1

Casus 12A Fase A

Titel Buikpijn

Onderwerp Galstenen

Inhoudsdeskundige Dr. O.R.C. Busch

Technisch verantwoordelijke Drs. R. Sijstermans

Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over gastro-enterologie.

Literatuur Up to Date® (www.uptodate.com)

Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal is er een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC. Foto’s van een 55-jarige man zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com).

Introductie ROL 1: huisarts U bent huisarts. Op uw spreekuur komt de 55-jarige meneer van Dijk. Hij is al enkele jaren bij u in de praktijk. Zijn vrouw en twee kinderen hebt u al vaker gezien doch hem nog nooit. U weet dat zijn vrouw zich nogal ongerust maakt over het drankgebruik van haar echtgenoot. Hij heeft een leidende functie bij een middelgroot bedrijf waar hij de public relations van verzorgt. Hij klaagt sedert een aantal weken over pijn boven in de buik uitstralend naar de rug.

2

Anamnese Voorgeschiedenis Blanco. Algemene malaise Ik heb pijn in mijn bovenbuik, dokter. Leeftijd Meneer van Dijk is 55 jaar. Medicatie Ik gebruik geen voorgeschreven medicatie. Heel af en toe een paracetamol tegen de hoofdpijn. Pijn verergerende factoren ’S avonds is de pijn erger dan overdag. Ik heb dan ook een zwaar gevoel boven in de buik. Ontstaan pijn Ik weet het niet meer precies, maar deze kwam een aantal weken geleden plots opzetten. Duur pijn De pijn is de hele dag aanwezig. Locatie pijn Ik heb pijn in mijn bovenbuik, dokter. Braken De laatste paar dagen braak ik ook. Bloedbraken Geen bloed bij het braaksel. Uitstraling pijn De pijn straalt uit naar de rug. Zuurbranden Soms heb ik wat zuurbranden. Doch met wat rust ging dit weer over. Reguritatie terugstroming (meestal van voedsel uit maag naar mond) Kolieken Er zijn geen echte kolieken geweest. Kleur ontlasting De ontlasting is wel eens erg donker geweest, maar ik weet niet of dat zwart was. Koorts Geel zien Ik heb er volgens mijn vrouw nooit geel uitgezien. Alcohol gebruik (synoniemen: intoxicaties, drank, alcohol) Ik drink af en toe een glaasje whisky. Roken (synoniem: intoxicaties) Ik rook 20 sigaretten per dag.

3

Sociale omstandigheden Ik ben al 15 jaar gelukkig getrouwd en heb twee kinderen. Mijn beroep is PR adviseur voor een groot bedrijf. Dieet Ik eet drie maaltijden per dag, eet iedere dag fruit en groente. Ik let op het zoutgebruik, in verband met mijn bloeddruk.

Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Fors gebouwde man met een wat rood opgeblazen gezicht. Palpatie bovenbuik (synoniem: peritoneale prikkeling) Enige drukpijn in epigastrio en rechts boven in de buik, doch er is geen peritoneale prikkeling. Percussie bovenbuik Leverdemping is aanwezig. Stigmata levercirrose (spider naevi, erythema palmare, feminisatie ascites)

Metingen Temperatuur 37.2 °C. (nornaal) Gewicht 100 kg. Lengte 1.85 m.

Laboratorium onderzoek Het laboratoriumonderzoek toont geen afwijkingen.

Aanvullend onderzoek X-thorax Groot hart, enigszins naar zowel rechts als links gedilateerd; spoortje pleuravocht in beide sinussen, redistributie longvaten. Echografie galblaas Een galsteen van twee cm. Beweegt zich gemakkelijk in de galblaas en geeft geen afsluiting. Geen verdikking van de galblaaswand. De pancreas is normaal. Gedilateerde maag zonder verdere afwijkingen van de maagwand.

Therapie Verwijzing chirurg U verwijst de heer van Dijk naar de polikliniek chirurgie om zijn galsteenlijden te behandelen. ROL 2: arts-assistent chirurgie U bent nu arts-assistent chirurgie werkzaam op de polikliniek van een middelgroot ziekenhuis.

