Aula Tuberculose Part 01

5/13/2018 Aula Tuberculose Part 01 - slidepdf.com

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7 0 . 1 Introducao

A lll.b(.;n;~dosc. e a cloorioa mo iscomum ria humani dade; . - ' l I , .

Orga:nizaq&'i:oMundial da S'i(ldL.: (OMS) est irna que \-1111 t~.<;o

cia humauidade seja infcc t ada peln A1.Y'cohactc!'lll~tuhc:rculosis, COIn rria is de o it o ruiH .:'iesde caSosnc)'vos e I..rIeS

milhoes de mortes devidoa doenca por ano.

Difercnie do que se imagincu nas decadas de 1960

1970, de que com a conquista de uma potente quimioterapi

a doenca tenderia a um efetivo controle, a.tubercll!~s~ r~ .

d esc eu em todo a mundo. Es te r ec rud es ciment o to i f ac il ita -do por suas relacoes com a pandernia d o H I\!, p ela arn pliae -,

da miseria das populacoes desfavorecidas em contrast

o aum en to da lon gevid ad e nas m ais de se nv olv ida s - t

rebaixadores de imunidade. Contribuem tambem para is- OS

rnovimentos migratorios, a progrcssiva diminuicao des i

timentes 110 setor de saude e a deterioracao dos sen i "a();:,b~elll,;i'L publica.

Nern sempre foi assim. Nos sells primordios, a tub r td -

atingiu os animals antes de alcancar os hornens, provavel-mente por Lim variante que antecedeu 0 Mycobacteria

bovis. Os p rim eiro s h uman o s p oss iv elmente in fe cta ram-

ingestao de carne au leite contam inadcs, ou por v ia

acrogena. Aos poucos, b acilos m utantes, de Iocalizacao pu _

monar e melhor transmissao aerogena, com um a viru len cia

atenuada, 0 que favorecia a sua disserninacao , conseguem

firmar-se como parasitas cia esnecie humana.

~ca na Antigo.idade, corrh.ec idu p~I08 e.gipcios, gre-

....os.. :ir.abes e entre a,s povos do or-icrrtc, pcrmn neceu GGIUG

- S' m Irnportanc ia durante 0feudulfsrno europeu,~dD-se peto rnurido corn 0 ,-,010ninl iSJ11CJ e a expan-

reiru. Explode como a "grande pcs!.e hranca euro-

co a urbanizacao cap ital ista, ep idernia que se

po r 300 an os, d e m ea do s d o se cu lo xvn.I a t e ? i!li-s.. ulo passado declinando sem nenhum~l lIl(ed~re~l-

a na. v en cid a p elo e sg otam en to d os m ars se nsiv ers,

~ I ai resistentcs e, principal mente, pelo desen-

i oe conom ico ( Fig . 7 0 .1 ).

o - e n t e a m e r i c a no , e m b o ra e st i v e s s e m p r e s e n t e s.LOLE O . _ _ - ~micas de tuberculose das variedades humana el

nrre os povos pre-colombian os, forarn os

p an h ois ,e p ortu gu es es , n o s ec ul o XV , e os in-.1 ese e h olandeses, nos seculos X V I e X V II,

q ""JD intm dtL Ziram e ex pandiram a doenca. A s rnigracfies

ro roeada pe a perseguicoes religiosas c a . busca de

pcnumi . d • n o seculo XVIII transferiram a peste bran-

none do continente. omente ruais tarde, ja em

sicuJo XX. com a urbauizacao provocada pelo inccn-

ustrial de substitui cao dos importados durante as

G esras. Iundiais, foi que as nacocs latino-americanas, en-

la ' 0Brasil, ass istiram ao api ce da cpidemi a tu-

bereulosa.



'TH .ATADO DE . l N FECTOLOG lA

. . . , '..•• " - allll •. .Jtr.!t"

. . . . . . . -.," Mortalidade • ....... . . . . ,

: . " , . - - - - - I I I I I I !.' "

,.. , * , .l,

Infecgao0 0 0 0

lncidsncia

Tratamento/1950

5 0 0 0 0

4 0 0 0 0

20000 I 100

600 -.

450 -

50

2 0 0 250 30 0

30000

1 0 0 0 0

Anos 50 10 0

FIGURA 70.1.1, - Evotucso da grande peste brence tutiercutos«. (Fonte: moditiceoo de Bates JH. Stead WW, 1993)

o desenvolvimento da tuberculese, de de eu

nascedouro, apresenta aspectos dicotomioos, Os po-

vos que domesticaram anima is e COD iveram com

Mycobacterium bovis ou seus . ariames a abaram pe r

adquirir certo gran de imunidade que os protegeu das

formas primarias e mars graves do no 0 mutante M.

tuberculosis; p re se nte s n aq uele s q ue na o tin ha rn ta l

convivioHaas e Haas relacionaram es a dicotornia aselecao natural de produtores de lactai e, enzima que

digere 0 leite de vaca, favorecendo a presence de for-

m as p rim arias e mars g rav es ent re agrupamentos l 1 U -

m anes que nao a produziam .

Outra condicao fundamental para que vingasse a

variante humana da rnicobacteria fo i a associacao de

aglomerados humanos com a subnutrlcao, permitindc

a ocorrencia de forma de reativacao cavitarias, pelaqucda da irnurridade no ~UI:H~.I:Jtrido.e I.) oontagro faci-

litado pcla aglomeracao, Essas coudlcoes presentes ua

producao escravagista, caraclerizarn 0carater socioeco-n(}l11ic;.~oda rubercl..l.lose d sdc os SOlLSprunordi("):'l.

.Algurrras es.pecutacocs sa.o pos sfve ia. Pri rrrcira-rnorrte, q'ue 0 sllrginlcnto da doer'lya tenha pro voc.ado

'LU11agrande epidemia regional entre os povos rnediter-

raneos, berco d e c iv iliz ac oe s. Q uem s ab e se ja 0M. can-

netti u rn r emane sc en te d es sa enoca ? Az runamen to s

RIRLIOGRAFIA BAslCA RECOMENDADA

_ .'\llifOnn j\.,·rH~ "!\-Ilendozu ()_ P(.~zzin 1\... I:)OC.U"I-'CiHLti(111 crf" L!;'I~l_~ lo r Illb~I~-

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dores de variantes do M bovis, porem que na o forma-

ram grandes aglomerados e/ou submeteram outros

humanos como escravos, poderiam ter desenvoivido

subtipos do M. tuberculosis complex, como M.

africanus.

Essa evolw;.ao dicotomica, associada a "fatores de

divers as naturezas, sociais, economicos, habitos ou li-

mitacoes alimentares, influencias do rneio ambiente,

ainda poueo conhecidos no que se referent :18

micobacterias . .. .", como indica Milton Fontes Magarflo,

poderia tam bern ex plicar as diferencas encontradas

por Mitchison entre os bacilos europeu e indiano,

aquele com virulencia exaccrbada pela epidemia da

"peste branca" e 0 ultimo com baixa virulencia porevolucao endemica. Esta d ifereriua, nao consideradano rrrodeio de avai iacao da experienciu do BeG ern

Chingleput, com certeza influenciou para considerar anulidade da vacina, pois avaliou os resultados an fi-!'"!l"llde clois ;,~nU5,quu.ndo (k,vuria re.r ava.liacto 0 cfe+-

to Pf'olJ.tor par urn tempo ma ior, n.um rnode lo de

ruocrc.u lose de alta co.rrtag iosida.de prccoce 111.:015 do

adoccimento tardio pela baixa virulencia bacilar,

Fernando Augusto Fiuza de Melo

Jose Rosemberg

;>;(1 j\'1Vc~r)hw;h:l'iwn 11.I1,,<n:,,10-,i8, Riu de Janeiro: Fund<F;UO Ataulphcde .p.~' '''-''1/(;'::I·lll'u d~ 1J-i,:·SlIUi.SHS 1\r lindo de A~sis;> 19~O_ r",I-?I,

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Epidemiologia d a Tubercuiose no Mundo

A r e d u c a o c ia n .c id en cta e preVt1lenCi~ da tubcrculose nos

p a l s e s a v a n ca d o s , a descobert~ ?OS medl{;~mer~to t p : - r a rra-tar a doenca, as rnedidas profilaticas de vacmacao B: Ge de

quimioprofilaxia e a organizacao .dos Prograrna de .Coll~role~Nac ioria is, que dirninutarn drasucameute a mortalidade n~s

parses ern descnvolvimento, criararn a iiusao de que seria

possivel controlar a tuberculose. A nUlx i~l a 110Sana .1970 do

seculo recern-findo era, segundo a I 111\10 lnrcrnacional de

Lura Contra a Tuberculosc, a de "acabar com a ruberculose

agora e para sernpre". Ha ia, cntrctanto, uma nitida dicotomia

entre 0 descenso cia doenca, nos paises industrializados,

controlada ou no limiar decontrole, e sua manutencao como

urn grave prob lem a de saude pub lica 110S paise pobres e em

desenvolvimento.

Nas decadas seguintes a euforia fo i substituida pcla de-

C C P9ao, < 10 notar-sc que 0 mal recrudescia nos parses a a11-

cado s e agravava-s e n as naco es do Terceiro Mundo,

C onrrib uiam p ara isso, p rin cipalm ente as interacnesentre a

tubcrculose cndemica e a pandemia do HIV, 0 aumenro da

pohrcza e a progressiva diminuicao do investirnento no se-

tor de saude com a detcrioracao da reck pub] ica de atencao

hasica. Paradoxalmente, a longcvidade cxperirncntada nos

paises avancados facilitava 0 surglmento de novas fontes

de transmissao --- a tubercuiose nos idosos, rescrvatorios de

bacilos dos tempos de alta incidencia da infcccao e agorareativa do s p ela q ued a da irn un id ad e p ro pri a d a s en es ce nc ia .

N os dias atuais a tuoerculose p errnanece com o a m aiercausa de rn o rb idacie e m ortal idade entre as doe ncas

infectocontagiosas no mundo. A identiflcacao da gravidade

da s itu ac ao no c cn ar ic tn tc rn ac io n aj levou a O r za ni za ca o. . . . . --~

dial I S, ,. l" (OMS) em I1UUVO de 1993, a declarar a tu-MUll H (a '."llH..t; - ., ., .1

berculosc como urna emcrgencia global. A m,el1~ag~moi cia-

ra : '3tub erculose C lim d csastrc da saude p ub lica.

Estirnativas da propria O M S du o conta de que cerca de

100 milhoes de pessoas sa o infectadas a cada ano, ~Olll lima

prevalencia de quase dois milhocs de dO,ente::;e mars .de u rn

terce da h u rn an id ad e i nf ec ta do polo bacilo, Deste uruverso,

air; milhoes desen olverao a do er ic a d u ra nt e a vida, quase

a metade apresentara forrnas contagiantes, com trcs milhces

de obitos anuais,

As d ifere nc as e ntre a s d iv ersa s reg io es d o m un dosao

aber-

ranres: 21% dos infectados (382.,000.000) sa o contabilizados

no s p aise av ancados, ao passe que 79% (1 .328 . .000, 000) 0 sa o

nos paises em desenvolvimento e pobres. Outra diferenca eque nos paises desenvolvidos, a maier parte dos injetados si-

tua- e acima dos 50 anos enos paises em desenvolvimento,por outre lado, 80% dos infectados encontram-se entre 15 e 59

anos portanto na faixa de m aier produtividade, D o total d e o ito

rnilhoe de casos novos, apenas 5% ocorrem nos parses avan-

<;::adose 95% naqueles em desenvolvimento. Os coeficienrcs

de l l lc.idencia e d e m orta lid ad c n es te s atingern 171 e 60 /1 00. 000 ,

c on tra 2 3 e 21100' .000 naqueles, respectivamente, 0 que e maisgra e e serio sao os nurneros dOB obitos anuais, com 2.960.000

(98,7%) no parses pobres e 40.000 (1,3%) nos ricos,

aprofundando ainda mars a desigualdade do desenvolvirnen-LO d a d oe nc a a nt es r ef erid a (Fig. 70,2.1).

