OVER ERFELIJKHEID BIJ DE MENSEN OVER ERFELIJKHEIDSADVIES

WAT IS DAT?Erfelijk

2

ErfelijkWAT IS DAT?

Over erfelijkheid bij de mensen over erfelijkheidsadvies

Deze brochure werd samengesteld door de Brochure Commissievan de Nederlandse Anthropogenetische Vereniging en deVereniging Klinische Genetica Nederland. Voor de eerste uitgavewerd een geldelijke bijdrage verleend door het Ministerie vanVolksgezondheid en Milieuhygiëne en de Stichting Simonsfonds

Secretariaat Nederlandse Anthropogenetische Vereniging:Universitair Medisch Centrum Utrecht, Afdeling Medische GeneticaHuispostnummer: KC.04.084.2Postbus 85090, 3508 AB UtrechtTel. 030 - 2503800Fax 030 - 2503801Juni 2004 (7e herziene druk)

Foto omslag: 4 generatiesFoto’s: Afdeling Klinische Genetica Rotterdam, behalve:foto’s figuren 5, 6, 7, 8, 18 en 21: Laboratorium voor Chromosoomdiagnostiek,VUmc AmsterdamOpmaak en drukwerk: Libertas Grafische Communicatie, Bunnik

Inhoud

Inleiding 1

Erfelijkheidsadvies en erfelijkheidsonderzoek 2• Hoe werkt een klinisch geneticus? 2• Wat kunnen adviesvragers verwachten? 2• Waarom heeft een klinisch geneticus zo veel informatie nodig? 2• Wat zijn eigenlijk kansen? 3

Ontstaan en bouw van een mens 5

Erfelijkheidsmateriaal 5• Chromosomen 5• Chromosomen van vrouw en man 6• Genen 8

Afwijkingen van genen 8• Dominant erfelijke ziekten 8• Recessief erfelijke ziekten 9• Geslachtsgebonden erfelijke ziekten 10• Multifactorieel erfelijke ziekten 12• Nieuwe mutatie 12• Erfelijke vormen van kanker 13

Afwijkingen van de chromosomen 14• Te veel of te weinig chromosomen 15• Afwijkingen in de vorm van de chromosomen 15• Geslachtsgebonden verstandelijke achterstand en een breekbare plek op het X-chromosoom 16

Uitwendige factoren 16

Onderzoeksmethoden naar erfelijke aandoeningen 16

Onderzoek naar dragerschap 17• Recessief erfelijke ziekten 17• Dominant erfelijke ziekten 17

Voorspellend DNA-onderzoek 18

Prenatale diagnostiek: het aantonen van afwijkingen tijdens de zwangerschap 18• Prenatale screening 19• Echo-onderzoek 19• Vlokkentest 19• Vruchtwateronderzoek 20

Het verwerken en bewaren van de gegevens 21

Waar kan men terecht voor erfelijkheidsadvies? 21

Adreslijst Klinisch Genetische Centra 22

Inleiding

Erfelijke factoren kunnen een rol spelen bij het ont-staan van een verstandelijke en/of lichamelijke han-dicap, maar ook bij het ontstaan van ziekten later inhet leven. Ongeveer 4 à 5% (1 op de 20 à 1 op de 25) van dekinderen heeft een verstandelijke en/of lichamelijkehandicap, die geheel of gedeeltelijk erfelijk bepaaldkan zijn. Daarnaast kunnen uitwendige factorenzoals geneesmiddelen tijdens de zwangerschap,infectie of een andere ziekte van de moeder, drugs-gebruik of een complicatie tijdens de bevalling eenverhoogde kans op een handicap tot gevolg hebben.De oorzaken van aangeboren afwijkingen kunnendus heel verschillend zijn en zodoende ook de kansop herhaling bij een volgend kind in het gezin. Over een kind met aangeboren afwijkingen, eenverstandelijke en/of lichamelijke handicap, hebbenouders vaak vele vragen. Wat is de oorzaak? Wat isde toekomstverwachting voor ons kind? Is heterfelijk? Wat is de kans op dezelfde afwijking bijvolgende kinderen? Is onderzoek tijdens de zwanger-schap mogelijk? Ook mensen die in hun familiekinderen of volwassenen met een handicap hebbenkunnen zichzelf deze vragen stellen wanneer zij overtoekomstige kinderen denken.Bij vele ziekten die later in het leven ontstaan, blijkenerfelijke factoren een belangrijke rol te spelen. Bijeen aantal erfelijke ziekten kan men via voorspellendDNA-onderzoek vaststellen of een familielid de aan-leg voor de ziekte heeft geërfd, al vóór er verschijnse-len zijn. Een patiënt en zijn familieleden zullen zichdaarom niet alleen afvragen wat de oorzaak van deziekte is en hoe groot de kans op volledig herstel is,maar ook of de ziekte erfelijk is, wat de risico's zijnvoor kinderen en andere gezonde familieleden, ofhet mogelijk is ziekteverschijnselen te voorkomen,en of voorspellend DNA-onderzoek mogelijk is. Metal deze vragen kunnen mensen terecht bij artsen, diespecialist zijn op het gebied van erfelijke ziekten:klinisch genetici. Deze werken in Klinisch GenetischeCentra, die nauw verbonden zijn met deAcademische Ziekenhuizen in Nederland.

Onderzoek naar erfelijke ziekten en aangeborenafwijkingen kan heel belastend zijn en heftigeemoties oproepen. Mensen kunnen voor moeilijke

keuzen komen te staan. In de Klinisch GenetischeCentra is veel aandacht voor deze problemen en daarwordt gezorgd voor professionele begeleiding doorpsychologen en maatschappelijk werkenden. Dezebrochure zal hier niet nader op ingaan en ook nietop de maatschappelijke gevolgen van erfelijkheids-onderzoek, zoals problemen bij het afsluiten vanverzekeringen.Het doel van deze brochure is het geven van alge-mene informatie over erfelijkheid, erfelijke ziekten,erfelijkheidsadvies en erfelijkheidsonderzoek.Informatie hierover is ook te vinden op de websitevan de Nederlandse Anthropogenetische Vereniging:www.nav-vkgn.nl, de website van Het Erfocentrum:www.erfocentrum.nl en de website van deVereniging Samenwerkende Ouder- en Patiënten-organisaties (VSOP): www.vsop.nl.

1

Erfelijkheidsadvies en erfelijkheidsonderzoekHoe werkt een klinisch geneticus? De meeste mensen gaan met vragen over erfelijkheideerst naar de huisarts of specialist. Die kunnen demeeste vragen beantwoorden. Wanneer echter nietdirect duidelijk is welke rol erfelijke factoren in eenbepaald geval spelen, of wanneer uitgebreide uitlegdoor een deskundige nodig is, kan de dokterverwijzen naar een klinisch geneticus in een KlinischGenetisch Centrum. Soms kan advies gegevenworden door een genetisch consulent. Dit is geenarts, maar iemand die is opgeleid om, onder begelei-ding van een klinisch geneticus, voorlichting tegeven over bepaalde erfelijke aandoeningen. De klinisch geneticus zal eerst nog eens informerenwat de adviesvragers willen weten om daarop heterfelijkheidsonderzoek te richten. Meestal zijn er algegevens bekend over de persoon met de aandoeningwaarover men vragen heeft. Deze gegevens wordenopgevraagd bij de behandelende artsen. Daarnaastwil de klinisch geneticus weten, of eenzelfde ofvergelijkbare aandoening eerder in een familie isopgetreden. De arts in het Klinisch GenetischCentrum zal dus vragen naar het voorkomen vanziekten en afwijkingen bij familieleden.

Daarbij wordt uitgegaan van wat mensen zelf overhun familie weten. Zo nodig wordt met henoverlegd over welke familieleden nog aanvullendegegevens nodig zijn. Als medische gegevens nodigzijn, worden deze opgevraagd nadat toestemmingvan de betrokkene verkregen is. Familieledenworden alleen via de adviesvrager(s) benaderd.

Aanvullend onderzoek kan soms nodig zijn. Dat kanbestaan uit lichamelijk onderzoek van degene die deziekte of handicap heeft, het maken van foto's ofröntgenfoto's, het doen van bloed- of ander onder-zoek. In een enkel geval, als er nog weinig bekend isover de patiënt, kan overlegd worden over verwijzingvoor aanvullend onderzoek door bijvoorbeeld eenkinderarts, (kinder)neuroloog of andere specialist.Het kan van belang zijn, dat ook ouders en soms debroers/zusters van een patiënt worden onderzocht,om bijvoorbeeld meer zekerheid over een bepaaldeoverervingswijze te krijgen. Soms kunnen ook

andere familieleden om deelname worden gevraagd.Dit kan zijn voor een medisch onderzoek, of bij-voorbeeld voor het geven van bloed als het om eendragerschapsonderzoek gaat. Het betrekken vanfamilieleden in een onderzoek gebeurt uiteraardalleen via de adviesvragers.

Wat kunnen adviesvragers verwachten? Zodra de klinisch geneticus over voldoende gegevensbeschikt, zullen de gestelde vragen, voor zovermogelijk, worden beantwoord. Als het om eenverstandelijke of lichamelijke handicap gaat, wordtmet de ouders besproken hoe groot de kans is dateen volgend kind dezelfde aandoening heeft. Tevenswordt besproken of het mogelijk is om tijdens eenzwangerschap onderzoek te laten doen. Daarbij zalde klinisch geneticus de ouders informeren over demogelijk wisselende ernst van de aandoening eneventuele behandelingsmogelijkheden.Betreft het een later in het leven optredende aandoe-ning dan wordt het risico voor de adviesvrager zelfbesproken, het risico voor kinderen, maar ook demogelijkheid om ziekteverschijnselen te voorkomen ofin een vroeg stadium (zoals bij kanker) op te sporen.

