Gedragstherapie bij anorexia nervosa

door G. Bleyenberg en L. Delissen-van der Sloot*

InleidingHet syndroom anorexia nervosa wordt voor het eerst als zodanigbenoemd door Gull (1874). Hij ziet overeenkomsten met hysterieen beschrijft zijn patiënten als 'halsstarrig, vaak bereid hun le-venswijze door te voeren tot in een toestand van extreme uitput-ting'. Lasègue, die in 1873 over hetzelfde syndroom publiceerde,spreekt van 'l'anorexie hysterique'.In ruim honderd jaar tijd is onze kennis omtrent anorexia nervosaen de behandeling ervan ondanks talloze artikelen niet erg voor-uitgegaan. Daarom kan ook Van de Loo in 1975 schrijven: 'Het(anorexia) syndroom stelt ons voor vele raadsels: een afdoendetheorievorm is tot nu toe niet bereikt en de therapie-resistent-heid is dermate berucht, dat men vaak terugschrikt voor het opzich nemen van een klinische behandeling die onzeker, tijdrovend,arbeidsintensief, geduldeisend en — gezien de noodzaak van be-handeling in teamverband — organisatorisch complex is' (blz.136). Wel komt het verschijnsel steeds meer in de belangstellingzowel van wetenschappers als niet-wetenschappers. Of dit samen-hangt met de veronderstelde toename van het syndroom is nietbekend.Ook over de kenmerken en criteria van het anorexia syndroombestaat geen eenstemmigheid. Om, zonder volledigheid te preten-deren, enkele auteurs te noemen:—Bliss en Branch (1960) hanteren als enig criterium een ge-wichtsverlies van 11,3 kg (25 lb) of meer bij afwezigheid vanorganische ziekte.—Dally en Sargant (1966) noemen 5 condities die zij essentieelachten voor de vaststelling van anorexia nervosa:1 voedselweigering, al of niet gepaard met anorexie;2 een minimaal gewichtsverlies van 10% vergeleken met het pre-

morbide lichaamsgewicht;3 amenorrhoe van tenminste 3 maanden of als de menstruatie

nog niet is begonnen een minimum leeftijd van 16 jaar;

* Resp. psycholoog, Medisch Psychologisch Instituut, St. Radboudzieken-huis, afd. Psychiatrie, Nijmegen, en student-assistente van het MedischPsychologisch Instituut.

712

Gedragstherapie bij anorexia nervosa

4 geen tekenen van schizofrenie, ernstige depressie of organischeziekte;

5 een maximum leeftijd van 35 jaar.Echter ook bij mannen kan zich — hoewel slechts zelden — eenanorexia nervosa syndroom ontwikkelen (het 3e criterium is danniet geldig) evenals bij vrouwen na de menopauze.—Browning en Miller (1968) hanteren niet het criterium ame-norrhoe, noch het leeftijdscriterium. Zij omschrijven hun criteriaals:1 een significant gewichtsverlies;2 de aanwezigheid van abnormale voedselvoorkeuren en eetpa-

tronen;3 de afwezigheid van organische ziekte en4 de afwezigheid van psychose.—Volgens Hilde Bruch (1970) wordt anorexia nervosa geken-merkt door:1 een meedogenloos streven naar dunheid, gepaard gaande met

stoornissen in het lichaamsbeeld;2 een gebrek aan juiste perceptie van lichaamssensaties, hetgeen

zich manifesteert als een gebrek aan hongerbewustzijn en ont-kennen van vermoeidheid;

3 een onderliggend alomvattend gevoel van onbruikbaarheid.—In psychoanalytische interpretaties wordt de anorexia nervosapate. beschreven als angst hebbend voor orale bevruchting metsadistische wensen (Fenichel, 1945; Sim, 1974). Anderen stellendat een belangrijk aspect van anorexia nervosa is de angst vanpate. om volwassen te worden ook in sexueel opzicht (Nemiah,1958; Finch, 1967). Tevens wordt aanbevolen — niet logischvoortvloeiend uit de voorgaande hypothese — de pate. op bed tehouden onder supervisie.

De gedragstherapeutische bijdrageDe eerste artikelen over gedragstherapeutische behandeling vananorexia nervosa verschijnen in 1964 en 1965 (Ayllon, Haughtonen Osmond, 1964; Bachrach, Erwin en Mohr, 1965). Er zijn nogsteeds geen systematische, gecontroleerde studies verricht. Dehier vermelde literatuur over anorexia nervosa heeft dus betrek-king op gevalsbeschrijvingen.De gedragstherapie ziet gedrag vooral als een functie van de om-geving. Gebruikmakend van experimenteel geverifieerde principesuit de (leer)psychologie, tracht de gedragstherapeut het (obser-veerbare en meetbare) probleemgedrag van de anorexia pate. teveranderen. (Zie voor een uitvoerige verhandeling: De Moor enOrlemans, 1972). Zo nauwkeurig mogelijk wordt het probleem-gedrag beschreven (waarbij ook weer het criterium van obser-veerbaarheid geldt) en er wordt gezocht naar de functionele rela-ties van dit gedrag met zijn controlerende variabelen. (Zie vooreen uitvoeriger toelichting van een gedragstherapeutische pro-bleemanalyse: Kanfer en Phillips, 1970, blz. 495-521).

