Een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg BRIEFNIEUWS · • Verdenking neurotrauma en mogelijk...

3BRIEFNIEUWS

Een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg

2016

In deze nieuwsbrief

Agenda 2017 2

Het Netwerk Acute Zorg Limburg 2is verhuisd

Nieuw in dienst van MUMC+ 2Jan Ten Bosch

Bestuurlijk ROAZ 315 november 2016

Vijfde rapport landelijke 3trauma registratie uitgereikt aan VWS

Traumacasus: Val door dak 4

Symposium Infectiegevaar 8Kleine beestjes met grote gevolgen

Patiëntveiligheid belicht 9

Voortgang kwaliteitskader 10spoedzorg: patiëntjourneys

Het werk van Bem Bruls 12

1

Welkom in de wereldvan het NAZL.Het afgelopen jaar heeft het NAZL een merkkompas gemaakt, waarin op korte en krachtige wijze wordt weergegeven waar het NAZL voor staat. “Welkom in de wereld van het NAZL”. In de verbinding met elkaar ontstaat beweging en vandaar het windmolentje! Het NAZL is de verbindende schakel in de acute zorg in Limburg.

Multitrauma besprekingen 2017Dinsdag 14 maart (casus Venlo)Dinsdag 13 juni (casus Heerlen/Sittard)Dinsdag 19 september (casus Maastricht)Dinsdag 12 december (casus Venlo)

Tijd: 18.00-19.30 uur

De bijeenkomsten vinden plaats in:• Maastricht UMC+, Wellenszaal nivo 4• VieCuri Medisch Centrum Venlo, Multifunctionele ruimte IC (E1-102)• Zuyderland MC locatie Heerlen, Hustinx-kamer• Sint Jans Gasthuis Weert, Conferentieruimte route 22• Laurentius ziekenhuis Roermond, Van Gelrezaal 3e verdieping• Zuyderland MC locatie Sittard, K&EC-ruimte, bouwdeel 3, nivo 1,

ruimte 3

Trauma overleg/Limburgs Traumachirurgisch Genootschap 2017Woensdag 22 maartWoensdag 21 juniWoensdag 27 september Woensdag 13 december

17.30-18.30 uurBestuursvergadering Traumaoverleg Limburg18.30-19.00 uurBuffet19.00-21.00 uurLimburgs Traumachirurgisch Genootschap

Locatie: De Oolderhof, Broekstraat 35, 6049 CJ HERTEN-ROERMOND

Multitrauma bespreking Trauma overleg/Limburgs Traumachirurgisch Genootschap

Agenda 2017

2

Het NETWERK ACUTE ZORG LIMBURG is verhuisd

Nieuw in dienst van MUMC+Jan Ten BoschPer 3 oktober 2016 is Jan Ten Bosch in dienst als fellow Traumachirurgie bij het MUMC+. Met ingang van december zal hij de Multitrauma besprekingen vanuit Maastricht begeleiden.

Het NAZL is binnen het MUMC+ verhuisd. De nieuwe locatie is Oxford gebouw, verdieping 4, ruimte 4.R1.001/2/6.

3

Vijfde rapport landelijke trauma registratie uitgereikt aan VWSOp 2 november 2016 werd in de Jans-kerk in Utrecht met een internationale blik gekeken naar traumasystemen. Het Landelijk Netwerk Acute Zorg organiseerde met extra ondersteuning vanuit het Traumazorg Netwerk Midden-Nederland een symposium met als thema: het delen van inzichten voor het verder ontwikkelen van traumazorgsystemen.

Evaluatie van (onderdelen van) van trau-masystemen is essentieel voor verdere verbetering van de traumazorg in termen van kwaliteit en doelmatigheid. Een traumaregistratie is hiervoor een vereiste.Op het symposium werd geïllustreerd dat het probleem van letsels groot is en de gevolgen ernstig. Sprekers uit Engeland,

Duitsland en Amerika presenteerden op basis van hun registratie de ontwikke-lingen van traumasystemen. Specifiek voor Nederland werden resultaten uit de landelijke traumaregistratie tot en met 2015 toegelicht, inclusief de spreiding van de opvang van de klinische ongeval-patiënten en nieuwe LTR uitkomstevalua-ties met Nederland als benchmark.Van den Dungen, directeur Curatieve zorg van VWS ontving het LTR jaar-rapport 2011-2015. De centrale bood-schap aan de ruim 150 deelnemers was om te werken aan het opvangen van ernstig gewonden in de aangewezen traumacentra. De patiënt op het juiste moment op de juiste plaats. Tevens is de regionale rapportage voor het Netwerk Acute Zorg Limburg beschikbaar.

Het bestuurlijk ROAZ werd door Marja van Dieijen, voorzitter RvB MUMC+, voorgezeten. Onderwerpen zoals de beschikbaarheid SEH-zorg in onze regio, de doorstroom van kwetsbare (oudere) patiënten in de keten en knel-punten rondom interklinisch transport werden bediscussieerd. De bestuur-ders willen graag op korte termijn

een actieplan ontwikkelen mbt de SEH-knelpunten die gesignaleerd zijn.

We gaan in de regio starten met een pilot transmuraal incident melden (TIM). Het bestuurlijk ROAZ heeft hier mee inge-stemd. Martijn Poeze, medisch hoofd NAZL, heeft een presentatie gehouden over de uitdagingen in de traumazorg die

ons komende jaren te wachten staat in de regio Limburg. Het jaarplan OTO-Limburg 2017 is vastgesteld. Aansluitend aan de vergadering hield Pieter Janssen, project-leider CBRN Limburg, een verhaal over de ontwikkeling van regionale leidraden CBRN. Hij overhandigde het eerste exem-plaar aan Marja van Dieijen, als voorzitter van het bestuurlijk ROAZ.

Bestuurlijk ROAZ 15 november 2016

4

Door: Jeanine Wienhoven (AmbulanceZorg Limburg Noord), René Groetelaers (St. Jans Gasthuis Weert), Michiel Winkes en Martijn Poeze (Chirurgie MUMC+)

PREHOSPITAAL

Melding MKA vrijdag om 17.05 uurMan 35 jaar oud, val door dak, 7 meter, niet aanspreekbaar, wel ademhaling.