De adviesvragers en de betrokken artsen krijgen eensamenvattende brief, waarin de belangrijkste puntenvan het besprokene staan. Daardoor kunnen mensenthuis nog eens rustig de gegeven informatie nalezenen bespreken met hun huisarts, familieleden ofanderen.

Het doel van de gegeven informatie en de besprokenkeuzemogelijkheden is, de adviesvragers in staat testellen zelf in vrijheid een weloverwogen beslissing tenemen.Wie met een vraag bij een klinisch geneticus komt,wil natuurlijk graag snel een antwoord. Een erfelijk-heidsonderzoek kan echter enige tijd (maanden) inbeslag nemen. Daarom is het heel belangrijk heterfelijkheidsonderzoek aan te vragen voordat ersprake is van een zwangerschap.

Waarom heeft de klinisch geneticus zo veel informatie nodig?De uitkomsten van het onderzoek zijn meestal vangroot belang voor de betrokkenen. Ze vormen defeiten op grond waarvan een paar een besluit zalnemen over het al dan niet uitbreiden van het gezin.

2

Omdat er erfelijke afwijkingen zijn die soms sterk opelkaar lijken maar wel op zeer verschillende wijzenovererven, heeft de klinisch geneticus precieze gege-vens nodig. Voor een betrouwbaar erfelijkheidsad-vies is een nauwkeurige diagnose noodzakelijk.

Aan het begin van het onderzoek moet dus preciesworden vastgesteld, om welke ziekte of aandoeninghet gaat. Dat kan bij zeldzame aandoeningen moei-lijk zijn; het stellen van de juiste diagnose kost danvaak zeer veel tijd. Men zal zo goed mogelijk nagaan,of het een erfelijke- of niet erfelijke aandoeningbetreft. Gegevens over de zwangerschap (bijvoorbeeldziekten of geneesmiddelengebruik van moeder, bloot-stelling aan schadelijke stoffen) worden bekeken. Ditis belangrijk, omdat ook invloeden van buitenaf oor-zaak van een aangeboren afwijking kunnen zijn.

Als blijkt dat het om een aandoening gaat waarbijerfelijkheid een rol kan spelen is het probleem nogniet opgelost, want, zoals gezegd, zijn er verschil-lende manieren waarop een ziekte erfelijk kan zijn(zie later). Om nauwkeurig te bepalen hoe een afwij-king in een familie overerft, en welke risico's eenbepaalde adviesvrager heeft, gebruikt de klinischgeneticus de informatie uit het familie- en stam-boomonderzoek.

Wat zijn eigenlijk “kansen"? Het antwoord van de klinisch geneticus is vaak geensimpel “ja” of “nee", maar geeft weer de “kans” opeen bepaalde aandoening. Zo gebeurt het maarzelden, dat een klinisch geneticus tegen een ouder-paar kan zeggen: “Een volgend kind zal dezelfdeaandoening zeker ook hebben", of “een volgendkind zal dezelfde aandoening zeker niét hebben".Meestal zal hij aangeven hoe groot de kans is op eenkind met de aandoening. Een voorbeeld is een ouderpaar dat reeds een kindheeft met phenylketonurie (PKU). Dit is één van devele stoornissen waardoor hersenbeschadiging en eenverstandelijke handicap kunnen ontstaan. Voor dezeziekte worden alle pasgeborenen met een hielprikonderzocht. Voor een volgend kind (zoon of dochter)is de kans op deze zelfde aandoening 1 op 4, of wel25%. Iedereen weet eigenlijk wel wat een kans is: dekans op warm weer is in het voorjaar groter dan in dewinter. Als een geldstuk wordt opgegooid, is de kansop “kruis” even groot als die op “munt". Toch is metdeze voorbeelden niet alles gezegd over het begrip“kans". Kansen hebben te maken met het voorspellenvan iets dat nog niet gebeurd is. Kansen hebben temaken met onzekerheid, met mogelijkheden. Als eenklinisch geneticus over kansen spreekt bedoelt hij, dathet niet zeker is dat de aandoening zich zal herhalen,maar dat het wel mogelijk is dat dit gebeurt.

3Fig. 1 Zodra de klinisch geneticus over voldoende gegeven beschikt, zullen de gestelde vragen voor zover mogelijk worden beantwoord.

Gelukkig kan men meestal aangeven hoe groot diekans is. Als gezegd wordt, dat de kans op herhaling25% is, dan verwacht men dat in de risicogroep deaandoening bij 25 van elke 100 pasgeborenen (dus 1op 4 keer) voorkomt. Bij 100 ouderparen die eenkind met phenylketonurie hebben (gehad), zullen er25 zijn bij wie ook een volgend kind deze aandoe-ning heeft. Maar welke 25 ouders weer een kind metPKU zullen krijgen, valt van te voren niet te zeggen.Als de kans op herhaling 25% is, heeft ieder volgendkind een kans van 25% (1 op 4) op de betreffendeaandoening. Het betekent niet, dat wanneer heteerste kind de aandoening heeft, de volgende driekinderen gezond zullen zijn. Bij elke zwangerschap iser, geheel onafhankelijk van de vorige, opnieuwdezelfde kans op herhaling.

Er zijn veel aandoeningen waarbij de kans op herha-ling 25% is. Er bestaan echter ook erfelijke aandoe-ningen, waarbij die kans groter is (herhaling komtvaker voor) of juist kleiner (herhaling zal mindervaak optreden). Die kans op herhaling zal daarommoeten worden bepaald door te kijken naar de aardvan de aandoening en de familiesituatie. Als eenmaalbekend is hoe groot die herhalingskans is, kan hetvoor het echtpaar, dat een beslissing voor de toe-komst moet nemen, van belang zijn die kans tevergelijken met andere bekende kansen.

In de eerste plaats zal die kans op herhaling wordenvergeleken met de kans, dat de aandoening niétopnieuw zal voorkomen. Dit is een eenvoudigeberekening. In een gezin waarin een eerder kind metphenylketonurie is geboren, is de kans dat eenvolgend kind zonder deze aandoening geboren zalworden 100% - 25% = 75%, dus drie maal zo grootals de kans op herhaling. In een gezin waar de kansop een of andere aandoening 10% is, is de kans datelk volgend kind deze afwijking niét krijgt 100% - 10% = 90%, dus negen maal zo groot.

Daarnaast zal men de herhalingskans willen vergelij-ken met de kans die ieder ander ouderpaar heeft omeen kind met die bepaalde aandoening te krijgen.Tenslotte zal men de herhalingskans willen vergelij-ken met de kans op de geboorte van een kind meteen willekeurige andere aandoening. Deze vergelij-kingen stellen ouders in staat om in te schatten inhoeverre de kans voor hun kinderen nu werkelijk

verhoogd is ten opzichte van het risico dat iederander ouderpaar heeft.

Wat dit laatste betreft: elk willekeurig ouderpaarheeft een kans van ongeveer 4-5% op een kind meteen verstandelijke of lichamelijke handicap. Immers,ook als er in een familie geen enkele aandoeningbekend is, kunnen mensen een kind met een aan-geboren afwijking of ziekte krijgen. Er kan eenspontane fout zijn opgetreden in een eicel of zaadcel,of er kan een bepaalde combinatie zijn ontstaan vanvaderlijke en moederlijke eigenschappen, die eenafwijking bij het kind veroorzaken. Ook een ziektevan de moeder tijdens de zwangerschap, of eenprobleem bij de geboorte kunnen zulke afwijkingenveroorzaken.

Soms begrijpen ouders de uitspraken over de kansop herhaling van een aandoening verkeerd. Als u eenklinisch geneticus hebt gesproken, mag u deze altijdvragen de gegeven informatie opnieuw uit te leggen:Het is van het grootste belang, dat u begrijpt waarhet over gaat. Een schriftelijke samenvatting van hetonderzoek wordt daarom altijd gegeven, zodat udaar later op kunt teruggrijpen.

Een voorbeeld van zo'n ernstig misverstand is hetvolgende: nadat aan de ouders van een kind met eenerfelijke ziekte was verteld, dat in hun geval bij dekinderen de kans op deze ziekte 1 op 4 was, gingenze gerustgesteld naar huis. Ze hadden immers al eenkind met die ziekte, en ze dachten dat de volgendedrie kinderen geen gevaar zouden lopen. Dit isnatuurlijk niet waar: KANSEN HEBBEN NAME-LIJK GEEN GEHEUGEN! De kans op deze aan-doening is even groot voor elk kind van deze ouders,dus elk volgend kind heeft een kans van 25% opdeze ziekte.

Kansen spelen eveneens een belangrijke rol bij laterin het leven optredende aandoeningen, zoals kanker.Zo weten we dat elke Nederlandse vrouw 10% kansheeft om tijdens haar leven borstkanker te krijgen.Er zijn echter erfelijke vormen van kanker bekend,waarbij voor dragers van de erfelijke afwijking dekans op borstkanker veel hoger is.De aard van de aandoening en de manier waaropdeze in de familie overerft, zijn belangrijke gegevensbij de beantwoording van de vraag, hoe groot de

4

kans of het risico is. Daarom is het van belang ietsmeer te weten over de erfelijkheidsleer.

Ontstaan en bouw van een mensHet lichaam bestaat uit tal van organen, zoals hart,longen, nieren, huid en geslachtsorganen, die ersamen voor moeten zorgen, dat in het lichaam alletaken worden vervuld. Elk orgaan bestaat weer uitmiljoenen zeer kleine eenheden: cellen. Die cellenzorgen er samen voor dat een orgaan goed werkt. Dehartspiercellen bijvoorbeeld moeten het hart in staatstellen het bloed door het lichaam te pompen; dezenuwcellen zijn er verantwoordelijk voor, dat weonze spierbewegingen via onze hersenen kunnenbesturen, of dat we pijn kunnen voelen.Cellen kunnen zich door deling vermeerderen: uitelke cel ontstaan zo twee cellen (fig. 2,3), die zich ophun beurt weer kunnen delen, waardoor vier cellenontstaan, enz. De groei van het menselijk lichaam isdan ook het gevolg van deze celvermeerdering.

