Epilepsie: een update

• Dr. B. Lagae

• Dr. I. Aers

• Dr. A. Vakaet

• Dr. L. Nieuwenhuis

• Dr. L. Algoed

• Moderator: Dr. T. Goetghebuer

EPILEPSIE BIJ OUDEREN

Dr. B. Lagae

A. Epidemiologie

• Hoogste incidentie op oudere leeftijd

• Mannen > vrouwen

• Partiële > veralgemeende epilepsie

B. Etiologie

1. Acute symptomatische insulten

2. Chronische epilepsie

Idiopathische epilepsie

1. Acute symptomatische insulten

• A) Electrolietenstoornissen

• B) Endocriene stoornissen

• C) Medicatie/Alcohol

1. Acute symptomatische insulten

• A) Electrolietenstoornissen

a) Hypernatriëmie, Na > 151 mmol/l

b) Hyponatriëmie, Na < 125 mmol/l

c) Hypocalcemie

d) Hypercalcemie

e) Hypomagnisemie, Mg < 1,3 mmol/l

f) Hypofosfatemie, P < 1mg/100 mmol

• B) Endocriene stoornissen

a) Glucosemetabolisme: hyper- en hypoglycemie

b) Schildklierlijden: meer bij hypo- dan bij hyperthyroïdie

c) Porfyrie

d) Leverlijden

e) Nierlijden

• C) Medicatie/Alcohol

ontwenningsinsulten

2. Chronische epilepsie

• A) Idiopathische epilepsie

• B) CVA

• C) Neurodegeneratieve aandoeningen

• D) Neoplasma

• E) Cerebraal trauma

• F) Post-craniotomie

• G) CNS infecties

• A) Idiopathische epilepsie

• B) CVA

+/- 15% van de CVA patiënten doet een epileptisch insult binnen de 5 jaar na het CVA

SAB > ICB > ischemisch CVA

• C) Neurodegeneratieve aandoeningen

i) Alzheimer dementie

ii) MS

• D) Neoplasma

voornamelijk tumoren van frontale, pariëtale en occipitale kwab

>> focale aanvallen

• E) Cerebraal trauma– I) Indeling volgens type trauma:

1) Schotwonden grote kans op posttraumatische epilepsie De aanvalsfrequentie in het 1ste jaar lijkt bepalend voor de toekomst.

2) Slagwonden a) Ernstig: contusie, intracerebraal of intracranieel hematoom, of 24u coma of amnesie 10% risico op epilepsie

b) Matig: schedelfractuur, of 30 min tot 24u coma of posttraumatische amnesie 1,5%

c) Mild: kortere periodes van bewustzijnsverlies of amnesie 0,5%

- II) Indeling volgens tijdstip van optreden van de epileptische insulten: een ernstig hoofdtrauma geeft een groter risico op acute epileptische insulten en chronische posttraumatische epilepsie

• F) Post-craniotomie

i) Aneurysma chirurgie

ii) Intracraniële tumor

iii) Abces

• G) CNS infectiesi) Virale encephalitis (>> herpes, HIV)ii) Bacteriële meningitis, voornamelijk wanneer geassocieerd met cerebrale

sinustrombosis of abcesiii) Chronische meningitis: TBC,

cryptococcus, candidaiv) Aseptische meningitis geeft geen

verhoogd risicov) Ook systemische infecties zoals

pneumonie en urosepsis

C. Diagnose

• A) Auto- en zo mogelijk hetero-anamnese: voorgeschiedenis, medicatiegebruik, middelengebruik

• B) Bloedonderzoek i) PBO ii) Chemie: electrolieten, lever- en

nierfunctie• C) EEG• D) Beeldvorming: NMR > CT, steeds met contrast

D. Differentiaal diagnose

• A) Acute verwardheid: nonconvulsieve status epilepticus

• B) Syncope: >> uitlokkende omstandigheden, >> prodromi, geassocieerde symptomen (bleekheid, zweten, nausea), kortere periode van bewustzijnsverlies, geen postictale sufheid, sneller herstel; convulsies en urinaire incontinentie zijn mogelijk

• C) TIA: symptomen houden langer aan, meestal geen bewustzijnsindaling, vasculair patroon

• D) Transiënt global amnesia: een plotse episode van amnesie, met persevereren, bewustzijn intact, episode duurt meestal verschillende uren

• E) Psychogene aanvallen: i) Pseudo-aanvallen ii) Hyperventilatie iii) Paniekaanvallen iv) Woede-aanvallen

• F) Cataplexie

• G) Bewegingsstoornissen: Benigne dropattacks bij de vrouw

• H) Hypoglycemie

E. Behandeling

• A) Medicamenteuse behandeling

• B) Andere behandelingen

E. Behandeling

• A) Medicamenteuse behandeling

i) Wanneer behandelen:1. Acute symptomatische insulten: geen chronische anti-epileptische behandeling2. Bij een eerst niet uitgelokt epileptisch insult: geen duidelijkheid, rekening houden met de hogere kans op recidief bij ouderen

Een eerst niet uitgelokt epileptisch insultBij duidelijk cerebraal letsel

OFEpileptische grafo-elementen op EEG

OFHoog risico op trauma bij valpartijen

(osteoporotische fracturen)OF

Hoog risico op status epilepticus Behandelen

ii) Algemeenheden: 1. Gewijzigde farmacokinetiek op oudere leeftijd 2. Geassocieerde pathologie 3. Polyfarmacie 4. Verhoogde gevoeligheid voor medicatie: sneller bijwerkingen zelfs bij therapeutische spiegels

iii) Welke anti-epileptica? 1. 2 regels: a) Start low, go slow (vaak lagere dosissen nodig) b) Monotherapie

2. Oude of nieuwe anti-epileptica?Efficaciteit is dezelfde; het verschil ligt in de veiligheid van het product en het bijwerkingsprofiel.A) OudeB) Nieuwe

i) Gabapentine ii) Lamotrigine iii) Levetiracetam iv) Oxcarbazepine v) Topiramaat

A) Oude:- hepatische enzyminductie (fenytoïne; carbamazepine)- cognitieve bijwerkingen (fenobarbital, primidone)- osteoporose: door verhoogde metabolisatie van vitamine D (fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine)Valproaat: best verdragen bij ouderen (wel: tremor, hyperammoniëmie, gewichtstoename)

B) Nieuwe: - geen belangrijke bijwerkingen - geen interacties - weinig cognitieve bijwerkingen

i) Gabapentine: - 900-1200 mg/d (3 innames)

- dosisaanpassing bij N.I. - soms oedeem, G neemt toe

ii) Lamotrigine: - 100-150 mg/d (1 à 2 innames) - 1/4000: rash (toxische epidermale necrolyse of Stevens-Johnson syndroom) trage titratie - spiegelschommelingen mogelijk (Valproaat vermindert de hepatische klaring van lamotrigine)

iii) Levetiracetam: - 1000 mg/d (2 innames) - psychiatrische bijwerkingen

iv) Oxcarbazepine: - 900 mg/d (2 innames) - cave hyponatriëmie

v) Topiramaat: - 100-200 mg/d (2 innames) - meer cognitieve bijwerkingen - G neemt af

iv) Hoelang behandelen?

• B) Andere behandelingen: i) Epilepsiechirurgie ii) N. Vagus stimulator