Erik Hoff / 21-09-2005Patientendemonstratie

Liquordiagnostiek bij verdenking op Liquordiagnostiek bij verdenking op subarachnoïdale bloedingsubarachnoïdale bloeding

Acute hevige hoofdpijn: subarachnoïdale bloeding?

Vroeg rokenIn verschillende landen van Zuid-Amerika beginnen de

kinderenop 3 of 4-jarigen leeftijd te rooken. Dit komt door de

idyllischegewoonte der moeders, om hun kindertjes, als ze stout

zijn, bij wijze van dotje een sigaar tusschen de rozenlipjes te

duwen.[Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd

(1899);43II:50]Linn FH, Rinkel GJ, van Gijn J. NTvG (1999):545-50

Met nekstijfheidMet nekstijfheid Intracraniele bloedingen:

Subarachnoidale bloeding Cerebellair hematoom (met stamcompressie of obstructie 4e ventrikel) Primaire intraventriculaire bloeding Hypofyse apoplexie

Meningitis/meningo-encefalitis Trauma capitis

Zonder nekstijfheidZonder nekstijfheid Cerebrale veneuze trombose Carotis- of vertebralisdissectie Benigne inspanningsgebonden / orgastische hoofdpijn Thunderclap headache (diagnose per exclusionem) “crash” migraine Idiopathic stabbing headache Occipitalis neuralgie “exploding head” syndroom = plots hels geluid tijdens inslapen bij pt >50 jr Hypertensieve crise (feochromocytoom) Acute obstructie-hydrocefalus (bv. colloid-cyste) Reactie op tyramines bij gebruik MAO-remmer

Man, 51 jr

A/ Sinds een jaar matige hoofdpijn in het achterhoofd tijdens het orgasme. Nu enkele minuten na orgasme een heftige pijn in het

achterhoofd, duidelijk anders van karakter.Geen misselijkheid of braken.

O/ geen afwijkingen

AO/ geen aneurysma aantoonbaar(waarschijnlijk getromboseerd)

0.401.587

Casus 1: Vrouw, 70 jaar

RvO/ Acuut ontstane hoofdpijn

A/ Langer bestaande malaiseklachten met hoofdpijn, misselijkheid/braken

Tijdens voorover bukken in douche plots knapje in achterhoofd waarna zeer hevige pijn in nek en achterhoofd, N/V. Geen bewustzijnsdaling.

O/ RR 140/65,Temp 36.7, meningeale prikkeling

verder normaal neurologisch onderzoek

AO/ Lab: geen afwijkingen

CT hersenen: geen afwijkingen, geen subarachnoidaal bloed

liquor: openingsdruk 28 cmH2O, chemie/bacteriologie zonder afwijkingen

Beloop: volgende dag nagenoeg klachtenvrij, geen meningeale prikkeling

C/ Geen subarachnoidale bloeding

4.662.620

Casus 2: Vrouw, 72 jaar

VG/ infarct li hemisfeer met restverschijnselen (dysfasie + parese re)RvO/ Acuut ontstane hoofdpijnA/ Sinds paar weken malaise, sinds paar dagen hoestenO/ RR 170/88,Temp 37.9, geen meningeale prikkeling

toename van restverschijnselen herseninfarct

AO/ Lab: CRP 9.5, geen leukocytoseCT hersenen: oude corticale infarcten links, geen subarachnoidaal

bloedliquor: normaal leukocyten/eiwit/glucose, bilirubine 0.4CTA/MRA/2xDSA: geen aneurysma cerebrale vaten aantoonbaarCT-thorax/bronchoscopie: atelectase middenkwab re long obv slijmprop

C/ Subarachnoidale bloeding zonder bloedingsoorzaak

vragen: - subarachnoidale bloeding?- oorzaak op spinaal niveau?

4.159.309

Casus 3: Man, 27 jaar

A/ Acute hoofdpijn met misselijkheid en braken (OBU)

O/ Geen afwijkingen

AO/ Lab: g.a.

CT hersenen: g.a.

liquor: bilirubine 0.2

C/ Geen subarachnoidale bloeding

(na overleg Klinische Chemie)

6.662.541

Pathophysiology of xanthochromia formation

xanthochromia: other causes

Met-hemoglobin

(dark brown)

• Omzetting van hemoglobine naar bilirubine door heme-oxygenase in macrofagen

en andere cellen in leptomeningen (pia mater/arachnoïdea) => alleen in vivo• Detectie van omzetting na ongeveer 10 uur

Shah KH. J Emergency Med (2002):67–74

Lumbar puncture: a clinical skill

Boon JM et al. Clin Anat (2004):544-53

SpectrofotometrieSpectrofotometrie

• Berust op verschil in Berust op verschil in absorptie (nm) => extinctieabsorptie (nm) => extinctie

a.a. NormaalNormaal

b.b. OxyHb OxyHb (roze/oranje)(roze/oranje)

c.c. OxyHb + bilirubineOxyHb + bilirubine

d.d. Bilirubine Bilirubine (geel)(geel)

e.e. OxyHb + Met HbOxyHb + Met Hb

f.f. OxyHb + bilirubineOxyHb + bilirubine

Berekening bloedkleurstoffenBerekening bloedkleurstoffen

Spectrofotometrie – casus 1Spectrofotometrie – casus 1

Vrouw, 70 jr => “geen kleurstoffen aantoonbaar”Vrouw, 70 jr => “geen kleurstoffen aantoonbaar”

Hb 0 en bili 0.0

Spectrofotometrie – casus 2

Vrouw, 72 jr => “bilirubine 0.4”Vrouw, 72 jr => “bilirubine 0.4”

Hb 0.1 en bili 0.4

Spectrofotometrie – casus 3

Man, 27 jr => “bilirubine 0.2”Man, 27 jr => “bilirubine 0.2”

Hb 0 en bil 0.2

Distinguishing Traumatic Lumbar Puncture From True Subarachnoid

Hemorrhage

Shah KH. J Emergency Med (2002):67–74

Recommendations for CSF analysis insubarachnoid haemorrhage

Spectrophotometry of CSF involving bilirubin quantitation is the recommended method of analysis

This should be done on the final bottle of CSF to be collected

An increased CSF bilirubin is the key finding which supports the need for further investigation. Bilirubin will usually be accompanied by oxyhaemoglobin

The occurrence of oxyhaemoglobin alone is most often artefactual, but occasionally may occur with subarachnoid haemorrhage

Absence of oxyhaemoglobin and bilirubin on spectrophotometry is not supportive of subarachnoid haemorrhage

Working Group of UK NEQAS for Immunochemistry

Literatuur

Linn FH, Rinkel GJ, van Gijn J. Acute hevige hoofdpijn: subarachnoïdale bloeding?

Ned Tijdschr Geneeskd (1999);143:545-50

Beetham R. Recommendations for CSF analysis in subarachnoid haemorrhage.

J Neurol Neurosurg Psychiatry (2004);75;528

Shah KH, Edlow JA. Distinguishing traumatic lumbar puncture from true subarachnoid hemorrhage. The Journal of Emergency Medicine (2002);23(1):67–74

Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH, Welch T. Lumbar Puncture: Anatomical Review of Clinical Skill. Clinical Anatomy (2004) 17:544–553

Gunawardenaa H, Beethamb R, Scoldinga N, Lhatooa SD. Is Cerebrospinal Fluid Spectrophotometry Useful in CT Scan-Negative Suspected Subarachnoid Haemorrage?

Eur Neurol (2004);52:226–229