Een volwassen mens heeft veel meer cellen dan eenpasgeboren kind, en dat heeft weer meer cellen daneen ongeboren kind, een embryo of een foetus. Alswe verder teruggaan, blijkt ieder mens te zijn ont-staan uit één cel. De ontwikkeling van die cel totmensenkind is een ingewikkeld proces. De celdelingvervult daarbij een belangrijke rol. Die ene cel waaruit de mens ontstaat, is afkomstigvan de samensmelting van één eicel en één zaadcelbij de bevruchting. Uit één bevruchte eicel ontstaatzo een mens, die op zijn beurt weer kinderen kankrijgen door versmelting van één van zijn geslachts-cellen met de geslachtscel van de partner (fig. 4).

ErfelijkheidsmateriaalEen mens begint dus als één cel (bevruchte eicel),die zich gaat delen, tot na verloop van tijd het kindgroot genoeg geworden is om geboren te worden.Het kind zal - ook weer door celvermeerdering -uitgroeien tot een volwassen mens.

In de cellen bevindt zich een kern. Alle eigenschap-pen van de cel worden vanuit de kern geregeld.Wanneer een cel zich niet deelt, is de kern een bal

van draden (fig. 5). Wanneer de cel gaat delen rollende draden zich op en worden zichtbaar door eenmicroscoop. Deze (opgerolde) draden wordenchromosomen genoemd (Grieks: chromos = kleur,soma = lichaam). Zij bevatten de informatie vooralle erfelijke eigenschappen en vormen het erfelijk-heidsmateriaal. In de chromosomen liggen de genen. leder gen bevatde informatie voor één eigenschap. Genen zijn zoklein dat ze zelfs met de microscoop niet gezienkunnen worden. Maar wél weten we dat ze keuriggerangschikt zijn in de chromosomen.

Chromosomen Figuur 5 laat een afbeelding van de chromosomenvan een cel zien, zoals ze door de microscoop

5

Fig. 2 Na een gewone celdeling hebben de lichaamscellen weer hetzelfde aantalchromosomen en dus ook dezelfde genen. Slechts vier van de 46 chromosomenzijn hier getekend.

Fig. 3 Geslachtscellen ontstaan door een bijzondere deling uit één cel met 46chromosomen. Ieder chromosoompaar wordt in tweeën gesplitst zodat slechts 23chromosomen per geslachtscel aanwezig zijn.

geslachtscellen

geslachtsceldeling

lichaamscel

kunnen worden waargenomen. Omdat chromoso-men zich voor de celdeling verdubbelen en zich bijde celdeling overlangs splitsen, bevatten alle cellen inhet lichaam dezelfde chromosomen en dus hetzelfdeerfelijkheidsmateriaal (fig. 2). Chromosomen, zoalsze bij de celdeling (fig. 5) worden gezien, kunnennaar grootte en vorm worden gerangschikt. Hetchromosoompatroon (fig. 6) laat zien dat elkchromosoom tweemaal aanwezig is. Dit betekent datook ieder gen, iedere erfelijke eigenschap, in twee-voud aanwezig is.In elke cel zijn er 23 chromosoomparen, dus er zijnin totaal 46 chromosomen in elke cel. In figuur 2 enfiguur 3 is voor twee afzonderlijke chromosoom-paren het verloop tijdens de celdeling in schemaaangegeven. Bij de gewone celdeling (voor vermeer-dering van onze lichaamscellen) wordt eerst elkchromosoom verdubbeld en dan doorgegeven: aanelke dochtercel één (fig. 2). Bij de vorming vangeslachtscellen (fig. 3) is er géén verdubbeling vanchromosomen. Van elk chromosoompaar wordt eréén doorgegeven aan de geslachtscel (eicel of zaad-cel). We geven dus aan onze kinderen de helft vanonze chromosomen door en dus de helft van onzeerfelijke eigenschappen. Welke helft dat is, kan vantevoren echter niet worden voorspeld.

Chromosomen van vrouw en man In figuur 6 worden de chromosomen van een vrouwgetoond: elk van de 23 paren bestaat uit twee preciesgelijke chromosomen. Eén van die paren bestaat uittwee gelijke geslachtschromosomen, de zogenaamdeX-chromosomen. Een man heeft twee ongelijkegeslachtschromosomen: een X-chromosoom, dat hijvan zijn moeder heeft geërfd, en een Y-chromosoom,dat van zijn vader afkomstig is (fig. 7 en 8). Ditbetekent, dat de man twee soorten zaadcellen zalmaken. In de ene helft zit een X-chromosoom, in deandere helft een Y-chromosoom. Een vrouw heeftalleen eicellen met een X-chromosoom. Als eenzaadcel met een Y-chromosoom een eicel bevrucht,zal zich een jongetje gaan ontwikkelen. De cel diedoor versmelting van twee geslachtscellen ontstaat,heeft dan namelijk een X- en een Y-chromosoom.Als een zaadcel echter een X-chromosoom bevat,dan heeft de bevruchte eicel twee X-chromosomenen zal zich daaruit een meisje ontwikkelen.

6

Fig. 4 Door de versmelting van één eicel met één zaadcel ontstaat de eerstelichaamscel. Door veel opeenvolgende delingen zijn de miljarden cellen van eenvolwassen individu uit die eerste cel ontstaan.

7

Fig. 6 De 46 chromosomen van de vrouw, nu in paren gerangschikt volgens grootte en banderings-patroon. Iederchromosomenpaar wordt met een nummer aangeduid. De twee geslachtschromosomenliggen rechtsonder (X-chromosomen).

Fig. 5 Chromosomen: De 46 chromosomen van devrouw, gefotografeerd op het moment van deling. De donkere vlek is een celkern die zich niet deelt. Devergroting is 2000 maal.

Fig. 8 De chromosomen van de man, gefotografeerd ophet moment van deling.

Fig. 7 Chromosomen van een man: de 46 chromosomen van een man gerangschikt in paren volgens grootte enbanderingspatroon. De geslachtschromosomen, het X- en het Y-chromosoom, zijn niet aan elkaar gelijk (rechtsonder).

Genen In de chromosomen liggen de genen die elk de codebevatten voor één erfelijke eigenschap. Deze codewordt gevormd door de specifieke volgorde van vierverschillende stoffen: adenine (A), cytosine (C),guanine (G) en thymine (T), die zo de bouwstenenvan elk gen vormen (fig. 9). Een chromosoom is eenzeer lange draad waarin miljoenen A's, C's, G's enT's achter elkaar liggen. De draad noemt men DNA.leder gen heeft een specifieke taak. Zo zijn er bij-voorbeeld genen die verantwoordelijk zijn voorbloedgroepen, en genen die er voor zorgen dat hetbloed stolt na een verwonding. Andere genen zorgenervoor dat de cellen in het bot veel kalk opnemen,en daar bot van maken. De 23 verschillende chro-mosomen van de mens bevatten ongeveer 40.000genen. Omdat alle chromosomen in tweevoud voor-komen in een cel, hebben we ook alle genen intweevoud. Dit is belangrijk, want de manier waaropbepaalde ziekten overerven staat daarmee in ver-band. Wanneer men wil uitzoeken of een bepaaldgen de juiste informatie aan een cel geeft, wordt datvaak gedaan door middel van laboratoriumonder-zoek. Over dit onderzoek wordt verder uitleg gege-ven op pagina 16. Tussen de genen liggen in de chromosomen ookgrote stukken DNA die wel zijn opgebouwd uit debovengenoemde bouwstenen maar die geen code-rende functie hebben. De exacte functie van datDNA tussen de genen is nog niet volledig duidelijk.

Afwijkingen van genenIn het DNA treden voortdurend veranderingen(mutaties) op. Een coderend stuk DNA kan hier-door beschadigd worden. Het betreffende gen werktdan niet goed meer. Mutaties in genen kunnendaarom de oorzaak zijn van afwijkingen en ziekten.leder gen is tweemaal in elke cel aanwezig, te wetenéén maal op elk chromosoom van een paar. Bijsommige ziektebeelden is een mutatie in één van de2 genen voldoende om de ziekteverschijnselen teveroorzaken. De werking van het gen met de muta-tie is dan krachtiger dan die van het normale gen.Dit gen wordt het “dominante” gen genoemd. Bijandere mutaties is de werking van het gen met deafwijking zwakker (“recessief”) dan de werking vanhet normale gen. Iemand die drager is van eendergelijk gen zal daarvan zelf geen last hebben,omdat het normale gen de werking van het gen metde afwijking overheerst.

Dominant erfelijke ziekten Als iemand drager is van een dominant afwijkendgen is er meestal een grote kans op bepaalde afwij-kingen of ziekteverschijnselen. Het normale gen isonvoldoende in staat om het effect van het gen metde afwijking op te heffen. In figuur 10 staat deovererving van een dominant erfelijke ziekte weer-gegeven. Iemand die aan een dominant erfelijkeaandoening lijdt, heeft naast een normale erfelijke

8

Fig. 9 Chromosoom, DNA, gen. A: Schematische tekening (sterkvergroot) van een chromosoom.

B: Het materiaal waaruit eenchromosoom is opgebouwd wordt DNA(deoxyribonucleïnezuur) genoemd.DitDNA is gerangschikt in een spiraal-vorm.

C: De spiraal bestaat uit een ketenmoleculen waarvan de onderdelen ade-nine (A), cytosine (C), guanine (G) enthymine (T) onderling verbonden zijn ende treden van een wenteltrap vormen.

