BEHANDELING VAN HEMIANOPSIE BIJ REVALIDATIE NA...
Transcript of BEHANDELING VAN HEMIANOPSIE BIJ REVALIDATIE NA...
Academiejaar 2012 - 2013
BEHANDELING VAN HEMIANOPSIE BIJ REVALIDATIE NA EEN CVA.
Annelies SAGAERT
Promotor: Prof. Dr. G. Vanderstraeten Co-promotor: Dr. K. Oostra
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2012 - 2013
BEHANDELING VAN HEMIANOPSIE BIJ REVALIDATIE NA EEN CVA.
Annelies SAGAERT
Promotor: Prof. Dr. G. Vanderstraeten Co-promotor: Dr. K. Oostra
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Voorwoord
Enkele personen verdienen een speciaal dankwoord en dit zou ik graag hier vermelden.
Ze hebben me geholpen om deze masterproef te realiseren.
Graag wens ik allereerst Prof. Dr. G. Vanderstraeten (promotor) en Dr. K. Oostra (co-promotor)
te bedanken voor de deskundige begeleiding en de waardevolle feedback.
Ook Dr. M. Tant, voor het delen van zijn kennis en proefschrift, vermeld ik hier graag.
Daarnaast verdienen mijn ouders ook een gemeende dankjewel voor hun steun tijdens deze
periode, maar ook voor hun jarenlange steun tijdens mijn gehele opleidingsperiode.
Mijn kot- en lotgenote, Anke, wil ik bedanken voor de vele aanmoedigingen tijdens het tot stand
komen van deze masterproef.
Als laatste wil ik ook graag mijn rots in de branding, Heleen, bedanken voor het meermaals
overlezen en haar onvoorwaardelijke steun.
Annelies Sagaert
Gent, april 2013
Inhoudstabel
Abstract ............................................................................................................................................ 1
1. Inleiding .................................................................................................................................... 2
2. Methodologie ............................................................................................................................ 3
3. Definitie ..................................................................................................................................... 4
3.1 Hemianopsie ...................................................................................................................... 4
4. Testing ....................................................................................................................................... 6
4.1 Beeldvorming CVA ........................................................................................................... 6
4.2 Gezichtsveldonderzoek ...................................................................................................... 7
4.2.1 Confrontatietesting ..................................................................................................... 7
4.2.2 Amsler raster .............................................................................................................. 9
4.2.3 Goldmann dynamische perimetrie ............................................................................. 9
4.2.4 Humphrey matrix automatische statische perimetrie ............................................... 10
4.2.5 De headset automatische perimetrie ......................................................................... 10
4.2.6 Overzicht .................................................................................................................. 11
5. Diagnose en differentiaal diagnose ......................................................................................... 15
5.1 Diagnose .......................................................................................................................... 15
5.2 Differentiaal diagnose ...................................................................................................... 15
5.2.1 Onderscheid met neglect .......................................................................................... 15
6. Geassocieerde problemen ........................................................................................................ 22
6.1 Hemianopische dyslexie .................................................................................................. 22
6.2 Distorsie van de gehoorsruimte ....................................................................................... 22
6.3 Anosognosie .................................................................................................................... 23
6.4 Rijgeschiktheid ................................................................................................................ 24
6.5 Kwaliteit van leven .......................................................................................................... 27
7. Resultaten: therapie / visuele revalidatie ................................................................................. 27
7.1 Spontaan herstel ............................................................................................................... 28
7.2 Chirurgische revascularisatieprocedures ......................................................................... 29
7.3 Compensatoire exploratieve oogbewegingstraining ........................................................ 29
7.3.1 Procedure .................................................................................................................. 30
7.3.2 Effecten .................................................................................................................... 34
7.4 Restitutietherapie door flikkerstimulatie ......................................................................... 36
7.4.1 Procedure .................................................................................................................. 37
7.4.2 Effecten .................................................................................................................... 38
7.5 Optische therapie ............................................................................................................. 39
7.5.1 Procedure .................................................................................................................. 40
7.5.2 Effecten .................................................................................................................... 41
8. Discussie ................................................................................................................................. 42
9. Conclusie ................................................................................................................................. 44
10. Referentielijst .......................................................................................................................... 46
1
Abstract
Na het doormaken van een CVA, kan het voorkomen van een hemianopsie een ernstige
beperking vormen voor de patiënt. Indien het vermoeden (na confrontatietesting) bestaat dat een
CVA-patiënt met een hemianopsie kampt, kan deze duidelijk worden bevestigd met een
Goldmann dynamische of een Humphrey statische perimetrie. Er dient echter een duidelijk
onderscheid te worden gemaakt met neglect. Comorbiditeiten die gepaard kunnen gaan met
hemianopsie zijn dyslexie, een distorsie van de gehoorsruimte en anosognosie. Ook autorijden
wordt moeilijk en dit kan een impact hebben op de kwaliteit van leven. De enkele residuele
functies en het spontaan herstel zijn onvoldoende om deze problemen volledig op te lossen.
Daarom gaat men in deze masterproef op zoek naar geschikte revalidatietechnieken. Vier
revalidatiemogelijkheden worden besproken, maar slechts twee van deze leveren een duidelijk
positief resultaat. Ten eerste gaat men na of chirurgische revascularisatie mogelijk is. Het is
echter te moeilijk om vast te stellen bij welke patiënten nog levensvatbaar weefsel is en
daarenboven is de mortaliteit hierbij vrij hoog bij post-CVA-patiënten. Ten tweede kunnen
compensatoire oogbewegingsstrategieën worden aangeleerd. Zowel explorerende training als
aandachtstraining bewijzen hun effect. Multisensorische audiovisuele training kan eveneens
worden toegepast. Ten derde evalueert men of restitutie mogelijk is. Hier worden tegenstrijdige
resultaten mee bereikt. Zowel grote uitbreidingen als te verwaarlozen uitbreidingen worden
gezien in verschillende studies. Verder onderzoek is zeker noodzakelijk om tot eenduidige
resultaten te komen bij deze therapievorm. Als vierde en laatste behandelingsvorm worden de
optische hulpmiddelen besproken. Hemianoptische brillen met daarop een kleine spiegel
verplaatsen het gezichtsveld en zijn dus geen ideale hulpmiddelen. Monoculaire en binoculaire
prisma’s geven gezichtsvelduitbreidingen maar vertonen ook beperkingen zoals het veroorzaken
van een scotoom. Perifere monoculaire prisma’s zijn daarentegen wel heel geschikt om de
hemianopsie aan te pakken. Uit deze literatuurstudie blijkt dat op dit moment compensatoire
oogbewegingsstrategieën en perifere monoculaire prisma’s de beste opties zijn in de revalidatie
van hemianopsie.
2
1. Inleiding
Een cerebrovasculair accident of beroerte wordt veroorzaakt door een storing in de
hersendoorbloeding omwille van een trombose, embolie (80%) of hemorrhagie (20%). (1, 2)
Uiteindelijk leiden deze stoornissen tot een geïnfarcteerde zone (omgeven door een ischemische
penumbra) waardoor neurologische uitval optreedt. Gebeurt dit t.h.v. de a. cerebri anterior, dan
ziet men een aantasting van het contralaterale been optreden met mogelijks een frontaal
psychosyndroom. T.h.v. de a. cerebri media kan een infarct leiden tot homonieme hemianopsie
(met behoud perifeer zicht), contralaterale hemiparese en hemi-hypoësthesie. Globale afasie kan
hier ook voorkomen. Bij een stoornis t.h.v. de a. cerebri posterior, die de occipitale lobi bevloeit,
merken we contralaterale homonieme hemianopsie (met behoud maculair zicht). Daarnaast kan
een CVA t.h.v. deze posterieure arterie ook tot geheugenstoornissen, gnostische stoornissen en
occasioneel complexe visuele perceptiestoornissen leiden. Bij een infarct t.h.v. de a. basilaris (die
oorsprong geeft aan de ae. cerebri posteriores) treedt bilateraal compleet gezichtsverlies,
tetraplegie en uitval van de lagere craniale zenuwen op. In deze situatie is de mortaliteit hoog. Bij
diepe laesies kan er contralateraal neglect of ook contralaterale homonieme hemianopsie
voorkomen. Er dient vermeld te worden dat de precapillaire anastomosen van de cerebrale
bloedvaten ontoereikende flow hebben om een infarct te voorkomen. De uitvalsverschijnselen
zullen uiteindelijk afhangen van de mogelijkheden van de anastomosen, de snelheid waarmee het
letsel optreedt en de ligging ervan. (1, 2)
De voornaamste risicofactoren voor een CVA zijn hoge leeftijd, roken, atherosclerose,
hypertensie, diabetes en hartritmestoornissen. (1, 3)
FAST (face-arm-speech-time) is een hulpmiddel om de diagnose te stellen. Hierbij herkent men
symptomen als afhangende mondhoek of onmogelijkheid tot glimlachen (face), een
neerhangende arm bij beide armen omhoog houden (arm) en onduidelijke spraak (speech). Tijdig
de hulpdiensten bellen is hierbij cruciaal (time). De eerste keuze in medische beeldvorming is een
MRI om te zien of men trombolytica kan toedienen in geval van trombose of embool. Indien geen
MRI beschikbaar is, kan de beeldvorming ook met een CT-scan gebeuren. Als acute behandeling
bij een hemorrhagie kan een drukaflatende hemicraniëctomie of drainage verricht worden. In elk
3
geval moet een opname op een “stroke unit” plaatsvinden, zodat een onderzoek naar de oorzaak
kan gebeuren, maar ook preventie, aanpak van verwikkelingen en begeleiding voor revalidatie
zijn van belang. Psychologische en orthopedische hulp kan ook soms nodig zijn. Op lange
termijn kan men behandelen met anticoagulantia en anti-aggregantia (tenzij hemorrhagie),
antihypertensiva, statines, calciumblokkers (om mogelijke vaatspasmen te voorkomen) en
chirurgie. Herstel is vooral in de eerste zes weken zichtbaar, maar het eindstadium wordt bereikt
twee jaar na het CVA. (1, 3)
Na een CVA sterft ongeveer 25% van de patiënten binnen de 2 jaar, waarvan 10% binnen de
eerste maand. Er wordt een hogere mortaliteit gezien in geval van hemorrhagie. Deze laatste is te
onderscheiden door ernstige hoofdpijn en braken met vaker coma in vergelijking met
trombose/embolie. Men verwacht een slechtere prognose in geval van coma, een defect in de
conjugatie van beide ogen en hemiplegie. (1, 3)
In deze masterproef gaat het specifiek over de problematiek van homonieme hemianopsie na een
CVA. Na de testing en diagnosestelling wordt er dieper ingegaan op de problemen die deze
patiënten ondervinden. De revalidatie uiteindelijk heeft tot doel deze problemen zo veel mogelijk
te beperken en oplossingen te creëren.
2. Methodologie
Vooral voor de uitwerking van definities en testing werd gebruikt gemaakt van boeken en
cursussen.
Combinaties van woorden als stroke, CVA, hemianopia, disabilities, driving, quality of life,
differential diagnosis neglect, therapy/rehabilitation/training, prism glasses, visual field
expansion werden ingegeven in databases zoals ‘Web of Science’ en ‘Pubmed’.
Wetenschappelijke artikels en reviews hieruit verkregen werden beoordeeld volgens de Impact
Factor van het tijdschrift waarin het verscheen. Zo werd een selectie gemaakt in de resultaten van
de zoekopdrachten. Vanuit deze selectie werd er verder gezocht met de functie ‘Related
4
articles/citations’. Op deze manier werd een verscheidenheid aan artikels verzameld. Enkel
Engelstalige artikels zijn gebruikt.
Daarnaast werd er informatie verzameld i.v.m. rijgeschiktheid bij hemianopsiepatiënten door
middel van een interview met Dr. M. Tant. Hij deelde ook zijn kennis door zijn proefschrift ter
beschikking te stellen. Uit referenties van dit werk en door hem aanbevolen auteurs werden ook
artikels verkregen.
MS Word 2010 en Endnote X6, aangeboden via Athena, bewezen een grote dienst in het tot stand
brengen van dit literatuuronderzoek.
3. Definitie
3.1 Hemianopsie
Hemianopsie wordt gedefinieerd als het afwezig zijn of het niet meer kunnen waarnemen
van de helft van het gezichtsveld. Twee vormen kunnen worden onderscheiden: homonieme en
heteronieme/bitemporele hemianopsie. Deze kunnen verklaard worden aan de hand van een korte
anatomie-uitleg. (4)
Fotoreceptoren in het oog staan in verbinding met bipolaire neuronen, die op hun beurt in
verbinding staan met ganglionaire neuronen. Van hieruit verlopen axonen van de nasale
retinaregio (dus temporaal gezichtsveld) via de optische zenuw, waar ze kruisen in het chiasma
en zich in de optische tractus bij de axonen van de temporele retinaregio (dus nasaal
gezichtsveld) van het andere oog voegen (deze laatste kruisen dus niet). Zo komt het linker
gezichtsveld in de rechter hersenhelft terecht en omgekeerd. Na synaps genomen te hebben in het
corpus geniculatum laterale projecteren ze verder via de radiatio optica naar de primaire visuele
cortex in de occipitale lobus rond de sulcus calcarinus. Ook wordt de onderkant van het
gezichtsveld bovenaan geprojecteerd via de pariëtale lobus en de bovenkant van het gezichtsveld
onderaan via de temporele lobus. (figuur 1) (4)
5
Het corpus geniculatum laterale bestaat uit 6 lagen. Laag 1 en 2 omvatten magnocellulaire (Y-)
cellen, verantwoordelijk voor beweging en stereopsie. Laag 3 – 6 omvatten de parvocellulaire (X-
) cellen, verantwoordelijk voor kleur, textuur, vorm en detailzicht. Laag 1, 4 en 6 krijgen input
van het contralaterale oog. De andere lagen van het ipsilaterale oog. De cellen van de
magnocellulaire pathway eindigen in laag 4C van de visuele cortex. Zo ook de meeste van de
parvocellulaire pathway. (4)
De visuele cortex bestaat uit verticale oriëntatiekolommen. Simple cells (worden gestimuleerd bij
een bepaalde oriëntatie) en complex cells (idem maar ze zijn minder afhankelijk van de plaats
van de stimulus) helpen deze kolommen te vormen. De visuele projecties van deze cortex kunnen
verdeeld worden in een dorsale of pariëtale pathway (voor beweging) en een ventrale of
temporale pathway (voor modelleren en herkenning van figuren en gezichten). Ook de eerste 3
lagen (van de 7) van de colliculus superior helpen visuele informatie te verwerken. (5)
Heteronieme/bitemporale hemianopsie is een afwezigheid van een verschillende helft van het
gezichtsveld in elk oog. Het gaat dus om een aantasting van de nasale retina in beide ogen
(tunnelzicht) of een aantasting van de temporele retina in beide ogen. Dit wijst op een probleem
t.h.v. het chiasma. Homonieme hemianopsie betekent een afwezigheid van dezelfde helft van het
gezichtsveld in elk oog. Het ene oog is nasaal aangetast en het andere oog temporeel. Dit wijst op
een probleem t.h.v. de optische tractus of radiatio optica t.h.v. de occipitale cortex of occipitale
pool. Hoe meer congruent de homonieme hemianopsie, hoe meer posterieur de laesie. (figuur 1)
(4)
6
Figuur 1: A) Soorten laesies in de visuele pathway. B) Types gezichtsvelddefecten volgens
verschillende soorten laesies in de visuele pathway. (6)
4. Testing
4.1 Beeldvorming CVA
Indien neuro-oftalmische symptomen aanwezig zijn met hoofdpijn, dienen naast een
lumbale punctie en bloedtesten bij een patiënt ouder dan 50, ook een CT of een MRI en een
cerebraal angiogram genomen te worden. (6)
Indien FAST-symptomen de aanleiding waren om een patiënt naar het ziekenhuis te brengen, is
een MRI van de hersenen de beste keuze. (3)
7
4.2 Gezichtsveldonderzoek
Gezichtsveldtesten worden beschouwd als een essentieel onderdeel van het neurologisch
onderzoek aangezien verlies van een deel van het gezichtsveld vaak het eerste teken is van een
laesie in de anterieure of posterieure visuele pathway. Er zijn heel wat gezichtsveldtesten en de
keuze van de test kan de waarschijnlijkheid van herkennen van een defect in het gezichtsveld
beïnvloeden. Het maculair en perifeer gezichtsveld worden als het ware elk onderverdeeld in 4
kwadranten, zodat de horizontale en verticale mediaanlijn een belangrijke rol spelen. (7)
4.2.1 Confrontatietesting
De tests worden afgenomen onder voldoende verlichting en met een volledig witte
achtergrond. De patiënt houdt één oog dicht en de onderzoeker doet dit met het tegenoverstaand
oog. De patiënt fixeert zich met het niet-bedekte oog op het tegenoverstaande oog of de neus van
de onderzoeker. Stimuli worden gepresenteerd op gelijke afstand tussen de onderzoeker en
patiënt. De vier kwadranten worden getest met telkens 2 verschillende posities van stimuli per
kwadrant. Meerdere posities worden getest binnen een kwadrant indien een defect is ontdekt. De
onderzoeker bevindt zich meestal op ongeveer 66cm van de patiënt zodat de stimuli zich in een
veld van 35° bevinden. Als er een defect wordt ontdekt, zoekt men of er respect is voor de
horizontale en verticale mediaanlijn. Men mag niet vergeten telkens beide ogen te testen. Er
kunnen verschillende confrontatietests worden afgenomen: (8)
- Beschrijving van het gezicht van de onderzoeker: de patiënt wordt gevraagd of er
bepaalde delen van het gezicht ontbreken of vervormd zijn. Dit terwijl de patiënt zich fixeert op
de neus van de onderzoeker met 1 oog dichtgehouden op een afstand van ongeveer 30 cm zodat
men zich in een veld van 13° bevindt. (7)
- Vingers tellen: de patiënt wordt gevraagd om 1 of 2 statische vingers te tellen. Deze
worden sequentieel gepresenteerd in elk van de 4 kwadranten op ongeveer 20° van het fixatiepunt
en op gelijke afstand van de kwadrantgrenzen. (7)
- Vingervergelijking: de indexvingers van de onderzoeker worden gelijktijdig
gepresenteerd beiderzijds van de verticale mediaanlijn in het superieure en inferieure kwadrant
op ongeveer 20° van het fixatiepunt. De patiënt wordt gevraagd te vermelden of de vingers even
8
duidelijk verschijnen. Elk kwadrant waar een vinger minder duidelijk verschijnt, wordt
gerapporteerd als abnormaal. (7)
- Rode vergelijking: twee identieke rode stimuli, van ongeveer 20 mm diameter (bv.
flessendoppen), worden gepresenteerd op een manier analoog aan de hierboven beschreven
vingervergelijking. De patiënt wordt gevraagd te vermelden of de stimuli even rood verschijnen.
Elk kwadrant waar de stimulus minder rood verschijnt wordt gerapporteerd als abnormaal. (7)
- Statische vinger oscillatie: de indexvingers van de onderzoeker worden gelijktijdig
gepresenteerd beiderzijds van de verticale mediaanlijn in het superieure en inferieure kwadrant
op ongeveer 20° van het fixatiepunt. De patiënt wordt gevraagd te vermelden welke vinger
oscilleert (<5° oscillatie). (7)
- Kinetische vinger oscillatie: de patiënt wordt gevraagd te vermelden welke oscillerende
indexvinger (<5° oscillatie) van de onderzoeker eerst zichtbaar komt wanneer deze inwaarts
worden bewogen vanaf een punt buiten de grens van elk kwadrant langs de bissectrice van de
horizontale en verticale mediaanlijn. (7)
- Kinetisch rood doel: een rood bedekte pin van ongeveer 5 mm wordt inwaarts bewogen
vanaf een punt buiten de grens van elk kwadrant langs de bissectrice van de horizontale en
verticale mediaanlijn. De patiënt wordt gevraagd te vermelden wanneer de pin voor het eerst
wordt ervaren als zijnde rood. Een verschil in kleurperceptie bij het kruisen van de meridianen
kan de enige aanwijzing zijn van een defect in het gezichtsveld. (7)
- Kinetisch wit doel: zie kinetisch rood doel maar met een wit doel van ongeveer 20 mm
diameter. (9)
- Centrale rode gezichtsveldtest: een rood doel van ongeveer 5 mm diameter wordt eerst
kinetisch gebruikt om de grenzen van het centrale rode veld te verzekeren. Daarna wordt het doel
statisch gepresenteerd op verschillende punten binnen het 20° veld. Op elk punt vermeldt de
patiënt of het doel duidelijk verschijnt als zijnde rood. (9)
Op dezelfde manier kan confrontatietesting ook gebeuren op een afstand van 4m. De test maakt
gebruik van het feit dat een normaal gezichtsveld zal vergroten als men de afstand doet toenemen
van de patiënt tot het scherm als de grootte van het doel relatief constant blijft. Het is algemeen
verstandig om altijd de standaard confrontatietest te doen vóór de 4m test. Dit leert de patiënt om
9
zich correct te fixeren en verzekert meer accurate fixatie op de lange afstand. De onderzoeker
bevindt zich op 4m afstand van de patiënt en op dezelfde manier als de standaard methode
worden de vingerteltest, de vingervergelijkingstest en de kinetische vingertest afgenomen. (10)
4.2.2 Amsler raster
De patiënt fixeert zich (per oog apart) op een raster waarin een centraal punt gelegen is en
wordt gevraagd de lijnen te tekenen hoe hij ze ziet (ze kunnen verdwenen zijn, gebroken,
geplooid,…) Zo kan een stoornis of verlies van een deel van het visueel veld aangetoond worden
(vooral maculair). (6)
4.2.3 Goldmann dynamische perimetrie
De patiënt wordt met het hoofd op een kinsteun geplaatst voor een witte hemisfeer en fixeert
zich op een centraal punt (per oog apart). Lichtgevende puntjes worden 1 per 1 in de witte halve
bol geprojecteerd, bewegend vanuit de periferie naar het centrum toe. Men vraagt de patiënt aan
te geven wanneer hij dit waarneemt. De lichtpuntjes variëren in intensiteit en grootte. Aan de
hand van isopters kan het visueel veld geconstrueerd worden. Isopters zijn lijnen die gelijke
retinale gevoeligheid weergeven in het gezichtsveld. (6, 11)
Figuur 2: Normale gezichtsvelden door isopters weergegeven na een Goldmann dynamische
perimetrie. (6)
10
4.2.4 Humphrey matrix automatische statische perimetrie
De patiënt wordt met het hoofd op een kinsteun geplaatst voor een computerscherm en fixeert
zich op een centraal punt (per oog apart). Witte lichtpuntjes worden 1 per 1 en willekeurig
gepresenteerd. Ze bewegen niet maar kunnen verschillen in intensiteit. Men blijft binnen de 30°
rond het fixatiepunt. Men vraagt de patiënt aan te geven wanneer hij iets waarneemt. Deze
gegevens worden dan in een printout gezet, hetzij numeriek, hetzij volgens een grijsschaal.
Daarbij gebeurt ook een bepaling van de zwakste stimulus die kan worden gezien uit een aantal
vooraf bepaalde testpuntlocaties. Bij elk testpunt wordt de retinale sensitiviteit bepaald en
uitgedrukt in decibels (dB). De dB-waarde verwijst naar de retinale sensitiviteit, niet de
stimulusintensiteit, en varieert tussen 0 (de meest heldere stimulus wordt niet gezien) en 51 dB
(de meest zwakke stimulus wordt gezien). De gemiddelde afwijking duidt de omvang aan van
afwijkende gezichtsvelden volgens leeftijdsgebonden normale controles en wordt uitgedrukt in
dB. (6, 7, 11)
4.2.5 De headset automatische perimetrie
Het Kasha gezichtsveldsysteem wordt gebruikt. Dit is een systeem met een virtuele
realiteit headset, een laptop, gezichtsveldsoftware en een muis die gemakkelijk getransporteerd
kunnen worden voor bedside evaluatie. Er wordt een 24° veld getest met behulp van 52 punten
op 6° van elkaar. De headset is verbonden met een virtuele realiteitsbril die verbonden is met een
band die ervoor zorgt dat het geheel comfortabel rond het hoofd van de patiënt zit. De patiënt kan
zijn eigen bril met refractaire correctie aanhouden onder de headset. Door de individuele beelden
voor elk oog zorgt de headset voor een binoculair zicht. Het systeem en de teststrategie zorgen
ervoor dat beide ogen worden getest bij hetzelfde gezichtsveldonderzoek, waardoor de test- en
aandacht tijdsspanne tot een minimum herleid worden. De patiënt fixeert op een "cartoon" kever
die kruipt langs de buitenranden van het beeldveld. Tijdens het onderzoek worden lichtprikkels
willekeurig geprojecteerd in het gezichtsveld van beide ogen via de afzonderlijke beeldschermen.
De patiënt houdt een muis vast gedurende het onderzoek en drukt op de knop wanneer een
lichtbundel gezien wordt. De gebieden van het gezichtsveld die onderzocht worden, worden
bepaald door de plaatsen van het bewegende fixatiepunt. Bijvoorbeeld, wanneer het fixatiepunt
11
langs de linker rand wordt getoond, worden de rechter boven- en onderkwadranten van beide
ogen onderzocht, terwijl de rechter en linker onderkwadranten van elk oog getest worden
wanneer het fixatiepunt langs de bovenkant van het scherm verschijnt. De oogbewegingen die
noodzakelijk zijn om bewegingen van het fixatiepunt te volgen zijn minimaal. Het buitenste punt
overschrijdt nooit de 12° in elke richting. De beweging van het punt op de schermen van de
headset kan gezien worden door de onderzoeker op de computermonitor. Fixatieverlies kan
bepaald worden door een lichtprikkel te projecteren in de fysiologische blinde vlek van de
patiënt, geschat op 15° temporaal van het bewegend fixatiepunt. Het oog dat getest wordt, het
aantal correct gedetecteerde stimuli, alsook het aantal fixatieverliezen en vals positieve
bevindingen worden weergegeven op de computermonitor van de onderzoeker. De perimetrist
kan dus de medewerking van de patiënt monitoren en kan dus ook het onderzoek pauzeren om
bijkomende instructies te geven indien nodig. In de software kunnen variaties aangebracht
worden om de test af te stemmen op een bepaalde groep patiënten. Het systeem kan worden
uitgevoerd in drempel of supradrempel formaten en aanpassingen kunnen worden aangebracht in
de intensiteit (helderheid en grootte) van de stimulus, het tijdsinterval tussen stimuli, en de
verhouding van fixatie controles. De helderheid van de stimuli wordt weergegeven met
numerieke waarden berekend op een 13 tot 39 dB schaal van lichtdemping gelijk aan die gebruikt
door Humphrey veld analysators. Minder gevoelige netvlies locaties vereisen helderder stimuli en
worden weergegeven als lagere decibel waarden. (12)
4.2.6 Overzicht
Confrontatie gezichtsveldtesten zijn snel beschikbare en praktische methoden om
gezichtsvelden te beoordelen en dit met minimale apparatuur. Een recente studie (7) bevestigt dat
globaal gezien de confrontatietesten ongevoelig zijn en bevestigt de bevindingen van andere
onderzoekers die confrontatietesting een gelimiteerde gevoeligheid toeschrijven in vergelijking
met een Goldmann of Humphrey automatische statische perimetrie. Daarentegen is echter wel
ondervonden dat een combinatie van twee confrontatietesten de gevoeligheid kan verbeteren.
Verder blijkt dat de accuraatheid van confrontatietesting afhankelijk is van de ernst van het
gezichtsvelddefect en de onderliggende oorzaak en ook varieert tussen de onderzoekers. Men
mag niet vergeten dat vals positieve of vals negatieve resultaten een limiet vormen op de test.
12
Beschrijving van het gezicht van de onderzoeker en vingers tellen zijn eenvoudige tests die
kunnen gebruikt worden voor een vlugge screening bij grove gezichtsveldverliezen. Hoe dan ook,
door hun lage gevoeligheid en negatief voorspellende waarde kunnen deze tests niet afzonderlijk
worden gebruikt om gezichtsveldverlies uit te sluiten. De kinetische vingeroscillatie test is
onderhevig aan interobservatoire variatie en verhoogt de gevoeligheid van confrontatietesting
niet significant. Het gebruik van vinger of rode vergelijkingstesten, die een grotere gevoeligheid
hebben, kan resulteren in een groot aantal vals positieven door de lage specificiteit van deze tests.
Omdat de test met een kinetisch rood doel de hoogste gecombineerde gevoeligheid en
specificiteit bereikt van alle individuele tests, wordt aanbevolen deze test steeds te gebruiken bij
confrontatietesting. Maar, zelfs de beste combinatie van confrontatietesten zorgt bij 20% van de
laesies voor een vals negatief resultaat. (tabel 1) Formele perimetrie (Goldmann of Humphrey) is
daarom verplicht indien er een sterk klinisch vermoeden bestaat van een gezichtsvelddefect. Als
er toch positieve bevindingen zijn tijdens confrontatietesting, moet de patiënt ook verder
onderzocht worden omdat er waarschijnlijk een gezichtsvelddefect aanwezig is. (7)
Men dient zich wel bewust te zijn dat het resultaat vaak afhangt van de populatie dat men
onderzoekt. Een positieve confrontatietest bij een jonge populatie zal een lagere
ziekteprobabiliteit kennen en in geval van een oudere populatie zal dit hoger zijn. (8)
13
Tabel 1: Accuraatheid van de 5 beste combinaties van confrontatietesten om een
gezichtsvelddefect te detecteren. (7)
De 4m confrontatietesting is nuttig om maculaire sparing te detecteren bij hemianopsie. De
standaard confrontatietesting zal meestal de aanwezigheid van hemianopsie aan het licht brengen
maar de onderzoeker zal niet in staat zijn uit te maken of er maculaire sparing is. De 4m test zal
de maculaire sparing aantonen als de patiënt de gepresenteerde vingers kan identificeren in het
hemianopisch veld op 4m. (10)
Daarnaast kan een patiënt een kleine centrale homonieme hemianopsie hebben als er een klein
infarct heeft plaatsgevonden ter hoogte van de occipitale lobus. Dit defect kan zich enkel in de
centrale 5 à 10° bevinden rond het fixatiepunt en kan de detectie door standaard
confrontatietesting ontglippen. Als de onderzoeker zich echter verder verwijdert van de patiënt
tot een afstand van 4m, zal het scotoma zo vergroten dat de onderzoeker makkelijk de centrale
homonieme hemianopsie kan detecteren. (10)
14
Beoordeling van het centrale gezichtsveld is meestal voldoende om defecten te identificeren,
aangezien de centrale gezichtsveldrepresentatie grotendeels alle niveaus van de visuele pathway
domineert. Het betekent ook dat geïsoleerde perifere gezichtsvelddefecten die geen abnormaliteit
in het centrale gezichtsveld geven, zeldzaam zijn. (9) Men beveelt deze test dan ook aan bij
geselecteerde patiënten in aanvulling van de standaardtest om zoveel mogelijk informatie te
verkrijgen d.m.v. confrontatietesting. (10)
Ondanks de meer talrijke en kleinere stimuli alsook de toevoeging van een grijswaarde afdruk
aan de Humphrey matrix, is er geen significant verschil gevonden tussen de Humphrey matrix en
de Goldmann gestandaardiseerde dynamische perimetrie. (13)
Patiënten kunnen medisch onstabiel zijn en niet toegelaten worden om vervoerd te worden naar
de perimetrie-afdeling, terwijl anderen niet in staat kunnen zijn om aandachtig te blijven of hun
positie van hun hoofd te blijven behouden, zoals nodig bij standaard formele gezichtsveldtesting.
De onderzoeker is gelimiteerd tot zorgvuldige confrontatiemethoden om het gezichtsveld te
beoordelen. Confrontatietesting, de meest voorkomende manuele gezichtsveld screeningtechniek,
is nuttig om grote dense gezichtsvelddefecten op te sporen. Idealiter moeten confrontatietesten
gebruikt worden als een instrument voor onderzoek aan bed eerder dan een vervangmiddel voor
gestandaardiseerde perimetrie, wiens superioriteit over confrontatietesting is bevestigd. (12) In
een poging om gehospitaliseerde patiënten te evalueren met formele perimetrie, is de headset
gezichtsveldanalysator dus best geschikt. De doelstellingen van elke diagnostisch apparaat zijn
gemak, betrouwbaarheid en superioriteit ten opzichte van klinische testen. Veel functies van dit
systeem vergemakkelijken het gebruik ervan voor een bedside patiënt onderzoek. Dit perimetrie
systeem vereist niet dat een patiënt een bepaalde hoofdpositie behoudt aangezien de headset zich
aanpast zodat ze comfortabel op het hoofd van de patiënt zit. De veldanalysator vermindert de
totale testtijd door het testen van beide ogen tijdens hetzelfde veldonderzoek. Bovendien voert dit
nieuwe apparaat een gestandaardiseerd, geautomatiseerd perimetrieonderzoek uit met een
grafische output van een patiëntenpopulatie die voorheen alleen kon worden onderzocht door
confrontatie methoden. (12)
15
5. Diagnose en differentiaal diagnose
5.1 Diagnose
De gouden standaard om hemianopsie te detecteren is de aanwezigheid van duidelijke
homonieme hemianopsie op een gezichtsveldonderzoek (meestal Goldmann perimetrie) en de
aanwezigheid van een laesie op neurobeeldvorming die de homonieme hemianopsie verklaart.
Om een gezichtsvelddefect als dusdanig te detecteren op een Goldmann of Humphrey matrix
perimetrie, vereist men op zijn minst drie aangrenzende abnormale punten op een niveau van
P<0,05 of twee aangrenzende abnormale punten waarvan één dergelijk punt op een P<0,01
niveau. De abnormale punten moeten homoniem voorkomen en respect hebben voor de verticale
middellijn. Een andere eis is dat er geen verspreide abnormale punten voorkomen die het
hemianopisch patroon minder duidelijk maken. (13)
Een hulpmiddel in de diagnostiek is het minder bekende hemianopische lijnbissectiedefect. Het is
gekarakteriseerd als een ruimtelijke bias in de richting van het blinde veld bij het bisseceren van
horizontale lijnen. Deze bias gaat veel verder dan de kleine linker vooringenomenheid bij
gezonde proefpersonen, pseudoneglect genaamd. (14)
Het probleem van de lijnbissectie is een direct gevolg van het feit dat patiënten met hemianopsie
de lijn slechts in één gezichtsveld zien. Hierdoor produceren hemianopsiepatiënten een bias,
waardoor ze gaan overcompenseren. Oogbewegingsopnames tijdens de lijnbissectietaak tonen
aan dat hun fixatiepatroon verschoven is in de richting van de hemianopische zijde. (14)
5.2 Differentiaal diagnose
5.2.1 Onderscheid met neglect
Unilateraal visueel neglect is een toestand waarbij patiënten er niet in slagen om te
reageren op stimuli in het gezichtsveld aan de andere zijde van hun laesie. Zo kan bij een laesie in
de rechter hemisfeer een verwaarlozing van het linker gezichtsveld optreden. Tijdens het
neurologisch onderzoek zullen veel neglectpatiënten onjuist gediagnosticeerd worden als
16
patiënten met een homonieme hemianopsie, al dan niet met maculaire sparing. Patiënten met
neglect gaan echter geen vrijwillige compensatoire hoofd- en oogbewegingen maken in de
richting van het neglect. Dergelijke compensatoire bewegingen worden wel gezien bij mensen
met homonieme hemianopsie zonder neglect. Omgekeerd is het mogelijk om patiënten te hebben
die geen gezichtsvelddefect hebben maar wel neglectsymptomen vertonen. Vandaar dat neglect
een representatieve onderliggende oorzaak kent of een oorzaak die te maken heeft met de
aandachtsprocessen, waarbij hemianopsie als een bijkomende bevinding kan gelden. (15)
Het klinisch syndroom van eenzijdig visueel ruimtelijk neglect kan worden omschreven als een
reeks opeenvolgende gebeurtenissen in de aandachtsprocessen die begint met een vroege,
automatische, chronische oriëntatie van de aandacht naar de ipsilaesionale halve ruimte. Dit
wordt gevolgd door een defect in het loskoppelen van de aandacht vanuit de ipsilaesionale halve
ruimte waarbij men in normale omstandigheden gaat heroriënteren naar de contralaterale halve
ruimte. Naast deze twee gebreken neemt men aan dat er een algemene (d.w.z. gerichte
aspecifieke) vermindering van de verwerkingscapaciteit van visuele informatie bestaat. (16)
Aangezien visueel neglect vaker voorkomt na een rechtszijdige hersenlaesie, kan het samen
voorkomen met en/of verward worden met linkszijdige homonieme hemianopsie. Een algemene
richtlijn in de differentiaal diagnose in klinische settings is dat homonieme hemianopsiepatiënten
een poging ondernemen tot compensatie door middel van hun hoofd en/of ogen te bewegen zodat
een stimulus binnen hun bewaard gezichtsveld te voorschijn komt. Neglectpatiënten daarentegen
lijken zich niet bewust te zijn dat er iets is of zou kunnen van belang zijn aan de contralaesionale
zijde. Dit is ook het geval bij neglectpatiënten met intacte gezichtsvelden. (17)
Een ander frequent voorgesteld criterium is het vermeende bewustzijn van een visueel probleem
in homonieme hemianopsiepatiënten en diens afwezigheid bij personen met neglect. Het gebrek
aan het bewust ervaren van een gezichtsvelddefect, omwille van een hersenlaesie of een
hemianopische anosognosie, kan variëren van een onderschatting tot een expliciete en
hardnekkige ontkenning van het defect. Deze relatie is echter niet eenduidig. Zo blijkt dat
hemianopische anosognosie ook bij patiënten met een gezichtsvelddefect voorkomt en dat
neglectpatiënten ook een vorm van bewuste erkenning kunnen ervaren. Daarnaast hebben weinig
patiënten met ziekte-inzicht een volledig begrip van hun defect. De meerderheid leidt aan
“hemianopische misinterpretatie”. Ze zijn zich deels bewust van het defect, maar men
17
interpreteert de oorzaak verkeerd. Gewoonlijk wordt het defect eerder gezien als een falen van 1
oog dan door blindheid in 1 hemiveld. (17)
Een differentiaal diagnose opstellen aan de hand van 1 criterium lijkt bijgevolg onmogelijk. Een
samenstelling van tien criteria kan gebruikt worden om te differentiëren. Deze criteria dienen niet
afzonderlijk bekeken te worden, maar als een geheel, wil men succesvol patiënten gaan klasseren.
Samengevat zijn dit de tien criteria:
- Patiënten met homonieme hemianopsie kunnen gewoonlijk een deel van hun
gezichtsvelddefecten accuraat beschrijven. Deze defecten worden dan meestal later bevestigd
door objectieve metingen. Dit contrasteert met de subjectieve bevindingen van neglectpatiënten,
die gewoonlijk niet specifiek, inaccuraat en niet relevant zijn. (17)
- Een andere mogelijkheid om te onderscheiden is d.m.v. de modaliteit specificiteit.
Homonieme hemianopsie kent enkel beperkingen van de visuele modaliteit. Bij neglect is het
hemispatiële defect niet noodzakelijk beperkt tot het visuele. Ook vormen van tactiel, akoestisch,
en motorisch neglect zijn al gerapporteerd. (17)
- De etiologie en locatie van de laesie kunnen aanwijzingen geven in de differentiaal
diagnose. Homonieme hemianopsie komt meestal voor na een laesie gelokaliseerd in regio’s die
bevloeid worden door de posterieure arteries. Linkszijdige en rechtszijdige laesies komen
evenveel voor. De meest voorkomende oorzaak bij neglect zijn uitgebreide infarcten in het
gebied van de mediale a. cerebri in de rechter hemisfeer. De meeste laesielocaties worden
bevloeid door de centrale en/of pariëtale takken. (17)
- Extinctie wordt vaak als een residueel symptoom gezien bij neglect. Het is een
multimodaal fenomeen waarbij een stimulus een antwoord uitlokt indien enkelvoudig
gepresenteerd, maar wanneer gelijktijdige dubbelstimulatie plaatsvindt dit niet langer het geval is.
De verwaarloosde stimulus is meestal deze aan de linkerkant. De dubbelstimulatie wordt
voornamelijk uitgevoerd in beide delen van de gezichtsvelden maar kan ook gelateraliseerd (met
beide stimuli in hetzelfde gezichtsveld) voorgesteld worden. In het intacte gezichtsveld bij
patiënten met homonieme hemianopsie ziet men geen extinctie. Neglectpatiënten vertonen ofwel
extinctie ofwel gaan ze (in tegenstelling tot het normale patroon) trager reageren op de meest
centrale stimulus (wanneer in het rechter gezichtsveld gepresenteerd). (17)
18
- Wanneer homonieme hemianopsiepatiënten gevraagd worden symmetrische objecten te
tekenen (zonder voorbeeld), gaan ze gewoonlijk compleet symmetrische tekeningen afleveren,
met evenveel detail aan beide zijden. Sommige neglectpatiënten daarentegen gaan één zijde
(meestal de linker) compleet verwaarlozen of een duidelijk discrepantie in accuraatheid of
detailgehalte tussen de rechter- en linkerzijde van de figuur vertonen. (17)
- De aanwezigheid van een visuospatiële dysfunctie komt meer waarschijnlijk voor bij
neglect. De perceptie van visuele horizontaliteit en verticaliteit, een midden, bepaling van een
positie of oriëntatie zijn functies die geassocieerd zijn met de dorsale route. Stoornissen in deze
functies zijn meer waarschijnlijk voor pariëtale laesies en minder waarschijnlijk voor occipitale
laesies. (17)
- De grootte van de fout en de soort fout die gemaakt wordt bij het tekenen van bissectrices
op lijnen, wordt ook gebruikt om het onderscheid te maken tussen homonieme hemianopsie en
neglect. Patiënten met homonieme hemianopsie gaan meestal de middellijn markeren waarbij een
contralaesionale deviatie is opgetreden. Dit betekent een deviatie in de richting van hun blinde
gezichtsveld. Neglectpatiënten daarentegen maken een bissectiefout aan de tegenovergestelde
zijde: ze deviëren ipsilaesionaal, in de richting van hun intact hemiveld. (17)
- Als men waarnemingen (met een vast fixatiepunt) in het defecte hemiveld kan moduleren
is er geen sprake van homonieme hemianopsie. Sommige signaalvorming (cueing) kan
neglectsymptomatologie aan het licht brengen. De eenvoudigste vorm van visuele cueing is bv.
een abrupte presentatie van een zeer opvallende stimulus in het linker gezichtsveld door een wit
licht te laten knipperen op een zwarte achtergrond. Deze stimulus zal hoogstwaarschijnlijk een
oriëntatierespons uitlokken omdat cueing de aandacht trekt. Eens de stimulus opgemerkt wordt,
kan erop gereageerd worden. Dit is niet het geval bij homonieme hemianopsiepatiënten omdat er
geen mogelijkheid is tot het opvangen van de stimulus in het defecte hemiveld. Doch kan er bij
deze patiënten wel een lichte vorm van residuele perceptie bestaan, bv. gespaarde
bewegingsperceptie zonder lichtdetectie. Dit fenomeen wordt “blindzicht” genoemd en kan
begrepen worden als een residuele capaciteit om te reageren op beweging, maar niet op de loutere
aanwezigheid van een stationaire stimulus. De patiënt kan niet zeggen of er een stimulus
aanwezig is, noch of het stationair is. Maar als de stimulus beweegt, kan men wel zeggen in
welke richting het beweegt. Patiënten gaan typisch als volgt reageren: “ik kan niet zeggen of er
19
iets is, maar als er iets is, heb ik het gevoel dat het omhoog beweegt”. Deze residuele functies zijn
echter niet het resultaat van cueing (de aandacht trekken) maar eerder het gevolg van gespaarde
residuele capaciteit, die altijd beschikbaar is, en dus geen tijdelijk fenomeen is (in tegenstelling
tot cueing). Bijgevolg stelt men dus voor om geen bewegende stimuli te gebruiken maar eerder
een simpele presentatie van (on/off) stimuli in een poging om reactie uit te lokken. (17)
- Observatie tijdens gezichtsveldtesten kan heel wat informatie opleveren. Als
perimetrietesten een defect tonen in een hemiveld, kan het de uiting zijn van
neglectsymptomatologie, homonieme hemianopsie, of beide. Toch ziet men in de groep van de
homonieme hemianopsiepatiënten dat de testen doorstaan worden zonder enige problemen, met
vaste fixatie en relatief goed begrip en concentratie. Daar tegenover staan de neglectpatiënten, die
moeite hebben om de centrale fixatie vast te houden. Ze vinden het duidelijk moeilijk om
reflexmatige oogbewegingen in de richting van de oplichtende stimuli te onderdrukken. Verder
merkt men op dat herhaalde metingen en een lichte modificatie van perimetrische procedures de
resultaten significant kunnen beïnvloeden bij patiënten met puur neglect en niet bij patiënten met
homonieme hemianopsie. Kinetische perimetrietesten stellen vast dat het gezichtsvelddefect bij
neglectpatiënten groter is en verschillend is wanneer stimuli inwaarts naar het fixatiepunt
bewegen, dan dat ze uitwaarts bewegen. Daarenboven suggereert de mogelijkse beïnvloeding van
de aanwezigheid en het type fixatiepunt op de resultaten visueel neglect. (17)
- Ten slotte kunnen metingen van visual evoked potentials d.m.v. hemiveldstimulatie een
hulp zijn. Wanneer men elektrische activiteit gaat meten in de rechter en linker primaire visuele
cortex, is er een duidelijke discrepantie in de respons op stimuli in elk hemiveld bij personen met
homonieme hemianopsie. Normaal gezien wordt een normale respons gemeten bij stimulatie van
het intacte hemiveld. Bij het blinde hemiveld echter wordt er geen signaal of enkel een
verwaarloosbaar signaal gemeten. Bij patiënten met pure neglect worden bij beide hemivelden,
identieke en normale responsen gemeten. (17)
Ondanks deze verschillen, vertonen zowel nonneglect- als neglectpatiënten verminderde
contralaesionale zoekstrategieën op perimetrie, contralaesionale onoplettendheid tijdens
dagelijkse activiteiten, en een gelijklopende verbetering na visuele zoektherapie. De twee
groepen patiënten zijn dus wel vergelijkbaar in hun contralaesionale functiebeperking. (18)
20
Daarnaast is er in tegenstelling tot neglectpatiënten, waar er een rechter bias bestaat, bij gezonde
personen een significante linker bias te zien (een perceptuele asymmetrie). Dit pseudoneglect
wordt verklaard als een resultaat van een hogere activatie van de rechter hemisfeer door de
visuospatiële aard van de stimuli. Bij neglectpatiënten wordt de bias bijgevolg gecreëerd door een
defect in de functies ter hoogte van de rechter hemisfeer. Een andere verklaring is dat de
asymmetrie gerelateerd is aan de effecten van directionele scanning. Zo blijken personen die van
links naar rechts lezen de linker bias te vertonen, maar personen die van rechts naar links lezen
een rechter bias. (16)
Tabel 2 toont een kort overzicht.
Tabel 2: Verschillen tussen neglect en hemianopsie. (6)
5.2.1.1 De Asymmetrie-index (AI)
Door middel van grijsschalen (figuur 3) wordt een test verricht, waarbij de patiënt wordt
gevraagd te oordelen welke van de twee donkerder verschijnt. De patiënt wordt aangemoedigd
om zo spontaan en snel mogelijk te oordelen, hoewel er geen tijdslimiet wordt voorzien. Gezonde
personen hebben het gevoel arbitraire keuzes te maken. Bijkomend aan deze standaardprocedure
wordt bij een tweede testronde aan de neglectpatiënten gevraagd om de linkerkant van elke
rechthoek aan te duiden om zeker te zijn dat er volledige perceptie is van de rechthoeken. Na elke
21
stimulus wordt het antwoord gedefinieerd als een bias naar links of rechts, als de patiënt de
grijsschaal met de zwarte kant naar respectievelijk links of rechts als de meest donkere kant kiest.
De asymmetrie-index (AI) wordt berekend als het aantal items met een bias naar rechts,
verminderd met het aantal items met een bias naar links, gedeeld door het totaal aantal items.
Deze AI varieert tussen -1 en +1. De resultaten hiertussen stellen een range voor van een extreme
bias naar respectievelijk links of rechts. Een AI van nul betekent geen bias. (16)
Figuur 3: Identieke maar gespiegelde grijsschalen om de asymmetrie-index te bepalen. (16)
In geval van neglect is er extreme rechter bias. Bij patiënten met linker hemianopsie ziet men
significant minder extreme rechter bias. Toch is deze laatste duidelijk in dezelfde richting en
significant verschillend van controles. (16)
De AI kan dus ten eerste worden beschouwd als een gevoelige maat voor onevenwicht in
aandachtsprocessen, met neglect als het extreme. Ten tweede kan de AI de clinicus een duidelijke
indicatie van de mogelijke aanwezigheid en zijde van een homoniem gezichtsvelddefect geven.
Ten derde, kan bijna elke patiënt de grijsschaaltaak uitvoeren omdat het geen
identificeringscomponent bevat. Deze test kan dus gebruikt worden bij een persoon met
objectagnosie. Tot slot kan de AI ook een praktische betekenis hebben. Zo blijkt de AI significant
gerelateerd aan visuele prestaties tijdens het rijden. Dit suggereert dat de grijsschalentaak een
praktische betekenis kent in ten minste dit soort activiteiten van het dagelijks leven. (16)
22
6. Geassocieerde problemen
6.1 Hemianopische dyslexie
Unilaterale homonieme gezichtsvelddefecten na hersenschade zijn frequent geassocieerd
met een ernstige daling van de leesfuncties, hemianopische dyslexie genaamd. Problemen met
woordidentificatie en problemen met de mogelijkheid om oogbewegingen te plannen en te
begeleiden zijn de kardinale symptomen van hemianopische dyslexie. Patiënten rapporteren lezen
als een zeer moeizame, trage en vermoeiende activiteit. Ze missen lettergrepen en woorden en
ondervinden moeilijkheden om het begin van een nieuwe regel te vinden (vooral in linkszijdig
gezichtsveldverlies) en om de ogen te bewegen langs een regel tekst (vooral in rechtszijdig
gezichtsveldverlies). (19)
Het parafoveale gezichtsveld verwerkt aankomende tekst vóór de fovea, om soepel de
oogbewegingen te laten glijden tijdens het lezen. Verlies van het parafoveale gezichtsveld
ruïneert deze 'perceptuele scan'. (20) De leesfouten bestaan voornamelijk uit visuele weglating
van voor-of achtervoegsels en kleine woorden. Ook gokfouten, d.w.z. zinvolle voltooiing van
slechts gedeeltelijk zichtbare woorden, komen voor. Daarnaast heeft men ook te maken met een
ernstig gedesorganiseerd oculomotorisch scanpatroon. De oogbewegingspatronen tijdens het
lezen worden gekenmerkt door een verhoogd aantal fixaties, een hoger percentage
fixatieherhalingen en langdurige fixatielengtes. (19)
Hemianopische dyslexie kan een belangrijke belemmering vormen bij het uitoefenen van een
beroep of volgen van een opleiding en in dagelijkse activiteiten. Het is een belangrijke cerebrale
visuele beperking. (19)
6.2 Distorsie van de gehoorsruimte
De auditieve en visuele systemen in de volwassen hersenen blijken nauw met elkaar
verbonden en bezitten een opmerkelijke capaciteit van cross-modale plasticiteit. In het bijzonder
geldt dit voor ruimtelijke waarneming, ondanks het feit dat de auditieve en visuele functies in
hoofdzaak op verschillende manieren gecodeerd zijn. Na een periode van blootstelling aan een
consistente auditief-visueel ruimtelijke ongelijkheid, wordt het geluidsveld systematisch
23
verschoven in dezelfde richting als de verplaatsing van het gezichtsvermogen. Dit wordt
benoemd als cross-modale ruimtelijke adaptatie. (21)
Het auditieve middenvlak van de patiënt neigt om te verschuiven naar de intacte zijde, dat wil
zeggen dat stimuli die gepresenteerd worden in het objectieve middenvlak (interauraal
tijdsverschil = 0), worden beoordeeld als die komende van de anopische kant. (21)
Omwille van het feit dat cross-modale adaptatie plaatsvindt bij hemianopsiepatiënten, kan de
vervorming van de visuele ruimte leiden tot een vertekening van de auditieve ruimte. (21)
6.3 Anosognosie
Anosognosie is het zich niet bewust zijn van een lichaamsdefect. Hemianopische
anosognosie (HAN) wordt gedefinieerd als de onwetendheid van zichtverlies in het betrokken
hemiveld (of hemiquadrant) in aanwezigheid van een gedocumenteerd gelijknamig
gezichtsvelddefect. HAN is meestal gerelateerd aan het falen van de ontdekking van de tekorten.
Soms zijn ook ernstig visueel hemineglect, algemene cognitieve stoornissen, een “invul”proces of
een combinatie van deze factoren eraan gerelateerd. (22)
Er zijn verschillende gradaties van verminderd bewust zijn van het defect. Men beschrijft zes
niveaus van verminderd bewust zijn: [1] totale afwezigheid van het bewust zijn, zelfs nadat de
patiënt de aanwezigheid van het visuele gebrek meermaals getoond wordt; [2] afwezigheid van
het bewust zijn van het visuele tekort, maar men is zich wel bewust van de gevolgen ervan (zoals
stoten tegen voorwerpen), [3] rationalisatie van de stoornis (dat wil zeggen, de gepercipieerde
schemering van de visie wordt uitgelegd als een gevolg van vermindering van de verlichting, niet
als een gevolg van het herseninfarct), [4] zich relatief bewust zijn van het tekort, maar niet in
staat zijn om de visuele verstoring te beschrijven of uit te leggen, [5] bewust zijn van het gebrek,
dat adequaat is beschreven, maar verkeerd geïnterpreteerd (bijv. probleem in een oog in plaats
van geïnterpreteerd als een homonieme hemianopsie), en [6] totaal bewust zijn van het gebrek en
voldoende besef dat het tekort te wijten is aan een herseninfarct. Alleen de eerste vier types van
verminderd bewustzijn worden geclassificeerd als HAN. Type 5 wordt geclassificeerd als
hemianopische misinterpretatie omdat de patiënt zich bewust is van het gebrek, maar de oorzaak
ervan miskent. In dit geval wijt de patiënt het defect van het oog aan de kant van het verlies van
24
het hemiveld. Het is niet gebaseerd op de onwetendheid van het defect maar eerder op de
misvatting van de patiënt over hoe het brein werkt. Dit is een cultureel gegeven: aangezien men
verwacht dat oogziekten blindheid kan veroorzaken, leidt men af dat hemianopsie dus te wijten is
aan een oogdefect. (22)
Hemianopsiepatiënten met anosognosie vertonen een grotere laesie dan deze zonder. Patiënten
die zich bewust zijn van hun hemianopsie hebben puur occipitale laesies, terwijl patiënten die
zich niet bewust zijn van hun hemianopsie meer ventraal gelegen laesies vertonen. (22)
De patiënt merkt niet meteen de afwezigheid van een deel van zijn zicht, maar ontdekt eerder een
specifiek falen van een functie. Uitval van een zintuig is nooit onmiddellijk fenomenaal, maar
moet ontdekt worden door observatie. Ontdekking van een visueel defect komt dus pas tot stand
als er factoren zijn die de aandacht van de patiënt focust op het probleem. Om dit beter te
begrijpen kan uitleg rond het verschil in “donker zicht” versus “geen zicht” een hulp zijn. Donker
zicht is een duisternis of donkerte die men ervaart als de ogen gesloten zijn. Het wordt ervaren
door mensen met een oogpathologie (zoals amaurosis fugax). Geen zicht is de afwezigheid of het
niet bestaan van zicht. Het is die afwezigheid van de sensatie zoals aan de achterzijde van het
hoofd. Daarbij komt nog dat men deze sensatie ook niet mist, omdat men geen psychisch orgaan
bezit dat deze afwezigheid registreert. “Geen zicht” wordt niet opgemerkt door de patiënt en
behoeft dus ontdekking, waarnaast “donker zicht” meteen wordt waargenomen. Men gaat deze
laatste beschrijven als troebel of wegebbend tot verdwijnend zicht. HAN is meestal tijdelijk en de
meeste worden zich bewust van het defect zodra men erop gewezen wordt. Hoe weet men nu dat
er informatie gemist wordt of dat men geen input krijgt, hoe weet men dat men verondersteld is
input te krijgen? Als men voor zich kijkt, moet men in staat zijn te herinneren hoe het normale
gezichtsveld moet zijn. Men moet wat men ziet vergelijken met wat men verwacht te zien. (22)
6.4 Rijgeschiktheid
Autorijden is een belangrijke activiteit uit het dagelijks leven. Het is immers de primaire
vorm van mobiliteit in grote delen van de wereld. De mogelijkheid om te rijden vergemakkelijkt
het uitoefenen van een beroep en kan van belang zijn voor sociale interactie. Veilig rijden is sterk
25
afhankelijk van de visie, maar er heerst nog veel onbekendheid over de mate van de visie die
nodig is voor een veilig rijgedrag. (23)
Enkele bevindingen in het autorijden bij hemianopsiepatiënten:
- Hemianopsiepatiënten lopen beduidend meer kans op een voorstel van de omgeving om
het autorijden te stoppen of te beperken (29,2%), in vergelijking met personen met normale
gezichtsvelden (4,2%). De twee groepen verschillen niet in hoe ze de algemene kwaliteit van hun
rijgedrag beoordelen. In vergelijking met mensen met normale gezichtsvelden, melden patiënten
met hemianopsie een minder frequent gebruik van de wagen met eveneens minder grote
afstanden. Chauffeurs met hemianopsie rapporteren significant meer moeite voor situaties
waarbij beroep gedaan wordt op het perifeer zicht en onafhankelijke mobiliteit, in vergelijking
met mensen met een normaal gezichtsveld. (24)
- Metingen van autorijden bij personen met hemianopsie tonen problemen met het
aanhouden van het rijvak, standvastigheid tijdens het sturen en het beoordelen van de
tussenruimte. Het is interessant dat de zelfrapportagegegevens samenkomen op dezelfde soorten
problemen, wat erop wijst dat sommige hemianopsiechauffeurs zich bewust zijn van de
specifieke soorten uitdagingen op de weg. Dit impliceert dat zij het beter kunnen aanvaarden om
of gemotiveerd zijn om compenserende strategieën aan te leren om effectieve rijvaardigheden te
ontwikkelen. (24)
- Bestuurders met homonieme hemianopsie vertonen een significant lagere
voetgangersdetectiegraad aan de blinde kant dan bestuurders met normale gezichtsvelden (vooral
bij grote excentriciteit), maar het belangrijkste kenmerk van de detectiegraad is de grote
variabiliteit tussen personen (van 6% naar 100%). Leeftijd is de belangrijkste factor voor de
variabiliteit: oudere bestuurders met homonieme hemianopsie hebben een lagere detectiegraad
dan de jongere bestuurders. Dit wijst erop dat met toenemende leeftijd een vermindering van de
mogelijkheid om te compenseren voor het gezichtsveldverlies optreedt. (25)
- De responstijden blijken significant langer aan de hemianopische zijde. Ook zijn ze langer
bij een grote excentriciteit. Langere reactietijden kunnen de veiligheid aantasten, maar het niet
detecteren is een groter veiligheidsprobleem bij de beoordeling van de rijgeschiktheid. (25)
- De detectiegraad aan de hemianopische zijde is lager en responstijden duren langer als
men op het platteland rijdt dan in de stad. Dit suggereert dat een hogere snelheid meer aandacht
26
vereist (bijvoorbeeld om het stuur te bedienen) en dat het veld waarop de aandacht gevestigd is
(bruikbare gezichtsveld) smaller is, waardoor de mogelijkheid om te compenseren daalt. Een
vermindering in het aandachtsveld is geassocieerd met zowel toenemende cognitieve belasting als
verhoogde snelheid. (25)
- Algemeen rijden bestuurders met homonieme hemianopsie beduidend langzamer dan
bestuurders met normale gezichtsvelden zowel in de stad als op landelijke wegen. Bestuurders
met homonieme hemianopsie met een betere detectie rijden niet langzamer dan bestuurders met
homonieme hemianopsie met een minder goede detectie. (25)
- De resultaten ondersteunen de hypothese dat bestuurders met homonieme hemianopsie
een positie op het rijvak innemen dat de veiligheidsmarge van hun blinde kant vergroot. Toch
varieert de absolute rijvakpositie volgens het stuurmanoeuvre en het risico van tegenliggers, dat
verandert naargelang het wegtype. (26)
- Er wordt meer variabiliteit gerapporteerd in de positie op de rijstrook en de rijstrookgrens
wordt meer overgestoken door personen met homonieme hemianopsie dan personen met een
normaal gezichtsveld. (26)
Sommige bestuurders met hemianopsie zullen zichzelf onterecht als goede bestuurders zien
terwijl in feite hun rijprestatie onveilig is zoals beoordeeld door een professional op het gebied
van autorijden. Dit kan veroorzaakt worden door een gebrek aan inzicht in de problematiek van
hun rijgedrag. Bepaalde patiënten zijn dus significant slechtere chauffeurs dan personen met een
normaal gezichtsveld, terwijl er ook bewijs bestaat dat andere patiënten een efficiënt rijvermogen
hebben ontwikkeld dat niet te onderscheiden is van chauffeurs van dezelfde leeftijd zonder een
gezichtsvelddefect. Er heerst dus grote individuele variabiliteit in de rijvaardigheid bij
hemianopsiepatiënten. (24)
Verhinderen dat een persoon mag rijden heeft mogelijk ernstige gevolgen voor de kwaliteit van
het leven en is gekoppeld aan depressie, sociaal isolement en een verhoogd risico voor plaatsing
in de langdurige zorg. Daarom moet een beleid dat personen met een functiebeperking een
rijbewijs ontzegt, evidence based zijn. Er moeten dus duidelijke aanwijzingen zijn dat de patiënt
onveilig bevonden wordt om te rijden. (23)
Dit toont aan dat mensen met hemianopsie die willen rijden een individuele rij-evaluatie moeten
krijgen door een revalidatiearts die hun vaardigheden op de weg vaststelt, in plaats van het
27
categorisch ontkennen van een rijbewijs, gebaseerd op het type van functionele beperkingen,
zoals in bepaalde regio’s gebeurt. Meestal hebben bestuurders met hemianopsie een goede
mentale status. Dit kan hun prognose verbeteren omdat dit een voordeel kan betekenen in een
revalidatieprogramma betreffende autorijden. Zij bezitten immers het potentieel voor
zelfherkenning en bewust zijn van problemen die zij ondervinden op de weg. (24)
6.5 Kwaliteit van leven
Er zijn verschillende vragenlijsten die het visueel functioneren van een patiënt met
homonieme hemianopsie rapporteren. (27)
Hieruit blijkt dat de meeste personen met homonieme hemianopsie matige tot extreme
moeilijkheden ervaren bij het uitvoeren van taken zoals het lezen van kranten, het uitvoeren van
hobby's, het terugvinden van voorwerpen, het lezen van straatnaamborden, enz. … Men
identificeert mobiliteit, autorijden, perifeer zicht en zichtspecifieke afhankelijkheid, sociaal
functioneren en geestelijke gezondheid als zijnde significant beïnvloed bij mensen met
homonieme hemianopsie. Vaak klagen de patiënten van het plots verschijnen van voorwerpen
(omdat ze vanuit het hemianopisch gezichtsveld naar het niet-aangetaste gezichtsveld overgaan).
(27) Bovendien klagen de patiënten over stoten tegen obstakels en het niet zien van personen die
zich in het blinde gebied bevinden. Ook verliest men vaak de oriëntatie, vooral in een onbekende
omgeving. (19)
Het is belangrijk om de hoofdproblemen te identificeren met betrekking tot de kwaliteit van leven
zodat een betere aanpak van de revalidatie bij deze patiënten kan verleend worden. (27)
7. Resultaten: therapie / visuele revalidatie
Het algemene doel in de behandeling van hemianopsie is om de geassocieerde problemen
te verminderen, het zelfvertrouwen van patiënten te verhogen en hun re-integratie te bespoedigen
in een onafhankelijk sociaal en professioneel leven. (20)
In de klinische praktijk betekent de ‘blindheid’ in homonieme hemianopsie niet het verlies van
alle visuele functies. Het residueel zicht kan immers bewaard zijn, ondanks de destructie van de
28
primaire visuele cortex. Corticale activiteit kan aanwezig zijn na stimulering van het blinde
gezichtsveld, wat overeenkomt met het residueel zicht. Twintig procent van de patiënten
behouden de mogelijkheid om accurate saccades te maken naar gepresenteerde visuele stimuli in
hun blinde hemiveld. Zoals eerder aangehaald wordt dit fenomeen “blindzicht” genoemd om te
benadrukken dat deze residuele functies niet bewust ervaren worden. (20, 28)
In de beschrijving van de verschillende therapievormen gebruikt men de term herstel om een
passieve of spontane toename van het gezichtsveld van de patiënt na verloop van tijd te
beschrijven, die gezien wordt als genezing. De term restauratie of restitutie verwijst naar een
actieve vorm van toegenomen gezichtsveld als gevolg van training of andere behandelingen.
Zonder meerdere gezichtsveldmetingen is het niet mogelijk een onderscheid te maken tussen
deze vormen. (29)
7.1 Spontaan herstel
Sommige patiënten kunnen een bepaalde graad van spontaan herstel van de visusstoornis
ervaren, afhankelijk van de onderliggende pathologie en de plaats van de veroorzakende laesie.
Homonieme gezichtsvelddefecten van vasculaire aard hebben een slechte prognose voor een
spontaan herstel. Een herstel van de volledige hemianopsie treedt op in de eerste 10 dagen
waarna verder herstel onwaarschijnlijk is. Gedeeltelijk herstel van het defect is gewoonlijk
maximaal binnen de eerste 48 uur. Minder dan 10% van de patiënten herstellen van hun volledige
hemianopsie, waarbij een deel van deze echter zal blijven klagen over hun visuele functie als
gevolg van blijvende betrokkenheid van de pariëtale kwab. Tot 50% ziet spontane regressie in
verschillende gradaties. Het patroon van herstel hangt grotendeels af van de mate van
reversibiliteit van de hersenbeschadiging die op zijn beurt, afhankelijk is van de toestand van de
collaterale circulatie. Verder herstel is verwaarloosbaar na 10-12 weken. In het algemeen herstelt
het zicht van het getroffen gebied volgens een sequentie beginnend met waarneming van
beweging, licht, vorm, kleur en tenslotte stereognosie. Functionele hersenreorganisatie kan een
herstel veroorzaken van de functionaliteit na de resolutie van het peri-infarct oedeem en de
reperfusie van de ischemische penumbra. Maar de strikte retinotopische weergave van de
29
primaire visuele cortex beperkt waarschijnlijk de mate van reorganisatie zoals te zien in andere
neurale netwerken die op een meer uitgebreide en overlappende wijze reorganiseren. (20, 30-33)
De mate van herstel correleert negatief met de leeftijd, een geschiedenis van diabetes of
hypertensie, en de aanwezigheid van cognitieve, taal- of geheugenstoornis. (20)
Deze eerste fase van spontaan herstel is zelden voldoende om de invaliderende gevolgen van het
gezichtsveldverlies te doen verdwijnen. Verdere verbetering kan alleen worden verkregen door
systematische behandeling. (31, 34)
7.2 Chirurgische revascularisatieprocedures
Na een CVA is er een gebied van niet-functionerend, maar levensvatbaar weefsel, de
penumbra, die zijn functie kan hervatten wanneer de bloedtoevoer hersteld wordt. Er zijn echter
geen legitieme richtlijnen om die patiënten te identificeren met een vast neurologisch defect in de
aanwezigheid van levensvatbaar weefsel dat zou kunnen herstellen met cerebrale revascularisatie.
In de praktijk worden bypassprocedures niet uitgevoerd omdat ze worden geassocieerd met een
hogere mortaliteit bij patiënten met TIA's en kritische arteriële stenosen. Endarterectomieën
worden in principe uitgevoerd bij deze patiënten als secundaire preventie van verdere
neurologische stoornissen maar niet als de behandeling ervan. (20)
7.3 Compensatoire exploratieve oogbewegingstraining
Bij deze training wordt de patiënt gevraagd om zijn aandacht te richten naar het blinde
hemiveld en saccades uit te voeren in de richting van dit hemiveld. Het doel van deze vorm van
training is te compenseren voor het defect en zo het gebied te vergroten tot waar hun blik reikt.
(35)
Patiënten met laesies van minder dan 6 maanden geleden vertonen fixatiepatronen die deze van
normale personen benadert, terwijl die met oudere laesies fixatiepatronen vertonen die
verschillend zijn van normale personen. Deze bevinding kan de evolutie weerspiegelen van een
spontane compenserende oogbewegingsstrategie. (30) De meerderheid gebruikt een trapstrategie
die bestaat uit een reeks van veilige maar trage stapsgewijze saccadische zoekbewegingen om het
doel in het gezichtsveld te brengen (stairstepstrategie). Minder vaak nemen patiënten een
30
alternatieve maar meer efficiënte strategie aan om het doel te proberen 'vangen' met een grote
saccade die het doelwit overschrijdt, maar hem in het intacte hemiveld brengt. Vervolgens maken
ze een corrigerende verschuiving om het in de fovea te brengen (overshootstrategie). (20)
Daarnaast gaan ze hun blik richten naar het blinde hemiveld in plaats van naar het midden van de
scène, waarbij men dit als een compenserende strategie gaat bestempelen. (30)
7.3.1 Procedure
Het uitgangspunt van deze behandeling is de verwerving van explorerende
oogbewegingen door een repetitieve presentatie van visuele prikkels die verschijnen op
willekeurige posities op een scherm of trainingsbord. (36)
Patiënten worden getraind op een speciaal 21 inch tv-scherm (25° x 10°), geïnstalleerd in een
rustige donkere kamer (eventueel bij de patiënt thuis) en onder toezicht. De patiënten moeten
zoeken naar een willekeurig gepositioneerd doelelement (ofwel lijnen, vierkanten of driehoeken)
die van 40 homogene afleiders verschillen op slechts 1 vlak (grootte of oriëntatie). Een variatie
hierop zijn zoekopdrachten op eigenschap, volgens samenhorigheid of vergelijking. Bij de
eigenschap- en samenhorigheidstaken beslist de deelnemer of een specifiek doel aanwezig is
(50% van de gevallen) of afwezig, te zoeken tussen een reeks van 9 en 18 items. Bij de
zoekopdrachten op eigenschap is het specifieke doel gedefinieerd door een karakteristieke
eigenschap (dwz kleur, vorm of grootte), terwijl bij de samenhorigheidszoekopdrachten het
specifieke doel wordt bepaald door twee van deze kenmerken (dat wil zeggen als het doel een
blauwe x is, de afleidende items rode x’en en blauwe k's zijn) . Bij de vergelijkende
zoekopdrachten bepalen de patiënten of twee beelden (1 aan elke zijde van het scherm), die een
reeks van drie tot negen items bevatten, hetzelfde of verschillend zijn. Voorafgaand aan elke
zoekopdracht, fixeren de patiënten zich op een centraal kruis gedurende 1s om ervoor te zorgen
dat hun blik begint in het midden van het scherm. Zoekstimuli worden gepresenteerd gedurende
maximum 3s waarbij de patiënten aangeven of een doel afwezig/aanwezig is met behulp van een
muis met twee knoppen. De patiënten worden geïnstrueerd het doel zo goed en snel mogelijk te
detecteren en fixeren, maar de hoofdbewegingen te beperken tot een minimum. Doelloze trials
(20%) worden willekeurig afgewisseld om de responsnauwkeurigheid te bepalen. Patiënten
31
doorlopen 600 trials die worden uitgevoerd in 40 minuten, in blokken van 100 trials. Ze krijgen 5
sessies per week tot in totaal 20 sessies doorlopen zijn zodat de opleiding na een maand kan
worden afgerond. (34, 37)
Daarnaast kan compenserende visuele gezichtsveldtraining ook worden uitgevoerd op een bord
met als afmetingen 1.25x3.05m. De rechter en linker zijvleugels worden 30° inwaarts geplaatst.
Veertig lichtpunten (met een diameter van 1.5cm) die rood kunnen oplichten, zijn verdeeld over
het bord in 4 horizontale lijnen met 10 lichtpunten op 1 lijn. Patiënten bevinden zich op 1.5m van
het bord zodat hun gezichtsveld volledig gevuld is door het bord. Een kinsteun verhindert hen om
hoofdbewegingen te maken. Vooraf en na de training wordt het gezichtsvermogen geëvalueerd
op 2 parameters: detectie van een visuele stimulus en reactietijd. Er worden multipele stimuli
willekeurig gepresenteerd op het bord. De patiënten worden gevraagd om een bepaalde
gegroepeerde stimulus (bv. een vierkant van 4 lichtpunten) te identificeren in elk hemiveld met
behulp van explorerende oogbewegingen, maar zonder hoofdbewegingen. De gegroepeerde
stimuli worden gepresenteerd met variabele intervallen, maar met een duur van 3s. De patiënten
worden gevraagd het bord te scannen op de gegroepeerde stimuli d.m.v. explorerende
oogbewegingen, maar zonder hoofdbewegingen. Als men een stimulus ontdekt, wordt gevraagd
op de knop te duwen. Men krijgt dagelijks tweemaal een training van elk 30min gedurende vier
weken. (38)
Een systematische scanningsstrategie (ofwel horizontaal rij per rij ofwel verticaal kolom per
kolom), wordt regelmatig aan de patiënt gedemonstreerd, waarbij hij of zij wordt aangemoedigd
1 van deze strategieën over te nemen terwijl ze zoeken. Daarenboven dringt men erop aan altijd
te beginnen met zoeken aan de periferie van hun scotoom, aangezien dit het meest
waarschijnlijke gebied is waar men in het dagelijks leven zal falen om objecten of personen op te
merken. (33) In andere studies (37, 39) wordt dan weer gevraagd om hun eigen systematische
scanningsstrategie te ontwikkelen.
Naast exploratietraining is aandachtstraining ook een vorm die belangrijk is om compenserende
oogbewegingsstrategieën aan te leren. Men voltooit hierbij ook eigenschap- en
32
samenhorigheidszoekopdrachten, maar de opstelling is anders. Er worden vier items
gepresenteerd, met de binnenste rand van de items op 0,5° van het fixatiepunt. Daarnaast is er
ook een rotatietaak, waarbij een item (een getal, letter of symbool) wordt weergegeven in het
midden van het scherm. Het item kan zich presenteren in de normale richting of kan zich
voordoen in spiegelbeeld. Het wordt gepresenteerd in een van de vijf verschillende oriëntaties
(gedraaid over 0°,45°,135°,225° of 315°). De patiënten moeten beslissen of men de normale of
spiegelbeeldversie van de stimulus waarneemt. (37)
De patiënten kunnen daarbij ook dagelijks 90min aanvullende fysio-en ergotherapie krijgen om
de overdracht van de compenserende visuele strategieën te vergemakkelijken naar de activiteiten
van het dagelijks leven toe. Fysiotherapie bestaat uit reactieoefeningen en loopoefeningen met de
nadruk op scannen op obstakels aan de kant van de hemianopsie. Bijzondere nadruk wordt gelegd
op ruimtelijke oriëntatie in onbekende omgevingen en veiligheid. Tijdens ergotherapie wordt de
training van relevante activiteiten van het dagelijks leven individueel aangepast. (36)
7.3.1.1 Audiovisuele training
De colliculus superior en regio’s van de cortex bezitten neuronen die reageren op stimuli
van verschillende sensorische modaliteiten. Dus kan multisensorische integratie een significante
rol spelen in het gedrag gemedieerd door de colliculus superior. De functionele eigenschap van
deze multisensorische neuronen maakt ze geschikt om sensorische gebeurtenissen te detecteren
wanneer ten minste één sensorisch systeem beschadigd is. Door een gelijktijdige stimulering van
andere zintuigen kan de reactie van het ene zwakkere sensorische systeem verbeteren. In het
bijzonder kan temporele visuele waarneming verbeteren bij patiënten met hemianopsie door
audiovisuele interactie in multisensorische neuronen in het blinde hemiveld.
De inrichting bestaat uit een halfronde structuur waarin de visuele en de akoestische stimuli
worden geplaatst. Het apparaat is een plastic horizontale boog (hoogte 30 cm, lengte 200 cm)
gefixeerd op de tafel. De akoestische stimuli zijn acht piëzo-elektrische luidsprekers (0,4 W, 8 V)
horizontaal gelegen op het niveau van de oren van de patiënt, bij een excentriciteit van 8, 24, 40,
56° in het hemianopisch en in het intacte hemiveld. De luidsprekers zijn bedekt door een strook
zwarte stof, bevestigd aan de plastic boog, zodat men geen visuele informatie over hun positie
33
kan bekomen. Zes visuele stimuli (rode ledlampen) bevinden zich recht voor de luidsprekers: de
lichtgevende stimuli steken uit de zwarte stof op een excentriciteit van 24, 40 en 56° aan
weerszijden van het fixatiepunt. De visuele en de akoestische stimulus hebben dezelfde duur van
100 ms.
De patiënten zitten op ongeveer 70 cm voor de inrichting. De patiënten kijken naar het
fixatiepunt, een witte driehoek (1°), en worden gevraagd hun blinde hemiveld te verkennen door
het verschuiven van hun blik in de richting van de visuele stimulus, zonder hoofdbewegingen. Zij
worden gevraagd om bij aanwezigheid van een visuele stimulus een knop in te drukken en de
auditieve stimuli te negeren, omdat zij niet voorspellend zijn voor de aanwezigheid van een
visuele stimulus.
Drie verschillende sensorische prikkels worden gebruikt: (i) een unimodale visuele prikkel
waarin alleen de visuele stimulus aanwezig is, (ii) een unimodale auditieve prikkel waarin alleen
de auditieve stimulus aanwezig is en (iii) een crossmodale audiovisuele prikkel: een geluid samen
met de visuele stimulus. In de crossmodale omstandigheden kan het geluid gepresenteerd worden
in dezelfde positie van de visuele stimulus, namelijk ruimtelijk samenvallend crossmodale
prikkel of in een andere positie, namelijk ruimtelijk verspreide crossmodale prikkel bij 16 en 32°
van nasale of temporale ongelijkheid van de visuele stimulus. Tijdens de training wordt het
hemianopisch hemiveld intensiever gestimuleerd dan het intacte hemiveld. Voor elk blok worden
48 prikkels gepresenteerd: 9 unimodale visuele prikkels (6 proeven voor het hemianopisch en 3
voor het intacte hemiveld), 8 unimodale auditieve prikkels (6 voor het hemianopisch en 2 voor
het intacte hemiveld), 8 crossmodale ruimtelijk samenvallend prikkels (6 voor het hemianopisch
en 2 voor het intacte hemiveld) en 23 crossmodale ruimtelijk verspreide prikkels (20 voor het
hemianopisch en 3 voor het intacte hemiveld). Het aantal blokken varieert per patiënt, afhankelijk
van de vooruitgang.
De behandeling is voltooid wanneer patiënten meer dan 50% van de visuele stimuli detecteren
voor drie opeenvolgende blokken van prikkels in de gelijktijdige presentatie van audiovisuele
stimuli. De dagelijkse sessie duurt 4 uur, regelmatig gescheiden door een pauze naargelang de
prestaties en vermoeidheid van de patiënten. Alle patiënten voltooien de opleiding in 2 weken.
(32)
34
7.3.2 Effecten
Na compensatoire exploratieve training vertonen de patiënten meer fixaties in en saccades
naar het hemiveld dat het doel bevat. Ze maken dus minder fixaties in het ''verkeerde'' hemiveld
voordat ze overschakelen. Ze maken een grotere eerste saccade en vertonen minder en snellere
overgangen van het ene hemiveld naar het andere voor het lokaliseren van het doel. Na de
training vertonen de patiënten dus in totaal minder fixaties om het doel te vinden, waardoor ze
sneller locaties fixeren in het hemianopisch hemiveld. Na de training zijn de patiënten in staat om
doelen te lokaliseren binnen een groter gebied van hun blinde hemiveld. Bovendien hebben de
patiënten minder saccades nodig om het doel te vinden na een dergelijke training, als gevolg van
een verhoogde zoekefficiëntie. De visuele zoektrainingsmethode hier beschreven is kort (1
maand duur), goedkoop, en kan worden uitgevoerd door patiënten in hun eigen huis zonder
tussenkomst van een therapeut. Deze vorm van therapie zorgt voor oculomotorische
veranderingen en subjectieve voordelen bij activiteiten van het dagelijks leven, tot zelfs
werkhervatting. Deze gevolgen blijven stabiel na follow-up. (33, 34)
Bij de tweede manier van training (op een bord met lichtpunten) kunnen sommige patiënten vóór
de training niet binnen de 3s reageren, terwijl ze hier na de training wel tot in staat zijn. De
voornaamste bevinding is dat de training de detectie en reactietijd op stimuli verbetert door het
gebruik van explorerende oogbewegingen. Deze verbeteringen zijn een gevolg van meer
efficiënte saccades en zoekgedrag en verbeterde visuele exploratiecapaciteiten. (36, 38)
Exploratie- en aandachtstraining leveren vergelijkbare voordelen. Dit kan verklaard worden
doordat visuele aandacht een belangrijke rol speelt in de compensatie van een homoniem
gezichtsvelddefect, en dat beide interventies de aandachtsverwerkingscapaciteiten van de patiënt
verbeteren. (37)
Stimulatie van de niet-aangedane zijde van patiënten alsook aan weerszijden van gezonde
personen vertoont overwegend contralaterale activatie. De ipsilaterale extrastriate activatie van de
35
intacte hemisfeer, in afwezigheid van contralaterale primaire visuele cortex activatie, is dan ook
een duidelijke bevinding tijdens stimulatie van het hemianopische gebied van patiënten. (36)
Er is geen verschil gevonden tussen patiënten die een ‘vroege’ of ‘late’ visuele training na de
hersenschade krijgen. Dit impliceert dus dat visuele revalidatie compenserende saccadische
oogbewegingen verbeteren, onafhankelijk van hun tijd sinds het letsel. (20, 33) Interessant is wel
dat de mate van verbetering toeneemt met de leeftijd. (39)
Multisensorische audiovisuele integratie verbetert het reactievermogen van het oculomotorisch
systeem, het versterkt de oriëntatie naar het blinde hemiveld en de oculomotorische visuele
exploratie gemedieerd door multisensorische structuren, zoals de colliculus superior. Zowel
visuele detectie als het visueel scanningsgedrag ondervinden een verbetering. Na de training ziet
men een sneller en meer efficiënt zoekgedrag, wat waarschijnlijk impliceert op een vergroting
van het zoekveld. Omdat geen verbetering gezien wordt als men de training doorloopt met
gefixeerde ogen, kan men er vanuit gaan dat de verbetering gemedieerd wordt door het
oculomotore systeem en niet door een gezichtsvelduitbreiding. De multisensorische uitvoering
van het oculomotore systeem kan de patiënten dus toestaan de aanwezigheid van visuele
gebeurtenissen te detecteren in de getroffen gebieden. Men merkt een vermindering van de
visuele handicap in het alledaagse leven. De patiënten leren de herwonnen visuele capaciteiten te
gebruiken om met hun gezichtsvelddefecten om te gaan, zodat een geleidelijke overgang en
automatisering van de compenserende strategieën in het dagelijks leven gebeurt. Uiteindelijk ziet
men dat deze effecten stabiel blijven in follow-up. (32)
7.3.2.1 Lezen
In principe worden de patiënten geleerd om elk woord te zien als een geheel voor ze het
lezen: linkszijdige hemianopsiepatiënten worden gedwongen om hun blik te verschuiven naar het
begin van de lijn en de eerste letter van elk woord in die lijn. Rechtszijdige hemianopsiepatiënten
worden ontmoedigd om een woord te lezen vooraleer zij het woord volledig zien. Aan het einde
van de training, zijn de patiënten in staat om sneller en met minder fouten te lezen. De
verbetering is vooral te danken aan de opkomst van superieure oculomotorische strategieën die
36
leiden tot minder fixaties, grotere saccadische sprongen, en kortere fixatieperiodes. Patiënten met
rechter homonieme gezichtsvelddefecten ondervinden meer problemen en vereisen meer
trainingen dan patiënten met linker homonieme gezichtsvelddefecten. Ze bereiken nooit helemaal
dezelfde standaard van verbetering als de linkszijdige. De verbeterde leesprestaties blijven bij
follow-up stabiel bij beide. (20, 30)
Patiënten ontwikkelen individuele trucs om deze problemen te overwinnen: met behulp van latjes
kan men de juiste regel aanhouden of door het draaien van een tekst met 90°, wordt links-naar-
rechts lezen boven-naar-onder lezen. (30)
De leestraining heeft een vergelijkbaar effect als de exploratieve training: in 34% van de
hemianopsiepatiënten ziet men een gemiddelde gezichtsveldvergroting van 5,4° na 15 tot 24
trainingen, naast verbeteringen van de leessnelheid en -nauwkeurigheid. (31)
7.3.2.2 Autorijden
In België gaat men enkel visuele revalidatie toepassen bij een zuiver visueel probleem,
waarbij de praktische rijtest niet goed was. Dit houdt in dat de patiënt 10u rijles krijgt waarbij
men goede kijktechnieken aanleert. Daarna gaat men herevalueren en indien de rijtest opnieuw
niet goed blijkt, kijkt men of er aanpassingen of beperkingen kunnen toegepast worden.
Beperkingen kunnen zijn: straalbeperkingen, beperken in snelheid (geen autosnelwegen) of enkel
overdag rijden. Bij goedkeuring mag men dan 1 jaar rijden, waarna opnieuw een evaluatie
gebeurt (door het CARA) en men daarna opnieuw een attest geeft (kan onbeperkt of beperkt in
tijd zijn).
7.4 Restitutietherapie door flikkerstimulatie
Het gaat om training van het gezichtsveld zonder oogbewegingen. De patiënt wordt
gevraagd om zijn blik te fixeren. Het doel van deze vorm van training is het herstellen van het
gezichtsveld zelf. (35)
Men neemt aan dat slechts 10% tot 15% van de neuronen in een beschadigd gebied overleven,
waarvan wordt verondersteld dat ze elementaire visuele functies kunnen terugwinnen. Repetitieve
37
stimulatie kan leiden tot reactivering van deze neuronen, eventueel met een uitbreiding van de
receptieve velden en een verbeterde synaptische connectiviteit. (30)
7.4.1 Procedure
De basisconstructie van het stimulussysteem (een Lubeck reactieperimeter) is een
hemisfeer met een inwendige straal van 70 cm. Deze maat is gekozen om een minimum aan
accommodatiebelasting voor de patiënt te garanderen. Aan de pool van de hemisfeer schijnt een
rode ledlamp als fixatie-element. 1740 groene ledlampen worden gebruikt als lichtstimuli. Ze zijn
homogeen verdeeld op een afstand van 3° in de binnenste hemisfeer volgens isoazimuth- en iso-
elevatielijnen. De luminantiewaarden van de ledlampen kan worden gewijzigd. Twee
luidsprekers voor auditieve stimulatie bevinden zich onder de hemisfeer. Een computer maakt
gebruik van een speciale software die toelaat door sequentiële en repetitieve stimulatie van
ledlampen te behandelen zodat patiënten hun selectieve aandacht gaan richten op gestimuleerde
gebieden. Men neemt aan dat selectieve aandacht een belangrijke rol speelt bij de behandeling.
