Conceptrichtlijn Carpaletunnelsyndroom - trauma.nl · perineurale fibrose. Overweeg bij...

1 Conceptrichtlijn Carpaletunnelsyndroom

5

Conceptrichtlijn Carpaletunnelsyndroom 10

15 20 25 INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Neurologie IN SAMENWERKING MET Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie 30 Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Orthopaedische Vereniging Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie 35 Patiëntenfederatie Nederland Nederlandse RSI-vereniging MET ONDERSTEUNING VAN 40 Kennisinstituut van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) 45


Colofon CONCEPTRICHTLIJN CARPALETUNNELSYNDROOM © 2016 Nederlandse Vereniging voor Neurologie Mercatorlaan 1200, 3528 BL UTRECHT 5 030 282 33 43 [email protected] www.neurologie.nl 10 15 20 25 30 35 40 Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige 45 wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.

50


Inhoudsopgave Samenstelling van de werkgroep ................................................................................ 4

Samenvatting ............................................................................................................. 5 5 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding ................................................................................ 10

de Krom MC1, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F . Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. J Clin Epidemiol. 1992 Apr;45(4):373-6. ............................................................................................... 13

Hoofdstuk 2 Verantwoording .................................................................................... 14 10 Hoofdstuk 3 Instrumenten voor stellen van de klinische diagnose CTS ....................... 23

Bijlagen bij hoofdstuk 3 ................................................................................................ 60

Hoofdstuk 4 Aanvullend onderzoek voor CTS ............................................................. 61

Bijlagen bij hoofdstuk 4 ................................................................................................ 72

Hoofdstuk 5 Informatievoorziening ........................................................................... 91 15 5.1 Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig natuurlijk beloop bij

carpaletunnelsyndroom? .................................................................................... 92

5.2 Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig beloop na operatie van een carpaletunnelsyndroom? ............................................................................. 93

Bijlagen bij hoofdstuk 5 .............................................................................................. 100 20 Hoofdstuk 6 Behandeling van carpaletunnelsyndroom ............................................ 114

Hoofdstuk 7 Handtherapie of injectietherapie als behandeling voor CTS .................. 118

7.1 Kan conservatieve behandeling worden aanbevolen als een effectieve behandeloptie voor de behandeling voor patiënten met carpaletunnelsyndroom? .................................................................................. 118 25 Bijlagen bij 7.1 ................................................................................................... 127

7.2 Wat is de rol van corticosteroïd-injectie in de behandeling van een patiënt met carpaletunnelsyndroom? .................................................................................. 141

Bijlagen bij 7.2 ................................................................................................... 151

Hoofdstuk 8 Behandeling van recidief carpaletunnelsyndroom ................................ 171 30 Bijlagen bij hoofdstuk 8 .............................................................................................. 176

Hoofdstuk 9 Organisatie van zorg ............................................................................ 179

Bijlage 1 Implementatie tabel .................................................................................. 181

Bijlage 2 Indicatoren ............................................................................................... 189

Bijlage 3 Kennislacunes ........................................................................................... 196 35


Samenstelling van de werkgroep Dr. N. van Alfen, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Radboud universitair medisch

centrum (voorzitter) 5 Dr. R. Beekman, neuroloog, Zuyderland, Heerlen V. Meys, neuroloog, Atrium Medisch Centrum dr. H. J.L. Van der Heide, orthopaedisch chirurg-epidemioloog, Leids Universitair

Medisch Centrum Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, Haga-Ziekenhuis 10 Dr. J. de Graaf, traumachirurg, Medisch Centrum Leeuwarden Dr. C. Peters-Veluthamaningal, huisarts, Scheemda Prof. dr. M. W.J. Coppieters, fysiotherapeut, Vrije Universiteit Amsterdam Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, plastisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum en The

Hand Clinic, Amsterdam 15 Prof. dr. M. Malessy, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum Meelezers: S. Oudshoff, patientvertegenwoordiger, voorzitter Repetitive Strain Injury Vereniging Drs. R. Lammers, patientvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie 20

Nederland Dr. F. Claes, neuroloog, Vlietland Ziekenhuis Met ondersteuning van: Drs. E. den Breejen, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, 25

procesbegeleider (tot februari 2015) Dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten,

procesbegeleider (vanaf februari 2015) Drs. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider

(vanaf februari 2016) 30


Samenvatting Onderstaande is een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn Carpaletunnelsyndroom (CTS). Deze 5 richtlijn beperkt zich tot patiënten met klachten passend bij CTS. Deze richtlijn heeft als doelstelling een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van CTS. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting 10 van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. 15 Hoofdstuk 3 Hoe kan op basis van gegevens uit de anamnese en lichamelijk onderzoek voldoende betrouwbaar de diagnose CTS worden gesteld? Subvragen 20

Hoe bruikbaar zijn hulpmiddelen (zoals klinische beslisregels en vragenlijsten) die op basis van gegevens uit de anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose CTS betrouwbaar kunnen stellen?

Wat is de waarde van provocatietesten bij lichamelijk onderzoek voor het stellen van de diagnose CTS? 25

Maak op basis van het aanwezig zijn van typische kenmerken uit de anamnese en lichamelijk onderzoek een inschatting van de waarschijnlijkheid van de diagnose CTS: a) klassiek CTS (zie definitie in inleidend hoofdstuk); b) mogelijk CTS; c) CTS onwaarschijnlijk.

Ad 1.) Gebruik niet een vragenlijst voor het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom. Hiermee worden de in het Nederlands gevalideerde vragenlijsten Boston Carpal Tunnel Questionnaire en QuickDASH bedoeld.

Gebruik niet het handdiagram voor het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom. Ad 2.) Gebruik geen provocatietesten voor het stellen van de diagnose CTS.

Hoofdstuk 4 30 Welk type aanvullend onderzoek kan het beste worden gebruikt om de diagnose CTS te ondersteunen, als blijkt dat dit volgens het stroomschema nodig is? Kies in eerste instantie voor zenuwechografie als hulponderzoek, bij patiënten die worden verdacht van CTS en die niet eerder behandeld zijn.

Verricht zenuwgeleidingsonderzoek bij een negatieve uitslag van de zenuwechografie bij patiënten die verdacht worden van CTS en die niet eerder behandeld zijn.


Gebruik een significant toegenomen oppervlakte van de nervus medianus gemeten op dwarse opnames ter hoogte van het os pisiforme als parameter om de diagnose CTS echografisch te ondersteunen. De nervus medianus dient binnen de echogene rand te worden gemeten. Deze zenuwoppervlakte dient te worden gekwantificeerd, vastgelegd en vergeleken te worden met een referentiewaarde.

Hoofdstuk 5 Welke factoren dienen besproken te worden met patiënten met carpaletunnelsyndroom 5 bij het maken van een keuze van behandeling van het carpaletunnelsyndroom?

Vraag naar de fysieke belasting van pols en handen in ADL, werk en hobby’s als onderdeel van de anamnese bij verdenking op een CTS, en neem het antwoord mee in het gesprek over behandelopties voor de klachten.

Bespreek factoren die een gunstige of ongunstige invloed kunnen hebben op het resultaat van operatie voor CTS met patiënt als onderdeel van de voorlichting over de ingreep:

ernst van de symptomen voor operatie (hoe ernstiger hoe meer kans op verbetering);

atrofie van de duimmuis (indien aanwezig minder kans op verbetering);

bilaterale klachten (indien aanwezig minder kans op verbetering);

het hebben van diffuse pijnklachten in de weke delen elders in het lichaam (indien aanwezig minder kans op verbetering).

Informeer de patiënt over verschil in effectiviteit van conservatieve en chirurgische therapievormen, en ook over de mogelijke complicaties.

Neem bij het maken van een keuze voor een behandeling een aantal factoren in overweging: zie Consultkaart.

10 Hoofdstuk 6 Op welke wijze dient de behandeling voor carpaletunnelsyndroom het beste worden gekozen?

Behandel carpaletunnelsyndroom chirurgisch wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts. Overweeg voor het maken van een keuze het gebruik van een Consultkaart.

15

Evalueer het effect van de operatie na zes tot 12 weken.


Hoofdstuk 7 Kan conservatieve behandeling worden aanbevolen als een effectieve behandeloptie voor de behandeling voor patiënten met carpaletunnelsyndroom?

Indien de patiënt, na voorlichting en in samenspraak met de arts, niet opteert voor invasieve behandelopties, overweeg een afwachtend beleid of de volgende mogelijkheden. Dit geldt ook voor patiënten tijdens de zwangerschap. 1) Educatie: Uitleg over de aandoening, en advies over verlichtende houdingen en

activiteiten, beloop en prognose. 2) Spalk: Tijdelijk gebruik van een spalk, waarin de pols in een neutrale stand

gehouden wordt. De aanbeveling is dat de spalk enkel ’s nachts en tijdens symptoomprovocerende activiteiten gedragen wordt. Doorgaans volstaat een confectie spalk. Indien een dergelijke spalk niet comfortabel zit, kan overgegaan worden naar een op maat gemaakte spalk.

3) Thuisoefeningen voor pols en hand [link volgt]. Deze aspecten kunnen aan bod komen tijdens een gesprek met de behandelende arts of een éénmalige sessie bij een handtherapeut, fysiotherapeut of ergotherapeut.

Evalueer het effect van het afwachtend of conservatief beleid na zes tot 12 weken.

5 Wat is de rol van corticosteroïd-injectie in de behandeling van een patiënt met carpaletunnelsyndroom?

Adviseer injectiebehandeling voor de behandeling van het CTS op basis van gezamenlijke besluitvorming met de patiënt en na adequate voorlichting en na afweging van voordelen en nadelen. Overweeg bij het maken van een behandelkeuze het gebruik van een Consultkaart.

Evalueer het effect van de injectiebehandeling na zes tot 12 weken.

10 Hoofdstuk 8 Op welke wijze kan recidief of persisterend carpaletunnelsyndroom het beste worden behandeld?

Probeer bij analyse van persisterende klachten onderscheid te maken tussen een onjuiste diagnose, onvoldoende klieven van het ligament, mogelijk iatrogeen letsel en een recidief CTS (dat wil zeggen CTS-klachten na klachtenvrije periode). Herhaal klinisch en zo nodig aanvullend onderzoek.

Bespreek bij persisterende CTS-klachten (bij een juiste diagnose) opnieuw operatieve exploratie van de carpale tunnel met klieven van mogelijke restanten van het ligament als behandeloptie.

15

Bespreek bij een recidief CTS (dat wil zeggen CTS-klachten na een klachtenvrije periode), opnieuw operatief klieven van het ligament en behandeling van eventueel aanwezige perineurale fibrose.

Overweeg bij aanwezigheid van uitgebreide perineurale fibrose en/of adhesies een aanvullende behandeling, zoals bijvoorbeeld interpositie van weefsel.


Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Aanleiding voor het maken van de richtlijn Waarom is het belangrijk een richtlijn voor dit onderwerp te ontwikkelen? 5 Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is een veelvoorkomende aandoening bij volwassenen, met een prevalentie van ongeveer 6% in de algemene populatie en een incidentie van ongeveer 0.2% (Bongers, 2007; De Krom, 1992). De prevalentie is aanmerkelijk hoger in aanwezigheid van systemische aandoeningen, zoals diabetes, hypothyreoïdie en reuma. CTS komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Hoewel de aandoening zelden 10 aanleiding geeft tot ernstige invaliditeit kan het syndroom wel aanleiding geven tot hinderlijke pijnklachten en sensibele en motorische veranderingen in de hand, met een negatief effect op de kwaliteit van leven, door onder andere verstoring van werk en slaap. Doordat veel verschillende disciplines patiënten met dit syndroom diagnosticeren en behandelen, en er in het diagnostisch en behandeltraject een grote variabiliteit 15 bestaat, is er behoefte aan een gezamenlijke richtlijn, waarin praktisch handreikingen worden geboden voor diagnostiek en behandeling. Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven? 20 In de huidige versie van de richtlijn uit 2005 wordt aanbevolen de klinische diagnose CTS te verifiëren met behulp van neurofysiologisch (dat wil zeggen zenuwgeleidings-) onderzoek, in elk geval als operatieve behandeling wordt overwogen. Er zijn echter meer recente aanwijzingen dat bij klassiek CTS deze diagnostiek beperkte aanvullende waarde heeft voor het stellen van de diagnose boven een gestandaardiseerde anamnese en 25 beperkt lichamelijk onderzoek (Claes, 2012, Graham, 2006; Graham, 2008; Jordan, 2002; Rutjes, 2007). De richtlijn dient daarmee een aanbeveling te geven bij welke patiënten of in welke situatie aanvullende diagnostiek geïndiceerd is. Daarnaast is de laatste jaren veel ervaring opgedaan met echografie van de n. medianus 30 om een compressie aan te tonen dan wel uit te sluiten. Er zijn aanwijzingen dat zenuwechografie mogelijk dezelfde diagnostische waarde heeft als zenuwgeleidingsonderzoek (Fowler, 2014), waarbij echografie vanwege de patiëntvriendelijkheid de voorkeur zou kunnen hebben als eerste aanvullende diagnostiek. De richtlijn dient een uitspraak te doen over de rol van zenuwechografie in 35 de diagnostiek van CTS. De rol en verantwoordelijkheden van arts en patiënt veranderen geleidelijk binnen het medische proces. Meer nog dan in het verleden is het instellen van een behandeling een proces van gezamenlijk kiezen en beslissen (shared decision making) (Hageman, 2014). 40 De richtlijn in combinatie met een Consultkaart (keuzehulp) (Consultkaart CTS, 2016) biedt bij voorkeur een handreiking voor de arts om samen met de patiënt tot een individueel op maat gemaakte beslissing te komen over hoe CTS te behandelen. Tot slot is het momenteel uit de literatuur nog onduidelijk wat te doen indien de 45 klachten ondanks chirurgische behandeling terugkomen. De richtlijn wil een advies geven over wat te doen bij een dergelijk recidief.


Indien herziening van een richtlijn: waarom dient de richtlijn herzien te worden en op welke (knel)punten? Zie bovenstaande; tevens is de vorige richtlijn meer dan 10 jaar oud en er zijn verschillende studies met nieuwe inzichten en informatie over de diagnostiek en behandeling van CTS. De vorige richtlijnversie leunt zwaar op het aanvullend 5 zenuwgeleidingsonderzoek voor het stellen van de diagnose CTS en geeft aan dat door de huisarts niet meer dan de "waarschijnlijkheidsdiagnose" CTS mag worden gesteld. Omdat een deel van de klachten van patiënten met CTS zich echter niet laten meten middels zenuwgeleidingsonderzoek (met name positieve symptomatologie zoals paresthesieën en pijn), is de werkgroep van mening dat een kritische revisie van de rol 10 van dit neurofysiologisch onderzoek binnen de diagnostiek noodzakelijk is. Er zijn daarnaast aanwijzingen dat zenuwechografie ook een rol kan spelen in de diagnostiek van een CTS. Daarnaast is de keuze voor een behandeling van CTS in de voorgaande richtlijnversie 15 vooral gedreven door de voorkeur van de arts, zonder dat duidelijk bewijs in de literatuur gevonden kan worden welk type behandeling voor welke patiënt in welke situatie de beste uitkomst geeft. 20 Doel van de richtlijn Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn? Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het 25 expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van CTS. Het streven is om hiermee patiënten met CTS snel en efficiënt te herkennen, en te behandelen binnen een model van gezamenlijk beslissen over de meest passende zorg. Hierdoor wordt een reductie bereikt van verlies van kwaliteit van leven en het vermogen tot arbeid van de 30 patiënt, en van het nodeloos dan wel verkeerd gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen. De richtlijn is geschreven als ondersteuning voor de zorgverlening aan alle patiënten met een idiopathisch CTS. De richtlijn biedt de vele verschillende disciplines betrokken bij 35 zorg voor patiënten met CTS-aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie bevordert. Afbakening van de richtlijn 40 Om welke patiëntengroep gaat het? Deze richtlijn gaat over patiënten met idiopathisch CTS, dat wil zeggen klachten en/of symptomen van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel, of de verdenking daar op. 45 Wat zijn de mogelijke (diagnostische) testen en interventies/therapieën? Mogelijke diagnostische testen voor CTS zijn een (gestandaardiseerde) anamnese, vragenlijsten, handdiagrammen, lichamelijk onderzoek inclusief provocatietesten,


zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus en beeldvormend onderzoek zoals zenuwechografie. Als behandeling zijn zowel conservatieve opties, zoals afwachten, polsspalken, fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie, en ergonomische aanpassingen, als 5 invasieve behandelingen middels lokale injectie met corticosteroïden en chirurgische decompressie van de n. medianus door middel van klieven van het ligamentum transversum te overwegen. Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten? 10 Verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten, symptomen als functie. Meer specifiek gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade. 15 Beoogde gebruikers van de richtlijn Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS, zoals huisartsen, neurologen, reumatologen, orthopeden, chirurgen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, bedrijfsartsen, 20 verzekeringsartsen, revalidatieartsen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, en ergonomen die in aanraking komen met patiënten met CTS of verdenking daarop. Definities en begrippen 25 Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden? Carpaletunnelsyndroom (CTS): Met CTS worden de klachten en/of symptomen ten gevolge van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel bedoeld (American Academy of Neurology, 1993). Het klassieke beeld van een CTS is een volwassen patiënt met 30 tintelingen die pijnlijk kunnen zijn en/of een doof gevoel in de palmaire zijde van de duim, wijsvinger, middenvinger en de radiale helft van de ringvinger, en soms ook in de handpalm, die erger worden door bepaalde houdingen of bewegingen, waar de patiënt 's nachts wakker van wordt en dan de hand en pols gaat "wapperen" om de klachten te verminderen. In ernstigere gevallen is er ook sprake van atrofie van de duimmuis en 35 verminderde kracht van de duim. Niet-invasieve conservatieve therapie: Diverse niet-invasieve, actieve en passieve interventies (inclusief spalk) die frequent uitgevoerd of geadviseerd worden door fysiotherapeuten en/of ergotherapeuten. 40 Invasieve conservatieve therapie: Behandeling met corticosteroïd injectie. Zenuwgeleidingsonderzoek: 45 Zenuwgeleidingsonderzoek is een neurofysiologische techniek waarbij de geleidingssnelheid en amplitude van de respons na stimuleren van een perifere zenuw wordt gemeten. Het zenuwgeleidingsonderzoek vormt een deel van wat in de dagelijkse praktijk vaak EMG-onderzoek wordt genoemd. EMG staat voor elektromyografie, maar


wordt in de praktijk ook gebruikt voor alle typen onderzoek waarbij de elektrische activiteit van zenuwen rechtstreeks vanaf deze structuren wordt gemeten. In deze richtlijn wordt het neurofysiologisch onderzoek bij verdenking op een CTS aangeduid met zenuwgeleidingsonderzoek, waarmee specifiek het motore en sensibele zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus in de onderarm, pols en hand bedoeld 5 wordt. Voor technische details hoe dit onderzoek uit te voeren: zie de vorige versie van deze (Richtlijn CTS, 2005). Literatuur 10 Bongers FJ1, Schellevis FG, van den Bosch WJ, van der Zee J. Carpal tunnel syndrome in general practice (1987

and 2001): incidence and the role of occupational and non-occupational factors. Br J Gen Pract. 2007 Jan;57(534):36-9.

Claes F, Bernsen H, Meulstee J, et al. Carpal tunnel syndrome diagnosed by general practitioners: an observational study. Neurol Sci. 2012;33(5):1079-81. 15

Fowler JR, Munsch M, Tosti R, et al. Comparison of ultrasound and electrodiagnostic testing for diagnosis of carpal tunnel syndrome: study using a validated clinical tool as the reference standard. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(17):e148.

Graham B, Regehr G, Naglie G, et al. Development and validation of diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2006;31(6):919-24. 20

Graham B. The value added by electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(12):2587-93.

Hageman MG, Kinaci A, Ju K, et al. Carpal tunnel syndrome: assessment of surgeon and patient preferences and priorities for decision-making. J Hand Surg Am. 2014;39(9):1799-1804.e1.

http://patient.info/decision-aids/carpal-tunnel-syndrome-treatment-options. 25 https://www.neurologie.nl/publiek/beroepsinformatie/richtlijnen/nvn-richtlijnen. Jordan R, Carter T, Cummins C. A systematic review of the utility of electrodiagnostic testing in carpal tunnel

syndrome. Br J Gen Pract. 2002;52(481):670-3.

de Krom MC1, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F . Carpal tunnel syndrome: prevalence in

the general population. J Clin Epidemiol. 1992 Apr;45(4):373-6. 30 Rutjes AW, Reitsma JB, Coomarasamy A, et al. Evaluation of diagnostic tests when there is no gold standard. A

review of methods. Health Technol Assess. 2007;11(50):iii, ix-51. Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter for carpal tunnel syndrome (summary

statement). Report of the Quality Standards Neurology. 1993;43(11):2406-9.

35

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bongers%20FJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17244422

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schellevis%20FG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17244422

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%20den%20Bosch%20WJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17244422

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%20der%20Zee%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17244422

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17244422

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Krom%20MC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1569433

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Knipschild%20PG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1569433

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kester%20AD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1569433

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thijs%20CT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1569433

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Boekkooi%20PF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1569433

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Spaans%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1569433

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Carpal+tunnel+syndrome%3A+prevalence+in+the+general+population.+J+Clin++Epidemiol+1992%3B+45%3A+373-376.


Hoofdstuk 2 Verantwoording Methodologie richtlijnontwikkeling Geldigheid 5 Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. Indien relevant aandachtspunten vermelden die van belang zijn voor een toekomstige update. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. 10 De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante 15 ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Initiatief: Nederlandse Vereniging voor Neurologie Autorisatie 20 De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Orthopaedische Vereniging 25

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde 30 Algemene gegevens De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). 35 Samenstelling werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die 40 betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende tweeëneenhalf jaar aan de totstandkoming van de 45 richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.


Belangenverklaringen De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door 5 persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.


Werkgroep-lid Functie Nevenfuncties Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Werkgroep

van Alfen Voorzitter, neuroloog/klinisch neurofysioloog

Instructeur cursus “echogeleid injecteren voor revalidatieartsen” georganiseerd door Ipsen Farmaceutica NL, betaling aan afdeling Neurologie Radboudumc

Geen Geen Geen Geen Geen Geen Ja

Beekman Lid, neuroloog Eerste secretaris NVN: betaald Plv opleider neurologie: onbetaald sectie redacteur NTvG (onbetaald) Lid wetenschappelijke advies commissie Atrium Medisch Centrum Lid commissie regulering opleidingsplaatsen neurologie: onbetaald


Meys Lid, neuroloog Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Ja

Van der Heide Lid, orthopaedisch chirurg Voorzitter Nederlandse vereniging voor reumachirurgie (onbetaald)

Geen Geen Geen Geen ? ? Ja

De Graaf Lid, traumachirurg Lid bestuur Koninklijke vereniging de friesche elfstende (onbetaald) Lid Medisch Staf bvo Cambuur (onbetaald)


Peters- Lid, huisarts Bestuurslid (secretaris) Geen Geen Geen Geen Geen Geen Ja






Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Veluthamaningal huisartsenkring Groningen

Coppieters Lid, hoogleraar musculoskeletale fysiotherapie

Lid Editorial Board Journal of Orthopaedic and Sports Therapy (onbetaald) Lid Editorial Board Manual Therapy (onbetaald) Docent Nederlands Parametrisch Instituut (betaling aan VU)

Geen Geen Geen WCF, MSG, NVMT

Geen Geen Ja

Deijkers Lid, orthopaedisch chirurg Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)

Geen Geen Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)

Geen Geen Geen Ja

Ritt Lid, plastisch chirurg Medisch directeur The Hand Clinic, Amsterdam (betaald)

DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op handen polschirurgie)

Echtgenote is eveneens DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op handen polschirurgie)

Geen Geen Geen Geen Ja

Malessy Lid, neurochirurg ? ? ? ? ? ? ? ?

Den Breejen adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Ja






Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Mostovaya adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Ja

Klankbordgroep

Oudshoff Lid, patientvertegenwoordiger

Voorzitter RSI vereniging (onbetaald) Manager KPN


Lammers Lid, patiëntvertegenwoordiger

Beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland



Inbreng patiëntenperspectief Het patiëntenperspectief is geborgd door betrokkenheid van de Patiëntenfederatie Nederland en de RSI-vereniging. Beiden namen ze deel aan de klankbordgroep. Zij hebben knelpunten ingebracht en commentaar gegeven op de conceptteksten. 5 Voor de inbreng van het patiëntenperspectief heeft de Patiëntenfederatie Nederland aanvullend een raadpleging gedaan bij patiënten met carpaletunnelsyndroom via het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland door het stellen van enkele korte inventariserende vragen (n=717). Tegelijkertijd zijn vanuit dit Zorgpanel patiënten geworven voor een focusgroep. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. 10 De belangrijkste punten (over voorlichting en gezamenlijke besluitvorming) zijn geadresseerd in de richtlijn. De resultaten van deze raadpleging bij patiënten hebben tevens toe geleid dat er een Nederlandse Consultkaart ontwikkeld is (afzonderlijk project van de Federatie van Medisch Specialisten samen met de Patiëntenfederatie Nederland). 15 Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. 20 Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de 25 implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten. Werkwijze 30 AGREE Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een 35 internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl). Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de 40 adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Nederlandse Vereniging voor Plastische chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar, de Patiëntenfederatie Nederland via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden bij Aanverwante Producten. 45 Uitgangsvragen en uitkomstmaten Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De volgende organisaties werd uitgenodigd voor een


invitational conference en gevraagd of zij op basis van het raamwerk van de richtlijn nog aanvullende knelpunten ervaarden: Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens 5 inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep welke verschillen zij klinisch relevant vonden. 10 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de 15 literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en 20 de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. Kwaliteitsbeoordeling individuele studies Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand 25 opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden op de Tabblad Verantwoording. Samenvatten van de literatuur 30 De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. 35 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs A) Voor interventievragen De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and 40 Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/). 45


GRADE Definitie

Hoog er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen,

etiologie en prognose Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de 5 conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen, 2004). Formuleren van de conclusies Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, 10 waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de 15 balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Overwegingen Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, 20 beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen. Formuleren van aanbevelingen 25 De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Randvoorwaarden (Organisatie van zorg) In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening 30 gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of 35 bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in het hoofdstuk 9 Organisatie van Zorg.


Indicatorontwikkeling Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten 5 ([email protected]). Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke 10 uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes. Commentaar- en autorisatiefase 15 De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen 20 geautoriseerd.


Hoofdstuk 3 Instrumenten voor stellen van de klinische diagnose CTS Uitgangsvraag Hoe kan op basis van gegevens uit de anamnese en lichamelijk onderzoek voldoende 5 betrouwbaar de diagnose CTS worden gesteld? Subvragen

Hoe bruikbaar zijn hulpmiddelen (zoals klinische beslisregels en vragenlijsten) die op basis van gegevens uit de anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose CTS 10 betrouwbaar kunnen stellen?

Wat is de waarde van provocatietesten bij lichamelijk onderzoek voor het stellen van de diagnose CTS?

15 Inleiding Het klassieke beeld van een CTS is een volwassen patiënt, vaak een vrouw, meestal van middelbare leeftijd, met intermitterende tintelingen en pijn en/of een doof gevoel in de palmaire zijde van de duim, wijsvinger, middenvinger en de radiale helft van de ringvinger, en soms ook in de handpalm, die erger worden door bepaalde houdingen of 20 bewegingen, waar de patiënt 's nachts wakker van wordt en dan de hand en pols gaat ‘wapperen’ om de klachten te verminderen. In ernstigere gevallen is er ook sprake van atrofie van de duimmuis, verminderde kracht van de duim en autonome stoornissen van de hand. 25 Er is bij het CTS sprake van een syndroomdiagnose, er is geen universele consensus met betrekking tot de gevalsdefinitie en er is geen gouden diagnostische referentie-standaard voor de diagnose. Studies die de eigenschappen van diagnostische tests zoals vragenlijsten, 30 handdiagrammen en klinische beslisregels voor CTS hebben onderzocht, maakten gebruik van proxy-referentie-standaarden zoals zenuwgeleidingsonderzoek, anamnestische kenmerken, bevindingen bij lichamelijk onderzoek, expert-opinion en combinaties van deze. Aan deze methode zijn diverse nadelen verbonden, afhankelijk van de gebruikte referentiestandaard. Nadeel van bijvoorbeeld het gebruik van 35 zenuwgeleidingsonderzoek als proxy-referentiestandaard is dat er sprake kan zijn van relatief veel vals negatieve diagnoses CTS, met onderbehandeling als gevolg. Anderzijds kunnen sommige testen ook vals-positieve uitslagen geven, die leiden tot overbehandeling en onnodige bijwerkingen en complicaties van ingestelde behandelingen. 40 In de literatuur worden alternatieve technieken aanbevolen om diagnostische testen te evalueren wanneer er voor een aandoening geen gouden referentiestandaard beschikbaar is (Reitsma, 2009). Er zijn echter geen studies gevonden die diagnostische testen volgens deze methodiek hebben geëvalueerd. 45 Er zijn vele provocatietesten voor het CTS beschreven (MacDermid, 2004). Kenmerk van een provocatietest is dat een bepaalde manoeuvre met de arm, pols of hand wordt uitgevoerd om symptomen horend bij het CTS op te wekken (bijvoorbeeld test van Tinel


en test van Phalen). Tot nu toe bleken alle testen onvoldoende bruikbaar, door slechte test-eigenschappen of doordat de studies die deze testen onderzochten van onvoldoende kwaliteit waren. Middels een nieuwe literatuur-search werd onderzocht of er recent nog nieuwe provocatietesten zijn ontwikkeld die bruikbaar zijn in de dagelijkse klinische praktijk. 5 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en): 10 Wat is de diagnostische betrouwbaarheid van het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom (CTS) op basis van alleen de anamnese plus lichamelijk onderzoek? P (patiëntcategorie) volwassen patiënten met klachten van de hand, mogelijk passend 15

bij CTS I (interventie) anamnese en/of lichamelijk onderzoek C (vergelijking) anamnese + lichamelijk onderzoek + aanvullend onderzoek Referentietest diagnose CTS op basis van expert opinion en/of respons op

operatieve behandeling 20 O (outcome) sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief

voorspellende waarde, area under curve Referentietest: klinische diagnose CTS (of op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek of op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en aanvullend 25 onderzoek). Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte diagnostische criteria (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, area under curve) voor de 30 besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en praktische toepasbaarheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante 35 zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), randomized controlled trials (RCTs) en observationele vergelijkende studies (OBS). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 215 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

originele peer-reviewed artikelen; 40

bestudeerden de diagnostische waarde van anamnese danwel anamnese plus lichamelijk onderzoek danwel lichamelijk onderzoek voor de diagnose CTS;

patiëntpopulatie: volwassen (>18 jaar) patiënten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 73 studies voorgeselecteerd. Na 45 raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 69 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en vier studies definitief geselecteerd.


Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing. 5 In een tweede systematisch search is er specifiek gezocht naar meetinstrumenten (vragenlijsten en handdiagrammen), en de diagnostische waarde hiervan voor het stellen van de diagnose CTS. Deze tweede systematische literatuuranalyse werd verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en): Zijn er gevoelige en betrouwbare klinische (handdiagram, vragenlijsten, neurologisch 10 onderzoek) meetinstrumenten om het carpaal tunnel syndroom vast te stellen? P (patiëntcategorie) volwassen patiënten met klachten van de hand, mogelijk passend

bij CTS I (interventie) handdiagram of vragenlijst 15 C (vergelijking) andere handdiagram of andere vragenlijst of klinische diagnose

(anamnese en lichamelijk onderzoek), definitieve diagnose carpaal tunnel syndroom

O (outcome) diagnostische waarden van de test (sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde, area under curve); 20 praktische toepasbaarheid

Referentietest: klinische diagnose CTS (of op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek of op basis van anamnese + lichamelijk onderzoek + aanvullend onderzoek). 25 Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte diagnostische criteria voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en praktische toepasbaarheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. 30 Per uitkomstmaat: de werkgroep definieerde 10% als een minimaal klinisch relevant verschil. Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante 35 zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), randomized controlled trials (RCTs) en observationele vergelijkende studies (OBS). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 572 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

de patiëntpopulatie betrof volwassen (>18 jaar) patiënten met klachten passend 40 bij carpaletunnelsyndroom;

voor vragenlijsten: alleen de papers waarin de in het Nederlands gevalideerde vragenlijsten werden bestudeerd waren geschikt voor inclusie. In Nederland zijn de Quickdash en de Boston Carpal Tunnel Questionnaire gevalideerd;

een elektromyografie of echo pols passend bij carpaletunnelsyndroom, alsmede 45 de diagnose carpaletunnelsyndroom gesteld door behandelaar werden beschouwd als geschikte referentietest.


Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 102 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 95 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en zeven studies definitief geselecteerd. Zeven onderzoeken, één over vragenlijsten en zes over handdiagrammen, zijn 5 opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing. 10 Samenvatting literatuur Beschrijving studies Diagnostische waarde van het klinisch beeld voor het stellen van de diagnose CTS In totaal zijn vier diagnostische studies opgenomen in de literatuuranalyse, allen cohortonderzoeken (geen case-control studies). Twee studies (Graham, 2008; Zyluk, 15 2012) vergeleken de diagnostische waarde van het klinisch beeld met het klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek. Twee studies gaven aan hoe vaak de conclusies gebaseerd op het klinisch beeld overeenkwamen met de conclusies gebaseerd op zenuwgeleidingsonderzoek (Katz, 1990; Martic, 2015). 20 Studies die diagnostische waarde van het klinisch beeld vergelijken met het klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek. Er werden twee studies gevonden die de diagnostische waarde van het klinisch beeld vergeleken met klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek (Graham, 2008; Zyluk, 25 2012). Graham (2008) bestudeerde de diagnostische waarde van de CTS-6 vragenlijst versus de CTS-6 plus zenuwgeleidingsonderzoek in 143 patiënten. De primaire uitkomstmaat was de verandering in waarschijnlijkheid van de diagnose CTS voor en na 30 zenuwgeleidingsonderzoek. Zyluk (2012) onderzocht dit in 93 patiënten, en gebruikte de resultaten na chirurgie als referentietest. Bij alle patiënten werd de Levine symptoomscore en lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Bij 45 patiënten werd zenuwgeleidingsonderzoek uitgevoerd en 35 bij 48 niet. Alle patiënten kregen een open CTS-release. Patiënten werden tot 6 maanden na de operatie gevold. Van 29 (24%) patiënten waren de 6-maands follow-up gegevens niet aanwezig; de resultaten van deze patiënten werden niet gerapporteerd. Studies die de overeenkomsten benoemden tussen de conclusies over de aan- of 40 afwezigheid van CTS gebaseerd op het klinisch beeld en conclusies gebaseerd op zenuwgeleidingsonderzoek. Twee studies gaven aan hoe vaak de conclusies gebaseerd op het klinisch beeld overeenkwamen met de conclusies gebaseerd op zenuwgeleidingsonderzoek (Katz, 45 1990; Martic, 2015). Katz, 1990 vergeleek diagnostische testen (onder andere Phalen en Tinel) met zenuwgeleidingsonderzoek in 110 patiënten, die met verdenking van CTS waren verwezen voor zenuwgeleidingsonderzoek. Er werd geen referentietest benoemd.

50


Martic (2015) vergeleek het klinisch beeld met zenuwgeleidingsonderzoek in 181 patiënten, die met verdenking van CTS waren verwezen naar de neuroloog. Er werd geen referentietest benoemd. Er werd geen referentietest benoemd. Een klinisch beeld passend bij CTS werd gedefinieerd als: tintelingen in de eerste drie vinger plus de binnenkant van de vierde vinger, met name aanwezig in de avond en ochtend; en het 5 feit dat het wapperen van de hand de symptomen verlichtte. Bij lichamelijk onderzoek werd er tevens gekeken naar spierkracht, reflexen, Tinel en Phalen; maar het is niet duidelijk of de resultaten hiervan doorslaggevend waren voor het wel/niet stellen van de diagnose CTS. 10 Diagnostische waarde van meetinstrumenten voor het stellen van de diagnose CTS Vragenlijsten Er is één studie gevonden die de diagnostische waarde van een vragenlijst voor CTS bestudeerde (Ortiz, 2011). Dit betrof de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ). Er werden geen studies gevonden die de diagnostische waarde van de Quickdash 15 vragenlijst beschreven. Ortiz (2011) bestudeerde de diagnostische waarde van de BCTQ in 403 patiënten, die zich in de tweede lijn (revalidatie-afdeling) presenteerden met klachten passend bij CTS. In deze studie werd zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) gebruikt als referentietest. Het 20 voornaamste doel van de vragenlijst was om een factor analyse te maken van de vragen van de BCTQ ten opzichte van het EMG, maar tevens werden de resultaten weergegeven waaruit de sensitiviteit en specificiteit van de BCTQ ten opzichte van de EMG kon worden berekend. 25 Handdiagrammen Er zijn zes studies gevonden die de diagnostische waarde van handdiagrammen voor CTS bestudeerden (Amirfeyez, 2011; Ammer, 1992; Clafee, 2012; Katz, 1990; Sharma 2004; Stevens 1999). Twee van deze studies hadden een case-control design (Amirfeyez, 2011; Stevens, 1999), wat een overschatting kan geven van de gemeten effecten; de overige 30 studies waren cohortonderzoeken. De patiënt-aantallen varieerden tussen de 40 (Sharma, 2004) en de 221 (Calfee, 2012). Bij Calfee (2012) bestond de patiënt-populatie uit werkende mensen met klachten van de hand; bij de overige studies betrof het patiënten die met het vermoeden CTS waren verwezen naar de tweede lijn. Twee studies (Katz, 1990; Sharma, 2004) gebruikten een combinatie van klinische symptomen 35 en resultaten van het zenuwgeleidingsonderzoek als referentietest; de overige studies gebruikten enkel de resultaten van het zenuwgeleidingsonderzoek als referentietest. Wegens heterogeniteit van de hierboven beschreven studies was pooling en meta-analyse van de resultaten niet mogelijk. 40 Resultaten Diagnostische waarde van het klinisch beeld voor het stellen van de diagnose CTS Studies die diagnostische waarde van het klinisch beeld vergelijken met het klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek. 45 Graham (2008) rapporteerde dat 104/143 (73%) patiënten naar aanleiding van alleen het klinisch beeld een kans van >80% hadden op de diagnose CTS. Hierbij veranderde de kans op CTS met -2% tot -6% (afhankelijk van hoe streng de afkapwaarden van zenuwgeleidingsonderzoek waren). De verandering in waarschijnlijkheid van de


diagnose CTS was na toevoeging van het zenuwgeleidingsonderzoek het hoogst in patiënten die na het klinisch beeld een kans van ≤50% hadden. Zyluk (2012) vond dat in alle patiënten de CTS-operatie leidde tot verbetering van klachten na zowel één als zes maanden. De auteurs concludeerden hierop dat de 5 resultaten van zenuwgeleidingsonderzoek van de CTS-chirurgie niet verbeterden en daarom vermeden kunnen worden. Studies die de overeenkomsten benoemden tussen de conclusies over de aan- of afwezigheid van CTS gebaseerd op het klinisch beeld en conclusies gebaseerd op 10 zenuwgeleidingsonderzoek. Katz (1990) beschreef in 110 patiënten, waarvan in 44 (40%) uiteindelijk de diagnose CTS werd gesteld, dat bij een positieve CTS-diagnose, de resultaten van zenuwgeleidingsonderzoek en een combinatie van de uitslag van de Phalen en Tinel test 15 in 77% van de gevallen overeenkwamen. Dit percentage liep op naar de 89% bij patiënten ouder dan 40 jaar. Bij een negatieve CTS-diagnose kwamen de resultaten van zenuwgeleidingsonderzoek en een combinatie van de uitslag van de Phalen en Tinel test in 82% van de gevallen overeen. Dit percentage liep op naar de 92% bij de patiënten jonger dan 40 jaar. Gemiddeld genomen kwam de diagnose conclusie in 80% van de 20 gevallen overeen. Martic (2015) beschreef dat op basis van het klinisch beeld CTS aanwezig was in 37/181 (20%) patiënten en negatief in 144/181 (80%) patiënten. Op basis van zenuwgeleidingsonderzoek was CTS aanwezig in 60/181 (33%) patiënten. Zowel CTS als 25 zenuwgeleidingsonderzoek waren positief in 31 patiënten en beiden waren negatief in 115 patiënten (81% in totaal). Diagnostische waarde van meetinstrumenten voor het stellen van de diagnose CTS Een beknopte samenvatting van de studies wordt weergegeven in de tabel 3.1. 30 Vragenlijsten Uit de gegevens van Ortiz, 2011 kon worden berekend dat de sensitiviteit en specificiteit van de BCTQ met het EMG als referentietest respectievelijk 43% en 84% was. 35 Handdiagrammen De case control studies (Amirfeyez, 2011; Stevens, 1999) rapporteerden een sensitiviteit van 54 tot 58% en een specificiteit van 61-90%. De cohortstudies beschreven een sensitiviteit van 38 tot 80% en een specificiteit van 50 40 tot 90%. Sharma, 2004 rapporteerde als enige studie geen resultaten, omdat de patiënten (afkomstig uit Singapore) aangaven niet in staat te zijn om hun klachten te beschrijven middels een handdiagram. Voor het formuleren van de conclusies zijn alleen de resultaten van de 45 cohortonderzoeken gebruikt, omdat deze studie-opzet een lager risico op bias geeft.


Tabel 3.1 Samenvatting geïncludeerde studies

Study reference

Patient nr Name test Reference test Patient population Sens / spec Other relevant outcomes

Duration of follow-up

Other remarks

Questionnaire

Ortiz, 2011 403 Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ)

CTS vastgesteld met neurofysiologisch onderzoek

Patienten doorgestuurd naar afdeling revalidatiegeneeskunde met verdenking CTS Leeftijd 50 11% M

43% / 84% - NR -

Hand diagrams

Amirfeyez, 2010

25 CTS 25 geen CTS, maar andere hand of pols aandoeningen

Katz and Sirrat Hand diagram


Patienten op de polikliniek orthopedie

58% / 90% PPV: 90% NPV: 39% Inter-observer agreement: redelijk (kappa = 0.24) Intra-observer assessment: 0.33 – 0.65 (95% CI)

4 weken

Ammer, 1993

101 Self administered hand diagram


Onduidelijk. Patiënten met verdenking CTS? Leeftijd 58 ± 16 33% M

80 % / 50%

PPV: 63% NPV: 88%

NR Patienten met asymptomatische handen hadden afwijkingen bij neurofysiologisch onderzoek in 35% van de gevallen

Calfee, 2012

221 personen met symptomen passend bij CTS (uit 1072)

Katz hand diagram


Arbeiders 221 hadden hand klachten Leeftijd 32 71% M

38 % (28-50) 81% (73 – 87)

PPV: 54% NPV: 69%

NR 110 patienten (50% van degenen met hand symptomen) hadden afwijkingen bij neurofysiologisch onderzoek

Katz, 1990 63 (85 handen)

Katz hand diagram

Tenminste één van de volgende - CTS vastgesteld met

Patienten met hand paresthesiën die waren doorverwezen naar de

Klassiek of waarschijnlijk CTS:

60/75 handen met referentietest diagnose CTS

NR 75/85 (88%) patienten hadden vastgesteld CTS 1 patient met


neurofysiologisch onderzoek -duidelijk respons na corticosteroid injectie -verbetering van klachten na operatieve behandeling CTS

afdeling revalidatiegeneeskunde 27% M Leeftijd 46

80% / 90% (klassiek of waarschijnlijk als rating)

handdiagram uitslag “onwaarschijnlijk” had CTS (afwijkingen bij neurofysiologisch onderzoek)

Sharma, 2004

40 (71 handen)

Hand diagram (Katz?)

CTS vastgesteld met neurofysiologisch onderzoek en klinische symptomen

Patients met klachten passend bij CTS, doorverwezen naar de afdeling neurologie Leeftijd 48 25% M

nvt slechts 4 patienten (6 handen) vulden de diagram in

nvt NR 36/40 patienten vonden het onmogelijk om hun klachten middels een handdiagram te beschrijven

Stevens, 1999

100 CTS (159 handen)

1) Hand Symptom Questionnaire (HSQ) 2) Hand Symptom Diagram (HSD)


Patients met klachten passend bij CTS en een positief neurofysiologisch onderzoek, doorverwezen naar de afdeling neurologie Leeftijd 61 31%M

nvt (alle patienten haddenCTS)

Sensitiviteit HSD: 54% HSQ: 86% Specificiteit: HSD: 61% gecombineerd HSD + HSQ: 79-94%

NR Meest voorkomend symptoom: paresthesie tijdens het lezen (70%)

CTS: carpaletunnelsyndroom; HSD: hand symptom diagram; HSQ: hand symptom questionnaire; NPV: negative predictive value; NR: niet gerapporteerd; nvt: niet van toepassing; PPV: positive predictive value.


