UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2014-2015

PATIËNTENDOORSTROMING VANUIT EEN SPOEDGEVALLENDIENST NAAR EEN OBSERVATIE UNIT

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg

Door Debacker Tim

Promotor: Prof. Dr. Gemmel Paul

Co-promotor: Prof. Dr. Calle Paul

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2014-2015

PATIËNTENDOORSTROMING VANUIT EEN SPOEDGEVALLENDIENST NAAR EEN OBSERVATIE UNIT

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg

Door Debacker Tim

Promotor: Prof. Dr. Gemmel Paul

Co-promotor: Prof. Dr. Calle Paul

Verklaring publicatie en vermogensrecht Masterproef Master

in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg

Ondergetekende

Naam: Debacker Tim

Geboortedatum: 08 maart 1987

Stamnummer: 01205445

Student aan de opleiding Master in het Management en Beleid van de Gezondheidszorg

van de Universiteit Gent

Verklaart hierbij

alle rechten m.b.t. publicatie en verspreiding van onderzoeksresultaten verzameld in het

kader van zijn/haar masterproef en alle vermogensrechten op de onderzoeksresultaten

verzameld in het kader van zijn/haar masterproef over te dragen aan de Universiteit

Gent vertegenwoordigd door zijn/haar promotor.

Datum:

Handtekening:

Abstract

Om overcrowding (overbevolking) op de spoedgevallendienst te voorkomen, wordt in

de nieuwbouw van AZ Maria Middelares (2015) een nieuwe observatie unit opgericht

die betiteld wordt als de “Niet-Planbare Zorg”- afdeling. Het doel van deze studie was

de ideale grootte van deze afdeling “Niet-Planbare Zorg” te bepalen en de kenmerken te

kennen van de patiënten die hier het beste opgenomen kunnen worden. Hiertoe worden

de gegevens gebruikt uit een retrospectieve database van 4734 patiënten die zich tussen

01 oktober 2012 en 30 september 2013 op de spoedgevallendienst van AZ Maria

Middelares aangemeld hebben. De resultaten van de studie maken het mogelijk om de

populatiemix, de in- en uitstroom en de verblijfstijden voor de “observatie unit” te

identificeren. De studie toont aan dat een strikt beddenbeheer op de observatie unit

toelaat om 75% van de opnames via de spoedgevallendienst op te vangen.

“Aantal woorden masterproef: 23 575 (exclusief bijlagen en bibliografie).”

Inhoudstafel

Woord vooraf 2

Inleiding 3

Probleemstelling 3

Doelstelling 5

Deel 1: Theoretische achtergrond.

1. Methodologie literatuurstudie 7

2. De flow (stromen) op de spoedgevallendienst 8

3. Overcrowding (overbevolking) spoedgevallendiensten 12

4. Observatie unit 21

Deel 2: Onderzoek

1. Methodologie 34

2. Beschrijving spoedgevallendienst AZ Maria Middelares 38

3. Resultaten 46

4. Scenario’s 64

5. Beperkingen 88

6. Discussie 92

7. Conclusie 100

8. Aanbevelingen voor verder onderzoek 101

9. Literatuurlijst 102

Bijlagen 109

Lijst van tabellen 120

Lijst van figuren 122

2

Woord vooraf

Graag zou ik mijn dank willen uiten voor de mensen die het mij mogelijk gemaakt

hebben deze opleiding te volgen en bij het verwezenlijken van deze thesis.

Mijn grootste dank gaat uit naar dr. Diederik Van Sassenbroeck wiens tijd en inzet heeft

bijgedragen tot het behalen van de doelstellingen voor deze thesis.

Verder wil ik prof. dr. Paul Gemmel en prof. dr. Paul Calle bedanken voor de

begeleiding tijdens het schrijven van deze scriptie.

Eveneens wil ik dhr. Philippe Fortain bedanken voor zijn tijd en inzet voor het helpen

bepalen van het onderzoeksopzet voor deze proef.

Ten slotte wil ik mijn vriendin, familie en collega’s bedanken voor hun steun, zowel

tijdens de opleiding als tijdens het schrijven van deze masterproef.

3

Inleiding

Probleemstelling

In 2011 is het AZ Maria Middelares ziekenhuis te Gent begonnen aan de bouw van een

nieuw ziekenhuis dat in 2015 de huidige twee campussen, campus Maria Middelares en

campus Sint-Jozef, volledig zal integreren. Deze zware investering vertaalt de visie van

het AZ Maria Middelares naar continue verbetering en vernieuwing met als doel een

hoogkwalitatieve gezondheidszorg. Dit blijkt ook uit de opdrachtverklaring (Appendix

1) waarin vermeld staat dat het ziekenhuis permanent op zoek is naar evolutie, het

uitbouwen van een stimulerende werkomgeving en het ontwikkelen van patiëntgerichte

kwaliteitsprojecten (AZ Maria Middelares, 2011). Door deze drang naar vooruitgang,

zijn er in het AZ Maria Middelares permanent projecten aan de gang om de kwaliteit

van de zorg te garanderen en te verbeteren.

In de nieuwbouw is er voor de spoedgevallendienst een kleinere capaciteit voorzien dan

in de huidige, terwijl de noden steeds groter worden (Derlet & Richards, 2000). Volgens

een studie door Van Sassenbroeck, Pintelon, Gemmel, Sabbe (2012) is er jaarlijks een

stijging van 2,8% in aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst van AZ Maria

Middelares. In deze studie is ook de berekening gemaakt dat er zich in 2015 dagelijks

gemiddeld 59 patiënten zullen aanmelden op de spoedgevallendienst. Uit cijfers van het

ziekenhuis weten we dat de spoedgevallendienst instaat voor 40 % van alle opnames

(Van Sassenbroeck et al., 2012). Door plaatsgebrek in specifieke verpleegafdelingen

gebeurt het dat patiënten die opgenomen moeten worden niet onmiddellijk een kamer

toegewezen krijgen. Het resultaat is dat sommige patiënten minimaal één nacht moeten

overnachten op de spoedgevallendienst. In 2011 waren dat 1428 patiënten. Dit

impliceert dat 17% van alle opgenomen patiënten, die zich aangemeld hadden op de

spoedgevallendienst, er minstens één nacht bleven overnachten (Van Sassenbroeck et

al., 2012).

Architectonisch is de nieuwe spoedgevallendienst gebouwd naar de noden van de

huidige instroom, maar er is een sterke vermindering van het aantal observatiebedden.

In de huidige spoedgevallendienst zijn er tien observatiebedden aanwezig, terwijl in de

nieuwe spoedgevallendienst er slechts de wettelijke vier observatiebedden voorzien

4

worden (ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu KB 27 april

2008, art. 3. §4°). Dit voldoet niet aan de huidige en toekomstige noden. Indien geen

acties worden ondernomen, zal de nieuwe spoedgevallendienst een groot tekort aan

bedden hebben en zal ze geen zorg op maat van de patiënt kunnen leveren (Van

Sassenbroeck et al., 2012).

Om de doorstroom van patiënten uit de spoedgevallendienst naar het ziekenhuis te

kunnen garanderen, werden in overleg twee mogelijke oplossingen bedacht voor het AZ

Maria Middelares.

Bij de eerste oplossing liggen patiënten steeds op de correcte verpleegafdeling. Dit wil

zeggen dat zij steeds opgenomen zijn voor een geneeskundig specialisme en dat ze

liggen op een verpleegafdeling die dat specialisme kan opnemen. Om dit te garanderen

moet steeds dagelijks een correct aantal bedden vrijgehouden worden op de afdelingen

van dat specialisme. Het voordeel is de zichtbaarheid en de herkenbaarheid (de patiënt

weet bij welke specialist hij opgenomen is en op welke afdeling hij ligt). Het nadeel dat

bij deze oplossing werd opgemerkt, is dat men onder de capaciteit van het ziekenhuis

werkt, doordat men op elke dienst per 24 uur een aantal bedden vrij moet houden.

De tweede oplossing is werken met een observatie unit (Trzeciak & Rivers, 2003).

Hierbij worden alle patiënten vanuit de spoedgevallendienst, of een deel van hen,

opgenomen op een gemeenschappelijke afdeling van waaruit zij na een bepaalde tijd

naar een correcte afdeling getransfereerd worden of ontslagen worden. Het voordeel

hierbij is dat men niet structureel in elke verpleegafdeling extra capaciteit hoeft te

voorzien. Er moeten geen bedden permanent vrij gehouden worden voor eventuele

patiënten die opgenomen worden via de spoedgevallendienst. Het nadeel is het gebrek

aan herkenbaarheid voor de patiënten en zichtbaarheid voor de artsen. De patiënt ligt

niet op de afdeling die specifiek is voor diens pathologie en de artsen moeten met een

afdeling meer rekening te houden. Een bijkomend nadeel is dat er protocollen voorzien

moeten worden, regels afgesproken moeten worden én dat deze unit nog niet aanwezig

is in AZ Maria Middelares.

5

Doelstelling

Het doel van het onderzoek is om via literatuur en kwantitatief onderzoek vast te stellen

wat de meerwaarde is, voor het AZ Maria Middelares te Gent, van de implementatie van

een observatie unit die architectonisch gescheiden is van de spoedgevallendienst. Deze

studie wil ook bepalen wat het patiëntenprofiel voor deze observatie unit zal zijn. Aan

de hand van verschillende scenario’s zal er getracht worden te bepalen welke de

kritische factoren zijn die bepalend zijn om de unit operationeel succesvol te laten

werken binnen zijn omgeving. Daartoe behoort onder meer het vastleggen van de

capaciteit, de in- en uitstroom en het uitzoeken van het profiel van patiënten.

6

Deel 1: Theoretische achtergrond

7

Methodologie literatuurstudie 1.

Om de literatuurstudie tot stand te brengen werden volgende zoekrobots gebruikt:

Pubmed (NCBI, National Center for Biotechnology Information, US National Libaraty

of Medicine), Web of Science (Thomson Reuters, Web of Knowledge), Sciencedirect

(Elsevier B.V.) en Google Scholar (Google Inc.).

De termen die gebruikt zijn om in deze zoekrobots literatuur te zoeken omtrent de

observatie unit waren: Acute Assessment Unit (AAU), Acute Medical Assessment Unit

(AMAU), Acute Medical Unit (AMU), Acute Medical Ward (AMW), Acute Planning

Unit (APU), Admission Ward, Early Assessment Medical Unit (EMU), Evaluation

Unit, Evaluation Ward, Medical Assessment and Planning Unit (MAPU), Observation

Unit, Observation Ward en Rapid Assessment Medical Unit (RAMU).

Op de website van acuteopnameafdeling.nl werden enkele aanbevelingen gemaakt over

literatuur, geschreven met het oog op een Acute Opname Afdeling (AOA). Verder werd

gebruik gemaakt van de beleidsnota omtrent Acute Opname Afdelingen die op diezelfde

website terug te vinden was.

8

De flow (stromen) op de spoedgevallendienst 2.

Om een patiëntenflow te creëren tussen de spoedgevallendienst en een observatie unit

en zo overbevolking van de spoedgevallendienst te voorkomen, zal eerst inzicht

verworven moeten worden in de diverse patiëntenstromen die zich op de

spoedgevallendienst voordoen. Het gehele onderdeel van “de flow (stromen) op de

spoedgevallendienst” is gebaseerd op onderstaand conceptueel model (Afbeelding 1),

ontwikkeld door Asplin, et al. (2003). Dit model helpt om de oorzaken van crowding

(overbevolking op de spoedgevallendienst) te begrijpen en om potentiële oplossingen te

helpen ontwikkelen. Dit conceptueel model deelt de spoedgevallenstroom op in drie

onderling van mekaar afhankelijke componenten: Input (instroom) – Throughput

(doorstroom) – Output (uitstroom) (Asplin et al., 2003, p.174).

Het conceptueel model, wordt door Asplin et al. meegegeven om een praktisch kader te

bieden waarop onderzoek, beleid en operationeel management gebaseerd kan worden

om de spoedgevallenoverbevolking te reduceren (Asplin et al., 2003, p.174).

Afbeelding 1 : Het input-throughout-output conceptueel model van overbevolking op de spoedgevallendienst (Asplin et al., 2003, p.176).

9

2.1. Inputcomponenten

De inputcomponent van het conceptueel model van de spoedgevallendienst omvat alle

toestanden, gebeurtenissen of systeemkenmerken die bijdragen aan de vraag naar

spoedeisende hulp. Deze inputcomponenten kunnen worden opgesplitst in drie

algemene categorieën: Emergency care (Spoedeisende hulp) – Unscheduled urgent care

(Ongeplande dringende zorg) – Safety net care (Zorgveiligheidsnet) (Asplin et al., 2003,

p.175).

2.1.1. Spoedeisende hulp op de spoedgevallendienst

Dit is de meest zichtbare en onmiskenbare rol van spoedgevallendienst. Het is het

behandelen van ernstig zieke en gewonde patiënten. De spoedgevallendienst fungeert

eveneens als poort tot het ziekenhuis bij doorverwijzing van huisartsen, andere

ziekenhuizen, verplegende faciliteiten, thuiszorg, … wanneer patiënten met complexe

problemen gediagnostiseerd en gestabiliseerd moeten worden waarvoor een dringende

ziekenhuisopname noodzakelijk is. Het doorverwijzingspatroon is vaak afhankelijk van

de diagnostische en therapeutische technologieën in het ziekenhuis (Asplin et al., 2003,

p.175).

2.1.2. Ongeplande dringende zorg op de spoedgevallendienst

Deze patiënten die een beroep doen op dringende ongeplande zorg, komen vaak naar de

spoedgevallendienst door de inefficiëntie van de ambulante zorg. Deze patiënten

worden doorverwezen naar de spoedgevallendienst omdat hun acuut of chronisch

probleem niet onmiddellijk verholpen kan worden. Of het betreft patiënten die voor hun

probleem een afspraak gemaakt hebben, maar ten gevolge van hun symptomen niet

langer op behandeling kunnen wachten. De wachttijd op een ambulante afspraak is vaak

langer dan de patiënt zelf kan of wil wachten (Asplin et al., 2003, p.175-176). Ook

komen patiënten op eigen initiatief naar de spoedgevallendienst, zonder een consultatie

van de huisarts of zonder de moeite te doen een afspraak te maken bij een geneesheer-

specialist.

10

2.1.3. Zorgveiligheidsnet op de spoedgevallendienst

Het zorgveiligheidsnet op de spoedgevallendienst zorgt ervoor dat de kwetsbare

populatie uit de maatschappij en patiënten met bepaalde barrières tot zorg, via de

spoedgevallendienst de nodige zorg kunnen krijgen, die ze elders niet zouden krijgen

(Asplin et al., 2003, p.176).

2.2. Doorstroomcomponenten

In de doorstroomcomponent van het model wordt de ligduur van de patiënt op de

spoedgevallendienst geïdentificeerd als een potentiële factor die bijdraagt tot de

spoedgevallen(over)bevolking. Dit component uit het model benadrukt de nood aan

herevaluatie van interne zorgprocessen om die efficiënter en effectiever te maken.

Hiervoor zouden veranderingen gemaakt moeten worden bij zorgprocessen, die de

ligduur en het gebruik van hulpbronnen op de spoedgevallendienst reduceren. De

doorstroomcomponent bestaat uit twee fasen die doorlopen worden (Asplin et al., 2003,

p177).

2.2.1. Eerste fase

De eerste fase van de doorstroomcomponent bestaat uit de triage, de patiënt een

plaats/bed geven op de spoedgevallendienst en de eerste evaluatie van de patiënt door

een initiële zorgverlener (Asplin et al., 2003, p.177).

2.2.2. Tweede fase

De tweede fase van de doorstroomcomponent bestaat uit de noodzakelijke diagnostische

testen en behandeling op de spoedgevallendienst. In een efficiënte spoedgevallendienst

zal deze fase het grootste deel van de verblijfsduur op de spoedgevallendienst bepalen.

(Asplin et al., 2003, p.177) De doorlooptijd van de diagnostiek op de

spoedgevallendienst loopt de laatste jaren op. Dit is een belangrijke reden waarom

patiënten langer op de spoedgevallendienst verblijven. Patiënten worden ouder

waardoor er meer onderzoeken noodzakelijk zijn. Tevens zijn de artsen defensiever

geworden om patiënten naar huis te sturen (Kocher, Meurer, Desmond, Nallamothu,

2012; Retezar, Bessman, Ding, Zeger, McCarthy, 2011; Van Sassenbroeck et al., 2012).

11

2.3. Uitstroomcomponent

2.3.1. Verplaatsen vanuit de spoedgevallendienst

Patiënten van wie de gezondheidstoestand, na onderzoek en behandeling op de

spoedgevallendienst, het niet toelaat om ontslagen te worden, zullen getransfereerd

worden naar een andere faciliteit, doorverwezen worden naar een ambulant zorgsysteem

of gehospitaliseerd worden in het ziekenhuis op een verpleegafdeling. Deze

patiëntengroep zorgt voor de meest voorkomende reden voor overbevolking op de

spoedgevallen. Dit komt door de onmogelijkheid om patiënten die gehospitaliseerd

moeten worden, te transfereren naar een verpleegafdeling vanuit de

spoedgevallendienst. Evenzeer wordt het houden van deze patiënten op de

spoedgevallendienst vernoemd als de belangrijkste reden waarom ziekenwagens moeten

uitwijken naar andere ziekenhuizen (Asplin et al., 2003, p.177).

2.3.2. Ontslag vanuit de spoedgevallendienst

Patiënten wiens gezondheidstoestand, na onderzoek en behandeling, het toelaat, worden

ontslagen vanuit de spoedgevallendienst. Voor verdere diagnostische en therapeutische

services, die vaak nog noodzakelijk zijn, worden deze patiënten doorverwezen om een

tijdelijke follow- up afspraak te maken, met een zorgverlener in de ambulante zorg.

Wanneer deze afspraken voor ambulante patiënten niet adequaat gemaakt kunnen

worden, zullen deze patiënten waarschijnlijk opgenomen worden op een

verpleegafdeling (Asplin et al., 2003, p.177-178).

12

Overcrowding (overbevolking) spoedgevallendiensten 3.

Volgens Richardson en Mountain (2009) is het grootste probleem op de

spoedgevallendienst de overcrowding (overbevolking). Spoedgevallen- overcrowding

(overbevolking) wordt volgens de “ACEP Crowding Resources Task Force (2002)”

gecreëerd wanneer de accommodatie en de zorgverleners op de spoedgevallendienst de

vraag naar zorg niet kunnen beantwoorden:

“A situation in which the identified need for emergency services outstrips

available resources in the emergency department. This situation occurs in

hospital emergency departments when there are more patients than staffed

emergency department treatment beds and wait times exceed a reasonable

period. Crowding typically involves patients being monitored in non-

treatment areas (eg., hallways) and awaiting emergency department

treatment beds or inpatient beds. Crowding may also involve an inability to

appropriately triage patients, with large numbers of patients in the

emergency department waiting area of any triage assessment category.”

(Asplin et al., 2003, p. 176)

Volgens Forero, McCarthy en Hillman (2011) ligt de oorzaak van overbevolking bij het

aantal wachtende patiënten op behandeling en op vertrek van de spoedgevallendienst

(Affleck, Parks, Drummons, Rowe, Ovens, 2013; Australasian College for Emergency

Medicine, 2002; Forero, McCarthy, Hullman, 2011):

“De situatie waarin de spoedgevallenfunctie wordt belemmerd door het

aantal wachtende patiënten op een beoordeling of behandeling, het aantal

wachten voor vertrek, of het overschrijden van de fysieke of personele

capaciteit van de afdeling waardoor de vraag de mogelijkheid overstijgt om

binnen een passende tijdsframe kwalitatieve zorgen te verlenen.” (Forero et

al., 2011, p. 1)

Ten gevolge van deze overbevolking wordt volgens Trzeciak en Rivers (2003) de

spoedgevallendienst geassocieerd met een gevaarlijke omgeving, waardoor de

veiligheid van de patiënt sterk in het gedrang komt. Dit kan zich uiten in vertraging in

diagnosestelling, vertraging in behandeling en verminderde kwaliteit van

13

dienstverlening. Volgens Affleck et al. (2013) resulteert dit in een toename van

mortaliteit en een slechtere outcome (uitkomst) voor de patiënten, die beoordeeld

worden in een overvolle spoedgevallendienst, of de patiënten opgenomen dan wel

ontslagen worden.

Volgens Kolb, Peck, Schoening, Lee (2008) kan het probleem van overbevolking van

de spoedgevallendienst het best gezien worden als een systematisch probleem en als

marker voor het geheel van disfunctioneren van een ziekenhuis dat nood heeft aan een

compleet of systemisch antwoord. Volgens Richardson en Mountain (2009) is de

beschikbaarheid van bedden niet enkel afhankelijk van het aantal fysieke bedden, maar

ook van de manier waarop de beddencapaciteit wordt beheerd.

3.1. Access block op de spoedgevallendienst

Overbevolking op de spoedgevallendienst wordt door Richardson en Mountain (2009)

omschreven als het grootste probleem en de meest vermijdbare oorzaak van schade in

ziekenhuizen. De grootste oorzaak die bijdraagt tot overbevolking van de

spoedgevallendienst is Access block.

“Access block is de onmogelijkheid om patiënten, die gehospitaliseerd

moeten worden, binnen een aanvaardbaar tijdsframe in een gepast

ziekenhuisbed te hospitaliseren (Richardson & Mountain, 2009, p.369) en

dit tijdsframe bedraagt acht uur (Forero et al., 2011, p.1). Tevens is access

block vaak het gevolg van de capaciteit van het totale systeem en

inefficiënties die buiten het bereik van de spoedgevallendienst liggen

(Affleck et al., 2013, p.360).”

Forero et al. (2004) omschreef access block als volgt:

“Access block: De verlengde wachttijd voor een patiënt op een

ziekenhuisbed na de behandeling op de spoedgevallendienst.” (p.67)

Verschillende definities zijn dus hanteerbaar om te spreken van access block op de

spoedgevallendienst. In afbeelding 2 worden de definities van access block door Forero

et al. (2011) weergegeven op basis van verschillende tijdsindicaties. Zo zal access block

gedefinieerd worden door de Australian Council on Healthcare Standards and

14

Australasian College for Emergency Medicine (ACHS-ACEM) als een totale tijd op de

spoedgevallendienst van meer dan acht uur. Deze definitie is volgens Forero et al.

(2011) de meest hanteerbare voor het bepalen van access block. De New South Wales

(NSW) Health definitie 1 verschilt enkel van de ACHS-ACEM definitie in de wachttijd

tot de eerste medisch zorg wordt toegediend. Het verschil tussen NSW Health definitie

2 en Time Delay definitie verschilt enkel in het halveren van de toegestane wachttijd tot

twee uur nadat de patiënt klaar is voor vertrek naar de afdeling (Forereo et al., 2004).

ACHS-ACEM definitie: Totale tijd op de spoedgevallendienst (van aankomsttijd tot

vertrektijd) overschrijdt de acht uur.

(ACHS–ACEM = Australian Council on Healthcare Standards and Australasian

College for Emergency Medicine.)

NSW Health definitie 1: Actieve behandeling en wachttijd (van medische beoordeling

tot vertrektijd) overschrijden de acht uur.

NSW Health definitie 2: Wachttijd (van klaar voor vertrek tot vertrektijd) overschrijdt

vier uur.

Time delay definitie: Wachttijd (van klaar voor vertrek tot vertrektijd) overschrijdt

twee uur.

Afbeelding 2 : Definities van access block (Forero et al., 2004, p.68)

Affleck et al. (2013) gingen dieper in op deze definities en omschreven dat de

aanbevolen totale tijd op de spoedgevallendienst afhankelijk is van de individuele

patiënt. Zo zal het in sommige gevallen aangewezen zijn om de patiënt langer op de

spoedgevallendienst te houden om zo zorg op maat van de patiënt te kunnen geven. Zo

maken Affleck et al. (2013) een onderscheid tussen niet acute ambulante patiënten,

acute ambulante patiënten en patiënten die gehospitaliseerd moeten worden:

15

• De niet-urgente ambulante patiënten zouden een verblijfsduur op de

spoedgevallendienst moeten hebben, van mediaan twee uur waarbij de 90ste

percentiel vier uur bedraagt.

• De meer urgente ambulante patiënten zouden een verblijfsduur op de

spoedgevallendienst moeten hebben, van mediaan vier uur waarbij de 90ste

percentiel acht uur bedraagt.

• De gehospitaliseerde patiënten zouden een verblijfsduur op de

spoedgevallendienst moeten hebben, van mediaan acht uur waarbij de 90ste

percentiel 12 uur bedraagt.

Tevens is er in het Verenigd Koninkrijk sinds 2005 een regel vastgelegd dat 98% van

alle patiënten behandeld in een Engelse spoedgevallendienst, binnen de vier uur

ontslagen of in een ziekenhuisbed opgenomen moeten worden. Australië, Nieuw

Zeeland en delen van Canada hebben dit voorbeeld gevolgd en hebben hiervoor een

doelwit van vier tot acht uur opgesteld (Weber, Mason, Freeman, Coster, 2012).

3.2. Factoren van access block en overbevolking op de spoedgevallendienst

Access block en overbevolking op de spoedgevallendienst hebben verschillende

oorzaken. Deze oorzaken kunnen opgesplitst worden naar het conceptueel model van de

spoedgevallenstroom volgens Asplin et al. (2003). Deze onderverdeling bestaat uit drie

onderling van mekaar afhankelijke componenten: Input (instroom) – Throughput

(doorstroom) – Output (uitstroom) (Asplin et al., 2003).

3.2.1. Factoren die de input (instroom) op de spoedgevallendienst ongunstig

beïnvloeden

Volgens Affleck et al. (2013), Derlet en Richards (2000), Richardson en Mountain

(2009) en Trzeciak en Rivers (2003) zijn de volgende aspecten de oorzaak van het

vertragen van de instroom op de spoedgevallendienst:

• Een tekort aan capaciteit van (acute) hospitalisatiebedden op de

spoedgevallendienst (Affleck et al., 2013).

• Een tekort aan fysieke ruimtes binnen de spoedgevallendienst (Richardson &

Mountain, 2009).

16

• Toename van het aantal patiënten dat zich op de spoedgevallendienst aanbiedt

(Derlet & Richards, 2000).

• Een toegenomen complexiteit en acute toestand van de aangeboden patiënten op

de spoedgevallendienst (Derlet & Richards, 2000; Trzeciak & Rivers, 2003).