D: De volgorde van A's, C's, G's en T'svormt een code. Deze code bepaalt desamenstelling van eiwitten in de cel enregelt zodoende de stofwisseling. Eengen is een deel van een chromosoomdat de code bevat voor een bepaaldeiwit of een bepaalde eigenschap.

eigenschap (N) de afwijkende erfelijke eigenschap(n). Kinderen van een patiënt ontvangen (via deeicel of zaadcel) óf de normale erfelijke eigenschap(N), óf de afwijkende (n).

leder kind van een moeder of een vader die eendominant afwijkend gen heeft dat tot een bepaaldeaandoening leidt, heeft dus een kans van 50% omdit gen te erven en dus dezelfde aandoening tekrijgen. Er is voor elk kind echter ook een kans van50% om het normale gen te erven. In dat laatstegeval is er geen verhoogd risico om dezelfde aandoe-ning te krijgen, ook niet voor de volgende genera-ties. Figuur 11 laat de stamboom zien van eenfamilie met een dominant erfelijke aandoening.

Het kan gebeuren, dat een patiënt alle verschijnselenheeft van een dominant erfelijke ziekte, terwijl debeide ouders daar helemaal geen verschijnselen vanvertonen en volkomen gezond zijn. In die gevallen iser meestal sprake van een nieuw ontstane verande-ring in een bepaald gen, een nieuwe mutatie (verderpagina 12).

Daarnaast komt het bij veel dominant erfelijke ziek-ten voor dat er verschillen in de ernst van de aandoe-ning zijn tussen aangedane patiënten zowel binnenéén familie, als tussen families onderling. Familie-leden van patiënten die willen weten of zij de aan-doening ook aan hun kinderen kunnen overdragen,

zullen dus eerst zorgvuldig moeten worden onder-zocht op kenmerken van de betreffende aandoening.

Soms gebeurt het dat een dominant gen nauwelijksof niet tot uiting komt; het lijkt alsof de aandoeningeen generatie overslaat. Een zorgvuldig familieonder-zoek kan dan nuttig zijn om een dominant erfelijkeziekte vast te stellen. Er zijn vele dominant erfelijkeaandoeningen bekend die kunnen leiden tot combi-naties van lichamelijke en geestelijke afwijkingen.Daarnaast kunnen afwijkingen in één of meerorganen dominant erfelijk zijn.

Kenmerken van dominante erfelijkheid zijn: (zie ookfig. 11)• de aandoening treedt op in opeenvolgende genera-

ties; • zowel mannen als vrouwen kunnen aangedaan

zijn; • voor kinderen van een patiënt is er een 1 op 2

(50%) kans het dominante gen (en dus de aandoe-ning) te erven;

• de ernst van de aandoening kan variëren.

Recessief erfelijke ziekten Er is sprake van recessieve erfelijkheid als hetnormale gen het afwijkende gen overheerst. Hetafwijkende gen is “ondergeschikt” aan het gezonde.Mensen die drager zijn van een recessief gen zijndaarom meestal gezond.

Er ontstaan pas problemen wanneer het kind vanbeide ouders tegelijk het gen erft voor een bepaalderecessieve afwijking. In figuur 12 staat de overervingvan een recessief erfelijke ziekte weergegeven.

9

Fig. 10 Schema dominante overerving. Voor elke zoon of dochter van eenpatiënt is er 50% (1 op 2) kans de afwijkende eigenschap te krijgen. N= normale erfelijke eigenschap. n= afwijkende erfelijke eigenschap met overheersende werking.

Fig. 11 Stamboom van dominant erfelijke aandoening/ziekte.

man, gezondman, ziekvrouw, gezondvrouw, ziek

patiënt metdominante ziekte gezonde partner

geslachtscellen

kinderen

➡

Als beide gezonde ouders drager zijn van een nor-male erfelijke eigenschap (A) en een afwijkende (a),dan hebben ze bij elke zwangerschap de volgendekansen: een kans van 1 op 4 (25%) dat een zoon ofdochter de aandoening of ziekte krijgt (aa) en eenkans van 3 op 4 (75%), dat een zoon of dochtergezond is. Van de gezonde kinderen zal een deel(2/3) drager zijn. Meestal kan men pas een recessiefoverervingspatroon vaststellen, als een juistediagnose bij een eerste aangedaan kind in een gezinis gesteld. Het risico is dan verhoogd voor volgendekinderen van de ouders van de patiënt, maar nauwe-lijks voor overige familieleden. De aandoeningkwam meestal niet eerder in de familie voor, en ookin de toekomstige generaties (bijvoorbeeld bij kinde-ren van gezonde broers/zusters van een patiënt) is dekans nauwelijks verhoogd. Immers, de kans dat departner drager is van een recessieve afwijking inhetzelfde gen is meestal klein.

De kans dat beide ouders drager zijn van hetzelfderecessieve afwijkende gen wordt groter als ze familievan elkaar zijn, bijvoorbeeld neef en nicht. Ditverklaart ook, waarom er in een huwelijk tussenbloedverwanten meestal een enigszins verhoogdrisico is op een recessief erfelijke ziekte bij hunkinderen. Vooraf is echter meestal niet te voorspel-len voor welke ziekte het risico verhoogd is.

Er zijn tenminste 1000 recessief erfelijke aandoenin-gen bekend. Dragerschap voor bijvoorbeeld de taai-slijmziekte (cystic fibrosis) komt voor bij 1 op 30

Nederlanders, voor phenylketonurie (de stofwisse-lingsziekte waarvoor we de hielprik bij pasgeborenenkennen) bij 1 op 50. Voor de meeste recessieveziekten is de kans op dragerschap klein, tussen de1op 50 en 1 op 200.Kenmerken van recessieve erfelijkheid zijn:• de ziekte beperkt zich tot broers en zussen in één

gezin; • bij ouders, kinderen van een patiënt en overige

familieleden komt de ziekte in het algemeen nietvoor;

• de ouders van een patiënt zijn beide drager vanhetzelfde afwijkende gen; de herhalingskans is bijelke volgende zwangerschap 1 op 4 (25%);

• mannen en vrouwen hebben een even grote kansom aan de ziekte te lijden.

Geslachtsgebonden erfelijke ziektenEen aantal erfelijke ziekten komt vrijwel alleen voorbij mannen en jongens, zoals bloederziekte, kleuren-blindheid, sommige vormen van spierziekte en vangeestelijke achterstand. Vrouwen kunnen wel draag-ster zijn van het gen met de afwijking, maar zijnmeestal niet ziek. Hoe is te verklaren, dat vrijwelalleen jongens en mannen deze ziekten vertonen? Deafwijkende erfelijke eigenschap (A) ligt bij dezeaandoeningen op het X-chromosoom. Het X-chro-mosoom bevat veel meer en andere genen dan het Y-chromosoom. Omdat een man slechts één X-chromosoom heeft zijn de genen van dit chromo-

10

Fig. 12 Schema recessieve overerving. A = normale erfelijke eigenschap, a = afwijkende erfelijke eigenschap.

Fig. 13 Schema geslachtsgebonden overervingX = X-chromosoom met normale eigenschap XA = X-chomosoom met afwijkende eigenschap, Y = Y-chromosoom

Vrouw, gezonddraagster

Man, gezond

DOCHTERS:gezond, 50% kans opdraagsterschap

3 : 4 gezonde zoon/dochter 1 : 4zieke zoon of dochter

ZOONS:50% kans opaandoening50% kans gezond

soom bij hem in enkelvoud aanwezig. Een vrouwheef 2 X-chromosomen en dus ook alle genen op hetX-chromosoom in tweevoud. Een afwijkend gen inhet X-chromosoom heeft daarom bij een manmeestal ernstiger gevolgen dan bij een vrouw.

In figuur 13 staat de overerving van een geslachts-gebonden erfelijke ziekte weergegeven. Vrouwen diedraagster zijn, zijn zelf meestal gezond. Ze hebbennaast het X-chromosoom met het afwijkende gen(XA) nog een X-chromosoom met het normale gen(X) voor een bepaalde functie in ons lichaam (bij-voorbeeld voor de bloedstolling, of voor de spierwer-king). Als deze draagster met een gezonde man (XY)kinderen krijgt, zijn er voor deze kinderen devolgende kansen:

• Zoons hebben 50% kans gezond te zijn (XY) en50% kans op de aandoening (XAY) (bijvoorbeeldbloederziekte, of spierziekte).

• Dochters hebben 50% kans om draagster te zijn.Draagsters zullen weer meestal gezond zijn.

Een stamboom (fig. 14) van een geslachtsgebondenerfelijke aandoening ziet er opvallend uit: in elkegeneratie zijn steeds één of meerdere mannen aange-daan, maar overdracht van de ziekte vindt alleenplaats via gezonde draagsters. Sommige families zijnzo al generaties lang bekend met bepaalde aandoe-ningen. Indien een man met een geslachtsgebondenerfelijke aandoening (bijvoorbeeld kleurenblindheidof bloederziekte) kinderen krijgt met een gezondepartner, zullen de zoons de X-gebonden ziekte niet

hebben. Zij hebben immers het Y-chromosoom vanhun vader geërfd. Alle dochters zullen echter draag-ster zijn, omdat zij het X-chromosoom van hunvader erven (fig.15).

Geslachtsgebonden ziekten kunnen eveneens hetgevolg zijn van een nieuwe mutatie. Het is van grootbelang in elke familie vast te stellen wanneer demutatie is ontstaan. Ook wanneer er maar éénjongen met een geslachtsgebonden ziekte in eenfamilie voorkomt kan er in hetzelfde gezin eenverhoogde kans zijn op nog een zoon met dezelfdeziekte en kunnen zusters en tantes aan moederszijdedraagster zijn (zie ook onder “nieuwe mutatie").

Het vaststellen van dit erfelijkheidspatroon voor eenbepaalde aandoening of ziekte betekent dus, dat men

11

Fig. 14 Stamboom van geslachtsgebonden erfelijke aandoening.

Fig. 15 Overerving van een geslachtsgebonden ziekte. X = X-chromosoom met normale eigenschapXA = X-chromosoom met afwijkende eigenschap

Man,X-gebondenaandoening

Vrouwgezond,geen draagster

DOCHTERS: gezond,allen draagster

ZOONS: allen gezond(geen dragers)

man, gezondman, lijdt aan betreffende ziektevrouw, gezonddraagster (meestal gezond)

➡

vaak niet alleen de ouders van een patiënt zal inlich-ten en onderzoeken, maar ook dragerschapsonder-zoek zal aanbieden aan bijvoorbeeld zusters van eenpatiënt, zusters van de moeder van een patiënt enoverige vrouwelijke familieleden die op grond van destamboomgegevens een verhoogd risico op drager-schap hebben. Voor een aantal X-gebonden ziektenis dragerschapsonderzoek mogelijk d.m.v. laboratori-umonderzoek in bloed, waarbij het DNA-onderzoek(zie aldaar) de laatste jaren een belangrijke rol is gaanspelen.

Kenmerken van geslachtsgebonden erfelijkheid zijn:• de ziekte komt vrijwel alleen bij mannen voor; • een man die de ziekte heeft, zal gezonde dochters

krijgen, die allen draagster zijn; zijn zoons zijngezond en kunnen de ziekte niet overdragen. Deziekte gaat dus niet over van vader op zoon;

• gezonde vrouwen kunnen draagster zijn en deziekte overdragen aan de helft van de zoons; dedochters hebben 50% kans draagster te zijn maarzullen meestal gezond zijn.

Multifactorieel erfelijke ziektenVeel erfelijke ziekten en aangeboren misvormingenworden niet veroorzaakt door één enkel afwijkendgen, maar door de combinatie van meerdere afwij-kende genen en invloeden van buitenaf. De preciezebijdrage van afzonderlijke erfelijke en niet-erfelijkefactoren is vaak moeilijk af te grenzen.

Men spreekt daarom wel van multifactorieel (doormeerdere factoren) veroorzaakte aandoeningen.Voorbeelden zijn: lip-, kaak- en gehemeltespleten,klompvoeten, open rug, aangeboren hartafwijking,heupluxatie, eczeem, astma, hooikoorts en suiker-ziekte die op jonge leeftijd begint.

Door zijn omvang is deze groep van aandoeningenbelangrijk: ± 2% van de pasgeborenen heeft een mis-vorming van één of meer lichaamsdelen die op dezeoorzaak berust. Bij tenminste 5% van de volwassenbevolking zien we de later in het leven optredendemultifactoriële aandoeningen als diabetes (suiker-ziekte), hypertensie (hoge bloeddruk), bepaalde vor-men van geestesziekten (schizofrenie, depressiviteit).Van zeer veel van deze aandoeningen is niet bekendhoe de overerving precies verloopt. Hoe groot dekans op herhaling is voor deze aandoeningen, leert

de ervaring door in zeer veel families het aantalziektegevallen te tellen.

Op grond van het aantal personen met dezelfdeaandoening in deze families kan een schatting wor-den gemaakt van de kans op het optreden van dezeaandoeningen in andere families/gezinnen. Zo isbijvoorbeeld voor elk ouderpaar de kans op een kindmet een open rug (spina bifida) ongeveer 1 op 1000.Kregen ouders een kind met een open rug, dan isvoor een volgend kind het risico 1 op 50 (2%). Alsal twee kinderen van dezelfde, normale ouders eenopen rug hebben, wordt de kans op een volgendaangedaan kind 1 op 10 (10%). Uit deze gegevens isdus af te leiden, dat de kans op herhaling groterwordt als meer kinderen in een gezin dezelfde afwij-king vertonen. Wanneer één der ouders zelf eenopen rug heeft, blijkt het risico voor een eerste kind1 op 50 (2%) te zijn, maar wanneer beide ouderseen open rug hebben, dan is de kans voor een kindongeveer 1 op 3 (33%). Uit dit voorbeeld blijkt, dateen schatting van het risico voor multifactoriële aan-doeningen sterk afhangt van de gezinssituatie en defamiliegeschiedenis. Het aantal patiënten met eenbepaalde aandoening en de familieverwantschap zijnvoor het individuele risico bepalend.

Nieuwe mutatieWanneer een echtpaar een kind krijgt met een afwij-kend gen door een recente verandering of mutatie,dan kan deze mutatie op verschillende momentenzijn ontstaan. Dit kan zijn gebeurd tijdens devorming van die ene geslachtscel waaruit het kind isontstaan, maar ook eerder (in de ouder) of later (inhet kind). Wanneer de mutatie eerder is ontstaan,bevat een aantal cellen van de betreffende ouder demutatie. Deze ouder heeft een mengsel van cellenmet en zonder de mutatie; dit wordt ook wel eenmozaïek genoemd. Afhankelijk van wanneer demutatie is opgetreden, zal het aantal cellen met demutatie bij de ouder variëren (fig. 16). Het mozaïekkan hierdoor in meerdere weefsels aanwezig zijn, ofalleen in de geslachtscellen. Het is technisch meestalonmogelijk een geslachtscelmozaïek bij één derouders aan te tonen. Ook kan een mutatie in een gen optreden nà debevruchting. Dan bevat het kind een mengsel vancellen. Als de meerderheid van de cellen de mutatiebevat, kan het kind ziekteverschijnselen krijgen.

12

Wanneer een kind lijdt aan een ziekte veroorzaaktdoor een nieuwe mutatie, kan er dus een verhoogdherhalingsrisico voor volgende kinderen zijn. Het isechter onmogelijk het herhalingsrisico voor éénbepaalde familie precies vast te stellen. Men neemtaan dat het herhalingsrisico in dit soort situaties 2tot 3% zal bedragen. Bij mogelijk nieuwe mutatiesin genen in het X-chromosoom is met name nauw-keurig onderzoek nodig bij het bepalen van herha-lingskansen in het gezin van een patiënt en van dekans op dragerschap bij vrouwelijke familieleden.

Erfelijke vormen van kanker Veranderingen (mutaties) in de chromosomen lei-den niet alleen tot het ontstaan van erfelijke ziektenen aangeboren afwijkingen. De laatste decennia ismeer bekend geworden over de oorzaak van kanker.Het is gebleken dat veranderingen in de chromoso-men hierbij een belangrijke rol spelen. We weten dat kanker in stappen ontstaat. Bij deceldeling treden nogal eens veranderingen in dechromosomen op. De eerste stap op weg naar eentumor is een mutatie in een gen dat een belangrijkerol speelt bij de groei en de rijping van cellen.Wanneer in de nakomelingen van deze cel ookveranderingen in andere genen optreden, kan degeregelde groei van de cellen volledig verstoordworden. Zo kan uiteindelijk een kwaadaardigetumor ontstaan. Gedurende het leven neemt hetaantal cellen met mutaties toe. Vandaar dat opoudere leeftijd de kans dat iemand ergens een tumorontwikkelt, toeneemt (zie fig. 17).

Er is een aantal erfelijke ziekten waarbij de eerstestap naar tumorvorming al van het begin af aan aan-wezig is. De mutatie in een gen dat een belangrijkerol speelt bij het regelen van de celgroei, is aanwezigin alle cellen en wordt als een dominant erfelijkeeigenschap doorgegeven. Omdat een tumor pas ont-staat nadat meer mutaties zijn opgetreden, is het niet

13

Fig. 16 Mozaïcisme: In één van de cellen is een mutatie ontstaan (gevuldecirkel). Wanneer deze cel zich deelt, zal in het geheel van cellen (lichaam) eendeel van de cellen de mutatie bevatten.

1e mutatie 2e mutatie 3e mutatie 4e mutatie

Fig. 17 Het ontstaan van kanker: in één van zeer vele normale cellen treedt eenmutatie op - een kwart gevuld. In één van de nakomelingen van deze cel nog eenmutatie - twee kwart gevuld - etc.. Pas nadat verscheidene mutaties zijnopgetreden, begint een ongeremde tumorgroei.

1e mutatie 2e mutatie 3e mutatie 4e mutatie

mogelijk te voorspellen wanneer een tumor zaloptreden. De kans daarop is echter wel sterk ver-hoogd. Dragers van een dergelijke afwijking hebbendan ook een verhoogd risico op bepaalde vormenvan kanker, waarbij de tumor zich bovendien al opjongere leeftijd ontwikkelt.

Er zijn nu verschillende erfelijke vormen van kankerbekend. Hieronder geven we enkele voorbeelden:

Orgaan Chromo- Gensoom

Borst, eierstok 17, 13 BRCA1, BRCA2Dikke darm 2, 3, 5 MSH2, MSH6,

MLH1, APCHuid (melanoom), alvleesklier 9 CDKN2A (p16)Oog (retinoblastoom) 13 Rb

Het is van groot belang tumoren in een zo vroegmogelijk stadium te ontdekken en te behandelen.De kans op volledige genezing is dan groter. Ook issoms de behandeling van kanker anders wanneer detumor door een erfelijke factor is ontstaan. Zowel inhet kader van preventie als in het kader van optimalebehandeling kan het daarom zinvol zijn binnenfamilies met mogelijk erfelijke kanker te onderzoe-ken of een erfelijke factor voorkomt, en om te bepa-len wie die factor bij zich draagt. Het kan dan dusnuttig zijn te testen wie wel en wie niet de mutatieheeft geërfd die leidt tot een verhoogde kans op hetontstaan van tumoren (zie ook de website van KWFKankerbestrijding: www.kwfkankerbestrijding.nl,voor de brochure “Kanker in de familie").

Afwijkingen van de chromosomenDe meeste gezonde mensen hebben 46 chromoso-men in iedere lichaamscel. Die chromosomen en degenen die daarin liggen, regelen via de cellen heelnauwkeurig alle processen die in het lichaam plaats-vinden.