PAP; pre arrival preparation • 1e en 2e ambulance aanrijdend, evenals

politie. MMT primair opgeroepen.• Snelle ABCD, buik/bekken/bovenbenen

beoordeling vraagt om keuze: “scoop and run” of “stay and play”. (Dichtstbijzijnde ziekenhuis Weert)

PAT; patient assessment triangle, situatie ter plaatse 17:13 uur• Gat in het dak van de schuur op een

hoogte van 7m zichtbaar• Patiënt liggend op linker zij, met het hoofd

in bloed, patiënt ligt in de koeienmest• Patiënt niet aanspreekbaar U in AVPU• Snurkende ademhaling• Bleke gelaatskleur, bloed uit oor en neus

links, hematoom linker oog• MMT blijkt niet beschikbaar.

Trauma ABCD Buik/bekken/bovenbenen A: Logroll op de schepbrancard met

manuele fixatie CWK. In rugligging hoorbare snurkende ademhaling, trachea deviatie, gestuwde halsvenen, ondanks

chinlift/jaw thrust blijft er een snurkende ademhaling, Mayo-tube in combinatie met chinlift/jawtrust geeft verbetering, 15L NRM gestart. Wegens het ongevals-mechanisme werd het hoofd manueel gefixeerd

B: Ademhalingsfrequentie 15/min, beider-zijds vesiculair ademgeruis hoorbaar over alle longvelden, dubieuze diafrag-mahoogstand links, trachea deviatie -, gestuwde halsvenen -, subcutaan emfyseem -, sternum voelt stabiel, ademhaling oogt niet als fladderthorax, hoogstwaarschijnlijk fracturen aanwezig

C: Matige radialispol, freq 140/min, bleke gelaatskleur, capillaire refill > 2 secon-den, koude extremiteiten, zichtbare bloeding uit neus en oor links, geen overige zichtbare actieve bloedingen. Haematoomvorming aan linker oog

D: U in avpu, EMV 1-1-1 pupillen klein niet reagerend op licht.

Buik: voelt niet plankhard, gespierde, smalle man waardoor buik bij U avpu slecht te beoordelen.

Bekken: voelt stabiel

Femur: door kleding bij palpatie niet duidelijk een fractuur voelbaar, wel verkorting en exorotatie rechter been

Scoop and run A1 naar ziekenhuis Weert, vanwege instabiel neuro/polytrauma, vertrek 17:24 uur

• Ademweg vrij door middel van chin lift en Mayo-tube, 15L NRM, ademfreq 15-20/min

• Saturatie niet meetbaar bij koude extremiteiten, geen cyanose zichtbaar

• Nogmaals beluisterd na transfer bij mogelijke hoogstand links, bdz vesiculair ademgeruis

• Hemodynamiek blijft gelijk, zwakke radi-alispols, sinusritme freq 135/min, tensie 138/104 mm Hg (over kleding gemeten)

• Bloeding uit oor en neus, geen grote overige uitwendige bloedingen zichtbaar

• Infuus ingebracht tijdens vervoer, waak-infuus ringerlactaat

• U in avpu, EMV 1-1-1, pupillen klein en niet reagerend op licht

Helikopter niet inzetbaar. Primaire trauma-opvang SJG Weert, vooraankondiging door OvdG.

HOSPITAAL

Primaire traumaopvang SEH Sint Jans Gasthuis WeertVooraankondiging volgens SBAR:Situation:• Patiënt: jongeman van 38 jaar• Val van hoogte: 7 meter in stal

- A: ademweg bedreigd, niet geïntubeerd, ademt zelf.

- B: AG bdz, adequate saturatie met NRM

- C: hypotensief en tachycard- D: niet bij bewustzijn, AVPU: U

Traumacasus:Val door dak

5

Background: • waarschijnlijk enige tijd gelegen, geen

verdere infoAssessment:• Scoop and run • Verdenking neurotrauma en mogelijk

thoraxtraumaRecommendation:• Opvang traumateam• Stabilisatie en evt. overplaatsen

Ongeveer 20 minuten na de vooraankon-diging door de ambulancedienst arriveerde patiënt op de SEH. De traumakamer was in gereedheid gebracht en het volledige traumateam was aanwezig. De trauma-opvang werd gestart, na overdracht door de ambulance, volgens de ATLS-principes.

Primary survey: A: Patiënt lag op een schepbrancard,

CWK werd manueel geïmmobiliseerd. Ademweg werd provisorisch vrijgehou-den met chin-lift en Mayo-tube. Patiënt ademde oppervlakkig en zuurstof werd toegediend via een NRM met 12L/min. Halsvenen waren niet gestuwd, trachea in midline. EMV-score was < 8, derhalve een duidelijke intubatie indicatie.

B: Er was beiderzijds ademgeruis, thoraxexcursies oogden symmetrisch, wel evident thoraxtrauma beiderzijds met klinisch multiple ribfracturen beiderzijds. Ademfrequentie > 30/min, saturatie initieel niet meetbaar.

C: Polsfrequentie 127/min, bloeddruk 112/60 mm Hg. 1 perifeer infuus in situ waarover reeds enkele honderden milliliters vocht was toegediend. Infuus echter gesneuveld tijdens transport. Buik voelde gespannen, bekken stabiel, klinisch proximale femurfractuur rechts. Behoudens enkele kleine verwondingen in het gelaat en neus geen zichtbaar bloedverlies.

D: EMV-score 1-1-1; pupillen symmetrisch nauw, doch lichtreactief. Corneareflex symmetrisch intact. Battlesign links en brilhematoom. Spontane beweging in beide benen, verdenking liquorlekkage uit linker oor.

E: Logg-roll: geen bijzonderheden. Kleding besmeurd met koeienmest, temperatuur 35,0 °C.

Concluderend was sprake van een patiënt met een bedreigde ademweg, inadequate ventilatie en klasse 3 shock met uitgebreid letsel en met name ook een ernstig neuro-trauma.Parallel aan de survey werd gestart met de resuscitatie. Er werd 2 maal gepoogd een perifeer infuus te plaatsen zonder succes. De polsfrequentie was inmiddels opgelopen naar 140/min met een bloeddruk van 75/45 mm Hg. Er werden botnaalden geplaatst in de linker humerus en tibia waarna kon worden gestart met infusie met 2 liter verwarmde kristalloïden.Na verkrijgen van iv-toegang werd patiënt gesedeerd en verslapt en vervolgens met in-line fixatie van de wervelkolom geïntu-beerd m.b.v. de video-laryngoscoop. Een FAST verricht toonde geen vrij vocht, geen pericardvocht en geen aanwijzingen voor een pneumothorax. Thoraxfoto na intubatie toonde een goede positie van de tube, multiple ribfracturen, een longcontusie beiderzijds en een claviculafractuur links. De klinisch gediagnosticeerde femurfractuur rechts werd in lijn gestabiliseerd. Na herstel van de circulatie werden 2 perifere infusen ingebracht.