Bewijskracht van de literatuur Omdat hier sprake was van een diagnostische vraag, was het niet mogelijk om de GRADE-methodiek toe te passen, maar werd de EBRO-methodiek gebruikt. Voor de bewijskracht van de diagnostische waarde van het klinisch beeld versus het 5 klinisch beeld plus het aanvullend onderzoek werd de bewijskracht op niveau B gegradeerd. Voor zowel de bewijskracht van de vragenlijsten als de handdiagrammen werd de bewijskracht op niveau B gegradeerd. Zie ook tabel hieronder. Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1 Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C Niet-vergelijkend onderzoek

D Mening van deskundigen

10 Conclusies Diagnostische waarde van het klinisch onderzoek voor het stellen van de diagnose CTS

B EBRO

Het is aannemelijk dat de zekerheid van de diagnose carpaletunnelsyndroom vergelijkbaar is, wanneer deze wordt gesteld op basis van het klinisch beeld versus klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek bij patiënten met verdenking carpaletunnelsyndroom. Bronnen (Graham, 2008; Zýluk, 2012)

B EBRO

In circa 80% van de gevallen is er overeenstemming van de conclusie over de aan- of afwezigheid van carpaletunnelsyndroom, wanneer de diagnose of middels het klinisch beeld of middels het klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek wordt gesteld. Bronnen (D’Arcy, 2000; Katz, 1990)

15 Diagnostische waarde van meetinstrumenten voor het stellen van de diagnose CTS Vragenlijsten

B EBRO

De Boston Carpal Tunnel Questionnaire heeft, bij gebruik van zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) als referentietest, een sensitiviteit van 43% en een specificiteit van 84%, bij patiënten die zich in de tweede lijn presenteren met klachten passend bij carpaletunnelsyndroom. Bronnen (Ortiz; 2011)


..... Er zijn geen studies gevonden die de diagnostische waarde van de Quickdash vragenlijst beschrijven voor het diagnosticeren van Carpaletunnelsyndroom.

Handdiagrammen

B EBRO

Het handdiagram heeft, bij gebruik van zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) als referentietest, een sensitiviteit van 38 tot 80% en een specificiteit van 50 tot 90%, bij patiënten die zich in de tweede lijn presenteren met klachten passend bij carpaletunnelsyndroom. Bronnen (Amirfeyez, 2011; Ammer, 1993; Calfee, 2012; Katz, 1990; Stevens, 1999)

5 Overwegingen Diagnose CTS op basis van het klinisch beeld Vanwege de met het gebruik van proxy-referentiestandaarden geassocieerde onzekerheden, en omdat er nauwelijks gegevens zijn met betrekking tot de grootte van deze effecten (het percentage vals-negatieven en vals-positieven is afhankelijk van de 10 gebruikte referentie-standaard), heeft de richtlijncommissie besloten om uit te gaan van het theorema van Bayes als leidend principe bij het stellen van de diagnose CTS. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat bij een voor een bepaalde ziekte zeer typische bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek aanvullend onderzoek weinig zal bijdragen aan het stellen van de diagnose en dat bij zeer atypische bevindingen aanvullend onderzoek 15 eveneens weinig bijdragend is. Voor CTS werd een categorale indeling gemaakt op grond van de combinatie van gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek in de categorieën Klassiek CTS, CTS waarschijnlijk en CTS onwaarschijnlijk (Medow, 2011). Wanneer het om een zogenaamd Klassiek CTS gaat, is er verder geen aanvullend onderzoek nodig en kan er worden overgegaan tot bespreken van de behandelopties 20 met de patiënt. In geval van Mogelijk CTS dient de diagnose zekerder te worden gemaakt middels aanvullend onderzoek (middels zenuwechografie of zenuwgeleidingsonderzoek). In het geval dat een CTS onwaarschijnlijk is, dienen middels gerichte klinische beoordeling en aanvullend onderzoek alternatieve oorzaken voor de klachten te worden opgespoord. 25 Omdat daarnaast de belangrijkste klachten bij het CTS, paresthesieën en pijn, niet meetbaar zijn middels zenuwgeleidingsonderzoek of beeldvorming, is het de mening van de werkgroep dat deze testen ook op grond van pathofysiologische overwegingen geen gouden standaard kunnen zijn voor de diagnose (en daarmee voorwaarde voor 30 behandeling) van alle patiënten met een CTS. In de praktijk laat het aanvullend onderzoek pas afwijkingen zien als er ook daadwerkelijk functieverlies en/of anatomische veranderingen zijn ontstaan aan de n. medianus. Daarbij kunnen ook patiënten bij wie het hulponderzoek negatief is, en bij wie andere oorzaken redelijkerwijs zijn uitgesloten, toch goed reageren op behandeling voor CTS (Braun, 35 1984; Grundberg, 1983). De werkgroep heeft dan ook gekozen voor een klinische definitie van CTS zoals hierboven omschreven. Hoe meer van de klassieke symptomen aanwezig zijn, hoe zekerder de diagnose bij klinische presentatie is.


Daarnaast zijn er op grond van empirische studies sterke aanwijzingen dat indien de diagnose CTS op klinische gronden wordt gesteld door bijvoorbeeld de huisarts, deze in ruim 80% van de gevallen wordt bevestigd door zowel klinisch neurologische beoordeling als door zenuwgeleidingsonderzoek (Claes, 2012; Jordan, 2002). Ook in Canadees onderzoek is gebleken dat zenuwgeleidingsonderzoek bij eenzelfde proportie 5 van de patiënten geen toegevoegde waarde had boven de klinisch gestelde diagnose CTS middels een Delphi-gevalideerd klinisch instrument (de CTS6 vragenlijst) (Graham, 2008). Vanwege de hoge pretest waarschijnlijkheid voegen neurologisch onderzoek noch zenuwgeleidingsonderzoek bij de meerderheid van de patiënten met een klassiek beeld geen diagnostische waarde toe [Graham 2006 J Hand Surg Am]. Ze vergen echter 10 wel extra (wacht)tijd en kosten in de zorg. Om deze reden heeft de werkgroep gekozen het stroomschema voor patiënten met de verdenking op een CTS aan te passen. Als patiënten voldoen aan het typische klinische beeld voor een klassiek CTS is er voor het stellen van de diagnose CTS geen aanvullende bevestiging noodzakelijk. 15 Indien na stellen van de diagnose klassiek CTS in overleg met de patiënt gekozen wordt voor operatieve behandeling, dient de operateur zich opnieuw te vergewissen van de correctheid van de door de verwijzer gestelde diagnose. Bij twijfel of de behoefte aan verdere informatie over het beeld voor bijvoorbeeld kwaliteitsredenen staat het de operateur vrij om patiënt alsnog te verwijzen voor neurologische beoordeling. 20 Bij het lichamelijk onderzoek hebben provocatietests geen plaats bij het stellen van de diagnose CTS. Vragenlijsten 25 Vragenlijsten zouden van toegevoegde waarde kunnen zijn om de diagnose carpaletunnelsyndroom klinisch te ondersteunen. Het voordeel hiervan is dat gestandaardiseerde vragenlijsten mogelijk leiden tot een meer uniforme diagnosestelling. 30 In Nederland zijn alleen de Quickdash en Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) gevalideerd. Het bovengenoemde literatuuronderzoek heeft zich derhalve hiertoe beperkt. Over de diagnostische waarde van de Quickdash is geen literatuur gevonden. Over de 35 BCTQ werden een slechts een artikel gevonden met gebruik van elektromyografie als referentietest. Deze studie toonde een sensitiviteit van 43% en een specificiteit van 84% bij patiënten die zich in de tweede lijn presenteren met klachten passend bij een carpaal tunnel syndroom. 40 Vanwege deze matige sensitiviteit en het tijd- en kostenaspect van het gebruik van vragenlijsten, is de werkgroep van mening dat het gebruik van vragenlijsten om de diagnose carpaletunnelsyndroom te stellen niet zinvol is. De vragenlijsten kunnen wel worden overwogen voor gebruik van andere doeleinden (bijvoorbeeld PROMS). 45 Handdiagrammen Handdiagrammen geven optisch weer in welk deel van de hand de patiënt klachten ervaart. Dit zou wellicht ook het stellen van de klinische diagnose carpaal tunnel syndroom kunnen ondersteunen. Het voordeel van handdiagrammen is dat dit


bijvoorbeeld te gebruiken is bij de aanwezigheid van een taalbarrière. Het verrichte literatuuronderzoek naar handdiagrammen bestaat uit een zestal studies met een matige sensitiviteit en specificiteit. Als er wordt vergeleken met zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) als referentietest, wordt er een sensitiviteit van 38-80% en een specificiteit van 50 tot 90% gevonden bij patiënten die zich in de tweede lijn 5 presenteren met klachten passend bij een carpaletunnelsyndroom. Bij deze studies bestaat tevens een matige inter-observer variabiliteit. Uit één studie bleek ook dat patiënten het lastig vinden om handdiagrammen in te vullen, wat uiteindelijk leidt tot niet betrouwbare resultaten. Op grond van bovenstaande overwegingen adviseert de werkgroep om het handdiagram niet standaard te gebruiken om de klinische diagnose 10 carpaletunnelsyndroom te stellen. Aanbeveling

Maak op basis van het aanwezig zijn van typische kenmerken uit de anamnese en lichamelijk onderzoek een inschatting van de waarschijnlijkheid van de diagnose CTS: a) klassiek CTS (zie definitie in inleidend hoofdstuk); b) mogelijk CTS; c) CTS onwaarschijnlijk.

15

Ad 1.) Gebruik niet een vragenlijst voor het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom. Hiermee worden de in het Nederlands gevalideerde vragenlijsten Boston Carpal Tunnel Questionnaire en QuickDASH bedoeld.

Gebruik niet het handdiagram voor het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom. Ad 2.) Gebruik geen provocatietesten voor het stellen van de diagnose CTS.

Literatuur American Academy of orthopedic surgeons guideline: 20

http://www.aaos.org/Quality/Clinical_Practice_Guidelines/Clinical_Practice_Guidelines/?ssopc=1. Amirfeyz R, Mehendale S, Tyrrell S, et al. Katz and Stirrat hand diagram revisited. Hand Surgery. 2010;15(2):71-3. Ammer, Mayer, Thur. Self-administere hand diagram for diagnosing carpal tunnel syndrome. European Journal of

Physical Rehabilitation. 1993; 3/2; 42-5. Braun RM, Jackson WJ. Electrical studies as a prognostic factor in the surgical treatment of carpal tunnel 25

syndrome. J Hand Surg. 1994;19A:893-900. Calfee RP, Dale AM, Ryan D, et al. Performance of simplified scoring systems for hand diagrams in carpal tunnel

syndrome screening. Journal of Hand Surgery - American Volume. 2012;37(1):10-7. Claes F1, Bernsen H, Meulstee J, et al. Carpal tunnel syndrome diagnosed by general practitioners: an

observational study. Neurol Sci. 2012;33(5):1079-81. doi: 10.1007/s10072-011-0904-x. Epub 2011 Dec 24. 30 D'Arcy CA, McGee S. Does this patient have carpal tunnel syndrome? Jama 2000;283(23):3110-7. Fowler JR, Munsch M, Tosti R, et al. Comparison of Ultrasound and Electrodiagnostic Testing for Diagnosis of

Carpal Tunnel Syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(17):e148. doi: 10.2106/JBJS.M.01250.. Graham B. The value added by electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. The Journal

of Bone & Joint Surgery. 2008;90(12):2587-93. doi: 10.2106/JBJS.G.01362. 35 Grundberg A. Carpal tunnel decompresiion in spite of normal elektromyography. J Hand Surg. 1983;8:348-349. Jordan R1, Carter T, Cummins C. A systematic review of the utility of electrodiagnostic testing in carpal tunnel

syndrome. Br J Gen Pract. 2002;52(481):670-3. Kasius KM, Claes F, Meulstee J, et al. Comparison of peak versus onset latency measurements in electrodiagnostic

tests for carpal tunnel syndrome. Journal of Clinical Neurophysiology. 2014;31(4):382-6. doi: 40 10.1097/WNP.0000000000000069.

Katz JN, Larson MG, Sabra A, et al. The carpal tunnel syndrome: diagnostic utility of the history and physical examination findings. Annals of Internal Medicine. 1990;112(5):321-7.

Katz JN, Stirrat CR. A self-administered hand-diagram for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. The journal of hand surgery. America volume. 1990;15(2):360-3. 45


MacDermid, Joy C., and Jean Wessel. "Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: a systematic review." Journal of Hand Therapy 17.2 (2004): 309-319.

Martić V. Concoradance of clinical and neurophysiologic diagnoses of carpal tunnel syndrome. Vojnosanitetski pregled. 2015;72(3):247-50.

Medow MA, Lucey CR. A qualitative approach to Bayes' theorem. Evid Based Med 2011;16:163-167. 5 Nederlande Richtlijn Carpaletunnelsyndroom 2007: www.diliguide.nl/document/3087/file/pdf/. Ortiz-Corredor F, Calambas N, Mendoza-Pulido C, et al. Factor analysis of Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire

in relation to nerve conduction studies. Clinical Neurophysiology. 2011;122(10):2067-70. Reitsma JB, Rutjes AW, Khan KS, et al. A review of solutions for diagnostic accuracy studies with an imperfect or

missing reference standard. Journal of clinical epidemiology. 2009;62(8):797-806. doi: 10 10.1016/j.jclinepi.2009.02.005.

Sharma V, Wilder-Smith EP. Self-administered hand symptom diagram for carpal tunnel syndrome diagnosis. Journal of Hand Surgery - British Volume. 2004;29(6):571-4.

Stevens JC, Smith BE, Weaver AL, et al. Symptoms of 100 patients with electromyographically verified carpal tunnel syndrome. Muscle & Nerve. 1999;22(10):1448-56. 15

Visser LH, Smidt MH, Lee ML.. High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2008;79(1):63-7.

Zyluk A, Szlosser Z. The results of carpal tunnel release for carpal tunnel syndrome diagnosed on clinical grounds, with or without electrophysiological investigations: a randomized study. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2013;38(1):44-9. doi: 10.1177/1753193412445162. 20


Evidence tabellen Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel: klinisch beeld voor diagnose CTS

Auteur en jaartal Redenen van exclusie

Atroshi, 2003 Voldoet niet aan selectiecriteria (studiepopulatie bestaat uit mensen zonder klachten)

Bath, 2011 Artikel niet gevonden

Bilkis, 2012 Voldoet niet aan selectiecriteria

Bland, 2011 Voldoet niet aan selectiecriteria

Borg, 1988 Voldoet niet aan selectiecriteria

Boyer, 2009 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over risico op bias in diagnostische CTS papers)

Bruske, 2002 Voldoet niet aan selectiecriteria

Buch-Jaeger, 1994 Voldoet niet aan selectiecriteria

Burton, 2014 Review, niet systematisch

Cartwright, 2013 Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek

Chiquete, 2011 Artikel niet gevonden

Coppieters, 2006 Voldoet niet aan selectiecriteria (fysiologie studie in asymptomatische personen)

De Jesus Filho, 2014

Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek

De Smet, 2003 Voldoet niet aan selectiecriteria

Descatha, 2011 Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek

Durkan, 1991 Voldoet niet aan selectiecriteria

Edwards, 2002 Voldoet niet aan selectiecriteria

El Miedany, 2008 Voldoet niet aan selectiecriteria

Fertl, 1998 Voldoet niet aan selectiecriteria

Fowler, 2011 Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek

Freilich, 2007 Review, niet systematisch

French, 2012 Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek

Gellman, 1986 Voldoet niet aan selectiecriteria

Gok, 2008 Voldoet niet aan selectiecriteria

Graham, 2006 Voldoet niet aan selectiecriteria (Delphi consensus methode)

Graham, 2006_1 Voldoet niet aan selectiecriteria (consensus methode)

Graham, 2008 Voldoet niet aan selectiecriteria

Gunnarsson, 1997 Voldoet niet aan selectiecriteria

Hansen, 2004 Voldoet niet aan selectiecriteria

Heller, 1986 Voldoet niet aan selectiecriteria

Hems, 2009 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over diagnostische betrouwbaarheid van vragenlijst)

Hsu, 2014 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over inter-test variabiliteit)

Kanikannan, 2015 Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek

Karadag, 2012 Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek bij patiënten met reumatoïde arthritis, niet anamnese en lichamelijk onderzoek

Katz, 1990 Voldoet niet aan selectiecriteria

Katz, 1990_1 Voldoet niet aan selectiecriteria

Keith, 2009 Richtlijn publicatie, geen origineel artikel

Koris, 1990 Voldoet niet aan selectiecriteria

Kul Panza, 2004 Artikel niet gevonden

Lord, 2000 Abstract available only

Lowe, 2008 Review, niet systematisch

Ma, 2012 Voldoet niet aan selectiecriteria

Maghsoudipour, 2009

Artikel niet gevonden

Makanji, 2014 Voldoet niet aan selectiecriteria

Martic, 2015 Voldoet niet aan selectiecriteria

Marx, 1998 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over inter-test variabiliteit)

Marx, 1999 Meer recente systematische reviews beschikbaar

Massy-Westrop, Artikel vergelijkbaar met D’Arcy, 2000, welke wel is opgenomen in literatuuranalyse


2000

McCabe, 2011 Artikel niet gevonden

Megele, 1991 Voldoet niet aan selectiecriteria

Mondelii, 2012 Alleen abstract beschikbaar

Nakazumi, 2001 Voldoet niet aan selectiecriteria (beantwoordt PICO niet)

Naranjo, 2010 Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek

Nathan, 1994 Voldoet niet aan selectiecriteria (beantwoordt PICO niet)

Ozdolap, 2005 Artikel in het Turks

Padua, 2005 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over diagnostische betrouwbaarheid van vragenlijst)

Palmer, 2008 Patientpopulatie bestaat alleen uit patienten die beroepsmatig met vriberend gereedschap werken; niet representatief voor algemene CTS populatie

Raudino, 2000 Voldoet niet aan selectiecriteria

Rempel, 1998 Richtlijn tekst, geen origineel artikel

Sawaya, 2009 Voldoet niet aan selectiecriteria

Slater, 1993 Review, niet systematisch

Sucher, 1994 Voldoet niet aan selectiecriteria (geen diagnostische test)

Szabo, 1999 Voldoet niet aan selectiecriteria

Tai, 2012 Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek

Tekeoglu, 2007 Voldoet niet aan selectiecriteria

Vanti, 2012 Voldoet niet aan selectiecriteria

Wainner, 2000 Voldoet niet aan selectiecriteria


Walters, 2002 Voldoet niet aan selectiecriteria

Wilder-Smith, 2006 Review, niet systematisch

Wipperman, 2012 Review, niet systematisch

Zyluk, 2013 Voldoet niet aan selectiecriteria

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel: meetinstrumenten voor diagnose CTS


Ahn, 2001 Voldoet niet aan selectiecriteria

Amirfeyz, 2005 Voldoet niet aan selectiecriteria

Amirfeyz, 2011 Meet meer handfunctie ten gevolge CTS, niet gebruikt als diagnosticum

Bath, 2011 Congresabstract

Bilkis, 2012 Voldoet niet aan selectiecriteria

Bland, 2000 Beschrijft opzetten en eerste validatie van een vragenlijst, test geen externe diagnostische betrouwbaarheid

Bland, 2014 Voldoet niet aan selectiecriteria

Boland, 2009 Voldoet niet aan selectiecriteria

Bridges, 2011 Voldoet niet aan selectiecriteria

Bruske, 2002 Voldoet niet aan selectiecriteria

Buch, 1994 Voldoet niet aan selectiecriteria

Burke, 1999 Voldoet niet aan selectiecriteria

Caliandro, 2010 Voldoet niet aan selectiecriteria

Cheng, 2008 Voldoet niet aan selectiecriteria

D Arcy, 2000 Voldoet niet aan selectiecriteria

Dale, 2008 Voldoet niet aan selectiecriteria

Dale, 2011 Voldoet niet aan selectiecriteria

De Smet 1995 Voldoet niet aan selectiecriteria

Descatha 2010 Populatie bestaat uit asymptomatische arbeiders

Descatha 2011 Vergelijkende onderzoek tussen verschillende case-definitions en de invloed daarvan op prevalentie in bepaalde populatie

Duckworth, 2014 Review, niet systematisch

Durkan, 1994 Voldoet niet aan selectiecriteria

Ferry, 1998 Voldoet niet aan selectiecriteria

Glass, 1995 Voldoet niet aan selectiecriteria

Gomes, 2006 Voldoet niet aan selectiecriteria

Hansen, 2004 Voldoet niet aan selectiecriteria

Hems, 2009 Voldoet niet aan selectiecriteria


Hennessey, 1997 Voldoet niet aan selectiecriteria

Homan, 1999 Voldoet niet aan selectiecriteria

Kamath, 2003 Voldoet niet aan selectiecriteria

Karl, 2001 Voldoet niet aan selectiecriteria

Katz, 1990 Voldoet niet aan selectiecriteria

Kaul, 2001 Voldoet niet aan selectiecriteria

Kuhlman, 1997 Voldoet niet aan selectiecriteria

Lajoie, 2005 Voldoet niet aan selectiecriteria

Leite, 2006 Voldoet niet aan selectiecriteria

Lifchez, 2010 Voldoet niet aan selectiecriteria

Loveman, 2009 Congresabstract

MacDermid, 2004b Paper niet gevonden

MacDermid, 2004 Review, niet systematisch

Ma, 2012 Voldoet niet aan selectiecriteria

Maghsoudipour, 2009

Voldoet niet aan selectiecriteria



Marx, 1998 Voldoet niet aan selectiecriteria

Meder, 2012 Voldoet niet aan selectiecriteria

Mondelli, 2001 Voldoet niet aan selectiecriteria

Montagna, 2000 Voldoet niet aan selectiecriteria

Naranjo, 2007 Voldoet niet aan selectiecriteria

Nora, 2005b Voldoet niet aan selectiecriteria

Nora, 2005 Voldoet niet aan selectiecriteria

Nowak, 2012 Voldoet niet aan selectiecriteria

Ntani, 2013 Voldoet niet aan selectiecriteria

Padua, 2008 Voldoet niet aan selectiecriteria

Pino, 1997 Voldoet niet aan selectiecriteria

Priganc, 2003 Voldoet niet aan selectiecriteria

Pryse, 1984 Voldoet niet aan selectiecriteria

Raudino, 2000 Voldoet niet aan selectiecriteria

Sakthivel, 2006 Voldoet niet aan selectiecriteria

Sawaya, 2009 Voldoet niet aan selectiecriteria

Schrijver, 2005 Voldoet niet aan selectiecriteria

Szabo, 1999 Voldoet niet aan selectiecriteria

Taylor, 2010 Voldoet niet aan selectiecriteria

Tekeoglu, 2007 Voldoet niet aan selectiecriteria

Tetro, 1998 Voldoet niet aan selectiecriteria

Thomsen, 2003 Voldoet niet aan selectiecriteria

Van Vliet, 2013 Voldoet niet aan selectiecriteria


Walker, 2003 Voldoet niet aan selectiecriteria

Werner, 1994 Voldoet niet aan selectiecriteria

Wiesman, 2003 Voldoet niet aan selectiecriteria

Williams, 1992 Voldoet niet aan selectiecriteria


Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011) Research question:

Study reference

Patient selection Index test Reference standard Flow and timing Comments with respect to applicability

Clinical diagnosis of CTS

Graham, 2008 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear If a threshold was used, was it pre-specified? Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No

CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: LOW

CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: UNCLEAR

CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK:UNCLEAR

CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: LOW

Katz, 1990 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear Was a case-control design avoided? Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes If a threshold was used, was it

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear Were the reference standard results interpreted without

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Did all patients receive a reference standard?

Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or


Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes

pre-specified? Yes

knowledge of the results of the index test? Unclear

Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Yes

interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No


CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? RISK: LOW

CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: UNCLEAR

CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

Martic, 2015 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear



CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?

CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?


RISK: LOW/ RISK: UNCLEAR RISK: UNCLEAR RISK: LOW

Zýluk, 2012 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear


Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? No





CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: HIGH

Questionnaire

Ortiz, 2011 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? No Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes



Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Unclear Are there concerns that the target condition as defined by


Were all patients included in the analysis? Yes

the reference standard does not match the review question? No

CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: HIGH




Hand diagrams

Amirfeyez, 2010

Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? No Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes If a threshold was used, was it pre-specified? Yes


Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Did all patients receive a reference standard? No Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes (case-control design) Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Unclear Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No




CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: UNCLEAR

Ammer, 1993 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Are there concerns that the included patients do not match the review question?


Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear

standard? Unclear If a threshold was used, was it pre-specified? Yes

Unclear Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear

Unclear Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Unclear

No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No

CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias? RISK: UNCLEAR




Calfee, 2012 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes



Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No






Katz, 1990 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes


Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes (only patients with hand paresthesia included) Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No



CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW


Sharma, 2004 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear Was a case-control design avoided? Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear If a threshold was used, was it

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear Were the reference standard results interpreted without

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Did all patients receive a reference standard?

Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes (different cultural setting) Are there concerns that the index test, its conduct, or


Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes

pre-specified? Yes

knowledge of the results of the index test? Unclear

Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Yes

interpretation differ from the review question? No Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No





Stevens, 1999 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? No Did the study avoid inappropriate exclusions? No



Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? No


CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?

CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?


RISK: HIGH

RISK: LOW

RISK: UNCLEAR

RISK: UNCLEAR

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain: Patient selection: - Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias. - A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias. 5 - Inappropriate exclusion is likely to introduce bias. Index test: - This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing. - Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias. Reference standard: 10 - When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of

bias. - This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing. Flow and timing: - If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which 15

increases the risk of bias. - If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be

biased. - All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased. 20 Judgement on applicability: Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols. Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability. Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question. 25


Evidence table for diagnostic test accuracy studies Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test (test of interest)

Reference test

Follow-up Outcome measures and effect size

Comments

Clinical diagnosis fo CTS

Graham, 2008

Type of study: cohort Setting: outpatients referred to electrodiagnostic lab Country: Canada Conflicts of interest: non-commercial funding

Inclusion criteria: patients referred to electrodiagnostic laboratory in tertiary care center for the evaluation of any upper-extremity neural problem Exclusion criteria: - N=143 Prevalence: 73% Mean age ± SD: NR Sex: NR Other important characteristics: NR

Describe index test: CTS-6 questionnaire Cut-off point(s): pre-test probability ≥80% or ≥90% Comparator test: electrodiagnostic testing Cut-off point(s): -“stringent: = sensory latency ≥2.27msec over 8cm interval -“lax”= sensory latency ≥2.00msec over 8cm interval

Describe reference test: Pretest en posttest probabilities were calculated using the likelihood ratio formulation of the Bayes theorem of conditional probabilities

Time between the index test en reference test: For how many participants were no complete outcome data available? NR Reasons for incomplete outcome data described? NR

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): CTS estimated with CTS-6 questionnaire: Pretest probability: 0.81 ± 0.22 (range 0.10 – 0.99) 73% had pretest probability of at least 80% Average change in diagnostic probability after electrodiagnostic examination: -0.02 ± 0.10 with stringent critertia; -0.06 ± 0.16 with lax criteria Fot patients with high pretest probability (≥90%)

Author’s conclusion: for themajority of patients who are considered to have CTS on basis of their history and physical examination alone, electrodiagnostic tests do not change the probability of diagnosing this condition to an extent that is clinically relevant.


Katz, 1990 Type of study1: cohort study Setting: outpatients, arthritis center Country: United States of America Conflicts of interest: non-commercial grants

Inclusion criteria: patients referred for electrophysiological evaluation of upper extremity complaints Exclusion criteria: <18 years of age N=110 Prevalence: 44 (40%) Mean age ± SD: 46 ± 14 Sex: 34% M / 66% F Other important characteristics: 50% had discomfort in both upper extremities

Describe index test: Clinical evaluation (pain, hand pain diagram, moving 2-point discrimination, Tinel sign, Phalen sign Cut-off point(s): Tinel: pain or parestheisa in at least 1 finger innervated by the median nerve Phalen: pain or parestheisa in at least 1 finger innervated by the median nerve Comparator test2: nerve conduction studies Cut-off point(s): NR

Describe reference test3: Not applicable Cut-off point(s): NR

Time between the index test en reference test: NR For how many participants were no complete outcome data available? NR Reasons for incomplete outcome data described? NR

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4: Positive Tinel and positive NCS: 78% (34/44) Negative Tinel and negative NCS: 80% (53/66)

Author’s conclusion: The findings suggest that subsets of patients may be managed without nerve conduction studies.

Martic, 2015

Type of study4: cohort study

Inclusion criteria: patients referred to neurologist for

Describe index test: clinical disgnosis:

Describe reference test6: Not applicable

Time between the index test

Outcome measures and effect size

Author’s conclusion:

1 In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999) 2 Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de

referentiestandaard zijn. 3 De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet

de “comparison test/index 2”. 4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken). 4 In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)


Setting: outpatients referred to neurologist Country: Serbia Conflicts of interest: NR

further diagnosis of pain and persethesias in the upper arm Exclusion criteria: - N=181 Prevalence: 37-60 / 181 (20-33%) Mean age ± SD: 42 ± 14 Sex: 55% M / 45% F Other important characteristics: NR

-tingling in the first three fingers and along the inside of the fourth finger -mainly present In evening or morning hours -Flick’s sign Provocative tests: Bickeles and Tinnel sign Cut-off point(s): not clear Comparator test5: neurophysiological evaluation Cut-off point(s): NR

Cut-off point(s): NR

en reference test: NR For how many participants were no complete outcome data available? NR Reasons for incomplete outcome data described? NR

(include 95%CI and p-value if available)4: NCS and clinical diagnosis both positive in 31/181 (17%) patients NCS and clinical diagnosis both negative in 115/181 (64%) patients Same diagnosis conclusion in 146 (81%) patients

It is easier to exclude rather than accurately diagnose CTS based on clinical examination alone. Thus there is need for neurophysiological evaluation of patients with complaints in the arm. Of note: results of treatment (surgery) are not reported.

Zýluk, 2012

Type of study: cohort study Setting: outpatients referred to the department of hand surgery with “classical” CTS

Inclusion criteria: patients referred to the department of hand surgery with “classical” CTS symptoms Exclusion criteria: 1) atypical symptoms or unusual course of disease

Describe index test: Preoperative assessment consisting of Pain Visual analogue scale (0-10), sensory index (1-5), total grip strength, key pinch strength, three-point

Describe reference test: Outcome after surgery (mini-invasive CTS release) Cut-off point(s):

Time between the index test en reference test: For how many participants were no complete

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): At 1 month assessment: Symptom Levine score: Clin: 1.8 ± 0.5

Author’s conclusion: The results of this study show that the results of CTS release in patients with typical symptoms are no better after nerve conduction studies and, therefore, nerve conduction can be

6 De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet

de “comparison test/index 2”. 4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken). 5 Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de

referentiestandaard zijn.


symptoms Country: Poland Conflicts of interest: none declared

2) recurrent CTS 3) diabetic neuropathy 4) cervical radiculopathy 5) unable or unwilling to undergo the required testing for the study N=93 Prevalence: 100% Mean age (range): 57 (38 – 84) Sex: 11 % M /89 % F Other important characteristics: Mean duration of symptoms: 44 months

pinch strength, symptom Levine score (1-5), Function Levine Score (1-5) Cut-off point(s): NR Comparator test: Nerve conduction studies Cut-off point(s): NR

outcome data available? 29 (24%) patients did not complete 6-month follow-up Reasons for incomplete outcome data described? no

NCS: 2.0 ± 0.5 P=0.16 Function Levine Score: Clin: 2.3 ± 0.6 NCS: 2.6 ± 0.7 P=0.07 At 6 months assessment: Symptom Levine score: Clin: 1.4 ± 0.3 NCS: 1.4 ± 0.6 P=0.68 Function Levine Score: Clin: 1.5 ± 0.6 NCS: 1.6 ± 0.6 P>0.95

omitted. Of note: unclear how many patients were excluded from surgery due to the clinical presentation or due to the results of the NCS.

Questionnaire

Ortiz, 2011

Type of study7: observational cohort study Setting: outpatients, revalidation department Country: Colombia

Inclusion criteria: 1) patients referred to laboratory of neurophysiology with suspicion of CTS 2) Likelihood of case definition for CTS by Rempel between (-) and (+++)

Describe index test: Boston Carpal Tunnel Questionnaire Cut-off point(s): classic / probable CTS Comparator test8: Not

Describe reference test9: Electromyography / nerve conduction studies (NCS) Cut-off point(s): as described in Ortiz-Monslave, 2009

Time between the index test en reference test: not reported For how many participants were no complete

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4: Sensitivity: 42% Specificity:

Study primarily aimed for studying properties of questionnaire, not measuring diagnostic properties.

7 In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)


Conflicts of interest: Not reported

Exclusion criteria: 1) Unlikely diagnosis CTS: (- -) by Rempel 2) previous CTS surgery 3) other diseases (diabetes, hyperthyreoidism, rheumatoid arthritis) N=403 Prevalence: 195 / 407 (48%) Mean age ± SD: 45 ± 11 Sex: 11 % M /89 % F

applicable Cut-off point(s): Not applicable

outcome data available? Unclear Reasons for incomplete outcome data described? Not reported

84% Patients with classic CTS (according to BCTQ) + positive NCS: 102 (25%) Patients with possible CTS + positive NCS: 136 (34%) Patients with classic CTS, negative NCS: 27 (7%) Patients with possible CTS, negative NCS: 138 (34%)

Hand diagram

Amirfeyez, 2010

Type of study: case-control Setting: outpatients, orthopaedics department Country: United Kingdom Conflicts of

Inclusion criteria: 1) 25 patients with CTS (confirmed by EMG) 2) 25 patients with wrist/hand complaints other than CTS 3) 25 healthy patients with no wrist/hand complaints Exclusion criteria: Not reported

Describe index test: Katz and Sirrat hand diagram Cut-off point(s): Classic or probable Comparator test: none Cut-off point(s): not

Describe reference test: positive EMG Cut-off point(s): Not reported

Time between the index test en reference test: not repoted For how many participants were no complete outcome data available?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Sensitivity: 59% Specificity: 80% Positive predicitive value: 90% Negative predicitive value: 39%

Inter-observer agreement was fair (Kappa = 0.24) Intra-observer agreement was poor (ICC 95%: 0.33 – 0.65)

8 Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de


de “comparison test/index 2”. 4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).


interest: not reported

N=3 x 25 = 75 Prevalence: 25/75 (33%) Mean age ± SD: Not reported Sex: Not reported Other important characteristics:

applicable

Not reported Reasons for incomplete outcome data described? Not reported

Ammer, 1993

Type of study: observational cohort study Setting: outpatients Country: Austria Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: not reported Exclusion criteria: not reported N=101 Prevalence: 38/101 had classic CTS 68/101 had probable CTS according to hand diagrams Mean age ± SD: 58 ± 16 Sex:33 % M / 67% F Other important characteristics:

Describe index test: Katz and Sirrat Hand diagram Cut-off point(s): classic or probable CTS Comparator test: none Cut-off point(s): not applicable

Describe reference test: nerve conduction studies Cut-off point(s): Distal latency 4.2 – 6ms – mild CTS Distal latency 6.1 – 8ms – moderate CTS Distal latency >8ms – severe CTS

Time between the index test en reference test: not reported For how many participants were no complete outcome data available? Not reported Reasons for incomplete outcome data described? not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Sensitivity: 80% Specificity: 50% Positive predictive value: 63% Negative predictive value: 88%

Upon exclusion of asymptomatic hands sensitivity increased to 93% and negative predictive value to 88%.

Calfee, 2012

Type of study: observational cohort study

Inclusion criteria: 1) workers presenting with hand symptoms

Describe index test: Katz and Sirrat Hand diagram

Describe reference test: nerve consuction studies

Time between the index test en reference

Outcome measures and effect size (include 95%CI and

Intraclass correlation coefficients demonstrated


Setting: outpatients orthopaedic department Country: United States of America Conflicts of interest: non-commercial funding

Exclusion criteria: 1) history of carpal tunnel syndrome 2) polyneuropathy 3) pregnancy 4) unable to undergo EMG N=221 Prevalence: 50% Mean age ± SD: 32 ± 11 Sex: 71% M / 29% F Other important characteristics: Diabetes: 4%

Cut-off point(s): classic or probable CTS Comparator test: none Cut-off point(s): not applicable

Cut-off point(s): Abnormal median nerve conduction findings were defined in this study as a distal sensory latency (DSL) of >3.5 ms, distal motor latency (DML) of >4.5ms, or paired transcarpal median-ulnar sensory difference (MUD) of >0.5ms.

test: not reported For how many participants were no complete outcome data available? Not reported Reasons for incomplete outcome data described? not reported

p-value if available): Sensitivity: DSL: 38% (25-50) DML: 33% (20 – 46) MUD: 40% (28 – 52) Specificity: DSL: 81% (73 – 87) DML: 76% (69 – 82) MUD: 80% (72 – 87) Positive predictive value: DSL: 54% (41-67) DML: 29% (18 – 41) MUD: 51% (37 – 54) Negative predictive value: DSL: 69% (61 – 76) DML: 79% (72 – 85%) MUD: 70% (62 – 77)

substantial inter-rater reliability for all scoring systems (range: 0.87–0.98). Mean kappa values of intra-rater reliability were 0.86 for Katz scoring, 0.97 for the MNDS system, and 0.97 for long finger scores. Inter-rater and intra-rater reliability were substantial for all scoring systems and all reviewers

Katz, 1990 Type of study: observational cohort study Setting: outpatients rheumatology department Country: United Kingdom Conflicts of

Inclusion criteria: 1) pattients with upper extremity paresthesia 2) unequivocal diagnosis established Exclusion criteria: - N= 149 63 had unequivocal diagnosis CTS Prevalence: 75/85 (88%)


Describe reference test: diagnosis CTS Cut-off point(s): 1) nerve conduction tests 2) unequivocal response to corticosteroid injections in carpal tunnel 3) documentation of improvement after carpal tunnel syndrome release

Time between the index test en reference test: Unclear For how many participants were no complete outcome data available? 63 patients (85 symptomatic

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Sensitivity: 80% Specificity: 90%

Inter-observer agreement: 88%


interest: no conflicts of interest

Mean age ± SD: 46 ± 14 Sex: 27% M / 73% F Other important characteristics: 15 patients had comorbidities that affect nerve conduction

hands) had unequivocal CTS diagnosis (42%) Reasons for incomplete outcome data described? No unequivocal CTS diagnosis could be established

Sharma, 2004

Type of study: observational cohort study Setting: outpatients, neurology department Country: Singapore Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: 1) patient fulfilled at least 2/3 clinical criteria: -nocturnal hand/arm paresthesia -improvement of symptoms with hyperflexion/extension -exercise induced numbness 2) at least 2 of the following neurophysiological findings -median motor latency >4.4ms -median sensory latency >3.6 -orthodromic sensory conductor velocity of >40m/s -prolonged second lumbrical-interossie latency difference >0.4ms


Describe reference test: diagnosis CTS Cut-off point(s): 1) patient fulfilled at least 2/3 clinical criteria: -nocturnal hand/arm paresthesia -improvement of symptoms with hyperflexion/extension -exercise induced numbness 2) at least 2 of the following neurophysiological findings -median motor latency >4.4ms -median sensory latency >3.6 -orthodromic sensory conductor velocity of >40m/s -prolonged second lumbrical-interossie latency difference >0.4ms


Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Not reported, 36/40 patients were unable to fill in the questionnaire.

All patients had the diagnosis CTS.


Exclusion criteria: - N= 40 (73 symptomatic hands) Prevalence: 100% Mean age (range): 48 (18-76) Sex: 25 % M / 75% F Other important characteristics:

Stevens, 1999

Type of study: observational case-control study Setting: oupatients referred for EMG Country: United States of America Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: 1) Patients referred to EMG department on suspicion of CTS or upper limb paresthesia 2) EMG findings consistent with CTS Exclusion criteria: 1) Any findings that would suggest ulnar paresthesia N= 100 with CTS; 159 hands 50 patients without CTS, 68 hands Prevalence: 67% Mean age (range): 61 (20-83)

Describe index test: Katz and Sirrat Hand diagram Cut-off point(s): classic or probable CTS Comparator test: Hand Symptom Questionnaire Cut-off point(s): unclear

Describe reference test: EMG Cut-off point(s): Prolongation of the median palmar absolute latency and an abnormal median-ulnar latency difference of greater than 0.4ms or a median ulnar palmar difference exceeding 0.4ms if the median-palmar latency was >2.3ms were the minimal criteria for diagnosis of CTS.


Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Hand symptom diagram: Sensitivity: 71% (66 – 77) Specificity: 66% (55-76%) Positive predictive value: 84% Negative predictive value: 50% Accuracy: 70% (65-75)

Combining the results of the hands symptom diagram and the hand symptom questionnaire increased the sensitivities and the accuracy, but decreased the specificity, positive- and negative predictive value.


Sex: 31% M /69 % F Other important characteristics:

CTS: carpal tunnel syndrome; NCS: nerve conduction study; NR: not reported In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999) Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de 5 comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn. De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”. 4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken). 10


Zoekverantwoording Klinisch beeld voor het stellen van de diagnose CTS

Database Zoektermen Totaal

Medline (OVID) 1985 – september 2015

exp Carpal Tunnel Syndrome/ or (carpal canal adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. or (carpal tunnel adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. and exp Physical Examination/ or anamnes*.ab,ti. or physical examination.ab,ti. or anamnes*.ab,ti. or (physic* adj2 (examinat* or evaluat*)).ab,ti. and Diagnosis/ or diagnos*.ti. limit to yr="1985 -Current" Filters: Systematische reviews (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) RCTs (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) Diagnostisch exp "Sensitivity and Specificity"/ or (Sensitiv* or Specific*).ti,ab. or (predict* or ROC-curve or receiver-operator*).ti,ab. or (likelihood or LR*).ti,ab. or exp Diagnostic Errors/ or (inter-observer or intra-observer or interobserver or intraobserver or validity or kappa or reliability).ti,ab. or reproducibility.ti,ab. or (test adj2 (re-test or retest)).ti,ab. or "Reproducibility of Results"/ or accuracy.ti,ab. or Diagnosis, Differential/ or Validation Studies.pt. = 74

215

Embase 'diagnosis'/exp/mj OR diagnos*:ti OR 'diagnostic accuracy'/exp AND ('carpal tunnel syndrome'/exp OR 'carpal tunnel syndrome':ab,ti OR ('carpal canal' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti OR ('carpal tunnel' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti) AND ('anamnesis'/exp/mj OR 'physical examination'/exp/mj OR anamnes*:ab,ti OR (physic* NEAR/2 (examinat* OR evaluat* OR assess*)):ab,ti OR criteri*:ab,ti OR 'medical history'/exp OR 'medical history':ab,ti) AND [1985-2015]/py AND [embase]/lim Filters: Systematische reviews AND ('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de) NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp) RCTs AND ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it) Diagnostisch 'sensitivity and specificity'/de OR sensitiv*:ab,ti OR specific*:ab,ti OR predict*:ab,ti OR 'roc curve':ab,ti OR 'receiver operator':ab,ti OR 'receiver operators':ab,ti OR


likelihood:ab,ti OR 'diagnostic error'/exp OR 'diagnostic accuracy'/exp OR 'diagnostic test accuracy study'/exp OR 'inter observer':ab,ti OR 'intra observer':ab,ti OR interobserver:ab,ti OR intraobserver:ab,ti OR validity:ab,ti OR kappa:ab,ti OR reliability:ab,ti OR reproducibility:ab,ti OR (test NEAR/2 're-test'):ab,ti OR (test NEAR/2 'retest'):ab,ti OR 'reproducibility'/exp OR accuracy:ab,ti OR 'differential diagnosis'/exp OR 'validation study'/de OR 'measurement precision'/exp OR 'diagnostic value'/exp OR 'reliability'/exp = 166

Meet instrumenten voor het stellen van de diagnose CTS

Database Zoektermen Totaal

Medline (OVID) 1980 – juli 2015

1 exp Carpal Tunnel Syndrome/ or (carpal canal adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. or (carpal tunnel adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. (9017) 2 (questionnaire* or hand diagram* or diagnostic tool* or nerve conduction test or phalen* or compression test* or tinel* or mcct).ab,ti. (367937) 4 1 and 2 (867) 5 limit 4 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (786) 6 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1501005) 7 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (245974) 8 exp "Sensitivity and Specificity"/ or (Sensitiv* or Specific*).ti,ab. or (predict* or ROC-curve or receiver-operator*).ti,ab. or (likelihood or LR*).ti,ab. or exp Diagnostic Errors/ or (inter-observer or intra-observer or interobserver or intraobserver or validity or kappa or reliability).ti,ab. or reproducibility.ti,ab. or (test adj2 (re-test or retest)).ti,ab. or "Reproducibility of Results"/ or accuracy.ti,ab. or Diagnosis, Differential/ or Validation Studies.pt. (4873902) 9 5 and 6 (188) 10 5 and 7 (20) 11 5 and 8 (346) 12 9 or 10 or 11 (480) = 480 (436 uniek)

572

Embase 'carpal tunnel syndrome'/exp OR 'carpal tunnel syndrome':ab,ti OR cts:ab,ti OR ('carpal canal' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti OR ('carpal tunnel' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti AND ('carpal tunnel questionnaire'/exp OR questionnaire*:ti OR 'hand diagram':ab,ti OR 'hand diagrams':ab,ti OR 'diagnostic tool':ab,ti OR 'nerve conduction test':ab,ti OR phalen*:ab,ti OR 'compression test':ab,ti OR tinel*:ab,ti OR mcct:ab,ti OR 'carpal compression test':ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [1980-2015]/py AND [embase]/lim Filters: Diagnostiek ('sensitivity and specificity'/de OR sensitiv*:ab,ti OR specific*:ab,ti OR predict*:ab,ti OR 'roc curve':ab,ti OR 'receiver operator':ab,ti OR 'receiver operators':ab,ti OR likelihood:ab,ti OR 'diagnostic error'/exp OR 'diagnostic accuracy'/exp OR 'diagnostic test accuracy study'/exp OR 'inter observer':ab,ti OR 'intra observer':ab,ti OR interobserver:ab,ti OR intraobserver:ab,ti OR validity:ab,ti OR kappa:ab,ti OR reliability:ab,ti OR reproducibility:ab,ti OR (test NEAR/2 're-test'):ab,ti OR (test NEAR/2 'retest'):ab,ti OR 'reproducibility'/exp OR accuracy:ab,ti OR 'differential diagnosis'/exp OR 'validation study'/de OR 'measurement precision'/exp OR 'diagnostic value'/exp OR 'reliability'/exp)


Systematic Review ('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp) RCT ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it) Observationeel ('clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR ('prospective study'/de NOT 'randomized controlled trial'/de) OR 'cohort analysis'/de OR (cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR (case:ab,ti AND (control NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (follow:ab,ti AND (up NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR (epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR ('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti)) =263 (136 uniek)


Bijlagen bij hoofdstuk 3 Tabel 3.2 Overzicht van combinaties van klinische symptomen benoemd als “gouden standaard” voor de diagnose Carpaletunnelsyndroom

Referentie Nachtelijke paresthesieën (of klachten aanwezig in de avond/ochtend*)

Wapperen met hand verlicht klachten (Flick)

Paresthesie van eerste 3 vingers (en binnenkant 4e vinger)

Verergering klachten tijdens autorijden / boek vasthouden

Toename symptomen bij provocatietesten (Tinel or Phalen)

Sensibele uitval in distributiegebied nervus medianus

Pijn en paresthesieën in de aangedane hand (vingertoppen*)

Motorische uitval

Onhandiger in de ochtend met aangedane hand

Nederlandse CTS-richtlijn 2007

X X X X X X X

AAOS guideline 2015

X

Blumenthal, 2006

X X X X

Claes, 2014 (min 2/3 criteria)

X X X

Martic, 2015 X* X X

Visser, 2008 X X X* X

5 Literatuur American Academy of orthopedic surgeons guideline: http://www.aaos.org/Quality/Clinical_Practice_Guidelines/Clinical_Practice_Guidelines/?ssopc=1 Blumenthal S1, Herskovitz S, Verghese J. Carpal tunnel syndrome in older adults. Muscle & nerve. 2006;34(1):78-83. Kasius KM, Claes F, Meulstee J, et al. Comparison of peak versus onset latency measurements in electrodiagnostic tests for carpal tunnel syndrome. Journal of Clinical Neurophysiology.

2014;31(4):382-6. doi: 10.1097/WNP.0000000000000069. 10 Martić V. Concoradance of clinical and neurophysiologic diagnoses of carpal tunnel syndrome. Vojnosanitetski pregled 2015;72(3):247-50. Nederlande Richtlijn Carpaletunnelsyndroom 2007: www.diliguide.nl/document/3087/file/pdf/. Visser LH, Smidt MH, Lee ML. High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2008;79(1):63-7.


Hoofdstuk 4 Aanvullend onderzoek voor CTS Uitgangsvraag Welk type aanvullend onderzoek kan het beste worden gebruikt om de diagnose CTS te 5 ondersteunen, als blijkt dat dit volgens het stroomschema nodig is? Inleiding De diagnose CTS wordt op klinische gronden gesteld. De diagnose kan gesteund worden 10 door zenuwgeleidingsonderzoek waarbij er een zenuwgeleidingsafwijking van de nervus medianus over de pols wordt vastgesteld. Het vinden van een verdikking van deze zenuw in de pols bij echografie kan ook worden gebruikt ter ondersteuning van de diagnose, maar deze techniek wordt nog niet overal toegepast. 15 Bij patiënten met een niet klassieke presentatie dient CTS ook te worden onderscheiden van andere aandoeningen die zich met vergelijkbare klachten kunnen presenteren. Het is nog onduidelijk wat in die situatie de beste strategie is bij het inzetten van deze twee tests, welke test de beste diagnostische waarde heeft en wat de aanvullende waarde is van deze tests ten opzichte van elkaar voor het bevestigen van de diagnose CTS. 20 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en): 25 Wat is de diagnostische waarde van echografie bij stellen diagnose CTS? P (patiëntcategorie) volwassen patiënten met klachten van de hand, passend bij CTS I (interventie) echografie, echografie plus zenuwgeleidingsonderzoek C (vergelijking) zenuwgeleidingsonderzoek, 30 Referentietest: klinisch beeld, effectiviteit chirurgische behandeling O (outcome) diagnostische waarden van de test (sensitiviteit, specificiteit,

positief en negatief voorspellende waarde, area under curve); praktische toepasbaarheid

35 Referentietest: klinische diagnose CTS (of op basis van anamnese en LO of op basis van anamnese+ LO + aan vond) Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte diagnostische criteria voor de besluitvorming kritieke 40 uitkomstmaten; en praktische toepasbaarheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. Per uitkomstmaat: de werkgroep definieerde 10% als een klinisch relevant verschil. 45 Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), randomized controlled trials (RCTs) en observationele vergelijkende studies (OBS). De zoekverantwoording is


weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 330 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

originele onderzoeken of systematische reviews;

onderzoeken die de diagnostische waarde van echografie van de pols bestuderen op de volgende wijze: 5 1. overeenkomsten tussen resultaten echo en zenuwgeleidingsonderzoek; 2. echo versus zenuwgeleidingsonderzoek, met klinische diagnose als

referentietest; 3. echo versus zenuwgeleidingsonderzoek, met resultaten behandeling als

referentietest; 10 4. echo + zenuwgeleidingsonderzoek versus zenuwgeleidingsonderzoek, met

klinische diagnose als referentietest; 5. echo + zenuwgeleidingsonderzoek versus zenuwgeleidingsonderzoek, met

resultaten behandeling als referentietest;

studies waar het zenuwgeleidingsonderzoek werd gebruikt als referentietest voor 15 de echo werden NIET geïncludeerd.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 114 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 107 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en zeven studies definitief geselecteerd. 20 Zeven onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing. 25 Samenvatting literatuur Beschrijving studies Er werden in totaal drie cohortstudies (Deniz, 2011; Fowler, 2014; Swen, 2000) 30 geïncludeerd die de diagnostische waarde van de echografie vergeleken met zenuwgeleidingsonderzoek. Het klinisch beeld werd als referentietest beschouwd bij twee studies (Deniz, 2011; Fowler, 2014), en het resultaat na chirurgische behandeling bij één studie (Swen, 2000). Bij alle drie de studies waren de patiëntaantallen klein: 63 tot 85 personen. 35 Daarnaast werden er vier case-control studies geïncludeerd (Claes, 2013; Kwon, 2007; Nakamichi, 202; Visser, 2007) die de diagnostische waarde van echografie vergeleken met zenuwgeleidingsonderzoek. Bij alle vier de studies werd het klinisch beeld gebruikt als referentietest voor patiënten bij wie CTS was gediagnosticeerd. De patiënt-aantallen 40 varieerden van 29 tot 275 in de CTS-groep en van 29 tot 408 in de gezonde controlegroep. Case-control studies hebben een grotere kans op het overschatten van de diagnostische effecten van de gemeten tests. Gezien zowel de diagnostische effecten van echografie als zenuwgeleidingsonderzoek worden overschat ten opzichte van de referentietest, zijn deze studies wel opgenomen in de literatuur analyse. Wel dient men 45 zich bij het interpreteren van deze studies te realiseren dat het risico op bias bij de gerapporteerde effecten groter is.


Resultaten De belangrijkste kenmerken en resultaten van de geïncludeerde studies worden beschreven in Tabel 4.1. Wat betreft de cohortstudies met klinische symptomen als referentie test, vond Fowler, 5 (2014) bij 85 patiënten met een CTS-incidentie van 65% dat de sensitiviteit en specificiteit van echografie (respectievelijk 89% (95% CI 77 tot 95%) en 90% (95% CI 72 tot 97%)) en zenuwgeleidingsonderzoek (respectievelijk 89% (77 tot 95%) en 80% (95% CI: 61 tot 92%)) vergelijkbaar waren. Deniz, 2011, vond bij 69 patiënten dat de sensitiviteit en specificiteit van echografie (respectievelijk 84% en 89%, Area under curve 10 (AUC): 0.91), iets slechter was dan van zenuwgeleidingsonderzoek (respectievelijk 91% en 81%, AUC: 92%), al werd er geen vergelijking gegeven of de verschillen statistisch significant waren. De cohortstudie die verbetering na chirurgische behandeling als referentie-test gebuikte (Swen, 2000) vond bij 63 patiënten met een CTS-incidentie van 75% dat de sensitiviteit van echografie (70%) lager was dan van 15 zenuwgeleidingsonderzoek (98%), terwijl de specificiteit juist hoger was (echo: 64%, zenuwgeleidingsonderzoek: 19%). Er werd geen vergelijking gegeven of de tests statistisch significant waren. De accuratesse van zowel echografie als zenuwgeleidingsonderzoek werd geschat op 68%. 20 In de case-control studies werd voor echografie een sensitiviteit gemeten van 57 tot 78% en een specificiteit van 63 tot 97%. Voor zenuwgeleidingsonderzoek werd een sensitiviteit gemeten van 78 tot 96% en een specificiteit van 62 tot 97%. Er werd geen vergelijking gegeven of de tests statistisch significant waren. Twee studies rapporteerden tevens de diagnostische effecten van de echografie en 25 zenuwgeleidingsonderzoek samen (Kwon, 2007; Nakamichi, 2002). Zij vonden voor de combinatie van de aanvullende onderzoeken een sensitiviteit van 84 tot 90% en een specificiteit van 62 tot 94%. In beide studies waren de diagnostische parameters van de combinatie van beide tests beter dan van zenuwgeleidingsonderzoek en echografie afzonderlijk. Er werd geen vergelijking gegeven of de tests statistisch significant waren. 30


Tabel 4.1 Samenvatting resultaten van geïncludeerde studies

Studie Patient aantal Index test Referentie test Patient populatie

Sens / spec Andere relevante uitkomstmaten

Duur follow-up

Overige opmerkingen

Cohort studies

Deniz, 2011

69 (138 polsen)

Echografie (meerdere soorten echografische metingen verricht en geanalyseerd) Neurofysiologisch onderzoek (zenuwgeleidingsonderzoek)

Kliniscche symptomen: -zwakte of atrofie van de musculus opponens pollicise n/of musculus abductor pollicis brevis -of alle van de hieronder genoemde symptomen zonder de spierzwakte: positieve “flick sign”, hyposethesie, positieve Tinel, positieve Phalen en omgekeerde Phalen -CTS-negatieve polsen hadden allen van de hierboven genoemde kenmerken niet

Patienten met klachten van CTS verwezen naar neurochirurgie of revalidatie geneeskunde

Echografie Sens: UPA: 88% UPE: 77% UDA: 84% UDE: 86% Spec: UPA: 46% UPE: 77% UDA: 79% UDE: 79% zenuwgeleidingsonderzoek: Sens: 91% Spec: 81%

Echografie AUC UPA: 0.75 UPE: 0.80 UDA: 0.91 UDE: 0.84 zenuwgeleidingsonderzoek: AUC: 0.92

Alle testen uitgevoerd binnen 2 weken bij één patient

Slechts 54 patienten ondergingen echografie, hoe deze patienten warden geselecteerd wordt niet beschreven. Incidentie van CTS wordt niet beschreven.

Fowler, 2014

85 Echografie (proximale zenuwdikte

Klinische symptomen:

Patienten met klachten

Echo: Sens: 89 (77 – 95)

55 patienten hadden CTS volgens vragenlijst (65%)

- -


≥10mm2) zenuwgeleidingsonderzoek

CTS-6 vragenlijst score ≥12

van CTS verwezen naar handkliniek

Spec: 90 (72 – 97) PPV: 94 (83 – 98) NPV: 82 (64 – 92) zenuwgeleidingsonderzoek: Sens: 89 (77 – 95) Spec: 80 (61 – 92) PPV: 89 (71 – 95) NPV: 80 (61 – 92)

en 30 (35%) niet Echo was accuraat in 76/85 zenuwgeleidingsonderzoek was accuraat in 73/85

Swen, 2000

63 Echografie (proximale zenuwdikte >10mm2) zenuwgeleidingsonderzoek

Na chirurgische behandeling CTS: ≥90% verlichting van klachten

Patienten met klachten van CTS verwezen naar neuroloog

Echografie: Sens: 70% Spec: 63% zenuwgeleidingsonderzoek: Sens: 98% Spec: 19%

75% patienten hadden ≥90% verlichting van klachten na chirurgie Echografie: PPV: 0.85 NPV: 0.42 Accuratesse: 68% zenuwgeleidingsonderzoek: PPV: 0.78 NPV: 0.75 Accuratesse: 68%

3 maanden na chirurgische behandeling

Case-control studies

Claes, 2013

210 156 met klachten passend bij CTS 54 gezonde controles

Echografie zenuwgeleidingsonderzoek

Klinische diagnose CTS: -paresthesieën of nachtelijke pijn dat voor ontwaken zorgt -positieve teken van Flick -verergering van klachten


Echografie Sens: 57% zenuwgeleidingsonderzoek: Sens: 83%

89/156 (57%) hadden abnormale echografie 130/156 (83%) hadden abnormaal zenuwgeleidingsonderzoek Abnormaal zenuwgeleidingsonderzoek + abnormale echo =

- -


bij activiteit (autorijden, telefoon of boek vasthouden)

n=96 Abnormaal zenuwgeleidingsonderzoek + normale echo: n=44 Normaal zenuwgeleidingsonderzoek, abnormale echo: n=3 Normaal zenuwgeleidingsonderzoek, normale echo: n=23

Kwon, 2007

29 CTS patienten (41 polsen) 29 gezonde controles

Echografie (>10.7mm2 at carpal tunnel outlet) zenuwgeleidingsonderzoek

Klinische diagnose CTS: -paresthesieën of nachtelijke pijn dat voor ontwaken zorgt -klachten in het gebied van de nervus medianus -paresthesieen verminderen bij schudden van hand of deze in een bepaalde houding houden -positive test van Phalen

Patienten met klachten van CTS verwezen naar revalidatie geneeskunde of orthpedie

Echografie: Sens 66% Spec: 63% zenuwgeleidingsonderzoek Sens: 78% Spec: 83% zenuwgeleidingsonderzoek + echografie: Sens: 90% Spec: 62% zenuwgeleidingsonderzoek of echografie: Sens: 56% Spec: 85%

Positieve echografie: 27/41 CTS polsen 15/41 gezonde polsen Positieve EMG: 32/41 CTS polsen 7/41 gezonde polsen

Beide onderzoeken binnen 1 week uitgevoerd

Nakamichi, 2002

275 CTS patienten (414 polsen) 408 gezonde

Echografie (gemiddelde carpale zenuw dikte >0.12cm2)

Klinische symptomen: -sensibele uitval innervatiegebi

Patienten met klachten van CTS verwezen naar

Echografie: Sens: 67% Spec: 97% zenuwgeleidingsonderzo

Echografie: PPV: 96% NPV: 74% zenuwgeleidingsonderzo

- Patienten die lichamelijke arbeid verrichtten warden geëxcludeerd.


controles (40 polsen)

zenuwgeleidingsonderzoek

ed nervus medianus -krachtsverlies -thenaire atrofie -of nachtelijke paresthesieën of paresthesieën bij activiteit zonder neurologische uitval maar wel respons op conservatieve behandeling CTS

orthpedie ek: Sens: 73% Spec: 96% zenuwgeleidingsonderzoek + Echografie: Sens: 84% Spec: 94%

ek: PPV: 96% NPV: 94% zenuwgeleidingsonderzoek + Echografie: PPV: 88% NPV: 88%

Visser, 2007

207 168 patienten met CTS 25 patienten met muscoloskeletale afwijkingen 137 gezonde vrijwilligers

Echografie (proximale zenuwdikte >10.1cm2) zenuwgeleidingsonderzoek (bij distale latentietijd >3.8msec)

Klinische symptomen: -nachtelijke paresthsieën - of doof gevoel van de hand in het gebied van de nervus medianus -of de volgende bevindingen bij lichamelijk onderzoek: gevoelsverlies in vingertoppen digitus 1, 2, 3 en medina


Allen met 95% CI: Echografie: Sens: 78% (70-84) Spec: 91% (86-95) zenuwgeleidingsonderzoek: Sens: 74% (66-81) Spec: 97% (88-100)

Allen met 95% CI: Echografie: AUC: 0.90 (0.86 – 0.93) zenuwgeleidingsonderzoek: AUC: 0.88 (0.83 – 0.92)

- Random 20 patienten werd gevraagd naar voorkeur voor zenuwgeleidingsonderzoek of echo: -1 had lichte voorkeur voor zenuwgeleidingsonderzoek -7 patienten geen voorkeur -2 hadden lichte voorkeur voor echo -5 hadden sterke voorkeur voor echo -5 hadden erg sterke voorkeur voor echo


zijde digitus 4; zwakte/atrofie musculus abductos pollicis brevis of musculus opponens

AUC: area under curve; CSA: cross sectional area; CSA-I: cross sectional area of the carpal tunnel inlet; CTS: carpaletunnelsyndroom; DML: distal motor latency; DOR: diagnostic odds ratio; DSL: distal sensory latency; HRUS: high resolution ultrasonography; LR: likelihood ratio; NPV: negatieve voorspellende waarde; PPV: positieve voorspellende waarde; sens: sensitiviteit; spec: specificiteit; UDA: echografie distal gebied; UDE: distale echogeniciteit; UPA: echografie proximal gebied; UPE: proximale echogeniciteit; Effectiviteit van de interventies (gunstige effecten) 5 Bijwerkingen en complicaties van de interventies (ongunstige effecten) OPM: alleen de resultaten van de vooraf benoemde kritieke en belangrijke uitkomstmaten; ook vermelden wanneer een vooraf benoemde uitkomstmaat door geen van de studies is onderzocht.


Bewijskracht van de literatuur Omdat hier sprake was van een diagnostische vraag, was het niet mogelijk om de GRADE-methodiek toe te passen, maar werd de EBRO-methodiek gebruikt. Voor de bewijskracht van de vergelijking tussen neurofysiologisch onderzoek en echografie werd de bewijskracht op niveau B gegradeerd. Zie ook Tabel 4.2. 5 Tabel 4.2 Beschrijving EBRO-graderingsmethodiek voor diagnostische studies.

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1 Systematische review / meta-analyse van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek



Conclusies 10

B EBRO

Echografie lijkt een vergelijkbare diagnostische waarde te hebben als zenuwgeleidingsonderzoek bij patiënten met de klinische verdenking op CTS. Bronnen (Claes, 2013; Deniz, 2011; Fowler, 2014; Kwon, 2007; Nakamichi, 2002; Swen, 2000; Visser, 2007)

B EBRO

De combinatie van echografie en neurofysiologisch onderzoek lijkt een betere diagnostische waarde te hebben dan of zenuwgeleidingsonderzoek of echografie alleen bij patiënten met de klinische verdenking CTS. Bronnen (Kwon, 2007; Nakamichi, 2002)

Overwegingen De diagnose CTS dient primair op klinische gronden te worden gesteld. Bij een klassiek 15 CTS is hulponderzoek niet altijd nodig alvorens behandeling te starten. Desgewenst kan hulponderzoek in de vorm van zenuwechografie of zenuwgeleidingsonderzoek kan overwogen worden om steun te verkrijgen voor de diagnose CTS. Zenuwgeleidingsonderzoek kan desgewenst informatie geven over de ernst van afwijkingen aan de n. medianus. Bij twijfel over de diagnose of een niet-klassieke 20 presentatie van het CTS dient nadere expertise te worden ingewonnen en hulponderzoek te worden overwogen. De diagnostische waarde van zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie is vergelijkbaar bij patiënten met CTS die niet eerder behandeld zijn, en daarom kan zowel 25 zenuwgeleidingsonderzoek als zenuwechografie gekozen worden als hulponderzoek van


eerste keus bij deze patiënten. De werkgroep is van mening dat, indien beschikbaar, zenuwechografie het hulponderzoek van eerste keus is bij patiënten die worden verdacht van CTS en die niet eerder operatief behandeld zijn, omdat dit onderzoek minder belastend is. Indien er geen zenuwechografie beschikbaar is kan ook een zenuwgeleidingsonderzoek worden uitgevoerd. In deze richtlijn wordt hulponderzoek 5 niet standaard aangeraden als er een klassiek CTS is terwijl in de studies waarop voorgaande conclusies zijn gebaseerd deze groep wel deel uit maakte van de onderzoekspopulatie. Het is dus niet zeker of de diagnostische waarde van echografie (en/of zenuwgeleidingsonderzoek) net zo goed blijft als de groep met klassiek CTS wordt weggelaten. 10 Bij een negatieve uitslag van de zenuwechografie bij patiënten die verdacht worden van CTS, die niet eerder behandeld zijn, wordt aanvullend zenuwgeleidingsonderzoek aanbevolen, omdat bij de helft van die patiënten het zenuwgeleidingsonderzoek dan positief is, dat wil zeggen de diagnose CTS ondersteunt. Omgekeerd geldt ook dat indien 15 het zenuwgeleidingsonderzoek negatief is, ook bij de helft van de patiënten de zenuwechografie positief zal zijn. In principe zijn er drie redenen om de inzet van zenuwgeleidingsonderzoek te verantwoorden: 1) de zenuwechografie is negatief maar het klinisch beeld is toch verdacht voor CTS; 2) de zenuwechografie is nog niet beschikbaar; 20 3) er is behoefte om de ernst van de zenuwafwijking te kwantificeren. De aangewezen parameter om de diagnose CTS echografische te ondersteunen is een significant toegenomen oppervlakte van de nervus medianus gemeten op dwarse (transversale) opnames ter hoogte van het os pisiforme. De nervus medianus dient 25 binnen de echogene rand te worden gemeten. Deze zenuwoppervlakte dient te worden gekwantificeerd, vastgelegd en vergeleken te worden met een referentiewaarde verkregen uit het eigen laboratorium (of uit de literatuur en van toepassing op de eigen populatie). Bij het vinden van een afwijking wordt aanbevolen ook een longitudinale opname te maken. Een deel van patiënten met een CTS heeft compressie distaal in de 30 carpale tunnel. Het is aan te bevelen om ook dit deel van de carpale tunnel echografisch te onderzoeken en bij het vermoeden op een kaliberwisseling in dit traject de zenuwoppervlakte te meten. 35 Aanbeveling Indien aanvullend onderzoek nodig is

Kies in eerste instantie voor zenuwechografie als hulponderzoek, bij patiënten die worden verdacht van CTS en die niet eerder behandeld zijn.

Verricht zenuwgeleidingsonderzoek bij een negatieve uitslag van de zenuwechografie bij patiënten die verdacht worden van CTS en die niet eerder behandeld zijn.

Gebruik een significant toegenomen oppervlakte van de nervus medianus gemeten op dwarse opnames ter hoogte van het os pisiforme als parameter om de diagnose CTS echografisch te ondersteunen. De nervus medianus dient binnen de echogene rand te worden gemeten. Deze zenuwoppervlakte dient te worden gekwantificeerd, vastgelegd en vergeleken te worden met een referentiewaarde.

40


Literatuur Claes F, Kasius KM, Meulstee J, et al. Comparing a new ultrasound approach with electrodiagnostic studies to

confirm clinically defined carpal tunnel syndrome: a prospective, blinded study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2013;92(11):1005-11.

Deniz FE, Oksuz E, Sarikaya B, et al. Comparison of the diagnostic utility of electromyography, ultrasonography, 5 computed tomography, and magnetic resonance imaging in idiopathic carpal tunnel syndrome determined by clinical findings. Neurosurgery. 2012;70(3):610-6.

Fowler JR, Munsch M, Tosti R, et al. Comparison of ultrasound and electrodiagnostic testing for diagnosis of carpal tunnel syndrome: study using a validated clinical tool as the reference standard. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 2014;96(17):e148. 10

Kwon BC, Jung KI, Baek GH. Comparison of sonography and electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery - American Volume. 2008;33(1):65-71.

Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographic measurement of median nerve cross-sectional area in idiopathic carpal tunnel syndrome: Diagnostic accuracy. Muscle & Nerve. 2002;26(6):798-803.

Swen WA, Jacobs JW, Bussemaker FE, et al. Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus nerve 15 conduction study by the neurologist. Journal of Rheumatology. 2001;28(1):62-9.

Visser LH, Smidt MH, Lee ML. High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2008;79(1):63-7.


Bijlagen bij hoofdstuk 4 Evidence tabellen Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel 5 Auteur en jaartal Redenen van exclusie

Abrishamchi, 2014 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Ajeena, 2013 Artikel niet gevonden

Akcar, 2010 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Al-Hashel, 2015 Echografie wordt gebruikt als add-on test na zenuwgeleidingsonderzoek

Aleman, 2007 Artikel niet gevonden

Altinok, 2004 Echografie wordt gebruikt als add-on test na zenuwgeleidingsonderzoek

Ashraf, 2015 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Azami, 2014 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Bayrak, 2007 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Beekman, 2003 Overlapt met review Tai, 2012, maar minder recent

Cartwright, 2013 Populatie bestaat uit arbeiders zonder klachten van CTS

Chen, 2012 Artikel niet gevonden

Claes, 2010 Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)

Colak, 2007 Artikel niet gevonden

Curry, 2012 Artikel niet gevonden

De Jesus, 2012 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Dejako, 2012 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Descatha, 2011 Letter to the editor

Descatha, 2012 Overlapt met review Tai, 2012, maar minder compleet

Domanasciewicz, 2009

Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Duncan, 1999 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

El Miedani, 2004 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

El Miedani, 2015 Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)

Eng, 2013 Artikel niet gevonden

Evans, 2012 Reeds opgenomen in sytematisch review Vanderscheuren, 2014

Evans, 2012_1 Dezelfde patientpopulatie en onderzoeksvraag als Evans, 2012

Evans, 2014 Proefdierstudie

Fowler, 2011 Overlapt met review Tai, 2012, maar minder recent en compleet

French, 2012 Overlapt met review Tai, 2012, richtlijn en niet specifiek een systematische review.

Fu, 2015 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Gassner, 2002 Twee case-reports

Ghasemi-Esfe, 2011 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Ghasemi-Esfe, 2011_1

Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Granata, 2011 Artikel niet gevonden

Guan, 2011 Voldoet niet aan selectiecriteria (geen vergelijking diagnostische parameters met zenuwgeleidingsonderzoek)

Hashemi, 2009 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Hobson-Webb, 2008 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Hobson-Webb, 2009 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Hunderfund, 2011 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Ianicelli, 2005 Voldoet niet aan selectiecriteria (diagnostische criteria zenuwgeleidingsonderzoek en echo worden niet vergeleken)

Joy, 2011 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Kannikanan, 2015 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Karadag, 2010 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Kasius, 2012 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Kasius, 2014 Artikel niet gevonden

Kaymak, 2008 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Kele, 2003 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Keles, 2005 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Kerasdinous, 2013 Abstract, geen origineel artikel

Kim, 2012 Artikel niet gevonden


Kim, 2013 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat om onderzoeken mogelijkheid gebruik proximale/distale zenuwdikte verhouding als diagnosticum)

Klauser, 2009 Reeds opgenomen in systematische review Tai, 2012

Klauser, 2011 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest (en gaat specifiek om bifide nervus medianus)

Klauser, 2015 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Kluge, 2010 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over inter- en intra-oberver variabiliteit bij echo, geen vergelijking met zenuwgeleidingsonderzoek)

Korstanje, 2013 Voldoet niet aan selectie criteria (geen vergelijking echo zenuwgeleidingsonderzoek)

Kotevoglu, 2005 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Koyuonclugu, 2005 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Kurca, 2008 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Kwon, 2008 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Kwon, 2014 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Lange, 2007 Voldoet niet aan selectiecriteria (geen vergelijking echo met zenuwgeleidingsonderzoek)

Lee, 2005 Artikel niet gevonden

Leep Hunderfund, 2011

Artikel niet gevonden

Mallouhi, 2006 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Massy-Westropp, 2000

Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)

Mhoon, 2012 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Miwa, 2011 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Mohammadi, 2011 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Mohammadi, 2012 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Mondelli, 2008 Voldoet niet aan selectiecrietria (vergelijking echo versus echo + Zenuwgeleidingsonderzoek)

Moran, 2011 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Nakamichi, 2000 Voldoet niet aan selectiecriteria (geen vergelijking echo en zenuwgeleidingsonderzoek)

Nakamichi, 2002 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Naranjo, 2007 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Ooi, 2014 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Padua, 2008 Vergelijking tussen zenuwgeleidingsonderzoek en echografie worden niet gerapporteerd

Paliwal, 2014 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Panahi, 2014 Artikel niet gevonden

Pastare, 2011 Later erratum gepubliceerd, betrouwbaarheid deze resultaten onduidelijk

Pinilla, 2008 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Pyun, 2011 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Rahmani, 2011 Later erratum gepubliceerd, betrouwbaarheid deze resultaten onduidelijk

Roll, 2011 Overlapt met review Tai, 2012, maar minder recent

Roll, 2011_1 EMG wordt gebruikt als referentietest

Sarria, 2000 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Sernik, 2008 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Seror, 2008 Overlapt met review Tai, 2012, maar minder recent

Shaheen, 2011 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Smidt, 2008 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat om verandering in echo meting voor en na CTS chirurgie)

Smith, 2011 Overlapt met review Tai, 2012, maar minder recent

Sorenson, 2010 Artikel niet gevonden

Swen, 2001 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Tai, 2012 Review heeft ook studies opgenomen die zals referentietest gebruiken

Ulalasli, 2012 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Vanderscheuren, 2014

Doppler echografie, valt niet binnen onderzoeksvraag

Visser, 2008 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Visser, 2008_1 Letter to the Editor

Vogelin, 2014 Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)

Wang, 2008 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Wiesler, 2006 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Wong, 2002 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Wong, 2004 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest


Yesildag, 2003 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Ziswiler, 2005 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Zyluk, 2014 Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest

Zyluk, 2014_1 Artikel niet gevonden

Overige evidencetabellen afhankelijk van type uitgangsvraag.


Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011) Research question:

Study reference

Patient selection Index test Reference standard Flow and timing Comments with respect to applicability

Claes, 2013 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? No Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes




Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Unclear Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No





Deniz, 2011 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions?



Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same

Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Unclear


Yes

reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? No

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No




CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias? RISK: HIGH

Fowler, 2014 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes







CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: LOW


Kwon, 2008 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Are there concerns that the included patients do not match the review question?


Was a case-control design avoided? No Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes

standard? Unclear If a threshold was used, was it pre-specified? Yes

Unclear Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear

Yes Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard? Yes Were all patients included in the analysis? Yes

No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Unclear Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No





Nakamichi, 2002

Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? No Did the study avoid inappropriate exclusions? No





CONCLUSION: Could the selection of patients

CONCLUSION: Could the conduct or

CONCLUSION: Could the reference standard,

CONCLUSION Could the patient flow have


have introduced bias? RISK: HIGH

interpretation of the index test have introduced bias? RISK: UNCLEAR

its conduct, or its interpretation have introduced bias? RISK: UNCLEAR

introduced bias? RISK: LOW

Swen, 2000 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? Yes Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes









Visser, 2007 Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes Was a case-control design avoided? No Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes



Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear Did all patients receive a reference standard? Yes Did patients receive the same reference standard?

Are there concerns that the included patients do not match the review question? No Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Unclear


Yes Were all patients included in the analysis? Yes

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No





Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain: Patient selection: - Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias. - A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias. 5 - Inappropriate exclusion is likely to introduce bias. Index test: - This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing. - Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias. Reference standard: 10 - When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of

bias. - This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing. Flow and timing: - If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which 15

increases the risk of bias. - If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be

biased. - All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased. 20 Judgement on applicability: Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols. Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability. Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question. 25


Evidence table for diagnostic test accuracy studies Research question:

Study reference



Index test (test of interest)

Reference test


Comments

Claes, 2013 Type of study10: case control Setting: outpatients neurology clinic Country: the Netherlands Conflicts of interest: none

Inclusion criteria: 1) paresthesias or pain restricted to the median nerve innervated area 2) at least 2 of the following criteria: -paresthesias or pain awakening the patient from sleep -positive Flick sign -aggravation by activities such as driving, holding book/telephone 3) hand with most severe complaints was included (when 2 hands were affected) Exclusion criteria: 1) age <18 years 2) significant language barrier 3) mental disorder 4) clinical signs of polyneuropathy 5) history of wrist trauma or surgery 6) pregnancy

Describe index test: Ultrasonography (US) Cut-off point(s): not reported Cross sectional ares (CSA) median nerve measured at proximas inlet Comparator test11: electrodiagnostic studies (EMG) Cut-off point(s): Skin temperature at least 31 degrees celsius See Figure 1 for full description

Describe reference test12: clinical CTS: 1) paresthesias or pain restricted to the median nerve innervated area 2) at least 2 of the following criteria: -paresthesias or pain awakening the patient from sleep -positive Flick sign -aggravation by activities such as driving, holding book/telephone 3) hand with most severe complaints was included (when 2 hands were affected)

Time between the index test en reference test: not reported For how many participants were no complete outcome data available? 0(%) Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4: US: Sensitivity: 57% EMG: Sensitivity: 83% In the 156 patients with clinically defined CTS: Abnormal US, abnormal EMG: 86/156 Abnomral US.





7) severe thenar atrophy 8) alcoholism 9) arthritis or arthrosis 10) known diabetes mellitus 11) rheumatoid arthritis 12) thyroid dysfunction 13) hereditary neuropathy with liability to pressure palsies 14) cervical radiculopathy or brachial plexopathy N= 156 patients with CTS 56 healthy controls Prevalence: 156/212 (74%) Mean age ± SD: 49 ± 14 Sex: 22% M / 78% F Other important characteristics: Duration of symptoms (months) 30.8 ± 48.6

Cut-off point(s): not applicable

Normal EMG: 3/156 Normal US. Abnormal EMG: 44/156 Normal US, normal EMG: 23/156

Deniz, 2011

Type of study: cohort study Setting: outpatients, neurosurgery Country: Turkey and the United States of America Conflicts of interest: none,

Inclusion criteria: 1) patients with CTS positive wrists defined as: -weakness or atrophy of the opponens pollicis and/or the abductor pollicis brevis muscles -or positive Flick sign and median hypoesthesia and Tinel sign and Phalen sign and reverse Phalen sign Exclusion criteria: 1) patients with abnormalities in

Describe index test: ultrasonography Cut-off point(s): not reported Comparator test: EMG Cut-off point(s): Skin temperature at least 31 degrees celsius

Describe reference test: Clinical diagnosis of CTS: -weakness or atrophy of the opponens pollicis and/or the abductor pollicis brevis muscles -or positive Flick sign and median hypoesthesia and

Time between the index test and reference test: 2 weeks For how many participants were no complete outcome data available? 15 (22%) Reasons for incomplete outcome

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): US Sens: UPA: 88% UPE: 77% UDA: 84% UDE: 86%

Only 54/69 patients received both US and EMG


non-commercial financial support

the ulnar motor nerve conduction 2) the following comorbidities: rheumatoid arthrosis, amyloidosis, acromegaly, hypothyreoidism, diabetes mellitus, renal insufficiency, pyridoxine insufficiency, vitamin B12 insufficiency, cervical radiculopathy or spondylosis, thoracic outlet syndrome N=69 Prevalence: not reported Mean age ± SD: 46 ± 10 Sex: 1% M / 99% F

Not reported

Tinel sign and Phalen sign and reverse Phalen sign Cut-off point(s): not applicable

data described? Not described

Spec: UPA: 46% UPE: 77% UDA: 79% UDE: 79% AUC UPA: 0.75 UPE: 0.80 UDA: 0.91 UDE: 0.84 EMG: Sens: 91% Spec: 81% AUC: 0.92

Fowler, 2014

Type of study: cohort study Setting: outpatients hand clinic Country: United States of America Conflicts of interest: none

Inclusion criteria: All patients referred to hand clinic for electrodiagnostic testing Exclusion criteria: - N=85 Prevalence: 65% Mean age (range): 56 (18-86) Sex: 35% M / 64% F Other important characteristics:

Describe index test: Ultasonography Cut-off point(s): a priori CSA ≥10mm2

Comparator test: EMG Cut-off point(s): distal motor latency ≥ 4.2ms and/or distal sensory latency of ≥3.2ms

Describe reference test: Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire - 6 Cut-off point(s): score >12 points

Time between the index test en reference test: For how many participants were no complete outcome data available? 0 (%) Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): US: Sens: 89 (77 – 95) Spec: 90 (72 – 97) PPV: 94 (83 – 98) NPV: 82 (64 – 92) EMG: Sens: 89 (77 –


95) Spec: 80 (61 – 92) PPV: 89 (71 – 95) NPV: 80 (61 – 92)

Kwon, 2007

Type of study13: case-control Setting: outpatients orthopaedic surgery Country: South Korea Conflicts of interest: none

Inclusion criteria: 1) paresthesias in the hand in a median nerve or median and ulnar nerve distribution 2) paresthesias iand pain in the hand that awaken the patient from sleep 3) paresthesias relieved by shaking the hand 4) positive Phalen test Exclusion criteria: 1) evidence of a CTS-mimicking disease 2) underlying disorder associated with CTS (diabetes, rheumatoid arthristis, pregnancy, acromegaly, hyperthyreoidism) 3) history of CTS 4) history of wrist fractures N= 29 CTS patients (41 wrists)

Describe index test: Ultrasography Cut-off point(s): CSA ≥10.7mm2 Comparator test14: Cut-off point(s): Sensory studies: Amplitude sensory nerve potential was <15µV, the distal latency was 3.5ms at a distance of 14 cm, or the conduction time the wrist and palm by antidromic method was >1.8ms at a distance of 7cm. Motor studies: distal latency of thenar compound muscle

Describe reference test15: Clinical symptoms of CTS: 1) paresthesias in the hand in a median nerve or median and ulnar nerve distribution 2) paresthesias iand pain in the hand that awaken the patient from sleep 3) paresthesias relieved by shaking the hand 4) positive Phalen test Cut-off point(s): not

Time between the index test and reference test: < 1 week in between index tests For how many participants were no complete outcome data available? 0 (%) Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4: US: Sens 66% Spec: 63% EMG Sens: 78% Spec: 83% EMG + US: Sens: 90% Spec: 62% EMG or US: Sens: 56% Spec: 85%





Plus 29 healthy controls Prevalence: 50% Mean age (range): 53 (25-75) Sex: 14% M / 86% F Duration of symptoms: 24 months

action potential was >4.0ms at wrist stimulation

applicable

Nakamichi, 2002

Type of study16: case control Setting: nonindustrial hospital-based Japanese population Country: Japan Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: 1) typical history and presence of neurological deficits 2) sensory inv9olvement in e median-innervated area 3) thenar atrophy and decrease of muscle strength Exclusion criteria: 1) manual laborers and ful-time keyboard operators N= 275 (414 wrists) with CTS 408 healthy controls (408 wirsts) Prevalence: 50% Mean age ± SD: not reported Sex: % M / % F not reported

Describe index test: ultrasonography Cut-off point(s): >mean +2 standard deviation of control value Comparator test17: EMG Cut-off point(s): distal motor latency >4.3ms, or distal sensory latency >3.5ms Skin temperature at least 34 degrees celsius

Describe reference test18: Cut-off point(s):

Time between the index test and reference test: not reported For how many participants were no complete outcome data available? 0 (%) Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4: US: Sens: 67% Spec: 97% PPV: 96% NPV: 74% EMG: Sens: 73% Spec: 96% PPV: 96% NPV: 94%

Manual labourers and full-time keyboard operators were excluded from study





US + EMG: Sens: 84% Spec: 94% PPV: 88% NPV: 88%

Swen, 2000

Type of study19: cohort study Setting: outpatient neurology clinic Country: the netherlands Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: 1) patients with symptoms of CTS who visited the outpatient neurology clinic Exclusion criteria: -polyneuropathy N=65 Prevalence: 47/63 (75%) Mean age ± SD: 52 ± 13 Sex: 30% M / 70% F Other important characteristics: disease duration (months): 21 ± 20

Describe index test: Ultrasonography Cut-off point(s): CSA ≥10mm2 Comparator test20: EMG Cut-off point(s): increase in the sensory motor distal sensory latency of digit 2 and/or digit 4 and/or an increase in the median motor distal latency with normal forearm conduction velocities

Describe reference test21: improvement of initial complaints 3 months after surgery Cut-off point(s): ≥90% relief of symptoms

Time between the index test en reference test: not reported For how many participants were no complete outcome data available? 2/62 (3%) N (%) Reasons for incomplete outcome data described? Signs of polyneuropathy found during EMG

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4: US: Sens: 70% Spec: 63% EMG: Sens: 98% Spec: 19%

Visser, 2008

Type of study22: case-control Setting: outpatients,

Inclusion criteria: clinical diagnosis of CTS: 1) nocturnal pattern of paresthesias or numbness of the hand in the median nerve

Describe index test: Ultrasonography Cut-off point(s):

Describe reference test24: clinical diagnosis of CTS: 1) nocturnal pattern of paresthesias or

Time between the index test en reference test: not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if



de “comparison test/index 2”. 4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken). 22 In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)


neurology department Country: the Netherlands Conflicts of interest: not reported

distribution 2) activity induced paresthesias in the median nerve distribution 3) sensory loss tips of digits 1, 2, 3 and median side of 4 4) weakness or atrophy of musculus abductor pollicis brevis or musculus opponens Exclusion criteria: 1) previous treatment of CTS by splinting or surgery 2) history of wrist fracture or surgery 3) clinical evidence of other mononeuropathies, polyneuropathies, radiculopathies N= 207 patients with CTS 137 healthy controls Prevalence: 60% Mean age at onset ± SD: 52 ± 14 Sex: 23% M / 77% F Other important characteristics: duration of symtpoms (months):

CSA ≥0.1cm2 Comparator test23: EMG Cut-off point(s): Skin temperature at least 32 degrees Celsius Distal sensory latency >3.2ms digit 4 Distal motor latency >3.8ms

numbness of the hand in the median nerve distribution 2) activity induced paresthesias in the median nerve distribution 3) sensory loss tips of digits 1, 2, 3 and median side of 4 4) weakness or atrophy of musculus abductor pollicis brevis or musculus opponens Cut-off point(s): not applicable

For how many participants were no complete outcome data available? unclear Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

available)4: US: Sens: 78% (70-84) Spec: 91% (86-95) AUC: 0.90 (0.86 – 0.93) EMG: Sens: 74% (66-81) Spec: 97% (88-100) AUC: 0.88 (0.83 – 0.92)

24 De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet

de “comparison test/index 2”. 4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken). 23 Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de

referentiestandaard zijn.


