CBRN expert cursusOpvang van chemisch besmette patiënten op de SEH

28-02-2013

ProgrammaTijd Onderwerp Docent

09:00 Ontvangst deelnemers 

09:15 Start programma Corina de Groot

09:30 Korte voorstelronde

10:00 Toxicologische achtergrond Rik van de Weerdt

11:00 Pauze

11:30 De handreiking nader toegelicht Lydi Jansen/ Ellen de Haan

12:30 Lunch

13:00 Praktijk Lydi Janssen/Ellen de Haan

Rinske Keuken

16:00 Evaluatie Lydi Jansen/ Ellen de Haan

16:30 Einde cursus

Korte voorstelronde

• Wie ben je?

• Waar werk je?

• Met welke verwachting zit je hier?

• 1 minuut per persoon

Waarom deze dag?

• 1e aanzet die jullie helpt om de handreiking “Opvang chemisch besmette patiënt op de SEH” in het eigen ziekenhuis verder te implementeren.

• Jullie zijn vraagbaak voor, tijdens en na de implementatie van de handreiking voor de specifieke organisatorische aspecten.

• De GAGS is vraagbaak voor toxicologische aspecten. Dus vandaag worden geen toxicologen opgeleid!

• Intercollegiaal afstemmen, voorkomen dat dertien keer hetzelfde wiel moet worden uitgevonden.

• Leren van voorbeelden uit de praktijk. Do’s en don’ts vanuit een collega SEH verpleegkundige

Wat na deze dag?

• Concreet zelf aan de slag met implementatie van de handreiking binnen de eigen setting!

• Ondersteuning voor het kernteam CBRN experts

• CBRN platform om kennis met elkaar te delen

• Regionale monitoring

Toxicologische achtergrond

Rik van de Weerdt

Scenario’s• Bij chemisch besmette patiënten die worden opgevangen op de SEH moet

niet per definitie gedacht worden aan rampen en grootschalige incidenten.

• Het gaat meestal om één of twee patiënten.

• Dit is een landelijk beeld dat ook geldt voor het verzorgingsgebied van deze regio’s.

• Chemisch besmette patiënten zijn vaak slachtoffer van:

• Bedrijfs- en transportongevallen, inclusief scholen en laboratoria;

• Ongevallen in de huiselijke sfeer;

• Intentionele blootstelling aan gevaarlijke stoffen, denk aan zelfdoding, moord, doodslag, pogingen daartoe en terroristische aanslagen.

Scenario’s•Patiënten komen bij de SEH als zelfverwijzer, met de ambulance en/of via een doorverwijzing vanuit de eerste lijn, inclusief HAP.

•Bij een bedrijfs- of transportongeval is de blootstelling vaak via inhalatie of huidcontact, bij ongevallen in de huiselijke sfeer vaak via ingestie.

Blootstelling versus besmetting

•Zolang een stof aanwezig is, kan in principe verdere blootstelling plaatsvinden.

•Blootstelling kan besmetting veroorzaken (primaire besmetting).

•Besmette patiënten zijn vervolgens een mogelijke bron van secundaire besmetting.

•Bij CBRN-blootstelling is er sprake van besmettingsgevaar voor personen (patiënten, hulpverleners), infrastructuur en voertuigen.

Blootstelling versus besmetting

• Blootstelling betekent dat de stof in contact komt met het lichaam en daarop kan inwerken, soms aan de oppervlakte en soms na opname in het lichaam.

• Besmetting (contaminatie) treedt op als er een hoeveelheid gevaarlijke stof achterblijft op mensen of materialen.

Wat bepaalt soort en ernst toxisch effect?

• De betrokken stof

• Blootstellingsroute

• Concentratie (lucht: mg/m3 – ppm)

• Blootstellingsduur (≠ moment van optreden!)

• Wie er wordt blootgesteld:

• Risicogroepen: – hoge blootstelling (kinderen)– hogere opname (leeftijd, inspanning)

• individuele gevoeligheid (ziekten, conditie)

Lokale en systemische effecten

Lokale effecten treden op als de stof effecten veroorzaakt op de plaats van blootstelling zoals de huid, slijmvliezen en/of ogen.

Voorbeeld:

Etsing van de huid na blootstelling aan een corrosieve stof zoals zoutzuur of zwavelzuur, of prikkeling van de ogen door blootstelling aan ammoniak of een ui die wordt gesneden.

Systemische effecten kunnen optreden als de stof via inhalatie, ingestie of de huid in het lichaam wordt opgenomen en ook elders in het lichaam effecten optreden.

Voorbeeld:Hypocalciëmie en de hiermee gepaard gaande effecten na huidblootstelling aan waterstoffluoride.

