Aula Tuberculose Part 02

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TRA.TADO DE lN FEC TOLOC IA

9 . Discutir 0 p rob lem a cia transmissibilidade enu rn rar,

para controleeus co rnu nican tes m ais prb xim os.

10. Verificar as condicoes economicas e socials que podem

interferir no tratamento e no retorn o do p acient.

11. Prever uma quantidade adequada no fornecimento das

drogas dianteda im po ssib ilid ad e d e retorno n o p ra zo

pre isto.

12. Responsabilizar alguem proximo do paciente pam exer-

eer um controle durante 0 [fa am nto pecialmente

em pacientes problemancos, como multirresistenee -

infectado pelo HIV abandonos e irregularidade em

tratamento anteriores, etili ULS. rianeas e adol en-

tes, idosos doente mentai OU deprimidlo et .E recornenda e.l tuna con ulta d reto rno p roc{) e. ntre

sete e 15 dias para conferir efeitos adverso e resnonder

questoes que 0paciente nao formulou na midst anre 0 im-

pacto do diagnostico.

os controles mensai de controle d "e-sea ow para

as seguintes questoes:

I. Avaliacao clinica, d stacando 0

febre, sudorese ganho pond

acordo com a forma da doen J

2.. Realizar controles bacilos opi - radio ogios ..m-

pre que possiv Ie outrcs

3. Investigar obre a toma

sfveis efeirc adverso.4. Readaptar as do es ao p om asa de alteracoe

5 .. T ra ta r a . i nte rc or re n ci as ,

6. .valiar criterio amen e 0 d S 11 0 1 imento d o tra ta -

mento para defin ir eu uce so ou . ua falen ia.

7. Evitar a troca precipitada do esquema terapeutico.

8. Encarnurhar 0 doente para referencia s sempre que 0

case exigir olicitando retorno de informacdes con-

tra-referencia).

9. Dar uma esoe tal a n}io para 0, pacienses irregula-

re . e os que retornam apo abandono, invest igando

c~ldado arne,me sua causae tornando pro iden-

Cia' para sana-las.

. Ati~idades como a fonna, a D de grupos de pacientes para

discussao sobr a do. nca e 0 tra tam ento , palestra em salas

de espera . folhetos edu ati os, canazes de orientacao e ou-

tras sernelhante devem sel' estimuladas,

Tratamento .80b sup r isao direta, proposto atualmente

pelo MS, com tomada dosmedicamentos na unidade, em uni-

dades pe:-ifericas m ais proxim as da residencia (Supervisao

Co op erative), com concu rso de familiares a u lide re s c om un i-

tarios especlalmente. designados (Supervisao de Padrinbo)

devern ser estabeiecidos, alem de outros tipos de controles.

Para a melhor rendimento destas orientacoes, e fund amen-tal que se estabeleca u ma u nid ad e filosofica, t~6rica e prati-

ca , .110 com po~tam ento da equipe de sa ude , ° que po de ser

obtI~lo com discussoes coletivas, revisoes de desernpenhoavahand~ a efetividade global e individual, curses de treina-

mente e i 0TI11a9 f!oe tc .

A t~ .lb er c~ Io se p ro vo ca se qu ela s m a is OL f menos extensas,

aSS ll1 1e p r ec r so avaliar a n ec es si da dc d e a com pa nh am e nto

ape a alta do paeiente, devendo 0 paciente ser orientad

pam . r et or no a nid.ade pelo menosuma ou duas veze a. '.:;

a aim. Este retorno e:

a Obrigat6rio: para pacientes portadores de irnuno-

epre ao grave all de risco permanente como na

AIDS , n e op la si as insuficiencia renal crunica, silico .

paracoccidiodonlicose, usuaries de corticotcrapia pro-

longada, tuberculose cronies multirresistente C outras,

b. Recomendavel: para os portadores de doencas au

condicoes associadas que interfiram no sistema imuno-

logico, como as diabeticos, gastrectomizados, etilistas,

ic iados em d rog as, p ara o s qu e curaram co rn ex tcnsas

seq uelas, os qu e ap rescntaram evo lucao arrastada com

demora da n eg ativ ac ao d o e sc arro e o s q ue a ba nd on a-

ram o u to maram dro ga de m an eira irregular.

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7 0 . 8 · P r e v e n c a o;J

A tuberculose pode ser p revcnida, En tre as acoes basicas

de prevencao, duas sao prim arias - a vacinacao BeG e a

busca aiiva de cases com diagnostico precoce, am bas com

o objetivo de evitar 0 aparecimento de novas infeccoes. Urna

terceira - a quim iop rofilaxia, na verdadc um a quim io terapia

preventiva sccundar ia, indicada para os ind ivfduo s ja

infectados - tenia evitar 0 aparecirnento cia doenca no pe-

dodo de Iatencia dos bacilos,

VACINAC;AO BeG

o Bacilo de Calmette c Guerin (BeG) utilizado 1'13 vacina-

ca o e 1 . 1 l 1 1 C l varian te d o b acilo tu berculoso b ov in e, resultad o

de m utacao genetica apos m ais de 20 0 rep iques em cu lturas

em meio de batata g li ce rin ad a c om bile de boi realizado pDr

e ste s d ois p es qu is ad or es , Nes se p ro ce ss o o bte e-se Ulna ccpa

aviru lenta, qL Ie man tinhaas propri edades de cstimulacao

irnunologica, capax de p ro te ca o c on tr a a tuberculose.

A eficacia da vacinacao com BeG tern provocado desde

o seu aparecim ento, no inicio da dccada de 1920 , V~1r1aS is -

CllSSOCS e con trove rsi a s,

Um dos primeiros problemas surgiu, em ]930, com 0de-sastre de Lubeck, na Alemanha.esta cidade, u rn te rc e das

cerca de 250 criancas vacinadas po r via o ral aprcsentou obi-

to n o p rim ei ro ana pela tuberculose e o u tr as descnvolverarn

Io rrn as c ro nic as d a d oc nc a. E sta o co rren cia su sc ito u d uv id as

sobre a avirulencia do BeG quase d ete rm in an do su a inutili-

dade com o prcvencao da tuberculose, Somente a po s e xa us-

t iv a s inve s tiga coe s , descobriu-se que, na elaboracao da

vacina empregada, bacilos acinais f or am m i st ur ad o s por ne-

gligen cia , co rn g erm es v iru len tos colo cado s em um a m esrn a

estufa no laboratorio de origem da vacina. D esde entao, nor-

m as in tem acionais pro ibem os Iabo ratorios que preparam as

vacinas de sc ocuparern com outras micobacterias.

Nas dccadas de 1950 e 1960, diversos cstudos controla-dos e prospecrivos foram realizados, variando a eficacia des-

de uma alta protecao (entre 75% e 80%), protecao baixa (entre

Capitulo 70

TUBERcmDSE

.1 e e r l G o m j " 'b _ . I U ! a I l I V a n O I l U I lUUClvU1'U~1 UYlJll~~IIY~"r

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14% e 31%) ate nenhum a pro tecao (Tabela 70 ..8.1). E sta s d i-

fe ren ca n ao fo ra m relac io nadas a desn utrica o o u diversida-

des genotip icas e fenotip icas do grupos estudados, e sim a

difcre nc as de potencia da cepa vacinal, tecnicas d e a dr ni-

nistracao prevalencia de infcccao po r mi co b ac te ri as a ti pi ca s,

que produzem rcsistencia cruzada e, principalmente meto-

d olo gia d e a va lia ca o d es escudos.

Na tentativa de avaliar 0 real papel do BeG, realizou-se

urn estudo contro lado, no final da decada de 1 960 , em

Chinglcput, no sui da India, 0 primeiro relatorio apos dois

a no s, c om r esu lta do s nulos, f oi dc cep ci o uan te , Ouinze C 1 1 1 0 S

depois entretanto, os resultados foram surpreendentes. A

p ro tc ca o, c om ° passar dos anos, passou para um a m edia de

17%,. sendo mais elevada, de 45% apos um periodo de cin-

co a110S caindo para 16% apos dez anos ..Nao se obteve pro-

tecao para os maiores de 15 anos, porem a vacina deu uma

protecao para a hanscniasc de 24%.

A s rev isoes sob re cste esrud o rn ostraram q ue 0M. tuber-

culosis na regiao te rn c ar ac te ris ti ca s p ec uli ar es , c om b aix a vi-

ru lencia, lon ga qu iescencia c reativacao en do gene tardia,

sendo por cstas razoes, classificado atualm en te com o um a

ariedade SuI-india do Cornplexo M tuberculosis ..A presencademicobacterias atipicas na regiao c ametodologia de nao

a va lia r a p ro tec ao p ara fo rm as rn en in go en ce fa lic as e h em ato -

genicas fOnU1J outros fatores que interferiram nos achados.

O utros estud os retro sp ectiv os e de cases co ntroles COlTI-

p ro va ra m ta mb ern um a protecao vacinal v ar ia vc l, c om r esu l-

tados entre 50% e 100% .

Aiem de s ua e fi ca c ia , entre todas as vacinas, a BeG e a

que m enos efeito adverso provoca. O s mais frcquentcs sa oreacdes beams e regionais, em torno de 0 ,4/1 .0 0 0 nos

lactenres e 0 ,.025/1 .000 nosm ais velhos, Entre estes; sa oexemplos de reacoes as ulccracoes persistentes, Iinfadenites

s up ur ad as ,e c i ca tr iz es q ue lo id ia na s .n esp ec ffi ca s. A s r ea co cs

sistemicas tipo dissc::rnina<;:ocs rniliares e osteomielite sao ain-d a rn uito m ais rams ..A presenca de Iinfaden ites axilar au

paraclavicuiar e c on side ra da c omo uma e v o l u c a o n a t u r a l d a

1179



Idade des Vacinados

TRATADO DE INFECTOLOGIA

-

TABELA70.8.1 I Estudos Coortes Realizados nas Decadas de 1950e 1960com Diferentes indices de Prote~ao a

Vacina~ao com BeG I

Coones

Grupo A - indices d e p ro te ca o aceltavelsern saude publica

Indios nort.9-americanos

Crlancas de Chicago

Escoiares, Inglaterra

G ru p o B - f n d i c e s b a i x o s d e p r o t e g 8 oPorto Rico - populacao geral

Alabama/Georgia

Mandamapaile, india

Grupo C - Resu l tados nulos

G eo rgia - esoolares

lIinois - eacolares re ta roadQs

Fonte: Coordenar;ao Nacional d8 pneumokJg'

acinados.

o Bra il a estrategia urilizada ate 1994 foi vacinar com

BCG~ in tra de n:n ic o p rio rita ria rn n te 0 menores de 4 anos de

idade endo obrigat6ria a acinacao dos m enores de I ano .

Em 1993 aringiu- e a cobertura de 98~5% em menores de 1

ano, corre pendente a 3. ~ l.331 c ria nc as va cin ad as n esta fa i-

xa etaria

Em ]995 as re ornendacdes foram ampliadas, sendo reco-

mendado sell U0 em recern-nascido ., s ern pre q ue posslvel

nas m atern idades, de d. que t nharn P(; !SO igual all super ior

a 2 kg sem int rcorrencias clinicas: em recern-nascidos e cri-

ancas soropositi a .para 0 HrV au fllhos de m aes com AIDS,

desde qu nao ap r en tem sinto mas da sindro rn e, devendo osvacinados ne sas condicoes ser acom panhados pela vigilan-

c ia e pid em io lo gic a n as u nida de s de referencia para AIDS ; e em

trabalhadores de saude nao reatores it prova tubcrculinica que

atendern habitual m ente tuberculoses e aideticos. A lem da

!'Irnpli~c;'Ji(» ~ < : : normas ern 1995 recornendam a revacinacao

para todas ascriancas em idade esco lar, por volta dos 6 a110S

de idade independente de ter ou nao cicatriz vacinal.

. A vacinacao BeG d ev e se r a drn in istra da sem prova

tubcrculin ica previa , na dose de 0 ,1 m L, aplicada por via

int radermica, 110 brace direito , na altu ra da insercao do m us-

culo deltoide, en} caso de primovacinacao, e a 1 a 2 cm aci-

ma , n a re va cin ac ao .

Embor a c o nr ro ve rs a H . c fi ca ci a c ia v ac in a ca o BeG, e am -

fl~~ncI~tea c~ it~ q ue e la p ro te ge contra as form as graves nC!intancia, principalrnente as form as m eningoencefalitica e

r ni li ar . A comparacao das i nc i denc ia s de meningoencefal i te

tuberculosa, em menores de 5 anos, n o B ra si l e em S ao Pau-

lo , q ue ap resen tam ta xas similares, com as aitas taxas no es-

a 20 anos

o a 3meses

14- 5,5anos

a 1 B anos

PoplLl facao > 5 a no s

Populacao tooas as Idades

14'3 1

6 a 17 anos

Adolescentes

Nenhuma

. . : N e n h u m a, ••

tado do Rio Grande do Sui, evidencia 0 impacto da vacina-

c.,:ftoBCG. 0 Rio Grande do Sui, mesmo tendo situacao epide-

rn iologica da tubercu lose sem elhantc a s a . o Paulo s

d ife re nc ia va , a te 1 9 89 ., p or 11aO vacinar o s re cern -n ascido s, a-

cinando apenas as criancas ao entrar na cscola (Fig. 70.8.1). A

partir de 1989 , quando adotou a s re co me nda co cs n ac io na is,

a in cid en cia d e m e ni ng oe nc ef alite tuberculosa so frc u a ce n-

tuada queda no Rio G rande do SuI.

BUSCA ATIVA DE CASaS

A busca ativa de casas com o acao prevenriva na tuber-

culose tern por referencia 0 faro da transmissao em cadeia, de

lim in cliv fdu o b ac ilife ro (fo co ) para seus contatos m ais pro-

xim os (co rnun icantes), e 0 conhecimento de que a introducao

de om tratamento eficaz reduz 0 per iodo de transmissibi li -

dade logo nas prirnciras semanas de usn. Desse modo, quan-

to mais precocemente forcrn descobcrtos os focos e iniciada

a rn edicac ao, m ellor sera a tra nsrn issa o da doe nca.

Esta busca ativa deve ser realizada nos grupos com m aior

p ro ba bil id ad e d e a do ec im en to :

• com unican tcs de foco bacilifero, p rinc ipalm ente os

i n trado rni c i l ia res ;

• sintom aticos respiratorios (com tosse e expectoracao

por quatro sernanas OU mais);

• pessoas com condicao socioeconom ica que predispo-

nha Q tube+cu loae;

• portadores de doenca o u c on d ic ao imun o ss up re ss or a;

• grupos de riscos, como pacientes in tern ado s e m ho s-

p it ai s, ho sp it ai s p si qu ia tr ic os , casas d e rep ouso , p re-

sidios etc. .

• profissioriais de saude.

D evem ser iu vestigada s ne stes grup os a ba cilosco pia di-

reta el1 tr~ os sinto matico s resp irat6 rio s e, sem pre q ue p ossi-

~c~, particularmente onde for rnais clcvada a prevalencia deinfeccao e doenca a r ad iog ra f ia t or a ci ca ,

o te ste tu bercu lin ic o ap licado n esse s c aso s co nstitui u rn

im portante rnetodo auxiliar no rastream ento dos in f ec tados e

doentes, sobrerudo nos que nao apresen tam cicatriz vac inal



T U B E R C U L 0 8 E

% de vacinados

10---

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86 87

AnDFonte: MS/FNS-

CE N E Pile RPH G/PN IV '~I .' Brasil - Rio Grande do Sui + S ao paulo,o Cobertura acms '':_---=-=---:-----:~;::_::_;::=_::_:i~;;;;;:~;;;;_--~

nc Brasil 1- cases de Mellingile Tuberoulosa

- - -, ., '," " " Grande do SuI, epos vBcin8QBo com BeG 80, d "a ' 78 BeG ne ocorrencia de meninqite wberculose. No Ria "

F I G U R A . 70.8.1 - Impacto 8 v e lf

nascimento a pa rtir de 1 98 9,

imunod " 1 '1 '1 1 " I 'doc' Q uando presente a ci catriz, podc serenos imuno cp ,I 0. <, ., ,', ,.. , idirni-valorizado 0 ta rn an ho da e ndu ra ca o, P<":IS c~ta tende a 1n11

uuir COlT} 0 passar dos anus apos a vacinacao .

QUIMIOPROFILAXIA

Com provada por estudos clinicos c1'l~si~os 1 : 0 ~ ~U A e

na Ita.ia. no final ciadecada de 1950, a quimioprofilaxia com

IN H e i l~ d ic ad a p ar a o s c omun ic an te s intradomiciliares d e ,fo -

cos bacillferos. Sua protccfio varia, de acordo COIn a faixa

etaria c grupos cstudados, de 60°/1)a 80% por urn periodo de

dois a cinco anos,

A qu im io pro filaxia co m INH e recornendada no pai . pOI

urn periodo de seis m eses, em infectados pelo bacilo (quimio-

profilaxia sccundaria) ou n30 (q uim io pro fila xia p rim a ria )

na dose de 10 mg por kg de peso par dia, at e 0 maximo de

400mg,

S a , \ ) indicacocs normati as para sua aplicacfio:

• cornunicantes de baciliferos, menores de 5 anos, na ov ac in ado s c om .0 BeG ( se rn c ic atr iz vac inal ), r ea to re s

~lprova tubercultntca, com RX (Ie torax normal e sem

sintomas sugestivos de tuberculosc;

• recem-nascidos co-habitantes de t o co bacilifero; nes-

tes cases, a INl~1 deve ser administrada por tres mcses

e, apos cstc periodo, aplica-se 0 PPD. Se a crianca for

reatora, a quimioprofilaxia deve ~er rnantida al e 0sexto

m es; se n ao , in te rro mp ese 0 USO de INH c vacina-sc

co m 0BeG;

• pessoas soropnsitivas para 0 l - : U V , sern s intomato logia

clinica para tuberculose, nos seguintes cases:

- c om un ic an tes intradomiciliares ou institucionais de

pacientes baciliferos independentemente de:pro atuberculinica:

Capitulo 70

_ reatores ao PPD (enduracao de 5 mm au mais);

l1ao reatrores an PPD (enduracao men or q ll.c 5, rnm)

com CD'i m en or q ue 350 ccl~tlas/n1l11Jou linfocitos

m cnor que 1.000 celulas/mm':

_ p orta do re s d e le sfie s ra dio I6 g]~ as cicatriclais ou

com registro docum ental de ter sido reator ao PPD;- im unodeprimidos por uso de c 1 r o g a s ou por d oencas

irn un ossu pre sso ra s e c orn un ic an te s intradorni

ciliarcs de baciliferos sob critcriosa dccisao medica,

As normas de 1995 foram aplicadas aos grupos de eleicao

para usn de qulmioprofilaxia, limitados "pot razbes opera-

c io na is" em n orm ae antcriorcs, a t c ria nc as men o re s de 5 anos,

nao vacinadas, comunicantes de baciliferos, rcatores fortes

no teste tuberculinico, assintornaticas e com RX de torax

normal. Admite -se a quimioprof ilax ia e m adultos c o n t e m p l a n -

do as casas de infectados pelo HIV outros imunodeprimidos

e c om un ica nte s in tra do mic ilia re s de b ac ilife ro s, so b criteriosa

decisao medica. Esta maim amplitude para a indicacao da

quimioprofilaxia, respondeu parcial mente 0 desejo de diver-.805 grupos, que propunham urna maier Ilex ihi I idadc cia

quim loprofilaxia, tanto para criancas vacinadas com o para

adultos, particularmente para comunicantes intradomicil lares.

o questionarnento ci a quimioprofilaxia ampla, para seus

opositores, estaria na bai a adesao ao tratamento prof! latico

par seis meses e ao tipo de selecao daqueles a scrern prote-

gidos.com a . e ve ntu al in clu sa o d e in div id uo s .i{t do en te s, c om

rlsc os d e des envo l imento d e IN H- r e s i st en c ia .

o uso de outros esquemas profilaticos, associando duas

drogas (RMPHN1-I 011 RMP+PZA), cum r edLL~a(Jdo tempo

de tratamenro de seis para LIes au dois mcses, ja vern sendo

experirnentado em outros parses, p rincipalm ente em

infectados pelo Hl V,mas ainda sem resultados definitivos parajustificar sua apl lcacao.

1181



TRATADO DE lNFECTOLOG1A

A s C oo ;se qile nlC ia s d o E stu do Brasileiro sobre

Revacina~lio

A te m ea do s da d6cada de 1990 , a 0 ~ r e cO l~_en -

dava para paise de alta prevalencia de .m.fe . 3 ?~ do ec .m eLlto e sp ec ia lm e nte se em b aL ,,{ as:fa ix ~ ra n~

, - tr I? e 14 31""08 E ta f01 a posi-u111arevacmaceo en e ~ , 1.11: . '

y a O adotada pelo Programa acional de Control da, J9-9" . base em ob erva-Tuberculose do MS m rr:»: com . ._ :

9 0es da resposta tuber(;ulinica em con ento no .RIO

de Janeiro bern OIDO 03 prote )10. de casos de

hanseelase que recomendou a revac-inac;ao Gam BCG~

ID entre 6 e 14 aDOS .Em, postura nao recebeu a a pr o-v a 1 c ; : a o unanime das Coordena 6 E taduais t a i s

como a do Rio Grande do Sui e a de Sao Paulo.

Os estudos internacioaais sobre a rev~tma~ -a ocontroversos uns adotando e reconh cendo re ulta-

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Biosseguranca. Infeccao, Adoecim enro e Protecaodos Profissionais de S ande na Tuberculose

Desde a decada de ]930 e ate os dias de hoje encontram-

se relates ria i it er atu ra i nt er nac ional sobre a infeccao intra-

hospitalar da tuberculose e 0 ris co o cu pa cio na l para as

equipes de saiide.

Esta qnestao no pals, entretanto, foi relegada a um segun-

do plano. A estrategia adotada peJo PNCT, no final da dec ada

de 1970, de descentralizar 0 c on tro le d a iu be rc ulo se , valori-

zando a descoberta de cases e 0 traiarnento ambulatorial,

redundou num a reducao gradativa dos Ieitos sanatoriais e de

internacoes, respectivamcnte, de cerca de ~W% e 79%. Ape-

sar de nao se ter dados oficiais, ainternacao do pacientetuberculoso em hospitals gerais t e J 1 1 sido evitada e, quando

intcrnado um caso de tuberculose, principal mente bacilifero,

ele e , quase sernpre, transferido para urn hospital de referen-

cia, geralmente um antigo sanatorio transformado em hospi-

tal geral ou especializado em Pneumologia. Nos hospitals



q ue in tem ar n pacientes infectados pelo H I ,entretanto, ve -

rifica-se que cerca de 20% a 40% doles apresentam tubercu-

lose ativa, frequcntemcnte de apresentacao atipica.S5,o tambem pOll cos, entre nos, os estudos sobre 0 as-

sunto, muitos doles retrospectivos e localizados.

No final da de c ada de 1970, dois trabalhos no Hospital do

Servidor Publico Estadual, em Sao Paulo, Ul11 hospital gent!

com intemacao de pacientes tuberculoses, trataram do pro-

blerna ..0 prirneiro propondo medidas de controle d a doenca

e n tr e a s f un c io na ri os . 0 s eg un do mo str an do uma pre alenc'ia

de tubcrculose-infeccao entre os funcionarios do hospital de

quasc 70% de reatores tuberculinicos (56(Xl reatores fortes e

1 4% fracos), bern acim a cia m edia nacional (estim ada em tor-

no de 35% de reatores). A incidencia de tuberculose-doen-

ca encontrada foi quatro vezcs maier que a rctcrida para a

populacao geral do estado, com cerca de 40% dos casasocorrencia no s primeiros dois anos apos a admissao c urn

maim. ' adoec imento entre aqueles diretamente envolvidos 110

aiendimento de pacientes.

