P R A K T I J K

14

1 Spraakverwarring

Als medisch specialist (internist-oncoloog en anes-thesioloog-pijnbestrijder) en tevens consulentpalliatieve zorg, zowel van het (intramurale) AZU-palliatieteam als het (extramurale) PalliatieteamMidden-Nederland waren wij geïnteresseerd in demening van Norbert Hoefsmit, huisarts en voorzit-ter van het Integraal Kankercentrum Nederland,over palliatieve zorg in het ziekenhuis. Wij hebbenzeer veel moeite met de zinsnede uit het interviewdat ‘ziekenhuizen geen palliatieve zorg moetengaan verlenen’ (p. 29, 2e paragraaf), temeer daardeze zinsnede – geheel uit zijn verband gerukt –ook op een prominente plaats in een mailing vanhet IKNL terecht is gekomen. Wij nemen aan (enhopen!) dat het hierbij gaat om spraakverwarring.Door deze reactie willen we ieder (potentieel) mis-verstand over palliatieve zorg in het ziekenhuis uitde weg ruimen.Norbert Hoefsmit stelt terecht dat het palliatievetraject begint als in opzet curatieve (d.w.z. op gene-zing gerichte) behandeling niet (meer) mogelijk is.Bij patiënten met kanker is dat moment vrijwelaltijd scherp aan te geven, meestal in de loop vande ziektegeschiedenis, maar soms al ten tijde vande diagnose. Dat is het moment waarop de pallia-tieve fase bij kanker begint. De afloop is onafwend-baar – de dood – maar het pad ernaartoe is zeermoeilijk te voorspellen met betrekking tot de aarden de duur ervan. In het ziekenhuis (bij uitstek opde afdelingen medische oncologie en radiotherapie,maar ook op vele andere afdelingen) worden veelpatiënten met kanker in de palliatieve fase behan-deld. Het is essentieel dat er in het ziekenhuis

goede palliatieve zorg wordt verleend aan dezepatiëntengroep. Dit geldt natuurlijk ook voorpatiënten met andere levensbedreigende aandoe-ningen, al is de palliatieve fase daarbij soms moei-lijker te markeren en is de dood niet altijd onaf-wendbaar. De uitspraak dat ziekenhuizen geenpalliatieve zorg moeten verlenen is dus onzinnig.De spraakverwarring is vermoedelijk ontstaandoordat waarschijnlijk bedoeld wordt dat de zie-kenhuizen geen terminale zorg moeten gaan verle-nen. Onder terminale zorg wordt dan verstaan dezorg voor mensen in de stervensfase: de laatstedagen tot weken van het leven. Norbert Hoefsmitstelt terecht dat ziekenhuizen niet de beste plek zijnom dood te gaan. Iedere medisch specialist zal hetdaarmee eens zijn. Er wordt altijd naar gestreefddat de patiënt thuis overlijdt of, als dat niet haal-baar of door de patiënt gewenst is, in een hospice ofeen (gespecialiseerde afdeling van een) verpleeg-huis. Ziekenhuizen moeten zich dus niet toeleggenop terminale zorg. Dat neemt niet weg dat er altijdmensen – onbedoeld en vaak ongewenst – overlij-

PALL IUM • MULTIDISCIPLINAIR TIJDSCHRIFT OVER PALLIATIEVE ZORG JAARGANG 15 – NUMMER 1 – FEBRUARI 2013

Het interview met Norbert Hoefsmit (Pallium 4-2012, p. 28-30)

heeft diverse reacties opgeleverd. Omdat de redactie van Pallium

het onderwerp ‘palliatieve zorg in het ziekenhuis’ belangrijk vindt

(zie ook het artikel ‘Wensenlijst voor palliatieve ziekenhuiszorg’

in dit nummer), zijn aan Pallium ingezonden reacties in dit artikel

verzameld. Norbert Hoefsmit reageert op de discussie.

