Wanneer bij een ongeval hoogenergetisch geweld in-werkt op het onderbeen of op de enkelregio, ontstaatniet zelden een fractuur die gepaard gaat met ernstig let-sel van de toch al kwetsbare weke delen. Hierdoor ont-staat snel een gecompliceerde fractuur, dus met eenopen verbinding tussen de fractuur en de buitenwereld.Herstel van de weke delen is dan ook van vitaal belangom de kans op complicaties, zoals (geïnfecteerde) pseud-artrose of chronische osteïtis, te verkleinen. Voor dereconstructie van de weke delen ter plaatse van het dis-tale onderbeen en de enkelregio zijn lokale spiertrans-posities vrijwel nooit afdoende, zodat transplantatie vangevasculariseerd weefsel geïndiceerd is. Hierbij wordt li-chaamseigen (spier)weefsel naar het onderbeen ge-transplanteerd en microchirurgisch ter plaatse gerevas-culariseerd. Een dergelijk spiertransplantaat zorgt er-voor dat: (a) verdwenen en beschadigde huid en subcu-tis vervangen worden; (b) dode ruimten opgevuld wor-den; en (c) osteosynthesemateriaal, blootliggend bot,vaten en zenuwen bedekt worden, zodat uitdroging eninfectie voorkomen of behandeld worden. Bovendienwordt (d) de doorbloeding verbeterd, hetgeen de lokaleafweer en de osteogenese ten goede komt.

In dit artikel bespreken wij onze ervaringen met vrije-spiertransplantaties als onderdeel van de behandelingvan vroege en late complicaties na zeer ernstig gecom-pliceerde onderbeen- en enkelfracturen.

patiënten en methodenIn de periode 1994-1998 werd in het Academisch Zie-kenhuis Utrecht (AZU) bij 32 patiënten vroeg of laat naeen ernstig gecompliceerde onderbeen- en/of enkelfrac-tuur een vrije gevasculariseerde spier getransplanteerd(tabel). Retrospectief werden de gegevens van deze pa-tiënten geanalyseerd. Bij deze analyse werd de nadrukgelegd op de onderliggende skeletafwijkingen, de bot-zowel als de wondgenezing en het optreden van post-operatieve complicaties. Er werd een indeling gemaaktnaar indicatie.

Groep 1: het acute stadium van het letsel. Dit betrof pa-tiënten bij wie in het acute stadium, gemiddeld 4 dagen(uitersten: 1-7) na het ongeval, transplantatie werd uit-

gevoerd. De initiële behandeling van deze ernstige let-sels bestond uit een compleet débridement van avitaleen slecht gevasculariseerde weke delen en bot, en stabi-lisatie van de fractuur. De groep bestond uit 6 patiënten,5 mannen en 1 vrouw, variërend in de leeftijd van 22 tot53 jaar. Het fractuurtype en de wijze van behandelingzijn samengevat in de tabel.

Groep 2: geïnfecteerde (defect)pseudartrose. Dit betrofpatiënten met een geïnfecteerde (defect)pseudartrosevan de tibia en/of artritis van het enkelgewricht. Dezepatiënten hadden na osteosynthese van een ernstiggecompliceerde fractuur wondgenezingsstoornissen endiepe infectie gekregen, waardoor consolidatie van hetbot was uitgebleven. Het doel van de vrijespiertrans-plantatie was om de infectie en de pseudartrose te gene-

2102 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42)

Oorspronkelijke stukken

Vrijespiertransplantatie na gecompliceerde fracturen van onderbeen en enkel;ervaringen bij 32 patiënten

e.a.te velde, j.b.f.hulscher, p.m.n.werker, m.kon en chr.van der werken

samenvattingDoel. De ervaringen inventariseren met transplantatie van eenvrije gevasculariseerde spier ter behandeling van vroege en latecomplicaties na zeer ernstig gecompliceerde onderbeen- enenkelfracturen.

