B elangenverklaringbehorend bij de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen voor de gezondheidszorg inNederland gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en teretourneren.

De verklaring bevat vragen over uw huidige werkkring en nevenfuncties en overdirecte en indirecte belangen die kunnen leiden tot oneigenlijke beïnvloeding. Bij debeoordeling speelt mede een rol of de schijn van belangenverstrengeling kanontstaan. Dat kan namelijk zowel beschadigend zijn voor het gezag van het advies ofde richtlijn als voor uw eigen reputatie. Als u twijfelt of u een bepaalde affiliatie moetmelden, vraagt u zich dan af hoe deze op het algemene publiek zou overkomen.Uitgebreidere toelichting is te vinden in de code.

U wordt verzocht alle vragen te beantwoorden. Is het gevraagde voor u niet vantoepassing, geef dat dan aan. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt ugebruik maken van de ruimte op pagina 7.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

Naam lid Prof. dr. H. Obertop

Hoofdfunctie(s)Graag functienaam en werkgever vermelden en bi] meerdere functies de omvang perfunctie.

Emeritus hoogleraar chirurgie AMC, Erasmus MC, UMCU

NevenwerkzaamhedenGraag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaaldzijn.

Geen betaaldeVoorz. WAR Hanarth Fonds in oprichting(WAR (wetenschappelijke adviesraad) van Hanarth Fonds dat wordt opgericht vanuit eennalatenschap van de oprichter van ASML (chipmachines) om wetenschappelijkkankeronderzoek te steunen)

2

Persoonlijke financiële belangen

Hierbij gaat het om de vraag of (een bepaalde uitkomst van) het advies of derichtlijn u op welke manier dan ook financieel voordeel kan opleveren.

Voorbeelden:

• Dienstverband hij een bedrijf dat opereert op het gebied waar het advies/derichtlijn zich op rich t.

o Betaald adviseurschap in het bedrijfsleven of bij een belangenorganisatie.• Directefinanciële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).• Eigendom van een patent ofproduct.

Geen

Persoonlijke relaties

Zijn er mensen uit uw directe omgeving die baat kunnen hebben bij een bepaaldeuitkomst van het advies? Denk bijvoorbeeld aan eerstegraads familieleden, partner,vrienden en naaste collega’s.

Geen

3

Extern gefinancierd onderzoek

1 Her gaat het om deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door(semi)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij(een bepaalde uitkomst van) het advies of de richtlijn.

Geen

Intellectuele belangen en reputatie

Hiervan kan sprake zijn als u baat hebt bij (een bepaalde uitkomst van) liet advies ofde richtlijn, zonder dat die financieel van aard is. Denk bijvoorbeeld aan intellectueelgewin of erkenning.

Voorbeelden:

• Intellectueel eigendom dat meer bekendheid krijgt door het werk von decommissie.

• Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofanderebelangenorganisaties of verwerven van erkenning.

• Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zichop richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medischproduct, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch conceptofmodel, ofvernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek.

• Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.

NVT

4

()veiigc bela ngeli

Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekendworden u, uw Omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

Geen

Ondergetekende

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code tervoorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling;

II. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming tehebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zijheeft;

111. Verklaart liet direct te zullen melden indien er tussentijds sprake isvan wijzigingen in de gemelde belangen.

L1Itm

Oordeel [in te vullen door verzoekende organisatie)

Naam lid

Prof. dr. H. Obertp

Commissie

Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder de volgende voorwaarde: dat betrokkene zich uitde beraadsiaging terugtrekt bij behandeling en besluitvorming van

deelname aan commissie onder een andere voorwaarde, namelijk

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertisein commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling enbesluitvorming van het dossier.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoogrisico op oneigenlijke beïnvloeding.

Naam rC 4. C (CJ

Functie

Datum 1 j

Paraaf

Toelichting (optioneel)

6

Belangenverklaringbehorend bij de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen voor de gezondheidszorg inNederland gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en teretourneren.

De verklaring bevat vragen over uw huidige werkkring en nevenfuncties en overdirecte en indirecte belangen die kunnen leiden tot oneigenlijke beïnvloeding. Bij debeoordeling speelt mede een rol of de schijn van belangenverstrengeling kanontstaan. Dat kan namelijk zowel beschadigend zijn voor het gezag van het advies ofde richtlijn als voor uw eigen reputatie. Als u twijfelt of u een bepaalde affiliatie moetmelden, vraagt u zich dan af hoe deze op het algemene publiek zou overkomen.Uitgebreidere toelichting is te vinden in de code.

