Drs. Michael Portzky Klinisch Psycholoog/Gezondheidszorgpsycholoog

michael.portzky@pcgs.be

+31 (0)476 207 170

Mentale Veerkracht: tussen leiden

en lijden… aan beide kanten van de

behandeltafel!

Toelichting bij het veerkracht- en

burnoutonderzoek bij artsen

• Veerkracht: wat houdt het nu concreet in? “Back to the basics”!

• Welke correlaties vinden we met veerkracht?

• Welke evolutie in Nederlandstalige genormeerde vragenlijsten?

• Wat is de interpretatie van een veerkrachtscore?

• Welke implicaties voor zowel patiënt/cliënt als zorgverlener?

• een persoonlijkheidskenmerk dat je in staat stelt om de negatieve effecten van stress te modereren, en je mogelijkheden tot adaptatie vergroot

• een eigenschap die wordt toegekend aan personen die, wanneer zij geconfronteerd worden met een overweldigende mate aan tegenslag of uitdagingen in het leven, er toch in slagen zich aan te passen aan de nieuwe situatie. Ze vinden en een nieuw evenwicht, en slagen erin de potentieel negatieve effecten van stress te vermijden

• Is niet gelijk aan ‘coping’

• Is niet gelijk aan ‘herstel’

« Basis » van resilience?

• vijf kenmerken die duidelijk met resilience verbonden bleken te zijn. Deze vijf kenmerken waren:

• 1. ‘Equanimity’ (vrij vertaald: ‘gebalanceerdheid’): dit houdt in dat iemand een gebalanceerde kijk op het leven heeft. Men weet dat er zowel goede als slechte dagen zijn. Bij het terugkijken naar de eigen ervaringen neemt men beide in beschouwing. Men staart zich niet blind op de negatieve ervaringen. Equinamity zorgt ook voor een kalme, afwachtend houding. Men reageert niet extreem bij de minste onverwachte gebeurtenis.

• 2. ‘Perserverance’ (‘doorzettingsvermogen’): dit houdt doorzettingsvermogen in, ook wanneer men met tegenslagen of grote uitdagingen geconfronteerd wordt. Het vereist een bereidheid om door te zetten bij het reconstrueren van je eigen leven na tegenslag, een bereidheid om betrokken te blijven, en om zelfdiscipline te blijven opbrengen.

• 3. ‘Self-reliance’(‘zelfvertrouwen’): omvat een overtuigd geloof in het eigen kunnen, met ook een realistisch inzicht in de eigen beperkingen en limieten. Self-reliance mag zeker niet gezien worden als een ‘blind vertrouwen in het eigen kunnen’. Het niet herkennen van de eigen beperkingen zorgt ervoor dat men aan dingen begint waarin men gedoemd is te falen.

• 4. ‘Meaningfulness’(‘zinvolheid’): omvat de overtuiging dat het leven zinvol is, waardoor ook de eigen bijdragen aan het leven zinvoller worden. Het omvat het gevoel of de overtuiging dat er in het leven genoeg redenen zijn die het de moeite maken om ‘er voor te gaan’.

• 5. ‘Existential aloneness’(‘existentiële eenzaamheid’): omvat het besef dat ieders levenspad uniek is, dat sommige ervaringen gedeeld kunnen worden met anderen, maar dat men andere ervaringen alleen moet doorstaan. Het houdt in dat men ook een eigen verantwoordelijkheid heeft voor wat men bereikt in het leven. Het verleent een gevoel van vrijheid en van ‘uniek zijn’.

• ‘State’ vs ‘Trait’? • Wie denkt dat veerkracht eerder ‘state’ is?

• Wie denkt dat veerkracht eerder ‘trait’ is?

• ‘Nature’ vs ‘Nurture’? • Wie denkt dat veerkracht geheel aangeboren is?

• Wie denkt dat veerkracht geheel aanleerbaar is?

