1

1 Overzicht

Inleiding: Gedrag en Gezondheid

Deel 1: Preventieve gedragsverandering en gezondheidspromotie

- Algemeen

- Exemplarische voorbeelden

Rookgedag en verslaving

Slapen en slaapproblemen

Eetgedrag, metabol syndroom en obesitas

Deel 2: Stress en Gezondheid

- Algemeen

- Exemplarische voorbeelden

Stress en cardiovasculaire ziekten

Werkstress en gezondheid

Stress en verkoudheden

Stress, ademen en hyperventilatie

Deel 3: De patiënt en zijn ziekte

- Exemplarische voorbeelden:

Subjectieve gezondheid

Pijn

2

2 Inleiding: Gedrag en Gezondheid

2.1 VERBAND GEDRAG EN GEZONDHEID

2.1.1 Ziekte- en sterftecijfers

Historisch overzicht:

- Toename in accidenten door:

Grotere snelheid vervoer

Vrouwen die uit werken gaan => mer buitenshuis komen

- Drastische verschuiving tussen infecties en chronische ziekten

Levensverwachting bij de geboorte:

- Grote verschillen tussen landen

Niet door genetica

Door verschillende levensstijlen en maatschappelijke structuur

- Grote verschillen tussen mannen en vrouwen

Door genetica (vrouwen hebben twee X-chromosomen)

Door verschillende levenstijlfactoren

40% van het verschil is toe te schrijven aan roken

Verschil wordt steeds kleiner en kleiner omdat vrouwen meer gaan leven als mannen

3

Socio-economische klasse:

- De klasse weegt het zwaarste door voor mannen

- Reden dat status een rol speelt:

Het zorgt voor verschillen in gebruik van gezondheidsvoorzieningen, loon, stress, …

En interacties tussen deze verschillende dingen

Geslacht:

- Grotere kans om te sterven voor 65 als je een man bent, dan als je een vrouw bent

- Male/female ratio (verhouding van sterfte tussen mannen en vrouwen)

- Opmerkelijk is ook dat vooral mannen zichzelf doden en andere mannen doden

Besluit: Invloeden op sterftecijfers:

- Tijdsperiode

- Land

- Socio-economische klasse

- Geslacht

Mannen

Vrouwen

Aantal doden per

100 000 mensen

Lage status Hoge status

4

2.1.2 Belangrijkste doodsoorzaken

Verschil tussen mannen en vrouwen:

- Nieuwvormingen (= kankers)

- Ziekte van het hart- en vaatstelsel/ademhalingsstelsel (oorzaak is roken)

- Uitwendige oorzaken (= ongevallen)

Verschil tussen leeftijden:

- Oorzaak dat er een verschil is:

Afhankelijk van onze leeftijd gaan we anders leven en ons anders gedragen

- Borstkanker:

Voornamelijk door:

Levensstijl

Omgevingsinvloeden (vervuiling)

- Longkanker:

Voornamelijk door roken

- Ischemische ziekten:

Oorzaak:

Zwaarlijvigheid

Eten

Geen beweging

5

Opmerkelijk:

- Suïcide bij mannen komt meer voor als bij vrouwen

- Een grote piek bij mannen 85+ en niet bij vrouwen:

Vrouwen hebben meer sociale en emotionele steun door vriendinnen

=> wanneer partner wegvalt op hen terugvallen

Mannen steunen vooral op hun vrouwen

=> wanneer partner wegvalt, het niet meer zitten

6

Risciofactoren van de belangrijskte doodsoorzaken:

- Hart- en vaatziekten

Roken

Hypertensie

Cholesterol

Eetgewoonten

Gebrek aan beweging

Diabetes

Stress

- Kwaadaardige tumoren

Roken

Omgeving

Alcohol

Eetgewoonten

- Ongevallen

Alcohol

Drugs/medicatie

Roken

Veiligheidsvoorzieningen (helm, riem, …)

Snelheid

Vuurwapenbezit

- Influenza

Roken

- Diabetes

Obesitas

- Leverlijden

Alcohol

Eetgewoonten

Bijna alle risicofactoren zijn levensstijlfactoren: ons gedrag bepaalt hoe we dood gaan!!!

7

Als gedrag een belangrijke risicofactor is voor vroeg te sterven en hoe we sterven, wat is dan het

percentage vermijdbare sterfte?

- Bijna de helft van de overlijdens voor de leeftijd van 75 jaar zou theoretisch op één of andere

manier te vermijden zijn.

- Mannen:

42.6% vermijdbaar door:

Primaire preventie: 24.6%

Medische interventies: 18.0%

Grootste oorzaak te wijten aan ongezonde leefgewoonten of verkeersongevallen

- Vrouwen:

44.3% vermijdbaar door:

Primaire preventie: 11.9%

Medische interventies: 34.4%

Grootste oorzaak te wijten aan dingen die samenhangen met kwaliteit gezondheidszorg

- Ziektes die kunnen vermeden worden door gezonde leeftstijl:

70% van de darmkanker

70% van de beroertes

80% van de hartaandoeningen

90% van de diabetes type 2

Ook blijkt roken een grote factor te spelen. Dit zijn tabaksgerelateerde mortaliteitcijfers (35+):

- Mannen:

27.6% van alle sterftes toe te wijten aan roken

Voornamelijk:

Longkanker

Hart- en vaatziekten

COPD

- Vrouwen:

4.7% van alle sterftes toe te wijten aan roken

Voornamelijk: longkanker

Opmerking: het cijfer van de vrouwen zal in de toekomst nog stijgen

Niet alleen roken, maar ook stress speelt belangrijke rol:

- Hoe meer stress, hoe meer kans op:

Verkoudheid ontwikkelen

Ziek te worden

Op vroege leeftijd dood te gaan

8

Grootste doodsoorzaken op wereldniveau:

- 1. Ondergewicht 6. Onvelig water, sanitair en hygiëne

- 2. Onveilig vrijen 7. Ijzer-inefficiëntie

- 3. Hoge bloeddruk 8. Vuur in huis

- 4. Roken 9. Cholesterol

- 5. Alcohol 10. Obesitas

7 van de 10 oorzaken zijn te wijten aan gedrag

Oplossing: preventie in plaats van interventie!!!

2.1.3 Ontwikkelingen in de geneeskunde

Steeds meer medisch-technische mogelijkheden:

- Maar wat is belangrijker:

Verlengen van een ziek leven

Of zo lang mogelijk gezond leven hebben (compressie van morbiditeit)

- We krijgen steeds meer en meer middelen om mensen in leven te houden nadat ze ziek zijn

geworden (interventie), maar zouden we niet meer proberen ervoor te zorgen dat mensen

langer gezond zijn (preventie)

- ER worden dus meer ziektejaren toegevoegd, maar geen gezondheidsjaren

Compressie van morbiditeit bereiken door:

- 7 – 8 uur slaap

- Niet roken

- Ontbijten

- Nier meer dan 2 alcholische dranken per dag

- Regelmatig sporten

- Niet snoepen tussen maaltijden

- Niet meer dan 10% overgewicht

Preventie houdt in dat men mensen deze gezondheidsgedragingen gaat bijleren

Dit is werk van de psycholoog en niet van de geneesheer!

9

2.1.4 Ontwikkelingen in de psychologie

A. OVERZICHT VERANDERINGEN

Uitdeinen van de klassieke psychosomatiek

Opkomst experimentele psychofysiologie en gedragsneurowetenschappen:

- Autonome regulatie of parasympatisch zenuwstelsel

- Gedragswetenschappen

- Psychoneuroimmuniteit (link tussen hersenen in immuniteit)

- Genetica-omgeving interacties

Bv. Kans op CVA wordt voor een deel bepaald tijdens zwangerschap

Toepassing van gedragstherapeutische interventies bij somatische ziekten

Studie van gedrag van zieke mens

- Ziektetheorie

- Hanteringsgedrag

B. TYPE D

Wat?

- Distressed Personality Type

- Kenmerken:

Negatieve affectiviteit

Sociale inhibitie (ontwijken van sociale situaties)

Negatieve emoties

- Ontwikkeld door Denollet

- Gevolg:

Vergroot risico op een nieuw hartinfarct na een eerste hartinfarct

Dus:

- Als je als psycholoog deze persoonlijkheid kunt wijzigen kun je een grote impact hebben op

leven en dood

10

C. CHRONISCHE ZIEKTEN

Chronische rugpijn:

- 8% van degene die door rugpijn niet meer werken, zijn na 6 maand nog altijd niet aan het werk

=> grote kost

- Grote oorzaak van thuisblijven: “Fear Avoidance”

Men gaat vermijden om te gaan werken omdat men schrik heeft om terug te bewegen en zo

terug pijn te hebben

- Rol van de psycholoog: aanpakken van de fear avoidance

Chronische ziekten:

- Bij een zelf-managment training gaan mensen met een chronische ziekte véél minder gebruik

maken van ziekenhuisdiensten.

- Chronische ziekten kunnen dus beholpen worden door psychologen door mensen te leren

omgaan met hu ziekte, leren om te gaan met hun emoties, sociale steun te mobiliseren, …

D. IN CIJFERS?

Vaccines zijn altijd vrij laat uitgevonden en

hebben blijkbaar weinig aan de sterftecijfers

gedaan (kleine daling na uitvinding van

vaccine)

Voor die uitvindingen is er een grote daling

gebeurt: uitvinding van de psychologie

=> psychologische hulp is van groot belang bij

ziektes

11

2.2 FORMELE ONTWIKKELING VAN GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE

Ontwikkeld in de VS rond 1969 (Schofield)

Wat is gezondheidspsychologie:

- Een geheel van opvoedkundige, wetenschappelijke en professionele bijdragen van de

psychologische discipline aan de

Bevordering en behoud van gezondheid

Preventie en behandeling van ziekte

Identificatie van etiologische en diagnostische correlaten van gezondheid, ziekte en

aanverwante dysfuncties

Verbetering van de gezondheidszorg en gezondheidspolitiek

Definitie Behavioral Medicine:

- Het interdisciplinaire veld dat zich bezighoudt met de ontwikkeling en integratie van gedrags-

en biomedische wetenschap, kennis en technieken relevant voor gezondheid en ziekte en met

de toepassing van deze kennis en technieken op preventie, behandeling en herstel

2.3 HET BIOPSYCHOSOCIAAL PERSPECTIEF

Biomedisch model van ziekte:

- Biologische interactie

- Single factor model

- Mind/Body scheiding

- Patiënt is passief lijder

- Arts is beslisser in autoritair model

- Curatief georiënteerd

- Afwachtend

Biopsychosociaal model van ziekte:

- Biopsychosociale interactie

- Multifactor model

- Holistische visie

- Patiënt is actief

- Arts is adviserend in collaboratief model

- Preventief georiënteerd

- Aandacht voor gezondheispromotie

12

2.4 VERWANTE TERREINEN

Preventief

GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE ???

somatisch psychisch

KLINSCHE GEZONDHEIDSPSYCHOLOGIE KLINISCH PSYCHOLOOG

MEDISCHE PSYCHOLOGIE

BEHAVIORAL MEDICINE

Curatief

Medische psychologie:

- Traditioneel klemtoon op de psychologische aspecten van ziek zijn als ervaring en op de

psychologische aspecten van arts-patiënt relatie

- Taylor:

Veld binnen de psychologie

Psychologen werkende binnen ziekenhuizen

Behavioral Medicine:

- Gegroeid uit de behavioristische inspiratie (nu overstegen) en gedefiniëerd als interdisciplinair

werkterrein ipv als psychologische discipline

- Taylor:

Gezondheidspsychologie is toeleverancier aan behavioral medicine

Is geassocieerd met gedragstherapeutische technieken

Psychosomatische geneeskunde:

- Gegroeid binnen psychiatrie, geconcentreerd rond onderzoek van psychologische oorzaken van

ziekten

- Nu veel breder gedefiniëerd: alle aspecten van de relatie tussen psychologische en somatische

factoren daarom door sommigen ook nieuwe benamingen voorgesteld

- Taylor:

Analogon van gezondheidspsychologie maar binnen de psychiatrie gesitueerd

Minder orientatie naar preventie

13

3 Preventieve gedragsverandering en Gezondheidspromotie

3.1 DETERMINANTEN VAN GEDRAG

3.1.1 Inleiding

Determinantenanalyse

- Wat?

Analyse van de determinanten van gedrag

- Bij voorbereiding van gezondheidsvoorlichtingsinterventie, heeft determinantenanalyse niet als

belangrijkste doel het gedrag te verklaren, maar hoe het veranderd kan worden

Moeilijkheden bij identificeren van gedrag:

- Één bepaald gedrag bestaat meestal uit meerdere gedragingen

- Zoeken de determinanten naar verschillende soorten gedragingen:

Dewelke?

Determinanten van gewenst gedrag

Determinanten van ongewenst gedrag

Determinanten van gedragsverandering

Reden:

Omdat determinanten vna huidig gedrag bijvoorbeeld totaal verschillend kan zijn van

determinanten van gewenst gedrag

- Wie zijn gedrag moet beïnvloed worden?

Dat van het individu?

Overheden moeten aangesproken worden op hun beleid?

- Weten mensen wel of ze zich gezond of ongezond gedragen?

3.1.2 Hoe ontstaat gedrag?

Twee soorten gedragingen op een continuüm:

- Automatische gedragingen

- Gecontroleerde reacties

Automatische reacties:

- Essentieel om te overleven

- Beïnvloed door toevallige, onbewust en irrelevante waargenome omstandigheden

14

Waar op continuüm?

- Door twee factoren:

Motivatie dat beïnvloed wordt door

Betrokkenheid

Persoonlijke gevolgen

Andere mensen

Gelegenheid dat beïnvloed wordt door

Tijdsdruk

Andere dingen die op hetzelfde moment spelen

- Bij voldoende motivatie en voldoende gelegenheid is de kans op gecontroleerde reacties groter

3.1.3 Health Belief Model

Ontstaan:

- ‟50 in VS

- Doel: verklaren waarom mensen niet meedoen aan programma‟s die gericht zijn op preventie of

vroege opsporing van ziekte

Centrale gedachte:

- Besluit van mensen om een bepaald gezond gedrat te vertonen wordt bepaald door de ervaren

gezondheidsdreiging en de evaluatie van het aanbevolgen gedrag

- Mensen zulen zich preventief gedragen wanneer ze denken dat:

Zij bevattelijk zijn voor gezondheidsrisico

Het risico mogelijk ernstige consequenties heeft

Hetgeen zij kunnen doen inderdaad effecteif is om de kans op of de ernst van de

gezondheidsproblemen et verminderen

De voordelen van het gedrag groter zijn dan de mogelijke nadelen

Demografische variabelen Waargenomen vatbaarheid Actie

Sociaal economische klasse, Waargenomen ernst

sekse, leeftijd, …

Psychologische kenmerken Waargenomen voordelen Cue‟s to action

Persoonlijkheid, health waargenomen barrières

locus of control

15

Cue to action:

- Ook als mensen geloven dat ze gemakkelijke manier effectieve voorzorgsmaatregelen kunnen

nemen tegen een ernstige ziekte, hebben ze vaak nog een duwtje in de rug nodig om over te

gaan tot een preventieve actie

Healt locus of control:

- De mate waarin mensen denken dat hun gezondheid wordt bepaald door hun eigen handelingen

- Hoe meer denken dat ze zelf iets kunnen ondernemen, hoe meer geneigd ze zullen zijn om iets

te ondernemen

HBM II

- Gezondheidsmotivatie opgenomen in model

Individuen kunnen sterk verschillen in het belang dat ze hechten aan een goede gezondheid

Dit heeft effect op hun geneigdheid tot positieve actei in het kader van hun gezondheid

- Eigen-effectiviteitsverwachting

De mate waarin men zichzelf in staat ziet om het betreffende gedrag uit te voeren

Kritiek:

- HBM niet echt een model, maar een verzameling van variabelen die mogelijk

gezondheidsgedrag verklaren

- Gebrek aan duidelijkheid over hoe men de variabelen in het model moet meten

3.1.4 Protectie Motivatie Theorie

PMT:

- Twee gedragingen:

Adaptieve respons

Gedrag gericht op het beschermen van eigen gezondheid

Maladaptieve respons

Gedrag dat niet goed is voor de gezondheid

- Twee processen die het gevolg kunnen zijn van de ervaring van bedreiging van gezondheid:

Een proces dat gericht is op het inschatten van de dreiging

Een proces dat gericht is op het inschatten van de mogelijkheden om met de dreiging om te

gaan

16

Het volgende is van belang bij gezondheidsbedreiging:

- Mate waarin men vatbaar is voor de ziekte

- Ernst van de ziekte

Twee aspecten van belang bij mogelijkheden om met dreiging om te gaan:

- De verwachting van het individu dat de aanbevolen respons leidt tot een vermindering van de

dreiging

= responseffectiviteit

- De verwachting van het individu dat hij in staat is de aanbevolen respons uit te voeren

= eigen-effectiviteitsverwachting

Kans op een adaptieve respons is groter wanneer een persoon de responseffectiviteit en eigen-

effectiviteit groter in schat

3.1.5 Sociaal-Cognitieve Theorie

SCT:

- Menselijk gedrag wordt bepaald door de verwachtingen die men van een bepaald gedrag heeft

- Welke verwachtingen?

Situation-outcome expectancies

Verwachtingen over de consequenties van gebeurtenissen in de omgeving zonder een

persoonlijke actie

Action-outcome expectancies

Verwachtingen over wat de consequenties zijn van persoonlijke acties

Eigen-effectiviteitsverwachting

Verwachtingen over of men in staat is een bepaalde actie uit te voeren

Gedrag is dynamisch in dit model:

- Gedrag is het gevolg van continue interacties tussen aspecten van de

Persoon

Omgeving

Gedrag van de persoon

- Al deze verschillende aspecten kunnen een invloed hebben op de ander aspecten

Hoe kunnen mensen leren?

- Door het gedrag uit te voeren en de consequenties ervan in te zien

- Door anderen te observeren

Belang van symbolen (taal, conceptueel denken) voor menselijk leren en gedrag!

17

Self-control staat centraal:

- Mensen kunnen doelen opstellen en strategieën hanteren om die doelen te bereiken

- Ook kunnen ze met emoties omgaan die gepaard kunnen gaan bij het bereiken van het doel

Kritiek:

- Theorie is zo omvattend dat hij niet meer falsifieerbaar is

- Elk verschijnsel kan verklaar worden door de theorie, als het niet lukt met het ene construct

dan wel met het andere

3.1.6 Theorie van gepland gedrag

TPB:

- Gedragsintentie

Wat? Of mensen van plan zijn het gedrag te vertonen

Beste voorspeller van gedrag

- Wanneer het voor iemand onmogelijk is om het gedrag te vertonen, dan zal het gedrag zich ook

niet vertonen

- Wanneer we gedrag willen verklaren, moet men dus eerst gedragsintentie proberen te

determineren

Drie determinanten van gedragsintentie:

- Eigen opvattingen (attitude)

- Opvattingen van anderen (subjectieve normen)

- De inschattingen van eigen mogelijkheden om gedrag uit te voeren (waargenomen

gedragscontrole)

Model:

- Attitudes, subjecteive normen, waargenomen gedragscontrole

=> gedragsintentie

=> gedrag

- Waargenomen gedragscontrole kan ook een directe invloed hebben op gedrag

- Feedback:

Uitvoering van gedrag leidt tot een feedback over de verwachtingen die men had over het

gedrag

Het uitvoeren van gedrag kan dus leiden tot veranderingen in de determinanten van dat

gedrag

18

Noodzaak:

- Voor een goede verklarende en voorspellende waarde van het model, is het noodzakelijk dat de

modelcomponenten op hetzelfde niveau van specifiteit worden gemeten

- Voorbeeld: TPB voorspelt en verklaart beter naarmate het gedrag beter gespecifieerd is naar:

Actie (bv. Eten)

Target van actie (bv. Twee stuks fruit)

Context waarin gedrag moet plaatsvinden (bv. thuis of vakantie)

Tijdstip van de actie (bv. Morgen)

- Tijdstip is van belang:

Betere voorspelling wanneer het tijdstip van het vaststellen van de determinanten niet

veraf ligt van het gedrag dat men wil voorspellen

3.1.7 ASE-model

Attitude Sociale invloed Eigen-effectiviteitsverwachting

- Grotendeels gelijklopend met Theorie van Gepland Gedrag

- Twee verschillen:

Determinant sociale invloed ipv determinant subjectieve norm

Geen sprake van waargenomen gedragscontrole, maar wel van eigen-

effectiviteitsverwachting

Komt op hetzelfde neer, alleen een andere operationalisatie

Drie soorten van sociale invloeden:

- Subjectieve normen

- Sociale steun of sociale druk:

Directe invloed van anderen

- Modelling

Leren door het observeren van andermans gedrag

De drie aspecten hoeven niet per se onderling consistent te zijn

19

3.1.8 Centrale determinaten

A. DE ATTITUDE

Attitude:

- Houding van mensen ten aanzien van onderwerpen

- Is stabiel

- Attitudes tov gedragingen

Gevormd op basis van eerdere leerervaringen

Gedrag dat heeft geleid tot beloningen, zal positieve attitudes ten aanzien van dat gedrag

tot gevolg hebben

Gedrag dat heeft geleid tot straf, zal negatieve attitudes ten aanzien van dat gedrag tot

gevolg hebben

Ook van belang voor attitude:

- De overtuigingen en gewoontes die men heeft

- Hoe men de uitkomsten evaueert die aan de respectievelijke overwegingen verbonden zijn

Multiplicatieve functie:

- Attitudes = mate waarin men verschillende overwegingen van toepassing acht op het

attitudeobject * respectievelijke evaluaties van de overwegingen

B. SUBJECTIEVE NORMEN

Wat?