12 (Interquartile range: 4-24)

In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999) Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn. De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% 5 specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”. 4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken). AUC: area under curve; CTS: carpal tunnel syndrome; EMG: eletromyography, sens: sensitivity; spec: specificity; UDA: echo distal area; UDE: distal echogenicity; UPA: echo proximal area; 10 UPE: proximale echogenicity; US: ultrasonsgraphy


Figure 4.3 cut-off values for EMG index test in Claes, 2013


Zoekverantwoording Database Zoektermen Totaal

Medline (OVID) 1990 – aug 2015

1 exp Carpal Tunnel Syndrome/ or (carpal canal adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. or (carpal tunnel adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. (9035) 2 limit 1 to (english language and yr="1990 -Current") (6037) 3 exp Ultrasonography/ or echograph*.ab,ti. or sonograph*.ab,ti. or ultrasonograph*.ab,ti. (337892) 4 2 and 3 (364) 6 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (248141) 7 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1508278) 8 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective.tw. or prospective.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (2209511) 9 4 and 6 (10) 10 4 and 7 (48) 11 4 and 8 (213) 12 9 or 10 or 11 (228) = 228 (220 uniek)

330

Embase 'carpal tunnel syndrome'/exp OR 'carpal tunnel syndrome':ab,ti OR cts:ab,ti OR ('carpal canal' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti OR ('carpal tunnel' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti AND ('echography'/exp OR echograph*:ab,ti OR sonograph*:ab,ti OR ultrasonograph*:ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [1990-2015]/py Systematische review filter ('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de) NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp) RCT filter ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it)


Observationeel filter ('clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR ('prospective study'/de NOT 'randomized controlled trial'/de) OR 'cohort analysis'/de OR (cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR (case:ab,ti AND (control NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (follow:ab,ti AND (up NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR (epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR ('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti)) = 188 (110 uniek)


Hoofdstuk 5 Informatievoorziening Uitgangsvraag Welke factoren dienen besproken te worden met patiënten met carpaletunnelsyndroom 5 bij het maken van een keuze van behandeling van het carpaletunnelsyndroom? Deelvragen 5.1 Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig natuurlijk beloop bij

carpaletunnelsyndroom? 10 5.2 Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig beloop na operatie van een

carpaletunnelsyndroom? Inleiding 15 Om samen met patiënten goed geïnformeerd te kunnen kiezen voor een van de behandelopties voor hun CTS, is het van belang te weten welke factoren van invloed zijn op het beloop en de prognose van het CTS en deze te relateren aan de specifieke context van de patiënt (behandeling op maat). Er is op dit moment geen duidelijkheid over factoren die van invloed zijn op het natuurlijk beloop van het CTS, noch over 20 factoren die het resultaat van een operatieve behandeling beïnvloeden. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse 25 verricht naar de volgende zoekvragen): 1. Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig natuurlijk beloop bij

carpaletunnelsyndroom? 2. Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig beloop na operatie van een

carpaletunnelsyndroom? 30 Deelvraag 1: P (welk patiëntcategorie): patiënten met carpaletunnelsyndroom I (welke interventie): natuurlijk beloop C (welke vergelijk): niet van toepassing 35 O (welke uitkomstmaten): patiëntgebonden factoren (onder andere demografie,

comorbiditeit, gedrag, arbeid) Deelvraag 2: P (welk patiëntcategorie): patiënten met carpaletunnelsyndroom 40 I (welke interventie): operatieve behandeling C (welke vergelijk): niet van toepassing O (welke uitkomstmaten): patiëntgebonden factoren (onder andere demografie,

comorbiditeit, gedrag, arbeid), operatieve factoren (duur van ontstaan klachten tot operatieve interventie, wijze van 45 nabehandeling en controle, mate van informatievoorziening pre- en postoperatief)


Indien van toepassing De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Zoeken en selecteren (Methode) 5 In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde onderzoeken en observationele vergelijkende studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 817 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 10 - patiënten met carpaletunnelsyndroom; - er is een multivariate model gebouwd om tenminste factoren die samenhangen

met een gunstig of ongunstig natuurlijk beloop van carpaletunnelsyndroom of met een gunstig of ongunstig beloop na operatie van een carpaletunnelsyndroom. Studies die naar één specifieke factor keken werden geïncludeerd als er voldoende 15 voor confounding (≥3 variabelen) werd gecorrigeerd;

- de onderzochte factoren moeten meetbaar zijn in de dagelijkse praktijk. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 147 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 142 studies geëxcludeerd (zie 20 exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vijf studies definitief geselecteerd. Er werden twee extra artikelen geïncludeerd die niet uit de search naar voren zijn gekomen; in een van de geselecteerde artikelen werd verwezen naar studie die aan de selectiecriteria voldeed, en een artikel werd aangedragen door een van de werkgroepleden. 25 Zeven onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. Eén studie onderzocht de factoren die het natuurlijk beloop van CTS beïnvloeden, de overige studies richtten zich op de factoren die het gunstige of ongunstige verloop na een operatie voorspelden. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-30 tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen. 5.1 Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig natuurlijk beloop bij 35

carpaletunnelsyndroom? Samenvatting literatuur Beschrijving studies De studie van Padua (2001) onderzocht welke factoren een gunstig verloop bij carpaletunnelsyndroom voorspellen. Patiënten met een idiopathisch CTS waarbij 40 operatie niet direct noodzakelijk werd geacht door de arts, werd verteld dat hij/zij een gratis re-evaluatie zouden krijgen. De acht deelnemende centra werden geacht 75% van de geïncludeerde patiënten na 10 tot 15 maanden terug te zien. In totaal namen 264 patiënten (354 handen) van de oorspronkelijke 330 patiënten (441 handen) deel aan de follow-up assessments. Van deze 264 patiënten hadden 196 patiënten (274 handen) 45 tijdens de follow-up periode geen behandeling ondergaan. De voor deze literatuursamenvatting relevante afhankelijke variabelen waren de vooruit- of achteruitgang (>0,5 punt verschil) in symptomen en functionele status, beide bepaald met behulp van de Boston Carpal tunnel Questionnaire (BCTQ) en de eventuele


vermindering in pijn en verandering in het klinisch beeld bepaald met behulp van de historic and objective scale (Hi-Ob). Geïncludeerde onafhankelijke variabelen waren: geslacht, leeftijd, test van Phalen, duur van de symptomen, aanwezigheid van contralaterale klachten, hand stress en de baseline waarden van de afhankelijke variabelen. In deze literatuursamenvatting rapporteren we alleen de resultaten van de 5 analyses op patiëntniveau; wanneer beide handen waren geïncludeerd in de studie werd het gemiddelde van beide follow-up scores berekend en geïncludeerd in de analyses. Resultaten Padua (2011) rapporteerde dat de baseline waarden van de afhankelijke variabelen en 10 de duur van de klachten op baseline geassocieerd waren aan de klachten ten tijde van de follow-up. Wanneer een patiënt al langer klachten had, was de kans op verbetering kleiner (symptomen OR=0,8, 95%CI=0,74;0,95, functionele status OR=0,77, 95%CI=0,64;0,93). Patiënten met meer klachten op baseline hadden een grotere kans op verbetering (symptomen OR=3,0, 95%CI=1,81;5,01, functionele status OR 5.7, 15 95%CI=2,95;11,1, klinisch beeld OR=2,0, 95%CI=1,14;3,54). Geen van de onafhankelijke variabelen was geassocieerd met een vermindering van pijn in de subgroep van patiënten die op baseline pijn hadden. 20 5.2 Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig beloop na operatie van een

carpaletunnelsyndroom? Beschrijving studies Er werden zes studies gevonden die de determinanten van ernst van de klachten, functionele status en kwaliteit van leven bestudeerden (Burke, 2006; Galasso, 2011; 25 Katz, 2001; Naranjo, 2009; Stone, 2014; Thomsen, 2009). Het aantal patiënten dat per studie was geïncludeerd varieerde van 66 tot 756 personen. Een van deze studies keek hierbij specifiek naar patiënten met diabetes (Thomsen, 2009) en een andere studie specifiek naar ouderen (Stone, 2014). 30 Burke (2006) onderzocht of de duur en de ernst van de klachten voorafgaand aan de chirurgische ingreep gerelateerd zijn aan de ernst van de symptomen en de functionele status op zes maanden na de operatie (n=378, 523 handen). In deze studie werd de Levine-Katz vragenlijst gebruikt om de ernst van de symptomen en de functionele status te bepalen. De analyses werden gecorrigeerd voor geslacht, diabetes en 35 arbeidsongeschiktheidsuitkering. Galasso (2011) onderzocht welke factoren geassocieerd zijn aan de uitkomsten van de chirurgische ingreep in 30 patiënten (waaronder slechts drie mannen) met carpaletunnelsyndroom. Afhankelijke variabelen waren de scores op de physical 40 component summary (PCS) en mental component summary (MCS) van de SF-36 vragenlijst en het percentage verandering in deze scores ten opzichte van de preoperatie score (Scorepost-scorepre/scorepre*100), de ernst van de symptomen en functionele status bepaald met behulp van de Boston Carpal tunnel Questionnaire (BCTQ), de tevredenheid met de operatie (4-punts schaal) en de mate van beperking en 45 de eventuele aanwezigheid van pijn, bepaald met de historial-objective scale (Hi-Ob). De onderzochte onafhankelijk variabelen waren: leeftijd, geslacht, onderwijsniveau, BMI, werkbelasting, roken, duur van de klachten, zichtbare thenaratrofie, aanwezigheid van contralaterale klachten, dominantie van geopereerde hand, de ziektelast (Cumulative


Illness Rating Scale), uitkomsten van het zenuwgeleidingsonderzoek en het histologisch onderzoek. Katz (2001) onderzocht welke factoren de uitkomsten op 18 maanden na operatie voorspellen. 241 patiënten participeerde in de studie en 188 patiënten hebben deze ook 5 afgerond. De afhankelijke uitkomstmaten waren de ernst van de klachten, de functionele beperkingen en tevredenheid met het resultaat van de operatie. De geëvalueerde onafhankelijke variabelen konden worden onderverdeeld in sociodemografische factoren (onder andere leeftijd, geslacht, onderwijs, en leefstijlfactoren) en klinische status (onder andere de baseline waarden van de 10 afhankelijke uitkomstmaten, de mentale en fysieke gezondheidsstatus (SF-36), knijpkracht en de test van Phalen). Naranjo (2009) onderzocht of de uitkomsten van klinisch onderzoek, zenuwgeleidingsonderzoek en echografisch onderzoek het succes van een chirurgische 15 ingreep kunnen voorspellen. 90 patiënten (112 handen) namen deel aan de studie. De primaire uitkomst was succes van de operatie, gedefinieerd als een verbetering van >25% in klachten op de Boston-Levine CTS health-related quality of life questionnaire en een score van 4 of 5 (veel beter/genezen) op een 5-punts Likert schaal drie maanden na de operatie. Twaalf maanden na operatie werd ook de tevredenheid met de operatie 20 bepaald. Stone (2014) onderzocht de uitkomsten van een chirurgische ingreep voor carpaletunnelsyndroom in patiënten ≥80 jaar (n=97) en <80 jaar (n=659). De afhankelijke uitkomstmaten werden op één jaar na operatie bepaald en waren 25 functionele status van de extremiteit bepaald met behulp van de QuickDASH en de patiënttevredenheid met de operatie bepaald met een VAS schaal. Met behulp van multivariate lineaire regressieanalyse werd het verschil tussen de twee leeftijdsgroepen bepaald, analyses werden gecorrigeerd voor geslacht, roken, spieratrofie, osteoartritis en ischemische hartziekten. 30 Thomsen (2009) vergeleek de uitkomsten van chirurgische ingreep op 12 en 52 weken van 35 patiënten met carpaletunnelsyndroom en diabetes met de uitkomsten van 31 patiënten met carpaletunnelsyndroom zonder diabetes met vergelijkbare leeftijd en geslacht. De resultaten van handknijpkracht, de sleutelgrip kracht en de laterale 35 duimknijpkracht werden geanalyseerd met behulp van mixed model analyses. De analyses werden gecorrigeerd voor wel/niet operatie van de dominante hand, de baseline waarden, geslacht, tijd sinds operatie en leeftijd. Een eventuele interactie tussen wel/niet diabetes en tijd werd getest door de interactieterm toe te voegen. Aangezien de overige resultaten alleen met behulp van non-parametrische univariate 40 analyses werden verwerkt, worden deze uit de literatuursamenvatting gelaten. Resultaten Burke, 2006 rapporteerde dat de duur van de klachten niet geassocieerd was met de uitkomsten van de operatie op de ernst van de symptomen of de functionele status van 45 patiënten. Patiënten met meer ernstige symptomen van carpaletunnelsyndroom op baseline hadden een grotere vooruitgang in symptoomernst en functionele status op 6 maanden na operatie.


Galasso (2011) rapporteerde dat geen van de onafhankelijke variabelen significant (p<0,05) geassocieerd was met de uitkomsten van de BCTQ of de Hi-Ob op zes maanden na de operatie, of met de verandering op deze uitkomsten gedurende het onderzoek. Het hebben van bilaterale klachten was negatief (B=-0,56, p<0,01, R2=26) geassocieerd met de postoperatie PCS-score. Bilaterale klachten (B=-0,46, p<0,01, R2=21) en de 5 motorische conductiesnelheid (B=0,33, p=0,05, R2=8) waren geassocieerd met het percentage verandering in PCS en aantal bloedvaten per oppervlakte van het weggenomen weefsel per eenheid (B=-0,46 p=0,01, R2=15) en de sensorische conductiesnelheid van de nervus medianus (B=0,37, p=0,03, R2=9) waren geassocieerd met de het percentage verandering in MCS. De resultaten van de overige analyses 10 (tevredenheid, postoperatieve MCS-scores) werden niet gerapporteerd. Katz (2001) rapporteerde dat roken (gestandaardiseerde B=2,9, p<0,01) en het hebben van grotere preoperatieve functionele beperkingen (gestandaardiseerde B=6,3, p<0,01) voorspellend was voor grotere functionele beperkingen 18 maanden na de operatie 15 (R2=0,23). Grotere preoperatieve functionele beperkingen (gestandaardiseerde B=2,5, p<0,02), een slechte mentale gezondheidsstatus (gestandaardiseerde B=-1,8, p<0,08), roken (gestandaardiseerde B=1,9, p<0,06), alcohol gebruik (gestandaardiseerde B=2,0, p<0,05), pijn overdag (gestandaardiseerde B=2,2, p<0,03) en het hebben van bilaterale klachten (gestandaardiseerde B=2,2, p<0,03) waren geassocieerd met de ernst van de 20 symptomen 18 maanden na operatie (R2=0,19). Een slechtere fysieke (gestandaardiseerde B=-3,3, p<0,01) en mentale gezondheidsstatus (gestandaardiseerde B=-3,3, p<0,01) en alcoholgebruik (gestandaardiseerde B=3,1, p<0,01) waren gerelateerd aan de ontevredenheid met de resultaten van de operatie. 25 Naranjo (2009) rapporteerde dat een negatieve test van Phalen, de afwezigheid van thenaratrofie en een groot maximaal cross-sectioneel gebied langs de carpale tunnel was geassocieerd met succes van de operatie op drie maanden (AUC=0,708). Op 12 maanden waren een de afwezigheid van thenaratrofie, een minder dan matig veranderde zenuwgeleiding en een grote maximale cross-sectionele doorsnede van de 30 zenuw in de carpale tunnel geassocieerd met de tevredenheid met de operatie (AUC=0,729). Stone (2014) vond op één jaar na operatie geen verschil in de scores en de verschilscores op de QuickDASH voor 80-plussers met carpaletunnelsyndroom en die 35 van patiënten >80 jaar (score postoperatie: adjusted difference =1,8, 95%CI=-3,4;7,0; verschilscore: adjusted difference=1,3, 95%CI=-4,7;7,3). Ook werd er geen verschil in mate van tevredenheid gevonden (OR=0,78; 95%CI=0,34;1,58). Thomsen (2009) rapporteerde dat de vooruitgang in handknijpkracht, sleutelgrip kracht 40 en de laterale duimknijpkracht gelijk was voor patiënten met en zonder diabetes. Ook werd er geen verschil in verloop over de tijd gevonden tussen de groepen. Bewijskracht van de literatuur Omdat hier sprake was van een prognostische vraag, was het niet mogelijk om de 45 GRADE-methodiek toe te passen, maar werd de EBRO-methodiek gebruikt. Voor de bewijskracht van de relatie van ernst van klachten, kwaliteit van leven, functionele status en terugkeer naar het werk werd de bewijskracht voor bijna alle


studies op niveau B gegradeerd. Dit staat per studie tevens nader toegelicht in de “Risk of bias” tabel. Tabel 5.1 Beschrijving EBRO-graderingsmethodiek voor diagnostische studies.

Bewijs

niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie,

prognose

A1 Systematische review / meta-analyse van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde

onderzoeken van A2-niveau

A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden

standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoordeling van resultaten, met

voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die

allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van

voldoende omvang en follow-up, waarbij

adequaat gecontroleerd is voor

‘confounding’ en selectieve follow-up

voldoende is uitgesloten.

B Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet

met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet

met alle kenmerken als genoemd onder

A2 of retrospectief cohortonderzoek of

patiëntcontrole onderzoek



5 Conclusies

B EBRO

In onbehandelde patiënten met carpaletunnelsyndroom is enerzijds het hebben van meer klachten en anderzijds een kortere duur van klachten geassocieerd met een grotere verbetering in klachten 10 tot 15 maanden later. Bronnen (Padua, 2011)

B EBRO

Een grotere ernst van symptomen van carpaletunnelsyndroom vooraf aan een operatieve ingreep is geassocieerd aan een grotere vooruitgang in symptoomernst en functionele status op zes maanden na operatie. Een langere duur van de klachten van carpaletunnelsyndroom vooraf aan een operatieve ingreep is niet geassocieerd de ernst van de symptomen of de functionele status van patiënten zes maanden na operatie. Bronnen (Burke, 2006)

A2 EBRO

Het hebben van bilaterale klachten is negatief geassocieerd met fysieke dimensie van kwaliteit van leven zes maanden na operatie. Bilaterale klachten zijn negatief en demotorische conductiesnelheid over de carpale tunnel preoperatief is positief geassocieerd met het percentage verandering na operatie in deze dimensie. Bronnen (Galasso, 2011)

10


B EBRO

Roken en grotere preoperatieve functionele beperkingen voor de operatie zijn geassocieerd met grotere functionele beperkingen 18 maanden na de operatie Roken en grotere preoperatieve functionele beperkingen voor de operatie zijn ook geassocieerd aan de ernst van de klachten 18 maanden na operatie, net als een slechte mentale gezondheidsstatus, alcohol gebruik, pijn overdag en het hebben van bilaterale klachten. Een slechtere fysieke en mentale gezondheidsstatus en alcoholgebruik zijn geassocieerd met ontevredenheid over de resultaten van de operatie. Bronnen (Katz, 2001)

B EBRO

Een negatieve test van Phalen, de afwezigheid van thenaratrofie en een grote maximale echografische oppervlakte van de n. medianus in de carpale tunnel is geassocieerd met succes van de operatie drie maanden na operatie. De afwezigheid van thenaratrofie, een weinig veranderde zenuwgeleiding en een grote maximale echografische oppervlakte van de n. medianus in de carpale tunnel is geassocieerd met de tevredenheid met de operatie 12 maanden na operatie. Bronnen (Naranjo, 2009)

B EBRO

Een jaar na operatie is de functionele status van de extremiteit bij patiënten ouder dan 80 jaar in vergelijking met patiënten van jonger dan 80 jaar evenveel verbeterd. Patiënten ouder dan 80 jaar zijn op dit tijdstip ook even tevreden met de operatie als patiënten jonger dan 80 jaar. Bronnen (Stone, 2014)

A2 EBRO

De vooruitgang in handknijpkracht, sleutelgrip kracht en laterale duimknijpkracht was na CTS-operatie even groot voor patiënten met diabetes als voor patiënten zonder diabetes. Bronnen (Thomsen, 2009)

5 Overwegingen Er zijn geen studies gevonden die informatie gaven over welke factoren een gunstig of ongunstig natuurlijk beloop bij carpaletunnelsyndroom voorspellen. De mate en manier van fysieke belasting van de handen tijdens dagelijkse activiteiten, werk en hobby’s 10 speelt een rol bij het ontstaan en in stand houden van de klachten bij een deel van de patiënten (Kozac, 2015) De richtlijncommissie is daarmee van mening dat er tijdens het gesprek met de patiënt aandacht besteed moet worden aan deze factoren. Samen kan men beoordelen of de klachten verminderd kunnen worden door aanpassing van wat


men doet en hoe in het dagelijks leven. In praktische zin kan hieruit voortvloeien dat overleg met de bedrijfsarts of verwijzing naar een handtherapeut zinvol kan zijn om deze adviezen te implementeren (Kozac, 2015). Ten aanzien van factoren die een gunstig of ongunstig beloop na operatie voorspellen, 5 werd gevonden dat patiënten met ernstigere symptomen preoperatief vaak meer verbeterd waren postoperatief dan patiënten die mildere verschijnselen hadden. Daarnaast werd gevonden dat de afwezigheid van thenaratrofie (wijzend op ernstige axonale schade aan de zenuw) en een meer toegenomen grootte van de zenuw bij echografisch onderzoek ook een gunstiger beloop na de ingreep voorspelden. Ook zijn 10 er aanwijzingen dat mannen een gunstiger prognose zouden kunnen hebben dan vrouwen waar het gaat om symptoomverlichting door operatie, waarbij de reden voor het verschil nog niet duidelijk is. Ongunstig van invloed op de verandering van symptomen postoperatief zijn het hebben 15 van bilaterale klachten of het hebben van pijnklachten door het hele lichaam in de weke delen vóór de CTS-operatie. De duur van de klachten, het hebben van diabetes mellitus en een hogere leeftijd hadden geen invloed op de kans op een goede of slechte prognose na operatie. 20 De richtlijncommissie is van mening dat bovenstaande factoren, die een gunstige of ongunstige invloed kunnen hebben op de symptomen na operatie voor CTS, een plaats verdienen in de voorlichting van patiënten over het te verwachten effect van hun operatieve behandeling. 25 Aanbeveling

Vraag naar de fysieke belasting van pols en handen in ADL, werk en hobby’s als onderdeel van de anamnese bij verdenking op een CTS, en neem het antwoord mee in het gesprek over behandelopties voor de klachten.

Bespreek factoren die een gunstige of ongunstige invloed kunnen hebben op het resultaat van operatie voor CTS met patiënt als onderdeel van de voorlichting over de ingreep:

ernst van de symptomen voor operatie (hoe ernstiger hoe meer kans op verbetering);

atrofie van de duimmuis (indien aanwezig minder kans op verbetering);

bilaterale klachten (indien aanwezig minder kans op verbetering);

het hebben van diffuse pijnklachten in de weke delen elders in het lichaam (indien aanwezig minder kans op verbetering).

30

Informeer de patiënt over verschil in effectiviteit van conservatieve en chirurgische therapievormen, en ook over de mogelijke complicaties.

Neem bij het maken van een keuze voor een behandeling een aantal factoren in overweging: zie Consultkaart.


Literatuur Burke FD, Wilgis EF, Dubin NH, et al. Relationship between the duration and severity of symptoms and the

outcome of carpal tunnel surgery. Journal of Hand Surgery - American Volume. 2006;31(9):1478-82. Galasso O, Mariconda M, Donato G, et al. Histopathological, clinical, and electrophysiological features influencing

postoperative outcomes in carpal tunnel syndrome. Journal of Orthopaedic Research. 2011;29(8):1298-5 304.

Katz JN, Losina EM, Amick BC 3rd, et al. Predictors of outcome of carpal tunnel release. Arhthritis Rheumatology. 2001;44(5):1184-93.

Kozak A, Schedlbauer G, Wirth T, et al. Association between work-related biomechanical risk factors and the occurrence of carpal tunnel syndrome: an overview of systematic reviews and a meta-analysis of current 10 research. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:231.

Naranjo A, Ojeda S, Arana V, et al. Usefulness of clinical findings, nerve conduction studies and ultrasonography to predict response to surgical release in idiopathic carpal tunnel syndrome. Clinical & Experimental Rheumatology. 2009;27(5):786-93.

Stone OD, Clement ND, Duckworth AD, et al. Carpal tunnel decompression in the super-elderly: functional 15 outcome and patient satisfaction are equal to those of their younger counterparts. Bone & Joint Journal. 2014;96-B(9):1234-8.

Thomsen NOB, Cederlund R, Rosén I, et al. Clinical Outcomes of Surgical Release Among Diabetic Patients With Carpal Tunnel Syndrome: Prospective Follow-Up With Matched Controls. Journal of Hand Surgery. 2009;34(7):1177-87. 20


Bijlagen bij hoofdstuk 5 Evidencetabellen Table of quality assessment – prognostic studies 5 (The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7) 10 Research question:

Study reference (first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease? (yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete? (yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured? (yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured? (yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable? (yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors? (yes/no/unclear)

Level of evidence

Burke, 2006 yes Yes, 6 months yes Unclear, measurement of workers compensation, not defined

No Yes B

Galasso, 2011 Yes Yes, 6 months Yes Yes Yes Yes A2

Katz, 2001 No (28% of the patients had baseline assessment after surgery)

Yes, 18 months Yes Yes No, large loss to follow-up

Yes B

Naranjo, 2009 yes No, main outcome was assessed at 3 months

Yes Unclear, not clear which factors were exactly considered in multivariate analyses.

Unclear, Follow up was acceptable, but reasons for drop-outs not described

Unclear, gender, age not taken into account

B

Padua, 2001 Yes Yes, 10-15 months yes yes No, large loss to follow-up

Yes B

Stone, 2014 yes Yes, one year Yes Yes Unclear, only the patients of whom follow-up data were available were included

yes B

Thomsen, Yes, although slight different yes Unclear, method grip yes Yes yes A2


2009 in duration of CTS. strength measurements not defined

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2 A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study C: non-comparative study 5 * untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort. Evidence table for prognostic studies Research question:

Study reference


Patient characteristics Prognostic factor(s) Follow-up


Comments

Burke, 2006

Type of study: Observational study Setting: Hand centers Country: United Kingdom and United states Source of funding: Southern Derbyshire Acute Hospitals National Health System Trust Matching Grant Research Scheme, Derby Hand Surgery Trust Funds, American Foundation for

Inclusion criteria: scheduled carpal tunnel surgery on basis of clinical history and physical examination, between 20-90 years of age, English speaking, gave informed consent and expressed willingness to return postoperative evaluation. Exclusion criteria: prior carpal tunnel surgery in the same hand, pregnancy, renal dialysis, acute peripheral neuropathy, terminal medical condition. N= 780 hands enrolled (including 635 hands that had surgery), 523 hands of 378 patients evaluated. Mean (range) age: Not reported for complete group.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: Independent variables: Symptom duration (<1y, 1-5y, >5y), initial symptom severity score (mild, moderate or severe) Diabetes, gender and workers’ compensation were included in the analyses as covariates

Endpoint of follow-up: 6 months after surgery. For how many participants were no complete outcome data available? Not completely clear: 112 or 124. Reasons for incomplete outcome data described? No.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Symptom severity (Levine-Katz self-assessment questionnaire): Symptom duration (<1 year, 1-5 year or >5 year) was not associated with the symptom severity score or change in these scores from baseline. Patients who scored severe (>1SD) or moderate (+/- 1 SD) on the symptom severity at baseline had the greatest decrease in scores (p<0.001), although their scores remained heightened. Functional status (Levine-

The authors did not provide information about which measure of central tendency they reported. In 145 patients both hands were treated.


Surgery of the Hand, Raymond M. Curtis Research Foundation and MedStar Research Institute.

Sex N(%) F: not reported for the complete group, must be ~71%

Kats self-assessment questionnaire): Symptom duration (<1 year, 1-5 year or >5 year) was not associated with the functional status or change in these scores from baseline. Patients who scored severe (>1SD) or moderate (+/- 1 SD) on the symptom severity at baseline had the greatest decrease in scores (p<0.001), although their scores remained heightened.

Galasso, 2011

Type of study: Prospective cohort Setting: University hospital Country: Italia Source of funding: “no funding source played role in this investigation”

Inclusion criteria: patients with idiopathic CTS referred for surgery. The diagnosis was based on clinical criteria and recommendations. Exclusion criteria: history of diabetes, thyroid disease, pregnancy in <6months, rheumatoid arthritis, gout, acromegaly, haemodialysis, wrist osteoarthritis, sarcoidosis or amyloidosis, peripheral nerve disease, traumatic injury to the ipsilateral arm and previous steroid injection for CTS. N=30 Mean (SD) age: 58.1 ( 11.2).

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: Age, gender, education level, BMI, workload, cigarette smoking, symptom duration, visible thenar atrophy on physical examination, presence of contralateral symptoms, dominance of the operated limb, medical illness burden (severity and comorbidity index of the Cumulative Illness Rating Scale), results of the neurophysiological assessment (MCV, DML, CMAP, SCV, SNAP) and the histological assessments (number of cells per unit area, number of vessels per

Endpoint of follow-up: 6 months For how many participants were no complete outcome data available? None Reasons for incomplete outcome data described? NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Determinants of postoperative PCS (coefficient, p-value, adjusted R2) - bilateral presentation of symptoms was a negative predictor (B=-0.56, p=0.001, R2=26). - Male gender was a positive predictor (B=0.32, p=0.046, R2=8) Determinants of Pre/post variation in PCS (coefficient, p-value, adjusted R2) - bilateral presentation of symptoms predicted less improvement (B=-0.46,

Satisfaction is defined as outcome measure, but it seems that no multivariate model has been included. Only 3 males (10%) included in the study


Sex: 90% F Heavy workload N(%): 21 (70)

unit area, total cross-sectional area of vessels per unit area, mean cross-sectional area of the lumen of vessels per unit area, mean thickness of the vessel wall per unit area).

p=0.007, R2=21); - MCV (B=0.33, p=0.047, R2=8) Determinants of Pre/postvariation in MCS (coefficient, p-value, adjusted R2) - Number of vessels was negatively associated (B=-0.46, p=0.01, R2=15); - SCV (B=0.37, p=0.031, R2=9) BCTQ (severity of symptoms and functional status) and the clinical examination (Hi-OB) - none of the variables were associated with the outcomes postoperatively or the variation in these outcomes.

Katz, 2001

Type of study: observational study. Setting: community based. Country: United States of America Source of funding: NIH, Arthritis Foundation

Inclusion criteria: Patients with paresthesia in at least 2 fingers; symptoms >1 month duration, and scheduled surgery for CTS were included. Exclusion criteria: Patients <18 years old, pregnant, with cognitive impairment or language difficulties causing difficulties completing questionnaires and/or prior carpal tunnel release in the same extremity were excluded

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: Sociodemographic indicators: age, sex, educational attainment and health habits, I.e. smoking and drinking. Clinical status indicators: Symptom severity, functional limitations of the upper extremity, grip strength, thenar atrophy, 2-

Endpoint of follow-up: 18 months For how many participants were no complete outcome data available? 53 (22%). 20 patients had also missing values for age and these data was imputed. Reasons for incomplete outcome data described? Not reported. It is mentioned that the drop-outs did not differ significantly from those that

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Determinants of upper extremity symptom severity 18 months post-surgery, standardized B (p): - Upper extremity functional limitations: 2.5 (0.02) -Mental health status: -1.8 (0.08) - Tobacco use: 1.9 (0.06) - Alcohol use: 2.0 (0.05) - Day pain prominent: 2.2

It is not clear whether the baseline characteristics are provided for the 241 patients that filled out de preoperative questionnaires or the 188 that completed the study. In 28% of the patients, the information on preoperative status was only collect up to 4 weeks post-operatively.


N=241, 188 completed follow up. Mean (SD) age: 44.6 (11.5) years Sex: 66%F

point discrimination, Semmes-Weinistein monofilament sensibility, Tinel and Phalen signs, physical component and mental component of the SF-36 questionnaire, the number of comorbidities.

returned the 18-months questionnaires in sex, symptom severity or functional limitation at baseline, but that they were younger. The 28 drop-outs that filled out the questionnaire at 6 months had worse symptom scores post-surgery.

(0.03) -Bilateral symptoms: 2.2 (0.03) R2=0.19. Determinants of functional limitations of the upper extremity 18 months post-surgery standardized B (p): -Upper extremity functional limitations: 6.3 (<0.01) - Tobacco use: 2.9 (<0.01) R2=0.23. Determinants of Dissatisfaction 18 months post-surgery standardized B (p): - Mental health status: -3.3 (<0.01) - Physical health status: -3.3 (<0.01) - Alcohol use: 3.1 (<0.01) R2=0.15.

In these patients the baseline physical examination could not be performed. Here, we include only the multivariable model for the complete cohort. The work-related indicators and the multivariate model for subjects in the workforce are therefore not reported. The variables “preoperative symptom severity” and “upper extremity functional limitation” were correlated (r=0.65), only "functional limitations" were included in the model. The regression coefficients were standardized: the change in the dependent variable is associated with a change of 1SD in de predictor variable.

Naranjo, 2009

Type of study: Prospective cohort Setting: Out-patient

Inclusion criteria: patients referred for diagnosis and who received surgical treatment for CTS. Patients had complaints for at least 3 months

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: Not specifically mentioned

Endpoint of follow-up: 3-12 months postoperatively For how many participants were no complete outcome

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Predictors of overall

The sonographic cross-sectional areas were highly correlated, only one was included at a time in the models.


rheumatology clinic of academic hospital Country: Spain Source of funding: no competing interest declared

Exclusion criteria: previous surgery, traumatic injury at the target wrist, received injections, ganglions or tenosynovitis, hypothyroidism, acromegaly, polyneuropathy, radiculopathy, fibromyalgia rheumatoid arthritis, crystal arthritis or pregnancy. N=90, 112 hands Mean (SD) age: 50 (11) Sex N(%) F: 75 (83) Duration of CTS (months), mean (SD):30 (31)

which factors were included. Likely: Tinel and Phalen tests, thenar eminence, sonographic findings (cross-sectional area at tunnel inlet and at outlet, maximal cross-sectional area along the tunnel, flattening ratio, bowing of flexor retinaculum, nerve compression in long view), CTS severity based on the nerve conduction studies

data available? At 12 months n=8. Reasons for incomplete outcome data described? No, not reported

satisfaction at 12 months (5-point Likert scale) Absence of thenar atrophy, nerve conduction study less than moderately altered, large maximal cross-sectional area along the tunnel (no OR,95%CI given; AUC=0.729) Predictors of Success (≥25% in symptoms score of the Q-CTS plus scores 4/5 in the likert scale at 3 months after surgery). OR (95%C The best model included: - Phalen+: 0.35, (0.08;1.45); - thenar atrophy: 0.18, (0.04;0.89); - maximal cross-sectional area along the tunnel≥20.5mm: 1.19, (1.03;1.37). Multivariate AUC=0.708

Logistic regression and post-estimation ROC curve were used to find the best predictive combination of preoperative findings. The results of the nerve conduction studies are not significantly associated with success at 3 months, but according to the text, the variable is included in the ROC curve.

Padua, 2001

Type of study: Prospective cohort Setting: 8 centers Country: Italy Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: Patients with Idiopathic CTS. Diagnoses of CTS based on the clinical diagnostic criteria of the American Academy of Neurology. No immediate surgical decompression warranted. Exclusion criteria: Presence of other diseases that could be related to CTS (diabetes, polyneuropathy, endocrine

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: The baseline values of the symptoms and the functional status domains of the Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), and the baseline values for pain and the clinical examination (historic and objective scale, HI-Ob) sex,

Endpoint of follow-up: 10-15 months For how many participants were no complete outcome data available? N=264 (354 hands). 196 patients (274 hands) were not operated on. Reasons for incomplete outcome data described? N=4 patients died, n=14 declined,

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Determinants of improvement of symptoms (>0.5. point difference on the Boston Carpal Tunnel Questionnaire, BCTQ), OR, 95%CI - Duration of symptoms: 0.8 (0.74;0.95). - Symptoms (baseline value):

Each center had to re-evaluate at least 75% of the initially enrolled CTS hands. The outcomes of the neurophysiologic tests at follow-up are omitted here. 62 patients (87 hands) could not come to the laboratory at follow up.


diseases, arthritis). N= 330 (441 patients). N=196 (274 hands) were not operated on at follow-up and included in the analyses. Characteristics are not reported at patient level. Mean (SD) age: 52.0 (13.4) Sex N(%) F: 82% Duration of CTS (months), mean (SD): 29.6 (41.9) Phalen+, %: 74%

age, Phalen test result, duration of symptoms (in 1 year increment), bilaterality, and hand stress (in case this was present at time of first examination).

48 were lost to follow-up without reason given.

3.0 (1.81;5.01) Determinants of functional status (>0.5. point difference on the BCTQ), OR, 95%CI - Duration of symptoms: 0.77 (0.64;0.93) - Functional status (baseline value): 5.7 (2.95;11.1) Determinants of pain (only patients with pain at baseline included in analyses). OR (95%CI) - positive Phalen test: 0.38 (0.12;1.15) - Duration of symptoms: 0.80 (0.63;1.02) Determinants of improvement in clinical examination picture (from baseline class to other class on the historic and objective scale). OR (95%CI) - baseline value of Hi-Ob): 2.0 (1.14;3.54)

Only the historical follow-up data and the BCTQ were acquired during a phone interview. Here, we present only the results at patient level (n=196). In case both hands were included in the study, the averages of the two hand measures were included in the analyses. Multiple logistic regression analyses using the forward likelihood-ratio method of inclusion was used. Patients did not receive any therapy, except for the sporadic use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

Stone, 2014

Type of study: retrospecive cohort. Database compiled prospectively. Setting: study center, hand service team

Inclusion criteria: Patients with CTS treated with decompression. Only patients of who the follow-up questionnaire was available were included. Exclusion criteria: None specified

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: The age of the patients was dichotomized (≥80 years, <80 years) and the independent variable. Multivariate linear

Endpoint of follow-up: one year after surgery For how many participants were no complete outcome data available? None (see inclusion criteria)/ 21 for the satisfaction questionnaire, however 1398 decompressions were

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Limb-specific function, post operation (QuickDASH), adjusted difference= 1.8, 95%CI=-3.4;7.0), p=0.49 Limb-specific function, mean

Elderly were preoperation more likely suffering from ischaemic heart disease, osteoarthritis, muscle atrophy. Less elderly smoked or had had nerve conduction studies, and the results of the patients that had


Country: United Kingdom Source of funding: “no benefits in any form have been received or will be received from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this article”

N=756, 97 patients were ≥80 years. Mean (range) age: 59 (24-96). Sex, N(%) F: 579 (77)

regression was adjusted for gender, smoking status, muscle athrophy, presence of osteoarthritis and ischaemic heart disease)

performed, but 642 (45.9%) of these patients had no follow-up outcome assessment. Reasons for incomplete outcome data described? No.

difference (QuickDASH), adjusted difference= 1.3, 95%CI=-4.7;7.3), p=0.67 Satisfaction (VAS; being satisfied: VAS ≥50, dissatisfied: VAS<50) OR=0.78, 95%CI=0.34;1.58, p=0.49

had nerve conduction studies was more likely pointing towards sever CTS.

Thomsen, 2009

Type of study: Prospective cohort Setting: outpatient clinic, University Hospital Country: Sweden Source of funding: “No benefits in any form have been received or will be received related directly or indirectly to the subject of this article”

Inclusion criteria: patients with type 1 or type 2 diabetes and with CTS >6 months. The nondiabetic patients were age- and gender matched. The diagnosis CTS was confirmed using nerve conduction studies. Nondiabetic patients were tested for diabetes. Exclusion criteria: previous carpal tunnel release in the affected hand, clinical signs of focal nerve entrapment other than CTS, cervical radiculopathy, inflammatory joint disease, renal failure, thyroid disorders, previous wrist fracture on the affected side, daily long-term exposure to vibrating tools, pregnancy, inability to complete questionnaires because of cognitive disorders or language

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: Mixed model analyses was performed including the baseline value, diabetes (yes/no), dominant hand operated (yes/no), gender, time (12 or 52 weeks and age. In separated analyses it was tested whether there was an interaction between time and diabetes.

Endpoint of follow-up: 6, 12 and 52 weeks postoperatively For how many participants were no complete outcome data available? None Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Differences in improvement over time, mean, 95%CI, p. Grip strength (kg) 0.4, 95%CI-2.0;2.8, p>0.3 Key pinch (kg) -0.2, 95%CI=-0.7;0.4, p>0.16 Lateral pinch (kg) 0.2, 95%CI=-0.3;0.7, p>0.28 The interaction term was not significant.

The results of the baseline physical examination of 1 male patients were lost. The results of the analyses for the other outcomes were omitted here, only non-parametric testing possible. 1 diabetic patient was excluded (thyroid dysfunction), 5 nondiabetic patients were excluded (3 patients were diagnosed with diabetes, 2 had signs of peripheral neuropathy)


difficulties. Signs of peripheral neuropathy in nondiabetic patients. N=35 diabetic and 31 nondiabetic patients Median age, range: diabetic=54 (31-73);nondiabetic=51 (35-77) Sex N(%) F: Diabetic=22 (63); nondiabetic=19 (61) Duration of CTS (months), median (range): Diabetic=24 (8-96) Nondiabetic=36 (12-180) Distal motor latency, median (range): diabetic= 5.9 (3.8;∞); nondiabetic= 5.2 (3.3;8.4)

Exclusietabel Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel


Abbas, 2013 Bestudeerd de prevalentie van CTS bij arbeiders in een Egyptische fabriek, en welke persoonlijke en werkgerelateerde factoren een rol spelen bij CTS. Gaat niet over het natuurlijke beloop van CTS in CTS patiënten.

Acharya, 2005 Maakte gebruik van bivariate Spearman’s rho tussen terugkeer naar werk en functioneel gebruik van de hand en de independent variabelen na operatie, geen multivariate model.

Afshar, 2007 Rapporteerde over het klinische verloop van de niet geopereerde hand bij patiënten met bilaterale idiopatische CTS. Heeft niet gekeken naar de factoren die samenhangen met een gunstig of ongunstig verloop.

Amick, 2004 De studie is niet representatief voor de Nederlandse situatie

Anton, 2002 Studie waarin o.a. de prevalentie van CTS werd bepaald bij mondhygiënisten, en welke factoren geassocieerd worden met CTS.

Armstrong, 2008 Studie onderzocht de persoonlijke en werkgerelateerde risicofactoren voor CTS

Assmus, 1996 Exploratie van redenen voor reoperatie. Geen multivariate model


Bahou, 2002 Studie waarin retrospectief de leeftijd en geslacht, risicofactoren en de klinematrie van de diagnostische onderzoeken werd geevalueerd bij patiënten met CTS in Jordanië. Geen studie naar het natuurlijk beloop.

Baker, 2014 Follow-up van deelnemers aan een RCT waarin conservatieve behandelingen (orthese en rekken) werden onderzocht.

Balci, 2007 Studie naar de associatie tussen CTS en metaboolsyndroom, geen multivariate model om factoren die samenhangen gunstig en ongunstig natuurlijk beloop te identificeren.

Barcenilla, 2012 Review en mata-analyse naar de werkgerelateerde risicofactoren van CTS, niet voor het beloop van de aandoening.

Becker, 2002 Geselecteerde groep (via EMG) en onbewezen conclusie (risk factor is niet meer dan een associatie)

Becker, 2014 Studie heeft gekeken naar het demografisch profiel van patiënten die zijn verwezen naar ziekenhuis en uiteindelijk de diagnose CTS kregen

Bland, 2014 Betrouwbaarheid van de resultaten twijfelachtig, statistische analyses vaag

Bland, 2005 Studie onderzocht CTS risicofactoren (BMI, leeftijd) in populatie verwacht voor CTS, werd niet gekeken naar natuurlijk beloop van deze patiënten.

Bland, 2001 Statistische analyses, resultaten en welke patiënten geïncludeerd werden amper beschreven. Vraagtekens bij kwaliteit studie.

Bodavula, 2007 Te beknopt qua statistiek, slechts twee variabelen tegelijk onderzocht

Bonfiglioli, 2006 Studie evalueerde de prevalentie van CTS bij intensieve handarbeid en bevatte een follow-up na een periode met minder blootstelling aan risicofactoren. Geen multivariate model.

Borhan-Haghighi, 2013

Studie evalueerde aantal CTSs onder 40 tandartsen en studenten, en beschreef hoeveel deelnemers met CTS al werkzaam waren. Geen informatie over natuurlijk beloop.

Carmona De onderzochte factoren zijn niet meetbaar in de dagelijkse praktijk

Celik, 2015 Gaat om follow up na spalkbehandeling

Chandra, 2013 Gaat om verschil tussen effect vroege of late operatieve behandeling

Chiotis, 2013 Past niet bij PICO, kijkt naar waarden van anatomische karakteristieken.

Chung, 2007 Editorial

Ciftdemir, 2013 Risico op CTS bij manuele theeplukkers (beroep komt in NL niet voor)

Claes, 2014 Gaat om het voorspellen van succes operatieve behandeling obv symptoomdistributie

Cobb, 1996 Patiënten na heroperatie, past niet bij PICO

Coggon, 2013 Studie naar de risico factoren voor neurofysiologisch bevestigde CTS en voor sensorische symptomen. Studie keek niet naar het natuurlijk beloop

Dale, 2014 Studie evalueerde prospectief de associatie tussen blootstelling aan fysiek werk en ontstaan van CTS. Studie keek niet naar het natuurlijk beloop van patiënten met CTS.