U wordt verzocht alle vragen te beantwoorden. Is het gevraagde voor u niet vantoepassing, geef dat dan aan. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt ugebruik maken van de ruimte op pagina 7.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie Vaststellen van de dood bij orgaandonatie na euthanasie (061)

Naam lid Dr. M.H.L. Christiaans

Hoofdfunctie(s)

Graag functienaam en werkgever vermelden en hij meerdere functies de omvang perfunctie.

Internist/Nefroloog, Maastricht UMC+

NevenwerkzaamhedenGraag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaaldzijn.

Geen

.3

Persoonlijke financiële belangen

Hierbij gaat het om de vraag of (een bepaalde uitkomst van) het advies of derichtlijn u op welke manier dan ook financieel voordeel kan opleveren.

Voorbeelden:

• Dienstverband bi] een bedrijf dat opereert op het gebied waar het advies/derichtlijn zich op richt.

• Betaald adviseurschap in het bedrijfsleven of bij een belangenorganisatie.• Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).• Eigendom van een patent ofproduct.

Geen

Persoonlijke relaties -

Zijn er mensen uit uw directe omgeving die baat kunnen hebben bij een bepaaldeuitkomst van het advies? Denk bijvoorbeeld aan eerstegraads familieleden, partner,vrienden en naaste collega’s.

Nee

.5

Extern gefinancierd onderzoek

Hier gaat het om deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door(semi)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij(een bepaalde uitkomst van) het advies of de richtlijn.

Uit hoofde van functie ben ik (mede)onderzoeker. Dit onderzoek wordt o.a. betaalddoor industrie (Novartis, Astellas) en de Nierstichting Nederland. Dit onderzoek heeftgeen relatie met euthanasie dan wel vaststellen van de dood ten behoeve vandonatie. Het onderzoek betreft meer (klinische) uitkomsten NA niertransplantatie.

Intellectuele belangen en reputatie

-

Hiervan kan sprake zijn als u baat hebt bij (een bepaalde uitkomst van) het advies ofde richtlijn, zonder dat die financieel van aard is. Denk bijvoorbeeld aan intellectueelgewin of erkenning.

Voorbeelden:

• Intellectueel eigendom dat meer bekendheid krijgt door het werk van decommissie.

• Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of anderebelangenorganisaties of verwerven van erkenning.

• Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zichop richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medischproduct, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch conceptofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie en logistiek.

Boegbeeldfunctie bij een patiën ten - ofberoepsorganisatie.

Geen

4

Overige belangen

Zijn er voor het overige bij u ofin uw omgeving nog belangen die, als ze bekendworden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

Nee

Ondergetekende

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code tervoorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling;

II. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming tehebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zijheeft;

III. Verklaart het direct te zullen melden indien er tussentijds sprake isvan wijzigingen in de gemelde belangen.

Handtekening beood(omrnissieFkJ

Datum --

27aug2018

Oordeel [in te vullen door verzoekende organisaUe

Naam lid

Dr. M.H.L. Christiaans

Commissie

Vaststellen van de dood bij orgaandonatie na euthanasie (061)

belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder de volgende voorwaarde: dat betrokkene zich uitde beraadsiaging terugtrekt bij behandeling en besluitvorming van

deelname aan commissie onder een andere voorwaarde, namelijk

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertisein commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling enbesluitvorming van het dossier.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoogrisico op oneigenlijke beïnvloeding.

Naam îc7 L&C (CJLLLL

Functie CLk 1

tm

Paraaf

Toelichting (o tioneel)

6

Belangenverklaringbehorend bij de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen voor de gezondheidszorg inNederland gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en teretourneren.

De verklaring bevat vragen over uw huidige werkkring en nevenfuncties en overdirecte en indirecte belangen die kunnen leiden tot oneigenlijke beïnvloeding. Bij debeoordeling speelt mede een rol ofde schijn van belangenverstrengeling kanontstaan. Dat kan namelijk zowel beschadigend zijn voor het gezag van het advies ofde richtlijn als voor uw eigen reputatie. Als u twijfelt of u een bepaalde affiliatie moetmelden, vraagt u zich dan af hoe deze op het algemene publiek zou overkomen.Uitgebreidere toelichting is te vinden in de code.

U wordt verzocht alle vragen te beantwoorden. Is het gevraagde voor u niet vantoepassing, geef dat dan aan. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt ugebruik maken van de ruimte op pagina 7.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

2L -?

Persoonlijke gegeveiis aanvrager

Commissie Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

Naam lid Dr. D.W. Donker

l-loofdfunctie(s)Grciagfunctienaarn en werkgever vermelden en hij meerdere functies de omvang perfunctie.

Intensivist-cardioloog, Intensive Care Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht

NevenwerkzaamhedenGraag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaaldzijn.

