag

4 rond 1,1 schommelt. Er kan besloten worden dat er te weinig calcium aanwezig is in de huidige nutritionele

oplossingen. Ondanks deze bevinding werd amper hypocalciëmie waargenomen in de cohort. Het verhogen van

de hoeveelheid calcium is niet zonder gevaar, zoals reeds eerder besproken kan dit een belangrijke invloed

hebben op de vorming van onoplosbare calciumfosfaat neerslag (zie 1.3.3.3. Fysicochemisch).

Hypofosfatemie was tevens zeldzaam, behalve bij klasse 1 en A bedroeg de incidentie respectievelijk

18,9 en 12,0 %. Dit komt overeen met gegevens uit de literatuur, zo is er een studie uit 2015 door Brener Dik et

al. waarin besloten wordt dat de incidentie van hypofosfatemie significant hoger is voor prematuren met een

GG < 1250 g. (73) Zoals hierboven reeds aangehaald, kan maximaliseren van de hoeveelheid vetten die

parenteraal toegediend worden resulteren in hogere fosfaatinname onder de vorm van fosfolipiden.

5.5. TOEKOMSTPERSPECTIEVEN

De resultaten die deze studie heeft opgeleverd, zullen in de toekomst gebruikt worden bij de periodieke

revisie van het huidig nutritioneel beleid. Een belangrijke doelstelling van deze revisie is het ontwikkelen en

implementeren van AIO-(T)PN mengsels voor deze specifieke kritisch zieke populatie. Als belangrijkste redenen

gelden het gebruiksgemak op dienst zoals aangetoond door Rigo et al in 2012 en het potentieel minder frequent

optreden van CRBI (zie 5.3. Veiligheid). (47)

Voor de onderdelen veiligheid en conformiteit met de huidige ESPGHAN aanbevelingen werd beroep gedaan

descriptief onderzoek. Na revisie van het huidig nutritioneel beleid kan een vergelijkende studie uitgevoerd

worden waarbij de huidige cohort als controlegroep fungeert.

49

6. BESLUIT

Uit deze studie is gebleken dat het huidig (T)PN-protocol voor de gehele cohort een gemiddelde

gewichtstoename per week PN van 41,3 ± 99,4 g veroorzaakt (p < 0,001). De gemiddelde toename van de

lichaamslengte en hoofdomtrek per week LOS op de NICU bedroeg respectievelijk 0,78 ± 0,45 cm (p < 0,001) en

0,59 ± 0,37 cm (p < 0,001). Op basis van deze drie eindpunten kan besloten worden dat het nutritioneel beleid

effectief is.

Een CRBI trad het frequentst, namelijk bij 21,4 % van de patiënten, op in klasse 1 (p = 0,025) waarbij de

oorzakelijke kiemen voornamelijk grampositieve huidflora bleken te zijn. Dit percentage kan mogelijks verlaagd

worden door introductie van AIO-(T)PN gezien het aantal manipulaties bedside drastisch wordt verminderd. De

belangrijkste stoornissen in laboparameters werden geregistreerd voor kalium, natrium en de glycemie.

Hyperkaliëmie trad op in 32,5 % van de bepalingen, met als meest waarschijnlijke oorzaak een te hoge hoeveel

kalium die parenteraal werd toegediend. Hyponatriëmie werd voornamelijk geregistreerd bij neonaten uit klasse

1 (19,0 %), waarvan 63 % vermoedelijk toe te schrijven was aan concomitante medicatie. Hyperglycemie werd

geregistreerd in 46,4 % van de bepalingen in klasse 1. Dit is in overeenstemming is met gegevens uit de literatuur

met betrekking tot neonatale hyperglycemie. (T)PN-geïnduceerde cholestase trad op bij 3,5 % van de patiënten.

Algemeen kan het beleid als veilig beschouwd worden, maar is er ruimte voor optimalisatie.

De meest opvallende discrepantie tussen de effectief toegediende hoeveelheid nutriënten en de

aanbevelingen volgens ESPGHAN, was de hoeveelheid totale energie. Gedurende de eerste levensweek kreeg

geen enkele patiënt voldoende energie indien uitsluitend parenteraal werd gevoed. Glucose en vetten werden

gedurende de eerste levensweek grotendeels (minstens 76 % binnen de GG klassen) conform de aanbevelingen

gedoseerd. Een mogelijke oorzaak is het gehalte aan AZ. De non-conformiteitsgraad binnen de GG klassen

varieert tussen 20 en 100 % gedurende de eerste levensweek, en tussen 13 en 75 % vanaf week 2. Maximaliseren

van het AZ gehalte kan een mogelijke oplossing bieden. Tot slot is de verhouding parenteraal toegediend

calcium/fosfor bij minstens 80 % te laag vanaf dag 3. Dit kan geoptimaliseerd worden door de

calciumconcentratie te verhogen, rekening houden met de maximale oplosbaarheid van calciumfosfaat.

Deze gegevens zullen het uitgangspunt zijn voor een periodieke herziening van het huidig protocol, waarbij

het ultieme doel het ontwikkelen en implementeren van een AIO-(T)PN is voor deze specifieke populatie. In een

volgende fase kan deze studie gebruikt worden als controlegroep ter beoordeling van dezelfde parameters met

een nieuw beleid.

50

7. BRONNENLIJST

1. Fallah S, Chen XK, Lefebvre D, Kurji J, Hader J, Leeb K. Babies admitted to NICU/ICU: province of birth and mode of delivery matter. Healthc Q. 2011;14(2):16-20.

2. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 2012;379(9832):2162-72.

3. Goldenberg RL, Culhane JF. Low birth weight in the United States. Am J Clin Nutr. 2007;85(2):584-90. 4. https://atlases.muni.cz/atlases/novo/atl_en/klasifnovgestporhm.html#sectionlabel_klasifnovgestporhm

(09/08/2017) 5. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. 1. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European

Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41 Suppl 2:1-87.

6. Eleni dit Trolli S, Kermorvant-Duchemin E, Huon C, Bremond-Gignac D, Lapillonne A. Early lipid supply and neurological development at one year in very low birth weight (VLBW) preterm infants. Early Human Development. 2012;88:25-29.

7. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ : British Medical Journal. 1998;317(7171):1481-7.

8. Heird WC, Driscoll JM, Jr., Schullinger JN, Grebin B, Winters RW. Intravenous alimentation in pediatric patients. J Pediatr. 1972;80(3):351-72.

9. Adamkin DH. Pragmatic approach to in-hospital nutrition in high-risk neonates. J Perinatol. 2005;25 Suppl 2:7-11.

10. http://www.nutritioncare.org/about_clinical_nutrition/what_is_parenteral_nutrition/ (09/08/2017) 11. Lafeber. Werkboek Enterale en Parenterale Voeding van Pasgeborenen. Amsterdam 2012. 167. 12. UZGent. Intraveneuse Voeding Voor De Pasgeborene. Gent 2013. 24. 13. Overmars K, van den Bosch-Ruis W, Kok JH. Necrotiserende enterocolitis. Tijdschrift voor kindergeneeskunde.

2000;68(3):148-54. 14. McGuire W, Henderson G, Fowlie PW. Feeding the preterm infant. BMJ : British Medical Journal.

2004;329(7476):1227-30. 15. Hizarcioglu-Gulsen H, Saltik-Temizel IN, Demir H, Gurakan F, Ozen H, Yuce A. Intractable diarrhea of infancy: 10

years of experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(5):571-6. 16. Bresson JL, Narcy P, Putet G, Ricour C, Sachs C, Rey J. Energy Substrate Utilization in Infants Receiving Total

Parenteral Nutrition with Different Glucose to Fat Ratios. Pediatr Res. 1989;25(6):645-8. 17. Cooke RJ, Zee P, Yeh YY. Essential fatty acid status of the premature infant during short-term fat-free

parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984;3(3):446-9. 18. Simmer K, Rao SC. Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database Syst Rev.

2005(2). 19. Gilbertson N, Kovar IZ, Cox DJ, Crowe L, Palmer NT. Introduction of intravenous lipid administration on the first

day of life in the very low birth weight neonate. J Pediatr. 1991;119(4):615-23. 20. Sosenko IRS, Rodriguez-Pierce M, Bancalari E. Effect of early initiation of intravenous lipid administration on the

incidence and severity of chronic lung disease in premature infants. The Journal of Pediatrics. 1993;123(6):975-82.

21. Vlaardingerbroek H, Vermeulen MJ, Rook D, van den Akker CH, Dorst K, Wattimena JL, et al. Safety and efficacy of early parenteral lipid and high-dose amino acid administration to very low birth weight infants. J Pediatr. 2013;163(3):638-44.

22. De Pourq L. Enterale en Parenterale Voeding: theorie en praktijk 2015. 23. Modi N, Hutton JL. The influence of postnatal respiratory adaptation on sodium handling in preterm neonates.

Early Hum Dev. 1990;21(1):11-20. 24. Stocker M, Berger TM. Arterielle und zentralvenöse Katheter bei Neugeborenen und Säuglingen. Der

Anaesthesist. 2006;55(8):873-82.

51

25. https://clinicalgate.com/pediatric-vascular-access-and-blood-sampling-techniques/ (11/09/2017)

26. Elliott TS, Faroqui MH, Armstrong RF, Hanson GC. Guidelines for good practice in central venous catheterization. Hospital Infection Society and the Research Unit of the Royal College of Physicians. The Journal of hospital infection. 1994;28(3):163-76.

27. Puntis JW, Holden CE, Smallman S, Finkel Y, George RH, Booth IW. Staff training: a key factor in reducing intravascular catheter sepsis. Archives of disease in childhood. 1991;66(3):335-7.

28. Calkins KL, Venick RS, Devaskar SU. Complications associated with parenteral nutrition in the neonate. Clinics in perinatology. 2014;41(2):331-45.

29. Tulikoura I, Huikuri K. Morphological Fatty Changes and Function of the Liver, Serum Free Fatty Acids, and Triglycerides During Parenteral Nutrition. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1982;17(2):177-85.

30. Kelly DA. Liver complications of pediatric parenteral nutrition-epidemiology. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif). 1998;14(1):153-7.

31. Roslyn JJ, Berquist WE, Pitt HA, Mann LL, Kangarloo H, DenBesten L, et al. Increased risk of gallstones in children receiving total parenteral nutrition. Pediatrics. 1983;71(5):784-9.

32. Quigley EM, Marsh MN, Shaffer JL, Markin RS. Hepatobiliary complications of total parenteral nutrition. Gastroenterology. 1993;104(1):286-301.

33. Matos C, Avni EF, Van Gansbeke D, Pardou A, Struyven J. Total parenteral nutrition (TPN) and gallbladder diseases in neonates. Sonographic assessment. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 1987;6(5):243-8.

34. Bouchoud L, Sadeghipour F, Klingmuller M, Fonzo-Christe C, Bonnabry P. Long-term physico-chemical stability of standard parenteral nutritions for neonates. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2010;29(6):808-12.

35. Chessex P, Harrison A, Khashu M, Lavoie JC. In preterm neonates, is the risk of developing bronchopulmonary dysplasia influenced by the failure to protect total parenteral nutrition from exposure to ambient light? J Pediatr. 2007;151(2):213-4.

36. http://lllnutrition.com/mod_lll/TOPIC9/m93.htm#u93p6 (04/12/2017) 37. Simmer K, Rakshasbhuvankar A, Deshpande G. Standardised parenteral nutrition. Nutrients. 2013;5(4):1058-70. 38. Beecroft C, Martin H, Puntis JW. How often do parenteral nutrition prescriptions for the newborn need to be

individualized? Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 1999;18(2):83-5. 39. Brown CL, Garrison NA, Hutchison AA. Error reduction when prescribing neonatal parenteral nutrition. Am J

Perinatol. 2007;24(7):417-27. 40. Smolkin T, Diab G, Shohat I, Jubran H, Blazer S, Rozen GS, et al. Standardized versus individualized parenteral

nutrition in very low birth weight infants: a comparative study. Neonatology. 2010;98(2):170-8. 41. Yeung MY, Smyth JP, Maheshwari R, Shah S. Evaluation of standardized versus individualized total parenteral

nutrition regime for neonates less than 33 weeks gestation. Journal of paediatrics and child health. 2003;39(8):613-7.

