ACANTHOSIS NIGRICANS Licht tot donkerbruine pigmentatie, versterkt huidrelif (papillomateuze hyperplasie + hyperkeratose). De kleur ontstaat door sterk aan elkaar hechtende, opeengepakte pigmenthoudende corneocyten. Relatief normaal aantal melanocyten, maar sterk verlengde retelijsten, hetgeen door overprojectie bijdraagt tot de hyperpigmentatie. Vooral in oksels, inguinaal, submammair, in de nek, ook rond mond, op tong en slijmvliezen en in anogenitaal gebied. De uitgebreide vorm met talrijke papillomen, wratachtige woekeringen op flanken, handruggen, onderarmen, en vaak hyperkeratose v.d. handpalmen en voetzolen kan voorkomen bij maligne adenocarcinomen (zie acanthosis nigricans maligna). Lichtere vormen bij endocrinologische afwijkingen (acromegalie, hypofysetumor, Cushing (ook corticosterod-induced), diabetes met insulineresistentie), bepaalde geneesmiddelen (OAC), en (meestal) bij adipositas met of zonder endocrinologische afwijkingen (Stein-Leventhal syndroom, type II diabetes). Mogelijk komt de hyperplasie van de huid tot stand door stimulatie van insulinereceptoren (hormonaal, metabole dysregulatie, paraneoplastisch). Lab: glucose, HbA1-c, cholesterol, triglyceriden, leverfuncties, en zonodig screening op maligniteiten. Therapie: Gericht op oorzaak, bij adipositas afvallen, bij diabetes metformine of insuline. Eventueel: R/ keratolytica: salicylzuur 5% in vaseline (hogere concentraties irriteren in de plooien). R/ vitamine A preparaten: tretinone crme 0.02% of 0.05% FNA (tretinone 0.02% in cremor cetomacrogolis). R/ Daivonex (calcipotriol). R/ Neotigason (acitretine) in hardnekkige en ernstige gevallen. Start met 1 dd 10 mg, zonodig ophogen tot 25-30 mg. R/ Overige opties: Roaccutane (isotretinone), ketoconazol, orale contraceptiva. Dermabrasie, alexandriet- of CO2-laser behandeling.

acanthosis nigricanscodes 0701.2023 / L83.1 ACANTHOSIS NIGRICANS MALIGNA Zeldzame uitgebreide vorm van acanthosis nigricans, waarbij in bijna 100% van de gevallen een inoperabel gemetastaseerd adenocarcinoom wordt gevonden (90% buik, 60% maag). Bij 20% is de huidafwijking het eerste symptoom. Bij adenocarcinomen van maag, lever, pancreas, slokdarm, galblaas, ileum, uterus, ovarium, mammae, longen. codes 0706.1013 / L70.0 ACNE VULGARIS Ontsteking van haartalgkliercomplex: comedonen (blackheads, whiteheads), papels, pustels en soms cysten. Vooral op gelaat, borst, rug, schouders.Combinatie van verhoorningsstoornis (aangrijpingspunt keratolytica zoals acidum salicylicum, resorcinol, benzoylperoxide, tretinone, isotretinone), verhoogde talgexcretie (isotretinone, oestrogenen, anti-androgenen), en Propioni-bacterium acnes kolonisatie (antibacterile therapie). Frequentie: 25-75% van 12-25-jarigen; 10% van 30-40-jarigen. DD: rosacea (geen comedonen), Pityrosporon folliculitis (jeukende monomorfe pustels), dermatitis perioralis (papeltjes), Demodex folliculitis, gramnegatieve folliculitis, folliculitis n.n.o., eosinofiele folliculitis, virusinfectie, milia, lupus miliaris disseminatus faciei, acne medicamentosa, acne aestivalis, trichostasis spinulosa, sterod acne, miliaria rubra, steatocystoma multiplex, syringomata.