713

GedragskenmerkenZoals we in de inleiding gezien hebben, bestaat er geen volledigeovereenstemming over de kenmerken van anorexia nervosa-patiënten. Eén kenmerk wordt echter wel door allen geaccepteerd,nl. voedselweigering en/of ander abnormaal eetgedrag, met alsresultaat vaak extreem gewichtsverlies. Verder zien we een hyper-activiteit. Andere mogelijke gedragskenmerken, zoals bijvoor-beeld veranderde lichaamsperceptie (Crips en Kalucy, 1974; Sla-de en Russell, 1973), laten we hier buiten beschouwing omdatonderzoek hiernaar zich nog in een experimenteel stadium be-vindt en nog geen therapeutische toepassing gevonden heeft.

Doel van de gedragstherapeutische behandelingDe gedragstherapeutische behandeling van een anorexia pate.heeft als eerste doel het normaliseren van het eetgedrag, als ge-volg waarvan het gewicht zal toenemen. Het belangrijkste crite-rium van verbetering is dan ook de gewichtstoename.Welke doelstellingen eventueel nog gekozen worden naast het be-reiken van het gewenste gewicht is voornamelijk afhankelijk vande individuele probleemanalyse van de anorexia patiënte.

MethodeDe operante conditionering is één van de leerprincipes waarvangedragstherapie gebruik maakt. Dit principe houdt in het kort in:Gedrag waarop een positieve consequentie volgt neemt in fre-quentie toe. Deze positieve consequentie wordt ook genoemdreinforcement, in het Nederlands: versterker of bekrachtiger (zieo.m. Kanf er en Phillips, hfdst. 6, 241-318). Belangrijk is dat depositieve consequentie systematisch (d.w.z. iedere keer opnieuw)volgt op het gewenste gedrag.Een stringente toepassing van deze operante principes kan menbijv. vinden in het onlangs in het Nederlands verschenen boekjeover zindelijkheidstraining van Fox en Azrin: In een dag zindelijk.In vrijwel elke gedragstherapeutische behandeling van anorexianervosa wordt van het operante conditioneringsprincipe gebruikgemaakt. Er zijn enkele uitzonderingen. Hierover het volgendeSchnurer, Rubin en Roy (1973) maken geen gebruik van operanteconditionering. Het probleem van hun pate., bij wie de anorexianog pas 6 maanden bestond, wordt beschouwd als een gewichts-fobie en vervolgens ook als zodanig d.m.v. systematische desensi-tisatie t.a.v. veranderd uiterlijk, behandeld (met gunstig resultaat).Terecht stellen de auteurs dat deze methode waarschijnlijk slechtsvoor een kleine groep anorexia patiënten bruikbaar is. De korteduur van het probleem in dit geval is opvallend, vergeleken metde vaak al jaren bestaande anorexia nervosa in andere gevalsbe-schrijvingen. Hallsten (1965) maakt ook gebruik van desensitisa-ie, echter samen met operante technieken. De desensitisatiepro-cedure die Lang (1965) gebruikt, heeft niet zozeer betrekking opde anorexia van zijn pate. maar meer op andere problemen (so-ciale angst). Ook hier valt de korte bestaansduur van het pro-

714

Gedragstherapie bij anorexia nervosa

bleem op (6 maanden). Overigens is het de vraag of de doorLang beschreven patiënten wel anorexia nervosapatiënten ge-noemd kunnen worden. Dit hangt af van de criteria die menhanteert.Terug naar het operante conditioneringsprincipe. In feite houdtdit de omkering in van wat er tot dan toe in het leven van deanorexia pate. is gebeurd. Nl. op het niet-eten van de anorexiapate. volgde een positieve consequentie, in de vorm van aandachtvan één of meer huisgenoten. In de behandeling trachten we nueen positieve consequentie te laten volgen op het wel-eten.Hieronder volgt, zo concreet mogelijk, een beschrijving hoe eenoperant conditioneringsprogramma eruit kan zien.

