Brochure Adviserend geneesheer

12
PRAKTISCH De adviserend geneesheer van je ziekenfonds

description

Ben je arbeidsongeschikt en ontvang je een vervangingsinkomen? Heb je recht op een tegemoetkoming voor een bepaalde behandeling of geneesmiddel? Dan kwam je ongetwijfeld al in contact met een adviserend geneesheer. De adviserend geneesheer vervult een sleutelrol in je ziekenfonds. Hij kijkt na of iemand aan de voorwaarden voor een bepaalde tegemoetkoming voldoet en geeft advies aan rechthebbenden en verstrekkers. Waarin geeft hij precies advies, heeft hij nog andere taken en hoever reikt zijn werkgebied? Het zijn maar enkele van de vragen die in deze brochure een antwoord krijgen.

Transcript of Brochure Adviserend geneesheer

PRAKTIS

CH De adviserend

geneesheer vanje ziekenfonds

www.mloz.be

(©) Onafhankelijke Ziekenfondsen / Brussel, februari 2010(Ondernemingsnummer 411 766 483)

Een uitgave van de Onafhankelijke ZiekenfondsenSint-Huibrechtsstraat, 19 - 1150 Brussel

T 02 778 92 11 - F 02 778 94 [email protected]

—Foto’s > Isopix, Reporters

Ben je arbeidsongeschikt en ontvang je een vervangings-inkomen? Heb je recht op een tegemoetkoming voor eenbepaalde behandeling of geneesmiddel? Dan kwam je

ongetwijfeld al in contact met een adviserend geneesheer.

De adviserend geneesheer vervult een sleutelrol in je zieken-fonds. Hij kijkt na of iemand aan de voorwaarden voor een bepaalde tegemoetkoming voldoet en geeft advies aan recht-hebbenden en verstrekkers.

Waarin geeft hij precies advies, heeft hij nog andere taken enhoever reikt zijn werkgebied? Het zijn maar enkele van de vra-gen die in deze brochure een antwoord krijgen.

Ook de evaluatie van een arbeidsongeschiktheid en de rol vande adviserend geneesheer bij geneeskundige verzorgingkomen aan bod.

Blijf je na het lezen van deze brochure toch nog met vragenzitten? Contacteer dan je ziekenfonds voor meer informatie.

De adviserendgeneesheer vanje ziekenfonds

3

Niet zomaar een artsEen adviserend geneesheer is een arts die— erkend is als geneesheer-specialist in

de verzekeringsgeneeskunde en demedische expertise of

— een ruime ervaring heeft in de verze-keringsgeneeskunde of

— een opleiding volgt in de verzeke-ringsgeneeskunde.

Hij heeft een eed afgelegd bij het RIZIV(Rijksinstituut voor Ziekte- en Invalidi-teitsverzekering) en heeft daardoor eenofficiële erkenning.

Een adviserend geneesheer werkt in jeziekenfonds. Hij heeft meestal ervaringals huisarts of specialist.

Zoals elke arts, schoolt hij zich regelmatigbij. Zo blijft hij op de hoogte van de evo-luties in de geneeskunde.

Een adviserend geneesheer beslist zelf-standig en hoeft geen verantwoording afte leggen aan de administratie of zieken-fondsdirectie.

OpdrachtenDe adviserend geneesheer heeft als voor-naamste opdracht het beoordelen en na-kijken of iemand al dan niet recht heeftop een tegemoetkoming voor een be-paalde behandeling, een geneesmiddelof een geneeskundige verstrekking.

Daarnaast evalueert hij of iemand vol-doet aan de medische voorwaarden voorarbeidsongeschiktheid en adviseert hijover gezondheidszorgmateries.

De adviserend geneesheer heeft drie opdrachten: informeren, evalueren enadviseren.

Informeren De adviserend geneesheergeeft informatie aan de ziekenfonds -klanten en zorgverstrekkers over de toe passing van de regels van de ziekte-verzekering en de erkenning van een arbeidsongeschiktheid.Als arts én als expert in de ziekteverzeke-ring is hij gespecialiseerd in de socialewetgeving en de reglementering rondde verplichte ziekteverzekering.