• Wie denkt dat beide stellingen kloppen?

– Zijn de effecten van therapie blijvend??

Maar wat houdt dit nu concreet in?

• Veerkracht vertaalt zich inderdaad ook in ‘mentale aspecten’ zoals humor, relativeren, copingstijlen, enz, maar…

• In wat vertaalt zich dit in de praktijk? Wat betekent lage of hoge veerkracht voor het lichaam? Wat is de link tussen psyche en lichaam?

Uitgangsvraag: is stress per definitie negatief?

• De meerderheid zal ‘ja’ antwoorden

• Begrijpelijk??? Is het echter ook juist??!!

• Laten we teruggaan naar onze origine… naar de rol van stress in onze overleving als soort, naar de rol van ‘flight or fight’…

Rol van adrenaline?

• Lichaam voorbereiden op bedreigende situatie (de ‘fight or flight’-reactie)

• Het hele lichaam ondergaat veranderingen!! – Zicht verandert (tunnelvisie!)

– Hartslag en ademhaling

– Meer kracht, meer uithouding (energievoorraden worden makkelijker aangesproken!)

– Hersenwerking verandert! Meer alertheid, emotioneel leren omhoog (door meer glucocorticoïden in limbisch gedeelte)

Rol van cortisol?

• Hormoon dat aangemaakt wordt bij langdurige en overmatige stress, en dit om de heftige werking van adrenaline wat af te remmen (terugkeren naar evenwicht!)

• MAAR… langdurige hoge concentraties van cortisol blijken neurotoxisch te zijn: ze tasten de neuronale dendrieten aan (veroorzaken atrofie in limbisch gedeelte) GEVOLG? Eventueel zelfs depressie!!

Bevat veel cortisolreceptoren!!!

!

Waarom is dit van belang?

• Kan meer inzicht bieden in het ontstaan van een depressie??!!

• Verklaart veel van de geheugen- en concentratieklachten bij dergelijke aandoeningen

• Kan verklaren waarom er bij een echte klinische depressie zoveel verschillende symptomen zijn, niet enkel op louter emotioneel vlak, maar ook op tal van andere somatische/psycho-somatische domeinen?

• (verklaart dit ook deels de opkomst van de ‘somato-psychologie’?)

DIT IS GEEN DEFINITIEVE SITUATIE!!!!!!!

• Stimulatie!!! (de lat hoog leggen; ‘double speed’ cfr NASA)

• Onthouding van middelenmisbruik!!!

• Stressbeperking… in de mate van het mogelijke uiteraard… + werken aan ‘palliatieve pallet’

• Combinatie met sporten?! Rol van IGF-1 hormoon steeds meer gekend!

• Echter in de praktijk tragische vaststelling: zij die deze stimulatie/’revalidatie’ het meest nodig hebben, hebben vaak…

Interpretatie van de score

• Hoe lager, hoe:

– lager de veerkracht en hoe hoger de mentale/psychische kwetsbaarheid

– Hoe hoger kans op ontwikkelen depressie, burnout, suïcidale ideatie, hopeloosheidsgevoelens,…

– Hoe gebrekkiger de coping

– Hoe groter risico op gecompliceerde rouw

– Hoe hoger absenteïsme

– Hoe lager het gevoel van persoonlijke competentie

– Hoe minder gebalanceerd de kijk op de dingen en hoe meer neiging het slechte buiten proportie te zien

– Hoe minder overtuigd van het nut/zinvolheid der dingen… en de zinvolheid om er dan ook (zelf!!) moeite voor te doen

– Hoe minder doorzettingsvermogen

– Hoe meer tegenslagen op 1 domein van het leven ‘overspoelen’ naar andere domeinen

– Hoe minder men lijkt te leren uit eerdere (positieve) ervaringen met het doorworstelen van een probleem

Correlatie Veerkracht en ‘Big Five’ Persoonlijkheidtrekken?