3.2.2. Factoren die de Throughput (doorstroming) op de spoedgevallendienst

vertragen

De factoren die de doorstroming op de spoedgevallendienst vertragen kunnen volgens

Hoot en Aronsky (2008) aangezien worden als de bottlenecks op de

spoedgevallendienst. Volgens Affleck et al. (2013), Derlet en Richards (2000), Hoot en

Aronsky (2008), Kocher et al. (2012), Retezar et al. (2011), Richardson en Mountain

(2009) en Trzeciak en Rivers (2003) zijn er deze bottlenecks:

• Vertraging in services aangeboden door radiologie, laboratoria en nevendiensten

(Derlet & Richards, 2000; Derlet & Richards 2002; Hoot & Aronsky, 2008;

Kocher et al., 2012; Retezar et al., 2011).

• Personeelstekort op de spoedgevallendienst (Derlet et al., 2000; Hoot &

Aronsky, 2008; Richardson & Mountain, 2009).

• Algemene personeelstekorten en andere inefficiënties waardoor artsen /

consulenten en programma’s voorzien voor gehospitaliseerde patiënten

beïnvloed worden (Affleck et al., 2013; Trzeciak & Rivers, 2003).

• Verwarring over wie verantwoordelijk is voor de patiënt op verschillende

tijdstippen in de zorg van de patiënt (Affleck et al., 2013).

• Intensieve therapie op de spoedgevallendienst waardoor een ziekenhuisopname

vermeden wordt (Derlet & Richards, 2000).

• Hogere standaarden in de zorg op de spoedgevallendienst, met meer

diagnostische onderzoeken als gevolg (Derlet & Richards, 2002).

• Taalproblemen en culturele barrières (Derlet & Richards, 2000).

• Een toename van documentatie voor het medische dossier (Derlet & Richards,

2000).

17

3.2.3. Oorzaken die de output (uitstroom) op de spoedgevallendienst vertragen

De oorzaken die de uitstroom op de spoedgevallendienst vertragen kunnen volgens

Hoot en Aronsky (2008) omschreven worden als de bottlenecks die buiten het bereik

van de spoedgevallendienst liggen. Deze vertragingen worden door Volgens Affleck et

al. (2013), Derlet en Richards (2000), Hoot en Aronsky (2008) en Richardson en

Mountain (2009) omschreven als gevolg van:

• Personeelstekort op de hospitalisatieafdelingen en beperkte administratieve

ondersteuning (Derlet & Richards, 2000).

• Geen vrije hospitalisatiebedden of een tekort aan hospitalisatiebedden. Vaak een

tekort aan intensieve zorgen bedden of bedden voorzien van telemetrie (Derlet &

Richards, 2000; Hoot & Aronsky, 2008; Richardson & Mountain, 2009).

• Slechte communicatie tussen spoedgevallendienst en de hospitalisatieafdeling

wanneer de patiënt klaar is voor opname (Affleck et al., 2013).

3.3. Gevolgen van access block en overbevolking van de spoedgevallendienst

De gevolgen van access block op de spoedgevallendienst kunnen zich volgens Chalfin,

Treciak, Likoureous, Baumann, Dellinger (2007), Derlet en Richards (2000) Johnson en

Winkelman (2011) en Richardson en Mountain (2009) op verschillende domeinen

manifesteren:

• Toegenomen mortaliteitcijfers (Johnson & Winkelman, 2011; Richardson &

Mountain, 2009). Wanneer men het effect van het wachten op de

spoedgevallendienst vergelijkt met de mortaliteit van de daarop volgende 30

dagen blijkt uit een onderzoek van Plunkett, Byrne, Breslin, Bennett, Silke

(2011) dat de mortaliteit stijgt met 5% bij wachttijden tot en met twee en half

uur en dit stijgt tot meer dan 17% wanneer de wachttijd negen uur overschreden

wordt. Uit een ander onderzoek van Chalfin et al. (2007) bleek dat de mortaliteit

bij patiënten die getransfereerd waren naar de intensieve zorgen hoger ligt

(10,7% t.o.v. 8,4%) wanneer de wachttijd op de spoedgevallendienst meer dan

zes uur bedroeg (Chalfin et al., 2007).

18

• Langere wachttijden tot kritische interventies (bijvoorbeeld starten van

haemodialyse, verwijzing naar cathzaal en starten van antibiotica) en meer

complicaties (Johnson & Winkelman, 2011; Richardson & Mountain, 2009).

• Een toename aan medische fouten, miscommunicatie en verminderde

productiviteit van de spoedgevallen- personeelsleden. Dit zal zich manifesteren

wanneer die zich opgejaagd voelen en onder tijdsdruk zitten (Derlet & Richards,

2000; Richardson & Mountain, 2009).

• Minder frequente en adequate pijnbestrijding. Tijdens overbevolking op de

spoedgevallendienst, kunnen patiënten langer blootgesteld worden aan pijn en

onnodig lijden doordat het spoedgevallen- personeel te druk bezig is om deze

patiënten adequaat te helpen (Derlet & Richards, 2000; Johnson & Winkelman,

2011; Richardson & Mountain, 2009).

• Verlengde hospitalisatieduur, waardoor de gemiddelde kost per opname stijgt

(Chalfin et al., 2007).

• Toegenomen aantal juridische acties en klachten (Richardson & Mountain,

2009).

• Een stijgend ongenoegen bij patiënten. Dit zal ertoe leiden dat een aantal

patiënten de spoedgevallendienst zullen verlaten alvorens geholpen geweest te

zijn door iemand van het spoedgevallen- personeel. Evenals een stijging van het

geweld door patiënten ten gevolge van de langere wachttijden (Derlet et al.,

2000; Johnson & Winkelman, 2011).

• Ernstige problemen van turnover en burn-out bij personeelsleden (Richardson &

Mountain, 2009).

• Openbare veiligheid komt in gevaar ten gevolge van de slechtere outcomes

(uitkomsten) en verminderde kwaliteit die ten gevolge van overbevolking van de

spoedgevallendienst gerealiseerd worden (Derlet & Richards, 2000).

19

3.4. Potentiële oplossingen overbevolking spoedgevallendienst

Om de gevolgen van overbevolking en access block op de spoedgevallendienst te

voorkomen werden volgende oplossingen beschreven door Derlet en Richards (2000) en

Trzeciak en Rivers (2003):

Een observatie unit:

Volgens Derlet en Richards (2000) kunnen patiënten in afwachting van hun opname

op een verpleegafdeling, vanuit de spoedgevallendienst, op een observatie unit

wachten. Het oprichten van een observatie unit is volgens Treciak en Rivers het

creëren van een alternatieve plaats voor patiënten die wachten op transfer naar een

verpleegafdeling. Het is aangetoond dat deze observatie units de drukte op de

spoedgevallendienst helpen te ontlasten doordat ze gedeeltelijk zelf de

patiëntenuitstroom in handen hebben. Dit is een gunstig effect doordat verondersteld

wordt dat patiëntenuitstroom, vanuit de spoedgevallendienst, de grootste impact heeft

op de overbevolking op de spoedgevallendienst (Treciak & Rivers, 2003, p.404).

Door gebruik te maken van een observatie unit, werd door Kelen, Scheulen, Jill

(2001) aangetoond dat de wachttijden op de spoedgevallendienst zullen dalen. In

deze vorm zal een observatie unit enkel gebruikt worden als een “buffer”- afdeling

om de spoedgevallendienst te ontlasten waardoor ruimte kan vrijgemaakt worden

voor nieuwe patiënten (Treciak & Rivers, 2003).

Uitbreiden van de oppervlakte van de spoedgevallendienst en het aantal bedden alsmede

het uitbreiden van het aantal spoedgevallenpersoneel (Derlet & Richards, 2000).

Alsook de bestaffing (artsen, verpleegkundigen, logistieke medewerkers) laten

variëren in tijd met het oog op het stromingspatroon op de spoedgevallendienst.

Uitbreiden van de ziekenhuisbeddenmogelijkheden, in het bijzonder telemetrie en

intensieve zorgen (Derlet & Richards, 2000).

Early Warning Systems (een vroeg detectiesysteem):

Een Early Waring System wordt door Hoot en Aronsky (2006) omschreven als een

real- time systeem voor vroegtijdige detectie van overbevolking op de

spoedgevallendienst. Het geeft de gebruikers de mogelijkheid de situatie op de

20

spoedgevallendienst op elk moment te overzien. Daarbij laat het toe te handelen nog

voor het bevolkingsniveau op de spoedgevallendienst een kritiek niveau bereikt

heeft. Dit systeem moet bestaan uit twee componenten: (1) een duidelijke definitie

van wat een crisisperiode is en (2) een middel om de crisis te kunnen voorspellen.

Twee meetmethodes zijn voorgesteld om de overbevolking op de

spoedgevallendienst te kwantificeren: The Emergengy Department Work Index

(EDWIN) gecreëerd in 2003 door Bernstein, Verhese, Leung, Lunny, Perez en de

National Emergency Department Overcrowding Scale (NEDOCS) gecreëerd in 2004

door Weiss et al. (Hoot & Aronsky, 2006).

Strategische planning ziekenhuis overschrijdend:

De belangrijkste oorzaken van overbevolking op de spoedgevallendienst zijn volgens

Schneider et al. (2001) afkomstig van buiten de spoedgevallendienst. Hiervoor moet

de aandacht gevestigd worden op het gehele systeem. Spoedgevallenoverbevolking is

een complex probleem, met diepe wortels in “beddencapaciteit, ontoereikende

alternatieven voor alternatieve hospitalisatie en tekort aan ziekenhuismiddelen”

(Schneider et al., 2001 in Trzeciak & Rivers, 2003). Spoedgevallendiensten die vaak

lijden aan overbevolking moeten volgens Derlet en Richards (2000) vooruitplannen

om deze voorvallen te kunnen beperken. De aanbeveling van Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) (2010) om dit aan te pakken,

zijn gelijkaardig aan de planning voor electieve chirurgie. Die houden volgens

Trzeciak en Rivers (2003) in: (1) het plannen van zorg aan patiënten die in een

tijdelijke ziekenhuisbed gehospitaliseerd worden, (2) coördinatie met

gezondheidsinstanties en thuiszorginstellingen om ontslag uit het ziekenhuis te

bespoedigen, (3) ziekenhuisprestatieverbeterende doelstellingen moeten opgesteld

worden met de integratie van initiatieven om de spoedgevallenoverbevolking aan te

pakken. Deze initiatieven voor strategische planning zijn bedoeld om ziekenhuizen te

helpen anticiperen en zich voor te bereiden op spoedgevallenoverbevolking, in plaats

van het reageren op de spoedgevallenoverbevolking wanneer het probleem reeds

ontstaan is (Trzeciak & Rivers, 2003).

Multidisciplinaire aanpak; verbeteren ondersteuning van radiologie, laboratorium en

consulterende diensten (Derlet & Richards, 2000).

21

Observatie Unit 4.

4.1. Definities

Verschillende namen worden gebruikt om soortgelijke observatie units te beschrijven.

In dit eindwerk zal deze unit als “Observatie Unit” beschreven worden, maar een

benaming als Acute Opname Afdeling (AOA) zoals in Nederland gebruikt wordt, Acute

Medical Unit (AMU) zoals in het Verenigd Koninkrijk en in Australië gebruikt wordt

en Niet Planbare Zorg Afdeling zijn eveneens mogelijk. De benaming “Observatie

Unit”, wordt volgens Cooke, Higgins, Kidd (2003) eerder geassocieerd met een unit

gekoppeld aan de spoedgevallendienst, maar het doel van de observatie unit beschreven

in deze scriptie is om de unit architectonisch te scheiden van de spoedgevallendienst.

Om de observatie unit meer vorm te geven, zal als basis voor deze proef de definitie van

Bell, Skene, Jones, Vaughan (2008) over soortgelijke units gehanteerd worden:

“Deze ziekenhuis-units, worden specifiek bestaft en uitgerust om specifieke

medische zorgen te bieden aan acuut zieke patiënten die getransfereerd werden

vanuit de spoedgevallendienst en/of voor patiënten die nood hebben aan een

versnelde multidisciplinair en medisch specialistische evaluatie, zorg en

behandeling en dit voor een bepaalde periode (tussen de 24 en 72 uur) voor

ontslag naar huis of transfer naar een verpleegafdeling” (Bell et al., 2008 in

Scott, Vaughan, Bell 2009, p.398; Byrne & Silke 2011, p. 344).

Maar andere omschrijvingen van soortgelijke units zijn in de literatuur ook te vinden.

Als voorbeeld de volgende omschrijving van een assessment unit (evaluatie afdeling)

door Cooke et al. (2003):

Assessment Unit (evaluatie afdeling): “Een evaluatie unit is een afdeling waar patiënten

worden beoordeeld en waar de initiële behandeling wordt opgestart alvorens naar de

verpleegafdeling te gaan” (p.141).

Volgens Cooke et al. is de ideale Assessment unit ook in tijd gelimiteerd en de unit

wordt bestaft door “superieur” personeel. Dergelijke afdeling moet geprivilegieerd

toegang hebben tot de dienst medische beeldvorming en de laboratoriumfaciliteiten.

Van groot belang is het sterk managen en bewaken van het operationeel beleid. In het

bijzonder moeten de procedures voor de in tijd gelimiteerde opname op de afdeling in

22

het oog gehouden worden. Patiënten die met zekerheid langer zullen verblijven dan de

voorziene tijdslimiet, zouden niet opgenomen mogen worden op deze afdeling maar

moeten rechtstreeks naar de verpleegafdeling (Cooke et al., 2003).

4.2. Meerwaarde van een observatie unit

Om zinvol gebruik te maken van een observatie unit, moet deze unit een meerwaarde

betekenen voor het gehele ziekenhuis. Aan de hand van een literatuurstudie door Scott

et al. (2009) zijn door het opstarten van soortgelijke units, enkele effecten

waarneembaar:

Mortaliteit

Uit een studie van Rooney, Moloney, Bennett, O’Riordan, Silke (2008) blijkt dat

door gebruik te maken van een observatie unit, de algemene mortaliteit in het

ziekenhuis binnen de 5 jaar daalde van 12,6% tot 7,0%. Volgens Byrne en Silke

(2011) was reeds een gunstige effect zichtbaar één jaar na de inwerkingstelling van

de observatie unit (Scott et al., 2009).

Totale hospitalisatietijd

Door het gebruik van een observatie unit, zal de gemiddelde totale verblijfstijd in het

ziekenhuis voor alle patiënten dalen. In het onderzoek van Moloney, Smith, Bennett,

O’Riordan, Silke (2005) werd binnen de twee jaar een significante daling in

gemiddelde totale ziekenhuisopnametijd waargenomen, die van een respectievelijk

gemiddelde van 6 naar 5 hospitalisatiedagen zakte. Diezelfde bevinding werd

gemaakt door een onderzoek van Moloney, Bennett, Silke (2007) waarbij het

gemiddelde van totale ziekenhuisopnameduur binnen de 5 jaar van 7 dagen naar 5

dagen daalt door implementatie van een observatie unit. Deze totale daling in ligduur

heeft zo ook een kostenbesparing meegebracht. Verder werd in drie andere

onderzoeken, waar een soortgelijke unit opgestart werd, telkens een daling van de

gemiddelde ziekenhuisopnameduur vastgesteld (Scott et al., 2009). Het gebruik van

observatie units, werd volgens Scott et al. (2009) niet geassocieerd met een verhoogd

aantal heropnames, die anders zouden kunnen wijzen op vroegtijdig ontslag

(Armitage & Raza, 2002; Byrne & Silke, 2011; Moloney et al., 2005; Scott et al.,

23

2009). In één onderzoek van Wanklyn, Hosker, Pearson, Belfield (1997) werd zelfs

een daling van heropnames waargenomen na de integratie van een soortgelijke unit.

Verblijfsduur spoedgevallendienst

De verblijfstijden op de spoedgevallendienst zullen eveneens zakken. In een

onderzoek door Moloney et al. (2005) en later door Rooney et al. (2008) werd

vastgesteld dat patiënten die meer dan vier uur wachtten op transfer naar een

verpleegafdeling met 30% zakte door gebruik te maken van een soortgelijke

observatie unit (Byrne & Silke, 2011; Scott et al., 2009).

Meer ontslagen binnen de 48 uur

In een onderzoek door St. Noble, Davies, Bell (2008) werd vastgesteld dat door

gebruik te maken van een regel waarbij patiënten binnen de 48 uur de observatie unit

moeten verlaten, het aantal ontslagen binnen de 24 uur steeg van 21 tot 29%, evenals

het aantal ontslagen binnen de 48 uur van 31 tot 40%. Ditzelfde fenomeen werd ook

waargenomen in twee andere onderzoeken (Scott et al., 2009).

Correcte medische specialiteit

In een onderzoek van Moore et al. (2006) in het Royal Liverpool Hospital heeft het

gebruik van een gelijkaardige unit geleid tot een toename van 27 naar 56% in het

aandeel patiënten die door het juiste geneeskundige specialisme worden behandeld

(Scott et al., 2009).

24

4.3. Doel van een observatie unit

Observatie units kunnen onder verschillende namen voorkomen (zie 4.1 definitie) maar

ook lokale en nationale verschillen inzake werking en ordening zullen voorkomen. Maar

volgens Scott et al. (2009) hebben deze units ondanks hun verschillende benaming en

lokale interpretatie, een aantal gemeenschappelijke doelstellingen en kunnen ze als

volgt beschreven worden:

1) Snelle en uitgebreide multidisciplinaire evaluatie van acuut zieke patiënten geleid

door daarvoor opgeleide artsen in acute zorg.

2) Vroege herbeoordeling van patiënten met initieel onduidelijke klachten en/of

diagnostische problemen, waarna indien nodig doorverwijzing naar gespecialiseerde

teams kan gebeuren.

3) Snelle turnover in pathologie, radiologie en andere noodzakelijke onderzoeken.

4) Lagere boardingtijden voor patiënten op de spoedgevallendienst die naar een

verpleegafdeling getransfereerd moeten worden.

5) Optimalisatie van het beddenmanagement.

6) Lagere personeelsvermoeidheid.

7) Het ontwikkelen van zorgbundels om de zorg van acuut zieke patiënten te

standaardiseren.

8) Geen nood aan hospitalisatie van patiënten op een verpleegafdeling die niet voorzien

is om patiënten te hospitaliseren / te laten overnachten. (bijvoorbeeld patiënten die

overnachten op een spoedgevallendienst die niet voorzien is om deze patiënten te

huisvesten).

25

4.4. Beïnvloedende factoren voor het slagen van een observatie unit

Volgens Scott et al. (2009) zijn een aantal factoren geïdentificeerd die de werking

kunnen beïnvloeden en zo de succesgraad van de observatie unit kunnen beïnvloeden.

Deze factoren worden door hen onderverdeeld in succesfactoren en barrières:

Succesfactoren:

1) De overheidsstructuur, -wetgeving die verband houdt met de verpleegkundige en

paramedische disciplines.

2) Strikte regels voor patiënten die in aanmerking komen voor opname en ontslag

vanuit de observatie unit.

3) Het ziekenhuismanagement ondersteunt de implementatie en de werking van een

observatie unit.

4) Elke patiënt wordt tweemaal daags gezien door zijn behandelende arts(enteam).

5) Goede werkrelatie met de spoedgevallendienst en de ligging van de observatie unit

ten opzichte van de spoedgevallendienst.

6) Tweemaal daags een monodisciplinaire zaalronde.

7) Voorrang voor patiënten vanop de observatie unit voor onderzoeken.

8) Implementatie van gestandaardiseerde evidence based protocollen.

9) Samenwerking tussen verschillende specialiteiten in de vroege beoordeling en de

aanvaarding van poliklinische verwijzing vanuit de observatie unit.

10) Mogelijkheid tot vroege poliklinische consultaties en andere ondersteunende

diensten na ontslag van de patiënt.

11) Administratieve bijstand en informatisering van de zorg.

26

Barrières:

1) Moeilijkheden bij het rekruteren van verpleegkundigen en paramedische staf met het

juiste opleidingsniveau en vaardigheden.

2) Inadequate verpleegkundige- patiënt ratio (minder dan één verpleegkundige per vijf

patiënten) waardoor de diagnosestelling en de zorg vertraagt.

3) Exit block (patiënten niet tijdig kunnen transfereren naar een verpleegafdeling ≈

access block van de spoedgevallendienst) van de observatie unit voor transfer van

patiënten naar een verpleegafdelingen, of door gebrek aan ziekenwagentransport

voor patiënten die ontslagen worden.

4) Patiënten die niet in aanmerking komen voor de observatie unit, worden soms wel

op de unit gehospitaliseerd door de druk om hen zo snel als mogelijk te

hospitaliseren.

5) Isolatie van patiënten ten gevolge van infectie waardoor de patiënt langer dan de

opgegeven maximale verblijfstijd op de observatie unit blijft.

6) Risico voor burn-out als gevolg van aanhoudend hoog tempo, hoge scherpte en hoge

stress voor de consultants/assistenten ten gevolge van de dislocatie van acute

geneeskunde en ontoereikende vaardigheden in de acute geneeskunde.

27

4.5. Invulling observatie unit

Uit het onderzoek van Kolb et al. (2008), waarbij verschillende concepten van een

observatie unit met elkaar getest werden, bleek dat een gecombineerde invulling van

een observatie unit betere resultaten geeft dan een observatie unit die gebruikt wordt als

pure buffer (“Buffers: Een efficiënter georganiseerde wachttijd, waar het personeel van

de buffer afdeling, het spoedgevallenpersoneel afschermt van vervelende routine

zaken.” (Kolb et al., 2008, p.1516)). Deze gecombineerde invulling van een observatie

unit kan bestaan uit:

1. Een combinatie van een buffer zone (HA), tussen de spoedgevallendienst (ED) en

de verpleegafdeling (IU) en een buffer zone (DL) waar patiënten heen gaan die

lang wachten op ontslag uit het ziekenhuis (DL). Dit concept heeft betrekking op

alle patiënten die bedden op de spoedgevallendienst bezet houden. Afbeelding 3

geeft dit model visueel weer.

Afbeelding 3 : Scheme of Buffer Concept I in the patient flow

(Kolb et al., 2008, p. 1521).

LWBS: Left without being seen (Vertrokken zonder gezien te zijn)

ED: Emergency Department (Spoedgevallendienst)

HA: Holding Area (Bufferruimte tussen de spoedgevallendienst en de

verpleegafdeling)

DL: Discharge Lounge (Ontslagruimte)

IU: Inpatient Unit (Verpleegafdeling)

2. Een combinatie van een buffer zone (HA), tussen de spoedgevallendienst (ED) en

de verpleegafdeling (IU), een buffer zone waar patiënten heen gaan die lang

28

Deze gecombineerde observatie units resulteren volgens Kolb et al. (2008) in een

kortere transfertijd tussen de spoedgevallendienst en de verpleegafdeling, een lagere

triage- tot- bed- tijd en minder ziekenwagens die ten gevolge van overbevolking op de

spoedgevallendienst weggestuurd worden. Bijwelke van de twee invullingen voor een

observatie unit gekozen moet worden is volgens Kolb et al. (2008) een beslissing die

zorgvuldig genomen moet worden. Hierbij speelt het profiel van de patiënt en de

omgeving van het ziekenhuis een cruciale rol. Implementeren van optie 2 is zinvol

wanneer de patiëntenpopulatie van de spoedgevallendienst vaak varieert. Deze populatie

bestaat uit patiënten die tijdelijk geobserveerd moeten worden, patiënten die wachten op

ontslag, alsook patiënten die gehospitaliseerd moeten worden. Let wel dat het runnen

van een observatie unit, zoals beschreven in optie 2, aanzienlijk meer middelen

verbruikt ten opzichte van optie 1. Dit is voornamelijk te wijten aan de 24 uur- bezetting

en de bijkomende administratiekosten.

wachten op ontslag vanuit de spoedgevallendienst (DL) en een observatieruimte

(OU) voor patiënten die maximaal 24 uur gehospitaliseerd moeten worden.

Afbeelding 4 geeft dit model visueel weer.

Afbeelding 4 : Scheme of Buffer Concept II in the patient flow

(Kolb et al., 2008, p.1521) LWBS: Left without being seen (Vertrokken zonder gezien te zijn)

ED: Emergency Department (Spoedgevallendienst)

HA: Holding Area (Bufferruimte tussen de spoedgevallendienst en de

verpleegafdeling)

DL: Discharge Lounge (Ontslagruimte)

OU: Observation Unit (Observatieruimte)

IU: Inpatient Unit (Verpleegafdeling)

29

4.6. “AOA” in Nederland

In Nederland wordt sinds 2006 in verschillende ziekenhuizen gebruik gemaakt van een

Acute Opname Afdeling (AOA). Deze afdelingen hebben een soortgelijk doel en

uitwerking als de observatie unit zoals besproken in deze proef.

4.6.1. Eerste AOA in Nederland

Het Atrium Medisch Centrum Parkstad was het eerste ziekenhuis in Nederland dat in

2006 een AOA opende (Smeets, 2008). Deze beslissing werd volgens Smeets (2008)

genomen doordat het klinische beddenbestand werd gereduceerd van 1750 naar 680

bedden. “Hierbij stond de verbetering van de kwaliteit van het opname-, diagnose- en

behandelingsproces centraal” (Smeets, 2008, p.272). De AOA in het Atrium Medisch

Centrum Parkstad telt 66 bedden. Dit aantal is volgens Smeets (2008) “gebaseerd op

een analyse van het aantal ongeplande opnames in de periode van 2003 tot 2005, per

seizoen en per dag van de week” (p.272). Als resultaat van het creëren van de AOA

wordt opgemerkt dat voor 90% van de patiënten, opgenomen op de AOA, binnen de 24

uur een werkdiagnose gesteld werd. Binnen de 48 uur kon 47% van deze patiënten naar

huis gaan en 53% van de patiënten kon worden getransfereerd naar een

verpleegafdeling. De instroom naar reguliere verpleegafdelingen vindt plaats binnen

bepaalde uren, zodat de werkprocessen niet worden verstoord (Smeets, 2008, p.272-

274).

4.6.2. Definitie AOA in Nederland

“De AOA is een afdeling waar de stroom van acute patiënten wordt gebundeld en

gescheiden van de electieve stroom patiënten. Patiënten komen via de Spoedeisende

Hulp (SEH) en poliklinieken binnen op de AOA, waar vervolgens snelle diagnostiek

plaatsvindt. Het doel van de AOA is een hogere productiviteit en kwaliteit van de zorg”

(Ter Braak, Edens, Haan, De Leeuw, 2010, p.3).

Doordat elk ziekenhuis verschillend is van elkaar geeft elk ziekenhuis een eigen

invulling van de AOA die het beste bij diens organisatie past. Onderstaand zijn enkele

invullingen van de AOA voor verschillende ziekenhuizen in Nederland:

30

Tergooi Hilversum:

“Op de AOA vindt verder onderzoek en behandeling plaats. Patiënten kunnen er

24 uur per dag voor diverse specialismen worden opgenomen. U verblijft hier in

principe maximaal 48 uur. Binnen deze periode wordt besproken of u met ontslag

kunt, of dat u wordt overgeplaatst naar een gewone verpleegafdeling” (Tergooi

Ziekenhuis, 2014).

