1

Hoe vul je het aanvraagformulier in om vrijstelling

van bijdragen te bekomen?

Om een geldige aanvraag tot vrijstelling van sociale bijdragen te kunnen indienen, moet je naast

het respecteren van de aanvraagtermijn, ook het aanvraagformulier correct en volledig invullen.

Daarnaast is het van belang dit formulier zo goed mogelijk in te vullen zodat het RSVZ

voldoende elementen heeft om haar beslissing te nemen.

Geef daarom op elke vraag/rubriek een antwoord en voeg alle vereiste bijlagen toe. Om de

leesbaarheid niet in het gedrang te brengen, vragen wij om het formulier in hoofdletters in te

vullen.

DEEL 1 GEGEVENS AANVRAGER

a. Vul je identiteitsgegevens en adres volledig aan.

b. Verduidelijk je huidige beroepsactiviteiten als zelfstandige.

Indien je werkend vennoot bent vermeld dan de ondermeningsnummer(s) van de

vennootschap(pen).

c. Vul je contactgegevens in zodat het RSVZ je indien nodig kan contacteren.

Vul minstens één contactgegeven in.

d. Specifieer in welke hoedanigheid je de vrijstelling wenst aan te vragen

Als zelfstandige of zelfstandig geholpene voor jouw eigen bijdragen,

als erfgenaam van een overleden zelfstandige

of als hoofdelijk verantwoordelijke van de helper of meewerkende partner.

Vermeld ook steeds de gegevens van je helper(s) of van de overleden zelfstandige indien dit

van toepassing is.

2

DEEL 2 ONDERWERP VAN DE AANVRAAG

Duid aan voor welke jaren en kwartalen je een vrijstelling vraagt.

Indien er een vrijstelling goedgekeurd wordt voor voorlopige bijdragen dan worden de definitieve

bijdragen automatisch ook vrijgesteld.

Wens je een aparte aanvraag tot vrijstelling van regularisatiebijdragen te doen, vul dan het onderdeel

regularisatieaanvragen aan.

Let op: respecteer de aanvraagtermijnen. Deze vind je terug op de infofiche. Gebruik enkel de voorziene kader om het jaartal en de kwartalen in te vullen.

DEEL 3 AANVRAAG VOOR VERMINDERING VAN DE VOORLOPIGE BIJDRAGEN

Onder bepaalde voorwaarden kan je voor voorlopige bijdragen een vermindering aanvragen.

Informeer bij je Sociale Verzekeringsfonds of je aan deze voorwaarden voldoet. In dit geval kan je

een aanvraag indienen.

Als je een aanvraag hebt ingediend dan kruis je het eerste vakje aan. Beslis je om geen aanvraag tot

vermindering van bijdragen in te dienen dan kruis je het tweede vakje aan.

Let op: indien je in aanmerking komt om je voorlopige sociale bijdragen te verminderen, maar je beslist om hier geen aanvraag voor in te dienen, dan kan het RSVZ beslissen om je aanvraag tot vrijstelling van bijdragen niet in overweging te nemen.

DEEL 4 VERANTWOORDING

1. Vul de gevraagde gegevens over jouw beroepsinkomsten en –lasten als zelfstandige in.

De inkomsten en lasten van het huidige kalenderjaar zijn nog niet gekend, daarom wordt er

gevraagd om een geschatte waarde te geven van je beroepsinkomsten en –lasten.

De inkomsten en lasten van het vorige kalenderjaar moet je ook opgeven. Vul de tabel in

voeg of een kopie van je aangifte of aanslagbiljet aan de bijlage toe.

2. Vul de gegevens over de omzet en kosten van de onderneming in voor het voorgaande jaar.

Vul de tabel in of voeg een kopie toe van de laatste 4 kwartaalaangiften of de laatste 12

maandaangiften van de btw in van uw onderneming of vennootschap waarin je actief bent.