De adviserend geneesheer

4

Evalueren Het meest bekende voorbeeldhiervan is het evalueren en erkennen vaneen arbeidsongeschiktheid. Heb je recht op een tegemoetkomingvoor een geneeskundige verstrekking?Dan bekijkt de adviserend geneesheer of je aan de wettelijke voorwaarden voldoet. In de praktijk geeft hij o.a. toestemmingvoor:— een opname in het ziekenhuis of een

rust- en verzorgingstehuis— een tegemoetkoming voor bepaalde

geneesmiddelen— een tegemoetkoming voor tandzorg— een tegemoetkoming voor kinesithe-

rapie, fysiotherapie of logopedie— een tegemoetkoming voor verpleeg-

kundige verzorging— een tegemoetkoming voor orthope-

dische schoenen of steunzolen, len-zen, rolstoelen…

Adviseren en sociaal begeleiden Eenminder bekende taak van de adviserendgeneesheer is het adviseren en sociaalbegeleiden van rechthebbenden zodatze de meest geschikte verzorging en/ofbehandeling krijgen binnen de Belgischeverplichte ziekteverzekering. De socialedienst van het ziekenfonds staat hemhiervoor bij.

Je kan eveneens bij de adviserend geneesheer terecht met al je vragen overarbeidsongevallen en -ongeschiktheid, beroepsziekten, handicap, tegemoet -komingen voor geneesmiddelen en verstrekkingen. Hij kan je ook informeren over zorgtra-jecten, de diabetespas, GMD (GlobaalMedisch Dossier) en andere zogenaamdestatuten zoals RVV (Rechthebbende opde Verhoogde Verzekeringstegemoet -koming), Omnio of de MAF (Maximum-factuur).

Bij het behandelen en erkennen van eenarbeidsongeschiktheid heeft de advise-rend geneesheer naast een evaluerendeook een begeleidende functie.Naast advies geven bij de professionelereïntegratie van de arbeidsongeschikte,kan hij ook bij het RIZIV een dossier in-dienen voor de terugbetaling van eenberoepsherscholing. Dit is het geval wan-neer blijkt dat een terugkeer naar eenvroeger beroep door een aandoeningonmogelijk is.

Opgelet! Een adviserend genees-heer komt niet tussen in actieve be-handelingen.

5

Controle van dearbeidsongeschiktheid

De arbeidsongeschiktheidsuitkeringWanneer je door ziekte, ongeval of andereomstandigheden niet meer in staat bentte werken en daardoor een inkomensver-lies lijdt, dan heb je misschien recht opeen vervangingsinkomen. Dat bedraagt60% van je gemiddelde dagloon tijdenshet eerste jaar van de arbeidsongeschikt-heid. Je ziekenfonds betaalt dit, buiten deperiodes die gedekt zijn door een andereuitkering (bv. gewaarborgd loon). Na de periode van een jaar gaat dit ‘pri-maire vervangingsinkomen’ over in een in-validiteitsuitkering.

Evaluatie door de adviserend geneesheerHet budget voor vervangingsinkomenswegens arbeidsongeschiktheid komt uitde sociale zekerheid. Alle Belgische werk-nemers dragen hiertoe bij met een deelvan hun loon. Zelfstandigen doen dit viahun bijdragen aan hun sociaal verzeke-ringsfonds. Dit is de reden waarom een vervangings-inkomen wegens arbeidsongeschiktheidenkel toekomt aan wie er recht op heeft. Je ziekenfonds gaat dit wettelijk na en deadviserend geneesheer waakt over de correcte toepassing van de wettelijke bepalingen.