Herevaluatie na de initiële resuscitatie: A: Geïntubeerd, CWK geïmmobiliseerd met

halskraag en head blocksB: Ademgeruis beiderzijds bij mechanische

ventilatie met symmetrische thorax-excursies en saturatie van 98 %

C: Na initiële volumetherapie met 2 liter kristalloïden “stabilisatie” met een pols van 100/min en tensie van 120/80 mm Hg

D: E1M1Vtube, patiënt gesedeerd en ver-slapt

Initiële labuitslagen:• Hb 7.0 mmol/l• pH 7.21• BE -7.2• Fibrinogeen 1.3 g/L

Extra informatie via inmiddels gearriveerde familie:• Voorheen gezonde patiënt zonder

medicatie• Waarschijnlijk 1-3 uur gelegen voordat hij

werd gevonden

Aanvullende behandeling:• Tetanusprofylaxe• Eenmalig 1200 mg Augmentin i.v.• Tranexaminezuur 1000 mg i.v.• Continueren pijnstilling middels fentanyl

en sedatie middels Propofol• 2EH packed cells

Conclusie en beslismoment: Een 38 jarige patiënt met:• Ernstig neurotrauma• Ernstig thoraxtrauma: multiple rib-

fracturen (fladderthorax) en longcontusie• Klasse 3 shock, maar responder en FAST

negatief. Foci: hoofdwonden – multiple fracturen ribben/clavicula en met name femur rechts

In overleg met dienstdoend trauma-chirurg MUMC werd besloten patiënt na deze initiële stabilisatie over te plaatsen naar het MUMC voor verdere diagnostiek en behandeling. Er werd een door de intensivist begeleid transport geregeld waarbij patiënt ongeveer 55 minuten na binnenkomst op de SEH weer vertrok.

Overplaatsing naar traumacentrum MUMC+Patiënt werd binnengebracht op de SEH MUMC, waar de primary survey werd ver-richt, in aanwezigheid van het traumateam. Patiënt ligt gesedeerd en geïmmobiliseerd met halskraag op de wervelplank en laat zich goed met ambu ballon beademen via een endotracheale tube. We zien symmetrische thoraxexcursies, horen bilateraal ademgeruis en de saturatie is 95%. Palpatie van de ribbenkorf geeft een duidelijke grimas, verdacht voor ribfractu-ren. Het abdomen is pijnlijk en gespannen, het bekken voelt stabiel en klinisch is sprake van een femurfractuur rechts. Er is geen uitwendig bloedverlies.Aanvullende controles: polsfrequentie 95/min, bloeddruk RR115/70 mm Hg, met een tijdens transport gestarte norepinephrine- perfusor op stand 0,1 μg/kg/min. De temperatuur was 34,9 °C.

Er is sprake van lichtreactieve pupillen en normale voetzoolreflexen. Wegens sedatie was de EMV score niet betrouwbaar te meten.

66

Herhaling van een FAST toont nu een schil vrij vocht rond de milt. Gegeven het feit dat beademing zonder problemen verliep en patiënt stabiel genoeg was voor CT- diagnostiek, werd besloten de thoraxfoto achterwege te laten en de thorax direct mee te scannen. Dit betrof een CT-angiografie van cerebrum tot knieën met de volgende bevindingen:• Cerebrum/schedel/aangezicht: multipele

schedelfracturen, uitgebreide hemor-ragische contusies en epiduraal bloed rechts met massawerking van de rechter hemisfeer, multipele aangezichtsfracturen en een schedelbasisfractuur (fig 1.);

• Thorax: Ventrale pneumothorax rechts, minimale hematothorax links, beiderzijds longcontusies en multipele unifocale ribfracturen costae 1, 2, 5-11 links en unilaterale ribfracturen costae 5-8 rechts (fig 2.);

• Abdomen: miltlaceratie graad 2 met een klein contrast extravasaat vanuit de arteria lienalis (fig 3.). Daarnaast 3 subcapsulaire hematomen in de lever;

• Wervelkolom/bekken: Fracturering processus transversus L1-L5 links en instabiel bekkenring letsel (os pubis ramus superior en inferior fractuur rechts met sacrumfractuur rechts, Denis type 1, direct lateraal van de foramina, voort-lopend tot in het S.I. gewricht) (fig 4. & 5.). Subtrochantaire femurfrac-tuur rechts (fig 6.).

De labuitslagen toonde bij analyse op de spoedeisende hulp (19:19 uur) een Hb van

6.3 mmol/L, en stollingslab bleek licht ge-stoord (pT 15.3, apTT 34, Trombocyten 141) en bloedgas: 7.32 / 4.9 / 26.6 / 20.2 / -6.4 / 97% (resp. pH, pCO2 (kPa), pO2 (kPa), Bic (mmol/L), Base Excess (mmol/L), en HbO2 Sat). Het lactaat was 2.1 mmol/L.

ConclusieConcluderend een multitrauma patiënt, geïntubeerd, onderkoeld en in transient responder klasse 3 shock bij milt-laceratie, waarbij de indicatie bestaat tot milt embolisatie, plaatsing cerebrale drukschroef, fixatie bekkenringletsel en fixatie subtrochantaire femurfractuur.

Plan en prioriteitenTijdens het verrichten van de CT-scan was er wederom sprake van een kortdurende episode van hypotensie goed reagerend op bolussen NaCl 0.9%. Wegens deze transient responding gecombineerd met hypothermie ging patiënt eerst naar de intensive care en werd opgewarmd en voorzien van een centraal veneuze cathe-ter, een arterielijn, en een drukschroef (ICP openingsdruk 6 mm Hg). De pneumothorax beiderzijds werd conservatief behandeld. Direct na het “oplijnen” onderging patiënt een succesvolle embolisatie van de arteria lienalis. Patiënt ging terug naar de IC om verder te stabiliseren. Eerste labwaarden na coiling: Hb 6.7 met een bloedgas uitslag van 7.32/5.5/11.6/21.1/-4.7/96 met een lactaat van 1.2. Temperatuur van patiënt was inmiddels opgelopen tot 35.9 °C.