- Gepercipieerde verwachtingen van anderen

- Uitgangspunt sociale norm:

Wanneer persoon geen gehoor geeft aan de verwachtingen van de sociale omgeving, volgen

er sancties

Multiplicatieve functie:

- Normatieve overwegingen (de verwachtingen die de persoon denkt dat anderen hebben over

zijn gedrag) * mate waarin de persoon geneigd is zich iets aan te trekken (motivation to

comply)

20

C. WAARGENOMEN GEDRAGSONTROLE EN EIGEN-EFFECITIVITEITSVERWACHTINGEN

Definities:

- Waargenomen gedragscontrole

Wat? Controle die de persoon denkt te hebben over de uitvoering van het betreffende

gedrag

Multiplicatieve functie:

Mate waarin mensen denken de capaciteiten te hebben om het gedrag met een succes

uit te voeren * mate waarin deze factoren geacht worden de uitvoering van het gedrag

te kunnen beïnvloeden

- Eigen-effectiviteitsverwachting:

Of iemand zichzelf in staat acht het betreffende gedrag uit te voeren

Verwachtingen over eigen-effectiviteit kunnen variëren op drie dimensies:

Magnitude

Inschatting van de moeilijkheid van de vaardigheden die nodig zijn

Generality

Inschatting van de problemen die hetzelfde gedrag in verschillende situaties met

zich kan meebrengen

Strength

Mate waarin men het zelfvertrouwen heeft om het gedrag te kunnen vertonen

Er kunnen diverse redenen zijn dat mensen denken dat ze te weinig controle hebben:

- Eerder geprobeerd en gefaald

- Attritubties

Oorzaken waaran de persoon zijn gebrek aan succes toeschrijft

Eigen-effectiviteitsverwachtingen kunnen beïnvloed worden door persoonlijkheidskenmerken en

psychologische processen:

- Health locus of control:

Algemene verwachtingen over de mate waarin gezondheid bepaald wordt door iemands

eigen gedrag of externe factoren

Hoge locus of control = gezondheid is intern bepaald

Lage locus of control = gezondheid is extern bepaald

- Self-esteem:

Oordeel over zijn/haar eigenwaarde

Beide processen staan los van eigen-effectiviteitsverwachtingen. De processen kunnen dit

beïnvloeden, maar dit is niet noodzakelijk.

21

3.1.9 Kanttekeningen en aanvullingen

A. ROL VAN KENNIS

Kennis wordt vaak gezien als belangrijke determinant:

- Dit is fout!

- Kennis leidt slechts tot gedragsverandering wanneer mensen graag iets zouden willen doen,

maar niet weten hoe het te doen of als ze niet weten wat het gewenste gedrag is.

Bij TPB:

- Kennis is onderdeel van attitude

- Dus: kennis slechts één van de vele actoren die het gedrag beïnvloeden

B. AFFECTIEVE FACTOREN

Dit is een kritiekpunt op TPB:

- TPB is grotendeels een sociaal/cognitief model

- Wel is er plaats voor overwegingen die affectief van aard zijn, maar dat is niet voldoende!

C. GEWOONTE

Gewoontes:

- Gedragingen die niet meer aan bewuste denkprocessen onderhevig zijn

- Attitudes, subjectieve normen en ervaren gedragscontrole hebben geen expliciete invloed meer

op gedrag

Gedragsverandering:

- Wanneer er sprake is van een sterke gewoonte, zal zelfs een succesvolle beïnvloeding van

gedragsdeterminanten weinig effect hebben op gedrag!

D. MORELE VERPLICHTING/ZELFCONCEPT

Constructen die zinvol zijn voor het voorspellen en begrijpen van gedrag

- Reden: mensen gaan soms een bepaald gedrag vertonen omdat

Ze vinden dat ze moreel ertoe verplicht zijn

Ze vinden dat het bij hen past

Kritiek TPB:

- Geen aandacht aan de manier waarop mensen doelen stellen en hun gedrag plannen

22

E. CAUSALITEIT

Determinanten hangen samen met gedrag, maar in welke richting?

- Determinanten => gedrag

- Gedrag => determinanten

- Determinanten <=> gedrag

Aanwijzingen wijzen vooral naar wederzijdse beïnvloeding

3.2 INTERVENTION MAPPING

Wat?

- Een beslissingsprotocol voor het gebruik van empirische gegevens en theoretische inzichten bij

de ontwikkeling van gezondheidsvoorlichting

3.2.1 Intervention Mapping: een overzicht

Intervention Mapping is een onderdeel van planmatige voorlichting:

- 1) Analyse van kwaliteit van leven en gezondheid

Inzicht in gezondheidsprobleem

- 2) Probleemveroorzakende gedrags- en omgevingsfactoren

- 3) Gerelateerde gedragsdeterminanten

- 4) Interventieontwikkeling of Intervention Mapping

- 5) Implementatie van de interventie

- 6) Evaluatie van interventie

Needs Assessment:

- Wanneer de eerste drie fases goed zijn uitgevoerd, kan de programmaontwikkelaar

programmadoelen formuleren in termen van veranderingen in kwaliteit van leven, gezondheid,

gedragsfactoren en omgevingscondities

- De resultaten van de analyses zijn needs assessments

Intervention Mapping bestaat uit 5 stappen:

- Formuleren van specfieke programmadoelen

- Selectie van theoretisch gefundeerde methodieken en praktische interventietechnieken

- Ontwerp en organisatie van het programma

- Programma-implementatie

- Evaluatie van proces en effect

Probleemanalyse

23

Bij elke fase moet programmaontwikkelaar beslissingen nemen adhv:

- Theoretische of empirische gegevens

- Informatie gegoten in de vorm van matrices, tabellen, …

3.2.2 Probleemanalyse

A. ANALYSE VAN KWALITEIT VAN LEVEN EN GEZONDHEID

Hoe?

- Mortaliteit- en morbiditeitscijfers bekijken

- Voornamelijk gericht op probleem:

Omvang van het probleem

Spreiding

Tijdstippen/plaatsen/personen

Sociale, economische en demografische aspecten

Ernst van het probleem

Individueel (subjectieve ervaring/levenskwaliteit)

Maatschappelijke druk (economisch)

- Informatiebronnen raadplegen

- Epidemiologische parameters

Prevalentie (P)

n gevallen ziekte in bepaalde populatie en periode

Puntprevalentie vs Jaarprevalentie

Incidentie (I)

n nieuw gediagnosticeerde gevallen in bepaalde populatie en periode

Relatief Risico (RR)

Relatieve kans op aandoening geassocieerd met bepaalde factor

Attributief verschil (AR)

Verschil in risico dat kan worden toegeschreven aan een factor

Attributieve proportie van geëxposeerden (APE)

Proprotie van sterfte in en deelpopulaite die blootgesteld is aan een risicofactor, die

geassocieerd is met de blootstelling eraan

Attritubiteve proportie van de populatie (APT) of etiologische fractie

Proportie van sterfte in een populaite die geassocieerd is met een risicofactor, waarbij

slechts een deel van die populatie die is blootgesteld aan de factor

24

Berekeningen

Ziekte aanwezig?

Ja Nee

Factor aanwezig? Ja a b

Nee c d

Ifactor aanwezig = a/(a+b)

Ifactor afwezig = c/(c+d)

Itotaal = (a+c)/(a+b+c+d)

RR= Ifactor aanwezig/Ifactor afwezig

AR = Ifactor aanwezig – Ifactor afwezig

APE = AR/Ifactor aanwezig

APT = (Itotaal – Ifactor afwezig)/Itotaal of {P(RR-1)}/{P(RR-1) + 1} met P prevalentie van E

Voorbeelden van World Health Organisation:

- YLL

Years of Life Lost

Het aantal doden * standaard levensverwachting op de leeftijd van dood

- YLD

Years lost due to disablity

Het aantal ongevallen voor een bepaalde oorzaak in een bepaalde periode * de gemiddelde

duur van de ziekte (met een gewichtsfactor dat de ernst van de ziekte weergeeft)

- DALY

Disability Adjusted Life Years

YLL + YLD

- HALE

Healt Life Expactancy

Het gemiddeld aantal jaren dat een persoon kan verwachten perfect gezond te leven door

te kijken naar het aantal jaren de persoon heeft geleefd in minder dan perfecte gezondheid

door ziekte of letsel

25

B. PROBLEEMVEROORZAKENDE GEDRAGS- EN OMGEVINGSFACTOREN

Gedragsanalyse:

- Aandachtspunten

Scheiding van gedrags- en niet-gedragsvariabelen

Associatie, oorzaak en risicofactor onderscheiden

Functie van gedrag

Één gedrag kan vele functies hebben

Voor één functie kun je veel gedragingen hebben

Functionele dynamiek

Functieverschuiving doorheen de tijd

Functionele autonomie

- Categorieën van gedragsdeterminanten:

Sociaal-cognitieve factoren (kennis, attitudes, …)

Omgevingsfactoren die gedrag uitlokken

Omgevingsfactoren die gedrag bekrachtigen

- Informatiebronnen

Gedragsmodellen uit de literatuur (bv. ASE, TPB, …)

Onderzoek van vertegenwoordigers uit doelgroep

C. GERELATEERDE GEDRAGSDETERMINANTEN

Zie boven

Bijkomende modellen:

- Volgzaamheidsmodel

- Schrikinductie

- SUE

- Dynamische modellen

Stages of change

Precaution adoption process

Healt action process approach

26

Volgzaamheidsmodel:

- Communicaties

Levendig, kleurrijk, kort, helder, direct, statistieken, case histories, …

- Communicatiebron

Prestigieus en vertrouwensvol

- Ontvanger

Pro: enkel pro‟s

Contra: belicht pro en contra

- Blangrijskte argumenten

- Framing

Winstframing voor protectief gedrag

Verliesframing voor gedrag met onzekere uitkomsten en/of detectie van ziekte

- Conclusies

Expliciete actievoorschriften

Schrikinductie

- Werkt slechts op korte termijn zonder herhaling

- Herhaling leidt tot habituatie

- Extreme schrikinductie leidt tot:

Ongewenste angst

Afkeer van boodschap

- Dus: positieve boodschappen zijn te verkiezen boven schrikinductie <

SUE:

- Subjective Expected Utility

- Kans dat een gedrag een bepaald gevolg heeft * subjectieve waarde van dit gevolg

- Kenmerken:

Subjectieve ipv objectieve uitkomstschattingen

Tijdsweging: onmiddelijke gevolgen hebben grotere impact

Zelf-effectiviteit

Rol van sociale context

Sociale druk (expliciete afkeuring of goedkeuring)

Impliciete sociale norm

Motivatie tot aanpassing aan den orm

Obstakels

Gedragsverandering als proces

27

Stages of Change:

- 1) Precontemplatie

- 2) Contemplatie

- 3) Voorbereiding

- 4) Actie

5a) Behoud

5b) Terugval

Persoon loopt dit een aantal keer door en kan van het ene stadia terugkeren naar het vorige

Een spiraal!

Precaution Adoption Model:

- Drie stadia:

Ik weet ervan

Het kan gevaarlijk zijn voor sommigen

Het kan gevaarlijk zijn voor mij

- Drie cruciale variableen

Probabiliteitsperceptie

Ernstperceptie

Waargenomen efficiëntie van het alternatief

- Beslissing tot gedragsverandering

- Gedragsverandering

- Behoud

Belang van feedback!

Healt Action Process Approach

28

3.2.3 Intervention mapping Stap 1: Specifieke programmadoelen

Algemene programmadoelen opstellen die voort zijn gekomen uit needs assessment, gespecificeerd in

doelen die expliciet maken wie en wat als gevolg van de interventie zal veranderen

A. KIES SPECIFIEKE GEDRAGSDOELEN

Gedragsdoelen zijn uitkomst van twee centrale vragen:

- Wat moet de doelgroep van de interventie doen om gezondheidsbevorderend gedrag te

realiseren?

- Wat zal er als gevolg van de interventie veranderen in de omgevingscondities en wiez al deze

veranderingen te realiseren

Opmerkingen:

- Belangrijk om gewenst gedrag te specificeren in subgedragingen

- Al een eerste selectie van gedragsdoelen maken obv belangrijkheid en veranderbaarheid

B. KIES BELANGRIJKE, VERANDERBARE DETERMINANTEN

Centrale vraag:

- Wat zijn de persoonlijke en externe determinanten van de gedragingen en omgevingscondities?

Wanneer er duidelijkheid is over determinanten

=> inschatten van:

- In welke mate determinanten van belang zijn voor gedragsverandering

- In welke mate determinanten beïnvloedbaar zijn

C. KIES (SUB)DOELGROEPEN

Waarom subdoelgroepen nemen?

- Omdat sommige gedragsdoelen of gedragsdeterminanten verschillend zijn voor bepaalde

subgroepen

Waarom geen subdoelgroepen nemen?

- Redenen zijn praktisch van aard

- Er zou een ontwikkelingsproces vragen van elke subgroep en voor elke subgroep zou er een

verschillend programma moeten opgestart worden

- => veel tijd en kosten

29

Oplossing: beperkte segmentatie

- Kan gerealiseerd worden door informatietechnologie

- Er kunnen gautomatiseerde voorlichting-op-maat gemaakt worden zodat de voorlichting voor

grote doelgroepen geïndividualiseerd kunnen worden

- Op individueel niveau kan er rekening gehouden worden met sekse, opleiding, motivatie, …

D. MATRIX MAKEN VAN SPECIFIEKE PROGRAMMADOELEN

Wat?

- Een tabel waar er per determinant van een subgedrag een gedragsdoeldoel mee overeenkomt

- Specifiek programmadoel:

Antwoord op de vraag “wat wille nwe dat de doelgroep leert?

- Determinanten:

Antwoord op de vraag “Wat willen we precies dat er in de omgeving verandert?”

Bijvoorbeeld:

- Determinant Doel

Kennis Uitleg over aids en seropositief

Attitudes Voordelen kunnen noemen van condoomgebruik die niet

gerelateerd zijn aan gezondheid

Eigen-effecitiviteit Heeft de jongere genoeg zelfvertrouwen voor het kopen van

condooms

Wanneer doelgroep verdeeld is in subgroep, voor elke subgroep zo‟n matrix maken

3.2.4 Intervention Mapping Stap 2: Methodieken en Technieken

Wat?

- Overzicht maken van welke methodieken en technieken kunnen bijdragne van het

verwezelijken van de programmadoelen

- Methodiek:

Een aan de theorie ontleend proces van verandering

- Techniek:

Praktische vorm waarin methodiek gegoten wordt

30

A. BEDNEK THEORETISCHE METHODIEKEN BIJ SPECIFIEKE PROGRAMMADOELEN

Wat?

- Eerste inventarisatie van methodieken die geschikt lijken

- Dit per determinant

B. LEID METHODIEKEN AF UIT DE THEORIE EN LITERATUUR

Wat?

- Voorlopige inventarisatie een sterkere basis geven dmv literatuur, theorieën, onderzoek, …

Opmerking:

- Belangrijk om in de gaten te houden onder welke condities een bepaalde methodiek bruikbaar

is en of aan deze condities voldaan kan worden met de doelen en de doelgroep

Voorbeelden:

- Kennis

Informatieoverdracht

Stimuleren van actieve informatieverwerking

- Risicoperceptie

Risico-informatie

Angstaanjagende voorlichting

Confrontatie

- Sociale normen

Mobiliseren van sociale steun

Versterken van sociale netwerken

C. VERTAAL METHODIEKEN IN PRAKTISCHE VOORLICHTINSTECHNIEKEN

Wat?

- Het operationaliseren van methodieken in praktische voorlichtingstechnieken

- Belangrijk om te weten onder welke condities de theorie en methodiek effectief zijn

- Voor elke methodiek moet dit gedaan worden (programmadoelen in oog houden!!!)

Procedure:

- Zelfde als bij generen van methodieken

- Maar: nauwelijks wetenschappelijke informatie over effectiviteit en bruikbaarheid van

specifieke voorlichtingstechnieken => voorkeur moeten baseren op ervaring in de praktijk

31

3.2.5 Intervention Mapping Stap 3: Programmaontwerp

Wat? Losse technieken samenvoegen tot één geheel, tot één coherent voorlichtingsprogramma

A. COMBINEER DE VERSCHILLENDE TECHNIEKEN IN ÉÉN PLAN

Voor de structuur van voorlichtingsprogramma‟s die gericht zijn op het beïnvloeden van persoonlijke

determinanten zijn theoretische richtlijnen te vinden in algemene theorieën:

- Deze houden rekening met

Kennis van mensen

Risicoperceptie

Attitude

Sociale invloed

Eigen-effectiviteitsverwachtingen

- Op basis van deze modellen ligt het dus voor de hand om een gezondheidsbevorderend

programma

Te beginnen met

Aandacht bewerkstelligen, overbrengen van kennis en bijbrengen van risicobesef

Daarna kan er gericht worden op

Attitudeverandering, omgaan met soicale invloed en verhogen van eigen-

effectiviteitsverwachtingen

Persuation-Communication-model van McGuire:

- Richtlijnen voor het beslissen over hoe het programma moet geïmplementeerd worden

- McGuire zegt dat de programmaontwikkelaar zal geconfronteerd worden met tegenstrijdige

beslissingen

Bv. Voorlichtingsbron die geschikt is voor kennis over te brengen, is mss niet eschikt voor

attitudeverandering

- Oplossing:

Combinaite van bronnen en media

Verschillende fasen

B. ONTWERP DE VOORLICHTINSMATERIALEN

Door wie?

- Grafische vormgevers, tekstschrijvers, …

- Programmaontwikkelaar: Toezien of theoretische principes van methodieken en afzonderlijke

programmacomponenten bewaard blijven door briefings, storyboards, script outlines,…

32

C. TEST CONCEPTVERSIES VAN DE MATERIALEN UIT BIJ DE DOELGROEP EN PRODUCEER DE DEFINITIEVE MATERIALEN

Aantal evaluatiemomenten inlassen en hierbij ook dingen aanpassen

=> belang van eerst low-budget-concept-programmacomponenten

Testen van materialen:

- Zijn de materialen voor de doelgroep aantrekkelijk en begrijpelijk?

- Nagaan of de condities voor effectiviteit nog steeds aanwezig zijn

3.2.6 Intervention Mapping Stap 4: Adoptie en Implementatie

Implementatie moet al veel vroeger aan bod komen, hier wordt het concreter!

A. ORGANISEER EEN VERBINDINGSGROEP

Wat?

- Een commisie waarin er zoveel mogelijk betrokken partijen vertegenwoordigd zijn

- Zo een brug slaan tussen ontiwkkelaars van programma en de gebruikers van programma

Essentie van verbindingsgroep:

- Alle betrokken partijen kunnen in een vroeg stadium hun wensen en behoeften op elkaar

afstemmen

B. KIES ADOPTIE- EN IMPLEMENTATIEDOELEN

Actieve implementatiestrategie zoeken dat gericht is op:

- Disseminatie:

Het onder aandacht brengen van het voorlichtingsprogramma bij beoogde gebruikers

- Adoptie

Het motiveren van beoogde gebruikers om het programma te gebruiken

- Vergroten van eigen effectiviteitsverwachting door vaardigheidstraining

Het ondersteunen van de daadwerkelijke implementatie

- Gedragsbehoud

Het bewerkstelligen van institutionalisatie van het voorlichtingsprogramma

Belangrijk hierbij is de herhaling van de eerste drie stappen: “wat willen we dat de gebruikers doen

zodat het programma geïmplementeerd wordt?” “Wat zijn determinaten van gedrag?” …

33

C. PRODUCEER EEN IMPLEMENTATIEPLAN

Theoretische methodieken zoeken die richtlijnen geven voor het bewerkstelligen van de

implementatiedoelen

Ook hier geschikte methodieken vertalen naar praktische technieken

3.2.7 Intervention Mapping Stap 5: Evaluatie

A. KIES HET EVALUATIENIVEAU

Navragen of:

- Er effecten verwacht worden op niveau van gezondheidsuitkomsten

- Effecten verwachten op niveau van gedragsverandering

- Effecten verwachten op niveau van gedragsdeterminanten

Keuze van niveau is afhankelijk van tijd die er ligt tussen interventie of uitkomst! Er kan na korte tijd

slechts een klein effect verwacht worden.