14Fig. 18 Syndroom van Down: een extra chromosoom 21 (47,XY,+21)

Fig. 19 Chromosomen te veel of te weinig: een ongelijke verdeling van de chro-mosomen bij de vorming van de geslachtscellen resulteert in eicellen of zaadcel-len met te veel of te weinig chromosomen. Slechts vier van de 46 chromosomenzijn getekend.

Down syndroom

Fig. 20 De leeftijd van de moeder: percentages chromosoomafwijkingen bij deongeborene in relatie tot de leeftijd van de moeder.

Te veel of te weinig chromosomenKinderen die te veel of te weinig chromosoommate-riaal hebben, zijn meestal lichamelijk en verstande-lijk gehandicapt. Het bekendste voorbeeld van eenchromosoomafwijking is het syndroom van Down(mongolisme), veroorzaakt door een extra chromo-soom 21. Deze patiënten hebben niet 46, maar 47chromosomen. In plaats van twee chromosomen 21zijn er bij deze patiënten 3 chromosomen 21 aanwe-zig (fig.18).

De oorzaak is meestal een fout in de verdeling vande chromosomen bij de vorming van een eicel ofzaadcel. De chromosomen van elk paar (dus ook van21) behoren elk naar een aparte eicel/zaadcel te gaan(fig. 3). Soms gaat dit fout. Het resultaat is eengeslachtscel met een chromosoom te veel en eengeslachtscel met een chromosoom te weinig (fig.19). Indien deze geslachtscellen bevrucht worden,ontstaat een kind met een chromosoom te veel of teweinig. Vaak geeft dit zulke ernstige afwijkingen, datde zwangerschap eindigt met een spontane mis-kraam, vaak al vóór de 12e week.

Soms is een vrucht met een extra chromosoom wellevensvatbaar. Dit leidt dan meestal tot een combi-natie van zowel verstandelijke als lichamelijkeafwijkingen. Bij het syndroom van Down is dit ookhet geval. Kinderen met het syndroom van Downzijn verstandelijk gehandicapt en het gelaat vertoontvaak karakteristieke kenmerken. De gewrichten zijnoverstrekbaar. De schedel is te klein en de groeiervan blijft meestal achter. Ongeveer de helft van depatiënten heeft één of meer inwendige afwijkingen(bijvoorbeeld aanlegstoornissen van het hart), die delevensverwachting kunnen beïnvloeden. Een afwijking in het aantal geslachtschromosomen(X en Y) hoeft niet altijd tot een achterstand inverstandelijke ontwikkeling te leiden. Wel kunnendan onvruchtbaarheid of afwijkingen van de lengte-groei ontstaan.

Elk ouderpaar heeft een kans van 1 op 200 om eenkind met een chromosoomafwijking te krijgen. Bijhet vorderen van de leeftijd van de moeder, metname vanaf het 36e jaar, nemen de kansen, zoals opeen kind met het syndroom van Down, toe (zie fig.20). Ouders die eerder een kind met een chromo-soom te veel of te weinig kregen, hebben meestal een

lage kans op herhaling (1 à 2%) bij een volgendkind. De overige familieleden hebben geen verhoogdrisico.

Afwijkingen in de vorm van de chromosomenBij een klein aantal ouderparen heeft één van detwee ouders een chromosoomtranslocatie. Dit is eenbijzondere samenstelling van de chromosomen diekan leiden tot een chromosoomafwijking bij eenkind, of tot miskramen. Een translocatie is een uit-wisseling van chromosoomdelen tussen twee of meerchromosomen. De ouder met de translocatie mistzelf geen chromosoommateriaal en is “chromo-somaal gebalanceerd". Een voorbeeld van een trans-locatie is te zien in fig. 21.In plaats van twee chromosomen 21 is er maar één.De andere 21 is vastgehecht aan een chromosoom14. In het nageslacht kan dit tot de volgende moge-lijkheden leiden:• een gezond kind met een normaal chromosoom-

patroon; • een gezond kind dat drager is van de translocatie; • een kind met het syndroom van Down, waarbij

chromosoom 21 driemaal aanwezig is: eenmaalvastgehecht aan chromosoom 14, en tweemaal als“los” chromosoom;

• een miskraam, als er een bevruchting ontstaat metslechts één chromosoom 21.

Het syndroom van Down berust op een extrachromosoom 21. In 96% van de gevallen is dit nieterfelijk en is er een derde “los” chromosoom 21. In

15

Fig. 21 Erfelijke chromosoomafwijkingen: translocatie tussen chromosoom 14 enchromosoom 21 bij een draagster van de erfelijke vorm van het syndroom vanDown.

ongeveer 4% van de gevallen is het derde exemplaarvan chromosoom 21 verbonden met een anderchromosoom, heel vaak een chromosoom 14 (zie fig.21). Bij een kwart van de Down-patiënten met dezetranslocatie is één van de ouders drager van ditbijzondere chromosoom. Voor hen, en eventuelefamilieleden die ook drager blijken te zijn, is er daneen verhoogde kans op het krijgen van een kind methet syndroom van Down. Daarom is bij elke patiëntmet het syndroom van Down (of een anderechromosomale aandoening) chromosomenonder-zoek nodig voor het stellen van de diagnose en hetbepalen van de herhalingskans. Bij herhaalde mis-kramen zal chromosomenonderzoek van beidepartners in 2 à 3% van de gevallen bij één van heneen chromosoomverandering aantonen. Het kennenvan deze oorzaak maakt gericht onderzoek in eentoekomstige zwangerschap mogelijk, om de geboortevan een kind met een ernstige handicap te kunnenvoorkomen.

Geslachtsgebonden verstandelijke achterstand en een breekbare plaats in het X-chromosoomEen stoornis in de verstandelijke ontwikkeling komtvaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Dit komtonder andere doordat een aantal vormen van zwak-zinnigheid ontstaan door een verandering in het X-chromosoom. De meest voorkomende vorm vanX-gebonden zwakzinnigheid wordt veroorzaakt dooreen breekbare (fragiele) plaats in het X-chromosoom(fig. 22). Op die plaats hebben de bouwstenen eenbijzondere volgorde, waardoor zeer gemakkelijkveranderingen kunnen optreden. Soms worden daarkleine stukjes in de normale keten ingebouwd(insertie), waardoor de gebruikelijke volgorde van debouwstenen wordt verstoord. Hierdoor wordt eengen uitgeschakeld dat van groot belang is voor de

werking van de hersenen. Het is nu mogelijk om viafamilieonderzoek zeer betrouwbaar draagsters vaneen fragiel X-chromosoom op te sporen. Dit is vangroot belang omdat een draagster een sterkverhoogde kans heeft op een zwakzinnig kind.

Uitwendige factorenNaast erfelijke oorzaken zijn er zeer veel andere(vaak nog onbekende) factoren die aan een aandoe-ning ten grondslag kunnen liggen. Zo kan eenbesmettelijke ziekte tijdens de zwangerschap (bij-voorbeeld rode hond, cytomegalie-virus, toxoplas-mose) via de moederkoek de vrucht bereiken enbeschadigen. Van een groeiende lijst geneesmiddelenis bekend dat er risico's zijn bij gebruik voor, envooral tijdens, een zwangerschap. Voorbeelden zijn:geneesmiddelen tegen toevallen (epilepsie), tegenkanker, en vitamine A-preparaten. Overmatig rokenvan de moeder leidt tot een lager geboortegewicht.Overmatig alcoholgebruik tijdens de zwangerschapgeeft een verhoogde kans op een blijvende verstande-lijke en lichamelijke achterstand. Zuurstoftekortvoor de geboorte of tijdens of na de bevalling kan totblijvende hersenbeschadiging leiden. Onderzoeknaar deze factoren is van belang om herhaling tevermijden of beschermende maatregelen in eenvolgende zwangerschap te kunnen nemen.

Onderzoeksmethoden naar erfelijkeaandoeningenDe onderzoeksmogelijkheden naar de oorzaak vanaangeboren afwijkingen en erfelijke ziekten zijn deafgelopen jaren sterk toegenomen. Hieronderworden deze kort samengevat.

Wanneer men een afwijking in de stofwisselingvermoedt, wordt urine verzameld om een abnormaalgehalte aan bepaalde stoffen op te sporen. Somsworden huidcellen in kweek gebracht. Een dergelijkecelkweek kan worden gebruikt voor stofwisselings-onderzoek, maar ook voor chromosomen- of DNA-onderzoek later.Voor chromosomenonderzoek worden bloed- ofhuidcellen in kweek gebracht, de celdeling wordt

16

Fig. 22 Het fragiele X-syndroom: de fragiele X, een breekbare plaats aan deonderzijde van het X-chromosoom. Links een normale X en Y, rechts een fragieleX en een Y-chromosoom.

onderbroken en vervolgens worden de cellen opobjectglaasjes gebracht en gekleurd. Daarna kunnenmet een microscoop foto's zoals in figuur 5 en figuur8 worden gemaakt om het chromosoompatroon inbeeld te brengen.

Bij DNA-onderzoek worden de bouwstenen van dechromosomen onderzocht. Van een toenemendaantal ziekten heeft men door intensief onderzoekhet betrokken gen opgespoord. Vaak kan dan deprecieze afwijking in het gen, de mutatie die deziekte veroorzaakt, direct zichtbaar gemaakt worden.We weten nu dat allerlei verschillende mutaties ineen gen dezelfde erfelijke ziekte kunnen veroorzaken.Om die reden komt het vaak voor dat voor elkefamilie met een bepaalde erfelijke ziekte afzonderlijkde mutatie moet worden opgespoord. Dit kan eentijdrovend onderzoek zijn.

Van andere erfelijke ziekten kent men het betrokkengen nog niet, maar is vrij nauwkeurig bekend opwelk deel van een bepaald chromosoom het zichmoet bevinden. Veelal liggen er vlak naast zo'nziekte-gen DNA kenmerken die men wel zichtbaarkan maken. We noemen dit aan het ziekte-gengekoppelde DNA kenmerken. Deze gekoppeldekenmerken kunnen worden gebruikt om te onder-zoeken wie in een familie wel en wie niet de mutatiehebben geërfd.

