CRP sneltest in de huisartsenpraktijk

Jacqueline Klein Gunnewiek, klinisch chemicus ZGVRobert van Cassel, huisarts Veenendaal (Medvisie)

CLINIC 2012

Agenda

Bezinking en CRP

CRP sneltest

CRP in kader van NHG standaard Acuut Hoesten

Ervaringen uit de praktijk

Bezinking van rode bloedcellen (BSE)

Principe

plasma

rode bloedcellen

Verhoogde BSE

Alle eiwitten en omstandigheden, die ervoor zorgen dat de negatieve ladingsmantel van de erytrocyten veranderd waardoor erytrocyten dichter bij elkaar komen.

Bv ontsteking: acute fase eiwitten worden gevormd zoals fibrinogeen en haptoglobine.

Bv autoantilichaamvorming (Ig’s): reuma.

Bv bij overmatige vorming van (delen van) antilichamen: Waldenström of Kahler. M-proteïne wordt gevormd.

Ook verhoogd bij zwangerschap: fibrinogeen

Eigenschappen BSE

Verhoging treedt op binnen enkele dagen na prikkel.

Halfwaardetijd varieert van 4 dagen (fibrinogeen) tot 4 weken (M-proteïne).

Stijgt langzaam en daalt ook weer langzaam na de uitlokkende prikkel.

C-reactive protein (CRP)

Acute fase eiwit dat wordt aangemaakt in de lever.

Vooral (fors) verhoogd bij bacteriële infecties: meestal >100 mg/L.

Licht verhoogd of zelfs normaal bij virale - of schimmel infecties.

Maar ook: bij maligne tumoren, na chirurgische ingrepen, bij letsel door een ongeval c.q. brandwonden.

Eigenschappen CRP

Verhoging treedt op binnen 6-8 uur na prikkel.

Maximale verhoging na 24-48 uur.

Halfwaardetijd is 9-12 uur.

Stijgt snel en daalt ook weer snel na het verdwijnen van de uitlokkende prikkel.

Acute fase eiwitten

CRP sneltest

Betrouwbaarheid

QuickRead Go

Gebruiksmaterialen

Vergelijking met laboratorium

r = 0.995; Y = 0.98X + 0.8

Pilot

5 Huisartsenpraktijken (3 x Veenendaal; 1 x Ede; 1 x Ederveen).

Praktijkervaring opdoen (o.a. bruikbaarheid bij de NHG standaard Acuut Hoesten, gebruikersvriendelijkheid in dagelijkse praktijk, tevredenheid gebruiker, effect op beleid arts: gewijzigde handeling?).

Pilotperiode: februari en maart 2012.

Gemiddeld aantal testen per praktijk: 35 per maand (6-50)

Implementatie

Praktijkmedewerkers ingewerkt door laboratoriumProcedures en beschrijvingen opgesteld en aangeleverd

Advies huisarts: volg e-learning (www.acutehoest.nl)

START

Follow-up: ondersteuning vanuit laboratorium, leveren gebruiks-artikelen, uitvoeren kwaliteitscontroles, controle houdbaarheid

artikelen

Kosten

Kosten per teststrip: EUR 5,90.Lease apparaat, strip, verbruiksartikelen, kwaliteitscontroles, tweemaandelijks bezoek, inwerken medewerkers, nascholing medewerkers.

Kosten extra consult.

Waarom introduceren?

Hopstaken R, Verdijk N, van den Broek N, Verspaandonk K, Meulepas M, Helder C, and Keyzer J. Huisarts Wetensch 2012; 55: 388-392

CRP sneltest in het kader van NHG standaarden

Acuut Hoesten (M78, 1e herziening 2011Diverticulitis (M99, 2011)

De regel van 80

80% van alle humane antibiotica wordt voorgeschreven door huisartsen.

80% van alle antibiotica wordt voorgeschreven voor luchtweginfecties.

80% van alle onderste luchtweginfecties bestaat meestal uit milde of acute bronchitis.

80% van alle patiënten met acute bronchitis wordt toch behandeld met antibiotica.

Oorzaken antibiotica voorschriften

Diagnostische onzekerheid van de huisarts;

Verwachting van de patiënt;

Aanname huisarts t.a.v. verwachting patiënt.

Luchtweginfecties

Virale verwekker niet meer aantoonbaar 5-6 dagen na start infectie.

Neus- en hoestklachten kunnen weken aanhouden.

Gemiddeld herstel van lage LWI: 22 dagen.

Lage LWI: tracheitis, acute bronchitis en pneumonie.

Bovenste LWI, die hoest kunnen veroorzaken: rhinitis, rhinosinusitis, faryngitis en tonsillitis.

Ongecompliceerde luchtweginfecties

Geen risicofactoren (leeftijd >3 maanden en <75 jaar; geen co-morbiditeit) voor een gecompliceerd verloop.

Niet ernstig ziek.