De sterkte van veronderstelde causale relaties tussen gezondheidsprobleem, gedrag en omgeving en

anderzijds tussen determinanten en gedrag en omgeving, is ook van belang bij evaluatiecriteria

B. MAKA VRAGEN TEN BEHOEVE VAN DE EFFECTEVALUATIE

De programmadoelen vormen de evaluatiecriteria voor effecten op het niveau van determinanten

De gedragsdoelen vormen de evalutaitecriteria voor effecten op het niveau van gedrgsveranderingen

De needs assessment zijn meetbare doelen vastgesteld op het niveau van gezondheid en kwaliteit van

leven

C. MAAK VRAGEN TEN BEHOEVE VAN DE PROCESEVALUATIE

Waarom is een programma wel of niet effectief?

- Procesevaluatie

- Evaluatie van het programma door de gebruikers en doelgroep

34

4 Preventie en gezondheispromotie: Roken

4.1 SOCIO-CULTURELE CONTEXT EN GENOTSMIDDELEN

Roken is langzaam binnengesijpelt in onze cultuur op basis van een lange historische evolutie:

- Ontdekking van Amerika = ontdekking van de nicotineplant

Eerst voornamelijk gekauwd

Vooral door de rijken

- Begin 19e eeuw:

Nicotine werd gerookt

Langzaam verspreiding naar de langere populatie

Nog steeds enkel mannen!

- Eind 19e eeuw:

Roken kreeg een enorme boost door de uitvinding van de lucifers

- Begin 20e eeuw:

Vrouwen begonnen ook met roken

Verschillende reacties op roken:

- Neofobische reacties zoals de doodstraf op roken

- Twee groepen

Neofoben: schrik voor iets nieuws

Neofielen: kicken op iets nieuws

1964: Eerste negatieve bevindingen gevonden over roken:

- Roken bij mannen daalde

- Maar roken bij vrouwen bleef stijgen!

4.2 GEDRAGSEPIDEMIOLOGISCHE ASPECTEN

4.2.1 Gevolgen van roken

Sterftecijfers gerelateerd aan roken:

- 27% sterftes bij mannen is als gevolg van roken

- 4.7% bij vrouwen is gevolg van roken (zal nog stijgen, want het duurt 20-30 jaar eer je een

effect ziet van roken)

Veel kans op lonkkanker, aëro-digestieve kankers, …

35

Interactie-effecten van roken:

- Roken en hoge cholesterol

Meer kans op hartziekten dan wanneer slechts één van de twee risico‟s

- Stress en roken

Zorgt voor stimulerende effecten => hogere kans op hartziekten

Mannen: roken kan zorgen voor een hogere hartslagen als gevolg van stress

Vrouwen: roken zorgt voor lagere hartsleg, maar hogere bloeddruk

- Gewicht en roken

Rokers die mager zijn hebben een grotere risico om dood te gaan aan roken, dan rokers met

normaal gewicht

- Roken en beweging

Tijdens het roken: minder fysische activiteit

Stoppen met roken: meer fysische activiteit

- Roken en borstkanker:

Er is een gen die ervoor zorgt dat er minder chemicaliën worden afgebroken in de

bloedstroom. Roken zorgt voor meer chemicaliën. Dus vrouwen die dat bepaalde gen

hebben én roken hebben een grotere kans op tumoren.

- Roken en depressie:

Depressieve personen die roken hebben een grotere kans op kanker

- Roken is ook gerelateerd met een stijging in angst inde adolescentie

De exacte relatie is nog niet geweten, maar het blijkt dat de kansen op paniekaanvallen en

andere angststoornissen stijgen bij degene die roken

Veel mensen weten wel negatieve effecten van roken, maar ze weten niet dat roken in combinatie

met andere risicofactoren voor een groot gevaar kunnen zorgen.

4.2.2 Hoeveel mensen roken?

Na de bevindingen van de gevolgen van roken is er een daling gekomen in de aantal rokers bij

mensen:

- Bij vrouwen eerst geen daling na bevindingen, de laatste 10 jaar stilaan wel

- Vrouwen: 23% --> 16%

- Mannen: 53% --> 23%

Vooral bij jongeren is er een sterke stijging:

- Meesten beginnen tussen 12-25 jaar => preventie moet gericht worden op die leetijd

- Voornamelijk tienermeisjes beginnen steeds meer te roken

36

4.3 WAAROM BEGINT MEN MET ROKEN?

4.3.1 Dynamisch ontwikkeling van rookgedrag

Verloop:

- Aantasting van beeldvorming

- Experimenteerstadium

- Occasioneel roken

- Regulier roken

Aantasting van beeldvorming door:

- Beeldvorming

Media

Bv. Marlboro-cowboy: associatie tussen stoer, onafhaneklijk, rebel en roken

Peers

Willen zijn zoals de anderen

Het is een sociaal besmettelijk proces: niet-rokers komen in contact met rokers en

proberen zo zelf te roken

70% van alle sigaretten gerookt door adolescenten wordt gerookt in bijzijn van peers

Sociale druk om te roken

In lager klasse

Familie

Als ouders roken => het geeft een teken van volwassenheid

Een stressor in de familie

Determinanten:

- Directe effecten van roken

Meer of minder last

Als men veel last heeft + men schrijft het toe aan roken => minder doorstroom

Interpretatie van last is ook van belang

- Dispositionele factoren

Afhankelijk van de genen geraak je sneller of minder snel verslaafd

Hopeloosheid, moedeloosheid, …

- Omgevingsfactoren

Media, peers en familie

37

Andere determinanten afhankelijk van de hoeveelste sigaret:

- 0-1

Beste vriend rookt

Risicozoekend

- 1-2

Risicozoekend

Snelle doorstromers:

Dispositionele factor: moedeloosheid, hopeloosheid om doelen te bereiken

Niet het gevoel hebben te behoren tot main stream

Oorzaak: ons schoolsysteem: niet aankunnen => zakken

Wie zit er in BSO? Jongeren die een opeenvolging kennen van mislukkingen en die

zich gaan meten van anderen én zich meer van de gevestigde normen gaan afzetten

Trage doorstromers

Omgevingsfactoren: degene dire orken bij vrienden

- >4 sigaretten: hoge kans om verslaafd te worden

Dus: predictoren substantiemisbruik:

- Omgeving

Beschikbaarheid

Weinig beloning/waardering in gezin

Peer pressure

- Dispositie

Risicozoekend

Laag zelfwaardegevoel (door roken denken ze hun imago te kunnen opkrikken)

Angst voor verwerping

Laag zelfwaardegevoel is van belang:

- Wie ene lag zelfvertrouwen heeft, afhankelijk is, krachteloos en in sociale isolotie is => meer

geneigd om andere te imiteren

- Ook studenten die al weinig bereikt hebben, vrouwelijke studenten, studenten die een externe

locus of control hebben en studenten met een laag zelf-effectiviteitsgevoel

Roken is ook gelinked aan adolescenten die agressieve neigingen hebben en depressieve periodes

kennen

38

4.4 WAAROM BLIJFT MEN ROKEN?

4.4.1 Zelfrapportering

Verschillende redenen:

- Stimulatie

- Bezigheid

- Smaak/plezier

- Spannings/angstregulatie

- Gewoonte

- Verslaving

Kloppen de redenen?

- Studies tonen aan dat de redenen die mensen opgeven waarom ze roken, meestal ook juist zijn

Rokers roken in een specifieke situatie en overdag

=> niet ‟s nachts

=> kan men dan wel spreken van verslaving?

4.4.2 Generisch verslavingsmodel

Waarom we roken is contextafhankelijk:

- Bijvoorbeeld: als we roken voor ons angst te reduceren => zal dit ook gebeuren (nicotine heeft

er een positief effect op). Maar op de duur zal een sigaret al vasthouden gewoon

angstreducerend zijn.

- Dit is dus pavloviaanse conditionering

- Tip voor preventie: extinctie

Farmacologisch leren:

- Theorie van de opponente processen (Solomon)

- Deze theorie kan verklaren waarom men een dwanggevoel krijgt om te roken:

Als je op het moment dat je nicotine verwacht (bv. Angstaanval) geen nicotine krijgt, dan

heb je een compensatorische respons (grotere angstaanval) die overeenkomt met een

dwanggevoel

- Tip voor preventie: aandrang afleren ipv tegenwerken

39

4.4.3 Waarom is roken zo moeilijk te veranderen?

Genetica:

- Het is erfelijk om moeilijk te kunnen stoppen en terug te hervallen na stoppen

Verslaving:

- Veel afkickeffecten op

Korte termijn:

Hogere hartslag en bloeddruk

Afname van temperatuur

Vermindere epinephrine en norepinephrine in bloed

Lange termijn:

Gewichtstoenname

Snel afgeleid zijn

Misselijkheid

Hoofdpijn

…

Humeur:

- Na het stoppen gaat men vaak angstiger zijn en minder goed kunnen reageren op stress

Gewicht:

- Men komt vaak aan na het stoppen van roken door:

Stress => niet meer kunnen roken => eten

Meer zin in zoet omdat vroeger nicotine zorgde voor meer insuline in bloed, nu meer zoet

eten om zo meer insuline aan te maken

Nicotine zorge ook voor toename van energie, nu meer eten voor energie

40

4.5 PREVENTIE VAN ROKEN BIJ ADOLESCENTEN

4.5.1 Social influence intervention

Ontwikkeld door Evans

Twee grote pijlers:

- Modellen van hoge status niet-rokers

- Behavioral inoculation

Hoge status niet rokers als modellen:

- Wie? Een leeftijdsgenoot of iemand waanraar ze opkijken die niet rookt en succes vol is

- De adolescenten zullen eventueel dan dit gedrag als voorbeeld nemen

Behavioral inoculation:

- Trainen om sociale druk te herkennen en ermee om te gaan

Verloop van programma:

- Informatie over de negatieve effecten van roken is op een aantrekkelijke manier voorgelegd

aan adolescenten

- Er zijn materialen ontwikkeld om een positief beeld te geven van een niet-roker als een

onafhankelijk en zelfvertrouwend individu

- De leeftijdsgroep is gebruikt om niet roken te faciliteren ipv roken

Evaluatie van dit programma:

- Het roken wordt gewoon een aantal jaar uitgesteld en heeft blijvend effect op alcohol en wiet

- Uit onderzoek blijkt dat jongeren door het programma pas 4 jaar later beginnen roken (=>

programma meerdere malen uitvoeren!)

4.5.2 Life skills approach

Centrale stelling:

- Als jongeren worden getraind in zelfvertrouwen en om te gaan met sociale vaardigheden, zullen

ze minder nood hebben om te roken om een boost te geven aan hun imago.

Effect:

- Evenveel effect als programma‟s die werken rond sociale invloed

- Tonen ook succes in reductei van roken over een hele tijd

41

4.6 STOPPEN MET ROKEN

4.6.1 Zelfgeïnitieerd stoppen

Oorzaak om zelf te stoppen: gezondheidsproblemen

Doen ze het beter dan mensen met een programma? Neen

- 13% gestopt na een jaar (puntprevalentie)

- 4% is gestopt na 4 maand (continue abstinentie)

Voordelen van zelf te kunnen stoppen:

- Meer zelf-controle vaardigheden

- Mer zelfvertrouwen in hun eigen kunnen

- Een perceptie van gezondheid

4.6.2 Predictoren

Wens om te stoppen

- Beste predictor om te proberen te stoppen, maar niet gerelateerd aan succes

Schrik voor negatieve effecten

- Goed motivator, maar geen hulp in behoud van stoppen

- Positieve wens om gezondheid te behouden heeft wel een invloed aangezien je nog andere

gedragingen stelt die wss het kunnen stoppen versterkt

Sociale steun

- Positieve invloed op motivatie om te stoppen

- Maar mag geen druk zijn

- Vrienden-rokers hebben geen invloed op wens om te stoppen, maar wel op herval

Zelf-effictiviteit

- Invloed op stopsucces

Verslaving

- Hoeveelheid sigaretten invloed, maar hoe lang men rookt niet

Zorgen om gewicht

- Heeft invloed, vooral bij vrouwen

42

4.6.3 Hulpprogramma‟s

Nicotine-vervangende therapie

- Bv. Plakkers of kauwgum

- In combinatie met gedragstherapie: 40% succes

Multimodale interventie:

- Gebaseerd op stage model of change

- Omvat veel soorten interventies

Sociale steun en stress-managment

- Aangezien roken helpt met om te gaan met stress, nu therapie geven om te leren omgaan met

stress zonder te roken

- Ook analeren hoe sociale steun te mobiliseren

Man: sociale steun van partner helpt veel

- Leefstijlveranderingen =>even sterk imago krijgen als niet rokers => roken niet meer nodig

hebben voor een stoer imago

Behoud van stoppen van roken door:

- Aanleren dat één enkele herval geen probleem is, omdat het normaal is op weg naar stoppen

- Op deze manier tast herval niet opnieuw de zelf-effectiviteit aan en het geloof van te kunnen

stoppen

Hervalpreventie:

- Mensen voorbereiden op de veranderingen die het stoppen zal teweegbrengen => geen schrik

ervoor krijgen

- Ook aanleren hoe men moet omgaan van stressvolle persoonlijke situaties

- Andere manieren:

Contingentie contract:

Het betalen van een som en deze krijgen ze enkel terug als ze hervallen

Opvolg telefoontjes

Buddy-systeem

- Factoren dat het behoud van stoppen voorspelt:

Korte termijn:

Alternatieve methoden vinden voor omgaan met angst en stress

Soicale steun

Lange termijn: een gevoel van zelf-effecitiviteit

43

4.6.4 Evaluatie van stopprogramma‟s

Wie hervalt?

- Jonge mensen

- Grote nicotine-afhankelijkheid

- Lage gevoel van zelf-effectiviteit

- Grote zorgen rond toename van gewicht

- Meer vorige pogingen tot stoppen

- Meer uitschuivers

Herval is het minst plausibel wanneer:

- Rook-interventies intensief zijn

- Nicotine-vervangers gebruikt zijn

- Telefoon-begeleiding aanwezig is

- Als mensen geleerd hebben dat één herval geen probleem is

4.6.5 Invloed van interventies in settings

Schoolprogramma‟s

- 5 a 8 % minder starters

- Betere programma‟ zouden 19 a 29% minder starters opleveren

Werk:

- Interventie 17% stopers ipv 12% stoppers

Gemeenschap

- 12% stoppers ipv geen stoppers

Arts

- 3-5% stoppers

Overheid kan ook dingen doen:

- Verbod op roken => meest effectief

- De tabakindustrie meer laten betalen

- Tabak kan gereguleerd worden door Eet en Drugs Administratie

- Hogere taxen leggen op tabak

- Geen reclame meer

- Verbodne te roken om sommige plaatsen

44

5 Preventie en gezondheidspromotie: Slaap

5.1 SLAAP

Kenmerken:

- Slaap verschilt van uur tot uur

- Slaap verschilt van nacht tot nacht

- Slaap verschilt van persoon tot persoon

- Slaap verschilt van leeftijd tot leeftijd

Slaapcyclus = gestructureerde opeenvolging van verschillende stadia:

- Stadium 0: wakker (5%)

- Stadium 1: overgangsperiode (3%)

- Stadium 2: lichte slaap (47%)

- Stadium 3: begin diepe slaap (7%)

- Stadium 4: diepe slaap (18%)

- REM (20%)

Hypnogram:

- Begin van nacht:

Veel diepe slaap

- Eind van de nacht

Veel REM slaap

- Verschillende cyclussen in één nacht

- Core sleep: belangrijste deel van de slaap (fysiek herstel)

Core sleep Rest sleep

45

Funcie van slaap:

- NREM --> voornamelijk herstel lichaam

Metabole veranderingen

=> energiebezuiniging

Hormonale veranderingen

=> herstel

Stijging weefselopbouwende hormonen

Daling weefselafbrekende hormonen

Immunologische veranderingen

=> weerbaarheid

- REM --> geest

Informatieverwering

Opslaan en integreren van belangrijke informatie

Verwijderen van onbelangrijke informatie

Consolidatie van geheugenmateriaal

Emotioneel evenwicht

Waarom slapen we?

- NREM

Metabolisme

Immuun systeem

Hormonale axis

- REM

Emotieregulatie

Leerprocessen

Hoe vallen we in slaap?

- Twee slaapregulerende processen die samenwerken op slaaprespons op te wekken

- S-proces:

Slaaphomeostase

Slaapdruk bouwt door de dag op

Hoe langer wakkerder => hoe meer slaperiger

- C-proces

Circadiaan systeem of biologische klok

Bv. Temperatuur daalt, melatonine, cortisol, groeihormoon

Gaat dus timing bepalen van slaap

46

Functie van leeftijd:

- Naarmate we ouder worden:

Steeds minder lang slapen

Minder REM-slaap (stabiel vanaf 40 jaar)

Minder NREM-slaap (stabiel vanaf 40 jaar)

5.2 SOORTEN SLAAPSTOORNISSEN

5.2.1 Parasomnias

Wat?

- Vreemde gedragingen tijdens slaap

- Voorbeelden:

Slaapwandelen

Tandenknarsen

Nachtmerries

Ritmische beenbewegingen

Sleep terror

= met paniekkrijs wakker worden, maar niet door droom en volgende dag niet meer

weten

Oplossing?

- Stressreductie

- Slaaphygiëne verzorgen

- Eventueel medicatie die diepe slaap onderdrukken (parasomnias komen voor in diepe slaap)

5.2.2 Hypersomnia

Wat?

- Overmatige slaperigheid overdag

Oorzaken:

- Onvoldoende slaap

- Sedative (Carry-over effect) of ontwenning stimulantia

- Depressie

- Narcolepsie (plotseling in slap vallen, vaak met katalepsie)

- Slaap apnoe

Overgewicht => vet duwt op longen => geen lucht tijdens slaap => wakker worden

47

5.2.3 Insomnia

A. DEFINITIE

B. DIAGNOSE

Kenmerken:

- SOL (Sleep Onset Latency) of WASO (Wake After Sleep Onset) > 30 minuten

- TST (Total Sleep Time) < 6.5 uur

- SE (Slaap-Efficiëntie) (= # uur slapen/# uur in bed) < 85%

Frequentie:

- Meer als drie keer per week

Duur:

- Situatie-insomnia (< 1 maand)

- Sub-acute insomnia (1 – 6 maand)

- Chronische insomnia (> 6 maand)

48

C. SUBTYPES

Acute insomnia:

- Aanpassings slaapstoornis

- Een tijdelijke reactie op verandering of stress

Chronische insomnia

- Secundaire insomnia

Veroorzaakt door medische of psychiatrische condities

Bv. Advanced of Delayed Sleep Phase Syndrome (bv. Tieners hebben dit tijdelijk)

Bv. Depressie

- Primaire insomnia

Geen medische of psychiatrische condities

Idiopathic

Als kind al => gans hun leven

Zijn er vrij rustig onder

Paradoxical

Komen met de klacht “ik slaap niet”

Alles onderzoeken => blijkt dat ze slecht slapen

Na verder onderzoek: vaak hoge araousal in hersenen => denken dat ze wakker zijn,

maar ze slapen

Psychophysiological

Begint vaak in een stressvolle periode

=> bedomgeving wordt geassocieerd met frustratie en moeilijkheden met slapen

=> conditionering

Aandacht is gericht op de onmogelijkheid om te slapen

Een viscieuze cirkel

D. PREVALENTIE

Algemene bevolking: 10%

Neemt toe met leeftijd

Meest frequente gezondheidsklacht

Dubbel zo vaak bij vrouwen als bij mannen (mannen grijpen eerder naar alcohol)

49

E. ETIOLOGISCHE MODELLEN

Physiological model

- Te veel spanning/arousal als enige oorzaak

Cognitieve model

- Piekeren en hoge arousal als oorzaak

Neurocognitieve model

- Lichamelijke, cognitieve en corticale arousal speelt een rol!

- Primary insomnia = 24 u hyperarousaldisorder

=> niet alleen nacht, ook dag!