2018: honorarium voor wetenschappelijke, educatieve voordracht ‘Veilige ventilatie -

ExtraCorporealLifeSupport’ (Getinge-Maquet, Hilversum)2018: honorarium voor wetenschappelijke, educatieve voordracht ‘Left ventricular assistdevices — ontwikkelingen . ..‘ (CardioVasculair Onderwijs Instituut! NederlandseVereniging voor Cardiologie, Utrecht)2018: honorarium voor wetenschappelijke, educatieve voordracht ‘Ondersteuning vancomplex cardiocirculatoir falen. Welke patienten komen in aanmerking voor ventriculaireassist devices?’ (Interactiegroep, Ede)

2J7-J’- if

Persoonlijke financiële belangen

Hierbij gaat liet om de vraag of (een bepaalde uitkomst van) liet advies ofderichtlijn u op welke manier dan ook flnancieel voordeel kan opleveren.

Voorbeelden:

• Dienstverband bij een bedrijf dat opereert op het gebied waar liet advies/derichtlijn zich op ricli t.

• Betaald adviseurschap in liet bedrijfsleven ofbij een belangenorganisatie.• Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).• Eigendom van een patent ofproduct.

Geen dienstverband bij een bedrijf, geen betaald adviseurschap, geen financielebelangen in een bedrijf, geen eigendom van een patent of product.

Persoonlijke relaties

Zijn er mensen uit uw directe omgeving die baat kunnen hebben bij een bepaaldeuitkomst van het advies? Denk bijvoorbeeld aan eerstegraads familieleden, partner,vrienden en naaste collegas.

Nee

2pj- t> 3

Extern gefinancierd onderzoek

Hier gaat het om deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door[semi)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij(een bepaalde uitkomst van) het advies of de richtlijn.

Nee

In tellectuele belangen en reputatie

Hiervan kan sprake zijn als u baat hebt bij (een bepaalde uitkomstvan) het advies ofde richtlijn, zonder dat die financieel van aard is. Denk bijvoorbeeld aan intellectueelgewin of erkenning.

Voorbeelden:

• Intellectueel eigendom dat meer bekendheid krijgt door het werk van decommissie.

• Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofanderebelangenorganisaties of verwerven van erkenning.

• Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zichop richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medischproduct, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch conceptofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie en logistiek.

• Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsarganisatie.

Nee

4

Overige belangen

Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekendworden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

Nee

Ondergetekende

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code tervoorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling;

ii. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming tehebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zijheeft;

III. Verklaart het direct te zullen melden indien er tussentijds sprake isvan wijzigingen in de gemelde belangen.

5

Oordeel [in te vullen door verzoekende organisatie]

Naam lid

Dr. D.W. Donker

Commissie

Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder de volgende voorwaarde: dat betrokkene zich uitde beraadslaging terugtrekt bij behandeling en besluitvorming van

deelname aan commissie onder een andere voorwaarde, namelijk

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertisein commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling enbesluitvorming van het dossier.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoogrisico op oneigenlijke beïnvloeding.

Naam t’V4. yc rv OJ1L

Functie

Datum

—U4cht, 28 a’ ‘g’ ‘‘ ‘ - c3-7’. -J2 1 — / L

Pa raaf

Toelichting (ol)

6

B elangenverklaringbehorend bij de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen voor de gezondheidszorg inNederland gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en teretourneren.

De verklaring bevat vragen over uw huidige werkkring en nevenfuncties en overdirecte en indirecte belangen die kunnen leiden tot oneigenlijke beïnvloeding. Bij debeoordeling speelt mede een rol of de schijn van belangenverstrengeling kanontstaan. Dat kan namelijk zowel beschadigend zijn voor het gezag van het advies ofde richtlijn als voor uw eigen reputatie. Als u twijfelt of u een bepaalde affiliatie moetmelden, vraagt u zich dan af hoe deze op het algemene publiek zou overkomen.Uitgebreidere toelichting is te vinden in de code.

U wordt verzocht alle vragen te beantwoorden. Is het gevraagde voor u niet vantoepassing, geef dat dan aan. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt ugebruik maken van de ruimte op pagina 7.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

Naam lid Dr. ME. Erasmus

Hoofdfunctie(s)Graag functienaam en werkgever vermelden en bi] meerdere functies de omvang perfunctie.

Cardiothoracaal chirurg 100%

Universitair Medisch Centrum Groningen

NevenwerkzaamhedenGraag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaaldzijn.