BeloopOp dag 1 na opname stabiliseerden de respiratie, de hemodynamiek, en de hemo globinewaarden verder. Patiënt werd beademd met BIPAP beademing. Teneinde de cerebrale perfusiedruk tussen 50 en 70 mm Hg te houden werd ruim gevuld tot 5 liter per 24u, met norepinephrine perfusor op max 0,55mcg/kg/min. Op dag 3 verslechter-den de intracraniële drukken tot maximaal 23 mm Hg en corrigeerden uiteindelijk na adequate sedatie, pijnstilling, spierverslap-ping, lichte hyperventilatie en giften mannitol. Een nieuwe CT-cerebrum toonde ongewij-zigde zwelling van met name de rechter hersenhelft en ongewijzigde omvang van de hemorragische contusiehaarden.Patiënt ontwikkelde een pneumonie met S. aureus in kweken van de brocho- alveolaire lavage waarvoor werd gestart met Piperacilline/Tazobactam. Na 9 dagen stabiliseerde de hemodynamiek en kon bij stabiele breindrukken de ICP-meter verwij-derd worden, en was patiënt, nog gesedeerd en BIPAP beademd, klaar voor fixatie van de heup en het bekken. Er werd een lange gam-ma-nagel geplaatst (fig 7a.) en het bekken werd gefixeerd met 2 percutaan geplaatste gecanuleerde 7.3mm schroeven in het S.I.-gewricht (fig 7b.). Na de operatie bleef patiënt hoge koorts houden ondanks piper-acilline/tazobactam. Er werd overgestapt op Meropenem. Bloed-, urine-, en liquorkweken werden afgenomen (later allen geen groei). De wondgenezing was fraai. Een CT-scan toonde de bekende longinfiltraten, abdomi-naal werd geen focus gevonden en de milt

fig 2. fig 4. fig 4.

fig 1.

7

fig 6. fig 7b. fig 8b.

fig 5 fig 7a fig 8a

kleurde op CT-angiografie fraai aan. Cerebraal was sprake van de bekende contusiehaarden, zonder infectieuze tekenen. Enkele dagen later verdween de koorts en kon de antibiotica worden gestaakt. Op dag 11 werd de sedatie gestaakt en in de dagen erna verbeterde de EMV score van E1M1Vtube naar E4M4Vtube. Volgend op een stagnerende EMV score werd een MRI-scan verricht welke graad-III diffuus axonale schade toonde naast de bekende fracturen en hemorragische contusiehaarden. Op dag 17 werd een tracheostomie canule geplaatst en op dag 19 kon patiënt naar de Medium Care neurologie.

Aldaar ontstond op dag 21 opnieuw onbegrepen koorts. Een nieuwe CT scan toonde ditmaal longembolieën en ter plaatse van de rechter m. gluteus regio een hematoom met mogelijk contrastextrava-saat. Bij klinisch onderzoek geen tekenen van bloeding in de bilregio. Aanvullende echografie suggereerde een aneurysma spurium dorsaal van de rechter iliumvleugel (fig 8a.), en besloten werd deze te coilen: hierbij werd een bloeding uitgaande van een gluteus tak geemboliseerd (fig 8b.). Deze was waarschijnlijk eerder veroorzaakt tijdens het inbrengen van de gecanuleerde SI-schroeven. Na de coiling werd therapeu-tische antistolling gestart. In de dagen hierna verbeterde de kliniek en verdween de koorts. Het herstel in de opeenvolgende weken verliep zeer moeizaam. Oppervlakkige decubitus (graad 1) op de hielen werd verzorgd en de hielen werden vrijgelegd. Een urineweginfectie werd antibiotisch behandeld. De neurologische kliniek bleef

somber; in de laatste dagen van opname was sprake van een E4M4Vtrach, waarbij patiënt gericht met de ogen lijkt te volgen, er geen echt contact mogelijk is, het hoofd een voorkeursstand naar links toont en er sprake is van een spastische hemiparese van linker arm en been. Wegens onvol-doende slikfunctie werd een PEG sonde geplaatst voor sondevoeding.

Patiënt werd 89 dagen na opname werd met tracheostoma, PEG sonde, en verblijfs-katheter overgeplaatst naar een nabijgele-gen revalidatiecentrum, met logopedische en fysiotherapeutische ondersteuning. Bij de laatste controle in het revalidatiecen-trum 6 maanden na het trauma is de patiënt nog niet volledig bij bewustzijn met een Coma Recovery Score van 18. Er is sprake van spasticiteit in de linker arm met exten-sie tot 90 graden. Controle röntgenopna-mes van het bekken en extremiteiten lieten geen aanwijzingen voor complicaties zien. BeschouwingErnstig schedel-hersenletsel is een van de belangrijkste voorspellers van sterfte bij multitrauma patiënten. Naast de primaire impact (het trauma zelf) is de secundaire schade door hypotensie en hypoxemie be-palend voor de ernst van de schade aan het brein. Voorkomen van secundaire schade is bij deze patiënten de belangrijkste behan-deldoel. Primair in een succesvolle behan-deling van de hypotensie is het tot stilstand brengen van de bloeding. Dit succes kan verhoogd worden door de secundaire voorwaarden van een adequate stolling te

verbeteren, te weten hypothermie, acidose en coagulopathie. Afgevraagd kan worden of eerst de coiling van de miltbloeding had uitgevoerd dienen te worden en daarna pas de verdere stabilisatie of andersom. In de literatuur zijn aanwijzingen voor beide strategieën te vinden.

CONIncidence and risk factors for failure of non operative management of blunt splenic inju-ry. Van der Vlies CH, Saltzherr TP, Hoekstra J, Bloemers FW, Wendt KW, van Baar ME, Ponsen KJ., Reekers JA, van Delden OM, Goslings JC. In: Blunt abdominal trauma. Changing patterns in diagnostic and treat-ment strategies. Thesis van der Vlies CH. ISBN 978-94-6169-276-4. pp 103-114.J Pediatr Surg. 2004 Mar;39(3):491-4. The significance of contrast blush on computed tomography in children with splenic injuries. Lutz N1, Mahboubi S, Nance ML, Stafford PW.

PROEvaluation of need for operative interven-tion in blunt splenic injury: intraperitoneal contrast extravasation has an increased pro-bability of requiring operative intervention. Fu CY, Wu SC, Chen RJ, Chen YF, Wang YC, Huang HC, Huang JC, Lu CW, Lin WC. World J Surg. 2010 Nov;34(11):2745-51.Management of blunt splenic trauma: computed tomographic contrast blush pre-dicts failure of nonoperative management. Schurr MJ, Fabian TC, Gavant M, Croce MA, Kudsk KA, Minard G, Woodman G, Pritchard FE. J Trauma. 1995;39(3):507.