3

3. Verduidelijk dat je in uitzonderlijke en tijdelijke financiële moeilijkheden zit.

Overloop de tabel en kruis de situatie(s) aan die voor jou van toepassing zijn. Kijk goed na of

er extra gegevens of bijlagen gevraagd worden en voeg deze toe aan je aanvraag.

Let op: nummer elke bijlage zorgvuldig en verwijs naar de rubriek waartoe hij behoort in de aanvraag.

DEEL 5 BIJKOMENDE INLICHTINGEN

Overloop de tabel en kruis aan welke situatie voor jou van toepassing is. Kijk goed na of er extra

gegevens of bijlagen gevraagd worden en voeg deze toe aan je aanvraag.

Let op: nummer elke bijlage zorgvuldig en verwijs naar de rubriek waartoe hij behoort in de aanvraag.

DEEL 6 PRIVACY

Overloop de informatie over het beheer en gebruik van je gegevens door het RSVZ. Je kan het RSVZ

toestemming geven om je contactgegevens te gebruiken en op te slaan voor het beheer van je

dossier door het vakje aan te kruisen.

DEEL 7 VERKLARING OP EER

Vul bovenaan je naam en voornaam in.

Overloop je bijlagen en vul het totaal aantal bijlagen aan.

Vul de plaats en datum van ondertekening in en onderteken de aanvraag.

Let op: indien de aanvraag niet ondertekend is, of indien deze ondertekend wordt door een derde (bijvoorbeeld uw boekhouder, familielid of uw sociaal assistent van het OCMW,…), dan kan uw aanvraag niet ingediend worden.

4

Indien het formulier correct en volledig werd ingevuld, dien je het AANGETEKEND terug te sturen naar volgend adres:

Acerta Sociaal Verzekeringsfonds vzw Groenenborgerlaan 16

2610 ANTWERPEN – WILRIJK

Let op: vul de aanvraag zorgvuldig in en voeg alle bijlagen toe. De aanvraag kan na de indiening niet meer aangepast of vervolledigd worden.

WEBDOCVRIJSTELLING VAN SOCIALE BIJDRAGEN

ALS ZELFSTANDIGE

Formulier correct en volledig invullen,dateren, ondertekenen en onmiddellijkaangetekend terugzenden naar:

Acerta Sociaal Verzekeringsfonds vzwGroenenborgerlaan 162610 Wilrijk

AANVRAAGFORMULIER(artikel 17 van het koninklijk besluit nr. 38 van 27 juli 1967 houdende inrichting van het sociaal statuut der zelfstandigen)

Beantwoord verplicht elke vraag of rubriek.

Deel 1 Gegevens aanvrager

Kijk de vooraf ingevulde gegevens zorgvuldig na. Zijn ze niet correct, neem contact op met uw socialeverzekeringsfonds.

Identiteitsgegevens aanvrager

Rijksregisternummer: _____________________________________(zie uw identiteitskaart)

Naam: _______________________________________________________________________________________

Voornaam: ___________________________________________________________________________________

Adres

Straat: ___________________________________________________________________ Nummer: ______________ Bus: _______________

Postcode: _____________________ Gemeente: ____________________________________________________________________________

Huidige beroepsactiviteit(en) als zelfstandige:

___________________________________________________________________________________________________________________________

KBO-nr(s) van de vennootschap(pen) waarin u werkend vennoot bent:

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

Contactgegevens aanvrager

E-mailadres: _____________________________________________________________________________________________________________

Telefoon: ________________________________________________ GSM: ________________________________________________________

22-1

1-20

18

5

Hoedanigheid aanvrager

Kruis het passende vakje aan.

a Ik ben zelfstandige en vraag vrijstelling van mijn sociale bijdragen.

a Ik ben zelfstandige-geholpene en vraag vrijstelling van mijn sociale bijdragen.

