Dr. Jacoline W. Brinkman Klinisch chemicus in opleiding LUMC / Diaconessenhuis Leiden

Dr. Jacoline W. Brinkman

Klinisch chemicus in opleiding

LUMC / Diaconessenhuis Leiden

PREVEND Studie, Nefrologie en Klinische Farmacologie UMC Groningen

Micro-albuminurieNiet alleen de meting is belangrijk!

• Aanvragen van micro-albuminurie. Waarom?

• Welk urinemonster?

• Opslag van urine?

• Bepalingsmethode?

• Eindrapportage: albumine concentratie of albumine:creatinine ratio?

• Eindrapportage: referentiewaarden

Micro-albuminurie

Niet alleen de meting is belangrijk!

‘De uitscheiding van kleine hoeveelheden albumine in de urine’

Definities

Normo-albuminurie: <30 mg/24 uur of <20 mg/L

Micro-albuminurie: 30-300 mg/24 uur of 20-200 mg/L

Macro-albuminurie: >300 mg/24 uur of >200 mg/L

Micro-albuminurie. Waarom?Micro-albuminurie. Waarom?

De nier als spiegel van het vaatstelselDe nier als spiegel van het vaatstelsel

Gegeneraliseerde vaatschade

Atherosclerose

Lekkage van albumine centraal

Lekkage van albumine in de nieren

Micro-albuminurie als risico voorspellerMicro-albuminurie als risico voorspeller

Micro-albuminurie: uitscheiding van kleine hoeveelheden albumine in de

urine (30-300 mg/24 uur)

- Voorspeller van nefropathie in patienten met diabetes mellitus*

- Voorspeller van cardiovasculaire en renale ziekten in de algemene

populatie**

* Mogensen et al. 1984

** PREVEND, HUNT en EPIC

Micro-albuminurie: doel voor behandeling?Micro-albuminurie: doel voor behandeling?

- ACE remmers

- Ang II receptor antagonisten

In combinatie met laag zout dieet/diuretica

Verminderen micro-albuminurie lager cardiovascular en renaal risico *

* Jafar et al. 2001. In patienten met nierziekten

* RENAAL trial in patienten met DM

** Asselbergs et al. 2004

Adequate meting van micro-albuminurie van groot belang!Adequate meting van micro-albuminurie van groot belang!

ACE remmers verlagen cardiovasculair risico in personen met micro-

albuminurie, onafhankelijk van andere risicofactoren (PREVEND-IT

studie). **

Indicaties voor aanvragen albumine in urine

- Verdenking renaal eiwitverlies

Patienten met diabetes mellitus en hypertensie: ESRD,

cardiovasculaire risico

- Zwangeren in relatie tot pre-eclampsie

- Immuuncomplexziekten, koortsende ziekte, decompensatio cordis ea.

- 7% van de ‘gezonde’ bevolking heeft een verhoogde albumine concentratie

in de urine

- 10% van de ‘gezonde’ bevolking nierschade heeft zonder het te weten

- Belangrijke screening-tool in de gezonde populatie

24 uurs urine verzameling

- De gouden standaard

- Circadiaans ritme ondervangen

- Verdunningseffect ondervangen

- Goede instructie van patienten noodzakelijk

- Tijdsintensief

- Foutgevoelig

- Belastend

- Follow-up van patienten

- Niet geschikt voor screenen

Welk urinemonster?Welk urinemonster?

Overnacht urine verzameling

- Alternatief voor de 24 uurs urine verzameling

- Schommelingen van albumine worden deels ondervangen

- Follow-up van patienten

- Minder geschikt voor screenen


Eerste ochtend urine monster

- Alternatief voor de 24 uurs urine verzameling of overnacht urine

- Monster nagenoeg altijd op hetzelfde moment genomen

- Invloed hydratatie status relatief laag

- Invloed fysieke activiteit relatief laag

- Geschikt voor de screening op micro-albuminurie


Spot urine monster (2de ochtend urine/random urine)

- Tijdens bezoek aan huisarts of routine screening

- Tijdens bezoek aan priklokatie

- Geschikt voor de screening op micro-albuminurie


Urine albumine concentratie

24-uur eerste-ochtend spot (ochtend)

Var

iatie

coe

ffici

ent (

%)

0

20

40

60

80

100P = < 0.01

P = < 0.01

P = 0.08

Witte, Gansevoort et al, submitted


N=250

Albumine:creatinine ratio

24-uur eerste-ochtend spot (ochtend)

Var

iatie

coe

ffici

ent (

%)

0

20

40

60

80

100 P = < 0.01

P = < 0.01

P = 0.58

Witte, Gansevoort et al, submitted


N=250

PREVEND studie resultaten

- Eerste ochtend urine is de prefereren boven een spot-urine

NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (2006)

- Adviseert ook het gebruik van een eerste ochtend urine


Opslag van urinemonstersOpslag van urinemonsters

Micro-albuminurie monsters bij -20 en -80C

Spot urine monsters van patienten met diabetes mellitus.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 50 100 150 2000

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 50 100 150 200

Tijd in uren Tijd in uren

Var

iatie

coef

ficie

nt,

%

Var

iatie

coef

ficie

nt,

%

Opslag bij -20C Opslag bij -80C

Brinkman et al. Unpublished data

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 50 100 150 2000

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 50 100 150 200

Tijd in uren

Var

iatie

coef

ficie

nt,

%

Opslag bij 4C

Tijd in uren

Var

iatie

coef

ficie

nt,

%

Opslag bij 20C

Opslag van urinemonstersOpslag van urinemonsters

Micro-albuminurie monsters bij 4 en 20C

Spot urine monsters van patienten met diabetes mellitus.