Wanneer treden effecten op?

•Sommige effecten treden snel op na de blootstelling zoals:

• (Heftig) tranen en irritatie van de hogere luchtwegen (pijn, hoesten, benauwdheid) bij blootstelling aan ammoniak via de lucht. Ook cyaniden zoals blauwzuur geven bijna direct na blootstelling effecten.

•Andere effecten treden pas op na een latentietijd van uren tot dagen. Na inademing van sommige chemische stoffen kan tot 36 uur na de initiële blootstelling longoedeem optreden (zoals fosgeen tijdens 1e Wereldoorlog).

•Of de effecten acuut of vertraagd optreden hangt af van de stof, de blootstellingsroute en de dosis.

Toxidromen

•Er zijn miljoenen chemische stoffen geregistreerd.

•Zelfs als we alleen kijken naar stoffen die regelmatig zijn betrokken bij incidenten komen we tot enkele honderden.

•Conform de Advanced Hazmat Life Support (AHLS) wordt een indeling van effecten van de belangrijkste chemische stoffen in vijf zogenaamde toxidromen gehanteerd.

•Een toxidroom is een verzameling van klachten en verschijnselen die een indicatie geven van een intoxicatie door een bepaalde klasse van stoffen, die ongeveer dezelfde behandeling behoeven.

Toxidromen

•De AHLS onderscheidt vijf belangrijke toxidromen. Deze komen het meest voor en vragen bovendien om een snelle interventie:

• Irriterende / bijtende gassen toxidroom (bijv. chloor, ammoniak, fosgeen);

• Asfyxiërende / verstikkende stoffen toxidroom (bijv. waterstof cyanide, koolmonoxide, aniline);

• Cholinerg toxidroom (bijv. parathion, sarin, diazinon);

• Corrosieve (etsende) stoffen toxidroom (bijv. zoutzuur, zwavelzuur, waterstof peroxide);

• Koolwaterstoffen en gehalogeneerde koolwaterstoffen toxidroom (bijv. benzine, lampenolie, benzeen). �

Irriterende/bijtende gassen toxidroom

• Lokaal toxisch effect.

• Blootstelling via inhalatie.

• Werken vooral in op vochtige plaatsen

• Ademhalingsorganen;

• Ogen;

• Natte huid.

Type-indeling:

Type 1: - goede wateroplosbaarheid

- werking in hogere luchtwegen

Type 2: - matige wateroplosbaarheid

- werking in lagere luchtwegen

en longblaasjes

Type 3: - slechte wateroplosbaarheid

- geen effect in de longen, maar

systemische werking na opname

17

18

19

20

Voorbeelden typen gassen

Type 1: Type 2:

- Chloor - Stikstof(di)oxide

- Zoutzuur - Fosgeen

- Waterstoffluoride - Ozon

- Aldehyden Type 3:

- Zwavelzuur - Koolmonoxide

- Azijnzuur - Blauwzuurgas

- Acroleïne - Org. oplosmiddelen

21

Eerstehulpverlening Type 1 gas(ernstige klachten)

• Bronchusverwijderaars• Zuurstoftoediening• Evt. mechanische ventilatie• Geen antibiotica• Geen corticosteroïden (tenzij astmapatiënt)• Half-zittende houding• Rust• Met spoed naar ziekenhuis

22

Asfyxiërende / verstikkende stoffen toxidroom

• Verdringing van zuurstof.

• Zuurstoftransport

• Methemoglobine vormers, koolmonoxide.

• Gebruik van zuurstof in de cellen• Cyaniden, H2S, aziden.

• Blootstelling:• Vooral inhalatie;

• Soms ook ingestie of huid.

24

• Onvoldoende zuurstof naar de longen

• Verminderd zuurstof transport in het bloed

• Verminderde mogelijkheid van weefsels om zuurstof op te nemen en te gebruiken

Belangrijkste effecten op:

- Ademhaling

- Hart- en vaatstelsel en

- Zenuwstelsel.

Asphyxantia / verstikkers

Cholinerg toxidroom

• Vooral systemisch toxisch effect.

• Blootstelling via ingestie of huid.

• Werken in op zenuwstelsel

• Centraal: verwarring, convulsies, coma;

• Perifeer: miosis, secreties, fasciculaties;

• Bradycardie, bronchorroe, bronchospasme.

Corrosieve (etsende) stoffen toxidroom

• Lokaal effect, vernietiging van weefsel.

• Verschillenden stofklassen:

• Zuren: coagulatienecrose;

• Basen: verzepingsnecrose;

• Oxiderende stoffen: necrose, MetHb en hemolyse;

• Witte fosfor.

