Belangenverklaring

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van

wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande

verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.

Li kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumeren aan secretariaat@di.nlDefinitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van decommissie.

Bij gebrek aan invulniimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte oppagina 16.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie l/*L24t14 I TèG4 140k5tjt4e

Naam lid Ii eJ Va. t.-, (-t -r C..

Hoofdfunctie[s) Vwcé-4’- PYO1CLSC4QpGraag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft

NevenwerkzaarnhedenGraag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn

11

Ondertekening

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke

beinvIoeding door belangenverstrengeling;

II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen

beschouwen;

III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle

relevante relaties en belangen dle hij/zij heeft:

IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde

of vergrote belangen

Print hetformulier,

Handtekening beoogd lid

Datum

91..2o L

Insturen (door Organisatie in te vullen)

U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan

secretanaat@di.nl

Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens eenvergadering van de commissie.

Bij gebrek aan invu!ruimte in de teksivekken kunt u gebruik maken

van de ruimte op pagina 16.

en stuur het op naar de organisatie.

14

Oordeel (door Organisatie in te vullen)

Naam lid Rgr?e Van IcJ 4i7

Commissie g k €nn T / he /n

geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

El deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en

besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op

oneigenlijke beïnvloeding.

EI geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie

mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het

dossier.

NaamRaad voor de leefomgeving en Infrastructuur

Dr. R. HiflebrandAlgemeen Secretaris

Functie

Datum 2_3jtiY7i ‘2.J)IL/

ParaafjA\

Toelichting (optioneel)

15

Belangenverklaring

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaandeverklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.

U kunt dit formulier invullen en per e-maii retoumeren aan secretariaat@rll.nlDefinitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van decommissie.

Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte oppagina 16.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie V1 1Naam lid fl kQHoofdfunctie(s)Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft

NevenwerkzaamhedenGraag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn

11

Ondertekening

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijkebeinvloeding door belangenverstrengeling;

II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullenbeschouwen;

lii. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van allerelevante relaties en belangen die hij/zij heeft;

IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigdeof vergrote belangen

Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.

)Handtekening beoogd lid

Datum JInsturen (door Organisatie ifl te vullen)

U kunt dit formulier in vullen en per e-mall retourneren aansecretariaat@rli.nl

Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens eenvergadering van de commissie.

Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik makenvan de ruimte op pagina 16.

14

Oordeel (door Organisatie 1fl te vullen)

Naamlid f)jhf

Commissie Vek/flf3Tohe

geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

/v4O7L1

El

LI

deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling enbesluitvorming van dossier [naam dossieri zich uit de beraadsiaging terugtrekt.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico oponeigenlijke beïnvloeding.

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissiemogelijk door middel van hoorprocedure hij de behandeling en besluitvorming van hetdossier.

Naam

Functie

Datum 2i. t14/ 2011/

Paraaf

• ieetomgevng en InfrastnictuurDr. R. HillobrandAIQsmun Secretaris

Toelichting (optioneel)

15

Belangenverklaring

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaandeverklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.

U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan secretariaat@rli.nlDefinitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van decommissie.

Bij gebrek aan invulruimte in de teksivakken kunt u gebruik maken van de ruimte oppagina 16.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Commissie Verkenning Technologische Innovaties

Naam lid Toon (A.H.) Buddingh’

Hoofdfunctie(s)Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft

ZZP ondernemer bij Akebia Interim Management. Advies en interim managementbij overheden, onderwijs en onderzoek bedrijfsleven, dan wel stichtingen diedezen verenigen. Start-ups, valorisatie, cluster management.

Nevenwerkzaamheden

ofdeze betaald ofonbetaald zijn

* Incubatormanager bij Maritime Campus Netherlands* Programmamannager bij Tech Entreprenuership College Europe* Mentor bij Haagse Hoge School* Mentor bij Hogeschool Rotterdam* Inspirator bij de Baak strategie opleidingenBelangrijkste onbetaalde projecten bij Akebia* Mentor at Rockstart Energy program* Raad van Advies at www.BVGdecompagnie.nl* Raad van Advies at www.WBII.nlInvesteringen via Akebia* eigen investeringsfonds, inclusief, urenbank* Cc producer documentary and series A Young Mans Dream* Cc founder of ClicknLink BVzie www.linkedin.com/in/toonbuddingh

*

11

Beschrijving van relaties en belangen

Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’van de Code.