Discussie: palliatieve zorg

PALL IUM • MULTIDISCIPLINAIR TIJDSCHRIFT OVER PALLIATIEVE ZORG JAARGANG 14 – NUMMER 4 – SEPTEMBER 201228

I N T E R V I E W

Wat is uw persoonlijke affiniteit met palliatievezorg?“Ik heb met mijn vrouw tientallen jaren in eenhuisartsenpraktijk gewerkt. Dan is palliatieve zorgeen continu proces. Bij de ene persoon duurt diepalliatieve fase kort, bij de andere duurt die jaren-lang. Mijn ervaringen variëren dus enorm. Van de16-jarige jongen met een agressieve hersentumordie kort na de diagnose terminaal blijkt, tot devrouw van mijn leeftijd die ALS heeft en een jaren-lang traject moet bewandelen. Ik behoor tot decategorie artsen die, als het er echt om gaat span-nen, 24 uur per dag bereikbaar en beschikbaar wilzijn voor de patiënt en zijn naaste familieleden.Helaas is dat geen standaard, weet ik. Er zijn ookhuisartsen voor wie de werkdag om acht uur ’s och-tends begint, en om vier uur ’s middags ophoudt.”

Daarmee zitten we direct bij een onderwerp dat hetIKNL topprioriteit wil geven: het bestaan van 24-uurs goede palliatieve zorg in de eerste lijn.“Klopt. Palliatieve zorg is nog relatief een jong vak-gebied. Vanuit de pioniersfase moet er overgegaanworden tot een meer structurele organisatie. Pallia-tieve zorg moet geen geïsoleerde activiteit zijn, hetmoet standaard onderdeel worden van de zorg. Eénvan de aspecten waarnaar je dan moet kijken is dekwaliteit van palliatieve zorg in de eerste lijn. Hetzou voor veel noodzakelijke rust kunnen zorgen,bij patiënten en de mensen in hun directe omge-ving, als iedereen zou weten dat er thuis voldoendeen ook adequate zorg beschikbaar zou zijn. Daarkan nog veel in verbeterd worden. Het IKNL kan en

wil daar graag een bijdrage aan leveren. We kunnenhelpen die structuur te maken, we kunnen hetnoodzakelijke onderzoek faciliteren en we kunnenmeewerken aan een kwaliteitskader.Kijk, in principe is er een groot verschil tussen dehuisarts van nu en de huisarts van tien jaar geleden.Er staat hem veel meer deskundigheid en expertiseter beschikking. Ik denk daarbij aan de richtlijnenop het gebied van palliatieve zorg of de consulentenpalliatieve zorg. Punt is echter dat niet iedere huis-arts daarvan gebruikmaakt. Daarmee doet dezegroot onrecht aan de patiënt. Hij wordt onderbe-handeld en lijdt meer aan symptomen dan noodza-kelijk. Of hij weet niet – omdat de adequate bege-leiding ontbreekt – waar hij met zijn hulpvraagmoet zijn, waardoor onnodig zoekgedrag wordtopgeroepen. Zoiets valt te voorkomen als die 24-uurszorg topprioriteit zou krijgen. Dan kun je hetals huisarts gewoon niet meer maken om eenpatiënt tussen wal en schip te laten vallen. Inherentaan goede 24-uurszorg is volgens mij dat hetpatiëntendossier een open dossier is. Met anderewoorden: in het weekend of in de avonduren moetdit ingezien kunnen worden door de waarnemer.Het dossier moet dus up-to-date zijn. Er moet nietalleen in vermeld worden wat het huidige beleid is,bijvoorbeeld op het gebied van medicatie, maar ookwat de patiënt in de toekomst wil. Op het momentdat een huisarts een expert erbij haalt – een consu-lent palliatieve zorg bijvoorbeeld – moet die consu-lent in dat dossier kunnen meekijken. Want zoalshet nu gebeurt, is de kwaliteit van een consultafhankelijk van de mate waarin de huisarts de goedevraag weet te formuleren. Ik denk te kunnen stellendat niet iedere huisarts daartoe in staat is. Metandere woorden: de kwaliteit van palliatieve zorg inde thuissituatie kan omhoog geschroefd worden, alsde consulent dat dossier kan doornemen.”

Het klinkt alsof deze werkwijze er tevens voor kanzorgen dat de wensen van de patiënt vaker realiteitkunnen worden, bijvoorbeeld als het gaat om degewenste plek van sterven.“Ik denk inderdaad dat dat zo is. Ik hoor nog erg

‘24-uurszorg moet

Door Rob Bruntink

Foto Vincent Boon

Norbert Hoefsmit is sinds januari 2011 voorzitter van de Raad van

Bestuur van het Integraal Kankercentrum Nederland. Naast onco-

logische zorg is palliatieve zorg een belangrijk aandachtsgebied.