acne vulgaris acne vulgaris acne vulgaris acne conglobata Varianten: 1. acne comedonica (graad I acne): comedonen staan op de voorgrond 2. acne papulopustulosa (acne graad II): inflammatoire component staat op de voorgrond 3. acne conglobata (acne graad III) en acne cystica: abcessen, cysten, gangen, fistels, littekenvorming 4. acne ectopica (acne inversa, hidradenitis suppurativa), en combinaties (acne tetrade) 5. acne fulminans (hevige acne met koorts, leukocytose, haemorrhagische necrose, polyarthralgie) 6. acne mechanica (door schuren van kleding of uitrusting, vaak bij seborroea) 7. acne venenata, contact acne (cosmetica, pommade, olie, teer. e.a.) 8. acne excorie des jeunes filles 9. acne neonatorum en acne infantum e e Bij acne met hirsutisme en/of menstruatiestoornissen, acne vr het 12 of na het 20 jaar ontstaan (acne tarda), of bij viriliserende kenmerken (clitoris-vergroting, stemverlaging, verandering richting mannelijk beharingspatroon) cave polycysteus ovariumsyndroom (PCO), adrenogenitaal syndroom, tumor ovarium of bijnier, m. Cushing, bijnierschorshyperplasie, hyperprolactinaemie. PCO komt vaak voor bij vrouwen met persisterende acne. Onderzoek: vrij testosteron en DHEA-S, eventueel (of overlaten aan gynaecoloog) de LH/FSH ratio (norm 2:1), Androsteendion, prolactine, nuchter cortisol. Bij PCO is meestal testosteron, androsteendion, LH, of de LH/FSH ratio (>3) verhoogd. Bij verdenking consult gynaecoloog voor aanvullende diagnostiek (lab, VT, echografie) en behandeling. Algemene adviezen: huid schoon houden maar niet te vaak of te heet wassen. Droogdeppen i.p.v. wrijven. Beperkt gebruik maken van zepen, uitdrogende lotions, vette bodymilk of make-up. Voeding is niet van invloed. Therapie adviezen: Bij vooral comedonen: benzoylperoxide eerste keus, lokale vitamine A preparaten (tretinone, adapalene, tazarotene) als tweede optie (irriteert meer); combineren kan ook. Indien dit te veel irriteert is 20% azalenezuur in cremor lanette FNA een alternatief. Eventueel salicylzuurhoudende producten, of peelingcrmes. In ernstige gevallen Roaccutane of Diane-35. Open comedonen kunnen na warm wassen/stomen voorzichtig worden uitgedrukt met een comedonenquetscher. Patinten kunnen beter niet zelf manipuleren. Zonodig kan een afspraak worden gemaakt met de huidtherapeute of schoonheidsspecialiste. Bij vooral papels en pustels: naast een van bovengenoemde comedolytica een lokaal (erythromycine of clindamycine) of systemisch antibioticum (minocycline, tetracycline, doxycycline, erythromycine of claritromycine) voor langere tijd. Bij vrouwen Diane 35 overwegen (eventueel met Androcur; eventueel te combineren met minocycline of claritromycine). In ernstige gevallen Roaccutane. Bij acne conglobata: zo snel mogelijk starten met sterkste middelen om schade te voorkomen. Ontstoken nodi: incisie/aanstippen met stikstof. Gesloten comedonen: electrocoagulatie. Restinfiltraten van chronisch ontstoken talgklieren: cryotherapie/corticosteroden inspuiting/excisie. Zinvolle elkaar aanvullende combinaties: 1. Benzoylperoxide 's ochtends en tretinone 's avonds 2. Benzoylperoxide of tretinone combineren met systemische therapie (Minocin, Diane-35, Roaccutane) 3. Eryderm 2-3 dd of een ander lokaal antibioticum + 's avonds benzoylperoxide of tretinone 4. Diane 35 + tretinone 's avonds Keratolytische gels: NB: de patint moet weten dat deze kleding en beddegoed kunnen ontkleuren.