Lid van ‘the Board of the European Cardio Thoracic Transpiantation Association(ECTTA)” (onbetaald)

Bestuur Groninger Transpianatie Centrum (onbetaald)

Lid van de” International Society 1-leart and Lung Transpiantation (ISHLT) working groupDonation after Circulatory Death (DCD)” (onbetaald)

Persoonlijke financiële belangen

Hierbij gaat het om de vraag of (een bepaalde uitkomst van) het advies ofderichtlijn u op welke manier dan ook financieel voordeel kan opleveren.

Voorbeelden:

• Dienstverband bij een bedrijfdat opereert op het gebied waar het advies/derichtlijn zich op richt

• Betaald adviseurschap in het bedrijfsleven ofbij een belangenorganisatie.• Directefinanciële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).• Eigendom van een patent ofproduct

Geen

Persoonlijke relaties

Zijn er mensen uit uw directe omgeving die baat kunnen hebben bij een bepaaldeuitkomst van het advies? Denk bijvoorbeeld aan eerstegraads familieleden, partner,vrienden en naaste collega’s.

geen

3

Extern gefinancierd onderzoek

1-her gaat het om deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door(serni)averheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij(een bepaalde uitkomst van) het advies ofde richtlijn.

Research bijdrage van Organ Assist BV in het het kader van research naardonorhartpreservatie. Het onderzoek richt zich ook op DCD hartdoriatie. Het bedrijflevert produkten die gebruikt kunnen worden in klinische situaties waar het adviesovergaat of de richtlijn zich op richt.

Intellectuele belangen en reputatie

Hiervan kan sprake zijn als u baat hebt bij (een bepaalde uitkomst van) het advies ofde richtlijn, zonder dat die financieel van aard is. Denk bijvoorbeeld aan intellectueelgewin of erkenning.

Voorbeelden:

• Intellectueel eigendom dat meer bekendheid krijgt door het werk van decommissie.

• Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofanderebelangenorganisaties ofverwerven van erkenning.

• Bijzondere en unieke expertise op (deei)gebied waar het advies/richtlijn zichop richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medischproduct procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch conceptofmodel, ofvernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek.

• Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.

Lid zijn van de commissie versterkt mijn positie binnen de transpiantatiegemeenschap. Mijn research veld is het maximaliseren van het gebruik vandonororganen uit de Pool van potentiële donoren. Het advies of de richtlijn heeftbetrekking op dit veld en het klinisch gebruik van dit advies of de richtlijn kan met eenvernieuwde aanpak publiciteit voor mij en/of het UMCG genereren

4

Oveige be’angen

Zijn er voor het overige hij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekendworden u, uw omgeving ofde organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

nee

Ondergetekende

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code tervoorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling;

11. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming Lehebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zijheeft;

III. Verklaart het direct te zullen melden indien er tussentijds sprake isvan wijzigingen in de gemelde belangen.

/L./

Handtekening beoogd commissielid /

Michiel E.Erasmus/

Datum

14/08/2018

5

Oordeel (in te vullen door verzoekende organisatie]

Naam lid

Dr. M Erasmus

Commissie

Vaststellen van de dood bij orgaandonatie na euthanasie (061)

geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder de volgende voorwaarde: dat betrokkene zich uitde beraadsiaging terugtrekt bij behandeling en besluitvorming van

deelname aan commissie onder een andere voorwaarde, namelijk

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertisein commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling enbesluitvorming van het dossier.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoogrisico op oneigenlijke beïnvloeding.

Naam 4 .:AÂ. C -JW

0J. ‘cr.Functie (j

Datum

Paraaf

Toelichting (optionee

6

B elangenverklaringbehorend bij de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen voor de gezondheidszorg inNederland gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en teretourneren.

De verklaring bevat vragen over uw huidige werkkring en nevenfuncties en overdirecte en indirecte belangen die kunnen leiden tot oneigenlijke beïnvloeding. Bij debeoordeling speelt mede een rol of de schijn van belangenverstrengeling kanontstaan. Dat kan namelijk zowel beschadigend zijn voor het gezag van het advies ofde richtlijn als voor uw eigen reputatie. Als u twijfelt of u een bepaalde affiliatie moetmelden, vraagt u zich dan af hoe deze op het algemene publiek zou overkomen.Uitgebreidere toelichting is te vinden in de code.

U wordt verzocht alle vragen te beantwoorden. Is het gevraagde voor u niet vantoepassing, geef dat dan aan. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt ugebruik maken van de ruimte op pagina 7.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie Vaststellen van de dood bij orgaandonatie na euthanasie (061)

Naam lid Dr. E Kompanje

Hoofdfunctie(s)Graag functienaam en werkgever vermelden en bij meerdere functies de omvang perfunctie.