A ssim difer nternente do que apontam diversos tex tos, a

tuberculose nao e reernergente no mundo; corrigindo, podemos

a firm ar q ue a d oe nc a 'e r ecmer ge nte no s parses rico s e " pe r-

mane ce nte ' n os pales pob r es , a gr av an do -s e n a maioria deles.

Palses Ricas:

fnfectados _ " 382_000.000 (.21%)

C a sa s N ,l!) vO S ." . ." 470.000 I ano (5% )

M ortalid ,ade , .•. , 2 1100.000 I an o

Obitos " 40.000 I ,ano (1.3%)

Infectados 1.328.000.000 (79%)

Cases Novas e 7.530.000 I ana (95%) ,

Morfalidade 60 I 100.000 I ano

Obitos 2.960.000 I ano (98,7%) I

GURA 70.2.1 - A desigualdade de tuberculose no mundo etuet. (Fonte: R6Semberg J. "1'999)

.1pflllio 70



I'RATADO DE INl'ECTOLOG!A

A Situa';3o Atual d a T ubercu lose n o Mundo e sell

Controle

D urante alg um tem po, juntamente com outros aLL~

tares, consideramos a tuberculoseno mu~do como

urn fencmeno desigual, tanto do ponto de V Ista da sua

distribuicao como do se u c on tr ole , d iv id id a em dais

grandes campos:

1. a tub erculo se n os p aises d esen volv ido s;

2, a tuberculose nos paises em desenvolvimento,

Discordavamos da afirrnacao de que a doencareemergia no mundo, convictos de que~ nas nacoesem.desenvolvimento, a tuberculose continuava como

urn grave prob lema de saude publica e, desse modo,

nil0 seria eme rg en te m as s im " pe rm an ec en te ",

Nesta linha de raciocinio, seria permitido imaginar

que as estrategias para seu cO l1tr~le deveriatr: levar

em c on ta d is tin ta s sttuacoes, considerando as formas

de manifestacces da doenca, recursos economicos,

humanos e tecnicos ..

Recentemente, influenciado par Caminero Luna,

incorporei a sua ' proposta de m elh or separacao, ao in-

ves de dois.em tres campos:

" 1 . paises com escassos recursos e extrema situa-ea.o ,depobl'eza, c o m 65% do s oasos;

, '2. pafses com recurs os medics, com 30% dos ca-

sas, 0 Brasil aqui incluso;

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· 7 0 .

3. paises com recursos arnplos e desenvolvidos,

com 5% dos casos,

Nesta divIsao,.e precise rever a aplicacao d as pro -

postas de controle arrteriormente citadas ..No~ ?ais~s

d e rec urso s m ed ic s, a s r ec omendac ce s t ra dic io na is

de c ontrol da tub rc ulose p reconiza das p ela OM S : 0

diagnostico baseado em metodos baciloscopicos

sim ple ' e de b aix o custo; 0 tra~amento reaLi~ado comdrogas baratas como a tiossemicarbazona, ainda re~~-

mendada ate 0 final da decada de 1980~ c a decodifi-

cacao de procedimentos para serem desenvolvidos

par profissionais nao medicos. . .

N esses paises, as d ificuldad es estariam re~ a? ~lon a~

da s a integracao das d iv ersas estrutu ras sanitanas e

destas com grupos de medicos especialistas, al~~nscom zrande prestigio e parte trab alh ando na m edicine

o , .

p riv ad a a m aio ria re sis te nte a s 11orn.1asprogral11a tlc.as, ,

estabelecidas para 0 controle cia tuberculose, ASSUll,

esta integracao passa a ser uma das metas fundamen-

tais na 'uta contra. a tuberculose, expressa na.afirma-

9a o de Cam inero de que, neste grupo de pa is es ; H~laoh averia um bom programa de controle sem a parttcipa-

. I' "ao de espccia rstas.; .

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Epidlemio[ogia da Tuberculose no BrasH

Embora comprovada na America pre-colomblana, as indi-

cacoes p el os r el at os historicos d a epo ca sa o de que nao h a-

vi a tub erculosc entre as nati vos b rasileiros antes da ch egada

do s portugueses. Assim, a doenca f01 introduzida pelos CO ~

lonizadores europeus, alguns tuberculosos, atraidos pelas

qualidades climaticas tropicais, na epoca cousideradas como

saudaveis para cum do mal. Foi 0 q ue a co nt ec cu com a v in -

da dos padres jesuitas que, com a rnissao de catequesc, man-

t inham contato constan te com as populacoes indigenas,

Jacilitando a transmissao. Urn dos rnais farnosos, 0 padre

M anoel da Nobrega, destacou-se por seus serrnoes e pelas ua t is ic a,



Duas fortes evidencias coufirrnarn estas observacoes: l.inicialmente, a prevalencia da prova tuberculinica negativa en-

tre grupos indigcnas mais "isolados' da Amazonia e Alto-

Xingu e a co mprovacao de lnfec(,'ao tuberculcsa naspopulacoes corn contato mais antigo e perrnanente com 0 ho-

m ern branco (Tab ela 70,J .1 ); 2 . esrudos de observacao da tu-berculosc entre os indios Yanomami, um dos ultimos grupos

contatados, mostrando a baixa resposta imunologica ao bacilo

c a p redom inan cia das f ormas p rima ri as sab re as de reativacao,

A chegada dos negros para 0 trabalho escravo desnutri-

d os e e xte nu ad os pela longa viagem e alocado s em senzalas

p rom isc ua s e in sa lu bre s, facilitou ainda mais a expansao da

tu berculose n o p ais. D a colonizacao 30 im pe rio , o s rela te s

dITo conta de altos indices de m orb idade e m ortalidade da

doenca na area urbana do Rio de Janeiro. Um quinto dos do-

entes internados em hospitals, em I '55, sofria de tub rculo-

se. Nas necropsies realizadas, raros eram os cases em que nan

se encontravam les5es pleuropulmonares, A m ortaIidade es-pecifica por tuberculose, na segunda meta de do seculo X1X

{kava em to rn o d e 7001100.000 habi tantes .

Embo ra p re ca ri os, os dados na area de saude no B rasil

sao su ficie nte s p ara avaliar a tuberculose no final do seculo

XIX e rneados do sec. xx. A rnortalidade, principalindicador

ate e nu lo p ara a va lia r 0 p ro ble ma . m esm o com um a tenden-

cia para queda, sernpre esteve elevada. Somente com 0 ad -

vento da qUimiotcrapia e seu arnplo usa 6 que a mortalidade

ap rcscntou um a q ueda acentuada, caindo significativamen-

te de cerca de 250/100.000 na decada de 1940 e 85 /100 .000 na

de 1950 , para cerca de 4,21.100.000 na decada de 1980 e 3,81

1 O O . D O O na d e 1990 e . n ic io da d e c a d a atual.

No Brasil, a doenca acomete principalmentc pes oas nas

faixas etarias corresponderrtes a plenitude cia capacidade p1'o-

dutiva e alcanca os sctores de m ais b aix a renda c ia popula-

9ao. E rn n osso m eio , e cornpreen slve l e st a situacao, A relacao

entre fatores socioecon om icos e 0 risco de desen olvimen-

to c ia t ub e rc ulo se e , dernuito, b astante conh ecida . esmo

figurando entre os paises com os rnaiores P ro du to s I ntemos

Graude Integra980 Gruoas Indigenes

Jse lado Nihambiquara. Mato Grosso

Txidjo. PI. Xingu

Suia. Beico de Pau. Xingu

Contato Intermitente tx uc arrem ae . XinguSula . Xingu

Can ta ta Pe rmanent e IB oro ro . M i ss 5e s S ale sia na s. M G

K araja , IIh a d o B an an al

Kane/a. Maranhao

Integrado K.aingang. Rio Grande do Sui

Terena, Mata Grosso

Fonte: MS-SNP£S-DNPS

:: :apitulo 70

B rutes do m undo 0 Brasil passa pa r 11111a. crise econ orn ica e

social cronica, que se agravcu nos ultirnos anos, Cerca de

metade da populacao de zero a 17 anos e constituida de fa-

milias corn renda menor que meio salario minima. Trinta e doismilhoes de brasi le ir os v i v e rn uma situaeao de pobreza abso-

lu ta , N a regiao N ordeste a situacao piora aind a m ais, co m 7 6%

de miseraveis. A desnutricao cronica e 0 resultado natural

deste q uad ro eco no mico. A creseen te-se aqu i 0 f lu xo m ig ra -

torio, no sentido zona rural para zona urbana, criando

cinturoes de m iseria em torno das capita is e outros grandes

c en tro s u rb an os, T al situ ac ao fa vo re ce 0 recrudescimento de

in urneras doencas infectocontagiosas, algumas ja em

dcclinio, porern nun ca con tr ol ad as ,

Par 11m ,a introducao no pais da pandem ia de A TD S e suasconsequencias sobre diversas patologias infecciosas e par-

ticulannente sobre a tuberculose constitui LIma nova variavela ser considerada.

A assertiva de que "a tuberculose no Brasil ainda consti-

tu i urn serio problema de saude publica", infelizmente, e ver-dadeira e encab eca , pra ticam ente, tod as as apresentacoes que

abordam a tema t ub er cu lo se , n os aspectos epidemiologico,d ia gn ostic o, d e tr atame nto ou prevencao,

E neste cenario que deve ser caracterizada a situacao cia

tub er cu lo so cu ja av aliaca o e pide rn io lo gic a ap re se nta lim ita-

(j·e uma vez que os dados de notificacao tern origem nas

un id ades d e saud e q ue diagn osticam e tra tam a tub ercu lo se.

Com 0 sucateamento que vern sofrendo a rede pub lica de

saude, e prova el ocorrer 11111aepercussao negativa nas ati-

vidade d busca de cases e tra tarnento da tub erculose _

binormo fundamental: nas acoes de controle da doenca.Desse modo algumas analises dcvem ser apreciadas COrn

re - alvas,

INCIDE ,.CJA

- nm ifica~ao de casas f orn ec e um a a pro xim a ca o da inci-

dencia. Quante melhores sao 0 s is tema de infor rn ac ao , 0 cri-

5a9

Faixa Etar/a ( ' Y o ; '

15a 19

0,0

'0.00,0

16,0

1 1 0 , 0 '

12,5

20,0

41,7

49,6

33,8

80,0

80,0'

70,9.

1'1,2

12,0

37,9

20,0

'1145



TM'IADO DEINFECTOLOGIA

terio utilizado para definicao de caw e 0 percentual de cases

descobertos, rnelhor 0 conhecimento da incidencia real.

No Brasil, a notificacao de cases de tuberculosc e obri-gatoria, realizada por meio de fichas padronizadas a partir das

U nidades B asicas de Saude para as Secretarias Estaduai,

que as consolidam , 0 M inisterio da Sande agrupa estas In-

formacoes que sao analisadas e divulgadas par relatorios

b o l e t i n s E s t e s i s t e m a , a pe sa r d . a s h m it a co es n a c o m pa ra -

bilidade e q ualid ad e e ntre U nid ad es F ed erad as, e~lcontra-:e

consoliclado dcsde 1981~, possib i litando anaiisesmalc on fiav eis d esd e e ntao .