R/ benzoylperoxide hydrogel 5-10% FNA (30/100 g) of Benzac 5 of 10% hydrogel (105 g); Benzac W 5 of 10% (40/60 g); Akneroxid 5 of 10% (50 g). Er zijn ook benzoylperoxide houdende zepen en lotions. S/ In begin 1 dd, indien het goed verdragen wordt 2 dd aanbrengen op acne laesies. De schilfering in het begin is evt. te corrigeren met vaseline 10-20% in cremor lanette of in cr. cetomacrogolis.# R/ miconazolnitraat 2% (ook antibacteriel) in 5% benzoylperoxide hydrogel FNA kan geprobeerd worden als P. ovale mogelijk een rol speelt (gezien is in DifQuick of kweek). Acnidazil en Acnecure zijn uit de handel in Nederland.# R/ azelanezuur 20% in cremor lanette I FNA, minder irriterend, 2 dd aanbrengen werkt pas vanaf 4 weken. Tretinone (vooral bij aanwezigheid comedonen): In het begin kan de huid gerriteerd raken, zonodig sterkte aanpassen, of een dag overslaan of indifferente zalf of vetcrme toevoegen. Een goede combinatie is: 's ochtends benzoylperoxide, 's avonds tretinone crme. Niet voorschrijven bij zwangeren. R/ tretinone crmes of oplossing (gel): cremor tretinoini 0.02 of 0.05% FNA of solutio tretinoini (sterker) 0.02, 0.05 of 0.1% FNA. R/ Acid A Vit (tretinone 0.05%) crme (20 g). R/ Differin (adapalene 0.1% in carbomeerwatergel) 1 dd dun aanbrengen, 's avonds. R/ tazarotene 0.05-0.1% in carbomeerwatergel FNA. # Lokale antibiotica: Kans op ontwikkelen van resistentie en allergien voor antibiotica. R/ erytromycine applicatievloeistof (Inderm 1% (50 ml), Akne-Mycin 2% (25 ml), Eryderm 2% lotion (60 ml), Stiemycin 2% (25/50 ml), EryAcne gel 2% (30 g), Zynerit 4% (30 ml). R/ clindamycine lotion 1% FNA of Dalacin-T lotion 1% (30 ml), of clindamycine hydrochloride 1-2 % in cremor cetomacrogolis. 2 dd dun op huid aanbrengen, na 4 weken moet effekt zichtbaar zijn, cave resistentie. R/ clindamycine hydrochloride 1% of erytromycine 3% in benzoylperoxide 5% gel (in buitenland als specialit verkrijgbaar). Het is beter om de losse componenten te verstrekken. # R/ Fucidin (fusidinezuur 2%) crme (30 g) of hydrogel (30 g). Systemische antibiotica: R/ minocycline (tab 50/100mg), 2 dd 50 mg gedurende minstens 4-6 weken, daarna zomogelijk 1 dd 50 mg. In hardnekkige gevallen en bij zware patinten 2 dd 100 mg, na 3 weken 1 dd 100 of 2 dd 50, daarna zomogelijk 1 dd 50 mg. Kan maanden tot jaren worden voorgeschreven. Zowel minocycline als tetracycline niet innemen met melk, antacida, of ijzertabletten. Niet bij gravida, niet onder 12 jaar (geeft tandverkleuring). Bijwerkingen: duizeligheid, visusstoornissen, hallucinaties, maagdarmklachten, urticaria, artralgie, drug-fever, fotodermatitis, anemie, trombocytopenie, neutropenie, eosinofilie, en zelden: EEM, SLE, auto-immuun hepatitis, intracranile hypertensie, pancreatitis, hyperpigmentatie huid en slijmvliezen. R/ caps tetracyclini 250 mg FNA. Starten met 4 dd 250 mg (zware mensen tot 3 dd 500 mg). Na 3 weken evalueren, bij goed effekt afbouwen met 1 caps per 3-6 weken. Kan de betrouwbaarheid van anticonceptiva verminderen. R/ erytromycine 2 dd 500 mg of 4 dd 250 mg (mag wel bij zwangeren). R/ Klacid (claritromycine) 2 dd 250 mg (bij ernstige infecties 2 dd 500 mg). R/ doxycycline 1 dd 100 mg. R/ trimethoprim 2 dd 1 tab 200 mg of 2 dd 1 tab 300 mg. R/ Flagyl (metronidazol) 3 dd 500 mg gedurende 1 week, indien verdenking op anaroben. R/ Floxapen 3 dd 500 mg gedurende 1 week, in ernstige gevallen, op grond van kweek. R/ Dalacin-C (clindamycine) 4 dd 1 caps 150 mg. In zeer hardnekkige en ernstige gevallen, cave ernstige diarrhee. Doodt Staphylococcen, Streptococcen, Propionobacterium e.a. anaroben. Reinigende lotion (optioneel): R/ acidum salicylicum 0.3-0.5, (eventueel resorcine 0.3), glycerine 30, spiritus ketonatus dilutus 30, aqua ad 300 ml.# R/ salicylzuuroplossing 2% FNA (2% salicylzuur in spiritus ketonatus dilutus 70%). S/ 1-2 dd gelaat reinigen met watten bolletjes (drogist) gedrenkt in de oplossing.