Gedragsmodel:

- Slechte copingsgedragingen en geconditioneerde arousal

- Drie factoren:

Predisponerende factoren of kwetsbaarheid

Lichte slaper

Persoonlijkheid (perfectionistisch, controlebehoefte, piekeraars)

Vrouw zijn

Leeftijd

Precipiterende factoren of uitlopende

Stress door familie, beroep, gezondheid, financieel, …

Perpetuerende factoren of instandhoudende

Hoe we denken: gezondheid omtrent slaap

Wat we doen: gedragsveranderingen omwille van slaap

Hoe we ons voelen: spanningen als gevolg van slechte slaap

50

5.3 AANPAK VAN SLAPELOOSHEID

Welke aanpak (medicamenteus of niet medicamenteus) is afhankelijk van welke insomnia de persoon

heeft:

- Primaire insomnia

Accut: medicatie omwille van kortijdig gebruik

Chronisch: cognitieve gedragstherapie

- Comorbide insomnia

Onderliggende oorzaak eerst aanpakken

Persisterende insomnia: cognitieve gedragstherapie

5.3.1 Medicamenteuze aanpak

Meer vrouwen als mannen

Neveneffecten:

- Geheugen

- Slaapfysiologie (niet meer diep slapen)

- Tolerantie en afhankelijkheid

- Sedatie overdag

- Risico voor vallen

- Risico voor ongevallen

Benzodiazepines:

- Kalmerend, spierontspannend, angstwerend

- Gevaren:

Gevaar voor gewenning en afhankelijkheid

Negatief voor geheugen

Misperceptie (idee van slaap, maar toch nog vaak wakker liggen, alleen niet meer weten)

Tast slaaparchitectuur aan

Non-benzodiazepines:

- Veel beter als benzodiazepines (pakt veel van de neveneffecten weg)

Antidepressiva

- Sederende versus activerende antidepressiva

- Voordeel: minder toleratie en geen aantasting slaaparchitectuur

- Wel nog psychologische afhankelijkheid!

51

Indicaties voor medicamenteuze aanpak:

- Verhelpen van acute slaaploosheid door stress

- Afhankelijk van pathologie (angst/depressie)

Opgelet:

- Belang van goede psycho-educatie

- Strikte voorwaarden (tijdsbeperking)

- Tijdelijk hulpmiddel

- Uitzondering voor antidepressiva

Ontwenningsverschijnselen

- Psychisch

Angst

Rusteloosheid

Verwardheid

- Lichamelijk

Eetlustverlies

Slaaploosheid (rebound-effect)

Misselijkheid

Spierpijn

Hartkloppingen

Zweten

Trillen

Voornamelijk door duur van behandeling, plots stoppen van de medicatie, andere verslaving en

hogere dosis dan voorgeschreven

5.3.2 Niet-medicamenteuze aanpak of cognitieve gedragstherapie

4 pijlers:

- Slaaphygiëne

- Aanleren van juiste slaapgedrag

- Controle krijgen over je gedachten

- Ontspanning

52

A. SLAAPHYGIËNE

Caffeïne:

- Stimulatie centraal ZS

- 3 uur nodig om helft van cafeïne af te breken

- Thee, chocolade, frisdranken bevatten ook caffeïne

- Nefast voor slaap

Roken:

- Stimulerend

- Wel gevoel van ontspanning, maar heeft een globaal effect van stimulatie

- Hoge dosis; fysiologische activatie

- Combinatie van cafeïne en roken is zeker nefast voor slaap

- Advies: stoppen of niet meer ‟s avonds roken

Alcohol:

- Onderdrukt centraal zenuwstelsel: vlotter ontspannen en in slaap vallen

- Maar: lichte en korte slaap

=> slaapkwaliteit aangetast

Eten:

- Lichte snack eventueel

- Drink niet te veel

- Vermijd ‟s nachts eten

Sport:

- Regelmatig sporten = meer kans op diepe slaap

- Niet voor slapengaan

- Middel om stress te reduceren

Slaapkamer:

- Rustig en donker

- Goede matras

- Geen zichtbare wekker

- Goed verlucht

53

Temperatuur:

- Geen extreme temperaturen

- Warme handen en voeten

- Dalende lichaamstemperatuur

Omgeving:

- Stil

- Donker

- Verlucht

- Sober ingericht

B. AANLEREN VAN JUISTE SLAAPGEDRAG

Hoe?

- Dagafbouw

- Stimuluscontrole

- Slaaprestrictie

Dagafbouw

- Geleidelijke overgang tussen dag en nacht

=> een avond is nodig (dus niet laat thuis komen en dan direct in bed)

- Doel: daling van fysiologisch, cognitief en emotioneel spanningsniveau

- Individuele timing

- Niets activerends

Fysiek (sport, huishouden)

Cognitief (email, plannen)

Emotioneel (piekeren, ruzieën)

Slaaprestrictie

- Training in het tijd in bed te beperken tot totale slaaptijd

=> meer geconsolideerde en efficiënte slaap, snelel sleeponset

- Instructies:

Beperkt TIB tot actuele TST: dus als je gemiddeld 3u slaapt => maar drie uur in bed

Pas TIB aan gebaseerd op SE (TST/TIB * 100)

Als slaapefficiëntie > 85% => kwartiertje langer slapen (dus 3u15m)

Als slaapefficiëntie < 85% => geen kwartiertje bij

- Methode: slaapdeprivatie stijgt => slaapdruk stijgt => omvallen van slaap => terug vertrouwen

54

Stimuluscontrole:

- Rationale:

Negatieve conditionering tussen bed en wakkerliggen weg nemen

- Doel:

Doorbreken van necatieve conditionering

- Hoe?

Ga pas slapen als je slaperig bent

In bed enkel slapen en vrijen

Als je binnen x aantal minuten niet slaapt, sta dan op

Ga pas terug slapen als je je slaperig voelt

Herhaal dit indien nodig

Elke morgen op hetzelfde uur opstaan

C. CONTROEL KRIJGEN OVER JE GEDACHTEN

Rationale:

- Insomnia vs catastrofalegedachten

Doel:

- Aanleren van helpende, realistische en rustgevende slaapcognities

Instructies:

- Detectie

- Uitdagen

- Vervangen

5 types van dysfunctionele slaapcognities:

- Onjuiste causale attributies

Mijn slaaprobleem wordt veroorzaakt door mijn krakende nek

- Onjuiste gevolgtrekkingen

Na een blanco nacht kan ik niet meer functioneren

- Onjuiste verwachtingen

Ik moet 8 uur slapen

- Onjuiste opvattingen over controle en voorspelbaarheid

Ik kan totaal niet voorspellen wanneer ik een slaaploze nacht tegemoet ga

- Onjuiste houding tov slaap

Alleen als ik eerst even lees, kan ik slapen

55

D. RELAXATIE

Rationale:

- Spanning interfereert met slaap

Doel: ontspanning overdag én in bed

Verschillende methodes:

- Progressieve psierrelaxatie

- Autogene training

- Ademhalingstherapie

- Sofrologie

- Yoga

Ook antipiekertechnieken worden aangeleerd!

- Doel is niet om niet meer te denken in bed, maar om afgebakend te piekeren!

- Technieken:

Piekermoment inschakelen

Gedachtenstop

Bodyscan

- Pas zo laat in treinign omdat ze piekeren omdat ze niet kunnen slapen

=> dus wanneer ze kunnen slapen, zullen ze wss niet meer zo veel piekeren

5.4 CONCLUSIE

Cognitieve gedragstherapie:

- Effect:

Effectiviteit op lange termijn

Helpt bij afbouw van medicatie

Geen bijwerkingen

Minder kostelijk

- Wanneer niet doen?

Onvoldoende motivatie

Instabiele ziekte

- Moeilijkheden

Geen quick fix

Short term pain, long term gain

Weerstand ten aanzien van stimuluscontrole en slaaprestrictie

56

Maar:

- Minder bekend bij huisarsten

- Nog steeds veel slaapmedicatie voorgeschreven

Voor wie?

- Primaire insomnia en secundaire insonia

- Lijdensdruk

- Motivatie voor gedragsverandering

- Interne attributie

Preventie van slaapstoornissen;

- Educatie over slaap

- Slaaphygiëne verzorgen

- Educatie over gevolgen slaapmedicatie

57

6 Preventie en gezondheidspromotie: Eten

6.1 EETGEDRAG

Twee soorten kennis:

- Algemene kennis over gedragsverandering:

Cognitief motivationeel model

Informatie verstrekken

Motivatietechnieken om vol te houden

- Specifieke kennis over eetgedrag

Welke zijn de eigen determinanten?

Op welke wijze verander je ze?

Voor eetgedrag kijken we veel te veel naar algemene kennis over gedragsverandering en te

weinig naar de specfieke kennis over eetgedrag

Probleem:

- Medische relevante variabelen komen niet oevereen met psychologisch relevante variabelen

Mensen eten geen calorieën of vetten, ze eten een stuk chocolade of frietjes

Het probleem is bij onze kennis van eten dat we veel te veel aansluiten bij wat de

medische wetenschap ons aan kennis verschaft

6.1.1 Voedselvoorkeur en –afkeer

Verschillende mechanismen bij voedselkeuze:

- Fysiologische mechanismen:

We hebben 4 basissmaken (sinds kort ook een vijfde Umami)

- Psychologische mechanismen

Onze smaak wordt ook voor een deel bepaald door geur

Belangrijkste determinanten:

- Liking

- Health

- Convenience

- Price

- Gewicht

- Mood

58

A. HYPOTHETISCH MODEL VAN EETGEDRAG

Model:

- Drie criteria voor voedselacceptatie of afwijzing:

Sensorisch-affectieve respons (voedselvoorkeur of liking)

Geanticipieerde consequenties

Ideeënvormende factors

- Drie niveaus van variabelen en hun interrelaties:

Food taxonomie (bovenstaande drie criteria)

Intermediate niveau

Eetgedrag

Ultieme afhankelijke variabele

Voedselinterne en voedselexterne stimuli

Onafhankelijke variabele

Andere factoren dat liking en eetgedrag beïnvloeden, maar die buiten het model vallen:

- Tekort aan bepaalde nutriënten

- Honger of verzadiging

- Persoonlijkheidstrekken

- Socia-economische factors

59

Voedsel-interne stimuli: smaakperceptie

- Wat?

De integratie van verschillende sensaties, zowel binnen als tussen sensorische modaliteiten

Perceptie = “Gestalt”perceptie

Smaak + geur + textuur + temperatuur + context + …

Interacties ertussen

- Smaak kan afhankelijk zijn van verschillende contexten:

Bite Frame

Iets dat we normaal niet lekker vinden, buiten in één context

Dish Frame

Sommige dingen zijn lekker in één bepaalde schotel, maar niet in andere

Meal frame

Wij vinden soep niet lekker na een hoofdgerecht, maar in sommige culturen wordt dit

gedaan

- Link tussen voedselperceptie en liking is aangeboren of aangeleerd doorheen het leven

Voedsel-externe stimuli: informatie

- Informatie kan een verschillend effect hebben naargelang:

Het type van product

De manier waarop de informatie is verwoord

De consument zijn/haar verwachtingen en attitudes

- Verwachtingen

Bv. Extreem hoge verwachtingen => vaak een contrasteffect met realiteit

- Attitude

Bv. Belnagrijk vinden van gezondheid => informatie over hoe gezond het wel niet is =>

lekkerder vinden dan anders

Voedsel-externe stimuli: sociale omgeving

- Indirecte sociale invloeden:

Overtuigingen, culinaire tradities of de context

- Directe sociale invloeden:

Een andere persoon beïnvloed je

- Sociale factoren:

Het feit dat je meer eet als je niet alleen eet

Famlietradities

Leermechanismen

60

Voedsel-externe stimuli: fysische omgeving

- Belangrijskte factor hier:

Beschikbaarheid en toegangsmogelijkheid

B. AANGEBOREN VOEDSELVOORKEUREN?

Hoe?

- Of je iets graag eet of niet is afhankelijk van de faciale refflexen op een geur of smaak

Welke?

- Voorkeur voor zoet

- Afkeur voor bitter en zuur

- Zout blijkt variabel te zijn

Maar:

- De genetische voorkeur is zo goed als nul wanneer je het vergelijkt met aangeleerde

voorkeuren!

C. AANGELEERDE ERVARINGEN

Kan door:

- Herhaalde blootstelling

- Associatief leren

- Observationeel leren

Herhaalde blootstelling:

- Voedselvoorkeur is een toenemende functie van de herhaalde blootstelling: hoe meer het wordt

geproefd, hoe beter het wordt gesmaakt

- Verklaringen:

Herhaalde blootstelling is een noodzakelijke en voldoende conditie voor liking

Herhaalde blootstelling is een conditie voor andere processen (bv. Pavloviaanse

conditionering)

Pavloviaanse conditionering:

- Soorten associatief leren:

Smaak-smaak leren => US = smaak

Smaak-postprandiaal leren => US = postprandiale consequenties

Smaak-context leren => US = context

61

- Smaak-postprandiaal leren

Negatieve gevolgen

Bijvoorbeeld miselijkheid na eten => eten minder lekker vinden

Alleen bij miselijkheid wordt er een dislike ontwikkeld, bij andere negatieve gevolgen is

er enkel vermijding

=> bij misselijkheid is er evaluatief én verwachtings leren

=> andere negatieve gevolgen is er enkel verwachtings leren

Positieve gevolgen

Wanneer grote honger hebben en iets gegeten dat goed de honger stilt => like wordt

ontwikkeld

Opmerking:

Gemakkelijker iets disliked maken dan iets liked maken

Maximale liking < Maximale disliking

(iets kan veel sterker slecht smaken dan dingen die lekker kunnen smaken)

Variabiliteit in liking > variabiliteit in disliking

- Smaak-smaak leren

Een sterke manier om liking te doen stijgen, niet alleen tov geïsoleerde smaken, maar ook

tov specifieke smaken

Bv. Geel drankje en suiker samen => niet lekkerder vinden als er geen toon vooraf is

geweest

- Walging

Twee manieren waarop smaakaversie wordt gemedieerd door cognitieve processen:

Dwang om iets op te eten

=> walgbeeld => cognitieve aversie

Negatieve informatie

Triggers:

Geur/smaak

Uitzicht

Cultureel bepaalde conventies (bv. Varkensvlees)

Magisch denken

Associatief, niet logisch denken

Bv. Simulariteit (geen speculoos meer eten na “hondendrol”)

Observationeel leren:

- Verschillende modellen in de omgeving: ouders, leeftijdsgenoten, …

- Family Paradox: Het feit dat familie een krachtig instrument is voor culturele voorkeuren, er

een kleine correlatie is tussen familie-specifieke voorkeuren

62

6.1.2 Honger en verzadiging

A. PERIFERE EN CENTRALE REGELMECHANISMEN

Feedforward model van honger en voedselopname:

- Honger is voor een groot stuk aangeleerd:

Op geregelde tijdstippen eten => vlak voor eten een hypoglymische dip (niveau van glycose

gaat vlak voor eten gaan dalen) => we leren onszelf dus honger krijgen op drie tijdstippen

Insulinerespons is groter naarmate je je lichaam gewoon maakt aan grote porties

=> hongergevoel is proportioneel met de hoeveelheid die je eet

Voorbeeld: gemiddeld verschil in porties tussen 1977 – 1996

- Ersntige toename van calorieniveau

- Ook minder thuis eten => fabrieken maken voeding en zorgen voor meer calorieën en vetten in

voeding => meer honger hebben (feedforward model) => meer eten

- Ook meer tussendoortjes eten!

B. ANDERE FACTOREN

Andere:

- Smaak (als lekker dan meer eten)

- Variatie in smaken

- Wat geleerd werd over effecten van voedsel

- Gezelschap

- Grootte van bord

- …

Ook interacties tussen deze factoren onderling en tussen deze factoren en de perifere

regelmechanismen dragen bij tot de hoeveelheid die we eten

63

6.2 EETGEDRAG EN OBESITAS

6.2.1 Epidemiologische gegevens

Nationale voedselconsumptiepeiling:

- 12-18% van de bevraagde populaite gebruikt minder dan eens per week melk of melkproducten

- Amper 30-50% gebruikt dagelijks fruit

- 10-15% eet zelfs minder dan 1* per week een stuk fruit

- Dagelijkse gebruiksfrequentie van zoute of zoete snacks:

Volwassenen: 50-66%

Jongeren: 75%

- 10% gebruikt voedingssupplementen

Voedseldriehoek:

- Enkel van de aardappelen eten we genoeg, voor de rest is er geen evenwichtç

- We zijn op de slechte weg!

Belang:

- Veranderingen in voedingspatroon:

Meer frout en groenten

Meer granen en vis

Minder alcohol

Niet roken

Meer beweging

- Wat kan vermeden worden?

80% van de hartziekten

70% van de beroertes

90% van type 2 diabetes

Opleiding belang?

ASO TSO BSO

Meisjes Jongens Meisjes Jongens Meisjes Jongens

Bruin brood 50 40 40 32 40 32

Frisdrank 22 42 32 57 42 62

Fruit 45 30 32 19 32 21

Chips 3 9 7 15 12 23

Sociale klasse heeft invloed op eetpatroon!

64

Belang van kindertijd?

- Kans dat men op oudere leeftijd obees wordt als men als kind al obees is

- => Kindertijd van groot belang!!!

Als kind obees => vetcellen bijkrijgen

Als volwassen obees worden => vetceleln worden gewoon groter

Leeftijd invloed?

- Vanaf 35-44 jaar: de gemiddelde man in België heeft overgewicht

- Vanaf 45-54 jaar: de gemiddelde vrouw in België heeft overgewicht

6.2.2 Oorzaken

Oorzaken:

- Genetische factoren

Erfelijkheid van gewicht en obesitas (40-70%)

- Omgevingsfactoren

Eerder gesitueerd buiten de familiekring

- Psychologische factoren

Emotioneel eten

- Ziekte en medicatie

65

6.2.3 Body dissatisfaction:

Wat?

- Verstoorde schatting van lichaamsomvang en de perceptie dat het lichaam groter is dan het

werkelijk is

- Discrepantie tussen percepties van hun actuele lichaam versus dat van een ideaal lichaam

- Negatieve gevoelens en cognities tov lichaam

Meeste meisjes en vrouwen willen magerder zijn, maar waarom magerder willen zijn?

- Sociale factoren

Rol van media => grote invloed

Etniciteit: geen directe invloed

Sociale klasse: geen directe invloed

Familie: geen directe invloed van rol moeder

- Maar: misschien geen directe invloed, maar een indirecte invloed door psychologische factoren

- Psychologische factoren:

Beliefs:

Verschillende soorten overtuigingen in etniciteit en sociale klasse

=> verschillen tussen etniciteiten en sociale klasses

Moeder-dochter relatie:

Moeder heeft geen invloed op mager willen zijn, maar wel de moeder-dochter relatie

Welke soort relaties?

Geen grenzen

Verstikkende relatie => moeilijkheden bij zichzelf losmaken tijdens adolescentie

Geen atuonomie

Rol van controle:

Overtuigingen tov materialisme, competitiefheid, achievment en autonomie en de

relatie tussen moeder en dochter hebben één ding in gemeen:

Het is gebaseerd op de asumptie dat de dochter controle heeft over haar lot

Dit is een zware druk voor de dochter die het gevoel kan hebben dat de wereld gemaakt

is voor volwassenen

=> controle willen krijgen over lichaam

Opmerking: tekst lezen over “eating behaviour” vanaf pagina 153

66

6.2.4 Gevolgen obesitas

Gevolgen:

- Diabetes

- Hartziekte

- Infarct

- Hoge bloeddruk

- Galblaasaandoeningen

- Respiratoire aandoeningen

- Kankers

- Mortaliteit

Voornameelijk voor:

- Appelvormige mensen => vetweefselverdeling rond organen

Cognitieve functies kunnen ook aangetast worden:

- Bij obesitas treed er glucose-intolerantie op => executieve functies worden zo belast

6.3 METABOOL SYNDROOM

Waneer obesitas? Als je metabool syndroom hebt…

- Obesitas specifieëren als iets meer dan gewichtsproblemen

- Reden: gewicht is niet het probleem, wel alles dat erbij komt te zien

Definitie metabool syndroom: combinatie van drie van volgende kenmerken:

- Nuchter bloedsuikergehalte ≥ 110 mg/dl

Glucose wordt afgebroken door insuline

Door obesitas wordt dit systeem geblokkeerd => glucose in vaatwanden => vaatziekten

- Lendenomtrek (appel vs peer)

Man > 102 cm

Vrouw > 88 cm

- Triglyceriden ≥ 150 mg/dl

- HDL cholesterol (de goede cholesterol)

Man < 40 mg/dl

Vrouw < 50 mg/dl

- Bloeddruk ≥ 130/85 mm Hg

67

Wanneer je een metabool syndroom hebt:

- Verhoogd risico voor cardiovasculaire aandoeningen

- Verhoogd risico voor suikerziekte

=> door slechte werking van insuline

- Relatie tussen obesitas en mortilateitsratio

BMI tussen 25-30: geen verhoogd risico

BMI> 30: sterk verhoogd risico

6.4 BEHANDEING VAN OBESITAS

Voordeel gewichtsverlies:

- Gunstige invloed op fysieke, metabolische en endocrinologische complicaties

- Kan depressie, angst, psycho-sociaal functioneren, stemming en quality of life verbeteren

Behandeling:

- Gedragsbenaderingen

- Multimodale benaderingen

Verandering voeding

Verandering beweging

Cognitieve gedragstheorapie

Realistic goal setting

Vaak dromen die niet kunnen => deze leren vermijden

Herkenning kritische cue‟s

Gedachten leren beheersen

Sociale steun leren mobiliseren

Motivatie en hervalpreventie

- Zelfhulpgroepen

Effectiviteit van verschillende behandelingen:

- Multimodale werkgroepen: -5 kg

- Farmacologie: -7 kg

- Gedragstherapie: -9 kg

- Reden dat gedragstherapie beter doet: men verwacht hier minder van dan van farmacologie.