Admiraal De Ruyter Ziekenhuis Goes:

“In Goes beschikt het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis over een nieuwe klinische

afdeling met 54 bedden waar acute, ongeplande patiënten worden opgenomen, de

Acute Opname Afdeling (AOA). Daarnaast heeft de AOA een Eerste Hart Hulp

ingericht. De patiënt verblijft gemiddeld 36 tot maximaal 48 uur op de AOA.

Deze opnametijd staat in het teken van diagnostiek. Na het stellen van de diagnose

en het starten van de behandeling volgt binnen 48 uur ontslag, of wordt de patiënt

overgeplaatst naar een reguliere verpleegafdeling” (Admiraal De Ruyter

Ziekenhuis, 2014).

Maxima Medisch centrum Eindhoven:

“Een patiënt verblijft maximaal 48 uur op de AOA. Daarbij dient minstens 50%

van de patiënten binnen 24 uur met diagnose en behandelplan te zijn ontslagen.

De doorstroom is dus hoog en daarbij komen hier patiënten met zeer

uiteenlopende aandoeningen. Omdat verpleegkundigen moeten voldoen aan een

aantal specifieke eisen heeft de afdeling bedrijfs- en beroepsopleidingen speciaal

hiervoor een opleiding van zeven tot acht maanden ontwikkeld. Het onderwijs op

het niveau van verpleegkundige eindtermen wordt aangevuld met een aantal

vaardigheden uit het specialisme Spoed Eisende Hulp” Maxima Medisch

Centrum, 2014).

4.6.3. Doel van een AOA in Nederland

Volgens Ter Braak et al. (2010) is door gebruik te maken van een AOA een

(reserve)capaciteit voor een eventuele acute opname op een afdeling niet meer nodig.

Dit kan ervoor zorgen dat de bedbezetting op de reguliere afdelingen zal stijgen van

31

85% tot 92%. Eveneens door gebruik te maken van een AOA komt de patiënt via de

AOA terecht op de afdeling specifiek voor diens pathologie. Volgens Smeets en Ter

Braak et al. heeft een AOA voor de patiënten als voordeel, een snellere diagnose te

krijgen en zo in veel gevallen sneller ontslagen te kunnen worden. Dit wordt verkregen

door de acute patiëntenstroom te scheiden van de electieve patiëntenstroom van andere

verpleegafdelingen. Hierdoor zal de doorstroming van de acute patiënt versneld worden

en is snellere diagnostiek mogelijk (Smeets, 2008; Ter Braak et al., 2010).

4.6.4. Personeel en verantwoordelijkheid

4.6.4.1. Wie werkt in Nederland op de AOA?

Volgens Smeets (2008) en Ter Braak (2010) is het belangrijk dat de verpleegkundigen

op de AOA een brede kennis bezitten van verschillende ziektebeelden binnen de

verschillende specialismen. Verpleegkundigen die op reguliere discipline gebonden

verpleegafdelingen tewerkgesteld zijn, hebben vaak hiaten in hun kennis ten gevolge

van hun smalle werkervaring (één bepaald specialisme). In Nederland is een

vervolgopleiding voorzien voor verpleegkundigen, specifiek om op een AOA

tewerkgesteld te worden. Dit kan bijvoorbeeld aan de VUmc Amstel Academie met als

doel : “(…) het verkrijgen van competenties binnen diverse beroepssituaties teneinde

(hoog)complexe gespecialiseerde zorg te kunnen verlenen aan diverse

patiëntencategorieën op de AOA” (VUmc, 2014).

4.6.4.2. Verantwoordelijkheid op de AOA

Volgens Ter Braak et al. (2010) zijn “de medisch specialisten verantwoordelijk voor de

patiënten op de AOA. Er is in principe één verantwoordelijk medisch specialist

gedurende de totale opnameperiode van een patiënt in het ziekenhuis, maar er kan van

hoofdbehandelaar worden gewisseld” (p.9). Volgens Smeets (2008) moeten de

hoofdbehandelaars binnen de 24 uur een werkdiagnose en een behandelingsplan

opstellen waarna de patiënt na maximaal 48 uur de AOA verlaat. De patiënt kan dan

vanuit de AOA ontslagen worden of naar een verpleegafdeling verwezen worden.

32

4.6.5. Voor- en nadelen van de AOA in Nederland

Voordelen van een AOA volgens Ter Braak et al. (2010, p.14):

1) Er is geen reservecapaciteit nodig op reguliere afdelingen, in de vorm van bedden en

personeel om acute opnames te kunnen opvangen. Dit verbetert de effectiviteit en de

bedbezetting van reguliere afdelingen kan omhoog.

2) Door geplande overnames kunnen veel meer patiënten op de voorkeursafdeling

worden geplaatst. Dit betekent meer patiënten meteen op de juiste plek en

verminderde werkdruk voor de verpleging van reguliere afdelingen.

3) De diagnose moet binnen maximaal 72 uur worden gesteld. Gemiddeld kan 50% van

de patiënten na diagnose naar huis. Dit betekent kortere ligduur en minder opnames

op verpleegafdelingen.

4) De AOA zorgt voor een goede doorstroom van patiënten van de spoedgevallendienst

en de poliklinieken.

5) De AOA zorgt voor een reductie van het aantal bedden op de reguliere

verpleegafdelingen.

Nadelen van een AOA volgens Ter Braak et al. (2010, p.14):

1) Er is in het algemeen een toename van de overdrachtmomenten, wat de kans op

miscommunicatie en fouten vergroot.

2) Het verpleegkundig personeel voor de AOA moet worden bijgeschoold.

3) Er moet organisatorisch veel worden aangepast en veranderd, zoals de roosters voor

artsenvisites en afspraken met functieafdelingen.

33

Deel 2: Onderzoek

34

Methodologie 1.

1.1. Dataverzameling

In eerste instantie werd gekeken om, at random, 84 dagen te selecteren tussen 01

oktober 2012 en 30 september 2013. Dit resulteerde in een totaal van 4734 patiënten.

Deze sample- grootte zou representatief moeten zijn voor de gehele patiëntenpopulatie

voor de spoedgevallendienst, over geheel deze periode uitgespreid (McClelland, Jones,

Siegel, Pines, 2012). Data werden geanalyseerd, gebruik makend van SPSS (SPSS

Software (20), Predictive analytics software and solutions. Belgium: IBM). De

volgende data werden opgenomen in de database:

1) De datum wanneer de patiënt zich op de spoedgevallendienst aangemeld heeft.

2) De dag van de week waarop de patiënt op de spoedgevallendienst geweest is.

3) Het tijdstip dat de patiënt zich aangemeld heeft aan de spoedgevallendienst.

4) Het tijdstip dat de patiënt van de spoedgevallendienst ontslagen is.

5) De geneeskundige discipline voor wie de patiënt ingeschreven stond tijdens zijn

verblijf op de spoedgevallendienst.

6) Hospitalisatie of ontslag van de spoedgevallendienst.

7) Verpleegeenheid naar waar de patiënt vanuit de spoedgevallendienst

getransfereerd is.

8) Indien de patiënt op de spoedgevallendienst overnacht heeft, al dan niet nadien

ontslagen is of gehospitaliseerd is geweest op een verpleegafdeling.

9) Nood aan monitoring van de patiënt.

10) Indien de patiënt opgenomen werd, ontslagdatum en -uur.

11) Overlijden.

35

Volgende gegevens waren niet beschikbaar (beperkingen):

1) Er werd niet nagekeken of de patiënt zich op de spoedgevallendienst aanbood

voor een heropname.

2) Er werd niet opgezocht naar welke zone de patiënt getrieerd werd. Dit kan naar

de Fast Track of de urgente zone zijn.

3) We weten voor welke geneeskundige discipline de patiënt uiteindelijk ontslagen

of gehospitaliseerd is, maar we weten niet waarom de patiënt zich initieel

aangemeld heeft op de spoedgevallendienst. Er zijn geen aanmeldingsklachten

of diagnoses weergegeven bij de datacollectie.

4) We kunnen de tijd achterhalen wanneer de patiënt administratief op de

spoedgevallendienst aanwezig en uitgeschreven is, maar verfijnde tijdnotaties

tijdens het verblijf op de spoedgevallendienst kunnen niet achterhaald worden.

We kunnen aldus niet weten wanneer een beleid geschreven werd voor de

patiënt en wanneer de patiënt klaar was om naar een verpleegafdeling

getransfereerd te worden. Voor ambulante patiënten gaan we ervan uit dat de tijd

van afwerking gelijk is aan de tijd van administratief ontslag op de

spoedgevallendienst.

1.2. Flowchart en simulatiemodel

Een beschrijving van het type patiënt en de flow die deze patiënt volgt vanaf de

aanmelding op de spoedgevallendienst tot het ontslag of overlijden, werd door de

onderzoeker in een flowchart gegoten en dit in samenwerking met dr. D. Van

Sassenbroeck. De basis voor deze flowchart werd gehaald uit het onderzoek van Van

Sassenbroeck et al. (2012), die de flow op de spoedgevallendienst van AZ Maria

Middelares eerder in kaart bracht. Deze flowchart werd opgesteld met als doel die te

kunnen implementeren in Arena Software (Rockwell Software, Scwickly, PA). Het

eigenlijke implementeren van de gevonden gegevens aan de hand van de flowchart in de

Arena Software werd door dr. D. Van Sassenbroeck afgehandeld.

36

1.3. Gesimuleerde week

Om de noodzakelijke beddencapaciteit op de observatie unit beter in beeld te brengen,

wordt de in- en uitstroom over het verloop van een week gesimuleerd. Deze

gesimuleerde week werd manueel ingegeven gebruik makend van Microsoft Office

Excel Software (Excel (2011) Microsoft office Excel. Verenigde Staten: Microsoft) en

de gecollecteerde data.

1.4. NEDOCS- score

De National Emergency Department Crowding Study (NEDOCS) wordt volgens Wang

et al. (2014) momenteel beschouwd als de meest gebruikte en betrouwbare score voor

het meten van de bevolkingsactiviteit op de spoedgevallendienst. Volgens Anneveld,

Van Der Linden, Grootendorst, Galli-Leslie (2013) laat het toe om de subjectieve

indruk van overbevolking zoals ervaren wordt door de spoedgevallenverpleegkundigen

en urgentieartsen te kwantificeren. Wanneer overbevolking zich voordoet en

onmiddellijk herkend kan worden, kunnen tijdig specifieke maatregelen genomen

worden om enkel de medisch noodzakelijke verstrekkingen te garanderen voor die

patiënten die op dat moment op de spoedgevallendienst aanwezig zijn (Anneveld et al,

2013).

De NEDOCS- score wordt berekend aan de hand van volgende waarden (Weiss et al.,

2004):

1) Totaal aantal patiëntenposities op de spoedgevallendienst.

2) Patiënten die nood hebben aan een opname op de intensievezorgenafdeling.

3) Totaal aantal patiënten die wachten om gehospitaliseerd te worden (boarding).

4) De wachttijd voor de langst wachtende patiënt. Deze patiënt is getrieerd maar wacht

tot een positie op de spoedgevallendienst vrij komt of is toegewezen aan een positie

maar wacht op een consultatie van de spoedarts.

5) De langste wachttijd voor een patiënt die gehospitaliseerd zal worden.

6) Aantal posities op de spoedgevallendienst.

7) Totaal aantal bedden in het ziekenhuis.

37

Met deze waarden is het mogelijk met volgende formule de NEDOCS- score te bepalen

(Weiss et al., 2004):

(85,5 x (totaal patiënten op de spoedgevallendienst / aantal posities op de

spoedgevallendienst)) + (600 x (aantal patiënten boarding / totaal aantal

erkende ziekenhuisbedden)) + (5,64 x langste wachttijd op spoedarts) +

(0,93 x langste wachttijd boarding) + (13,4 x 1/3 aantal IZ patiënten) – 20

In tabel 1 worden de verschillende NEDOCS- Scores weergeven met de interpretatie

van elke van deze scores: (Weiss et al., 2004)

Tabel 1 : NEDOCS- score en interpretatie (Weiss et al., 2004).

NEDOCS- Score Interpretatie van de resultaten

00 - 20 Niet druk

21 - 60 Druk

61 - 100 Extreem druk maar geen overbevolking

101 - 140 Overbevolking

141 - 180 Ernstige overbevolking

181 - 200 Gevaarlijke overbevolking

1.5. Bezoek AOA Goes, Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, 08 mei 2013

Het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis beschikt over een Acute Opname Afdeling met 54

bedden waar ongeplande patiënten opgenomen worden (Admiraal De Ruyter, 2014).

Naar aanleiding van dit eindwerk en de implementatie van een gelijkaardige unit in de

nieuwbouw van AZ Maria Middelares werd een werkbezoek georganiseerd in Goes om

de implementatie en werking van de Acute Opname Afdeling te bekijken. Het

werkverslag van dit bezoek is in appendix 4 terug te vinden.

38

Beschrijving spoedgevallendienst AZ Maria Middelares 2.

2.1. Algemeen AZ Maria Middelares Gent

AZ Maria Middelares is een middelgroot ziekenhuis dat in april 2015 overstapt naar een

nieuwbouwziekenhuis. Dit ziekenhuis zal een fusie zijn van de huidige twee campussen,

campus Maria Middelares en campus Sint-Jozef. In tabel 2 zijn de kerngetallen weer te

vinden uit 2012 – 2013 voor beide campussen. Tevens wordt in tabel 2 meegegeven dat

er in de nieuwbouw AZ Maria Middelares 504 erkende bedden aanwezig zijn.

Corresponderende cijfers voor de nieuwbouw kunnen niet met zekerheid meegedeeld

worden maar verwacht wordt dat ze binnen dezelfde range zullen liggen.

Tabel 2 : Cijfers AZ Maria Middelares 2012 - 2013 – nieuwbouw.

Cijfers AZ Maria Middelares 2012 2013 Nieuwbouw

Erkende bedden 554 554 504

Aantal artsen 166 169

Aantal Medewerkers 1626 1594

Aantal Ziekenhuisopnames/jaar 25 295 25 565

Aantal ligdagen 155

362

150 122

Aantal dagziekenhuisopnames 23 080 24 511

Gemiddelde bedbezettingsgraad 76,62% 74,24%

Gemiddelde opnameduur (dagen) 6,14 5,87

2.2. Spoedgevallendienst

Het totaal aantal aanmeldingen op de spoedgevallendienst voor campus Maria

Middelares was 20117 in 2012. In 2013 waren het er 20963 (tabel 3). Deze waarden van

aanmeldingen liggen in lijn met de vermeende jaarlijkse groei die berekend was door

Van Sassenbroeck et al. (2012) op +2,8%.

39

Tabel 3 : Aantal aanmeldingen en opnames op de spoedgevallendienst 2012 – 2013.

Spoedgevallendienst 2012 2013

Aantal aanmeldingen op

de spoedgevallendienst

20117 20963

Aantal opnames via de

spoedgevallendienst

8257 8633

In afbeelding 5 is de evolutie weergegeven van de geobserveerde aanmeldingen van

patiënten op de spoedgevallendienst tussen 2002 en 2011. Eveneens is het aantal

verwachte aanmeldingen op de spoedgevallendienst tot 2015 weergegeven. Dit is

berekend op basis van een jaarlijks groei van +2,8%. Uit deze grafiek kan afgeleid

worden dat er in 2015, wanneer de nieuwbouw spoedgevallendienst volledig

operationeel zal zijn, zich 21500 patiënten zullen aanmelden op de spoedgevallendienst.

Dit komt overeen met 59 patiënten per dag (Van Sassenbroeck et al., 2012).

Afbeelding 5 : Totaal geobserveerd (▲) vs. voorspelde (-) aanmeldingen op de spoedgevallendienst (Van Sassenbroeck et al., 2012).

40

In tabel 4 worden de beschikbare bedden als het aantal posities weergegeven zowel voor

de huidige als voor de toekomstige toestand van de spoedgevallendienst. De huidige

toestand bestaat uit 23 posities met 19 bedden. In de nieuwbouw spoedgevallen zullen

er 21 posities aanwezig zijn met slechts 14 bedden. Uit tabel 4 kan je aflezen dat het

grootste verschil tussen de huidige toestand en de nieuwbouw spoedgevallen, de

voorziene observatiebedden zijn. Die worden gereduceerd van 10 naar 4 bedden. Op

andere posities zien we weliswaar een toename zoals twee fast track posities extra in de

nieuwbouw spoedgevallen en één extra urgente zorg positie (Van Sassenbroeck et al.,

2012).

Tabel 4 : Aantal bed posities / plaatsen spoedgevallendienst, huidige vs. nieuwbouw (Van Sassenbroeck et al., 2012).

2013 Nieuwbouw

Triage ruimte 0/0 0/1

Reanimatie positie 2/2 2/2

Urgente zorg positie 5/5 6/6

Psychiatrische isolatie ruimte 0/1 0/1

Pediatrische positie 2/2 2/2

Fast Track positie 0/3 0/5

Observatie positie 10/10 4/4

Totale posities 19/23 14/21

41

2.3. Conceptueel Model

In deze paragraaf wordt een vergelijkende flow weergegeven tussen enerzijds de

huidige situatie voor patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst en

anderzijds een conceptueel model gebruikmakend van een observatie unit. Er wordt

weergegeven hoe de totale populatie wordt verdeeld over de verschillende

behandelingstrajecten. Onder ontslag worden alle patiënten bedoeld die het ziekenhuis

verlaten maar ook alle patiënten die overlijden in het ziekenhuis.

2.3.1. Huidige situatie voor patiënten die zich via de spoedgevallendienst

aanmelden op AZ Maria Middelares:

Schema 1: Huidige patiëntenflow AZ Maria Middelares.

Nummer 1: 56,9% van alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst van AZ Maria

Middelares aanmelden, wordt niet opgenomen op een verpleegafdeling. Deze

ambulante patiënten verlaten, ongeacht de duur op de spoedgevallendienst, het

ziekenhuis vanuit de spoedgevallendienst.

Nummer 2: Van de ambulante patiënten verlaat 90,0% de spoedgevallendienst binnen

de vier uur, 97,3% binnen de zes uur en 98,9% binnen de acht uur.

De maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor ambulante patiënten

bedraagt 12 uur en 41 minuten.

Nummer 3: 43,1% van alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst van AZ Maria

Middelares aanmelden wordt opgenomen op een verpleegafdeling of een

verpleegtechnische afdeling.

Spoed- opname

Ambulant Ontslag

Opname Alle afdelingen

Ontslag

Patiënt

1

3 5 4

2

42

Nummer 4: In tabel 6 wordt de verdeling weergeven naar welke verpleegafdelingen de

patiënten vanuit de spoedgevallendienst getransfereerd worden. Sommige patiënten

verblijven op de spoedgevallendienst wegens plaatsegebrek of voor een korte observatie

periode. Deze patiënten, weergegeven in tabel 6 onder de noemer “Spoed”, zullen

vanuit de spoedgevallendienst het ziekenhuis verlaten.

Tabel 5 :Verdeling afdelingen vanuit de spoedgevallendienst.

Afdeling % Afdeling % Afdeling % Afdeling %

Interne 31,0 Stroke 2,7 Psychiatrie 2,7 Dialyse 0,1

Geriatrie 7,1 Midcare 2,8 Pediatrie 9,8 Cathlab 1,9

Hart-

bewaking

7,2 Operatie-

kwartier

2,2 Dag-

ziekenhuis

0,1 Intensieve

Zorgen

5,7

Heelkunde 19,5 Spoed 6,9 Materniteit 0,3

Nummer 5: In tabel 6 wordt de verdeling weergegeven van de hospitalisatieduur:

Tabel 6 : Verdeling hopsitalisatieduur.

Hospitalisatieduur % Hospitalisatieduur %

<24 uur 3,1 <60 uur 27,1

<36 uur 8,4 <72 uur 36,4

<48 uur 21,6 >72 uur 63,6

43

Spoed- opname

2.3.2. Conceptuele flow van patiënten die zich via de spoedgevallendienst

zullen aanmelden, gebruik makend van een observatie unit op AZ Maria

Middelares:

Schema 2 : Conceptuele Flow AZ Maria Middelares met observatie unit.

Nummer 1: 56,9% van alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst van AZ Maria

Middelares aanmelden, wordt niet opgenomen op een verpleegafdeling. Deze patiënten

verlaten, ongeacht de duur op de spoedgevallendienst, het ziekenhuis. Het verlaten van

het ziekenhuis kan zowel rechtstreeks vanuit de spoedgevallendienst als vanuit de

observatie unit.

Nummer 2: Van de ambulante patiënten verlaat 90,0% de spoedgevallendienst binnen

de vier uur, 97,3% binnen de zes uur en 98,9% binnen de acht uur. De maximale

verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor ambulante patiënten bedraagt 12 uur en 41

minuten.

Patiënt

Ontslag

Opname Observatie unit

Afdeling Ontslag

Excl. Afdeling

Ontslag

Ontslag

Observatie unit

Ontslag Ambulant

2

3

5 6 8

7

1

4

44

Nummer 3: Ambulante patiënten kunnen op basis van hun te verwachten verblijfsduur

op de spoedgevallendienst geselecteerd worden om

tijdelijk gehospitaliseerd te worden op de observatie

unit (Kolb et al., 2008). In tabel 7 wordt

weergegeven hoeveel ambulante patiënten in

aanmerking komen wanneer gebruik gemaakt zou

worden van een maximale toegelaten verblijfsduur

op de spoedgevallendienst.

Tabel 7 : % Verdeling van in aanmerking komen voor de observatie unit voor ambulante patiënten, met het oog op een maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst.

Maximale

Verblijfstijd

%

8 uur 1,1%

6 uur 2,7%

4 uur 10%

Nummer 4: 43,1% van alle patiënten die zich op de

spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares

aanmelden, wordt opgenomen op een

verpleegafdeling.

Nummer 5: Niet alle patiënten die gehospitaliseerd worden komen in

aanmerking voor opname op de observatie unit. 33,1% van alle

gehospitaliseerde patiënten, wordt op gespecialiseerde afdelingen

opgenomen. Deze patiënten komen niet in aanmerking voor opname

op de observatie unit. Meer details over welke patiënten in aanmerking

komen voor de observatie unit, wordt in deel twee hoofdstuk 3.5

(welke patiënten komen er op de observatie unit van AZ Maria

Middelares terecht) beschreven.

45

Nummer 6: De overige 66,9% van de

gehospitaliseerde patiënten komt in aanmerking

voor opname op de observatie unit. Deze

patiënten zouden zonder gebruik van een observatie unit, getransfereerd worden naar

een andere afdeling, zoals in tabel 8 wordt weergegeven.

Tabel 8 : Verdeling afdelingen wanneer deze patiënten niet op de obseratie unit gehospitaliseerd worden.

Afdeling % Afdeling %

Interne 31,0 Operatie kwartier 2,2

Heelkunde 19,5 Dialyse 0,5

Geriatrie 7,1 Dagziekenhuis 0,1

Spoedgevallen 6,5

Nummer 7: Van alle

gehospitalsieerde patiënten op de

observatie unit, zal 22,1% vanuit

de observatie unit binnen de 48

uur ontslagen worden. In tabel 9

wordt de verdeling weergegeven

hoe lang deze patiënten op de observatie unit gehospitaliseerd worden.

Tabel 9 : Hospitalisatieduur op de observatie unit van patiënten die vanuit de observatie unit ontslagen worden.

Hospitalisatieduur % Hospitalisatieduur %

<12 uur 2,7 24-36 uur 28,8

12-24 uur 26,4 36-48 uur 42,1

Nummer 8: 77,9% van alle opgenomen patiënten, die in aanmerking komen voor de

observatie unit, verblijft langer dan 48 uur in het ziekenhuis na opname op de

spoedgevallendienst. 37,2% van deze patiënten zal het ziekenhuis verlaten na 72 uur

opname.

46

Resultaten 3.

3.1. Instroom

De instroom van patiënten bedroeg, tijdens de geobserveerde periode, gemiddeld 56,4

patiënten per dag. Onderstaande grafiek (Afbeelding 6) geeft het gemiddeld aantal

aanmeldingen per uur weer voor een gemiddelde van 56,4 patiënten per dag op de

spoedgevallendienst.

Afbeelding 6 : Gemiddelde distributie van aanmeldingen op de spoedgevallendienst.

Wanneer de grafiek voor gemiddelde aanmeldingen per uur (afbeelding 6) vergeleken

wordt met de verwachte gemiddelde aanmeldingen beschreven door Van Sassenbroeck

et al. (2012) voor de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares, zien we een

overeenkomst in aanmeldingspatroon. In afbeelding 7 worden de gemiddelde waarden

uit 2008 weergegeven, waarna deze waarden gebruikt werden om de waarden voor 2015

te kunnen voorspellen. Dit in de veronderstelling dat er in 2015 gemiddeld 59 patiënten

zich op de spoedgevallendienst zullen aanmelden (Van Sassenbroeck et al., 2012).

47

Afbeelding 7 : Gemiddelde aanmeldingen per uur op de spoedgevallendienst. De curve voor 2015 (n) is een voorspelling gebaseerd op de geobserveerde waarden uit het 2008 (▲) (Van Sassenbroeck et al., 2012).

3.1.1. Dagen van de week

Om de instroom van de spoedgevallendienst te analyseren werden de verschillende

weekdagen met elkaar vergeleken. In tabel 10 wordt van elke weekdag de meetwaarden

weergegeven alsook het percentage opnames voor die weekdag. Om de verschillende

weekdagen met elkaar te vergelijken werden enkele nulhypotheses opgesteld. De eerste

nulhypothese werd als volgt omschreven: “Het gemiddeld aantal aanmeldingen op de

spoedgevallendienst zijn voor elke weekdag gelijk aan elkaar”.

Met behulp van SPSS (SPSS Software (20), Predictive analytics software and solutions,

Belgium: IBM) werd een One Way Anova uitgevoerd om de nulhypothese te staven of te

verwerpen. Uit de One Way Anova (Appendix 2) blijkt dat de nulhypothese verworpen

kan worden omdat P=< 0,001. Er is een significant verschil tussen het gemiddeld aantal

aanmeldingen per weekdag.

48

Tabel 10 : Aanmelding en opname per weekdag op de spoedgevallendienst.

Freq N Mean. Mediaan. SD Max Opname

%

Mean

Opname

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Totaal

12

13

14

12

9

13

11

84

798

673

754

632

556

745

576

4734

66,50

51,77

53,86

52,67

61,78

57,31

52,36

56,36

67,50

48,00

52,00

52,00

62,00

67,00

56,00

55,00

8,25

9,13

5,75

7,74

8,20

7,09

6,98

7,59

79

72

62

67

70

68

63

79

48,37%

46,21%

43,90%

43,67%

38,49%

36,78%

43,23%

43,11%

32,17

26,70

23,57

23,00

23,78

21,08

22,64

24,30

Een maandag heeft significant meer aanmeldingen op de spoedgevallendienst 66,50 ±

8,25 (Mean ± SD) dan op een dinsdag 51,77 ± 9,13 (Mean ± SD), een woensdag 53,86

± 5,75 (Mean ± SD), een donderdag 52,67 ± 7,74 (Mean ± SD) en een zondag 52,36 ±

6,98 (Mean ± SD). Geen significant verschil in aantal aanmeldingen op de

spoedgevallendienst werd aangetoond tussen alle andere dagen.

Vervolgens werd gekeken of er een verschil was in opnames vanuit de

spoedgevallendienst per weekdag. Daarvoor werd de volgende nul- hypothese

opgesteld: “ Het gemiddeld aantal opnames op de spoedgevallendienst is voor elke dag

gelijk”. Hiervoor werd via SPSS (SPSS Software (20), Predictive analytics software

and solutions, Belgium: IBM) een One Way Anova uitgevoerd om de nul- hypothese te

staven. Uit de One Way Anova (Appendix 3) blijkt dat de nulhypothese verworpen kan

worden omdat P=< 0,001. Er is een significant verschil tussen het gemiddeld aantal

opnames per weekdag.

Een maandag heeft significant meer opnames vanuit de spoedgevallendienst 32,17 ±

4,47 (Mean ± SD) dan een woensdag 23,57 ± 4,60 (Mean ± SD), een donderdag

23,00 ± 5,39 (Mean ± SD), een zaterdag 21,08 ± 4,78 (Mean ± SD) en dan een zondag

22,64 ± 5,05 (Mean ± SD). Tussen alle andere dagen werd geen significant verschil

aangetoond in aantal opnames vanuit de spoedgevallendienst.

49

3.1.2. Geneeskundige discipline

Vervolgens werd gekeken voor welke geneeskundige discipline alle patiënten

ingeschreven werden op de spoedgevallendienst. In tabel 11 wordt de verdeling (%) per

geneeskundige discipline weergegeven van aantal inschrijvingen op de

spoedgevallendienst.

Tabel 11 : % Inschrijving op de spoedgevallendienst per geneeskundige disciplines.

Discipline % Discipline %

Orthopedie 24,3% Neurologie 5,6%

Heelkunde 13,0% Geriatrie 4,9%

Pediatrie 12,8% Pneumologie 4,2%

Cardiologie 9,4% Urologie 3,6%

Maag darm 7,7% NKO 2,3%

Het grootste aantal inschrijvingen op de spoedgevallendienst was voor de discipline

Orthopedie. Vervolgens kwam de geneeskundige discipline Heelkunde en Pediatrie.

Alle overige geneeskundige disciplines die niet in tabel 11 opgenomen zijn, bevatten

minder dan 2,3% van het totaal aan toegewezen geneeskundige discipline op de

spoedgevallendienst.

50

3.2. Verblijfstijden spoedgevallendienst

Tijdens de geobserveerde periode was de mediaan (P50) van alle patiënten twee uur en

27 minuten op de spoedgevallendienst. Dit is de tijd vanaf administratief inschrijven tot

en met het ontslag. Dit ontslag kan zowel naar een verpleegafdeling zijn of een andere

afdeling binnen het AZ Maria Middelares, zowel op campus Maria Middelares als

campus Sint-Jozef. De patiënt kan ook het ziekenhuis via de spoedgevallendienst

verlaten.

Wanneer een opsplitsing gemaakt wordt voor ambulante of gehospitaliseerde patiënten

zien we een verschil in verblijfsduur op de spoedgevallendienst. De P50 van de

ambulante patiënten bedroeg één uur en 32 minuten, terwijl die van een

gehospitaliseerde patiënt drie uur en 59 minuten was (tabel 12).

Tabel 12 : Aantal uur + minuten op de spoedgevallendienst (alle patiënten).

N Mean Mediaan SD Max.

Ambulant 2693 2:05 1:42 1:32 12:41

Gehospitaliseerd 2041 6:00 3:59 6:09 81:04

Totaal 4734 3:47 2:38 4:38 81:04

In tabel 13 wordt een verdere onderverdeling gemaakt van de verblijfstijden voor zowel

ambulante als gehospitaliseerde patiënten op de spoedgevallendienst. Hieruit kunnen we

afleiden dat de interkwartielafstand (IQR) voor ambulante patiënten één uur en vier

minuten – twee uur en 42 minuten bedroeg. Voor de gehospitaliseerde patiënten was de

interkwartielafstand (IQR) twee uur en 28 minuten – zes uur en 38 minuten. Bij de P90

voor ambulante patiënten is de verblijfsduur minder dan vier uur maar voor de

gehospitaliseerde patiënten bedraagt die meer dan 15 uur.

Tabel 13 : Interval tijd voor ambulante en gehospitaliseerde patiënten.

N P25 Mediaan P75 P90 P95 Max.

Ambulant 2693 1:04 1:42 2:42 3:59 5:00 12:41

Gehospitaliseerd 2041 2:28 3:59 6:38 15:04 20:16 81:04

Totaal 4734 1:21 2:27 4:14 7:17 13:22 81:04

51

Onderstaande grafiek (Afbeelding 8), geeft de grafische weergave van de verblijfstijd

van 95,3% van de patiënten op de spoedgevallendienst weer. De overige 4,7%

patiënten, verbleef langer dan 14 uur op de spoedgevallendienst met een maximale

verblijfsduur van 81 uur en vier minuten. Afbeelding 8 geeft samen met tabel 14 de

distributie per tijdseenheid weer van de verblijfstijd op de spoedgevallendienst.

Afbeelding 8 : Verdeling verblijfstijd op de spoedgevallen.

Tabel 14 : Distributie % ontslag.

Ontslag % Ontslag % <1:00 15,4 <3:00 59,9 <1:30 28,7 <3:30 67,3 <2:00 41,6 <4:00 72,9 <2:30 51,0 >4:00 27,1

3.2.1. Verblijfstijden en spoedgevallendienst per geneeskundige discipline.

In tabel 15 worden per geneeskundige discipline de verblijfstijden weergegeven en dit

voor alle patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst. Uit deze tabel kan

afgeleid worden dat patiënten die ingeschreven zijn voor de geneeskundige discipline

“Geriatrie”, het langst op de spoedgevallendienst verblijven alvorens ontslagen of

gehospitaliseerd te worden. Deze patiënten liggen voor zeven uur en 16 minuten ± zes

52

uur en 14 minuten (Mean ± SD) op de spoedgevallendienst. Vervolgens wordt in tabel

16 verder weergeven wat de verdeling in verblijftijd is (Mediaan, Mean ± SD) op de

spoedgevallendienst voor de andere geneeskundige disciplines.

Tabel 15 : Verblijfstijden spoedgevallendienst per geneeskundige discipline.

Discipline N Mediaan Mean SD

Geriatrie 234 5:29 7,16 6:14

Oncologie 11 4:48 8:41 8:13

Maag darm 364 4:11 5:47 4:49

Nefrologie 103 4:05 5:15 4:56

Pneumologie 199 3:50 5:40 5:44

Endocrinologie 55 3:49 5:51 5:26

Cardiologie 456 3:32 5:25 6:03

Fysiologie 13 3:26 4:16 3:22

Neurologie 265 3:12 4:55 4:56

Neurochirurgie 65 2:58 4:34 5:21

Urologie 170 2:55 4:51 5:18

Spoedarts 1 2:39 2:39

Reumatologie 1 2:21 2:21

Pediatrie 605 2:04 2:36 2:10

Dermatologie 21 1:54 2:57 4:47

Heelkunde 616 1:44 2:42 4:43

Psychiatrie 83 1:44 4:33 5:50

Orthopedie 1149 1:44 2:19 2:30

NKO 108 1:30 2:15 2:41

Plastische chirurgie 36 1:27 2:20 3:27

Anesthesie 1 1:26 1:26

Gynaecologie 69 1:23 2:34 3:54

Stomatologie 16 1:19 2:52 2:39

Oftalmologie 90 1:06 1:21 1:10

53

3.3. Uitstroom

In onderstaande grafiek (afbeelding 9) wordt de distributie per tijdseenheid

weergegeven wanneer alle patiënten ontslagen werden vanuit de spoedgevallendienst.

Hier kan men vaststellen de er een piek aanwezig is van 14 uur tot en met 21 uur.

Afbeelding 9 : Uitstroom spoedgevallendienst voor alle patiënten op de spoedgevallendienst.

Via de uitstroom van de patiënten werd bekeken naar welke afdelingen de patiënten

gehospitaliseerd werden, of de patiënten vanuit de spoedgevallendienst ontslagen

werden uit het ziekenhuis.

Het grootst aantal patiënten, 56,8%, die zich tijdens de geobserveerde periode op de

spoedgevallendienst aangemeld hadden, werd vanuit de spoedgevallendienst ontslagen.

Dit wil zeggen dat voor 43,2% van de patiënten een hospitalisatie vereist was. In

afbeelding 10 wordt weergeven, per tijdseenheid, wat het gemiddeld aantal ontslagen is

vanuit de spoedgevallendienst naar een verpleegafdeling. Dit is enkel voor de

gehospitaliseerde patiënten. Uit afbeelding 10 merken we op dat het grootst aantal

transfers naar een verpleegafdeling zich voordoet vanaf 14 uur tot en met één uur.

Tussen één uur en 14 uur ligt het aantal transfers naar een verpleegafdeling beduidend

lager. Dit is in analogie met het aanmeldingspatroon van de patiënt op de

spoedgevallendienst (zie 3.1 Instroom).

54

Afbeelding 10 : Gemiddeld aantal ontslagen per tijdseenheid naar een verpleegafdeling

3.3.1. Uitstroom per verpleegafdeling

De patiëntenpopulatie die gehospitaliseerd werd, kan onderverdeeld worden per

verpleegafdeling.

Hieruit zien we dat het grootst aantal patiënten opgenomen werd op de Interne diensten

(31,0%), vervolgens op de dienst Heelkunde (19,5%), een Pediatrische dienst (9,8%),

een Geriatrische dienst (7,1%), op een hartbewaking (7,2%) en op een intensieve zorgen

afdeling (5,7%). 6,9% van alle gehospitaliseerde patiënten, wat overeen komt met 140

patiënten tijdens de geobserveerde periode, bleef minimum één nacht op de

spoedgevallendienst opgenomen. Op alle andere afdelingen in het AZ Maria

Middelares, werd minder dan 3% van alle gehospitaliseerde patiënten, die zich via de

spoedgevallendienst aangemeld hadden, gehospitaliseerd.

3.3.2. Nood aan telemetrie

Patiënten die nood hebben aan een opname op een “speciale” verpleegafdeling, worden

niet toegelaten voor hospitalisatie op de observatie unit (Scott et al., 2009 in Bryne et

al., 2011). Dit maakt dat er bijvoorbeeld geen patiënten met een intensieve zorgen-

profiel op de observatie unit terechtkomen. Maar wat met laag risico hartklachten-

patiënten die nood hebben aan hartmonitoring (telemetrie) zonder de noodzaak voor een

opname op een speciale afdeling? Laag risico hartklachtenpatiënten worden door het

55

Amercian College of Cardiology / American Heart Associaion (ACC/AHA)

gedefinieerd als “patiënten met een normale of “bijna-normale” elektrocardiogram

(ECG), normale cardiale enzymen, normaal cardiaal ritme en normale hemodynamica”

(Amsterdam et al., 2010, p1757 in Perkins, McCurdy, Vilke, Al-Marshad, 2014). Deze

patiënten zijn in de database opgenomen bij de patiënten die op de observatie unit

opgenomen mogen worden.

Volgens de Quality Standards for Acute Medical Units uit de UK, moeten geschikte

monitors voorzien worden op de unit, aangepast aan de verwachte aantallen, afhankelijk

van de patiëntenpopulatie. Deze monitors kunnen centraal of ambulant aangestuurd

worden en moeten, indien nodig, waarschuwingen bevatten wanneer aandacht

noodzakelijk is (West Midlands Quality Review Service and the Society for Acute

Medicine, 2012).

Uit de gecollecteerde data blijkt dat voornamelijk patiënten die opgenomen worden

voor cardiologie nood zullen hebben aan telemetrie. In totaal zal 11,4% van alle

gehospitaliseerde patiënten, op de observatie unit, voor cardiologie opgenomen worden.

Van deze patiënten zal 43,2% nood hebben aan minimum één nacht met cardiale

telemetrie. Wanneer andere geneeskundige disciplines bij de nood aan telemetrie

worden toegevoegd, zien we dat bij 5,6% van alle opnames op de observatie unit, er

nood aan telemetrie zal zijn. Dit maakt dat om al deze patiënten op de observatie unit op

te kunnen nemen, er dagelijks 4 (P(max)) nieuwe patiënten nood hebben aan een

telemetrietoestel. Voor de P(95) van alle dagen op de observatie unit zullen dagelijks

drie patiënten nood hebben aan een telemetrietoestel, voor de P(90) zijn er twee

patiënten, voor de P(70) is er maar één patiënt en voor de P(45) van alle dagen zullen

geen patiënten nood hebben aan een telemetrietoestel. Van alle patiënten die nood

hadden aan telemetrie, verliet 35,1% het ziekenhuis binnen de 48 uur. Om aan de nood

aan telemetrie op de observatie te voldoen, zullen minimaal acht (P(max) maal twee

dagen) telemetrietoestellen beschikbaar gesteld moeten worden.

56

3.4. Totale hospitalisatieduur

De verblijfstijden in het ziekenhuis voor alle gehospitaliseerde patiënten komt neer op

een mediaan van 98 uur en zes minuten (52 uur en 18 minuten – 231 uur en 24 minuten)

(Mediaan, Interkwartielafstand).

Afbeelding 11 : Verdeling hospitalisatieduur (dagen).

In afbeelding 11 wordt de verdeling weergegeven van de hospitalisatietijd voor de eerste 24 hospitalisatiedagen. Dit komt overeen met 95% van alle gehospitaliseerde patiënten.

3.4.1. Ontslag binnen de 48 uur

Volgens Cooke et al. (2003) is het op een observatie unit noodzakelijk dat een opname

in tijd gelimiteerd is. Na het verstrijken van deze tijd kan de patiënt ontslagen worden.

Wanneer verdere behandeling noodzakelijk is, is het ook mogelijk dat de patiënt vanuit

de observatie unit getransfereerd wordt naar een verpleegafdeling (Cooke et al, 2003).

Om een tijdslimiet op te stellen, die toepasselijk is voor het AZ Maria Middelares, moet

gekeken worden naar de huidige patiëntenpopulatie op de spoedgevallendienst (Kolb et

al., 2008). Eveneens moet er rekening mee gehouden worden dat hoe hoger de

maximale opnameduur op de observatie unit, hoe groter het aantal benodigde bedden op

de unit zal zijn. Daarom is gekozen voor een tijdslimiet van 48 uur, analoog naar de

tijdslimiet in de Nederlands AOA’s (Smeets, 2008). De reden om niet te kiezen voor

57

een maximale opnameduur van 72 uur, zoals meegegeven door Bell et al. (2008) (Scott,

et al,. 2009; Byrne & Silke, 2011), is de richting die werd meegegeven door het

management van het AZ Maria Middelares wat de beddencapaciteit voor de observatie

unit kan zijn. Wanneer 72 uur wordt genomen als maximale tijdslimiet, zal de

beddencapaciteit moeten stijgen, ver boven de verwachte beddencapaciteit van het

management.

Het aantal ontslagen binnen de 48 uur werd bekeken met tijdstip nul, het administratief

inschrijven op de spoedgevallendienst en als eindpunt, het administratief uitschrijven op

de verpleegafdeling of elders in het ziekenhuis. De 48 uur als referentiepunt wordt

genomen wegens de maximale ligduur voor de patiënten op de observatie unit. Na deze

48 uur zal de patiënt ontslagen worden of getransfereerd worden naar een andere

verpleegafdeling voor verdere hospitalisatie. In tabel 16 wordt een verdeling

weergegeven van enerzijds de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie

unit (de grijze vakjes) en anderzijds alle gehospitaliseerde patiënten, onafhankelijk van

het in aanmerking komen voor opname op de observatie unit (witte vakjes). Eveneens

werd per geneeskundige opnamediscipline gekeken hoeveel patiënten per tijdseenheid

ontslagen worden. Zo is te zien in tabel 16 dat voor de geneeskundige discipline

cardiologie, 30,5% van alle patiënten gehospitaliseerd via de spoedgevallendienst,

binnen de 48 uur het ziekenhuis verlaat. Voor geriatrische patiënten daarentegen is dat

slechts 6,5%.

Het is ook mogelijk te bepalen hoeveel en welke patiënten binnen de 48 uur vanop de

observatie unit ontslagen zullen worden. In tabel 16 kan men zien dat patiënten die

opgenomen worden voor cardiologie en in aanmerking komen voor observatie unit, er

39,4% van al deze patiënten binnen de 48 uur ontslagen wordt. Dit maakt dat deze

patiëntengroep de grootste populatie is van patiënten die binnen de 48 uur het

ziekenhuis verlaat. Ook de geneeskundige discipline maag darm en neurologie zullen

instaan voor een belangrijk aandeel van dergelijke patiënten.

58

Tabel 16 : Opnameduur vs. opnamediscipline voor de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit (grijs) en voor alle gehospitaliseerde patiënten (wit) waarbij <48(%) gelijk is aan de som van de vorige aantallen.

N

Opnameduur (uren)

0 - 12 12 - 24 24 - 36

36 - 48

<48 (%) > 48 (%) Totaal

Cardio. 3 6 3 12 15 27 40 55 61 (39,4)

100 (30,5)

94 (60,6)

228 (69,5) 155 328

Maag darm 1 1 0 0 22 22 35 35 58 (24,2)

58 (22,2)

182 (77,8)

203 (77,8) 240 261

Geriatrie 4 5 0 1 3 3 6 6 13 (5,9)

15 (6,5)

206 (94,1)

215 (93,5) 219 230

Neurologie 0 1 1 3 9 16 27 41 37 (38,1)

61 (29,8)

60 (61,9)

144 (70,2) 97 205

Pediatrie 1 5 0 0 2 8 3 37 6 (85,7)

50 (26,0)

1 (14,3)

142 (74,0) 7 192

Pneumologie 2 7 0 2 2 2 8 8 12 (11,5)

19 (12,2)

92 (88,5)

137 (87,8) 104 156

Orthopedie 3 4 3 3 2 2 18 22 26 (19,3)

31 (21,4)

109 (80,7)

114 (78,6) 135 145

Heelkunde 2 2 2 3 5 6 17 20 26 (26,0)

31 (24,4)

74 (74,0)

96 (75,6) 100 127

Nefrologie 2 2 2 2 7 9 4 5 15 (19,7)

18 (19,6)

61 (80,3)

74 (80,4) 76 92

Urologie 0 0 1 1 4 4 16 16 21 (23,1)

21 (22,8)

70 (77,9)

71 (77,2) 91 92

Andere (11) 2 4 0 1 4 8 21 24 27 (19,3)

37 (17,4)

113 (80,7)

176 (82,6) 140 213

Totaal 20 37 12 28 75 107 195 269 302 (22,1)

441 (21,6)

1062 (77,9)

1600 (78,4) 1364 2041

In tabel 16 is op te merken dat ook pediatrische patiënten opgenomen zijn in de tabel.

Dit komt doordat deze patiënten op de spoedgevallendienst gebleven zijn of op andere

afdelingen dan op de pediatrie terechtgekomen zijn. Deze patiënten komen in de

nieuwbouw niet in aanmerking voor hospitalisatie op de observatie unit.

3.5. Welke patiënten komen er op de observatie unit van AZ Maria Middelares?

AZ Maria Middelares (2014) wil zich profileren als een kwalitatief hoogstaand

ziekenhuis en wil dit aantonen door zich te toetsen aan de internationale standaarden

van Joint Commission International (JCI). Om voor deze accreditatie in aanmerking te

komen moet het ziekenhuis voldoen aan meer dan 1.000 meetbare aspecten rond

patiëntenveiligheid, hygiëne en kwaliteit (AZ Maria Middelares, 2014). Eén van deze

voorwaarden zijn de JCI- richtlijnen voor speciale afdelingen. JCI (2013) heeft in zijn

standaarden opgenomen dat toelating tot een eenheid die intensieve of gespecialiseerde

dienstverlening levert (Intensieve Zorgen, Hartbewaking, …), bepaald wordt door een

59

aantal criteria. Elk ziekenhuis moet hiervoor criteria opstellen om te bepalen welke

patiënten nood hebben aan de zorg die gegeven wordt in deze speciale afdelingen.

Tevens zullen de patiënten die op een speciale afdeling gehospitaliseerd zijn, geregeld

geëvalueerd worden. Tijdens deze evaluatie wordt aan de hand van de toestand van de

patiënt bepaald of er nog nood is aan de zorg gegeven op de speciale afdelingen.

Wanneer de criteria voor zorg op een speciale afdeling niet meer van toepassing zijn,

moet de patiënt naar een normale verpleegafdeling getransfereerd worden (JCI, 2013).

Als voorbeeld hiervan zullen de richtlijnen voor opname, ontslag en triage op een

intensievezorgenafdeling toegepast worden, opgesteld door de Society of critical care

medicine (Egol et al., 1999).

Door het opstellen van deze criteria zullen patiënten die voldoen aan de criteria voor

opname op een speciale afdeling, rechtstreeks op deze afdeling gehospitaliseerd worden.

Deze patiënten zullen nooit in aanmerking komen voor opname op de observatie unit.

Zo zullen bv. patiënten die opgenomen moeten worden op een intensieve

zorgenafdeling nooit op de observatie unit terechtkomen. Anderzijds kunnen bv.

patiënten die op een interne afdeling met hun pathologie terechtkunnen, wel in

aanmerking komen voor opname op de observatie unit.

Om deze opsplitsing te kunnen maken in de gecollecteerde data, werd gekeken naar

waar de patiënt vanuit de spoedgevallendienst getransfereerd werd. In tabel 17 wordt

hiervoor een opsplitsing gemaakt welke patiënten in aanmerking komen voor opname

op de observatie unit. Deze opsplitsing wordt gemaakt aan de hand van de (moeder-)

opnameafdeling of verpleegtechnische afdeling. Dit is waar de patiënt gehospitaliseerd

zou worden zonder gebruik te maken van een observatie unit. Wanneer een patiënt aan

de criteria voldoet voor een speciale afdeling, zal deze patiënt niet in aanmerking komen

voor opname op de observatie unit. Deze patiënt, die speciale zorg nodig heeft, zal

rechtstreeks op de voor de patiënt geschikte speciale afdeling terechtkomen. Wanneer

de patiënt niet voldoet aan de criteria voor een speciale afdeling, komt hij/zij in

aanmerking voor opname op de observatie unit.

60

Tabel 17 : Komen in aanmerking voor de observatie unit of worden onmiddellijk gehospitaliseerd op een speciale afdeling.

Speciale afdelingen / verpleegtechnische

afdelingen

Komen in aanmerking voor opname op de

observatie unit.

Intensieve zorgen

Geriatrische afdeling

Medium Care Heelkundige afdelingen

Hartbewaking (CCU) Operatiekwartier

Pediatrie Dialyse

Stroke unit Dagziekenhuis

PAAZ (A- dienst) Hospitalisatie op de spoedgevallendienst

Neonatologie

Materniteit

Hartkatheterisatieafdeling

Een overweging kan gemaakt worden of enkel gehospitaliseerde patiënten of ook

ambulante patiënten in aanmerking kunnen komen voor de observatie unit.

3.5.1. Gehospitaliseerde patiënten naar de observatie unit

Deze groep bestaat uit alle patiënten die gehospitaliseerd waren en niet terecht gekomen

zijn op een afdeling die tot de exclusieafdelingen behoort.

Van alle 2041 gehospitaliseerde patiënten, kwamen 677 patiënten niet in aanmerking

voor de observatie unit. Dit resulteert voor de 84 geobserveerde dagen, in 1364

patiënten die in aanmerking kwamen voor opname op de observatie unit.

Na het selecteren van deze patiënten kan bepaald worden hoeveel er dagelijks

opgenomen worden op de observatie unit. Dit resulteert in een P50 van 16,0 ± 5,4

(Mean ± SD) met 12,0 – 20,0 (IQR) en een P90 van 23,5 patiënten. Omdat op maandag

het aantal opnames significant verschillend is, wordt de maandag eveneens afzonderlijk

meegegeven. De maandagen resulteren in een P50 van 23,0 ± 4,3 (Mean ± SD) met 19,5

– 25,8 (IQR) en een P90 van 28,1 patiënten.

Bij deze patiënten die in aanmerking komen voor opname op de observatie unit, zal

22,1% het ziekenhuis verlaten binnen de 48 uur. Dit wil zeggen dat 77,9% van alle

61

patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit, langer dan 48 uur

opgenomen werd in het ziekenhuis. Dit maakt dat voor 77,9% van de patiënten

opgenomen op de observatie unit, na een maximale ligduur van 48 uur nood zal zijn aan

een opname op een andere verpleegafdeling. Van de 22,1% patiënten die ontslagen

werden binnen de 48 uur, zal slechts 7,5% het ziekenhuis verlaten binnen de 12 uur,

11,5% binnen de 24 uur en 36,2% binnen de 36 uur. Dit wil zeggen dat 64,3% van de

patiënten die binnen de 48 uur ontslagen werden, na een hospitalisatie van 36 uur het

ziekenhuis mochten verlaten.

3.5.2. Ambulante patiënten naar de observatie unit

Wanneer de gehele spoedpopulatie, zoals meegegeven door Kolb et al. (2008) bestaande

uit zowel ambulante als gehospitaliseerde urgentiepatiënten (niet in de Fast Track

stroom), als basis genomen wordt om de beddencapaciteit van de observatie unit te

bepalen (Kolb et al., 2008), zullen bovenop de geselecteerde gehospitaliseerde

patiënten, ook de ambulante geselecteerd worden aan de hand van hun verblijfsduur op

de spoedgevallendienst (>4 uur, >6 uur of >8 uur). Wanneer ambulante patiënten

geselecteerd worden, op basis van hun verblijfsduur op de spoedgevallendienst om in

aanmerking te komen voor opname op de observatie unit, zal slechts 1,1% van deze

patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit, een verblijfstijd hebben op

de spoedgevallendienst langer dan acht uur. Wanneer een maximale verblijfsduur van

zes uur genomen wordt, zal 2,7% van deze ambulante patiënten in aanmerking komen

voor de observatie unit. Wanneer de verblijfstijd maximaal vier uur zou zijn, zal 10,0%

van deze ambulante patiënten voor de observatie unit in aanmerking komen. Bij de

ambulante patiënten bedraagt de maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst 12

uur en 41 minuten.

3.5.3. Aantal ontslagen naar de observatie unit.

Door zowel gehospitaliseerde als ambulante patiënten toe te laten op een observatie

unit, zal afhankelijk van de maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst, een

verschillend aantal patiënten getransfereerd worden naar de observatie unit. In tabel 18

wordt het aantal patiënten weergegeven dat dagelijks in aanmerking zou komen voor de

62

observatie unit. Tevens is besproken dat de maandag significant verschillend is in aantal

opnames. Hiervoor zal de maandag afzonderlijk weergegeven worden.

Tabel 18 : Alle patiënten die in aanmerking komen per verdeling van de maximale aanvaardbare verblijfsduur (max) op de spoedgevallendienst.

N P25 P50 P75 P90

Max 4 uur 1518 14,0 17,0 22,0 26,0

Maandag 298 21,3 25,5 27,0 32,1

Max 6 uur 1420 12,3 16,0 21,0 24,5

Maandag 278 19,5 24,0 25,8 30,8

Max 8 uur 1391 12,3 16 21,0 23,5

Maandag 264 19,5 22,0 24,8 28,1

3.6. Tussentijds besluit

De instroom van patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst is te herleiden

naar een voorspelbare curve (zie 3.1 instroom). Uit deze curve is op te maken dat het

aantal aanmeldingen in de namiddag steeds hoger ligt dan het aantal aanmeldingen in de

voormiddag. Tevens is aangetoond dat de maandagen significant meer aanmeldingen

hebben op de spoedgevallendienst dan andere weekdagen. Het grootste aantal

aanmeldingen op de spoedgevallendienst is voor de geneeskundige discipline

orthopedie (24,3%), gevolgd door heelkunde (13,0%) en pediatrie (12,8%)

Wanneer de verblijfsduur onder de loep genomen wordt, zien we dat ambulante

patiënten gemiddeld twee uur en vijf minuten (mediaan één uur en 42 minuten) op de

spoedgevallen blijven. Gehospitaliseerde patiënten verblijven gemiddeld zes uur

(mediaan drie uur en 59 minuten) op de spoedgevallendienst. Wanneer alle patiënten

samen bekeken worden, merken we op dat 72,9% de spoedgevallen verlaten heeft,

hetzij naar huis hetzij getransfereerd naar een verpleegafdeling, binnen de vier uur na

aanmelding op de spoedgevallendienst. Bij het bekijken van de verblijfsduur per

63

geneeskundige disciplines, wordt opgemerkt dat geriatrische patiënten het langst

vertoeven op de spoedgevallendienst (gemiddeld vijf uur en 29 minuten), gevolgd door

oncologische patiënten (gemiddeld vier uur en 48 minuten) en patiënten opgenomen

voor maag darm (gemiddeld vier uur en 11 minuten).

De kenmerken van de uitstroom op de spoedgevallendienst zijn analoog met de

instroom op de spoedgevallendienst. Deze uitstroom is het grootst in de namiddag.

Tevens is aangetoond dat de maandagen significant meer opnames hebben via de

spoedgevallendienst dan andere weekdagen.

De hospitalisatietijd van de patiënten kan onderverdeeld worden in minder dan 48 uur

en meer dan 48 uur. Hierdoor zien we dat 30,5% van patiënten opgenomen voor de

dienst cardiologie, minder dan 48 uur in het ziekenhuis verbleef. Wanneer van deze

patiënten gekeken wordt naar de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie

unit, zien we dat 39,4% van alle patiënten opgenomen voor de dienst cardiologie, het

ziekenhuis verlaat binnen de 48 uur. Verdelingen in hospitalisatietijd per geneeskundige

discipline zijn weer te vinden in tabel 16.

64

Scenario’s 4.

In dit hoofdstuk zal aan de hand van de gevonden data een flowchart opgesteld worden

voor de gemiddelde instroom van patiënten op de spoedgevallendienst in 2015. Zo zal

bepaald worden hoe groot de beddencapaciteit van de observatie unit zou moeten zijn.

Deze beddencapaciteit zal afhankelijk zijn van de maximaal aanvaardbare verblijfsduur

op de spoedgevallendienst en zal in de flowchart weergegeven worden onder vier

verschillende scenario’s. Aan de hand van deze scenario’s is het eveneens mogelijk om

te bepalen hoe de verdeling zal zijn voor de dagelijkse opnames op de observatie unit.

Daarna zal een samengestelde week van reële dagen op de observatie unit gesimuleerd

worden. Dit geeft de mogelijkheid om de noodzakelijke beddencapaciteit weer te geven

aan de hand van reële dagen. Om deze beddencapaciteit te kunnen bepalen, zal gebruik

gemaakt worden van een maximale ligduur van 48 uur op de observatie unit.

Ten slotte zullen enkele reële individuele dagen op de spoedgevallendienst

geprojecteerd worden naar de nieuwbouw in 2015. Per dag zal, afhankelijk van het

gebruikte scenario, aan de hand van de NEDOCS- score, de drukte op de

spoedgevallendienst aangetoond worden. Eveneens zal zo per dag weergegeven worden,

wanneer de patiënten naar de observatie unit getransfereerd worden.

65

4.1. Conceptuele flowchart

4.1.1. Aantal noodzakelijke posities op de observatie unit.

Om de grootte van de observatie unit te bepalen, zal aan de hand van de gevonden data,

het conceptueel model (Zie deel twee, 2.3.2 Conceptuele flow van patiënten die zich via

de spoedgevallendienst aanmelden, gebruik makend van een observatie unit op AZ

Maria Middelares) ingevuld worden, gebruik makend van de Arena Software (Rockwell

Software, Scwickly, PA), zodat de uitstroom van de spoedgevallendienst gesimuleerd

kan worden. Bij het invullen van het model zal als instroom de verdeling over de dag

van het voorspelde gemiddelde voor 2015 (59 patiënten per dag) genomen worden (Van

Sassenbroeck et al., 2012).

Verder zal gekeken worden of er een verschil is in aantal noodzakelijke bedden op de

observatie unit, wanneer gebruik gemaakt zou worden van een maximaal aanvaardbare

verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Deze maximaal aanvaardbare verblijfsduur zal

bekeken worden aan de hand van 4 scenario’s. Deze 4 scenario’s worden bepaald aan de

hand van de maximale verblijfsduur op de spoedgevallen en zijn de volgende:

Scenario 1 : Geen maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst.

Scenario 2 : Een maximale verblijfsduur van acht uur op de spoedgevallendienst.

Scenario 3 : Een maximale verblijfsduur van zes uur op de spoedgevallendienst.

Scenario 4 : Een maximale verblijfsduur van vier uur op de spoedgevallendienst.

Scenario 1 geeft de huidige werking van de spoedgevallendienst weer. Dit is een

werking zonder een maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst, geprojecteerd

naar 2015, waar gebruik gemaakt zal worden van de observatie unit.

Scenario 2 geeft een werking van de spoedgevallendienst weer in 2015 met een

maximale verblijftijd van acht uur op de spoedgevallendienst. Deze tijdslimiet is

bepaald aan de hand van de ACHS-ACEM-definitie, die bepaalt dat access block zich

voordoet wanneer een patiënt zijn totale verblijfsduur op de spoedgevallendienst langer

dan acht uur is (Forero et al., 2004).

Scenario 3 geeft een werking van de spoedgevallendienst weer in 2015 met een

maximale verblijfstijd van zes uur op de spoedgevallendienst. Deze tijdslimiet is

66

gebaseerd op een tijdslimiet die bepaald is in Australië, Nieuw-Zeeland en delen van

Canada waar het doelwit tussen vier en acht uur is opgesteld. Hiervan zal in dit scenario

het gemiddelde van zes uur vernoemd worden (Weber et al, 2012). Deze limiet is ook

bepaald als extra-verdeling tussen scenario 2 en scenario 4, zodat er een verschil is van

telkens twee uur.

Scenario 4 geeft een werking van de spoedgevallendienst weer in 2015 met een

maximale verblijfstijd van vier uur op de spoedgevallendienst. Deze tijdslimiet is

bepaald aan de hand van de regel uit het Verenigd Koninkrijk dat alle patiënten binnen

de vier uur ontslagen of opgenomen moeten worden in een ziekenhuisbed (Weber et al.,

2012).

Doordat de verblijfsduur op de spoedgevallendienst begrensd zou worden, kan dit

eveneens gevolgen hebben voor het aantal opnames op de observatie unit. Dit doordat

patiënten die initieel niet gehospitaliseerd werden, in afwachting van hun ontslag,

respectievelijk na acht – zes – vier uur op de spoedgevallendienst, naar de observatie

gaan (Kolb et al., 2008).

Ten slotte zal bepaald worden voor de vier scenario’s wanneer de patiënten naar de

observatie unit getransfereerd zullen worden. Dit zal de werkdruk voor de observatie

unit mee kunnen bepalen.

67

4.1.2. Flowchart ingevuld aan de hand van de verschillende scenario’s.

Afbeelding 12 : Conceptuele flowchart met scenario's

In afbeelding 12 wordt het conceptueel model ingevuld aan de hand van de vier

verschillende scenario’s. Deze vier scenario’s onderscheiden zich van elkaar door hun

maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Scenario 1 is een scenario waarbij er

geen maximale aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt bepaald,

zoals te vergelijken is met de huidige situatie. In scenario 2 wordt de maximaal

aanvaardbare verblijfsduur acht uur, in scenario 3 wordt de maximaal aanvaardbare

verblijfsduur zes uur en in scenario 4 wordt de maximaal aanvaardbare verblijfsduur

vier uur.

Er wordt gebruik gemaakt van het voorspelde gemiddelde door

Van Sassenbroeck et al. (2012) van 59 patiënten per dag, die zich

in 2015 zullen aanmelden op de spoedgevallendienst van AZ

Maria Middelares. Er wordt ook gebruikgemaakt van de

voorspelde distributie van het tijdstip van aanmeling op de

spoedgevallendienst door Van Sassenbroeck et al., (2012) van

2015 voor de spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares.

68

Bij het dagelijkse gemiddelde van 59 patiënten die zich op de

spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares aanmelden

worden deze patiënten ingedeeld in 56,9% ambulante

patiënten en 43,1% gehospitaliseerde patiënten.

Alle ambulante patiënten die ingeschreven zijn voor de

geneeskundige discipline psychiatrie of pediatrie zullen nooit in

aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Deze

patiënten zullen, ongeacht het gebruikte scenario, steeds vanop de

spoedgevallendienst ontslagen worden.

Van alle ambulante patiënten, met uitzondering

van deze patiënten die tot de exclusie pathologie

horen, wordt een indeling gemaakt of deze

patiënten al dan niet in aanmerking komen voor

de observatie unit. Deze opsplitsing zal zich

uiten aan de hand van de verschillende

scenario’s. Bij scenario 1 wordt geen maximale

verblijfsduur voor de spoedgevallendienst

aangewezen. Hierdoor zullen alle patiënten

vanuit de spoedgevallendienst op ontslag gaan. Dit maakt dat er geen patiënten in

aanmerking komen voor de observatie unit (tabel 19).

Bij scenario 2 wordt een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van hoogstens acht uur

aangewezen. Hierdoor zullen 0,9% van alle ambulante patiënten in aanmerking komen

voor de observatie unit. De overige 99,1% gaan vanuit de spoedgevallendienst op

ontslag (tabel 19).

Bij scenario 3 wordt een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van ten hoogste zes uur

aangewezen. Hierdoor zullen 2,0% van alle ambulante patiënten in aanmerking komen

om getransfereerd te worden naar de observatie unit. De overige 98% zullen vanuit de

spoedgevallendienst op ontslag gaan (tabel 19).

69

Bij scenario 4 wordt een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van maximum vier uur

aangewezen. Hierdoor zullen 5,7% van alle ambulante patiënten in aanmerking komen

om naar de observatie unit getransfereerd te worden. De overige 94,3% andere

ambulante patiënten worden rechtstreeks vanuit de spoedgevallendienst ontslagen (tabel

19).

Tabel 19 : % verdeling ambulante patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit of vanuit de spoedgevallendienst op ontslag gaan.

Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3 Scenario 4

Ontslag 100% 99,1% 98,0% 94,3%

Observatie unit 0% 0,9% 2,0% 5,7%

Bij de gehospitaliseerde patiënten wordt een onderscheid gemaakt

tussen patiënten die wel en patiënten die niet op de observatie unit

gehospitaliseerd kunnen worden (Zie Deel 2, 3.5 Welke patiënten

komen er op de observatie unit). De patiënten die niet op de

observatie unit terecht kunnen, komen in deze flowchart in de

“Excl. Afdeling”, waarna ze na hun verblijf op de verpleegafdeling

op ontslag gaan of overlijden. Van alle gehospitaliseerde patiënten

zullen er 33,1% niet geschikt zijn voor transfer naar de observatie

unit. Dat wil zeggen dat van alle gehospitaliseerde patiënten er

76,9% wel in aanmerking komt om naar de observatie unit

getransfereerd te worden.

De patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit,

verblijven, afhankelijk van het scenario, een bepaalde tijd op de

spoedgevallendienst. Voor deze tijd op de spoedgevallendienst, wordt

per scenario, voor de 59 patiënten per dag, een delaytime ingevoerd.

Deze delaytime wordt per scenario weergegeven in afbeelding 13, 14,

15, 16 als verblijfsduur op de spoedgevallendienst.

70

Spreiding van de verblijfsduur van een

gemiddelde dag in scenario 1.

Afbeelding 13 : Gemiddelde

verblijfsduur op de spoedgevallendienst,

scenario 1.

Spreiding van de verblijfsduur van een

gemiddelde dag in scenario 2.

Afbeelding 14 : Gemiddelde verblijfsduur

op de spoedgevallendienst, scenario 2.

Spreiding van de verblijfsduur van een

gemiddelde dag in scenario 3.

Afbeelding 15 : Gemiddelde verblijfsduur

op de spoedgevallendienst, scenario 3.

Spreiding van de verblijfsduur van een

gemiddelde dag in scenario 4.

Afbeelding 16 : Gemiddelde verblijfsduur

op de spoedgevallendienst, scenario 4.

Net als voor de ambulante patiënten zullen, voor al de gehospitaliseerde patiënten,

verschillende scenario’s weergegeven worden. In dit stadium van de flow wordt

gekeken hoe lang patiënten op de observatie unit zullen verblijven. Dit is belangrijk om

zo het aantal benodigde bedden voor de observatie unit te kunnen bepalen. Hierbij kan

één bed verschillende keren per dag gebruikt worden voor verschillende patiënten. Dit

doordat een patiënt vanuit de observatie unit op ontslag kan gaan en het bed door een

andere patiënt in gebruik genomen kan worden. In tabel 20 wordt de procentuele

verdeling per verblijfstijd per tijdseenheid van zes uur weergeven, waarbij een

maximale verblijfstijd van 48 uur op de observatie unit gehanteerd wordt.

71

Tabel 20 : % verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van alle gehospitaliseerde patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit in de vier scenario’s.

Scenario 1

(No max)

Scenario 2

(Max 8uur)

Scenario 3

(max 6uur)

Scenario 4

(max 4uur)

0 – 6 uur 0,2% 0,2% 0,2% 0,2%

6 – 12 uur 0,4% 0,1% 0,1% 0,1%

12 – 18 uur 1,8% 0,4% 0,4% 0,4%

18 – 24 uur 4,1% 1,3% 0,8% 0,7%

24 – 36 uur 6,4% 9,3% 8,9% 8,1%

36 – 48 uur 9,3% 10,3% 10,8% 11,0%

>48 uur 77,9% 78,2% 78,7% 79,5%

Uiteindelijk komen de twee stromen samen. Zowel ambulante

patiënten (afhankelijk van het gebruikte scenario), als

gehospitaliseerde patiënten, worden opgenomen op de observatie

unit. In tabel 21 wordt per scenario weergegeven wat de

verhouding zal zijn van ligduur voor alle patiënten die

opgenomen zullen worden op de observatie unit.

Tabel 21 : % Verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van alle gehospitaliseerde patiënten en alle ambulante patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit in de vier scenario’s.

Scenario 1

(No max)

Scenario 2

(Max 8uur)

Scenario 3

(max 6uur)

Scenario 4

(max 4uur)

0 – 6 uur 0,2% 2,1% 4,1% 10,1%

6 – 12 uur 0,4% 0,1% 0,1% 0,3%

12 – 18 uur 1,8% 0,4% 0,4% 0,3%

18 – 24 uur 4,1% 1,3% 0,8% 0,6%

24 – 36 uur 6,4% 9,1% 8,6% 7,3%

36 – 48 uur 9,3% 10,2% 10,4% 9,9%

>48 uur 77,9% 76,8% 75,6% 71,5%

72

Afhankelijk van het gebruikte scenario zal steeds meer dan 70% van de patiënten die

gehospitaliseerd zijn op de observatie unit, langer dan 48 uur gehospitaliseerd worden.

Deze patiënten zullen niet de volledige 48 uur op de observatie unit gehospitaliseerd

worden, maar in de loop van hun verblijf op de observatie unit naar een

verpleegafdeling getransfereerd worden. Voor deze groep patiënten werd een

bijkomende onderverdeling gemaakt zoals weergegeven in afbeelding 17. Bij de

verschillende kansverdelingen verschuift de verblijfstijd van het maximale aantal

patiënten (piek), van 36 uur naar 24 uur. Deze drie scenario’s met verschillende

verdelingen werd gemaakt om na te gaan wat de impact is op de bezetting van de

observatie unit van een vroegere transfer van te hospitaliseren patiënten uit de

observatie unit naar de verpleegafdelingen (afbeelding 17).

Afbeelding 17 : Kansverdeling van de verblijfstijd op observatie unit bij hospitalisatietijd groter dan 48 uur.

73

4.1.3. Besluit flowchart

Aan de hand van voorgaande flowchart, is het mogelijk met de twee variabelen (de vier

mogelijke scenario’s en de variabele piekverblijfstijd op de observatie unit) weer te

geven hoeveel het aantal noodzakelijk bedden op de observatie unit zal zijn. In tabel 22,

23, 24 wordt per scenario en per piekverblijfstijd op de observatie unit weergegeven

hoeveel bedden noodzakelijk zullen zijn om een bepaalde instroom op de

spoedgevallendienst op te kunnen vangen.

Tabel 22 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 24 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).

24 uur

P25 Gemiddelde P75 Max

Scenario 1 17 23 26 43

Scenario 2 18 23 28 43

Scenario 3 20 23 28 44

Scenario 4 22 25 32 43

Tabel 23 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 30 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).

30 uur

P25 Gemiddelde P75 Max

Scenario 1 18 24 28 44

Scenario 2 20 24 28 44

Scenario 3 21 24 30 45

Scenario 4 24 26 32 45

74

Tabel 24 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 36 uur en per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).

36 uur

P25 Gemiddelde P75 Max

Scenario 1 20 25 32 46

Scenario 2 21 25 32 46

Scenario 3 22 26 32 47

Scenario 4 24 29 34 46

4.1.4. Uur van opname op de observatie unit

Om de drukte te bepalen op de observatie unit wordt gekeken naar wanneer de patiënten

vanuit de spoedgevallendienst naar de observatie unit getransfereerd zullen worden. Dit

wordt schematisch weergegeven in onderstaande grafieken (Afbeelding 18, 19, 20, 21).

Deze grafieken geven het gemiddelde weer wanneer patiënten naar de observatie unit

getransfereerd zullen worden. Eveneens is hierin een onderscheid gemaakt in maximale

toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Dit wanneer er geen maximum

verblijfsduur wordt aangegeven (scenario 1) of wanneer er een verblijfsduur van

maximum acht – zes – vier uur is op de spoedgevallendienst (scenario 2 – 3 – 4).

Gemiddeld aantal opnames, scenario 1.

Afbeelding 18 : Gemiddeld aantal opnames per uur, zonder maximaal toegelaten verblijfsduur op spoed (scenario 1).

Gemiddeld aantal opnames, scenario 2.

Afbeelding 19 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur van 8 uur op spoed (scenario 2).

75

Gemiddeld aantal opnames, scenario 3.

Afbeelding 20 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur van 6 uur op spoed (scenario 3).

Gemiddeld aantal opnames, scenario 4.

Afbeelding 21 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur van 4 uur op spoed (scenario 4).

Ongeacht het scenario is het aantal opnames in de namiddag steeds groter dan in de

voormiddag. Dit is in analogie met de verdeling van aanmeldingen op de

spoedgevallendienst (zie 3.1 Instroom).

4.2. Een gesimuleerde week voor de observatie unit.

Om de noodzakelijke beddencapaciteit op de observatie unit beter in beeld te brengen,

wordt de in- en uitstroom over het verloop van een week gesimuleerd. De dagen worden

at random gekozen per weekdag. Zo zal, at random, een maandag, een dinsdag, een

woensdag,… gekozen worden uit de gecollecteerde data. Dit maakt het mogelijk om

een, at random, samengestelde week te creëren die per uur weergeeft hoeveel bedden

nodig zijn om de patiënten die getransfereerd worden vanuit de spoedgevallendienst op

te vangen.

Bij elk van deze dagen werden de patiënten geselecteerd die in aanmerking komen voor

opname op de observatie unit. Dit is overeenkomstig met scenario 1 uit de conceptuele

flow.

Bij deze patiënten werd het uur van ontslag op de spoedgevallendienst als uur van

opname op de observatie unit genomen. Voor patiënten die langer dan 48 uur

gehospitaliseerd werden, werd de maximale tijd van 48 uur genomen van opname op de

observatie unit. Van patiënten die minder dan 48 uur gehospitaliseerd werden, werd de

volledige hospitalisatieduur genomen als opnameduur op de observatie unit.

76

Om de maandag niet te starten met een observatie unit zonder patiënten, werd op

dezelfde manier aansluitend een tweede week gesimuleerd en werd die tweede week

uiteindelijk aangehouden.

In afbeelding 22 wordt de grafiek van de gesimuleerde week weergegeven. Hierbij is op

te merken dat in deze fictieve week, op zaterdag het grootst aantal patiënten op de

observatie unit zouden liggen. Deze week is een oefening om te achterhalen hoe de

fluctuaties in bedbezetting kunnen zijn.

Afbeelding 22 : Aantal benodigde bedden op de observatie unit in een gesimuleerde week.

Afbeelding 22 geeft weer dat het maximale aantal benodigde bedden op de observatie

unit voor deze gesimuleerde week, op zaterdag valt en 47 bedden bedraagt. Het

minimum aantal bedden is weergeven op de donderdag en dit met 24 bedden. Voor deze

week is er een P50 van 34 ± 5,53 (Mediaan ± SD) bedden noodzakelijk. Om voor 75%

van alle tijdstippen op de zeven dagen over voldoende bedden te beschikken zijn 38

bedden op de observatie unit noodzakelijk. Voor 90% van de tijdstippen van de zeven

dagen, zijn 41 bedden vereist.

77

4.3. Impact van diverse scenario’s op de spoedgevallendienst

Aan de hand van reële dagen uit de geobserveerde periode kan een simulatie gemaakt

worden met uitzicht naar de nieuwbouw. De onderzoeksvraag hierbij is de volgende.

Wat als de patiëntenstroom en –populatie dezelfde blijft maar geprojecteerd wordt in de

nieuwbouw spoedgevallendienst. Hierbij zal een reële dag, uit de gecollecteerde data,

geprojecteerd worden naar het toekomstige AZ Maria Middelares, waar gebruik

gemaakt zal worden van een observatie unit. Drie dagen werden als voorbeeld uit de

data geselecteerd aan de hand van de P50, P75, P90 voor het aantal aanmeldingen op de

spoedgevallendienst.

Voor elke dag zal gekeken worden hoe de patiëntenstroom zou zijn wanneer die zonder

aanpassingen geprojecteerd zou worden of wanneer een maximumtijd wordt

aangewezen voor de verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Dit analoog met scenario

1, 2, 3 en 4, waar geen of een maximale verblijfsduur van acht – zes – vier uur voor de

spoedgevallendienst aangewezen is.

Voor elke dag en elk scenario zal een NEDOCS- score berekend worden, om de

bevolkingsstatus van die dag weer te geven. Hieruit kunnen we per dag bekijken wat het

effect zou zijn op de spoedgevallendienst, wanneer een maximaal aanvaardbare

verblijfsduur gebruikt zou worden.

Eveneens zal gekeken worden, per dag, hoeveel posities op de observatie unit

noodzakelijk zouden zijn en wanneer deze patiënt naar de observatie unit getransfereerd

zou zijn.

4.3.1. NEDOCS formule

Om de NEDOCS- score te kunnen achterhalen werden volgende handelingen gesteld.

Het totaal aantal patiënten op de spoedgevallendienst aanwezig, werd opgesplitst met

een tijdsinterval van 15 minuten, gedurende 24 uur. Dat aantal is uit de data gehaald, die

in de geobserveerde periode verzameld zijn.

Om het aantal patiënten dat wacht om naar de afdeling te gaan te berekenen is een

compromis gemaakt. Uit de gecollecteerde data kunnen we niet de gegevens halen

78

wanneer een patiënt op de spoedgevallendienst afgewerkt is en wacht om naar de

afdeling te gaan. Hiervoor is uit de data, gecollecteerd door Van Sassenbroeck et al.

(2012), gezocht naar de mediaan wanneer een patiënt afgewerkt is. Uit deze data bleek

dat de mediaan van tijd van aanmelden tot de tijd van afwerken twee uur en 42 minuten

± één uur en 28 minuten (Mediaan ± SD) bedroeg. Via deze mediaan, die als cutoffpoint

diende, werd bepaald hoeveel patiënten afgewerkt waren en dus wachtten op de

spoedgevallendienst om naar een verpleegafdeling getransfereerd te worden. Diezelfde

redenering werd aangehouden om te bepalen wat de langste wachttijd was tot boarding

(opname op de verpleegafdeling).

Om de langste wachttijd op de spoedarts te bepalen, werd eveneens gezocht naar een

compromis. De data, wachttijd tot de spoedarts, zijn niet te achterhalen in de

gecollecteerde data. Hiervoor werd in het onderzoek door Van Sassenbroeck et al.

(2012) gekeken naar de mediane waarde tussen aankomsttijd en tijd tot eerste arts. Deze

mediane waarde bedroeg 0,29 uur.

Het aantal IZ patiënten werd bepaald door in de gecollecteerde data te bepalen of de

patiënt vanop de spoedgevallendienst getransfereerd werd naar een intensieve

zorgenafdeling.