Zwavel-, salicyl- en/of resorcine houdende crmes (optioneel, b.v. voor 's avonds): Deze middelen zijn niet meer eerste keus. Het nut van zwavel is niet zeker; het stinkt en vlekt, kleurt zilver zwart. Toch hebben sommige patinten er baat bij. Zwavel zonodig weglaten of alleen 's avonds gebruiken. Resorcine kan bruine vlekken veroorzaken. Resorcinol in hogere concentraties (15%, 20% of 25% in cremor lanette I) heeft mogelijk een effect op acne ectopica. R/ acidum salicylicum 5 of 10% in lanettecrme I FNA. R/ acidum salicylicum 5%, resorcine 5%, (sulfur praec. 5%,) cremor lanette I FNA. Elk der componenten kan in stappen van 2.5% nog worden opgehoogd tot maximaal 15%.# Anti-androgenen (vrouwen): R/ Diane-35 anticonceptiepil (2 mg cyproteronacetaat, 0.035 mg ethinylestradiol) gedurende 21 dagen per maand. Beginnen op eerste dag eerstvolgende menstruatie. Als reeds pil gebruikt wordt: beginnen uiterlijk op derde dag na laatste pil van oude strip. Vervolgens steeds 3 weken slikken 1 week niet (bloeding). Bedoeld voor langere tijd, effect kan pas na 3 maanden zichtbaar worden, minstens 6, liefst 9 maanden volhouden. Sommige gewone OAC werken averechts (zie acne medicamentosa) R/ Androcur (cyproteronacetaat, tabl 10 mg) 10 of 20 mg dd gedurende de eerste 10 of 15 dagen toevoegen aan de Diane-35 pil. Alleen bij ernstige vormen van acne (Hammerstein-schema). In zeer ernstige gevallen 50-100 mg gedurende maximaal 6 maanden. Roaccutane (isotretinone): Veroorzaakt afname talgkliergrootte en talgproduktie. Bij ernstige vormen van acn waarbij littekenvorming optreedt, en/of welke niet reageert op andere therapin. Tevoren, na 1 maand en vervolgens per 3-4 maanden lever- en nier-funktie en triglyceridenspiegel (nuchter) controleren. Teratogeen, vrouwen mogen het alleen gebruiken mits voorzien is in betrouwbare anticonceptie (geen minipil), mogen absoluut niet zwanger zijn of worden (pas 1 maand na staken). Niet tijdens borstvoeding. Recent zijn de regels voor het voorschrijven aan vrouwen verscherpt, onder invloed van Europese wetgeving. Niet bij lever- of nierinsufficintie, of ernstige hyperlipidemie. R/ Roaccutane caps 10/20 mg, 0.1-1.0 mg/kg/dag in 1-3 doses (tot 40 mg 1 dd), tijdens de maaltijd, gedurende minimaal 12-16 weken, liever zelfs 4-6 maanden (cumulatieve kuurdosis: 120 mg/kg = 240 dagen = 8 maanden). Start bij ernstige acne met 0.5 mg/kg/dag gedurende eerste 4 weken, daarna individueel instellen. Indien een tweede kuur nodig is, eerst 8 weken pauze inlassen. Voor milde acne is een lage dosering (0.1-0.2 mg/kg) ook al genoeg, geeft veel minder bijwerkingen. Bijwerkingen: droge mucosa (R/ vaseline voor lippen), verergering van de acne de eerste twee weken, en vele andere (zie tekst fabrikant). Patint informeren over bijwerkingen, geef de folder van de fabrikant mee. Niet combineren met tetracycline: cave benigne intracranile drukverhoging (pseudotumor cerebri). Diversen: R/ Dapson (DDS, diaminodifenylsulfon, diafenylsulfon) 1 dd 100-150 mg, bij zeer ernstige acne conglobata/cystica/ectopica max 300 mg/dag (Cave zonlicht, G6PD-deficintie, sikkelcelanemie). Bloedbeeld, leverfuncties, methemoglobine, G6PD. Littekens doorgemaakte acne: Camouflage is vaak de beste optie. Eentueel: R/ Peeling (fruitzuren, met name glycolzuur 10-50%), chemopeeling met TCA, of beta-naphthol (betanaphtol 1, acidum salicylicum 5, sulphur praecip. 15, oleum olivae 10-15, vaseline ad 100). Cryotherapie plus intralesionale corticosteroiden in keloid. CO2-laser resurfacing. Electrocoagulatie van comedonen. Dermabrasie, excisie, opvullen met Zyplast of Zyderm, opliften putjes met stansbiopteur. Referenties 1. van Vloten WA, Steegmans P. Medicamenteuze therapie bij acne vulgaris. Geneesmiddelenbulletin 1999;33:nr 5. ACNE CONGLOBATA en ACNE CYSTICAcodes 0706.1040 / L70.1 codes 0706.1086 / L70.01