Beschrijving van een operant conditioneringsprogramma en deadditionele maatregelenEr wordt naar gestreefd dat elk gedrag dat bijdraagt tot het be-reiken van het doel (zie boven), bekrachtigd wordt. Er wordt eendieet samengesteld met behulp van een diëtiste, in overleg metpatiënte. Bij de vaststelling van dit dieet wordt zoveel mogelijkrekening gehouden met de wensen van patiënte. De hoeveelhedenen het aantal calorieën is zo mogelijk net iets meer dan patiëntegewoon was te eten. Deze hoeveelheden worden verdeeld over3, 4 of 5 maaltijden. Iedere week, althans in het begin, wordthet dieet bekeken: aan wensen van patiënte wordt zoveel moge-lijk voldaan. Ook wordt het aantal calorieën per dag iedere weekiets opgevoerd. Er zijn echter ook therapeuten die onmiddellijkeen dieet van b.v. 4000 cal. per dag aanbieden (o.a. Leitenberg,Agras, Thomson, 1968). (Een normaal ziekenhuismenu bestaatuit 2000-2500 cal. per dag).Onderzoek naar wat effectiever zou kunnen zijn is niet verricht.In een later stadium kan bijv. een volledig door patiënte zelfsamengesteld menu als bekrachtiger fungeren.Er zijn twee mogelijkheden van toedienen van bekrachtiging:1 bekrachtigen van voedselinname (d.w.z. voedselinname wordt

gevolgd door een positieve consequentie);2 bekrachtigen van gewichtstoename (d.w.z. bij gewichtstoename

volgt een positieve consequentie).Gewoonlijk gebruiken wij gedurende de eerste fase (van bijv. eenweek) de eerste wijze van bekrachtiging (bekrachtigen van voed-selinname). Vervolgens gaan we over het tevens bekrachtigen vangewichtstoename. Ook in de literatuur vinden we deze volgorde inwijze van bekrachtiging (o.a. Bachrach e.a., 1965). Er zijn echterook therapeuten die alleen gewichtstoename bekrachtigen (en po-sitieve resultaten melden), (o.a. Garfinkel, Kline, Stancer, 1973).Ook op dit punt is er geen vergelijkend onderzoek verricht. Uit deklinische praktijk weten we echter wel dat het enkel bekrachtigenvan voedselinname onvoldoende is. Men komt dan voor het pro-bleem te staan dat de aangeboden maaltijden gegeten en be-krachtigd worden, terwijl toch geen gewichtstoename plaatsvindt.Binnen de operante conditioneringsoriëntatie is de meest waar-

715

schijnlijke hypothese dat het patiënte dan gelukt is na de maaltijdhet ingenomen voedsel te braken of te laxeren. Het eten is waar-schijnlijk nog negatief beladen en spanning-verwekkend en tevensstimulus tot braken of laxeren, waarop vervolgens angstreductie,hetgeen werkt als bekrachtiger, volgt.Ad 1. Bekrachtigen van voedselinname. De volgende maatregelenworden genomen:—Patiënte is verplicht de hele dag op bed te blijven, liefst opeen kamer alleen. Men kan dit een toestand van deprivatie noe-men, deprivatie van bekrachtigers.—Alleen voor de maaltijden (bijv. 3, 4 of 5 x per dag) mag zij hetbed verlaten. Het bed verlaten wordt, althans door de therapeut,als positief beschouwd en wordt contingent gemaakt aan voedsel-inname.— Maaltijden worden, samen met iemand van de verpleging, ge-nuttigd. Deze maaltijden worden zo gezellig mogelijk gemaakt.Er wordt gebabbeld over allerlei dingen, behalve over eten envoedsel.— Heeft patiënte goed gegeten (dit kan zijn, afhankelijk van hetcriterium: alles op, minder over dan de vorige dag) dan wordt inoverleg met patiënte bepaald wat zij prettig vindt om op bed tedoen, gedurende een half uur. Dit kan bijv. zijn: puzzelen, hand-werken, bezoek van een medepatiënt, roken. Heeft ze niet ofweinig gegeten, dan gaat pate. zonder commentaar van de verple-ging terug naar de kamer. Dit niet-bekrachtigen van niet-eten iseen essentieel onderdeel van het geheel. Het overgebleven voed-sel wordt teruggebracht naar de keuken en gewogen. Het aantalgenuttigde cal. wordt bepaald. Op deze wijze kan men voorspel-len wanneer men gewichtstoename mag verwachten, gezien hetaantal genuttigde calorieën.—Dagelijks wordt pate., op een vaste tijd, naakt gewogen. Ditwegen vindt meestal plaats vóór het ontbijt. Tijdens de eersteweek wordt behalve het eetgedrag ook het overige gedrag geob-serveerd, op grond waarvan eventuele veranderingen van het pro-gramma (c.q. bekrachtigers) plaatsvinden. Wat zijn mogelijkebekrachtigers voor deze pate., m.a.w. wat vindt deze pate. plezie-rig, wat doet of wil ze graag.Ad 2. Bekrachtigen van gewichtstoename. Op elke gewichtstoe-name van minimaal bijv. 1 of 2 ons volgt een positieve conse-quentie. Dit bekrachtigen van gewichtstoename vindt gewoonlijkplaats naast de eerder beschreven maatregelen onder bekrachtigenvan voedselinname. Welke deze positieve consequentie is, hangtvan de betreffende patiënte af (zie tabel).Zoals gezegd, hebben anorexia patiënten een sterke neiging tothyperactiviteit. Soms is het mogelijk deze hyperactiviteit als be-krachtiger te gebruiken (Blinder, Freemon, Stunkard, 1970; Gar-finkel e.a., 1973). Verder wordt ook het ontvangen van bezoekgekoppeld aan het bereiken van een bepaald gewicht (Kehrer,1972; Hallsten, 1965). Andere bekrachtigers kunnen zijn t.v.-kij-ken (Leitenberg, Agras, Thomson, 1968), bewegingsvrijheid ge-

716

Gedragstherapie bij anorexia nervosa

durende een bepaalde tijd (Liebman, Minuchin, Baker, 1974),wandelen (Garfinkel e.a., 1973), creatieve activiteiten (Garfinkele.a., 1973), zelf het menu kiezen (Scrignar, 1971); eten in deeetzaal, minder medicijnen, een dag naar huis, weekendverlof entenslotte ontslag.Soms wordt gewerkt met een puntensysteem (een vorm van tokeneconomy) waarbij voor elke gewichtstoename een punt wordt toe-gekend. Pate. kan dan bepaalde privileges verwerven door eenaantal (tevoren bepaald) punten in te leveren. Elk privilege 'kost'een bepaald aantal punten (Garfinkel e.a., 1973; Kehrer, 1972;Azzerad, Stafford, 1969) (pate. 38 in tabel).Een andere manier, die wij zelf nogal eens gebruikt hebben, isde volgende. We laten pate. zelf een programma maken wat zijwil bij welk gewicht. Dit zelf gekozen programma geldt dan alleenbij gewichtstoename. Vindt er geen gewichtstoename plaats dangeldt een veel beperkter programma, het programma van de the-rapeut. Elke ochtend na het wegen wordt bepaald welk program-ma die dag geldt.

Rol van de verplegingHet uitvoeren van een dergelijke operant programma eist goedesamenwerking tussen verpleging en therapeut terwijl ook de on-derlinge samenwerking van verpleegkundigen goed moet zijn. Hetstrikt consequent uitvoeren van het programma is voorwaardevoor gedragsverandering en gewichtstoename. Meestal gaat erook enige tijd (enkele dagen tot een paar weken) overheen, voor-dat alle betrokkenen op elkaar ingespeeld zijn en het operanteconditioneringsprogramma correct uitgevoerd wordt. Tot dit mo-ment bereikt is, blijft gewichtstoename uit.

Resultaten van operante conditioneringsprogramma'sZie tabel: Overzicht behandelingen.De hier vermelde artikelen betreffen de behandeling van één ofmeer anorexia patiënten met als belangrijkste methode operanteconditionering. Het betreft in totaal 40 patiënten (waaronder 1man, pat. 35). Bij alle patiënten wordt gewichtstoename gerappor-teerd. De snelheid van gewichtstoename (van 1 kg per maand tot4 kg per week) en de totale bereikte gewichtstoename tijdens hetoperante conditioneringsbeleid varieert nogal (van b.v. 7 kg intijd van 1 jaar tot 14,6 kg in 8 weken). Of in alle gevallen ookhet normale, c.q. ideale gewicht bereikt wordt, valt niet te lezenuit de artikelen.Naast de gewichtstoename worden ook andere verbeteringen ge-meld, zoals stemmings- en contactverbetering; deelname aan so-ciale activiteiten.Wat betreft de follow-up gegevens, zijn de auteurs niet steedseven duidelijk.In een 6-tal gevallen (5, 6, 2, 18, 22, 25) wordt vermeld datheropname noodzakelijk was i.v.m. gewichtsafval. Tijdens de 2eopname wordt m.b.v. dezelfde operante conditionering weer een

717

gewichtstoename bereikt. Het gewenste gewicht wordt tijdens her-opname meestal sneller bereikt.Samengevat, kunnen we zeggen, dat, werkend vanuit een operantconditionerings-model de behandeling van anorexia nervosasteeds resultaat in de zin van gewichtstoename oplevert. Dit kanin kortere (enkele weken) of langere (langer dan één jaar) tijdgebeuren. Of patiënten na deze behandeling op gewicht blijven iseen veel moeilijker te beantwoorden vraag.Follow-up gegevens worden spaarzaam vermeld.