42. Iacobelli S, Bonsante F, Vintejoux A, Gouyon JB. Standardized parenteral nutrition in preterm infants: early impact on fluid and electrolyte balance. Neonatology. 2010;98(1):84-90.

43. Bischoff SC, Kester L, Meier R, Radziwill R, Schwab D, Thul P. Organisation, regulations, preparation and logistics of parenteral nutrition in hospitals and homes; the role of the nutrition support team - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 8. Ger Med Sci. 2009(7)

44. Genton L, Muhlebach S, Dupertuis YM, Pichard C. Ergonomic and economic aspects of total parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9(2):149-54.

45. Evering VH, Andriessen P, Duijsters CE, Brogtrop J, Derijks LJ. The Effect of Individualized Versus Standardized Parenteral Nutrition on Body Weight in Very Preterm Infants. Journal of clinical medicine research. 2017;9(4):339-44.

46. Meyer R, Timmermann M, Schulzke S, Kiss C, Sidler MA, Furlano RI. Developing and implementing all-in-one standard paediatric parenteral nutrition. Nutrients. 2013;5(6):2006-18.

47. Rigo J, Marlowe ML, Bonnot D, Senterre T, Lapillonne A, Kermorvant-Duchemin E, et al. Benefits of a new pediatric triple-chamber bag for parenteral nutrition in preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(2):210-7.

48. SKP Smoflipid (04/12/2017)

52

49. Brans YW, Andrew DS, Carrillo DW, Dutton EP, Menchaca EM, Puleo-Scheppke BA. Tolerance of fat emulsions in very-low-birth-weight neonates. American journal of diseases of children (1960). 1988;142(2):145-52.

50. François S. Veiligheid en effectiviteit van het (T)PN-beleid op de neonatale intensive care unit in het UZ Gent: Universiteit Gent; 2014.

51. Rawlings JS, Smith FR, Garcia J. Expected duration of hospital stay of low birth weight infants: graphic depiction in relation to birth weight and gestational age. J Pediatr. 1993;123(2):307-9.

52. Numerato D, Fattore G, Tediosi F, Zanini R, Peltola M, Banks H, et al. Mortality and Length of Stay of Very Low Birth Weight and Very Preterm Infants: A EuroHOPE Study. PloS one. 2015;10(6)

53. Noel-Weiss J, Courant G, Woodend AK. Physiological weight loss in the breastfed neonate: a systematic review. Open medicine : a peer-reviewed, independent, open-access journal. 2008;2(4):99-110.

54. Martins VJ, Toledo Florencio TM, Grillo LP, do Carmo PFM, Martins PA, Clemente AP, et al. Long-lasting effects of undernutrition. International journal of environmental research and public health. 2011;8(6):1817-46.

55. Schwab F, Geffers C, Barwolff S, Ruden H, Gastmeier P. Reducing neonatal nosocomial bloodstream infections through participation in a national surveillance system. The Journal of hospital infection. 2007;65(4):319-25.

56. Lee JH. Catheter-related bloodstream infections in neonatal intensive care units. Korean J Pediatr. 2011;54(9):363-7.

57. Chiller K, Selkin BA, Murakawa GJ. Skin microflora and bacterial infections of the skin. The journal of investigative dermatology Symposium proceedings. 2001;6(3):170-4.

58. Zingg W, Tomaske M, Martin M. Risk of parenteral nutrition in neonates-an overview. Nutrients. 2012;4(10):1490-503.

59. Turpin RS, Solem C, Pontes-Arruda A, Sanon M, Mehta S, Xiaoqing Liu F, et al. The impact of parenteral nutrition preparation on bloodstream infection risk and costs. European journal of clinical nutrition. 2014;68(8):953-8.

60. Oudaert E. Home parenteral nutrition for peadiatric patients: safety, effectiveness and outcome of standardisation and uniformisation of Belgian practices: Universiteit Gent; 2016.

61. Pontes-Arruda A, Zaloga G, Wischmeyer P, Turpin R, Liu FX, Mercaldi C. Is there a difference in bloodstream infections in critically ill patients associated with ready-to-use versus compounded parenteral nutrition? Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2012;31(5):728-34.

62. Doellman D. Prevention, assessment, and treatment of central venous catheter occlusions in neonatal and young pediatric patients. Journal of infusion nursing : the official publication of the Infusion Nurses Society. 2011;34(4):251-8.

63. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clinical pharmacology and therapeutics. 1981;30(2):239-45.

64. Morgan C. The potential risks and benefits of insulin treatment in hyperglycaemic preterm neonates. Early Hum Dev. 2015;91(11):655-9.

65. Victor S, Dickinson H, Turner MA. Plasma aminotransferase concentrations in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96(2):144-5.

66. Ullah S, Rahman K, Hedayati M. Hyperbilirubinemia in Neonates: Types, Causes, Clinical Examinations, Preventive Measures and Treatments: A Narrative Review Article. Iranian Journal of Public Health. 2016;45(5):558-68.

67. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. The New England journal of medicine. 2001;344(8):581-90.

68. Yan W, Hong L, Wang Y, Feng Y, Lu L, Tao Y, et al. Retrospective Dual-Center Study of Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis in Premature Neonates: 15 Years' Experience. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2017;32(3):407-13.

69. Osborn DA, Schindler T, Jones LJ, Sinn JK, Bolisetty S. Higher versus lower amino acid intake in parenteral nutrition for newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2018(3).