De Angelis, 2009 Is een RCT over splinting vs zachte brace

De Kesel, 2008 Statistische analyses onduidelijk (lijkt geen gebruik gemaakt te zijn van dummies)

De Moraes, 2013 Systematische review naar het effect van verzekering op duur absentie op werk na operatie. Geen multivariaat model.

Dennerlein, 2002 Gaat om voorspeller van succes van operatie op basis van EMG (geen ‘natural history’)

Duckworth, 2013 Exploratief ondertussen relatie pijnklachten en andere aanvullend onderzoek parameters (geen voorspellers outcome)

Eskandari, 2005 Analyses onduidelijk

Evanoff, 2014 Gaat om testeigenschappen van een (Amerikaanse) arbeidstype indeling voor CTS klachten

Faour-Martin, 2013

Gaat om vergelijking tussen 2 verschillende operatieve behandelingen

Faraj, 2012 Gaat om vergelijking tussen 2 verschillende operatieve behandelingen


Follmar, 2012 Geen multivariate analyses

Ganeriwal, 2013 Gaat niet over CTS maar over werknemers met afwijkend EMG onderzoek

Gedizlioglu, 2008 Screening van arbeiders in de ijzer-staal industrie, kijkt niet naar het natuurlijk beloop.

Gerritsen, 2002 Is een meta-analyse van conservatieve therapie bij CTS

Gimeno, 2005 De onderzochte factoren zijn niet meetbaar in de dagelijkse praktijk

Gong, 2008 Alleen univariate getest (Student’s t-test)

Goodyear-Smith, 2004

Is een meta-analyses van conservatieve behandelingen

Hassan, 2013 Statistiek niet besproken, geen multivariate analyses

Hobby, 2005 Geen multivariate analyse

Hobby, 2005 Studie heeft slecht leeftijd en geslacht meegenomen in het model (ANOVA)

Hou, 2006 Studie naar prevalentie van CTS symptomen en de risico factoren voor CTS

Hui, 2004 Gaat over lange termijn effect injectietherapie

Jarvik, 2009 Is een RCT over operatie vs conservatief

Jenkins, 2012 Alleen confounding door geslacht en leeftijd meegenomen (ANOVA)

Kapellusch, 2014 Gaat om evaluatie specifiek Amerikaans meetinstrument

Kaplan, 2007 Gaat over de relatie tussen CTS en klinische factoren die samenhangen met de menopause.

Karthik Geen statistische analyse

Katz, 2005 De studie is niet representatief voor de Nederlandse situatie

Khu, 2011 Kwalitatief onderzoek over patiëntperceptie van CTS en UNE

Kiyliogly, 2009 Modellen gemaakt met alle onderzochte patiëntpopulaties (operatie/natuurlijk beloop/revalidatie en diabetes/idiopathisch). Eerste model lijkt ook ontploft. Er lijkt ook sprake te zijn van overfitting van één van de modellen, wat tot onbetrouwbare schatting van determinanten leidt – hierdoor twijfel aan de betrouwbaarheid van de conclusies.

Komurcu, 2013 Studie onderzoekt de relatie tussen ernst van de CTS (gebaseerd op zenuwgeleidingsonderzoek) en demografische uitkomsten

Kouyoumdjian, 2002

Bestudeerd risicofactoren voor CTS

Landau, 2005 Gaat primair over EMG bij ulnaropathie

Lazaro, 1997 Geen statistische analyses

Lewanska, 2012 Artikel niet gevonden

Liu, 2003 Studie naar de incidentie van CTS in een groep computergebruikers en de correlatie met de stand van de pols tijdens typen.

Lo, 2012 Gaat over EMG als voorspeller voor endoscopische operatie resultaat

Louie, 2013 Onduidelijk hoe multivariate model is opgebouwd, weinig informatie statistische analyses.

Maghsoudipour, 2008

Studie naar voorkomen CTS bij medewerkers van een autofabriek en de risicofactoren voor CTS, natuurlijk beloop niet bestudeerd.

Mallick, 2007 Gaat over eigenschappen Levine meetinstrument voor resultaat OK

Mallick, 2009 Gaat over effect speciale CTS poli voor werkelozen


Manktelow, 2004 Analyses op de gehele studiepopulatie (patiënten die conservatief of operatief zijn behandeld). Geen tabel met resultaten multivariate analyses.

Marchie, 2008 Alleen correlaties bepaald (pearson), geen multivariate analyses

Matias, 1998 Ontwikkeling van een predictiemodel voor het risico op werkgerelateerde CTS.

Mattioli, 2009 Onderzocht de risicofactoren voor CTS.

Mattioli, 2009b Onderzocht de incidentie van CTS bij huisvrouwen, kantoormedewerkers en arbeiders.

Mediouni, 2015 Onderzocht de mogelijke relatie tussen CTS en computerwerk. Geen informatie over het natuurlijke beloop.

Mondelli, 2005 Geen multivariate analyses

Mondelli, 2014 Evalueerd de relatie tussen antrometrische maten en BMI, en CTS

Mondelli, 2010 Gaat over EMG afwijkingen bij mensen die in wijngaarden werken (komt in NL nauwelijks voor)



Mondelli, 2001 10 patiënten, geen multivariaat model

Mondelli, 2013 Multivariaat model voor ziekte-ernst

Mondelli, 2007 Beschrijft de progressie van CTS tijdens de zwangerschap, maar niet de factoren die samenhangen met de progressie

Mondelli, 2007 Een groot gedeelte van de patiënten heeft een spalk gedragen tijdens de zwangerschap of in het eerste jaar na diagnose idiopatische CTS.

Musolin, 2014 Evalueerde de prevalentie van CTS in de kipverwerkingsindustrie

Nathan, 1996 Studie bestudeerde het effect van roken, caffeïne en alcohol op de prevalentie van CTS, niet het natuurlijk beloop

Nuckolls, 2011 Gaat over het ontwerp van kwaliteitsparameters voor operatie effect

Nunez, 2010 Evalueerde of pijn catastrofizering en/of depressie gerelateerd was aan pijn intensiteit in patiënten met CTS bij diagnose.

O’Brien, 2013 Gaat over allerlei handklachten en het effect van handtherapie daarop

O’connor, 2003 Is een meta-review over conservatieve behandeling CTS

Olney, 1999 Gaat om invloed uitkeringen binnen Amerikaanse situatie op herstel

Pazzaglia, 2005 De statische analyses, de resultaten en de flow van patiënten door de studie zijn slechts minimaal beschreven. Het is onduidelijk hoeveel patiënten werden geïncludeerd in de multipele regressie analyses. Ook is het onduidelijk of patiënten een behandeling hebben gehad voor de CTS.

Peat, 2013 Letter to the editor

Pensy, 2011 Studie vergelijk alleen de uitkomsten van wel/niet opereren bij patiënten met operatie-indicatie, maar niet de factoren die samenhangen met succes

Perkins, 2002 Studie bestudeerde de prevalentie van CTS in een grote groep diabetici met en zonder neuropathie en probeerde een uitkomst van het zenuwgeleidingsonderzoek te identificeren die CTS kon onderscheiden van neuropathie.

Pomerance, 2007 Gaat over effect wel of geen handtherapie na OK

Porter, 2002 Bekeek of de uitkomsten na decompressie correleren met leeftijd. Geen multivariaat model.

Povlsen, 2010 Evalueerde of leeftijd invloed heeft op de subjectieve klachten en de objectieve ernst van CTS voor operatie. Geen multivariaat model

Povlsen, 2010b Gaat over EMG parameter verschillen tussen jong en oud

Premoselli, 2006 Gaat over effect spalktherapie

Prick, 2003 Gaat over follow-up na OK

Provinciali, 2000 Gaat over effect handtherapie na OK

Rempel, 2015 Gaat over werkgerelateerde factoren en hun invloed op EMG (niet klachten)


Roh, 2015 Vergelijking in uitkomsten van operatie in patiënten met en zonder metabool syndroom. Geen multivariaat model (t-test)

Rozanski, 2015 Gaat over acute complicaties van OK

Sanati, 2011 Is meta-analyse over invloed van type OK op tijd tot weer kunnen werken

Scholten, 2004 Review naar operatieve behandelingen van CTS

Scholten, 2007 Is meta-review over operatieve behandeling CTS

Schreiber, 2005 Studie naar de risicofactoren voor secundaire operatie. Geen statistische analyses

Shi, 2011 Is meta-analyse over effect OK vs conservatief

Shifflet, 2012 Is een review (geen originele data of meta-analyse)

Shiri, 2015 Review naar risico van computergebruik

Shoostari, 2008 Gaat over behandeleffect laser therapie

Silverstein, Geen multivariaat model

Singh, 2005 Vaststellen van lifetime risico op ontwikkelen van CTS bij patiënten met type 1 diabetes en de factoren die samenhangen met het ontstaan van CTS

Smail, 1995 Review, niet systematisch

Smidt, 2008 Wel naar prognostische factoren gekeken, maar geen multivariaat model gemaakt omdat er univariaat geen significante resultaten werden gevonden. 12 patiënten met een slechte uitkomst.

Stallings, 1997 Gaat over zeer selecte groep patiënten die betrokken waren in een juridische procedure rondom claim of uitkering

Stolp-Smith, 1998 Beschrijft frequentie, ernst en verloop van CTS bij zwangeren, maar niet de factoren die eventueel samenhangen met het beloop

Strickland, 2011 Gaat over de diagnostische accuracy van een bepaalde manier van EMG doen

Sungpet, 1999 Geen multivariaat model

Szczechowicz, 2008

Is study met variabele opzet over het resultaat van revalidatie na OK

Tahririan, 2012 Hele kleine case serie over EMG in relatie tot operatie effect

Thomson, 2010 Gaat over EMG na Ok bij diabeten

Todaro, 2009 Italiaans

Tomaino, 2001 Evalueerde de tevredenheid en vermindering van symptomen na operatie in patiënten ouder dan 70 jaar, kijkt niet specifiek naar factoren die samenhangen met deze uitkomsten. Kleine groep (13)

Townshend, 2005 Artikel niet gevonden

Turner Review, niet systematisch genoeg (o.a. geen systematische extractie resultaten, geen tabellen)

Unno, 2015 Analyses niet duidelijk, wel lineaire regressie/ANOVA gedaan, maar geen resultaten van deze analyses en onduidelijk of meerdere variabelen tegelijk zijn geanalyseerd.

Vahi, 2014 Gaat over effect injecties preoperatief op resultaat OK

Violante, 2007 Gaat over Amerikaanse instrumenten voor risico-inschatting op werkplek in de VS

Weber, 2010 Studie kijkt niet naar de factoren die samenhangen met uitkomsten van operatie

Werner, 2001 Gaat over voorspellende waarde EMGafwijking bij asymptomatische werknemers

Wilgis, 2006 ANCOVA met slechts leeftijd, geslacht en tijd in het model, te minimaal

Wintman, 1996 Alleen non-parametrische Spearman correlaties, geen multivariaat model

Witt, 2004 Geen multivariaat model geïncludeerd


Wong, 2003 Is trial van open vs endoscopische operatie

Yagev, 2001 Studie naar de werkgerelateerde risicofactoren van CTS, niet naar het beloop van CTS

Yoshida, 2013 Artikel niet gevonden

Zambelis, 2010 Studie naar o.a. de associate tussen risicofactoren voor CRS en lateraliteit bij mensen met CTS, kijkt niet naar het natuurlijk beloop

Zieske, 2013 Na revisie chirurgie

Zyluk Maakt een vergelijking tussen resultaat operatie met en zonder zenuwgeleidingsonderzoek vooraf



*Carpal Tunnel Syndrome/ or (carpal canal adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. or (carpal tunnel adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. and (conservat* or nonsurgical or non surgical*).ti. or natural.ab,ti. or Neural Conduction/ or nerve conduction.ab,ti. or (surger* or surgic* or operat*).ti. and (factor* or predict* or prognos* or outcome* or course or progres*).ab,ti. or treatment outcome/ limit to (yr="1995 -Current" and (dutch or english or german)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) = 689 (663 uniek)

817

Embase 'carpal tunnel syndrome'/exp/mj OR 'carpal tunnel syndrome':ab,ti OR ('carpal canal' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti OR ('carpal tunnel' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti AND 'conservative treatment'/exp/mj OR conservat*:ti OR nonsurgical*:ti OR (non NEAR/1 surgical*):ti OR natural:ab,ti OR 'nerve conduction'/exp/mj OR 'nerve conduction':ab,ti OR 'hand surgery'/exp OR surger*:ti OR surgic*:ti OR operat*:ti AND (factor*:ab,ti OR predict*:ab,ti OR prognos*:ab,ti OR outcome*:ab,ti OR course:ab,ti OR 'disease course'/exp/mj OR progres*:ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim OR [german]/lim) AND [1995-2015]/py NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp) NOT 'conference abstract':it = 597 (584 uniek)


Hoofdstuk 6 Behandeling van carpaletunnelsyndroom Uitgangsvraag Op welke wijze dient de behandeling voor carpaletunnelsyndroom het beste worden 5 gekozen? Inleiding Er zijn meerdere behandelmogelijkheden voor carpaletunnelsyndroom (CTS). Naast het 10 chirurgisch klieven van het ligamentum carpi transversum (release van de carpale tunnel) zijn een veelheid aan conservatieve therapieën in de literatuur beschreven. De effectiviteit van de verschillende behandelingen wordt in dit hoofdstuk besproken evenals de voor- en nadelen van de verschillende behandelingen. 15 Aangezien de aanbevelingen uit de vorige richtlijn CTS 2005 nog steeds gelden voor de behandeling van CTS, is deze richtlijn als basis voor dit hoofdstuk genomen. Derhalve is door de werkgroep ook besloten om voor dit hoofdstuk geen nieuwe systematische literatuursearch uit te voeren. 20 Zoeken en selecteren Er is geen literatuursearch verricht voor dit hoofdstuk, omdat de werkgroep van mening was dat de aanbevelingen zoals beschreven in de vorige richtlijn nog steeds van kracht waren. 25 Samenvatting literatuur Niet van toepassing. Er is geen literatuursearch verricht voor dit hoofdstuk. 30 Conclusies Niet van toepassing. Er is geen literatuursearch verricht voor dit hoofdstuk. 35 Overwegingen Het CTS kan zowel conservatief als operatief worden behandeld. Chirurgische behandeling is effectiever dan de conservatieve therapie. Spalk immobilisatie en corticosteroïd injecties zijn de enige effectieve conservatieve behandelingen. De ernst en duur van de klachten zijn belangrijke factoren bij therapie keuze, waarbij de ervaring 40 leert dat gezien het tijdelijk effect van de conservatieve therapie veel patiënten uiteindelijk toch voor operatie in aanmerking komen. De initiële therapie zal samen met de patiënt moeten worden gekozen aan de hand van de ernst en duur van de klachten en de hieronder besproken voor- en nadelen van de behandel opties. Handtherapie wordt wel besproken in de richtlijn, echter hiervoor is geen duidelijke evidence voor 45 effectiviteit gevonden (zie hoofdstuk 6a), en daarom wordt deze niet als standaard behandeloptie besproken.


Voor andere conservatieve therapieën zoals echo-behandeling, laserbehandeling, diuretica, vitamine B6 en gewichtsverlies is er onvoldoende onderbouwing in de wetenschappelijke literatuur en draagvlak in de praktijk. Deze therapieën zullen dan ook niet besproken worden in dit hoofdstuk. 5 Spalk immobilisatie: De behandeling van CTS met een spalk (neutrale polspositie) kan een kortdurend effect hebben bij alleen milde, nachtelijke tintelingen. Het effect van deze behandeling bij klachten langer dan zes maanden bestaand, is duidelijk minder. Als de spalk binnen twee tot vier weken geen verbetering van de klachten geeft, dan zal er ook bij langer dragen 10 geen verbetering optreden en is het verder dragen van de spalk zinloos. Deze behandeling is eenvoudig, goedkoop zonder risico’s en kan worden verkozen als weinig hinder van de klachten wordt ondervonden, de klachten korter dan zes maanden bestaan of patiënt niets voelt voor operatieve interventie. Het kan een goede eerste keuze zijn bij CTS in afwachting van een voorgenomen operatie. Recidief kans is bij het 15 weer afdoen van de spalk zeer groot. Het is verstandig om aan patiënten te adviseren om bij de eigen zorgverzekeraar na te vragen of de spalk wordt vergoed, omdat dit momenteel per zorgpolis verschilt. 20 Corticosteroïd injectie: Lokale corticosteroïd injecties zijn effectief bij de korte termijn behandeling van het CTS. De duur van het effect kan drie tot zes maanden bedragen, waarbij een langetermijneffect niet is aangetoond. Het geven van meer dan twee injecties wordt niet aanbevolen. In hoofdstuk 7 wordt de injectietherapie uitvoerig besproken. De injectie 25 kan direct tijdens het eerste consult worden gegeven en kan dus sneller verlichting van de klachten geven dan de spalk behandeling of de operatie. Een lokale toename van de pijn na injectie is de eerste 48 uur niet ongewoon. Bij injectie therapie loopt de patiënt risico op een aantal complicaties: onder andere zenuwletsel, bloeding, infectie of CPRS; alhoewel deze mogelijke complicaties erg zeldzaam zijn. Er lijkt geen verschil in 30 effectiviteit te bestaan tussen de spalk behandeling en lokale injectie met corticosteroïden. Het effect van deze behandeling bij klachten die langer dan zes maanden bestaan is, net als de spalk behandeling, duidelijk minder. De recidief kans is zeer groot. 35 Operatief klieven van het ligamentum carpi transversum: De chirurgische behandeling (release carpale tunnel) is effectiever dan de conservatieve behandeling met spalk of corticosteroïd injectie. De recidief kans na operatie is zeer beperkt, bij 5% van de geopereerde patiënten persisteren (een deel van) de klachten. De complicatie kans bij een operatie (onder andere infectie, bloeding, CRPS, zenuwschade) 40 is groter dan bij conservatieve therapie. Hoewel vaak bij milde klachten eerst wordt gekozen voor conservatieve therapie is het op verzoek van patiënt direct overgaan tot operatieve therapie goed te verdedigen, aangezien de ervaring leert dat gezien het tijdelijk effect van de conservatieve therapie veel patiënten uiteindelijk toch voor operatie in aanmerking komen. Het is aangetoond dat endoscopische klieving van het 45 ligament niet effectiever is dan open klieving met betrekking tot verbetering van de klachten op korte en lange termijn, alleen terugkeer naar werk is iets sneller mogelijk bij een endoscopische behandeling. Er bestaat geen voorkeur voor één van beide typen chirurgie. Overigens wordt endoscopische behandeling in Nederland nauwelijks meer


toegepast. Bij de eerste chirurgische behandeling van het idiopathische carpaletunnelsyndroom is buiten het klieven van het ligamentum carpi transversum geen plaats voor aanvullende ingrepen zoals interne neurolyse, epineurotomie en tenosynovectomie. Reconstructie van het ligamentum carpi transversum tijdens de ingreep wordt vooralsnog niet standaard aanbevolen. Gips- of spalkimmobilisatie na 5 operatie wegens een carpaletunnelsyndroom is niet aanbevolen, aangezien dit geen aantoonbaar voordeel biedt. Na het verwijderen van de hechtingen kan, bij een ongestoorde wondgenezing, zonder beperkingen worden gemobiliseerd op geleide van de tolerantie. 10 De Consultkaart toont de voor- en nadelen van de drie bovenstaande behandelopties voor CTS en kan als basis dienen om samen met de patiënt de initiële behandel optie te kiezen. Meten van kwaliteit en uitkomsten van zorg 15 Bij het meten van kwaliteit en uitkomsten van zorg kan een onderscheid gemaakt worden in Patient Reported Outcome Measures (kortweg PROMs) en Objectieve Outcome Measures (kortweg OOMs). De uitkomstmaten van deze meetinstrumenten zijn van belang voor patiënten, patiëntenorganisaties, onderzoekers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars om kwaliteit van zorg te meten. Op dit moment maken nog slechts 20 weinig zorgaanbieders gebruik van deze meetinstrumenten, en al zeker niet gestandaardiseerd/prospectief. Ook is er nog geen consensus over welke meetinstrumenten het best geëigend zijn. Bovenstaande, tezamen met de breed gevoelde noodzaak om tot zinnige kwaliteitsindicatoren te komen, laten op dit moment het veld wel in beweging komen. Onderstaande voorstellen voor OOMs en PROMs 25 hebben naar mening van de werkgroep voorlopig een breed draagvlak, gebaseerd op bestaande literatuur (onder andere de AAOS-richtlijn), nog niet gepubliceerd onderzoek en persoonlijke communicatie met het veld. Daarbij moet men wel voortdurend voor ogen houden dat deze voorstellen in de praktijk werkbaar moeten blijven en dus de patiënt en zorgverlener niet te veel belasten, maar ook betaalbaar moeten zijn. 30 Derhalve doet de werkgroep de suggestie om slechts twee meetmomenten (eenmaal voorafgaand aan de interventie, en eenmaal zes maanden na de interventie) te hanteren. Tijdens zo’n meetmoment zal het te veel tijd kosten om alle onderstaande meetinstrumenten af te nemen, vandaar dat stakeholders in de nabije toekomst hier 35 een keuze in zullen moeten maken. OOMs Voor wat betreft de OOMs lijkt de Weinstein Enhanced Sensory Test (WEST), die gebruik maakt van monofilamenten (Bioinstruments, Connecticut, USA) het meest geëigend om 40 (het herstel van) de sensibiliteit te monitoren Jerosch, 2011). Voor het meten van het herstel van de kracht lijken de cilindergreep knijpkracht (bijvoorbeeld de JAMAR-dynamometer in stand 2) en de pincetgreep knijpkracht het meest geschikt. PROMs 45 De Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) is een vragenlijst die specifiek op CTS is gericht en waarvan inmiddels uitgebreid de validiteit, betrouwbaarheid en responsiveness is aangetoond (Leite, 2006; Levine, 1993). Inmiddels is hiervan ook twee Nederlandstalige versies beschikbaar (BCTQ-Dutch Language Version:


http://www.nvpc.nl/uploads/nummer_file/file-161NTPC_2014__5(2)_p70-3_Smits.pdf); (http://www.rug.nl/research/portal/files/14650612/c7.pdf!null). Andere, veel gebruikte regio-specifieke of generieke vragenlijsten zoals (quick-) DASH, PRWHE, PSFS, SF-12 of 36, MHQ, PEM zijn ook mogelijk en kunnen aanvullend gebruikt worden, maar lijken minder geschikt. Juist ook om praktische redenen lijkt het logischer om de BCTQ-DLV 5 verder aan te vullen met bijvoorbeeld een VAS op pijn en een aantal losse vragen: Bent u tevreden over het resultaat?, Zou u de behandeling nog eens ondergaan? of Zou u de behandeling aanbevelen bij vrienden/kennissen? 10 Aanbeveling

Behandel carpaletunnelsyndroom chirurgisch wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts. Overweeg voor het maken van een keuze het gebruik van een Consultkaart.


Literatuur 15 http://www.nvpc.nl/uploads/nummer_file/file-161NTPC_2014__5(2)_p70-3_Smits.pdf Jerosch-Herold C, Shepstone L, Miller L, et al. The responsiveness of sensibility and strength tests in patients

undergoing carpal tunnel decompression. BMC musculoskeletal disorders. 2011;12:244. doi: 10.1186/1471-2474-12-244.

Leite JCdC, Jerosch-Herold C, Song F. A systematic review of the psychometric properties of the Boston Carpal 20 Tunnel Questionnaire. BMC Musculoskeletal Disorders. 2006;7:78-10. 1186/1471-2474-7-78.

Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, et al. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 1993;75(11):1585-1592.

25 Evidence tabellen Niet van toepassing. Er is geen literatuursearch verricht voor dit hoofdstuk.


Hoofdstuk 7 Handtherapie of injectietherapie als behandeling voor CTS Uitgangsvraag 7.1 Kan conservatieve behandeling worden aanbevolen als een effectieve 5

behandeloptie voor de behandeling voor patiënten met carpaletunnelsyndroom? 7.2 Wat is de rol van corticosteroïd-injectie in de behandeling van een patiënt met

carpaletunnelsyndroom? Subvraag: 10 7.1.1 Wat zijn de overwegingen om wel of niet voor conservatieve behandeling te

kiezen als behandeloptie bij patiënten met carpaletunnelsyndroom? 7.1 Kan conservatieve behandeling worden aanbevolen als een effectieve 15

behandeloptie voor de behandeling voor patiënten met carpaletunnelsyndroom?

Inleiding Er bestaan diverse niet-operatieve behandelingsmethoden voor patiënten met licht tot matig carpaal tunnel syndroom, zoals medicatie (bijvoorbeeld NSAID, orale steroïden, 20 diuretica), steroïdale injecties, voedingssupplementen (bijvoorbeeld Vitamine B), een polsspalkje, elektrotherapie (bijvoorbeeld ultrageluid) en verschillende oefenvormen. In dit hoofdstuk wordt de evidentie voor de gunstige effecten en mogelijke nevenwerkingen geëvalueerd voor de diverse behandelingsmethoden. Tevens wordt besproken hoe het carpaletunnelsyndroom typisch evolueert indien het onbehandeld 25 blijft. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse 30 verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Wat zijn de voordelen en potentiele nadelen van handtherapie als behandeling voor patiënten met milde tot matig-ernstige klachten van carpaletunnelsyndroom?

35 P (patiëntcategorie) volwassen patiënten met klachten van de hand, passend bij milde

tot matig-ernstige carpaletunnelsyndroom I (interventie) handtherapie C (vergelijking) andere behandeling (chirurgisch of conservatief) van

carpaletunnelsyndroom of expectatief beleid 40 O (outcome) pijnklachten, functie-beperkingen, terugkeer naar het werk Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten, symptomen als functie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Meer specifiek 45 gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade. Terugkeer naar het werk werd beschouwd als een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.


Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), randomized controlled trials (RCTs) en observationele vergelijkende studies (OBS). De zoekverantwoording is 5 weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 56 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

origineel onderzoek of systematische reviews;

patiëntpopulatie: volwassen patiënten bij wie de diagnose carpaletunnelsyndroom (CTS) is gesteld middels elektromyografie (EMG), echografie van de pols of een 10 combinatie van klinisch beeld en zenuwgeleidingsonderzoek/echo;

minimale follow-up tijd? Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 21 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de full teksten werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd (zie 15 exclusietabel), en vier studies definitief geselecteerd. Na overleg in de werkgroep werd vervolgens besloten om een aanvullende search te verrichten om ook de effectiviteit van handtherapie te vergelijken met invasieve behandelingen voor Carpaletunnelsyndroom. Op basis hiervan werd de onderstaande 20 uitgangsvraag opgesteld:

Wat zijn de voordelen en potentiele nadelen van handtherapie als behandeling voor patiënten met milde tot matig-ernstige klachten van carpaletunnelsyndroom vergeleken met invasieve behandelingen?

25 P (patiëntcategorie) volwassen patiënten met klachten van de hand, passend bij milde

tot matig-ernstige carpaletunnelsyndroom I (interventie) handtherapie C (vergelijking) andere behandeling (chirurgisch of injectietherapie) van

carpaletunnelsyndroom of expectatief beleid 30 O (outcome) pijnklachten, functie-beperkingen, terugkeer naar het werk Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), randomized controlled trials 35 (RCTs) en observationele vergelijkende studies (OBS) tot 14 januari 2016. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 256 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

origineel onderzoek of systematische reviews 40

patiëntpopulatie: volwassen patiënten bij wie de diagnose carpaletunnelsyndroom (CTS) is gesteld middels elektromyografie (EMG), echografie van de pols of een combinatie van klinisch beeld en EMG/echo

vergelijking tussen de effectiviteit van conservatieve behandelingen van carpaletunnelsyndroom met invasieve behandelingen 45

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 30 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de full teksten werden vervolgens 28 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en twee studies definitief geselecteerd.

50


Zes onderzoeken (vier systematische reviews en drie RCTs) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing. 5 Samenvatting literatuur Beschrijving studies Er zijn zes studies gevonden, vier systematische reviews (Page, 2012a; Page, 2012b; Page, 2012c; Medina McKeon, 2008) en twee RCTs (Gerritsen, 2002; Jarvik, 2009) die 10 voldeden aan de selectiecriteria. Oefentherapie versus andere conservatieve behandeling Page (2012a) is een Cochrane review waarin de effectiviteit en veiligheid van oefeningen en mobilisatie interventies worden vergeleken met geen 15 behandeling/placebo/conservatieve behandeling bij patiënten met CTS. Er is een systematische literatuursearch verricht tot Januari 2012. Zowel RCTs als quasi-gerandomiseerde studies werden geschikt bevonden voor inclusie. In totaal werden er 16 studies met in totaal 741 patiënten met CTS geïncludeerd. 20 Medina McKeon (2008) is een systematische review dat specifiek de effectiviteit (betreffende pijn en functionele status) heeft onderzocht van zenuw mobilisatie oefeningen versus andere conservatieve behandelvormen van CTS. Er is een systematische literatuursearch verricht tot April 2008. In totaal werden er zes studies met in totaal 330 patiënten met CTS geïncludeerd (bij één studie werden er geen 25 patiëntaantallen vermeld). Het behandeleffect werd getracht te worden geschat middels het poolen van de effect-size (de verschil in gemiddelden van de interventie en de controlegroep gedeeld door de standaarddeviatie). Oefentherapie versus chirurgische behandeling 30 Voor deze vergelijking werd de RCT van Jarvik (2009) geïncludeerd, waarin de effectiviteit chirurgische interventie (open of endoscopisch, n=57) werd vergeleken met een gecombineerde conservatieve behandeling (n=59) in termen van functionaliteit gemeten middels de Carpal Tunnel Syndrome Assessment Questionnaire (CTSAQ). De conservatieve behandeling bestond uit zo nodig ibuprofen 200mg driemaal daags; 35 handtherapie (zes sessies, wekelijks), schriftelijke voorlichting, nachtelijk spalken en ergotherapie. De patiënten werden gedurende 12 maanden gevolgd. Spalken versus andere conservatieve behandeling Page (2012b) is een Cochrane review waarin de effectiviteit en veiligheid van spalken 40 wordt vergeleken met geen behandeling/placebo/conservatieve behandeling bij patiënten met CTS. Zowel RCTs als quasi-gerandomiseerde studies werden geschikt bevonden voor inclusie. Er is een systematische literatuursearch verricht tot januari 2012. In totaal werden er 19 studies met in totaal 1190 patiënten met CTS geïncludeerd. 45 Spalken versus chirurgische behandeling Gerritsen, 2002 beschreef in een RCT de effectiviteit van spalken (n=89) versus open chirurgische behandeling (n=87) in patiënten met CTS op de klachten. Mate van verbetering werd beschreven middels een 6-puntsschaal. Daarnaast werd de Symptom


Severity Scale (SSS) gebruikt om de ernst van de klachten en de functionele status te bepalen. Patiënten werden gedurende 18 maanden gevolgd. Echotherapie versus conservatieve behandeling Page (2012c) is een Cochrane review waarin de effectiviteit en veiligheid van echo-5 therapie wordt vergeleken met geen behandeling/placebo/conservatieve behandeling bij patiënten met CTS. Zowel RCTs als quasi-gerandomiseerde studies werden geschikt bevonden voor inclusie. Er is een systematische literatuursearch verricht tot februari 2011. In totaal werden er 11 studies met in totaal 443 patiënten met CTS geïncludeerd. 10 Resultaten Oefentherapie versus andere conservatieve behandeling Page (2012a) rapporteerde in een systematische review, bestaande uit 16 studies (741 patiënten) dat de geïncludeerde studies erg varieerden in de type interventie en dat de kwaliteit van de studies als laag of zeer laag werd gegradeerd. De auteurs concludeerden 15 dat de bewijskracht te laag was om conclusies te trekken over de effectiviteit (verbetering symptomen), functionele mogelijkheden, kwaliteit van leven, neurofysologische parameters en de veiligheid van verscheidene vormen van oefentherapie voor de behandeling van carpaletunnelsyndroom. 20 Medina McKeon (2008) rapporteerde in een systematische review, bestaande uit zes studies en minstens 330 patiënten dat de geïncludeerde studies erg varieerden in de type interventie en dat de kwaliteit van de studies als laag of zeer laag werd gegradeerd. De auteurs concludeerden dat de bewijskracht te laag was om conclusies te trekken over de effectiviteit (betreffende pijnklachten en functionele status) van zenuw mobilisatie 25 oefeningen versus andere vormen van conservatieve behandeling voor de behandeling van carpaletunnelsyndroom. Oefentherapie versus chirurgie Jarvik (2009) beschreef in 101/116 (87%) patiënten dat na 12 maanden de CTSAQ-30 functionaliteitsscore significant meer was toegenomen in de chirurgie groep (Δ0.40, 95% CI: 0,11 tot 0,70, p=0,008) en dat de symptoomscore significant meer was afgenomen (Δ0.34, 95% CI: 0,02 tot 0,65, p=0,036). De resultaten zes maanden na behandeling waren vergelijkbaar. 35 Spalken versus conservatieve behandeling Page (2012b) beschreef in een systematische review bestaande uit 19 studies en 1190 patiënten dat de geïncludeerde studies erg varieerden in de type interventie en dat de kwaliteit van de studies als laag of zeer laag werd gegradeerd. Er werden aanwijzingen gevonden met een zeer lage niveau van bewijskracht dat spalken effectiever was dan 40 geen behandeling. Er was onvoldoende bewijskracht om conclusies te trekken over de effectiviteit (betreffende pijn en functionele status) van spalken versus andere conservatieve therapieën bij patiënten met carpaletunnelsyndroom. Spalken versus chirurgische behandeling 45 Gerritsen (2002) beschreef in een RCT in 176 patiënten dat na drie maanden er verbetering van klachten was in 80% van de patiënten in de chirurgiegroep versus 54% in de spalkgroep; verschil van 26% (95% CI 12 tot 40%, p<0,001). Na 18 maanden was er 90% verbetering in de chirurgiegroep en 72% in de spalkgroep; maar tegen die tijd


hadden 41% van de patiënten in de spalkgroep alsnog een operatie ondergaan. Verbetering functionele status na 12 maanden was 1,0 in de chirurgie groep en 0,7 in de spalk groep (p=0,03). Verbetering van symptoomscore na 12 maanden was 5,3±3,0 in de chirurgie groep en 3,7±3,0 in de spalk groep (p=0,002). 5 Echo-therapie versus conservatieve behandeling Page (2012c) beschreef in een systematische review bestaande uit 11 studies en 443 patiënten dat de geïncludeerde studies erg varieerden in de type interventie en dat de kwaliteit van de studies als laag of zeer laag werd gegradeerd. Er werden aanwijzingen gevonden met een zeer lage niveau van bewijskracht dat echo-therapie effectiever was 10 dan geen behandeling bij een korte follow-up (zeven weken) wat betrof pijn en functionele status. Er was onvoldoende bewijskracht om conclusies te trekken over de effectiviteit (betreffende pijn en functionele status) van echo-therapie versus andere conservatieve therapieën bij patiënten met carpaletunnelsyndroom. 15 Bewijskracht van de literatuur Voor Page (2012a) is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht verlaagd tot zeer laag; 1 punt wegens beperkingen in onderzoeksopzet (hoge risico op bias in 15/16 studies), 1 punt wegens tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en 1 punt wegens imprecisie (geringe aantal patiënten per vergelijking). 20 Voor Jarvik (2009) is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht met twee niveaus verlaagd, 1 punt voor risico op bias (hoge dropout en switchen tussen behandelgroepen) en imprecisie. 25 Voor Medina McKeon (2008) is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht verlaagd tot zeer laag; 1 punt wegens beperkingen in onderzoeksopzet (hoge risico op bias in alle studies), en 2 punten wegens imprecisie (zeer geringe aantal patiënten per vergelijking). Voor Page, 2012_1 is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht verlaagd tot zeer laag; 1 punt wegens beperkingen in onderzoeksopzet (hoge risico op bias), 1 punt wegens 30 tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en 1 punt wegens imprecisie (geringe aantal patiënten per vergelijking). Voor Gerristen (2002) is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht met twee niveaus verlaagd, 1 punt voor risico op bias (hoge dropout en switchen tussen behandelgroepen) 35 en imprecisie. Voor Page (2012b) is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht verlaagd tot zeer laag; 1 punt wegens beperkingen in onderzoeksopzet (hoge risico op bias in 15/16 studies), 1 punt wegens tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en 1 punt wegens imprecisie 40 (geringe aantal patiënten per vergelijking).


Conclusies Handtherapie

....

GRADE

Het is onduidelijk wat de effecten zijn van oefentherapie op pijnklachten en functionele status in vergelijking met geen behandeling of placebo of andere conservatieve behandeling bij patiënten met carpaletunnelsyndroom. Bronnen (Page, 2012)

Laag GRADE

Er is een laag niveau van bewijskracht dat gecombineerde conservatieve behandeling van spalken, handtherapie, ergotherapie en pijnstilling minder effectief is dan chirurgische behandeling wat betreft functionele status en symptomen bij patiënten met carpaletunnelsyndroom bij een follow-up termijn van 12 maanden. Bronnen (Jarvik, 2009)

... GRADE

Het is onduidelijk wat de effecten zijn van zenuw mobilisatie oefeningen op pijnklachten en functionele status in vergelijking met geen behandeling of placebo of andere conservatieve behandeling bij patiënten met carpaletunnelsyndroom. Bronnen (Medina McKeon, 2008)

5 Spalken

Zeer laag GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat nachtelijk spalken effectiever is dan geen behandeling wat betreft pijn en functionele klachten bij patiënten met carpaletunnelsyndroom. Het is onduidelijk wat de effecten zijn van spalken op klachten en risico op complicaties in vergelijking met een andere conservatieve behandeling bij patiënten met carpaletunnelsyndroom. Bronnen (Page, 2012b)

Laag GRADE

Er is een laag niveau van bewijskracht dat spalken minder effectief is dan chirurgische behandeling wat betreft functionele status en symptomen bij patiënten met carpaletunnelsyndroom bij een follow-up termijn van 12 maanden. Bronnen (Gerritsen, 2002)

Echografie

Zeer laag GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat echo-therapie effectiever is dan placebo wat betreft pijn en paresthesie klachten bij patiënten met carpaletunnelsyndroom bij een follow-up termijn van drie maanden. Bronnen (Page, 2012c)

10


Overwegingen In tegenstelling tot patiënten met ernstige CTS-klachten (thenar atrofie en dergelijke), dienen bij patiënten met milde tot matige CTS-klachten ook een afwachtend beleid of niet-operatieve interventies overwogen te worden (Shi, 2011; CTS-richtlijn CBO, 2005). De werkgroep is van mening dat patiënt en arts hierbij onder andere de hieronder 5 staande punten in overweging dienen te nemen. Afwachtend beleid Er is weinig literatuur die het natuurlijk beloop van CTS beschrijft. In ongeveer de helft (47%) van de patiënten met CTS nemen de klachten af in de tijd, maar in de andere helft 10 van de patiënten blijven de klachten stabiel of worden ze erger (gemiddelde follow-up twee jaar) (Ortiz-Corredor, 2008). Patiënten waarbij de klachten nog niet langdurig aanwezig zijn, jongere patiënten en patiënten met unilaterale klachten hebben meer kans op een substantiële verbetering bij een afwachtend beleid (Padua, 2001). Overweeg afwachtend beleid indien luxerende factoren voor de CTS-klachten van 15 tijdelijke aard zijn. Bij zwangerschap is er net als bij niet-zwangeren een 50% kans dat het CTS spontaan over gaat, maar mogelijk ligt de keuze van de behandeling tijdens zwangerschap anders en zal bijvoorbeeld minder snel gekozen worden voor operatieve behandeling of injectie, m.n. in het 1e trimester. Hier kan een conservatie niet invasieve therapie (tijdelijk) verlichting geven. 20 Spalk en thuisoefeningen voor pols en hand. Er is beperkt bewijs dat het dragen van een spalk op korte termijn effectiever is dan een afwachtend beleid (Page, 2012). Lange termijneffecten en eventuele nevenwerkingen zijn onduidelijk, evenals het optimale design van de spalk of optimale tijd/duur om de 25 spalk te dragen (Page, 2012). Richtlijnen (referenties volgen) raden aan dat de pols in de spalk in een neutrale stand gepositioneerd is. Tevens wordt doorgaans aangeraden om de spalk enkel ’s nachts te dragen en tijdens activiteiten die de CTS-symptomen verergeren. Er lijkt geen meerwaarde te zijn van een op maat gemaakte spalk ten opzichte van een geprefabriceerde spalk (referenties volgen). 30 In een cohortstudie werd de meerwaarde nagegaan van het toevoegen van thuisoefeningen voor pols en hand bij een conservatieve behandeling van 197 patiënten die reeds op de wachtlijst stonden voor een CTS-operatie (Rozmaryn, 1998). In de oefengroep werd 43% geopereerd; in de groep zonder thuisoefeningen werd 71% 35 geopereerd (~2 jaar follow-up). Systematisch literatuuronderzoeken besloten dat dergelijke thuisoefeningen een plausibele behandeloptie zijn (Kim, 2015; Medina McKeon, 2008). Zowel een spalk als thuisoefeningen voor pols en hand verminderde het intraneurale oedeem (Schmid, 2011). Deze vermindering van intraneuraal oedeem trad niet op indien enkel het advies gegeven werd om normaal actief te blijven. 40 Hoewel lange termijn resultaten onduidelijk zijn, is de werkgroep van mening dat een combinatie van een spalk (’s nachts en tijdens symptoomprovocerende activiteiten) en thuisoefeningen van pols en hand overwogen dienen te worden gezien de positieve tendensen ten aanzien van verbetering in symptomen en functie, gunstige fysiologische 45 effecten (reductie intra-neuraal oedeem) en gering kosten/belasting voor patiënt en zorgstelsel. Het eventuele effect dient na zes tot twaalf weken geëvalueerd te worden.


Ultrageluid behandeling Echotherapie kan overwogen worden, maar gezien de noodzaak voor een hoog aantal behandelsessies (10 tot 20) is dit belastend voor de patiënt (Page, 2012). Ergonomisch advies en materiaal 5 Een systematisch literatuuronderzoek (O’Connor, 2012) concludeerde dat er onvoldoende evidentie beschikbaar is om te bepalen of ergonomische interventies (bijvoorbeeld aangepast computer klavier) effectief is in de behandeling van CTS. 10 Aanbeveling

Indien de patiënt, na voorlichting en in samenspraak met de arts, niet opteert voor invasieve behandelopties, overweeg een afwachtend beleid of de volgende mogelijkheden. Dit geldt ook voor patiënten tijdens de zwangerschap. 4) Educatie: Uitleg over de aandoening, en advies over verlichtende houdingen en

activiteiten, beloop en prognose. 5) Spalk: Tijdelijk gebruik van een spalk, waarin de pols in een neutrale stand

gehouden wordt. De aanbeveling is dat de spalk enkel ’s nachts en tijdens symptoomprovocerende activiteiten gedragen wordt. Doorgaans volstaat een confectie spalk. Indien een dergelijke spalk niet comfortabel zit, kan overgegaan worden naar een op maat gemaakte spalk.

6) Thuisoefeningen voor pols en hand [link volgt]. Deze aspecten kunnen aan bod komen tijdens een gesprek met de behandelende arts of een éénmalige sessie bij een handtherapeut, fysiotherapeut of ergotherapeut.

Evalueer het effect van het afwachtend of conservatief beleid na zes tot 12 weken.

Literatuur 15 file:///C:/Users/demedischspecialist/Downloads/richtlijn_carpale_tunnelsyndroom_2006%20(4).pdf. Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ, et al. Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: a

randomized controlled trial. Jama. 2002;288(10):1245-51. Jarvik JG, Comstock BA, Kliot M, et al. Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a

randomised parallel-group trial. The Lancet. 2009;374(9695):1074-81. doi: 10.1016/S0140-20 6736(09)61517-8.

Kim SD. Efficacy of tendon and nerve gliding exercises for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomized controlled trials. Journal of physical therapy science. 2015;27(8):2645-8. doi: 10.1589/jpts.27.2645.

Medina McKeon JM, Yancosek KE. Neural gliding techniques for the treatment of carpal tunnel syndrome: a 25 systematic review. Journal of Sport Rehabilitation. 2008;17(3):324-41.

O'Connor D, Page MJ, Marshall SC, et al. Ergonomic positioning or equipment for treating carpal tunnel syndrome. The Cochrane Library. 2012;1:CD009600. doi: 10.1002/14651858.CD009600.