• Uit Nederlandse bijkomende normeringsstudie op 425 personen blijkt dat er hoogst significante correlaties zijn tussen veerkracht en ALLE (!) domeinen van de NEO; zijnde Neuroticisme, Extraversie, Openheid, Altruïsme en Consciëntieusheid

• Hoe hoger veerkracht: hoe lager Neuroticisme, en hoe hoger alle andere domeinen!

Verschil tussen Algemene en Psychiatrische populatie:

vergelijking van gemiddelde RS-nl-scores

Psychiatrische populatie N=266

Normale Populatie N=2231

Significantie*

Mannen Totale score ‘Persoonlijke competentie’ ‘Acceptatie Z & L’ Vrouwen Totale score ‘Persoonlijke competentie’ ‘Acceptatie Z & L’ Allen Totale score ‘Persoonlijke competentie’ ‘Acceptatie Z & L’

69.41 (12.82) 48.25 (8.93) 21.16 (4.58) 67.63 (13.73) 47.80 (9.46) 19.83 (5.24) 68.47 (13.31) 48.02 (9.20) 20.46 (4.97)

83.00 (7.96) 56.70 (5.72) 26.31 (3.12) 81.24 (7.94) 56.07 (5.51) 25.18 (3.24) 81.98 (8.00) 56.33 (5.61) 25.65 (3.24)

P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001

* Op basis van de Mann-Whitney U-test

Grafiek: distributie gemiddelde totale RS-nl scores per leeftijd bij normale

controlegroep

Duidelijke leeftijdsinvloed!

Grafiek : distributie van de Totale RS-nl scores per geslacht bij residentiële psychiatrische patiënten

Veel vlakkere curve: minder stijging door levenservaringen?

!En om alle misverstanden te voorkomen…!

• Psychiatrische groep blijkt dus een zeer kwetsbare groep te zijn…

• …maar betekent dit dat alle psychiatrische patiënten per definitie een lage resiliencescore hebben?

• NEE!!

• Resiliencescore zal echter wel bepalend zijn bij de prognose! Kans op herval! (patiënt vaak verkeerd ingeschat tijdens het verblijf in de overbeschermde/overgestructureerde setting???!!!) Therapietrouw en complience! Kan men dus voorspellingen maken???

Anderzijds… • Psychiatrische problematiek vereist niet per definitie

lage resilience…

• …maar de score relateert wel met de ernst!

• ‘bewijs’ bij de hogere ambulante scores?

Tabel: gemiddelde RS-nl scores bij AMBULANTE psychiatrische patiënten:

Mannen

n=20

Vrouwen

n=33

Allen

n=53

Totale score

Gemiddelde (SD)

Mediaan (P25-P75)

Persoonlijke competentie

Gemiddelde (SD)

Mediaan (P25-P75)

Acceptatie zichzelf en leven

Gemiddelde (SD)

Mediaan (P25-P75)

79.70 (11.22)

82.5 (76-86)

54.95 (7.63)

58 (52.5-59.75)

24.75 (4.55)

26 (22.25-28)

74.00 (13.26)

71 (62-86.5)

51.42 (9.06)

50 (44-59.5)

22.58 (4.62)

22 (18.5-28)

76.15 (12.72)

78 (67-86)

52.75 (8.65)

54 (46-59.5)

23.40 (4.68)

24 (20-28)