Hoewel de kennis van de samenstelling van dechromosomen en de mogelijkheden om de stofwisse-ling te bestuderen snel toenemen, blijft er een vrijgroot aantal patiënten bij wie het niet mogelijk is vialaboratoriumonderzoek een diagnose te stellen. Indeze gevallen kan men slechts door goed klinischonderzoek en soms door uitgebreid familieonderzoekde precieze erfelijke aard vaststellen. In dat geval zijnuitwendige kenmerken, hoe gering ook, vaak evenbelangrijk als een uitgebreid laboratoriumonderzoek.

Onderzoek naar dragerschapVaak zal de vraag gesteld worden of men niet tevo-ren, dat wil zeggen, vóór mensen kinderen krijgen,of voordat zich ziekteverschijnselen ontwikkelen,kan vaststellen of er verhoogde risico's zijn. Dit is nuin een aantal gevallen mogelijk.

a. Recessief erfelijke ziekten Dragerschap bij beide ouders van een recessief over-ervende ziekte komt meestal pas aan het licht doorde geboorte van een kind met de betreffende ziekte.De kans op herhaling bedraagt voor elk volgendkind in zo'n gezin 1 op 4. Bij een aantal van dezeziekten is in een volgende zwangerschap prenatalediagnostiek mogelijk. Methoden daarvoor zijn o.a.de vlokkentest en het vruchtwateronderzoek (ziealdaar). Van een aantal recessief erfelijke ziekten heeft mende mutaties in het betrokken gen kunnen vaststellen.In die gevallen kan men bij mogelijke dragers naarde mutatie zoeken. Als voorbeeld bespreken wij hierde situatie bij taaislijmziekte (cystic fibrosis, CF, ofmucoviscidosis). Taaislijmziekte wordt veroorzaaktdoor mutaties in een gen op het 7e chromosoom. InNederland werd via DNA-onderzoek bij 80% vande dragers één bepaalde mutatie gevonden, aange-duid als deltaF508.Familieleden van een patiënt hebben een verhoogdekans op een kind met de ziekte. Gezonde broers enzussen van een patiënt bijvoorbeeld hebben een kansop dragerschap van 2 op 3 (66%) (zie fig. 12). Dekans op dragerschap voor een partner is 1 op 30(3%). Hierbij gaan we ervan uit dat de ziekte in defamilie van de partner niet voorkomt en dat er geensprake is van bloedverwantschap. Het risico op eenkind met CF bedraagt dan 2/3 x 1/30 x 1/4 = l/180.Voor een willekeurig echtpaar uit de bevolkingbedraagt de kans op een kind met taaislijmziekte1/3600. Door DNA-onderzoek kan nagegaan wor-den of er inderdaad sprake is van een verhoogd risico(1 op 4) of dat het risico nauwelijks hoger is dan datvoor een ander aanstaand ouderpaar.

b. Dominant erfelijke ziekten Bij deze aandoeningen heeft de drager van een afwij-kend gen in meerdere of mindere mate afwijkingen.Soms zijn deze door middel van lichamelijk of ver-der specialistisch onderzoek vast te stellen, waarbijkennis van de wisselende verschijnselen van grootbelang is. Ook van vele dominant erfelijke ziektenheeft men het betrokken gen gevonden. Van eenaantal is alleen de plaats van het gen in een bepaaldchromosoom vastgesteld. Deze kennis wordtgebruikt voor dragerschapsonderzoek. In het eerstegeval zal men trachten direct de mutatie die deziekte veroorzaakt op te sporen. In het tweede geval

17

zal men gebruik maken van aan het gen gekoppeldekenmerken. Bij een dergelijk koppelingsonderzoek iswel de medewerking van familieleden met en zonderde ziekte nodig om te kunnen vaststellen welkegekoppelde kenmerken overerven met het afwijkendegen en welke met het normale gen. Enkele voorbeelden: de spierziekte DystrofiaMyotonica (ziekte van Steinert) wordt veroorzaaktdoor een instabiele plek in het 19e chromosoom, deziekte van Huntington door een instabiele plek inhet 4e chromosoom. Bij veel patiënten met de ziektevan Charcot-Marie-Tooth (hereditary motor sensoryneuropathy, HMSN) wordt een kleine verdubbelingin het 17e chromosoom gevonden. Ook bij erfelijkevormen van kanker kan men in een beperkt aantalfamilies nu de mutatie aantonen. Het DNA-onder-zoek naar mutaties die bepaalde ziekten veroorzaken,is nu zo betrouwbaar dat het steeds meer als hulp-middel wordt gebruikt om de diagnose met meerzekerheid te stellen.

Onderzoek naar dragerschap van een bepaalde ziektevóór dat er ziekte-verschijnselen optreden wordtvoorspellend of presymptomatisch onderzoekgenoemd. Dragerschapsonderzoek kan dan vanbelang zijn voor gericht periodiek onderzoek omziekteverschijnselen vroegtijdig op te sporen, zoalsbij kanker, maar ook voor verdere gezins- en levens-planning.

c. Geslachtsgebonden erfelijke ziekten Het aantonen van dragerschap is natuurlijk vangroot belang voor vrouwelijke familieleden vanaangedane mannen, zoals hun zussen, de zussen vanhun moeder en hun nichten aan moeders kant. Hetbetreft bijvoorbeeld bepaalde vormen van bloeder-ziekte (hemofilie A en B), van erfelijke spierziekte(spierdystrofie van Duchenne) en geslachtsgebondenvormen van een verstandelijke handicap (het fragieleX-syndroom). Ook bij deze ziekten kan men nu inveel gevallen de mutatie direct aantonen. Daarnaastwordt ook bij de X-gebonden ziekten veelvuldiggebruik gemaakt van gekoppelde DNA kenmerken.

DNA-onderzoek heeft het mogelijk gemaakt om:• voor vrouwelijke familieleden van patiënten

dragerschap met een hoge mate van zekerheid aante tonen of uit te sluiten.

• bij bekende draagsters tijdens de zwangerschap te

onderzoeken of een ongeboren kind de ziekteheeft geërfd. Daarbij wordt eerst het geslacht vanhet kind bepaald. Blijkt het een jongen dan wordtDNA-onderzoek verricht om na te gaan of hij demutatie die leidt tot de ziekte, heeft geërfd.

Bij veel geslachtsgebonden aandoeningen is depatiënt vaak de eerste en enige in de familie met deaandoening, tengevolge van een nieuwe mutatie.Eerder werd beschreven dat zo'n mutatie op ver-schillende momenten kan ontstaan en aanleidingkan geven tot een mozaïek. Dragerschap kan danniet altijd door DNA-onderzoek aangetoond of uit-gesloten worden. Wel kan men de kans op een zoonmet de aandoening berekenen, en is vaak onderzoektijdens de zwangerschap mogelijk.

Voorspellend DNA-onderzoekHet is nu dus mogelijk om bij iemand dragerschapvan de erfelijke factor voor een bepaalde aandoeningaan te tonen vóórdat zich enig ziekteverschijnselheeft geopenbaard. Omdat de kennis over drager-schap voor de betrokkene belastend kan zijn envèrstrekkende gevolgen kan hebben zal men, alvo-rens dit onderzoek te verrichten, hierover uitgebreidmet de betrokkene overleggen om de voor- en nade-len af te wegen. Uitgangspunt hierbij is dat iedereenzelf in vrijheid moet kunnen beslissen een dergelijkonderzoek wel of niet te laten verrichten. In depraktijk betekent dit dat men geen dragerschaps-onderzoek verricht bij personen jonger dan 18 jaar,tenzij zich reeds symptomen van een erfelijke ziektevoordoen, of wanneer specifieke onderzoeken eningrepen op jongere leeftijd al aangewezen zijn, zoalsonder andere bij polyposis coli. Voorspellend DNA-onderzoek wordt vaak begeleid door een psycho-sociaal medewerker van het klinisch genetischcentrum.

Prenatale diagnostiek: onderzoektijdens de zwangerschapDe meeste kinderen zijn bij de geboorte gezond. Bijongeveer 3-5% van alle pasgeborenen wordt eenaangeboren afwijking vastgesteld. Een aantal van

18

deze afwijkingen kan vóór de geboorte wordenopgespoord.De drie belangrijkste methoden voor onderzoekvoor de geboorte zijn: 1.het echo-onderzoek; 2.de vlokkentest (in de 11e t/m 14e zwangerschaps-

week); 3.het vruchtwateronderzoek (in de 15e t/m 16e

week).

Prenatale screeningMet behulp van echoscopie kunnen afwijkingen bijhet ongeboren kind vroegtijdig worden opgespoord.Zo kan een verdikte nekplooi wijzen op hetsyndroom van Down. Ook kan het gehalte vanbepaalde eiwitten in het bloed van de moeder wijzenop afwijkingen bij het kind. Wanneer u uw kindwilt laten onderzoeken, is het raadzaam om vroegtij-dig, zodra er een positieve zwangerschapstest is, meerinformatie te vragen bij uw arts of verloskundige.Voor prenataal onderzoek komen die ouders in aan-merking die een verhoogde kans hebben op een kindmet bepaalde afwijkingen of ziekten. Zij zullen,samen met de klinisch geneticus en de gynaecoloog,tevoren de consequenties van een afwijkende uitslagbespreken.

1. Het echo-onderzoekDoor met ongevaarlijke geluidsgolven (en de terug-kaatsing daarvan, de echo) een beeld te maken vande vrucht (fig. 23), is het in toenemende matemogelijk aangeboren afwijkingen aan te tonen.Echo-onderzoek wordt gedaan indien er een ver-hoogde kans bestaat op een kind met een of meeraangeboren afwijkingen. Dit is het geval als er een

voorgaand kind is (geweest) met zulke afwijkingen,of als een van de aanstaande ouders zelf die afwijkin-gen heeft.