70. Lapillonne A. Enteral and parenteral lipid requirements of preterm infants. World Rev Nutr Diet. 2014;110:82-98. 71. Costa S, Barone G, Catenazzi P, Romagnoli C. Parenteral nutrition associated cholestasis. Italian Journal of

Pediatrics. 2015;41(Suppl 1):A4-A. 72. Medley N, Poljak B, Mammarella S, Alfirevic Z. Clinical guidelines for prevention and management of preterm

birth: a systematic review. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2018. 73. Brener Dik PH, Galletti MF, Fernandez Jonusas SA, Alonso G, Mariani GL, Fustinana CA. Early hypophosphatemia in

preterm infants receiving aggressive parenteral nutrition. J Perinatol. 2015;35(9):712-5.

A

8. BIJLAGEN Bijlage 1: Parenterale dagelijkse behoeften van water- en vetoplosbare vitaminen en spoorelementen per

kilogram lichaamsgewicht volgens de ESPGHAN guidelines

Vetoplosbare vitaminen Aanbevolen behoefte

Wetenschappelijke naam Generische naam

Vitamine A (µg/kg/dag) Retinol-equivalenten 150,0 – 300,0

Vitamine D (µg/kg/dag) Calciferol 0,8

Vitamine E (mg/kg/dag) Tocoferol-equivalenten 2,8 – 3,5

Vitamine K (µg/kg/dag) Fytomenadion 10,0

Wateroplosbare vitaminen Aanbevolen behoefte

Wetenschappelijke naam Generische naam

Vitamine B1 (mg/kg/dag) Thiamine 0,35 – 0,50

Vitamine B2 (mg/kg/dag) Riboflavine 0,15 – 0,20

Vitamine B3 (mg/kg/dag) Niacine-equivalenten 4,0 – 6,8

Vitamine B5 (mg/kg/dag) Pantotheenzuur 1,0 – 2,0

Vitamine B6 (mg/kg/dag) Pyridoxine 0,15 – 0,2

Vitamine B12 (µg/kg/dag) Cyanocobolamine 0,3

Vitamine C (mg/kg/dag) L-ascorbinezuur 15,0 – 25,0

Vitamine H (µg/kg/dag) Biotine 5,0 – 8,0

Vitamine M (µg/kg/dag) Foliumzuur 56,0

Spoorelement Aanbevolen behoefte

Chroom (g/kg/dag) 0,2

Koper (g/kg/dag) 20,0

Ijzer (µg/kg/dag) 200,0

Jodium (g/dag) 1,0

Mangaan (g/kg/dag) < 1,0

Molybdeen (g/kg/dag) 1,0

Selenium (g/kg/dag) 2,0 – 3,0

Zink (g/kg/dag) 450,0 – 500,0

B

Bijlage 2: geanonimiseerde fiche Algemene gegevens

ALGEMENE GEGEVENS

Nummer Patiënt

Geslacht

Zwangerschapsleeftijd weken dagen

Verwachte verlosdatum

Meerlingenzwangerschap

Reden opname NICU

Startdatum TPN Stopdatum TPN

Reden start TPN Reden stop TPN

Geboorte datum Ontslag datum

Geboortegewicht (g) Ontslaggewicht (g)

Geboorte lengte (cm) Ontslaglengte (cm)

Geboorte hoofdomtrek (cm) Ontslag hoofdomtrek (cm)

Datum opname

Leeftijd bij opname weken dagen

Datum ontslag

Leeftijd bij ontslag weken dagen

Length of stay (dagen)

Datum

Hospitalisatieduur (dagen)

Leeftijd (weken + dagen)

Gewicht (g)

Lengte (cm)

C

Bijlage 3: geanonimiseerde fiche Labowaarden

LABOWAARDEN – PATIËNTNUMMER:

PARAMETER EENHEID DATUM

ION

EN

Natrium mmol/L

Kalium mmol/L

Calcium mmol/L

Magnesium mmol/L

Fosfor mmol/L

BIOC

HEM

IE Glucose mg/dL

Bilirubine totaal mg/dL

Bilirubine direct mg/dL

Ureum mg/dL

EN

ZYM

EN

AST U/L

ALT U/L

gammaGT U/L

Alkalisch fosfatase U/L

LIPI

DEN

Triglyceriden mg/dL

D

Bijlage 4: Geanonimiseerde fiche Medische gegevens

MEDISCH – PATIËNTNUMMER:

Datum Gebeurtenis/Complicatie/Kweek/Medicatie Therapie

E

Bijlage 5: Geanonimiseerde fiche Nutritie

NUTRITIE

Patiëntnummer

Datum

Leeftijd weken dagen Gewicht g Totaal Volume ml/kg/dag 0 ml/dag

VOEDING Toedieningsweg Volume Debiet

1. Parenterale voeding

A6 ml 0,00 ml/u

A9 ml 0,00 ml/u

A12 ml 0,00 ml/u

A15 ml 0,00 ml/u

A20 ml 0,00 ml/u

A25 ml 0,00 ml/u

A30 ml 0,00 ml/u

B spuit ml 0,00 ml/u

Cagluconaat 10% ml 0,00 ml/u

C spuit ml 0,00 ml/u

Glucose 5% ml 0,00 ml/u

Glucose 10% ml 0,00 ml/u

Glucose 15% ml 0,00 ml/u

Glucose 20% ml 0,00 ml/u

Glucose 30% ml 0,00 ml/u

Glucose 50% ml 0,00 ml/u

MgSO4 10% ml 0,00 ml/u

KCl 7,45% ml 0,00 ml/u

NaCl 0,9% ml 0,00 ml/u

NaCl 10% ml 0,00 ml/u

NaCl 20 % ml 0,00 ml/u

NaCl 30% ml 0,00 ml/u

Phocytan ml 0,00 ml/u

Plasmalyte ml 0,00 ml/u

TOTAAL 0,00 ml

F

Bijlage 5: Geanonimiseerde fiche Nutritie (vervolg)