Em 1981 U1Yta avaliacao da prevalencia de i n feccao tuber-

culo sa em detentes de u rna pcn itenciaria 11 a cidadc de Sao

Paul o en con tr o u H2, 1% d e re aro re s tu be rc ulin ic os (7 2,5% tor-

tes), scndo 72,7% (60,6% fortes) em detentes primaries e 93%

(H6,l % fortes) em reincidentes. A repeticao do teste apes J 80

dias entre detentes nao reatores mostrou uma taxa de conver-

sao tuberculinica de 77 ., I% (collsiderando como conversao

a um en to s de e ndu ra co es > 5 ml11 lJO re tes te ) ,

Em 1984, cstudando 0 resultado da implantacao do Pro-

gram a de C on iro le d a T ub erc ulo se , n um a in stiru ic ao psiquia-trica em Silo Paulo, entre as profissionais de saude, foram

cncontrados 87% de reatores 11 a prova tuberculinica, sendo

7 4 ( 1 1 0 reatores fortes.

Em 1989, inquerito rcalizado no Hospital niversitario de

Londrina, Parana, evidcnciou uma incidencia de tuberculose-

doenca de 113,1I lOO.OOOhab. po r ano, t ax a 3 .,6 v ez es mais ele-

vada do que a observada no municipio,

Outra pesquisa, divulgada em 1992, num ambulatorio de

re fe re ncia p ara d oe nc as p ulrn on are s e tuberculose da Sccre-

ta ri a E sta du a l d o S audc de Slio Paulo demonstrou u r n a altaprcvalencia de infecclio tuhercu1osa. egpe.cirilmente entre CIS

funcionarios nan vacinados com BeG, 84,6% positives

(7X,8% r ea to re s for te s) , e os de maior tempo de trabalho na

[nstituicao, todos reatorcs apos cinco anos. Mes1l1O.entre os

vacinudos, 0 achado de 70% de reatores fortes sugenu a pos-

si.bilklade 'de reinrecqan e x6 ge n a p 6 s- va ci na l.

No periodo de 1995 a 1990, em cinco hospitais do Rio de

Janeiro, obscrvoll-se que a tuberculose ocorrcu 11 a 14 c-

zes mais freqi.kntemellte que riapo~ula~ao ~eral. As tax~~

_ .... 1 " a das e ntr e o s p wfiS slO nm s onllndos de doistoral~ r~ lalSe cv '." '. ,'/ . . S e u rn c en tro dehOsp It al s, u r n centro de t ef ele nc la p ar a A1D ,referencia para retratamento de hlberculose. A doeny a oear-

reu em auxiJiares de e n f e 1 1 1 1 . a g e m ( 27% ), a ux il ia re s d e s er vi9 0s

diversos (1 8,7% ) e em enferrneiras (l2%). 0 de referencia

pu ra tu be r'c ulo se , ho uve u m p ro £issio na I c om b ac iJo resistente

it d ua s d ro ga s (RMP e INH ) ., r ef le ti nd o,p ro va ve 1 l1 1 en lC , 0 au -

menta nas internuc;oes de pacientes portadores de tuberCll-

lose multinesistente.

C;: lp it1. lio 70

Ainda qu es estudo ' possam sugerir de certa lonnaurn ri co elevado de infeceao e adoecirnento, por tuberculo-

se entre 0, profi ionais de rats instiruicoes, na o forarn

estabelecidas ate 0memento norma programaticas esped-

fica e ll talhada" par parte do [ Iinisterio da S aude visan-

do a prot~.o desses profissionais.

Em manual sobre 0conrrole de infeccoes hospital ares. de

1985. encontram-sc orientacocs parciais c desatualizadas.

Pres . .ionado pela extensao d a pandemia de A T D S e sua

interacao com ,ii tubcrculo e, 0 inistcrio da Saude reconhecea necessidade de regulamenrar a quesrao.

Uma o fic in ap ara e lab ora ca o d e n orm as p ara reducao do

r is co de t ra nsmis sa o i ntr a-hosp ita la r de micobacterias reuniuno Rio de Janeiro, em 1989, especialistas de diversas areas.Esta oficina reconhece que a ma ior pr'c va ldn cia de iub".n,;u

lose em pac ie n te s intemados s ug er e r is co s maiores para as

equipes de saude bern como que a docnca nestes profissio-nais poderia ser caracterizada como doenca ocupacional

qu ando in qu eritos tu bercu lin icos Io ssem realizados sistem a-

ricamentc e a viragem documentada, 0 que na o acoritece no

Brasil. De pratico porem I10~111ase outras medidas concretas

n ao c he ga ram a se r e sta b le cid as,

Em 1993,0 Ministerio da Saudc publ icou urn Manual de

Co-infeccao TB/HIV/AIDS com as linhas ijdirctrizes para 0

diagnostico, qulmtoprofllaxta e tratameruo de cases de tu-

b erculo se em p essoas infectadas pelo H IV , m as nao rnencio-

na condutas a sercm tornadas em re la ca o a os p ro fis sio na is

de saude que atendern pacientes tuberculoses infectados

p e l o H I Y .

Apenas na ultim a revisao, de 1 995, do m anual de norm al)paTa 0 contro le cia tubcrcu lose, aparece um a pequena refe-

rencia de vacinacao BeG para os trabalhadores da saudc

nao reatorcs ao teste tuberculinico que atendem, habitual-

mente, pacientes de tuberculose e AIDS, porem eles na.oforum inclu.idos nos grupos cspec iais com ind ica. rlao de

quimioprofilaxia,

Atualmente, com a imeracao d a tuberculose com a AIDS,

urn grande desafio se esrabelece, representado pela prevcncaoda tuberculose BIn hosp lra.i s, abrigns, pClJlitenci~r1a~, pnrti

cula rmen re em funcao c ia transrnissao de bacilos com resisten-

ci l; l. t11Lt lL ip la nos antimicrobianos. Apesar de a contagiosidadeda tuberculose ser c0l1sideradainferior a de outras doencas

infecciosas transmitidas pOI' via aerogena, com o e 0 caso da

nl~;mingitc l!n~n i.ng(.",.:<;c~cu, Q r1SC(") ()C.uPl~l~i()nalem naises deelevada prevaJ.,elu.:ia de tuben..:uk)se 115.0 e desprezive1. ..

Nos p alse s desenvolvidos, e m r a z n o do retardo fn~ dla?-

nostico da tuberculosc dcvido ao despreparo medico, as

de1jcienchlS laboratoriais e a aprescnta<;ao atipica da tuber-culose. a t.ransrllljssao do M. tuherculosi8 aurnentou p.rinc~-

patmente em pacient<:s in.l"t;cmdos pel" 1IlV e. em prnflSS1(~n;l.1s

'd ,',d ...' EOA di ersos relat.ns dOCUJ11entatn a oc().trel,l-,e sall e. 0 .. . b I . 'pas: 'd ., I e i d e m i a s n o s o c o m i a i s de l11 ercu ose pOl ce (

c ia e m lc rop ..' . " . 'J : t d o s o rresistente de en 01 e n d o - s e e m p a C l e n t e s l l l J e c a ' p .HIV com ele ada taxa de morbidade e mortalidade; e enl pro-

fissionais de saude principalm ente naqucles com previa

anergia cutanea ao PPD.

Embora ejam necessarios e s t u d o s p r o s p e c ti v o s e l o n g i -tudin ais, m ai arn plos e defin itivos, sob re 0 r is co ocupac iona l

IlR3



TRATADO DE INFECTOLOGLA

da tuberculose no pat parece cvidente que a doenca tor-na rnuito mais contaziosa ern deterrninados ambientes quando

se .oncentram fontes de infeccao (pulmonares bacilifero ).

Just if ica -se , por tan to 0 e sta be lc cim en to d e rnedidas de igi-

lancia e defesa especiais no controlc da tuberculose entre 0

profissionais d saude, com p ar ti cu la r r ig or em service de

re fe re nda q ue aten dern p acien tes p ortado res de tubercu l -

m ultirre si re nte e de AlDS.

os paise' d serr o1vidos, os proccdirnento ado d -

pelas American Thorac ic Society (AT ) C n er for

Diseases Control a nd P re ve nti on (CDC) e pelo JO[O'[

Tuberculosis C O I T l l 1 1 i t t e-B ritish Thoracic S ociety IT B T

sao meticulosos preconizam uma tecnologia a,"a

com alto cu ·to d e d iflc il o pe ra ci on aliz ac ao p ar a o s

nacionais.

Medidas de biosseguranca e v ig ila ncia s e

trole da tubercnlo e entre os profissionai d

tanto, poderiarn ser estabelecidas dcimediatc:

sim pl s para as unidadcs d e a tc nc ao p rim ar ia

(0 a tu be rcu lo se e A1DS reservando ur n

. er icos referenciais.

Estas m e did as p od em ser as im n

+ Med id as S im~lc s:

- co nsu ltorio s arcjado 0jan elas abertas au

com usn de exaus tore ar :

- separacao das sala d ra o e adultos e cri-

ancas;

- horarios especiais e di tinto para atendim ento de

pacientes portadore de tubcrculosc multirre-

s is tc nte e in fe cta do p 1 0 H]V ;

- uso de mascaras pe iais, sem pre que possivel,

pelos paciente com tub reuloe multirresistcnte

durante a espera e a con ulta.

• M edidas Mais Cornplexas:

dimen-

r para o:

- quartos de isolamento r piratorio 110S hospitais

para pacientes internado ,em especial os bacilfferas;

- lIS0 de r n a cara e p iai pelos profissionais de

saude e pelo do nre . ao circuiarcm fora de seusquarto ..

- filtros de ar luz ultravioleta para salas d e a te nd i-menta nas eferencias, especialmente onde a vcn-

tilacflo nao for adequada.

Quante a prorecso dos profissionaie de saude, tern sido

r:comendad~ a realizacao de teste rubercultnico He! aduiis-

sao ao s:rV lr;:o, havenclo quem proponha a repericao da

prova apos tn~s sernanas p ara a J'a sta r fa lso s negatives pelo

booster. 0 controle clfnico-radioJ6gico deve ser realizado

n-

para 0 rearore: tuberculfnicos semestral OLl anualrnen

de pe nd en do d o rnaior o u m en or risco , com cuidadosa inv . c;

riga ao para os siurornaticos rcspiratorios e com alteraco -

radiologicas .

Quanto a m cdidas de protecao para os negatives, dive -

gem as propostas, tendo quem indiquc a vacinacao GO

BeG. tal como p ropost o no man ua l d e n orma s para a contro

da d oe nc a d o M i nis te rio da S ande, com o q uem sugira a r ea -liza. ~oanual do tc re instituindo quimioprofilaxia se 0RX fi

normal. Esta questao tern apresentado controversies tarnb .

na literatura internacional. Desdc 0 inicio da dccada de 19

auto!" , s ingleses e arnerican os co nco rdam na in dicacao

q uim io pr ofila xia p ar a os profissionais reccm -conver or -

tuberculinicos. A protccao obtida co m a v ac in ac ao p el o BeG

a ria d e 0 % a 8 0 ' } 1 , c , e m ra za o disso, 0 sell usn, ale 0 mornen-

to , nao obteve consenso . A utorcs ingleses e canadense a

r ec or nc nd am p ar a o s na o reatores expostos ao risco de i n n , -

9aO, ao passe que os americanos nao prcconizavam a a i-

nacao destes individuos em nenhuma circunstancia, poi _

nas reavaliacoes anuais, im pediria a dcteccao de viragem

t ubc rc u li ni ca e po st er io r L lSO de qu im i opr o fi la xi a. R e ce n temen-

tc, nos EUA , a ATS p ro po s estudos que avaliassem 0 uso d

BeG para p essoas co utin uam ente expo stas a tu berculo 0_

portadores de cepas resistentes a rifarnpicina c isoniazida,

P or fim , c p re cise d cfin ir de rn an eira cla ra 0 r is co o cu p a-

cional cia tubercu losc. Esta condicao e assegu rada pela

Constituicao de 19X8, regulada pela Lei n" 6.5 J 4 de 197 e

pela Portaria nil 3.] 24 de 1978, da S ecrcta ria de Seguranca

Me dic in a do T ra ba lho d o M i niste rio c ia T ra ba lh o. E sta c oo -

dicao ju stific a b en efic io s, c om o acrescimos salariais par in-

s alu b ri da de , p ar a os profissionais de sa udc q ue lid arn d irc ta

o u in direta men te co m p ac ien tes portadorcs da doenca e ou-

tros dircito trabalhistas.M csm o para aqueles com historia

de contagio anterior ou tuberculino-positivos, a ocorrencia

cia tuberculose rode ser relacionada it rcinfeccao exogena em

arn bien te de m aio r risco de c on tag io ,

De forma sistematica, as medidas de protecao podern serassirn enumcradas:

• Adm issao: rca l izacao d e t es te tu b er cn ll ni co , r ep eti n-

do a prova apos tres scrnanas nos ni1:o reatores;

• Nao Reatores: vacinacao BGG ou repeticao anual doteste tuberculinico cominsriruicfto de quimioprofi lax iapara os que aprcsentarem viragem;

• Reatores: controlc clinico-radiaI6gico serncstral ouanual;

• Bcnel1c ios T ra ba lh is ta s: i ne re n te s a o r is co p ro fi ss io -

nal e clara definicao da possibilidade da tuberculose

c om o d oc l1 <r :a ocupacional .



" " " " ' , ' , " - "

: i i / " ' : ; : , ; ' : : ' b st s c o s d e Tuberculose e n t r e Profissionais d e

: : , ' I : ! : , iS aude II() Brasil\ ' , " " . ' , 1 4; .

: : : , : : \ : " , \ : : i " : , , Seria 0 risco deinfec~ao e adoccin onto dos 1'1'0-

:" :', ,,J ls si on ai s d e s al~ de n o p ai s 0 m esrno que vern sendo

\ i i ' ! , . , " i : e l a t a d o na h te ra tu ra i n te ll la c .i ona~ , especiaimente no s

::':!:'~aises avanrados?" '\ \ " :i : \' ,: -: ., ,I ,I ,· ~ , ,: ·' , -' , , . , ., . y -!!.. •

A i ; ' : : ' , Esta pergunta mereoe uma reflexao e discussaoI I !" , ' 1 11 1 1 , r: ,0

i,::~,i:Alleome como aliccrce as particulalidades do des en -

!':'\:(:,~'~::\i6Jvirnentoa cndernia no pals e como meta as neces-, 1 : \ \ " ,1 ' 1 ' -1 ' 1 - :" '. " -

> ', :" ' ': s1 .. aadesde seu cont ro le ." ', ' " " 1, ', 1

} ; i : ' : : Y : . , : : : Em primeiro lugar, qual a probabilidatde da infec-

' \ " ' : : , ' ; i v , : ; ~ a ' 6entre as IJfofissionais de saude?:~tlll'" : : , , ' T .

: : ' : , : i : \ ; , . ' , ' S a . o poucos os trabalhos bern esnuturados sobre

i ,( ii i \. ;e~ ta ;quest ao , rnui to s deles retrospecnvos au com

: : ; i i , ! t , ; ' ! : ; \ i i ' o b l em a s de metodologia. U rn dos rnais b e m

,:.,,',estrqturados cOl.1stituiu uma dissertacao de mestrado

,:\,"::::~t11~eselltadaa Escola Paulista de Med ic inaJUNfFESP

i ' : ' . \ , ' : ; ' : : P S l i ' M athias! Neto. 0 autor avaliou a rea tiv idade: :! r :T ,i :: il tbe tcn li ni ca de 427 funcionarios do Iospital Silo

:::!"::\;':,pa't.:,lo,ncluidos apenas os que 80 t ra b al havam no

• , ! ' , k ' : ; : : ! ? , 9 : s p jal, e e n c o n t r o u u r n a t a x a d e e positividade de

, " : , ! : , i , : ' , : , : : : ! ~ ' . 8 r o (2401427) , acrescidos dos recuperados pelo efei-

: i : ' ! ' : : ( i : i ; ' t b , ' b o o s t e r . Esta taxa foi semelhante aos resultadosi:',i!i'' ',' '~)budoscom um grupo controle, formado por funcio-

: : , , ' ; ' , i : " A \ a : t : f o s de u rn restaurante bancario pareado p o r faixa

:i:\':!:l:.e ~~ l'iasala ries , onde a positividade foi de 53% (59/

1;;"; '( ' ;"1>12) p= 0 ,57. Como vernos, a infeccao e a lta sej a1"" ,.,,, ,. ,

' , ' , ! ' i ' i ' ; ' ,i ' l1~titucionalseja social, hem rnenor que nos paises de

: i ,, : ,' .baixa 'prevaleuc1a de irrtectados, S endo alta a taxa de

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t u h e rc u l o s a , \ . . , . t o s e r m a i s f a c i lu m a

p r i m o m f e c y u oemnao in ectado d q ue uma rein teccao , M atbiasi leto

.estudotli tambeJ?1 0coropon~rn,entoda inr:uc iiio, (iplj-

cando a clas ,ltu::a98'01 de f hi1..0 pm:." jnf'ecyQ.o

tcbereuro a r ec ome nd ad a p clo CDC/USA, de m aier

risc o p ara serore q ue tm em am mai de ei s cases de

tuberc~ose por 8100. 0 autor nao e.l'lCo.otroU diferen-

ca entre 0 grupo de a 1 m risco (J46/25.1=53%) corn 0de

b ai xo r is co ( 9' 41 1 76=53 ,5% ) ~ p =O ,4 9, m o stra nd o q ue

eta clas ilfica~Jio parece na o ser valida no pais..Este

risco de acordo com re isao f ita no Institute Cle-

mente Ferreira, ambulatorio de referenda para tubercu-

Jose na cidade d Sao Paulo, relacionou-sc clararneate

a n tem po d trabalbo.

E q usn ro a u adoecimento?

TraJba.llios ' obre 10 adocctmenro 11 0 pais entre pro~

fissionais die saude sao tambem escassos, tedos de-

montrando que as taxa de adoecimento en tre os

profi, sionais de saL ldea,o bern m ais expressivas qu e

as encotttradas na comunidade. "

o a ssu nto a in da e e ig em a is e stu do s, n 1 1 l s J u existem

justificati as para estabelecer 1l1e~id~'~d 0 biosse-

guranca no er j,c;o de aten9ao,a:tuh&fCl#ose. As

obse:rv89i5es entretanto, parecem j j 'H . i l c ' t l C q u e # ey em o sevitar ~ transposieso mecanica das p):6p~si~tsext]'ema-

m ente rigidas e de alto custo dos p a J s e s : .d . e , $ y l iv ( J ! V i -dos, sem dimensionar a nossa r e a l i d a a e : , : : e " : b ~ i i : h 6 s s < . ) s

'" " ,I ",, ~ , j ) ~ " : i ! : ' ' . , i :" : , , , , , , , ' : : ; , ' 1 . " : : ~ ,' -' : " : '"

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Tuberculo se Extrapu lmonar

Dcpois de pcnetrar no organismo atraves da . ia respira-

toria, o M tuberculosis pode disseminar-se e instalar- e em

qualquer 6rgao ..Como discutido anteriormeme ta dissemi-

nacao po de acontecer em doi memento di {in 0 : durantea prirnoinfeccao, quando a imuuidade esp . ifi a ainda naocsta dcserrvo lvida, e apos a primoinfeceao, a qualquer tem-

po, se houver lima queda na capacidade do ho pedeiro em

manter a bacuo n O B S C U S s t tio s de i m p l a n 3 y a o p r i t n a r i a .

No primciro caso, a carga bacilar geralrnente e pequcna co organismo e capaz, apos a sensibilizaeao do sistema de

imunidade debase celular, de center os bacilos no local da

irnplantacao indefinidamentc .. Entretanto se 0 desenvolvi-rnento da irnunidade ceiular nao acontece au se hit dese-

quillbrio entre a im unidade e 0 bacilo, no local da implantacao

o u sis tc rn ic am en te , e sta criada a condicao basica para 0

adoecimento,

S e a disscm in acao se d a apes a primoinfeccao, s ua i nt en -

sidade sera inversamcnte proporcional a queda da resisten-

cia, dependendo tarnbem da caracter] tica passageira ou

definitive da imunodcfici O n ia..

Os sitio s d e implanta; ao e rtrapulmonares p rin cip ais sa o

aqueles com maior uprimento anguinco c, portanto, de oxi-

genio. Incluem-se aqui 0cortex renal. 0cortex cerebral, as ex-

trernidades de ere cimento dos ossos Iongos, vertebras e

adrenai . Outras duas localizacfies irnportantes pela frequen-cia com Que se jlJ:' lT,f>~<;:~ntm11l'Icametidas pe la tubel·c\.llo8e 80:0

a pleura, alcancada par contiguidade a partir dos focos pri-

mario pulmonares, eo sistema linfatico, c am in ho n atu ra l do

b ac ilo , a po s su a en tra da n o a lv eo lo p ulm on ar.

EPfDEMIOLOGIA

Principalmente nos parses desenvolvidos, em nenhum

mom en ta a ten dencia de queda nos Indices da tuberculose

pulmonar e acornpanhada pela curva da TEP, que apresenta

uma te nd en cia de c on sra nc ia , Isto acontece porque os focos

ext rapu lmonares que se desenvo lvem correspondern a u rn re -

se rv ato rio d e p ac ie nte s in fe cta do s no p a ss ad o. A dif icu lda -

de de crescim ento dos b acilo s em con dico es diferen tes das

observadas no pulmao on d e a concentracao de oxigenio emuito maior do que em qualquer Dut ro Iu ga r do o rgan ismo,

atrasa a pcssibilidade de adoecimeuto nestes sitios. Este fe -

norneno seria a rcsponsavcl pclo comportamento epidemic-

lcgico da TEP. Provavelmente, Ulna diferenca de alguma

decadas scparara, nos locals ondc a curva da tuberculose

pulmonar for constantemente decrescente, a tendencia de

queda das duas formas de apresentacao cia doenca ..

V I A S DE D ISSEM INAC;AOSao quatro as vias pelas quais O~ s it io s cx trapu lmonare :

podem scr acornetidos na tuberculosc:

• Via linfoem atogen ica - r e sponsavel pe la m aio ria lia s

torm as extrapulm onares da doenca, uma vez que e 0

carninho norm al do baeilo (tuberculose ganglionar, r -

n al, a dr en al, O S sea, men ingocncefalica, gangl iouar

intra-abdominal e genital feminina);

• V ia hematogenica - quando ha ruptura da Iesao di-

retamcnte no vaso, podendo ocasionar for-mas disse-

rninadas agudas da doenca;

• Por contigu idade responsavel pclas form as pleural

a partir do pu lmao ; pc ri ca rdic a a partir de ga.ngl ios

m ediastinais; peritoneal a partir de ganglios rncsen-

tericos, alcas intestinais ou trornpas (por ruptura de pe-

quenos diverticulos) e algumas formas de tuberculose

cutanea periorificial e a partir de focos osseos;

.. Intrc-cunal icular - \.JOlllj.ll oiuctir JlI.,;IHude vias aereas

altas a partir do pulmao, trato urinario inferior e siste-

ma genital masculine a partir do rim ; endornetrio e

p eritcm o a p artir das t rompas (por saida do mate ri al

caseoso pelos ostios uterine e abdominal).

CARACTERfsTICAS GERAIS

A grande maioria das formas de TEP acontece em 6rgaos

sem condicoes otimas de crescimento bacilar, Desta forma, atu be rc ulo se e xtr ap ulr no na r sera quase sempre pobre em

bacilos de instalacao insidiosa e de evolucao mais lenta. 0

tempo de larencia entre a infeccao e as m anifesta co es c lln i-

cas da docnca gcralmentc e muito longo, podendo chegar,

para a tuberculose renal, par exemplo, a Blais de 20 anos. A

sintomatologia cspectfica depended do orgao ou sistema



acometido c e deterrninada por Ienornenos inflamatorios au

obst ru ti vo s. Os s in tomas cons ri tu c ionai s SaO b er n meno s fre-

qtientes do que na ruberculose pulrncnar, exceto nas f0n11G.S

dissem inadas da doencu .Apenas em algumas p ou ca s f0 t1 11 aS h.3 cOllcomit:'lrtcia corn

H tub crcu losc p ulm on ar ativa e m ulto raramente s c cons ezue

observar evidencia cia passagem do bacilo pelo pulrnao. '"

Como as populacoes bad lares silo pequenas, a bacitos-

copia das secrecoes geralmenie e negativa, sendo obrigato-

ria, quando possivel, a scm eadura dos especimes em m cios

de cultu ra na tentativ e d e iso lam ento des genTles. Entretanto,

o acesso ,\s lcsoes atraves de secreyoes e fluidos corp6reos

n em semp re e pos si ve l n a rEP, razao pela qual podem ser nc-

cessarias tecnicas invasivas para obtencao de m aterial, que

dcve ser s llbmeti do a e stu clo h ac te rio lo gtc o c alHltomopa-

tolcgico. A histopalologia revela 0 aspecto classico do

g ra nu lo ma, q ue n a tu berc ulo se te m a c ara cteristic a d a n ecro sede caseificacao, com ou sem a presenca do bacilo . Nos paci-

entesimunossuprirnidos, pode nao h av er g ra nu loma.

o estudo da im agcm na TEP traz inforrnacoes [mportan-

tes p ara 0 estabelccim ento do diagnosrico, embora em ne-

nhum a de suns fo rr na s h aj a p ad ro es r ad io lo g ic o s e sp e ci fi co s .

A radiografia do torax e o briga t6 ria n a suspeita de TbP, para

evtdcnciacao de Iesocs prcgressas ott de tuberculose pulmo-

nat ativa,

No s p ac ic nte s i rn un oc omp ete ni es , 0 PP O qua se s er np re

6 forte rcator. Os outros metodos de diagnostico tambem 1'0-

dern set" u tilizado s, com as consideracdes feitas na Se93.0 de

d ia gn ostic o d este c ap itu lo .

Na ~i~Llra 70 . : I ? , 1, a s egui r, s er ao apr es en tadas a lgumasc(~ra~te~'lstlcasdas form as m ais comuns d e T EP , segundo dis-

tnbu'c;ao, d~ o~orrencia no Instituto Clemente Ferreira, servi-

co de reterencia ambulatorial para tuberculose.

TUBERCULOSE

PLEURAL

E a forma mais eomum de TEP em nosso m eio. Na esta-

nstica de urn centro de refercncia ern Sao Paulo ela corres-

p on de u a 6 4% da s TEP diag no stic ada s e m 1994.Embora se deva a crmtiguidadecorn 0 processo parctl-

quirnatoso, alguns autores defendern a poss ib il idade de dis-

serninacao hemaiogenica como forma de 0 bacilo alcancar apleura, em funcao da apresenta~ao bilateral do derrarnc, ob-

servada em POI.lCOS casos, Pode a compa nha r a tu be rc ulo se

p ulmona r a ti va p rima ria o u p6s-primi1ria.

A c li nic a c ara cte riz a-se p or dol' tipo pleuritica, de instala-

, ,~iio subita au insidiosa, podendo acompanhar-se de tosse

seca na o muito importante .Os sintomas constitucionais

pod em c sta r p re se nte s, parUculamlente Iebre, C0111 as carac-

t cr is ti ca s i den ti ca s a fcbre da tuberculose pulmonar. Com 0

a um en to d o Iiq uid o p le ural, so brcv em dispneia de intensida-

de variavel, A propedeutica e de derra rne pleural .o diagn6stieo diferencial develevar em conta os oroces-

sos neoplasicos, derrames parapneurnonicos. micoses c cola-

g en ese s, e sta s u lti ma s parricularmenre em mu lh er es jo ve ns.

o derram e na m aioria das v e z e s e u nila te ra l e de v olum e

m oderado au grande. 0 P PD pode ser nega ti ve , po . it iv ando-

se com 0 tratamento.

o li qu id o p le ur al e arnarelo c it ri no podencl o apresentar-

se c om a spec to se ro emo rr ag ic o. Car ac te ristic amen te e urn

exsudato, com, pleocitose e predorninio de mononucteares .

Celulas histiocitarias sao r ar as . A posi ti vi dade a baciloscopia

e extrem am en te b aixa e a cultu ra e positiva ap en as e m c er ca

de 15% dos cases. S e existir e rnp iema , a s c ar ac te ri sti ca s se-

r~ o de in fe .cy8o p leur al a g u d a e a p o s s i b il i d a d e de r e c u p e r a -

cao ba?tenoI6g.ic3 e maier. A d ere nn in ac ao d a a tiv id ad e ciaadenosinadeaminase no liquido pleural tern acuracia excelen-

160

1400 Pleural

m Gangliollal' PER

120[J' Rena l

IJl 100

I!M i li a r

0IJlro

8 J 6ssea

uQ) 80-o

~ Ganglionaril

Z

60• Oftalmica

8 Cutanea

400 Genital

;2 0• Intestinal

E I Outras

0

FIGURA 70.10.1 - Instituto Clemente Ferreira - SES de Sao Paulo. Prine; i f,'. . ' . - .tuto Clemente Ferreira _ Servis:o de Epidernlologia, 1994). .. - pa s ormas de tubercutose extrapulmonar - (Fonte. tnsti-

Cq)llulo 70

1187



TRATADO DE INFHCTOLOGlA

te , dim in uin do m uito 0 lcque de possibilidades de diagn6s-

ticos diferenciais.

A biopsia da pleura rnostra granulom a em aproxim ada-

mente 70% dos casas. Embo ra i nd is ti nt o da histologia d

outras docncas granulomatosas, este quadro em funcao da

alta prevalencia da iubercuiose em !lOSSO meio pode ser a -

sum ido com o muito c ar ac te ri sti co c ia t ub er cu lo se pleural. A

cultura do macerado do fragmento de pleura c positiva em

60% dos pacientes, mcsmo no mcio de Lowenstein Jensen.

A doerica e autolimitada regredindo apos seis a oito se-

manas. cntretanto, a alta possibilidade de adoecimento par

tuberculosc pulmonar nos primeiros anos apos a tubcrculo-

se pleural nao tratada (65%) cxige que 0 paciente seja sub-metido ao esquema medicamentoso.

GANGLIONAR

S egunda form a m ais cornum de T E~ , a tuberculose do sis-

tem a linfatico cornprom etc sobretudo as ganglios d a c ad eia

cervical, mais comurncnte os anteriores, e com um leve pre-

dominie ~ldireita. A doenca e mais COl11Ulll cm mulhcres (2: I).

OS g~ 1J1 g1 io stern crcscim en to Ien to e n o inicio sa o indo-

lores e rnoveis. Na evolucao da doenca, <1L11l1ental11 de volu-

me e tendem a coalcscer, form ando um a m assa que se to rn a

aderente aos pianos superficial e profunda. Sem t ra tamen to ,

arnassa ganglionar fistul isa, drenando material seroso ou

pu ru len to p or longos p er io do s. A sin to rn ato lo gia c on stitu cio -

nal e praticam eute ausente sendo m ais frcquentem ente rela-

tada nos portadores de SIDA.

o diagnostico se Iaz pcla histopatologia, can} 0 achado

do granuloma. 0 material pode ser obtido par biopsia au, pre-

ferencialmente, por puncao aspirativa da r na ss a g ang li on a r.

E ste u ltim o m eto do , alem d o r en dim en to su pe rp on iv el ao da

biopsia, e menos invasive e passivel de ser realizado em am-

bulatorio. 0 cncontro do bacilo e POllCO Irequcnte, exceto nos

indi Iduos irnunodeprirnidos, quando se pede na o obscrvar

o granuloma. 0 material obtido pode ser serncado. A cultura

tern rendimento maior que a baciloscopia.

o diagnostico difcrcncial deve ser feito com as doencas

linfoprolifcrativas, particularmente linfornas, viroses, lues cfa s in iciais da S IDA .

MIllAR

A tubcrculose miliar e 0 arquelipo da tuberculoso extra-pulmonar, Acrmteco per descarga imponante de bacilos 11 a

c~r~L l l a ,ya_o sern possibilidade de contenyao da doenca pelo

~lstel~1clmune. Aco~ncte, sobretudo, pacientes com baixa

trl1~I_n~dade,. como cnancas pequcnas quase SCm pre as nao

vacmd~as, idosos e portadores de imunocieficiencias.

r .• A dlSS~minH(;;a.odos bacilos detennina a implanta9ao em

varios tecidos do organismo, de lesoes pequcnas arredr,dada d- .<c',<>. (n-.~t ( s'. que ao lH11 aspect(_)pontilhado ao kcido. A desi :rna-

YCl?mlll.ar vem d~sernelhanya das lesoes com as semente~ domil le t , U n 1 1 . 1 . especle de graminea.

A instalayao d a d oenC ;l:! pode se T aguda ou insidiosa,

d.epen dendo do ta man ho da c arga b ac iJar e da imun idade re~

s Jdua J do hos pede ir o. A sintomatologia e inespecifica. Geral-

mente hi febrc, adinarnia e p er da pondera!. Depcndendo

orgaos acometidos, podera haver sinro mato lo gia e sp e i-

m ais e xu bera nte , co mo cefaleia c dar abdom inal. No com

metimento pulmonar, dispneia progressiva e, menos freouee-

temenle tosse seca acompanham 0 quadro. 0 S C :':.._.

envoI ido em 30% des casos, quando 0pacicnte apresen

o sinrornas descritos para a meningoencefalire tubcrcul -

(descrita adiante).

o exarne Iisico e inespecfflco. 0 pacientc geralrne

apresenta-se emagrccido, ,\ 8 vezcs toxerniado, taquipnei _

descorado e f bril. A intensidade destes sinais e variav

Dirninuicao da expansibilidadc pulrnonar, se m ru ido s a dv

tlcios, esta presente no comprometimcnto pulrnonar da do -ca . Hepa tornega l ia e achado frequcnte (35% )), no passe q

Iinfadcnomegalia periferica p ode e star p rc sen te ern ate 30

dos pacientes.

A radiografia de toraxmostra 0 classico p adra o m iliar,

constuuido par i nf il tr ad o i nt er st ic ia l m i cro nodu la r diluso

la te ra l. A d is tr ib uic ao universal da s le so es e important n

diagnostico difcrencial com outras doencas de apresenra -

semclhante C0l110 a silic ose , q ue tern nltida preferencia pel -

campos superiores, au com algum as forrnas de blastorn ieo

que gcralmente poupam os apices pulmonares. 0 derrar

pleural pede estar presente, un i OLl hilateralmcnte. Se a dis-

seminacao sc da a partir de focos pulmonarcs pos-prirnarios

e ste s p od er n ser observados, j untamente com 0 infiltrad

m iliar. S e a doenca originou-sc da progressao da tuberculo

primaria e c omu rn a p re sc nc a d e a de nome ga lia s h ila re s o u p

ratraqueais ..Neste caso, e irnportante a diferenciacao com

sarcoidosc em sell estadio 2 (infiltrado intersticial concomi-

t an te c om a de nom cg al ia s) OLI COIn doencas linfoproliferativas,

o diagnostico se taz pelo encontro de granulomas e

material de biopsias, A biopsia hepatica tern rendimento alto

(70%), particularmcnte se orientada po r Iaparoscopia A

biopsia transbronquica podc revelar granuloma no interstlcio

pulmonar, mas apenas a prcsenca de necrose permitc maier

seguranca diagnostica.

A recuperacao do bacilo e diflcil , Ela e possivel, entretan-

to, a partir de focos pulmonares de lesoes pos-primarias e da

cultura de macerados dos fragm enios de tccido obtidos porb io psia. E m fo rm as a van cadas cia doenca, 0 b ac ilo p od e ser

encontraclo na urina, Particularrnente em pacientes com

S,IDA, h a . b.acilo s 1ivres 11 a circulacao, CLLjO iso lam en to e p os-

sivel a parur de hcmccuhun,s em meios adequados,

TUBERCULOSE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

_ Esta .lonna, embora de todas a mais crrave correspondedesde '1 trr d ~. d '. 1;;), .

_, , c ll1 ro upo . a mode rn a q urm io te ra pi a e da vacinacan

~C(J, a uma pcquena porcentagem do s cases de Iuberculo.

~e ~xtraplllm~na~'l!m a urn en to co nside ra vel ve rn sendo ob -

• er va~10 en ti e PdC Ientes Com] Illul1odepresSaO)fOfundaespcclalm entc portadores de S IDA. 1 ( .

o COlllprornetimento do sistema ncrvoso CCnif'll po dap re scn ta r- se a tr a yeS de ell, ,t' . . l e

b<, . { .. ' - . IdS 01 mas: a nlelllngo encefalite e

o i u e J < .: u lo tl 1 <: 1 llltra(;rall1tmo.

.A ssim com o nas oLltras fon11 [~Sde tubcrculosc, o s s in ai s

e smtol11as da m ellin go en ce (~ llite se dao p elo p ro c~ sso in f1 a-



m atorio qu e se desen vo lv c ern respo sta a p resenca do bacilo

de Koch. S e a carga bacilar e pequena, como ocorrc n a dis-

serninacao c implanre durante a primoinfeccao, a resposta 6p ou co in te nsa , nao eausando, no rnais das VI;:ZCS nenhu~

sin ro ma . S e 0 hospede i l 'Oe imunllcompetentc, 0 descnv~lv~-

mcnto da imunidade especifica acaba por bloquear a nmltlph-

cay80 bacilar com a form acao do granuloma, qu e pede conteI'

bacilos viaveis, mas com tendencla a pennanecerenl dormen-

t es dL lr an te toda a vid a d o in dividL lO . E ste s locos podern 1 0 -

calizar-se no cortex ou n as me n in g es .Se, por outre lado, nao se desenvolve a imunidade de

base celular, os bacilos se I Ilu1 iip Jicam, in ic iH l1do 0 processopatologico cia tubcrculosc, gcralrnentc nos meninges, com

posterior cornprometil11ento cerebral.

Ap6s a formacao do tu be rc uloma , sc e rn a lg um mo rn en to

a s def es as do hospedciro comprometem~se d e mane ir a signi-

ficativa, a popula(,":ao de bacilos al e entao dormenies passa

a se m ultip licar, com dcsenvo.lvimcnto de doenca

o processo in flam ato rio. nas du ns circu nstfincias, causa

aum cnto cia perm eabi lidade capilar, acum ulo de celu las no

local da lesao , producac de exsudato , edem a e fibrose. Dano

vascular com trornbose c conseqtlentcIllcntc infartos, obs-

trucao a livre circulacao cl o liquor rnuitas vczes corn hidro-

c efa li a e hiperteIJSaO Intracraniana, alem do compromeLimel1to

do tccido nervoso, sao as conseq iiencias im ediatas do p ro-

ce8SO. i\ sintomatolog.ia depended do local e da intensida-

d e c ia i nf lama ca o.

A 1l1eningoencefalite tubercu losa geralm en te tern inicio

ins idioso, cxceto e111criancas pequenas, quando a do cncap arece assum ir caractcrfstica ag ud a. O s sintornas gerais in-

c lu em fe bre, an orexia e ad inamia as si nto m as e sp ec iilc os sa o

va ria ve is, o co rre nd o c om m ais fi-e qiH ~n cia a qu ele s relaciona-

dos ao compromet imento in flama to rio d as meninges, como

ccfaleia, alteracoes de com portamento, dim inuicao do nivel

de oonsciencia e confusao mental. 0 p roces so l ni lama t6 ri o

cerebral detcrmina aparecimento de convulsoes, vomitos

alcm de alteracoes visuais e de tala.O exam e fisico tam bern mostra sinais variaveis depen-

dendo do estegio da doenca e da regiao mais compromc ti da .

Sinais de irritacao rncnlngea, comproll!1etimel1to de pares

cranianos (pr incipaLmenle 4",2", JO, 6" e 8"pares), alcm de e i-

d en cia s d e a lte ra co cs c ere be la re s, sa o os achados rnais co-muns . A pesqu is a des tuberculos eoro ides na retin a eim portante p or tratar-sc d e sin al m uito su ge sti vo d e tu be rc u-

lose c prescntc em ate 80%) dOE casos de meningoencefalite

p or c sta e tio lc gia . Ainda na re tin a, () edema de p ap ila s ug e-

r e h ip er te ns ao in tr ac ra nia na .

o cornpromctimento progressive e difuso do S NC Ie a a

hiperten sao intracranian a, deco rticacao c descerebracao.

As caracteristicas do llquido cefalorraquidiano Cr.CR) IJ:a

mcningnenccfalite sa o pleocitosc, predom inio de linfo-

lD01l0nucleares,. em bora possa havcrneutr6f i1os em maior

nL llT le r o no jnlcj(j da docnc,.ca, proteJna alta e glicose bajxa. A

b ac te rio sc op ia g cr alr ne nte e negativa e a cullun1 , embora

l}lais s~n.slvel, perrnjte 0 iso la me nto d o b ac ilo e m n ao mais do"-jUI:l 1 :::,"/0 dQS ,~""'os AI"- j. dI ~ ~«u •• . em l HSSO, a ernora para 0 resultado

da cultura pratlcam ente in valida a u61iz89ao do lnetodo pal'Ll.

Clpi'tulo 7n

TUBERCOLOSE

a decisao sobre 0 inrcro oa teraptudLl!. T~\.JHi"''''!Jd....L:o"

c en tr if ug ae ao do mate ria l p re ia me nte a c ultu ra permitem

rcndimcnto m aio r d o m eto da . A d ete mlin ac ao d a a tiv id ad e d a

AD embora sem ~'pcdficidude abso+uta, ee.xerue irrp or-

tante na difcrencia:ao com as outras cnologias da rncningo-

encetalite l infomonocitar ia . Outras iecnicas. como OS

imunoen~aio para a pe qu isa de an.tigenos do bacilo e

anticorpos mo tram-s ainda com resultados variaveis nas

series estudadas.A romografia co mpu tado rizad a p od e mostrar sin ais de

pequenos infartos de idos a n-ornboses va sc ula re s p elo p ro -

c ss o i nfla m at6 ri o.o tuberculoma [nrracerebra! se manifesta como estrutura

que ocupa espaco. Os sinais e sintomas dependerao da 10 -

calizacao d a ma ss a q ue g er al:m e ntc teI11 crescimento lcnto. 0

LC R e normal se nao 1 1 a compromct imento do espaco

subara.cnoideo, podendo h av er p eq ue na elcvayao d as p ro te i-nas. A to rn og ra fia m ostra a r na ssa , su a lo ca liza ca o e relacoes.

su as c ara cte ristic as m orfo lo gic as, m as c im precisa para a di-

f er en c ia c ao en tr e ruberculose e neoplasia.

RENAL

A tubercu lose do sistema urinario c a t er c ei ra forma mais

frequente de doenca cxtrapu]monar, a come te ndo i nd iv id uo s

com media de 45 a 1 1 0 S e send o talv ez a f o rm a de TEP que

apresenta 0 maior per io do de latenciu. 0 tempo entre a

primoinfec9ao e as Inan i fes ta90es clinicas pode chegar a

ate 20 anos,

o bacilo alcanca 0 sis tema urinario atraves de dis semina-95.0 llnCoematogenicl:1 irnp1ant<lndo-,c]10 cortex renal, onde

se m ultip lic a. 0 p ro ce sso patologico avanca pelas piramides

ate atingir 0 sistema coleta!') com c o n s e q u e n t c o o m p ro m e ti -

m ento de calices, pelves, ureteres e bexiga. 0 oomprometi-rnento e bilateral, mas quase sernpre assirnetrico, exceto nas

fases a va nc ada s da doenca,Docnca de evolucao lenta e silenciosa, as p r inc ipa ls rna-

njfesta90es clinicas s a - o dlsur!a e polaciuria, indit:ltintas das

de 11m3 mteccao inespcci fica ~ que aparecem apenas no com-

prometimento mais baixo. A dor lornbar ISmanifestaQa.o da

distensao da capsula renal, sendo pais i llcomu111~ exceto em

fases avancadas da doenca, q ua ndo h it n itid a hidronefrose.

Urgencia urinaria e o bse rv ad a n os compromet i l l1cntos rnais

graves da bexiga. Hematur ia isolada, embora re la ta da e rn 27(%

do pacientes em um hospital americano, n a o d e v e s i g n i t i c a rdiagnostico de tubercu.osc a priori, exigindo, sim, que se

afastem outras c au sa s, ta is c omo c alc ulo s cist it e interst ic ia l

e neoplasias renai , ves icai s e prostat ic as , Os s in tomas cons-

titu cio na is ra rame nte e sH io p re se nte s. D e s t e s 0 m a i s c o m u me febre, ell1111CnOSde 5% dos cases. Os fenomenos inflama-

torios e obstrutivos causados pela (ioen9a sao respons6veis

p O I s i n to m a s i n e p e c if i c o s c om o c 6 1 i. c a s neth~Ucas, do r l om-

bar, alem d e infec90es urimirias PD f germe;:,s inespecf i1cos) a svezes corn caracteristicas de repeti<;ao.

A urogratia excretora (U G E) tem apresentalY oes que va-

l i u m . d e s ~ e L im e x a m e n o r m a l , n a s f a se s m u it o p re c oc e s d a d o-el1ya., ate quadros (';Olll varios achados como veremos aseguU'. Antes do acon].I..:tin1entc.~ do sistem.a ex.crelor, a UGE

1189



• . t • ,.. m aier co ncen tra<;ao b acilar, e n jioti " 1 ' zeralmeute c.;om " . .

1118 :1l".S, b .~ • '. o ss ib ili da de d e c on tmmn a-estocadas, minimizando. assnn, a P :. '.. , '_'_ao . E tes do is cu id ados aUJ Jl en tam SI~ ll lf ic a tIV (~n ! e~ lt ~ol~n

< ; : . do t •t do U m m inim a de cinco amosttaS, em diasdun nto 0 m e 0.. . ,'.,~. . .... devc ser solicitado para a Investlgdyao.consecu !VOS, '. . .. . .

o estudo anatolllopatol6gico na tuberc:llo~c dO~lst~l.l':aurinario e dificil. Doenca de caraeterlsticas ~tocals no nm difi-

. • . • J • biopsia percutanea . No entantocilrncnte e alcancada pOI . ' . ' ... ,' .' '" lruando e 'iste compromdilnento ve~lcal.' a c l st< .} t )Copla,C ( e

q a nd e aju da pela p os sib ilid ad e d e bl0psla da n1Llcos~~id.b~-

~oa. A cistoscopia e obrigat6ria nos cases de hematuna rna-

cica, quando se afastou origem alta do sangran~ent~ . _

A deteccao de marcadores biol6gicos naunna e

=p.ou-

co a ux ili o. A d ctC 11 11 in ay aod a a ti vi da de d a ADA e preJ.u(ilca-

d a, p oi s a r ea ca o ut i Iiz a am6nia, abundante ~~ ste f hlld ~) . ; \

p es qu is a d e a ntlg en os c a n ti co r po s pede s~~ l.ltl.~,neces~~ t<:l~.-

do c stu do s m a is aprofundados para sua utilizacao na . ~rd .t l~a

clinica, A peR, resolvidas as dificuldadcs para sua utilizacao

sezura em maier cscala, padenl SCI"0 exarne definitive para 0

d i~ gn 6 sti co i nc lu si ve das form as iniciais da tuberculose clo

s is tema u r in a ri o .


~ 1~. ' .., ~ exceto se houver. .. de alte -aeoes ana otnlC'L:-;, . . ."

nao mostra gran. es a . 1;) •" t, f)uando 0 processo alcancafo acao de cavldades no CO] ex. ~ Lr n : ~ ( : o c '1 a lt er ac ao r ad io 1 6g ic a inicial e u rn p eq ue nOos eft Ices, ( , . Alt _. ,NO discrete deve se r, rrilhado visto na sua borda. clay.a '. _ c . " .'

se : da c . 'dado 0 c or np rom etlm en to u re te ra l lc a aprocura a com CUI ~ . . . . ._" . e ode ser observade pnnclpahnente nas JUI:

estenosc, qu . P . _ . "1- (). d 0 compromett-yU es ure.teroplehc'l e ureter oveSK,:! . ua.n 0 '.' . _. d,.. to acontece ao longo do ureter ex iste dm"llIiUlyaO 0

men <. (~ I . d -se com., l ibe do 6rgrao, com areas de estenosc a tet nan 0 ..

Cd 1 c : . _ _ - 'j' doenca 0 ureterareas de dilatacfio. Com a pI~ogressao c a .,' ~', r_

perde sua flexibilidade, assummdo um aspecto rigido ao icial

m e. A evoluy ao da estenosc leva ao baqL~eteamento. ahc~a

seguido de hidronefrosc. Se houvcr oclusao cOI?plet( 't, 0 rimco rre sp on de nte ficara eXCI~LS(). QU3,n?O 0 bacilo alcanca a

bexiga, inicia-se processo IIlfiam atono que , com 0 tempo,

subslitui 0 tecido elastico do 6rgao. por,~c~l.do fibroso~. ~~to

c au sa dim in uic ao do ta man ho e d a d lsten slb ~lld ad e c I~ bexl_ :oa ,

que pock ser observada a UGE. S ao perccbldas calcrficav~~cs

11 0 parenqu irna renal. S e ha form acao de ca idades, eXlste

rechaco das estruturas do si tema coietor podendo hav~r

en trada do contraste nos ostios de drenagem, co m e 1-

dcnciacao de scu espaco intemo.

A ulLra - sonograf ia rnostra com m ais detalhe a te xt ur a doparenquima renal, suas delirnitatt:oe:_> e rclayoe~ a presenca c~c

microcalcifi<.;Ht;OeS, alem da exi iencia ou nao da estrutura

quando lui exclusao renal a urografia.

A tomografia computadorizada detalha a composicao es-

trutural dos 6rga.o , sendo de grande auxilio em algum as cir-

cunstancias.

A u rin a tipo I m ostra desde alte raco es leves, como leuco-

c i tu r ia s d i sc ret a s, a t e p iu ria m acica . 0 achado r na is COl1 1 um ea leucocituria 0 1 . . 1 piuria com cultura negativa para germes

inespecificos. Em mulheres, dcve-sc atentar para possivel

lcucorreia como causa de Ialsa leucociniria. 0 pH tende a se r

acido, ao contrario das infeccocs inespecificas. A hematuria

pode acompanhar a leucociruria. Mais ra ramentc aparecc

isol ada quando de era ser ill estigada quanto a outras

etiologias. Hematuria macica e rara na tuberculose. 0

d ismo rf ismo e ri tr o ci ta r io de c s er np re se r procurado,

A urocultura e negati a para gerrnes inespeclficos. Quan-do ha fenornenos obsrrutivos itnportantes, pode-se observar

infeccao urinaria concomitante. A d es tr uic ao de grandes

quantidades de tecido p od e cria r co nd ico es p ara co lo niza cao

de bactelias, gu podem ser recuperadas it cultul'a.

A baci lo scopi a r a r a m l , ; n L e e p o s i t i v a , exceta q uan do h6

g ra n d es le so es co m p o pu la ~o cs b ac il ar es mui ta numerosa s.

A presenya de m ico bacterias sap r6 i-itas n os g cn itais c siste-

m a u l'in ar io , a le m da possibilidade de r ec up cr a< ;a o d e b ac ilo s

prescn tes na agua de'au to riza a baeiloscopia como diagnos-

tico c ia doenc;:a.

A cultura de urlna no meio de Lowenstein Jensen e 0 exa-

me mais importante para 0 diagn6stico. Sua positividacie

tam bem dependcra da m agn itu de das p op ul ay o es b ac i1 a re s

p re s e n t e s . D i t l c u ld a d e a d i c . i o n a l esta I l a necessidade de

ciescantam.inayao cio m aterial q ue, se !lao fo r c uic ia do sa , p o-dera pennitir 0 crescirnento de outras b ac te ria s o u d estr uir o s

b ac ilo s e xislc llte s. PO l' e ·ta razao desaconselha-se a exame

de amostras de u rin a d e 24 hams p re fe rindo-se as amostras

,OSSEA

A via de chegada c a hematogenica, cmbora, em alguma

circunstancias, a disscminacao linfatica possa SCI' respon-

sa ve l p el a c on ia m in ac ao d e e s tr u tu r as osseas. Exemplo dis-

so e a csp on dilite q ue p ode aco ntecer a p artir da tu berculose

pleural.

o com prom ctim ento osseo na tubercu lose 6 um a osteo-

m ielite d eterm in ad a p elo p ro cesso in fla mato rio d e re sp osta apresenca do bacilo. A a rtrite o co rre p ar ex te nsa o deste pro-

cc s 0 para a aniculacao ou por contaminacao dire ta p cla v ia

h em ato ge nic a. Em bo ra seia posslvel 0 compromctimcnto si-

multaneo de var ios locais, a tuberculose ossea caracteristica-

mente e localizada, se nd o lim a d as ca usa s d e m on oartrite.

O s o sso s m ais co rn prom etido s sao as verteb ras, seguida

das epifises do s ossos longos. 0 joelho e 0 quadri l sao a .

articulacocs preferencialmente afetadas.

Dor e aumento do volume articular sao os achados mais

frequentes. A d ol' 6 d e in stala ca o in sidio sa e le ntam en tprogressiva quanto , 1 sua intensidade. 0 derrarne articular nao

apresenta caracteristicas de processo agudo, nao sc obser-

v an do s in ais flogisticos i m pO li an te s. A i m po t0 n ci a fu no io na l

sobrevem co m a evolU9.10 do processo. N a s fases avanC(a-

das, apa rece abscessa f ri o, q u e [lo de se r se gu id o de fistul.a

C1.Il:anca,ocorrencia freqDente na doenc;a.

O s a ch ad os radiol6gicos in cille m tJr ca s localizadas de

osteo porose, d istensao capsu lar e aum en to de partes moles.

Nos ossos longos , imagens cisticas meLafi.s{u·ias podem scr

observadas, gera ln1CnLl ! sem r e aQao de esclerose ao redor.

P e rc ia d a sombra c ia c ortic al n a sL'lperficic de sustent.ayao de

peso e poskrior diminuic;li'o d os e sp af (o s a rti cu la re s sa o 0

achados ma.is freq lie nte s n as a rtic ula yo es m aio re s. Im age n

liticas n as su pe rfic ie s artictdares, destruiyo.D 6ss as ub co n dr al c t ln alm en tc d eS l: ru i< ;, ;a od a art.icula9ao com fusao

6ssea sao observadas nas fases avanyadas da tubcrculos

Os s in (om as c ons ti (: uc iona is s 5.0 inCOllluns.



A analise do liquido sino ial m ostra proteinas alta

g li co se b a ix a, geralmente co rn taxas em media 40 m g aquern

da glicclnia. A citologia revela nas Eases inic ia is baixacelularidadt:, c o rn p rc dom in io Iinfocitarlo. Quando e iste

cOInprometimento osseo ou c a rt il ag i no s o importame, a con-

ta ge rn d e lc uc oc ito s sobe para lOa 20 m il celulas por milili-

tro, podendo c he ga r a n iv eis c on si de ra do s " se ptic os ". A lcm

disso, 0 di Iercnc ia l d e c elu la s passa a mostrar predo min io de

poJim orfonucleares, ao contranc da m aioria dos outros flui-

dos c orpo re os acomet idos pela doenca. A bacteriologia do

Iiquido revela p ositivid ad e e m ap ro xim ad am en te 2 0% p ara a

baciloscopia direta e perto de 90% para a CU/tlIH! do li qu id o

sinovial. A secrcc;ilo Liasfistulas deve ser analisada hacterio-

logicamente.Nenhum mm-cado r pa re ee util para 0 diagn6stico d a tu be r-

culose co m c omp ro rn etim e nto a rti cu la r. A b io ps ia a be rta d asin ovia e 0 m etoda m ais senslvel para a obtencao de mate-

rial pnra estudo histo16gico. 0 quadro e 0 do granuloma

classico 0 cljagnostico e definitive apenas com 0 encontro

do baci lo. Sc ele nao esta presente, as outras d oe nc as gra nu -

lo m ato sa s d ev em sel' considcradas . pode-se a in da se ru ea r a

fragmento da sin6via em meios especificos.

o diagnost ico difercncial deve ser feito com a doenc;a

r eu t1 1 at 6i de ; a rt ri te s b ac te ri an as , a rtr ite s f un gi ca s, d oc nc a d e

C rohn , e ri tema nodose e neoplaslas .

N a esp on dilite, as ve rte bra s do rsals b aixas e lOInbare 31 -

tas sa o as de lo ca1 iza~ ao p re fer en cial. 0 bacilo se in talainicialmcntc na porcao anterior do corpo vertebral, com des-

tn1.i98 ,O dcsta parte do osso . A ertebra tende a se encunharsendo acompanhada p elo re st ante ci a coluna, co m formacaocia cifose, caracterfstica do mal de PaU. 0 caseo produzido sai

do osso para dentro dos espacos ligamentares. Forma-se en-

tao urna colecao de aspecto fusiforme, que C 0 abscesso

p a ra v er te br al . v is iv e l it radiologia c on ve ]] ci on al m a s p ri nc i-

palmente a to mo gra fia c om pu ta do riza da . C om a p ro gre ssa o d o

abscesso, 0 material caseoso alcanca as v er te br as a dj ac en -

te s, c om c on sc qu en te cornpro1l1et imento tarn bem d estas es-

truturas Esta dissem ina9ao por contigLiidade para outras

vertebras q ua se n un ca compromete m ais do que duas delas.

ao c on tra rio d o c omp rom etim e nto n eo pla sic o m e ta sta tic o d a

col una, em que varias vertebras podem e s ta r a fe tad as .

A do l'

e os in to rn a m a is importante , a pa re ce n do s ob re tu do

nos .mo ll 1cn to s d e r ela xam en to d a m u sc ula tu re p ar av er te br al.

ASSI111, ~a espuuclilite tubcrculosa, C caracteriatico 0 ' grito

noturno , que aconrece durante 0 sono.

, . 0 . , (~iE~~~:~stico.ifcrel~cial clev .e se r fe ito c om as esp on -

~I1~,t~s1l:lccCIOsas 1~1es~ecIf icas ,p ri nc ip almente p or Staph) 1 0 -(.·O(..(.,l(S aureus, e fungicas alem do.... , ", (" . S processos I" ·,sobretudo m etastaticos. neop aSICOS,

OFTALMICA

A tube rcu lo se ot 'talmica pode atinglr qualquer parle do

~Iho',mas e a ~lvea a r eg ia o m ais c01l1prornetida, 0 diagn6s-beo e presuntlvo e leva em considcrayao 0 aspecto granu-

l?m ato~ so o bservado ao fun d o de olho e 0 P PD que e reatort or te , 1 :: ' ,1 1 1 .~ral, 1 ' 1 3 0 h E t c o n c o l l l l l a n c i a com l csoes pu lmona -re s cm HtIV l< .1ade, com exccyao da tuberculose disseminada ,

TUB:ERCULOS;':

na qual e ob ervam 0 tuberculos carbides, associaclos a

lesoes miliares no pulrnao.o diagnosrlce difercncial de e ser feiro com to oplas-

1110't:'. JUC5" ,::;arcoidose. bruce JOSE' e to:xocariase.

Com muita frequen ia,0alba pode ser sede de reacoes de

11pers n ib i lidade ao cotnponentes do bacilo de K och. Estas

r ac;oe' tern hjstologia scnnelhante 80do processo granule-

maw 0da tub :rculo e, mas sem a presenca do b ac ilo . Clini-

carnente, e m uito dificil diferenci,l,-Jas da doenya pela

pre-seDc;:ad a b ac te ri a. A (m i ca a pl'e se nta ya o tlpica da reacao

d e h ip en e n i bi 1i da d' e a ceratoconjuntivite tlictenular.

TRATAM,ENTO DA TUBERCU LOSE

EXTJtA.PUlMONAR

A s b ases p ar a te rap eu tica da TEP s a , o as mesrnas ja d efi -

n idas para a t ub er cu lo se p llimon ar . 0 tratam en to m edica-m entcso utiliza os esquem as norm atizados no pals, compcquenas variacoes 1.10 que d iz re spe il o a su a dura<;:a,o. As-

sim apesar de algun s estudo s mostrarcm que a maioria das

formas de TEP pede ser tratada pelo mesmo tempo q ue a pul~

monar, deve-se te r em me nte a p os slb ili da .d c d e a lte ra y.O es

e ve ntu aisa J6 rn da s ja desc rita s p ara a meningoencef~t1 ite.

abordagem ttsio16gica deve ser complementac1a pelas

condu ta s e sp ec if ic as n ec es sa r18s a c ada ca so , def in ida s em

conjunto com 0 es})ecialista.A C iT Ilrgia te nt p ap el importante na prevencso de dano

definitivo aos 6rgaos au sistemas envolvidos no processo

patologico da ru he rc ulo se , a le rn d e p od er re du zi r p arc ia lm e nt.e

estes dana . A conduta cirurgice deve ser definida entre 0

especialista e 0 pro fi ss io na l q ue c on du z ° tratamento rnedi-

camentoso, quanto a . oportunidade e aos bcnef1cios de sua

i l1dica<;ao.Os corflcoster6ides tern aplicacao form al nil m enin-

goencefalitc c o m 0 objetivo de m lnim izar as conseqUencias

do p ro ces so in:fl.amat6rio no S C. 0 compromethncnto

per ica rdico , s e a s usp ei ta d ia gn osti ca e precoce, 0 corticos~teroide p ode evitar a pericardite restritiva. No c om p rom eti -

m ente da laringe, reduz de form a m ais rapida os sintom as e

previne a . ro uqu idae definitiva. a tu berculose p leural, nao

p arec e in terferir n a e vo lu ca o cia doenca, partlcularmente ]10

qu e se refere ao aparecimento de paquiplcuris, mas tarnbern

r ed uz a s s in to m as r na is r ap id am e nte . a D p ar ec e h av er o u tr asi nd icacoes bern fundamentadas para 0 uso desta s d roga s,

alern das acima mencionadas.

A terapeu tica d e pro va d eve ser utilizacla ap enas quan do

todos ~s e sfo rc os pos si ve is fo ram i n u te is p a r a 0 i s o l a m e n t o

~~ lha~l .l~,a. '~lp~ra 0 e st ab el ec imen to d e d ia gn os ti co diferen-U,) .. ElXCE!t,_.IO se faz para ,1 ' suspeita de I'nen j n"'()etlc~t'~l'tLIUlll.CO .-~ta-d'- .';' ' .--. ' .\:<.: ,_ l . I e.. < . ,-. " ""- '-" II ,':'", d"~O"",·",pcut·i<:'< pod.., "; e:r~'ficou' scq U-,~

la s g ra ve s oum orte do paClente .

TUBERCULOSE EXTRf\PULMONAR,

IMUNODEFICIENCIA E VACINAC;AO

Com~ ) a c i i s s e 1 J 1 i n a ( ( a o bacilar e c o n d l Q a o f u n d a m e n t a l p a r ao apa.recl1nento c i a rEP a v a t c i n a c ; :a o , q u e telll])or f i . L l 1 9 5 . 0 il11-

pedl-Ia, seguramentc cOJ1tribu"inl para a di )linuic,;ao de slIa in-

1191




cidencia, lsto ja se observa COl) relacao a rneningoencefalitc,cujosindices tiveram reducao mui to i rnpo rt an te apos a insti-

tuicao da vacinacao BeG ao nascimento. Por outre lado as

def ic ie nc ie s imuno logi ca s p e rm i tem a mu lti pli ca ca o d e b ac ilo

dormentes, levando a maior risco de adoecimento por TEP

nestes pacientes, como acontece atualmente com a slndrome

da irnunodeficiencia adquirida.


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Co-Infeccao Tuberculose e H IV IA IDS

EPIDEMIOLOGIA DA CO-INFECC;AO

o bacilo de Koch se encontra em estado Iatente em cer-

ca de um terce da populacao mundial; desta forma, e de se

esperar urn a um en to n os ca so s de tu be rc ulo se -do cn ca no s

pacientes infectados pelo HIY. 0 risco anual de progressao

p ara tu berculo sc-doen ca entre os p acientes co-infectados

pclo Mycobacterium tuberculosis e 0HIV varia de 5% a 15%,

dcpendendo do grau dei munodcpressfio, contra 0,5(% a 1o/ ~

nos !laO infectados, Podcse esperar tambcm um incrementoc le t ube rcu lo s c t ran sm i ti da por vi a exogena, COll10 10 i demons-

trade, co m 0 auxi li o c ia b io logi a molecular, em pac ie nte s

in fec tado s p clo H IV . E stas evidencias sugerern que a co-in-

fe cc ao p ar Hl V e M . tuberculosis e r cs pon save l p elo aumcnto



TUBERCULOSE

11a in cid en cia d e r nb er cu lo se em arias partes do mundo, 0

que corn plica Sell controle,

De acordo cam a Organizacao - [undial da aude (0.

em 1994, rnais de lv ruilhocs de adultos urn milhao de cri-

ancas esiavam infectados pelo HI . De tes. cera d - .. mi-

Ihoes de ind iv iduo s erarn tarnbem infectado pclo JJ_

tuberculosis, sendo a maioria, 3 8 milhoes. na r giao ub-

S ahariana da A frica. Segundo e timativa atuai da O . . f . .

e x i ste rn n o m undo 42 m ilhoes de pes oas inti eta as pelo lin

das quais um terce a urn quarto aprescnta infcccao p 1 . 0 Jl

tuberculosis. S ao 1 1 m ilho es de adultos co- infect ados , n-

do H tuberculose a principal causa de 6bito.

Nos ELJA. entre 1985 e 1993, hou e L 1 1 1 1 aumenro de 1 %

de casos notiDcados de tubcrculose. Em 1990 mais de 30%

dos casos de tuberculose eram em pacientes infectados pelo

HTY. Urn m10 apos, 33% dos casas eram resistentes R, pelo

menos, um tl11111<lCO e quase 20%, a isoniazida e . a rifampicina

charn an do a atencao para0

problema de re istencia a medi -c am en to s n os co-infectados Rapidamente for am implan ta da

novas medidas, com ree truturacao dos ervicos de contra-

le da tuberculose c i n tr oducao do tratarnento supervisions-

do,e consequentemente houve reducao de 40% dos casas

entre 1992 e 2001.

Entre 1985 e 1991 , a incideucia de tuberculose tr ip li co u n a

Zambia c d u p lic o u em M alaw i e Burundi, e te me rna perio-

do, houve urn aurnento de 76% nos casos de ruberculo e da

Tanzania. Na Africa, cerca de 20% dos casos foram decorren-

Les da infeccao pelo H TV A m ortalidade atribui cl ao HN era

de 4,6% em 1990, porem a Organizacao un dial cia aude

tima que ela aumentou para 14% no ano 2000. Em geral, nos

paises subdescn olvidos a tuberculose ' notificada como

lima das mais freq uentes j nfeccoes oportunista associadas

:: 1 infeccao pelo H IV . M ais da rnetade do pacientes com AIDS

na Africa, na india e na Tailandia se a ocia com tuberculo-

se. Na America Latina, M exico e Haiti este numero ficam

entre 24% e 28%.

No Brasil, entre os casos de A]DS notificados pelo M i-

nistcrio de Saude eMS), a tuberculose e a terceira infeccao rnais

Irequcnte (20%), sendo superada apenas por candidiase

(54%) c pneumonia por Pneumocy 'tis carinii (em discussao

altcracao do nome para Pjivoreci) (3.l%), no dados acumu-

lados de 1980 a I993. Dcve-se notar que a ocorrencia d tuber-

cu lo se asso ciada ao H TV /A lO S difere da obser ada no E A

e p uls es e ur op eu s (5%), bern como de alguns paiscs africanos

onde a associacaoe mais elevada (40% a 60% . Quanto a pn u-ruouia por r. carinii 6 u mais frequerite cias infecr;nf' :"I~. ocia-

da ao HTV /ATDS nos paises descnvolidos e incornum nos

pai se s a fr ic ano s, especialmente como man ifestacao isolada.

Esses numeros situarn 0 pais numa posicao intermediaria no

quadro m undial em relacao aetas as. ociacoes.

Acredita-se que n o B rasil existam 59 7.443 pessoasinfec-

tadas pelo HTV. Ate dezernbro de 2003 foram notificados

310.310 casos de AJDS (213.079 casos na regiao Sudeste do

pais e 140.728 casos no estado de Sao Paulo). 0 Brasil encon-

tra-sc entre os 23 paises com maior carg<l J~casas d tllbcr-

culose 110lllllndo., ocupando 0 15° lugar < . : o m 111.000 casos

HOVOS anuais e taxa de incidencia de 48/100.000. Entre 1920

e j unho de 20 00 , O C O I T e r a m 1 90 .5 23 ca so de AIDS, c s t i m a n -

C;Jpi"tuln 70

do-se que nrre 20% 40% dcserr 0] er-am t:uben:<Jlnse. rJ<::>-!>-

de a lnrrudecao da t erapia anti-rctro ira l de alta p()H~ncil:l,

univ ersal . gratuita, introduzida DO pais ill IY96, obs r a- e

uma ff\C a o da l nd n ia da tuberculose entre os portado-

do H ~an d aumeruo progress! 0 paru LIma irrrportrur-

reducao doo q~adro o-infeccao no pais, entretant~, na o e un.i-

orm e, dif fin 0 o nfo rm e a r egia o. E stu do re aliza do n o RIO

de Jan iro, illnecropsies de pacientes com AIDS portadores

d le 0 putmonares, revela taxas mais elevadas para a t11-

ulos _- 4 % e _4,.-%, e taxas menores para a pneumo-

i 0 - L% )9%. J a no Rio Grande do Sui, em estudo

ernelhant de 119 necrop Ias de pacientes com AIDS c COIl1-

plicacoe pulmonares, a pncU1l1ocistosc ocorreu ern 38,7%

do ca 0 a tuber ujo em 15,1%.

o mum ipio de ao Paulo, onde s e c onc cn tr a um quar-

to da populacao do e tado, ocorre a maier numero de casas

d tuberculose do pai . com .000 cases novos por ano. Em

199 _ 0% dos pacient com diagnostico de tuber cu lo se

aprnta am c o- in fe cc ao p elo mv (Fig. 70 .11 .1). Alem da

alta incid sncia a tubcrcul sc IS importante causa de morte

nes e indi Iduos, tendo sido a re ponsavel por 22,4% do s

obitos no infectados peJo HIV no municlpio de S ao Paulo

entre ] 994 e 1998 a p rox imada rn e nt e 600 pacientes por ano.

omparando-s a mortalidade p or ru be rcu lo se em pacientes

infec tado ou n a o pelo HTV observa- e q u e e n t r e os i n f e c -tado ela e ignificativamente maier 2,4 a 19 vezes) e aumen-

ta com a gra idade da imunod ficiencia, que is 0 rnaior

determinante de mortal idade em co-infectados. Urn aurnento

da taxa de mortalidade por tuberculo .e tambern foi observa-

do entre 1983 e 1994 na capital de , a o Paulo, onde e maier apre alcncia cia infeccao pelo I!IV, difcrcnte do obsorvado em

todo 0 estado (fig. 70.11.2).

E te in crem en to p ode ser () resu ltado do agravamento das

condicce ocioeconomicas e da dese truturacao d o p ro gr a-

ma de controle da tuberculose, como pode ao rnenos CIll par-

te, s r dido it epidernia de in feccao por H lY . A favor desta

Ultima hipotese estudos realizados no Rio de Janeiro, entre

19 7 e 1994 em pacientes COlTl diagnostico de tubcrculosc

atendidos em unidadcs basicas de saude, mostraram aumen-

to progr ivo da ta, a de infcccao por HIV nestes indivi-

duo' d 05% para 10%, scndo a infeccao pa r HTV mais

frequente e . pacientes com tube rcu iose extr apu lmonar, naf01111Clgaaglioner e di sscurinada. Tal como a ineidew.:~ia cia

propria co-infeccao a taxa de rnortalidade entre os co-in fee-

tadoa tambem experirne ntou nma acentuada reducao apos a

introducao da terapia anti-retro ira!'

,A SPECTO S G ERA IS E C liN (CO S

re sp osta im un e-p ro te to ra d o hospedeiro ern rc la ya o a oM tuberculosis depende da capacidade de mobil izacao de

linfocitos T, da categoria dos linfociros T CD4-1, dcstes reco-

n hecerem o s antigeno bacilares e da interacao COin OS

macr6fagas Gontcndo assirn a multiplica<,~flobacilal' no inte-

rior da celula com conseq[ientc fonnayi1o dales50

granulomatosa. A infecp?io pelo HIV produz Lima disfllnc,;s.o

progre S I a do si tema inTun e, c o m p r o m e t e n d o p r i n c ip a lm e n -

119.1



200 -


1996/0 1: - 67,5%

40 0

300

100

1997 1998 1999 2000 2001 20021994 1995 1996

I. Casas37 2 317 145 93 108 83 103 75320

- .. _ Casas de tuberculose em pacienles HJV/AIDS, de ecoroo com 0 eno de primeira notificaQ~o de ~B no servico do

FIGURA 70.11.1 .. A . E'd - I'v.·ca CRTDSTIAids (dados ate 31/12/02). TARV = tretemento enti-retrovire].CRT-DST/AfDS. Fonte: Vlgl/~ncla . pi emJOV':J' - ...

3L---------------------~====----1

-Estado

-0 Capital

2 ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ - - - - - - - -

83 84 85 86 87 88 89 90

Ano

91 92 93 94

FIGURA 70.11.2 - Coeficiente de morta/idade par tubercu/ase rio estada de Sao Paulo e na capital ( /100.000 habitantes). Fonte: se -creterie de Estado da SatJde - CCO/CVEITB.

te a imunidade celular mediada pelos Iinfocitos T CD4+, tor-

nando esras celulas incompetentes na defesa contra 0germe.

A deplecao e a disfuncao des linfocitos T CD4+ sao

m arcadores da infeccao pelo HIVe as principa is causas da

imunodeficiencia que se instala no decorrer da doenca, POI"

seu tU1110, a tuberculose acelera a evolucao da infeccao viral

par um a erie de m ecan isrnos, entre des a producao de TNP-

alfa estirnulador da repl icacao viral (Fig. 70.11.3).

OM tub er culo sis e urn patogeno prim ario , ser do urn dos

a ge nte s in fe cc io so s rn ais virulcntos u su a lmen te a ss oc ia do s a .

infeccao pelo Hl V. Seja pOI' reativacao endogena ou por infcc-

'faO exogena, a tuberculose podc ocorrer antes que a profun-

da imuncdepressao provocada pelo HI V tcnha se instalado

sendo com frequencia a primeira infeccao detcctada, quando

os nl eis de linfocitos CD4+ caem para menos de 450 a 500eels/rum'. Pock tarnbem ocorrer, ern doentcs ja 1 1 a fase A lOS,

apes 0 d cs en vo lv im e nto d e i mu no cO ln pr om e time nto p ro fu nd o,

caracterizado por niveis de T CD4+ inferiorcs a 200 eels/nun'.

No Rio de Janeiro, em unidades basicas dt: saude, SO %

do s n acien tes in fe cta do s n elo H IV (~()l11rli!lO"l1ndiN ~'" t11)..,,"·'_



TUBERCULOSE

B K

HIV

Sinal izagao

Macr6fagoBK

Infecta 0

---~,~ ... Macr6fago

+eslr6i 0

Ma c r6 fa .g o . ... .. ..-- Multip!ica~se

+L i be r a r; ;a o d e

fatores queest imulam a

- - - I . . . . . . Repl.icayaod o H IV

Desenvolvimento de AIDS

FIGURA 70.11.3 - Interar;{5es imunobiol6gicas entre TB e HIV/AIDS.

culose aprcscntaram imagem cavitaria ao radiograms toracico,

ao ~ asso q ue n os ho sp itals de refcren cia p ara A ID S , o nde o s

:paclentes cncontram -se em um a fase rn a is avancada de

im unossuprcssao , este percen tual varia de 5% a 10 % dos ca-

so s. A ch ad os se me lh an te s foram en contrado s em Sao Pau-

1 (\ ern um h osp ita l g era l, c om pa ra nd o p ac ie nte s in te rn ad os

n uma c nfe rm a ri a d e tu be rc ulo se co m a s in te rn ad os n ou tra d e

AIDS; na primeira os aspectos da tnberculoac cram de doen-

ca localizada e na segunda, disseminada.Naqueles sem com prom etim ento im une acentuadc com

contagens de CD4 superiores a 350 eels/rum" a tuberculose

(;~ndistinguivel daquela encontrada ern nao infectados pelo

HIY . A reacao cutanea ao PPD esta preservada, as form as

p lc uro pu lm o na re s sa o mais f re qU e nt es e c ompr or ne te rn prin-

cipalm ente os lobes superio res com tendencia a cavitacao. A

doenca extrapulmonar ocorre em freqilencia igua! ou pouco

superior (J 0% a 20%) aquela obscrvada nos pacientes com

tuberculose naoinfectados pelo H1V.Nestes cases, a dificul-

dade reside no diagnostico da iofecyao por HN.

Nos pacientes com CD4 abaixo de 200 cels/mrrr e com

lin fo pe nia a ba ix o d e 1 50 0 1 1 1 m 3 ou candidlai e oral, a maioria

ancrgica aos testes cu taneos, a tuberculose oco rre tan to na

forma pulmonar quanto na. extrapulmonar. 0 acometi_mento

puhnonar Llsualmentc curse com irnagens radinlog]c<ls

atipicas, mostrando padrao incomum para a tuberculose de

rcinteccao do adulto .. Sao frequentes imagcns difusas,

adenomegalias hilarcs e mediastinais sendo incornuns as ca-

vidad es (T abela 70 .1 1.1 ). A positiv id adc cia b acilosco pia n o

escarro e em lavados bro nqu icos tende a ser baixa eno s exa-

m es histo pato logicos a reac;ao granulomatosa e mais rant

Est a a pr es en ta ca o atipica da tuberculose, nestes pacientes,

torna scu diagn6stico dificil , atrasando 0 inicio da t er ap eu ti -

ca antituberculosa com aum ento da morbimortalidade e da

transmissao n oso com ia l do M tuberculosis.

Em !lOSSO meio , nos pacientes com tuberculose devern

se r identiflcados o s s egu in te s indicadores sugestivos de in -

Ieccao por HIv

Ca p itu lo 70

Esi imula<; :a:o

Unf6c ito T (CD4)

HIV Infecta 0

Linf6ci to

Oestr6ioLinf6cito

+. . Replica-se

Depr im e a

Imunidade

Multiplic:ayao

doBK

Desenvolvlmenm da IE

.. pro a tuberculin ica negativa;

• imagens atipicas de reinfeccao do adnlto, na r ad io lo -

gia toraoica;

• pessoas que ap resentem atcccoes re lacion adas ,\ in-

fec9.ao pelo H TV , tais com o candidiase oral, Iin fade-

nopat ia gene ral iz ada e czem a scb orreico 1 1a fa ce e

herpes-zoster; .

• tuberculose extrapulmonar, prtnctnatmente 1 1 ( 1 : S (ormas

gangl1onar, perjcardica, peritoneal, sistema nervosoc en tr al e d is sem in a da ;

• historia de doenca venerea;

• comportamento de risco para (-IIV.

Nos pacicntes infectados pelo HIV, tal como nos nao

infectados, a tuberculose rode evoluir de Iorma subaguda

ou cronica e seus principais sinais c sintomas sao tosse , fe-

bre, sudorese, cmagrecimento, astenia e anorexia. Tal evolu-

cao e quadro clinico tambem sao freqiientes nos individuos

infcctados pelo Hlv, co m ou sem tuberculosc,

A t ube rcu lo se e rn pacientes t n fc c tados pe lo H IV pode, na

p ra ti ca c li nic a, s c a pre se nta r d e d ua s m an eira s: o co rre nc ia a n-

tes (fase prccoce) e depois (fase tardia) da instalacao de imu-

n ossup rcssao acentuad a, com as segu in tes fo rm as clin icas:1. Forma pulmonar isolada na fase prccoce da infcccao

pelo H IV . Apresentac;:ao clrnlca semelhante aquela ob-

se rv ad a n os p ac ien te s n ao i nf ec ta do s p e io HIV. Pre-senca de febre vespertine, sudorese noturna, astenia,

em ag t'e ci m en to , io ssc produtiva e m en os com um en te

hem opticos e hemoptise.

2. A denite tu berc ulo sa . 0 compr ome ti ln e nto g ang li on a r

pOl' tuberculose nos indivlduos infectados par HTV 6

frequente. Prevalecern agui os sintomas sistemicos

como febre e emagrecimentn; ja . 0 aum ento de ga.nglio

periferico como queixa principal, tipico em paciente

na. a i nf ec ta do p eIo HIVe referido em m enos da m etade

dos casas. A a l t e r a c a o gang1ionar p r e f c r e n c i a l e naregiao cervical, seg uida das reg io es supraclavicular,

1195



TiRATADO 1)1F. mFECTOLOGIA

axilar e inguinal, associan do-se em sua maioria co m

lesao pulmonar, Em pacicntes infectados pelo HIV com

sarcoma de Kaposi linforna OU l infadenopatia gen ra-

lizada, as anorrnalidades 110 radiograma toracico e

sindrorne febril sao r nenos comuns.

3 . . Forma pulmonar na fase tardia da infeccao pelo HI\.

Nesta fonna, a 1 e 1 1 1 de sinais e sintomas gerais, obser-va-se urna dispneia importante, A expectoraeao e m -

no s frequente e rara a presenca de hemopns . A

evolueao para insuficiencia respiratoria ocorre de for-

ma gradual c frequenternente.

4. Form a dissem inada. Nem sem pre e POSS ! .1 d n rrni-

nar 0 sitio dessa lo ca liz ac ao , C ham am a te nc ;a o o s in a"

e sintomas descritos na forma anterior por I!JID IODgo

periodo, a presenca de hepatoesplenomegalia, febre

prolongada, emagrecimento e a negathridade do exa-

m es ro tin eira me ntc re aliza do s n a in t iga. -0c ia bre.

Tendo em vista a sua frequencia, a sua ele ada mor-

bidade e a dificuldade diagnostiea, imime'JC auto

recomendam que , em paciente om q dro febris

prolongados, sem infeccao opon - s m derecm a . seja

iniciado 0 tratarnento empirico an iw reulo en-quanta se aguarda os re ultado d ~exams s, Porem,

deve-se insistir no isolamento i· ob<ic[ma om

coleta de sangue medula 6s ea .. se ne e ano

biopsia hepatica para realizacao de oelmra,o a um ento de re lato s de m ic ob a trio dpi, espe-

nos estados de Sao Paulo Ri:o le Janeiro e Rio

do SuI semelhante ao ob ervado em pai e de en-

do , onde essas afeccoes aparecem na me tardia da in-

l.v...........v pelo nv, estabelece a ne s id d d. difi T nciar a

tuberculose de outras micobacreriose , p las dill rencas na

abordagern tcrapeutica e no progno rico ..As micobacterias

atipicas t e 1 1 1 side identificadas com maior frequencia em

hemoculturas e biopsias de Indula ossea, ndo infrcqucnte

o sen isolamento 'em lao gaaglioaar ou pleural,

DIAGN6STICO E EXAMES

COMPLEMENTARES

As bases para .0 diagne ri 0 d tub r ulose em pacien-

tes infectado .pelo.HI\ na o dif I' m dos nao infectados po-

rem, no contexte da imunodeficiencia a importancia do

isolamento do f. tuherculo is torna-sc ainda maier, diante do

grande m im ero d diagnostieos di ferenciais. Principalmente

na fase a an ada da infeccao pelo H N, todo e qualquer rna-

te ria l o btid o.se ja e c ar ro , liq uid o o u te cid o, d ev e se r exami-nado para a deteccao da micobactcria ..

Fese Precoce da infecc;ao pelo .HfV

BACTER~OlOGIA

A ensibilidade da baciloscopia direta do escarro varia de;

I% a 1%, com 50% a 60% de resultados positives em co-

infectados. Em pacientes 11 a fase avancada d a infeccao pelo

H IV dirn in ui e sta se nsib ilid ade , alem cle ser m ais diflcil a

ob encao do escarro, que po de ser melhor recuperado pOl" de

tecnica: de inducao da expectorac,:uo, como o uso de nebu-

]izac;ao ultra-sonica de solucao salina hipertonica.

De ido it sua maior sensibilidade, a cultura deve ser sem-

pre solicitada. A partir dela podcm se realivar exames de

tip ag en s e te ste s d e se nsib ilid ade a s d ro ga s. Em p artic ula r,

no casos de im uncdeficiencia avancada, a hem ocultura e acultura de m aterial aspirado ou obtido par b iopsia de medu-

la 6ssea ou hepatica devem ser se mp re so lic ita da s. Q ua nd o

tecnicas de lise-centrifugacao sao utillzadas, as hemocul turas

alcancam um a positividade de 18% a 30% nos casos de pa-

dentes tuberculoses infecrados pelo HIV. Na forma dissemi-

nada, 0 rendimento diagnostico da tubcrculose atraves da

hem ocultu ra aum enta para 40% a tD%.

A presenca de BAAR no escarro ou em outro material,

bern como 0 crescimento de micobacteria na cultura, nao fe~

cha 0 diagnostico de tuberculose nos pacientes com HIVI

AIDS pela maier frequencia de rnicobacterioses neles obser-

vades. D esse m odo , torn a-se im po rtante, particu larm en te nas

form as dissem in adas e nas fases ta rc Jia s c ia in fe cc ao p elo H IV ,a t ipagem da micobac te ri a,

o teste de sen sibilidade as drogas antitubcrculosas dove

ser real izado nos cases de retratamento, ocorrencia de 111el

cvolucao clin ico-radiologica eem com unicante de paciente

com tubercu losemult ir r es is ten te .

Co mo estes exam es, alem de dem orado s, nem sempre estao

disponiveis entre- nos, 0 inicio da terapeutica antituberculosa

em geral e feito sern 0 seu concurso. A suspeita de mico-

bacteriose atipica se confirma, entao, pela ausencia de resposta

ao tratam ento adotado, em pacien tes sem suspeita de albergar

ccpas mul t ir r e si s ten t es , pois a maior ia d as c ep as atipicas niio

responde aos medicamentos antitubcrculosos usuais,

R X D E T6RAX

Na fase precoce da infcccao pelo IIlV, sao comuns ima-

gens radiograficas tipicas d a tuberculose de reinfeccao do

adulto: im agens de hipotransparencia, d e c on to rn os im pre ci-

sos infiltrativas au nodulares de tonalidade baixa, cavitacao

unica OU mu ltip la lo ca liz ad a n o se gm e nto p os te rio r dos lobos

superiores o u su perio r do lo bo i nf er io r. A dc nomega li a hilar

e/ou mediastinal associada a lesao pulmonar saoidentrfi-

rase Tardia de infecc;ao pelo

• Predbmfnia cas forrnas pulmonarss

• Apresentay8 q ra 'd io l6 gfc a tlplca

• C ll nic a s e m e l h a n t e ao n a o in fe cta do p elo H IV

• Mic oba cie rlos ss .

• .Maior ocorrencia de formas ~xf r.. . \\

• Aprssentacac radiol6gles ati'pt'

• O ifie H diferencia9El.o cllruca O e : . · . 8 ( 1 tI ,I



c~l~ia:cO.lll.,maior freqiiencia do que 0 observado n os p ac ie n-

tes nao infeetados por Hl V, . a fase avancada cia infeccfio

pe_lo.HIV, 0 ac?metimento pulrnonar ocorrc COlD imagcns

atJplca~ ao radiograma toracico, mostrando padrao seme-lhante a tuberculose decorrente do cornplexo primario em cri-

ancas. Sao Irequentes imagens difusas c adcrio megnl ias

hilares OLI mediastinais c incornum a presenca de cavidades

c lesoes em lobo superior.

D o p on te d e v ista p ratico , em pa cien te in fec tad o pelo rIcom anorrnalidadc no radlograma toracico, cO.llsirieram-sc

im ag en s su ge stiva s d e tu bercu lo se:

• condensacao (m ica ou multipla no terce superior de

urn O Li ambos os pulmoes;

cavjtarias em tercos superiores;

derrarnc pleural uni ou bilateral;••• padrao 1 1 1 J ~ ]iar,

N os cases com adenom egalia hilar e/ou med ia stin al iso -

lada, devem ser investigadas outras causas patologicas.

TOMOGRAFJA COMPUTADORIZADA E UlTRA-

SONOGRAFIA

Am bos os m etodos sao uteis na investigacao de febre em

pacicntes infectados po r H1V..N os p ac ie nte s c om tu be rc ulo se

88.0 mais comuns lesoes focais viscerais e adenom egal:ia de

densidade baixa e heterogcneaNos casos de micobacteriosc

atipica sao freqiientes a hepatocsplenomcgalia v olu rno sa e as

adcnom egalias com densidade homogenca e sem elhantes a

de partes moles, A tomografia cornputadorizada de cranio

em pacicntes com tuberculose cerebral, revela hidrocefalia em58% dos cases, lesocs com zona central hipodensa com "ima-

gem de anel" ao sell redor em 45% e lcsoes a tr of ic as OL la u-

senoia de alteracao em 32% dos cases.

T E S T E TUB,ERCULiNICO ( P P O ) I

Na fasc precoce dainfeccao pelo HIV 0 teste tuberculi-

nico IS positivo em 55% a 80% dospacientes com diagnos-

tico de tubcrculose, ao passo que, na fase avancada, essa

posiUvi .dade cai, variando de 7% a 46% dos paciel1t~s. o

PPD, a sim ples presenca de enduracao deve ser considera-

del, Dao havendo mais a distincao entre reatores fracas e

fortes.

BRONCOFIBROSCOPIA E LAVAOO

BRONCOALVEOLAR

Nao sao poucos os cases d e HTV /ATDS q ue ex ig em a rea-

liza9ao de broncofibroscopia para diagnostico de doencaspulmonarcs, entre clas a tuborculose, A sensibilidade de recu-

pcracno do bacilo no Iavado broncoalveolar varia de 40% a

60%) , A b io p si a t ra n sb ro nqu ic a aumenta C ) rendimcnto diag-

nostico em 5% a 1O % . E importante re ssa ltar q ue 0 valor

preditivo positive da baciloscopia para diagnostico dc tuber-

culose no lavado broncoalveolar e/ou eSCaITO induzidoc

70% ) inferior aquele observado no escarro espontaneo, em

torno de 92% a 97% ,

T U B E R C U L O S E

GASOMETRJA ARTERIAL

A aCCTJ,tuada hipoxelTl ..a COIlT1UtllCll.t:C cnCol3-.tl.t.t:a,da.JIL-:\OS-FI':<''1ci-

ente com pn umoci to e pulmonar OCOITecom frequenciamenor Il~ _caso , com tub r ulose pulmonar, excecao a tuber-culo e m idiar, .

OUTRIOS PROCEDIMENTOS

a in e tiga,¢o dlagnosrica de fcbre de origem indercr-

!. ada em paoierrtes Infectados pelo H IV, exames 111sTnoglco

e bacteriologico de figado e medula ossea esrno indicados.

o rendimente de' exarnes histopatologicos de figado com re-

sultados posjti os entre _5% e 70°).. e . comparavel ,'lOS de me-dula os ea e aumenta nos pacientcs na fase avancada da

in fe cc ao pelo HN, com e leva cao de :to sfa ra se u lc alin a, revelan-do granuloma em 70% a 90% do s cases. Pacientes infcctados

pelo HTV com tuberculose de localeacces d iv er sa s a pr es en -

tam granulomas na biopsia ganglionar em 75% a 8~l% dos ca-

sos, baciloscopia positive em 25% a 10 0% e cultura positive

em 75% a . 100% dos casos,

METODOS RAplDOS DE DIAGNOSTICO

Em ra zao das li rn ita co es d os metodos bacteriologicos co

vencionais, os metodos rapidos como a tecnica de Eli.

(E nz ym e L in ke d Immun os or be nt A ss ay ) e de peR (Po

merase chain reaction) tern sido propostos para 0 dia

tico de tubereulose principal mente ern paciente infectad

pelo H I Y .

o rendimento do metodo Elisa depende do tipo de a

geno utilizado. Mesmo uti lizando aritigcnos 1ipidicos pu-rificados, a sensibilidadc cia tecnica Elisa varia de 29% a 60%

e a especificidade de 75% a 85%. Do rncsrno modo, com anti-

genes proteicos purificados, a sensibilidade e a especifici-

dade variam respectivamente de 28% a 69%) e de 75% a 92% .

Na fuse de tm unossupressao avancada pclo H IV , mesmo uti-

Iizando o s me lh or es antfgenos 0 rendimento d iag nostic o d a

tecnica Elisa dirninui para 5% a 62%.