Opzet. Retrospectief.Methoden. In de periode 1994-1998 werd een vrije spier ge-

transplanteerd bij 32 patiënten bij wie na een hoogenergetischletsel van het onderbeen of de enkelregio reconstructie vanwekedelenbedekking geïndiceerd was. Bij 6 patiënten vonddeze reconstructie binnen 7 dagen na het ongeval plaats (groep1), 13 patiënten met een geïnfecteerde (defect)pseudartroseondergingen transplantatie in combinatie met reosteosyntheseen spongiosaplastiek (groep 2), 6 patiënten hadden gedurendegemiddeld 12 jaar een chronische osteïtis (groep 3) en 7 pa-tiënten hadden instabiele littekens of cosmetische problemendan wel slecht functionerende weke delen, terwijl een correc-tieosteotomie geïndiceerd was (groep 4).

Resultaten. Na transplantatie traden bij 3 patiënten hemato-men en bij 2 andere trombo-embolische complicaties op. Bij 3patiënten volgde uiteindelijk amputatie. Bij 29 patiënten werdconsolidatie van fractuur, pseudartrose of artrodese bereikt enwerd de osteïtis tot genezing gebracht. Hiervoor waren ingroep 1-3 na de transplantatie nog gemiddeld 2,2 (uitersten:0-7) operaties nodig, zoals reosteosynthese, artrodese, sekwes-terectomie en/of spongiosaplastiek.

Conclusie. Bij fracturen van het onderbeen of de enkelregiomet ernstig wekedelenletsel resulteerde een vrijespiertrans-plantatie in het herstel van de bedekking van de fractuur endaarmee van de vascularisatie van het onderliggende bot.Daardoor werd uitdroging voorkomen, consolidatie bevorderden kon een infectie genezen of voorkomen worden.

Academisch Ziekenhuis, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.Afd. Heelkunde: mw.E.A.te Velde en J.B.F.Hulscher, assistent-ge-neeskundigen; prof.dr.Chr.van der Werken, chirurg.Afd. Plastische Chirurgie: dr.P.M.N.Werker en prof.dr.M.Kon, plas-tisch chirurgen.Correspondentieadres: prof.dr.Chr.van der Werken.

Zie ook de artikelen op bl. 2086, 2089 en 2097.

zen door toevoeging van vitaal weefsel en verbeteringvan de lokale vascularisatie. De groep bestond uit 13 pa-tiënten, 11 mannen en 2 vrouwen, met een leeftijd van18 jaar tot 66 jaar (zie de tabel). Voorafgaand aan devrijespiertransplantatie werden (na verwijzing) in hetAZU gemiddeld 3 (uitersten: 0-20) ingrepen, zoals dé-bridement en revisie van de osteosynthese, verricht.

Groep 3: chronische osteïtis. Dit betrof patiënten metchronische posttraumatische osteïtis. De behandelingwas gericht op het verwijderen van sekwesters en scle-rotisch bot en op ruime excisie van slecht gevasculari-seerde en verlittekende weke delen. Met de vrijespier-

transplantatie werden de weke delen hersteld en werdde lokale vascularisatie verbeterd. De groep bestond uit6 mannen, in leeftijd variërend van 17 tot 63 jaar (zie detabel). De osteïtis bestond gemiddeld 11,4 jaar (uiter-sten: 1-45). Voor de transplantatie werden in het AZUgemiddeld 5 (uitersten: 0-7) operaties verricht.