68

Sport:

- Voordelen

Afname van risico voor cardiovasculaire ziekte, zelf bij obesitas

Stemming verbeterd

Motiverend (vooral in groep) om verder aan gezondheid te werken

Basaal metabolisme light hoger (zelfs tot 8u na sporten)

- Nadelen:

Sport verbruikt niet echt veel energie

Spieren wegen meer als vet (weinig effect op gewicht)

Verklaring jojo-effect na dieet:

- Ons lichaam gaat efficiënt om met de gekregen energie, maar dit duur een beetje na een

verandering in voedingspatroon

- Dieet: van veel energie => minder energie

Onze cellen gaan eerst nog veel energie verbruiken omdat ze hierop ingesteld zijn

=> afvallen

Na een eindje gaan onze cellen zuiniger omgaan met energie

=> niet zoveel meer afvallen

- Van dieet naar gewoon eten: van weinig => veel energie

Onze cellen gaan eerst weinig energie verbruiken, maar we krijgen veel energie binnen

=> verdikken

Pas na een eindje gaan onze cellen terug ingesteld zijn op meer verbruik

Verschil in dieten:

- VLCD:

Very low Calorie Diet

- BDD

Balanced Deficit Diet (proteïnedieet)

- Effecten:

Bij BDD heel veel kiloverlies in het begin, maar op de duur terug aantal kilo‟s bij => aantal

kilo‟s kwijt is gelijk bij VLCD en BDD

Wat met Weight Watchers of andere commerciële dieetprogramma‟s?

- Weinig over bekend

- 3.2% gewicht kwijt na 2 jaar => weinig effect voor veel geld

- (met VLCD of BDD ongeveer 10% kwijt, maar dit lukt maar bij 15% in 5 jaar)

69

Zin van te dieet?

- Geen behoud van gewichtsverlies

- Psychologisch ontmoedigd

Wat heeft wel zin?

- Geen dieet, maar een verandering van levensstijl

Gezonder eten + meer bewegen

Niet honger lijden, maar gewoon fit zijn

- Preventie:

Van meet af aan een goede en gezonde eetpatroon ontwikkelen want diëten heeft weinig

zin

Dit vraagt veel gedragsverandering

=> psychologen kunnen hierbij helpen

70

7 Stress en Gezondheid: Stress Algemeen

7.1 ALGEMENE BEGRIPPEN

7.1.1 Homogeen vs heterogeen concept

Homogeen concept:

- Stress is een samenhangend geheel van sterk met elkaar correlerende concepten

- Vaak discussie rond:

Verbaal vs fysiologisch = subjectief vs objectief = onwetenschappelijk vs wetenschappelijk

Dit is fout!!

- Dit is geen goede assumptie van het concept want de correlaties tussen de drie domeinen is

héél laag (slechts 10% van de variantie is gemeneschappelijk)

Heterogeen concept:

- Elk van de metingen hebben een klein stukje gemeenschappelijk, maar ze zijn allemaal

grotendeels onafhankelijk van elkaar.

- Zelfs binnen één domein kunnen de verschillende metingen verschillend zijn (bv. Cortisol vs HR)

71

7.1.2 Positieve versus negatieve stress

Dit is eigenlijk een semantische kwestie…

Activatie of stress?

- Taakgerichte activatie

“positieve stress”

Eigenlijk kan je hier niet echt van stress spreken

- Negatieve stress

Activatie als gevolg van bedreiging van eigen (psychische of fysieke) integriteit

Dit heeft als gevolgen:

Negatieve emoties

Na-effecten

Ook als je een onderscheid maakt tussen positieve en negatieve stress, is er nog een bijkomend

probleem:

- Wat is positief of negatief?

Vanuit subjectief gevoel?

Of vanuit gezondheidseffect?

7.1.3 Stress

Definitie:

- Negatieve emotionele ervaring dat gepaard gaat met voorspelbare biochemische, fysiologische,

cognitieve en gedragsveranderingen die georiënteerd zijn naar het veranderen van de

stressvolle ervaring of het aanpassen aan de effecten.

7.1.4 Stressor

Stressor:

- Stressvolle ervaringen

- Individueel bepaald

7.1.5 Persoon-omgeving fit

Defintie:

- De beoordeling of de persoon zijn vaardigheden in staat zijn om om te gaan met de vraag van

de omgeving (indien niet => stress)

72

7.2 STRESSONDERZOEK

Drie benaderingen in onderzoek:

- Responsbenadering

Lichamelijke reacties op stress

- Stimulusbenadering

Welke situaties zijn stressvol?

- Interactionele/transactionele benadering

Samenhang tussen primary en secondary appraisal

7.2.1 Responsbenadering

A. STRESSRESPONSSYSTEMEN

Fight-Flight (SAS-systeem)

Ontwikkeld door Cannon

Proces:

- Bedreiging

=> sympatisch zenuwstelsel schiet in gang

=> lichaam in staat van arousal

=> hartslag, bloeddruk, ventilatie en zweten

perifere vasoconstrictie (geen bloed aan oppervlakte, anders te hard bloeden indien wond)

modulatie immuunsysteem

- Snelle mobilisatie van energie

Hersengebieden:

- Hypothalamus (geheugen)

=> sympatisch zenuwstelsel

=> bijniermerg (medulla)

=> catecholaminen (adrenaline)

=> niet CZS weefsels (geen direct effect op CZS)

Definities fight-flight:

- Fight: agressieve responsen

- Flight: terugtrekking uit omgeving of misbruik van alcohol of drugs

Adaptief proces want organisme reageert snel op bedreiging

73

HPA-systeem

HPA:

- Hypothalamic Pituitary Adrenocortical systeem

- Zorgt voor rust door:

Energieconservatie

Regeneralisatie

- Veroorzaakt door General Adaptation Syndrome

Een bepaald proces van reactie op bedreiging

Is uniform voor elke stressor

GAS:

- Alarm-fase: Organisme wordt gemobiliseerd door bedreiging

- Weerstand-fase: Organisme doet moeite om om te gaan met de bedreiging

- Uitputtings-fase: Wanneer organisme de bedreiging niet „verslaat‟

Kritiek op GAS:

- Geeft slechts een gelimiteerde rol aan psychologische factoren

- Niet elke stressor produceert dezelfde fysiologische processen, reactie wordt ook bepaald door

persoonlijkheden, percepties en biologische constituties

- Stress is niet alleen het gevolg van het „lopen‟ van GAS, mensen kunnen ook stress hebben

tijdens de stressor of in anticipatie van een stressor

Hersenactivatie:

- Hypothalamus

=> hypofyse (scheidt ACTH af)

=> bijnierschors (cortex)

=> Corticosteroïden (bv. Cortisol)

=> invloed op hogere functies (bv. Immuunsysteem)

74

HPA heeft feedback-mechanismen:

- Cortisol heeft invloed op energievoorziening, dat dan weer feedback geeft aan hypothalamus

- Hierdoor kan het zijn dat er een stressvolle situatie is, maar de cortisol toch lager is

Cortisol beïnvloedt:

- Remmende werking op immuunsysteem (maar ~ van feedback!)

- Mobiliseert glucose

- Maakt vetzuren vrij uit vetdepots in lichaam

- Katalisator voor werking van adrenaline

Zonder cortisol heeft adrenaline geen energiemobiliserden werking)

- Werkt stressdempend op niveau van hersenen (remt noradrenaline)

- Geregeld door negatieve feedbackloop

- Sterk dag-nacht ritme (early morning rise: EMR)

=> verstoord bij chronische stress

Wat gebeurt er nu tijdens HPA?

- Anti-inflammatie

- Conversie van glycogeen in glucose

75

Tend-and-Befriend

Ontwikkeld door Taylor

Doel: Demping SAS

Reden:

- Soms niet voordelig (voornamelijk voor vrouwen) om te vluchten of te vechten

=> kroost beschermen

- Daarom sociale steun mobiliseren om samen het probleem aan te pakken

=befriending

Oxytocine:

- Stresshormoon dat onmiddellijk vrijgesteld wordt in sommige stressvolle gebeurtenissen en de

effecten zijn vooral beïnvloed door oestrogeen.

- Wordt ook knuffelhormoon genoemd

=> zorgt voor binding

Evidentie:

- Vrouwen gaan sneller als mannen, in respons op stress, zich wenden tot anderen

B. EFFECTEN VAN CHRONISCHE STRESS

Voortdurende verhoging van catecholamines:

- Supressie van cellulaire immuunactiviteit

- Toegenomen bloeddruk en verhoogd hartritme

- Neurochemische imbalansen die kunnen bijdragen tot psychiatrische stoornissen

- Effecten op vetniveau‟s en vrije vetzuren

=> verhoogd risico op atherosclerosis

Voortdurende verhoging van corticosteroïden:

- Immunosuppressie

- Destructie neuronen in hippocampus => problemen met hogere functies

- Een link met depressie (maar niet zeker of oorzaak of gevolg is)

- Opslag van abdominaal vet

=> appel-vorm

76

C. INDIVIDUELE VERSCHILLEN IN STRESSREACTIVITEIT

Reactiviteit:

- De mate van verandering van autonome, neuro-endocriende en/of immunoresponsen als gevolg

van stress

- Is een predispositie

=> verschillend van persoon tot persoon

Reactiviteit op stress kan invloed hebben op:

- Kwetsbaarheid voor ziekte

- Cortisolniveau‟s in bloed

Dus:

- Psychobiologische stressreactiviteit is een belangrijke factor dat invloed heeft op de manier

waarop stress het lichaam aantast en de kans op ziekte als gevolg van stress

Opmerking:

- Intentie/doel van een persoon is van groot belang

- Ook het hanteergedrag tov stress speelt een rol!

D. BELANG VAN HERSTELPERIODE

Welk belang?

- De onmogelijkheid om snel te herstellen van een stressvolle ervaring is een aanduiding voor de

cumulatieve schade van stress

- Meer kans om ziek te worden

E. ALLOSTATISCHE BELASTING

Allostatische belasting:

- Fysiologische systemen binnen het lichaam fluctueren om tegemoet te komen aan de eisen van

stress

= allostasis

- Wanneer de allostasis blijft duren, dan wordt er een allostatische belasting opgebouwd

- Allostatische belasting

De fysiologische kosten van een chronische blootstelling aan de fluctuerende en stijgende

neurologische en neuro-endocriene responsen als gevolg van chronische stress

77

Indicatoren:

- Afname van celgemedieerde immuniteit

- Onmogelijkheid om cortisol als respons op stress stop te zetten

- Verminderde hartslagvariabiliteit

- Toegenomen epinephrine-niveau‟s

- Opstapeling van vet rond buik

- Volume van hippocampus daalt

- Problemen met geheugen (hippocampus)

- Hoge plasma-fibrinogenen

- Toegenomen bloeddruk

De schade van chronische stress stijgt wanneer:

- Hoog vet-dieet

- Minder beweging

- Roken

Van allostatische belansting tot ziekte:

78

F. DIMENSIES VAN STRESSVOLLE GEBEURTENISSEN

Wat zorgt voor extra stress?

- Negatieve gebeurtenissen

Uitzondering: mensen die een negatief beeld hebben van zichzelf

- Oncontrolleerbare gebeurtenissen

- Ambigue situaties

- Overbelasting

- Gebeurtenissen die betrekking hebben op belangrijke domeinen in het leven

=> aspecten van het zelf zijn vooral hierin terug te vinden

Opmerkingen:

- Perceptie

Zowel subjectieve als objectieve stress tonen een relatie met psychologische en

fysiologische veranderingen

- Individuele verschillen in reactiviteit en herstel

- Anticipatiestress

- Na-effecten van stress

Effecten van stress duren vaak langer dan de stressvolle gebeurteniss zelf

Blootstelling aan een stressor gedurende lange tijd, kan een cumulatieve na-effect hebben

zodat de weerstand sterk daalt wanneer de persoon opnieuw geconfronteerd wordt met een

stressvolle ervaring

- Gebrek aan habituatie aan stress, zodanig dat je chronische activatie krijgt

G. KAN EEN MENS AANPASSEN AAN STRESS?

Psychologische aanpassing:

- Meeste mensen kunnen zich aanpassen aan een matige of voorspelbare stressor

Door andere strategieën en hun aandacht anders te leggen

- Uitzondering:

Kwetsbare populaties zoals ouderen en arme mensen

Reden: al aan stress blootgesteld en deze kleine (experimentele) stressor kan er niet meer

bij

Fysiologische aanpassing:

- Lage vormen van stress kunnen gehabitueerd worden, zwaardere vormen van stress niet en

sturen aan tot een allostatische overlading.

- Habituatie meer voor HPA dan voor fight/flight

79

H. OPMERKINGEN

Kwalificatie van stressresponssystemen:

- HPA en SAS zijn niet onafhankelijk van elkaar

Wanneer effect van stress?

- Onderzoek bij werknemers met overuren

- Voornamelijk meer gestresseerd als niet overwerkende werknemers in de avond

- Reden:

Overdag: taakgerichte activatie

‟s Avonds: uitloop

- Probleem: de slaap wordt beïnvloed!

- Dus: Aligningspatroon is ook een belangrijke parameter bij de stress-responssysteem

Fysieke taaiheid:

- Herhaalde blootstelling aan piekstress leidt tot fysieke taaiheid en stressbestendigheid:

Lagere niveau‟s van catecholamines en cortisol

Sneller oplopen van catecholamines tot hogere piekwaarden

Snellere terugkeer naar basisniveau

Betere weerstand tegen catecholamine uitputting

Tragere opbouw van cortisol tot lagere piekwaarden

- Dus: sneller herstel => minder negatieve gevolgen => piekervaringen kunnen positief zijn!

- Correlatie met:

Efficiënter engerigebruik en betere prestaties in verschillende mentale en motorische taken

Meer emotionele stabiliteit

Positief inschatten van eigen hanteergedrag

Betere immuuncompetentie

Lager risico voor coronaire hartziekten

80

7.2.2 Stimulusbenadering

A. LIFE EVENTS

Psychologische ervaring van stress

Holmes en Rahe:

- Wanneer het organisme een substantiële aanpassing moet doen aan de omgeving, dan is de kans

groot op stress

- Alle mensen ervaren enkele stressvolle momenten, maar sommige zullen er meer ervarenen die

zijn meer vatbaar voor ziekte

- Twee maten ontwikkeld om stress te meten:

Social Readjusment Rating Scale

Schedule of Recent Experiences

Problemen met dit als maat te nemen:

- Sommige items van de lijst zijn vaag

- Individuele verschillen in hoe de gebeurtenissen worden ervaren worden niet in rekening

gebracht

- Individuen kiezen zelf de gebeurtenissen => zowel positief als negatief

Maar: negatieve en onverwachte/oncontrolleerbare gebeurtenissen zijn stressvoller

- Specifieke levensgebeurtenissen moeten onderscheiden worden van dagdagelijkse,

voortdurende stressvolle gebeurtenissen

- Om de stress-ziekte relatie te ontdekken, moet er een bepaalde tijdsperiode vastgelegd worden

=> moeilijk om te bepalen welke tijdsperiode

B. DAILY HASSLES

Daily hassles:

- Kleine stressvolle gebeurtenissen

- Kunnen fysiologische en psychologische stress creëren door:

Cumulatieve impact van kleine stressors kan weerstand wegnemen => gevoeliger voor ziekte

Kan invloed hebben op de relatie tussen grote levensgebeurtenissen en ziekte

- Op welke manier daily hassles interageren met grote levensgebeurtenissen en chronische stress

is nog niet geweten

Onderzoek wijst uit dat daily hassles zorgen voor een afname in fyssiche gezondheid en een

verslechtering van de symptomen bij degene die al ziek zijn

81

Problemen met deze meting:

- Individuen die meer hassles ervaren en die ook al hoog scoren op angst, raporteren mer

psychologische stress

- Dus: individuen die gepredispositieerd zijn om met overreactie en angst te reageren op stress,

zullen ook zo reageren op daily hassles en op deze manier hun stress vergroten

Conclusie:

- Kritieken op life events/daily hassles

Onduidelijk items

Rol individuele verschillen geminimaliseerd

Content overlap (sommige items verwijzen naar gezondheid)

Biases bij cross-sectioneel (geheugen) en prospectief (aandacht) onderzoek

Effect van gebeurtenissen zelf of van chronic worrying over de gebeurtenissen?

- Hierdoor:

Trend naar specifieke situaties en specifieke afhankelijke metingen

Bijvoorbeeld: verlies van partner en het effect daarvan op immuunresponsen

C. SOCIAAL KLIMAAT

82

D. JOBSTRESS

Factoren van invloed op stress ervaren tijdens job:

- Fysieke ongemakken

Bv. Slechte geur of fysiek zwaar werk

- Overwerk

- Ambiguïteit over job of rolconflict

- Sociale relaties

- Controle

- Werkloosheid

- Combinative werk-gezin

Fysieke ongemakken

- Bv. Slechte geur

- Bv. Fysiek zwaar werk (brandblussen)

Overwerk

- Een van de hoofdredenen van stress op werk

- De perceptie van werkoverbelasting toont een sterkere relatie met klachten over fysieke

gezondheid en psychologische distress

- Ook werkdruk is gerelateerd aan stress

=> grotere kans om vroeg te sterven

- Verantwoordelijkheid

Mens dat langs twee kanten snijdt!

Geeft een mens vrijheid wat zorgt voor mindere jobstress, maar de grote

verantwoordelijkheid kan dit effect dan weer de kop indrukken

Ambiguïteit of rolconflict:

- Rol-ambiguïteit

Een persoon heeft weinig ideeën over wat er gedaan moet worden en helemaal geen idee

van de standaarden om het werk uit te voeren

- Rolconflict:

De persoon krijgt cofnlicterende informatie overde werktaken of standaarden

- Gevolgen:

Toegenomen bloeddruk en hartslag, ziekte, …

83

Sociale relaties:

- Onmogelijkheid om bevredigende sociale relaties op te bouwen

=> psychologische stress en slechte fysieke en mentale gezondheid

- Voornamelijk een slechte relatie met de supervisor leidt tot een groter gevaar voor hartziekten

- Goede sociale relaties kunnen ook als buffer dienen voor andere job-stressors

Controle:

- Weinig controle over werk is gerelateerd met:

Stress

Verhoogde catecholamine secretie

Job-ontevredenheid

Afwezigheid

Ontwikkeling van hart-vaatziekten

Verhoogd risico voor dood

- Demand-control-support model:

Hoge eisen, weinig controle gecombineerd met weinig sociale steun

=> verhoogd risico voor hart-vaatziekten

Werkloosheid:

- Grote impact van werkloosheid op psychologische stress en gezondheid

- Correlatie gevonden met:

Depressie

Angst

Symptoom-expressie

Zelf gerapporteerde fysieke ziekte

- Voornamelijk problemen wanneer er ook financiële gevolgen zijn door werkloosheid

- Sociale steun en goede copings-strategie kunnen helpen

Werk-gezin combinatie:

- Vrouwen:

Heel stressvol

Maar heeft ook positieve gevoglen zoals toegenomen zelfvertrouwen, gevoelens van zelf-

effectiviteit, levenstevredenheid, …

Belangrijke factoren om goed te voelen: controle over werkomgeving, goed inkomen, help

bij huishouden, goede kinderopvang, een partner en goede hulp van partner

- Mannen:

Werk en huwelijk zijn samen een beschermende factor voor mannen

84

7.2.3 Transactionele benadering

Belangrijkste centrale stelling:

- Stress appraisal is afhankelijk van

Taxatie van de situatie

Taxatie van de eigen hanteermogelijkheden

Primary Appraisal Processes

- Wat?

Wanneer een persoon geconfronteerd word met een nieuwe of veranderde omgeving, dan

gaat de persoon door primaire appraisal processen de betekenis van de situatie inschatten

- Drie mogelijke manieren

Positief

Neutraal

Negatief

Schade

Het vaststellen van de schade die al is gedaan door de gebeurtenis

Bedreiging

De vaststelling van een mogelijke schade in de toekomst

Primary appraisels van gebeurtenissen als bedreiging hebben een belangrijk effect

op de fysiologische responsen op stress

Uitdaging

De mogelijkheid om de situatie te overkomen en er beter van te worden

Geassocieerd met zelfzekere verwachtingen om te kunnen omgaan met de

stressvolle gebeurtenis

Secondary Appraisal Processes

- Wat?