Wijziging TPN

Component Elektrolieten Eiwitten Vetten Glucose

Reden Hypoglycemie Hypertriglyceriden Fosfor Vochtbeperking

Hyponatremie Hypokaliëmie Hypernatriëmie

Hyperkaliëmie AKI Koorts Metabole stoornissen

2. Enterale voeding

Prenan Stage 1 ml 0,00 ml/u

Prenan Stage 2 ml 0,00 ml/u

Nan Pro 1 ml 0,00 ml/u

Moedermelk ml 0,00 ml/u

Moedermelk + BMF4% ml 0,00 ml/u

TOTAAL 0,00 ml

G

Bijlage 6: lijst mogelijks oorzakelijke medicatie laboparameterstoornis

Parameter Geneesmiddelen

Glycemie Hyper Hypo

Dexamethasone Trometamol

Adrenaline SMX/trimethoprim

Bumetanide Glucagen

Diphantoïne Insuline

Fentanyl Sildenafil

Hydrochloorthiazide Lisinopril

Furosemide Piperacilline/tazobactam

Budesonide

Sildenafil

Hydrocortisone

Salbutamol

Amlodipine

Transaminasen Gestegen Gedaald

Dexamethasone

Acetylsalicylzuur

Amoxicilline/clavulaanzuur

Methohexitalnatrium

Bumetanide

Cefotaxim

Paracetamol

SMX/trimethoprim

Fentanyl

Fluconazole

Heparine

Furosemide

Esomeprazole

Ibuprofen

Clonazepam

IVIG

Hydrocortisone

Ranitidine

Aciclovir

Lisinopril

Amlodipine

Piperacilline/tazobactam

Apase Gestegen Gedaald

Amoxicilline/clavulaanzuur

Cefotaxim

Fentanyl

H

Fluconazole

Heparine

Esomeprazole

Clonazepam

gamma GT Gestegen Gedaald

Cefotaxim

Kalium Hyper Hypo

SMX/trimethoprim Dexamethasone

Heparine Adrenaline

Spironolacton Bumetanide

Lisinopril Milrinon

Paracetamol

Dobutamine

Fentanyl

Fluconazole

Hydrochloorthiazide

Insuline

Furosemide

Morfine

Esomeprazole

Budesonide

Hydrocortisone

Salbutamol

Piperacilline/tazobactam

Natrium Hyper Hypo

Acetylsalicylzuur Bumetanide

SMX/trimethoprim Fentanyl

Sildenafil Hydrochloorthiazide

Furosemide

Morfine

Esomeprazole

Ibuprofen

Spironolacton

Lisinopril

Calcium Hyper Hypo

Hydrochloorthiazide Bumetanide

Vitamine D

Fentanyl

Furosemide

Fosfor Hyper Hypo

Bumetanide

Paracetamol

Magnesium Hyper Hypo

I

Bumetanide

Paracetamol

Hydrochloorthiazide

Furosemide

Esomeprazole

TG Gestegen Gedaald

Bumetanide

Fluconazole

Heparine

Hydrochloorthiazide

Furosemide

J

Bijlage 7: verdeling totaal aantal (T)PN-gerelateerde laboparameter gedurende eerste levensweek

K Na Mg Ca P AST ALT APase Glycemie

Ureum GGT TG

Bili totaal

Bili direct

Dag

1

Normaal 58 (81,7)

72 (98,6)

48 (66,7)

71 (95,9)

61 (85,9)

43 (89,6)

12 (26,1)

45 (97,8)

44 (80,0)

69 (95,8)

12 (66,7)

4 (100,0)

3 (8,1)

4 (11,4)

Verhoogd 11 (15,5)

0 (0,0)

14 (19,4)

0 (0,0)

0 (0,0)

5 (10,4)

1 (2,2)

0 (0,0)

8 (14,6)

3 (4,2)

6 (33,3)

0 (0,0)

34 (91,9)

31 (88,6)

Verlaagd 2 (2,8)

1 (1,4)

10 (13,9)

3 (4,1)

10 (14,1)

0 (0,0)

33 (71,7)

1 (2,2)

3 (5,4)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Dag

2

Normaal 48 (63,2)

75 (94,9)

57 (80,3)

74 (97,4)

58 (81,7)

21 (77,8)

8 (30,8)

60 (98,4)

50 (84,7)

70 (94,6)

6 (50,0)

2 (100,0)

4 (5,8)

13 (20,3)

Verhoogd 24 (31,6)

0 (0,0)

12 (16,9)

0 (0,0)

1 (1,4)

6 (22,2)

1 (3,8)

0 (0,0)

8 (13,6)

4 (5,4)

6 (50,0)

0 (0,0)

65 (94,2)

47 (73,4)

Verlaagd 4 (5,2)

4 (5,1)

2 (2,8)

2 (2,6)

12 (16,9)

0 (0,0)

17 (65,4)

1 (1,6)

1 (1,7)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

4 (6,3)

Dag

3

Normaal 53 (71,6)

67 (88,2)

51 (68,9)

73 (97,3)

58 (79,5)

4 (80,0)

0 (0,0)

71 (100,0)

38 (82,6)

66 (90,4)

2 (100,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

7 (10,9)

Verhoogd 16 (21,6)

5 (6,6)

21 (28,4)

0 (0,0)

3 (4,1)

1 (20,0)

2 (33,3)

0 (0,0)

7 (15,2)

6 (8,2)

0 (0,0)

0 (0,0)

68 (100,0)

57 (89,1)

Verlaagd 5 (6,8)

4 (5,2)

2 (2,7)

2 (2,7)

12 (16,4)

0 (0,0)

4 (66,7)

0 (0,0)

1 (2,2)

1 (1,4)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Dag

4

Normaal 54 (70,1)

71 (92,2)

42 (58,3)

59 (100,0)

65 (90,3)

10 (76,9)

3 (25,0)

66 (98,5)

40 (87,0)

67 (89,3)

3 (75,0)

5 (83,3)

0 (0,0)

4 (6,2)

Verhoogd 23 (29,9)

3 (3,9)

28 (38,9)

0 (0,0)

1 (1,4)

3 (23,1)

1 (8,3)

0 (0,0)

5 (10,9)

6 (8,0)

1 (25,0)

1 (16,7)

67 (100,0)

61 (93,8)