Groep 4: instabiel litteken/cosmetische problemen/voorbereiding op andere ingreep. Het betrof hier patiën-ten met posttraumatische kwetsbare of instabiele litte-kens of cosmetische problemen, alsmede patiënten metslecht functionerende weke delen die een correctieveosteotomie moesten ondergaan. Deze groep bestond uit

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42) 2103

Kenmerken van en beloop bij 32 patiënten met een ernstig gecompliceerde fractuur van onderbeen en enkel

patiënt; fractuur; soort spierlap tijdstip† complicaties aantal afloopgeslacht; plaats en ingrepen‡leeftijd type*(in jaren)

acuut stadiumA; m; 44 crus IIIb M. rectus abdominis 3 d – 6 goedB; m; 48 pilon IIIc M. gracilis 4 d hematoom 6 goedC; m; 35 crus IIIc M. latissimus dorsi 2 d – 5 goedD; m; 22 WeberB IIIb M. latissimus dorsi 2 d – 0 goedE; v; 53 crus IIIc M. rectus abdominis 7 d – 2 goedF; m; 46 crus IIIc M. rectus abdominis 5 d – 1 goed

geïnfecteerde (defect)pseudartroseG; m; 40 pilon IIIb M. rectus abdominis 11 d – 3 goedH; m; 50 WeberC IIIb M. gracilis 14 d noodzaak van nieuwe lap 2 goedJ; v; 66 crus IIIb M. rectus abdominis 1 m trombose 2 ampK; m; 32 crus IIIb M. rectus abdominis 7 w – 3 goedL; m; 29 crus IIIc M. latissimus dorsi 8 w – 7 goedM; m; 52 crus IIIb M. latissimus dorsi 3 m geen consolidatie 3 ampN; m; 40 crus IIIb M. rectus abdominis 18 m – 3 ampO; m; 36 pilon IIIc M. latissimus dorsi 7 j – 0 goedP; m; 24 crus IIIb M. latissimus dorsi 4 m – 2 goedQ; m; 24 crus IIIc M. rectus abdominis 3 m – 2 goedR; v; 60 crus IIIb M. gracilis 6 m – 0 goedS; m; 18 crus IIIb M. rectus abdominis 36 m – 5 goedT; m; 45 crus IIIb M. rectus abdominis 8 m – 2 goed

chronische osteïtisU; m; 20 M. rectus abdominis 1 j geen goedV; m; 21 M. latissimus dorsi 3 j geen goedW; m; 63 M. gracilis 45 j geen goedX; m; 17 M. gracilis 2,5 j geen goedY; m; 18 M. gracilis 2 j geen goedZ; m; 18 M. rectus abdominis 8 j geen goed

patiënt; fractuur; soort spierlap tijdstip† indicatie complicaties afloopgeslacht; plaats enleeftijd type*(in jaren)

instabiel litteken/cosmetische problemen/voorbereiding op andere ingreepAA; m; 17 crus IIIb M. gracilis 3 j cosmetisch donormorbiditeit goedBB; m; 38 crus IIIb M. latissimus dorsi 4 j correctieve osteotomie – goedCC; m; 37 crus IIIc M. latissimus dorsi 15 j correctieve osteotomie – goedDD; m; 33 crus IIIb M. rectus abdominis 10 j correctieve osteotomie hematoom goedEE; m; 35 crus IIIb M. rectus abdominis 20 j correctieve osteotomie – goedFF; v; 20 crus IIIb M. latissimus dorsi 0,4 j fibulatransplantatie hematoom goedGG; m; 34 crus IIIb M. latissimus dorsi 8 j recidieferysipelas – goed

Pilon = ‘pilon tibiale’ = distale tibiaplateau; amp = amputatie.*Indeling van fracturen volgens Weber1 en/of volgens Gustilo:2 type I = wond l 1 cm diameter; type II = wond L 1 cm diameter; type III = uitge-

breid wekedelenletsel, maar bot is bedekt; type IIIb = periost ligt bloot; type IIIc = vasculair letsel.†Tijdstip na het ontstaan van het letsel: d = dagen; w = weken; m = maanden; j = jaren.‡Aantal ingrepen na vrijespiertransplantatie.

7 patiënten, 6 mannen en 1 vrouw, variërend in leeftijdvan 17 tot 38 jaar (zie de tabel).

Operatietechniek. Alle patiënten ondergingen inven-tariserende arteriografie van het betreffende been omde plaats van de toekomstige anastomosen exact te kun-nen bepalen en eventueel traumatisch vaatletsel uit tesluiten. Indien er grotere wekedelendefecten waren ofindien de afstand tussen het defect en de acceptorvatengroter dan 6 cm was, diende de M. rectus abdominis ofde M. latissimus dorsi als transplantaat, bij kleinere de-fecten werd de M. gracilis gekozen. De operaties werdenverricht door 2 simultaan werkende teams, waarbij hetene team het transplantaat prepareerde, terwijl het an-dere de acceptorplaats voorbereidde. De spierlap werdbij de vaatsteel vrijgeprepareerd, getransplanteerd envervolgens – buiten de traumazone – microchirurgischaangesloten op een arterie en een begeleidende vene.De getransplanteerde spier werd direct voorzien van eenvrij huidtransplantaat, genomen van het bovenbeen.Perioperatief werd antibioticaprofylaxe gegeven in devorm van amoxicilline-clavulaanzuur, soms werd eerderingestelde antibiotische therapie gecontinueerd. Post-operatief werden de patiënten gedurende 5 dagen be-handeld met een dextran-40-preparaat ter voorkomingvan trombotische complicaties. Controle van de door-bloeding van de lap geschiedde door inspectie op kleur.De patiënten kregen 2 weken bedrust en werden daarnageleidelijk gemobiliseerd.

resultatenDe follow-up van alle patiënten bedroeg gemiddeld 2,7jaar (uitersten: 0,3-5).

Groep 1: het acute stadium van het letsel. In deze groepmet primaire wekedelenreconstructie bedroeg de ge-middelde follow-up 2,5 jaar (uitersten: 0,3-5). Een voor-beeld staat in figuur 1. Bij 1 patiënt ontstond postopera-tief een hematoom onder het vrijespiertransplantaat(patiënt B, een 48-jarige man; zie de tabel), dat opera-tief werd gedraineerd. Na de vrijespiertransplantatie wa-ren bij 5 van de 6 patiënten nog aanvullende botopera-ties noodzakelijk. Bij 2 werden 2 spongiosaplastieken teroverbrugging van een traumatisch botdefect verricht; bij3 patiënten ontstond een geïnfecteerde pseudartrose ofartritis, waarvoor nog 5-6 operaties werden verricht,waaronder een enkelartrodese bij alle 3 patiënten.

Groep 2: geïnfecteerde (defect)pseudartrose. In dezegroep bedroeg de gemiddelde follow-up 3 jaar (uiter-sten: 1-4,5). Een voorbeeld staat in figuur 2. Bij 2 pa-tiënten ging het transplantaat verloren. De ene was pa-tiënt H, een 50-jarige man (zie de tabel), die 14 dagen nahet trauma geopereerd was vanwege een diepe infectiebij een groot tibiadefect. Bij hem werd een M.-gracilis-transplantaat aangesloten op de A. tibialis anterior. Na16 h werd een reïnterventie uitgevoerd in verband methet vermoeden van een arteriële trombose. Het trans-plantaat werd met succes vervangen door een vrijeM.-rectus-abdominislap, die aangesloten werd op de A.tibialis posterior. De andere patiënte (patiënt J, eenvrouw van 66 jaar) werd een maand na het trauma ge-opereerd in verband met geïnfecteerde pseudartrose na

ernstig gecompliceerde fractura cruris. Bij haar werdeen trombose van de veneuze anastomose niet opge-merkt, waardoor het transplantaat verloren ging. Geziende ernst van de onderliggende fractuur en de leeftijd vande patiënte werd gekozen voor een onderbeenamputatie.

In deze groep ondergingen uiteindelijk 3 patiënteneen amputatie. Bij een 52-jarige man (patiënt M) meteen geïnfecteerde defectpseudartrose van de tibia slaag-de de spiertransplantatie. Desondanks persisteerde depseudartrose, die met veel pijn gepaard ging. Daaromwerd alsnog een onderbeenamputatie verricht. De 3epatiënt van 40 jaar (patiënt N) met een geïnfecteerdepseudartrose en artritis van het enkelgewricht ondergingvrijespiertransplantatie in combinatie met een pogingtot enkelartrodese. De infectie genas, maar nog voordatde artrodese geconsolideerd was, ontstond er een pa-thologische en geïnfecteerde fractuur van het femur aandezelfde zijde. Vanwege de gecombineerde problemenwerd uiteindelijk een bovenbeenamputatie verricht.