“Ziekenhuizen richten zich op het beter maken van mensen.

Dat is niet meer aan de orde bij de palliatieve patiënt.”

Norbert Hoefsmit, bestuursvoorzitter IKNL

Rob Bruntink is publicisten hoofdredacteur van Pallium.

PALL IUM • MULTIDISCIPLINAIR TIJDSCHRIFT OVER PALLIATIEVE ZORG JAARGANG 15 – NUMMER 1 – FEBRUARI 2013 15

den in het ziekenhuis, meestal doordat patiëntenonverwacht snel achteruitgaan en er geen tijd meeris om de patiënt over te plaatsen naar huis of naareen hospice. Terminale zorg is dus ook een onver-mijdelijk onderdeel van palliatieve zorg in het zie-kenhuis.

Bovenstaande overwegingen onderstrepen hetbelang van optimale palliatieve zorg in het zieken-huis. Het is verheugend dat er in talrijke ziekenhui-zen initiatieven zijn voor het oprichten van eenintra- of transmuraal palliatieteam. Dat geeft aandat er een groeiend besef is bij medisch specialistendat palliatieve zorg een belangrijk onderdeel vanhun taak is. Investeringen in tijd en geld zijn hier-voor noodzakelijk. Hopelijk zal de DOT palliatievezorg enige financiële ruimte creëren om dit moge-lijk te maken.

Alexander de Graeff, internist-oncoloogAnne Mieke Karsch, anesthesioloog-pijnbestrijderUniversitair Medisch Centrum Utrecht

2 Integrale palliatieve zorg

Met zijn uitspraken lijkt Norbert Hoefsmit pallia-tieve zorg gelijk te stellen aan terminale zorg, eenveronderstelling die in de lekenpers vaak wordtgemaakt. De afgelopen jaren is er door het pallia-tieve-zorgveld hard aan gewerkt om deze veronder-stelling bij te stellen en de Nederlandse definitievan palliatieve zorg aan te laten sluiten bij de defi-nitie die de Wereld Gezondheidszorg Organisatiehanteert. Deze definitie van palliatieve zorg is bre-der dan de terminale fase. Beoogd wordt om al ineen vroege fase van een ongeneeslijke ziekte, waar-bij het verbeteren van de kwaliteit van leven dooreen behandeling vaak nog een optie is, eveneenspalliatieve zorg te bieden aan patiënten en hunnaasten. In die fase van de ziekte hebben patiëntenvaak intensief contact met zowel de eerste lijn(zoals huisarts, verpleeghuisarts) als de tweedelijnszorgprofessional (zoals medisch specialist, metname internist-hemato-oncoloog). Hun taak is ergezamenlijk voor te zorgen dat de palliatieve-zorg-doelen verwezenlijkt worden. In zulke situatiesmarkeren medisch specialisten meestal de start vande palliatieve fase en zullen zij de eerste aanzet totpalliatieve zorg moeten ondernemen, en dat nietalleen op medisch-technisch vlak, maar juist ookop psychosociaal, emotioneel en spiritueel vlak.Alle zorgprofessionals dienen er zorg voor te dra-gen dat niet alleen de symptomen ten gevolge vande ziekte optimaal worden herkend en behandeld,maar ook de klachten en symptomen ten gevolgevan een eventuele behandeling van de ziekte. Metname voor dit laatste is de expertise van demedisch specialist onontbeerlijk.Integratie van deze expertise samen met de psycho-sociale en persoonlijke aspecten van een patiënt endiens naasten is uiteindelijk een sine qua non-con-ditie voor optimale palliatieve zorg. Goede pallia-tieve zorg kan alleen gerealiseerd worden als allegelederen een multidisciplinair karakter hebben eneen integrale benadering van de zorg nastreven. Opgrond van expertise kan iedereen betrokken bij eenpatiënt in een bepaalde fase van het ziekteproceseen meer of minder bepalende rol spelen. Dat kanbinnen de afspraken van de KNMG-leidraad overhet hoofdbehandelaarschap en natuurlijk in over-eenstemming met de patiënt zelf. Waar de zorg

Wilt u reageren op dit arti-

kel? Stuur uw reactie naar

mieke.vandalen@bsl.nl.