Is de operante conditioneringsaanpak voldoende?In de niet-gedragstherapeutische literatuur vindt men vaak ver-wijzingen naar wat men noemt bedrust onder supervisie, naastwat men de eigenlijke psychotherapie noemt. Het zou de moeitewaard zijn te onderzoeken of juist deze bedrust onder supervisieniet veel meer resultaat in de zin van gewichtstoename oplevert,wanneer deze in een operant kader, zoals beschreven, geplaatstwerd.Bij operante behandelingsprogramma's wordt gewoonlijk aange-nomen dat na verloop van tijd de ingestelde bekrachtigers ver-vangen worden door natuurlijke bekrachtigers. Ook bij de be-handeling van anorexia patiënten waar men gewichtstoename na-streeft, kan men veronderstellen dat natuurlijke bekrachtigers detijdens behandeling ingestelde bekrachtigers gaan vervangen. Ditblijkt echter niet altijd zo te gebeuren. Patiënte komt terug in eenomgeving (dikwijls de gezinssituatie) waar vaak nog dezelfde be-krachtigingscondities aanwezig zijn. Als dit het geval is, dan zalhet bereikte resultaat (c.q. een bepaald gewicht(stoename) nietblijvend zijn.Wij zouden de stelling willen verdedigen dat operante conditio-nering wel een noodzakelijk, maar geen voldoende voorwaardevoor behandeling van anorexia nervosa is. Elke behandeling vananorexia nervosa zal o.i. de bovenbeschreven operante conditio-neringselementen moeten bevatten, wil de behandeling resultaathebben (resultaat in de zin van gewichtstoename). Wanneer ernaast de operante conditionering niets méér gebeurt, is de kansop terugval vrij groot. Ook in de literatuur beschreven behande-lingen van anorexia patiënten, waar niet uitgegaan wordt van eengedragstherapeutisch referentiekader, kan men dikwijls elementenvan operante conditionering aanwijzen. Ziemer en Ross (1970)bijv. laten gecontroleerde isometrische oefeningen volgen op ge-wichtstoename. Barcai (1971) werkt met een contract t.a.v. ge-wichtstoename. Ook het regime Laf eber (1971) is te vertalen ineen, weliswaar niet-systematisch, operant conditioneringsschema.Wat er nu meer moet gebeuren naast bereiken van gewichtstoe-name, is niet gemakkelijk te zeggen. Dit zal sterk afhangen vande probleemanalyse van betreffende patiënte.We willen twee belangrijke en reeds toegepaste mogelijkhedennoemen:1 Verandering van interactie met de omgeving. Om te bewerk-

718

Gedragstherapie bij anorexia nervosa

stelligen dat de tijdens opname ingestelde bekrachtigingscontin-genties ook werkzaam blijven wanneer patiënte weer naar haaroude omgeving terugkeert, is het van belang deze omgeving (i.c.het gezin) tegelijkertijd te veranderen.Blinder (pat. 16) en Garfinkel (patiënten 19, 21, 23) en Kehrer(pat. 25) en ook wijzelf (pat. 39) besteden aandacht aan de ge-zinssituatie. Zeer zinnig is ook de benadering zoals vermeld inLiebman, Minuchin en Baker (1974). De structurele gezinsthera-pie van Minuchin wordt systematisch gecombineerd met operanteconditionering. Als bekrachtigers worden dan bijv. gebruikt: vrij-heid, bezoek, t.v.Liebman e.a. onderscheiden de volgende stappen in hun behande-lingsprogramma:1 opname en observatie;2 informele lunchsessies om de mate van negativisme en anorexia

te bepalen;3 toepassing van een operant bekrachtigingsprogramma om ge-

wichtstoename te bewerkstelligen;4 lunchsessies met het gezin om de gewichtstoename te vermel-

den en te bekrachtigen (zie voor een uitvoerig verslag een der-gelijke lunchsessie: Aponte en Hoffman, 1973);

5 ontslag uit het ziekenhuis;6 toepassing van een poliklinisch operant bekrachtigingspro-

gramma als een taak van het gezin, om gewichtsafname te voor-komen;

7 poliklinische gezinstherapie om de structuur en het functione-ren van het gezin te veranderen.

De resultaten van Liebman e.a. (zie tabel) zijn goed. In de ver-melde 4 gevallen wordt steeds een stabiel, normaal gewicht be-reikt; een genormaliseerd eetgedrag en verbeterd sociaal gedrag.Er is geen terugval.Deze benadering is vooral bruikbaar bij jongere anorexia patiën-ten (de leeftijden van de patiënten van Liebman e.a. variëren van9-15 jaar). Voor oudere anorexia patiënten is een dergelijke be-nadering moeilijker of niet te realiseren. Heel vaak immers zalvoor de oudere anorexia patiënte (bij wie meestal de anorexia ookal langer bestaat) het oorspronkelijke milieu (i.c. het gezin) op deachtergrond zijn geraakt. Het doel van oudere anorexia patiëntenzal eerder zijn het verwerven van zelfstandigheid: voor deze cate-gorie anorexia patiënten kan van belang zijn:2 Het leren van sociale vaardigheden. Dit kan bijv. in de vormvan een 'assertieve training', een gedragstherapeutische methode,waarbij men leert zich zelfstandiger en onafhankelijker op te stel-len in allerlei situaties. (Zie voor de procedure bijv. Rimm enMasters, 1974, 82-124). Door Lang (1965) wordt o.m. aandachtbesteed aan het leren van sociale vaardigheden. Ook onze patiën-ten (38 en 40) kregen assertieve training. Wil de behandelingblijvend resultaat hebben, dan kan het leren van sociale vaardig-heden een addendum van de operante conditionering zijn.Aan de hand van klinische ervaringen zou nog meer te zeggen

719

1:1‹04

00

U Ec.) at

goc

O

N

"C C

CV

.5;1 7:3

1.) E

ONIm

e-4S

c9 gac

c)cc c)ca> 4'ol) N.2 C=I"0 t)c1.1IJ '' t1''

.14 • gLd to,i, g.....

e 0 >a) '0.., u>

•

"' 4,,

E, i d0 N

, 0.)N •••,•O vd

0 a> •11:,"ta■ P' -k ,?,'

O ›: ..,C yCa> 4a> a) ti)

> ci 0j a)S=7 ce a) N

. 00 cu 0-0 ;•. 44

d a>E ...5 <,,,, q tA

I I

"00E

,-.1

a>d 4-00k 1)0 Q.,CU <'n

o

> a,a> cdtu) EN cd

10..5 3 o

0d "t0> 0."0 a)

a9 ""°->c Ic)G a> .-,Cl 0cd or:1s., cC

cl C -ti1̀') '9, 2 -ce • • cz' c •-'.-. - c

1=1E 0.,.., _.cd kn °> 0 ••-• .0a) "0 c)._, .-∎ bh . c,4 -4 ".E a> a>

c> T'd .d a)

ti) bi)a> a>

ET., E ..1 «.-':a> cu . .-,..-, c> > i. 0c

4 oo 4 c C. .,-oc •c>E cO-, 00

0+

•

r>d en N 1/40

c‘l

Cc)-1 'd- V")

1-1 1-1

R.

0.OC.)

`Cl

E

▪ Cr,

00 Cr,

a>

000

0

0

a>N 0 ,, .15a> d>!-■ 0 a) 0 0

"0 0 c.

1 • 8,L, ce

. •••■1.) .7d 0 a)

00 >• '-Nti

+I

0aC

4 t.

2 g)N oa> .00 N

00crs

*0a>c2J

0000 a>

07Sd d

0 0C C

cl>ou

4,0.

1.4

00

N

CT

O

0

cd

,C>

0 00.0

N0

C •,•-■

s.

0 a>00 00

1.>0 >aa)

4-i0 d

Ca>

. 0'0 ai•E',.x

0 '-no 02

0 0000

EC 0

C C

,•-■"6 -62bi)cr,

e> C

C a>C N

• a>

a> a>00 00•

a) ,..,0 a>000 3

0 cd

a>0000 0

-zy

-sd .9

00 0

a> 0

C 0a>

N

00N

aai 0(2,

N 0

NC a,2 8

0

tiE "g

0000 0oa.)

N, d

'0

N E

Nti

00

40

0

0

00,0

a>

• 00

40ro

a> ,4

0 a>

›'a> a)

"G 40

0

.x E

S

1/40

Nti

N

‘..

to `1"

Ce.)

...a)

,x 3 to,4

we"0

,--i ._ ai .

ai0440

an 3,x MN -,-. .,.,

ti3Id., c-- 4.,

o0J) -ai 0 c

1.-:.,x -o 75 0

4 > -o-. °:' ?, .2 40

i 0 .-o .á 0..w

c 00C>

0., :.7. , a>,.:U 0 , a> --'' -da> c 3 .2 •. , a,. -.,„ 0 a) ,4r4 ao :,r.' -d ca 00d a> G C ..-C :74 -0 gi. E --,E > 00 ›,>-. .$7:: a ...4 00 c,)04 rZ, -« clC, ..-1 75

w ... -d .'., . s:;. 0,5.‘ o d. .2 7,1i" 0to a) 00 r„ 09 .54 a>

> -,4 0 ,..d -Y >cd ,-G"G a>,,r) d ‘r) a") -..■ >r) 4,

,-, 4, ,-4 4 0 s-, a>44 d .,-,i d 0 x>-+ 0 N C u, t,co) 0 .

0 o-cd '7", -D e> -c'd C,

"G 'G"G C Cc E aE, --, ,-,

0E 0 ,.:, a.>...

a) 4z1 .0 .2 7:' a.•- c 0 ,-, ,,,,0 dC., d, c') CIS 0 • ee .(/) e 01. "'2 , z 4a> 0 E ,-,7' • "E Na> ,^) «: e20 „) _c •-t.1

g.> •= a>00N co> "ZI Iel

0 cd0,0 C I I

,.,,•a-

d .,-,■.

,9,4 ,dc.)C

+ •W t cdij ''''a>

0 00 d tm ,,c .'.e.'

ca K> 0 .7 caG 0 an . =

a) *ai a0 0 =2.„,

ct, á a> dcd 0

, 0°0 cd ""c

cdl d 0

a> 1.) Q, E a> 4,›"0

04-, 0 ,,

a)da.) 00au:, ..c N bh c

0)

c0

,- G0 C a>

0.0ca

tu) fzi -0,._ sr>N 0

CA .9, Cr,

•-

r2:7:0 •

0

ti.a),a)•cl 0

4 c. 3

-00E

kr,

00 1/40ti

0 IN IN N

001/40Cr■

•-■

E .