Bij alle overige patiënten werd consolidatie bereikt enlukte het de infectie te genezen. Hiervoor waren gemid-deld 2,7 (uitersten: 0-7) aanvullende ingrepen noodza-kelijk. Bij 5 patiënten werd gemiddeld 4 keer (uitersten:2-7) de osteosynthese gereviseerd. Bij 4 patiënten werdeen artrodese verricht, bij 5 patiënten 2 maal een spon-giosaplastiek. Om grote botdefecten te overbruggen,werd bij 3 patiënten gebruikgemaakt van de Ilizarov-techniek. (Overbrugging vindt plaats door een segmentvan de tibiaschacht met een snelheid van 1 mm per dagdoor de weke delen op te schuiven (of te transporteren).Het steeds groter wordend defect daarachter vult zichspontaan op met nieuwgevormd bot).

Groep 3: chronische osteïtis. In deze groep vielen 6 pa-tiënten met chronische posttraumatische osteïtis van detibia. De gemiddelde follow-up in deze groep was 2 jaar(uitersten: 0,5-3,5). Er deden zich geen complicatiesvoor die verband hielden met de vrije lap. In alle geval-len kon de osteïtis worden genezen. Bij 1 patiënt was eenaanvullende operatie nodig in de vorm van een spongio-saplastiek. Bij een andere patiënt werd een artrodeseverricht.

Groep 4: instabiel litteken/cosmetische problemen/voorbereiding op andere ingreep. Dit betrof 7 patiëntenmet instabiele of kwetsbare littekens of patiënten diewerden voorbereid op een correctieve osteotomie.Postoperatief ontstond er bij 2 patiënten (patiënt DD enFF) een hematoom, dat operatief gedraineerd werd. Bijalle patiënten kon de geplande artrodese of osteotomiemet succes worden verricht. Gestoord herstel op de do-norplaats zagen wij slechts bij 1 patiënt (patiënt AA, een17-jarige man), bij wie na het afnemen van het huid-transplantaat een hypertrofisch litteken ontstond. Hetwegnemen van de spier leidde slechts bij enkele patiën-ten tot geringe functionele beperkingen.

beschouwingPatiënten met een zeer ernstig gecompliceerde onder-been- of enkelfractuur hebben een grote kans op com-plicaties, zoals infectie of pseudartrose. De behandelingvan deze fracturen vormt dan ook een lastig probleem.

2104 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42)

Het toepassen van een vrijespiertransplantatie resul-teerde bij 29 van de 32 patiënten uiteindelijk in een be-lastbare en functionele extremiteit. Bij 5 patiënten ont-stond er een complicatie die direct verband hield met detransplantatie. Het betrof 3 patiënten met een hema-toom, dat operatief werd behandeld, en 2 patiënten mettrombotische complicaties, leidend tot verlies van trans-plantaat, hetgeen bij 1 patiënt resulteerde in amputatie.Andere onderzoekers vonden 15% postoperatieve trom-bosen bij 304 patiënten, met name bij patiënten met uit-

gebreid vasculair letsel.3 In een recentelijk beschrevenaantal van 413 spiertransplantaten bleek het misluk-kingspercentage 10.4 Veneuze trombose was de meestvoorkomende oorzaak (34%) van verlies van het trans-plantaat.4 Controle van de vitaliteit van de spierlappenkan moeilijk zijn. Daarom wordt door sommige auteurseen huideiland op de spier mee getransplanteerd omuitwendig circulatieproblemen eerder te kunnen her-kennen.