Klinisch ethicus intensive care geneeskundeUniversitair docent Klinische ethiek (1 fte)

Erasmus MC Universitair Medisch Centrum Rotterdam,Afdeling Intensive care Volwassenen,Afdeling Ethiek, filosofie en geschiedenis van de geneeskunde

NevenwerkzaamhedenGraag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaaldzijn.

Lid Comissie ethiek NVIC (onbetaald)Lid Commissie etheik ESICM (onbetaald)Lid METC Erasmus MC (onbetaald)

Persoonlijke financiële belangen

1 lierbij gaat het om de vraag of (een bepaalde uitkomst van) het advies ofde

richtlijn u op welice manier dan ook financieel voordeel kan opleveren.

Voorbeelden:

• Dienstverband bij een bedrijfdat opereert op het gebied waar het advies/derichtlijn zich op richt

• Betaald adviseurschap in het bedrijfsleven of bij een belangenorganisatie.

• Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).

• Eigendom van een patent ofproduct.

Geen

Persoonlijke relaties

Zijn er mensen uit uw directe omgeving die baat kunnen hebben hij een bepaaldeuitkomst van het advies? Denk bijvoorbeeld aan eerstegraads familieleden, partner,vrienden en naaste collega’s.

Geen

3

Extern gefinancierd onderzoek

Hier gaat liet om deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door(semi)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij(een bepaalde uitkomst van) liet advies of de richtlijn.

Geen

Intellectuele belangen en reputatie

Hiervan kan sprake zijn ls u baat hebt bij (een bepaalde uitkomst van) het advies ofde richtlijn, zonder dat die financieel van aard is. Denic bijvoorbeeld aan intellectueelgewin of erkenning.

Voorbeelden:

• lntellectueel eigendom dat meer bekendheid krijgt door het werk van decommissie.

• Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofanderebelangenorganisaties ofverwerven van erkenning.

• Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zichop richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarktiug’. Dit kan een niedischproduct, procedure of interventie zijn, moor ook een nieuw theoretisch conceptofmodel, ofvernieuwde aanpak van Organisatie CO logistiek.

• Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsarganisatie.

Ge en

4

Overige belangen

Zijn er voor het overige bij ti of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekendworden u, uw omgeving of de Organisatie in verlegcnheid ktinncn brengen?

Geen

Ondergetekende

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code tervoorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangeHverstrengeling;

II. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming tehebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zijheeft;

111. Verklaart het direct te zullen melden indien er tussentijds sprake isvan wijzigingen in de gemelde belangen.

Datum

28 augustus 2018

5

Oordeel (in te vullen door verzoekende organisatie)

Naam lid

Dr. E Kompanje

Commissie

Vaststellen van de dood bij orgaandonatie na euthanasie (061)

/geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder de volgende voorwaarde: dat betrokkene zich uitde beraadsiaging terugtrekt bij behandeling en besluitvorming van

deelname aan commissie onder een andere voorwaarde, namelijk

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertisein commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling enbesluitvorming van het dossier.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoogrisico op oneigenlijke beïnvloeding.

Naam tt/ 4. t” -c o— fl C

Functie

Datum

Paraaf wToelichting (opt1oeelJ

6

B elangenverklaringbehorend bij de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen voor de gezondheidszorg inNederland gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en teretourneren.

De verklaring bevat vragen over uw huidige werkkring en nevenfuncties en overdirecte en indirecte belangen die kunnen leiden tot oneigenlijke beïnvloeding. Bij debeoordeling speelt mede een rol of de schijn van belangenverstrengeling kanontstaan. Dat kan namelijk zowel beschadigend zijn voor het gezag van het advies ofde richtlijn als voor uw eigen reputatie. Als u twijfelt of u een bepaalde affiliatie moetmelden, vraagt u zich dan af hoe deze op het algemene publiek zou overkomen.Uitgebreidere toelichting is te vinden in de code.

U wordt verzocht alle vragen te beantwoorden. Is het gevraagde voor u niet vantoepassing, geef dat dan aan. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt ugebruik maken van de ruimte op pagina 7.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

Naam lid Dr. M.A. Kuiper

Höofdfunctie(s)

Graag functienaam en werkgever vermelden en hij meerdere functies de omvang perfunctie.

Internist-NeuroloogAfdeling Intensive care Medisch Centrum Leeuwaarden

Nevenwerkzaamheden

Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaaldzijn.

-Medisch adviseur Nederlandse Transplantatie StichtingTwee dagen per maand betaald

-Voorzitter Wetenschappelijke RaadNederlandse Reanimatieraad

Vacatiegeld 1500 euro per jaar

Persoonlijke financiële belangen

Hierbij gaat het om de vraag of (een bepaalde uitkomst van) het advies of derichtlijn u op welke manier dan ook financieel voordeel kan opleveren.