De aangifteWanneer je arbeidsongeschikt bent, dienje een attest ‘aangifte van arbeidsonge-schiktheid’ aan je ziekenfonds te bezor-gen. Je behandelende arts vult dit in,ondertekent het met vermelding vannaam en rizivnummer en preciseert debegindatum van de arbeidsongeschikt-heid en de diagnose.De adviserend geneesheer erkent dit attest indien het volledig is ingevuld. Hij moet deze aangifte binnen een be-paalde termijn ontvangen. Die termijn

hangt af van je statuut:— werkloze: binnen de 3 dagen— arbeider: binnen de 14 dagen— bediende: binnen de 28 dagen— zelfstandige: binnen de 29 dagenWanneer je je verklaring buiten deze termijn verstuurt, krijg je een financiëlesanctie. Het bedrag van je vervangingsin-komen dat je in de periode van laattijdig-heid ontvangt, vermindert dan met 10%.Om wettelijke redenen ben je verplichtom je verklaring van arbeidsongeschikt-heid met de post te versturen. De post-stempel heeft een wettelijke bewijskracht.

De voorwaardenDe adviserend geneesheer gaat na of jedoor een ziekte of ongeval onbekwaambent om te werken en je alle activiteitenhebt stopgezet. Je bent arbeidsongeschikt wanneer jedoor ziekte niet meer in staat bent om één derde (of 33%) van je gewone loon teverdienen. Men spreekt daarom van eenarbeidsongeschiktheid van 66%.De eerste zes maanden van je arbeidson-geschiktheid is dit ten opzichte van je laat-ste beroep. Na 6 maanden komen alleberoepscategorieën waarin je ervaringhebt in aanmerking.

Oproep voor controleDe adviserend geneesheer kan je oproe-pen voor een controle. Daarbij gaat hij naof je wettelijk recht hebt op een vervan-gingsinkomen. Na dit onderzoek beslist de adviserend ge-neesheer om de arbeidsongeschiktheid teverlengen of te beëindigen. De adviserend geneesheer kan je, afhan-kelijk van je gezondheidstoestand, ver-schillende keren oproepen. Als je niet opdeze oproepen ingaat, kan je je recht opeen vervangingsinkomen verliezen.

7

Reizen naar het buitenlandOntvang je een arbeidsongeschiktheids-uitkering en wens je naar een land van de Europese Unie, Noorwegen, IJsland,Liechtenstein of Zwitserland af te reizen?Informeer dan de dienst van de advise-rend geneesheer bij je ziekenfonds voor je vertrek naar het buitenland. Zo vermijdje dat je tijdens je afwezigheid wordt opgeroepen. Voor alle andere landen heb je vooraf deschriftelijke toestemming van de advise-rend geneesheer nodig.

InvaliditeitDe primaire arbeidsongeschiktheid duurtéén jaar. Als de adviserend geneesheerverwacht dat je na die periode nog steedsarbeidsongeschikt zal zijn, dan neemt hijde nodige maatregelen.Hij stuurt dan een verslag naar het RIZIVen stelt een periode van verlenging voorvan je arbeidsongeschiktheid.

Na 1 jaar gaat je ‘primaire arbeidsonge-schiktheid’ automatisch over in ‘invalidi-teit’. Een commissie bij het RIZIV beslistdan of het advies van de adviserend geneesheer wordt gevolgd.Tijdens de periode van invaliditeit blijft deadviserend geneesheer wel bevoegd. Zo kan hij je nog steeds oproepen vooreen controleraadpleging en eventueeleen einde maken aan de periode van invaliditeit.

Deeltijdse werkhervatting en vrijwilli-gerswerkWie arbeidsongeschikt is, mag in principeniet werken. Deeltijds je werk hervatten, kan wel. Jehebt dan vooraf de toestemming van deadviserend geneesheer nodig. Hij zal die geven op twee voorwaarden:— je moet minstens 50% medisch

arbeidsongeschikt zijn EN;— je deeltijdse werkhervatting moet

verenigbaar zijn met je gezondheids-toestand.

Indien je het werk hervat zonder het akkoord van de adviserend geneesheer,dan riskeer je het recht op een uitkeringte verliezen. Ook als je je als arbeidsongeschikte wil engageren als vrijwilliger, vraag je bestvooraf de schriftelijke toestemming vande adviserend geneesheer1.