• Blootstelling:

• Vooral huid en ingestie;

• Soms inhalatie (aerosol).

Chemische letsels van de huid• Chemische brandwonden (oppervlakkig en diep)• Corrosiva (zuren, logen)• Prikkeling en ontsteking (oppervlakkig)• Irritantia (oplosmiddelen)• Fototoxiciteit• Koolteerproducten, planten• Chlooracne• PCB’s, dioxines, broom-derivaten

27

Chemische verbranding

Zwavelzuur (57%)

Roodheid

Blaarvorming

Oedeem

Necrose

28

Chemische verbranding

Natronloog

Verzeping

Diepe penetratie

Blaarvorming

29

Fototoxiciteit (Bereklauw)

30

Poederletsel

Aluminiumhydroxide

Etsing

Loslating huid

31

Behandeling chemische huidletselsOntkleden (vastzittende kleding aan huid niet

verwijderen)ABCD stabilisatieDecontaminatie• Spoelen met veel lauw water• Zuren/logen niet neutraliseren

Pijnbestrijding (evt. shockbehandeling)Denk aan:• Zelfbescherming• Afkoeling slachtoffer• Voorkom secundaire besmetting AMBU/ZH

32

Koolwaterstoffen (gehalogeneerd) toxidroom

• Lokaal en systemisch effect.

• Blootstelling:

• Huid & slijmvliezen, ingestie, inhalatie.

• Niet toxisch: explosie, bevriezing

• Toxische effecten:

• Narcose;

• Cardiac sensitization;

• Ontvetting en irritatie;

• Aspiratie na ingestie.

34

Toxidroom:

• Irriterende gassen luchtwegen/ademhaling

• Asphyxantia hart/CZS

• Cholinerge stoffen CZS/PZS

• Corrosieve stoffen huid/luchtwegen/hart

• (Gehalogeneerde) hart/CZS koolwaterstoffen

Samenvatting

De handreiking nader toegelicht

Ellen de Haan/ Lydi Jansen

Opvang vanuit een ketenperspectief

HandreikingHandreiking

CSCATTT: format gestructureerde opvang

Command & Control

• Top – Down aansturing.

• Discipline, accepteren, niet polderen.

• Werken volgens vaste afspraak = ZiROP / afdelingsplan / taakkaart.

• Duidelijkheid wie betrokken zijn zowel medisch als verpleegkundig.

• Duidelijkheid ten aanzien van verantwoordelijkheid, rol- en taakverdeling.

• Duidelijkheid ten aanzien van bereikbaarheid en beschikbaarheid.

Takenpakket Command & Control rol vanmedisch verantwoordelijke SEH

Safety (1-2-3 of safety)• Self

• Veiligheid van hulpverlener en zijn/haar collega’s.

• Scene

• Veiligheid van het werkterrein.

• Survivors

• Veiligheid van andere patiënten (survivors);

• Veiligheid van de besmette patiënt.

Veiligheid van hulpverleners

Persoonlijke beschermingsmiddelen

• Veiligheid hulpverlener staat voorop.

• Uitgaan van basis uitrustingsniveau voor 98% van de gevallen (overschoenen, handschoenen, spatdichte bril, (half)gelaatsmasker).

• Opschalen naar hoger uitrustingsniveau voor specifieke gevallen (evt. Mechanische aanzuiging van buitenlucht, aangelaste sokken en handschoenen).

• In overleg met GAGS kan bepaald worden of opschaling naar dit niveau nodig is.

• Let op toepassing/uitvoering van ARBO-wetgeving binnen eigen organisatie!

Safety – Scene & Survivors

• Door een juiste logistieke inrichting moet voorkomen worden dat niet besmette patiënten of gedecontamineerde patiënten (opnieuw) besmet raken.

• Effectieve toegangscontrole op de SEH van belang.

• Hierdoor wordt voorkomen dat mensen die hulp komen bieden, familie en overige belangstellenden zelf via secundaire besmetting worden besmet.

Safety – Scene & Survivors

•Concreet:

• Looproute bepalen voor zelfverwijzers van wachtruimte SEH naar ontsmettingszone;

• Wijs een plaats aan waar slachtoffers uit de ambulance kunnen wachten voor de ontsmettingszone is ingericht;

• Wijs een plaats aan als holding voor groot aanbod van besmette slachtoffers, dichtbij de ontsmettingszone;

• Route voor transport van ontsmette slachtoffers door schoon gebied;

• Looproutes belijnen voor duidelijkheid.

Communications

• Externe communicatie

• Vooraankondiging individuele patiënten;

• Vooraankondiging rampsituaties;

• Communicatie GAGS;

• Communicatie met NVIC.