Het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) organiseert in samenwerking met de GGD Zuid Limburg (RAV Zuid, GHOR Zuid), de AmbulanceZorg Limburg Noord en de GHOR Limburg-Noord het symposium Infectiegevaar, kleine beestjes met grote gevolgen. Het symposium zal gehouden worden op:

donderdag 26 januari 2017Locatie: Brightlands Chemelot Campus te Sittard-Geleen

Het aantal plaatsen is beperkt. Meld je tijdig aan via de website www.nazl.nl

AchtergrondOveral om ons heen zijn bacteriën, virus-sen en parasieten. Soms krijgen mensen daar infecties van, de meest bekende zijn verkoudheid en (buik)griep. Maar er zijn erg veel verschillende infectieziekten. Het aantal mensen dat bedreigd wordt door infectieziekten neemt snel toe. Mensen worden ouder, gebruiken medicijnen of zijn ziek, waardoor ze vatbaarder zijn om een infectie op te lopen. Een van de risico’s daarbij is de snelle toename van antibiotica-

resistentie. Daarom is het noodzakelijk om nieuwe manieren te vinden om infecties te voorkomen, op te sporen en te behandelen.Elke infectieziekte is weer anders. Het is bij elke infectieziekte ook weer verschillend wat er tegen te doen is. Eigenlijk weet ieder-een wel dat het belangrijk is om de handen goed te wassen. Maar goed handen wassen is ook belangrijk om bijvoorbeeld griep en buikgriep tegen te gaan! Er is onderzoek gedaan naar het nut van handen wassen. Als mensen hun handen op de juiste manier wassen, hebben ze minder kans op griep, buikgriep en verkoudheid. Toch worden protocollen over (hand) hygiëne niet altijd gevolgd. Vraag is hoe dat komt!

Ook een grootschalige uitbraak van infectie-ziekten vormt een reële bedreiging. Daarom is voorbereiding op dit soort crises van groot belang in de keten.

OnderwerpenDiverse sprekers belichten het thema “infectiegevaar” via onderwerpen als anti-bioticaresistentie, specifieke infectieziekten, beschermingsmiddelen, do’s en don’ts en het verhaal van een grootschalige keten-

oefening. Tijdens de workshops worden deze thema’s verder uitgewerkt om zo op een interactieve manier kennis en vaardig-heden te vergroten. Voor meer informatie over het programma, zie www.nazl.nl

Voor wieHet symposium is bedoeld voor zorgverleners in de regio Limburg, zoals: ambulancezorgverleners, centralisten Meldkamer ambulance, SEH-verpleeg-kundigen, SEH-artsen, crisiscoördinatoren, ziekenhuishygiënisten en huisartsen. Ook medewerkers van de GGD, GHOR en ROAZ leden kunnen hier nieuwe ideeën opdoen. Accreditatie voor het programma zal aangevraagd worden bij de V&VN en NVSHA.

AanmeldenU kunt zich aanmelden via onze website www.nazl.nl. Deelname aan het symposium is gratis.Voor meer informatie en/of vragen kunt u contact opnemen met Ruth Jongen, Netwerk Acute Zorg Limburg ([email protected]) of telefonisch via 043-3876389.

Symposium Infectiegevaar Kleine beestjes met grote gevolgen

8

Symposium “infectiegevaar” kleine beestjes met grote gevolgen

Het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) organiseert in samenwerking met de GGD Zuid Limburg (RAV Zuid, GHOR Zuid), de AmbulanceZorg Limburg Noord en de GHOR Limburg-‐Noord het symposium “infectiegevaar”, kleine beestjes met grote gevolgen. Het symposium zal gehouden worden op:

donderdag 26 januari 2017

Locatie: Brightlands Chemelot Campus te Sittard-‐Geleen Het aantal plaatsen is beperkt. Meld je tijdig aan via de website www.nazl.nl Achtergrond Overal om ons heen zijn bacteriën, virussen en parasieten. Soms krijgen mensen daar infecties van, de meest bekende zijn verkoudheid en (buik)griep. Maar er zijn erg veel verschillende infectieziekten. Het aantal mensen dat bedreigd wordt door infectieziekten neemt snel toe. Mensen worden ouder, gebruiken medicijnen of zijn ziek, waardoor ze vatbaarder zijn om een infectie op te lopen. Een van de risico’s daarbij is de snelle toename van antibioticaresistentie. Daarom is het noodzakelijk om nieuwe manieren te vinden om infecties te voorkomen, op te sporen en te behandelen. Elke infectieziekte is weer anders. Het is bij elke infectieziekte ook weer verschillend wat er tegen te doen is. Eigenlijk weet iedereen wel dat het belangrijk is om de handen goed te wassen. Maar goed handen wassen is ook belangrijk om bijvoorbeeld griep en buikgriep tegen te gaan! Er is onderzoek gedaan naar het nut van handen wassen. Als mensen hun handen op de juiste manier wassen, hebben ze minder kans op griep, buikgriep en verkoudheid. Toch worden protocollen over (hand) hygiëne niet altijd gevolgd. Vraag is hoe dat komt! Ook een grootschalige uitbraak van infectieziekten vormt een reële bedreiging. Daarom is voorbereiding op dit soort crises van groot belang in de keten. Onderwerpen Diverse sprekers belichten het thema “infectiegevaar” via onderwerpen als antibioticaresistentie, specifieke infectieziekten, beschermingsmiddelen, do’s en don’ts en het verhaal van een grootschalige ketenoefening. Tijdens de workshops worden deze thema’s verder uitgewerkt om zo op een interactieve manier kennis en vaardigheden te vergroten. Voor meer informatie over het programma, zie www.nazl.nl Voor wie Het symposium is bedoeld voor zorgverleners in de regio Limburg, zoals: ambulancezorgverleners, centralisten Meldkamer ambulance, SEH-‐verpleegkundigen, SEH-‐artsen, crisiscoördinatoren, ziekenhuishygiënisten en huisartsen. Ook medewerkers van de GGD, GHOR en ROAZ leden kunnen hier nieuwe ideeën opdoen. Accreditatie voor het programma zal aangevraagd worden bij de KNOV, V&VN en NVSHA. Aanmelden U kunt zich aanmelden via onze website www.nazl.nl. Deelname aan het symposium is gratis. Voor meer informatie en/of vragen kunt u contact opnemen met Ruth Jongen, Netwerk Acute Zorg Limburg ([email protected]) of telefonisch via 043-‐3876389.