Rijksregisternummer van de helper(s): _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Of naam en voornaam helper(s):_____________________________________________________________________________________________________________________

a Ik ben een erfgenaam van een zelfstandige die overleden is en vraag bij zijn sociale verzekeringsfonds vrijstellingvan de sociale bijdragen die door hem nog verschuldigd zijn.

Naam van de overleden zelfstandige: ______________________________________________________________________________

Voornaam van de overledene: _____________________________________________________________________________________

Rijksregisternummer van de overledene: __________________________________________________________________________

Of geboortedatum van de overledene (dd/mm/jjjj): _________________________________________________________________

a Ik ben zelfstandige-geholpene en vraag bij het sociale verzekeringsfonds van mijn helper vrijstelling van de socialebijdragen die door hem nog verschuldigd zijn.

Rijksregisternummer van de helper: ________________________________________________________________________________

Naam: _________________________________________________ Voornaam: _____________________________________________

Deel 2 Onderwerp van de aanvraagIk vraag vrijstelling voor de volgende verschuldigde bijdragen.

Kruis het jaar en de kwartalen aan. Het RSVZ beslist enkel over de kwartalen die u aangekruist hebt.

Voorlopige bijdragen

Jaren kwartaal 1 kwartaal 2 kwartaal 3 kwartaal 4

a a a a

a a a a

a a a a

Regularisatiebijdragen

Jaren kwartaal 1 kwartaal 2 kwartaal 3 kwartaal 4

a a a a

a a a a

a a a a

a a a a

a a a a

Deel 3 Aanvraag voor vermindering van de voorlopige bijdragenEnkel aan te kruisen ingeval u een vrijstelling van de voorlopige bijdragen vraagt. Kruis één van de opties aan (behalvewanneer u erfgenaam bent of als geholpene de vrijstelling van de bijdragen verschuldigd door uw helper vraagt).

a Ik heb voor één of meerdere van de aangekruiste kwartalen van mijn voorlopige bijdragen een aanvraag totvermindering van het te betalen bedrag ingediend bij mijn sociale verzekeringsfonds.

a Ik ben op de hoogte van de mogelijkheid om een aanvraag tot vermindering van het te betalen bedrag van mijnvoorlopige bijdragen in te dienen bij mijn sociale verzekeringsfonds, maar ik heb voor de aangekruiste kwartalengeen aanvraag tot vermindering ingediend.

2

Deel 4 VerantwoordingGegevens over uw beroepsinkomsten en -lasten als zelfstandige

1. Beroepsinkomsten en -lasten van het huidige kalenderjaar tot nu. Geef het geraamde bedrag op in onderstaandetabel.

Verplicht in te vullen.

Beroepsinkomsten en -lasten van het HUIDIGE KALENDERJAARGeraamd bedrag (in euro)

bedrag brutoberoepsinkomsten

bedrag beroepskosten

2. Beroepsinkomsten en -lasten van het vorige kalenderjaar.

Kruis één van de opties aan.

a Ik voeg volgende documenten toe:> de aangifte en/of het aanslagbiljet in de personenbelasting.

a Ik geef het geraamde bedrag op in onderstaande tabel.

Beroepsinkomsten en -lasten van het VORIG KALENDERJAARGeraamd bedrag (in euro)

bedrag brutoberoepsinkomsten

bedrag beroepskosten

Gegevens over de omzet en de daaraan verbonden kosten van de onderneming

Kruis één van de opties aan.

a Ik voeg volgende documenten toe:> een kopie van de 4 laatste kwartaalaangiften of 12 laatste maandelijkse btw-aangiften van uw onderneming of

de vennootschap(pen) waarin u actief bent.

a Ik vul onderstaande tabel in voor de 4 laatste kwartalen.