in het ziekenhuis

PALL IUM • MULTIDISCIPLINAIR TIJDSCHRIFT OVER PALLIATIEVE ZORG JAARGANG 14 – NUMMER 4 – SEPTEMBER 2012 29

veel verhalen over defensieve geneeskunde. Onder-zoek bevestigt dat ook. Nog te vaak worden men-sen in avonduren of weekenden ingestuurd naareen ziekenhuis, omdat de waarnemend huisartsniet goed weet wat er moet gebeuren of geen zichtheeft op de afspraken die patiënt en huisarts heb-ben gemaakt. In een panieksituatie mag je van eenpatiënt – die enkeling daargelaten misschien – nietverwachten dat hij tegen een arts zegt: ‘Sorry, u wiltme naar een ziekenhuis sturen, maar dat zie ik nietzitten, verzin maar wat anders.’ Artsen moeten ermet elkaar voor zorgen dat de patiënt goede zorgkrijgt. En als de patiënt ‘eigenlijk’ niet naar het zie-kenhuis wil, moet hij niet die richting op geduwdworden. Ziekenhuizen zijn immers niet de plekkenwaar je wilt zijn als je stervende bent.”

Ziekenhuizen hebben recentelijk palliatieve zorgjuist ontdekt, begrijp ik een beetje uit de ontwikke-lingen.“Begrijp me goed. Ik heb jarenlang in directies vandiverse ziekenhuizen gezeten, maar een ziekenhuisis niet de beste plek om dood te gaan. Ziekenhuizenrichten zich op het beter maken van mensen. Endat is niet meer aan de orde bij de palliatievepatiënt. Natuurlijk is het goed als ziekenhuizen zichverdiepen in het palliatieve traject: op de periodedie begint nadat vastgesteld is dat de ziekte in cura-tief opzicht onbehandelbaar is geworden, en op dezorg die nodig is om de patiënt goed over te dragenaan de hulpverleners die thuis komen. Maar zemoeten geen palliatieve zorg gaan verlenen. Dat is,ook als je kijkt naar de wensen van het gros van deNederlanders, toch vooral een vorm van zorg diebij de huisarts, de verpleegkundigen, de verzorgen-den en de naaste familie en vrienden moet liggen.Of anders, als mensen zijn opgenomen in een ver-pleeghuis, bij de specialist ouderengeneeskunde enalle (para)medische disciplines eromheen.”

Samen met de academische centra, de netwerkenpalliatieve zorg en Agora is het IKNL aangewezenals belangrijke partij in de te vormen ondersteu-ningsstructuur palliatieve zorg. De vorming vraagtnogal wat tijd. Zijn alle partijen wel even relevant?“Daar heb ik zo mijn vraagtekens bij. De academi-sche centra willen een grotere rol dan zij in hetadvies van Geert Blijham over de ondersteunings-

topprioriteit krijgen’

PALL IUM • MULTIDISCIPLINAIR TIJDSCHRIFT OVER PALLIATIEVE ZORG JAARGANG 15 – NUMMER 1 – FEBRUARI 201316

P R A K T I J K

nomen met levensbedreigende ziekten en dat iederjaar een derde van alle patiënten overlijdt in zie-kenhuizen. Niet alle zorg is realiseerbaar in dethuissituatie. Door grote zorgbehoeften, complexesituaties op het gebied van lichamelijke en psychi-sche symptomen en het ontbreken van adequate(mantel)zorg in de thuissituatie komen mensen ineen ziekenhuis terecht. Het is dus juist een plekwaar palliatieve zorg goed geregeld moet zijn. Het is de wens van velen dat palliatieve zorg vroegin het ziekteproces wordt aangeboden. Soms alparallel aan een (in opzet) curatieve behandeling.In deze fasen van het ziek-zijn zijn medisch specia-listen en verpleegkundig specialisten in het zieken-huis in de lead en zijn patiënten bij de huisarts vaakeven uit beeld. Patiënten worden frequent opgeno-men of bezoeken poliklinieken. De artsen en ver-pleegkundigen die deze patiënten begeleiden,geven palliatieve zorg. Omdat inderdaad de focusvan veel artsen en verpleegkundigen ligt op curatieen de specialistische kennis over palliatieve zorgnauwelijks in de curricula van geneeskunde en ver-pleegkunde aanwezig is, zouden artsen en ver-pleegkundigen in ziekenhuizen daarbij in staatmoeten zijn om transmurale consultatieteams teraadplegen of casemanagers palliatieve zorg in tezetten. Niet om de zorg helemaal over te nemen,maar om de kwaliteit van leven voor de patiënt teoptimaliseren, symptomen te bestrijden, advancedcare planning in te zetten, de ziekenhuisopname tebekorten en de overgang naar huis of hospicevoor-ziening beter te doen verlopen. In Nederland verscheen in februari 2011 een rap-port van Plexus in opdracht van het IKNL (nota-bene) over de kosten-batenanalyse voor gespeciali-seerde palliatieve zorg in de ziekenhuizen. Opgrond van literatuurstudie, cijfers uit de Neder-landse praktijk en interviews met experts werdgeconcludeerd, dat de inzet van gespecialiseerdeconsultatieteams palliatieve zorg in de ziekenhui-zen leidt tot een verbetering van de kwaliteit vanzorg en vermindering van kosten door minderSEH-gebruik en minder c.q. kortere ziekenhuis -opnamen. Hiermee zou in Nederland 25 miljoeneuro per jaar bespaard kunnen worden. Recent zijn er door een werkgroep consultatiepalliatieve zorg van het IKNL interviews gehoudenmet mensen uit het palliatieve werkveld: consulen-