Verlaagd 0 (0,0)

3 (3,9)

2 (2,8)

0 (0,0)

6 (8,3)

0 (0,0)

8 (66,7)

1 (1,5)

1 (2,1)

2 (2,7)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Dag

5

Normaal 44 (60,3)

68 (88,3)

40 (55,6)

70 (93,3)

60 (85,7)

13 (100,0)

4 (30,8)

64 (95,5)

37 (88,1)

64 (86,5)

8 (100,0)

10 (83,3)

2 (3,0)

6 (9,4)

Verhoogd 27 (37,0)

2 (2,6)

30 (41,7)

3 (4,0)

2 (2,9)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

4 (9,5)

6 (14,3)

0 (0,0)

2 (16,7)

64 (97,0)

58 (90,6)

Verlaagd 2 (2,7)

7 (9,1)

2 (2,7)

2 (2,7)

8 (11,4)

0 (0,0)

9 (69,2)

3 (4,5)

1 (2,4)

4 (9,5)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Dag

6

Normaal 39 (54,9)

66 (91,7)

51 (73,9)

67 (94,4)

60 (88,2)

7 (33,3)

3 (37,5)

65 (98,5)

38 (86,4)

58 (82,8)

3 (100,0)

8 (58,3)

1 (1,6)

3 (4,9)

Verhoogd 31 (43,7)

0 (0,0)

15 (21,7)

4 (5,6)

1 (1,5)

7 (33,3)

0 (0,0)

0 (0,0)

6 (13,6)

6 (8,6)

0 (0,0)

7 (41,7)

60 (98,4)

58 (95,1)

Verlaagd 1 (1,4)

6 (8,3)

3 (4,4)

0 (0,0)

7 (1,5)

7 (33,3)

5 (62,5)

1 (1,5)

0 (0,0)

6 (8,6)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

Dag

7

Normaal 38 (61,3)

50 (80,6)

54 (87,1)

59 (93,7)

47 (78,3)

10 (86,9)

0 (0,0)

57 (100,0)

34 (89,5)

47 (82,5)

5 (100,0)

12 (80,0)

1 (2,0)

2 (4,1)

Verhoogd 23 (37,1)

0 (0,0)

6 (9,7)

4 (6,3)

2 (3,3)

2 (15,4)

1 (8,3)

0 (0,0)

4 (10,5)

5 (8,8)

0 (0,0)

3 (20,0)

48 (98,0)

47 (97,9)

Verlaagd 1 (1,6)

13 (19,4)

2 (3,2)

0 (0,0)

11 (18,4)

1 (7,7)

11 (91,7)

0 (0,0)

0 (0,0)

7 (12,3)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

K

Bijlage 8: gemiddelde dagelijkse inname van voornaamste nutriënten per gewichtsklasse

Energie (kcal/kg)

Glucose (g/kg)

Aminozuren (g/kg)

Vetten (g/kg)

Na (meq/kg)

K (meq/kg)

Mg (meq/kg)

Ca

(meq/kg) P

(mg/kg) Ca/P

(mmol/mmol) ZL < 37

weken ZL 37 weken

ZL < 37 weken

ZL 37 weken

ZL < 37 weken

ZL 37 weken

DAG

1

Klasse 1 22,811,3 (28)

5,22,6 (28)

0,50,3 (27)

0,10,1 (4)

3,92,7 (27)

0,50,3 (27)

0,20,1 (28)

1,50,7 (28)

10,95,4 (27)

2,10,2 (27)

Klasse 2 21,512,3 (16)

4,82,7 (16)

0,50,3 (16)

0,7 (1)

2,11,7 (16)

0,50,3 (16)

0,51,5 (16)

1,20,7 (16)

9,96,1 (16)

2,00,2 (16)

Klasse 3 28,711,8 (17)

79,0 (1)

6,32,5 (17)

14,9 (1)

0,70,6 (17)

2,6 (1)

0,70,3 (2)

2,11,2 (18)

0,80,7 (18)

0,20,1 (18)

1,70,8 (18)

17,515,5 (18)

1,80,5 (18)

DAG

2

Klasse 1 43,19,8 (26)

8,02,0 (26)

1,40,4 (26)

0,90,3 (18)

5,53,0 (26)

1,50,5 (26)

0,30,1 (26)

2,30,4 (26)

30,39,2 (26)

1,30,4 (26)

Klasse 2 40,810,8 (10)

7,61,2 (10)

1,10,4 (10)

1,10,5 (6)

3,71,6 (10)

1,10,4 (10)

0,30,1 (10)

2,00,3 (10)

23,18,6 (10)

1,50,5 (10)

Klasse 3 47,79,5 (11)

52,515,2 (2)

7,81,2 (11)

9,33,3 (2)

1,30,2 (11)

1,60,6 (2)

1,20,5 (13)

3,11,5 (13)

1,40,3 (13)

0,3 0,1 (13)

2,00,4 (13)

28,45,7 (13)

1,10,1 (13)

DAG

3

Klasse 1 49,814,5 (19)

8,02,4 (19)

1,70,7 (19)

1,30,6 (18)

5,92,1 (19)

1,90,8 (19)

0,30,1 (19)

2,50,7 (19)

37,015,5 (19)

1,10,3 (19)

Klasse 2 48,811,8 (6)

7,51,7 (6)

1,40,2 (6)

1,50,6 (6)

4,41,0 (6)

1,40,2 (6)

0,30,1 (6)

2,00,3 (6)

29,33,9 (6)

1,10,0 (6)

Klasse 3 59,217,1 (3)

58,42,9 (2)

8,81,4 (3)

8,60,4 (3)

1,40,3 (3)

1,50,1 (2)

2,10,8 (5)

2,61,8 (5)

1,50,3 (5)

0,30,1 (5)

2,20,3 (5)

30,45,3 (5)

1,20,1 (5)

DAG

4

Klasse 1 60,912,0 (18)

9,42,5 (18)

1,80,4 (18)

1,80,8 (18)

5,82,6 (18)

1,90,4 (18)

0,40,1 (18)