Scores ambulante groep perfect tussen normale en residentiële groep

Correlatie met copingstijl?? Tabel: RS-nl-totaalscore en UCL-

scores bij psychiatrische populatie

Spearman-correlatie (gecorrigeerd voor leeftijd) RS-nl

Totale score

Persoonlijke competentie

Acceptatie Z & L

UCL score

Actief aanpakken

Palliatieve Reactie

Vermijden

Sociale hulp

Passief

Expressie

Geruststellen

+0.67***

+0.20**

-0.24***

+0.18**

-0.59***

+0.18**

+0.57***

+0.66***

+0.19**

-0.20**

+0.16*

-0.50***

+0.19**

+0.56***

+0.56***

+0.20**

-0.28***

+0.21**

-0.66***

+0.13*

+0.47***

* p<0.05 ; ** p<0.01 ; *** p<0.0001

UCL Geschaalde Score Passief

6543210

Fre

qu

en

cy

200

150

100

50

0

UCL Geschaalde Score Passief

Mean =4,49Std. Dev. =0,823

N =245

UCL Geschaalde Score Vermijden

6543210

Fre

qu

en

cy

100

80

60

40

20

0

UCL Geschaalde Score Vermijden

Mean =3,86Std. Dev. =0,913

N =245

UCL Geschaalde Score Actief aanpakken

6543210

Fre

qu

en

cy

60

40

20

0

UCL Geschaalde Score Actief aanpakken

Mean =2,55Std. Dev. =1,307

N =245

•Vooral deze ‘triade’ zeer herkenbaar binnen psychiatrie: de

cluster ‘laag actief aanpakken’ met hoge vermijding en

passiviteit! (houdt ook vaak een vicieuze cirkel in stand

waardoor gevoel van externe locus of control groter wordt of

bevestigd wordt!)

Bonnano: ‘veerkrachtige coping meer “repressieve coping”= zonder emotie, meer rationeel??

Tabel : Associatie tussen RS-nl scores en BHS-scores

Spearman-correlatie (gecorrigeerd voor leeftijd)

Totale score

Persoonlijke competentie

Acceptatie Z & L

BHS

Hopeloosheidsschaal

-0.60***

-0.55***

-0.58***

* p<0.05 ; ** p<0.01 ; *** p<0.0001

Conclusies?

• Lage resilience gaat vaak hand in hand met:

– Gebrekkige copingcapaciteiten

• Doorgaans vermijdend, passief en weinig actief

ondernemend

– Hoge hopeloosheid (waarbij vooral de overtuiging

dat er niets goeds meer te wachten staat overheerst

tov gezonde controlegroep!)

– (tevens grote verschillen binnen de psychiatrische

groep volgens DSM-pathologie! Deze slides werden hier

weggelaten)

Resultaten ‘burnout-studies’

• In een eerste Nederlandse studie (1) werd gekeken bij leraren of er een correlatie was tussen hun veerkracht en de kans op een burnout. In een tweede Vlaamse studie (2) werd deze mogelijke correlatie bij verpleegkundigen bevraagd. Beide beroepen behoren tot de beroepen met de hoogste prevalentie van burn

out. (bron Nederlandse Instituut voor Statistiek NIS) • (1) Van Os, A. Het verband tussen Werkkenmerken, Mentale Veerkracht en Burnout

bij Leraren. Masterscriptie Arbeids- en Organisatiepsychologie (MPSA090). Universiteit Nijmegen, 2009

• (2) Meeusen, A. Resilience bij verpleegkundigen: effect op het verpleegkundig

verloop? Masterscriptie Verpleegkunde en Vroedkunde. Universiteit Antwerpen, 2010

De twee onderzoeksvragen:

• Speelt veerkracht een modererende rol inzake ervaren taakeisen, controle en sociale hulp enerzijds en burnout anderzijds? Zal maw iemand met hogere veerkracht bvb zijn perceptie van de werkdruk minder zijn?

• Is er een correlatie tussen veerkracht en burnout? – gebruikte vragenlijsten oa: RS-nl, UBOS en VBBA

(vragenlijst Beleving en Beoordeling van de Arbeid)

Het “JDC(S)-model

Psychologische taakeisen

LAAG HOOG

LAAG Passief Veel spanning

Controle

HOOG Weinig spanning Actief

A= Psychologische stressreacties

B= werkmotivatie en leergedrag

A

• B

Resultaten: • Op vraag 1= NEE! Een hogere mentale veerkracht

vermindert het gevoel van taakspanning niet! Mensen met hogere veerkracht kunnen/zullen dus evenveel klagen over het werk! Ook algemener van belang: wie meer klaagt, is niet per definitie meer kwetsbaar!!