plaatsvindt, is niet afhankelijk van waar de patiëntzich bevindt, immers: integratie van de palliatievezorg maakt dat mogelijk.Indien het de terminale fase van een palliatieve-zorgtraject betreft, zijn wij het met Hoefsmit eensdat de zorg zo min mogelijk in het ziekenhuis ver-leend zou moeten worden. Uit onderzoek is duide-lijk dat de meeste Nederlanders niet in het zieken-huis wensen te overlijden. Maar zelfs dan moet deeigen wens van de patiënt (en waar nodig en moge-lijk van zijn naasten) gehoord en vervuld worden.Bovengenoemde schetst een ideale situatie, maargeeft ook aan dat palliatieve zorg breder gezienmoet worden dan alleen terminale zorg. Wij pleitenervoor om palliatieve zorg als een geheel van alleinspanningen van alle zorgprofessionals te zien dieten dienste staan van een zo goed mogelijke kwali-teit van leven van een ongeneeslijk zieke patiënt.Hierom hebben we in de provincie Groningenbesloten om gezamenlijk (door zowel huisartsen enspecialisten, specialisten ouderengeneeskunde enthuiszorginstanties) integrale palliatieve zorg teorganiseren met een transmuraal pro-actief zorg-plan voor elke patiënt en een 24-uurs multidiscipli-nair palliatief consultatieteam, toegankelijk vooralle zorgprofessionals.

Drs. Z. Erjavec, internist-hematoloog, Ommelander Ziekenhuis Groep DelfzijlDrs. A.W.G. van der Velden, internist-hemato-oncoloog,Martini Ziekenhuis GroningenDr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog, UniversitairMedisch Centrum Groningen

3 Palliatieve zorg in ziekenhuis moet goedgeregeld zijn

Met enige verbazing lazen wij de IKNL-nieuwsbriefvan oktober 2012. Daarin werd prominent vermelddat Norbert Hoefsmit in Pallium zou hebbengezegd dat ziekenhuizen ongeschikt zijn om pallia-tieve zorg te verlenen. Het ziekenhuis is lang nietaltijd een ideale plek om dood te gaan, merkt Nor-bert Hoefsmit terecht in Pallium op. Natuurlijk wil-len de meeste mensen thuis dood gaan en is het zie-kenhuis vooral gericht op genezing. De realiteit isechter dat er jaarlijks veel patiënten worden opge-