Brinkman et al. Unpublished data

Bepalingsmethode?Bepalingsmethode?

Dipstick >300 mg/24 uur (screening en eerste ‘zeef’)

Radio-immuno-assay

Nefelometrie Immunochemische methoden

Immunoturbidimetrie

HPLC

Immunochemische methoden

- Meten alleen ‘immuno-reactief’ intact albumine

Analyse met (SDS)-PAGE analyse toonde een hogere albumine

concentratie vergeleken met RIA.*

Verminderde lysosomale activiteit in de nier verstoring van de

immunochemische bindingsplek

* Comper et al. Clin Chem 2004

Nieuwe HPLC methode

- Size exclusion chromatografie

- Meet zowel immuno-reactief als niet-immuno-reactief

intact albumine


y = -0.86Ln(x) + 1.60

+ 1.96 SD

- 1.96 SD

-3

-2

-1

0

1

2

3

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Gemiddeld albumine log HPLC en nefelometrie

Ver

schi

l alb

umin

e lo

g H

PLC

en

nefe

lom

etrie

Bland-Altman plot


Nefelometer HPLC

Normo-albuminurie 75.2% 50.4%

Micro-albuminurie 22.5% 46.5%

Macro-albuminurie 3.3% 3.1%

• Overtuigend bewijs betreffende de voorspellende toegevoegde waarde ontbreekt

• Kosten-baten analyse

• Implementatie op klinisch chemisch laboratorium mogelijk?

- Bewerkelijk

- Tijdintensief


Prevalentie afwijkende albuminurie waarden afhankelijk van meetmethode

PREVEND populatie, N = 2527, gezonde deelnemers, spot urinemonster

ROC-analyse (abnormale albumine excretie in 24-uurs verzameling)

Zowel UAC als ACR geschikt voor populatie screenen op albuminurie*Gansevoort et al. Kidney International 2005

Eindrapportage

Albumine concentratie of albumine:creatinine ratio?

100 - specificity (%)

1007550250

Se

ns

itiv

ity (%

)

100

75

50

25

0AUC = 0.92

100 - specificity (%)

1007550250

Se

ns

itiv

ity

(%

)

100

75

50

25

0AUC = 0.93

Albumine concentratie mg/L A:C ratio mg/mmol

*Jafar et al. NDT 2007

N = 577, gezonde deelnemers, Indo-indiase populatie, spot urinemonster

ROC-analyse (abnormale albumine excretie in 24 uurs verzameling)

Albumine concentratie: AUC 0.86 (V) en 0.88 (M)

Albumine:creatinine ratio: AUC 0.86 (V) en 0.90 (M)

Zowel UAC als ACR bleken geschikt voor populatie screenen op

albuminurie

Eindrapportage

Albumine concentratie of albumine:creatinine ratio?

Eindrapportage: referentiewaardenEindrapportage: referentiewaarden

Huidige referentiewaarden

ACR >3.5 mg/mmol (mannen)

ACR >2.5 mg/mmol (vrouwen)

UAC >20 mg/L

Echter: dit geeft veel fout-negatieve uitslagen!

ACR >1.75 mg/mmol (mannen)

ACR >1.25 mg/mmol (vrouwen)

UAC >10 mg/L

NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (2006)

- Extra aandacht voor de albumine excretie

- Verhoogd albumine: bevestiging door tweede meting nodig

- Uitsluiten urineweginfectie, ontregelde diabetes en koortsende ziekte

- Bepalen in een eerste-ochtend urine monster en corrigeer voor

creatinine*

- Echter, recent onderzoek toont aan dat de albumine concentratie in een

eerste ochtend urine gebruikt kan worden wat een creatinine bepaling

overbodig maakt

RichtlijnenRichtlijnen

* Bakker et al. NTVG 2004

Take-home messageTake-home message

Bepaling van albumine in eerste-ochtend urine monster (mg/L of mg/mmol)

Positieve uitslag

Bevestiging 2de eerste-ochtend urine

Positieve uitslag

Extra onderzoek in 24 uurs urine verzameling

ACR (M) >1.75 mg/mmol

ACR (V) >1.25 mg/mmol

ACR (M) >1.75 mg/mmol

ACR (V) >1.25 mg/mmol

Met dank aanMet dank aan

Prof. Dr. D. De Zeeuw

Prof. Dr. P.E. De Jong

Dr. S.J.L. Bakker

Dr. R.T. Gansevoort

Dr. I.P. Kema

Dr. Jacoline W. Brinkman Klinisch chemicus in opleiding LUMC / Diaconessenhuis Leiden

Documents

Transcript of Dr. Jacoline W. Brinkman Klinisch chemicus in opleiding LUMC / Diaconessenhuis Leiden