Voorbeelden:

• Dienstverband bi] een bedrijfdat opereert op het gebied waar het advies/derichtlijn zich op richt.

• Betaald adviseurschap in het bedrijfsleven of bij een belangenorganisatie.• Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).• Eigendom van een patent ofproduct.

Geen persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Zijn er mensen uit uw directe omgeving die baat kunnen hebben hij een bepaaldeuitkomst van het advies? Denk bijvoorbeeld aan eerstegraads familieleden, partner,vrienden en naaste collega’s.

geen persoonlijke relaties

3

Extern gefinancierd onderzoek

Hier gaat het om deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door(semi)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij(een bepaalde uitkomst van) het advies of de richtlijn.

Geen extern gefinancierdonderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Hiervan kan sprake zijn als u baat hebt bij (een bepaalde uitkomst van) het advies ofde richtlijn, zonder dat die financieel van aard is. Denk bijvoorbeeld aan intellectueelgewin of erkenning.

Voorbeelden:

• Intellectueel eigendom dat meer bekendheid krijgt door liet werk van decommissie.

• Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofanderebelangenorganisaties ofverwerven van erkenning.

• Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zichop richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medischproduct, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch conceptofmodel, ofvernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek.

• Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.

Geen belangen op deze gebieden

4

Ov ‘ige beai gel 1

Zijn er voor het overige bij u ofin uw omgeving nog belangen die, als ze bekendworden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

Geen overige belangen

Ondergetekende

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code tervoorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbel a n ge nve rst ren g ei ing:

ii. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming tehebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zijheeft:

III. Verklaart het direct te zullen meiden indien er tussentijds sprake isvan wijzigingen in de gemelde belangen.

Handtekening henogd commissielid

Dam

A•7 4.

001 1 e1 (iii C VII 1100 (1001 \‘el’ÏOCkeI ItIe (rg1 n i sa e)

Naam lid

Dr. M.A Kuiper

Commissie

Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

geeii belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder de volgende voorwaarde: dat betrokkene zich uitde beraadsiaging terugtrekt bij behandeling en besluitvorming van

deelname aan commissie onder een andere voorwaarde, namelijk

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertisein commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling enbesluitvorming van het dossier.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoogrisico op oneigenlijke beïnvloeding.

Naam 4. m c TLLLu

Functie

Datum

Gî.

Paraaf

Toelichting [opti eel)

6

B elangenverklaringbehorend bij de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen voor de gezondheidszorg inNederland gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en teretourneren.

De verklaring bevat vragen over uw huidige werkkring en nevenfuncties en overdirecte en indirecte belangen die kunnen leiden tot oneigenlijke beïnvloeding. Bij debeoordeling speelt mede een rol of de schijn van belangenverstrengeling kanontstaan. Dat kan namelijk zowel beschadigend zijn voor het gezag van het advies ofde richtlijn als voor uw eigen reputatie. Als u twijfelt of u een bepaalde affiliatie moetmelden, vraagt u zich dan af hoe deze op het algemene publiek zou overkomen.Uitgebreidere toelichting is te vinden in de code.

U wordt verzocht alle vragen te beantwoorden. Is het gevraagde voor u niet vantoepassing, geef dat dan aan. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt ugebruik maken van de ruimte op pagina 7.

1-Jet formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

Naam lid Mw. dr. MA. de Meij

Hoofdfunctie(s)Graag functienaam en werkgever vermelden en bij meerdere functies de omvang perfunctie.

Huisarts Palliatief Team OLVG

NevenwerkzaarnhedenGraag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaaldzijn.

SCEN arts KNMG (betaald)Lid Regionaal Medisch Tuchtcollege Amsterdam (betaald)Stafdocent cursus palliatieve zorg medisch specialisten (betaald)

2

Persoonlijke financiële belangen

Hierbij gaat het om de vraag of (een bepaalde uitkomst van) het advies of derichtlijn u op welke manier dan ook fnancieel voordeel kan opleveren.

Voorbeeld en:

Dienstverband bij een bedrijf dat opereert op liet gebied waar het advies/derichtlijn zich op rich t

Betaald adviseurschap in het bedrijfsleven of bij een belangenorganisatie.o Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties).• Eigendom van een patent afproduct.

niet van toepassing

Persoonlijke relaties

Zijn er mensen uit uw directe omgeving die baat kunnen hebben hij een bepaaldeuitkomst van het advies? Denk bijvoorbeeld aan eerstegraads familieleden, partner,vrienden en naaste collega’s.

nee

Extern gefinancierd onderzoek

Hier gaat het om deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door(semi)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bijeen bepaalde uitkomst van) het advies ofde richtlijn.

niet van toepassing

Intellectuele belangen en reputatie

Hiervan kan sprake zijn als u baat hebt bij (een bepaalde uitkomst van) het advies ofde richtlijn, zonder dat die financieel van aard is. Denk bijvoorbeeld aan intellectueelgewin of erkenning.