2,90,6 (18)

38,78,1 (18)

1,20,3 (18)

Klasse 2 60,59,8 (5)

8,21,2 (5)

1,40,2 (5)

2,40,5 (5)

4,22,1 (5)

1,50,2 (5)

0,30,1 (5)

2,10,3 (5)

30,34,3 (5)

1,1 0,0 (5)

Klasse 3 51,48,9 (4)

68,81,7 (2)

6,43,6 (4)

9,20,4 (2)

1,40,3 (4)

1,60,1 (2)

1,90,9 (6)

2,8 1,0 (6)

1,50,2 (6)

0,30,1 (6)

2,10,4 (6)

30,65,0 (6)

1,1 0,0 (6)

L

Bijlage 8: gemiddelde dagelijkse inname van voornaamste nutriënten per gewichtsklasse (vervolg)

Totaal energie (kcal/kg)

Glucose (g/kg)

Aminozuren (g/kg))

Vetten (g/kg)

Na (meq/kg)

K (meq/kg)

Mg (meq/kg)

Ca (meq/kg)

P (mg/kg)

Ca/P (mmol/mmol)

ZL < 37 weken

ZL 37 weken

ZL < 37 weken

ZL 37 weken

ZL < 37 weken

ZL 37 weken

DAG

5

Klasse 1 70,314,3 (15)

10,33,4 (15)

1,80,4 (15)

2,40,9 (15)

6,83,1 (15)

1,90,6 (15)

0,40,1 (15)

2,90,7 (15)

39,010,6 (15)

1,20,3 (18)

Klasse 2 61,89,9 (2)

7,32,4 (2)

1,30,4 (2)

3,10,1 (2)

6,83,1 (2)

1,30,4 (2)

0,20,1 (2)

1,90,6 (2)

26,88,7 (2)

1,10,0 (2)

Klasse 3 52,612,5 (2)

69,412,4 (3)

7,91,9 (2)

10,31,3 (2)

1,20,5 (2)

1,80,2 (3)

2,10,9 (5)

2,93,1 (5)

1,6 0,4 (5)

0,30,1 (5)

2,30,6 (5)

33,49,0 (5)

1,10,0 (5)

DAG

6

Klasse 1 62,110,4 (12)

9,22,5 (12)

1,60,3 (12)

2,10,8 (12)

7,62,1 (12)

1,80,4 (12)

0,30,1 (12)

2,60,6 (12)

36,27,3 (12)

1,20,3 (12)

Klasse 3 66,79,7 (3)

83,09,2 (2)

9,01,2 (3)

12,70,4 (2)

1,40,4 (3)

2,20,2 (2)

2,70,5 (5)

2,91,1 (5)

1,80,6 (5)

0,30,1 (5)

2,50,8 (5)

37,311,7 (5)

1,10,1 (5)

DAG

7

Klasse 1 63,713,4 (13)

10,52,6 (13)

1,60,3 (13)

2,00,9 (11)

9,65,3 (13)

1,70,5 (13)

0,40,1 (13)

2,70,7 (13)

35,69,0 (13)

1,20,4 (13)

Klasse 2 64,4 (1)

6,1 (1)

1,1 (1)

4,0 (1) 9,5 (1) 1,1 (1)

0,2 (1)

1,6 (1)

22,3 (1)

1,1 (1)

Klasse 3 66,4 (1)

89,3 (1)

10,2 (1)

13,1 (1) 1,1 (1)

2,3 (1)

2,70,5 (2)

2,60,6 (2)

1,70,9 (2)

0,30,2 (2)

2,30,9 (2)

35,617,7 (2)

1,00,1 (2)

> DA

G 7

Klasse 1 72,315,1 (128)

12,13,3 (128)

1,80,4 (128)

2,33,3 (120)

12,810,2 (128)

2,10,6 (128)

0,40,1 (128)

2,70,5 (128)

39,27,7 (128)

1,10,1 (128)

Klasse 2 66,018,1 (16)

8,73,4 (16)

1,40,4 (16)

3,00,3 (15)

7,92,2 (16)

1,90,6 (16)

0,30,1 (16)

2,10,6 (16)

29,68,5 (16)

1,10,0 (16)

Klasse 3 74,411,6 (16)

83,19,1 (16)

11,92,9 (16)

13,11,3 (16)

1,91,0 (16)

2,20,2 (16)

2,40,8 (31)

5,14,2 (32)

2,30,7 (32)

0,40,1 (32)

3,10,7 (32)

44,015,0 (32)

1,10,1 (32)

M

Totaal energie (kcal/kg)

Glucose (g/kg)

AZ (g/kg)

Vet (g/kg)

Na (meq/kg)

K (meq/kg)

Mg (meq/kg)

Ca (meq/kg)

P (mg/kg)

Ca/P (mmol/mmo)

<37 w >37 w <37w >37w <37w >37w

Dag

1

Klasse A 24,4 ± 12,0 (58)

NA 5,5 ± 2,7 (58)

NA 0,6 ± 0,4 (57)

NA 0,3 ± 0,3 (7)

3,0 ± 2,3 (57) 0,6 ± 0,4 (57) 0,2 ± 0,1 (58)

1,5 ± 0,7 (58)

12,0 ± 8,7 (57)

2,0 ± 0,3 (57)

Klasse B 18,8 ± 7,1 (3)

79,0 (1) 4,2 ± 1,6 (3)

14,9 (1)

0,5 ± 0,2 (3)

2,6 (1)

1,0 (1)

1,7 ± 1,4 (4)

1,0 ± 1,1 (4)

1,7 ± 2,9 (4) 1,8 ± 1,4 (4) 21,4 ± 22,3 (4)

1,6 ± 0,5 (4)

Dag

2

Klasse A 43,4 ± 9,9 (45)

NA 7,9 ± 1,7 (45)

NA 1,3 ± 0,4 (57)

NA 1,0 ± 0,4 (33)

4,8 ± 2,6 (45) 1,4 ± 0,4 (45) 0,3 ± 0,1 (45)