Beslissing tot beëindiging van de arbeidsongeschiktheid of invaliditeitDe adviserend geneesheer kan op elkogenblik je arbeidsongeschiktheid of in-validiteit beëindigen. Je kan tegen deze beslissing binnen dedrie maanden na de beslissing bij de ar-beidsrechtbank in beroep gaan.Wanneer je op eigen initiatief het werkhervat, moet je je ziekenfonds daarvanbinnen de acht dagen op de hoogte bren-gen met een attest van werkhervatting, inte vullen door je werkgever of de werk-loosheidskas.

BeroepsherscholingJe kan aan de adviserend geneesheer vra-gen om een dossier voor een beroepsher-scholing te starten en dit op te sturen naarhet RIZIV. Deze kosten worden door hetziekenfonds betaald.

1 Deze voorafgaandelijke toestemming is niet nodigvoor vrijwilligerswerk dat valt onder de toepassing vande Wet van 3 juli 2005 betreffende de rechten van devrijwilligers. Het is, veiligheidshalve, wel aan te radenom steeds de toestemming te vragen vooraleer je enigvrijwilligerswerk aanvat.

8

Overleg met tussenpersonenBen je fysiek niet in staat om je vorige activiteit of een beroep aansluitend bij jeopleiding op te nemen? Dan kan de adviserend geneesheer met de arbeids-geneesheer van je werkgever op zoekgaan naar een andere functie in je werk-omgeving.

Maak hiervoor eerst een afspraak met jearbeidsgeneesheer om dit te bespreken.

Wanneer je om gezondheidsredenen toch niet aan de slag kan in je vorige werkomgeving, dan kan de adviserendgeneesheer in overleg met andere tussenpersonen zoals de VDAB (VlaamseDienst voor Arbeidsbemiddeling) of deSIG (Stichting Integratie Gehandicapten)op zoek gaan naar een nieuwe werkom-geving die wel bij je fysieke mogelijk -heden aansluit.

BeroepsherscholingDe adviserend geneesheer kan je voor-stellen een herscholing te volgen naar eenberoep aangepast aan je gezondheids-toestand. Het RIZIV moet daarvoor eengoedkeuring geven.

Tijdens je herscholing blijf je erkend als arbeidsongeschikt en behoud je je uit ke-ring.

Als het RIZIV je herscholing erkent, danbetaalt je ziekenfonds ook de kosten vanje herscholing terug (inschrijvingsgeld,cursusgeld, materiaal, reiskosten metopenbaar vervoer,…).

Je arbeidsongeschiktheid wordt na de pe-riode van herscholing dan herbekeken infunctie van je verworven vaardigheden.Vanaf dan ben je immers weer beschik-baar voor de arbeidsmarkt.

Bij de beëindiging van de arbeidsongeschiktheid speelt de adviserend geneesheer niet enkel een evaluerende maar ook een begeleidende rol. Hij houdt daarbij rekening met je persoonlijke situatie en helpt je op weg naararbeidsreïntegratie. Dat doet hij samen met de behandelende geneesheer, dearbeidsgeneesheer en de sociale dienst van je ziekenfonds.De adviserend geneesheer speelt enkel een ondersteunende rol. Of je arbeidsreïntegratie succesvol is of niet hangt volledig van jouw persoonlijke motiva-tie af om opnieuw aan het werk te gaan.

Begeleiding bij arbeidsreïntegratieen herscholing

9

Voor bepaalde soorten van geneeskundige verzorging gelden bijzondere tegemoetkomingsvoorwaarden. Deze zijn er om medische of budgettaire redenen.

De adviserend geneesheer gaat na of je beantwoordt aan de wettelijke criteriaom een tegemoetkoming van je ziekenfonds te krijgen.