Persoonlijke financiële belangen

Voorbeelden:

Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op hetgebied waar hetadvies/richtlijn zich op richt

Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties).

geen directe financiële belangen

Persoonlijke relaties

Voorbeeld:

Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baatkunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.geen persoonlijke relaties hebben baat bij uitkomst

Reputatiemanagement

Voorbeelden:

Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgeverofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.

Boegbeeldfunctie bijeen patiënten- ofberoepsorganisatie.

Belangrijkste maatschappelijke functies* aspirant bestuurslid bij Kivi, afdeling Techniek en Maatschappij* Lid van de VVD Partijcommissie Economie en Innovatie* Lid van de VVD 2e kamer klankg roep Energie* Lid verkiezingsprogrammacommissie waterschapcentrales Delfiand, Scheiland en deKrimpernerwaard en Hollandse Delta 2015

12

Extern gefinancierd onderzoek

Voorbeeld:

Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij definancier belangen kun hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoeknvt

Kennisvalorisatie

Voorbeelden:

Bijzondere en unieke expertise op fdeeijgebied waar het advies/richtlijn zich op richt diemogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventiezijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, ofvernieuwde aanpak van organisatieen logistiek

Eigendom van een patent van een product

geen participant in valorisatie trajecten.

Overige belangen

____________________

Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uwomgeving of de Organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

neen

13

Ondertekening

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijkebeïnvloeding door belangenverstrengeling;

II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullenbeschouwen;

III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van allerelevante relaties en belangen die hij/zij heeft;

IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigdeof vergrote belangen

Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.

Handtekening beoogd

Datum 16-05-2014

Insturen (door Organisatie ifl te vullen)

U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aansecretariaat@rli.nl

Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens eenvergadering van de commissie.

Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik makenvan de ruimte op pagina 16.

14

BelangenverklaringEn het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrc’ngelingwordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten enmedische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.

U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan secretariaal@rli.nlDefinitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvragerCommissie: Commissie Verkenning Technologische [nnovatiesNaam lid: Prof dr ir Erik Richard FledderusHoofdfunctie(s): algemeen directeur TNO Informatiemaatschappij (100%)Graag omvang per functie vermelden als ii meerdere functies heeft

Nevenwerkzaamheden:Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn

• Dceltijdhoogleraar Wireless Communicatie, TU Eindhoven — onderwijs, onderzoek(onbetaald / gedetacheerd vanuit TNO)

• Bestuurslid TKI CLICKNL (Creatieve Industrie) — namens TNO, stimuleren van onderzoek eninnovatie binnen creatieve industrie, met focus op media & ICT, gaming, en nieuwe businessmodellen(onbetaald / namens en benoemd door RvB TNO)

• Bestuurslid Kennisplatform Electrornagnetische Velden & Gezondheid — namens TNO; missie vanplatform is de duiding van wetenschappelijk onderzoek over genoemd onderwerp en decommunicatie daarvan naar publiek en maatschappelijke doelgroepen(onbetaald / namens en benoemd door RvB TNO)

• Lid DG Connect Advisory Forum — de directie van DG Connect en het kabinet van VP Kroesadviserend over ICT int het onderzoek en innovatie programma van de Europese Commissie(onbetaald — onkostenvergoeding op basis van declaraties)

• Voorzitter bestuur Joint Institute for Innovation Policy (11(P) — namens TNO, samenwerkingtussen TNO, VTT, joanneum Research en Tecnalia, JIIP heeft met haar leden kennis op het gebiedvan beleidsontwikkeling met een focus op onderzoek en innovatie(onbetaald / namens en benoemd door RvB TNO)

• Lid Eindhoven Node Executive Committec EIT / KIC ICT Labs - namens TNO, samenwerkingstimuleren met nationale en internationale onderzoeks- en innovatiepartners in wetenschap enbedrijfsleven(onbetaald / namens TNO)

• Voorzitter en vice-president van de Evangelisch Lutherse Synode — ontwikkelen en deelsuitvoeren van beleid tbv de lutherse traditie in de Protestantse Kerk Nederland(onbetaald)

Beschrijving van relaties en belangenZie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangen’ van de Code.