9

Patiëntveiligheid belichtDoor: Maria Kerckhoffs, stafmedewerker NAZL

Het onderzoek naar de “Bestuurlijke verantwoordelijkheid patiëntveilig-heid in de acute prehospitale keten”, uitgevoerd door het NAZL en AZO, is inmiddels afgerond en ZonMw heeft als subsidiegever de eindrapportage ontvangen.

Het onderzoek heeft een aantal belangrijke resultaten opgeleverd:1. Er is een regionale visie vastgesteld

waarin de vraag wordt beantwoord: hoe kan het ROAZ komen tot professi-onele samenwerking om patiëntveilig-heid in de keten te waarborgen?

De volgende uitgangspunten zijn geformuleerd:• Ketenpartijen hebben ten aanzien van het

waarborgen en verbeteren van patiënt-veiligheid in de keten een individuele én gezamenlijke verantwoordelijkheid;

• Het ROAZ heeft een faciliterende, binden-de en stimulerende rol in het bevorderen van patiëntveiligheid in de keten;

• Het ROAZ maakt afspraken ten behoeve van risicomanagement (beheersen c.q.

aanvaarden van veiligheidsrisico’s) en het sturen op verbeteren van patiënt-veiligheid in de acute zorgketen;

• Bewustwording van veiligheid in de keten onder bestuurders en professionals is een voorwaarde voor (het verbeteren van) patiëntveiligheid in de keten.

2. Er is onderzocht hoe systematisch transmuraal incident melden (TIM) patiënt veiligheid in de acute zorgketen kan bevorderen. Ondanks het inciden-teel bestaan van lokale samenwerking tussen acute zorgdiensten vindt het systematisch uitwisselen en opvolgen van incidenten in de acute zorgketen nog weinig plaats. We verkregen inzicht in de kenmerken van een effectief TIM systeem en de voorwaarden voor een succesvolle implementatie in de acute zorgketen (in de onderzoeksregio). Deze voorwaarden zijn: middelen en menskracht voor het ontwikkelen en onderhouden van een betrouwbaar, gebruikersvriendelijk en veilig digitaal meldsysteem, het geven van bekendheid aan TIM onder potentiële melders, het creëren van draagvlak onder managers en medewerkers van ketenpartijen om het systeem te promoten c.q. gebruiken.

Momenteel wordt een structuur voor transmuraal incidentmelden ontwikkeld door het NAZL binnen de regio Zuid Limburg. De pilot start 1 januari 2017.

3. Tot slot ontwikkelden en testen we de prospectieve risico inventarisatie (PRI) gebaseerd op de Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA ‘light’) methode in een pilot in de acute zorgketen. De pilot liet zien dat de PRI methodiek toepasbaar is in de acute zorgketen en relevante risico’s identifi-ceert. Professionals en managers van acute zorgorganisaties zagen de PRI methode als een waardevol instrument voor het prospectief opsporen en opvolgen van veiligheidsrisico’s in de keten, mits de onderwerpkeuze aan-sluit bij actuele thema’s en veiligheids-problemen. De pilot liet zien dat PRI’s in de acute zorgketen (nog) betere stu-ringsinformatie voor bestuurders op-leveren als de gebruikte risico taxatie-instrumenten beter aansluiten bij de kenmerken van de acute zorg keten, de risico-inventarisatie opgevolgd wordt door een plan van aanpak en de PRI uitgevoerd en geborgd wordt binnen bestaande overlegvormen in de acute zorgnetwerken (zoals de focusgroepen, tactisch ROAZ en bestuurlijk ROAZ).

Om de producten breed te verspreiden binnen de beide betrokken regio’s is er door AZO en NAZL een e-poster ontwikkeld. Zie hiervoor de website: www.nazl.nl

Tevens is er in februari van dit jaar een invitational conference georganiseerd in Utrecht, waarin naast algemene presentaties ook een aantal praktijk-voorbeelden aan de orde zijn gekomen.

Als conclusie kan men stellen dat er een aantal mogelijkheden zijn onder-zocht om de patiëntveiligheid in de keten te verbeteren. Het is aan het ROAZ en het Netwerk Acute Zorg Limburg om hier actief mee aan de slag te gaan.

9

InleidingHet Kwaliteitskader Spoedzorg, dat opgesteld wordt door het Zorginstituut Nederland (ZiN), geeft een beschrijving van de landelijke normen, randvoorwaarden en aanbevelingen voor goede kwaliteit van de spoedzorg voor alle vormen van de acute (=ongeplande) zorgvraag van de patiënt. De zorgvraag van de patiënt staat voorop en is hierbij leidend. Het Kwaliteitskader Spoedzorg biedt een inhoudelijke basis voor de feitelijke organisatie van de spoed-zorgketen. Het is een kader dat ruimte en richting biedt voor eenduidige afspraken in de regio. Het streven is om op 1 april 2017 een breed gedragen Kwaliteitskader voor de Spoedzorg gerealiseerd te hebben.Een belangrijk onderdeel van het Plan van Aanpak is het gezamenlijk ontwikkelen van patientjourneys voor acute zorgvragen van patiënten, met als doel het verzamelen van input voor het Kwaliteitskader Spoedzorg. De elf acute zorgnetwerken coördineren het opstellen van de patientjourneys in de ROAZ regio’s. Dit met betrokkenheid van alle ketenpartners, een patiëntvertegen-woordiger en een zorgverzekeraar.

Doel patientjourneyHet Kwaliteitskader gaat nadrukkelijk over de gehele spoedzorg. De bedoeling is dat voor elf ingangsklachten die van belang zijn voor de gehele acute zorgvraag van de patiënt en waarvoor samenwerking tussen zorgverleners in de acute zorgketen van essentieel belang is, gezamenlijk patient-journey’s worden beschreven vanaf de ingangsklacht tot eventuele instroom in het reguliere traject of uitstroom uit het zieken-huis. Hierbij gaat het om een beschrijving van de dagelijkse praktijk en wat de regio eigenlijk vindt dat zou moeten worden georganiseerd om de goede kwaliteit van zorg te kunnen leveren. De patientjourney’s zijn daarmee ‘realistisch ambitieus’.De opgestelde patientjourneys zullen op geaggregeerd niveau aangeboden worden aan ZiN en zijn gezamenlijk bedoeld om een kader op te stellen.