Voorbeelden van indicaties voor echo-onderzoekzijn risico’s op herhaling van:• aangeboren afwijkingen van nieren en urine-

wegen; • afwijkingen van botten en overige lichaamsbouw

(skeletafwijkingen); • aanlegstoornissen van de hersenen die tot verwij-

ding van hersenholten leiden (bijvoorbeeldhydrocefalie, waterhoofd);

• aangeboren hartgebreken. Complicaties waargenomen tijdens de zwangerschap(achterblijven van groei, te veel/te weinig vrucht-water, afwijkingen bij toeval op echo ontdekt) zijneveneens een reden voor uitgebreid echo-onderzoek.Daarnaast kunnen bepaalde ziekten van de moeder(diabetes) of bepaalde geneesmiddelen (tegenepilepsie) een verhoogde kans geven op aangeborenafwijkingen.

2. De vlokkentest (chorion villus biopsie)Door het inbrengen van een zuigslangetje door debaarmoedermond (zie fig. 24) of via een punctiedoor de buikwand, kan men enige vlokken verkrij-gen van de zich ontwikkelende moederkoek, die zichrondom de vrucht bevindt. In deze weefselvlokkenzijn veel delende cellen aanwezig. Dit betekent datgeen langdurige kweek nodig is om de chromoso-men te kunnen onderzoeken. Met de vlokkentestkan men onderzoek verrichten naara. ChromosoomafwijkingenMoeders van 36 jaar en ouder hebben door hun leef-tijd een verhoogde kans op een kind met een chro-mosoomafwijking. Ook de voorgaande geboorte vaneen kind met een chromosoomafwijking, of drager-schap van één der ouders van een chromosoomtrans-locatie, is een reden voor een vlokkentest.b. Erfelijke stofwisselingsziektenDe meeste van deze ziekten zijn recessief erfelijk(herhalingskans 1 op 4). Als de precieze afwijking inde stofwisseling bij een eerder kind van het betrok-ken ouderpaar is vastgesteld, kan worden onderzochtof het kind wel of niet aangedaan is. c. Aandoeningen vast te stellen door DNA-onder-zoek Van een aantal ziekten kan de diagnose door middel

19

Fig. 23 Echo van een normaal ontwikkelde foetus bij een zwangerschapsduur van15 weken.

van DNA-onderzoek van de vlokken wordengesteld. Omdat daarbij altijd òf gericht naar eenbepaalde mutatie, òf naar gekoppelde kenmerkenwordt gezocht, is een gedegen voorbereiding van hetonderzoek van groot belang. Al vóór een zwanger-schap is opgetreden, moet worden onderzocht of eenmutatie direct kan worden aangetoond. Wanneer ditniet zo is, moet van gekoppelde kenmerken gebruikworden gemaakt. Hiervoor is eerst familie-onder-zoek nodig. Dit kost veel tijd. Het is dan ook nood-zakelijk, wanneer een erfelijke ziekte in de familievoorkomt, geruime tijd vóór de zwangerschap meteen centrum voor erfelijkheidsadvies contact op tenemen.

Blijkt bij de vlokkentest dat het ongeboren kind deaandoening heeft geërfd, dan kunnen de ouders - nauitvoerig te zijn voorgelicht - besluiten de zwanger-schap af te breken d.m.v. een zuigcurettage.

Een vlokkentest is niet zonder risico voor de zwan-gerschap. In 0,5 – 1% van de gevallen treedt door deingreep een miskraam op.

3. Het vruchtwateronderzoek Dit vindt plaats door middel van een vruchtwater-punctie in de 15e of 16e week van de zwangerschap.Door een prik door de buikwand wordt enig vrucht-water opgezogen (zie fig. 25). In het vruchtwaterzweven cellen van het kind, afkomstig van de huiden de slijmvliezen. Deze cellen kan men gebruikenvoor onderzoek van de chromosomen, de stofwisse-ling en DNA - zie a, b en c bij de vlokkentest. Hetkweken van voldoende cellen kost tijd. Hierdoorduurt het onderzoek langer dan bij de vlokkentest,2-4 weken.

In het vruchtwater kan men tevens het gehalte vanbepaalde eiwitten meten die door het kind wordenaangemaakt. Het alpha-foetoproteïne is zo'n eiwit.Als er een groot defect van de huid is, komt er teveelalpha-foetoproteïne in het vruchtwater. De meestvoorkomende oorzaak van een groot huiddefect iseen stoornis in de ontwikkeling van het zenuwstelsel,een open rug of open schedel.

Open rug (spina bifida) en open schedel(anencephalie)Deze afwijkingen kunnen niet met de vlokkentest,echter wel met echoscopie en vruchtwateronderzoekworden opgespoord. Redenen voor onderzoek zijn:• de voorgaande geboorte van een kind met open

rug of open schedel (kans op herhaling meestal 1op 50 (2%).

• één der ouders werd zelf geboren met een openrug (spina bifida). De kans om dan een kind metspina bifida of met open schedel te krijgen, isongeveer 1 op 50 (2%).

• open rug of schedel bij een broer of zus van éénvan de ouders. De kans is dan gemiddeld 1 op 200(0,5%). Bij verder verwijderde aangedane familie-leden is het risico niet of nauwelijks verhoogd,tenzij er meerdere patiënten in een familie zijn.Dan moet het risico apart worden berekend.

20Fig. 25 De vruchtwaterpunctie.

Fig. 24 Schematische weergave van een vlokkenafname door de baarmoeder-mond.

• zwangerschap van een moeder die bepaaldegeneesmiddelen tegen epilepsie (toevallen)gebruikt.

• zwangerschap van een moeder die lijdt aandiabetes (suikerziekte), waarvoor zij met insulinebehandeld wordt.

Door het meten van het alpha-foetoproteïne in hetvruchtwater kunnen alle gevallen van open schedelen bijna alle gevallen (90%) van open rug wordenaangetoond. Is de open rug overdekt door een huidof een stevig vlies, dan geeft dit geen eiwitverhogingin het vruchtwater.

Bij het vinden van een afwijking bij vruchtwater-onderzoek zal afbreken van de zwangerschap pasmogelijk zijn in de 17e – 20e week. Bij dezezwangerschapsduur is afbreking van de zwanger-schap alleen mogelijk door het opwekken van debevalling. Dit is lichamelijk vaak ingrijpender daneen zwangerschapsafbreking bij 12-14 weken doormiddel van een zuigcurettage. Een vruchtwaterpunc-tie is niet zonder risico voor de zwangerschap. Inongeveer 1 op 200 gevallen (0,3 - 0,5%) treedt na deprik een miskraam op. De kans op beschadiging vande vrucht is uitermate gering.

Bij alle ouderparen die gebruik willen maken vanéén van de vormen van prenataal onderzoek, zaltevoren worden nagegaan voor welke afwijking ereen verhoogd risico bestaat. Een normale uitslag vaneen prenataal onderzoek betekent, dat één of meerbepaalde afwijkingen bij het ongeboren kind werdenuitgesloten. Er blijft, net als bij andere ouders, altijdeen kans op afwijkingen die niet voor de geboortezijn vast te stellen of waarnaar geen gericht onder-zoek werd verricht.

Het verwerken en bewaren vangegevens Gegevens over het onderzoek in een bepaalde familieworden bewaard. Ze zijn niet alleen van belang vooradviesvragers van nu, maar vaak ook voor toekom-stige generaties uit dezelfde familie: zij kunnen metdezelfde vragen komen. In plaats van de vernietigingvan medische gegevens na enige jaren, zoals deze inveel ziekenhuizen plaatsvindt, bewaart een Klinisch

Genetisch Centrum deze gegevens voor toekomstigadvies aan overige familieleden. Om zorgvuldigeomgang met deze gegevens te garanderen, is bij alleCentra een 'privacy reglement' van toepassing.Desgewenst kunt U dit reglement inzien.

Waar kan men terecht voorerfelijkheidsadvies ?Een ouderpaar of een familie kan zorgen hebbenover het vóórkomen van een afwijking of ziekte inhet gezin of bij familieleden. Het is ook mogelijk datdaarop is gewezen door een arts. Ook kan men zelfeen aangeboren of erfelijke aandoening hebben.Soms zijn er vragen rond bloedverwantschap van a.s.ouders, of bestaat er bezorgdheid over blootstellingaan schadelijke stoffen of het gebruik van genees-middelen vóór of tijdens de zwangerschap. Andereredenen voor vragen om informatie kunnen ver-hoogde leeftijd van de ouders (met name van demoeder) zijn of het herhaald optreden van miskra-men (twee of meer).

In de geneeskunde van vandaag wordt het belangvan het tijdig herkennen van erfelijke aandoeningenmeer en meer onderkend. Er worden dan ook steedsvaker mensen verwezen naar de Klinisch GenetischeCentra, die nauw samenwerken met de AcademischeZiekenhuizen.Voor de begeleiding van paren die na erfelijkheids-advies verdere steun behoeven bij het maken vankeuzes, beschikken de meeste Klinisch GenetischeCentra over een maatschappelijk werker of klinischpsycholoog. Ook voor de keuze wel of geen voor-spellend DNA-onderzoek, wel of niet weten of jeeen verhoogde kans op een bepaalde ziekte hebt, isbegeleiding mogelijk.De kosten van de diverse vormen van erfelijkheids-onderzoek worden vergoed door de ziektekostenver-zekering, volgens de polisvoorwaarden die geldenvoor specialistische hulp. Na verwijzing door huis-arts of specialist wordt een machtiging aangevraagddoor het Klinisch Genetisch Centrum. De meesteparticuliere ziektekostenverzekeraars volgen dezegedragslijn; toch kan het nuttig zijn hierover uwverzekeringsmaatschappij om inlichtingen te vragen.

21