Page MJ, Massy-Westropp N, O'Connor D, et al. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012b;7:CD010003. 30

Page MJ, O'Connor D, Pitt V, et al. Exercise and mobilisation interventions for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012a.

Page MJ, O'Connor D, Pitt V, et al. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome. The Cochrane Library. 2012c.

Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothman ER, et al. Nerve and tendon gliding exercises and the conservative 35 management of carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Therapy. 1998;11(3):171-9.

Schmid AB1, Elliott JM, Strudwick MW, et al. Effect of splinting and exercise on intraneural edema of the median nerve in carpal tunnel syndrome—an MRI study to reveal therapeutic mechanisms. Journal of orthopaedic research. 2012;30(8):1343-50. doi: 10.1002/jor.22064.


Shi Q, MacDermid JC. Is surgical intervention more effective than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome? A systematic review. Journal of orthopaedic surgery and research. 2011;6:17. doi: 10.1186/1749-799X-6-17.


Bijlagen bij 7.1 Evidence tabellen Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel 5 Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Barcenilla, 2011 Voldoet niet aan selectiecriteria (bestudeert relatie tussen CTS en beroep)

Barcenilla, 2012 Dubbel met Barcenilla, 2011

Buchan, 2013 Enkel abstract, kwaliteit van studie niet te beoordelen

Fernandez, 2015

Interventie niet representatief met de handtherapie behandeling zoals uitgevoerd in de Nederlandse klinische praktijk. Twijfel aan methodologische kwaliteit studie.

Goodyear-Smit, 2012

Meer recente en volledigere systematische review over hetzelfde onderwerp beschikbaar (Page, 2012)

Graham, 2004 Voeldoet niet aan selectiecriteria (bestudeert combinatie van spalken plus steroïdinjecties; geen controlegroep)

Huisstede, 2010 Meer recente systematische review over hetzelfde onderwerp beschikbaar (Page, 2012)

Huisstede, 2014 Voeldoet niet aan selectiecriteria (bestudeert resultaten Delphi-methode)

Marshall, 2007 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over injectietherapie)

O’Neill, 2011 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over risicofactoren voor RSI)

O’Connor, 2012 Voeldoet niet aan selectiecriteria (gaat over ergnonomische aanpassingen op het werk)

Ono, 2010 Meer recente en volledigere systematische review over hetzelfde onderwerp beschikbaar (Page, 2012)

Piazzini, 2007 Meer recente, gerichtere en volledigere systematische review over hetzelfde onderwerp beschikbaar (Page, 2012)

POEMS, 2004 Voldoet niet aan selectiecriteria (abstract, beantwoordt PICO niet)

Sim, 2011 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over accupunctuur)

Stark, 2013 Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over injectietherapie)

Viera, 2003 Review, niet systematisch


Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

First

author,

year

Appropriate

and clearly

focused

question?1

Yes/no/unclear

Comprehensive

and systematic

literature

search?2

Yes/no/unclear

Description of

included and

excluded

studies?3

Yes/no/unclear

Description of

relevant

characteristics

of included

studies?4

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for

potential confounders in

observational studies?5

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of

scientific

quality of

included

studies?6

Yes/no/unclear

Enough

similarities

between

studies to make

combining

them

reasonable?7

Yes/no/unclear

Potential risk of

publication bias

taken into

account?8

Yes/no/unclear

Potential

conflicts of

interest

reported?9

Yes/no/unclear

Page,

2012

Yes Yes Yes Yes Not applicable Yes No No Yes

Page,

2010_1


Page,

2012_2


Medina McKeon, 2008

Yes Yes No Yes Not applicable Yes No No No

1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined 2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched 5 3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons 4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported 5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs) 6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.) 7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? 10

For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)? 8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test,

Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.


9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) Research question: 5 Study reference (first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of intention to treat analysis?6 (unlikely/likely/unclear)

Jarvik, 2009

Computer generated random allocation stratified by site

Unlikely Likely Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

Gerritsen, 2002

“randomly allocated” stratified by center, poermuted blocks of 4

Unclear Likely Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.. 10

3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then 15 outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear


6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies) 5 Research question:

Study reference Study characteristics


Intervention (I) Comparison / control (C)


Comments

Page, 2012 PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs and quasi randomized studies Literature search up to january 2012 Study design: RCTs and quasi randomized studies Setting and Country: Australia Source of funding: Non-commercial

Inclusion criteria SR: 1) studies comparing any form of exercise or mobilisation with no treatment, placebo or other non-surgical intervention 2) participants: all had diagnosis CTS Exclusion criteria SR: 1) studies comparing mobilisation to surgical treatment 16 studies included Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention: A mobilisation intervention for the treatment of carpal tunnel syndrome (CTS) Sometimes delivered as part of a multi-component intervention (in 9/16studies)

Describe control: 1) no treatment control (2 studies) 2) another mobilisation intervention (3 studies) 3) another non-surgical intervention such as splinting or ultrasound (11 studies)

End-point of follow-up: 10 days – 11 months For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) 4 studies could be assessed for incomplete outcome of data -in 2 of these studies the risk of bias due to incomplete outcome data was deemed Low -in 2 other studies the risk of bias was deemed unclear

Outcome measure-1: short term overall imporvement: 1) exercise or mobilisation versus no treatment: Improvement of symptoms was better in mobilisation group (2 very small studies, not randomised) 2) different mobilisation interventions No difference in amount of improvement of symptoms between two different mobilisation interventions (2 studies) 3) Nerve mobilisation (as part of multiple interventions) versus

Facultative: Brief description of author’s conclusion: There is limited and very low quality evidence of benefit for all of a diverse collection of exercise and mobilisation interventions for CTS. Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question: 16 small studies of low quality included, most studies were deemed to have a high overall risk of bias, also heterogeniety between studies was high


control Varying results, heterogenous studies and interventions, quality of studies very low, thus no clear conclusions can be drawn (9 studies)

Page, 2012_1 PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs and quasi randomized studies Literature search up to january 2012 Study design: RCTs and quasi randomized studies Setting and Country: Australia Source of funding: Non-commercial

Inclusion criteria SR: 1) studies comparing spliniting with no treatment (or placebo) or other non-surgical treatments Exclusion criteria SR: 1) studies comparing splinting with surgical treatment 2) Patients who had previous surgery for CTS 19 studies included Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention: Splinting Or Splint together with other non-surgical intervention (5/19 studies)

Describe control: 1) no treatment (2 studies) 2) different splint designs (5 studies) 3) different splint-wearing regiments (1 study) 4) other non-surgical intervention (12 studies)

End-point of follow-up: 4 weeks – 12 months Most studies 4-8 weeks For how many participants were no complete outcome data available? Three studeis assessed risk of outcomes after 3 months post-treatment: 2 studies were rated as low risk and one study as high risk (attrition bias)

Outcome measure-1 Defined as short-term overall improvement 1) Splint versus no treatment Higher overall improvement in splint group (RR 3.86, 95% CI: 2.29-6.61) (1 study, no blinding) 2)neutral splint versus extension splint Likelier improvement in neutral splint goup (RR: 2.43 (95% CI: 1.12 – 5.28) ( 1 study, quasi-randomised)

Facultative: Brief description of author’s conclusion: Overall there is limited evidence that a splint worn at night is more effective than no treatment in the short term. But there is insufficient evidence regarding the effectiveness and safety of one splint design or wearing regimen over others, and of splint over other non-surgical interventions for CTS. Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question: 19 small studies of low quality included, most studies were deemed to have a high overall risk of bias, also heterogeniety between studies was high

Page, 2012_2 SR and meta-analysis of RCTs and quasi randomized

Inclusion criteria SR: 1) studies comparing

Describe intervention: Therapeutic

Describe control: 1) placebo (2

End-point of follow-up: 2 weeks – 6 months (4-12 weeks in most studies)

Outcome measure: Defined as short term overall improvement

Facultative: Brief description of author’s conclusion:


studies Literature search up to february 2011 Study design: RCTs and quasi randomized studies Setting and Country: Australia Source of funding: Non-commercial

therapeutic ultrasound with no treatment, placebo, or other non-surgical interventions 2) participants: diagnosis of CTS Exclusion criteria SR: 1) studies comparing ultrasound to surgical interventions 2) participants who had previous surgery for CTS 11 studies included Groups comparable at baseline? Unclear

ultrasound Or therapeutic ultrasound as part of a multi-component intervention (6/11 studies)

studies) 2) another ultrasound regimen (1 study) 3) another non-surgical intervention (8 studies)

For how many participants were no complete outcome data available? 8 studies rated as low risk of bias duet o incomplete outcome, 2 as unclear and one study as high risk of bias

1) ultrasound versus no treatment therapeutic ultrasound may increase the chance of experiencing short-term overall improvement at the end of seven weeks treatment (RR 2.36; 95% CI 1.40 to 3.98), (1 study, n=68, high loss to follow-up) 2) therapeutic ultrasound plus plint versus splint alone at three months, post-treatment therapeutic ultrasound plus splint increased the chance of short-termoverall improvement (patient satisfaction) when compared with splint alone (RR 3.02; 95%CI 1.36 to 6.72), but decreased the chance of short-term overall improvement when compared with low-level laser therapy plus splint (RR 0.87; 95% CI 0.57 to 1.33), (1 study, n=60, no random allocation)

There is only poor quality from very limited data to suggest that therapeutic ultrasound may be more effective than placebo for either short- or long-term symptom improvement in people with CTS. There is insufficient evidenc e to support the greater benfit of one ultrasound regimen over another or to support the use of ultrasound as a treatment with greater efficacy compared to other non-surgical interventions for CTS, such as splinitng, exercises and oral drugs. Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question: 11 small studies of low quality included, most studies were deemed to have a high overall risk of bias, also heterogeniety between studies was high.


Differences between groups receiving different frequencies and intensities of ultrasound, and between ultrasound as part of a multi-component intervention versus other non-surgical interventions, were generally small and not statistically significant for symptoms, function, and neurophysiologic parameters. Only four studies measured adverse effects, none of which identified adverse effects due to therapeutic ultrasound.

Medina McKeon, 2008 PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs / cohort / case-control studies Literature search up to April 2008

Inclusion criteria SR: 1) studies that compared neural gliding exercises to other forms of non-surgical treatment 2) at least one of the following

Describe intervention: Neural gliding exercises

Describe control: Other non-surgical intervention

End-point of follow-up: Not reported For how many participants were no complete outcome data available? Not reported

Outcome measure -pain 3 studies, effect size 95% CI: -0.3 to -2.1 (in favor of neural gliding) -symptoms 4 studies, effect size

Facultative: Brief description of author’s conclusion: The efficacy of neural gliding is unclear. More research is necessary to determine the population for which this intervention is effective. Personal remarks:


Study design: RCT or cohort study Setting and Country: United States of America Source of funding: Not reported

outcome measures was reported: -pain -symptoms -self-reported function -Phalen and Tinel test -two-point dicrimination -grip strength and pinch strength Exclusion criteria SR: - 6 studies included Groups comparable at baseline? Unclear

95% CI: -0.4 to 0.1 (in favor of neural gliding) -self-reported function 4 studies, effect size 95% CI: -1.3 to 0.3 (in favor of neural gliding) -Phalen test 4 studies, RR 95% CI: 0.3 to 3.9 (in favor of neural gliding) -Tinel test 2 studies, RR 95% CI: 0.1 to 2.0 (in favor of neural gliding) -two-point dicrimination 2 studies, effect size 95% CI: -1.1 to 0.8 (in favor of neural gliding) -grip strength 5 studies, effect size 95% CI: -3.8 to 4.2 (in favor of neural gliding) -pinch strength 9 studies, effect size 95% CI: -2 to 3.8 (in

-unclear whether included studies were RCTs or observational studies -although studies were pooled, the studies were too heterogenuous for pooling, thus the conclusions are described very briefly Level of evidence: GRADE Very low for all studies


favor of neural gliding)

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1 This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. 5 Research question:

Study reference


Patient characteristics 2 Intervention (I) Comparison / control (C) 3

Follow-up Outcome

measures and effect size 4

Comments

Jarvik, 2009

Type of study: randomised parallel group trial Setting: outpatients from four academic and private practice parctice centers Country: United States of America Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria: 1) symptoms for at least 2 weeks in at least two digits on one hand that include thumb, index or 1 ring finger 2) classical, probable or possible carpal tunnel syndrome on hand pain diagram 3) failure for at least two consecutive weeks of non-surgical treatment, including a trial of wrist splints 4) in the absence of electrodiagnostic criteria night pain that woke them and a positive flick test (shaking of wrist relieves symptoms) 5) able to complete English language questionnaires and telephone interviews 6) plan to stay in the

Describe intervention (treatment/procedure/test): Open or endoscopic carpal tunnel surgery (depending on surgeon’s preference)

Describe control (treatment/procedure/test): Non-surgical therapy 1) ibuprofen 200mg 3 times/day 2) customized hand therapy – 6 visits in 6 weeks 3) for individuals who did not improve: therapeutic ultrasound: 2-4 per week for 6 weeks

Length of follow-up: 12 months Follow-up at 6 weeks, 3, 6, 9 and 12 months Loss-to-follow-up: Intervention: 8 (14%) Reasons not reported Control: 7 (12%) Reasons not reported Incomplete outcome data: As above

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Carpal Tunnel Syndrome Assessment Questionnaire (CTSAQ): Function score: Δ-0.40 (95% CI: 0.11 – 0.70, p=0.08) Symptoms score: Δ0.34 (95% CI: 0.02 – 0.65, p=0.04) No clincially important adverse events. No surgical

Power analysis adjusted mid-study to detect a greater treatment difference (from 0.40 to 0.50 on the CTSAQ function scale)


region for 12 months 7) age ≥18 years 8) willing to undergo surgery under randomisation Electrodiagnistic inclusion criteria (any one of the following) 1) median motor latency at the wirst ≥4.4ms 2) median ulnar sensory difference (14cm digit IV to wrist) >0.4ms 3) median ulnar sensory difference (8cm midpalm) >0.3ms 4) median radial sensory difference (10cm thumb to wrist) >0.5ms 5) combined sensory index ≥1.0ms Exclusion criteria: 1) severe carpal tunnel syndrome (CTS) 2) previous CTS surgery on the study hand 3) any wirst or hand surgery within the previous 6 months 4) moderate-to severe arthritis involving the study hand of the wirst 5) known tumour mass or deformity of the study hand or wirst

complications.


6) history of severe trauma tot he study hand or wrist 7) current pregnancy or lactation 8) evidence of diffuse peripheral neuropathy or cervical radiculopathy N total at baseline: 116 Intervention: 57 Control: 59 Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 50 ± 10 C: 51 ± 9 Sex: I: 51% M C: 42% M Groups comparable at baseline? yes

Gerritsen, 2002

Type of study: randomized controlled trial Setting: 13 outpatient clinics Country: the Netherlands

Inclusion criteria: 1) pain, paresthesia and/or hypesthesia in the are innervated by the median hand nerve 2) electrophysiological confirmation of the diagnosis 3) age ≥18 years 4) ability to complete

Describe intervention (treatment/procedure/test): Wrist splinting during thenight for at least 6 weeks

Describe control (treatment/procedure/test): Open carpal tunnel release

Length of follow-up: 18 months Loss-to-follow-up: Intervention: 10 (11%) Reasons: 3 lack of time

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Improvement after 3 months: 62/78 (80%) in surgery group

By 18 months 32/79 (41%) patients in the splint group had recieved surgery


Source of funding: not reported

written questionnaires (in Dutch) Exclusion criteria: 1) previous treatment with splinting or surgery 2) a history of wrist trauma or surgery 3) a history suggesting underlying causes of CTS 4) clinical signs or symptoms or electrophysiological findings suggesting conditions that could mimic CTS or interfere with its validation 5) severe thenar muscle atrophy N total at baseline: 176 Intervention: 89 Control: 87 Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 49 ± 12 C: 49 ± 11 Sex: I: 13% M C: 24% M Groups comparable at baseline? Yes

1 not satisfied with treatment 1 unable to go to hospital at 12 months 4 did not return questionnaire 1 other Control: 19 (22%) Reasons: 8 refused surgery 1 lack of time 1 death (cancer) 2 unable to go to hospital at 12 months 5 did not return final questionnaire 2 other Incomplete outcome data: As above

46/86 (56%) in splinting group Difference of 26% (95% CI: 12-40%, p<0.001) Improvement after 18 months: 62/68 900%) in surgery group 59/79 (75%) in splinting group Difference of 15% (95% CI: 3-27%, p=0.02) However by that time 32/79 (41%) patients in the splint group had recieved surgery


Notes: 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between

treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 5 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders




exp Carpal Tunnel Syndrome/ or (carpal canal adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. or (carpal tunnel adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. and (noninvasive or non invasive or conservative or nonsurgical or non surgical).ab,ti. limit to (dutch or english) and yr="1995 -Current" and (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) = 40

56

Embase 'carpal tunnel syndrome'/exp OR 'carpal tunnel syndrome':ab,ti OR ('carpal canal' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti OR ('carpal tunnel' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti AND ('nonsurgical invasive therapy'/exp OR noninvasive:ab,ti OR 'non invasive':ab,ti OR 'conservative treatment'/exp OR conservative:ab,ti OR nonsurgical:ab,ti OR 'non surgical':ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [1995-2015]/py AND ('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de) NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp) = 58


7.2 Wat is de rol van corticosteroïd-injectie in de behandeling van een patiënt met carpaletunnelsyndroom?

Inleiding Lokale corticosteroïdinjecties worden sinds vele jaren toegepast voor de behandeling van het carpaletunnelsyndroom. Er wordt verondersteld dat het corticosteroïdpreparaat 5 lokaal de zwelling van het weefsel doet afnemen. Hierdoor nemen de druk op en de ischemie van de nervus medianus af, verbetert de zenuwgeleiding en treedt er vermindering van klachten op. De injectie wordt doorgaans in de carpale tunnel geplaatst en de techniek is eenvoudig aan te leren. Voordelen van injectiebehandeling zijn dat het een goedkope, veilige, weinig invasieve en snel toe te passen behandeling is. 10 Nadeel is dat er bij een groot deel van de patiënten na enkele maanden de klachten terugkeren. We weten momenteel nog niet goed hoe effectief corticosteroïdinjecties (ook in vergelijk met andere behandelingsmethoden) zijn, en hoe, wanneer en bij welke patiënten ze het beste kunnen worden toegediend en in hoeverre er sprake is van praktijkvariatie. Er zijn aanwijzingen dat injectiebehandeling te weinig worden toegepast 15 en men te snel voor de meer invasieve chirurgische behandelingsmethoden kiest. Lokale injectiebehandeling heeft geen duidelijk omschreven plaats in eerder verschenen richtlijnen. 20 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Wat is de effectiviteit van injectietherapie met corticosteroïden voor de behandeling van Carpaletunnelsyndroom? 25

P (welke patiëntcategorie) patiënten met de diagnose carpaletunnelsyndroom I (welke interventie) injectietherapie met corticosteroïden C (welke comparison) expectatieve behandeling, fysiotherapie, spalken, chirurgie,

andere vorm van injectietherapie 30 O (welke uitkomstmaten) remissie klachten CTS, (verbetering) krachtsverlies,

neuropathische pijn, slaapproblemen, kwaliteit van leven, recidief klachten, bijwerkingen behandeling

Relevante uitkomstmaten 35 De werkgroep achtte het percentage responders op de behandeling, een vermindering van de ernst van de symptomen, functionele beperkingen en pijn (een) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en krachtsverlies (een) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. 40 De werkgroep definieerde 10% als een klinisch (patiënt) relevant verschil. Wanneer resultaten op meerdere meetmomenten werden gerapporteerd, werden in de literatuursamenvatting, de resultaten van het meetmoment dat het dichtst mogelijk bij twee tot drie maanden na behandeling lag als uitgangspunt meegenomen. 45 Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde onderzoeken en observationele vergelijkende


studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 246 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: peer reviewed origineel onderzoek, volwassen patiënten (≥18 jaar), de interventie bestond uit injectietherapie, de controleconditie uit een andere vorm van therapie voor carpaletunnelsyndroom die wordt toegepast in de 5 Nederlandse praktijk, rapportage van tenminste één van de hierboven genoemde uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 100 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 91 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en negen studies definitief geselecteerd. 10 (Resultaten) Eén systematische review en acht gerandomiseerde onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing. 15 Literatuurbeschrijving In deze literatuurbeschrijving zijn één systematische review (Marshall, 2009) en acht randomized controlled trials (RCTs) opgenomen. 20 Systematische review In de systematische review van Marshall (2007) werd de effectiviteit van een lokale corticosteroïd-injectie ten opzichte van niet-chirurgische of placebo interventies voor carpaletunnelsyndroom onderzocht. De literatuur werd doorzocht tot mei 2006 en 12 25 RCTs (n=671) werden geïncludeerd. Van deze 12 studies werden er drie (n=101) geëxcludeerd omdat de controleconditie een vorm van therapie kreeg die niet wordt toegepast in de Nederlandse praktijk. De primaire uitkomstmaat van de review was de klinische vooruitgang op drie maanden na behandeling. De Quality Assessment of RCTs scale (Jadad, 1994) werd gebruikt om de methodologische kwaliteit van de 30 geïncludeerde studies te bepalen. Randomized controlled trials Atroshi (2013) was een dubbelblinde, prospectieve RCT (n=111) met drie armen. Patiënten met carpaletunnelsyndroom werden behandeld met een injectie met 80 mg 35 methylprednisolon, 40 mg methylprednisolon of met een placebo-injectie. Patiënten konden tijdens de looptijd van de studie besluiten om zich te laten opereren. De primaire uitkomstmaten van de studie waren de ernst van de symptomen (CTS symptom severity scale) op tien weken na injectie. Secundair werd er onder andere ook gekeken naar de beperkingen in het dagelijks functioneren (QuickDASH) en pijn (SF-36 bodily 40 pain). De kracht in de hand werd bepaald, maar hier niet als uitkomstmaat meegenomen omdat de methode niet werd toegelicht. Dammers (2006) vergeleek de effectiviteit van injecties met 20, 40 of 60 mg methylprednisolon. Er deden 132 patiënten mee aan de studie. Een maand na de 45 behandeling werd geëvalueerd of de patiënten voldoende symptoomvrij waren of dat er een vervolgbehandeling nodig was. Wanneer er geen aanvullende behandeling nodig was werd de patiënt geïnstrueerd om zich te melden zodra de symptomen terugkwamen. Patiënten werden een jaar gevolgd, maar in deze literatuurbeschrijving


nemen we alleen het percentage van patiënten dat symptoomvrij was na 6 maanden mee. Dewi (2009) onderzocht de effectiviteit van een injectie met 15 mg triamcinolonacetonide en placebo oraal ten opzichte van een placebo-injectie en 5 dagelijks 16 mg triamcinolonacetonide oraal in de eerste twee weken en dagelijks 8 mg triamcinolonacetonide oraal voor de daaropvolgende twee weken. Vijftig patiënten namen deel aan de studie. Op twee en vier weken na de behandeling werd middels de GSS de mate van verlichting van symptomen bepaald. 10 Hui (2005) vergeleek een corticosteroïd-injectie met een chirurgische decompressie behandeling. In totaal werden er 50 patiënten met elektrofysiologische afwijkingen geïncludeerd in deze studie. De primaire uitkomstmaten was de mate van verlichting van symptomen (Global Symptom Score; GSS) op 20 weken na behandeling. Secundair werd ook de handknijpkracht bepaald. De GSS werd ook zes weken na de behandeling 15 afgenomen, maar aangezien de resultaten van de vergelijking tussen de groepen niet wordt gerapporteerd, nemen we deze resultaten hier niet mee. Karadas (2012) onderzocht de effectiviteit van een injectie met 40 mg triamcinolonacetonide (n=19, 30 polsen) ten opzichte van een placebo-injectie (n=20, 30 20 polsen) en met een injectie met 4ml 1% procaïnehydrochloride (n=18, 30 polsen). De resultaten van de laatste groep vallen buiten de strekking van deze literatuurbespreking. Met behulp van de BCTQ werd de ernst van de symptomen en de functionele beperkingen bepaald. Pijn werd gemeten met behulp van een VAS. De resultaten van het meetmoment 2 maanden na de behandeling werden hier geïncludeerd. 25 Ly-Pen (2005) vergeleek de effecten van een corticosteroïd-injectie met een chirurgische decompressie behandeling in patiënten met een bevestigde klinische en neurofysiologische diagnose. In deze studie werden de 163 polsen van 101 patiënten gerandomiseerd. De primaire uitkomstmaat van de studie was het percentage polsen 30 waarin op drie maanden na behandeling een 20% verbetering op de visueel analoge schaal (VAS) voor nachtelijke paresthesieën werd behaald. Makhlouf (2013) vergeleek echogeleide corticosteroïd-injectie met corticosteroïd-injectie volgens de conventionele injectietechniek. In beide groepen werd 3mL 1% 35 lidocaïne en 3mL 80 mg triamcinolonacetonide oplossing geïnjecteerd in de carpale tunnel. Uitkomstmaten waren onder andere pijn (VAS) en het percentage patiënten dat reageerde op de behandeling (VAS<2cm op twee weken na behandeling). 77 polsen van 64 patiënten werden gerandomiseerd in deze studie. 40 Peters-Veluthamaningal (2010) onderzocht de effectiviteit van één of twee corticosteroïd-injecties ten opzichte van één of twee placebo-injecties. 69 patiënten participeerde in de studie. Wanneer de patiënt één week na de eerste injectie oordeelde dat het effect van de injectie onvoldoende was, kregen zij een tweede injectie. De eerste follow-up metingen vonden een week na de laatste injectie plaats. De uitkomstmaten 45 van deze studie waren onder andere de respons op de behandeling (geen response/gedeeltelijke respons, niet voldoende/gedeeltelijke respons, voldoende/complete response), ervaren vooruitgang (5-punt schaal), ernst van de symptomen en de functionele beperkingen (Boston Carpal Tunnel Questionnaire; BCTQ).

50


Resultaten In Marshall (2007) werden 12 studies besproken waarvan er hier van negen studies de resultaten worden meegenomen. De geïncludeerde studies waren redelijk heterogeen wat betreft de controlegroep, de timing van de follow-up momenten, de gebruikte corticosteroïden en de dosering van de corticosteroïden. Alhoewel Marshall er soms 5 voor koos om de resultaten van twee studies te poolen, wordt er wegens deze heterogeniteit hier zo veel mogelijk uitgegaan van de resultaten die gerapporteerd werden voor de afzonderlijke studies. Injectie met corticosteroïd versus placebo 10 In de systematische review van Marshall (2007) waren twee RCTs opgenomen die een vergelijking maakten tussen corticosteroïd-injectie en placebo-injectie. De eerste RCT (n=60) rapporteerde significant gunstigere effecten op de ernst van symptomen voor de groep die was geïnjecteerd met 10 mg lidocaïne en 40 mg methylprednisolon ten opzichte van de placebo conditie: RR=3,83, 95%CI=1,82;8,05. Analoog hieraan 15 rapporteerde de tweede RCT (n=81) een significant grotere klinische vooruitgang voor de groep patiënten die was geïnjecteerd met 1ml 1% lidocaïne en 6 mg betamethason oplossing ten opzichte van de groep patiënten die was geïnjecteerd met een placebo: RR=2,04, 95%CI=1,26;3,31. 20 Atroshi (2013) rapporteerde een significante vermindering van de ernst van klachten na tien weken voor de twee studiearmen waarin de patiënten geïnjecteerd waren met methylprednisolon (80 mg methylprednisolon versus placebo: MD=-0,64, 95%CI=-1,06;-0,21; 40 mg versus placebo: MD=-0,88, 95%CI=-1,3;-0,46). Ook op de secundaire uitkomstmaten (problemen met dagelijkse activiteiten en pijn) scoorden de twee 25 methylprednisolon groepen tien weken na behandeling significant beter. Peters-Veluthamaningal (2010) rapporteerde een betere response op de behandeling (p=0,013) en de ervaren vooruitgang (p=0,01) op één week na de laatste injectie voor de groep patiënten die één of twee corticosteroïd-injecties had gehad. Ook had deze groep 30 ten opzichte van de placebogroep een grotere afname van de ernst van de symptomen (MD of change score=0,637, 95%CI=0,320;0,960) en de functionele beperkingen (MD of change score=0,588, 95%CI=0,232;0,944). Karadas (2012) rapporteerde een significant grotere afname van de ernst van de 35 symptomen (p=0,036) en een grotere afname in pijn (p<0,001) voor de groep patiënten die corticosteroïd-injectie groep hadden gehad. Er werd geen verschil in de mate van verandering in functionele beperking (p=0,178) tussen de groepen gerapporteerd. Lokale corticosteroïd-injectie versus systematische corticosteroïden. 40 Marshall (2007) bevatte twee RCTs die verschillende toedieningsvormen van corticosteroïden onderzochten. De eerste RCT (n=60) vergeleek een lokale injectie van 15mg methylprednisolon met tien dagen 25mg prednisolon oraal. De groep die de corticosteroïd-injectie had gekregen scoorden na acht weken significant beter op de GSS: MD=-7,16, 95%CI=-11,46;-2,86. In de tweede RCT (n=37) kreeg één van de groepen 45 een injectie met 1,5mg betamethason in de carpale tunnel en een placebo-injectie in de ipsilaterale musculus deltoideus. Voor de tweede groep was dit precies omgekeerd. De ernst van de symptomen (bepaald op een ordinale schaal) was na één maand significant


meer afgenomen in de groep die een lokale corticosteroïd-injectie in de carpale tunnel had gekregen: RR=3,17, 95%CI=1,0;9,87. Dewi (2009) vergeleek de effectiviteit van corticosteroïd-injectie 15 mg triamcinolon en orale placebo ten opzichte van placebo-injectie en dagelijks 16 mg triamcinolon oraal in 5 de eerste twee weken en dagelijks 8mg triamcinolon oraal voor de daaropvolgende twee weken. Er zat geen verschil in de mate van verlichting van de symptomen tussen de groepen op twee (p=0,203) en vier (p=0,186) weken na de behandeling. Lokale corticosteroïde injectie versus orale ontstekingsremmers en een spalk 10 Eén RCT (n=23, 37 polsen) beschreven door Marshall (2007) vergeleek een injectie met 40 mg methylprednisolon met 120 mg/dag acemetacine oraal en een lichtgewicht spalk die ‘s nachts gedragen diende te worden. Op acht weken na de start van de behandeling werden er geen verschillen tussen de groepen gevonden op de ernst van de symptomen (Symptom Severity Score; MD=0,10, 95%CI=-0,33;0,53) en pijn (VAS; MD=0,10, 95%CI=-15 1,13;1,33). Injectie met een hoge versus lage dosis corticosteroïd. Twee RCTs uit de systematische review van Marshall (2007) vergeleken twee verschillende doseringen corticosteroïden met elkaar. De eerste RCT (n=64) vergeleek 20 een lage dosis (25mg hydrocorticoson) met een hoge dosis (100mg hydrocortison) corticosteroïd. De uitkomstmaat was de subjectieve verandering in symptomen (5-punts schaal), en op zes weken na de behandeling was er geen verschil tussen de groepen gevonden: RR=1,05, 95%CI=0,73;1,52. De tweede RCT (n=42) vergeleek het effect van 15mg versus 35mg methylprednisolon en vond ook op zes en 12 weken geen verschil in 25 effect tussen beide groepen op klinische symptomen; zes weken: RR=0,93, 95%CI=0,62;1,40; 12 weken: RR=1,00, 95%CI=0,59;1,69. Er moet worden opgemerkt dat in de laatste RCT niet alleen de dosis corticosteroïd verschilde tussen de groepen, maar ook de locatie van de injectie. 30 Atroshi (2013) vergeleek in een geblindeerde studie de effecten van 80mg methylprednisolon met 40mg methylprednisolon. Er werd op tien weken na de behandeling geen significant verschil tussen de groepen gevonden voor ernst van symptomen (MD=0,24, 95%CI=-0,20;0,69). Ook voor de secundaire uitkomstmaten werden geen verschillen tussen deze groepen gevonden. 35 Dammers (2006) onderzocht of de gebruikte dosering (20, 40 of 60mg) methylprednisolon invloed heeft op het percentage patiënten dat na de behandeling vrij blijft van symptomen en/of zo weinig symptomen heeft dat er geen volgende behandeling nodig is. Ten opzichte van de 20 of 40 mg methylprednisolongroep was een 40 groter percentage van patiënten uit de 60 mg methylprednisolongroep symptoomvrij op 6 maanden na de behandeling (p<0,05). Injectie met kort- versus langwerkende corticosteroïd-preparaat. De systematische review van Marshall (2007) bevatte één RCT (n=39) waarin een 45 vergelijking wordt gemaakt tussen injectie met 100 mg hydrocortison (kortwerkend) en injectie met 20 mg triamcinolon (langwerkend). Er werden na zes weken geen verschillen tussen de groepen in klinische symptomen gevonden: RR=1,08, 95%CI=0,71;1,64.

50


Eén versus twee corticosteroïd-injecties De systematische review van Marshall (2007) bevatte één RCT (n=40) waarin een vergelijking werd gemaakt tussen twee injecties met 15mg methylprednisolon en één injectie met 15mg methylprednisolon en een placebo-injectie. Tussen de injecties zat in beide groepen acht weken en het effect van de injecties werd na acht weken 5 geëvalueerd. Er werden geen verschillen tussen de groepen op de GSS gevonden: RR=-3,80, 95%CI=-9,27;1,67. Proximale versus distale corticosteroid-injecties Marshall (2007) beschreef twee studies die een vergelijking maakten tussen twee 10 verschillende injectielocaties. De eerste RCT (n=57) vergeleek het effect van een injectie 4cm proximaal van de pols (flexor crease) met een injectie in de eerste polslijn op de clinical Neurologic Symptom Score. Er werden na 11 maanden geen significante verschillen tussen de groepen gevonden: MD=2,17, 95%CI=-1,07;5,41. In de tweede RCT (n=42) werd een vergelijking gemaakt tussen injectie in de polslijn en een injectie twee 15 tot drie centimeter distaal van de eerste polslijn. Ook hier werden op zes en 12 weken na de behandeling geen verschillen tussen te groepen gevonden in de subjectieve ervaren klinische symptomen; zes weken: RR=0,93, 95%CI=0,62;1.40, 12 weken: RR=1,00, 95%CI=0,59;1,69. Er moet worden opgemerkt dat in de laatste studie ook de dosering tussen de groepen verschilden. 20 Lokale corticosteroïde injectie versus chirurgie Hui (2005) evalueerde de effectiviteit van een corticosteroïd-injectie ten opzichte van een chirurgische decompressie behandeling. Na 20 weken had de groep behandeld met chirurgische decompressie, ten opzichte van de groep behandeld met corticosteroïd-25 injectie, een sterkere verlichting van symptomen (GSS; p<0,001). De chirurgische ingreep had echter ten opzichte van de corticosteroïd-injectie wel een nadelig effect op handknijpkracht (p<0,009). Ly-Pen (2005) vergeleek eveneens de effecten van een corticosteroïd-injectie met een 30 chirurgische decompressie behandeling. Een groter percentage patiënten uit de groep behandeld met corticosteroïd-injectie had een 20% vooruitgang op de nachtelijke paresthesieën (RR=0,80, 95%CI=0,70;0,92), pijn (RR=0,77, 95%CI=0,65;0,91) en functionele beperkingen (RR=0,77, 95%CI=0,65;0,91) op drie maanden na behandeling. 35 Echogeleide injectie versus blind injecteren. Makhlouf (2014) vergeleek corticosteroïd-injectie onder echografische geleiding met corticosteroïd-injectie volgens een conventionele injectie. Patiënten waarbij de injectie onder echogeleiding plaatsvond rapporteerden op twee weken na de behandeling minder pijn (p=0,03) en reageerden vaker op de behandeling (91,9 versus 47,5%, 40 p<0,01). Bewijskracht van de literatuur Injectie met corticosteroïd versus placebo De bewijskracht voor de resultaten van de studies die een vergelijking hebben gemaakt 45 tussen een corticosteroïd-injectie en een placebo-injectie is met 1 niveau verlaagd gezien de heterogeniteit tussen de studies.


Lokale corticosteroïd injectie versus systemische corticosteroïde. De bewijskracht voor de resultaten van studies die lokale corticosteroïd-injectie hebben vergeleken met een systemische corticosteroïde is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en de aanwezigheid van slechts drie studies, waarvan één van goede methodologische kwaliteit, die heterogeen waren wat betreft de studieopzet. 5 Lokale corticosteroïde injectie versus orale ontstekingsremmers en een spalk De bewijskracht voor de resultaten van de RCT die was geïncludeerd door Marshall (2007) werd met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, de aanwezigheid van maar één studie en het kleine aantal patiënten in deze studie 10 (imprecisie). Injectie met een hoge versus lage dosis corticosteroïd. De bewijskracht voor de resultaten gevonden in de studies die een hoge versus lage dosis corticosteroïd hebben vergeleken is met twee niveaus verlaagd wegens 15 heterogeniteit; er konden slechts twee studies van hoge kwaliteit worden geïncludeerd die heterogeen waren in studie opzet. Eén versus twee corticosteroïd-injecties De bewijskracht voor de resultaten van de RCT die was geïncludeerd door Marshall 20 (2007) werd met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten en de aanwezigheid van maar één studie. Proximale versus distale corticosteroïd injecties De bewijskracht voor de resultaten van de twee RCTs die waren geïncludeerd door 25 Marshall (2007) is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in onderzoeksopzet, de indirectheid in één studie (de dosering tussen de injecties verschilden in één studie), het geringe aantal patiënten, en de aanwezigheid van slechts twee studies die wat betreft timing van de follow-up meting heterogeen waren. 30 Injectie met kort- versus langwerkende corticosteroïde. De bewijskracht voor de resultaten voor de studies die de werking van kort- met langwerkende corticosteroïde werd met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, de aanwezigheid van maar één studie en het kleine aantal patiënten in deze studie (imprecisie). 35 Lokale corticosteroïde injectie versus chirurgie De bewijskracht voor de resultaten voor de studies die een vergelijking hebben gemaakt tussen lokale corticosteroïd-injectie met chirurgie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (bijvoorbeeld afwezigheid van blindering), 40 tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en de heterogeniteit van de gebruikte uitkomstmaten. Echogeleide injectie versus blind injecteren. De bewijskracht voor de resultaten van de studie die een vergelijking heeft gemaakt 45 tussen echogeleid en blind injecteren is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet en de aanwezigheid van maar één studie (imprecisie).


Conclusies

Matig GRADE

Er is een matig niveau van bewijskracht dat corticosteroïd-injecties een positief effect hebben op de symptomen van carpaletunnelsyndroom, de response op de behandeling, de ervaren vooruitgang, pijnklachten, en beperkingen in de dagelijkse activiteiten/functioneren op tien weken na de behandeling. Bronnen (Atroshi, 2013, Peters-Veluthamaningal, 2010)

Laag GRADE

Er is een laag niveau van bewijskracht dat lokale corticosteroïd-injectie een groter effect hebben voor de vermindering van symptomen van carpaletunnelsyndroom vier tot acht weken na de behandeling vergeleken met systemische corticosteroïd. Bronnen (Marshall, 2007)

Zeer laag GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat lokale corticosteroïd-injecties evenveel invloed hebben op de vermindering van ernst van de symptomen van carpaletunnelsyndroom acht weken na de start van de behandeling als orale ontstekingsremmers gecombineerd met een spalk. Bronnen (Marshall, 2007)

Laag GRADE

Er is een laag niveau van bewijskracht dat hoge dosering corticosteroïd een even grote invloed heeft op de vermindering van ernst van de symptomen van carpaletunnelsyndroom, pijnklachten, en beperkingen in de dagelijkse activiteiten op tien weken na de behandeling als een lage dosering corticosteroïd. Bronnen (Atroshi, 2013)

5

Laag GRADE

Er is een laag niveau van bewijskracht dat één corticosteroïd-injectie en een placebo injectie een even grote invloed heeft op de klinische symptomen van carpaletunnelsyndroom acht weken na de behandeling als twee corticosteroïd-injecties. Bronnen (Marshall, 2007)

Zeer laag GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat proximale corticosteroïd-injectie ten opzichte van een blinde injectie een even groot effect heeft op symptomen van carpaletunnelsyndroom zes tot 12 weken en 11 maanden na de behandeling als een distale corticosteroïd-injectie. Bronnen (Marshall, 2007)


Zeer laag GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat injectie met kortwerkende corticosteroïd een even groot effect heeft op symptomen van carpaletunnelsyndroom zes weken na de behandeling als een injectie met een langwerkende corticosteroïd. Bronnen (Marshall, 2007)

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of corticosteroïd-injecties een gunstiger effect hebben op symptomen van carpaletunnelsyndroom in vergelijking met chirurgie vier weken na de behandeling. Bronnen (Ly-Pen, 2005; Hui, 2005)

Zeer laag GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat echogeleide injectie een positieve invloed heeft op pijn twee weken na de behandeling en het aantal patiënten dat reageert op de behandeling. Bronnen (Makhlouf, 2014)

5 Overwegingen Er zijn voor- en nadelen aan de behandeling van het carpaletunnelsyndroom met een lokale corticosteroïdinjectie. De effectiviteit is aangetoond op de korte termijn, tot een periode van tien weken. Daarna keren de klachten bij een grote groep patiënten weer terug. Voordelen van injectiebehandeling zijn de geringe invasiviteit, veiligheid, de 10 eenvoudig te leren techniek en de snelle en eenvoudige toepasbaarheid, ook in de eerstelijnszorg. De werkgroep kiest bij de plaatsbepaling van deze behandeling om uit te gaan van het principe van shared-decisionmaking: de patiënt kan samen met zijn behandelaar, na adequate voorlichting (ook over andere behandelingen) en afweging van voors en tegens voor injectiebehandeling kiezen. De werkgroep adviseert niet meer 15 als twee injectiebehandelingen toe te passen voor dezelfde klachtenepisode en op grond van farmacokinetische eigenschappen van lokale corticosteroïdpreparaten om tussen opeenvolgende injecties een interval van minimaal twee weken in acht te nemen. Eveneens op farmacokinetische gronden adviseert de commissie om bij voorkeur een langwerkend corticosteroidpreparaat te gebruiken. Er zijn diverse injectietechnieken 20 beschreven, de werkgroep adviseert om de individuele zorgverlener zich te scholen in een bepaalde techniek en daarin voldoende ervaring op te doen. Echogeleide injecties lijken veelbelovend in kadaver-studies en kleine studies van beperkte kwaliteit, maar moeten hun superioriteit in studies van betere kwaliteit nog bewijzen. 25 Specifieke situaties die redenen kunnen zijn om voor injectiebehandeling te kiezen kunnen zijn overbrugging tot operatie, luxatie van klachten door tijdelijke externe factoren (overbelasting) en zwangerschap met zeer ernstige klachten.


Aanbeveling

Adviseer injectiebehandeling voor de behandeling van het CTS op basis van gezamenlijke besluitvorming met de patiënt en na adequate voorlichting en na afweging van voordelen en nadelen. Overweeg bij het maken van een behandelkeuze het gebruik van een Consultkaart.

Evalueer het effect van de injectiebehandeling na zes tot 12 weken.

Literatuur 5 Atroshi I, Flondell M, Hofer M, et al. Methylprednisolone injections for the carpal tunnel syndrome: a

randomized, placebo-controlled trial.[Summary for patients in Ann Intern Med. 2013;159(5):I-18; PMID: 24026332]. Annals of Internal Medicine. 2013;159(5):309-17.

Dammers JW, Roos Y, Veering MM, et al. Injection with methylprednisolone in patients with the carpal tunnel syndrome: a randomised double blind trial testing three different doses. Journal of Neurology. 10 2006;253(5):574-7.

Dewi JI, Sadeli HA, Kurniani N, et al. A randomized study camparing oral versus injection triamcinolone in carpal tunnel syndrome. Neurology Asia. 2009;14(2):121-7.

Hui AC, Wong S, Leung CH, et al. A randomized controlled trial of surgery vs steroid injection for carpal tunnel syndrome. Neurology. 2005;64(12):2074-8. 15

Karadas O, Tok F, Akarsu S, et al. Triamcinolone acetonide vs procaine hydrochloride injection in the management of carpal tunnel syndrome: randomized placebo-controlled study. Journal of Rehabilitation Medicine. 2012;44(7):601-4.

Ly-Pen D, Andreu JL, de Blas G, et al. Surgical decompression versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome: a one-year, prospective, randomized, open, controlled clinical trial. Arthritis & Rheumatism. 20 2005;52(2):612-9.

Makhlouf T, Emil NS, Sibbitt WL, et al. Outcomes and cost-effectiveness of carpal tunnel injections using sonographic needle guidance. Clinical Rheumatology. 2014;33(6):849-58

Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007(2):CD001554. 25

Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, et al. Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for carpal tunnel syndrome in general practice. BMC Family Practice. 2010;11:54.


Bijlagen bij 7.2 Evidence tabellen Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel 5 Auteur en jaartal Redenen van exclusie

SR

Anonymous, 2004 More recent SR available

Feuerstein M, 1999 More recent SR available

Garg, 2013 No study on carpal tunnel syndrome included

Gerritsen AA, 2002 More recent SR available

Goodyear-Smith F, 2004

More recent SR available

Hamamoto, 2009 Focusses only on comparison between (systemic) corticosteroid or nonsteroid anti-inflammatory drugs treatments

Huisstede, 2010 The Results of Marshall 2007 were incompletely and incorrectly summarized in Appendix 3.

Inês, 2005 More recent SR available

Mondelli, 2007 Focuses on pregnant women

Nuckols, 2011 Focusses on quality measures and not on the effectiveness of injection therapy

Piazzini, 2007 Search up to May 2006, same as Marshall, 2007, but Marshall focusses specifically on corticosteroid injections

Stark, 2013 Comment/ on the SR of Marshall SC et al.

Suchdev, 2012 Abstract meeting

Verdugo, 2010 Comparison of surgical versus non-surgical treatment. The RCTs focussing on CI were separately included

Viera AJ. 2003 More recent SR available

RCTs

Agarwal, 2007 No comparison

Agarwal, 2005 Published before the SR of Marshall, 2007 and the SR of Verdugo, 2008

Akarsu, 2015 Evaluate the effects of single vs repetitive injections of lignocaine

Anonymous, 2005 Published before the SR of Marshall, 2007 and the SR of Verdugo, 2008

Anonymous 2009 Review

Anonymous, 2015 Duplicate

Anonymous, 2015 Not available

Andreu, 2013 Re-use data Ly-Pen, 2005

Armstrong, 2004 Included in the SR of Marshall, 2007

Aroori, 2008 Narrative review

Ashraf, 2009 Injection of insulin, DM patients

Ashworth, 2013 Retrospective cohort study

Awan, 2015 Not applicable to Dutch situation

Aygul, 2005 Included in the SR of Marshall, 2007 and excluded because of the comparison between iontophoresis and phonoporesis (both not regular treatments in the Netherlands) and steroid injection.

Ayhan-Ardic, 1997 Published before the SR of Marshall, 2007 and the SR of Verdugo, 2008

Bedarny, 2011 No RCT, no comparison

Boyer, 2008 Narrative review

Bland, 2007 Review

Bilgici, 2010 Intervention consists of injection plus splinting, does not correspond to PICO

Carlson, 2010 Narrative review

Carter, 2015 Article not found, on basis of abstract no RCT

Celiker, 2002 Included in the SR of Marshall, 2007

Dammers, 2000 Published before the SR of Marshall, 2007 and the SR of Verdugo, 2008

Dammers, 1999 Included in the SR of Marshall, 2007

Flondell, 2010 Study design

Foye, 2007 No RCT, review, no specific focus on CTS

Gurcay, 2009 Compared a local corticosteroid injection with NSAIDs and all patients were advised to apply wrist splints for 3 weeks (does not correspond to PICO)

Gokoglu, 2005 Included in the SR of Marshall, 2007 and excluded because of the comparison between iontophoresis (not a regular treatment in the Netherlands) and steroid injection


Gooch, 2005 Published before the SR of Marshall, 2007 and the SR of Verdugo, 2008

Habib, 2006 Included in the SR of Marshall, 2007

Helwig, 2000 Published before the SR of Marshall, 2007 and the SR of Verdugo, 2008

Hui, 2004 Extended results of Wong, 2001

Ismatullah Excluded based on unclear statistical analyses, data of study cannot be used to answer question.

Jacobs, 2009 Narrative review, not specific for CTS

Jerosch-Herold, 2014

Design article

Kanaan, 2001 Published before the SR of Marshall, 2007 and the SR of Verdugo, 2008

Kamanli, 2012 All patients used hand-wrist splints during 3 weeks after injection (does not correspond to PICO)

Karadas, 2012 No RCT, no comparison

Karadas, 2012 Comparison with procaine injections

LeBlanc, 2011 Narrative review

Lee, 2014 Makes no statistical comparison between the three included conditions.

Lee, 2009 No RCT, comparison between moderate and severe CTS

Ly-Pen, 2012 Extension study Ly-Pen, 2005 (24 months post-treatment data included)

Marshall, 2002 Published before the SR of Marshall, 2007 and the SR of Verdugo, 2008

Martin, 2005 Published before the SR of Marshall, 2007 and the SR of Verdugo, 2008

Milani, 2010 Study design

Moghtaderi, 2011 Inclusion of pregnant women

O’Gradaigh, 2000 Published before the SR of Marshall, 2007 and the SR of Verdugo, 2008

Peters-Veluthamaninga

Dutch translation of the original article

Ramirez-Lafita 2013

Comment on Atroshi 2013

Sevim, 2005 Included in the SR of Marshall, 2007

Soltani, 2013 Comparison between laser therapy (not a regular treatment in the Netherlands) and steroid injection.

Ustun, 2013 Excluded based on unclear statistical analyses, data of study cannot be used to answer question.

Van Gijn, 2002 Published before the SR of Marshall, 2007 and the SR of Verdugo, 2008

Visser, 2012 No RCT, no comparison

Wong, 2001 Included in the SR of Marshall, 2007

Wong, 2005 Included in the SR of Marshall, 2007

Wysocki, 2012 Narrative review

Other

Ayan-Ardic, 2000 Comparison with healthy individuals

Berger, 2013 No comparison

Bland, 20103 Narrative review

Deniz, 2012 No relevant outcome measures

Gonzalez, 2001 No comparison

Guillen Astete, 2014

Congress abstract

Graham, 2004 Article not found

Irwin, 1996 No comparison

Jan, 2013 Congress abstract

Lampl, 2009 Poster

Lee, 2014 Congress abstract

Meys, 2011 No comparison to other intervention than injection

Milo, 2009 No comparison

Niempoog, 2007 Article not found

Ozyuvaci, 2012 Abstract only

Pomerance, 2009 No relevant outcome measures

Ucan, 2009 No intervention group with only injection therapy

Vahi, 2014 Does not correspond to PICO


Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study First author, year

Appropriate and clearly focused question?1 Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2 Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3 Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4 Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5 Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6 Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8 Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9 Yes/no/unclear

Marshall, 2007

Yes Yes Yes Yes NA Yes Unclear Unclear Yes for SR, No for RCTs

1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined 2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched 5 3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons 4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported 5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs) 6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.) 7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? 10

For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)? 8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test,

Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.

9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or 15 support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies) Research question:

Study reference



Intervention (I) Comparison / control (C)


Comments

Marshall, 2007

SR and meta-analysis of randomized or quasi-randomized

Inclusion criteria SR: 1) CTS diagnosed in one or both hands and will

Describe intervention: A: 1mL 1% lidocaine and 6mg betamethasone

Describe control: A: 1ml 1% lidocaine and 1 mL saline (placebo).

End-point of follow-up: A: patient satisfaction, NCS, CTS Functional Status and Symptom

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]: Carpal tunnel injection vs placebo at 1 month or

Facultative: Brief description of author’s conclusion - Local corticosteroid


controlled trials Literature search up to May 2006 Only studies evaluation the effectiveness of CI included here. A: Armstrong, 2004 B:Celiker, 2002 C:Dammers, 1999 D: Habib, 2006 E: O’Gradaigh, 2000 F: Ozdogan, 1984 G: Sevim, 2004 H: Wong, 2001 I: Wong, 2005 Study design: RCT Setting and Country: C: Outpatient neurology clinic, the Netherlands F: Rheumatology outpatient clinic in Turkey Other: NR

not have had previous flexor retinaculum release. Participants will not have had other peripheral nervous system disorders such as polyneuropathy. Only studies evaluating treatment for idiopathic CTS were included. Diagnosis of carpal tunnel syndrome used by authors was accepted. Exclusion criteria SR: NA 9 of the 12 studies were included here Important patient characteristics at baseline: Number of patients; characteristics

suspension. B: Local carpal tunnel injection, 40mg methylprednisolone acetate. C: injection proximal to carpal tunnel, 10mg lignocaine and 40mg methylprednisolone. D: Classic injection approach at wrist crease, 35mg methylprednisolone acetate mixed with 0.5mL of 2%lidocaine. E1: 25mg hydrocortisone E1: 100mg hydrocortisone E2: 20mg triamcinolone hexacetonide F1+2: Carpal tunnel injection, 1.5mg betamethasone. G: injected volar surface 4cm proximal to wrist crease, 3mg betamethasone disodium phosphate and 3mg betamethasone acetate salutation and 0.5cc2% lidocaine HCL solution. H: local corticosteroid

B: nocturnal neutral angle wrist splint and acematacine 120 mg/day. C: Injection proximal to carpal tunnel, 10mg lignocaine. D: injection 2-3cm in the middle distal to the wrist crease, 15mg methylprednisolone and 0.15mL 2%lidocaine. E1: control/no injection E2:100mg hydrocortisone F1: intramuscular injection, 1.5mg betamethasone F2: Placebo injection, saline. G: injected volar surface at the anterior wrist flexion crease, 3mg bethamethasone disodium phosphate and 3mg betamethasone acetate salutation and 0.5cc2% lidocaine HCL solution. H: oral prednisolone 25mg daily for 10 days and placebo local carpal

Severity questionnaires at two weeks B: Symptom Severity Score and VAS at 2 and 8 weeks, Tinel’s sign and Phalen’s test 8 week. NCS. C: Symptom improvement (no symptoms or only minor symptoms/significant enough to require further treatment) at one months and measured up to one year. D: Subjective symptom improvement, paint rating of injection technique on VAS, complications of injection procedure, 1,3,6,12 weeks. E: Subjective change in symptoms on 5-point scale, NCS data, Phalen or tinel test, 6 weeks and 6 months. F: Subjective clinical rating of symptoms, one month. G: Neurologic symptom score, mean antidromic median sensory nerve conduction velocity, medina versus ulnar digit IV antidromic sensory distal latency difference,

less Clinical improvement A: RR=2.04 (95%CI= 1.26;3.31) C: RR=3.83 (95%CI:1.82;8.05) Pooled fixed effects model: RR=2.58 (95% CI=1.72;3.87) favoring corticosteroid injection Heterogeneity (I2): NR Local vs systemic steroids Clinical improvement at 1 month F: RR=3.17 (95%CI=1.02;9.87) Clinical improvement at 8 weeks: H: RR=-7.16 (95%CI=-11.46;-2.86) Local corticosteroid injection vs oral anti-inflammatory and splinting Symptom severity Checklist at 8 weeks B: MD=0.10 (95%CI=-0.33;0.53) VAS pain at 8 weeks B: MD=0.10 (95%CI=-1.13;1.33)

injection has benefits at one month over placebo injections and at three months over oral corticosteroids. - Local corticosteroid injections do not have significant clinical benefits when compared to anti-inflammatory treatment and splinting. Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question - The groups included in Habib, 2006 differed between dose and location of injection. Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding


Source of funding: SR: Institute for Rehabilitation Research and Development Included studies: NR

important to the research question and/or for statistical adjustment (confounding in cohort studies); for example, age, sex, bmi, ... N A: n=81 B: n=23 (37 hands) C: n=60 D: n=42 E: n=64 F: n=37 G: n=60 H: n=60 I: n=40 Sex: C: 84% Female F: 100% Female Other: Unknown Demographic characteristics not described

injection, 15mg prednisolone and daily oral placebo I: 2x carpal tunnel injection with 15mg methylprednisolone, 8 weeks apart.

tunnel injection. I: 1x carpal tunnel injection with 15mg methylprednisolone and one placebo injection

median second lumbrical versus ulnar interossei distal motor latency difference, 11 months H: Global symptom score at 2,8,12 weeks I: Global symptom score, grip strength and median nerve distal mean latency values at 8,24 and 40 weeks. For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: (n=2, allocation unclear) B, C, D, E, F, G, H, I: NR

High dose vs low dose corticosteroid Clinical improvement at 6 weeks E: RR=1.05 (95%CI: 0.73;1.52) D: RR=0.93 (95%CI=0.62;1.40) Clinical improvement at 12 weeks D: RR=1.00 (95%CI=0.59;1.69) Pooled fixed effects model: RR=1.0 (95% CI=0.76;1.31) No difference. Heterogeneity (I2): NR Short- vs long-lasting corticosteroid injection at 6 weeks Clinical symptoms: E: RR=1.08 (95%CI=0.71;1.64) Wrist crease vs distal to wrist crease local corticosteroid injection Clinical improvement at 6 weeks D: RR=0.93 (95%CI=0.62;1.40) Clinical improvement at 12 weeks

low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup analysis)


D: RR=1.00 (95%CI=0.59;1.69) Pain at the injection site D: MD=-0.76 (95%CI=-1.56;0.04) Single vs double local corticosteroid injection at 8 week post second injection Global Symptom Score I: MD=-3.80 (95%CI:-9.27;1.67) Wrist crease versus proximal to wrist crease local corticosteroid injection at 11 months Neurologic Symptom Score G: MD=2.17 (95%CI=-1.07;5.41)

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)


Research question:

Study reference (first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5 (unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of intention to treat analysis?6 (unlikely/likely/unclear)

Atroshi, 2013

A statistician made a computer-generated randomization list in varying blocks. The study used sequently numbered, opaque, concealed envelopes containing group assignments. A study nurse opened the envelope and prepared the injection.

Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely

Dammers, 2006

Random number table, blocks of 20

Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely Unclear Unlikely Unlikely

Dewi, 2009

Block permutation

Unclear Unclear Unlikely Likely (patients probably blinded, but Global Symptom Score was assessed by not blinded assessor.

Unlikely Unclear Unclear


Hui, 2005 Patients were randomly allocated using a random computer-generated code. A research assistant not involved in the management of cases prepared and coded opaque envelopes containing the treatment allocation. Physicians who recruited patients did not know in advance to which group their patients would be assigned.

Unclear (not mentioned whether the envelopes were sealed and sequentially numbered)

Likely Unclear Unclear (assessors were blinded to treatment allocation but appointments were scheduled at different times so patients were separated at follow-up. Those who underwent surgery attended the neurosurgical clinical and those who were injected attended the neurology clinic)

Unlikely Unlikely Unlikely

Karadas, 2012

Not reported Unclear Unclear Unclear Unclear Unlikely Unclear (no information about possible drop-outs)

Unclear

Ly-Pen, 2005

Assignments were randomly generated by computer in blocks of 6 cases. In patients with bilateral CTS, treatment assignment were made for individual wrists. Sealed envelopes

Unclear (not mentioned whether the envelopes were opaque and sequentially numbered)

Likely Unclear Likely Unlikely High (patients dropped out in case of treatment failure)

Unlikely


containing the treatment assignments were provided.

Makloef 2014

Flipping a coin Unclear Likely Unlikely Likely Unlikely unlikely Unlikely

Peters-Veluthamaningal, 2010

An electronic online randomization tool developed by G. Urbaniak was used. Block randomisation was realised by creating 7 sets of blocks of 10 random numbers Even number corresponded with active trial medication and uneven numbers with placebo to ensure equal numbers of allocation to active and placebo treatment

Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely (follow-up measures excluded from this literature study)

Unlikely

1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.. 5

3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient


assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.

5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If 5 the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear

6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

10 Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1 This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Research question:

Study reference Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I) Comparison / control (C) 3

Follow-up Outcome measures

and effect size 4 Comments

Atroshi, 2013 Type of study: RCT Setting: regional referral orthopaedic department Country: Sweden Source of funding: disclosures online. Grant support by Region of Scania Research and Development Foundation and

Inclusion criteria: Primary idiopathic CTS, age 18-70 years, symptoms of classic or probable CTS, unsuccessful 2-month treatment with wrist splinting, symptom severity that warranted referral for consideration for surgery and nerve conduction test results that showed median neuropathy at the wrist. Exclusion criteria: Previous steroid injection, thenar muscle atrophy,

Describe intervention (treatment/procedure/test): Intervention 1: Injection in the soft tissue of the carpal tunnel by a surgeon, 1 cm proximal to the wrist crease, ulnar to the midline and advanced in a 45-60 degree angle to the fore-arm. Injection: 2 mL 80mg of methylprednisolone plus 1 mL of lidocaine. Intervention 2: Same injection technique. 1 ml 40mg of methylprednisolone plus 1 mL of saline plus 1 mL of lidocaine.

Describe control (treatment/procedure/test): Similar injection technique, but injection of 2mL saline plus 1 mL of lidocaine.

Length of follow-up: 10 ,24, 52 weeks, here only results of weeks 10 and 52 are included Loss-to-follow-up at 10 weeks Intervention 1: 1 Intervention 2: 0 Control: 2 Loss-to-follow-up at 10 weeks

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 10 weeks Mean change in symptom severity (I1=-0.90 (1.0); I2=-1.17 (0.95); C=-0.30 (0.66). I1 vs C: MD=-0.64, 95%CI=-1.06;-0.21 ,p=0.003. I2 vs C: MD=-0.88, 95%CI=-1.30;0.46,p<0.001. I1 vs I2: MD=0.24, 95%CI=-0.20;0.69,p=0.41. Difficulties in daily


Hässleholm Hospital Organisation

sensory loss, diabetes mellitus, thyroid disorder, pregnancy. See for extensive list in the article. N total at baseline: Intervention 1: 37 Intervention 2: 37 Control: 37 Important prognostic factors2: For example age ± SD: I1: 47 (12) I2: 44 (11) C: 49 (11) Sex I1: 30%M I2: 27%M C: 24%M Groups comparable at baseline?

Intervention 1: 0 Intervention 2: 0 Control: 0 Incomplete outcome data: See loss-to-follow-up

activities (QuickDASH) (I1=-15.5 (19.4); I2=-19.4 (24.7); C=-4.1 (14.5). I1 vs C: MD=-11.4, 95%CI=-20.4;-2.3. I2 vs C: MD=-15.3, 95%CI=-24.4;-6.2. I1 vs I2: MD=4.0, 95%CI=-5.3;13.2. Bodily pain (SF-36) (I1=23.4 (28.5); I2=24.6 (29.9); C=3.3 (25.0). I1 vs C: MD=20.1, 95%CI=6.6;33.6. I2 vs C: MD=21.3, 95%CI=7.9;34.9. I1 vs I2: MD=-1.3, 95%CI=-15.1;12.6. 52 weeks Rate of surgery at 1y (I1=37 (73%), I2=30 (81%), C=34 (92%). I1 vs C: OR=0.24, 95%CI=0.06;0.95, p=0.04. I2 vs C: OR=0.38, 95%CI=0.09;1.59, p=0.16. I1 vs I2: OR=0.63, 95%CI=0.21;1.89, p=0.41.

Dammers, 2006 Type of study: RCT

Inclusion criteria: Patients with CTS with

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Describe control (treatment/procedure/test):

Length of follow-up:


Post hoc analyses not


Setting: Medical Centre Country: the Netherlands Source of funding: NR

signs and symptoms of more than 3 months duration confirmed by electrophysiological tests. Exclusion criteria: Age<18 years, previous treatment for symptoms of CTS, obvious underlying cause for CTS and patients with electrophysiological signs of a disorder other than CTS. N total at baseline: Intervention: 44 Control 1: 43 Control 2:45 Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 54 C1: 51 C2: 49 Sex I: 25%M C: 21%M C2:22 %M Groups comparable at baseline? Yes

Injection with 10 mg lidocaine and 60 mg methylprednisolone.

Control 1: Injection with 10 mg lidocaine and 20 mg methylprednisolone. Control 2: Injection with 10 mg lidocaine and 20 mg methylprednisolone.

6, 12 months Loss-to-follow-up Intervention: 1 Control 1: 0 Control 2:1 Incomplete outcome data: See loss-to-follow-up

(include 95%CI and p-value if available): Number/percentage of patients with no symptoms or only minor symptoms that they considered so much improved that they felt no further treatment was necessary at 6 months Intervention: n=32 (73%), Control 1: n=23 (53%), control 2: n=25 (56%), p<0.05)

performed?


Dewi, 2009 Type of study: RCT Setting: neurology clinic, hospital Country: Indonesia Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: All patients with CTS Exclusion criteria: Thenar muscle atrophy, polyneuropathy, pregnancy, rheumatic arthritis, diabetes mellitus, hypothyroidism. Patients who received oral or local corticosteroid within last 3 months were excluded. See article for a complete overview. N total at baseline: Intervention: 25 Control: 25 Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 53.6 C:21.3 Sex I: 36%M C: 28%M Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test): Local injection of 15 mg triamcinolone and oral placebo for 4 weeks

Describe control (treatment/procedure/test): Local injection of 1.5cc Nacl 0.9% on affected hand and oral 16 mg triamcinolone daily in first two weeks, 8 mg triamcinolone in following 2 weeks.

Length of follow-up: 2 and 4 weeks Loss-to-follow-up Intervention: Not reported Control: Not reported Incomplete outcome data: See loss-to-follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 2 weeks Difference in GSS: Intervention 10.46 (5.64), control 8.58 (4.53), p=0.203, 95%CI=-1.05;4.80. 4 weeks GSS Intervention: 16.19 (8.10), control: 13.50 (5.77) , p=0.186, 95%CI=1.34;6.72.

Hui, 2005 Type of study: Inclusion criteria: Describe intervention Describe control Length of Outcome measures At 6 weeks,


RCT Setting: regional acute public hospital/ teaching hospital Country: Hong Kong Source of funding: NR

Patients with newly diagnosed CTS of more than 3 months but less than 1 year’s duration; confirmed the diagnosis using motor and sensory nerve conduction studies in median and ulnar nerves using standard techniques. Exclusion criteria: Patients with evidence of severe CTS (thenar athrophy or unelicitable distal motor latencies), ulnar, radial, or proximal median neuropathy; coexisting disorders or conditions that may mimic CTS; contraindications to steroid use; history of underlying disorders associated with CTS such as diabetes mellitus, wrist trauma, rheumatoid arthritis, acromegaly hypothyroidism; pregnancy. N total at baseline: Intervention: 25 Control: 25

(treatment/procedure/test): Injection of 15 mg methylprednisolone acetate in the carpal tunnel via a 25-gauge needle.

(treatment/procedure/test): Surgical decompression: Under local anaesthesia a 2.5-3cm longitudinal incision was made.

follow-up: 6 and 20 weeks Loss-to-follow-up Intervention: 0 Control: 0 Incomplete outcome data: See loss-to-follow-up

and effect size (include 95%CI and p-value if available): 20 weeks: Global Symptom Scale (intervention: mean change=-8.7, SD=13.0; control: mean change=-24.2, SD=11.0, p<0.001) Grip strength (Intervention: mean change=2.5, SD =5.5; control: mean change=-1.7, SD=5.1), p<0.01)

no comparison between the groups was made.


Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 48.2 (6.5) C:50.8 (11.6) Sex I: 1%M C:1%M Groups comparable at baseline? Yes

Karadas, 2012 Type of study: RCT Setting: EMG laboratory of a hospital Country: Turkey Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: Suspected primary CTS, >18 years old, symptoms<1year, no hypothyroidism, wrist trauma, pregnancy or previously been injected with steroids or local anaesthetics into the carpal tunnel, splinted or operated. See the article for the complete list of in- and exclusion criteria. N total at baseline: Intervention: n=20, 30 wrists Control: n=19, 30 wrists Important prognostic factors2: For example

Describe intervention (treatment/procedure/test): Patients were injected with 40 mg triamcinolone acetonide

Describe control (treatment/procedure/test): Patients were injected with 1 mL 0.09% saline

Length of follow-up: 2 and 6 months Loss-to-follow-up Intervention: Control: Incomplete outcome data: See loss-to-follow-up

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 2 months Symptom severity (BCTQ): p=0.036 in favour of intervention. Functional disability (BCTQ): p=0.178. VAS pain, <0.001 in favour of intervention.


age ± SD: I: 46.4 (11.6) C: 48.4 (12.1) Sex I:15 %M C:11 %M Groups comparable at baseline? Yes

Ly-Pen, 2005 Type of study: RCT Setting: CTS unit specially created for this study Country: Spain Source of funding: NR

Inclusion criteria: Suggestive symptoms of CTS of at least 3 months; referral by primary care physician; unresponsive to a course of at least 2 weeks of nosteroidal anti-inflammatory drugs and splinting; confirmed CTS by electrodiagnostic test. Exclusion criteria: Thenar atrophy, previous carpal tunnel release surgery, or local injection for CTS; pregnancy, DM, hypothyroidism, inflammatory arthropathy or polyneuropathy; N total at baseline: Intervention: 83 Control:80

Describe intervention (treatment/procedure/test): Injection of 1mL 20mg peramethasone acetonide beneath the transverse carpal ligament from the ulnar side of the wrists. Treated wrists were evaluated 14 days after the initial treatment, the protocol allowed a second injection if nocturnal paresthesias had not disappeared completely.

Describe control (treatment/procedure/test): Surgical procedure in which a limited palmar incision technique was used.

Length of follow-up: 3,6,12 months Loss-to-follow-up 3 months: Intervention: 3 (4%); 1 rejected treatment, 1 treatment failure, 1 colles fracture Control: 13 (16%): 11 rejected treatment, 2 treatment failures. Loss-to-follow-up 12 months:

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Surgery vs Injection. 3 months: 20% improvement nocturnal paresthesias (VAS) (RR=0.80, 95%CI=0.70;0.92) 20% improvement in diurnal pain (VAS) (RR=0.77, 95%CI=0.65;0.91) 20% improvement in functional impairment (VAS) (RR=0.77, 95%CI=0.65;0.91) 12 months: 20% improvement nocturnal paresthesias (VAS)


Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 53.2 (13.9) C:50.5 (10.8) Groups comparable at baseline? Yes

Intervention: 17 (20%); 1 rejected treatment, 12 treatment failures, 2 moved out of town, 2 colles factures Control: 23 (29%); 11 rejected treatment, 7 treatment failures, 5 moved out of town Incomplete outcome data: See loss-to-follow-up

(RR=1.1, 95%CI=0.89;1.30) 20% improvement in diurnal pain (VAS) (RR=1.08, 95%CI=0.88;1.31) 20% improvement in functional impairment (VAS) (RR=1.04, 95%CI=0.85;1.26)

Makhlouf, 2014 Type of study: RCT Setting: NR Country: USA Source of funding: non disclosures

Inclusion criteria: Hand numbness and tingling; decreased grip strength; persistent hand pain; nocturnal hand pain; significant pain in the affected hand (VAS=>5); failure of splinting and/or hand rest. Exclusion criteria: Thenar atrophy; prior carpal tunnel

Describe intervention (treatment/procedure/test): Injection of 3mL of 1% lidocaine and 3mL 80mg triamcinolone acteonide suspension preferably below the flexor retinaculum using sonographic image guidance.

Describe control (treatment/procedure/test): Same as intervention group, without sonographic image guidance.

Length of follow-up: 2 weeks up to 12 months Loss-to-follow-up Intervention: 0 Control: 0 Incomplete outcome

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 2 weeks: Pain (VAS): %difference between the groups=-38.6, 95%CI=-12.7;-64.5; p=0.03. %Responders:

Corrections were made for multiple comparisons, not defined. Differences between groups expressed in percentages.


decompressive surgery or injection in carpal tunnel in the preceding 6 months; non-carpal tunnel syndrome polyneuropathy. Complete overview in article N total at baseline: Intervention: 37 hands Control: 40 hands Important prognostic factors2: age ± SD: I: 45.7 (14.8) C: 52.2 (9.7) Sex I: 5.4%M C: 20%M Groups comparable at baseline? N.s.

data: See loss-to-follow-up

intervention:91.9%, control: 47.5%, p=0.001 Duration of therapeutic effect (months): Intervention: mean=5.3, SD=1.3, control: mean=3.1, SD=2.0, p=0.001 Time to next procedure (months): Intervention: mean=9.1, SD=3.1, control: mean=7.0, SD=3.2, p=0.035

Peters-Veluthamaningal, 2010

Type of study: RCT Setting: 20 General practices Country: the Netherlands Source of funding:

Inclusion criteria: Patients with symptoms and signs suggestive of carpal tunnel syndrome Exclusion criteria: Thenar atrophy, prior treatment for CTS in the last six months with steroid injection or surgery. See article for

Describe intervention (treatment/procedure/test): One or two intracarpal injections with 1 mL triamcinolonacetonide 10 mg/mL If the result of the first injection was not satisfactory in the participants opinion, the participants were given a

Describe control (treatment/procedure/test): 1 mL NaCl 0.9% If the result of the first injection was not satisfactory in the participants opinion, the participants were given a second injection.

Length of follow-up: 1 week, 1, 3 , 6 and 12 months Loss-to-follow-up 1 week after treatment Intervention: 35

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 1 week Direct treatment response: p=0.013 in favour of intervention. Perceived

Only the results of the first follow-up were included, as patients with treatment failure were provided with a bail-out treatment.


Pharmacy “Apotheek Scheemda” contributed, no competing interest

comprehensive list. N total at baseline: Intervention: 36 Control:33 Important prognostic factors2: For example age ± SD: I:56.5 (15.14) C:57.60 (40.30) Sex I: 25%M C:21 %M Median duration of symptoms (weeks) I: 26 (P25=8;P75=52 C: 13 (P25=7;P75=50) Groups comparable at baseline? Yes, but not on median duration of symptoms.

second injection. Control: 31 Incomplete outcome data: See loss-to-follow-up

improvement (5-point scale): p=0.01 in favour of intervention. Change in mean score BCTQ symptom severity scale: MD=0.64, 95%CI=0.32;0.96. Change in mean score BCTQ functional status score: MD=0.59, 95%CI=0.23;0.94).

Notes: 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between

treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures

2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 5 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders




exp Carpal Tunnel Syndrome/ or (carpal canal adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. or (carpal tunnel adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. and ((exp Adrenal Cortex Hormones/ or corticosteroid*.ab,ti.) and inject*.ab,ti.) or inject*.ab,ti. or intra articular.ab,ti. or Injections, Intra-Articular/ limit to (dutch or english) and yr="1995 -Current" Filters Systematische reviews: (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) RCTs: (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) Ander vergelijkend onderzoek: Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective.tw. or prospective.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] = 166

246

Embase 'carpal tunnel syndrome'/exp OR 'carpal tunnel syndrome':ab,ti OR ('carpal canal' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti OR ('carpal tunnel' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ab,ti AND ('corticosteroid'/exp OR corticosteroid*:ab,ti AND inject*:ab,ti OR inject*:ab,ti OR 'intra articular':ab,ti) AND [1995-2015]/py AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) Filters Systematische reviews: ('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de) NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp) RCTs: ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it) Ander vergelijkend onderzoek: ('clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR ('prospective study'/de NOT 'randomized controlled trial'/de) OR 'cohort analysis'/de OR (cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR (case:ab,ti AND (control NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (follow:ab,ti AND (up NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR (epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti OR ('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti)) = 197


Hoofdstuk 8 Behandeling van recidief carpaletunnelsyndroom Uitgangsvraag Op welke wijze kan recidief of persisterend carpaletunnelsyndroom het beste worden 5 behandeld? Inleiding De gevonden incidentie van persisterende of recidief klachten na release van 10 carpaletunnelsyndroom (CTS) in studies varieerde tussen de 1 tot 31% en het percentage patiënten waarbij een revisie/secundaire operatie plaatsvond varieerde tussen de 5 en 12% (Soltani, 2013; Cobb, 1996; Dahlin, 2010). Secundaire operaties kunnen nodig zijn in het geval van een incomplete release, iatrogene letsels bij de primaire CTS-operatie of bij recidief klachten na klachtenvrije periode door 15 littekenvorming. Herhaalde open release kan in vele gevallen voldoende zijn. Echter recidief klachten ten gevolge progressieve inklemming van de nervus medianus door littekenvorming en fibreuze perineurale adhesies is vaak moeilijker te behandelen en zou minder succesvol 20 zijn. Verschillende operatietechnieken zoals vet-, fascia- of spierflap technieken en het omwikkelen van de zenuw met een vene graft of biomaterialen, ter bevorderen van glijvlak tussen nervus medianus met zijn omgeving en ter verbeteren van het klinisch resultaat, worden door experts in wisselende mate aanbevolen (Sotereanos, 1995; Varitimidis, 2001; Bilasy, 2012). 25 Er is echter geen consensus over de diagnostiek en behandeling van persisterende en recidiverende CTS-klachten. Twee vragen blijven: hoe kunnen we het best diagnostisch onderscheid maken tussen de verschillende oorzaken van persisterende dan wel recidiverende CTS-klachten en wat de beste behandeling (operatietechniek) is voor deze 30 klachten. Voor de laatste vraag doen we systematische literatuuranalyse. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse 35 verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en): P (welk patiëntcategorie) patiënten met persisterende CTS, recidief CTS en nieuwe

klachten na release I (welke interventie) revisie, secundaire procedure C (welke vergelijk) de verschillende operaties 40 O (welke uitkomstmaten) klinische resultaten complicaties, pijn, neurapraxie, VAS,

Boston Carpal Tunnel Questionaire, PROMs, EMG) Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase is met relevante zoektermen gezocht naar 45 systematische reviews, gerandomiseerde onderzoeken en observationele vergelijkende studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.


De literatuurzoekactie leverde 913 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

origineel onderzoek;

volwassen patiënten (≥18 jaar) met recidief of persisterend carpaletunnelsyndroom; 5

interventie bestond uit chirurgie;

controleconditie bestond uit een andere behandelmethode of operatieve behandeling die in de Nederlandse praktijk wordt toegepast;

rapportage van tenminste één van de in de PICO genoemde uitkomstmaten. 10 Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 93 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden echter al deze studies geëxcludeerd (zie exclusietabel). Resultaten 15 Geen enkele studie voldeed aan de inclusiecriteria. Samenvatting literatuur Beschrijving studie 20 Er zijn geen studies gevonden, studies gevonden. Conclusies Er is geen conclusie op basis van de literatuursamenvatting mogelijk aangezien er geen 25 enkele studie voldeed aan de inclusiecriteria. Overwegingen Voor zover bekend zijn er geen gerandomiseerde studies uitgevoerd die als uitgangspunt 30 gebruikt kunnen worden om te komen tot een evidence based richtlijn advies ten aanzien van diagnose en behandeling van persisteren en recidief CTS-klachten. De meeste studies op dit gebied bestudeerden retrospectief een therapeutische/operatietechiek. Er kunnen met behulp van de bevindingen uit deze studies wel enkele aanbeveling worden samengesteld. Aanvullend hierop zijn er ook nog 35 enkele reviews verschenen waarin ‘experts’ aanbevelingen ter behandeling van een recidief CTS geven (Soltani, 2013; Dahlin, 2010; Steyers, 2002; Amadio, 2009). Deze reviews behoren tot het overgangsgebied tussen experienced-based en eminence-based medicine. 40 Secundaire CTS-operaties kunnen nodig zijn bij persisterende klachten na incomplete primaire release of bij iatrogene letsels, en bij recidief klachten na een klachtenvrije periode door littekenvorming. Een preoperatieve analyse naar de reden voor het verrichten van de secundaire procedure toonde incomplete release in 54% van de gevallen en perineurale fibrosis in 23% van de gevallen (Stutz, 2006). Echter, in slechts 45 1% of minder van de primaire CTS-releases ontstaat postoperatief perineurale fibrosis (Amadio, 2009).


Alhoewel het maken van onderscheid tussen persisteren en recidief van klachten in principe van belang is bij bepalen van type secundaire ingreep, is het vooraf maken van dit onderscheid niet altijd goed mogelijk. Indien er sprake is van persisteren van de CTS op basis van incomplete release van flexor retinaculum is een open volledige release van retinaculum voldoende. Net als bij de primaire ingreep wordt interne neurolyse nu ook 5 niet geadviseerd. Indien er sprake is van een recidief ten gevolge van progressieve inklemming van de nervus medianus door littekenvorming en fibreuze perineurale adhesies is meestal een uitgebreidere en meer complexe operatieve ingreep noodzakelijk. Een aantal experts 10 raadt aan om na een externe neurolyse van de zenuw uit het omliggende weefsel interpositie van weefsel toe te passen ter verbeteren van het glijvlak tussen zenuw en omliggende weefsel. Interpositie van weefsel zou helpen de klachten te verminderen en nieuwe recidieven te voorkomen. Verschillende auteurs hebben de succesvolle toepassing van operatietechnieken als vet-, fascia- of spierflap transposities en het 15 omwikkelen van de zenuw met een vene graft of biomaterialen beschreven (Sotereanos,1995; Varitimidis, 2001; Bilasy, 2012). Het routinematig verrichten van interne neurolyse wordt meestal niet geadviseerd (Cobb, 1996; Soltani, 2013; Steyers, 2002). In een ‘systematic’ review van alleen level 4 studies (observationel studies onder controlegroep) wordt het gebruik van gevasculariseerd weefsel interpositie aanbevolen 20 (Soltani, 2013). Met name in gevallen van herhaald recidief en als eenvoudiger technieken hebben gefaald, lijkt dit gewenst (Bush, 2006). Er lijkt geenduidelijke superioriteit te zijn van de ene flaptechniek over de andere (Soltani, 2013). Echter, deze relatief meer complexe ingrepen hebben ook een keerzijde: ze hebben een relatief hoge kans op complicaties zoals wondproblemen en littekenpijn ter hoogte van de 25 donorplaats. Daarentegen, enkele andere experts betwijfelen het nut van een transposities en adviseren vooral een snelle beschermde mobilisatie (na twee tot drie dagen) ter bevordering van het postoperatieve glijvlak tussen zenuw en omliggende weefsel (Zieske, 2013). 30 Persisterende/recidiverende klachten veroorzaakt door iatrogeen zenuwletsel ontstaan tijdens de primaire CTS-release komen voor bij circa 6% van de patiënten (Stutz,2006). Meestal betreft het een beschadiging van oppervlakkige mediane fasciculi van de nervus medianus, de derde digitale zenuw of beschadiging of neuroomvorming van de palmaire tak van de nervus medianus (Zieske, 2013). Bij de diagnostiek en behandeling dient men 35 hierop bedacht te zijn. Een zeldzame complicatie is dat ten gevolge van de release van carpale tunnel de druk het kanaal van Guyon kan veranderen wat inklemming van de nervus ulnaris kan geven (Pingree, 2005; Santoro,2000; Zieske, 2013) De waarde van zenuwgeleidingsonderzoek en aanvullend radiologisch onderzoek is 40 beperkt bij het stellen van diagnoses en maken van onderscheid tussen de oorzaken van persisteren en recidief van CTS-klachten. Zenuwgeleidingsonderzoek alleen geeft onvoldoende informatie en inzicht (Morelli, 2013). Zo is bekend dat het zenuwgeleidingsonderzoek ook na een succesvolle CTS-release gedurende tenminste 24 maanden nog afwijkende resultaten kan geven. Normale bevinden sluiten een 45 compressie ook niet altijd uit (zie ook hoofdstuk over diagnostiek). Aanvullend MRI-onderzoek kan wel fibrotische weefsel, flexor retinaculum, inhoud carpale tunnel en diameter en verloop van nervus medianus in beeld brengen, maar de waarde hiervan en directe relatie met klachten is niet altijd geheel duidelijk (Wu, 2004). Afwijkingen zoals


een abnormaal (bifide) verloop van zenuw en zwellingen in carpale tunnel kunnen meestal wel goed in beeld worden gebracht. Echografie, in principe een dynamisch onderzoek, kan in theorie adhesies in beeld brengen, maar de waarde lijkt vooralsnog beperkt en is niet aangetoond (Naranjo, 2010). 5 Bij persisterende of recidiverende klachten dient allereerst de oorspronkelijke gestelde diagnose van CTS te worden heroverwogen (zie hoofdstuk 5). Men dient bewust zijn van bestaan van onder andere meer proximale neuropathie, polyneuropathie en een double-crush syndroom. Tevens dient rekening gehouden te worden met het langdurig kunnen bestaan (het persisteren) van de klachten, ook na volledige release van de het 10 flexor retinaculum. Zeker in geval van langer bestaande zenuwcompressie kunnen klachten lang persisteren. Het bestaan van een werkelijke klachtenvrije periode van tenminste drie maanden kan wijzen op een recidief ten gevolge van littekenweefsel. Het duurt in het algemeen drie tot zes maanden voordat littekenweefsel zich vormt en contraheert. 15 Gezien bovenstaande is het in veel gevallen te overwegen om zes maanden te wachten voordat een secundaire ingreep wordt verricht. Als er na drie maanden geen verbetering optreedt is wel het advies om opnieuw contact op te nemen met de behandelaar voor nadere analyse. 20 Indien er sprake is van persisteren of recidief CTS, en wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts, kan de CTS chirurgisch worden behandeld. Bij voorkeur dient de operatie uitgevoerd te worden door iemand met ervaring in secundaire CTS-chirurgie. Voorafgaand aan deze operatie dient de 25 patiënt uitgebreid te worden geïnformeerd over de mogelijke onzekerheid over de precieze oorzaak voor het persisteren of recidief, de uitgebreidheid van de ingreep, het te verwachten resultaat en de mogelijke complicaties van de secundaire ingreep. De resultaten van een secundaire CTS-chirurgie zijn redelijk, maar duidelijk inferieur aan 30 die na primaire CTS-chirurgie (Dahlin, 2010; Soltani, 2013). Na secundaire CTS-chirurgie rapporteerden de meeste patiënten een vermindering van de klachten, maar circa één op de vijf secundaire ingrepen is niet succesvol en een groot deel van de patiënten houdt in enige mate klachten (Dahlin, 2010; Soltani, 2013; Raimbeau, 2008; Djerbi, 2015). De resultaten zouden met name slechter zijn indien er sprake is perineurale 35 fibrosis en neuroomvorming (Djerbi, 2015). Echter de literatuur is niet eenduidig over een relatie tussen de reden (bv perineurale fibrosis of onvoldoende primaire release) en het resultaat van de secundaire ingreep (Cobb, 1996; Zieske, 2013). De werkgroep adviseert dat bij aanwezigheid van perineurale fibrose met adhesies postoperatief snel (na twee tot drie dagen) gestart wordt met mobiliseren ter bevorderen van glijvlak 40 tussen nervus medianus en zijn omgeving. Gezien bovenstaande genoemde complexiteit (diverse mogelijk oorzaken, de complexe diagnostiek, de diverse operatieve technieken, mogelijke complicaties en onzeker/teleurstellende resultaat) blijft de diagnostiek en juiste behandeling van 45 persisteren en recidief CTS een uitdaging. Bij voorkeur dient de secundaire CTS-operatie dan ook uitgevoerd te worden door iemand met ervaring op dit gebied.


Aanbeveling

Probeer bij analyse van persisterende klachten onderscheid te maken tussen een onjuiste diagnose, onvoldoende klieven van het ligament, mogelijk iatrogeen letsel en een recidief CTS (dat wil zeggen CTS-klachten na klachtenvrije periode). Herhaal klinisch en zo nodig aanvullend onderzoek.


Bespreek bij een recidief CTS (dat wil zeggen CTS-klachten na een klachtenvrije periode), opnieuw operatief klieven van het ligament en behandeling van eventueel aanwezige perineurale fibrose.

Overweeg bij aanwezigheid van uitgebreide perineurale fibrose en/of adhesies een aanvullende behandeling, zoals bijvoorbeeld interpositie van weefsel.

5


Literatuur Amadio PC. Interventions for recurrent/persistent carpal tunnel syndrome after carpal tunnel release. Journal of

Hand Surgery - American Volume. 2009;34(7):1320-2. 10 Bilasy A, Facca S, Gouzou S, et al. Canaletto implant in revision surgery for carpal tunnel syndrome: 21 case

series. Journal of Hand Surgery: European Volume. 2012;37(7):682-9. Bush MD, Li Z, Koman LA. Surgical management of recurrent carpal tunnel syndrome. Techniques in

Orthopaedics. 2006;21(1):54-60. Dahlin LB, Salo M, Thomsen N, et al. Carpal tunnel syndrome and treatment of recurrent symptoms. Scandinavian 15

Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery. 2010;44(1):4-11. Djerbi I, César M, Lenoir H, et al. Revision surgery for recurrent and persistent carpal tunnel syndrome: Clinical

results and factors affecting outcomes. Chirurgie de la Main 2015;34:312-317. Idler RS. Persistence of symptoms after surgical release of compressive neuropathies and subsequent

management. Orthopedic Clinics of North America. 1996;27(2):409-16. 20 Merolli A, Luigetti M, Modoni A, et al. Persistence of abnormal electrophysiological findings after carpal tunnel

release. Journal of Reconstructive Microsurgery. 2013;29(8):511-6. Naranjo A, Ojeda S, Rua-Figueroa I, et al. Limited value of ultrasound assessment in patients with poor outcome

after carpal tunnel release surgery. Scandinavian Journal of Rheumatology. 2010;39(5):409-12. Neuhaus V, Christoforou D, Cheriyan T, et al. Evaluation and treatment of failed carpal tunnel release. Orthopedic 25

Clinics of North America. 2012;43(4):439-47. Soltani AM, Allan BJ, Best MJ, et al. A systematic review of the literature on the outcomes of treatment for

recurrent and persistent carpal tunnel syndrome. Plastic & Reconstructive Surgery. 2013;132(1):114-21. Steyers CM. Recurrent carpal tunnel syndrome. Hand Clinics. 2002;18(2):339-45. Stütz NM, Gohritz A, van Schoonhoven J, et al. Revision surgery after carpal tunnel release - Analysis of the 30

pathology in 200 cases during a 2 year period. Journal of Hand Surgery. 2006;31(1):68-71. Varitimidis SE, Riano F, Vardakas DG, et al. Recurrent compressive neuropathy of the median nerve at the wrist:

treatment with autogenous saphenous vein wrapping. Journal of Hand Surgery - British Volume. 2000;25(3):271-5.

