Casus stolling

VU University Medical CenterAmsterdam The Netherlands

Casus stolling

Onderwijsdag JNVvH zaterdag 27 maart ‘10Karin van Galen


Casus: vrouw 66jr

• RvK: acute dyspnoe na opstaan• VG: DVT, gedilateerde cardiomyopathie• LO: RR 85/55, p 138, AF 30x, gebruik hulp AH-

spieren, S 100% met 15 ltr O2, CVD n.t.b.

– Pulm: basaal gedempte percussie en ↓ AG

– Cor: gr III holosyst souffle apex, gallopritme– Extr: veneuze insufficiëntie


DD?

• (Massale) LE• Decompensatio cordis met FW en BW failure

– Bij progressie cardiomyopathie

– Myocardinfact

– Klepruptuur

• Harttamponade• Aorta-dissectie• Pulmonale hypertensie• Constrictive pericarditis

Holosystolische souffle apex:-mitralis insufficiëntie-tricuspidalis insufficiëntie (4-5L)-groot VSD (hele precordium)-AOS, PS, ASD (2-3L cresc-decresc)

Galopritme-gedecompenseerd (li) hartfalen


Diagnostiek bij verdenking LE?

• X-thorax: alternatieve diagnose• E.c.g.: verhoogde rechtsbelasting, alternatieve diagnose• Lab: inclusief troponine, BNP, stolling

• Bloedgas: ↓PaO2, P(A-a)O2, acidose

• Echo distale extremiteiten• VQ scan• Wells score +/- d-dimeer en/of CTa

– Uitzonderingen?• Zwangeren, kinderen, nierinsufficiëntie

• Waarde bij verdenking recidief LE?

• Hemodynamisch instabiele patiënt


Wells score

Longembolie onwaarschijnlijk bij scores < 4.0 en waarschijnlijk bij >4.0

vv

v


Verschilt uw diagnostiek in deze casus?


Echo cor

• Bij hoge pre-test probability bruikbaar om longembolie aan te tonen

• Snel beschikbaar, bed-side, mogelijkheid follow-up• Een normale hartecho zonder RV overbelasting sluit LE

als oorzaak van shock uit


Echocardiografische bevindingen bij hemodynamisch belangrijke LE?

– RV-dilatatie > 27 mm, toegenomen RV/LV-diameterratio

– RV (lokale) hypokinesie– Septum shift, paradoxale septum beweging– Gedilateerde proximale pulmonale arterieën– TI-lekstroomsnelheid > 2,7 m/s– Soms trombus direct te visualiseren in centrale

pulmonale vaten of rechterharthelft • TEE hogere sensitiviteit


Vragen aan de cardioloog?

• Mate van rechtsbelasting• Thrombus zichtbaar ter bewijs diagnose LE• Open foramen ovale, TI• Vergelijk eerdere echo bevindingen

– Follow up na evt thrombolyse


Massale longembolieën: onderscheid niet-massaal?

• Anatomisch massaal– >50% obstructie v/d pulmonale vasculatuur of

occlusie≥2 lobaire arteriën

• Klinisch massaal– Hemodynamisch significant

• Variërend van hypotensie tot hartstilstand• Syst RR< 100 mmHg, al dan niet gepaard gaand met

shockverschijnselen


Behandeling?

• Heparine alvast starten in afwachting van bevestiging van de diagnose– NB cave dissectie

• Bij hemodynamische instabiliteit thrombolyse overwegen

• Bij recidief VTE overwegen gedurende langere, mogelijk onbepaalde tijd VKA – Bij recidief VTE> 1jr na staken antistolling VKA gedurende

een jaar overwegen


Contraïndicaties thrombolyse?

• ‘Absoluut’– Hemorrhagisch CVA– Intracraniële/-spinale

pathologie/maligniteit/ OK<2mnd

– Grote interne bloeding<6mnd

• Relatief– Oncontr. HT>200/110– CVA<2mnd– Hemor diathese, ↓trombo– Acute pancreatitis– Bact. endo-/pericarditis– Recent trauma/OK/

bloeding /art punctie– Oesophagusvarices– Zwangerschap– A/V malformatie


Verder onderzoek?

• Indien persisterende dyspnoeklachten na behandeling – Onderzoek naar chronische tromboembolische pulmonale

hypertensie (CTEPH)

• Onderzoek naar onderliggende maligniteit– Anamnese, LO, beperkt LAB

– Routine CT en mammografie lijkt niet zinvol

• Stollingsonderzoek alleen bij kinderen– Overwegen bij sterk belaste FA

– LAC

Casus stolling

Documents

Transcript of Casus stolling