Dit geeft de uiteindelijk formule weer waarmee de NEDOCS-score voor de individuele

dagen bepaald werd:

((85,5 * (Aantal patiënten op de spoedgevallendienst / 21)) + (600 * (Aantal patiënten

boarding / 504)) + (5,64*0,29) + (0,93 * langste wachttijd boarding) + (13,4 * (Aantal

IZ patiënten / 3))) – 20

4.3.2. P50: Donderdag 18 oktober 2012

Donderdag 18 oktober 2012 is een dag die de P50 representeert in aantal aanmeldingen

op de spoedgevallendienst. Van de 55 aanmeldingen op de spoedgevallendienst werden

er 22 patiënten opgenomen, waarvan 18 patiënten in aanmerking kwamen voor de

observatie unit en naar de observatie unit getransfereerd zouden kunnen worden. Deze

patiënten moesten gemiddeld 13 uur en 27 minuten (11 uur 56 minuten ± 9 uur 43

79

minuten (Mediaan ± SD)) wachten om getransfereerd te worden naar een

verpleegafdeling. In afbeelding 23 is weergegeven op welke uren de patiënten, die in

aanmerking komen voor de observatie unit, naar de observatie unit vanuit de

spoedgevallendienst getransfereerd zouden worden.

Afbeelding 23 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).

Bij het bepalen van de NEDOC- score van 18 oktober 2012 (Afbeelding 24, curve

NEDOCS N) zien we een NEDOCS- score boven de 60 (extreem druk maar geen

overbevolking) vanaf 13:30 tot en met 19:30 en van 20:45 tot en met 21:00.

Wanneer de maximale ligduur op de spoedafdeling gereduceerd zou worden naar een

respectievelijk maximum van acht – zes – vier uur (scenario 2 – 3 – 4) waarna de

patiënt vanuit de spoedgevallendienst naar de observatie unit getransfereerd zou

worden, zullen NEDOCS- scores bekomen worden zoals weergegeven in afbeelding 24.

Wanneer een verblijfsduur van acht uur als maximaal besproken wordt (curve

“NEDOCS max8”), is al op te merken dat de NEDOCS- score slechts éénmaal boven de

60 komt (extreem druk maar geen overbevolking). Wanneer zes uur als maximale

verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt genomen, zien we dat de NEDOCS-

score nooit boven de 60 komt (curve “NEDOCS max6”). Een verblijfsduur van

maximaal vier uur, resulteert in een NEDOCS-score die maximaal 40 is (curve

“NEDOCS max4”).

80

Afbeelding 24 : NEDOCS- score 18 OKTOBER 2012 en voor een maximale verblijfstijd van acht - zes - vier uur.

Wanneer gebruik wordt gemaakt van een maximale ligduur op de spoedgevallendienst,

veranderen evenzeer de transferuren van de patiënten naar de observatie unit. In

afbeelding 25, 26, 27 worden de ontslaguren naar de observatie unit weergegeven

wanneer een maximale ligduur van acht – zes – vier uur (Scenario 2 – 3 – 4) op de

spoedgevallendienst wordt gehanteerd. Doordat de patiënt, afhankelijk van eender welk

scenario, sneller naar de observatie unit ontslagen wordt vanuit de spoedgevallendienst,

zal ook de verblijfsduur voor de patiënt op de spoedgevallendienst korter zijn. Bij

scenario 2 zal de gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor 18 oktober

2012 zakken naar zes uur en 45 minuten (acht uur ± één uur en 44 minuten (Mediaan ±

SD)). Voor scenario 3 zal die zakken naar vijf uur en 32 minuten (zes uur ± 55 minuten

(Mediaan ± SD)). Voor scenario 4 zal die zakken naar drie uur en 54 minuten (vier uur

± 23 minuten (Mediaan ± SD)).

81

Opnames observatie unit 18 oktober 2012, scenario 2.

Afbeelding 25 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van acht uur op spoed (scenario 2).

Opnames observatie unit 18 oktober 2012, scenario 3.

Afbeelding 26 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van zes uur op spoed (scenario 3).

Opnames observatie unit 18 oktober 2012, scenario 4.

Afbeelding 27 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfstijd van vier uur op spoed (scenario 4).

4.3.2.1. Tussentijds besluit:

Op 18 oktober 2012 zijn alle patiënten in de namiddag getransfereerd naar een

verpleegafdeling, ongeacht de verblijfsduur op de spoedgevallendienst. Dit kan ertoe

bijgedragen hebben dat de NEDOCS- score van deze dag tot boven de 80 lag (extreem

druk maar geen overbevolking). Wanneer gebruik wordt gemaakt van de drie andere

scenario’s, merken we op dat bij een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van acht uur,

de hoogste punten van de NEDOCS- score reeds zakt tot net boven de 60. Bij een

maximaal aanvaardbare verblijfsduur van zes uur en vier uur, komt deze score nooit

boven de 60. Tevens worden, door gebruik te maken van de scenario’s met maximaal

aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst, de opnames verspreid over de

gehele dag.

82

4.3.3. P75: Vrijdag 11 januari 2013

Vrijdag 11 januari 2013 is een dag die de P75 representeert in aantal aanmeldingen op

de spoedgevallendienst. Deze dag had 64 aanmeldingen op de spoedgevallendienst

waarvan 26 op te nemen patiënten, waarvan 19 in aanmerking zouden komen voor

opname op de observatie unit. In afbeelding 28 is weergegeven op welke uren de

patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit vanuit de

spoedgevallendienst getransfereerd zouden worden naar de observatie unit indien de

toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst onbeperkt is (scenario 1).

Afbeelding 28 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).

Bij het bepalen van de NEDOCS- score van 11 januari 2013 (Afbeelding 29, curve

NEDOCS N) gaat de NEDOCS- score voor 11 uur lang boven de 60 (extreem druk

maar geen overbevolking) en om 16:30 gaat de NEDOCS- score voor 15 minuten boven

de 100, wat op overbevolking wijst.

Wanneer de maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst volgens de

scenario’s (scenario 2 – 3 – 4) geprojecteerd wordt op deze dag, zullen NEDOCS-

scores bekomen worden zoals weergegeven in afbeelding 29. Wanneer een verblijfsduur

van acht uur (scenario 2) als maximaal genomen wordt (curve “NEDOCS max8”), is al

op te merken dat de NEDOCS- score gereduceerd wordt voor een totaal van vier uur

boven 60 (extreem druk maar geen overbevolking). Wanneer zes uur (scenario 3) als

83

maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt genomen, komt

de NEDOCS- score voor slechts twee uur en 45 minuten boven de 60 (curve “NEDOCS

max6”). Een verblijfsduur van maximaal vier uur (scenario 4), resulteert in een

NEDOCS-score die slechts 15 minuten boven de 60 ligt (curve “NEDOCS max4”).

Afbeelding 29 : NEDOCS- score 11 JANUARI 2013 en voor een maximale verblijfsduur van acht - zes - vier uur.

Wanneer gebruik wordt gemaakt van een maximale verblijfduur op de

spoedgevallendienst, veranderen evenzeer de transferuren van de patiënten naar de

observatie unit. In afbeelding 30, 31, 32 worden de ontslaguren naar de observatie unit

weergegeven wanneer een maximale verblijfduur van acht – zes – vier uur (Scenario 2 –

3 – 4) op de spoedgevallendienst wordt gehanteerd. Doordat de patiënt, afhankelijk van

het scenario, sneller naar de observatie unit ontslagen wordt vanuit de

spoedgevallendienst, zal ook de verblijfsduur voor de patiënt op de spoedgevallendienst

lager liggen. Bij scenario 2 zal de gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst

voor 11 januari 2013 zakken naar zes uur en negen minuten (zes uur en 31 minuten ±

twee uur en drie minuten (Mediaan ± SD)). Voor scenario 3 zal die zakken naar vijf uur

84

en 13 minuten (zes uur ± één uur en 20 minuten (Mediaan ± SD)). Voor scenario 4 zal

die zakken naar drie uur en 46 minuten (vier uur ± 40 minuten (Mediaan ± SD)).

Opnames observatie unit 11 januari 2013, scenario 2.

Afbeelding 30 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van acht uur op spoed (scenario 2).

Opnames observatie unit 11 januari 2013, scenario 3.

Afbeelding 31 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van zes uur op spoed (scenario 3).

Opnames observatie unit 11 januari 2013, scenario 4.

Afbeelding 32 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijftijd van vier uur op spoed (scenario 4).

4.3.3.1. Tussentijds besluit

Op 11 januari 2013 zijn alle patiënten in de namiddag naar de verpleegafdeling

getransfereerd. Ook zien we dat NEDOCS-score voor deze dag op het hoogste punt

boven de 100 lag, wat op overbevolking van de spoedgevallendienst wijst. Door gebruik

te maken van een maximale verblijftijd, analoog met de scenario’s, zal deze NEDOCS-

score zakken tot een maximale score onder de 80. Dat is nog steeds extreem druk, maar

er is geen overcrowding. Een maximaal aanvaardbare verblijfsduur van vier uur

resulteert in een maximale NEDOCS-score van 60. We zien dat, onafhankelijk van het

gebruikte scenario, de patiënten voornamelijk in de namiddag naar de

verpleegafdelingen getransfereerd worden.

85

4.3.4. P90: Maandag 25 februari 2013

Maandag 25 februari 2013 is een dag die de P90 representeert in aantal aanmeldingen

op de spoedgevallendienst. Deze dag had 68 aanmeldingen op de spoedgevallendienst

waarvan 31 patiënten die opgenomen werden, waarvan 21 die in aanmerking zouden

komen voor opname op de observatie unit. In afbeelding 33 is weergegeven op welke

uren de patiënten die in aanmerking komen voor de observatie unit vanuit de

spoedgevallendienst naar de observatie unit getransfereerd zouden worden.

Afbeelding 33 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).

Bij het bepalen van de NEDOCS- score van 25 februari 2013 (Afbeelding 34, curve

NEDOCS N) gaat de NEDOCS- score voor vier uur en 15 minuten boven de 60

(extreem druk maar geen overbevolking). Voor de overige tijd, zit de NEDOCS- score

onder de 60.

Wanneer de maximaal aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst volgens de

scenario’s (scenario 2 – 3 – 4) geprojecteerd wordt op deze dag, zullen NEDOCS-

scores bekomen worden zoals weergegeven in afbeelding 34. Wanneer een verblijfsduur

van acht uur (scenario 2) als maximaal gezien wordt (curve “NEDOCS max8”), is op te

merken dat de NEDOCS- score niet vermindert in hoeveelheid tijd boven een score van

60 (extreem druk maar geen overbevolking). Wanneer zes uur (scenario 3) als maximaal

86

aanvaardbare verblijfsduur op de spoedgevallendienst wordt genomen, vermindert de

NEDOCS- score voor slechts voor 15 minuten onder de 60 ten opzichte van scenario 1

en scenario 2 (curve “NEDOCS max6”). Een verblijfsduur van maximaal vier uur

(scenario 4), resulteert in een daling van de NEDOCS-score die twee uur en 45minuten

boven de 60 ligt (curve “NEDOCS max4”). Op deze dag zien we dat voor scenario 1 als

scenario 2 als scenario 3, de NEDOCS- scores vrij gelijk lopen ten opzichte van elkaar.

In scenario 4 is pas een daling van de tijd met een NEDOCS- score boven de 60 waar te

nemen.

Afbeelding 34 : NEDOCS- score 25 februari 2013 en voor een maximale verblijfsduur van acht - zes - vier uur.

Wanneer gebruik wordt gemaakt van een maximale ligduur op de spoedgevallendienst,

veranderen de transferuren van de patiënten naar de observatie unit. In afbeelding 35,

36, 37 worden de ontslaguren naar de observatie unit weergegeven wanneer een

maximale ligduur van acht – zes – vier uur (Scenario 2 – 3 – 4) op de

spoedgevallendienst wordt gehanteerd. Doordat de patiënt, afhankelijk van eender welk

scenario, sneller naar de observatie unit ontslagen wordt vanuit de spoedgevallendienst,

zal ook de verblijfsduur voor de patiënt op de spoedgevallendienst lager liggen. Bij

scenario 2 zal de gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst voor 25 februari

2013 zakken naar vier uur en 59 minuten (vijf uur ± twee uur en negen minuten

87

(Mediaan ± SD)). Voor scenario 3 zal die zakken naar vier uur en 31 minuten (vijf uur ±

één uur en 38 minuten (Mediaan ± SD)). Voor scenario 4 zal die zakken naar drie uur en

32 minuten (vier uur ± 52 minuten (Mediaan ± SD)).

Opnames observatie unit 25 februari 2013, scenario 2.

Afbeelding 35 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van acht uur op spoed (scenario 2).

Opnames observatie unit 25 februari 2013, scenario 3.

Afbeelding 36 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van zes uur op spoed (scenario 3).

Opnames observatie unit 25 februari 2013, scenario 4.

Afbeelding 37 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, maximale verblijfsduur van vier uur op spoed (scenario 4).

4.3.4.1. Tussentijds besluit

Op 25 februari 2013 wordt voornamelijk opgemerkt dat door gebruik van de

verschillende scenario’s enkel bij het scenario met een maximaal aanvaardbare

verblijfsduur van vier uur, de NEDOCS-score zakt tot een maxima dat onder de 80 ligt.

Bij de andere drie scenario’s blijft de maximale NEDOCS-score tussen de 80 en de 100

(net geen overbevolking van de spoedgevallendienst).

88

Beperkingen 5.

5.1. Data inzameling

Om de data in te zamelen werden voor 84 dagen, 4734 patiënten, alle data manueel

ingegeven in SPSS (SPSS Software (20), Predictive analytics softwre and solutions,

Belgium: IBM). Door het manueel ingeven van de data, ongeacht de data- check na het

ingeven van de data, is er steeds een mogelijkheid op het foutief ingeven van data.

De ontslaguren die ingegeven werden in de data, zijn overgenomen uit een database die

eveneens manueel werd ingegeven door de verpleegkundigen van de

spoedgevallendienst. Wanneer een patiënt ontslagen wordt vanuit de

spoedgevallendienst moet de verantwoordelijke verpleegkundige voor die patiënt,

manueel het uur van ontslag of transfer naar een verpleegafdeling ingeven. Soms

gebeurt deze administratieve handeling met vertraging waardoor onnauwkeurigheden

kunnen optreden. Doordat de database werd overgenomen voor dit onderzoek, zullen

ook de eventuele foutieve ontslaguren overgenomen zijn. Het is onmogelijk te

achterhalen welke data initieel correct werden ingevoerd door de verpleegkundigen en

welke data niet.

5.2. Reeds vastgelegd aantal bedden in de observatie unit

Doordat de beddencapaciteit van de observatie unit op voorhand bepaald was door het

management van het AZ Maria Middelares, heeft dit gevolgen voor het bepalen van de

maximale verblijfstijd op de observatie unit. Die is op 48 uur geplaatst, zoals ook in

Nederland op een Acute Opname Afdeling (AOA) van toepassing is (Smeets, 2008).

Maar volgens Bell et al. (2008) kan de maximale verblijftijd op een observatie unit op

72 uur gezet worden. Wanneer een maximale verblijfstijd van 72 uur op de observatie

unit gehanteerd zou worden, zal dit de verwachte beddencapaciteit ver overschrijden.

5.3. Beperking als onderzoeker

De onderzoeker is tewerkgesteld als verpleegkundige op de spoedgevallendienst van AZ

Maria Middelares. Tevens kwam het voorstel voor het oprichten van een observatie unit

als een oplossing voor de frequent terugkerende overbevolking op de

89

spoedgevallendienst vanuit de spoedgevallendienst. Hierdoor kan de kijk van de

onderzoeker op de oprichting van de observatie unit beïnvloed zijn door zijn functie.

Een bijkomende element is de beperkte wetenschappelijke ervaring van de onderzoeker.

Hiervoor werd hij weliswaar begeleid door ervaren onderzoekers, de spoedartsen.

De onderzoeker en de spoedartsen hebben een duidelijke band met de

spoedgevallendienst van AZ Maria Middelares.

5.4. Invullen flowchart in Arena

Om de flowchart, zoals weergegeven in deel 2 (4.1 Conceptuele flowchart) in de Arena

Software te implementeren, was het noodzakelijk alle getallen af te ronden zonder

decimalen. Dit maakt dat bepaalde instromen die kleiner of gelijk waren aan 0,4%

herleid werden tot 0%. Tevens werd het bepalen van het aantal noodzakelijk bedden

gedaan aan de hand van het interpreteren van een grafiek bekomen door de

implementatie in Arena.

5.5. Telemetrie

De nood aan hospitalisatie met cardiale telemetrie wordt in het AZ Maria Middelares

niet op een systematische manier vastgelegd in het elektronisch dossier. In sommige

gevallen is er enkel een mondelinge opdracht. Hierdoor zijn de gegevens in verband met

telemetrie een onderschatting.

5.6. Gesimuleerde week

De gesimuleerde week is tot stand gekomen door het manueel ingeven van het aantal

potentieel aanwezigen op de observatie unit. Patiënten die langer dan 48 uur

gehospitaliseerd waren, verbleven in deze gesimuleerde week de volle 48 uur op de

observatie unit. In realiteit zullen de patiënten veelal vroeger vertrekken vanuit de

observatie unit. Hierdoor is de nood aan bedden voor deze gesimuleerde week een

overschatting.

90

5.7. Onnauwkeurigheid geneeskundige discipline

In de database zijn geen diagnoses opgenomen. Hierdoor kan de geneeskundige

discipline een vertekend beeld geven. Bijvoorbeeld een intoxicatie kan zowel onder de

geneeskundige discipline interne ingeschreven worden als onder psychiatrie. Een ander

voorbeeld is het onderscheid tussen pediatrie en heelkunde wanneer een patiënt met een

pediatrisch profiel nood heeft aan chirurgie. Dit kind kan ingeschreven zijn voor

heelkunde maar zal in de nieuwbouw niet in aanmerking komen voor opname op de

observatie unit.

5.8. Ongekende boarding tijd

Om de NEDOCS- score te bepalen moest de boarding tijd (i.e. de tijd dat de patiënt

wacht, na afwerking op de spoedgevallendienst, om naar de verpleegafdeling

getransfereerd te worden) bekend zijn. Aangezien deze boarding tijd niet wordt

vastgelegd, was het evenmin mogelijk die te bepalen. Hiervoor is uit data, gecollecteerd

door Van Sassenbroeck et al. (2012), de mediane tijd bepaald wanneer een patiënt

afgewerkt is. Aan de hand van deze mediaan, die als cutoffpoint diende, werd de

boarding tijd bepaald.

5.9. Campus Sint-Jozef

De patiënten dat zich op campus Sint-Jozef aanmelden op de spoedgevallendienst, zijn

niet opgenomen in de datacollectie. In welke mate deze patiëntenpopulatie zich tot de

spoedgevallendienst van de nieuwbouw zal richten is niet in te schatten. Bijgevolg

wordt op geen enkel manier met dit element rekening gehouden.

5.10. Beperkingen flowchart

In de flowchart wordt ervan uitgegaan dat de patiënten steeds vanop de observatie unit

tijdig (i.e. na maximaal 48 uren) naar een verpleegafdeling getransfereerd kunnen

worden. Deze uitstroom is evenwel maar mogelijk als er vrije hospitalisatiebedden zijn.

Evenmin houdt het model rekening met het aantal vrije bedden op de

verpleegafdelingen waardoor een rechtstreekse opname op deze afdelingen vanuit de

spoedgevallendienst mogelijk is.

91

In realiteit is het onderscheid tussen ambulant en opname niet altijd eenvoudig en zeker

niet indien op de spoedgevallendienst een maximale verblijfsduur van vier uur

gehanteerd wordt. Sommige patiënten zouden om medische redenen langer dan de

maximale toegelaten verblijfstijd op de spoedgevallendienst moeten kunnen verblijven,

waarna beslist kan worden voor al dan niet opname. Eveneens moet men logischerwijze

accepteren dat niet urgente ambulante patiënten, op heel drukke momenten langer dan

vier uur kunnen wachten op de spoedgevallendienst en na het verstrijken van de

maximale verblijfsduur, niet getransfereerd moeten worden naar de observatie unit.

De geneeskundige discipline die in de database geïncludeerd is, is de discipline aan wie

de patiënt het laatst werd toegewezen. Hierdoor is het mogelijk dat een patiënt initieel

ingeschreven was voor discipline X, maar na onderzoek voor discipline Y. Wanneer een

maximale toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst geïncludeerd wordt, is het

mogelijk dat een patiënt voor discipline X naar de observatie unit gaat maar nog niet

doorverwezen is naar discipline Y. Hetzelfde geldt voor de nood tot opname op een

specifieke afdeling.

92

Discussie 6.

Patiënten die gehospitaliseerd moeten worden vanuit de spoedgevallendienst, verblijven

nu vaak langer op de spoedgevallendienst dan noodzakelijk en wenselijk (Forero et al.

2011). Dit verlengde verblijf op de spoedgevallendienst kan vaak toegeschreven worden

aan access block (Affleck et al., 2013) dat volgens Kolb et al. (2008) beschreven werd

als een systematisch probleem. Hierdoor is de kans op overcrowding (overbevolking)

van de spoedgevallendienst een reëel feit (Forero et al., 2011) en wordt het tevens door

Richardson en Mountain (2009) omschreven als het grootste probleem waarmee de

spoedgevallendienst te kampen krijgt. Overbevolking van de spoedgevallendienst wordt

daarbovenop door Trzeciak en Rivers (2003) geclassificeerd als een groot gevaar voor

de patiënt. Overcrowding is geen probleem van een spoedgevallendienst die probeert

werk af te schuiven naar een andere verpleegafdeling, maar is een probleem voor de

volksgezondheid doordat het resulteert in een verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Van

Sassenbroeck et al. 2012). Uit een onderzoek van Plunkett et al. (2011) blijkt dat de

mortaliteit bij gehospitaliseerde patiënten stijgt, ten gevolge van overcrowding, met 5%

bij wachttijden tot en met twee en half uur. Deze cijfers kunnen oplopen tot meer dan

17% wanneer de wachttijden de negen uur overschrijden. Eveneens zou volgens Affleck

et al. (2013) de outcome (resultaat van behandeling) van de patiënten verslechteren ten

gevolge van een langere wachttijd op de spoedgevallendienst. Volgens Affleck et al.

(2013) zouden patiënten die gehospitaliseerd worden via de spoedgevallendienst, een

mediane verblijfsduur moeten hebben van twee uur, aangezien die nu drie uur en 59

minuten ± zes uur en negen minuten (Mediaan ± SD) bedraagt. Affleck et al. (2013)

geeft ook mee dat 90% (P90) van deze patiënten binnen de acht uur naar een

verpleegafdeling getransfereerd moeten zijn. Naar de huidige werking op de

spoedgevallendienst zullen 90% (P90) van de gehospitaliseerde patiënten binnen de 15

uur en vier minuten ± zes uur een negen minuten (Mediaan ± SD) naar een

verpleegafdeling getransfereerd worden.

Het uiteindelijke doel van de implementatie van een observatie unit is om de

overbevolking van de spoedgevallendienst, met al de bijkomende nadelen, zoals de

toegenomen mortaliteitcijfers (Richardson & Mountain, 2009), de toename van

medische fouten (Derlet & Richards, 2000) en de minder adequate pijnbestrijding

93

(Johnson & Winkelman, 2011), te elimineren. Het voorkomen van deze overbevolking

op de spoedgevallendienst zal er moeten komen door de verblijfsduur op de

spoedgevallendienst te verminderen (Derlet & Richards, 2000; Trzeciak & Rivers,

2003). Dit kan bekomen worden door te streven naar de aanbevelingen volgens Affleck

et al. (2013) om 90% van de gehospitaliseerde patiënten binnen de acht uur te

transfereren, vanuit de spoedgevallendienst, naar een verpleegafdeling. Ook is het

beheren van de patiëntenstroom opgenomen in het eisenkader van Joint Commission

International (2013). Dit houdt onder andere in het opstellen van een tijdskader tot

transfer van de spoedgevallendienst naar een verpleegafdeling. Voor deze

gehospitaliseerde patiënten een mediane verblijfsduur op de spoedgevallendienst te

hebben van twee uur (Affleck et al, 2013), is een moeilijke streefwaarde. Dit komt

doordat de mediane tijd van aanmelding tot volledig klaar voor transfer naar een

afdeling twee uur en 42 minuten ± één uur en 28 minuten (Mediaan ± SD) bedraagt

(Van Sassenbroeck et al., 2012). Dit zou erop wijzen dat patiënten onafgewerkt naar een

verpleegafdeling getransfereerd zouden worden of dat de werking van de

spoedgevallendienst en diens ondersteunende diensten grondig hervormd zou moeten

worden.

Verscheidene oplossingen zijn aangereikt om de overbevolking op de

spoedgevallendienst aan te pakken (Derlet & Richards, 2000; Graff, 1994; Hoot &

Aronsky, 2006; Kelen et al, 2001; Schneider et al., 2001; Trzeciak & Rivers, 2003).

Naast een observatie unit zijn andere oplossingen mogelijk. Één van deze oplossingen

die vòòr de start van deze scriptie in beraad werd genomen, is het vrijhouden van

hospitalisatiebedden op specifieke verpleegafdelingen voor een specifieke

patiëntenpopulatie (Graff, 1994; Trzeciak & Rivers, 2003). Dit zou inhouden dat er op

de dienst cardiologie dagelijks vijf bedden (P75) (zeven bedden = (P90)) vrij gehouden

moeten worden. Hierdoor zullen voor 75% van de dagen alle cardiologische patiënten

op de juiste afdeling gehospitaliseerd kunnen worden. Om die reden zouden heel wat

bedden op verscheidene verpleegafdelingen voorbehouden zijn voor patiënten die

eventueel opgenomen zouden worden via de spoedgevallendienst waardoor het

mogelijk is dat deze bedden niet bezet zullen worden. Het vrijhouden van bedden heeft

als gevolg dat minder electieve opnames mogelijk zijn waardoor de wachttijden zullen

toenemen. Hierdoor zullen sommige patiënten, die al dan niet om medische redenen niet

94

langer kunnen wachten, zich aanmelden op de spoedgevallendienst voor opname.

Andere oplossingen zijn volgens Derlet en Richards (2000) het uitbreiden van de

oppervlakte van de spoedgevallendienst en/of het uitbreiden van het aantal

ziekenhuisbedden. In het nieuwbouwziekenhuis zal echter zowel het aantal

spoedgevallenposities als het aantal beschikbare hospitalisatiebedden verminderen. Het

aantal posities op de spoedgevallendienst zal van 23 naar 21 gaan en het aantal erkende

bedden zal in de nieuwbouw van AZ Maria Middelares zakken met 50 (Van

Sassenbroeck et al., 2012). Derhalve is gekozen om gebruik te maken van een

“observatie unit”. Volgens Kolb et al. (2008) biedt het gebruik van een gecombineerde

observatie unit de beste oplossing voor de overbevolking op de spoedgevallendienst.