KBO-nr. Jaar/Kwartaal Verkopen, geleverde diensten(zie uitgaande handelingen op btw-formulierof bedrijfsopbrengsten opresultatenrekening)

Bedrijfskosten zoals aankopen enlasten(zie binnenkomende handelingen opbtw-formulier of kosten opresultatenrekening)

3

Uitzonderlijke omstandigheden van tijdelijke aard

Kruis aan wat van toepassing is en verstrek de gevraagde gegevens. Indien bewijsstukken gevraagd worden, voeg dezetoe. Doet u dit niet, dan kan niet nagegaan worden of uw motivatie terecht is en kan het RSVZ de aanvraag weigerenomdat ze onvoldoende gemotiveerd is.

1. Ik krijg een leefloon tijdens de kwartalen van de aanvraag of binnen de 6 maanden na de stopzettingvan mijn activiteit. a

2. Ik ontvang een inkomensgarantie voor ouderen tijdens de kwartalen van de aanvraag of binnen de 6maanden na de stopzetting van mijn activiteit. a

3. Ik werd failliet verklaard en heb schuldkwijtschelding gekregen.

Datum van het vonnis: _______________________________________

Naam van de bevoegde rechtbank van koophandel:_________________________________________________________________________________________________________

a

4. Ik ben toegelaten tot een collectieve schuldenregeling.

Ik voeg de beslissing van de rechtbank toe waarbij:

- de homologatie van een minnelijke aanzuiveringsregeling werd verkregen of- een gerechtelijke aanzuiveringsregeling werd opgelegd of- een herziening of de herroeping van deze beslissing werd uitgesproken.

a

5. Ik heb in het kader van een procedure tot gerechtelijke reorganisatie opschorting gekregen.

Datum van het vonnis: _______________________________________

Naam van de bevoegde rechtbank van koophandel:_________________________________________________________________________________________________________

a

6. Ik ben actief in een sector die door de Minister voor Zelfstandigen als een crisissector werd beschouwd.

Omschrijf de sector waarbinnen u actief bent als zelfstandige._________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

a

7. Mijn bruto-beroepsinkomsten en/of de omzet van mijn onderneming of de vennootschap waarin ik actiefben, zijn/is aanzienlijk gedaald.

Geef bijkomende uitleg over de financiële toestand van uw onderneming. Bezorg de (eventueel nog nietneergelegde) jaarrekening of een boekhoudkundige staat die het actief en passief weergeeft van hetlaatste boekjaar en de resultatenrekening die maximum drie maanden oud is._________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

a

4

8. Ik heb het voorbije jaar aanzienlijke, onvoorziene, noodzakelijke beroepsuitgaven en -lasten gekend.

Omschrijf de uitgaven of lasten en voeg de facturen bij ter verantwoording._________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

a

9. Ik heb het voorbije jaar aanzienlijke noodzakelijke investeringen of kosten gedaan, bijvoorbeeldinstallatiekosten, ...

Omschrijf de investeringen en voeg de facturen toe ter verantwoording._________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

a

10. Ik ben een noodzakelijke lening aangegaan voor bedrijfsdoeleinden.

Voeg het bewijs van de financiële instelling toe.a

11. Ik volg een afbetalingsplan dat stipt wordt nageleefd voor de betaling van beroepsschulden zoals btw,personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers, ...

Vermeld de schuldeiser(s) en het bedrag van de maandelijkse afbetaling. Voeg de bewijsstukken vanhet/de afbetalingsplan(nen) toe._________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

a

12. Ik heb schulden die het voorwerp zijn van een dwangbevel, beslag of dagvaarding.

Vermeld de schuldeiser(s) en het bedrag van de openstaande schuld(en).

Voeg de bewijsstukken toe._________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

a

5

13. Een aantal van mijn klanten komen hun betalingsverplichtingen niet na, ondanks mijn inspanningen totinvordering.

Voeg de bewijsstukken toe.

a

14. Ik werd als arbeidsongeschikt erkend en heb geheel of gedeeltelijk een zelfstandige activiteithernomen. a

15. Ik werd getroffen door een natuurramp. Bijvoorbeeld: aardbeving, landbouwramp, overstroming,grondverzakking, stormwind, ...