De vaststelling of het individu kan omgaan met de schade, bedreiging of uitdaging

- Potentiele responsen van stress kunnen zijn:

Cogntieve responsen

Emotionele reacties

Gedragsresponsen

In deze benadering is er meer nadruk op het procesaspect op langere termijn en dit door

terugkoppeling via stresshanteringswijzen en –mogelijkheden

=> positieve of negatieve feedback en herstelperiode zijn van belang

85

7.3 BRONNEN VAN CHRONISCHE STRESS

Post-traumatische stressstoornis

Lange-termijn effecten van vroegere stressvolle ervaringen in de kindertijd

(bv. Misbruik)

Chronische stressvolle condities zoals leven in armoede, slechte relatie en voortdurend hoge stress

van job

7.4 STRESS EN ZIEKTE

Zowel stress als ziekte zijn brede/vage begrippen

Hoe wordt het verband gemeten?

- Verbale metingen van zowel stress als gezondheidsindicatoren

- Beelal in cross-sectionele designs, maar:

Richting verband?

Derde, medierende variabele?

Men meet alleen zieken, niet doden

Zieken kunnen door ziektegedrag verander zijn

Invloed van therapie

Bias: mensen zoeken zelf naar oorzaken van ziekte

- Rol van negatieve affectiviteit!

Hoe specifiek is het verband?

- Bv. Depressie predictief voor cardiovasculaire aandoeningen versus depressie predictief voor

cardiovasculaire aandoeningen + allerlei andere aandoeningen?

Welke zijn de intermediaire processen?

- Fysiologische route

- Leefstijl

- Ziekte- en klaaggedrag

Kritische factoren?

- Duur intensiteit van stress

- Hanteringswijzen als moderator of mediator?

86

8 Stress en gezondheid: cardiovasculaire ziekten

8.1 CARDIOVASCULAIRE HARTZIEKTEN

Pas vanaf 20e eeuw één van grootste doodoorzaken door:

- Mensen leven lang genoeg om hartziekten te krijgen

- Ander dieet en verminderd bewegingsniveau

8.1.1 Wat is CHD?

Wat?

- Veroorzaakt door atherosclerose (vernauwen van slagaders)

- Gevolg:

Toevoer van voedsel en zuurstof naar hart wordt belemerd

- Angina pectoris

Tijdelijke tekorten van voedsel en zuurstof veroorzaken pijn in de arm

Risicofactoren:

- Hoge bloeddruk

- Diabetes

- Roken

- Overgewicht

- Hoge cholesterol

- Laag activiteitsniveau

- Metabool syndroom

- Hoge cardiovasculaire reactiviteit (erfelijk)

- Alcohol

Onbehandelbare risicofactoren:

- Leeftijd

- Geslacht

- Ras

Zwarten meer blootgesteld aan stress

- Erfelijkheid (verergerd door levensstijl, bv. stress)

- SES

Hoe meer chronische stress mensen ervaren, hoe lager ze op de SES zitten

87

8.1.2 Rol van stress

Indicaties:

- Vijandige, depressieve en cardiovasculaire reactiviteit op stress

- Reactiviteit of hostiliteit kan interageren met andere risicofactoren

Job:

- Sommige jobfactoren leiden tot een verhoogd risico:

Jobspanning

Veel eisen, weinig controle

Discrepantie tussen opleiding en taak

Lage jobzekerheid

Weinig sociale steun op werk

Hoge werkdruk

Waakzame coping strategie

- Voor mannen met een laag risiconiveau, is dit geen probleem, wel voor mannen met een

verhoogd medisch risico

Risico voor atherosclerose:

- Blans tussen controle en eisen in het dagelijkse leven in‟t algemeen

Sociale instabiliteit:

- Steden en geïndustrialiseerde landen > onderontwikkelende landen

- Migranten > geografisch stabiele individuen

- Sociaal mobiel in cultuur > mensen die sociaal minder mobiel zijn

- Mannen gerouwd met hoger opgeleide vrouwen > mannen niet getrouwd met hoger opgeleide

vrouwen

8.1.3 Vrouwen en CHD

Ook één van de grootste doodsoorzaken bij vrouwen, maar op veel latere leeftijd dan mannen (pas

verhoogd risico na 65 jaar)

Reden dat ze beter beschermd zijn op jonge leeftijd als mannen:

- Hoger niveau van hoog-densiteit lipoproteïne (HDL)

Door hoge niveau‟s van oestrogeen tijdens menopauze

Oestrogeen => verminderen van sympatisch systeem arousal => minder gevolgen (in bloed)

bij stress

88

Verhoogd risico na menopauze:

- Toename van gewicht =>

Toename van bloeddruk

Toename van cholesterol

Toename van triglycerides

Behandeling met oestrogeen is ook geen oplossing, want verhoogd oestrogeenniveau kan uiteindelijk

ook voor een verhoogd risico voor hartziekten zorgen

Risicofactoren bij vrouwen:

- Ongeveer dezelfde als bij mannen

- Dewelke?

Hoge triglyceride

Hoge cholesterol

Weinig beweging

Depressie => metabool syndroom => hartziekte

Lage SES => meer atherosclerose ( groter risico voor vrouwen dan mannen)

Administratief bediende

- Niet dezelfde jobfactoren bij vrouwen als bij mannen leiden tot hartziekte

- Huwelijk is bij vrouwen een minder beschermende factor als bij mannen

8.1.4 Cardiovasculaire reactiviteit, vijandigheid en CHD

Slides:

- CHD is gerelateerd aan

Hostiliteit

Angst

Depressie

- Persoon met risico voor CHD

Iemand met chronisch gevoel van gebrek aan controle, met één of meer negatieve

gevoelens

= disease prone

- Eerder dan iemand die uitdagingen opzoekt en een ongeduldige workaholic is

89

A. TYPE A – GEDRAG

Kenmerken:

- Gedrags- en emotionele stijl gekenmerkt door:

Agressieve, voortdurende strijd om meer te bereiken in minder tijd, vaak in competitie met

anderen.

- Andere:

Gevoel van tijdstruk en haast

Competitieve ingesteldheid om iets te bereiken

Gemakkelijk op te wekken kwaadheid

Door hun gedrag:

- Meer stress

- Minder sociale relaties

- Slecht omgaan met situaties die traag, precies werk vragen

Soms twijfel of Type A degelijk voor een verhoogd risico zorgt voor hartziekten, maar een feit blijft

dat Type A zorgt voor meer triggers voor stress

Metingen:

- Structured interview (SI)

- Jenkins Activity Survey (JAS)

B. BELANG VAN HOSTILITEIT

Het is voornamelijk de hostiliteit binnen type A dat zorgt voor het verhoogde risico...

- Woede => hypertensie

- Vijandigheid => metabool syndroom

Cynische hostiliteit:

- Kenmerken:

Verdachtheid, vaak woede, antagonisme, wantrouwen, ...

- Door gedrag minder sociale steun of falen met omgaan met sociale steun

- Hebben ook:

Meer conflicten met anderen, meer negatieve affecten, minder goede slaap, ...

Het samengaan van hostiliteit en defensief zijn, toont de grootste associatie tussen cardiovasculaire

respons en cardiovasculaire hartziekten

90

Wie is hostiel?

- Mannen > vrouwen

- Niet-blanken > Blanken

- Lage SES > hoge SES

- Lage leeftijd > hoge leeftijd

- Meer stabiel bij jongens als meisjes

Ontwikkelingsantecedenten:

- Kindertijd:

Gevoelens van onzekerheid over zichzelf

Negatieve gevoelens tov anderen

Opvoedingspraktijk

Familie-omgeving dat niet-supportief is en veel conflicten kent (vooral van invloed op

jongens)

- Vroege hostiliteit is gerelateerd aan bepaalde risicofactoren voor CHD

Hostiliteit kan zowel door omgeving als door erfelijke factoren beïnvloed worden

Is het uiten van hostiliteit of het ophouden van hostiliteit gevaarlijk?

- Onderzoek:

Voornamelijk het uiten van de hostile emoties zoals woede of cynisme zijn meer

gerelateerd aan CHD, dan de staat van woede of hostiliteit zelf...

- Onderdrukking van woede en hostile gedragingen bij vrouwen zijn gerelateerd bij vrouwen!

Hostiliteit en sociale relaties:

- Hostiliteit =>

Meer conflicten

Minder sociale steun

- Reactiviteit op stress neemt vooral toe bij interpersoonlijke conflicten

=> ze tonen langer toegenomen bloeddrukresponsen

Hostiliteit en reactiviteit:

- Hostiliteit is een sociale manifestatie van cardiovasculaire reactiviteit en de kans van

sympathisch te overreageren op stressvolle ervaringen

- Slechte antagonistische respons op de sympatische activiteit op stress

=> ze doen er langer over om te herstellen van stress

- Ze tonen ook een andere immuniteitsrespons op stress

91

Hostiliteit is gelinkt met meer gedrag dat leidt tot risicofactoren:

- Hostiliteit op zich

Drinken meer caffeine

Hoger gewicht

Hoger vetgehaltes

Roken

Meer alcoholconsumpties

Hypertensie

- Geuitte hostiliteit

Hogere cholesterol

Hoger lage-densiteit lipoproteïne

- Ook:

Minder ingaan op interventies

C. DEPRESSIE EN CHD

Depressie zorgt voor een verhoogd risico voor slagaderziekten

Depressie is ook gelinked aan de kans op een hartattack:

- Minder goede gezondheidsgedragingen

=> metabool syndroom

- Sociale isolatie

- Werkkaraktersitieken (meer bij mannen als bij vrouwen)

D. ANDERE PSYCHOSOCIALE RISICOFACTOREN EN CHD

Angst => verminderd controle van hartritme

Sociale dominantie => gerelateerd aan alle oorzaak-mortaliteit, vooral met hart- en vaatziekten

Vitale vermoeidheid (mentale staat) in combinatie met andere risicofactoren => hartattack

Sociale isolatie

92

E. TYPE D

Wat?

- Distressed Personality Type

Negatieve affectiviteit + sociale inhibitie + negatieve emoties

- Hogere kans om het opnieuw krijgen van een hartinfarct bij type D

- Meer type D‟s bij mensen met hypertensie

- Meer type D‟s bij mensen met depressies

8.1.5 Modificatie van CHD risico-gerelateerde gedragingen

Het aanpakken van hostiliteit door:

- Verminderen van woede en hostiliteit

- Relaxatietherapie

Niet minder kans op cardiovasculaire responsen op stress

Maar wel sneller reductie van bloeddruk

- Het aanleren van rustiger spreken => reductie in cardiovasculaire reactiviteit

8.1.6 Behandeling van hartziekten

Rol van uitstel:

- Patiënten stellen het vaak uit, na een hartaanval, om hulp te zoeken

Initiale behandeling:

- Aanpaken van de psychologische moeilijkheden na hartaanval zoals nachtmerries, chronische

angst, depressie en lage verwachtingen van terug gezond te worden

Hartrehabilitatie:

- Actief en progressief proces waarbij individuen met hartziekten een optimale fysische,

medische, psychologische, sociale, beroeps- en economische status verwerven

- Gevoel van zelf-effectiviteit is van belang!

Andere:

- Medicatie

- Dieet- en activiteitsniveau

- Stressmanagment

- Aanpakken van depressie

- Mobiliseren van sociale steun

93

8.2 HYPERTENSIE

Medische definitie:

- Systolisch:

> 160 mmHg

- Diastolisch:

90 -104: mild

105-119: gematigd

>119: ernstig

Studies:

- Verbanden in gewone leven

- Reactiviteitsstudies laboratorium

- Interacties met erfelijkheid

Factors met toegenomen bloeddruk:

- Stressvolle werkcondities

- Chronische stress

- Sociale incongruentie (levensstijl vs SES discrepantie)

- Chronische omgevingsbedreiging

- Sociale isolatie

- Smalle sociale netwerken

- Verminderde emotionele expressie

- Woedeonderdrukking in hoge jobstress groepen

- Onderdrukte woede

- Woede-inhibitie

- Lagere angstexpressie

Slides bekijken...

94

9 Stress en gezondheid: verkoudheden

Factoren die een rol spelen:

- Psychologische stress

- Sociale netwerk compositie

Sociale integratie

Een groot sociaal netwerk hebben

Geassocieerd met gezondheid los van stress

Sociale steun

De aanwezigheid van sociale bronnen om te helpen omgaan met stress

Geassocieerd met gezondheid bij stress

- SES tijdens vroege kindertijd

- Vriendelijkheid

- Sociale rang

- Positieve en negatieve emotionele stijlen

9.1 PSYCHOLOGISCHE STRESS EN GEVOELIGHEID VOOR VERKOUDHEDEN

Twee centrale vragen:

- Laat psychologische stress de gevoeligheid voor een infectie stijgen?

- Hoe kan stress onder de huid onze weerstand voor een gastziekte verminderen?

Stress voorspelt gevoeligheid voor verkoudheid:

- Hoe hoger de score op de stressindex, hoe groter de kans op het ontwikkelen van een

verkoudheid na een virale blootstelling:

- Voor alle vijf soorten virussen dat getest zijn was dit zo

- Deze associatie gebeurde onafhankelijk van leeftijd, geslacht, opleiding, allergische status,

body mass index en seizoen van het jaar

- Ook geen medierende variabelen

95

Type van stressor speelt van belang:

- Welke?

Interpersoonlijke problemen met familie of vrienden

Blijvende problemen gerelateerd aan werk

- Hoe langer stressvolle levensgebeurtenis duurt, hoe groter risico voor ontwikkelen van ziekte

- Medierende variabelen:

Mindere gevoeligheid:

Niet roken

Regelmatige beweging

Grotere slaapeffectiviteit

Grotere gevoeligheid: hogere 24-uurs niveau van epinephrine en norapinephrine

- Wel nog geen medierende wegen gevonden...

Stress associatie met verkoudheid is gemediëerd door Cytokine-regulatie

- „Proinflammatory cytokines‟ worden geproduceerd in respons op infectie en worden verwacht

de symptomen uit te lokken die geassocieerd zijn met verkoudheden

- Onderzoek:

Personen met geen voorgaande blootstelling aan het virus

Hypothese: stress kan tussenkomen bij het lichaam zijn mogelijkheid om de cytokine

productie af te zetten

Resultaten: hypothese werd bevestigd

Chronische stress beïnvloed cortisol-regulatie

- Hoe kan stress tussenkomen bij het lichaam zijn mogelijkheid om cytokine-productie af te

zetten?

- Psychologische stress => cortisol => cortisol reguleert cytokine productie

- Maar:

Bij chronische stress => feedback-systeem => cortisolniveau daalt

Chronische stress zorgt voor een vermindering van de capaciteit van het immuunsysteem

om te responderen op hormonale signalen die de „inflammation‟ te stoppen

Conclusie:

- Stress-effecten zijn niet te wijten aan het stress-ontlokkende syrpressie van het

immuunsysteem. Maar chronische stress beïnvloed de weerstand tegen verkoudheden door een

interactie met immuunssyteems capaciteit om te reageren op hormoonveranderingen en zo het

cytokine-productie stop te zetten. Hierdoor heeft een persoon onder stress te veel cytokine dat

symptomen van verkoudheden getriggerd worden en aanwezig blijven.

96

9.2 SOCIALE OMGEVING EN GEVOELIGHEID VOOR VERKOUDHEDEN

Twee modellen die beschrijven hoe sociale relaties een goede invloed hebben op gezondheid:

- Stress-buffering model

De voordelen van sociale relaties zijn het gevolg van hun beschermende rol tegen

pathogene invloeden van stress

- Main effect model

Sociale omgeving beïnvloed gezondheid los van het stressniveau

Sociale integratie:

- Hoe groter het aantal sociale rollen, hoe minder de gevoeligheid voor verkoudheden

- Geen evidentie voor het stress-buffering effect van sociale netwerkdiversiteit

- Onafhankelijk van leeftijd, geslacht, seizoen, BMI, opleiding, ras en immuniteit voor het virus

Sociale steun:

- Beïnvloed gezondheid door het beschermen van mensen tegen potentiële invloeden van stress

- Sociale steun treedt op als een stress-buffer die mensen beschermen tegen een potentiele

pathogene invloeden van stress

9.3 SES IN KINDERTIJD EN GEVOELIGHEID VOOR VERKOUDHEDEN

SES in kindertijd gemeten door:

- Leefomstandigheden

- Familie-inkomen

- Ouderlijke opleiding

- Werkstatus van ouders

Lagere SES in kindertijd zorgt voor risicofactor voor:

- Mortaliteit

- Cardiovasculaire ziekten

- Verkoudheden

- Beroertjes

- Maag- en longkanker

97

Associaties:

- Gevoeligheid lager bij:

Het aantal jaar ouders eigen huis hadden

- Ouders die tijdens kindertijd niet eigen huis hadden, maar wel tijdens adolescentie

kinderen hadden even groot risico als

Ouders die noch tijdens kindertijd noch tijdens adolescentie eigen huis hadden

Zeer vroege ervaringen zijn verantwoordelijk voor de associatie van SES tijdens kindertijd en de

gevoeligheid voor verkoudheden als volwassen

Het hoger risico was niet verminderd door hogere SES tijdens adolescentie en is onafhankelijk van SES

tijdens volwassenheid

98

10 Stress en gezondheid: hyperventilatie

10.1 ADEMEN: WAAROM EN HOE?

Hoe?

- Wanneer je inademnt, gaat middenrif naar beneden waardoor longen kunne nuitzetten en ucht

naar binnen gestuurd kan worden

- Omgekeerd bij uitademen

Tekening:

- Pneumotaxic area:

Inhibeert apneustic area en ook de inspiratoire neuronen

- Apneustic area:

Inspiratoire neuronen inhiberen

- Inspiratory centre

Inspiratoire neuronen: als deze geactiveerd worden, gaan we inademen

- Expiratory center:

Heeft inhiberende invloed op inspiratoire neuronen

Meestal in rusttoestand, gebeurt ook vaak passief

- Expiratoire spieren helpen ons om uit te ademen

- Ademhaling zowel automatisch als vrijwillig gecontroleerd

99

Functies:

- Inbrengen van verse zuurstof

- Verwijderen van koolzuur (CO2)

We hebben een bepaalde hoeveelheid koolzuurstof nodig

Afgeven van koolzuurstof en het niveau ervan is veel bepalender voor ons ademgedrag dan

zuurstof

De gasuitwisseling gebeurt in de longblaasjes

Onze ademhaling wordt vooral gedreven door CO2, kernen worden dan geactiveerd

Medulla:

- pH-sensors:

Wanneer koolzuurstof stijgt, dan zal de zuurtegraad direct dalen

Sensoren die heel kleine variaties in zuurtegraad kunnen dedecteren

Zijn belangrijke chemoreceptoren centraal in de hersenen

- Bij trap op gaan:

Meer koolzuurstof (daling zuurtegraad), op een bepaald punt bereikt men het kritische

niveau waardoor dat wordt gedecteerd door chemoreceptoren

De dedectie geeft aanleiding tot meer activatie van respiratoire cellen, waardoor we meer

gaan ademen en zo meer koolzuurstof gaan uitademen en zo terug het juiste niveau

bereiken

100

10.2 PRIMAIRE HYPERVENTILATIE

Hyperventilatie:

- Heeft niet te maken met teveel aan zuurstof, wel met tekort aan koolzuurstof

- Je ademt zoveel koolzuurstof uit dan dat je lichaam op dat moment aan het produceren is

- Gevolgen:

Een afgenomen druk van koolzuurstof in bloed (= hypocapnia)

Een toegnomen pH in lboed (= respiratory alkalosis)

Hoe hypocapnie meten?

- PETCO2 (= hoeveel koolzuurstof dat je uitademt)

- Wanneer je inademt, bijna geen koolzuurstof. Maar op het einde van uitademing, maximaal

niveau van koolzuurstof

=> goede schatting van koolzuurstofgraad in bloed

=> geen invasieve meting

- Hypocapnie vanaf dat PETCO2 < 32 mmHG

Hyperventilatiesymptomen:

- Link met hypocapnie

Cerebraal:

Duizeligheid, flauwevallend-gevoel, licht in het hoofd, spacy gevoel

Paresthesie:

Tintelende sensaties in gezicht, vingers, ...

Tetanie = handen schieten in kramp door te weinig CO2

Cardiaal:

Snelle, sterke en invariante hartslagen

Gastro-intestinaal:

Misselijk, opgeblazen gevoel, krampen

- Geen link met hypocapnie

Angst

Ademhaling

Stikkend gevoel omdat spiren vermoeid geraken

Algemeen

Moeheid, hoofdpijn

101

Cerebrale vasoconstrictie:

- Bij hyperventilatie gaan kleine adertjes vernauwen waardoor er meer weerstand ontstaat

=> bloedtoever vertraagt

=> geeft aanleiding tot spacy gevoel

- Snelheid in bloed van MCA meten via transcraniele doppler

= geluidssignale ndoorsturen, snelheid is afhankelijk van CO2 in bloed

Opmerking:

- Hersenen zijn ook minder actief bij hyperventilatie!