• Op vraag 2= JA!! Sterke, duidelijke correlaties tussen de mentale veerkracht en burnout! Hoe lager de veerkracht, hoe kwetsbaarder voor burnout!

Correlatie tussen Resilience en Burnout gemeten via de RS-nl en UBOS (studie 1= de

Nederlandse studie bij leraren, studie 2= de Vlaamse studie bij verpleegkundigen)

Emotionele uitputting

studie 1 / studie 2

Depersonalisatie

studie 1/ studie 2

Pers. Bekwaamheid

studie 1 / studie 2

RS-nl totaalscore

-.58***/-.24***

-.50***/-.29***

.63***/.39***

Subschaal Acceptatie van

zichzelf en het leven

-.57***/-.28***

-.33**/-.28***

.42***/.37***

Subschaal Persoonlijke

Competentie

-.51***/-.19**

-.52***/-.27***

.62***/.37***

Pearson correlatie=: *= p .05, **= p .01, ***= p .001

Belangrijkste conclusies burnout studies? • Hoge (neg) correlatie tss. veerkracht en (kans op)

burnout!! • Hoge correlatie tss. veerkracht en coping! • Geen correlatie tss. veerkracht en mentale jobbelasting

(en dus de mate waarin met klaagt) • Veerkracht bleek beste voorspeller op absenteïsme en

intention to leave the job! • Veerkracht speelt aldus een rol aan beide kanten van

de zorgrelatie!!! • Toch opletten: hoge veerkracht is niet gelijk aan

onkwetsbaarheid! (let op de valkuil van het ‘presenteïsme!!)

• En het is ook niet altijd de job die de schuldige is! Overlap met privésfeer! Of ‘randfenomenen’…

Bedenking ivm presenteïsme

• Noorse studie toont aan dat 8 op de 10 artsen het voorbije jaar een ziekte gehad heeft waarvoor ze bij hun eigen patiënten ziekteverlof zouden voorgeschreven hebben, maar zijn zelf blijven doorwerken…

En de mythe van de ‘positieve stress’??

• Die blijkt NIET op te gaan voor mensen met aan lage(re) veerkrachtscore! Voor die mensen zijn ‘positieve stressbezorgers’ zoals een promotie op het werk, of een huwelijk, of zwangerschap, of…, gewoon stress! En aldus mogelijks de spreekwoordelijke druppel die…

• Demaeght S. (2012) De correlatie tussen Resilience en de subjectieve beleving van positieve en negatieve stress. Scriptie ter behalen van de titel Bachelor in de Toegepaste Psychologie. KATHO.

Is er een link met het uiten van fysieke pijn(klachten)?

• Ja! Zo bevestigde een onderzoek bij 380 Hoog Sensitieve Personen niet enkel de vermoede of gekende link tussen veerkracht en psychische kwetsbaarheid/suïcidaliteit, maar toonde een significante (negatieve) correlatie tussen de VK+ en de ‘SF36 klachtenlijst’ van J.E. Ware ook aan dat er een duidelijke link is tussen veerkracht en de mate aan zowel fysieke als mentale ervaren pijn. Hoe lager de veerkracht, hoe meer klachten omtrent fysieke

en mentale pijn ervaren en geuit worden.

Correlatie veerkracht-suïcidepoging?