Regionale patientjouneys De verwachting is dat op basis van de beschreven patientjourney’s de normen, (minimale) randvoorwaarden en aan-bevelingen voor de kwaliteit van de gehele

spoedzorgketen en haar schakels inclusief de toegankelijkheid en de beschikbaarheid van de zorg, de triage, de overdracht tussen de schakels (huisarts/HAP-Ambulance-SEH-OK/IC) en het proces van afstemming in het kwaliteitskader kunnen worden beschreven.

Het is niet de verwachting en ook niet de ambitie dat deze randvoorwaarden tot in (medisch-inhoudelijk) detail worden beschreven en dat over alle randvoorwaar-den in de regio overeenstemming bestaat. Daar waar geen overeenstemming in de regionale bijeenkomst wordt bereikt, dient dit te worden geadresseerd. De opgestelde patientjourney’s zijn op geaggregeerd niveau en zijn gezamenlijk bedoeld om een kader op te stellen en moeten dus primair zicht bieden op wat we met elkaar moeten organiseren om goede kwaliteit van zorg te kunnen leveren. Ook het signaleren van discussiepunten of aandachtspunten kan daarvoor waardevolle informatie opleveren. Focus voor het traject is ‘keep it simple’. Er is geen goed of fout.

Voortgang kwaliteitskader spoedzorg: patiëntjourneysDoor: Maria Kerckhoffs, stafmedewerker NAZL

10

Uitgangspunten voor de patientjourneys zijn:• Zo snel mogelijk op de juiste plaats de

juiste zorg met de juiste informatie• 24/7 wordt dezelfde kwaliteit van zorg

geboden• Consensus over de verantwoordelijk-

heden per proces in de keten• Elke ‘ingang’ in het acute zorgproces

(HAP, huisarts, zelfverwijzing, 112) leidt naar dezelfde zorg/uitkomsten (binnen globaal dezelfde tijd).

Kernvragen voor de patientjourneys zijn:• Komt de patiënt op de juiste plaats?

(beschikbaarheid mensen/middelen/triage)

• Gebeurt dit met de juiste snelheid? (doorlooptijd, bereikbaarheid)

• Is de juiste informatie beschikbaar? (EPD, informatieoverdracht, vooraankondiging, terugkoppeling)

• Is verantwoordelijkheidstoedeling helder? (regie over de inrichting van de keten; verantwoordelijkheid)

• Is 24/7 sprake van dezelfde kwaliteit van zorg? (kwaliteit en uitkomst hoe wordt hierop gestuurd)

11

OrganisatieDe 11 Netwerken Acute Zorg in het land krijgen ieder twee ingangsklachten toe-bedeeld en iedere ingangsklacht is in twee regio’s behandeld.

De twee ingangsklachten voor het Netwerk Acute Zorg Limburg zijn verwardheid en buikpijn. Voor beide ingangsklachten zijn een aantal uitgangspunten en kernvragen geformuleerd (zie kader). Vanwege de algemeenheid van de klacht zijn deze verder als volgt nader uitgewerkt:

A. Verwardheid eindigend in SepsisCasus alleenstaande oudere; die nog zelfstandig thuis woont; verpleegkundige ondersteuning heeft; familie woont op afstand; complexe/kwetsbare oudere, diagnose lastig voor alle betrokkenen. De thuiszorg doet de melding; er zijn 3 mogelijkheden:1. geen ANW1 uren eigen huisarts2. tijdens ANW uren de HAP3. belt 112

Aandachtspunten:Urineweginfectie terugverwijzing naar huis; geen opname indicatie. Vraag kan patiënt alleen naar huis? Kan de patiënt alleen blijven? Hoe is het vervoer geregeld?Is er sprake van sepsis en noodzaak tot doorverwijzing naar IC? Hoe verloopt het proces van SEH-IC opname?

B. Buikpijn, eindigend in acute darmafsluiting Casus met geen duidelijke onderliggende pathologie, gezonde volwassen vrouw (40-50j) met gezin. Patiënt heeft acute pijn in de buik, met als gevolg een directe hulpvraag. Patiënt kan zelf naar huisarts/HAP komen.Uitwerken in drie richtingen:Overdag: 1e lijn onzekere diagnose (veel blijft in de 1e lijn) Huisarts kent zijn patiënt (pluis niet pluis gevoel)ANW-uren: HAP wordt ingeschakeldBij doorverwijzing naar 2e lijn, rol SEH arts, naar wie doorverwijzen, soms hete aardap-pel heen/weer geschoven indien geen direct goede diagnose; hoe komt patiënt bij foute 1e diagnose toch bij goede behandeling/arts terecht.

UitvoeringEind september zijn twee bijeenkomsten van 2,5 uur georganiseerd waarin de ingangsklachten zijn besproken met alle professionals die binnen de betreffen-de keten een rol spelen, aangevuld met een vertegenwoordiger van patiënten en zorgverzekeraars. Als hulpmiddel om de discussie te structureren is tijdens de bijeenkomsten gebruikgemaakt van een “brown paper”, waarop met post-its direct alle punten zijn gecategoriseerd. Deze zijn later door het NAZL in een eindrapportage verwerkt.

Tijdens de bijeenkomsten is er een levendige discussie gevoerd waarbij de deelnemers in het algemeen overeen-stemming bereikten over de besproken punten. Na afloop is geconstateerd dat het goed is om op deze manier gezamenlijk in de keten zaken te bespreken.

Uitgangspunten Kernvragen

ANW1 Avond, Nacht en Weekend

Deze nieuwsbrief is een uitgave van NAZL.

Redactie: Vormgeving en realisatie: Druk:

Ruth Jongen, Maria Kerckhoffs, Miranda DirxGrafische Dienst Maastricht UMC+Schrijen-Lippertz MediaNova

Colofon

Het werk van Bem Brulshuisarts Gezondheidscentrum Hoensbroek, medisch directeur Zorggroep Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg (HOZL)

Tot september 2016 heeft Bem Bruls deel genomen aan de focusgroep CVA als vertegenwoordiger van de huisartsen van de regio Oostelijk Zuid Limburg. Vanaf september heeft ze vanwege haar nieuwe functie als medisch directeur van de HOZL deze taak overgedragen aan collega, Luc Harings.