Hypocapnie remediëren:

- Minder ademen (trager, minder diep)

- Meer CO2 produceren (door bv. beweging)

- Uitgeademde CO2 terug inademen via zakje

(indien geen zakje => schepje met handen vormen)

Chronische of idiopathische hyperventilatie

- = een occasionele zucht kan genoeg zijn om hypocapnie te krijgen

- Mensen die diwkijls zuchten waardoor toestand van hypocapnie behouden blijft

102

Functionele hyperventilatie:

- Deel van vluchtrespons bij bedreigende situatie

- Fight/flight respons

=> enorme energiemodilisatie

=> meer zuurstof, snellere hartslag

- Door meer te gaan ademen

=> zuurstof opslaan en door CO2 te verlagen

=> voorbereid op een inspanning

Dorsale PAG:

- Periaequaductaal grijs:

Kern waar fysiologische responsen gecoördineerd worden

- Dorsaal:

Vecht/vlucht

Massale energiemobilisatie

Sympatische activatie + adrenaline

- Ventraal:

Immobiliteit / freezing

1 type van respons: vaak bij dieren als de bedreiging onomkeerbaar is

HV triggers:

- Emotional imagery paradigm

Inbeeldingsparadigma

- Sterke link met claustrofobie

- Eender welke sitautie gaat je ademhaling opdrijven en CO2 doen dalen, dit hoeven niet perse

stressituaties te zijn

- Dus:

Algemeen: algemene arousal

Stress, cafeïne, seksuele activiteit, ...

Specifiek

Angst voor verstikking, niet kunnen vluchten (= claustrofobische situaties)

103

10.3 HET STIJGEN EN VALLEN VAN HET HYPERVENTILATIESYNDROOM

Bij ingebeelde emotie-paradigme bij hyperventilatiepatiënten:

- Sterkere daling CO2 en minder goed herstellen dan controlepatiënten

Hyperventilatiesyndroom:

- Gekenmerkt door een veelheid aan somatische symptomen geïnduceerd door fysiologisch

ongepaste hyperventilatie en meestal gereproduceerd door vrijwillige hyperventilatie

- Diagnostische criteria:

Herkennen van de symptomen bij Hyperventilatie Provocatie Test

Verlaagde CO2

Vertraagd herstel van CO2 na hyperventilatie

- Overlap met paniekstoornis

Validiteit van HVS:

- Als hyperventilatie een belangrijke symptoomproducerende factor is in sommige patiënten, dan

moeten deze patiënten symptoomherkenning ervaren tijdens Hyperventilatie Provocatie Test,

maar niet tijdens de placebo-test (= voegden CO2 toe aan lucht dat ze moesten inademen)

- Hypothese:

Echte positieve patiënten meer typische hyperventilatiesymptomen hadden dan andere

groepen

Dat een grotere proportie zou voldoen aan de fysiologische HVS criteria

Er zou een afname te zien zijn in de CO2-niveau tijdens de spontane symptoomattacken

Conclusie:

- HVPT is invalide als diagnostische test voor HVS

- Hyperventilatie blijkt een negeerbare factor te zijn in het ervaren van spontane symptomen

- De term HVS moet vermeden worden

104

10.4 SECUNDAIRE PROCESSEN

Centrale vraag:

- Hoe kan HV, als een normale stressrespons, betrokken raken in psychopathologische processen?

HV-symptomen kunnen zowel negatief als positief geëvalueerd worden:

- Experiment thesisstudente:

6 keer na elkaar 90 seconden hyperventileren

Dit met ofwel een negatieve ofwel met een positieve verwachting

- Resultaten

105

Werkmodel van hyperventilatie:

Gelijkaardig model aan cognitieve benadering van paniekstoornis:

106

Conditionering:

- HV-episodes vertonen dikwijls een spatio-temporele structuur

- Leert het organisme in bepaalde situaties:

Dieper en sneller te ademen

Klachten te verwachten?

Differentieel conditioneringsparadigma:

- Elke ppn vormt zijn eigen controle

- Ieder ppn krijgt twee voorwaardelijke stimuli

- Acquisitie-fase in leerfase (3x)

- Tijd die verloop vooraleer de eerste keer ijlhoofdigheid te ervaren

=> lijkt dat je ijlhoofdigheid kan geconditioneerd worden door verwachtingen

107

Cerebrale vasoconstrictie:

- Mogelijke interpretaties:

Vaatjes vernauwen

=> kan mss de ijlhoofdigheid meebrengen

Het heeft misschien gewoon te maken met de verwachtingen

- Waarschijnlijk is het een leerfenomeen, een psychologisch fenomeen

10.5 BEHANDELING

Werkmodel hyperventilatie:

- Je moet niet altijd fysiologisch hyperventileren om klachten te ervaren

- Soms mensen op klachten anticiperen

1) verklaring uitleggen, psycho-educatie

2) deze verbanden doorbreken

Componenten van behandeling:

- 1) Uitleg

Alle klachten worden bevraagd en verklaard

Circulaire mechanismen worden uitgelegd

- 2) Provocatie

Niet primair diagnostisch, wel therapeutisch

Ervaren verband ademhaling-klachten

Reactie op symptomen (angst!)

- 3) Ademhalingsoefeningen

Niet alleen bij klachten

Respons set !

108

- 4) Cognitieve strategieën

Interoceptieve aandacht

Oefeningen voor aandachtafleiding

Cognitieve herinterpretatie tov symptomen

Tegenevidentie zoeken

Socratische dialogen

Exposure

- 5) Gedragsstrategieën

Vermijdingsgedrag reduceren

Gedragsoefeningen (exposure)

- 6) Behandeling ruimere problematiek

Ontlokkende psychosociale stressfactoren

Inmiddels ontstane emotionele verwikkelingen (angst, depressie)

109

11 Deel 3: Patiënt en zijn ziekte

Subjectieve gezondheid

11.1 TEKST

11.1.1 Inleiding

Subjectieve gezondheidssymptomen zijn een onderdeel van psychologische gebeurtenissen:

- Signalen van een lichaamsdysfunctie zijn een bron van informatie

- Psychologische processen beïnvloeden deze informatie in sterke mate

Twee modellen die het bestaan van MUS verklaren:

- Er is een dysfunctie in het lichaam dat nog moet ontwikkeld worden

- Symptomen zijn het gevolg van perceptueel-cognitieve processen die lichaamssensasties van

stress en angst beïnvloeden

Statische modellen:

- De twee hierboven

- Wat? Symptomen van een bepaalde ziekte zijn invariant gedetermineerd door dezelfde set van

processen

Dynamische modellen:

- Wat?

Het relatieve belang van verschillende mechanismen die een bepaalde set van symptomen

determineren, kunnen veranderen doorheen tijd en individu

- Het verschijnen van symptomen vertoond een spatio-temporele structuur

Symptoomepisoden hebben een bepaalde duur en worden ervaren in specifieke omgeving

- Cognitief-perceptuele modellen veronderstellen

Somatische gebeurtenissen kunnen gerepresenteerd worden in geheugen

Ervaringen kunnen informatie uit geheugen activeren

Deze informatie helpt om de ervaring te structureren en een bias te geven

Gevolg: de invloed van leren!

- Een eerste symptoomepisode kan inderdaad gedetermineerd worden door een

lichaamsdysfunctie, maar de natuur en relatieve dominantie van de determinanten van de

symptomen kunnen veranderen doorheen episodes

110

11.1.2 MCS: Multiple Chemical Sensitivity

Wat is MCS?

- Een syndrom met verschillende klachten in verschillende orgaansystemen

- Komt vaak voor met CVS en firbromyaglia

- Toch één onderscheid van andere syndromen:

Patiënten dragen hun symptomen toe aan chemische, vaak geursubstanties in de omgeving

Bij wie?

- Vrouwen > mannen

- Psychiatrische patiënten > niet-psychiatrische patiënten

Hoe ontstaan?

- Associatie-leren of klassieke conditionering

- MCS is getriggerd door een accident, dat kan gezien worden als een ongeconditioneerde

stimulus. Geuren en andere omgevingscues aanwezig tijdens het accident functioneren als

geconditioneerde stimuli.

Evidentie:

- Onderzoeksopzet

Acquisitie-fase: twee condities afwisselend aan pp geven

CS+: geur 1 + meer CO2 inademen => hyperventilatie

CS-: geur 2 + gewone lucht

Test-fase

CS+: geur 1 + gewone lucht

CS-: geur 2 + gewone lucht

- Resultaten:

Patiënten leren snel symptomen te voelen en wisten welke geur samenging met CO2 +

Geur geassocieerd met hyperventilatie zorgde voor een verhoogd niveau van symptomen

Dit effect enkel met een negatieve geur, niet met een neutrale of positieve geur

- Opmerkingen:

Niet enkel voor geuren, maar ook gedachten kunnen functioneren als aangeleerde cues voor

symptomen

Bv. inbeelden dat ze vastzaten in lift ipv geur1 => ook in testfase meer symptomen

Aangeleerde symptomen zijn vrij persistent, enkel met extincitie uit te schakelen

Alle effecten waren groter bij participanten met hoge negatieve affectiviteit

111

Besluit:

- Er is een sterke evidentie dat symptomen, oorspronkelijk uitgelokt door fysiologische

processen, kunnen uitgelokt worden door een geassocieerde mentale of omgevingscue.

- Dit is meer waarschijnlijk wanneer er een onplezante cue is of een cue met een negatieve

waarde en wanneer het subject hoog scoort op negatieve affectiviteit

Enkel bij MCS?

- Ook omgevingsfactoren kunnen triggers zijn voor subjectieve astma-symptomen

- Hyperventilatiesyndroom:

Vaak hyperventilatie zonder hypocapnie

Wss te verklaren door het leerproces!

11.1.3 Kritieke factoren en mechanismen bij symptoomleren

Twee kritieke condities:

- Alleen conditionering bij stimulie die een negatieve affectieve waarde hebben

Eventuele verklaring: het is de affectieve kwaliteit van de informatiecontext van de geur

dat belangrijk is

- Symptoomleren is meer waarschijnlijk bij mensen met hoge negatieve affectiviteit. Dit

persoonlijkheidskenmerk kan op verschillende manieren bijdragen:

Hoge NA

=> meer aandacht voor interne sensaties

=> sterkere autonome respons bij symptomen en/of meer symptomen als bedreigend

ervaren

Hoge NA

=> meer explicitiete verwachtingen tov een aversieve stimulus door zichzelf of door meer

selectief open te staan voor het catastroferen van cultureel bepaalde informatie over een

ziekte

Hoge NA

=> meer gevoelig voor post-conditionering inflatie

bv. negatieve US => toename van subjectieve verwachtingen ivm US => sterker leren

112

11.2 SLIDES

11.2.1 Subjectieve gezondheidsklachten in de geneeskunde

A. DOMINANT MODEL EN PROBLEMEN

Dominant model in geneeskunde:

- Directe relatie tussen fysiologische dysfunctie en subjectieve klacht

- Functie van dokter: klacht vertalen naar fysiologische dysfunctie en deze aanpakken

=> klacht verdwijnt

- Maar: wat als de klacht niet te vertalen is naar een fysiologische dysfunctie?

Frequentie subjectieve symptomen:

- Komen voor in meer dan de helft van alle medische contacten

- Bij minstens 1/3 van de contacten ontbreekt een verklaring in termen vna een duidelijk

omschreven somatische ziekte:

Hart: alle cardiale functiemetingen zijn negatief

Astma: de helft heeft zwakke relatie tussen pneumologische functiemetingen en klachten

- MUS

50% van de binnenkomende mensen krijgt etiket van MUS

=> dominant model werkt niet goed!

Wie vooral MUS-patiënt?

- Vrouwen > mannen

- Hoge NA

Comorbiditeit met angst en depressie

- Leven met lage niveaus van stimulatie

Weinig afleiding

Bv. saaie jobs, huisvrouw zijn, ...

- Tijdens kindertijd een familielid met chronische ziekte

- Traumatische ervaringen tijdens kindertijd

- Vorige ervaringen met pijn en symptomen

Probleem met dominant model:

- Het is een of/of model:

Of je hebt klachten en een fysiologische dysfunctie

Of je hebt geen klachten en geen fysiologische dysfunctie

113

B. FUNCTIONELE SYNDROMEN EN ONDERLIGGENDE FACTOR

Functionele syndromen (verschillend van MUS!)

- CVS

- Fybromyalgia

- Prikkelbaar darmsyndroom

- MCS (overgevoeligheid voor chemische bestanden)

- Sick Building Syndroom

Opmerking:

- Veel klachten overlappen tussen de verschillende functionele syndromen

=> onderliggend probleem?

- Negatieve affectiviteit!

Is de beste voorspeller voor hospitaalbezoek!

- Als negatieve affectiviteit een rol speelt in klachten kan dit een risico inhouden:

Hoge NA => klachten zonder dysfunctie => overbodige medicatie nemen

Lage NA => geen klachten maar dysfunctie => niet nodige medicatie nemen

Wat met de gezonden?

- Niet ziek zijn, maar toch regelmatig klachten hebben komt ook voor bij gewone gezonde

mensen!

- Waarom gaan zij niet naar de dokter?

Minder angst?

Lagere NA?

Correlatie tussen negatieve affectiviteit en symptomen?

- Met klachten als spanning, angst, ... : 0.52

- Zonder klachten als spanning, angst, ... : 0.42

- Dus: emotionele toestand kennen => weten hoeveel klachten je hebt?

Ja, maar niet in de omgekeerde manier!

Wat is nu NA?

- Introspectief

- Steeds onheil verwachtend

- Neiging om negatieve stemmingen te ervaren

- Neiging tot piekeren over mislukkingen en negatieve aspecten van zz, toekomst en omgeving

- Negatief zelfbeeld

114

C. IS ER NU EFFECTIEF IETS MIS IN HET LICHAAM?

Vanuit dominant model => JA!

- Soorten modellen

Neuro-endocrien systeem

Verhoogde autonome activiteit

Rol van cortisol

Immuunsysteem

Cytokines functioneren als boodschappers voor hersenen die zeggen dat we ons zoek

moeten voelen

=> gedrag wordt aangepast

Neurotransmiters

Serotonine

- Resultaten van modellen:

Inconsistent verband

Specifiteit: is het die factor die dit gedrag veroorzaakt of speelt er nog iets anders mee?

Causaliteit: voornamelijk onderzoek met patiënten => moeilijk uitspraak over causaliteit

Alternatief model:

- Lumper view

Hoe meer NA => hoe meer symptomen

Normale bevolking

Lage NA => weinig symptomen

First line – Primary care

Middel NA => middel symptomen

Functional syndromes

Hoge NA => veel symptomen

- Argumenten:

Geen duidelijke link van de symptomen met goed-gedefinieerde mechanismen

De verschillen tussen de verschillende syndromen is een gevolg van verschillen in beeld van

de klachten naargelang welke specialist het plaatje beijkt

Er worden niet-symptomen karakteristieken gedeeld

Predominantie van vrouwen

Correlaties met negatief affect

Comorbiditeit met psychiatrische patienten

Dezelfde effecten van therapieën (CBT)

Effecten niet heel groot, maar beter als placebo

115

Gevolgen van dominant model bij MUS en FS:

- Overconsumptie gezondheidszorgen

Hoge kost aan tijd en geld

- Gefrustreerde arsten

Heart sink patiënts

- Ongenoegen, healt anxiety bij patiënten

D. OPLOSSINGEN

Diagnostiek: zorgvuldig beschrijven van brede klachtenbeeld

- Clinimetrics

Niet klinisch interview doen en dan direct doorverwijzen

Vanaf het begin alles meten!

- Standaard gebruiken van multidimensionele symptoomschalen

Bv. symptomen, emotionele toestanden, ...

- Aanleveren van positieve indicatoren voor en de invloed van psychologische processen

Niet alles onderzoeken, niets vinden => doorverwijzen naar psycholoog

Er moeten positieve verwijzingen zijn aan het doorverwijzen

- Structurele inbedding van psycholoog in eerste contacten

Behandeling: ziekten hebben zelden één oorzaak, maar zijn een gevolg van „web of causation‟

- Alle aantoonbare bijdragen aan vermindering van de klachten van levenskwaliteit welkom

Symptoomperceptieprocessen

Aanpak klachtenbestendigend gedrag

Emotie- en stresshantering

Zelfzorgvaardigheden

Mobiliseren van sociale steun

- MAAR:

Psychologische interventies moeten op dezelfde weegschaal worden gewogen als

geneeskunde =>

Protocollizeren van interventies

Evidence-based van interventies

116

11.2.2 Perceptuele en cognitieve mechanismen bij symptoomperceptie

A. NIEUW MODEL EN BIJHORENDE HERSENGEBIEDEN

Welke psychologische processen spelen een rol?

- Perceptie (interoceptie)

- Aandacht

- Interpretatie

- Anticipatie-leren

Nieuw model:

Homeostatic emotions (Craig):

- Right anterior insula

Staat in voor emotionele gevoelens

Staat in voor gevoel van honger, dorst, ... interne lichamelijke toestanden

- Homeostatische afferente wegen van pijn, temperatuur, honger, dorst, ...

- Niet alleen somatische signalen, maar ook gevoelens spelen een rol!

Centrale representatie:

- Er zijn hersengebieden die dienen als een interface tussen emotionele en viscerale processen

First-order mapping structures => het gevoel zelf

Second-order mapping structures => het bewust worden van het gevoel, affectieve

motivatie, samenkomen van interoceptieve en exteroceptieve informatie

Fysiologische

dysfunctie

Psychologische

processen

Subjectieve klacht

Niet altijd „ziekte‟,

soms FS

Perceptie,

aandacht,

interpretatie, leren

Negatieve

affectiviteit

117

B. ROL VAN NEGATIEVE AFFECTIVITEIT

Zie 11.1

NA-effect:

- Teweten gekomen door experiment met aandacht-afleiding:

Mensen met hoge NA => nog méér symptomen bij afleiding

Mensen met lage NA => bijna geen symptomen meer bij afleiding

- Dus:

Niet op ervaring van de sensaties zelf

Niet hogere perceptie van sensatie zelf

Wel op de betekenisverlening van sensaties

Hoe lang zou je het nog kunnen volhouden?

C. INTEROCEPTIEVE ACCURAATHEID?

Als hoge NA personen interoceptief hypervigilant zijn, zijn ze dan ook betere waarnemers?

Experiment:

- Correlatie berekenen tussen minuutventilatie en of persoon gevoel heeft dat hij sneller/dieper

ademt

--> hoe groter r, hoe meer accurater de pp

- 2 verschillende contexten

Negatief kader => juiste verwachting geven (ademen zoals bij angst)

Positief kader => foute verwachting geven (ademen zoals bij opwinding)

- Resultaten:

Accuraatheid

Lage NA: bij negatief kader accurater dan bij positief kader

Hoge NA: bij positief kader accurater dan bij negatief kader

Symptoomniveau:

Lage NA: meer symptomen bij positief kader

Hoge NA: meer symptomen bij negatief kader

Extra onderzoek:

- Bij hoge MUS‟ers de NA manipuleren door beeldjes

=> meer klachten dan bij lage MUS‟ers

118

Neurobiologische suggesties:

- Projectie-zones in de hersenen zijn gelijk voor interoceptieve accuraatheid en subjectieve

negatieve emotionele ervaringen

= right anterior insula

- Zijn negatieve affectieve emotionele cues verkeerd verstaan door de hersenen als somatische

symptomen?

D. PEAK-END RULE (SYMPTOOM – GEHEUGEN)

Wat?

- Ervaring is gecodeerd

Niet als een integratie van alle elementen met een gelijk gewicht

Maar in de vorm van transities en enkele kritieke momenten

- Geheugen is een ketting van sensaties gedetermineerd door

Het segment dat het meest intens voelde (peak)

Sensaties tijdens laatste segment (end)

Relatieve duur van neglect

- Peak-end effect:

Peak =, duur langer, maar einde beter

=> liever dat dan een kortere pijn, maar einde slechter

Rebreathing test:

- 60 seconden gewoon ademen

- 150 seconden met meer CO2 ademen

- 150 seconden recoveren

Twee condities:

- Een met recoveren

een zonder recoveren

- Welke opnieuw willen doen?

- Resultaten

Gewone mensen: vooral degene met recovery

MUS: geen effect van peak-end

119

12 Deel 3: De patiënt en zijn ziekte

Pijn

12.1 SAMENVATTING TEKST

Factoren die een rol spelen bij toegenomen pijnperceptie:

- Pijn-catastrofering

- Pijn-gerelateerde angst en schrik

- Hulpeloosheid

Factoren die een rol spelen bij de afname van pijnperceptie:

- Self-effectiviteit

- Pijn-coping strategieën

- Bereidheid om te veranderen

- Aanvaarding

12.1.1 Psychologische factoren en aanpassing aan persistente pijn

A. PIJN-CATASTROFERING

Wat?