4

Gastroscopie Bij gastroscopie worden enkele oesofagusvarices aangetroffen en lichte refluxoesofagitis. In het duodenum bevindt zich een ulcus. Verder worden geen afwijkingen gezien. Er worden biopten genomen voor onderzoek naar Helicobacter pylori.

Biopten Helicobacter pylori Positief.

Eradicatie triple therapie: Amoxicilline 2 x dd 1 gram Commentaar: Eradicatie therapie van Helicobacter pylori middels triple therapie. Claritromycine 2 x dd 500 mg Commentaar: Eradicatie therapie van Helicobacter pylori middels triple therapie. Omeprazol 2 x dd 20 mg gedurende 7 tot 10 dagen Commentaar: Zuurremming. Eradicatie therapie van Helicobacter pylori middels triple therapie.

Nabespreking Ten aanzien van het ulcus duodeni wordt na enige weken een controle gastroscopie verricht en de genezing van het ulcus gecontroleerd en biopten afgenomen om de eradicatie te bevestigen. Het succes percentage bij deze therapie is niet volledig waardoor recidief kans aanwezig is. Bij een niet genezend ulcus moet aan maligniteit worden gedacht. Ten aanzien van de galstenen kan een expectatief beleid gevoerd worden omdat de klachten te wijten waren aan het ulcus en de persisterende klachten te weinig specifiek zijn om een cholecystectomie te rechtvaardigen. Het is bekend dat bij aspecifieke klachten en galstenen de klachten na chirurgie bij ongeveer 40% van de mensen hetzelfde blijft. In deze casus ging het om de diagnose <b>ulcus duodeni</b>. Ongeveer 10% van alle Nederlanders krijgt één of meermalen in zijn of haar leven een zweer aan de maag of twaalfvingerige darm, dus vlak voorbij de maaguitgang (ulcus duodeni).

5

Op grond van de klachten valt meestal niet duidelijk uit te maken waar de zweer precies zit. Beide zweren veroorzaken een zeurende, knagende pijn in het maagkuiltje, soms uitstralend naar de rug. De klachten treden vooral op als de maag leeg is en 's nachts. Deze pijn kan verlicht worden door melkproducten te drinken, wat te eten of zuurbindende middelen te gebruiken zoals Rennies. Andere klachten kunnen zijn misselijkheid, opboeren, zuurbranden en braken. De diagnose kan gesteld worden middels een gastroscopie. Een ulcus duodeni ontstaat door het optreden van een slijmvliesbeschadiging, die niet zo gemakkelijk vanzelf geneest. Overmatige maagzuurproductie is een belangrijke oorzaak, maar ook geneesmiddelen, zoals aspirine en andere ontstekingsremmende medicijnen hebben zeker een beschadigende werking op het maagslijmvlies, evenals veel roken en overmatig alcoholgebruik. Bij patiënten met ulcus duodeni komen op het maagslijmvlies kleine spiraalvormige bacteriën voor. Deze bacterie wordt Helicobacter Pylori genoemd. In de afgelopen jaren is gebleken dat behandeling van deze bacteriële infectie resulteert in het volledig verdwijnen van bacterie en de ulcus en het niet meer terugkeren hiervan. Ook de zuurproduktie van de maag wordt na deze behandeling weer normaal. Vroeger leidde de behandeling van maagzweren met zuurremmende middelen (zoals Tagamet en Zantac) tot een tijdelijke genezing. Vaak trad na een kortere of langere tijd opnieuw een zweer op. Veel patiënten zijn toen definitief van hun klachten afgeholpen door middel van een maagverkleinende operatie of zij moesten levenslang medicijnen gebruiken. Bij de moderne behandeling kan met een succespercentage van 95% de bacteriële infectie overwonnen worden door een kortdurende kuur (1 à 2 weken) met twee antibiotica in combinatie met een krachtige zuurremming.

Klinisch redeneren • Cholecystolithiasis • Ulcus duodeni • Pancreatitis • Refluxoesofagitis

Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen.