Behandeling van Voorkamerfibrillatie anno 2014

Dr Peter Geelen

Arrhythmia Unit, Hartcentrum OLV Aalst

Atriale Fibrillatie

• Atriale fibrillatie is de meest voorkomende hartritmestoornis: Eén kans op 4 om AF te krijgen vanaf 40 jarige leeftijd

• Komt vaker voor bij ouderen: Toename probleem in vergrijzende maatschappij

• Ook frequent optredend bij jonge, overigens gezonde ptn: Enorme daling levenskwaliteit en grote socio-economische gevolgen

Gevolgen atriale fibrillatie

• Ptn met atriale fibrillatie ervaren vaak hartkloppingen, kortademigheid, vermoeidheid, duizeligheid

• Atriale fibrillatie kan hartfalen veroorzaken

Gevolgen atriale fibrillatie

• Atriale fibrillatie is één van de meest voorkomende oorzaken van herseninfarct (CVA)

• Een derde van de mensen met atriale fibrillatie hebben geen klachten maar zijn uiteraard ook at risk voor complicaties

Behandeling VKF

* Behandelingsdoelen VKF: Preventie van CVA en cardiomyopathie, verlichting symptomen, verbetering overleving.

* Management strategieen:

- Frequentie controle

- Ritme controle

- Anticoagulatie

- Combinatie

“Convert or not to convert, that’s the question…”

The basic therapeutic question in any patient with AF is whether to reestablish sinus rhythm or leave the patient in AF and control the rate

RITME versus FREQUENTIE CONTROLE

Ritme vs frequentie controle anno 2014: Is uw patient symptomatisch?

• Frequentie controle als initiele strategie bij oudere ptn met weinig symptomatische AF

• Ritme controle bij ptn met symptomatische AF ondanks effectieve frequentie controle

• Ritme controle bij ptn met AF gerelateerd hartfalen, met als doel symptomatische verbetering

Frequentie controle

Permanente Atriale Fibrillatie met Controle van Ventriculaire Respons en Anticoagulatie

1. Farmacologische behandeling

- digoxine, maar niet alleen

- beta blokkers

- verapamil, diltiazem

- amiodarone

2. Chronische anticoagulatie als aangewezen

3. AV junctie ablatie met PM implantatie

Ritme controle

Herstel en Behoud van Sinus Ritme

1. Cardioversie

* Farmacologische cardioversie

- Class I (and III) AAD

- Geen effect digitalis, Ca-

antagonisten en BB

* Externe DC shock

(* Interne cardioversie)

Ritme controle

Herstel en Behoud van Sinus Ritme

2. Anticoagulatie voor (evt te vervangen door TEE guidance) en na cardioversie

3. Antiaritmica ter profylaxe van recidief AF

4. Non-farmacologische behandelingsmethoden (percutane catheterablatie, heelkunde)

Ritme controle

Antiaritmica ter preventie van recidief AF

Klasse I and Klasse III antiaritmica zijn beter dan placebo om recidief te voorkomen

Klasse I AAD bij afwezigheid van onderliggende cardiale pathologie (geisoleerde atriale fibrillatie)

Klasse III AAD (soms sotalol, meestal amiodarone) bij onderliggend hartlijden

Wat initieert en onderhoudt atriale fibrillatie?

Mechanismse van Atriale Fibrillatie

* “Multiple wavelet” concept

* “Focale” atriale fibrillatie

Mechanisme van Atriale Fibrillatie

“Focale” Atriale Fibrillatie

Snel vuren van een focale bron induceert en onderhoudt atriale fibrillatie

Mechanisme van Atriale Fibrillatie

Multiple wavelet concept

AF wordt onderhouden door de aanwezigheid van meerdere circuits van functionele reentry rondom eilandjes van refractair weefsel

Een kritische oppervlakte hoeveelheid atriaal weefsel is noodzakelijk

Doel van een Percutane Procedure ter behandeling van Atriale

Fibrillatie

* Trigger eliminatie

* Substraat modificatie

* Locale vagale denervatie

Percutane Ablatie van Atriale Fibrillatie: Transseptale toegang in LA

Fast Anatomic Mapping (FAM) Linker Atrium middels Carto3

Merge FAM map en CT linker atrium

Circulaire ablatie rondom antra pulmonale venen

LA rotational angiography tijdens PVI

LA rotational angiography tijdens PVI

Segmentatie LA angiogram in 3D reconstructie

Registreren 3D LA angiogram met fluoroscopie

3D RA-Carto fusie Ablatie zonder Carto mapping

“Loodvrije” ablatie

Lasso guided controle PV isolatie

Isolatie van Pulmonale Venen door RF Ablatie

PV potentials

Far field

LA signals

Isolatie van Pulmonale Venen door RF Ablatie

Far field

LA signals

RA

Pulmonale vene fibrillatie gedissocieerd van atria

Treatment failure Symptomatic

arrhythmia Any atrial arrhythmia

Wilber, D. J. et al. JAMA 2010;303:333-340

Antiarrhythmics vs RF ablation

Among patients with paroxysmal AF who had not responded to at least 1 antiarrhythmic drug, the use of catheter ablation resulted in 66% of patients remaining free from AF compared with 16% of patients treated with antiarrhythmic drugs.

Percutane Ablatie van Atriale Fibrillatie

• Van 1900 ptn 83% vrij van AF na 12±4 months follow-up.

0 10 20 30 40 50 60 700

25

50

75

10083%

Follow-up in months

% f

ree o

f A

F

Atriale fibrillatie: Anticoagulatie?

Atriale fibrillatie

CHA2DS2-VASc score bij VKF

*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary

cohorts may vary from these estimates.

Wanneer anticoaguleren in functie van CHA2DS2-VASc score

AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-

vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation,

such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).