• Een meta-analyse (Michael en Gwendolyn Portzky et al.) toonde aan dat van alle in het UZ-Gent (dienst Psychiatrie) gebruikte vragenlijsten enkel de BDI en RS-nl een statistisch betrouwbare voorspeller waren inzake de kans op een suïcidepoging! Gezien de BDI echter zeer ‘stategevoelig’ is, en aldus grote schommelingen laat zien, is dus de RS-nl de enige ‘stabiele’ voorspeller op de kans op een effectieve suïcidepoging

Recentere bevindingen

• VK+ Totaalscore toont hoogst significante (negatieve) correlatie met ‘aanwezigheid eerdere suïcidepoging’! Hoe hoger VK+ score, hoe minder kans dat er reeds sprake is van een eerdere suïcidepoging

• (! Aanwezigheid eerdere poging betrouwbaarste voorspeller nieuwe poging?!)

Belang van het ‘palliatieve pallet’ • Sterke correlatie met het ‘palliatieve pallet’ (gemeten

met “P³” Portzky’s Palliatieve Palletschaal) (promotieonderzoek van L. Depraetere; ‘De correlatie tussen mentale veerkracht en palliatief gedrag’, 2013)

• = totaal aan stressreducerende activiteiten waarmee men de balans in evenwicht tracht te houden; omvat echter zowel positieve als negatieve/destructieve!

• Sterke correlatie tussen veerkracht en zowel positieve als negatieve pallet, maar sterkste correlatie tussen mentale veerkracht en het totaal aan destructieve palliatieve activiteiten! De aanwezigheid van deze destructieve zaken bijna altijd gekoppeld aan lager veerkracht!

• Biedt therapeutische handvaten en opvolgmogelijkheid

• (mede) daarom vanaf 2015 zowel “VK+” als “P³” de nieuwe testen van de Fit In Je Hoofd website… wordt dus vervolgd…

Recentere bevinding

• Ook alle Totaalscores P³ (‘Totaal Positieve Palliatieve Vaardigheden’, ‘Totaal Destructieve Palliatieve Vaardigheden’, ‘Totaal Palliatieve Vaardigheden’) correleert hoogst significant (negatief) met ‘aanwezigheid eerdere suïcidepoging’: hoe meer positieve palliatieve activiteiten (en hoe minder destructieve), hoe kleiner de kans op aanwezigheid eerdere poging

Correlatie met rouw en gecompliceerde rouw

• Met de komst van DSM 5 een en ander veranderd

– Geen exclusiecriteria meer bij depressie

– V-code 62.82 Rouwreactie blijft

– Gecompliceerde rouw in deel 3

• 10% zal gecompliceerde rouw doormaken? (Prigerson)

• Duidelijke correlatie tussen veerkracht en rouw/kans op gecompliceerde rouw

Kenmerken van rouwverwerkingsstijl hoog veerkrachtige personen

• (Bonnano)

• Veerkrachtige personen vinden het heilzamer te kunnen praten over/denken aan overleden persoon. Kan op zich al rustgevend zijn, maar zelfs indien niet toch geen vermijdingsgedrag

• Minder spijt omtrent manier van omgaan met overledene, of wat nog had moeten/kunnen

• Minder (nutteloze) zoektocht naar ‘verklaring’ of ‘zinvolheid’ inzake het overlijden

Typische ‘valkuilen’ bij rouwverwerking

• Eenzaamheid, vaak al begonnen in periode van mantelzorg (1 op 3 mantelzorgers doet depressie!!)

• Stopzetten palliatieve pallet vanuit schrik als egoïstische bestempeld te worden

• Denken dat het niet OK is de draad weer snel op te pakken/plezier te ‘mogen’ hebben/gestoorde metacognities over de zinvolheid der dingen

Implicaties voor zorgverlener

• Beseffen dat niemand onkwetsbaar is! Grenzen (h)erkennen!!! De valkuil van het ‘presenteïsme’ vermijden!

• Bewaak het palliatieve pallet voldoende!!!

• In de mate van het mogelijke ‘repressieve copingstijl’ hanteren

• Naar patiënt/cliënt toe: bij zwakkere veerkracht meer als ‘at risk’ beschouwen! Meer stringente opvolging! Hem/haar niet louter beoordelen zoals hij/zij functioneert op de intramurale afdeling!!!