Varitimidis SE, Vardakas DG, Goebel F, et al. Treatment of recurrent compressive neuropathy of peripheral nerves 35 in the upper extremity with an autologous vein insulator. Journal of Hand Surgery - American Volume. 2001;26(2):296-302.

Zieske L, Ebersole GC, Davidge K, et al. Revision carpal tunnel surgery: a 10-year review of intraoperative findings and outcomes. Journal of Hand Surgery (Am). 2013;38(3):1530-9.

40


Bijlagen bij hoofdstuk 8 Evidence tabellen Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel 5 Auteur en jaartal Redenen van exclusie

SR

Hulsizer, 1998 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Soltani, 2014 Case-series en systematische review over case-series (geen controlegroep)

Soltani, 2013 Case-series en systematische review over case-series (geen controlegroep)

RCTs

Amadio, 2009 Case report

Atroshi, 1999 Case report

Bains, 2006 Case report

Beck, 2012 Onderzoekt voorspellende waarde corticosteroïd-injectie in patiënten met recidief CTS

Bilasy, 2012 Case-series

Botte, 1996 Review, niet systematisch

Bush, 2006 Review, niet systematisch

Campagna, 2009 Gaat niet over behandeling recidief CTS maar aanvullend onderzoek

Chang, 1993 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Christos, 2015 Case-report

Clark, 2006 commentaar/review, niet systematisch

Concannon, 2000 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Craft, 2007 Artikel niet gevonden

Dahlin, 2010 Systematische review over case series, geen controlegroep

Dahlin, 2002 Case-series

De Smet, 1993 Case-series

Duclos, 1998 Artikel niet gevonden

Eason, 1985 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Ecker, 1999 Letter to the editor

Forman, 1998 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Gannon, 2007 Review, niet systematisch

Ginanneschi, 2010 Gaat niet over behandeling recidief CTS maar over aanvullend onderzoek

Giuffre, 2011 Case report

Goitz, 2005 Case-series

Hankins, 2012 Case report

Hassan, 2013 Observationele studie met focus op identificeren van risico-factoren voor recidief CTS, geen vergelijking interventies

Huang, 2007 Commentary

Hunter, 1996 Review, niet systematisch

Hunter, 1991 Review, systematisch

Idler, 1996 Review, niet systematisch

Jones, 2012 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Karthik, 2012 Observationele studie met focus op identificeren van risico-factoren voor recidief CTS, geen vergelijking interventies

Kelly, 1992 Case report

Kerasnoudis, 2012 Letter to the editor

Kerasnoudis, 2013 Letter to the editor

Kern, 1993 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Kikuchi, 2013 Case-series

Koss, 1993 Case report

Langloh, 1972 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

L’Heureux-Lebeau, 2012

Case report

Lindberg, 2013 Gaat niet over behadeling recidief CTS maar over aanvullend onderzoek

Low, 2007 Case report

Lucchina, 2012 Letter to the editor

Luria, 2008 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Mahmoud, 2013 Case-series

McGillicuddy, 2007 Commentary


Merolli, 2013 Gaat om toegevoegde waarde neurofysiologisch onderzoek bij postoperatief genezen CTS

Monacelli, 2009 Letter to the editor

Mosier, 2013 Voldoet niet aan PICO

Murphy, 1993 Case-series, potentiele rol van MRI

Nakamichi, 2000 Case report

Naranjo, 2010 Gaat niet over behandeling recidief CTS maar over aanvullend onderzoek

Nassar, 2014 Case-series

Neuhaus, 2012 Review, niet systematisch

Noor, 2012 Letter to the editor

Pingree, 2005 Case report

Pizzillo, 1999 Review, niet systematisch

Proubasta, 2007 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Rodrigues, 2006 Review, niet systematisch

Rose, 1991 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Rose, 1996 Beschrijving behandeling, cases-series

Rossi, 2003 Case report

Russel, 2008 Letter to the editor

Santoro, 2000 Case report

Sarris, 2004 Geen vergelijking tussen groepen, beschrijving techniek en case-series

Silbermann-Hoffman, 1998

Case series, geen vergelijking

Sotereanos, 1997 Haalbaarheidsstudie

Spinner, 2008 Letter to the editor

Spinner, 2007 Case report

Steyers, 2002 Review, niet systematisch

Stütz, 2006 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Stütz, 2008 Geen (statistische) vergelijking van de interventies bij de recidief CTS

Taghizadeh, 2011 Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Tan, 2011 Artikel niet gevonden

Teoh, 2004 Case-series

Tham, 1996 Case-series

Tollestrup, 2010 Samenvatting van case series, geen controlegroep

Turgut, 1999 Case report/Artikel niet gevonden

Unglaub, 2008 Geen controlegroep

Varitimidis, 2000 Case-series

Varitimidis, 2001 Case-series

Wichelhaus, 2014 Case-series

Witt, 2000 Case-series van patiënten die eerder verkeerde diagnose hadden gekregen

Wolter, 2003 Case report

Wu, 2004 Onderzocht effectiviteit MRI

Wulle, 1996 Case-series

Yamamoto, 2014 Case report

Yamauchi, 2002 Vergelijking binnen 1 persoon

Zager, 2008 Commentary

Zingale, 2003 Case report

Overige evidence tabellen afhankelijk van type uitgangsvraag.


Zoekverantwoording Database Zoektermen

Medline (OVID)

exp Carpal Tunnel Syndrome/ or (carpal canal adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. or (carpal tunnel adj2 (syndrome* or compression)).ab,ti. and (recurren* or persisten* or rehabilitat* or postoperat* or second surgery or secondary surgery or revision surgery or release*).ti. limit to (dutch or english) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) = 736

Embase 'carpal tunnel syndrome'/exp/mj OR 'carpal tunnel syndrome':ab,ti OR ('carpal canal' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ti OR ('carpal tunnel' NEAR/2 (syndrome* OR compression)):ti AND (recurren*:ti OR persisten*:ti OR rehabilitat*:ti OR postoperat*:ti OR 'second surgery':ti OR 'secondary surgery':ti OR 'revision surgery':ti OR release*:ti) NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) NOT 'conference abstract':it = 825


Hoofdstuk 9 Organisatie van zorg Voor dit hoofdstuk is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. Er is beperkt literatuur beschikbaar over de organisatie van zorg voor CTS (Reidi, 2009), die vooral de 5 inrichting van zogenaamde one-stop-shop zorgpaden, ook wel CTS-straten genoemd, beschrijft. De werkgroep heeft uit de praktijk de indruk dat de diagnostiek van CTS ook in de Nederlandse ziekenhuizen momenteel vaak in dergelijke zorgpaden georganiseerd is, waarbij de operatieve behandeling in een tweede stap na gerichte verwijzing wordt ingezet. In enkele gespecialiseerde handenklinieken is het hele pad van diagnostiek tot 10 interventie in één setting ondergebracht. Er is geen onderzoek beschikbaar voor de Nederlandse situatie dat het verschil in effectiviteit en kwaliteit van deze zorgpaden systematisch geëvalueerd heeft. Desondanks is de werkgroep ven mening dat zinvol en efficiënt is de zorg voor diagnostiek en behandeling van CTS in vaste zorgpaden te organiseren. 15 Wat is er veranderd sinds de laatste richtlijn? Recent onderzoek geeft aanwijzingen dat bij klassiek CTS deze diagnostiek beperkte aanvullende waarde heeft voor het stellen van de diagnose boven een 20 gestandaardiseerde anamnese en beperkt lichamelijk onderzoek. Bij een belangrijk deel van de patiënten kunnen op basis van de klinische diagnose meteen de behandelopties samen met patiënt worden besproken en een keuze voor behandeling worden gemaakt. Bij het maken van een keuze voor de behandeling dient de patiënt expliciet betrokken te worden binnen een model van shared decision making (zoals dat nu overigens ook al 25 frequent gebeurt in de praktijk). Uit onderzoek blijkt tevens dat zenuwechografie dezelfde diagnostische opbrengst heeft als zenuwgeleidingsonderzoek voor het aantonen van een CTS. Bij de klinische verdenking op een CTS waarbij behoefte is aan aanvullend onderzoek heeft echografie 30 dan de voorkeur als eerste aanvullende diagnostiek vanwege de patiëntvriendelijkheid en snelheid van het onderzoek. Tot slot is het uit de literatuur nog steeds onduidelijk hoe op basis van evidentie omgegaan moet worden met een recidief CTS. Toch is de werkgroep van mening dat 35 voor deze situatie handvatten voor de praktijk beschikbaar dienen te zijn. Verloop patiënt door zorgpad - zie ook flowchart Patiënt meldt zich met klachten verdacht voor een CTS. De arts in eerste of tweede lijn 40 neemt anamnese af en doet beperkt lichamelijk onderzoek. Als hierna de diagnose klassiek CTS gesteld wordt, worden de behandelopties met patiënt besproken en gekozen voor een operatief, conservatief of expectatief beleid. De arts behandelt zelf zover de bevoegdheid en bekwaamheid reikt of verwijst door naar een collega's voor conservatieve behandeling of operatie. 45 Als patiënt verwezen wordt voor operatieve interventie, heeft de operateur het recht en de plicht om bij hernieuwde twijfel of behoefte aan vastleggen van de ernst van de aandoening gericht aanvullend onderzoek in te zetten.

50


Als er mogelijk sprake is van een CTS maar vervolgonderzoek nodig is om de diagnose te bevestigen, wordt patiënt gericht verwezen naar een medisch specialist met ervaring in het diagnosticeren van CTS-klachten. Deze doet opnieuw klinisch onderzoek, waarbij dezelfde werkwijze als hiervoor beschreven wordt gevolgd indien de diagnose klassiek CTS wordt gesteld. Als er opnieuw mogelijk sprake is van een CTS wordt aanvullend 5 onderzoek ingezet, waarbij zenuwechografie als 1e stap de voorkeur heeft. Als zenuwechografie niet beschikbaar is, of er behoefte is aan het vastleggen van de ernst van het CTS wordt aanvullend nog zenuwgeleidingsonderzoek verricht. Als er bij de initiële of vervolgbeoordeling geconcludeerd wordt dat er geen sprake is 10 van een CTS, wordt patiënt onderzocht of verwezen voor gericht onderzoek naar een alternatieve diagnose. Zes tot 12 weken na behandeling dient altijd evaluatie van het behandeleffect te volgen. De werkgroep wil het belang benadrukken van voor en na behandeling vastleggen van 15 de ernst van de klachten, zodat de uitkomst van de zorg gemeten kan worden. Bij een patiënt met een recidief CTS na operatie, die opnieuw samen met de arts kiest voor operatie, wordt aanbevolen om de nieuwe operatie uit te laten voeren door in handchirurgie gespecialiseerde arts. 20 De werkgroep is van mening dat diagnostiek en behandeling van het CTS niet per se bij een bepaald specialisme of beroepsgroep kan of moet worden neergelegd. Wel wordt sterk aanbevolen om gebruik te maken van een zorgpad voor CTS en regionale afspraken te maken die de kwaliteit en continuïteit van CTS zorg garanderen. 25 Wat moeten wij anders regelen dan nu het geval is? Indien nog niet aanwezig wordt sterk aanbevolen om een zorgpad voor CTS in te richten en regionale afspraken te maken over verwijsroute voor diagnostiek en behandeling van 30 nieuwe patiënten en voor patiënten met een recidief CTS. Binnen de zorg voor CTS dient adequate informatievoorziening voor de patiënt beschikbaar te zijn over de aandoening (bijvoorbeeld een informatiefolder over wat CTS is) en om het nemen van een gezamenlijke beslissing over de behandeling te faciliteren. 35 Denk hierbij bijvoorbeeld aan het gebruik van een zogenaamde Consultkaart, die als aanverwant product gelijktijdig met deze richtlijn wordt ontwikkeld. Indien nog niet voorhanden dient gezorgd te worden voor het beschikbaar komen van de juiste apparatuur en expertise voor het verrichten van zenuwechografie van de n. 40 medianus. Literatuur Reid MJ, David LA, Nicholl JE. A one-stop carpal tunnel clinic. Ann R Coll Surg Engl. 2009;91(4):301-4. 45


Bijlage 1 Implementatie tabel Aanbeveling Tijdspad voor

implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of 3-5 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijken voor acties3

Overige opmerkingen

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Maak op basis van het aanwezig zijn van typische kenmerken uit de anamnese en lichamelijk onderzoek een inschatting van de waarschijnlijkheid van de diagnose CTS: a) klassiek CTS (zie definitie in inleidend hoofdstuk), b) mogelijk CTS, c) CTS onwaarschijnlijk

< 1 jaar Bij minstens 50% van patiënten geen aanvullend onderzoek nodig* Besparing: jaarlijks 27000 x € 122,90** = € 3.321.000,-

Vertrouwen beroepsgroep in klinisch oordeel bij klassiek CTS

Gebrek aan vertrouwen in klinisch oordeel (dan "mogelijk CTS" en alsnog aanvullend onderzoek) Verzet vanuit beroepsgroep door verlies aan omzet in diagnostisch specialisme

Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen

Artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen

Gebruik een vragenlijst niet als hulpmiddel bij het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom. Hiermee worden de in het Nederlands gevalideerde vragenlijsten Boston Carpal Tunnel Questionnaire en QuickDASH bedoeld.

< 1 jaar Geen Geen Mogelijke verandering werkwijze noodzakelijke bij klein deel beroepsbeoefenaren



Gebruik het handdiagram niet als hulpmiddel bij het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom.

< 1 jaar Geen Geen Mogelijke verandering werkwijze noodzakelijke bij klein deel


Artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren


beroepsbeoefenaren

Opleiders in ziekenhuizen

Gebruik geen provocatietesten voor het stellen van de diagnose CTS.

< 1 jaar Geen Geen Mogelijke verandering werkwijze noodzakelijke bij klein deel beroepsbeoefenaren



Aanvullend onderzoek

Indien aanvullend onderzoek nodig is: Kies in eerste instantie voor zenuwechografie als hulponderzoek, bij patiënten die worden verdacht van CTS en die niet eerder behandeld zijn.

1-3 jaar Een lichte besparing ten opzichte van zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) vanwege lagere verrichtingprijs voor deze echografie (varieert per centrum)

Zie concept indicator: 1) aanwezigheid van een echo-apparaat aanwezig is, geschikt voor musculoskeletale echografie met een lineaire breedbandprobe met minstens 11 MHz instelling voor het maken van echografieen van de nervus medianus 2) er minstens één persoon werkzaam is in het ziekenhuis die bevoegd en bekwaam is in verrichten van een zenuwechografie van de n. medianus in het traject van de onderarm, pols en hand.

Ontbreken van juiste apparatuur of adequaat geschoold personeel voor het verrichten van zenuwechografie

Richtlijn en indicator uitrollen naar beroepsgroepen via kwaliteitseisen en visitaties Diagnoastische vakgroepen investeren in adequate apparatuur en personeel

Beroepsverenigingen, vakgroepen, MSB/ziekenhuisdirecties

Verricht zenuwgeleidingsonderzoek bij een negatieve uitslag van de zenuwechografie bij patiënten

< 1 jaar Een besparing omdat slechts een deel van de patiënten dit

geen Zorgverzekeraars stellen nu verrichten van EMG als kwaliteitseis, dit

Overleg met zorgverzekeraars over huidige indicator EMG

Beroepsverenigingen


die verdacht worden van CTS en die niet eerder behandeld zijn.

onderzoek nu hoeft te ondergaan en klinische diagnostiek of kliniek + echografie goedkoper is dan EMG

beleid zal moeten worden aangepast

Gebruik een significant toegenomen oppervlakte van de nervus medianus gemeten op dwarse opnames ter hoogte van het os pisiforme als parameter om de diagnose CTS echografisch te ondersteunen. De nervus medianus dient binnen de echogene rand te worden gemeten. Deze zenuwoppervlakte dient te worden gekwantificeerd, vastgelegd en vergeleken te worden met een referentie waarde.

< 1 jaar geen zie echografie geen Scholing personeel voor adequaat verrichten zenuwechografie Landelijke kwaliteitseisen zenuwechografie opstellen

Vakgroepen Beroepsverenigingen

Informatievoorziening

Vraag naar de fysieke belasting van pols en handen in ADL, werk en hobbies als onderdeel van de anamnese bij verdenking op een CTS, en neem het antwoord mee in het gesprek over behandelopties voor de klachten.

< 1 jaar geen ontwikkeling van een goede keuzehulp voor zowel patiënt als arts

mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren

Uitrollen richtlijn en Consultkaart naar betrokken beroepsgroepen


Bespreek factoren die een gunstige of ongunstige invloed kunnen hebben op het resultaat van operatie voor CTS met

< 1 jaar geen geen mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van


Artsen NVN en andere verenigingen die de richtlijn


patiënt als onderdeel van de voorlichting over de ingreep:

Ernst van de symptomen voor operatie (hoe ernstiger hoe meer kans op verbetering)

Atrofie van de duimmuis (indien aanwezig minder kans op verbetering)

Bilaterale klachten (indien aanwezig minder kans op verbetering)

Het hebben van diffuse pijnklachten in de weke delen elders in het lichaam (indien aanwezig minder kans op verbetering)

huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren

autoriseren Opleiders in ziekenhuizen

Informeer de patiënt over verschil in effectiviteit van conservatieve en chirurgische therapievormen, en ook over de mogelijke complicaties. Neem bij het maken van een keuze voor een behandeling een aantal factoren in overweging: zie Consultkaart.

< 1 jaar geen geen mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren



Behandeling: operatief

Behandel carpaletunnelsyndroom chirurgisch wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts. Overweeg

<1 jaar Geen Verspreiding van de richtlijn

Geen kennis van de richtlijn

Verspreiding van de richtlijn

NVN en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Opleiders in ziekenhuizen


hiervoor het gebruik van een Consultkaart.

Evalueer het effect van de operatie na 6 tot 12 weken.





Behandeling: conservatief - handtherapie

Indien de patiënt, na voorlichting en in samenspraak met de arts, niet opteert voor invasieve behandelopties, overweeg een afwachtend beleid of de volgende mogelijkheden. Dit geldt ook voor patiënten tijdens de zwangerschap.

7) Educatie: Uitleg over de aandoening, en advies over verlichtende houdingen en activiteiten, beloop en prognose.

8) Spalk: Tijdelijk gebruik van een spalk, waarin de pols in een neutrale stand gehouden wordt. De aanbeveling is dat de spalk enkel ’s nachts en tijdens symptoomprovocerende activiteiten gedragen wordt. Doorgaans volstaat een confectie spalk. Indien een dergelijke spalk niet






comfortabel zit, kan overgegaan worden naar een op maat gemaakte spalk.

9) Thuisoefeningen voor pols en hand

Deze aspecten kunnen aan bod komen tijdens een gesprek met de behandelende arts of een éénmalige sessie bij een handtherapeut, fysiotherapeut of ergotherapeut.

Evalueer het effect van het afwachtend of conservatief beleid na 6 tot 12 weken.





Behandeling: conservatief - injectietherapie

Adviseer injectiebehandeling voor de behandeling van het CTS op basis van gezamenlijke besluitvorming met de patiënt en na adequate voorlichting en na afweging van voordelen en nadelen. Overweeg hierbij het gebruik van een Consultkaart.





Evalueer het effect van de injectiebehandeling na 6 tot 12 weken.






Recidief / recidu carpaletunnelsyndroom

Probeer bij analyse van persisterende klachten onderscheid te maken tussen een onjuiste diagnose, onvoldoende klieven van het ligament, mogelijk iatrogeen letsel en een recidief CTS (d.w.z. CTS-klachten na klachtenvrije periode). Herhaal klinisch en zo nodig aanvullend onderzoek.










Bespreek bij een recidief CTS (d.w.z. CTS-klachten na een klachtenvrije periode), opnieuw operatief klieven van het ligament en behandeling van eventueel aanwezige perineurale fibrose.





Overweeg bij aanwezigheid van uitgebreide perineurale fibrose en/of adhesies een aanvullende behandeling zoals bijvoorbeeld interpositie van weefsel.





Evalueer het effect van de operatie na 6 tot 12 weken.






1 Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land m.b.t. de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type 5 behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.


Bijlage 2 Indicatoren Inleiding In de gezondheidszorg anno 2016 zijn kwaliteit en transparantie belangrijke 5 onderwerpen. Dit is terug te zien in de ontwikkeling van richtlijnen voor medisch handelen en indicatoren om dit handelen te kunnen meten. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie verwacht met deze indicatorenset een stimulans te geven aan professioneel handelen in de neurologie en bij andere medisch specialismen betrokken bij de behandeling van carpaletunnelsyndroom en zo te komen tot steeds betere 10 patiëntenzorg. Doel van de indicatorenset Het doel van de indicatorenset is om kwaliteit van zorg en implementatie van de richtlijn 15 Carpaletunnelsyndroom te kunnen meten in de tweede lijn. Algemene informatie betreffende indicatoren Meten van kwaliteit 20 Het primaire doel van kwaliteitsmeting voor medisch specialisten is het verbeteren van kwaliteit van zorg door het inzichtelijk maken (meten) van uitkomsten, processen, randvoorwaarden en structuren. Door inzichtelijk te maken hoe de zorg geleverd wordt kunnen aanknopingspunten voor kwaliteitsverbetering worden geïdentificeerd. Door het aanpakken van deze punten wordt de kwaliteit van zorg beter. Goede kwaliteit van zorg 25 wordt gedefinieerd als zorg die veilig, effectief, patiëntgericht, tijdig en efficiënt is en die toegankelijk is voor iedere zorgvrager uit de bevolking. Het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten heeft als uitgangspunt continue verbetering en borging van kwaliteit van zorg. Belangrijke doelstelling is dan ook het 30 realiseren van verbeteringen door middel van het realiseren van een kwaliteitscyclus. Een geïntegreerd kwaliteitsbeleid kenmerkt zich door onderlinge samenhang van de verschillende basisinstrumenten in een kwaliteitscyclus (zie ook figuur B2.1). Richtlijnen vormen als professionele standaard de basis voor goede zorg. Op basis van de richtlijnen worden indicatorensets ontwikkeld. Indicatoren (en kwaliteitsregistraties) helpen de 35 specialist om inzicht te krijgen in de kwaliteit van het eigen handelen (kwaliteitsmeting). Het gebruik van richtlijnen en indicatoren wordt gestimuleerd wanneer ze worden ingepast in de methodiek van de kwaliteitsvisitatie. Anderzijds kan de kwaliteitsvisitatie informatie opleveren over gebieden waarin behoefte is aan nieuwe richtlijnen of aan ondersteuning bij implementatie van richtlijnen. Tenslotte wordt de kwaliteitscyclus ook 40 bevorderd wanneer er aandacht besteed wordt aan richtlijnen en kwaliteitsmeting in bij- en nascholing.


Figuur B2.1 Kwaliteitscyclus

Onderbouwing Idealiter worden indicatoren afgeleid van een bestaande richtlijn of zijn anderszins 5 evidence based. Dit is echter lang niet altijd mogelijk. In dat geval zal genoegen moeten worden genomen met de consensus van een aantal deskundigen (expert opinion). Soorten indicatoren Indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven 10 over de mate van kwaliteit van de geleverde zorg (Lawrence, 1997)25. Een indicator is dus het middel waarmee de kwaliteitsmeting wordt uitgevoerd. Het definiëren van een indicator is het operationaliseren van wat je wilt meten. Om een indicator te gebruiken is informatie nodig en wordt op basis van deze informatie een berekening gedaan. 15 Over het algemeen wordt er een indeling gemaakt in drie typen indicatoren, namelijk structuur-, proces- en uitkomstindicatoren (Donabedian, 1980)26. Structuurindicatoren geven informatie over de (organisatorische) randvoorwaarden waarbinnen zorg wordt geleverd. Een voorbeeld van een structuurindicator is ‘De aanwezigheid van een stroke unit’. 20 Procesindicatoren geven informatie over de handelingen die binnen een zorgproces worden uitgevoerd om kwaliteit te leveren. Het kenmerk van procesindicatoren is dat ze direct beïnvloedbaar zijn: ze meten hoe (vaak) iets is gedaan. Een voorbeeld van een procesindicator is ‘Percentage patiënten met diabetes dat jaarlijks een oogheelkundig 25 onderzoek krijgt’.

25 Lawrence M, Olesen F, et al. Indicators of quality in health care. European Journal of General Practice

1997;3:103-8.

26 Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring (vol. I): the definition of quality and

approaches to its assessment. Michigan, Ann Arbor: Health Administration Press, 1980.


Uitkomstindicatoren geven informatie over de uitkomsten van zorgprocessen gemeten op patiëntniveau. Uitkomstindicatoren zijn van vele factoren afhankelijk en daardoor vaak moeilijk te herleiden tot kwaliteit van directe patiëntenzorg. Een voorbeeld van een uitkomstindicator is Percentage klinisch geopereerde patiënten met ernstige postoperatieve pijn (VAS/NRS/VRS>7) op enig moment in de eerste 72 uur 5 postoperatief. Methodiek Werkwijze 10 In een aantal vergaderingen heeft de werkgroep Carpaletunnelsyndroom een selectie gemaakt van de aanbevelingen van de richtlijn Carpaletunnelsyndroom die in aanmerking kwamen voor kwaliteitsverbetering of de andere bovengenoemde doelen. Daarna is in een aantal vergaderingen gekomen tot concretisering en afbakening van de indicatoren. De indicatoren zijn samen met de richtlijn Carpaletunnelsyndroom ter 15 commentaar voorgelegd aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen; en na aanpassingen op basis van feedback, ter autorisatie aangeboden samen met de richtlijn. Resultaat Het betreft een indicatorenset gemaakt door en voor medisch specialisten betrokken bij 20 de diagnostiek en behandeling van patiënten met carpaletunnelsyndroom. Er is een selectie gemaakt van de onderwerpen die, naar mening van de werkgroep, het meest relevant zijn en daardoor de meeste prioriteit hebben. Er is hierbij aansluiting gezocht bij de aanbevelingen van de richtlijn Carpaletunnelsyndroom. Daarnaast moesten de indicatoren, direct of indirect, beïnvloedbaar zijn door de beroepsgroep. Bovendien 25 werd gezocht naar indicatoren die verschillen tussen instellingen kan detecteren. Er is gekozen voor een mix van indicatoren op verschillende kwaliteitsdomeinen, die valide zijn als maat voor de kwaliteit van zorg. Daarnaast dient er een juiste balans te zijn tussen belang en administratielast. De gekozen indicatoren zijn betrouwbaar en valide. 30 Overzicht indicatoren Er werden drie indicatoren ontwikkeld; één procesindicator, twee structuurindicatoren en nul uitkomstindicatoren. 35 De drie indicatoren zijn: Indicator Type

1 Aanwezigheid van de mogelijkheid om carpaletunnelsyndroom te diagnosticeren middels echografie van de nervus medianus

structuur

2 Structurele vastlegging van uitkomst van operatieve behandeling structuur

3 Percentage patiënten waarbij 6-12 weken na starten behandeling en evaluatie van de behandeling heeft plaatsgevonden

proces

In onderstaande paragrafen worden de indicatoren verder uitgewerkt.


Factsheets indicatoren Echografie voor diagnose van carpaletunnelsyndroom Diagnostiek carpaletunnelsyndroom middels echografie

Operationalisatie Aanwezigheid van de mogelijkheid om carpaletunnelsyndroom te diagnosticeren middels echografie van de nervus medianus

Teller Niet van toepassing

Noemer Niet van toepassing

Type indicator Structuurindicator

In- en exclusiecriteria Onder aanwezigheid van de mogelijkheid om carpaletunnelsyndroom te diagnosticeren middels echografie van de nervus medianus wordt verstaan dat: 1) er een echoapparaat aanwezig is, geschikt voor musculoskeletale echografie met een lineaire breedbandprobe met minstens 11 MHz instelling voor het maken van echografieën van de nervus medianus 2) er minstens één persoon werkzaam is in de zorginstelling die bekwaam en bevoegd is in verrichten van een zenuwechografie van de n. medianus in het traject van de onderarm, pols en hand.

Kwaliteitsdomein - Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis.

- Doelmatigheid: het vermijden van zorg die onnodig invasief of oncomfortabel is voor patiënt en die niet redelijkerwijs kosteneffectief is, vermijden van verspilling.

Meetfrequentie Eenmaal per jaar

Verslagjaar 2018

Rapportagefrequentie Eenmaal per jaar

Toelichting Achtergrond en variatie in zorg 5 Het doel van deze indicator is om de mogelijkheid tot het gebruik van zenuwechografie voor het stellen van de diagnose CTS te implementeren in alle Nederlandse ziekenhuizen. Uit onze literatuuranalyse in deze richtlijn concluderen wij dat de diagnostische eigenschappen van de zenuwechografie en het zenuwgeleidingsonderzoek vergelijkbaar lijken te zijn bij het stellen van de diagnose CTS. Aangezien 10 zenuwechografie daarbij patiëntvriendelijker en minder tijdsintensief is, wordt door de werkgroep een voorkeur uitgesproken voor het uitvoeren van zenuwechografie als eerste keuze aanvullend onderzoek om een n. medianus compressie ter hoogte van de carpale tunnel aan te tonen. 15 Definities CTS: Met CTS worden de klachten en/of symptomen ten gevolge van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel bedoeld. Musculoskeletale (MSK) echografie: ultrageluidsonderzoek van het bewegingsapparaat 20 (spieren, pezen, botten, zenuwen). Registreerbaarheid Deze indicator kan worden afgeleid uit een overzicht van gedane zenuwechografie verrichtingen binnen de afdeling, of het systematisch toetsen van het tweetal ja/nee 25 vragen die volgen uit inclusiecriteria 1 en 2 binnen de vakgroep: 1) Is er een echoapparaat aanwezig geschikt voor musculoskeletale echografie met

een lineaire breedbandprobe met minstens 11 MHz instelling voor het maken van echografieën van de nervus medianus?

2) Is er binnen uw afdeling minstens één persoon werkzaam die bevoegd en 30 bekwaam is in verrichten van een zenuwechografie van de n. medianus in het traject van de onderarm, pols en hand?


Deze indicatoren kunnen desgewenst worden opgenomen in een medical audit ten behoeve van kwaliteitsvisitatie door de wetenschappelijke vereniging. De werkgroep is van mening dat de tijdsinvestering die nodig is om de gegevens te verkrijgen opweegt tegen de waarde van de indicator. 5 Mogelijke verstorende factoren De werkgroep is van mening dat bij het meten van deze structuurindicator er geen risico is op misinterpretatie van resultaten door casemix of bias. Mogelijke ongewenste effecten 10 De werkgroep is van mening dat door het gebruik van deze indicator er geen risico is op ongewenste effecten. Vastleggen uitkomst operatieve behandeling Structurele vastlegging van uitkomst van operatieve behandeling

Operationalisatie Wordt bij de operatieve behandeling van CTS structureel en prospectief de uitkomst van de CTS zorg geregistreerd?

Teller Niet van toepassing

Noemer Niet van toepassing

Type indicator structuurindicator

In- en exclusiecriteria Onder structurele registratie van de uitkomsten van CTS zorg wordt verstaan dat bij de patiënten die wegens CTS geopereerd worden, minimaal de volgende zaken worden vastgelegd, voor en na behandeling: - een PROM, bij voorkeur BCTQ-DLV - een OOM - een aanvullende vraag (alleen na de operatie) die betrekking heeft op de

algehele tevredenheid van de patiënt over het bereikte resultaat, bijvoorbeeld: ‘Bent u tevreden over het resultaat?’ of ‘Zou u de behandeling aanraden aan anderen?’.

Kwaliteitsdomein - Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis.

- Doelmatigheid: het vermijden van zorg die niet bijdraagt aan de vraagstelling van de patiënt en die niet redelijkerwijs kosteneffectief is, vermijden van verspilling.


Verslagjaar 2018


15 Toelichting Achtergrond en variatie in zorg Het doel van deze indicator is om het structureel vastleggen van de ernst van de klachten voor en na operatie en de tevredenheid van de patiënt met de behandeling, te implementeren in de Nederlandse ziekenhuizen en behandelcentra die deze ingreep 20 uitvoeren. Korte termijn doel is om de zorgaanbieders ertoe te brengen om het gebruik van een vorm van gestandaardiseerd toepassen van uitkomstinstrumenten, te implementeren. Lange termijn doel is vervolgens om landelijk dezelfde uitkomstmaten te rapporteren 25 om zodoende de kwaliteit van chirurgisch handelen te objectiveren, zodat vergelijking tussen de verschillende zorgaanbieders mogelijk wordt. Patiënten en verzekeraars kunnen middels deze vergelijking beter sturen. Gezien het feit dat er een behoorlijke variatie bestaat in Nederland ten aanzien van de ervaring met de operatie (aantallen) en achtergrondkennis bij de operateur, de toegepaste techniek, het al dan niet toepassen 30 van perioperatieve paramedische begeleiding en de achtergrond van de specialist (van


welk specialisme afkomstig), is er mogelijk sprake van een grote variatie in outcome. Mocht dit zo zijn dan zal middels een natuurlijk proces (individuele keuze van de patiënten enerzijds en kritische houding van de zorgverleners anderzijds) en sturing door de zorgverzekeraars (selectieve inkoop) een verbetering van de uitkomstresultaten het gevolg zijn. 5 Definities CTS: Met CTS worden de klachten en/of symptomen ten gevolge van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel bedoeld. PROMs: Patiënt Reported Outcome Measures 10 BCTQ-DLV: Boston Carpal Tunnel Questionnaire-Dutch Language Version OOMs: Objective Outcome Measures Registreerbaarheid Er is sprake van een minimale tijdsinvestering om deze indicator te registreren. Feitelijk 15 gaat het alleen om ‘ja’ of ‘nee’ op de gestelde, duidelijk gedefinieerde, vraag/indicator. Mogelijke verstorende factoren Op dit moment is er geen sprake van een mogelijke verstorende factor. Men meet systematisch uitkomst of niet. Wanneer uiteindelijk de resultaten van deze 20 uitkomstmaten een kwaliteitsindicator gaan vormen, is bias mogelijk. Mogelijke verstorende factoren zouden dan kunnen zijn: leeftijd, duur van de klachten, co-morbiditeit zoals DM, kortom het feit of een patiënt valt onder tweedelijns of derdelijns zorg. Juist ook om deze reden zal een her-operatie in dat geval een exclusiecriterium moeten zijn. 25 Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van deze indicator. Structurele evaluatie behandeleffect 30 Percentage patiënten waarbij zes tot 12 weken na starten behandeling een evaluatie van de behandeling heeft plaatsgevonden

Operationalisatie De percentage patiënten waarbij zes tot 12 weken na starten CTS-behandeling (conservatief of operatief) een evaluatie van de behandeling heeft plaatsgevonden.

Teller Alle patiënten die een CTS-behandeling (conservatief of operatief) hebben ondergaan en die zes tot 12 weken nadien minstens één keer een follow-up contact hierover hebben gehad met een zorgprofessional.

Noemer Alle patiënten bij wie de diagnose CTS is gesteld en bij wie een behandeling (conservatief of operatief) is afgesproken.

Type indicator Procesindicator

In- en exclusiecriteria Inclusiecriteria: -patiënten onder behandeling voor CTS-klachten, zowel bij snijdende als niet-snijdende specialismen in de tweede en derde lijn. -behandeling van CTS kan zijn: expectatieve behandeling, spalk, fysiotherapie, injectietherapie, operatieve behandeling. Exclusiecriteria: -patiënten waarbij in de afgelopen 12 weken de diagnose CTS is gesteld en een behandeling is afgesproken, maar die de follow-up nog niet hebben kunnen afmaken -patiënten die vervolgafspraken hebben geweigerd. Dit moet zijn vastgelegd in het patiëntendossier.

Kwaliteitsdomein - Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op


wetenschappelijke kennis. - Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en

waarden van patiënten.


Verslagjaar 2018


Toelichting Achtergrond en variatie in zorg De werkgroep onderkent het belang van een consequente follow-up voor alle patiënten die zijn behandeld (conservatief of operatief) voor CTS in de tweede of derde lijn. Er is 5 geen wetenschappelijke evidence beschikbaar voor de toegevoegde waarde van een nacontrole na het instellen van een behandeling. Echter, de werkgroep is van mening dat dit onderdeel hoort uit te maken van good clinical care voor patiënten met CTS. Definities 10 CTS: Met CTS worden de klachten en/of symptomen ten gevolge van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel bedoeld. Registreerbaarheid Het streven is om de gegevens automatisch op te kunnen halen vanuit de EPD. De 15 werkgroep is van mening dat de registratielast opweegt tegen het belang van de indicator. Mogelijke verstorende factoren Door het uitsluiten van de patiënten die een nacontrole weigeren zal casemix worden 20 voorkomen. De werkgroep is van mening dat er bij deze indicator geen sprake van zijn geen case-mix of bias. Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep heeft de verwachting dat deze indicator niet leidt tot ongewenste 25 effecten.


Bijlage 3 Kennislacunes Definitie carpaletunnelsyndroom Kennislacune 5 1) Er is geen (internationale) consensus met betrekking tot de gevalsdefinitie voor

het carpaletunnelsyndroom in de klinische praktijk Onderzoeksvraag 1) wat is de beste definitie van het carpaletunnelsyndroom, die de behandeling en

uitkomsten voor de individuele patiënt het meeste recht doet 10 Anamnese en lichamelijk onderzoek Kennislacune 1) Het is met onvoldoende betrouwbaarheid aangetoond of de diagnostische waarde

van anamnese en lichamelijk onderzoek samen vergelijkbaar is met de 15 diagnostische waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek bij patiënten die zich presenteren met “klassiek” carpaletunnelsyndroom (CTS).

2) Het is onduidelijk wat de diagnostische waarde is van vragenlijsten die zijn opgesteld met als doel diagnosticeren CTS, welke niet in het Nederlands zijn 20 gevalideerd.

Onderzoeksvraag 1) Is de diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek samen

vergelijkbaar met de diagnostische waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek 25 en aanvullend onderzoek bij patiënten die zich presenteren met “klassiek” CTS?

2) Ten eerste dienen bestaande vragenlijsten in het Nederlands te worden gevalideerd. Vervolgens is de vraag: wat is de diagnostische waarde van vragenlijsten die zijn opgesteld met als doel diagnosticeren CTS?

30 Aanvullend onderzoek Recent onderzoek heeft uitgewezen dat bij patiënten met klassieke symptomen van een CTS de diagnose zeer vaak bevestigd wordt bij aanvullend onderzoek door de neuroloog of door zenuwgeleidingsonderzoek. Gezien de hoge a priori kans en de geringe 35 aanvullende waarde van dit aanvullend onderzoek, kiest de huidige richtlijn ervoor om bij dergelijke patiënten met een klassiek CTS geen aanvullend onderzoek te verrichten, maar na het stellen van de klinische diagnose over te gaan tot het bespreken van behandelopties. Alleen bij patiënten waarbij een CTS mogelijk aanwezig is, maar de symptomen niet klassiek zijn of er om andere reden twijfel bestaat, wordt aanvullend 40 onderzoek aangeraden. Omdat deze aanpak nieuw is, is echter nog geen informatie voorhanden uit de literatuur wat bij deze laatste patiëntengroep de diagnostische waardes zijn van het aanvullend onderzoek. Kennislacune 45 1) Het is onduidelijk wat de waarde is van de zenuwechografie ten opzichte van het

zenuwgeleidingsonderzoek bij patiënten die zich presenteren met aan klachtenpatroon passend bij “mogelijk” CTS.


2) Het is onduidelijk wat de waarde van de echografie is bij een recidief of persisterend CTS na behandeling middels operatie.

Onderzoeksvraag 1) Wat is de waarde is van de zenuwechografie ten opzichte van het 5

zenuwgeleidingsonderzoek bij patiënten die zich presenteren met aan klachtenpatroon passend bij “mogelijk” CTS?

2) Wat is de diagnostische waarde van een echo bij patiënten die verdacht worden van een recidief of persisterend CTS na eerdere operatie?

NB: De werkgroep realiseert zich dat bij deze patiënten met een mogelijk CTS dergelijk 10 onderzoek bemoeilijkt wordt door het ontbreken van een gouden standaard, en juist bij deze categorie patiënten ook niet de kliniek als surrogaat standaard kan worden gebruikt. Waarschijnlijk is een composiet score nodig bestaande uit zowel klinische informatie en bijvoorbeeld behandeleffecten om de hier geponeerde vraag te onderzoeken. 15 Informatievoorziening Kennislacune 1) Het is onvoldoende duidelijk welke factoren bij patiënten met CTS voorspellen of 20

de klachten bij een afwachtend beleid over zullen gaan. 2) Het is onvoldoende duidelijk welke factoren bij patiënten met CTS voorspellen hoe

goed een chirurgische behandeling de klachten zal verminderen. Onderzoeksvraag 25 1) Welke factoren voorspellen bij patiënten met CTS of de klachten bij een

afwachtend beleid over zullen gaan? 2) Welke factoren voorspellen bij patiënten met CTS hoe goed een chirurgische

behandeling de klachten zal verminderen? 30 Behandeling CTS: operatief Kennislacune 1) Het is onduidelijk welke PROMS en OOMS het beste gebruikt kunnen worden om

de behandeluitkomsten van CTS te evalueren. 35 Onderzoeksvraag 1) Welke PROMS en OOMS kunnen het beste gebruikt worden om de

behandeluitkomsten van CTS te evalueren? 40 Behandeling CTS: conservatief – handtherapie Kennislacune 1) Het is onduidelijk wat het verschil is in behandeleffect tussen:

afwachten beleid en handtherapie; 45

spalken en handtherapie;

afwachtend beleid en spalken. 2) Het is onduidelijk wat de plaats is van echotherapie in de behandeling van CTS.


Onderzoeksvraag 1) Wat is het verschil is in behandeleffect tussen:

afwachten beleid en handtherapie;

spalken en handtherapie;

afwachtend beleid en spalken. 5 2) Wat is de plaats is van echotherapie in de behandeling van CTS? Behandeling CTS: conservatief – injectietherapie 10 Kennislacune 1) Het is onduidelijk welk middel en welke dosering van corticosteroïd het beste

toegepast kan worden voor de behandeling van CTS 2) Het is onduidelijk hoeveel opeenvolgende corticosteroidinjecties effectief zijn voor

dezelfde klachtenepisode. 15 3) Het is onduidelijk hoe lang het tijdsinterval tussen opeenvolgende

corticosteroidinjecties minimaal moet zijn. 4) Het is onduidelijk welke injectietechniek het meest effectief is. 5) Het is onduidelijk of injectietherapie effectief is voor een recidief CTS. 6) Het is onduidelijk of echogeleid injecteren tot een betere behandeluitkomst leidt 20

dan “blind” injecteren. Onderzoeksvraag 1) Wel middel en welke dosering van corticosteroïd kunnen het beste toegepast

worden voor de behandeling van CTS? 25 2) Leidt echogeleid injecteren tot een betere behandeluitkomst vergeleken met

“blind” injecteren? Recidief / persisterend CTS 30 Kennislacune 1) Het is onduidelijk wat de beste behandeling is voor recidief of residu CTS. Onderzoeksvraag 1) Welke behandeling is het beste voor recidief of residu CTS? 35 Organisatie van zorg Kennislacune Er is geen onderzoek beschikbaar voor de Nederlandse situatie dat het verschil in 40 effectiviteit en kwaliteit van deze zorgpaden systematisch geëvalueerd. Onderzoeksvraag: Leidt het gebruik van zorgpaden in CTS-zorg tot verbetering van kwaliteit van de CTS zorg? 45

Conceptrichtlijn Carpaletunnelsyndroom - trauma.nl · perineurale fibrose. Overweeg bij...

Documents

Transcript of Conceptrichtlijn Carpaletunnelsyndroom - trauma.nl · perineurale fibrose. Overweeg bij...