Voorbeelden:

• Intellectueel eigendom dat meer bekendheid krijgt door liet werk van decommissie.

Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of anderebelangen organiso ties ofverwerven von erkenning.

• Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zichop richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medischproduct, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch conceptofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatie en logistiek.

• Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisotie.

niet van toepassing

4

Overige belangen

Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekendworden u, uw omgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

nee

Ondergetekende

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code tervoorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling;

II. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te

hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zijheeft;

III. Verklaart het direct te zullen melden indien er tussentijds sprake isvan wijzigingen in de gemelde belangen.

liantekeiig becjpgd mi5ieljdk k

29/08/2018

5

Oordeel (in te vullen door verzoekende organisatie]

Naam lid

Mw. dr. M.A. de Meij

Commissie

Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

enbelemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder de volgende voorwaarde: dat betrokkene zich uitde beraadsiaging terugtrekt bij behandeling en besluitvorming van

deelname aan commissie onder een andere voorwaarde, namelijk

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertisein commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling enbesluitvorming van het dossier.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoogrisico op oneigenlijke beïnvloeding.

Naam (“LA 4 ,byv AAC ICJu

Functie

Datum

—2112trr ) J

Paraaf

Toelichting (optioneel)

6

B elangenverklaringbehorend bij de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen voor de gezondheidszorg inNederland gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en teretourneren.

De verklaring bevat vragen over uw huidige werkkring en nevenfuncties en overdirecte en indirecte belangen die kunnen leiden tot oneigenlijke beïnvloeding. Bij debeoordeling speelt mede een rol of de schijn van belangenverstrengeling kanontstaan. Dat kan namelijk zowel beschadigend zijn voor het gezag van het advies ofde richtlijn als voor uw eigen reputatie. Als u twijfelt of u een bepaalde affiliatie moetmelden, vraagt u zich dan af hoe deze op het algemene publiek zou overkomen.Uitgebreidere toelichting is te vinden in de code.

U wordt verzocht alle vragen te beantwoorden. Is het gevraagde voor u niet vantoepassing, geef dat dan aan. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt ugebruik maken van de ruimte op pagina 7.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

1

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

Naam lid Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg

Hoofdfunctie(s)Graag functienaam en werkgever vermelden en bij meerderefuncties de omvang perfunctie.

Anesthesioloog- Eramus Medisch Centrum Rotterdam (EMCR)- 80%In deze functie werkzaam in het Zelfstandig Uitname Team (ZUT)Forensisch arts- Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland-Midden (VGGM)-20%

NevenwerkzaamhedenGraag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaaldzijn.

EMCR- loondienstVGGM- loondienst

Persoonlijke financiële belangen

Hierbij gaat het om de vraag of (een bepaalde uitkomst van) het advies of derichtlijn u op welke manier dan ook financieel voordeel kan opleveren.

Voorbeelden:

• Dienstverband bij een bedrijf dat opereert op het gebied waar het advies/derichtlijn zich op richt.

• Betaald adviseurschap in het bedrijfsleven ofbij een belangenorganisatie.• Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).• Eigendom van een patent ofproduct.

N VI

Persoonlijke relaties

Zijn er mensen uit uw directe omgeving die baat kunnen hebben bij een bepaaldeuitkomst van het advies? Denk bijvoorbeeld aan eerstegraads familieleden, partner,vrienden en naaste collega’s.

NVT

3

Extern gefinancierd onderzoek

Hier gaat het om deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door(semi)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij(een bepaalde uitkomst van) het advies of de richtlijn.

N VT

Intellectuele belangen en reputatie

Hiervan kan sprake zijn als u baat hebt bij (een bepaalde uitkomst van) het advies ofde richtlijn, zonder dat die financieel vanaard is. Denk bijvoorbeeld aan intellectueelgewin of erkenning.

Voorbeelden:

• Intellectueel eigendom dat meer bekendheid krijgt door het werk van decommissie.

• Bescherming van de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofanderebelangenorganisaties ofverwerven van erkenning.

• Bijzondere en unieke expertise op (deeijgebied waar het advies/richtlijn zichop richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch

product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch conceptof model, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek.

• Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.

NVT

4

Overige belangen

Zijn m voor het overige bij u of in UW omgeving nog belangen die, als ze bekendworden u, uw omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?