Ik voeg de bewijsstukken zoals de documenten van de verzekeringsinstelling, expertiseverslagen,persartikels, en andere nuttige documenten toe.

a

16. Ik werd getroffen door een brand. Bijvoorbeeld: blikseminslag, ontploffing, ...

Ik voeg de bewijsstukken zoals de documenten van de verzekeringsinstelling, expertiseverslagen,persartikels, en andere nuttige documenten toe.

a

17. Mijn bedrijfsgebouw en/of bedrijfsuitrusting werden vernield. Bijvoorbeeld: een ramkraak,verkeersongeval, ...

Ik voeg de bewijsstukken zoals de documenten van de verzekeringsinstelling, expertiseverslagen,persartikels, en andere nuttige documenten toe.

a

18. Ik ben getroffen door een allergie veroorzaakt door de uitoefening van mijn zelfstandige activiteit en dieallergie werd erkend door de adviserend geneesheer. Bijvoorbeeld: een bakker die lijdt aanbloemallergie.

Ik voeg het medisch attest ingevuld door de adviserend geneesheer van mijn ziekenfonds toe.

a

19. Ik krijg een overbruggingsrecht na de stopzetting van mijn zelfstandige activiteit.a

20. Andere elementen. Geef een duidelijke omschrijving en uiteenzetting van de omstandigheden ofoorzaken waaruit blijkt dat u naar uw oordeel niet in staat bent de sociale bijdragen te betalen.

Voeg de bewijsstukken toe._________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

a

6

Deel 5 Bijkomende inlichtingenKruis aan wat van toepassing is en verstrek de gevraagde gegevens.

1. Ik heb mij laten bijstaan door een non-profitorganisatie voor de begeleiding van zelfstandigen inmoeilijkheden.

Voeg de bewijsstukken toe.

a

2. Bij de opstart van mijn zelfstandige beroepsactiviteit heb ik een realistisch businessplan opgemaakt.

Voeg het businessplan toe.a

3. Ik oefen een zelfstandige activiteit uit met een toekomstperspectief.

Omschrijf de elementen op basis waarvan u meent dat de haalbaarheid en de leefbaarheid van uwberoepsactiviteit realistisch is en/of omschrijf de maatregelen en voorstellen die u overweegt om derendabiliteit van de beroepsactiviteit te verbeteren:_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

a

4. Ik heb mijn zelfstandige activiteit stopgezet.

Op welke datum: _____________________________________

Om welke reden:_________________________________________________________________________________________________________

a

5. Ik oefen een andere beroepsactiviteit uit.

a Neena Ja:

a in Belgiëa in (land): _________________________________ periode(s): _____________________________________

in (land): _________________________________ periode(s): _____________________________________

a

6. Ik ben eigenaar van onroerende goederen andere dan de gezinswoning en/of van onroerendegoederen die dienstig zijn voor de uitoefening van zijn zelfstandige beroepsactiviteit:

a Ja: a in Belgiëa in (land): _______________________________________________________________________________

> Geef het niet-geïndexeerde kadastraal inkomen van de onroerende goederen:______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

> Indien verhuurd: geef het bedrag (in euro) op maandbasis van het ontvangen huurgeld:______________________________________________________________________________________________

a Neen

a

7

7. Ik krijg een pensioen of een andere socialezekerheidsuitkering. Preciseer over welke uitkering(en) hetgaat._________________________________________________________________________________________________________

a

Vermeld het maandelijks bedrag van de uitkering wanneer het gaat om:

een pensioen

een ziekte-/invaliditeitsuitkering

een tegemoetkoming voor een persoon met eenhandicap

een arbeidsongevallenvergoeding

Deel 6 Privacy

De gegevens die u meedeelt aan het Rijksinstituut voor de Sociale Verzekeringen der Zelfstandigen (RSVZ) wordenverwerkt en opgeslagen in geïnformatiseerde bestanden.