2,2 ± 0,4 (45)

28,2 ± 8,7 (45)

1,3 ± 0,4 (45)

Klasse B 50,1 ± 14,3 (2)

52,5 ± 15,2 (2)

8,0 ± 1,8 (2)

9,3 ± 3,3 (2)

1,2 ± 0,1 (2)

1,6 ± 0,6 (2)

1,2 ± 0,5 (4)

1,6 ± 0,7 (4)

1,4 ± 0,4 (4)

0,3 ± 0,1 (4)

2,2 ± 0,6 (4)

29,8 ± 8,7 (4)

1,2 ± 0,2 (4)

Dag

3

Klasse A 50,4 ± 14,2 (27)

NA 8,0 ± 2,2 (27)

NA 1,6 ± 0,6 (27)

NA 1,4 ± 0,7 (26)

5,5 ± 2,0 (27) 1,8 ± 0,7 (27)

0,3 ± 0,1 (27)

2,4 ± 0,6 (27)

34,9 ± 13,5 (27)

1,1 ± 0,2 (27)

Klasse B 56,7 (1)

58,4 ± 2,9 (2)

8,6 (1)

8,6 ± 0,4 (2)

1,1 (1)

1,5 ± 0,1 (2)

2,0 ± 0,1 (3)

1,4 ± 0,2 (3)

1,4 ± 0,2 (3)

0,3 ± 0,1 (3)

2,2 ± 0,1 (3) 29,0 ± 4,6 (3)

1,2 ± 0,2 (3)

Dag

4

Klasse A 60,2 ± 11,2 (25)

NA 9,1 ± 2,2 (25)

NA 1,7 ± 0,4 (25)

NA 1,9 ± 0,8 (25)

5,3 ± 2,5 (25) 1,7 ± 0,4 (25)

0,3 ± 0,1 (25)

2,7 ± 0,6 (25)

36,5 ± 8,0 (25)

1,7 ± 0,3 (25)

Klasse B 49,4 ± 12,0 (2) 68,8 ± 1,7 (2)

4,1 ± 4,3 (2)

9,2 ± 0,4 (2)

1,2 ± 0,4 (2)

1,6 ± 0,1 (2)

2,2 ± 0,9 (4)

2,4 ± 1,0 (4)

1,5 ± 0,3 (4)

0,3 ± 0,1 (4)

2,1 ± 0,4 (4)

30,0 ± 6,4 (4)

1,1 ± 0,1 (4)

Dag

5

Klasse A 68,8 ± 13,6 (18)

NA 9,9 ± 3,3 (18)

NA 1,7 ± 0,4 (18)

NA 2,5 ± 0,9 (18)

6,7 ± 2,9 (18)

1,9 ± 0,6 (18)

0,4 ± 0,1 (18)

2,8 ± 0,7 (18)

37,4 ± 10,7 (18)

1,2 ± 0,3 (18)

Klasse B 43,7 (1)

69,4 ± 12,4 (3)

6,6 (1)

10,3 ± 1,3 (3)

0,9 (1) 1,8 ± 0,2 (3)

2,1 ± 1,1 (4)

2,5 ± 0,8 (4)

1,6 ± 0,5 (4)

0,3 ± 0,1 (4)

2,3 ± 0,7 (4)

33,3 ± 10,4 (4)

1,1 ± 0,1 (4)

Dag

6

Klasse A 63,5 ± 10,3 (14)

NA 9,2 ± 2,4 (14)

NA 1,6 ± 0,3 (14)

NA 2,2 ± 0,8 (14)

7,0 ± 2,6 (14)

1,8 ± 0,4 (14)

0,3 ± 0,1 (14)

2,6 ± 0,6 (14)

36,1 ± 6,8 (14)

1,1 ± 0,3 (14)

Klasse B 57,0 (1) 83,0 ± 9,2 (2)

8,0 (1)

12,7 ± 0,4 (2)

0,9 (1) 2,2 ± 0,2 (2)

2,5 ± 0,5 (3)

2,7 ± 0,4 (3)

1,9 ± 0,8 (3)

0,3 ± 0,2 (3)

2,6 ± 1,2 (3) 38,6 ± 16,0 (3)

1,1 ± 0,1 (3)

Dag

7

Klasse A 63,8 ± 12,8 (14)

NA 10,1 ± 2,8 (14)

NA 1,6 ± 0,3 (14)

NA 2,2 ± 1,0 (12)

9,6 ± 5,1 (14)

1,7 ± 0,5 (14)

0,3 ± 0,1 (14)

2,6 ± 0,7 (14)

34,7 ± 9,3 (14)

1,2 ± 0,4 (14)

Klasse B 66,4 (1)

89,3 (1)

10,2 (1)

13,1 (1)

1,1 (1) 2,3 (1)

2,7 ± 0,5 (2)

2,6 ± 0,6 (2)

1,7 ± 0,9 (2)

0,3 ± 0,2 (2)

2,3 ± 0,9 (2)

35,6 ± 17,7 (2)

1,0 ± 0,1 (2)

>Dag

7 Klasse A 71,4 ± 15,4

(147) NA 11,7 ± 3,4

(147) NA 1,8 ± 0,4

(147) NA 2,4 ± 3,1

(138) 12,1 ± 9,7

(147) 2,1 ± 0,6

(147) 0,3 ± 0,1

(147) 2,7 ± 0,6

(147) 38,2 ± 8,3

(147) 1,1 ± 0,1 (147)

Klasse B 77,4 ± 10,8 (13)

83,1 ± 9,1 (16)

12,2 ± 3,1 (13)

13,1 ± 1,3 (16)

1,9 ± 1,1 (13)

2,2 ± 0,2 (16)

2,5 ± 0,8 (28)

5,0 ± 4,3 (29)

2,3 ± 0,7 (29)

0,4 ± 0,1 (29)

3,1 ± 0,7 (29)

44,6 ± 15,7 (29)

1,1 ± 0,1 (29)

Bijlage 9: gemiddelde dagelijkse inname van voornaamste nutriënten per ZL-klasse