• Interne communicatie

• Wie wordt gewaarschuwd (afhankelijk van de situatie);

• Communicatielijnen;

• Communicatiemiddelen.

Assessment

• Snelle verkenning en inschatting situatie (te verwachten patiënten, mate besmetting, symptomen) op basis van de bij Communications verkregen informatie.

• Informatie wordt preciezer in de tijd.

• Sterke betrokkenheid van GAGS.

Assessment

Op�basis�van�de�verkregen�informatie�is�het�van�belang�dat�de�medisch�verantwoordelijke�van�de�SEH�

op�basis�van�de�Command�&�Control�rol�onderstaande�processtappen�uitvoert�die�leiden�tot�een�

installatie�van�het�decontaminatieteam�en�eventuele�opschaling�conform�het�ZiROP.�

�

1. Bepaal�het�aantal�te�verwachten�patiënten,�de�mate�van�besmetting,�symptomen�en�

aanvullende�letsels.�

2. Breng�de�gevaren�van�de�stof�en�noodzakelijke�beschermingsmaatregelen�in�kaart.�

3. Beoordeel�het�besmettingsrisico�voor�andere�patiënten,�hulpverleners�en�personeel.�

4. Beoordeel�de�vereiste�decontaminatiewijze�(patiënten,�hulpverleners�en�personeel).�

5. Beoordeel�het�benodigde�niveau�van�decontaminatie�(patiënten,�hulpverleners�en�

personeel).�

6. Beoordeel�de�besmetting�van�eventueel�́vervuilde´�gebieden�op�de�SEH�en�bepaal�het�

herstel�om�te�komen�tot�normaal�gebruik.�

�

Triage

• De eerste behandelstap op de SEH:

• Bepalen van de urgentie van behandeling;

• Controle op besmetting;

• Bepalen noodzaak ontsmetting, en wijze van ontsmetting (i.o.m. GAGS).

Signalen voor vermoeden van besmetting

• Vooraankondiging MKA (MIST aankondiging).

• Melding door de slachtoffers zelf.

• Zichtbare besmetting

• Vaste stof (poeder);

• Vloeibaar, van waterig tot stroperig.

• Klachten en symptomen (bv. prikkelende ogen/huid).

• Geur.

• Achtergrond (incident scenario):

• bedrijfs- of transportongeval, agrarische sector, laboratoria;

• ingestie onbekende stof kleine kinderen.

Decontaminatie

Wanneer wordt besloten tot decontaminatie worden de volgende stappen uitgevoerd:

•Installatie van decontaminatieteam;

•Inrichten van decontaminatie zone;

•Voorbereiden, uitvoeren en afronden decontaminatie;

•Deactiveren van decontaminatieteam.

Decontaminatie stappen

Aandachtspunten decontaminatie(op basis van eerdere incidenten)

• Impact (ontkleden).

• Verlies van contact buitenwereld

• Sleutels;

• Mobiel.

• Koud water.

• Geen kleding aanwezig na decontaminatie (koude).

• Kleding en bezittingen naderhand op één grote hoop.

Treatment

• Eventueel Basic Life Support bij ABCDE-instabiele patiënten met een indicatie voor decontaminatie.

• ABCDE-stabiele patiënten worden na het triageproces eerst gedecontamineerd voordat wordt overgegaan tot de eerste medische behandeling.

• De medische behandeling van chemisch besmette patiënten volgt de filosofie en richtlijnen van de Advanced Hazmat Life Support (AHLS).

Transport

• Na ontsmetting wordt het slachtoffer afgedroogd.

• Bewaak vitale functies.

• Afdekken om onderkoeling te voorkomen.

• Via schone route naar de SEH.

Praktijk

Middag programma:

persoonlijke beschermingsmiddelen

opvang chemisch besmette patiënt:

- triage vragen

- decontaminatie procedure

eigen praktijksituatie;

- welke voorzieningen

Waarom ontsmettenJe krijgt een slachtoffer binnen met besmette huid / ogen. Waarom ontsmetten:

Voor het slachtoffer• Verkorten duur blootstelling

• Verlagen concentratie blootstelling

• Verkleinen (kans op) letsel

Voor het medisch proces• Preventie besmetting van je collega’s

• Preventie besmetting ziekenhuis

• Ongestoord medisch proces na ontsmetting

Ontsmettingszone

• Locatie

• Watervoorziening

• Opslag van materialen

• Persoonlijke bescherming

Antidota

Watervoorziening:

• Waterstraal regelbaar bij het slachtoffer

• Temperatuur instelbaar

• Let op los liggende slangen: struikel gevaar