NVT

Ondergetekende

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code tervoorkomi rig van oneigenlijke beïnvloeding doorhelangenverstrengeling;

II. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming tehebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zijheeft;

III. Verklaart het direct te zullen melden indien er tussentijds sprake isvan wijzigingen in de gemelde belangen.

Hanltening beoogd commissielid

/—- ) \ \ \ t f J

Datum

Oordeel (in te vullen door verzoekende organisaUe)

Naam lid

Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg

Commissie

Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder de volgende voorwaarde: dat betrokkene zich uitde beraadslaging terugtrekt bij behandeling en besluitvorming van

deelname aan commissie onder een andere voorwaarde, namelijk

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertisein commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling enbesluitvorming van het dossier.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoogrisico op oneigenlijke beïnvloeding.

Naam 1 C

Functie

Datum - -12

Paraaf

Toelichting (optio eel)

6

B elangenverklaringbehorend bij de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen voor de gezondheidszorg inNederland gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en teretourneren.

De verklaring bevat vragen over uw huidige werkkring en nevenfuncties en overdirecte en indirecte belangen die kunnen leiden tot oneigenlijke beïnvloeding. Bij debeoordeling speelt mede een rol of de schijn van belangenverstrengeling kanontstaan. Dat kan namelijk zowel beschadigend zijn voor het gezag van het advies ofde richtlijn als voor uw eigen reputatie. Als u twijfelt of u een bepaalde affiliatie moetmelden, vraagt u zich dan af hoe deze op het algemene publiek zou overkomen.Uitgebreidere toelichting is te vinden in de code.

U wordt verzocht alle vragen te beantwoorden. Is het gevraagde voor u niet vantoepassing, geef dat dan aan. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt ugebruik maken van de ruimte op pagina 7.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

Naam lid Drs. MA. Sikma

Hoofdfunutie(s)Graag functienaam en werkgever vermelden en bij meerdere functies de omvang perfunctie.

Intensivist UMC Utrecht 0.8 FTEKlinische toxicologie UMC Utrecht 0.2 FTE

NevenwerkzaamhedenGraag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald ofonbetaaldzijn.

Geen

Persoonlijke financiële belangen

Hierbij gaat het om de vraag of (een bepaalde uitkomst van) het advies ofderichtlijn u op welke manier dan ook financieel voordeel kan opleveren.

Voorbeelden:

• Dienstverband bi] een bedrijf dat opereert op het gebied waar het advies/derichtlijn zich op richt.

• Betaald adviseurschap in het bedrijfsleven of bij een belangenorganisatie.• Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).• Eigendom van een patent ofproduct.

Geen

Persoonlijke relaties

Zijn er mensen uit uw directe omgeving die baat kunnen hebben bij een bepaaldeuitkomst van het advies? Denk bijvoorbeeld aan eerstegraads familieleden, partner,vrienden en naaste collega’s.

Geen

3

Extern gefinancierd onderzoek

Hier gaat het om deelname aan onderzoek dat wordt gefinancierd door(semi)overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij(een bepaalde uitkomst van) het advies ofde richtlijn.

Geen

Intellectuele belangen en reputatie

Hiervan kan sprake zijn als u baat hebt bij (een bepaalde uitkomst van) het advies ofde richtlijn, zonder dat die financieel van aard is. Denk bijvoorbeeld aan intellectueelgewin of erkenning.

Voorbeelden:

• In tellectueel eigendom dat meer bekendheid krijgt door het werk van decommissie.

• Bescherming von de eigen reputatie/positie, positie von de werkgever ofanderebelangenorganisaties of verwerven van erkenning.

• Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zichop richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medischproduct, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch conceptof model, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek.

• Boegbeeldfunctie bij een patiënten- ofberoepsorganisatie.

Geen

4

Overige belangen

Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekendworden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

Geen

Ondergetekende

t. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code tervoorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling;

II. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming tehebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zijheeft;

II!, Verklaart het direct te zullen melden indien er tussentijds sprake isvan wijzigingen in de gemelde belangen.

Handte,ken beoo dfmmissielid

7 r

Datum9L//

ç

Oordeel (in te vu1en door vei-zoekende organisatie)

Naam lid

Drs. M.A. Sikma

Commissie

Vaststellen dood na euthanasie bij orgaandonatie (061)

belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder de volgende voorwaarde: dat betrokkene zich uitde beraadslaging terugtrekt bij behandeling en besluitvorming van

deelname aan commissie onder een andere voorwaarde, namelijk

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertisein commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling enbesluitvorming van het dossier.

LI geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoogrisico op oneigenlijke beïnvloeding.

Naam W4.Functie

Datum /. 07’.

Paraaf

Toelichting

AJ C ucuL1

‘)ecr

ig-cji

6