Geen aanwijzingen voor een gecompliceerde LWI (pneumonie).

Koorts <7 dagen.

Gecompliceerde luchtweginfecties

Leeftijd <3 maanden of >75 jaar.

Aanwezigheid van relevante comorbiditeit.*Bij kinderen:

-Hart- en longaandoeningen (behoudens astma)*Bij volwassenen:

-Hartfalen;-Ernstige vormen van COPD;-Diabetes mellitus;-Neurologische aandoeningen;-Ernstige nierinsufficiëntie;-Een gestoorde afweer.

Mogelijk gecompliceerd verloop: pneumonie

Acuut hoesten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek:

1. Ernstiger ziek zijn (tachypnoe, tachycardie, hypotensie (SBD <90, DBD <60 mmHg) of verwardheid.

2. Matig ziek zijn en-Eenzijdige auscilatoire afwijkingen;-CRP >100 mg/L;-Inflitraat op de X-thorax;-Beloop >7 dagen met koorts en hoesten (zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek).

• De kracht van de test is het kunnen uitsluiten van die groep patiënten die geen baat hebben bij antibiotica.

• Bij matig zieken, hoestende volwassenen is het voorschrijven van een antibioticum vaak bij een kleine minderheid geïndiceerd.

• Bepaling van de CRP: onderscheid tussen een pneumonie en milde OLWI. Hulp bij het selecteren van de juiste patiënt voor behandeling met een antibioticum.

Kracht van de CRP sneltest

Kracht van de CRP bepaling

CRP sneltest leidt tot een verminderd voorschrijven van antibiotica door de huisarts.

CRP waarde is van grote invloed op de beslissing van de huisarts.

Jakobsen KA, Melbye H, Kelly MJ, Ceynowa C, Mölstad C, Hood K, and Butler CC. Scan J Prim Health Care 2010; 28: 229-236

Cals JWL, Schot MJC, de Jong SAM, Dinant GJ, and Hopstaken RM. Ann Fam Med 2010; 8: 124-133

Acuut hoesten, flow schema

De praktijk

Ervaringen

Pilotpraktijk

Gezondheidscentrum Veenendaal (7 huisartspraktijken, 12 huisartsen)

Februari en maart 2012

Advies: van te voren nascholing (1 accreditatiepunt) volgen op www.acutehoest.nl.

Vragenformulier voor huisartsen

Gebruik CRP sneltest (hogere LWI / lagere LWI / anders).

Invloed van CRP sneltest op het beleid.

Inzetten CRP sneltest bij andere aandoeningen.

Algemene gegevens

100 metingen (verdeling over huisartsen: 0-32)

Hoogste waarde: 210 mg/LLaagste waarde: <5 mg/LGemiddelde waarde: 32 mg/L

Verdeling CRP waarden

0-20 mg/L

20-50 mg/L

50-100 mg/L

>100 mg/L 7%

9%

21%

63%

Betekenis CRP waarden

0-20 mg/L Onschuldige OLWI, geen AB.

20-50 mg/L Uitslag gecombineerd met risicofactoren, anamnese en LO. Merendeel onschuldig, geen AB.

50-100 mg/L Uitslag gecombineerd met risicofactoren, anamnese en LO is cruciaal. Merendeel geen AB. Overweeg (uitgestelde) AB kuur bij minderheid. Groep omvat onschuldige en meer ernstige OLWI’s.

>100 mg/L Ernstige infectie, AB geïndiceerd.

Gebruik CRP sneltest

Hogere LWI (incl. KNO) 41%

Lagere LWI 46%

Anders 13%

Vragenformulier antibioticagebruik

Ingevuld bij 92 (van de 100) patiënten.

Uikomsten:Geen antibiotica voorgeschreven (60 patiënten);Antibiotica voorgeschreven (29 patiënten);Onbekend / niet te achterhalen (3 patiënten).

Beïnvloeding beleid door CRP uitslag

Geen verandering beleid, geen gemakkelijker uitleg 23%

Geen verandering beleid, wel gemakkelijker uitleg 49%

Ja, wel verandering beleid 28%

CRP uitslag veranderde het beleid

Ik gaf nu wel antibiotica 42% (8 patiënten)

Ik gaf nu geen antibiotica 53% (10 patiënten)

Ik gaf een uitgesteld recept 5% (1 patiënt)

Conclusies

Waarde in HA praktijk: 25% geen meerwaarde; 50% meerwaarde bij uitleg patiënt; 25% verandering van beleid (8-10 recepten wisselden van patiënt).

Gebruikers tevreden over apparaat en introductie onder begeleiding van laboratorium.

Gebruik CRP sneltest leidt tot gereduceerd antibiotica gebruik bij luchtweginfecties (literatuur).

Waarde CRP sneltest bij diverticulitis aangetoond. Mogelijke toepassingen bij Standaard Keelklachten en Rhinosinusitis?