Daarom wordt elke visuele stimulus aangekondigd door een willekeurige auditieve
waarschuwingsstimulus om de aandacht te trekken naar de visuele stimulatie. Reactietijden
weerspiegelen het prestatieniveau en worden gemeten door te drukken op een knop wanneer de
patiënt de stimuli waarneemt. Er is een nauwe relatie tussen reactietijdverlenging en
drempelverhoging, een karakteristiek kenmerk van defecte gezichtsvelden. Terwijl men fixeert
op de centrale ledlamp worden lichtflitsen om de 100ms knipperend getoond in een vooraf
geselecteerd gebied van het gezichtsveld van de patiënt. Stimulatie start binnen het intacte
hemiveld en wordt verplaatst naar de anopische zijde. In het geval van geen of vertraagde (901 -
1400ms) respons, wordt een lage frequentie toon uitgezonden als een negatieve feedback signaal
om de aandacht van de patiënt te verhogen. Wanneer de patiënt niet reageert op twee
opeenvolgende stimuli, begint de volgende stimulus 12° terug, waar de waarneming nog geslaagd
was. Deze procedure wordt driemaal herhaald vooraleer over te gaan tot stimuli t.h.v. de
volgende iso-elevatie- of isoazimuthlijn. Het voordeel van deze aanpassingsbehandeling is dat
stimulatie automatisch wordt aangepast aan de huidige gezichtsveldrand en zich richt op de
overgangszone tussen het intacte en het defecte gezichtsveld. Een behandelingssessie duurt
38
typisch 45 minuten waarin ongeveer 500 stimuli gepresenteerd worden in het te behandelen
gebied. (31)
Een variant hierop is om een flikkerend schijfje of flikkerende letters als trainingsprikkel te
gebruiken op een zwarte achtergrond. De schijf wordt gedetecteerd bij excentriciteiten van 10˚ of
30˚ en de flikkerende letters worden herkend bij 10˚. Detectiedrempels (luminante schijf) of
herkenningdrempels (flikkerende letters) worden gemeten. De kijkafstand is 115 cm. De
patiënten worden in hun hoofdbewegingen beperkt door een kinsteun, en ze fixeren op een
ledlamp terwijl stimuli werden gepresenteerd in hun perifeer zicht. De blootstellingstijd van elke
stimulus is 2s, met een interval van 600ms tussen stimuli voor de flikkerdetectie, maar in de
letterherkenning wordt slechts een letter tegelijk getoond. Een korte toon gaat vooraf aan elke
stimulus en de respons wordt gevolgd door een geluid die de juistheid ervan aangeeft. Tijdens de
flikkerdetectie, zegt de patiënt wanneer er flikkering is. In de letterherkenningstaak, wordt de
deelnemer gevraagd te zeggen welke letter er wordt getoond. Training wordt altijd gestart met
een combinatie van stimuli in een gebied en excentriciteit dat de deelnemer alle of de meeste
getoonde frequenties kan detecteren. Twee keer per week gedurende een jaar wordt er getraind,
waarbij elke sessie 1-2 uur duurt. (28)
7.4.2 Effecten
Enorme controverse heerst rond de vraag of een trainingstechniek een gezichtsveldverlies
reversibel kan maken bij hemianopsiepatiënten. (30)
Met de Lubeck perimeter meet men bij een gemiddelde van twee sessies per week gedurende iets
meer dan acht maanden van ambulante behandelingen een vergroot gezichtsveld van gemiddeld
11,3° en een verhoogde detectiegraad van gemiddeld 18,6%. Bovendien nemen scherpte, vorm-
en kleurwaarneming matig toe waardoor men kan aannemen dat een veralgemening van de
verbetering optreedt. Gezichtsveldbehandeling bij hemianopsiepatiënten, die gebruik maakt van
een speciaal ontworpen geautomatiseerde behandelingsperimeter, resulteert in een afzonderlijk en
duurzaam herstel van een deel van het gezichtsveld bij de meeste patiënten. Deze behandeling is
het meest effectief wanneer deze wordt uitgevoerd onder binoculaire condities. Het merendeel
van de patiënten rapporteert een succesvolle overdracht van de gezichtsveldvergroting naar een
39
verbetering van visueel begeleide activiteiten in het dagelijks leven. De beschadigde cortex zelf
lijkt de meest waarschijnlijke structuur waar gezichtsveldherstel optreedt. De behandeling
uitgevoerd met de Lubeck reactieperimeter is een efficiënte, geautomatiseerde techniek om een
stabiel gedeeltelijk herstel van gezichtsveldgebieden te bekomen. (31)
Bij andere vormen van flikkerstimulatie echter breidt bij de meeste patiënten het veld niet meer
uit dan 5º, maar er zijn individuele gevallen met opmerkelijk herstel. Het herstelde gezichtsveld
omvat verbeterde vorm- en kleurperceptie en bleef stabiel na de trainingen.
Gezichtsvelduitbreiding wordt alleen gevonden in die gevallen met gedeeltelijk reversibele
beschadiging van de primaire visuele cortex. (20) Bij anderen ziet men geen objectieve
verandering in het absoluut gezichtsvelddefect. Subjectief gezien ervaren de patiënten in 2/3e van
de gevallen een verbetering, vooral bij een volledig hemivelddefect. (35)
Verbeterd gezichtsveld kan het gevolg zijn van een statisch oogbewegingsartefact tijdens
perimetrie. Als oogfixatie constant is, maar het voorhoofd, de kin, en de ooghoogte variëren of
zijn niet goed onder controle, kan het zijn dat het gezichtsveld valselijk lijkt te verbeteren. (29)
Statokinetische dissociatie of ‘Riddoch fenomeen’ kan echter ook optreden. Het is een effect
waarbij verschillende meetmethoden kunnen resulteren in verschillende resultaten. Meestal
worden bewegende stimuli gemakkelijker gedetecteerd en dit resulteert in grotere gezichtsvelden.
Te traag bewegende of niet-bewegende stimuli echter kunnen ervoor zorgen dat ze niet
gedetecteerd worden. Dit is meestal niet te zien na spontaan herstel maar wel na een ingestelde
behandelingsvorm. Indien de laesie echter in de V4 regio voorkomt (een regio gevoelig voor
bewegingsperceptie), ziet men het omgekeerde: een betere detectie van statische stimuli dan van
bewegende. (31)
7.5 Optische therapie
Deze therapievorm maakt gebruik van het principe van multiplexing. Multiplexing is de
gelijktijdige overdracht van twee of meer signalen over hetzelfde communicatiekanaal, waarna ze
kunnen worden gescheiden en gebruikt door de ontvanger. Het normale visuele systeem biedt een
40
zeer breed gezichtsveld met een schijnbaar hoge resolutie. Het brede gezichtsveld bezit een lage
resolutie, die informatie verstrekt voor navigatie en detectie van objecten. De belangrijkste
objecten worden ‘gevangen’ door de fovea, die een hoge resolutie vertoont. Het verlies van of de
perifere lage resolutie of de centrale hoge resolutie (hier door hemianopsie) voorkomt het
samenspel van centrale en perifere visie die nodig is voor de normale functie. Optische
hulpmiddelen kunnen de ontbrekende functie vervangen, maar meestal tegen een vergoeding van
een significant verlies in de overlevende functie. Visuele multiplexing streeft naar zowel het
brede gezichtsveld als de hoge-resolutie-informatie op een manier die zou kunnen worden
benaderd en geïnterpreteerd door het visuele systeem. (40)
7.5.1 Procedure
Optische middelen functioneren op 1 van de volgende manieren: [1] het beeld verplaatsen
naar een deel van het gezichtsveld niet in het scotoom, of [2] het gezichtsveld vergroten. De
eerste manier (het verplaatsen) vervangt een scotoom met een ander, omdat het verplaatste beeld
een vroeger zichtbaar deel van het gezichtsveld onzichtbaar maakt. Gezichtsvelduitbreiding is
daarom meer aangewezen. Brillen op maat gemaakt, voorzien van hetzij spiegels of prisma's zijn
ontwikkeld ter compensatie van het hemianopisch gezichtsveld. (20, 30)
Bij een hemianopische bril gebeurt een montage van een kleine spiegel op het frame van een bril,
in een hoek die de patiënt toelaat te leren kijken in de spiegel en de reflectie van objecten in het
hemianopische gezichtsveld te zien. Het is geplaatst naast het linker oog in een linker
hemianopsiepatiënt en vice versa. Het is zo opgehangen dat het kan worden aangepast door de
patiënt. (20)
Hemianopische Fresnelprisma’s steunen op het principe dat een prisma de beelden van objecten
verplaatst naar zijn top. Daarom wordt bij een linker hemianopsiepatiënt de prisma op de
temporele zijde van de linker lens van de bril geplaatst met de basis naar links. Het prisma
verplaatst dan de beelden van de objecten in het linker (hemianopisch) veld naar zijn top zodat
men het object ziet in het nasale gebied van dat oog. Ze zijn commercieel verkrijgbaar als
41
aandruklenzen van plastic die gemakkelijk op brillenglazen passen (met hun bases dus naar de
hemianopische zijde). (20, 30) Ze kunnen monoculair of binoculair worden toegepast.
7.5.2 Effecten
Patiënten ervaren een vergroot gezichtsveld bij het gebruik van prisma’s, die ook
gereflecteerd wordt op de Goldmann perimetrie. (29) Meestal worden vijftien tot 30-dioptrie
prisma’s worden gebruikt, waardoor het gezichtsveld uitgebreid wordt tot maximum 15°. Dit is
handig voor het waarnemen van objecten. (20) Het gebruik ervan bij homonieme
gezichtsvelddefecten toont een significante verbetering op het uitvoeren van visuospatiële taken,
maar toont niet steeds een functionele verbetering van de activiteiten van het dagelijks leven. (20,
30)
Bij monoculaire prisma’s is slechts 1 lens voorzien van een prisma omdat het prisma het
scherptezicht aantast van het betrokken oog. Een vermindering van het gezichtsvermogen van
beide ogen kan lastiger zijn dan de oorspronkelijke hemianopsie, vandaar dat de monoculaire
optie bestaat. Een monoculair prisma vereist een zorgvuldige montage, maar vertoont steeds een
onaanvaardbare centrale diplopie, die kan worden overwonnen door het trimmen van het centrale
gebied. Vanwege deze nadelen en hun twijfelachtige werkzaamheid hebben Fresnelprisma’s op
deze manier nooit de klinische praktijk gehaald. (20, 30)
Er bestaan echter ook monoculaire prisma's die beperkt zijn tot de perifere gebieden. Ze worden
geplaatst over de gehele breedte van de brillenlens aan de kant van de hemianopsie, boven en
onder de pupil en geven perifere gezichtsveldgegevens die effectief zijn in alle posities van de
blik. Het prisma breidt het veld uit door een perifere diplopie te veroorzaken. Dit is een
gemeenschappelijk kenmerk van normaal zicht en dus veel beter te verdragen dan centrale
diplopie. Het effect veroorzaakt een kunstmatige exotropie in het perifere, maar niet in het
centrale zicht, die doet denken aan de exotropie die sommige aangeboren hemianopsiepatiënten
ontwikkelen als een natuurlijk compensatiemechanisme. Patiënten vermelden dat ze beter kunnen
stappen en obstakels vermijden en lijken accuraat de plaats van het gedetecteerde voorwerp waar
te nemen met behulp van dit systeem. Hun kwaliteit van leven stijgt. (30, 40, 41)
42
Binoculaire prisma’s toegepast op de hemianopische helft van elke lens verplaatsen het beeld
wanneer de patiënt opzij kijkt door het prisma, maar veroorzaken een scotoom in de primaire
blikpositie. Ze bevinden zich op de volledige breedte van de brillenglazen en verplaatsen het hele
gezichtsveld. Een 20-dioptrieprisma bijvoorbeeld verschuift het beeld met ongeveer 10° zolang
patiënten het effect niet neutraliseren door een compenserende oogbeweging van 10° te maken.
(30, 40)
8. Discussie
Niet alleen behouden sommige hemianopsiepatiënten bepaalde visuele functies in hun blinde
hemivelden, ze verbeteren ook spontaan. (20) De mate van spontaan visueel herstel is echter
variabel, komt niet voor bij alle patiënten en volledig herstel is zeldzaam. Daarom is spontaan
herstel zelden voldoende om de chronische en invaliderende gevolgen van het gezichtsveldverlies
te doen verdwijnen. (34, 37)
Onderzoek naar de revalidatie van patiënten met hersenschade met een functiebeperking is een
intrinsiek moeilijke en moeizame taak. Ze is beladen met methodologische problemen als gevolg
van de heterogeniteit van de patiëntengroep als men denkt aan de aard en omvang van de schade
aan de hersenen, het patroon van de defecten, de patiënt zijn inzicht en diens motivatie.
Desondanks zijn een aantal interessante observaties gemaakt over de mogelijke revalidatie-opties
bij hemianopsiepatiënten. (20, 39)
De patiënten gaan vaak zelf reeds een vorm van compenserende strategieën hebben ontwikkeld,
toch moet men met behulp van trainingstechnieken deze verder helpen ontwikkelen. De effecten
die bekomen worden na exploratietraining ondersteunen de hypothese dat compenserende visuele
gezichtsveldtraining bijdraagt tot een compenseren van hemianopsie zonder
gezichtsveldrestitutie. (38) De training is gebaseerd op compenserende scannende
oogbewegingen waarbij het hoofd op een kinsteun ondersteund wordt, waaruit af te leiden valt
43
dat hoofdbewegingen niet bijdragen tot het compenseren van defecten tijdens het visueel zoeken.
(20, 33)
Een multisensorisch integratiemechanisme zoals audiovisuele stimulatie lijkt veelbelovend omdat
men geen beroep doet op het vermogen van de patiënt om op vrijwillige basis de aandacht te
behouden op het getroffen hemiveld, wat moeilijk is voor patiënten met hersenschade. (32)
De veralgemening van de trainingsverbeteringen zijn mogelijk tot op zekere hoogte als de
overdrachtstaak een soortgelijke (maar niet inhoudelijke) vaardigheid vereist. Maar er zijn ook
grenzen aan: een leestraining verbetert het zoeken niet, en een exploratietraining verbetert het
lezen niet. (37)
Enorme controverse heerst rond de vraag of een trainingstechniek een gezichtsveldverlies
reversibel kan maken bij hemianopsiepatiënten. (30)
Soms slaagt men er niet in om bij visuele restitutietherapie een objectieve aanzienlijke
verbetering van de gezichtsvelddefecten te vinden, hoewel veel van de patiënten een subjectieve
indruk constateren dat ze er profijt uit halen. Hierdoor suggereert men dat tijdens de visuele
restitutietherapie visuele fixatie onvoldoende wordt gecontroleerd, zodat het gerapporteerde
gemiddelde van 5° veldherstel zou kunnen worden verklaard door de frequente saccades die
hemianopsiepatiënten maken ten opzichte van hun scotoom om hun blinde gebieden in hun
gezichtsveld te krijgen. De gezichtsveldverandering kan dus in functie staan van de methode
gebruikt voor visuele evaluatie en fixatiecontrole. (20, 29, 30, 35) Interessant is dat alle studies
die resulteren in negatieve trainingsresultaten de veranderingen meten met behulp van perimetrie
waar stimuli klein, statisch of langzaam zijn. Dergelijke stimuli kunnen onder de detectiegrens
liggen bij een gestoord gezichtsveld. (28) Dit wijst op de statokinetische dissociatie (Ridoch
fenomeen), die toont dat dynamische stimuli beter gedetecteerd worden dan statische, tenzij de
laesie zich in de V4-regio bevindt (dan is het omgekeerde waar). (31)
Daartegenover staat dan de bedenking dat ruimtelijke aandacht selectief wordt aangetrokken tot
de gestimuleerde gezichtsveldgebieden door achtereenvolgens de stimulusposities te verplaatsen
naar aangrenzende ledlampen, zodat de eerstvolgende stimuluslocatie kan worden verwacht. (31)
Dit kan ervoor zorgen dat responstijden beter lijken, omdat men weet waar de stimulus te
verwachten.