N a de cad a de 1980, a notificacao de tuberculose mame-

ve-se constante, com cerca de 90,000 cases novos/ano. m

estudo complete cia decade de 1990 ainda nao foi concluldo,

m as num eros iniciais indicarn urna diminuicao, no inicio do,

anos 19901da velocidade de decrescimo que inha peri-

mcntando desdc as decadas de 1940 e 1950, conforme obser-

vou Hijjar em 1994 (Fig. 70.3.'1). A notificacao entre 1995 e

1 99 9 r na nt er n esta tendencia de decrescimo de acordo comRuffino Netto em 2000 (Fig. 703.2).

o M inisterio da S aude estim a anualm ente para 0 pais Ulna

prevalencia de 58/100.000 casos/habitantes, C0111 cerca de

111.000 casas novos e 6,000 obitos, e um coeficicntc de in-

i deoc ia de 47. ,2/100.000, v ar ia nd o d e 2 9,6 /1 00 .0 00 ua regiao

C entro -O e ste p ara 5 3,1 11 00 .0 0 n as regices N ord este e S ud es-

t . Oito estados aprescntam incidcncias acim a da m edia na

ional, sendo os maiores valores para Rio de Janeiro eAmazonas e os menores para Goias e Distrito Federal (Fig.

70.3.3). Revendo a notificacao da m etade da decada d.e 19l~O

ate 2 002 , pode-se ob servar urn declln io n a tax a d e in cide nc ia

des cases no pais de 53 para 4 8 1 1 00.000 habitantcs e de 28

para 251I 00.000 habitanles nos cases de tu be rc ulo se p ulm o-

U inui980ea velocidade de decrescirno entre 6Sdec8das de 80 e 90

2%lano120.000 -4--"

80.000

Anos 40/60 An0560/70 A nos S O A nos 90

FIGURA 70.3.1 - Comporiamento da incidencia da tubercutose nas (iltimas dBcadas. (Fonte: Hijjar MA, 1994)

92.00060

90.000

5888.000

.Q

86.000 56 ms:

0

84.000 0

540.

Is 0

0

'" 82.000 '~co --.ro

<-

52 Ti: 80.000 c,I])

'0

78.000.t\c

50 - . . . ;

76.000 w0o

74.000 48

72.00046

1995 1996 1997 1998 1999

FIGURA 70.3.2 - tenoencte da inctoenct« de casos novos notiflcados entre 1995 e 1999. (Fonte: Ruf fino Netto A. Comunicecso np.,,-___ , 1"\"' ........... \



nar escarro positive)' com picos mais altos nos anos dc 1995

e 1996, c la ra re perc ussa o d a co-infeccao TB-HTV I A [DS . E s-

tes numeros colocarn 0Brasil na 15"posicao entre os 23 pai-

ses de maiores cargas de casos de tuberculosc do mundo. Seconsidcrarmos, entretanto, a taxa de incidencia pori 00.000

habiiantes, 0 B ra sil fica JU t 92 t1 posicao, m uito aquern dcstes

23 pafses, sendo () unico corn dois digitos, 48/100.000 casosl

an a (T a bc la s 70 .3 .2 e 70'.3.3).

As formas pulmonares alcancam 85%, sendo 52.8% posi-

tivas a baciioscopia e 322% sern confirrnacao bacteriol6gica

(incluidas as C annas negativas e as que n3.0 rcalizararn baci-

loscopia). Entre as formas extrapulmonares, que corres-

pondem a 15% , as pleurais e ganglionarcs periferica sao

as mais encontr adas , se gu id as p el a g en itu rin ar ias, 0 eoculares, com rn enores percentuais. A form a de m eningoen-

cefalite tub erculosa fb i de 5% e a miiiar 6% .

A distrib uicao por f ai xa s e ta ri as evidenciou a m aio r COH-cen tracao de cases entre 20 e 49 anos ..As taxas de in ideD~

c ia tamb er n f or am m ais e le va da s n os g ru po s a cim a de 20 an s.

Perfil que se m anteve praticam ente durante as dccada I

1980 e 199() , T ern sid o observado urn dcclinio da doenca

todas as faix as ctarias, sendo a queda maier na de 0 a-+ ano .

provavelrnentc relacionadaa b o a c ob e rt ur a vacinal co m BeG

em todo 0 pais. alem do im pacto das acoes d e diagn osti .0

tratamento. A menor reducao relativa fbi na faixa dos 60 anos

ou rnais, podcndo-se especular que a reativacao cndog na

tc nh a lim papel deterrninante,

o impacto da co-infeccao TB-HIV /AIDS, que teve ua

maier imporrancia nas grandes capitais e nas rcgioe: Sude -

te e S uI, tendc a dim inuir pela b oa qualidade do programa na -donal de controle do HIV/AIDS. Rcsta a valiar qual a

rcpcrcussao sob re a co-infeccao de algumas alteracoes da

ep idern ia do HIV no pais, tais co mo a paupcrizacao , a

heterossexualizacao •.a interiorizacao, a feminilizacao e a am-

DF~~~~~~~~~~.

E ..

SCj~~~~~~~~~~G

PB ,

MS ~

A L

RR

SP

MT[5

RS

PI

CE

RN

BA I

MA

AC

PA

FE

AP '9

AM

R.!

TUP;ERCULOSE

pliacao da sobrevida dos portadores do virus com a introdu-

QUodo tratamento anti-retroviral.

MORTALIDADE

A lem c ia in cide ncia, o utre in dica do r epidemiologico, muito

utilizado no pass ado para acompanhamento da situacao da

tuberculose, e a rnortalidade ..Este indicador ficou muito limi-

tado desde a introducao da quimioterapia, q ue modi fi co u a

h istoria natural da doenca, reduzindo drasticarnente a

letalidade, P erdeu -se , assim , a possib ilidade d e atraves dele

inferir-se a m orb idade. D ependendo da variacao da taxa de

mortalidade, se ern nivel intermediario ou alto , podernos

dim ensional' a qualidade do programa de controle da doen-

s : a , em determinadas areas, no que tange it descoberta de ca-

D ao tratamento,

mortalidade p or rub erculose aindae relativ am ente altam no .0 meio (Fig. 70.3 .4). De J 97 7 a 1987 houve uma redu-

~o de quase 50% no coef ic ie n te de rnortalidadc, com ulna

ueda de 7,45 para 3 ,7 8/l0 0.0 00 . A partir de 1987 ate 0 infcio

do an a _000 manteve-se e st avc l, s empr e co m tax as um pou-

o abaixo de 4 / W O . O O O . Como sc o b se rv a, m esmo com 0 im-pacao da co-infeccao TB-HIV/AIDS, nfto aconteccu no pais

aum em o exag rado cia taxa de m ortalidade, devendo ter con-

trib uido p ara isso as q ualidade s do s p rogram as de controlesda TB e do tl]V/AIDS, cspecialmenre destc ultimo,

RJSCO DE INFEOt;AO

o ri CO l d e in fe cca o iu be rcu lo sa rep re se nta a p ro bab ilid a-

urn individuo ser infectado pclo M. tuberculosis noperi C de um ano. E cons id e rado, i so lad amen te , 0 indicador

qu e 0 erece m ais in form acoes a respcito do com portam ento

epidemiolcgico da doenca. Ele independe do sistema de in-

forma 30 e do programa de conrrole para sua obtencao, uma

• !

FIGURA 70.3.3 - Taxa de incktencie de tuberculose (todas as formas. ,; <:l

Capft:ulo 70

. 2002. (Fonte: MSIGTSinan)

1147



TRATADO DE lNFECTOLOGlA

Ca so s N o vo s

2 0 0 2

. ~ o H e ; d 7 0 6 17767

. ,. / : • . .. ." . , . F ! . ( : ; . , 5 3 6590

298328

2194 2413

\R R 140 154\

:PA 3322 3654

AP 26 8 317

TO 28 3 311

Nordeste 22039 24243

MA 2794 3073

P l 1256 1382

CE 3351 3'666

RN 1279 1407

PB 1134 2;

PE 4271 46"98

AL 1165 282

SE 490 539

SA 6299 6929

Sudeste 35759 aSJ335

MG 5689 6258

ES 1377 1515RJ 13101 1441'1SP 15592 1,7151

Sui 8630 9493

PR 2571i 2828'SC 1549 1704RS 4510 4951

Centro-Oeste· 3370 3 I

MS 8,03 883MT 1077 1 8 5GO 1098 :208DF 392 3

BRASIL 77 ..634 5391

(O J Numeros sujeitos 8corret;ao.

Fonte: MSIFNS-GENEP/ICRPHF

vez que . caiculado a partir da prevalencia de infeccao por

fa ix as ts ria s. p re va le nc ia e sta discriminada por inqueri to sruber ulinicos. A grande dificuldadc em estudar 0 risco de

me . ao tub rcu losa encontra-se nos paises com grande

cobertura de BCG, puis. a vacina deterrnina viragem tuber-

ulinica. dificultando a definicao de q ua is c ria nc as sao

am ,- ao te [ por de co rre ncia de la o u p ela in feccao pelo

bacilo d Koch. Fstae a situ acao do 110SS0 pais; entretanto,

vario estudos tern estimado 0 risco de ~nf:e.cy~?e~~lr~]!)os.. pfI·ndnalmente em popuTac;oes Jl1sl1tw.:wnaH:i .

espeC1alS -. t· -

. Estudos de prevalenda. de infeccao tuberculosa na s ca-

pitaj brasileiras realizados 11 3 decada de 1.970, em esco~arcs

na entrada da escola primaria, com idade, em geral, de (-)a 8

ano , rno traram menor percentual de infectados nas rcgioes

SuI. Sudeste e Centro-Oeste e percen tual rnais elevado no

orte e ordeste. Belern ch egou a apresentar 27,2% de crl-

a nc as r ea to ra s; S al va do r, 20,5% e M anaus 19,6% ). 0 menor

percentual foi encontrado em Florianopolis, c om 2 ,3 0 /1 ).Algu-

mas capitais, como Manaus, Macapa e Teresina, apresentaram

.levada proporcao de reatores fracos, sugerindo infeccces

par outras micobacterias. A partir destes esrudos, inferiu-se

o risco de infeccao tuberculosa para 0 Brasil, naquele perle-

do, de 1,5%.

In inquerito realizado em um a favela do m unicipio do Rio

d J an eir o, e m 1979, estimou 0 risco de infeccao em 3,7%, naidade de 7 an os e meio, Em 1 9 R f 1 , uma pesquisa ria area d e

Jacarepagua, sub urb io da cidade do R io de Janeiro , encontrou

Ulna taxa de infeccao de 4 , 3%, bern m enor que as 16,5% en -contrados na rnesma area na decada de 1970, constatando urn

declinic annal de 7,7% no indice de infeccao, Em 1973, Ruffino

·e ~o e A ra nte s c alc ula ra rn , p ar a 0 munic ip io d e R ib ei ra o P re -

to, mienor de SIlO Paulo, lisco medic de infeccao de 1,33%).

o e sta do d o R io G ra nd e do S uI foi () u nico do Brasil a re-

ceb cr autorizacao ~sp ecial do M in isterio da S ande para m an-

: e r c o~ ~~ ~p op ula <;:a o-alv o ? ar~ a v ac in ac ao B CG a s c rian ca s

ao enn at em na escola, ao m ves de s re cem-nascido s com o n ore~t.Ddo pais. Esta situacao, que permaneceu ate i 989, per-

minu cstud?s em 19H3 e 1988...Comparando ncstes daisL110-

m~l:t()s 0 nsco de infeccao, estimado para todo 0 estado e

u.tlhzando-se 0 metoda simplificado de S ·ybl hec '. ... ..~ . . ~. . . 0, G. egou-se auma reducao relativa anual de 8,2%. .

8

7·,

6 -

5

4

3 -2

1

0

~ IJl . . . C " ' J tn I ' - . .I ' - . . IX) IX) IX) IX)

Q) ,_C " ' J L() . . . . .

en Q) co Q)en . . . . .

Q) 0) 0) O JQ) en m en. . . . "...

ell IJl m 0e= . . . . . ..- . . . . . os en O'l a... -e- . . . . . . . . . . , . . .

T"" N

FIGURA 70 . .3 , .4 Coeficiente de rn-

Ruffino Netto, 1999 e MS-GTISinan, ~~~~fade por tuberculose (tooes as formas) por 100.000 i7abitantes, Brasil, 1977 - 2001. (Fonte :



TU K!-',K.C LJLOSE

185

103

2 8 2

301

241

177

314

373

495123

40 1

189

417

340

48

141

40 7

169

343

425562

560

2 2 8

1 .847,000

1.300.000

590,.000

327.()OO

306. ,QOO

269.000

234.000

228.000

197,000

181.000

151 .000

14'9.000

123.000

112.0001 1 1 H J O O '

8S.00D

19.000

76.000

2.00

. 0

65 .00

6.

58.000

998

1.,266,8

209 ,2

1089

126.9

62,3

74,4

61

39,9

4 ,1

,3

18,7

29.5

32 ,717 16,,9

60,6

19,2

45

21 ,1

21 ,9

11,5

1.0,9

25,2

01 - Ind ia

02 - Ch ina

03 - Indones ia

04 - N igeria

05 - Bangladesh

,06 - Paquistao

},O ? - F ilip inas

O S - E ti6 pia

09 - Africa do Sui

10 - Rus sia

, , 11 - Rep. Dern. do Cong:o

12 - V ie tna

'13 - Quen ia

14 - Tanzania

15 -BrasH

1 6 - T aile md ia

1 7 - M 0 9a mbiqu e

18 - Birm$.nia

19 - U ganda

20 - Afeganistao

21 - Zimbabwe

22 - Carnccja

23 - Peru

178

1416.700.8.417. 00

3.760

5.975Total .23 parses

Total mundial

*Populer;BO expreese em mllbiies de hebitenies

F on te s: m o c/ if/c a do d e WHO, 2 00 1 e Camine ro JA . 2003

ti ipa a o da comunidade, visando modificar a situacaopidem iob )gjea atrave . d a reducao cia rnorbidade, ci a morta-

lidade -EeI1OO 1 00 sofrirnento humane causado pela dcenca,

mediant 0U0 adequado dos conhecimentos tecnicos e ci-

'uri feo e do 0, di ponfveis e mobil izaveis".

Da 0- do P CT=da d' cada de 1990, rnostram que as

a O es d ia .._ _O s tiro e n ata m en to e sta o d isp omv eis em mais

iC l d brasileiro onde vivem cerca de 90%

- sig . lea que estejam efetivamente

urudades publicus de saude tern

- s - atividades, A analise desta

u..u.lua""e" rnostra que 30% de todosd aiide e somente 9% das

A ru afme nre .In qu erito s c orn p ro va tuberculinica vern en -

do r ea li zados pelo E x erc ito b ra sile ir o n os r ec ru ta s s ele cio ua -

dos p ara 0 se rv ice m ilitar . A pe sa r d os re su ltad os im preci os

para a cstirnativa de in feccao tuberculosa, pela poss ibilidade

d e v aria co es e rra tica s p ara e stim ar medias p ara g ran des u ni-

versos e s6 alcancar a populacao mascu lin e, a lg un s re u lta -

dos 85.0 interessantes de serern citados. E ntre aqueies sem

cicatriz varina! para 0 BCG , 20% a 30% forarn resto res fo rt -

om torno de 18% reatores fracos e 50% a 60(~! nao rearores ..

No s c orn c ic atriz , 0 percentual de nao reatores foi menor, em

to rno d e 40 %.

o risco de infeccao tuberculosa atual do Brasil e desconh -cid o. A plica nd o a pa rtir d as cst irnat ivas c ia dec ada de 19· 0 u

percentual de r ed u ca o p eq u eno , de 2% a 3%, ele ficaria boje

em torno de 0,8%), A3Sili1, 0 numero de pacientes com infeccso

pulmonar baci ll fe ro s espe rado s er ia d e 6 0.0 00 casos. S e fo rem

c or re ta s ta is e stim ativ as, e sta riamo s d ia gn os tic an do , em m

mente oportuno, tres de cada quatro casas existents .

o CONTROLE DA TUBERCUl.OSE

Implantado na decada de 1970 pelo MSj 0 Programa N:l-

clonal de Controle da Tuberculose (PNCT) vern sendo .~

cado como Lim prograrna dcscentral izado e hierarquizad

incluido nos cuidados prim arios da saude. S egundo

p r ia de fi ni cf ic , 0 PNCT "6 um conjunto de ayO

d ese nv olv id as p elo s d ife re nte s n iv eis d e governo.vorr ." :3i-

a in dic ad a p ara a compa nh a-

. "'0b ae re rio lo gic a d o p ac ie n te d ur an te. deve ser usada para aqueles corn

Ca pitul c: 70



TRATADO DE lli'FECTOLOG1A

susp eita clinica e radiologica d e tuberculose e q ue ap re se n-

tam exames de baciloscopia dircta repetidamente negarivo .

nas forrnas extrapulmonarcs c para investigaeao de re i -n-

cia bacteriana, Oexame de 10'( e bastante u tiliz ad o c om o

e xame in ic ia l e ntre os s in ioma ti cos rc sp ir at6 rio . E 1e tin-d ic ad o p ara o s p ers is te nte rn en te n eg ativ es it ba jlo opi

cornunicantcs de d oc ntc s c om tu be rc ula e e em u : i - ~ de

doen ca ex trapu lm onar. A p rova tub fi uliniea, mili13D' _- 0

PPD Rt23, aplicado par via intradermiea.: de - 'I" usa

com o m etoda com plem entar ao diagn6 tieo,

tamcnto.uo Brasil, em ocorrendo, desde 0 in i iode 1960 padronizacao de equ m: t ra p Ili .u

modificados a luz de no 0 conhecirnentos.Ha I - an o

se um esquema encurtado potente de tratamento diano_

a dm in istra do , c om Rl\1P, INH e PZ per doi - me ,. R.'

e IN H por mais quatro meses. Em casos de IiehatBim n

rec idivas au reto rno ap os ab an do no utiliza- 0 m

qu em a, reforcado com uma quarta droga, (II E. m - - ,ma-l R, buscando-se dim inuir a falen ia de ""'"",...~,..,.,

. Algumas questoes obr ..0modele e as pecu iari-dad~s d~ tuberculor e no par em dhidido " 'rutiLiosos

n ac io na is. C o nn ibuiram para e es deb a es: l.a C D-

cade que a.tuberculose com 0advenro da mod rna

qmml0teray'la constituiria urn pfObl rna equa jOlla:

2. ~ red~H,;:aOe a au encia do en, ino da tisioloeia nas

ut;-lvers]dades entre a decada del 960 em a d o da

decada de ~1980 e 3. a verbcaliza.io das a ~ - d c

trole. e a nao-preocupa<;8o com a forma.cao E 'r . _CiS . t . d" . • ~ erm. c c III erme .lana acabando por e ta e e erprograma estata Iesrreito. .

De uma maneira geral pode I r rj entifi:

d~as grandes eorrente : uma, herd ira a

<rao.da luta contra a tub er ulo e, que previsao crttica de sells erro . e outra' u '. r

explosao de t ra ·b a lh o : n a hteratl!lra lUI rna. 13

a .reemergencia da tuherculo e nos PQ~ ~

v ld o s e 0 r e t o r n o d o in \ e t i n e n t o eprincipalmentc dentro das universi d

nas ba sica s, que careee de U i _ I D 3 \ isio a p r 0 1 l ! ~ J . t i ! . r l J .

pidem iologia e d o d escn o lv im em o " t o ~ o

lestia no pal ..0 debate 'atiI e benef co. de

estimulado, pois dele od m re war i_ iIarivoa HD90S no conhe imento do fellom no ua mlose e seu controle no Brasil,

Urna qu ...tao epidemiol6gica impon:.mte 13-

c~o~laas aria ei que dev m r u ada para elas-slflcar e ent. nder a . iuac;ao I a maDmihlde datub rculo e 1il0 Ilta it .;:.

- ,o id - per urn prazo de d01S a quatro meses esta inch-

co para 0- case de rneuingoencefalite tuberculosa ..Para

os de falencia com os tratamentos anteriores, e indica-do urn qu rna d re 'erva - 0 E squem a-3, corn SM , PZ A,

EJ\IB e ETH po r t r e · m ses e EM B e ETH pm nove meses.

oE squem a-I tern m ostrado um a alta efei: v idade, com LlIll

001100 n - de 0% de resultados fa vo ra ve is, a pe sa r c ia ta xa

d om orno de i% . Tomando como base as me-

pn 'OO:wza£t ' !S - pela OMS e fi rmadas pelo P rogram s N acio-

e Commie da Tuberculose do MS, de 85% de cum e

dono menor que 5%,. nenhum estado da Federacao, en-199'; l e _001) aprcscntou cum m aior que a m eta e apenas

- -, tados ti cram um percentual de abandono menor ouaos 5% tolcraveis,

Ea alta taxa de abandono e irregularidade no uso das

o roa a s, e s pec ia lmen te na s cap itais ond e se concen tra a gran -

io ria d os casas e alcanca patamares acima de 20% a

m media , constitui a grande preocupacao, pois, alem

zoentes nao se curarem, pede transforma-Ios em porta-

de formas resistentes ( ' : IS drogas usuais,

• protecao dos sadios, segundo 0 P NCT , re aliz a-sc p elacaoBeG intraderrnica e pela quimioprofilaxia,

. A timativa proposta pela OMS em 1999 e ad6-' '

tad a n o p ais pelo MS de 1 30 .0 00 c ase s p ara 2 0tU 'fb i I "

superdimensiolla~la ecorrigida em 2003 par a 1 .1 1 .0 00:

- dO lto u~s ~ p ar a ju st if ic ar ° alto num ero estim ado ..opr edcm inlo nos novos case d doeci ."".. .. '-' .'. ~. S 0 ao ecnnen to p rin hl~ 'no ou seja, pro;eniente da infecyao exogena, c()n~'o

a o ntecc no~ p arse s c 1e se nv olv id os. T re s estudos re -ente de epid . I . bi... . em lO o gla lOn1olecular , mapeando ce - I

pe bacilares pela tecnica de RFLP I' , ,! iclusters a 'T .,' • ., encon I'maU1

. gl:lpa1l.1entos genetJCOs strnilares) corres-iponrlent:es a infeccoes recentes I .

• "Y • '. e acOeCll110nto$ rC:S~ll.i

ta~e de rel11:ec 9£io ex6gena, encon tr ar am taxa~ ,d ~

... 0

0

entre 1?9) e 1997 na cidade de Sao Paulo de ?'~'X

e ~ ~o no Rio de Janeiro e no Rio Grande do ~Sul~~es~

P en amente, entre 1991 e 1994 d 200 ~AJar ,. -, e e 0 Y o em ,-, . ,a:U :l1 3, en tre 2000 e 2 00 2. A in dn q ue in icia is e J i - "

ml:ados~ tendem a confirmar a asscrtiva de que:no'"

pal. os casas novos sao predonllnanten1el1tedc.

reattvayao endogena de adcecimenio secundariore

n~ o pri~nario, send o a tu bercu lose oculta (nab'

d ia gn ostic ad a p el a sistema) entre 110Sbern aquemdos

quase 40.?OO casas como foi alardeado. Assim, pede-

mQ~ co nsid erar a tubercuioss nao como "calamidade

n~cl~n~:"mas como urn "grave prob lem a de saudepubhca . .

Fernando Augusto Fiuza de A 1 e ' iu ' .,

M igu el A iu b H W G7 f"·



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A Etiologia e Transmissao cia

ETIOLOGIA

A tuberculosc e uma doenca infecciosa de evolucao ere-

nica, que comprometc principalmente os pulmoes, tendo sido

o a gc nte e tio lo gic o, 0 Mycobacterium tuberculosis, desco-berto pO I R ob ert K och , (;!I11. 18 82, que isolou e descreveu 0

b a ci lo , c on se gu iu seu cultivo e reproduziu a doenca em ani-

ma is d e l ab o ra to rio .

o genero Mycobacter ium, unico da familia Mycobacte-

riaceae, U l na f orma de transicao entre as eubacterias e a cti-

nomicetos, e constituldo po r bacilos re tos ou ligeirarn or .

curves corn d im en so es q ue variarn entre 0,2 e 0,6 ~l por 1 a 1(1

u, im6veis e nilo form adores cle esporos, As b acterias d ur

gcnero sao caracterizadas principalmente po r aprcsenum tempo do geracao longo - 3 horas para as especi

crescimento rapido e l8 h oras, em media, p ara a s e so o" i: 1-s .. C '

crescimento lento - e serem resistentesa descolora :;

solucao contendo aicool e acido. Esta caracteris .

Capitulo 70

dada pelo memdo Ii Zi

lipidio presente

peso o.

-_ -eel en deve-se ao alto teor de

sula, apro imadarnente 60% do

am 0 reconhecimento do

o a n utr ie nte s. E,

r senses fisicos como 0. . . .la r rad ia co es io niza ntc s.

J1 tuberculosis constitui

'osi complex composto ainda

-_ifiiC01tllm e p elo M .. canetti (M.

1b:;~iI::ii lJlii~!5-,e = eneti amente similares, rnarcados

om do fragmcnto [S6110. Estima-se

n tiniido como especie entre 15.300

w . . . . , ' _ . . . . . . o por mutacao de M bovis primitive

'11) I



TRATADO DE INliECTOLOGl A

01.1 bacilo sem elh ante, teoria aceita por m uitos autores pela

coincidencia de sell aparecimento com a domesticacao de

anirnais pelo hornem,

o } \ 1 . tuberculosis H a O se apresenta livre 1 1 a natureza, de-

pend end o do parasitism o; su a tran sm issao o corre sob retud o

par via aerea fad Iitada pela aglomeracao ~1umana. Tern uma

baixa morbidade que, associada ao crescuuento Iento, pi.

v oca principalm en te d oen ca de GUTSO len to e cronico m in-

di v iduos com baixa imunidade, com destaq _ para . a

sub nu tricao . P or se r ur n aerobic estrito para a maior

suas populacoes, infects os pulmoes e ai se Iocaliza ~ra:en-

cialrnente - a presenca de 0, igenio favorece ua mu riplica-

930 e a ligacao dcorgao com 0 meio e~t~~o fa ina ~transmissao. Discute-se atualmente a possibilidade d om 1-

elo bacilar anaerobic correspondente a popula)io laren e.

con fo rme ind ic arn a lgumas expe ri encias in vitro. . uana t

xina (exo ou cndo) foi iso lada do b acilo de" . ramo I ela

qual nao consegue romper a barreira e ielial lm gra

infectando 0 interior do hospedeiro a s mas ta .

TRANSMISSA.O

Embora suspeitada na Antigtlidad - - egi m - a eonhe-

ciarn e iolavam os doentes - a nam reza '" iosa da tub er-

culose somen te fica m ais clara no " 0 1 0 X \ 1 om GerolamoFracastoro de V erona, expre 80Im !di da Renas e nc a ita -

Liana e precursor dos estudos da doenca infecto-

parasitarias. Fracastoro reconhecia que a doenea e transmitia

par via aerea, sendo 0 responsav L prova elmente, Un1 agen-

te vivo climinado pelos doente . e separa a esta forma de

disseminacao das que 5e obser ava em ourras doencas

transmitidas por contagio direto materials contaminados au

vetores anim ai . E rn 1.65 , V illernin demonstra experimental-

mente a transmissao da tuberculose, p ro vo ca nd o d oe nc a em

animais de laborarorio com materia! obtido de lesoes pulmo-

nares ativas. Como Fraca store, Villemin tambem responsabi-

lizava um microrgani rno que infectava, provocava doenca e

se propagai a para outros individuos ..

Com a descoberta do bacilo pOl" Koch, em 1882 con, aintrcducao do diagnostico bacteriologico e da ap l icacfio da

radiologia na formas pulmonares c com os estudos ep ide-

rniolcgicus tactlitados pela explosao da peste branca

tuberculosa na Europa e norte do continente americanc, rea-

lizam-se di ersos estudos sobre a transmissao humana, Es-

tudes experimenrais mai s bern de lineadcs sabre a

com unicab ilidade do b acilo e a infeccao na T B ap arccern 11 a

li tera lura entre 1949 e 1954, Modelos humanos forarn realiza-

des, avaliando a transmissao para animais de pacientes

e lim in ad or es d e b ac ilo s no escarro, confinados a uma enfer-

maria especialmente construida com ventilacao controlada,

onde 0 ar ambicnte era descarregado par dutos no tete da

sa la (F ig . 7 0.4 . J), G aiolas com cob aias Ioram a lo cad as n os

dutos de ventilacao, justamente onde se observava a infeccao,

dcm onstrando q ue os b acilos elim inados p cla tosse sob rev i-

viam po r algum tem po fora do organism o e eram contagiantes

para os anima is , Modelos concomitan tes in vitro e in vivo, de

a to m i z a c a o a r t i f ic ia l d e e s c a rr o , r e v e la m q u e part iculas maio-) .

r e s t e n d e m a s e depos ita r n o c h a o , misturando-se com a po -

eira, an pas so que as m en o res levitam no ar.

-t:1

FIGURA 70.4.1 - Diagrama esouemeticc do comporiamento das

oerticutes infectantes em unidade hosottetor. coniorme experien-

cia de Ryley et al. Partfculas em suspensao infecfam cobeles nos

tubas de vent i leQBo, 0 que nao o co rre no s co l ocados ao la do do

doente ..Ap6s 15 dies de uso do medicamento nao mais ocotrie a

intecceo. (Fonte: Adler JJ, Rose ON, 1996).

D as que Ieviram , nem todas S80 con tagiantes, apen as as

qu e se ressecam alcan can do u rn tamanho entre 2 e 10 micras

e apresentam caracteristicas aerodinamicas sernelhantcs as

dos gases, a particula nuclco ou goticula nucleo de W e11s.

T ais particulas, com L imoa do is b acilo s viave is, alcancam osa lv eo lo s, o nd e o s g erm es se implantam, Ou tr as n ao re ss ec ad as ,

com grumos de bacilos, depositam-se no trajeto da arvore

b ronq uica e sao eliminadas pelo sistema rnucoc i li a r, d igeridas

e elim in ad as p elo sistema digestive Figs. 7 0.4 .2 e 7 0..4 .3 .

Foram tambern estabelecidas as relacoes da comunica-

bi1idade do b ac ilo e ntre 0 toco tran sm issor e seus co nta to s.

A maier tran sm issib ilid ade do foco se relaciona a docnca pu l -

mon ar (o u Ia rin ge a): it presenca de cavidades, com uns nas

Legencla:

I c:. Particulas

levltantesa Particulas

infGctanies

F O CO

(+++)

. . . )V/\v(/ : ~ " T A T ~ \ONTATO

- -. . . . -

- Partfculas rnaiorcs

que se depositam

. . . . . .

FIGURA 70.4.2 - A transmissao aer6gena de tuberculose. Ape-

t ies as pan/culas levitantes e ressecadas sao cspezes de in fec tar.



E lim in ay ao d e g ru mo s o ::w n ,'lOS

bacltos pelo sistema : J O O C I I r

F I,G URA 70.4.3 - Asp i r aqao e e lim in a q ao d e particulas gmmosas

p elo s is tema m u co ciii er .

forrnas de reativacao; ,1 .maier carga de bacilos no escarro

expressa pclo numero de cruzes no e ame baciloscopico. A

quantidade, 0 vigor e as caracteri ticas da tosse int rfe

sobre a comunicabiLidade. Gra ac6 e noturna documentan-

d o a qu antidad e d e l os se s de bacilifero e tudes d

tatos infectados m ostrararn q ue a maior q uantidade d to ~

se relacionava ao maier numero de infectados. Pacienr s em

melhor estado gem l e nutricional tendem a aprc .ernar 0~

mais v igorosa, atomizando p artic ula s c om maier capa idade

de transmissfio do que aqucles em pior estado. A atornizaeao

d as se cr c90es p ara fo rm al' p ar tic ula s c on ta gia nte s correla-

ciona-se tambem a s caractcristicas fisico-q uim k.as da secre-

< ; a o . Escarros espessos e aderentes produzem um a rncnor

quant idade de particulas in fe ct<ln te s, a o c on tr ar io dOB rn ai :fluidos. Nas goticulas suspcnsus, apenas 1% dos bacilo-

presentee consegue sob reviver por algum as h orus. de-de

que estejam eIll locals sem ventilac;ao e nao expostoS ct luzsolar,llltal para 0 bacilo, 0 tempo de exposiyao necessario

para uma infccyuo bem-sucedida foi calculado. po!" probabi-

lidade, entre 100 e 200 horas dependendo das caracteri-ricas

do foco e da intensidade do cantata; quanta mais demorada

a . c 01 )v iv t~nc iC l ,mai or a possibilidade de t ransmi sao. d : a i a

necessidade de inve tigar os conratos rnais proximos 0

ra stream ento da doenca . O contagio dcp endc. a im .

como sc estabelece a relac;ao entre 0 foco e 0 comalO, - -do os intrad om iciliares e o s intim os m ais lofectado do q

os extradomici \ iares, A proxirnidade (rile sm a c am a , m rno

quarto, mesma casa) e o parenlesco (mae pai, irmao e Oil-

tros parentes) guardarn uma relacao direta e e tati ticarn u-

te Rignificante com a infeccao. Aglomerados urbano--especialmente condicocs prec,irias de moradia, favorecem a

maio!' prevaH~ncia da tuherculose. lnfeccao e doenca s a o maifrcqUentes entre os contatos de haixa idade os idose ~ -

portadores de doencas ou condicocs imunossupre. oras e -

tuberClliino~negativos. A presenyC l da h ipersen sib ilid arl ... ...

tege a individuo da reinfeccao e xo ge na , q ua nd o expo:- 1 ! ! i : I J I I l J 1 I l

pequcno numero de pmticulas infectantes, 0 que 5 . . . . . ., , ' - , · . . . . . . . .a firmac ao d e q ue urn to co contagiantc comamina m -, ~

em urn pais de menor prevaiencia da doenca e d ~i""""1!1""~dt=

que num outre com rnenor controle da d ma I

Capitulo 70

pr e a~ell~iade focos b aciliferos, C om preende-se, ainda, a in-

terferencia da epidem ia do HI V sobre a tuberculosc, em . q ue

as ~~rtado:res do irus e doentes se infectam commuito mais

f ac il id ad e qu e lO S nao inf ect ado s,. . . a o tambern importantes as condicoes de aeracao do am -

b_Iente onde se estabe lece 0 contagio U rn estudo om sub rna-

rrno da. marinha norte-am ericana m ostrou que um doente

contarnrnou 139 dos 308 tripulantes, Arnbicntcs Innis venti-

lados, com troca do ar constanrc, proporcionam uma rnaior

scguranca na.prevcncao da transmi SS80. 1 I ospita is que inter-

narn on servicos am bulatoriais que atendern tuberculoses

constituem ambientes de riscos para outros cioentes, sobre-

tudo ~)S im unodeprim idos, b ern com o para os profissionais

que ar t rabalham, sendo n ec css ario c sta be le ce r m e did as es -

peciais de protecao e con tro1 e (Fig. 70.4.4). .