O

N

N

ce

bna.)0)N

bf ONO01

2.0 E 4

0 7;

a)

.15

0 "7/-1

N

kr)

O

E

0

3

3.

4 aC

>Ea)

w.0

C 0',I2. 0't,4, .3

N .E o

gN

1-1

'd-en

tc.

E

0).54

O0

E

O

a)

1:1 ..:"§...6)

<5C. a)

3).35 g - - w)0 N h. <,..,

-...•a., ^c7 .En ,-

0 0 a .0 'Ckr, u.e..1

C4 ... '-' > -.." -0

0 ;12, v, 0 ....N •-•• ah .-' c"0C ....• 7'

C em- ce 156) 6) c E i5,-zi . ' ',---' E v, E'

V,- ,- 1.) 0-•••■

N.0N a) ,. v, ,- c.)>, .0 7

c e -c

„g ,...,' c -ri 0 "zi '^ o• c- 0 bi) n

00 '1) E ,14.x 3

..%) E.14to

.1- r---- ,C) en 00 1/40 00 Ca)

vltOC,-tot.)

0.)E ,n a)E bo ,00 a ,,3

...bi) 6)

N Q '00

a) 0a., .D 1-

ceI -a- I) t.. ce"0 -a)C C3el .54

vr 6)-0...

,,s, 0 6) 01...

>

..s4 ed) e.3c.> C ce 31., a) a.)..0 E 1) d 0.- 47-1a)

N >af : 3.. 6) ,L)

6) ,) ".1E >-. ...•,,,, 3 ,,;‘ ..° a °->E boc ›, 6) ^0a° -c2

• -. • 0.,•Ei) 3=1 ..• a>

,•,<:),

I. c a) .... .013,13 (1.3 4-. a) .00 k

> ....., ,22 : i..:.- C N • .-. • .-.

c. .0 cw -0 c. "J'e >N <1.) t, t..

k.0

r.

1.0 N‘

N IN IN IOc•I

Cl,1-1

Gedragstherapie bij anorexia nervosa

zijn over de individuele probleemanalyse van anorexia patiëntenop grond waarvan naast de anorexia nervosa, ook aan andereproblemen gedragstherapeutisch gewerkt kan worden. Dit valtechter buiten het kader van dit artikel.

Enkele opmerkingen t.a.v. researchStrupp (Bergin en Strupp, 1972) in een discussie met Paul Meehlen Neal P. Miller over gecombineerde research in psychotherapiepleit voor een vergelijkend onderzoek van behandelingen vananorexia nervosa. Als belangrijke voordelen noemt hij dat degroep patiënten betrekkelijk homogeen is, de diagnose niet te veelproblemen hoeft op te leveren en dat tenminste één belangrijkcriterium van effect gespecificeerd kan worden (nl. gewichtstoe-name).Ook de onderzoekingen van Slade en Bussel (1973) en Crips enKalucy (1974) naar lichaamsperceptie kunnen in de toekomst be-langrijke therapeutische consequenties krijgen. Deze auteurs heb-ben in een experimentele opzet o.m. aangetoond dat anorexiapatiënten vóór hun gewichtstoename, hun lichaam dikker enbreder beoordeelden dan in werkelijkheid het geval was. Na ge-wichtstoename werden de lichaamsmaten meer overeenkomstigde werkelijkheid waargenomen.Een ander punt dat empirisch onderzoek verdient is de rol vansexualiteit bij anorexia patiënten. Zeer vaak nl. wordt in desexuele ontwikkeling van de anorexia patiënte een sexuele erva-ring vermeld die haar in grote verwarring en spanning bracht,meestal gelijktijdig met wat het begin van de anorexia genoemdkan worden (zie ook bijv. Crisp, 1965).Het is duidelijk dat er nog veel research te verrichten valt.

Literatuur

Aponte, H., L. Hoffman: The open door: a structural approach to afamily with an anorectic child. Family Process, 1973, 12, 1—

Ayllon, T., E. Haughton en H. 0. Osmond: Chronic Anorexia: a behaviorproblem. Can. Psychiat. ass., 1964, 9, 147-154.

Azerrad, J., R. L. Stafford: Restoration of eating behavior in anorexianervosa through operant conditioning and environmental manipulation.Beh. Res. Ther., 1969, 7, 165-171.

Bachrach, A. J., W. J. Erwin en J. P. Mohr: The control of eating behaviorin an anorexie by operant conditioning techniques. In: Case studies inbehavior modification. (eds. Ullman en Krasner), Holt, Rinehart andWinston, New York, 1965.

Barcai, A.: Family Therapy in the treatment of anorexia nervosa. Am. J.Psychiat., 1971, 128, 3, 286-290.

Bergin, A. E. en H H. Strupp: Changing frantiers in the science of psy-chotherapy. Aldine, Chicago & New York, 1972.