Er is geen sprake van persoonlijke relaties die (direct en evident) gebaat zouden zijn bij een bepaaldadvies van de commissie.

Daarnaastzal ik zorgvuldig zijn in wat ik cornmuniceer uit de beraadslagingen van de commissie en metwie, Integriteit is voor mij van grnot belang, en ik zal voor situaties waken die Icunnen duiden op (deschijn van) belangenverstrengeling.

Persoonlijke financiële belangenVoorbeelden

Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijnzich op rich t.

Directe financiële belangen in een bedrijf (acindelen ofopties).

Niet van toepassing.

Persoonlijke relatiesVoorbeeld:

Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s.) die baat kunnenhebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.

Niet van toepassing.

ReputatiemanagementVoorbeelden:

Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie van de werkgever ofanderebelangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.

Boegbeeldfun ctie bijeen patiën ten- of beroepsorganisatie.

De meeste eerder genoemde nevenfuncties hebben wel een meer of minder boegbeeld karakter, enhebben als nevendoel om (werkgever) TNO goed te positioneren.

Extern gefinancierd onderzoekVoorbeeld:

Deelnwne aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid, fondsen of industrie, waarbij deJînancierbelangen kon hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.

Elk onderzoek dat bij of met TNO wordt uitgevoerd vertegenwoordigd een belang van de opdrachtgever.Echter, TNO voorkomt ten allen tijde dat dit belang wordt omgezet in beinvloeding van de uitkomst vande resultaten van het onderzoek.

Kennisvalo risatieVoorbeelden:

Bijzondere en unieke expertise op (deeljgebied waar het odvies/ richtlijn zich op richt die mogelijkhedenbiedt voor ‘vermarkting’. Dit kon een medisch product,proccdure of interventie zijn, maar ook een nieuwtheoretisch concept of mode!, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek.

Eigendom van een patent van een product.

Niet van toepassing in deze commissie.

Overige belangenZijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgevingof de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

Nee / onbekend.

Ondertekening1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding

door belangenverstrengeling;

II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;

III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevanterelaties en belangen die hij/zij heeft;

LV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde ofvergrote belangen

Print het formulier, onderteken het en stuur het op noor de organisotie.

Handtekening beoogd

Datunv 4......

Insturen (door organisatie in te vullen)U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan secretariaat@rli.nl

Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie.

Oordeel (door Organisatie 1fl te vullen)

Naamlid Eiih 77edCJWS

Commissie t7/t/cvi

J5j geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene hij behandeling enbesluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico oponeigenlijke beïnvloeding.

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissiemogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van hetdossier.

NaamRaad voor de leefomgeving en lnfrastniotuur

Dr. R. HillobrandAlgemeen Secrotails

Functie

Datum 3Jti4i ZO//

Paraaf

Toelichting (optioneel)

15

Belangenverklaring

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaandeverklaring In te vullen, te ondertekenen en te retourneren.

L) kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan secretariaat@rli.nlDefinitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van decommissie.

Bij gebrek aan invulruimte in de feksivakken kunt u gebruik maken van de ruimte oppagina 16.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.

Persoonlijke gegevens aanvrager

Naam lid çi’— AJ 1 TL5cD)(

Hoofdfunctie(s) CLL)& (x (oc)Graag omvang perfunctie verik1deîi als u meerdere functies heeft

c4w-v OC*C) ce4’Q) ((o4DC,IUa1AJ)

NevenwerkzaamhedenGraag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn

- \Jc Ç2c 1ka- —

\j Pû ---

L c (t’o vzcA 6WXts /€c_ .- <o• cU

tc

- c

I1.