Com 0 advento da quim ioterapia, ob scrvou-se que 0 tra-

tamen to i nt er fe re 110 contagio. A tra nsm is sa .o d e pacientespara cobaias, em cstudos experimentais, reduzia-se acentua-

darnen te nas d uas p rim eiras sernanas de tra tam ento . Esta

redueao c ia tra nsmis sib ilid ad e s e daria pelo fate de serem eli-

inad os p elo cscarro tanto os b acilos como os medicarnentos .

Do m 1110 modo, na s go ti cu la s rcssecadas, os med ic amcn ios

- _ Terem na sobrevida e multiplicacao do s b ac ilo s a i lo ca li-

z ao os , imp ed in do 0 c on ta gio . O u tra c xp lic ac ao tenta justifi-

car reduyao pels dimmnicso rapida e acentuada da carga

ihf;ai para 5% j,i no segundo dia c para cerca de

• ~ I [) . , 'moegundo dia de r cr ap ia . U l J1 t r aba lh o CX~

de Clancy demoristrou que escarros coletados

_,.,'''.......nto, quando positivos na baciloscopia e ua

cIDiIB": i.. ~- de p ro vo ca r d oc nc a ern animals de labo-

F- _ -0.-. -).Para os autores deste estudo, e necessa-.3 po sib ilidade de transmissao durante 0

o caso de pacientcs com reduzida imunidade,

........ ... ..-dla. m portadores de lIlV/ATDS.

erno. pode-sc concluir que a descober-

1.,rw>'f1I1'>C: badUferosentrc os sintormiticos res-

pos de risco e a introduya.o de urn

, " ",.fu:3z_" em curar 0 doente, reduzern 0 tempo-.,,"".h........... adeia e pid e l1 1 io 1 6g ic a d a do en -

- o m m a bases de urn efeti vo progra-

__b a !c u lo . 'e .

Infee<; ;ao anter ior

VaclnaQao BeG

-persel1s ib i l idade



THA TADO DE INHCTO L OG1A

_, . . - - . .:" - -- .. ..:.f- ~-

.~"'--"---.~-

Cobaias sadlos

FIGURA 70.4.5 - Patogenicidade do BK duran e 0 ua:J • f :x.-

p eti en ci e d e C la n cy et al.

U ma instigante questao ain n a

ida relac iona-se a transmi a o dernultirresistentcs (MR).

A observacao de Snider e 0]~" p

portadores de bacilos res] tentes . 1

e st rep tom ic ina conseguem inf tar mimer

te de contatos nos portadore d acilo en i is

parece relacionar-se a resistencia primaria e nao a ad-qu ir ida ou pos-pr imari a.

N o In stitu te C leme nte F erre ira - a o Paulo, obser -

vacoes iniciais tendem a indicar que na MR pos-pri-

maria , d i fe rentement da prirnaria, a probabilidade de

infeccao ocorre tanto por bacilos ens! eis como por

resistentes, dependendo de ator s ainda nao escla-

recidos. Para Carnin ro, germe resistentes a

isoniazida por alt a 60 g ne katC tambem res-

ponsa el p la ari -idad enzirnatica da catalase e

peroxidadc, basicas para a obre iencia e virulenciado bacilo 30 mar dificei de transmitir em contatos

nao im unodeprim ido , acreditando este autor que 0maior risco de epidernia P()lI"cepas : tvrR.estar ia relacio-

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d p e n d e de um elim inad or de b acilos ou F oeo (Fo) compctcn-

te .. de urn Contato (Co) capaz de set' infectado, do ambiente

e do tipo de Rclacionamcnto entre 0 Foco e 0 Contato

R l.FoCo), sendo influcnciado pelo Tratamento (Tto), poden-

do er tabe1 cida a scguinte fcrmulacao:

Infeccao =Fo . Co . Rcl.FoCo . Ito

nado a co-infeccao TB-HIV/ATDS. Dill estudo no Bra-

s il in dica q ue quase 86% da resistencia a isoniazida se

relaciona an gene katG, portanto, com provavel me-

no r transmissibilidade de ccpas MR que envolve a

isoniazida. No Ceara, Ul11 trabalho sugere que, tal ..

como a tu bc rc ulo se n o g era l, a tra nsm issa o' daMR:

entre nos se relaciona mais ao contato intradorniciliare

ao tempo de convlvio, reduzindo-se drasticamentenos.

pacientcs nao MR tratados, do que (IS caracteristicas

d a se n. ibilidade. Entende-se, ass im , po rq ue;' en tr e 116s,

a tuberculose MR nao se expandiu como em outros

paises conforrne observacoes do CRPHF/MS .que

monitoriza nacionalmente os caSGS d e T BMR . i)o is fa -

t08 podem explicar essa incidencia baixa: 1. as t 4 - x a s Ie-duzidas de resistencia primaria associando isoniazidae

rifampicina em torno de 1,1% e 2. a constata¢ab· t i equ e a maior parte dos casos de M R e consequencia

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Patogenia e Im

A LESAO IN IC IA L E A RE S PO S TA

IMUNOLOGICA

As v ia s r es pi ra to ria s sao a p rincipal po rta de en trada do

Mycobac te r ium tubercu los is . U rna vex inalada, a maioria d

bacilos fixa-se n o trsje to h ifu rc ad o d aa rv ore tra qu eo bro n-quica, espccialmcnte quando em grumos, sendo eliminados

pelo sistema de defesa mucociliar. Como vista no capitulo

a nte rio r, p artic ula s n uc le os q ue sc comportam como g a s VCI1-cem essa barreira e se localizam no trato rcspiratorio in f rior,

esp ecia lm cn t.e no interior do s alv eolo s, on de, facilitad o p or

arribiente propicio, corn temperatura, umiriade e aport ,

u bs tan cia s n utrien tes , rn ultip lic am -sc liv reme nte ca ra t ri-

za ndo a C as e sim bio tica al l d e c re sc iment: o l iv re .

A capacidade do agente infeccioso de sob rev i er no

mao dependera ttl: fatores reiac ionados a su a virulen .

h ab ilidade das celulas do hospedeiro em elim ina-Io

70.5.1). E conhecido 0 papel dos macrofagos como eel

prime ira linha na d efe sa c on tr a 0 Mycobacter ium":J l i

culosis. Fsta res posta in icial , se cOlI1pletameo

causara a s ua e lir nin a ca o atraves da a9Gn Iago citica - ~."..

fagos alveolarcs. 0 bacilo podera scr eliminado a

v arie s m ec an ism o s, m cd ia do pOl' um a c omp ie xa i : J : i ' t I . . f t : . 1 ! I ~ .a!"-

trc m acr6h lgos, Iinfocitos e ci t ocinas, 0 proce so ~~~

Ca p i' l U10 70

'ria ao macrofago, a

m rte au inibicao do

o re 0 .rescimento

_ J :. tuberculosis aconreee COlli a fu-

o fagossoma, agora Iisofago soma,

z at -0 do s granules liberado e de urna

;_t6xicos produzidcs pelos macro-

I .Ij~~ " s a o 0 p ero xid e d e h id ro ge nio 0

. ico, A atividade do macrofago- de citoci nas, que estimulam a

';::'3, dos llsossornos e favoreccm

estruia o do s b acilos. P or seu

hoe mecanismos de escapes

- a romper a pare de do

__- " _ i O . ' ' '' - - L edentro do r n a c r o f a g o

inibir a fusao l isossomal

mecan ismos e sta ri a

U:lql2,·.esc-::::u:rn 00.parede hacteriana qu e

•"... ..... ;:-."1..•'"" a 11gayao do macrcfago t \

on e c ol s. d emons tr ar ru n qu e as

~I...o.'-ol:.~~ de produzir amenia que, alcali-

somes, impediria a su a Iigacao ao

-0 cxata dessc I'neCa111SIllO ainda na o

1155



l 'RATADO DE INFECTOLOGi1\

NicJala9ao dobs<;ilu no81vcnlo

. . . .co

. .- --rescimento livre

Fagocilo!Se pelu rTIClc.;r6rago alveolar

FIGURA 70.5.1 - Fase simbiotice. Bacilos chegam aos elveclos

e crescem /ivremente ate serem fagoci lados pelos macr6fagos.

Sc 0macrofago alveolar m 1 0 f o r c ap az d e de te r 0micror-

ga nismo, p or d es conh e ciment o imuno io g ic o do bacilo au

depressao im unitaria - defin ida pela re posta tubercuHnica

negati a --, ha ven :" uma multiplicacao b ac il ar c om lestruicaocelular e t ec id ua l, f orm a- e e nta o u rn a resposta inespecifica

com a C l L 1 1 1 u J o local de polimorfos n ucle are s q ue fagocu am

bacilos 1 . . : . , aSSll11como chegam retornam a corrente sanguinea

com bacilos em sell interior esiabclecendo uma disserninacac

hematogenica primaria (Fig. 70.5.2 .Cornpreende-se aqui Ul11a

da principals consequencias da acinacao, qual seja impc-

dir 0 a pa re cirn en to de fo rm as e xtra pu lm on ar s da tu be rcu lo -

se , p or e stim ular m ec an i ..m os imunol6gicos q ue e v it .am essa

disserninacao.

A b ac te ri a m u ltip lic a- se lc nta me nte , d iv id in do a pro xim a-

darncnte a cada _ - Oll 3_ horas dentro do macr6fago. 0 bacilo

cresce por duas a 1~ seman as, tempo suficiente para desen-

cadear a re po ta irnunologica m ediada par celu las e a h iper-

sensib ilidade do tipo retardada - conversao tuberculinica

Alveolo Macr6fago

Polimorfo

FIGURA 70.5.2 - lnt temeceo inespecffica com migraqao de

polimorfos nucleares e tiissemtnecso nemetoqenic« primerie

inireceiulet.

d ctada pela positividade do te ste cu tan eo . S c o s rn eca nis-

m o d d e f e s a i n i c i a i s n a o fo re m su ficie nte s p ara co nt.e r 0

patogeno. a ceillb infcctada rornpe-se l~bera1Jd~) os ba,cl~~s.