Bhanji, S., J. Thompson: Operant conditioning in the treatment of anorexianervosa: a review and retrospective study of 11 cases. Brit. J. Psychiat.,1974, 124, 166-172.

Bianco, F. J.: Rapid treatment of two cases of anorexia nervosa. J. Behav.Ther. & Exp. Psychiat., 1972, 3, 223-224.

723

Blinder, B. J., D. M. A. Freeman en A. J. Stunkard: Behavior Therapyof anorexia nervosa: effectiveness of activity as a reinforcer of weightgain. Am. J. Psychiat., 1970, 126, 1093-1098.

Bliss, E. L. en C. H. H. Branch: Anorexia Nervosa. Hoeber, New York,1960.

Browning, C. H. en S. I. Miller: Anorexia nervosa: a study in prognosesand management. Am. J. Psychiat., 1968, 124, 8, 1128-1132.

Bruch, H.: Psychotherapy in primary anorexia nervosa. J. Nerv. Ment.Dis., 1970, 150, 51-67.

Crisp, A. H.: Clinical and therapeutic aspects of anorexia nervosa. A studyof 30 cases. J. Psychosom. Res., 1965, 9, 67-78.

Crisp, A. H. en R. S. Kalucy: Aspects of the perceptual disorder inanorexia nervosa. Brit. J. Med. Psychol., 1974, 47, 349-361.

Dally, P. en W. Sargant: Treatment and outcome of anorexia nervosa.Brit. Med. J., 1966, 2, 793-795

Fenichel, 0.: The psychoanalytic theory of neurosis. W. W. N orton, NewYork, 1945, 176.

Finch, S. M.: Psychological Disorders. In: Comprehensive textbook ofpsychiatry (eds. Freedman, A. M. en H. I. Kaplan). Williams andWilkins, Baltimore, 1967.

Garfinkel, P. E., S. A. Kline en H. C. Stancer: Treatment of anorexianervosa using operant conditioning techniques. J. Nerv. and Ment.Dis., 1973, 6, 428-433.

Gull, W. W., Anorexia nervosa. Trans. clin. soc. Lond., 1874, 7, 22.Hallsten, E. A.: Adolescent anorexia nervosa treated by desensitization.

Behav. Res. Ther., 1965, 3, 87-91.Kanfer, F. A. en J. S. Philips: Learning Foundations of behavior therapy.

John Wiley & Sons, New York, 1970.Kehrer, M. E.: Behandlung der Puberdtsmagersucht mit Verhaltensthera-

pie. Nervenarzt, 1972, 43, 129-139.Lafeber, C., Anorexia nervosa. Stafleu's wetenschappelijke uitgeversmaat-

schappij N.V., Leiden, 1971.Lang, P.: Behavior Therapy, with a case of anorexia nervosa. In: Case

studies in behavior modification (eds. Ullman en Krasner), Holt,Rinehart and Winston, New York, 1965.

Lasègue, C.: De l'anorexie hystérique. Arch. gén. Méd., 1873, 21, 385.Leitenberg, H., W. S. Agras, L. E. Thomson: A sequential analysis of

the effect of selective positive reinforcement in modifying anorexianervosa. Behav. Res. Ther., 1968, 6, 211-218.

Liebman, R., S. Minuchin, L. Baker: An integrated treatment program foranorexia nervosa. Am. J. Psychiat., 1974, 131, 4, 432-436.

Loo, K. J. M. van de: Anorexia nervosa: belichaamde levensonmacht.Gedrag, 1975, 3, 135-148.

Moor, W. de, en W. G. Orlemans: Inleiding tot de gedragstherapie. VanLoghum Slaterus, Deventer, 1972.

Nemiah, J.: Anorexia nervosa: fact and theory. Am. J. Digest. Dis., 1958,249-271.

Rimm, D. C. en J. C. Masters: Behavior Therapy, techniques and expericalfindings. Academie Press, New York, 1974.

Schnurer, A. T., R. R. Rubin en A. Roy: Systematic desensitization ofanorexia nervosa seen as a weight phobia. J. Behav. Ther. & Exp.Psychiat., 1973, 4, 149-153.

Scrignar, C. B.: Food as the reinforcer in the outpatient treatment ofanorexia nervosa. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat., 1971, 2, 31-36.

Slade, P. D. en G. F. M Russell: Awareness of body dimensions in

724

Gedragstherapie bij anorexia nervosa

anorexia nervosa: cross-sectional and longitudinal studies. Psychol.Med., 1973, 3, 188-199.

Sim, M.: Guide to psychiatry. Churchill Livingstone, Edinburgh andLondon, 1974, 312.

Stumphauzer, J. S.: Application of reinforcement contingencies with a 23year-old patient. Psychological reports, 1969, 24, 109-110.

Ziemer, R. R., J. L. Ross: Anorexia nervosa: a new approach. Am.Correct. Ther. J., 1970, 24.

725