S ao escassos o s e stu do s sabre a u ti lizacao du tecnica da

peR na retina de arendim ento de pacientes i nfe cta do s p elo

HIV. Com iniciadores (primers) responsaveis p e la amp li fi ca -

c a o d e frag men to s COllse rva do s n a seq uen cia codificadonl

do ARN 16S ribossomal e da s equ en c ia r ep c ti ti va S 6I 10" asensibilidade e a especificidade variant, respectivamente, de

61 % a 86% e de 92% a l. 0 0% . H a relates de resu l tados false-

lJOsi,tiYOS na tccnjca de PCR no diagr'I!')stico de~llberClllose,

em p ac ien te co m hist6 r.ia previa de t ra t amen to ulltltubcrculose

e /o u m fcc rado p elo H fY . s ob re tu do e rn arnostras do aparelho

re sp ira ro rio ou de sangue periferico. Os resultados falso-po-

s it ivos te rn side atribuidos a elevada sensibilidade da tecni-

el l de peR maier qu.e a cultura, on relacionados com a

reativacao endogene de foco latente de M tuberculosis sem,

no entanto progl~edir para tuberculose-docnc;a. Aparente-

m ente, a peR fic ar a re str ita a os la bo ra to rio s d e referencia (ern

razao do elevado custo e da necessidade de pessoal t reinado)

e principalm nte, a a aliacao de forrnas clmicas pauci-

bacilares desde que, COIn usa de Iniciadorcs mais especifi-

cos, se o bservem rn eno res taxas de falso~positividade.

1.1'.J7



ao pa 0 que apenas 19% morrerarnquando 0 di~g:l~Stico r o ·feito precocernente. Assim, torna-se HnpenO~( ) .0 mic to do,~-

tarn nto 'logo apos a colhcita de material clinico para anali e

e posterior confirmacao ou nao do diagnostico.

Pelas dificuldades de diferenciar nestes pacicntes a tuber-

culose d as pneum onias pelo P . jiroveci ou b a c te r ia n a , 0 pro-

cedimento terapcutico ernpirico deve ser cstabelecido da

secuinte maneira:

• com sintom atologia geral e/ou resp lrato ria a e sclare -

cer, de du racao superio r a duas O L L trcs sem anas e au-

senoia de im agens no radiogram a toracico sugesti as

d e tu bc rcu lo sc, in icia r trata mc nto pa ra P carlnli;

+ co m sintomatologia geral e/ou respiratoria c om d ura -

9aO inferior a duas sernanas e imagens compativeis

com processo pneumonico bacteriano (condensacao

h omoge ne a a lv eo la r, com ou sem b ro nc og rama a ere o),

in ic ia r e sq uema a nti b ac te ria p io ge nic a.

Caso nao ocorra rnelhora clinica entre sete c dcz dias, re-

comenda-se iniciar esquema antituberculoso.

Na pratica , o s casos com confirmacao b ac te rio lo gic a au

c ri te ri os c ll ni co -r ad io lo g ic os s ug c st iv o s de tu b er cu lo se . .sern

tratamento antitu berculoso prev io e contaro rccente com

pac ien te rnul ti rr esi st en t e, usualmente aprcsentam melhora eli-

n ic a e m c in c o a setc dias apos 0 in lc io d o iratamcnto. E co -

m um , entretanto, que estes pacientes s e r nan tenham febri~ e

com queixas inespccificas par dUHS a tres sernanas, por~m

c om m clh or a ra dio lo gic a, Quando 0 p acie nte ap resen ta P LO -

ra clinica nas duas primeiras seman as de tratamcnto ou quall-

do nao se veri fica. melhora progressive apos tres a quatro

semanas, dcve-se investigar presence de Dutra. infeccao as-

sociada que possa ser responsavel pela ausencia de resposta

it terapeutica principalm ente nos pacientes com algum indi-

c ad or d e im uno deficien cia av an ca da .

Pacientes na fase avancada da infeccao pelo HIV apre-

sentarn, nos primeiros dois meses, uma taxa mais elevada de

rnortalidade, de 20% a 30% , decorrentes de infecooes nfio

tu be rc ulo sa s. A c on ve rsa o bacteriologica o co rr e e ntr e 0 pri-

mciro e a terceiro mes de tratamcnto, em cerca de 9 0 % 1 des

cases, independcntcmente do momenta irnunologico do hos-p ed eiro . Isto c scmelhante ao obscrvado nos indivtduos na o

infectados pelo H IY . Taxas elevadas de recaida foram referi-

das na Espanha e em alguns palses africanos, sendo baixas

nos EUA. Em certas regioes mctropolitanas do s RUA , em Silo

Paulo c em S antos tC111 sido ob serv ado au menro na taxa deabandano do tratamcnto, alcancando taxas de 27% a 40%,

Desta Iorma, 0 desaparccirnento 011 a diminuicao do l1LJ-

rncro de } . II t uberculo s is no escarro, associado [1m elhora elf-

nica e a m elhor rnaneira d .e s c ava li ar a r e spo st a terapeurica.

( ) L ls a seriado do radiograma tonkico para monitorar a res-

posta lerapeutjca ainda na o foi adequadamente avahado, En-

tretanto, radiograrnas consecutivos ev iclenciam m en os

fibrose e outras seqOelas do que aquelas observadas nos

pacientes naQ infectados par H IV .

TRATADO DE INFECTOLOGlA

RESISTENCIA PRIMARIA E ADQUIRIDA

A resistencia primaria e adquirida vern apre entando urn

aumento nos paises desenvol vidos, difercnterneute do ob er-

vado nos paises em desenvolvimento ate a deeada de 19 0"

onde a melhor organizacao dos programas de control da tu-

berculose e a introducao da RMP no tratarnento parecem tercontribuldo para a diminulcao da resistencia,

Nos EUA,a resistencia as drogas antitu Fe los au-

m en tou de 10% em 1983 para 23% em 1991. Aprn 1· . I te

20% dos pacientes infectados pelo HlVem Q a Iorqu al-

bergavam cepa resistente a RMP e lNH. Entre 1990 e 199-.0

CDC avaliou microcpidcmias par cepas multirresii entes emoito hospitais e no sistema penitcnciario. Identifieeram-se ~9

casos de tuberculose multirresistente, sendo a maioria em

pacientes Infectados pelo HfV, na fase avaneada de mmnos -

supressao. A mortalidade fo i de 70% e 0 empo medio d

sobrevida foi de quatro a 1 6 sem anas, Tam bem fo i gi rrada

tuberculose multirresistente em outros pa i ses co 0Fran~

Espan ha e Italia. os pal es ubdes 01 i . re:sisrencia

adquirida permancee elevada, principalmeme em pa i ses do

continentc asiatico, a Tanzania. com born ID'3iltI3 de COI1-

trole d e : tubercu lose m em o om " '" taxas infec-

9 a o p O l ' 1 v l t u b e r c u l o i p e J o Hn: - n d o

urn aumento de cepas re itnt d r o g a . E an . u l o . ,No Brasil nao existem ainda ,wr l ~ capazes de caracre-

rizar 0 cumportamcnto cia res i en ia mieobaoteriana DO~

tuberculoses infcctados pelo H]' sendo 0 estudos

conflitantes, Em Sao Paulo uma revisan de ro cepa de pa-

dentes atendido .no periodo de 1992 a 199 fie elou uma taxa

de resistencia inicial a RMP+ _ H de ] 1% e resistencia adqui-

rida a um a ou m ais drogas de 3 ':1 ,% .Em anta atarina obser-

vou-se taxa de resistencia inicial d 13.9% em hospital de

referenda, NoRio de Janeiro. outre estudo realizado entre

] 993 e ,~994, em 121 cepa de pacient atendido consecu-

tiv am en te n urn hospital uni ersitario - ferencia para AlDS,

mostrou uma resistencia iniciala Rl\,:[P-r H de 15% em pa-

ciente infectado pelo HI ; e de 3%, em n ao in fe eta do (p<O.,Ol),

Em 1994, entretanto.ianalisand e eepas isoladas de 508 pa-cien tes com tuberculose, 1 0% d I .. in fectados p 1 0 H IV , a te n-

didos consecu tivam ente em _ _ unidades de saude no

municipio do Rio de Janeiro ob rvou-se taxa de resistencia

inicial a RM P+TNH de apena 0.9%, nao ocorrendo diferen-

ca de resistencia in icial entre paciente infectado e naoinlectado pelo Hl V.

Sabemos ainda ria relet incia de inumeras citocinas, como

a IL-12 capazes de controlar a expressao fenot fp ica Thl au Tb2,

T al feno meno com pro va a im po rtan cia n os pacientes co m l11uI-

ti rr es is te nc ia a o M tuberculosis em que a secre9ao de IL-] 2 e

interieron-gamae nmito menor que em indivJdl~os saud:iveis.

TRATAMENTO EEVOlUC;AO

os pacientes infectados pelo Hrv. 11 a grande maiotia dos

casos nbserva-se uma resposta favod,vel ao tratamento

antituberculoso. especiulment:c quando 0 diagn6stico e fei-

to precocem ente. Cerca de 45% destes pacicntes, qtle tive-

ram 0 se u d ia gn 6stic o re ta rd ad o, moncram j Jo r t ubercu1 .ose ,

ESQUEMAS TERAPEUTICOS

o esquem a a sel' ulilizado para 0 tratanlcnto da tuberCll-

lose no portacior de HIV nao dii(~re do reC()lllenn::ln() M n~-



ciente sem essa co-m orbidade e deve respeitar os princinios

basicos da terapia. A associacao de fannacos, 0uso de doses

correras por te rn p o suficiente e a super isao do tratarne nto sa onecessaries para que sejam obtidos resu ltado atisfarortos.

o uso concomitante de Iarrnacos anti-retrovirai e

tubcrcu\ostAticos constitui grande desafio aos pacientes, nao

so pcla elevada quantidade de comprimidos, mas tamhem pe-

los intensos efeitos co laterai: qu e ocorrern nas prirneiras se-

man as d e te ra pia . A o co rren cia d e efeito s c ola tera is e ele ada

em pacientes coInfectados, sendo observadas co m fre-

qCtencia alteracces n as p rova de f un ca o hepatica, reacoes

cutaneas e manifestacoes gastrintestinais ( fa se p r ec o ce ).

o tratamento da co-infeccao exige competencia c dcterrni-

n39[1,0, nao apenas do paciente, mas tambem da equipe, que

deve ser multidisciplinar.

N a escolha do tratam en to anti-rctro viral, deve-se consi-

derar a capacidade de adesao do paciente , avaliar 0 risco de

i nto le ra nc ia e a to xic id ad e, p ro cu ra nd o u tili za r esquernas me-

n os c omp le xe s.

Ccnsiderando-se a dificuldadc de adesao adequada ao

tra tam ento pela grande quantidade de com prim idos em paci-

entes co-infectados, ha possibilidade do inicio isolado do

tratam ento da tuberculose e, apes estabilizacao do quadro eli-

nico (30 a 60 d ias), rea liza -se c on tag em d e lin fo cito s T CD4 +

e quantificacao da carga viral para 0 inicio da terapia anti-

retroviral.

o tratamcnto usualrnente proposto para 0 paciente com

tubcrculose e infectado pelo HIV consiste em esquema COTi-

tendo a dupla rifampicina (RJ\.1P) e isoniazida (INH), com d u-

ra9a.o minima de nove meses ou seis m eses de acordo com a

n cg ati va ca o d a c ultu ra para BK .

Estu do s d e e fic ac ia te rn dernonstrado que esquemas con-

tendo RM P + INH com duracao de seis mescs suple-

m entados por etam butol (EM B ), pirazinarnida (PZ ) e/ou

c :stre pto m ic in a (8M ), a pr es en ta m resul'tados d e tr atam en to

em pacientes infectados pelo HIV semelhantes aos observe-

do s e rn p ac ie ntc s nao in fe cra do s p elo H TV . O s e sq uc ma s pro-

pastas consisten"! no uso de RM P+ I II e .PZ o u de

RlVlP+INH+PZA suplernentado par EM B ou SM n o s p ri rn e i-

ros dais meses, seguidos de RMP+lNH por quatro a sete

mescs, Palscs pobres na Africa e Asia ainda u sa rn e squ ema s

com tiossemicarbazona (TIA) ..

o prolangamento do esquema de no e para 1 2 me es,

bem como a manutcncao do uso pcrene de 18 apos 0 tra-

tamento, parecc injustificavel quando se ta z usn de RMP e

INH . Tais procedirnentos nao aumentarn a sobrevida e a

m aio ria das rec aidas p 09 § ser retratada com sucesso, pois a

s ele ca o d e c ep as mu lti rr es is te nt es e in comum q ua nd o 0 pa -

ciente fa z usa regular do s rnedicamentos. 0 rendimcnto do

tratamento intermitente, quando sob super isao em diversos

estudos, mo stro u-se sem elh ar ue em pacienre infecrado ou

11&0 pelo HJV.

As taxas de fa16ncia c on i e sq l.1 em as contcndo R1VLP+TNH

de uso diilrio., co m du.rayao de seis a 1 2 meses, variam de 0%

a 6% . Com 0 usa de esquemas d hirio s o u intermitentes, com

d u r a c ; : a o de () a 1 2 m eses a taxa de rccaicla varia de 0% a 1 5% .

E n1 p acientes infectados pelo H IV , a taxa de recafd a e maior

Capitulo 70

TUDEnCULOSE

no e uernas gem R l i P . Em razao da relacao direta entre usairregular, faror-es cconomicos e psicossociais cozrruns entre

paciente om tub rculo e e infectados pelo Hlv, s ao n ec es -

arias e p ciai intervencces no intuito de sc o bte r ta xa s

rnenore de abandono do tratamento, maioria des autoresuger . que 0 tratarn into sup ervisionado seja propu~l.O ... pa-

cie ntes de area urbana com caracteri ticas associadas ao

abandnac ou ao usa irregular, par exernplo usuaries de dro-

ga injet.a r i'de rn prega do s, a lco olistas. N estes c asas, epreconizado urn esquema encurtado de LlSO diario na fasc de

ataque guide de bissemanal na fase de manutencao.

REA<;OES AOVERSAS

A ta a de efeitos adversos aos csquernas anti tuber-

culosos em pacientes infectados pclo HJV nao e uniforme,

Pacientes do s paise' desenvolvidos mudam com maier fre-quencia os esquema encurtados em virtude de toxicidade

medicam entosa do que pacientes de paises africanos e

haitianos,

P rovavelm ente , diferenies niveis de percepcao de sin ais

e s in to r na s sa o responsaveis por estes resu ltados au ainda

porque os pacientes de paises desenvolvidos se cncontram

ern fase m ais avancada de m -unossupressao da infeccao pelo

ElY . A taxa de efeitos adversos ,I S drogas e m ais frequen te

no s esquemas contendo SM+INJ-II-TIA, co m relatos de

necrolise epidermica toxica fatal. Os efeitos adversos sao

usualmcnte relacionados no usn de Rf\tfP, seguido de .PZA.INH e EMB, ocorrendo com maim rrequencia (90%) nos pri-

meiros tres meses de tratamento, principalrnente naqueles

c om tm un ossu pre ssa c a va nc ad a.

Ern nosso meio, foram observadas reacoes adversas aos

esqucmas antitubcrculosos em 1S% a 49% dos cases, sendo

necessaria a troca de medicamentos em 2% a 17% , Cases de

hep at it c for am re latados em 3% a 2 6 % . 1 ocorrendo c om m aio r

freqtiencia em pacientes de baixo peso e em pacientes com

tuberculose rniliar grave.

Os procedim entos diante das reacoes adversas dos m e-

dlcamentos nestcs pacientes devem ser os mesmos para OR

pacientes nao infcctados (ver Tratamento).

IN TE RA .~ 6E S M E DIC AM E NT OS A S

OS pa ci en te s po rta dor es do HlV , particulannentc os dafase A[DS-doenc;a, pcla concornitancia de varias patologias,

usarn em g eral d iverso s m edicam entos, 0 qu e exige um a

atencao especial para as interacocs medicam entosas des

tll berculostaticos.

A in teracao entre alguns anti-ret.rovirais d as classes do s

inibidores da transcriptase reversa nao-analcgos de nucleo-

sideo ( ITRNN) e des in ibidores de protease (IP) n o s is tema

m icrossom ico hepaiicc pode ocasionar reducao dos niveis

sericos dos anti-retrovirais aumentando 0 risco de falha Le -

rapeutica e do desen- o~vhn nto de resistel1l:ia ao H I y.

A gra nde p re oc t1p aya.o atual di z respeito ~lcrescente in -

c id en cia d e tLlbercu]oe mu lti rr es is tc nte ( TBMR) , qu e atinge

principalm nte os co-infectados e deve ser sllspeitada quan -

do nao se at~nge a cura com os esquem as padronizaclos.

1199



TRATADO DE INBECTOLO(;'IA

o zidovudine (AZT) associado a s drogas antitub ~cul .

, ~ .mbora com frequcncia acornpanhe-se ?e alteracoe . desas, e 'osf I ] na e qu da ntransami nases bilirrubinas, fos atase a ca. 1 . ..

c .. ..,c..., . d. Ob ,.. a - e altera-taxas de hernoglobina, e bern tolcra o. sei rn _ .

coes de transaminasese bilirrubinas quando. ulfa ~ : n -1izadas conoornitanterncrtte an esquema RMP+ 1-~- -

Ncstes casus, propoo-se a substituicao de R1v1 P pOT E m.o usn de antifungicos imidazolicos, como cetoconazol -

Iluconazol, pode acarretar interacoe ' com RM.P e/ou .~H '.Por

um lado as concentracoe erica do agentes antifungi 0

podem se r reduzidas tornando-as inefi~~z~s, com 0 ti_ 0> de

RM P. P Ot' outro, 0 c eto co nazo l p ode inibir a absorcso da

RM P induzindo falencia do t ra ta rn ent o antituberculo ., . d •

Como tanto a RMP como os imidazolicos sao rn uto .. ml'~crossorniais quando us ado s em co nju nto COIn a u - -

lam a formacao de Iietaboli tos lesivos para a celula hlePimCa

responsavelpor hepatite medicamentosa de razo' . !clade. Portanto 0 uso concorni tante do cetoconazo

ser feito.

o DDT e 0 DDC potencializam a neuri _

pode se r provocada por INH , EM B e Em.

FATORES PROGNOSTICOS

Sao con iderados fatores de mau proinfectados: baixos alore de linfocito T C

ga viral (H l ele ada e pancitopenia ao hemog

memento do diagnostico da tuberculo:

m 0-

rna no

QUIMIOPROFILAXIA E VACINA~AO BeG

A infeccao pclo HIY em populace 0 el ada preva-

lencia de infeccao pelo M tuberculosis e a responsavel pelo

aumento nas taxas de adoecirnento pa r mberculo e. dificul-

tando 0 controle de tubercula e na r ciao.

A Organizacao Mundial da aude pmpoe que a quimio-

profila i.a s eja considerada prioritaria m re " - .. d ~levada

prevalencia cia co-infeccao J V f . tuberculo is e HI > CUJOS pro-

uramas de controle de tuberculo ap entem taxas de curaI:> • . .' ( " ' 5 °1de esquema encurtado ant ruber ulo upenores a 0-10.

Nestas situacoes, a quimioprofi axia antituberculose e reco-mencl ada para todo 0 indi 'duo infectados pelo HIVe re-

atores ao teste PPD ndura a o igual au superior a 5 1 1 1 m ) .

Existem evidencias de que 0usa de J . H profilatico em paci-entes infectados pelo Hl . restore ao PPD, nos primeiros 12

IIIese.s , diminui a ocorrencia de tuberculose e prolonga asulm.:vlLla. A mctoencia de tubercutose fol menor entre aque-

Ies que fizeram U Sa de i oniazida em relayao ao grupo que fez

uso de placebo- itamina B6 (2.,2 x 7,5 por 100 pessoas/ano).

Na Espanha, observouse risco de adcecimento por tubercu-

lose semelhante entre indivfduosinfcctados pelo IIlV reato-

res ao PPD (10 4 c aso s p ar 100 p cs so as/a no ) e e ntr e a qu ele s

anergicos ao PPD (12,4 casas por 100 pessoas/ano).

Apesar destes dados, perrnanece controversa a indicacao

de quimioprofilaxia antituberculosa entre pacientes infectados

pelo HN e anergicos. Estudos de cu sto -e fetivida de e de sua

operacionalizayao na rede sao necessaries para a sua n01111a-

tizacao, principalmente em parses subdesenvolvidos.

1200

o Brasil 0 Ministerio da Sande preconiza que terapia

-revenriva com TNH, auto-administrada, na dos~ de 1:~mglk~

~a (do e maxima de 300 mg/dia), durante sets l11eses.,devc

se indi ada aos in div td uo s in fe cta do s pelo HIY, vacma~os

- 1 13C'G com idade superior a 5 anos nas seguin-u nao pe 0 " . .~

l iuaco s:

'. sin tom aticos, com radiogram s toracico norm al e

reatorcs ao t.este tuberculinico (teste PPD , com endu-

racao superior a 5 mm);

.. nao reator ao PPD, assintomatico, e com imagens ra-

diologicas cicatriciais (les5es estaveis de Iocalizacao

apical, confirmadas com radiograma toracico anterior),

.+ nao reator au PPO, sin to matico resp irato rio, e co m im a-

gens radiologicas cicatriciais (Iesoes apicais estaveisde localizacao apical, confirmadas por radicgrama

toracico anterior e cultura para B K negativa no escarro

ou 110 lavado brcnquico);

• para . QS c orn un ic an te s d e baciliferos, sejam Iamiliares

ou institucionais, indepcndente do teste PPD.

Outras drogas tem sido objeto de ensaios c li ni co s c en tr o-

lados, pa ra L1S0 de terapia preventiva em paciente in fectado

pclo ElV Ate 0memento, nao hit qualq:ler inlerv~n9~,o,tera-peutica prevcntiva cornprovadamente cficaz para individuos

expostos a gC1111esresistentes a RMP e a 1N1!. .

No Brasil, forarn mantidas as rccomendacoes da Organi-

zacao Mundial da Saude para paisc~ de alto r1~CO de tl:lber-

culose, isto e , vacinar todas as cnancas recem-nascidas,a ssin tom atic as, in de pe nd cn teme nre de serem soropositivas

ou soroncgativas para HTY , a u filh os de maes infectadas pelo

ELY . A vacinacao esta cont ra- indicada nas criancas soro-

positivas para H[V que apresentarem sin ais e/o u sin toma s de

AIDS .

CONTROLE

Em razao da elevada susceptibilidade dos pacientes

infectados por HTY £l in feccao por M tube rcu l os i s, bern como

das elevadas taxas de adoecimcnto, sobretudo naqueles cnrn

im un ossup ressn o avan cada, devc-sc cvitar in terna-los em

enfermarias ou quartos com pacientes com tuberculose pul-

monar ativa ou provavel. 0 risco de contaminacao aumcntaap6s procedirncntos que induzern a tosse, 001110 broncos-

copia, teen leas de inducao de escarro e adrninistracao de me-

dicamentos aerossolizados, como pentarnidina. POl' isto, tais

procedimentos devem se r realizados em salas au locais comnressao aerea negativa en, t"Pbt;'BC'I i ' l f : salas adjacentes e/ou

com exaustao de ar dirctarnente para fora do loc~l E necessa-

ria a renovacao total do ar ambiente, dez a 20 vczes por hora,

no intervale entre os exames, para a remocao dos organismos

infectant<: :s.A luz ultravioleta nos lo ca is e 0 usa de masca ras

especial pelos profissionais de saude s ao u te is e, om razao do

menor custo, podem ser implementados ern nosso rneio.

Paciente COI11 iuberculose pulmonar, virgem de tratamen-

to ou em recidiva, bacilifero ou nao, caso scja intemado, devo

ser m antido em quarto privative e medidas de isolamento de-vern ser tomadas. Somcnte apos uso regular de mcdicacho

especifica por duas se 111 arias, ()isolamento podc ser suspenso

e 0 pacicnte libcrado para enfermarias COmuns.

r '" ,......:._. 1 ..