Deze afdeling zou zowel een buffer moeten zijn tussen de spoedgevallendienst en de

verpleegafdelingen, een buffer voor patiënten die wachten op verdere afwerking om

daarna ontslagen te worden, een observatieruimte en een afdeling waar patiënten voor

een beperkte tijd gehospitaliseerd kunnen worden (Kolb et al., 2008). Deze observatie

unit kan een oplossing betekenen voor de overbevolking op de spoedgevallendienst

aangezien het extra-hospitalisatiebedden zijn, m.a.w. het aantal ziekenhuisbedden wordt

verhoogd (al dan niet erkend door de overheid). Hetzij omdat een vrij bed (of op de

observatie unit, of op een verpleegafdeling) minder lang blijft leegstaan (stijging van de

algemene bezettingsgraad), hetzij omdat het diagnostisch / therapeutisch beleid sneller

verloopt waardoor de totale opnameduur korter wordt.

Door gebruik te maken van een flowchart (zie 4.1 conceptuele flowchart) was het

mogelijk om te bepalen hoe groot de beddencapaciteit op de observatie unit zou moeten

zijn. De resultaten worden weergegeven in tabel 22 – 23 – 24. Hieruit blijkt dat de

gemiddelde bezetting van de observatie unit nooit de 29 bedden zal overschrijden. Om

aan 75% (P75) van alle dagen tegemoet te komen is een maximum van 34 bedden

noodzakelijk en om aan alle dagen tegemoet te komen (Pmax) zouden 47 bedden

noodzakelijk zijn op de observatie unit. Deze cijfers zijn enkel voor het jaar 2015. Dit

aantal zal stijgen als de activiteit op de spoedgevallendienst verder toeneemt, zoals

verwacht door Van Sassenbroeck et al. (2012). Doordat in de nieuwbouw AZ Maria

Middelares een observatie unit voorzien is van 30 bedden, zal dit aantal genoeg zijn om

de gemiddelde instroom op de observatie unit aan te kunnen. Wel wil dit zeggen dat

wanneer aan 75% (P75) van de dagen tegemoet wil gekomen worden, er twee tot vier

95

bedden te weinig zullen zijn op de observatie unit. Dit kan opgevangen worden door een

strikt beddenbeheer op de observatie unit, door de piekverblijftijd te minderen van 36

uur naar 30 uur of zelfs naar 24 uur. Om aan alle dagen tegemoet te komen, zullen

maximaal 17 bedden te kort zijn.

Deze aantallen zijn telkens berekend op basis van een bepaalde verblijfsduur, waarna de

patiënt de spoedgevallendienst verlaat naar de observatie unit. De kortste maximaal

toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 4) zorgt voor het hoogst

aantal transfers van de spoedgevallendienst naar de observatie unit en nood aan een

hoger aantal bedden. Dit komt doordat er ook meer ambulante patiënten in aanmerking

komen voor opname op de observatie unit. Hier kan men de bedenking maken dat niet

alle patiënten na een bepaalde maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst,

opgenomen moeten worden op de observatie unit, maar op de spoedgevallendienst

kunnen verblijven tot ontslag. Dit zouden patiënten zijn waarvan het medisch gezien

zeker is dat zij na onderzoek en/of behandeling binnen een respectievelijke tijd

ontslagen kunnen worden en wanneer de bevolkingstoestand op de spoedgevallendienst

het toelaat (Affleck et al., 2013).

De maximaal toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst, zou naast de aard van

het medische probleem ook moeten kunnen verschillen van tijdstip en druktegraad op

de spoedgevallendienst. In de voormiddag zou een verblijfsduur van acht uur veelal

aanvaard moeten kunnen worden, aangezien het aantal aanmeldingen op de

spoedgevallendienst in de voormiddag lager ligt. Hierdoor kunnen patiënten langer op

de spoedgevallendienst verblijven. In de namiddag, wanneer meer patiënten zich

aanmelden op de spoedgevallendienst, zou een maximale verblijfsduur van zes of zelfs

vier uur gehanteerd moeten kunnen worden. Wanneer op een specifieke namiddag de

instroom van patiënten echter laag zou liggen, kan geopteerd worden om patiënten

langer op de spoedgevallendienst te houden dan de maximale verblijfsduur van zes of

vier uur. Zoals weer te vinden in de individuele dagen, zakt, naargelang van het

gebruikte scenario, de NEDOCS- score (bevolkingsgraad- indicator). Voor enkele

dagen was het voldoende om de maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst op

acht uur te zetten. Op een andere dag daarentegen zakt de NEDOCS- score pas wanneer

een maximale verblijfsduur werd gehanteerd van vier uur. Bijgevolg moet de maximaal

96

toegelaten verblijfsduur op de spoedgevallendienst een dynamisch begrip zijn dat

afhankelijk is van de bevolkingstoestand op de spoedgevallendienst en de observatie

unit. Daarom kan geen vaste maximale verblijfsduur vastgesteld worden voor de

spoedgevallendienst.

Een goede communicatie tussen de spoedgevallendienst en de observatie unit zal van

essentieel belang zijn. Wanneer gecommuniceerd wordt vanuit de observatie unit naar

de spoedgevallendienst, dat het druk is op de observatie unit, en wanneer de

spoedgevallenbevolking het toelaat, zou het mogelijk moeten zijn om patiënten die naar

de observatie unit getransfereerd moeten worden, langer op de spoedgevallendienst te

houden. In de flowchart wordt dit weergegeven onder de vorm van vier verschillende

scenario’s. Dit zal voornamelijk van toepassing zijn in de voormiddag wanneer de

instroom op de spoedgevallendienst lager ligt. Omgekeerd zou dit op dezelfde wijze

moeten werken. Dit zou zijn wanneer gecommuniceerd wordt naar de observatie unit

dat het druk wordt op de spoedgevallendienst. Daarop zou geopteerd moeten worden

om patiënten vanuit de observatie unit sneller naar een verpleegafdeling te transfereren.

Het is echter nooit de bedoeling om de problemen van overbevolking te verplaatsen van

de spoedgevallendienst naar de observatie unit. Uit de resultaten van de flowchart blijkt

dat wanneer patiënten vanuit de observatie unit sneller naar de afdeling getransfereerd

worden (piekverblijftijden: 36 uur – 30 uur – 24 uur), er gemiddeld gezien twee tot vier

bedden extra vrij komen om patiënten vanuit de spoedgevallendienst op te vangen.

Evengoed zou het mogelijk moeten blijven om bepaalde patiënten rechtstreeks naar hun

“moeder”- afdeling te transfereren. Dit zouden patiënten zijn die zich op de

spoedgevallendienst aanmelden met een medische pathologie waarvoor op voorhand

vaststaat dat deze patiënt langer dan 48 uur gehospitaliseerd zal worden (Cooke et al,

2003). Hierdoor blijft het mogelijk om bij drukte op de observatie unit, de instroom op

de observatie unit te regelen. Als voorbeeld hiervoor is gebleken dat slechts 5,9% van

de patiënten, opgenomen voor de geneeskundige discipline geriatrie, het ziekenhuis

verlaat binnen de 48 uur. Bijgevolg zouden deze geriatrische patiënten liefst altijd op de

dienst geriatrie gehospitaliseerd moeten worden wanneer daar vrije bedden aanwezig

zijn.

97

Van alle patiënten die in aanmerking komen voor opname op de observatie unit, zullen

er slechts 22,1% binnen de 48 uur het ziekenhuis verlaten. Dit wil zeggen dat voor de

overige 77,9% patiënten er een hospitalisatie op een andere verpleegafdeling

noodzakelijk is. Om deze uitstroom vanop de observatie unit te optimaliseren, zullen

interne afspraken gemaakt moeten worden. Deze afspraken zullen moeten inhouden dat

de meeste patiënten in de voormiddag getransfereerd worden naar een verpleegafdeling

of vanop de observatie unit ontslagen kunnen worden. Dit geldt voor alle patiënten, ook

patiënten die nog geen 48 uur aanwezig waren op de observatie unit. Deze tijdslimiet

komt er doordat waargenomen werd (zie 4.1.4 Uur van opname op de observatie unit)

dat voor de vier scenario’s, de patiënten- instroom vanuit de spoedgevallendienst stijgt

na 12 uur. Deze afspraak geeft de verpleegkundigen op de observatie unit de

mogelijkheid om zich voor te bereiden voor de instroom van patiënten vanuit de

spoedgevallendienst.

Niet alle patiënten die zich aanmelden op de spoedgevallendienst komen in aanmerking

voor opname op een observatie unit. Het patiëntenprofiel voor de observatie unit wordt

bepaald door een onderscheid te maken welke patiënten wel en welke patiënten niet in

aanmerking komen voor opname op de observatie unit. Dit onderscheid wordt gemaakt

op basis van de (moeder-) afdeling waarop de patiënt terechtkomt. Wanneer een patiënt

op een gespecialiseerde afdeling terecht moet komen (intensieve zorgen, hartbewaking,

pediatrie, …), zal deze patiënt rechtstreeks vanuit de spoedgevallendienst naar deze

afdeling getransfereerd worden. De criteria voor een “speciale” afdeling moeten

opgesteld worden om in aanmerking te komen voor de JCI- accreditatie (Joint

Commission International, 2013) waar het AZ Maria Middelares aanspraak op wil

maken. Wanneer met deze criteria rekening gehouden wordt, zullen 28,8% van alle

patiënten die zich op de spoedgevallendienst aanmelden, in aanmerking komen voor een

opname op de observatie unit. Deze patiënten zullen op de observatie unit

gehospitaliseerd worden en via deze afdeling na maximaal 48 uur getransfereerd

worden naar de “moeder”- afdeling of ontslagen worden.

De patiënten die op de observatie unit gehospitaliseerd zullen worden, kunnen hiervoor

op verschillenden moederafdelingen opgenomen worden. Deze verdeling zal zich

onderscheiden in een diversiteit van geneeskundige opnamedisciplines. Dit zal ervoor

98

zorgen dat de verpleegkundigen die op de observatie unit werken, in al deze disciplines

thuis horen te zijn om de beste zorg te kunnen geven (Smeets, 2008; Dufflied et al.,

2009). Mede hierdoor zou volgens Cooke et al. (2003) de observatie unit bestaft moeten

zijn door “superieure verpleegkundigen”. Om die reden zouden verpleegkundigen die

geselecteerd worden om tewerkgesteld te worden op de observatie unit, in het bezit

moeten zijn van een Bachelor diploma in de verpleegkunde.

De optimale verblijfsduur op de observatie unit zal afhankelijk zijn van het tijdstip dat

de patiënt op de observatie unit terechtgekomen is alsook de interne afspraken die

gemaakt moeten worden om patiënten vanuit de observatie unit te transfereren naar een

verpleegafdeling. De meeste patiënten zullen vanuit de spoedgevallendienst tussen

13:00 en 00:00 naar de observatie unit getransfereerd worden. Wanneer afgesproken

wordt dat deze patiënten best voor 12:00 de observatie unit verlaten, bijvoorbeeld tussen

10:00 en 12:00, zullen deze patiënten een maximale verblijfstijd hebben die ligt tussen

de 36 en de 47 uur. Anderzijds zal aanvaard moeten worden dat patiënten die na

middernacht op de observatie unit gehospitaliseerd worden, potentieel langer op de

afdeling moeten kunnen verblijven. Deze afweging wordt gemaakt zodat patiënten niet

’s nachts getransfereerd zouden worden naar een verpleegafdeling omdat de maximale

verblijfsduur van 48 uur verstreken is. Met als gevolg dat patiënten die na middernacht

gehospitaliseerd worden op de observatie unit, die kunnen verlaten met een maximale

verblijfsduur van 60 uur. Zoals eerder aangehaald kan eveneens de druktegraad op de

spoedgevallen en op de observatie unit invloed hebben op de optimale verblijfsduur.

Hierbij kan de afweging gemaakt worden, om patiënten reeds na een verblijfsduur lager

dan 36 uur naar een verpleegafdeling te transfereren.

De observatie unit zou tevens aangezien kunnen worden als de barometer voor de

bezettingsgraad voor het gehele ziekenhuis waaraan bepaalde acties gekoppeld kunnen

worden. Wanneer de observatie unit de patiënten, na het verstrijken van de maximale

toegestane verblijfsduur van 48 uur, niet kan evacueren door plaatsgebrek op de

reguliere verpleegafdelingen, moeten maatregelen op ziekenhuisbreed niveau genomen

worden. Dit kan inhouden het weigeren van electieve opnames, een opnamestop voor de

spoedgevallendienst, extra capaciteit voorzien op de afdeling (bijvoorbeeld bedden in de

onderzoeksruimte of in de gang plaatsen), of de regelgeving i.v.m. het vrijhouden van

99

bedden aanpassen. Dit laatste wordt bedoeld om de restcapaciteit aan vrije bedden

optimaal te benutten, bijvoorbeeld een patiënt voor heelkunde op een interne

verpleegafdeling hospitaliseren, of mannen en vrouwen gemengd in eenzelfde kamer

hospitaliseren.

Aangetoond werd dat enkel de maandag significant verschillend was in aantal

aanmeldingen op de spoedgevallendienst en aantal opnames vanuit de

spoedgevallendienst. Dit wil zeggen dat de weekenddagen niet verschillend zijn van

andere dagen van de week. Hierdoor lijkt het vanzelfsprekend om de observatie unit op

continue basis open te houden en niet in het weekend te sluiten. Wanneer de observatie

unit in het weekend gesloten zou worden, zou dit reeds op donderdag een knelpunt

creëren in de uitstroom vanuit de spoedgevallendienst. Patiënten die op donderdag

gehospitaliseerd moeten worden, voor maximum 48 uur, zouden nooit voor deze

periode op de observatie unit terecht kunnen komen. Dit geldt evenzeer voor de

patiënten die op vrijdag gehospitaliseerd worden. Daarbij komt dat alle patiënten die op

een vrijdag op de observatie unit zouden liggen, als die niet ontslagen kunnen worden,

getransfereerd moeten worden naar een verpleegafdeling. Daarbovenop komen alle

patiënten die zich op vrijdag op de spoedgevallendienst aanmelden en moeten

gehospitaliseerd worden. Dit zal een opnamedrukte creëren op de verpleegafdelingen

waardoor de patiënten vanuit de spoedgevallendienst, ten gevolge van de opnamedrukte,

niet naar een verpleegafdeling getransfereerd kunnen worden. Hierbij rijst ook de vraag:

Wat als er niet voldoende vrije bedden zijn op de verpleegafdelingen om de patiënten

vanuit de observatie unit te hospitaliseren? Dan zullen de patiënten niet vanuit de

observatie unit naar de verpleegafdelingen getransfereerd kunnen worden maar evenmin

zullen patiënten vanop de spoedgevallendienst op een verpleegafdeling terechtkomen.

Uiteraard geldt dit ook voor alle patiënten die zich op zaterdag en zondag aanbieden op

de spoedgevallendienst.

100

Conclusie 7.

Met goede afspraken en een vlotte communicatie is het gebruik van een observatie unit,

die op continue basis opengesteld is voor patiënten die via de spoedgevallendienst

gehospitaliseerd moeten worden, een oplossing voor de overbevolking van de

spoedgevallendienst. Deze oplossing richt zich op de uitstroomcomponent van de

spoedgevallendienst. Bijkomende voordelen zullen zich uiten in een lagere mortaliteit in

het ziekenhuis, een daling in gemiddelde totale ziekenhuisopnametijd die resulteert in

een kostenbesparing, geen nood aan het vrijhouden van bedden op de

verpleegafdelingen en minder opnames op de reguliere verpleegafdelingen. De

voorziene capaciteit van 30 bedden op de observatie unit in de nieuwbouw van AZ

Maria Middelares is voldoende om het gemiddelde aantal patiënten vanuit de

spoedgevallendienst te hospitaliseren. Met een strikt beddenbeheer is het mogelijk om

75% van de opnames, via de spoedgevallendienst, op de observatie unit te

hospitaliseren. Tijdens drukkere dagen op de spoedgevallendienst zal de capaciteit van

de observatie unit te klein zijn, waardoor er ingegrepen zal moeten worden om patiënten

al dan niet via de observatie unit te hospitaliseren. Dit kan door patiënten die reeds op

de observatie unit gehospitaliseerd zijn, sneller te ontslaan of sneller te transfereren naar

een verpleegafdeling. Een goede communicatie tussen de spoedgevallendienst en de

observatie unit is hier de basis voor slagen.

101

Aanbevelingen voor verder onderzoek 8.

Voor de start van deze scriptie werd als doelstelling de werklast en de optimale

bestaffing ratio van de observatie unit meegenomen. Doordat deze onderwerpen ons te

ver van de kerndoelstelling zouden halen, zijn ze uit het eindwerk gehaald en worden ze

voorgelegd voor verder onderzoek.

Enkele jaren na implementatie van de observatie unit, zou het wenselijk zijn om een

vergelijkende studie te maken met als doel de impact van de observatie unit op de

spoedgevallendienst te vergelijken met de huidige werking van de spoedgevallendienst.

Ook moet aansluitend een onderzoek gebeuren naar de effectieve patiëntenpopulatie en

verblijfstijden op de observatie unit.

Om de bevolkingstoestand te kunnen voorspellen op de spoedgevallendienst, zou een

geautomatiseerde NEDOCS- berekening op de spoedgevallendienst geïmplementeerd

moeten worden. Hierdoor zou aan de hand van deze automatisch score kunnen worden

bepaald of patiënten sneller de spoedgevallendienst moeten verlaten of dat er geen

maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst gehanteerd moet worden.

102

Literatuurlijst 9.

ACEP Crowding Resources Task Force. (2002, augustus). Responding to Emergency

Department Crowding: A Guidebook for Chapters. Dallas, TX: American College

of Emergency Physicians. Opgehaald 12 september, 2014, van

www.acep.org/1,5238,0.html

Admiraal De Ruyter Ziekenhuis. (2014). Admiraal De Ruyter Ziekenhuis. Opgehaald

08 september, 2014, van http://Adrz.nl/patienten/specialismen/acute-opname-

afdeling--aoa-?catID=378

Affleck, A., Parks, P., Drummond, A., Rowe, B.H. & Ovens, H. (2013, november).

Emergency department overcrowding and access block. Canadian Association of

Emergency Physicians, 15(6), 359-370.

Amsterdam, E.A., Kirk, J.D., Bluemke, D.A., Diercks, D., Farkouh, M.E., Garvey, J.L.,

Kontos, M.C., McCord, J., Miller, T.D., Morise, A., Newby, L.K., Ruberq, F.L.,

Scordo, K.A. & Thompson, P.D. (2010, oktober 26). Testing of low-risk patients

presenting to the emergency department with chest pain. Circualtion, 122(17),

1756-1776.

Anneveld, M., Van Der Linden C., Grootendorst, D. & Galli-Leslie, M. (2013, juli 8).

Measuring emergency department crowding in an inner city hospital in The

Netherlands. Internation Journal of Emergency Medicini, 6(1),21.

Armitage, M. & Raza, T.A. (2002). Consultant physician in acute medicine: the

Bournemouth model for managing increasing numbers of medical emergency

admissions. Clinical Medicine, 2, 331-3.

Asplin, B.R., Magid, D.J., Rhodes, K.V., Solberg, L.I., Lurie, N. & Camargo, C.A.

(2003, augustus). A conceptual model of emergency department crowding. Annals

of Emergency Medicine, 42(2), 173-180.

Atrium medisch centrum. (2014). Atrium Medisch Centrum Parkstad. Opgehaald 08

september 2014, van Atriummc.nl

103

Australasian College for Emergency Medicine. (2002). Policy document: standard

terminology. Emergency Medicine (Fremantle), 14, 337-340.

AZ Maria Middelares. (2011). Kwaliteitshandboek. Interne publicatie AZ Maria

Middelares.

AZ Maria Middelares. (2012). Jaarverslag. Interne publicatie AZ Maria Middelares.

AZ Maria Middelares. (2013). Jaarverslag. Interne publicatie AZ Maria Middelares.

AZ Maria Middelares. (2014). Gezondheidszorg met een ziel. Opgehaald 05, november,

2014, van http://www.mariamiddelares.be/nl/patiënten/kwaliteit/JCI-accreditatie

Bell, D., Skene, H., Jones, M. & Vaughan, L. (2008, juli). A guide to the acute medical

unit. British Journal of Hospital Medicine (London), 69(7), M107-109.

Bernstein, L., Verghese, V., Leung, W., Lunney, A. & Perez, I. (2003, September).

Development and Validation of a New Index to Measure Emergency Department

Crowding. Academic Emergency Medicine, 10(9): 938-942.

Byrne, D. & Silke, B. (2011, augustus). Acute Medical Units: Review of evidence.

European Journal of Intern Medicine, 22(4): 344-347.

Chalfin, D.B., Treciak, S., Likoureos, A., Baumann, B.M. & Dellinger, R.P. (2007,

juni). Impact of Delayed Transfer of Critically Ill Patients from the Emergency

Department to the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine, 35(6), 1477-1483.

Cooke, M.W., Higgins, J. & Kidd, P. (2003, maart). Use of emergency observation and

assessment wards: a systematic literature review. Emergency Medicine Journal,

20(2), 138-142.

Derlet, R.W. & Richards, J.R. (2000, januari). Overcrowding in the nation’s emergency

departments: Complex causes and distrubing effects. Annals of Emergency

Medicine, 35(1), 63-68.

Derlet, R.W. & Richards, J.R. (2002, augustus). Emergency department overcrowding

in Florida, New York, and Texas. Southern Medical Journals, 95(8), 846-849.

104

Duffield, C., Roche, M., O’Brien-Pallas, L., Diers, D., Aisbett, C., Aisbett, K. &

Homer, C. (2009, maart). Nursing workload and Staffing: Impact on patients and

staff. Centre for health services management. Opgehaald 16 oktober, 2014, van

https://www.uts.edu.au/sites/default/files/chsm-nursing-workload-mar09.pdf

Egol, A.B., Fromm, R.E., Guntupalli, K.K., Fitzpatrick, M.A., Kaufman, D.A.,

Nasraway, S.A., Ryon, D.L. & Zimmerman, J.E. (1999, maart). Guidelines for

ICU Admission, Discharge, and Triage. Task Force of the American College of

Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Critical Care

Medicine, 27(3), 633-638.

Forero, R., McCarthy, S. & Hullman, K. (2011). Access block and emergency

department overcrowding. Critical care, 15(2), 216.

Forero, R.., Mohsin, M., Bauman, A.E., Leraci, S., Young, L., Phung, H.N., Hilleman,

K.M., Mc Carthy, S.M. & Hugelmeyer, C.D. (2004, januari). Access Block in

NSW Hospitals, 1999–2001: Does the definition matter? Medical Journal of

Australia, 180(2), 67-70.

Graff, L. (1994, maart-april). Observation medicine. Academic Emergency

Medicine, 1(2), 152-154.

Hoot, N. & Aronsky, D. (2006). An Early Warning system for Overcrowding in the

Emergency Department. AMIA Annual Symposium Proceedings, 339-343.

Hoot, N. & Aronsky, D. (2008, augustus). Systematic Review of Emergency

Department Crowding: Causes, Effects, and Solutions. Annals of Emergency

Medicine, 52(2), 126-136.

Johnson, D.D. & Winkelman, C. (2011). The effect of emergency department crowding

on patient outcomes. A literature review. Advanced Emergency Nursing Journal,

33(1), 39-54.

Joint Commission International (2013). Accreditation Standards for Hospitals: 5th

Edition. Oakbrook Terrace: Joint Commission International.

105

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. (2010). Managing

Patient Flow in Hospitals: Strategies and Solutions, Second Edition. Oakbrook

Terrace: Joint Commission International.

Kelen, G.D., Scheulen, J.J. & Jill P.M. (2001). Effect of an emergency department (ED)

managed acute care unit on ED overcrowding and emergency medical services

diversion. Academic Emergency Medicine, 8, 1095-1100.

Kocher, K.E., Meurer, W.J., Desmond, J.S. & Nallamothu, B.K. (2012). Effect of

testing and treatment on emergency department length of stay using a national

database. Academic Emergency Medicine, 19, 525-534.

Kolb, E.M.W., Peck, J., Schoening, S. & Lee, T. (2008, januari). Reducing emergency

overcrowding : Five patient buffer concepts in comparsion. Proceedings of the

Winter Simulation Conference, 1516-1525.

Maxima medisch centrum. (2014). Maxima Medisch Centrum, acute en intensive zorg

Opgehaald 08 september 2014, van

http://www.mmc.nl/patienten/acute_opname_afdeling

McClelland, M.S., Jones, K., Siegel, B. & Pines, J.M. (2012, januari). A field test of

time-based emergency department quality measures. Annual Emergency

Medicine, 59(1), 1-10.

Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. (1998, juni). KB 27

april 1998. Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan een

functie “gespecialiseerde spoedgevallenzorg” moet voldoen om erkend te worden.

Ejustice. Opgehaald 01 augustus 2014, van Ejustice.just.fgov.be.

Moloney, E.D., Bennett, K. & Silke, B. (2007, oktober). Effect of an acute medical

admission unit on key quality indicators assessed by funnel plots. Postgraduate

Medical Journal, 83(984), 659–663.

Moloney, E.D., Smith, D., Bennett, K., O’Riordan, D. & Silke, B. (2005, april). Impact

of an acute medical admission unit on length of hospital stay and emergency

department ‘wait times.’. Quarterly Journal of Medicine, 98, 283–289.

106

Moore, S., Gemmell, I., Almond, S., Almond, S., Buchan, I., Osman, I., Glover, A.,

Williams, P., Carroll, N. & Rhodes, J. (2006, juni). Impact of specialist care on

clinical outcomes for medical emergencies. Clinical Medicine, 6(3),286-93.

Perkins, J., McCurdy, M.T., Vilke, G.M. & Al-Marshad, A.A. (2014, februari).

Telemetry Bed Usage for Patients with Low-risk Chest Pain: Review of the

Literature for the Clinician. The Journal of Emergency Medicine, 46(2), 273-277.

Plunkett, P.K., Byrne, D.G., Breslin, T., Bennett, K. & Silke, B. (2011, augustus).

Increasing wait times predict increasing mortality foremergency medical

admissions. European Journal of Emergency Medicine, 18(4),192-196.

Retezar, R., Bessman, E., Ding, R., Zeger, S.L. & McCarthy, M.L. (2011, februari). The

effect of triage diagnostic standing orders on emergency department treatment

time. Annual Emergency Medicine, 57(2), 89-99.

Richardson, D.B. & Mountain, D. (2009, augustus). Myths versus facts in emergency

department overcrowding and hospital access block. Medical Journal of Australia,

190(7), 369-374.