Em individuos com integridade do s ell s is te ma 1 l1 1u l1 ~) 1~ )f glC O

urn zlomerado de celulas, f onnado po rmacrMago s e linfocitos

T ati;ado:, acumula-se na rcgirlo do parenquimapulmonar ern

qu ~os bacilos se instalaram, Iormando 0 g ra nu lom a, r es po n-!>3\ clpOl' center a disserninacao da bacteria. 0 mecanisme de

formacao do g ra n ul oma e multo irnportante no s primeiros elias

ape s a infeccao e tanto resulra da rcsp osra d o h osp ed eiro

com o pode ser estirnulado pclo proprio agente agressor, A le-

a o in ic ia l c on stitu i 0 chamado cancro de inoculacao, 0 su-

ccsso dc.sse mecan isrno depende do 11 umero de rnacrofagos

e de bacilos pre entes 110 loc al d a infeccao

Se a resposta imunologica for ineficaz, os bacilos poderfio

deixar 0 in te rio r d o .. m ac ro fa go s e d iss em in ar para a c o rr ent e

linfatica a t e ° linfoncdos regionais. O s linfonodos h ilare .

en fa rt ar n- se , c o ns ti tu in d o 0 c or np lc xo p rim ar io t ub er cu lo so

com posto p 1 0 cancro de inoculacao, pela linfangite e pcla

adenom cgalia h ilar. E rnb ora possa ser visivel ao R X de torax

a m aioria dos C(. ISO de infeccao tuberculosa c c lin ic a e ra dio -

logicamente inaparente, sendo urn teste tuberculinico positi-

vo 0 unico indicio da infeccao bern-sucedida.

pa rt ir dos l in fonodios hi la res, os bacilos se disserninam

para iinfonodios paratraq ue ais e v ertcb rais e, via duro toni-

ieo alcancam a corrente sangttinea, podcndo se alojar naregioes superiores do pulmao ou em diversos orgaos, como

rin " cereb ra ~ osso s o nd e e nco ntra m UIl1 amb ie nte fa vo ra -

el a su a im p la nta ca o: s atis fa to ri a o fe lia d e o xig en io a ss oc ia -

da a uma bai: .8 0 perfusao local, que dificulta 0 aporte de cclulas

de d fesa (Fig. 70.5.3).

In div id uo cu ja res po sta im un olo gic a sc ja su licie nte p ara

canter 0 j\;{ tuberculosis desenvolverao l im a f orm a cllnica de

infeccao caracte rizada com o infeccao latente, na qual os

baci los permanecerao n es se e sta do por t empo ind e te rm in ado

(a no s o u d ec ad as), 0 q ue e xp l ic aria 0 aparecirnento da tu b er-

culo e pulrnonar ou cxtrapulmonar, q uase sernp re, com o um a

reativacao de LUll foco primario contido em seu inicio. 0 ris-

c o c lo d es en vo l irnento da doenca C m aio r n os p rim eiro s dois

anos apos a infeccao.

IMUNIDADE MEDIADA POR CELUlAS

O s macr6fagos tamb em exercern um a im po rt an te f un ca o

c om o c elu la s aprcsentadoras d e a nt ig en os < ' : 1 1 1 r es po st a tt in -

feccao pclo!Vi tuberculosis. Macrofagos ativados aprescntam

linfocitos T antigenos bacterianos expresses em associacao

com as rnolcculas do cornplexo de histocompatibilidade

p rincip al. M oleculas das classes T ell sao re co nh ecid as p ar

linfocitos T CDR+ c T CD4+, respectivarnente. Consequente-

m ente, citocinas produzidas por celulas T ativadas irao mo-

dular a f U 1 1 9 a . o d es m ac ro fa go s. Varies estudos tern

co rnp ro vad o a im po rta ntc r U I 1 < ; : a o da irn un id ad e ce Ju lar na

defesa contra 0 M tuberculosis. Alguns trabalhos demons-

tram que anim als deficientes de linfocitos T au indivlduos

com im unodcficiencia sao m ais susceptivcis ao descnvolvi

m ente da doenca tub erculosa, U rn irnportante estudo, de-

m onstrando a f l H 1 q , U O dos lin locitos T na defe sa contra 0 M.



J. \wi l ll ~! :\ '" , \ J I . \ 1 . "' 1 1' '.

DiSc..<:emina~o

l infohemafogenica(via ducto, v. cava s. e

c a rna ra s d i re i t& s )

LinfonQdiointartado

Linfangite

Infillrado mesneetncoCancro de inoculayao

DlsaerninscaoHernatoqenica

intracelularDiesernincao llnfalica do M tuberculosis

-

FIGURA 70.5.3 - A infec9ao prima ria. 0 cencro de lnoculeceo, 0 comptexo primerio e as oisseminecoes inicieis na tubercutose.

tuberculosis ,fo i

c on du zid o p or N orthem

1973.El e

observou

qu e camundongos tim ectom izados e reconstituidos com c e ~lulas de m edula 6ssea mostraram menor rcsistencia a um a

posterior reinfeccao com a cepa patogenica H 3 7 R v do } \ I / .

tuberculosis do q ue 0 an imal cont ro le .

Recentemente, a discussao a respeiro da relacao dos

li n fo cito s T no desenvolvimento d e d oe nc as infecciosas le -

you ao paradigma, inicialmcntc desen 0 1 ido em modele

murine, que caracteriza os linfocitos T CD4+ em duas

subpopulacbes, Th l e Th2 , am bas derivando cia classe Th O.

A diferenciacao desse precursor estaria sabre 0 controle de

citocinas. F cnotipicam ente , celulas T Ill sa o caracterizadas

principalm ente pela producao de interferon-garna (IF ~y) e

interleucina-Z (TL-2)., e sua funcao seria a ativacao de outras

celulas inflamatorias e fagociticas, sendo responsaveis pelai ni bi ca o d o c re sc im e nt o bacreriano. C elu la s T h 2 p ro du zir iam

c it o cin as , como iL A, IL -S e l L~LO .A pe sa r d e lim a div isao clara

dentro de dois distintos pad roe de c ito cin as na.o poder ser

observada em h um anos, ao contrario do qu e ocorre com m o-

dele murine, diferentcs t:pas de citocinas, produzidas em

resposta i t . in fe cc ao p olo A1. tuberculosis tern sido documen-

tadas ainda HaO estando totalmente esclarecida a sua fUI l9aO

em canter a in feccao pelo M. tuber cu lo s is . T an to as c elu la s

Th2 c omo o s I in fo ci to s T CD8+ parecem tarnbern exercer urnpapel de defesa, estimulando a destruicao de macrofagos

infectados com atividade inib ida pelos b aci!os (apopto se? ),

assim como produzindo granuios bacteriostaticos e bac-

tericidas, respectivamente (Fig. 70.5.4).

LT-CD3/4

Th 1

Granulos

bacter tostaf icos

. . I n ib i9 E ib d o c re s c im e n tobacilar

FIGURA 70.5.4 - A imunkiede celufar ne tuoercu toee

C~l i "ml 0 7( )

I , . '~t i~a9ao Ie

. e . . . .IL4,5,10." .. r-----....,

• . . . . G r§nu los. , . r r bactertcldaa I. -• • • ••• "iAt,~ . ~ : . ~ .~ l _Dest r ( j i9a'b .dS 'q~ ILl la~

inativas·~e.lcj!.b~,cirOil.

1 '157



p ed eir o .. Po r r ea tiv ac ao e nd og cn a, c om re ba ix am cn to

da re po. ta imune local ou sistcm ica e /ou p rov av el

ap are cim ento de ce pas mutantes de bacilos rnais viru-

lentas com m aier capacidade de multiplicacao. Por

reinfcccao exogena, com tim numero excessive d.

bacilos associada ou nao a imunodeficiencia.

TRATADO DE I fECTOLOGlA

A DOEN<;A PROPRIAMENTE DITA

Cer a de 5% a 10% dos infcctados ir110adoecer em algurn

memento de sua vida. As razoes para isso niio s a o a bs o lu -

iame ntc c lam s) emb o ra a lg un s fa to re s e st ej am est ab e le c id os ,

Destes os mais importantes sao os que interferem diretamen-

te na imunidade do hospedeiro. Docncas e condicces qu e

debi Iitarn a i rn un id ad e, tais c om o d es nu tric ao , e tilism o, id ad c

avancada, ATD ,di abe te s, g as tr ec tom ia s, i ns uf ic ic nc ia renal

cronica, silicose, paracoccidioidomicose, le uc os es , tU1110r es e

u so d e m ed ic ac ao im un od ep re sso ra, constituern Ia to rc s q ue

facilitam 0 a do ec im ent o. I nt er fe rem t ambem no apa re cim cn to

da doenca a carga bacilifera, sua virulencia e 0 estado de

h ip er se ns ib il id ad e do o rg an ismo.

S na oca si ao d a p rim oin fe cc ao n ao a co ntc cc 0 equilibria

im uIlo i( }g ic o, o s bacilos reecrn-implantados n o p ar en qu im a

pulmonar ou nos linfonodos continuum 1 :1 se multipl lear, dan-

do origem a lcsces sintornaticas - a tu berc ulo se p rim aria ,

G eralrnent , esta form a primaria a co ntc ce a nte s qu e se e sta -beleca a maturidade das defesas imunologicas. Sendo assim,

e ste s p ac ie nte s p od ern a in da na o t er conclu ido sua resposta

de h iperseusi b ilidade, tendo resposta negativa ao teste

tubercullnico (fase pre-ruberculfruca), podendo apresentar

viragem ern urn n ov o t es te p os te ri or , 0 qu e c ar ac te ri za c la ra -

m ent e a t ub e rc ul os e primaria.

A existencia d e t ub e rc ul os e p os-p rim aria s ig n ific a que a

infeccao pode progrcdir, independcnte d a e xiste ncia cia imu-

nidade. E xistern duas vias para 0 novo episodic de tubercu-

lo se : p or i n a l u 9 3 0 de novos bacilos ou , n a maio ria d os casos,

A lem do IFN-y cito cin as como a IL -1 2 e 0 fator d n erose

tum oral a (TNF-a) sao consid erados irnp ortante n a im uno-

p atcge ne se d a tub erculose . V arie s e stud os tern demon trade

q ue ta nto a nim ais c om o humanos, deficicnte d im unidad

mediada par TL-12 e TFN-y, sa o suscepti cis a inti ccao parmicobacterias. 0 TNF-u em ou tr os trabalho tern ido la io -

nado a resistencia a ntib ac tc ria na e na form acao do, g uloma

tuberculoso.

A RESPOSTA INFlAMAT6RIA

Com 0 surgimento da h iper nsib ilidad do tipo r e a rd a-

do, macrofagos infectados 110 interior do granuloma mor-

rem. Os bacilos tendern a se localizar no c ntro do granuloma

e a peri feria torna-se Iibrotica e caseo a, A n ro erecidual

que ocorre na tuberculosc apresenta lim alto reor d· gorduras

lib eradas p clo m etab olism o b acilar ap re e ntan 0urn a p ecto

dense e espesso, conhecido como ne [0 d aseificacao.

A microscopia, obser a-se que 0 g nuloma a lie enta alto

te or d e c elu la epit l io id es e e lu l as ' "iaam ul in u l ea da s.

Embora 0 bacilo eja incapaz de mul - Ii

devido a escassez de oxigenio cle podera rrnan er via el

por decadas. A natureza da te po fa irnunol .gira se a infeccao sera. conrida ou. prog Ira

Quando 0 processo de d f a' e - dido, consii-

tu i-se urn equilib ria parasito/bo p d iro, om bloqueio ciaproliferacao bacilar e da e pansao da Ie a o . , impedindo 0

ap are cim ento d a do enca.