TUBERCULOSE

Pa ci en te s c om historia de falencia a urn dos dois esque-

mas terapeuticos c baciliferos deverao ser mantidos em quar-

to privative com isolarnento ate a can ersao da baciloscopia

do escarro.

Isolam_eD!(Oimplica uso d mascaras especiais, capszes d efilrrar paJi1lclllase 0..5 a 5 rrricza, t..'l.D"O pel ..,::paci"""lcs quand<.l

preci arern air do quarto prtvarivo, quanto p-olos prQi'issin-

nais de aude 30 n t r a r e m ill' o r n a t e om esie - puclcDtes.

" . ' , , , ,

' 1 , 1 . 1 11 I,

::" R ea ea o P ara do xa l, u rn F en nm en o E xa ee rb ado n a C o-, ' [u t' ecc; ao

00 ini io da terapia anri-retroviral com expansfio de

_ubpopulac;oe de linfocito T CD4t, q u e possuemreceptores e pecificos para antigeno micobacte-rianos cuja reati idade exacerbada poderia mediar a

reacao inflamatoria ob ervada'arita' Furrer). arita et

al. tambem consid rararn como paradoxa! 0 surgi-

menta subito die le 00 tuberculoses, especialmente

ganglionare em pa ien te com HIVI IDS que irii-

c iam a trata m n to a nti-retro viral em diagn o tic o a n-

te ri or d a i nf ec ca o micobact riana, Me lo e la bo rou ur n

modele parajustificar a hiper ensibilidad e acreditaque algumas questfies sobrc a natureza innmokigica

e m flam aton a do f e n o m e n o ainda n ec es si tam de maio-res esclarccimentos,

Di ersos autore su ge rem q ue a abordagem c ia rea-

c ao d ev a s er f ei ta m anten do ou p rolongando se fo r 00

caso, 00 e sq uema a ntitu bc rc ulo so e 0 U 0 de corticos-

tero id e talid om id a o u o utro s a ntiinflam ato rios com a

f in a li dade de i ni bi r a h ip e rs en si bi li dade, Cont ra ri amen -

te Wendel e t a l, v er ifi ca ram a o co rr en ci a d e reac;ao pa -

radoxal em apenas 7% dos indivlduos co-infectados e

nao obser aram associacao com a . terapia anti-retroviral.

Reacoes paradoxais durante 0 tratarncnto da tu-

berculose t e . e n sido o bse rv ada s d esd e a inrroducao do

:esquema standart co rn SM+INH e PAS . S a o e xp re s as':';

po r piora tra nsito ria d a sintomatologia e d as le so es

·." (u be rc ulo sas d ura nte a c urso d o tra ta rn en to , geral-

u;t:l1ente q ua nd o o s p ac ie ntes m elho ra va m do e sta do de

." 'co nsup r;ao. Ern geral, esta piora se relacio na a sinto-

m as e Jeso es como f eb r es va scu li te s, exacerbacao de

,:,'tllberculoI)1aS, derrarnes e ourros, claramenteIigados' :' " ' :£ hipersensibilidade. Se tardias nos esquemas anteric-

". res a RMP, tornaram-se precoces quando de .ua intro-

. ducao, porern de ocorrencia rara, fortu ita au

," considerada erroneamente como falencia terapeutica

, :; ', (Me l o; T eo h; Cho re rn is : Th ru h; Matthay) ,

'.' Com a coin feccao TB-HNIAIDS especialrnente

,ClI)OS a m troducao dos coqueteis an ti-retrovirais este

fen6meno tornou-se de ocorrencia mais intensa em

numero e grau, claramente provocado pela reCOIJS-

" tituiy ao do sistema im un e ( Fi g. 7 0 .. 11 .4 ). E sta r ea ca o

ocorre mais frequentemente em pacientes em uso de

,-anti-rctrovirais (36(%) do que no grupo sern anti-

,ret,rovirais (28,7%) e raramente 110S pacientes na o

infectados pelo f-:TIV2%). Nos cases de co-infcccao. ,ocPITe geralrncnte em to rn o da segunda semana apos

, ,','1 "

Fernando A. Fiuza de ,Melo, " I", ' •

G i s < ~ ( ~ 1 3. . ./(.lautauII ,, '"

A~ao das drogas sobre

bacnos dormentesIncremento da

Hipersensibilidade

Liberacao de fatores

estimu/ant.es da inftamacao

Melhara

clinicsL Th1

MacrOfago

Libers9ao de Ag

estirnulantes dahipersenslbilidade

ReayaoParadoxa'

Lesao latente com

bacllos dormentes

(ultralentos) Exacerbacao da lesao

FIGURA 70.11.4 - Reecoes paradoxais durante 0 tretemento de tubercuiose, provevet petoqenle (esquema).

Cu p iru lo 70 1201





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Tuberculose M ul tirre ten te no B rasil

A o co rre nc ia , n os EUA de surtos institucionais, em hos-pitais e presid ios, de formas de tuberculosc com cepas apre-

seruando rcsistencia a multiplas drogas, a maioria relaci onada

,1.associacao cia tuberculose (TB) com a A IDS, provocou

grandes preocupacoes, chamando a atencao do Primeiro

M undo para urn fenom eno cronicam ente experim cntado nos

paiscs de alta prevalencia da doenca - a tuberculose mul-

tirresisten te (THMR), de dific il co ntro le e co mp lica da ab orda-

g em t er apeuti ca ,

As repercussoes deste fenorneno, entretanto. nao sao

iguais em todos os parses. E quase certo que tarnb 'm apre-

sen tc u rn co rn po rta men to sern elha nte a o p re visto por Styblo

para 0 irnpacto d o V IH/S IDA sobre a TB ~ assum indo carac-

terlsticas diversas, variando de acordo co m 0 desenvol i-

mente da doenca, a si tuacao epiderniologica e a organizacao

do controle em cada regiao.

as DIFERENTES CONCErTOS DA TBMR

o proprio conceito da TBMR apre nta diferencas regie-

n ais n a d ep en de nc ia d as p ro po sta s te ra pe utic as. .a 1ite ra tu ra

in te rn ac io na l c ia 6 defin ida como u ma form a da do nca oca-

sionada por cepas do Mycobacterium tuberculosis resisren-

tes a mais de L l 1 1 1 a da.s drogas usada . no s e l l tratamento,

especialmente it du pla rifa mp ic in a (R ) e iso niazida (H), as 0-

ciada ou 1 1 a o a outras drogas, portanto um conceito bacterio-

logico, valido principalmente onde o: prograrnas de controle

da tuberculose indicam apenas um esquema de tratamento no

qual participam aq uela s du as dro ga s c om o a sso ciac ao b e l ica.

No Brasil dcsdel979 0 Ministerio da aude preconiza

d ois e sq uema s d e tra rame nto um de prirneira Iinha, 0 E querna

I (.G-I) co m R+H+pirazinamida (Z para p ac ie nte s sem tra ta -

menro anterior e oulro de reserva 0 Esquema 3 (£-3) co m

estreptomicina (S)+Z+ctambutol (E )+ etion am ida (E t), para

aqueles com falencia ao anterior. Considerando a norma-

tizacao ministerial, 0 conceito de TBMR no pals articula 0

c on ce ito o pera cio na l, de fale nc ia a os da is esquemas, e 0 con-

ceito bacterio logico, de resistencia a pelo menos (res da

mais importantes drogas usuais - R, H , e mais S , F elou Z -,

i nv iab il iz ando a ss im 0 tratamento com os esquernas m ini te-

ria is e e xigin do 0 co nc urso de dro gas altern ativa s na o usu-

ais. Mais recentemente, os casas de TBMR vern sendo

classi ficados COl110:

Ca puu lo 70

+ Confinnado - quando apre enta resistencia a R+H e

mais outra droga usual, r si tencia a R+H e falencia

bacteriologica ao E-J ou impos ibilidade do uso de

algurn medicamenro deste e..quema.

• Provavel - quando apre .enta resi ten ia a R O L l a H

e fa le nc ia c lln ic a ou b ac ie rio lo gi ca a o B -3 o u q ua nd o

apresenta falcncia ao £-3, realizado de forma ,upervi-

sionada, e sensibilidade a R.e H . stes casos, devern

ser repetidos a cultura e 0 teste de en ibilidade.

Bsta classificacao partiu da constatacao de que pacientes

falidos co m 0 B-3 , independenie do perfil de sensibilidade a sdrogas, dificilm ente ficam curados qu ando retratados com 0

m esm o esquem a de reserve. Co nsiderou, tarnbern, a nece ss i-

dade de iniciar U111 tratarnento para pacientes graves suspei-

tos de TBMR. Com isso, aproximarnos 0 conceito nacionaldo inte:rnacionaL

Durante muito tempo foi usada na lireratura a terrninolo-

gia TB cronica, definindo a situacao de pacientes que se

subm eteram a varies tratamentos r eg ula r o u i rr eg ula rmente ,

par longo tempo, sern obter a negativacao do escarro (con-

ce it o t empo ra l) . 0fraca 0 terapeutico, nestes casos, em ge-

ral ensiveis a s drogas ou com sensibi lida cle u nica , p ode

es ta r r e lac ionado ao abandono OLl irregularidade, regimes de

ba ixo r end imen to , rn a ab orcao das drogas ou a condicoes de

irnunodeficiencia associadas a TB.E irnportante diferenciar a TBMR observada nos dias a 1 1 1 -

ais da antiga TB cronies deccrrente da falencia aos regimes

que tinham como associacao basica a S+11.A jntroducao da

R. droga da rnais alta potencia bactericida e esteri lizante, en-

curtou os regim terapcuticos e solucionou a grande maio-

ria dos cases cronicos ant riores. Penna, em 1982, cornprovou

. ta as ertiva ao tratar com 0 E-l (RHZ) 383 pacientes com

doenca recidivante apos cura COll1 regimes anteriores ,~.R,

encontrando uma eficacia de 89 5% C lima efetividade de

69 5%. Ate que surja uma no a droga au associacao com

potencia igual ou superior a R continuaremos a chamar de

TB I' v1R o s pacient co m cepas resistentes aRe H.

A ' -

MULTrRRESISIENCIA NOS PAISES

AVANC;ADOS

parses que conquistaram lim efetivo controle da TBcom bas.' no de en 01 imento social e arnpla cobertura

1203



1I '0 regular da tomada de mcdicamentos em tratamentos an-

te rio re em te ·te de sensib ilidade inic ial. Este grupo , rccu-

prado 110 tudo de S ao Paulo , correspondeu a 20% (37/

1 _ ) do ea as revistos,

o faro de predominar a TBMR pos-prirnaria irnplica a

tr n rn i 'a o de c ep as M R , esp ecia lm en te a in trado rn iciliar,

po i 0 contagia deve ocorrer quando 0 foco ou Cl:ISO index

ainda apr enta bacilos sensiveis. Deve-se tambern conside-

rar que a resistcncia pos-primaria acaba por constituir popu-

lacoes baciJares mistas, que nao deve ocorrcr na prirnaria,

com concorrencia entre b a ci lo s s en si ve is e resistentes, espe-

cialrnente a .H , m cnos virulcntos e provavelrnente meno

conragiantes (vel' c ap itu lo s ob re E tio lo gia c Transmissao).

o diflc il acesso a testes de sensibilidade, praticam ente

n so rea liza do s no d iagnost ico i ni ci al d a T S., lorna o s e stu do s

sabre a resistcncia bacilar no Brasil raros e limitados. Os pu-blicados tarribern indicarn ser a l'vIRentre nos principa lmcntc

pos-prirnaria. Um i nq u er ito e p id em i olo gi co n a ci on a l sobre re-

S ! tenc ia en tre 1995 e 1997 m ostrou taxas de 0 ,7% para a du-

pla R+H e de 03% para tres ou r n ai s d roga s (Fig. 70.12.2). Em

uma unidade de referencia ambulatorial na cidade de Sao

Paulo , e n tr e 1986 c 1 988, as tax a s foram de 0 ,6 '% e 0 ,1 % , rc -

pccti arncnte. Quanta a . resistencia pos-primaria, as taxas sao

m~aiselevadas no pais, de 5,9% para a R+H c de 2,9% para

ire s o u mars drogas, en tre 1 995 e 1 997. N a m esm a unidade d

rcf~rencia em S ao P au lo , tam bem no pe rf oc lo mencionado, ex -

cluindo a s por ta do re s de TBMR , a s t axas fo ram de 6% e 4% · res-pect ivamcnte, indicando provavelrncntc a s d if ic u ld ~ de

orga l1 lZat lva s e ope ra c iona is do controle da TB em g ra ud es c en -

t~os .ur~af1os.Mesmo entre os po r tado res de H IV /AIDS , a resis-

tencia C relatrvamente baixa, C0l110 veremos adiante.

Quante ao s Iatorcs d e risc o cltnico/epidemiologicr, para

a MI~, o s e stu do s nacionais r ela cio nam fa to re s COl~O a ir re -

gularidade e 0 abandono (com taxas en tre 45% e 54% ); a fa -

lenera do rctratarnento er n recidivantes apes cura com 0

esquema de p rim eira 1 11 1h £1entre 14% e 23%)) e os efeitos ad-

versos (entre 6% e 11%). Na revisao de 182 pacientes de

TB M R esrudados em S ilo Paulo, foram re cu perado s o s a nte -

c ed en te s d e c on ta gio c om MT{ em 26 ([4%) d ele s, se nd o m ais

intradomiciliares (J 9/26=73%) que institucionais (7/26-27%).


q u ir ni ote ra p ic a, f or am selccionadas cepas do M tuberculosis

re siste nte s a S e H, d up la b asic a nos regimes usados antes

d a inc orp ora cao da rifampicina (R ) 1105 rneado da de ada d

1960. A am pliacao da sxpectativa de vida pelo me mo de en-

volvimento social e a imunodeprcssao propria da s n n ia

fa vo re cera rn a rea ti v ac ao d a IB ent r as id o '0 in fe cta do s n o

periodo de alta prevalcncia que alberga am c pa ba it

resisten tes a S e H . D essc m odo, a transm i a o des ' ]10

DUO deu uma adequada prote cao para a no '9 droga, j - tifi-

cando, entre outras causas a emergencia d e resisten-

tes a dupla R+ H ua decada de )980.

A medida que a doenca se t0l110U rara e peu 0frequen-

te, declinaram tambcm a igilancia e 0 rigor na apli· a e a o decsq uem as de tratam en to como . indi ado por B ruduej

Dobkin, cornparando os Programa d Controle da TB a i-caragua e da cidade de No a York no final da d' da pas a-da. Acrcsccnt~-se aqui 0 recrudescirneneo cia TB pr '''0ada

pelo HIV/SIDA, bern como as dificuldad diagn' . _ ,a 12-

c ilidade dest s doentes em se infectarem m a i fR eproccdimentos inadequados no control da in~ -0ho pi-talar. Este cenario exp lica 0 de en '01 -weDlo de urto

i ns tir uc io na is d e T BMR .

Estes paises sofrem ainda a pre -0 mi

ceiro Mundo que, buscando no a 0 rrun"d; e5 onomi-

cas, levarn consigo, entre outra mazelas form - re it ntes

de TB mal control ada ern scus paise de ori ...em.

Oesse m odo, a M R nos paise avan ado _ ba , ic ame ll tepr.il11aria, ~"elaeiona-se a heranca epidemiologica . a co-cpide-m~a.TB-HIV/S ID! \ , < .) transrn issao in titucional d cepas M R

e a importacao de casos nos movim OlO rn igra t6 rio s c om

alto rrsco de se constitu ir predom inante e j ustifi ando a enor-me preocupacfio diante do fenomcno.

PECUUARIDADES DA

MULTIRRESISTENCIA NO BRASIL

Considerando que 0 pais esta I leceu d sde 1979 um es-

9,llema de reserva, indicado para alen ia do esquema inicial,

ja c on tam os c om u rn a propo ta rerapeurica para p ortado res de

bacilos rcsistentes a dupla RH.O ue denominamos como

TB MR constitu i u rn residuo de e esquem a de reserva dife-rindo da forma M R que emergiu e preocupa a s p aises de -

se n o lvid os.

No B rasil, pod rno afirrnar que a m aier parte dos casas

de TBM R e p o -primaria 01 1 adquirida, nao relacionada a

H1V/SIDA o u a urto i n s u r u c i o n a i s , r esul tando da i rr egul a-

ridade e do abandono do tra tarnento , lcm brando que os re-

gimes aqui adotados sa o ambulatoriais e at e pall eo tempo

quase totalmente auto-administrados.

Estudando Ll::i caractcrfs ticcs epidcm iologj cns de 1R2 pa-

cientes de TBMR pulmonar, ac mpanhados entre 1995 e 1998

no In st it ut e Clemente Ferreira er n S ao P au lo , foram classifi-

cados como primaries apenas 11 (6%) c p6 r-primarios 171

( 94% ), a ch ado s emelh an te a s taxas de 8% e 92% encontradasem esrudo multiccntrico nacional com 197 pacientes, publica-

d o em 1 99 9 (Fig . 7 0.1 2.1 ). E stes nu rn ero s confinnam a pouca

r ele va nc ia c ia TBMR primaria, mesmo considcrando a possi-

bilidade de serem primaries alguns pacientes que informam

w o

80

60

40

20

0srasn

D TBMR

POSPRIMR

Sao Paulo

FIGURA 70.12.1 - Taxas de TBMR pnmsris e pos-pttmerie no Bra-

sil e Sao Peuio.



""I ."I:~ ..'f.-'_ L'_.~~

R+H 300 Mars0,7

Brasil Sao Paulo

FIGURA 70.12.2 - Taxas de multirresistencia pnmeri« no Brasil

e em Sa o P a ulo .

Afora cases de micrcepidemias familiares, na o existem ainda

relatos no pais de surtos institucionais de TBMR mesrno

e ntre o s tHV positives.

Ou ir os a sp e ctos levantados p or c sru do s n ac io na is sao:

I. A TBM R OCOITeuprincipal mente em p a i ie n te s jovcns

e produtivos, com idade m edia d 39 anos sendo a

distribuicao pOl' s exo sern clh an te A TB n ao resistente

- corn 66% do genero m asculine.

2 . 0 tempo de d oenca v ariou en tre L Im 15 ana commedia de quatro anos, todos dcpois da implantacao

do Prograrna Nacional de Control da Tuber ulose

Multirresistente, em 1999.

3. Cerca de 71% apresentarn resistcncia a tres au maisdrogas e 29% a R+H.

o CONTROLE DA TBMR NO PAIS

Sendo a TBMR no pats resultante basicamente da ina-

d im ple ncia n o tra ta me nto , resp onsa ve l p or m ais d e 5 0% do s

cases, fica evidenrc que a principal 3:98:0 para seu controle

situ a-sc n o c om bate a o abandono e a irregularidade.

Pa ra a lguns grupos, 0 a ba nd on o e a irr eg ula rid ad e n o B ra -

sil rclacionam-se diretamcnte ao regime auto-administrado,

antevendo uma diminuicao dos cases com a introducao de

esquernas supervisioriados, 0DOTs (directly observed

therapy-short curse) co mo v ern se ndo chamado na iiteratu-

ra in te rn ac io na ! O utr os entendem que a esrrategia DOn terna maioria das suas bases j,i aplicada no pais e que a super-

visao da tom ada dos medicamentos nao soluciona os preble-

mas da inadimplencia se na o for estabelccida urna melhor

qualificacao do s services de atencao it TB . E sta s m u da nc as

passam pcla reorganizacao do arendimenro, pcla remuneracao

digna dos profissionais envolvidos e pclos incentives aos

d oc nte s p ara lim a rn aio r a de sa o a o tra ra m en to . Em outras pa -

la vra s, a introducao plena do DOT s no pals deve consriruir

lim sinal para que as services de saude conquistcrn verbas

para urna m aier capacidade resoluriva o que im plica in esti-

mentos bem majores do que os f eit os a te 0 momento.

Pacientes faltosos conturnazes ou de diff.e;] adesao ao

tratarnento por problemas gerados pela doenca, charnados de

"ina irnplen es re alcitrame ., como os tilistas os sem re-

id n ia fixa idoso rejeitado , amant s abandonada , filhos

tit: pais re em- scparados, d ~scmprl;;o"dos pda a.doecirr.ento,

rnigranre doenres chegando a cidade rande e outros me-

r cern uma ateneao esp ia1. E te p a m en te , pro a elmente6 'On gu ill resultados om 0trarameruo real iza.do inte-

gralmente ern regim. de internacfto, havcndo necessidade de

estabel cim nod leito sanatoriais em institui oes prepa-

rad pam iso.

A . zunda a a de multirresistencia encontra-se na fa-e>

le nc ia d o qu rna d retratamento para os qu e retornam

com rn ativa a,-' abandono (RA ) au recidivantes apes cura

(RC om 0 gim e de prim e ira linha, 0 acrescimo em 1995 d oE no qu rna de r tratamento (E-I R), COll10 protetor da du-

pIa R H . tern id o q ue u ona do , cntendcnuo os entices clue

alem da ausencia de en aio terapcutico cornprobarorio a in -

du ao pede in a lid ara d roga no B - 3 d e ra le nc ia a u m es mo

em 'qu ern a . alt marivo para TBM R.

onsiderando que 0 £-3 foi constituido no final da deca -

da d i90, antes dos recentes avances na descoberta deno as droga com atividade sobre 0 baci 10 bern como gut.:

ja exi te um a e periencia acum ulada no pais com as derivados

quinolonicos, ju stific a-se a p ro po ta d e sua inclusao no esq ue -

m a de reserva indicado para o s falido s com 0 B -1 aLI 0 E- 1 R.

rnelhoria do r trararnenro tambern pode ser obtida com

e rudo obre a ensibilidad bacilar. A capacitacao dos la-

boratorios centrais e taduais e regionais para execr 9ao de

testes de sensibilidade c sua oferta para os pacientes com

problema terapeuti os e itarn 0 U 0 de drogas inadequadas

pel a resistcncia das cepas am ganho de tempo e diminuicao

do s ofr i m en to d este pad nte .Quante aos efeitos adver os das drogas usuais, respon-

sa eis par cerca 10% dos casos de TBMR, M. nccessidade

de divulgar e explicitar no as orientacoes do Ministerio da

Sande especialrnente quanta aos pacientes com TB associa-

da a Vll-I!SIDA e a interacoes medicamentosas.

E precise ainda de envoi er medidas de protecao dos

contatos cxpostos a cepas MR sejarn intradomiciliares ou

in titucionais. Como exernplos dessas medidas, podemos

de ta ca r o s c on tro le s p erio dic o , q uim io pr ofila xia , vig ila nc ia

sabre 0 adoecimento com e rudos radiologicos e de se nsibi-

lidade bacilar inicial no escarro-positivo, medidas de

biosseguranca institucionais e, principalmcnte, i nt ro du ca o d e

regimes de tratamento alternati os efetivos que, alem de cu-'-' .

ra r 0 doente, reduzarn a tra n mis a o da M R.Quante a quimioprofilaxia nao existern estudos validados

ern contatos de TB ! R.. recomendacao de E+Z por seis HH•.'-

ses o u Z + flu oro quin olo na p ar doi .rneses exi ge ma io re s obser

vacoes para sua un i e rs ali za ca o. L ev an do em conta qu e a

TBMR no pais e principalmente pos-primaria, r nu it os i nd ic an t

a q ulm io pro fila xia c la ssic a com sci meses do H, acreditando

q u e a t r a n m i sao a c o n te c a a n te s d e s e e s t a b e l e c e r a M R .