Onze 2 patiënten met vasculaire complicaties werden

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42) 2105

figuur 1. Röntgenfoto van de enkel van patiënt E, een vrouw van 53 jaar (zie de tabel) met een fractuur van het pilon tibiale(a); (b) het uitwendig beeld 1 week na osteosynthese waarbij het onderbeen 2 cm werd ingekort en het huiddefect werd geslotenmet een zwaailap die deels necrotisch werd; daarna werd transplantatie van de M. rectus abdominis verricht; (c) 1 jaar na osteo-synthese is het enkelgewricht op de foto goed hersteld en is de fractuur geconsolideerd; (d) extern zijn de weke delen genezen;het spiertransplantaat is bedekt met een vrij huidtransplantaat en patiënte heeft een functionele en belastbare extremiteit.

a b

dc

2106 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42)

figuur 2. Linker been van patiënt K, een man van 32 jaar, bij wie een geïnfecteerde pseudartrose van de tibia bestond, nadatelders ‘uitwendige’ plaatosteosynthese was verricht: er is een traumatisch wekedelendefect en een diepe infectie; (b) het beeld7 weken na het trauma na transplantatie van de M. rectus abdominis en revisie van de ‘fixateur externe’; (c) het beeld 4 jaar nahet trauma: de weke delen zijn genezen en de extremiteit is functioneel en belastbaar; (d) consolidatie op het röntgenbeeld vanhet been na 4 jaar.

a b

c d

14 dagen (patiënt H) respectievelijk 1 maand (patiënt J)na het trauma geopereerd. Godina beschrijft dat de kansop complicaties het geringst is, indien de vrijespiertrans-plantatie verricht wordt binnen 3 dagen na het trauma ofwanneer de infectie tot rust gekomen is.5 Onze ervaringkomt hiermee overeen; het interval tussen het trauma ende ingreep dient derhalve zo kort mogelijk gehouden teworden.6 Vroegtijdige verwijzing van patiënten met ditsoort fracturen naar een centrum met ervaring mettransplantatie van vrije gevasculariseerde spieren en eengoede samenwerking tussen traumatoloog en plastischchirurg zijn aangewezen. In totaal werd bij 3 van de be-schreven 32 patiënten uiteindelijk een amputatie ver-richt: bij de 1e vanwege een vasculaire complicatie natransplantatie bij een al vrij uitzichtloze beginsituatie, bijde 2e vanwege therapieresistente pseudartrose en on-houdbare pijn, en bij de 3e als gevolg van een patholo-gische fractuur van het femur. Dit resultaat is vergelijk-baar met dat genoemd in de literatuur, waar de amputa-tiepercentages liggen tussen de 4,4 en de 10.3 7-9 Om uit-eindelijk een goed resultaat te bereiken met genezingvan het botletsel en de infectie zijn na vrijespiertrans-plantatie vaak toch meerdere ingrepen nodig (gemid-deld 2,2; uitersten in onze groepen: 1-3). De afwegingtussen amputatie en reconstructie – een lange weg metmeerdere operatieve ingrepen, langdurige en dure zie-kenhuisopnamen en aanzienlijke morbiditeit – is somsmoeilijk. Onze ervaring is dat, indien geen onherstelbaarneurologisch of vasculair letsel bestaat, door het toepas-sen van een vrijespiertransplantatie een amputatiemeestal kan worden voorkomen, met behoud van eenbelastbare en functionele extremiteit, zonder tekenenvan infectie.

conclusieBij zeer ernstig gecompliceerde onderbeen- of enkel-fracturen garandeert een vrijespiertransplantatie herstelvan de wekedelenbedekking en van de vascularisatievan het bot. Hierdoor kan consolidatie worden bereikten infectie worden voorkomen of genezen. Behalve metde rigoureuze en consequente aanpak van de onderlig-gende botafwijking, kan ook met vrijespiertransplanta-tie – bij de juiste indicatiestelling en op het goede mo-ment uitgevoerd – bijna altijd amputatie voorkomenworden.

abstractFree muscle grafting after complicated fractures of lower leg andankle; experience in 32 patients

Objective. To describe the results of free vascularized mus-cle transfer for treatment of complications of severe open frac-tures of the distal tibia and ankle region.

Design. Retrospective.Methods. In 1994-1998, 32 patients underwent free muscle

transfer for soft tissue reconstruction after high energy injuryto the distal tibia and ankle region. In six patients reconstruc-tion took place within one week after the injury (group 1); 13patients underwent free muscle transfer in combination with(re)osteosynthesis and cancellous bone grafting for treatmentof infected (defect) pseudarthrosis (group 2); chronic posttrau-

matic osteitis existed for an average of 12 years in six patients(group 3); in seven patients the indication was determined byunstable scar tissue, cosmetic reasons, or as preparation forcorrective osteotomy (group 4).

Results. Three haematomas and two thrombembolic compli-cations were encountered. Amputation could not be avoided inthree patients. Consolidation of the fracture, pseudarthrosis orarthrodesis and/or eradication of infection was accomplished inall remaining 29 patients. An average of 2.2 (range: 0-7) re-interventions were additionally needed in groups 1-3, includingreosteosynthesis, sequestrectomy, cancellous bone graftingand/or arthrodesis.

Conclusion. In case of severe open fracture of the distal tibiaand/or ankle region, free vascularized muscle transfer providedcover of the fracture or pseudarthrosis region, thereby improv-ing local vascularisation. This treatment protects the under-lying bone, enhances osteogenesis and improves resistance toinfection.

literatuur1 Weber BG. Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes. Bern:

Huber; 1972.2 Gustilo RB. The fracture classification manual. St Louis: Mosby-

Year Book; 1991.3 Khouri RK, Shaw WW. Reconstruction of the lower extremity with

microvascular free flaps: a 10-year experience with 304 consecutivecases. J Trauma 1989;29:1086-94.

4 Benacquista T, Kasabian AK, Karp NS. The fate of lower extrem-ities with failed free flaps. Plast Reconstr Surg 1996;98:834-42.

5 Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma ofthe extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-92.

6 Arnez ZM. Immediate reconstruction of the lower extremity – anupdate. Clin Plast Surg 1991;18:449-57.

7 Melissinos EG, Parks DH. Post-trauma reconstruction with free tis-sue transfer – analysis of 442 consecutive cases. J Trauma 1989;29:1095-103.

8 May jr JW, Jupiter JB, Gallico 3d GG, Rothkopf DM, Zingarelli P.Treatment of chronic traumatic bone wounds. Microvascular freetissue transfer: a 13-year experience in 96 patients. Ann Surg 1991;214:241-52.

9 Wells MD, Bowen CV, Manktelow RT, Graham J, Boyd BJ. Lowerextremity free flaps: a review. Can J Surg 1996;39:233-9.

Aanvaard op 1 juli 1999

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 16 oktober;143(42) 2107

Ongevraagd drukwerkVolgens de Revue Scientifique is in het verloopen jaar het aan-tal der artsen in Frankrijk van 15 984 op 17 735 gestegen.Hoeveel de bevolking in dat jaar is toegenomen, weet men nogniet. Misschien schiet er voor iederen nieuwen arts wel eennieuwe ‘ziel’ over. Ten minste een begin van praktijk.

Nog weelderiger is de vegetatie der tijdschriften. Te Parijsverschenen op 1 Januari 1898 slechts 186 geneeskundige tijd-schriften, een jaar later 110 meer! De meeste zijn slechts recla-me-ondernemingen voor apothekers, fabrikanten, instrument-makers, melkbereiders of badplaatsen, en bevatten behalveeenige kleine referaten en aardigheden eenige ‘oorspronkelij-ke bijdragen’, ontvangen van het zaad der rechtstreeksche re-clame, die het nummer besluit. Zulke tijdschriften worden na-tuurlijk ten geschenke gezonden.

(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1899;43I:609.)

Bladvulling