Ernstige vorm van acne met grote papulopustels, confluerend tot cysten, met infiltraten en littekenvorming. Zie verder onder acne vulgaris. Actieve systemische aanpak is nodig. Ontstoken nodi eventueel bevriezen, of lokale (Dermovate creme) of intralesionale corticosteroden (Kenacort 10 mg/ml onverdund, inspuiten met naald of dermojet). Restinfiltraten: chirurgische excisie, of cryotherapie. Niet ontstoken cysten kunnen worden gencideerd en in toto verwijderd. Horizontale gangen en subcutane holtes kunnen d.m.v. deroofing worden verwijderd. R/ Roaccutane 0.5-1 mg/kg/dag gedurende 4-8 maanden R/ Roaccutane 0.5 mg/kg/dag, 1 week per maand gedurende 6 maanden (milde vormen) R/ Minocin 1dd 50-200 mg, tetracycline 3 dd 500 mg, doxyxycline 1-2 dd 100 mg R/ Dapson (eventueel uit te proberen in hardnekkige gevallen).31-12-2004 (JRM) - www.huidziekten.nl

codes 0706.1034 / L73.0 ACNE KELOIDALIS Acne keloidalis is keloid rond en veroorzaakt door acne of folliculitis, en komt vooral bij negroden voor. Voorkeurslokalisaties zijn borst en rug, en de nek (acne keloidalis nuchae), waar het in combinatie met ingroeiende kroesharen kan voorkomen. De behandeling is moeizaam en bestaat vooral uit het voorkomen van nieuwe pustels, dus in geval van acne dit adequaat behandelen, zonodig met systemische therapie zoals Roaccutane of Minocin (zie verder onder acne vulgaris). Bij acne keloidalis nuchae: haren in de nek niet te kort afscheren, anders groeien ze in. Eventueel advies / behandeling schoonheidsconsulente.

acne keloidalis acne keloidalis nuchae keloidacne nek Therapie: Bij acne keloidalis nuchae: haren niet te kort afscheren (tondeuze mag, maar dan wat hoger instellen). R/ Clindamycine lotion lokaal. R/ Antibiotica gericht op stafylococcen (flucloxacilline, erytromycine, claritromycine, korte kuren 1-4 weken). Met name bij folliculitis, zonodig combineren met Hibiscrub lokaal. R/ Tetracyclinen onderhoudsbehandeling (minocycline, doxycycline, tetracycline, kuren van enkele maanden). R/ Roaccutane (isotretinone) in ernstige gevallen. R/ Topicorte lotion of andere topicale steroden klasse III-IV. Kan worden gecombineerd met bovenstaande behandelingen. R/ Intralesionale corticosteroiden. De kelod papels / keloiden kunnen worden ingespoten met Kenacort 10 mg/ml, eventueel 1:1 verdund met lidocane. (NB: luerloc + veiligheidsbril). Cryotherapie. Excisie met genezing per secundam of primair sluiten. Eventueel gecombineerd met 4-wekelijkse intralesionale steroden. Eerst klein proefgebied doen, vaak komt het opnieuw of groter terug na chirurgisch ingrijpen. Het effect van siliconen crme en sheets bij keloid en bij acne keloidalis valt tegen. codes 0706.1034 / L73.0 ACNE KELOIDALIS (NUCHAE) Variant van acne keloidalis in de nek. Dit is een bekende voorkeurslokalisatie van acne keloidalis. Zie verder onder acne keloidalis.

codes 0693.0005 / L70.82 STEROID ACNE (ACNE DOOR CORTICOSTERODEN) Sterod acne (acne steroidalis, steroid induced acne) is een acneforme eruptie, met papels en pusteltjes, die ontstaat bij personen die meer dan enkele weken systemische corticosteroden hebben gebruikt. Ook bij gebruik van andere steroden, anabole steroden (bodybuilders), en bij het Cushing syndroom en bij endocrinopathien. Lokale corticosteroden kunnen ook een acneforme eruptie veroorzaken, vooral rond de mond (zie onder dermatitis perioralis). Klinisch beeld: Acne achtige eruptie met papels (soms jeukend) en pustels, op de borst, in het gelaat, of op de rug, soms in de nek of op de armen. Vaak een monomorf beeld. Comedonen, cysten en littekens worden meestal niet gezien.

sterod acne sterod acne sterod acne sterod acne Pathogenese: Het mechanisme is niet precies bekend. Het kan een hormonale invloed zijn op de haarzakjes met ontwikkeling van een op acne vulgaris lijkend beeld, het kan ook een gevolg zijn van immuunsuppressie, met overgroei van gisten (Malassezia) en/of bacterin. Voor het eerste pleit dat het kan optreden bij anabole steroden, die geen immuunsuppressie veroorzaken, en voor het tweede dat het ook bij andere niet-steroidale immunosuppresiva kan ontstaan (ciclosporine, azathioprine). Volgens sommige auteurs is sterod acne toch in de meeste gevallen toch gewoon een overgroei van gisten oftewel niet te onderscheiden van Pityrosporum folliculitis (Malassezia). Het is moeilijk om dit aan te tonen. Men kan in een Diff-Quick preparaat gisten aantreffen, maar dat is niet bijzonder. In een studie van Yu et al. werd bij 80% veel Malassezia gezien en bleek itraconazol de meest succesvolle behandeling. Bij veel gisten of niet reageren op andere behandelingen is een systemisch antimycoticum dus een optie. DD: acne vulgaris, Pityrosporum folliculitis (Malassezia), acne rosacea, sterod rosacea, dermatitis perioralis, bacterile folliculitis, folliculitis nno, andere vormen van acne medicamentosa (o.a. EGFR remmers, anticonvulsiva, broom en jodium verbindingen), Pseudomonas folliculitis, tinea barbae. Diagnostiek: Eventueel een Diff-Quick preparaat, of kweek van inhoud van een pusteltje. Therapie: Staken sterod indien mogelijk. Bij staken van het sterod gaat het vanzelf over binnen enkele weken. In zeldzame gevallen kan het persisteren na stoppen van het sterod. Milde gevallen kunnen worden behandeld met gewone anti-acne keratolytica of lokale anti-inflammatoire antibiotica. Ernstige gevallen behandelen met systemische anti-inflammatoire antibioitica, dezelfde middelen die ook bij dermatitis perioralis worden gebruikt: doxycycline, tetracycline, minocycline. R/ tretinoinecrme 0.05% FNA. R/ benzoylperoxide hydrogel 5-10% FNA (30/100 g) of Benzac 5 of 10% hydrogel (105 g). R/ azelanezuur 20% in cremor lanette I FNA, minder irriterend, 2 dd aanbrengen werkt pas vanaf 4 weken. R/ lokale antibiotica (Metronidazol crme of gel, Eryderm, Clindamycine, tetracycline zalf 3% FNA). R/ Efracea (doxycycline 40 mg), 1 dd 40 mg gedurende 4-6 weken. R/ doxycycline 100 mg, 1 dd 100 mg gedurende 4-6 weken. R/ tetracycline 4 dd 250-500 mg gedurende 4-6 weken, of in een afbouwschema voor 4 weken (per week 1 dosis er afhalen, hiervoor zijn 70 of 140 stuks 250 mg nodig). R/ Minocin (minocycline) 1 dd 50-100 mg gedurende 4-6 weken. R/ Klacid kuur 2-4 weken. Claritromycine heeft ook een anti-inflammatoire nevenwerking maar is tevens

een breder werkend antibioticum dat ook effect zal hebben bij een bacterile folliculitis. R/ Trisporal (itraconazol) 2-4 weken bij verdenking op Pityrosporon folliculitis. R/ Roaccutane in ernstige gevallen.