Het RSVZ verwerkt deze gegevens, en ook de gegevens die u op een later tijdstip verstrekt, om zijn administratievetaken en de taken van de bij het RSVZ ingerichte Beroepscommissie uit te voeren.Dit zoals bepaald in artikel 17 en artikel 21ter van het koninklijk besluit nr. 38 van 27 juli 1967 houdende inrichting vanhet sociaal statuut der zelfstandigen.

De verwerking gebeurt volgens de Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens enbetreffende het vrije verkeer van die gegevens (Algemene Verordening Gegevensbescherming genoemd).

Op basis van die regelgeving hebt u het recht om uw persoonsgegevens te laten verbeteren of wissen, om deverwerking ervan te laten beperken, om bezwaar te maken tegen de verwerking of te vragen om uw gegevens over tedragen aan een andere verwerkingsverantwoordelijke. U kunt hiervoor contact opnemen met het RSVZ (via e-mail:mailbox-dvr@rsvz-inasti.fgov.be of per post: RSVZ - DVR, Willebroekkaai 35, 1000 Brussel).

Uitgebreide informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens vindt u op de website van het RSVZ onder'Privacy'.

Wilt u informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens, wilt u ze inkijken of hebt u specifieke vragen over debescherming van uw persoonsgegevens, dan kunt u terecht bij de functionaris voor gegevensbescherming (DPO)(via e-mail: DPO@rsvz-inasti.fgov.be of per post: RSVZ - DPO, Willebroekkaai 35, 1000 Brussel).

Privacytoestemming

In het kader van de Europese regelgeving over de gegevensbescherming zijn wij verplicht om uw uitdrukkelijketoestemming te vragen voor de verwerking en het gebruik van de volgende contactgegevens: uw e-mailadres,telefoonnummer en gsm-nummer.

a Ik geef toestemming aan het RSVZ om mijn contactgegevens te gebruiken en op te slaan voor het verdere beheervan mijn sociaal statuut.

Voor het intrekken van mijn toestemming kan ik terecht bij het RSVZ (via e-mail: mailbox-dvr@rsvz-inasti.fgov.be of perpost: RSVZ - DVR, Willebroekkaai 35, 1000 Brussel).

8

Deel 7 Verklaring op eer

Ik, ondergetekende, (naam en voornaam) ________________________________________________________________________________

verklaar op eer dat ik dit formulier correct heb ingevuld en de gegevens in dit formulier oprecht en volledig zijn.

Ik ben ervan op de hoogte dat mijn aanvraag niet kan behandeld worden zonder de gevraagde bewijsstukken en datenkel rekening gehouden wordt met de elementen meegedeeld bij mijn aanvraag.

Ik ben ervan op de hoogte dat het RSVZ kan beslissen dat mijn aanvraag niet in overweging wordt genomen:- wanneer ik aan de voorwaarden beantwoord om een aanvraag tot vermindering van de betaling van de voorlopige

bijdragen in te dienen, maar hiervan geen gebruik heb gemaakt;- wanneer mij in de twee jaar voor de aanvraag een administratieve geldboete zonder uitstel en zonder toepassing van

verzachtende omstandigheden of een sanctie in toepassing van het sociaal strafwetboek werd opgelegd;- wanneer ik in de 5 jaar voor de aanvraag een beslissing tot volledige of gedeeltelijke vrijstelling heb gekregen:

a) door verklaringen waarvan achteraf is gebleken dat die onjuist of onvolledig zijn;b) door het nalaten van het verstrekken van inlichtingen waartoe ik gehouden was en die bepalend waren voor het

nemen van de vorige beslissing.

Aantal bijlagen: _________________________________

Opgemaakt in __________________________________________________________ op ____________________________________________

__________________________________________________________

(handtekening van de aanvrager)

Een niet-ondertekende aanvraag wordt beschouwd als een niet-ingediende aangifte.

9