JAARGANG 15 – NUMMER 1 – FEBRUARI 2013 17

lijn. Daarvoor is dus deskundigheid in de zieken-huizen nodig én een goed verlopende transmuralezorgketen. En hoewel de rol van de ziekenhuizen inde palliatieve fase in principe steeds een tijdelijkeis, kan niet worden voorkomen dat er ook patiën-ten in het ziekenhuis overlijden. Ze kunnen onver-wacht snel achteruitgaan en er kan dan geen tijdmeer zijn om de patiënt over te plaatsen naar huisof naar een hospice. Ook in de terminale fase kun-nen patiënten in het ziekenhuis terechtkomen. Hetpercentage van de patiënten bij wie dat nu het gevalis, kunnen we naar verwachting terugbrengen alsde transmurale zorgketen optimaal functioneert.Op dit moment richt IKNL zijn aandacht op het ver-beteren van deze zorgketen. Enerzijds door het ver-sterken van de eerste lijn door middel van deskun-digheidsbevordering, de ontwikkeling van richtlij-nen en consultatie. Anderzijds door te zorgen voormeer gestructureerde aandacht voor palliatievezorg in de tweede lijn met als doel de vroege signa-lering te bevorderen. Het oprichten van zieken-huisteams voor de palliatieve zorg is daarbij vangroot belang. IKNL stelt met het veld kaders op enontwikkelt waar nodig instrumenten. Daarnaastkan IKNL een rol spelen in de uitwisseling van bestpractices. Palliatieve zorg is reguliere zorg, die plaatsvindt inalle zorgsettingen. Dat betekent dat IKNL professio-nals in alle zorgsettingen ondersteunt in hun kwali-teitsverbetering. IKNL is daarbij van mening datpalliatieve zorg zoveel mogelijk in de eerste lijnmoet plaatsvinden. Het doel bij het organiseren vande palliatieve zorg moet zijn patiënten niet onnodigin een ziekenhuis te behandelen, zo min mogelijkte verplaatsen en over- en onderbehandeling tevoorkomen.

We kunnen goede palliatieve zorg alleen realiserenals alle professionals multidisciplinair samenwer-ken en als naast lichamelijke klachten ook sociale,psychische en spirituele aspecten geïntegreerd zijn.Initiatieven zoals de briefschrijvers noemen, ver-dienen daarom navolging. Inhoud en kwaliteitstaan voorop. Daarover zijn we het dus gewooneens. •

Norbert Hoefsmit, bestuurder IKNL

PALL IUM • MULTIDISCIPLINAIR TIJDSCHRIFT OVER PALLIATIEVE ZORG

ten, huisartsen, netwerkcoördinatoren. Hieruitbleek ook de wens van velen om palliatieve zorgjuist stevig te verankeren in de ziekenhuizen entransmurale consultatieteams in te zetten die aanhet bed van de patiënt kunnen komen. De onder-steuning van huisartsen en thuiszorg hoeft daar-mee niet in knel te komen. Door het transmuralekarakter worden huisartsen en thuiszorgmedewer-kers net zo goed ondersteund. Het consultatieteampalliatieve zorg in Maastricht vormt het bewijs dathet kan: bedside consultatie in alle settingen, zon-der de zorg over te nemen van de reguliere zorgver-leners. Het IKNL wil het veld ondersteunen en faciliteren.Wij zouden hun managementteam daarbij willenvragen om hun mening over palliatieve zorg in deziekenhuizen te herzien. 

Mw dr. A. Courtens, coördinator Palliatieve zorg, MUMC+Mw dr. M van den Beuken-van Everdingen, internist,consulent palliatieve zorg, MUMC+Dr. H. Fiolet, directeur Rve patient & zorg MUMC+

R E A C T I E

Palliatieve zorg: domein van ziekenhuizen?

De kop boven het artikel in Pallium en mijn quotehebben de indruk gewekt dat IKNL vindt dat ergeen palliatieve zorg in ziekenhuizen moet plaats-vinden. Deze stelling heeft tot veel discussie geleidmet als conclusie dat we het eigenlijk gewoon metelkaar eens zijn: als onderdeel van de transmuralezorgketen is aandacht voor de palliatieve zorg inziekenhuizen van groot belang. Ziekenhuizen zijn primair gericht op curatievezorg, maar als curatie niet meer mogelijk is, zijnmedisch specialisten alert op de overgang van decuratieve naar de palliatieve fase. De palliatievezorg start dan in het ziekenhuis en gaat over in eentransmuraal zorgtraject. Ook kunnen palliatievepatiënten in een ziekenhuis terechtkomen als licha-melijke en/of psychische symptomen voor de thuis-situatie te complex zijn of als adequate(mantel)zorg in de thuissituatie ontbreekt. Dat isonvermijdelijk en tegelijkertijd terecht. In beidesituaties moet het doel zijn om de patiënt, zodradat mogelijk is, terug te laten keren naar de eerste

‘Palliatieve zorg is reguliere zorg,

die plaatsvindt in alle zorgsettingen.’