Ondertekening

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke \,/beïnvloeding dooi’ belangenverstrengeling;

II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullenbeschouwen;

III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van allerelevante relaties en belangen die hij/zij heeft;

IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigdeof vergrote belangen

Print lietfornnilier. ondei-teken het en stuur het op naurde organisatie.

?,Ç-Ç

Insturen (door Organisatie in te vullen)

U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aansecretariaat@rli.nl

Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens eenvergadering van de commissie,

Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik makenvan de ruimte op pagina 16.

14

Oordeel (door Organisatie 1fl te vullen)

Naamlid 7c7k1k 17V,,7t/o,<

Commissie Veik -,in ,/iy c/i ,lt/ fj)cfi /4kW

geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling enbesluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico oponeigenlijke beïnvloeding.

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissiemogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van hetdossier.

Naamvr d IfomgevIng en Infrastructuur

Dr, R. HillebrandJameen Secretaris

Functie

Datum 23j11/2i 2ti

Paraaf /

Toelichting (optioneel)

15

Belangenverklaring

In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beinvloeding doorbelangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen hij de totstandkoming vanwetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaandeverklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.

U kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumeron aan socretanaat@rh.nlDefinitieve ondertekening van hel formulier vindt plaats tjdens een vergadering van decommissie.

Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte oppagina 16.

Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt

Persoonlijke gegevens aanvrager

CommissieTI

Naam lid e

Hoofdfuncne(s)Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft _,

CEQ ) LCC

L1ï ,c

NevenwerkzaamhedenGraag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn

jJ d..L-J_ ‘1 1 L1/

Cl -

()A

,‘-

11

Beschrijving van relaties en belangen

Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf’Transparantie in relaties en belangenvan de Code.

Persoonlijke financiële belangen

Voorbeelden

Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar hetadvies/richtlijn zich op richt.

Directe flnancièie belangen in een bedrrjf(aande!en ofopties)

1 (L1f1

j)

?444L l(Â’ r7 bLI 7

/ rpt L1 b

Persoonlijke relaties

Voorbeeld:

Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baatkunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.

.1)4 — ‘‘--

Reputatiemanagement

Voorbeelden:

Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgeverofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven.

Boeg beeldfunctie bij een patienten- of beroepsorganisatie.

L “J1.1

,1c

I2

Extern gefinancierd onderzoek

Voorbeeld:

Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij definancier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek

Kennisvalorisatie

Voorbeelden:

Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt diemogelijkheden biedt voor vermarkting: Dit kun een medisch product, procedure of interventiezijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van organisatieen logistiek.

Eigendom van een patent van een product

JÇj 4tJ’ Cf

, L ,.

i_V/4’ L4

_j , i /

1 C

J74 T c v

LJLt-(-L 1L_LL4.

Overige belangen

Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u. uwomgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?

13

14

Ondertekening

1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijkebeïnvloeding door belangenverstrengeling;

II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullenbeschouwen;

III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van allerelevante relaties en belangen die hij/zij heeft;

IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigdeof vergrote belangen

Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.

Handtekening 1

Datum

10 V’-tI

Insturen (door organisatie in te vullen)

U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aansecretariaat@rli.nl

Definitie ve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens eenvergadenng van de commissie.

Bij gebrek aan invulruimte in de teksivakken kunt u gebruik makenvan de ruimte op pagina 16.

Oordeel (door Organisatie ifl te vullen)

EJ

El

Naam lid fZer?e Zôye

Commissie fre k / Tec/i ûlic/

geen belemmeringen voor deelname aan commissie.

deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling enbesluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekt.

geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico oponeigenlijke beinvioeding.

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissiemogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van hetdossier.

Naam

Functie

aad voor de leemgevIng en lnfrasfruftDr. R. HiliebranciA)meen Secretaris

Datum 23jin/ 2o/zj

Paraaf

Toelichting optionee1)