Hij doet dit voor verschillende types van verzorging:

— geneesmiddelen— behandelingen: tandverzorging, verpleegkunde, kinesitherapie, fysiotherapie,

logopedie,…— medisch materiaal: orthopedische schoenen, rolstoelen, brillen,…

De adviserend geneesheer controleert eveneens na de toekenning van een genees-kundige verzorging of deze rechtmatig gebeurde en volgens de juiste diagnose werdverleend (ziekenhuisopname, geneesmiddelenvoorschrift, geneeskundige verstrek-kingen).

Controle van tegemoetkomingvoor geneeskundige verzorging

10

Mag een adviserend geneesheer eenonderzoek aanvragen?Indien hij dat nodig acht, kan de adviserend ge-neesheer om bijkomende medische informatievragen. In de praktijk overlegt hij hiervoor met jebehandelende arts. Samen spreken ze af welkebijkomende onderzoeken nodig zijn.

Is de adviserend geneesheer gebon-den aan het beroepsgeheim?Zoals elke arts is ook de adviserend geneesheer gebonden aan het beroepsgeheim. Soms moethij informatie delen met naaste medewerkers(verpleegkundigen of medewerkers van de medische dienst van het ziekenfonds). Ook zijzijn gebonden aan het medische geheim.

Mag mijn behandelende arts infor -matie doorgeven aan de adviserendgeneesheer?Ja. Om zijn beslissingen op een gefundeerde manier te kunnen nemen, moet de adviserendgeneesheer beroep kunnen doen op betrouw-bare medische informatie. Daarom mag je behandelende arts alle informatie die hij nuttigacht, doorgeven aan de adviserend geneesheer.

Hoe kan ik de adviserend geneesheerbereiken?Je kan de adviserend geneesheer bereiken via je ziekenfonds. De ziekenfondsmedewerkersbrengen je dan in contact met de adviserend geneesheer. Ook je huisarts kan de adviserendgeneesheer contacteren om je gezondheids -toestand te bespreken.

Kan ik zelf een adviserend geneesheerkiezen?Nee. Het recht op vrije keuze van zorg verstrek-kers geldt niet voor adviserend geneesheren.

Kleinere ziekenfondsen werken meestal slechtsmet één adviserend geneesheer. In grotere ziekenfondsen worden de dossiers onder de beschikbare adviserend geneesheren verdeeld.

Bij wie kan ik terecht met een klachtover de adviserend geneesheer?Indien je niet akkoord bent met een beslissingvan de adviserend geneesheer, kan je aanklop-pen bij de plaatselijke arbeidsrechtbank. Dit be-roep moet je wel binnen de drie maanden na de beslissing aantekenen. In afwachting kan je eventueel aanspraak maken op een werk loos-heidsuitkering, indien je het werk niet opnieuw hervat.

Kan ik me voorbereiden op een contro-leraadpleging bij de adviserend ge-neesheer?Zeker. Hoe meer medische informatie de advise-rend geneesheer heeft, hoe beter hij een beslis-sing kan nemen. Breng daarom alle nuttigedocumenten voor je beoordeling mee naar decontroleraadpleging. Dat kan gaan van versla-gen van je huisarts over radiografieën tot de lijstvan je dagelijkse inname van geneesmiddelen.

Wie controleert de adviserend genees-heer?Een adviserend geneesheer werkt in een zieken-fonds en staat onder leiding van een medischedirectie op de landsbond van het ziekenfonds.Die staat dan weer onder toezicht van de dienstvoor geneeskundige evaluatie en controle vanhet RIZIV. Deze dienst kijkt op haar beurt na ofde adviserend geneesheer de reglementeringenen bepalingen van de verplichte ziekte- en inva-liditeitsverzekering juist hanteert bij zijn beslis-singen en handelingen.

Vaak gestelde vragen

11

de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen groepeert

Veran

tw. U

itgev

er: P.

Mer

tens -

Land

sbon

d van

de O

nafh

anke

lijke Z

ieken

fonds

en /

Sint-H

uibrec

htsst

raat 1

9 - 11

50 Br

usse

l / 20

10/0

2

Brochures en praktischeinfo om u te helpen —www.mloz.be