44
Training door middel van flikkerstimulatie is nochtans een veeleisend taak en vereist een
verschuiving van de aandacht naar het gestoord gezichtsveld, zodat wordt voldaan aan de
algemene eisen voor corticale plasticiteit. De training moet echter vaak worden herhaald voor een
lange periode om tot een verbetering te kunnen leiden in detectie en herkenning. (28)
Verschillen in de hoeveelheid en het type van de restauratie bij individuele patiënten kan
daarnaast in het algemeen een variabiliteit weerspiegelen van de activering van corticale en
subcorticale gebieden. (31)
Een ideaal optisch hulpmiddel voor patiënten met homonieme gezichtsvelddefecten moet: (a) het
gezichtsveld eerder uitbreiden dan het te verplaatsen, (b) functioneren bij alle posities, (c)
centrale diplopie voorkomen, en (d) het samenspel reconstrueren van centraal en perifeer zicht
(multiplexing). Deze optimale voorwaarden voor gezichtsvelduitbreiding met behulp van
optische middelen wordt daarom het best benaderd met perifere monoculaire prisma's. De
patiënten geven een stijging in hun kwaliteit van leven aan. (30, 41)
De objectieve effecten laten zien dat subjectieve vragenlijsten niet altijd betrouwbaar zijn. Men
suggereert dat gedurende de training patiënten zich bewust worden van de volle omvang van hun
visuele handicap, waardoor ze hun eigen visuele verlies gaan herevalueren. (39)
Men mag het vertrouwen en de boost die dergelijke therapieën geven aan het gevoel van
eigenwaarde niet onderschatten, m.a.w. de kwaliteit van leven verhoogt. (30)
9. Conclusie
Men kan concluderen dat de meest interessante vorm van revalidatie van hemianopsie de
training is die gericht is op het versterken van de aandacht van patiënten voor hun blinde
hemiveld en het verbeteren van hun vermogen om oogbewegingen te maken naar die kant. Een
effectieve behandeling voor de problemen die te zien zijn bij hemianopsiepatiënten is dus de
compensatoire oogbewegingstraining, liefst met audiovisuele integratie, waarbij ook
45
vaardigheden en strategieën aangeleerd worden die specifiek zijn voor functioneel relevante
activiteiten, zoals lezen of rijden. Compensatoire oogbewegingen kunnen in een relatief korte
termijn worden aangeleerd. Het is goedkoop en kan eventueel thuis worden getraind.
Door de tegenstrijdige resultaten na restitutietherapie van het gezichtsveld lijkt deze voorlopig
een minder haalbaar vooruitzicht. Nader onderzoek is nodig om eenduidige resultaten te
bekomen.
Tenslotte is optische therapie door middel van perifere monoculaire prisma’s een bewezen
significant hulpmiddel in de revalidatie van hemianopsie. Andere vormen van optische
hulpmiddelen kennen steeds enkele beperkingen zodat ze niet in de klinische praktijk worden
gebruikt.
46
10. Referentielijst
1. Boon P. Neurologie: cerebrovasculaire stoornissen. Cursus: Problemen van geestelijke
gezondheid, zenuwstelsel en ogen. UGent2012-2013.
2. D'Herde K. Vascularisatie van het centraal zenuwstelsel. Cursus: Zenuwstelsel en zintuigen.
UGent2009-2010.
3. Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. Clinical Medicine. 7 ed: Saunders Ltd.; 2009. p. 1360.
4. D'Herde K. Visuele banen en subcorticale visuele area's. Cursus: Zenuwstelsel en zintuigen.
UGent2009-2010.
5. Barret KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong's Review of Medical Physiology. 23rd
ed: Mc Graw Hill LANGE; 2010. 714 p.
6. Biousse V, Newman NJ. Neuro-Ophthalmology Illustrated: New York Thieme Medical
Publishers 2010; 2010. Available from: http://ebooks.thieme.com/reader/neuroophthalmology-illustrated.
7. Kerr NM, Chew SS, Eady EK, Gamble GD, Danesh-Meyer HV. Diagnostic accuracy of
confrontation visual field tests. Neurology. 2010 Apr 13;74(15):1184-90. PubMed PMID: 20385890.
Epub 2010/04/14. eng.
8. Johnson LN, Baloh FG. The accuracy of confrontation visual field test in comparison with
automated perimetry. Journal of the National Medical Association. 1991 Oct;83(10):895-8. PubMed
PMID: 1800764. Pubmed Central PMCID: PMC2571584. Epub 1991/10/01. eng.
9. Pandit RJ, Gales K, Griffiths PG. Effectiveness of testing visual fields by confrontation. Lancet.
2001 Oct 20;358(9290):1339-40. PubMed PMID: 11684217. Epub 2001/10/31. eng.
10. Kodsi SR, Younge BR. The four-meter confrontation visual field test. Journal of clinical neuro-
ophthalmology. 1993 Mar;13(1):40-3. PubMed PMID: 8501261. Epub 1993/03/01. eng.
11. Mumenthaler M, Mattle H, Taub E. Fundamentals of Neurology: An Illustrated Guide: Thieme;
2006. Available from: http://ebooks.thieme.com/pdfreader/fundamentals-neurology.
12. Hollander DA, Volpe NJ, Moster ML, Liu GT, Balcer LJ, Judy KD, et al. Use of a portable head
mounted perimetry system to assess bedside visual fields. The British journal of ophthalmology. 2000
Oct;84(10):1185-90. PubMed PMID: 11004108. Pubmed Central PMCID: PMC1723249. Epub
2000/09/27. eng.
13. Taravati P, Woodward KR, Keltner JL, Johnson CA, Redline D, Carolan J, et al. Sensitivity and
specificity of the Humphrey Matrix to detect homonymous hemianopias. Investigative ophthalmology &
visual science. 2008 Mar;49(3):924-8. PubMed PMID: 18326713. Epub 2008/03/11. eng.
14. Kerkhoff G, Schenk T. Line bisection in homonymous visual field defects - Recent findings and
future directions. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior. 2011
Jan;47(1):53-8. PubMed PMID: 20678761. Epub 2010/08/04. eng.
15. Walker R, Findlay JM, Young AW, Welch J. Disentangling neglect and hemianopia.
Neuropsychologia. 1991;29(10):1019-27. PubMed PMID: 1762670. Epub 1991/01/01. eng.
16. Tant ML, Kuks JB, Kooijman AC, Cornelissen FW, Brouwer WH. Grey scales uncover similar
attentional effects in homonymous hemianopia and visual hemi-neglect. Neuropsychologia.
2002;40(8):1474-81. PubMed PMID: 11931951. Epub 2002/04/05. eng.
17. Tant MLM. Visual Performance in Homonymous Hemianopia: Assessment, Training and
Driving. Groningen2002.
18. Mark VW. Neglect and hemianopia. Archives of neurology. 1995 Jul;52(7):651-2. PubMed
PMID: 7619018. Epub 1995/07/01. eng.
19. Schuett S, Heywood CA, Kentridge RW, Zihl J. Rehabilitation of hemianopic dyslexia: are words
necessary for re-learning oculomotor control? Brain : a journal of neurology. 2008 Dec;131(Pt 12):3156-
68. PubMed PMID: 18984602. Epub 2008/11/06. eng.
47
20. Pambakian AL, Kennard C. Can visual function be restored in patients with homonymous
hemianopia? The British journal of ophthalmology. 1997 Apr;81(4):324-8. PubMed PMID: 9215064.
Pubmed Central PMCID: PMC1722157. Epub 1997/04/01. eng.
21. Lewald J, Peters S, Tegenthoff M, Hausmann M. Distortion of auditory space in hemianopia. The
European journal of neuroscience. 2009 Oct;30(7):1401-11. PubMed PMID: 19769592. Epub 2009/09/23.
eng.
22. Celesia GG, Brigell MG, Vaphiades MS. Hemianopic anosognosia. Neurology. 1997
Jul;49(1):88-97. PubMed PMID: 9222175. Epub 1997/07/01. eng.
23. Elgin J, McGwin G, Wood JM, Vaphiades MS, Braswell RA, DeCarlo DK, et al. Evaluation of
on-road driving in people with hemianopia and quadrantanopia. The American journal of occupational
therapy : official publication of the American Occupational Therapy Association. 2010 Mar-
Apr;64(2):268-78. PubMed PMID: 20437914. Pubmed Central PMCID: PMC2964938. Epub 2010/05/05.
eng.
24. Parker WT, McGwin G, Jr., Wood JM, Elgin J, Vaphiades MS, Kline LB, et al. Self-reported
driving difficulty by persons with hemianopia and quadrantanopia. Current eye research. 2011
Mar;36(3):270-7. PubMed PMID: 21275522. Epub 2011/02/01. eng.
25. Bowers AR, Mandel AJ, Goldstein RB, Peli E. Driving with hemianopia, I: Detection
performance in a driving simulator. Investigative ophthalmology & visual science. 2009
Nov;50(11):5137-47. PubMed PMID: 19608541. Pubmed Central PMCID: PMC2783572. Epub
2009/07/18. eng.
26. Bowers AR, Mandel AJ, Goldstein RB, Peli E. Driving with hemianopia, II: lane position and
steering in a driving simulator. Investigative ophthalmology & visual science. 2010 Dec;51(12):6605-13.
PubMed PMID: 20671269. Pubmed Central PMCID: PMC3055772. Epub 2010/07/31. eng.
27. Chen CS, Lee AW, Clarke G, Hayes A, George S, Vincent R, et al. Vision-related quality of life
in patients with complete homonymous hemianopia post stroke. Topics in stroke rehabilitation. 2009 Nov-
Dec;16(6):445-53. PubMed PMID: 20139047. Epub 2010/02/09. eng.
28. Raninen A, Vanni S, Hyvarinen L, Nasanen R. Temporal sensitivity in a hemianopic visual field
can be improved by long-term training using flicker stimulation. Journal of neurology, neurosurgery, and
psychiatry. 2007 Jan;78(1):66-73. PubMed PMID: 16952915. Pubmed Central PMCID: PMC2117780.
Epub 2006/09/06. eng.
29. Jamara RJ, Van De Velde F, Peli E. Scanning eye movements in homonymous hemianopia
documented by scanning laser ophthalmoscope retinal perimetry. Optometry and vision science : official
publication of the American Academy of Optometry. 2003 Jul;80(7):495-504. PubMed PMID: 12858085.
Epub 2003/07/15. eng.
30. Pambakian A, Currie J, Kennard C. Rehabilitation strategies for patients with homonymous visual
field defects. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-
Ophthalmology Society. 2005 Jun;25(2):136-42. PubMed PMID: 15937440. Epub 2005/06/07. eng.
31. Schmielau F, Wong EK, Jr. Recovery of visual fields in brain-lesioned patients by reaction
perimetry treatment. Journal of neuroengineering and rehabilitation. 2007;4:31. PubMed PMID:
17705848. Pubmed Central PMCID: PMC2014761. Epub 2007/08/21. eng.
32. Bolognini N, Rasi F, Coccia M, Ladavas E. Visual search improvement in hemianopic patients
after audio-visual stimulation. Brain : a journal of neurology. 2005 Dec;128(Pt 12):2830-42. PubMed
PMID: 16219672. Epub 2005/10/13. eng.
33. Kerkhoff G, Munssinger U, Meier EK. Neurovisual rehabilitation in cerebral blindness. Archives
of neurology. 1994 May;51(5):474-81. PubMed PMID: 8179497. Epub 1994/05/01. eng.
34. Mannan SK, Pambakian AL, Kennard C. Compensatory strategies following visual search
training in patients with homonymous hemianopia: an eye movement study. Journal of neurology. 2010
48
Nov;257(11):1812-21. PubMed PMID: 20556413. Pubmed Central PMCID: PMC2977066. Epub
2010/06/18. eng.
35. Reinhard J, Schreiber A, Schiefer U, Kasten E, Sabel BA, Kenkel S, et al. Does visual restitution
training change absolute homonymous visual field defects? A fundus controlled study. The British journal
of ophthalmology. 2005 Jan;89(1):30-5. PubMed PMID: 15615742. Pubmed Central PMCID:
PMC1772456. Epub 2004/12/24. eng.
36. Nelles G, Pscherer A, de Greiff A, Gerhard H, Forsting M, Esser J, et al. Eye-movement training-
induced changes of visual field representation in patients with post-stroke hemianopia. Journal of
neurology. 2010 Nov;257(11):1832-40. PubMed PMID: 20532906. Epub 2010/06/10. eng.
37. Lane AR, Smith DT, Ellison A, Schenk T. Visual exploration training is no better than attention
training for treating hemianopia. Brain : a journal of neurology. 2010 Jun;133(Pt 6):1717-28. PubMed
PMID: 20427519. Epub 2010/04/30. eng.
38. Nelles G, Esser J, Eckstein A, Tiede A, Gerhard H, Diener HC. Compensatory visual field
training for patients with hemianopia after stroke. Neuroscience letters. 2001 Jun 29;306(3):189-92.
PubMed PMID: 11406327. Epub 2001/06/19. eng.
39. Pambakian AL, Mannan SK, Hodgson TL, Kennard C. Saccadic visual search training: a
treatment for patients with homonymous hemianopia. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry.
2004 Oct;75(10):1443-8. PubMed PMID: 15377693. Pubmed Central PMCID: PMC1738779. Epub
2004/09/21. eng.
40. Peli E. Vision multiplexing: an engineering approach to vision rehabilitation device development.
Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 2001
May;78(5):304-15. PubMed PMID: 11384008. Epub 2001/06/01. eng.
41. O'Neill EC, Connell PP, O'Connor JC, Brady J, Reid I, Logan P. Prism therapy and visual
rehabilitation in homonymous visual field loss. Optometry and vision science : official publication of the
American Academy of Optometry. 2011 Feb;88(2):263-8. PubMed PMID: 21217411. Epub 2011/01/11.
eng.