Rooney, T., Moloney, E.D., Bennett, K., O’Riordan, D. & Silke, B. (2008, juni). Impact

of an acute medical admission unit on hospital mortality: a 5-year prospective

study. Quarterly Journal of Medicine, 101(6), 457–465.

Schneider, S., Zwemer, F., Doniger, A., Dick, R., Czaprankski, T. & Davis E. (2001,

November). Rochester, New York: A Decade of Emergency Department

Overcrowding. Academy of Emergency Medicine, 8(11), 1044-1050.

Scott, I., Vaughan, L. & Bell, D. (2009). Effectiveness of acute medical units in

hospitals: a systematic review. International Journal for Quality in Health Care,

21(6),397-407.

Smeets, M. (2008). Alle spoedjes verzamelen. Acute Opname Afdeling: na 48 uur

standaard weer verder. Medisch Contact 63(7),272-276.

St. Noble, V.J., Davies, G. & Bell, D. (2008, april). Improving continuity of care in an

acute medical unit: initial outcomes. Quarterly Journal of Medicine, 101, 529-33.

107

Ter Braak, N., Edens, M., Haan, Y. & De Leeuw, E. (2010). Beleidsnota Acute Opname

Afdeling. Geadresseerd aan de Nerderlanse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ).

Opgehaald 08 september, 2014, van http://www.acuteopnameafdeling.nl/wp-

content/uploads/2010/07/Beleidsnota-Acute-Opname-Afdeling.pdf

Tergooi. (2014). Tergooi Zorgt Vooruit. Opgehaald 08 september, 2014, van

http://tergooi.nl/index.php?page=5197&profilepage=423

Trzeciak, S. & Rivers, E.P. (2003, september). Emergency department overcrowding in

the United States: an emerging threat to patient safety and public health.

Emergency Medical Journal, 20(5), 402-405.

Van Sassenbroeck, D., Pintelon, L., Gemmel, P. & Sabbe, M. (2012, juni). Simulation

of optimal patient flow between the emergency department and the hospitalization

ward in the newly build AZ Maria Middelares Ghent (Published master’s thesis).

KU Leuven, Leuven.

VUmc Amstel Academie. (2014). Samen kiezen voor beter. Opgehaald 08 september,

2014, van vumc.nl

Wang, H., Robinson, R.D., Bunch, K., Huggins, C.A., Watson, K., Jayswal, R.D.,

White, N.C., Banks, B. & Zenarosa, N.R.. (2014, oktober). The inaccuracy of

determining overcrowding status by using the Nadional ED Overcrowding Study

Tool. American Journal of Emergency Medicine, 32(10), 1230-1236.

Wanklyn, P., Hosker, H,. Pearson, S. & Belfield, P. (1997, maart-april). Slowing the

rate of acute medical admissions. Journal of the Royal College of Physicians of

London, 31(2), 173-176.

Weber, E.J., Mason, S., Freeman, J.V. & Coster, J. (2012, december). Implications of

England’s Four Hour Target for Quality of Care and Resource Use in the

Emergency Department. Annals of Emergency Medicine, 60(6), 699-706.

108

Weiss, S.J., Derlet, R., Arndahl, J., Ernst, A.A., Richards, J., Fernandez-Frackelton, M.,

Fernqndez-Frackelton, M., Schwab, R., Stair, T.O., Cicellio, P., Brautigan, M.,

Johnson, A. & Nick, T.G. (2004, april). Estimating the degree of emergency

department overcrowding in academic medical centers: results of the National ED

Overcrowding Study (NEDOCS). Academic Emergency Medicine, 11(1), 38–50.

West Midlands Quality Review Service and the Society for Acute Medicine. (2012).

Quality Standards for Acute Medical Units (AMUs) SAM. Opgehaald 05 oktober,

2014, van http://www.acutemedicine. org.uk

109

Bijlagen

Appendix 1: Opdrachtverklaring en missie AZ Maria Middelares Gent.

(AZ Maria Middelares, 2011).

110

Appendix 2: One Way Anova; Aantal aanmeldingen per weekdag.

Test of Homogeneity of Variances

Alldays

Levene Statistic df1 df2 Sig.

,315 6 77 ,928

Uit de Test of Homogeneity of Variances blijkt dat de varianties voldoende gelijk zijn om de Anova test uit te voeren.

ANOVA

Alldays

Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Between Groups 2210,727 6 368,454 6,355 ,000

Within Groups 4464,559 77 57,981 Total 6675,286 83

De F- waarde is significant (p<0,001), dit wil zeggen dat nog een post hoc uitgevoerd mag worden.

Multiple Comparisons

Dependent Variable: Alldays

Scheffe

(I) Dagweek (J) Dagweek Mean

Difference (I-J)

Std.

Error

Sig. 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

Maandag

dinsdag 14,731* 3,048 ,002 3,61 25,85

Woensdag 12,643* 2,996 ,012 1,71 23,57

Donderdag 13,833* 3,109 ,006 2,49 25,18

Vrijdag 4,722 3,358 ,919 -7,53 16,97

Zaterdag 9,192 3,048 ,184 -1,93 20,31

Zondag 14,136* 3,178 ,006 2,54 25,73

dinsdag

Maandag -14,731* 3,048 ,002 -25,85 -3,61

Woensdag -2,088 2,933 ,998 -12,79 8,61

Donderdag -,897 3,048 1,000 -12,02 10,22

Vrijdag -10,009 3,302 ,179 -22,06 2,04

Zaterdag -5,538 2,987 ,751 -16,44 5,36

Zondag -,594 3,119 1,000 -11,98 10,79

111

Woensdag

Maandag -12,643* 2,996 ,012 -23,57 -1,71

dinsdag 2,088 2,933 ,998 -8,61 12,79

Donderdag 1,190 2,996 1,000 -9,74 12,12

Vrijdag -7,921 3,253 ,439 -19,79 3,95

Zaterdag -3,451 2,933 ,965 -14,15 7,25

Zondag 1,494 3,068 1,000 -9,70 12,69

Donderdag

Maandag -13,833* 3,109 ,006 -25,18 -2,49

dinsdag ,897 3,048 1,000 -10,22 12,02

Woensdag -1,190 2,996 1,000 -12,12 9,74

Vrijdag -9,111 3,358 ,302 -21,36 3,14

Zaterdag -4,641 3,048 ,886 -15,76 6,48

Zondag ,303 3,178 1,000 -11,29 11,90

Vrijdag

Maandag -4,722 3,358 ,919 -16,97 7,53

dinsdag 10,009 3,302 ,179 -2,04 22,06

Woensdag 7,921 3,253 ,439 -3,95 19,79

Donderdag 9,111 3,358 ,302 -3,14 21,36

Zaterdag 4,470 3,302 ,932 -7,58 16,52

Zondag 9,414 3,422 ,285 -3,07 21,90

Zaterdag

Maandag -9,192 3,048 ,184 -20,31 1,93

dinsdag 5,538 2,987 ,751 -5,36 16,44

Woensdag 3,451 2,933 ,965 -7,25 14,15

Donderdag 4,641 3,048 ,886 -6,48 15,76

Vrijdag -4,470 3,302 ,932 -16,52 7,58

Zondag 4,944 3,119 ,864 -6,44 16,33

Zondag

Maandag -14,136* 3,178 ,006 -25,73 -2,54

dinsdag ,594 3,119 1,000 -10,79 11,98

Woensdag -1,494 3,068 1,000 -12,69 9,70

Donderdag -,303 3,178 1,000 -11,90 11,29

Vrijdag -9,414 3,422 ,285 -21,90 3,07

Zaterdag -4,944 3,119 ,864 -16,33 6,44

*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

112

Descriptives

Alldays

N Mean S. D. S. Error 95% Confidence Interval for Mean Min. Max.

Lower Bound Upper Bound

Maandag 12 66,50 8,252 2,382 61,26 71,74 51 79

dinsdag 13 51,77 9,130 2,532 46,25 57,29 43 72

Woensdag 14 53,86 5,749 1,537 50,54 57,18 47 65

Donderdag 12 52,67 7,738 2,234 47,75 57,58 38 67

Vrijdag 9 61,78 8,197 2,732 55,48 68,08 50 76

Zaterdag 13 57,31 7,087 1,966 53,02 61,59 46 68

Zondag 11 52,36 6,975 2,103 47,68 57,05 40 63

Total 84 56,36 8,968 ,978 54,41 58,30 38 79

113

Appendix 3: One Way Anova: Aantal opnames per weekdag.

Test of Homogeneity of Variances

Opnames

Levene Statistic df1 df2 Sig.

,603 6 77 ,727

Uit de Test of Homogeneity of Variances blijkt dat de varianties voldoende gelijk zijn

om de Anova test uit te voeren.

ANOVA

Opnames

Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Between Groups 940,100 6 156,683 4,715 ,000

Within Groups 2559,042 77 33,234 Total 3499,143 83

De F- waarde is significant (p<0,001), dit wil zeggen dat nog een post hoc uitgevoerd

mag worden.

Multiple Comparisons

Dependent Variable: Opnames

Scheffe

(I) Weekdag (J) Weekdag Mean

Difference (I-J)

Std.

Error

Sig. 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

Maandag

Dinsdag 8,24359 2,30782 ,060 -,1769 16,6641

Woensdag 8,59524* 2,26791 ,036 ,3204 16,8701

Donderdag 9,16667* 2,35352 ,027 ,5794 17,7539

Vrijdag 8,38889 2,54209 ,107 -,8864 17,6642

Zaterdag 11,08974* 2,30782 ,002 2,6693 19,5102

Zondag 9,53030* 2,40641 ,023 ,7501 18,3105

Dinsdag

Maandag -8,24359 2,30782 ,060 -16,6641 ,1769

Woensdag ,35165 2,22044 1,000 -7,7500 8,4533

Donderdag ,92308 2,30782 1,000 -7,4974 9,3436

Vrijdag ,14530 2,49984 1,000 -8,9758 9,2664

Zaterdag 2,84615 2,26119 ,952 -5,4042 11,0965

Zondag 1,28671 2,36173 ,999 -7,3305 9,9039

Woensdag

Maandag -8,59524* 2,26791 ,036 -16,8701 -,3204

Dinsdag -,35165 2,22044 1,000 -8,4533 7,7500

Donderdag ,57143 2,26791 1,000 -7,7035 8,8463

114

Vrijdag -,20635 2,46304 1,000 -9,1932 8,7805

Zaterdag 2,49451 2,22044 ,973 -5,6072 10,5962

Zondag ,93506 2,32275 1,000 -7,5399 9,4101

Donderdag

Maandag -9,16667* 2,35352 ,027 -17,7539 -,5794

Dinsdag -,92308 2,30782 1,000 -9,3436 7,4974

Woensdag -,57143 2,26791 1,000 -8,8463 7,7035

Vrijdag -,77778 2,54209 1,000 -10,0531 8,4975

Zaterdag 1,92308 2,30782 ,994 -6,4974 10,3436

Zondag ,36364 2,40641 1,000 -8,4166 9,1439

Vrijdag

Maandag -8,38889 2,54209 ,107 -17,6642 ,8864

Dinsdag -,14530 2,49984 1,000 -9,2664 8,9758

Woensdag ,20635 2,46304 1,000 -8,7805 9,1932

Donderdag ,77778 2,54209 1,000 -8,4975 10,0531

Zaterdag 2,70085 2,49984 ,977 -6,4203 11,8220

Zondag 1,14141 2,59114 1,000 -8,3128 10,5957

Zaterdag

Maandag -11,08974* 2,30782 ,002 -19,5102 -2,6693

Dinsdag -2,84615 2,26119 ,952 -11,0965 5,4042

Woensdag -2,49451 2,22044 ,973 -10,5962 5,6072

Donderdag -1,92308 2,30782 ,994 -10,3436 6,4974

Vrijdag -2,70085 2,49984 ,977 -11,8220 6,4203

Zondag -1,55944 2,36173 ,998 -10,1767 7,0578

Zondag

Maandag -9,53030* 2,40641 ,023 -18,3105 -,7501

Dinsdag -1,28671 2,36173 ,999 -9,9039 7,3305

Woensdag -,93506 2,32275 1,000 -9,4101 7,5399

Donderdag -,36364 2,40641 1,000 -9,1439 8,4166

Vrijdag -1,14141 2,59114 1,000 -10,5957 8,3128

Zaterdag 1,55944 2,36173 ,998 -7,0578 10,1767

*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

115

Descriptives

Opnames

N Mean S. D. S. Error 95% Confidence Interval for

Mean

Min. Max.

Lower Bound Upper Bound

Maandag 12 32,1667 4,46875 1,29002 29,3274 35,0060 24,00 38,00

Dinsdag 13 23,9231 8,06703 2,23739 19,0482 28,7979 14,00 40,00

Woensdag 14 23,5714 4,60291 1,23018 20,9138 26,2291 15,00 33,00

Donderdag 12 23,0000 5,39360 1,55700 19,5731 26,4269 14,00 33,00

Vrijdag 9 23,7778 7,36169 2,45390 18,1191 29,4365 13,00 39,00

Zaterdag 13 21,0769 4,78647 1,32753 18,1845 23,9694 14,00 29,00

Zondag 11 22,6364 5,04525 1,52120 19,2469 26,0258 13,00 30,00

Total 84 24,2857 6,49295 ,70844 22,8767 25,6948 13,00 40,00

116

Appendix 4: Verslag bezoek Goes, Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, Acute Opname

Afdeling.

1. Motivatie

Jaarlijks heeft het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis rond de 23 000 aanmeldingen op de

dienst spoedeisende hulp. Om de capaciteitsproblemen op de spoedgevallendienst op te

vangen is er een aantal jaar geleden gestart met een Acute Opname Afdeling (hierna als

AOA omschreven). Deze AOA is er gekomen ten behoeve van de patiënt.

Het doel van het AOA was om mensen die net nog niet naar huis konden, een

tussensprong te laten maken. Hierbij nam het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis als visie,

gastvrij te zijn en een goede zorgplaats te voorzien voor alle patiënten.

Vòòr de implementatie van de AOA kwam men tot de constatatie dat:

§ Wanneer een patiënt zich op een donderdag, op de spoedeisende hulp,

aanmeldde, deze patiënt gemiddeld anderhalve dag langer in het ziekenhuis

verbleef.

§ Alle patiënten opgenomen via de spoedeisende hulp, er 55% binnen de 48uur

terug naar huis ging.

§ Een bijkomende vaststelling was dat het drukste moment op de spoedeisende

hulp tussen 10 uur en 22 uur was. In tegenstelling tot het dagziekenhuis, dat

reeds om 15:30 sloot. Hierdoor ontstond een bijkomende

capaciteitsproblematiek.

2. Afwegingen

Aangegeven werd dat het belangrijk is om de capaciteit van de afdeling op voorhand

goed te bepalen. Er moet gekeken worden naar de verschillende klinische

patiëntenstromen. Op voorhand moet dus vastgelegd worden welke klinische

pathologiestromen al dan niet toegestaan zijn op de AOA. Wanneer voor een bepaalde

klinische stroom bepaald wordt dat die niet op de AOA terecht zal komen, zal die

rechtstreeks vanuit de spoedeisende hulp op de moederafdeling terechtkomen.

117

In het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis worden volgende klinische stromen niet op de

AOA toegestaan:

• Intensieve zorgen patiënten

• Patiënten die een coronarografie hebben gehad

• Stroke patiënten

• Pediatrische patiënten (<18jaar) en patiënten die op een kraamafdeling horen.

• Psychiatrische patiënten

3. Uitwerking

Meegedeeld werd dat het belangrijk is te zoeken naar het optimum “in het verhaal”. Een

optimum in het aantal voorziene bedden voor een AOA. Vergeet niet: hoe meer bedden,

hoe meer FTE!

Eerst werd er gekeken naar de klinische stromen. Vervolgens werd het aantal bedden

voor deze klinische stroom bepaald. Daarna werd de bezettingsgraad vastgesteld .

Voor het AOA werd berekend dat er minstens 50 bedden nodig waren. 54 bedden

werden als cut-off genomen hebben (“tussen 51 en 54 bedden zit niet veel verschil”).

Van deze 54 bedden zijn er 8 bedden voorzien van monitoring en is er voor 25 patiënten

telemetrie voorzien. Om tot deze cijfers te komen, werd voorafgaand gekeken naar de

verzamelde data van de spoedeisende hulp.

Op een AOA zijn geen voorbestemde bedden. Daarom heb je verpleegkundigen nodig

die van alle zorgprocessen afweten. In Nederland zijn hiervoor specifieke AO-

verpleegkundige opleidingen aan de universiteit van Maastricht.

Bij de selectie van verpleegkundigen voor het AOA heeft het Admiraal De Ruyter

Ziekenhuis gekozen voor de “High Potential-” verpleegkundigen. Deze

verpleegkundigen werden uit de zorgafdelingen geselecteerd en opgeleid tot AO-

verpleegkundigen. Eveneens kregen deze verpleegkundigen een hoffelijkheidsopleiding.

118

3.1. Zorgconcept van de AOA:

Er werken 55 FTE-verpleegkundigen.

De verpleegkundige zit decentraal waarbij er een aantal hokjes voorzien zijn aan het bed

van de patiënt.

In het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis zullen patiënten maximaal twee uur op de

spoedeisende hulp verblijven. Nadien gaan alle patiënten naar de AOA.

Van alle patiënten die zich op de AOA bevinden zullen er 50% binnen de 36 uur op

ontslag gaan en de andere 50% zullen binnen de 36 uur in het ziekenhuis op een

verpleegafdeling gehospitaliseerd worden.

Op de afdeling is een dashboard voorzien waarop alle patiënten met een kleur

weergegeven worden:

• Wit : patiënt ligt er minder dan 12 uur

• Groen : patiënt ligt er tussen de 12 en de 24 uur

• Oranje : patiënt ligt er tussen de 24 en de 36 uur

• Rood : patiënt ligt er meer dan 36 uur

De AOA afdeling is voorzien van 5- persoonskamers. Dit is een bewuste keuze geweest.

Patiënten met een acute problematiek vinden het niet erg om op een zaal te liggen maar

na 36 uur krijgen zij last van de privacy. Dit is een incentive, samen met het rode kleur

op het dashboard, om of de patiënt naar huis te laten gaan of de patiënt op te nemen in

het ziekenhuis op een verpleegafdeling.

Eveneens is er één vast moment om patiënten naar een verpleegafdeling te transfereren.

Dit is hier voorzien om 18:00.

De bezettingsgraad van de AOA bedraagt 65 – 70% waarbij de andere

verpleegafdelingen een bezettingsgraad van 95% hebben. Hierdoor werd beslist om bij

een zorg- pad “stervensfase”, het niet humaan is om deze patiënten te transfereren naar

een andere afdeling. Dit resulteert er in dat stervende patiënten langer dan 48 uur op de

AOA kunnen verblijven. (Dit is een interne afspraak in het Admiraal De Ruyter

Ziekenhuis)

119

3.2. Facilitair proces

Afspraken met de dienst radiologie werden gemaakt.

Bv.: Beeldvorming op dezelfde dag genomen als aangevraagd.

Afspraken met het labo werden beschreven:

Bv.: Om 6:00 wordt een labo genomen zodat de behandelende arts om 9:00 de

laboresultaten heeft.

Afspraken met de verschillende poliklinieken

Bv.:Gastro- en coloscopie, … worden dezelfde dag als aangevraagd uitgevoerd.

3.3. Let op verborgen processen!

De AOA ligt specifiek in het ziekenhuis gesitueerd zodat er jaarlijks voor 5 FTE aan

transport kan worden bespaard. Er werd specifiek gekeken naar de architectonische

ligging van de AOA zodat deze verspilling werd voorkomen.

Eveneens werd er goed nagedacht over voeding. Er werd afgesproken dat er voeding

voorzien wordt voor patiënten die na de maaltijdbedeling aanwezig zullen zijn op de

AOA.

4. Medisch specialist

Voor een arts is het moeilijk om te veranderen. Kwaliteit moet centraal staan. Daarom is

het belangrijk om de visie te herhalen en het simpel te houden. Eveneens werd deze

visie aan de artsen ook getest.

120

Lijst van tabellen

Tabel 1 : NEDOCS- score en interpretatie (Weiss et al., 2004).

Tabel 2 : Cijfers AZ Maria Middelares 2012 - 2013 – nieuwbouw.

Tabel 3 : Aantal aanmeldingen en opnames op de spoedgevallendienst 2012 – 2013.

Tabel 4 : Aantal bed posities / plaatsen spoedgevallendienst, huidige vs. nieuwbouw

(Van Sassenbroeck et al., 2012).

Tabel 5 :Verdeling afdelingen vanuit de spoedgevallendienst.

Tabel 6 : Verdeling hopsitalisatieduur.

Tabel 7 : % Verdeling van in aanmerking komen voor de observatie unit voor

ambulante patiënten, met het oog op een maximale verblijfsduur op de

spoedgevallendienst.

Tabel 8 : Verdeling afdelingen wanneer deze patiënten niet op de observatie unit

gehospitaliseerd worden.

Tabel 9 : Hospitalisatieduur op de observatie unit van patiënten die vanuit de observatie

unit ontslagen worden.

Tabel 10 : Aanmelding en opname per weekdag op de spoedgevallendienst.

Tabel 11 : % Inschrijving op de spoedgevallendienst per geneeskundige disciplines.

Tabel 12 : Aantal uur + minuten op de spoedgevallendienst (alle patiënten).

Tabel 13 : Interval tijd voor ambulante en gehospitaliseerde patiënten.

Tabel 14 : Distributie % ontslag.

Tabel 15 : Verblijfsduur spoedgevallendienst per geneeskundige discipline.

Tabel 16 : Opnameduur vs. opnamediscipline voor de patiënten die in aanmerking

komen voor de observatie unit (grijs) en voor alle gehospitaliseerde

patiënten (wit) waarbij <48(%) gelijk is aan de som van de vorige aantallen.

121

Tabel 17 : Komen in aanmerking voor de observatie unit of worden onmiddellijk

gehospitaliseerd op een speciale afdeling.

Tabel 18 : Alle patiënten die in aanmerking komen per verdeling van de maximale

aanvaardbare verblijfsduur (max) op de spoedgevallendienst.

Tabel 19 : % verdeling ambulante patiënten die in aanmerking komen voor de

observatie unit of vanuit de spoedgevallendienst op ontslag gaan.

Tabel 20 : % verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van

alle gehospitaliseerde patiënten die in aanmerking komen voor de observatie

unit in de vier scenario’s.

Tabel 21 : % Verdeling per tijdseenheid van de verblijfsduur op de observatie unit van

alle gehospitaliseerde patiënten en alle ambulante patiënten die in

aanmerking komen voor de observatie unit in de vier scenario’s.

Tabel 22 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 24 uur en

per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).

Tabel 23 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 30 uur en

per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).

Tabel 24 : Aantal benodigde bedden met het oog op de piekverblijfstijd van 36 uur en

per scenario (zonder maximale tijd è maximaal vier uur).

122

Lijst van figuren

Afbeelding 1 : Het input-throughout-output conceptueel model van overbevolking op

de spoedgevallendienst (Asplin et al., 2003, p.176).

Afbeelding 2 : Definities van access block (Forero et al., 2004, p.68)

Afbeelding 3 : Scheme of Buffer Concept I in the patient flow

Afbeelding 4 : Scheme of Buffer Concept II in the patient flow

Afbeelding 5 : Totaal geobserveerd (▲) vs. voorspelde (-) aanmeldingen op de

spoedgevallendienst (Van Sassenbroeck et al., 2012).

Afbeelding 6 : Gemiddelde distributie van aanmeldingen op de spoedgevallendienst.

Afbeelding 7 : Gemiddelde aanmeldingen per uur op de spoedgevallendienst. De curve

voor 2015 (n) is een voorspelling gebaseerd op de geobserveerde

waarden uit het 2008 (▲) (Van Sassenbroeck et al., 2012).

Afbeelding 8 : Verdeling verblijfstijd op de spoedgevallen.

Afbeelding 9 : Uitstroom spoedgevallendienst voor alle patiënten op de

spoedgevallendienst.

Afbeelding 10 : Gemiddeld aantal ontslagen per tijdseenheid naar een verpleegafdeling

Afbeelding 11 : Verdeling hospitalisatieduur (dagen).

Afbeelding 12 : Conceptuele flowchart met scenario's

Afbeelding 13 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 1.

Afbeelding 14 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 2.

Afbeelding 15 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 3.

Afbeelding 16 : Gemiddelde verblijfsduur op de spoedgevallendienst, scenario 4.

Afbeelding 17 : Kansverdeling van de verblijfstijd op observatie unit bij

hospitalisatietijd groter dan 48 uur.

123

Afbeelding 18 : Gemiddeld aantal opnames per uur, zonder maximaal toegelaten

verblijfsduur op spoed (scenario 1).

Afbeelding 19 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur

van 8 uur op spoed (scenario 2).

Afbeelding 20 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximaal toegelaten verblijfsduur

van 6 uur op spoed (scenario 3).

Afbeelding 21 : Gemiddeld aantal opnames per uur, maximale toegelaten verblijfsduur

van 4 uur op spoed (scenario 4).

Afbeelding 22 : Aantal benodigde bedden op de observatie unit in een gesimuleerde

week.

Afbeelding 23 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder

maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).

Afbeelding 24 : NEDOCS- score 18 OKTOBER 2012 en voor een maximale

verblijfstijd van acht - zes - vier uur.

Afbeelding 25 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit,

maximale verblijfstijd van acht uur op spoed (scenario 2).

Afbeelding 26 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit,

maximale verblijfstijd van zes uur op spoed (scenario 3).

Afbeelding 27 : 18 oktober 2012, aantal opnames per uur op de observatie unit,

maximale verblijfstijd van vier uur op spoed (scenario 4).

Afbeelding 28 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder

maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).

Afbeelding 29 : NEDOCS- score 11 JANUARI 2013 en voor een maximale

verblijfsduur van acht - zes - vier uur.

Afbeelding 30 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,

maximale verblijftijd van acht uur op spoed (scenario 2).

124

Afbeelding 31 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,

maximale verblijftijd van zes uur op spoed (scenario 3).

Afbeelding 32 : 11 januari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,

maximale verblijftijd van vier uur op spoed (scenario 4).

Afbeelding 33 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit, zonder

maximale verblijfsduur op de spoedgevallendienst (scenario 1).

Afbeelding 34 : NEDOCS- score 25 februari 2013 en voor een maximale verblijfsduur

van acht - zes - vier uur.

Afbeelding 35 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,

maximale verblijfsduur van acht uur op spoed (scenario 2).

Afbeelding 36 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,

maximale verblijfsduur van zes uur op spoed (scenario 3).

Afbeelding 37 : 25 februari 2013, aantal opnames per uur op de observatie unit,

maximale verblijfsduur van vier uur op spoed (scenario 4).