TR A TAM EN TO DA TBM R NO BRASIL

Os prim eiro e qu· rna aitem ativos para pacientes com

TBMR no Bra si l f or am .eal izados com a utilizacao de velhasdroga u adas no cornbate a tubercu losc, tais como caria-



TRATADO DE INfECTOLOGlA

, : 1 0 M tuberculosis" " f "am seleclonadas L:epas c . ,I

qt l1ml.oterapl .ca, 01 , ~ . t' '. )" r eg im e s u sa c.i os antes" ., S e H dupla l(lSICa nc s '_', d

resistentes < 1 , , . " , (R) nos meados du d e c ad e e. 'ac'10 da rt fampIClu,l .

da 1 11 .o rpOl.' " c ... ti de vida p elo mcsmo desen-l' - :I, expecta tva ,.

196fl. A amp iacao l a ,.' .~,.',' da sencscenciavolvimento social e a irnunodepressao pl~plla "'" _

. ,~. ~- cia TB entre os idosos infectados nofavoreceram a !catrvacao ce .. "1 , .,pcrioc1o de alta pn~valencia quc a Ibergav,~l:; cepa~ t~al;.1:~res. .'. l . tes as'" H Dessc 1·'''0(1(') a transtrussao dcsses bacilosesl s·en . c ,.. ' • , II . ,. . •.

nao den uma adcquada protecao para a nova droga, justifi-

cando, entre outras causas, a ernergencia de cepas resisten-

te s a . dupla I{+ H na decada de 1 980 ,

A . medida que a doenca Se tornou ram e pouco frequen-

te, declinaram tambem a vigilancia e 0 rigor na aplicacao de

esquemas de tratamento, como c indicado por Bruduey e

Dobk in , c omp a ra nd o os Prograrnas de Controle da TR da i-

c arag ua e cia cid ad c de N ova Y ork no final da decada passa-

da. Acrescente-se aqui 0 recrudescimento da TB pro ocada

p elo H N (S ID A, b ern co mo as dificu ldades diagnostics a fa-

c ilidade destes doentes em se infectarem co m b ac ilo fR .

procedirnentos inadequados 110 control da infeccao hospi-

talar. Este cenario explica 0 dcsen 01 im nto d e urtos

institucionais de TRMR.

Estes paises sofrern ainda a pressao de migrantes do Ter-

ceiro Mundo que, bu s c and o no a oportunidades economi-

c as, le va m co nsig o, entre outras mazelas, forrnas resistentes

de TB , m al contro l ada em seus paises de origem,

Desse modo, a M R nos paises avancados, basicamente

primaria, rclaciona-se a hcranca cpidemiologica, a co-cpide-m ia TB -H I V /S IDA , a t ra n sm i ss ao i n st it uc iona l de cepas MR

e a importacao de casas n o s mov im e nt os migratorios, co m

alto lisco de se constituir predominante e justificando a enor-

me p re oc up ac ao diantc do fenomeno.

P ECUL IARIDADES DA"MULT IRRES ISTENC IA NO BRASIL

C on side ran do q ue 0 pais estab eleceu descle 1 979 u rn es-

quema de reserva, indicado para falencia do esquemainicial,

ja co ntam os co m u ma p ro po sta terapeu tica p ara po rtadores de

bacilos resistentes a dupla R+H , 0 que den 0 1 1 1 1 1 1 amos como

TB M R constitui u rn residua deste esquema de re se rv a dife -

rindo da forma M R que emergiu e preocupa os p aises d e~senvolvidos.

N o B rasil, p ode mo s afirmar q ue a m aio r p arte d_ os cases

de TBMR e p os-p rim aria a ll adquirida, nao relaCJ,onada. a, , . '" - . lterido du lrrev lJ1(1-I"]l\l/SIL'.A. ou, a surtoo HwhhlClOrlm", 1C3\.l. 1;0

ridade e do abandono do tratarnerito, lernbrando que os re-

gim es aq ui ado tado s sa o am bu la to ria is e ate p ou co tem po

q u as e t ot alm en te a ut o- adm in is tr ad os .

E stu dan do a s c arac te ristic as ep id em io lo gica s d e 182 pa-

c ie nte s d e T BMR pulmonar, acompanhados entT~ 1995 e 1~~8

no Institute Clemente Ferreira, er n Sao Paulo , foram classifi-

cados como primaries apcnas 1] (6%) e pos-primarios 171

(94%), achado semelhante a s taxas de 8% e 92,% encontra,das

em estudo multicentrico nacional com 197 pacientes, publica-

cloem 1999 (Fig, 70.12,1). Estes numeros confitmam a poucarelevancia da TBMR p rim ar ia , m e sm o c on sid er an do a possi-

b ilid ad e d e sercrn p rim aries algu ns p ac ien tes q ue in fo rm am

l, ad de m edjcam en tos em tr atam cn t. os a n~S1e zu] ar da tom a a e ., 'ClIU l . : :> . , " " 'I'd' de i n ic ia l. Est .e g ru p o, re -: res sem teste de senSW1.l a .. 01 (.., 7/

teno c . d S·';- Paulo correspondeu a 20;0 .-)perado no estudo ,e . ao ,. ,

182) do 'asos revistos. " I" •• "

o fato de predomiuar a TBM R pos-pnl~lana 11llI:ll,C~la.. issao de (~el)·o MR cSl)ccialr.nente a l 11 tr adomlc lha r~tranS111lSS< '-'~''' ," t , ,

Ol'S0 contazio devc ocorrer quando 0 loco ou caso indexp ( < :; :> " . ' iainda apresenta bacilos sensiveis, Deve-se tambern consic e-

rar q ue a resisten cia po s-p rim aria acaba p or constituir popu-

laco sbacila res m istas, que nao deve ocorrer ua primaria ,

com concorrencia entre bacilos sensivcis e resistentes, espe-

cialm ente a H , m enos viru len tos e provavelm ente m enos

c on ta gia nte s (v er capitulo sobre E tio lo g ia e T ra nsm is sa o) .

o dificil acesso a testes de sensibilidade, praticamenten ao realizado s n o diagn ostico inicial da T B, to rn a as estu do s

sobre a resistencia bacilar no Brasil raros e lirnitados. Os pu-

b lic ad os ta m bem in dic am se r a M R e ntre n 6s principalmente

p os-p rim aria . U r n in qu erito e pid em io lo gic o n ac io na l sobre re -

sistencia entre 1995 e 1997 mostrou taxas de 0,7% para a du-

pla R+H e d e 0 ,3 % para tres au mais d ro ga s (F ig , 7 0.1 2,2 ). E m

um a unidade de referencia am bulatorial na. cidadc de SaoPaulo, entre 19R6 e 19R8 as taxas foram de 0,6(% e 0,101 < ) , res-

pecti am ' nt .Q uanto a r es is te nc ia p os -p ri m a ri a, as taxas sfio

mais elcvadas no pais, de 5,9% para a R+H e de 2,9% para

trcs u m ai . d rogas en tre 1995 e 1997. Na m esm a unidade de

re fere ncia e m S a o Paulo tam bem no periodo rnencionado, ex-

cluindo os portadores de TBMR, as taxas foram de 6% e 4%, res-

pectivarncnte, in dican do p rovavelrn en te as dificu ldadeso rga niza tiv as e o perac io nais do c on tro le d a T B em g ran de s cen -

tro s u rb an o s. M e sm o e ntre o s portadores de H IV IAIDS , a rcsis-

tencia e relativamente b aix a, c om o v er em o s a dia nte .

Quante aos Iatores de risco clinico/epiderniologico para .

a MR , o s estu clos na cio nais rela cio nam fa tores como a irr e-

g ula rid ade e 0 abandono (com taxas entre 45% e 54%); a fa -

lencia do retratamento em recidivantes apos cura com 0

esq uem a d e p rim eira lin ha (e ntre 14% e 23°;1))c os efeitos ad-

ersos (entre 6% e 11%), Na revisao de 1152pacicntes de

TBMR estudados em S ao Paulo, foram recuperados as ante-

cedentes de contagio com M R em 26 (14% ) deles, sendo m ais

intradomiciliares (19/26=73<Yo) queinstitucionais (7/26=27°/t») ,

100

00

60

40

20

0Brasil

o TBMR

POSPRIMR

Sao Paulo

F IGURA 7 0,1 2.1 - T exa s d e T BM R o n m e n « e p6s-pr imar ia no Bra-

si l e Sao Paulo ,




micina, PAS, t iacetazona e ciclosserina estocadas 110S servi-

QOs dc controle da dcenca. Outre recurso foi 0 t ra ta rn ent o

c om " esq ue ma multiple composto po r to da ~ a s d \ro ~a U ,u -

ais, quando toleradas pelo paciente, as ociado a ' l :rur~m,

quando possivel. 0 rcndimento destes esquernas fOL baixo

(entre 28'% e 45%).

o esquema altemativo precon izado pelo MS em 1999. as-sociando a amicac.ina ofloxacina, terizidona (sal d rivado daciclosserina), clofaziminc e etambutol mo trou, m enr

revisao, LIma eficacia de 84% e uma feti idad de 7 %, se

excluidos as obitos e de 61 % e 55% re p t ivarnente, quan-

d o i nc 1 us os .

Urn fator fundamental na rnelhoria do ultados dosesquernas alternati os cncontra- e menu no aport de dro-

gas mais potentes e mais no amadurecirn uto da abordagem

do s doentes e no manuse io da drogas pelas equipes re pon-

savei s pela atencao a TB f R _ alern da LOtrOOU 0 r gim es

supervisionados. lsto confirma a n cessidade de er rn es-

tabelecidos C ntros de n f rencia e ializa 0 reerona-"' "

lizados na atencao de pacient po m.A Tabella 70.12.1 descreve as ri . as 0 . 0 rnmo a

duracao da drogas airernati ali que u ti li zamo para a TBMR.

A TBMR E CO-I F E C C ; A O TB-HI j 1 A J l D S

Internacionalrnenr 0 fenom no _fR rclaciona a

surtos mstitucionai a imbiose da TB m a p andernia H IV IAIDS . No B rasil, difer nrern nt . a _ IR e bern anterior ao

surgimento do HI V, como referirno anteriormente.

Parcce ser pequena a influ 'ncia da .o-infeccao TB-HIVI

AI DS. Uma coorte de TB fR de quatro ana entre 1995 e

1998, revista em um a referencia em Sao Paulo, discriminou

apenas seis casos num total de 176 3% emelhantc ao s

achados de Fo rtes (31101=="'%) e 0 dobro do encontrado por

Dalcolmo (3/187=1 6% ). Cabe on iderar qu as esrudos [0-

r am r ea li za do s em unidade de referencia para TB , 0 qu e

possivelmente nao dimensions de forma adequada a parti-cipacao cia co-infeccao TB-IF-llY~A!D na TBMR. Barroso et

aJ. relataram 266 caso . de TB I fR no C ara en tre 1990 e ] 999

(estado de mellor ocorrcn ia d HIV/AJDS); testes

sorologicos realizado em 6 pacientes especialmente os

rnais g ra ve s n ao en co nrr aram nenhum ca so po si ti vo , suge-

rindo qu e a M R relacionada ao H IV dep en de da prevalencia

d a i nf cc ca o viral.

Tais perccntuais diferem dos achados no ambul,atorio ~ie! 'e-

f r en ci a p ar a H1V/AIDS em Sao P au lo , o nde se revIL~ a .1·CSlstCl1-

cia a s drozas antituberculosas em 43 1 doentes co-infectados.

F oru m e nc on rra do s 82 p ac ie nte s com cep as r es is ten te s, s endo

. 9 ( 11 ,5% ) corn M R; destes, 1 3 (26,5% ) M R primaria, 27 (55 , I%)

pos-primaria e nove (18,4%1) indeterminada. Ma.is,recentcm.cn~e.

e tudando -se a resistencia em 23 U BS do munrcrpio do RlO de

Jan eiro Io ram encontrados 12% (l0 /83 ) de M R entre pacientes

0111 algum tipo de rcsistcncia, metade deles com sorologia po-

sitiva para 0 H IV (6% ). Vale rcssaltar que e ste s d ois estudos

co nsideraram com o TBM R todos oS pacientes resistentes a R

e H , usan do 0 c on ce ito in te rn ac io na l e n 5.0 0 n ac ia na l d e r es is-

tencia mais ampla. Gomes et 3 1 reviram 117 pacientes infectadospelo H 1V internado s en) hospital de relerencia de F lo ri a nopo l is ,

sc le cio na nd o 3 9 c om c ultu ra p os itiv a p ara rn ic ob ac te ria s, 3 6 M

tuberculosis e tr es a tlp ic as. A resistcncia e sta va p re se nte e m c in -

co ( 1 4%) a rn ostra s re siste nte s a Rc II, u ma pos-primaria e qua-

LT O primarias, relacionadas estatisticamente a reintcrnacoes, 0

qu e I e ou os a uto re s a su ge rir u rn a p ossiv el tra nsm issa o intra-

h os pira la r d e c ep as MR e ntr e o s H lv -p ositiv os .

E provavel qu e no pais a TBM R nuo apresente ainda UJ11a

relacfio tao intima com a c o -i nf ec ca o TB/HIV-AIDS , como

acontece 110S paises desenvolvidos enos africanos, Tendo

presentc pore rn , que ainfcccao peJo H IV mostra uma clara

tcndencia de pauperizacao, atin gindo exatam ente grupo s so -

ciais de m aier prevalencia da TB , epossfvel imaginal'

q ue e starelay ao po ssa sofrer um a africauizacao, tal como a tendencia

do H IY para atingir 0 sexo feminine.

A in tro ducao no pais do tratarnento anti-retroviral pode

t r L Im a ir np orta nte in flu en cia sobre cases associados de TB .

M R au nao, como acreditam os profissionais do S etor de

Epidemiologia do Centro de Referencia e Treinarnento de

AIDS -S P. / \ notificacao de casos no estado de Sao Paulo de

TB e TB -H IV en tre 1 993 e 2 00 1, se gu ndo a D iv isa o d e TB-eVE

da S ecretaria de Estado da Sande , rnostra um a le ve tc nd en -

c ia a sc en d en te ate 1977, variando de '14'/':1 a quase 20% , quan -

clo a introducao c ia terapia anti-retroviral comeca a impactar

para em seguida entrar em descenso em 200 I, at e o s m e sm o s

patam ares de 1 99 3. Ta1vez o s d ad os sejam i ns uf ic ie nte s, a lem

d e e sc on de r as casos 113.0 dcscobertos pclo sistem a, m as na n

deixam de ser prornissores sc considerarrnos a s ign i fi cat iva

reducao de casos atendidos na principal r ef er en ci a p ar a HI V 1

AIDS na capital de Sao Paulo.

Ritmo

, ., }. l i' ,· ", I.".~

~;~QLli:a9tio·H i:" ~ , < . ' . :I '1 r

,

TABElA 70.12.1 IVias, Doses, Rtmo e Dura~ao no Uso das Drogas Alternativas para TBMR '

Droga Via Oosagem' (*)

Clproprcfloxacina

Ofloxacina

Amlcactna

oral

oral

1 M / IV

750 ou 500 mg

. A o o .Du.BOO mg

O ,:50U .19. .

Ciclosserina ou Terizidona

Clofazimine

EtamQutol

; 5 0 . 0 au 750 mg

1 , 0 0 mg

80.0ou 1.200 mg

o ra l

oral

oral" I ) ,

uma vez/dia

uma vez/dia

2a. a 6a. feira .

uma vezldia

urns vez/dia

t)A vari8Qtlo cIa doseqem esta estebelecid« para O S maio res e menores de 45 kg de peso.



CONDUTA CIRURGICA NA TBMR

o I Consenso Brasileiro de Tuberculose de 1997 reco-

mendon a ciru rgia para portado r s de TB 1R com .leso~scavitarias un ila terais no RX con encional, m as nso di: cunu

em que m orncn to do tratam en to a cirurgia de ia ser realizada

e em que estado hacterioI6gico .. .,

L..~-" -e<'C'l.V:lt",ri'lS unileterais no RX con encional vanarnI ; ;S () ;:> c ,-,~ c , . . ..,' - d

conforrnc (J cstudo. fortes encontrou em 42% 4311 0 l 0

C~lSOS que estudou ao passo que M elo ~ncont rou e m_ 1 9%

( 35 /1 H2 ), c as ui sti ca s q u e podem se r rc du zida s s_ a se ~e ?a o. fo r

rcalizada pcla TC de alta r es olu c ao . ]m e rv e nc oe s Cl!urgIc~,-

bilatcrais, en tretan to , seja em IB e em ou tros p rocesso , ja

forarn realizadas no passado e continuum nos dias atuais

n ao se nd o a bi la tera lidade um m o tiv e lim itan te d a ciru rgia,

mas sim a extensao e a s c on dlc oe s ge ra is e rcspiratorias do

doente para a sua real izacao,Ouanto ao m em ento do tratam cnto em que a ciru rgia de va

ser r~aliza.da e 0 estado bacteriologico, nan cxistem estudos

suficientcs q ue possam servir de base para oriental' a inter-

vencao. Para alguns services, a cirurgia deve scr pensada

apo s o s p rim eiros rn eses de terapia alternativa, quando pede

se r p ro gn ostic ad a a tendencia d a m esm a, a ssu rn in do a c iru rg ia

un) papel coadjuvantc, e sp e ci alm e n te q u an do a quimioterapia

11108t1'a incapacidade em reduzir e esterilizar as lesoes, A ci-

rurgia rcpresentaria, n es te c as o, ur n acrescimofundamental

para a cura do paciente, com portando-se com o urna nova

"droga" cstcrilizante acrescida ao esquema quimioterapico.

E sta s c on du ta s sa o co rnpativeis com as recomcndacoes

de Pinto , K aem merer, C am argo e outros, que indicarn o pro-

cc dim en to cu urgico a tu al n a tuberculose em tre s situacoes:

1 . quimioterapia pouco eficaz;

"A M aen itnde c os Riscos de TB .Nm . n o P ais"" I " C

A magnitude d o pro blem a en tre nos nao foi ainda

de fl ni ti vamen te e s ta b e le c ida .

)'. Em 1 993, a incidencia estim ada de TB :M 'R foi de

··0,4% do total de casas notificados pOl' ano 0 que,

.. onsiderando a notificacao nacional ern torno de.100.000 cases por ana na epoca ccrresponderia a urn

ingresso anual de 40 0 novos portadores d TBMR ,"Esta estimativa b ase av a-se e m u rn m od ele co m mime-

ros ciadecada de 1980, levando em eonta os resnlta-

dos desfavoraveis do esquem a (falenciae troea de

drogas por efeitos adversos), 0 abandono e a taxa de

ru, reingresso corn TB ariva e as recid ivas . Recenternen-

: , , , , , , , , t y , 0 Centro L it Refe re nc ia P ro f. H e llo F ra ga , r esp on -'s ,avel pelo controle e vigilancia da TBMR no pais,

.• n o tific ou e ntre 2000 ,e 2004 urnto ta l d e 2 .0 53 c aso s, em

. s ua ma io ri a n a r eg iao Sude ste (I,97112.053)~ e t ax a m e -d ia a nn al d e 0 ,4 5% (4 10 /8 6:0 0 0) qu e confinna 0mode-

'1 0 de estimativa de 1993.

Considerando os riscos que podem alavancar a

~~MR no pa is , temos:

C, 1 ptrulo 70

TUBRRCULO:;lE

in te rr up ca o p re rn atu ra d a q u im i otc ra pi a, pO l' e f ei to ad-

verso mCOliltrolavel au abandonos de repetidos trata-

mentes;

3. hemopti e ineontrolavel.

B aseados n ar e .p eriencia de 45 cas o s, oper ado s en tr e J 97 8

e 19 41. sendo a int,ervenC;:£1:oeal izada entre 02° e 05° mcs de

cl......nLo·t ...~pia.., apr~:n~ou 90~1.)de n::!~lll~ado:fiwor~v~i~. CO!D

u - e- 'bitos e dues recidivas e com 11 (241r)) <;ompL1~Cd~.Ut:t>. ~u

t o ta l O d e p a , i e n t - 39 fon]1avam urn grujJo c o m "gu1111loterapla

de potencia d1 uv id o a " , cinco. "sern esquema v i ave l" , ~o s .q .l le

rnai e emelham CiO. atuais TB MR) e apcnas um pOI lTI-

te~ao prernatura",

Em 1 99 '. Leite et at realizaram uma revisao d e 3 4 c aso s de

TB MR sem 'perfil de re ite nci a i nf ormada submetidos a ci -

ru rgia , c orn 88% " ' : 9 / 3 4 ) de resultados favo raveis e 1 2% (qu a-

tro 6bito s e um a falencia) d es fa vo ra ve is .. N o m om enta da

cirurgia, 25 (73%) apresenta am escarro negative, alguns in-c lu siv e c om 0 tr atam e nto c on c lu id o , justificando o s a uto re s

que a in tervencao cirurgica pre- e ni u re e idivas .

O s estudos publicados no pars llao s a o s u fi ci en te s , ate

° momento , para urna definicao mais precisa da contr ibuicao

d a ciru rgia e rn ais ain da do s criterio s selet ivos para a i nd ica-

r ;ao des ta condut a, A lin g ua g em e os conceitos precisam ser

unificados, Confundem-sc cisurgia adjuvan1:e ou complcmcn-

tara quimioterapia com cirurgia curativa, cirurgia d a TB ali-

a com ciru rgia das sequelae de TB cirurgia terapcutica com

c ir u rg ia p rev en ti va ,

Como vemos, a experiencia cirurgica em TBMR e bastante

insipiente, retrospcctiva, grupos nao comparaveis, numcros

lim ita do s e se rn f or ca p a ra extrair conclusoes que possam scr

universalizadas.

III .I:,!, ,.,I" I,:I)" :,;,\,,, " , . , ' 1 , ' 1 " , \ , , 1 1 I II

..': ';-IL/i •. ideste tem a mais a l ta no t if icacao e : e " a li - 'g i a b " ~ ~ ! i ~ i ; " t ~ 1 ; ~ j l i / 9 : f < ~ i r a 9 a oe m i gr an te s portanto, d j t J q q ~m e l 1 ;t e :/ :@ ~ 1 ~ e l 1 t e sm ig rato rias p oderao influeneiar. .... :

" 'I ' 1, 1, ,\ " 11111''',' ' :""',II,I!", " -

" 2Qi-'Squdo,.a TBM.R prirrcipalmcnte p6s-pl'im~\ria,

poderetnos especular que a transm issao de MRe m ais

lim it ad a, c omo d is cu ti do anteriormente.

3 Q - A co-infeccao parece n U Q represel,Jta.r, 110mo-

m ente, um risco rele ante para a l i m e n t a l - ; a . s , .formas de

TBMR~ re sta ndo agua rda r como a MR vai se compor-tal' dianre da maim sobrevida des P0'rtad6re:s do virus.

, I

4° - A razo avel efetividade do esq uem a altern ati-

v o p ossive lm en te in te rfe re n a re du ca o d a tra nsm issi-bilidade, ..

5° - Por firn, 0 g mnd c risco csta 1 1 [ 1 . jlTl;{gllLildd~tdve no , abandQno .,,:" :", ..,:;;' ',I,

Numa perspecti a . orimista, cons.id¢ra~\ .ad que a I

am pliacao do tratam en to supervisionado.reduza a

In adim plen cia p ode-se inferir qu~ , dJfieJlmente a

TBMR a pr ese ata ra n o pais Limau 1 1 1 i :m t ' i : { e x age rado ,

' 1207



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C a p f r u jo 7 0

Aula Tuberculose Part 02

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