- Tends om te focussen op de pijn en het negatief evalueren van zijn/haar mogelijkheid om om

te gaan met pijn

- Belangrijke predictor van pijn

- Ook gerleateerd aan belangrijke pijn-gerelateerde gedragingen

Catastrofering is ook gerelateerd aan:

- Aantal negatieve outcomes

Hoger niveau‟s van depressie en nerveusiteit

Meer negatieve algemene gezondheidsstatus

Grotere beperkingen van sociale activiteiten

Lager energieniveau

- Hogere niveaus van psychologische idstress en pijn-gerelateerde beperkingen

120

Opmerkingen:

- Pijn catastrofering is een belangrijke predictor van pijnuitkomsten, zelfs na het controleren an

depressie

- Catastrofering kan veranderen doorheen psychosociale interventies

Model van pijn catastrofering:

- Catastrofering is een coping respons ontwikkeld om om te gaan met negatieve emoties

veroorzaakt door blijvende pijn, door het ontlokken van nabijheid en steun van anderen

B. PIJN-GERELATEERDE ANGST EN SCHRIK VAN PIJN

Pijn-gerelateerde angst en schrik zijn belangrijke predictoren van hoe patiënten aanpassen aan

blijvende pijn.

Angst en schrik gerelateerd aan:

- Hoge niveau‟s van aandacht voor pijnsensaties en overprediceren van de hoevelheid van pijn

ervaren tijdens fysiek onderzoek

- Depressie, pijngedrag, hulp zoeken

- Minder pijn-coping

- Fysieke performantie

Sterkte van dit concept:

- Gelinked aan interventies

Opmerking:

- Mensen die in contact staan met de patiënt kunnen pijn-overtuigingen en –angsten hebben, die

een onbedoelde negatief effect kunnen hebben op de persoon met pijn

- Gezondheidsverzorger kunnen ook pijn-gerelateerde angsten hebben, die de manier van hoe ze

omgaan en reageren op patienten kunnen beïnvloeden

C. HULPELOOSHEID

Functie:

- Zorgt ervoor dat patiënten negatieve ziekteuitkomsten als onvermijdelijk zien en dat ze niet

langer pogingen ondernemen om hun ziekte te beheersen

Hulpeloosheid is voor een deel een medierende variabele tussen ziektestatus en moeheid

121

Link met vroeg overlijden:

- Onderzoek bij rheuma-patiënten

- Laag inkomen + hoger niveau van ziekte activiteit

=> groter risico voor vroeg overleiden

- Maar wanneer hulpeloosheid erbij wordt gestoken, dan is educatie niet langer een significante

predictor

- Dus: hulpeloosheid kan waarschijnlijk verklaren waarom personen met een gelimiteerde

educatie en rheuma vroeger sterven

Probleem met hulpeloosheid-concept:

- Er is wss een overlap tussen hulpeloosheid en andere concepten gebruikt in de chronische pijn

literatuur

D. ZELF-EFFECTIVITEIT

Zelf-effectiviteit:

- Een persoons zelfvertrouwen in hun mogelijkheid om een actie te ondernemen om een

gewenste uitkomst te krijgen.

- Belang van zelf-effectiviteit voor het begrjipen hoe individuen aanpassen aan een variëteit van

pijncondities

- Toenames in zelf-effectiviteit zijn gerelateerd aan positieve KT, LT uitkomsten door pijn coping

vaardigheden aan te leren en educatie in zelfhulp

Gerelateerd aan:

- Dagelijkse hoeveelheid pijn

- Stemming

- Coping

- Coping effectiviteit

Effect van anderen:

- Verzorgers overschatten zelf-effectiviteit => niet voldoende emotionele en fysieke steun

- Verzorgers onderschatten zelf-effectiviteit => te veel bemoederen

- Discordantie tussen gevoel van zelf-effectiviteit en ingeschatte zelf-effectiviteit door

verzorger:

Bij overschatting rapporteerde de verzorger meer spanning en de patiënt was meer geneigd

om hogere niveau‟s van pijn te rapporteren, ook meer andere symptomen en een slechte

relatie tussen verzorger en patiënt

122

Zelf-effectiviteit is een belangrijk concept omwille van verschillende redenen:

- Het geeft meer aandacht aan de sterktes van de patiënt dan aan de zwakheid of pathologische

conditie

- Zelf-effectiviteit kan versterkt worden door het gebruiken van specifieke technieken uit de

sociaal cognitieve theorie

E. PIJN-COPING STRATEGIEËN

Uit onderzoek komen volgende conclusies:

- Pijn-coping strategieën kunnen betrouwbaar verkregen worden

- Patiënten variëren in hun gebruik en waargenomen effectiefheid van hun pijn-coping

inspanningen

- Variaties in pijn zijn gerelateerd aan:

Pijn

Psychologische stress

Fysieke functie

Pijngedrag

Vaak gebruikte coping-strategieën:

- Pijn-reductie inspanning

- Relaxatie

- Afleiding

- Herdefiniëren

- Uiten van emoties

- Zoeken van emotionele steun

- Zoeken naar spirituele comfort

Substantiele verschillen in dagelijkse copingstrategieën zijn evident en het toepassen van

copingstrategieën leidt tot afname van pijn

Geslachtsverschillen:

- Na een dag intense pijn, gaan mannen meer een toename in hun negatieve stemming

beschrijven dan vrouwen na toepassen van copingstrategieën

Het meten van emotie-gefocusde coping wordt vaak verward met negatieve emotie-gefocusde items

123

F. BEREIDHEID TOT VERANDERING

Transtheoretisch model:

- Stadiummodel waar individuen worden beschreven dmv hun bereidheid tot verandering

- Vijf stadia:

Precontemplatie

Het niet willen veranderen

Contemplatie

Het bereid zijn om te veranderen in een verre toekomst

Preparatie

Het bereid zijn te veranderen in een onmiddelijke toekomst

Actie

Moeite doen om te veranderen

Behoud

Moeite doen om het gedrag te stabiliseren

Bereidheid tot verandering is gerelateerd aan behandelingengagement

- Onderzoek:

Degene die echt meededen aan een training ivm zelf-managment, hadden meer kans om

een fysiologisch behandelingsprogramma te vervolledigen

Opmerking:

- Er zijn vraagtekens geplaatst rond dit concept voor mensen met persistente pijn

G. AANVAARDING

Aanvaarding:

- Een actieve bereidheid om mee te doen aan betekenisvolle activiteiten ongeacht de ervaring

van pijngerelateerde sensaties, gedachten en andere gerelateerde gevoelens die anders zo‟n

engagement kunnen hinderen

Gerelateerd aan:

- Betere aanpassing aan blijvende pijn

- Lagere niveau‟s van pijngerelateerde angst en vermijding, depressie, fysieke en psychologische

beperkingen

- Hogere niveau‟s van werken en beter werkstatus

- Minder bezoek aan verzorgers voor pijn en minder overbodige medicatie

124

Opmerkingen:

- Aanvaarding verklaard veel meer aanpassing dan coping

Studies hieromtrent hebben gefaald, wat jammer is want catastrofering is een van de

schalen dat het meest voorspelbaar is voor aanpassing

- Aanvaarding is onafhankelijk van de hoeveelheid pijn

- Aanvaarding is vooral belangrijk wanneer de pijn niet controleerbaar is

De regelmatige pogingen om zz te bevrijden van de pijn kan tussenkomen in het proces van

aanvaarding

- Aanvaarding is geen stadium dat de patiënt al dan niet bereikt heeft

Aanvaarding is

Dynamisch

Een moment tot moment proces dat meer evident is voor de ene, als voor de andere

12.1.2 Interventies voor chronische pijn

A. VROEGE INTERVENTIE

Wat?

- Vroege identificatie en behandeling van patiënten die een risico hebben voor chronische pijn

Er is een erkenning dat vroege interventie van groot belang kan zijn bij pijnlijke medische

stoornissen, maar het wordt vaak pas in laatste instantie toegepast.

“yellow flags”:

- Enkele waarschuwingstekens voor wie een risico heeft voor chronische pijn:

Attituden en overtuigingen

Catrastofering

Overtuiging dat pijn schadelijk is

Gedragingen

Slechte slaapkwaliteit

Vermijden van normale activiteit

Emoties

Gevoelens van hulpeloosheid

Angst en schrik voor toegenomen pijn

Familieresponsen

Overbeschermende familieleden of geen sociale steun

125

B. AANGEPASTE GEDRAGS- EN PSYCHOSOCIALE BEHANDELINGEN

Herkenning van de inviduele verschillen in hoe patiënten reageren op pijn

=> ontwerpen van behandelingen die het best passen bij een patiënts noden

Multidimensionale Pijn Index (MPI = Multidimensional Pain Inventory):

- Drie subgroepen onderscheiden

Dysfunctionele groep

Patiënten die hogere niveau‟s van

Pijn

Pijninterferentie

Psychosociale distress

Lage niveau‟s van activiteit

Interpersoonlijke stressgroep

Patiënten met lage niveau‟s van steun

Adaptieve copinggroep

Patiënten met lage niveau‟s van

Pijn

Pijninterferentie

Hoge niveau‟s van sociale steun en activiteit

- De drie subgroepen voorspellen hoe patiënten met chronische pijn reageren op behandeling

DYS: afnames in pijn, pijninterferentie en depressie => toonden de beste outcomes

ID en AC: weinig verbeteringen tijdens behandeling

Andere benadering:

- Componenten van interventies baseren op de patiënt zijn prioriteiten en voorkeuren

- Uit onderzoek blijkt dat deze interventie (cognitief-gedrags-therapie) het beter doet dan een

standaard medicatiebehandeling, zowel op KT als LT

C. TELEFOONGEBASEERDE INTERVENTIE

Uit onderzoek blijkt dat patiënten na een jaar een verbetering hebben op vlak van:

- Fysieke beperkingen

- Pijn

- Psychosociale beperkingen

Tegenwoordig ook met internet

126

D. VERZORGER-ASSISTENT BEHANDELING

Wat?

- Training voor echtgenoot of partner voor pijncoping vaardigheden

Gevolgen voor patiënt:

- Minder pijn

- Minder psychologische beperkingen

- Meer zelf-effectiviteit

- Meer huwelijkstevredenheid

Gevolgen voor verzorger:

- Toegenomen zelf-effectiviteit voor het helpen van patiënts controleren van pjin

- Toegenomen zelf-effectiviteit voor het helpen controleren van patiënts symptomen

- Reductie in verzorgen-spanning

Sterktes:

- Verklaren hoe sociale context de pijn kan beïnvloeden

- Zowel patiënt en verzorger bevoordeeld

Koppels met een slechte relatie en slechte communicatie, zullen misschien minder goed reageren

E. EXPOSURE-GEBASEERDE PROTOCOLS

Wat?

- Protocols motiveren de patiënt om zichzelf te confronteren met hun gedragingen, gedachten en

gevoelens die ze vermijden

- Basisnotie: door exposure ontstaat er een reductie in angst en emotionele stress

=> hierdoor is er een verbetering in pijn en beperkingen

Uit onderzoek blijkt ook een verbetering van fysieke dysfunctie en affectieve stoornis

127

12.2 LES

12.2.1 Biologische aspecten

Faciale expressie

- Dwingt tot actie bij omringende mensen

Pijn

- Paradoxaal

Lastig, maar nodig om te overleven

- Bv. Cognitale aandoening

=> geen pijn voelen => kinderen overleven max 3 – 4 jaar

Descartes

- Model dat lange tijd invloed heeft gehad

- Pijn is een reflex

- Metafoor van klokkentoren:

Hoe meer pijnprikkels, hoe meer signalen naar de hersenen, hoe meer pijn ervaren

Bv. Hoe meer aan touw trekken van klokken, hoe meer klokken over en weer gaan, hoe

meer ze bellen

- Intuïtief lijkt dit een correct model

Tegenwoordig:

- Transductie

Omzetten van energie naar andere energie

Bijvoorbeeld: snijwond (mechanische energie) omzetten in electrische energie

(actiepotentialen)

Twee zenuwen spelen een rol:

Met myeline: snelle, scherpe pijn

Zonder myeline: doffe, lange pijn

- Transmissie

In ruggenmerg zijn er verschillende takken naar verschillende hersengebieden

Perceptie van pijn (thalamus)

Waar is de pijn, wat soort pijn (somato-sensorische cortex)

Modulatie (periaquaductaal grijs)

Feedback naar pijnplaats

Bv. Endorfines: inhibitie van thalamus

128

12.2.2 Voorbeeld: rugpijn

Cijfers:

- Komt heel vaak voor

- Maatschappelijk belangrijk

Veel medische kosten

Werkverzuim

Verloop van rugpijn:

- Na 7 dagen: nog 80% thuis

- Maar als je na 4 weken nog rugpijn hebt, dan heb je de helft kans van na 6 maand ook nog

klachten te hebben

- 4-7 weken zijn cruciale weken

--> vaak interventies

Oorzaken?

- Hernia

Tussen de wervels zitten er schijven (soort dempkussentjes)

Deze schijven kunnen vanonder de wervels komen en zo tegen het ruggenmerg aanduwen

=> ontsteking

- Onderscheid

Specifieke (10%)

Duidelijke oorzaak

Vroeger: voornamelijk hernia => nu niet meer (zie verder)

Nu: ook ontstekingen, factuur, …

Niet-specifieke (90%)

Geen duidelijke oorzaak

We weten wel waarom de pijn niet weggaat, maar niet wat de juiste oorzaak is van de

pijn

=> spreekt duidelijk tegen biologisch model

129

12.2.3 Beperkingen biomedisch model

Rugpijnonderzoek:

- Twee groepen:

Mensen met rugpijn

Mensen zonder rugpijn

- MRI-scans van nemen

- Resultaten:

Zowel bij mensen die rugpijn hebben als bij mensen die geen rugpijn hebben, komen

hernia‟s voor

- De twee soorten (rugpijn – geen rugpijn) MRI-foto‟s door elkaar gegooid en getoond aan

radiologen

=> konen niet de twee groepen onderscheiden!

Biomedisch model in de problemen (stimuli bepaalt niet perse gedrag)

Visuele illusies

- Wat we zien/ervaren zijn de gevolgen van mentale representaties die beïnvloed kunnen worden

door contextfactoren

- Zo ook met pijn!

Onderzoek:

- Staaf van -25° in nek

- OV:

“ik ga een koude staaf in uw nek leggen”

“ik ga een warme staaf in uw nek leggen”

- De warme-conditie gaf meer pijn aan

- Reden

Ze vonden het gevaarlijker

Er is dus een link tussen de perceptie van gevaar en pijn

Pijn is geen reflex (Descartes), het is een mentale representatie van de stimulus

Onderzoek:

- Warme pijnprikkel in scanner

- Activiteit is bilateraal

- Netwerk van hersengebieden

= pijnmatrix

Thalamus, somatosensorische cortex, gebied voor emoties, gebied voor aandacht, …

130

Samengevat:

- Naast een oplopende baan, ook een afdalende baan

- Netwerk van verschillende hersengebieden

- Parallelle verwerking tussen de verschillende centra

- Heel veel hersengebieden mee gemoeid, het is dus vrij belangrijk

Definitie van pijn:

- Bevat de emotie-aspect

- Bevat dat pijn niet noodzakelijk gevolg is van schade

Bio-psycho-sociaal model:

- Meer kunnen begrijpen over pijn

- Vier niveau‟s:

Lichamelijk

Perceptie

Context

Maatschappelijke factoren

Pijn is verschillend van beperkingen

Pijn is verschillend van stoornis

- Suggereerde descartes

- Nu: pijn kan op zichzelf een aandoening zijn, het hoeft niet langer een symptoom te zijn van

iets anders

12.2.4 Gedragsprocessen van chronische pijn

Pijngedrag:

- Faciale expressie

Nut: mobiliseren van sociale omgeving om bron van gevaar weg te doen

- Consequenties van reageren van omgeving:

Positieve bekrachtiging => gedrag neemt toe

Negatieve bekrachtiging => gedrag neemt toe

Positieve straf => gedrag neemt af

Negatieve straf => gedrag neemt af

- Operant conditionering: Pijngedrag kan in eerste instantie een gevolg zijn van lichamelijke

dysfunctie, maar door reacties van omgeving kan het langer blijven bestaan (zolang reacties

een betekenis hebben voor de persoon in kwestie)

131

Onderzoek:

- Van gezonde vrijwilligers 15 keer een minuut de bloeddruk meten en vragen hoeveel pijn ze

ervaren

- OV:

Positieve bekrachtiging voor hogere pijn als de vorige afname bloeddruk

Geen bekrachtiging voor hogere pijn dan de vorige

- Resultaat:

Pijnratings stegen bij positieve bekrachtiging, minder bij geen bekrachtiging

Niet bewust van bekrachtiging

- Nieuw onderzoek:

Iedere keer minder lang bloeddruk meten

Resultaten

Positieve bekrachtiging: geen vermindering van pijn

Geen bekrachtiging: vermindering van pijn

Invloed van partner:

- Onderzoek:

Hand in water tot het pijn doet (= pijndrempel meten)

Empatische en straffende partners onderscheiden

In ene helft is partner aanwezig, in andere helft niet

- Resultaten:

Bij straffende partner:

Bij aanwezigheid langer doorgaan dan bij afwezigheid

Maar niet erg grote verschillen

Bij empatische partner:

Bij afwezig: geen verschillen met de straffende partner

Bij aanwezig: véél sneller hand uit water halen (pijndrempel veel lager)

- Dus:

Pijndrempel is afhankelijk van de context

Operante conditionering:

- Van een activiteit krijg je pijn, je gaat rusten om pijn weg te krijgen en je krijgt aandacht.

- Gevolg:

Minder activiteit doen (want werd gestrafd met pijn)

Meer pijn (door aandacht)

Meer rust (door beloning van rusten)

132

Klinische toepassing:

- Graded activity model

1e deel:

Gemiddelde activiteit berekenen doorheen een week

2e deel:

Onder gemiddelde starten => succeservaring

Na elke sessie een positieve bekrachtiging

- Evidentie hiervoor:

% return to work na graded activity model behandeling dan een gewone behandeling

12.2.5 Cognitieve processen

Catastrofering:

- Hoge catastrofering:

Pijnmatrix is heel actief

Minder inhibitie van thalamus

- Lage catastrofering:

Pijnmatrix is minder actief

Associatieleren

- Hond van Pavlov

Het licht wordt een mentale representatie voor voedsel

- Bij pijn

Nociceptie (US) = ervaren van pijn bij beschadiging

<= interoceptie, exteroceptie, … hebben hierop een invloed

Op de duur kunnen interoceptie, exteroceptie, … pijn uitlokken zonder nociceptie

=> mentale representatie activeren

=> defensieve reacties (vermijding, angst, …) uitlokken (CR)

=> beïnvloeden interoceptie, exteroceptie, …

Kinesiophobie

- Schrik om te bewegen

- Mensen met kinesiophobie vinden situaties waarin ze moeten bewegen meer bedreigend en

doen ook de activiteiten maar half zo lang als mensen zonder kinesiophobie

- 2 voorspellers van minder lang meedoen:

Vrouw zijn

Mate waarin men de activiteit gevaarlijk vindt

133

12.2.6 Klinische toepassing

Proberen associatie te breken adhv exposure:

- 1) behandelingsdoelen instellen

Bv. Terug hobby‟s uitvoeren, terug werken

- 2) Angsthiërarchie opstellen

Allerlei foto‟s tonen van dagelijkse activiteiten

Deze foto‟s rankschikken naargelang gevaarlijk

- 3) Educatie

- 4) Exposure volgens hierarchie

Te horen krijgen dat hun defensieve reacties (zorgen juist voor meer pijn als minder)

paradoxaal zijn

Door exposure hun verwachtingen ivm gevaarlijkheid van de activiteit bijstellen

Komt het exposure-effect door het bewegen?

- Onderzoek:

Eerst beweging, dan exposure

Eerst exposure, dan beweging

- Enkel na exposure daalt de angst, beweging heeft er niets mee te maken

Komt het exposure-effect door educatie?

- Onderzoek:

Eerst educatie, dan exposure

Eerst exposure, dan educatie

- Angst daalt al een klein beetje door educatie, maar niet zoveel als door exposure

Wat met pijn?

- De daling in de pijn komt pas later

- Maar als de vrees al daalt, dan worden de activiteiten als volledig mogelijk gezien, ook al is er

nog pijn aanwezig!

Mediaboodschappen-onderzoek:

- Veel mediaboodschappen geven zoals “als je rugpijn hebt, moet je blijven bewegen!”

- Na boodschappen, rondgebeld en gevraagd of mensen denken dat rugpijn gevolg is van

lichamelijk letsel: veel meer mensen dachten dat rugpijn ook een andere oorzaak kon hebben

(meer als in regio‟s waar er geen mediaboodschappen waren geweest)