In het gezondheidscentrum Hoensbroek, waar Bruls ook in het dagelijks bestuur zit, zijn eigenlijk alle eerstelijns disciplines vertegenwoordigd, behal-ve de tandarts en de apotheek. Bruls: “Dit heeft als voordeel dat de lijntjes kort zijn b.v. met de GGZ of de gemeente met het sociaal buurtteam of de GGD met de jeugdzorg enz. Wij zijn het centrum voor de wijk, niet iedereen hoeft patiënt bij ons als huisarts te zijn.”

Hoe kwam je bij de focusgroep CVA terecht?“Voorheen nam ik als kaderarts hart en vaten deel aan het expertteam bij de HOZL, zo kwam ik bij de acute zorg terecht. Ik richt me vooral op de neuro-logie, met als belangrijke groep de CVA’s. Voor mij is het altijd al belangrijk geweest om te kijken vanuit het kader van samenwerking in de hele keten. Daar sluit de focusgroep perfect bij aan. CVA-patiënten komen vaak binnen via de huisarts of de HAP, wij zijn dus de start van de keten. Daarbij is het de assistente aan de telefoon die een goede triage moet doen en moet weten dat hier spoed geboden is en ieder minuut telt.” Bruls vervolgt: “Na je eigen interventie overzie je eigenlijk niet hoeveel tijd erna nog nodig is om te zorgen dat die patiënt daadwerkelijk aan de trombolyse ligt, waar het tijdsverlies in kan gaan zitten en wat je moet doen om dat zoveel mogelijk te voorkómen. Dus informatie over die hele keten is erg belangrijk.”

Het is bekend dat de meeste vertraging in het proces optreedt bij de patiënt die wacht met bellen. Heb je enig idee of de huisarts een rol kan spelen om dit te verbeteren?“Mensen weten niet goed dat er effectieve behan-delmogelijkheden zijn, die enorme invloed kunnen

hebben op de invaliditeit na een CVA. Ze hebben maar weinig gehoord over mensen die door trombolyse weer gewoon kunnen lopen of praten. De FAST1 is wel breed verspreid, maar daardoor weten ze nog niet wat er aan te doen is en dat het vooral snel moet gebeuren. En oudere mensen zijn vanuit zichzelf wat gelaten,” aldus Bruls.

Zou het kunnen helpen als de huisarts infor-matie geeft aan de specifieke risicogroep door het te bespreken?Bruls: “Een van de belangrijkste functies van de huisarts ligt in preventie. Onze praktijkondersteu-ners zijn daar voortdurend mee bezig, ze focussen op wat de patiënt zelf kan doen om risico’s te verminderen. Misschien is het nog wel een goed idee, om af en toe eens te benoemen dat je niet alles kunt voorkomen en áls het dan gebeurt dat je wel nog veel kunt doen om de levenskwaliteit te verbeteren.”“Afgelopen jaren hebben we een project gedaan, waarin we met mensen, waar dit relevant voor lijkt, bespreken hoe ze hun levenseinde zien. Mensen vinden het absoluut geen probleem om hierover te praten, vaak zijn ze opgelucht als het wordt aangekaart, omdat ze er zelf wel degelijk mee bezig zijn. Maar dit zou je als tussenstap kunnen meenemen om te bespreken. Want als ze hebben beslist dat er niet meer zoveel hoeft te gebeuren, denken ze dat ook bij een CVA, waar ze vaak niet aan doodgaan. Maar het is wél invaliderend, terwijl deze behandeling net hun levenskwaliteit enorm verbetert,” zegt Bruls enthousiast.

Als medisch directeur HOZL komen er weer andere zaken op je bordje?“Het HOZL heeft een Raad van Bestuur met, naast de algemeen directeur, twee medisch directeuren met ieder hun eigen aandachtsgebieden. Ik houd me vooral bezig met de Huisartsenpost en de pluspraktijken. Deze laatste zijn een aantal grotere praktijken die een extra pakket aan zorg bieden, b.v. gericht op persoonsgerichte zorg (individueel zorgplan, meebeslissen patiënt), samenwerken met gemeentes om multidisciplinair overleg te

initiëren en zo zijn er verschillend pakketten die je realiseert. Het zijn nu 10 pluspraktijken, dat worden er 14, van de in totaal 76 praktijken in onze regio.”Bruls vervolgt: “Eerst zat ik meer op de inhoud en de uitvoering, nu houd ik me meer bezig met de bestuurlijke kant. Hier vallen ook een aantal grote regioprojecten onder, zoals “mijn zorg”. Dit zijn de proeftuinen van VWS over populatiebekostiging. Hoe regel je dat zorg niet steeds duurder wordt, welke initiatieven kunnen hiervoor ingezet worden. In samenwerking met de belangrijkste zorgverze-keraar en de tweede lijn worden hiervoor projecten opgestart, waarbij het veelal gaat om substitutie van zorg. Ook de anderhalve-lijnszorg is hier een voorbeeld van. Nu hebben we in de regio gekozen voor het hybride model, waarbij de specialisten in een aantal praktijken zitten. Zo is de zorg voor de patiënten heel toegankelijk en dichtbij geregeld.”

Blijft er nog wel tijd over voor de thuis-situatie?“De avonden zijn wél redelijk gevuld. Ik woon in Bunde en mijn man is huisarts in Maastricht. We hebben drie kinderen, waarvan de jongste van 17 nog thuis is. Ik ben een fanatieke sporter, wiel-rennen, mountainbiken, tennissen, golf. Dat heb ik ook nodig om te kunnen functioneren, anders word ik chagrijnig!”, zegt Bruls lachend.

Tot slotBruls eindigt met de opmerking: “Wat ik echt het leukste vond aan de focusgroep is het samen-werken, het leren zien hoe die onderdelen van de keten functioneren en dat je allemaal even belang-rijk bent. Je ervaart écht dat de keten zo sterk is als de zwakste schakel. Je ziet waar ze tegenaan lopen en krijgt respect en waardering voor elkaar, gewoon omdat je ze hebt leren kennen. Ik zou meer mensen gunnen dat ze die ervaring opdoen.”

1 De FAST-test (Face Arm Speech Time) is een

snelle test om een CVA bij iemand te herkennen

Door: Maria Kerckhoffs, stafmedewerker NAZL

12

Een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg BRIEFNIEUWS · • Verdenking neurotrauma en mogelijk...

Documents

Transcript of Een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg BRIEFNIEUWS · • Verdenking neurotrauma en mogelijk...