S gundo esta concepcao, a do O I ; a a o n t e e q ua nd o:

1. Na infcccao inicial, devido a urn numero exec sivo de

b acilos e/ou fatores qu dim inuem a capacicJade dresposta irnune do ho pedeiro. Nest caso, 0 equili-

brio nno chega a ocorrer e e stab lece uma tubercu-

lose primaria,

2 . P osterio r a infe ccao ini ial, um a form a de tub erculose

pos-prim aria, p L a queb ra d o q uilib rio parasita x hos-

• •• •. Latellcia •

II •• •• Inftn;;yao •

~ = . 1 _ _ Ioca_li_za_d_a~_ - _ - I _ . : [ ' - - - - - T 8 - - - - - 'r= inaparente

Q

• In feC 980 -E .. ' ex te rna •

o • •~:L------------': •.................•........:• Ap6s doenca com : : Dcenca com cum ;

• cura espontanea - • espontanea :.. ~L_-------~---l. :.•••.i i • • • • • • • • • • • v·· iii • • • .'

Ass inlomltir:Cls

Doenca

•• sintornatica••••

I I TB I I sequelasdoenc;:a

'I ~~"hClr"'I/Jrl<ip. seaundo es tag io$ da in fecr;ao e de aoeoce .



a~raves d.e .r~ativa9ao do fo 0 prirnario. a reinfeces. .hlpersens.'j bi l idade c a resposta predom ' ....nte a - ..c 0,~ad . '. " - . r LU.iUJ. ' - ,companlaclae necrose e case: ficacao. a primoin fcccao 9)-0/ d '}'r 1 . ." /0 as 1l1( J-

VI C uo s consegu~l11 b lo qu ea r a p ro p ag aq ao da sjesOes, perms-

necendo 0$ b acilo s em estado de Iatencia. a tuberculose

p os -p rimar ia a f 01 'm<1p ulmon ar e a mars comum. Dis: errnna-

9a o 1infatica podera ocorrer, mas neste caso as linfoncdos

h ilm 'cs n ao s5 0 aferados.

A resposra ,l mUltiplicac;aa das bacilo_ pro oce necro. e

~al-ieosa,que amolece e se iiquefaz. O s mecanrsrnos da J ique-

tav~.o,COIllO fo i referido, es tao p rovave lmen tc relacionados a se~1ZJmaSproduzldas par estimujo da hipersensibilidade. A.-

sun,. quat:t()Nmaior a h~r1E:rsensi?iljdade m~io r a c ap acid ad ede liquefacao das lesoes e mawr a dcstruicao teciduaj. Os

: O~ L hn l te s entre a IJlfec~ao e a D oenca

" Nos paises desenvolvidos a tuberculosc vem sen-."do, classificada por u m co rte simples que d if er en cia a

.'~Ilfccyao e a doenca. D esse m odo , teriam os a tub ercu -

'lcse-infeccao marcada pela presenca da resposta po-.sitiva ao t.este tuberculinico e ausencia de sintomas e/

ou Iesoes progressivas que caracterizam a tub erculo-

•.,se-doenca. Cornpreende-se que esta classificacao, em1'0"

regices de b aix a prcvalencia e incidencia cia infeccao

, c de casos novos, m elh or orienta e define condutas de

. .can tro le. A quimioprofi 'ax ia indicada para os rccern-

infectados, rastreados entre os grupos de riscos pro-

, t ege r ia 0 adoecim ento prirnario entend ido como

; a qu ele que ocor re no s p ri rn e ir os aD O Sa po s a infeccao,

. pr edominante nes te s parses. Para (~Sport~d?res da

', :' ' d o en ca , a in dic ac ao de esquemas quinuoreraprcos a? -: \ ' sociando drogas potentes, alem de cura-Ios, abortaria

' , ' , : . .a ; tra ns mis sa o d os baciiiferos na s p ri rn c ir as s e rn a na

c l ' p tratarnento.1', I A Ii

" , , I " , , - a1 " lCi:l9ao desta ciassificacao 1]OSpaises pobres

.....~:e~l ~de~envolv im en to co m altas tax as de in feccao e

. m cidencia de cas os novos, especialm ente b acilfferos

. 'pede o rig in al ' c om p ii ca cd e s e ma!-entendidos. 0 Bra-

.~.:sil, p or ex ernplo, com qu ase 5 0 m ilh oes de infectados

e sabendo que apenas 2% a 5% deles podern adoecer

durante algum memento de sua vida a aplicacao de

..qUi:l11ioprofilax ia p ar a todos os t ubercu ljno -po~ it i a s, sena uma medida inocua c de alto custo-efetiidade.

~ on Sid er ~- se ,a i.n da as d if i? uld ad es p ara a pl ic ac ao d o

I :

te ste tu be rc ulm ic o, q ue eXlge distrtbuiC(ilu e manu ci a, e omp le xo , nurn sistema p er if eria o d e atencso a saude

GO l 11 parcos recursos operacionals e humanos,

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dcsenvoivrmenro para a formacao de Iesoes cavitarias pul-

monare ea erna tuberculosa) caracreriza a tubcrculoso

po .-primaria e dela pode se propagar materialinfeccioso di-

r tarnente pam dentro dos b r6nquios, resultando em conti-

nua efiminayao de escarro. E oluindo nat1.u·almenie, as lesoes

pos-primaria p o d e m s e d i e m i n a r e levar ao abita rn ais d e

50% dos paciente , ou e cronificar m cerca de 25 % a 3 0 %doles. e a irnunidad e ta integra, podc haver cum natural

do processu erri 20'Yo a 250/0 do" uoent<:» (Fig_ 70.S. <;).

I II, ~ I, II I I " I, II I, , ' ,I ' , ' ' ', "1 "

Com cstas prernissas, apre entamos um a ' p l ~ g t ' c i · ' i - '

ta que melhor define tais limites no pa is- ,~vp11t~I~. l~mente ap lica el em ourros com caract~t;lst.{cas ,

semel han tes, Terlamos entao: "

• a o iufectados - os t u b e r c t l l i n Q · : . 1 . 1 ~ g . a t i v o s ,

nos grupos de riscos, afastando as fals~Q:l~.~g,a.tivos

com a repericao d a p ro va (booster). C o t l ~ ' 1 ' p e r a . r a spropostas d positiv.idade do teste entre"i~9Ptildores

. do HIV / A ID S. P ortad ores de Iesoes radio l¢ 'g i :ewj , su-

!: gestiva.s de sequoias cia infecyao primaria ~ ~ t i ' ; # t 6 ~ n 9 a, anterio r d evem ser mclhor invest igados CQll~'ji(_16ra~-

. 'do a faixa etaria e imuIlodeDcieDGias,ll'il(I,',c':':,' :.. I ' • •

.• Infectados - os tub erculino-posid~ .9$ ,;,C :~1~'t

presenca ou nao de alteracoes radio16gicas.'.¢(_)ri~i8-e;_·

ra r em criancas e jovens a p os sib il id ad e d o .t e~ t, ~! J? ~~

sitivo induzido pelo BeG, quando em preSthi9tf,:d~~i J c g ll vac ina l, . '::'::;::::":, , , . :..

, • 'D oen tes - as intornaticos ou sjntoma:~j,c§~'~',

com' t e s . t e positivo au nao mas el1~pr'es~n?a de . 1 ~ s ? ~ ~p 1 1 1 m o n a r e s c o m p a t i v e i s . Os a s w t o m a t l c o s p o d e m

corresponder a curado espontaneamente OU a t u b e r -cul?seipaparente, como c las i fi cavam 0 tisiologisrasantigos;" " .

, "" ." I

Est~"cJ~~s"iJica~ao articuia 0 teste t ub e rcuJ. :i ni co . :

C.Olll o,:,~i".\i~...orax COIl . 'vencionai portanto s6 possi~I 'd" 1 1 " " " 1 " 1 1 1 1 1 ' / ' " ' \

ve . ie ..~gi.l~~~",~i~services de refercncia ou u:oidacle~

com Pfe~ ,~ :6;~~; : ; 'q :~ ' :espec ial i staapacitado, onde podem

s~ r estah'eJ~¢i#~~ondu ta s i nd iv idu al iz ad a s, i 1 a ~pie~'vistas l~~Spl 'OpostM programaticas do M S.

Fernando A. Fiuza de Melo

Denise S S Rodrigues"

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Em 1865, Jean Antoine illemin (1827-1892) demonstrou

exp erim entalm ente a tran m i a o ae re a da tu be rculose atra-

ves do desenvolvimento da doenca em cobaias exposras aos

individuos do ntes. illemin propos que urn agente vivo seria

o re sp on sa ve l p or isso o rga nism o e sse id en tific ad o em I 8 82

par Robert Koch {l843~ 1910) que recebeu 0 Prernio Nobel em

1905 devido a s suas descobertas em relacao ,\ tuberculose ..

Conforme definidopor Koch 0 diagnostico f irm a -s e c om 0

encontro do Mycobacuriwn tuberculosis nas secrecoes enos

tecidos amah ados" 0 metodo de Ziehl- iclsen para a pesqui-

sa dos bacilos no escarro foi desenvolvido pelos alemaes

Franz Ziehl (185 -19 6) . Friedrich K. Nielsen (1854-1884).

Se a identificacao do bacilo como agente etiologico fo i urn

marco fun damenta IIpara 0 conhecimento da doenca, a desco-

berta dos raios X por Wilhern Conrad V011 Rontgen (1845-

192 3) em 18 95 trou xe outra im portante con trib uicao para 0diagnostico da tuberculose. 0 rapido desen olvim ento das

tecnicas radiologices, que envolveu desde as radiografias

convencionais passando pela fluoroscopia e chegando atom ografia proporcionou lim m elh or estudo e m onitoracao da

doenca no scculo XX. Neste campo, destacou-se 0 brasilei-

TO Manoel Dias de Abreu (1892-1962) que, corn a invencao da

roentgenfotografia em 1936 , p oste rio rm en te a clam ad a co mo

abreugrafia, possibilitou 0 estudo radiologico em massa da

populacao e de baixo custo, causando v e rd ad ei ra r ev o lu ca onos metodos diagnosticos para a epoca,

D esde entao, novas iecnicas fo ram incorporadas ao arse-

nal propcdeutico na tentativa de se esclarecer 0 diagnostico

principalm ente nos casas paucib acilares, tais com o a coleta

de escarro induzido, cultura de escarro e broncofibroscopia

com b iopsia transb ronquica, M etodo s m ais modernos, como

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a le itura radiom etrie s de cultu ras em rneio liq uid o e a te cn ic a

da reacao em cadeia cia polimcrasc, te rn se mostrado bastan-te uteis, mas ainda estao restritos a poucos centres.

A abordagern do paciente com suspeita de tuberculose

deveinic.ar-se com anam ne se com pte ta, on de b uscar-se -a a

presenca dos sinromas classicos e de outros elementos que

auxiliern no diagnostico. 0 exame f is ico, alem d o s a ch ad o

sugesti os da doenca, perm itira a descoberta de sinais de

possiveis docncas co ncomitantes , t 1 1 t O nile raro na tub ercu-

lose. 0 auxllio diagnostico laboratorial tern, no encontro do.

bacilo, sua mais irnportante contribuicao, devendo SCI" sern-

p re a preocup acao p rim eira do medico. Provas indiretas, noentanto ern especial a radiografia, sao de grande valia quan-

do 0 bacilo nao rode ser encontrado.

. .QUADRO CUNICO

S en do a tu be rcu lose lim a doenca de evolucao cronica 0 1 : : 1

subaguda, a sintomatologia tende a ser indolente e de inten-

sidadc crcscente, podendo apresentar perfodos de remissao e

relativo bern-cstar. Assim, em aproximadamente 66% dos pa~

cientes, a dem ora para a procura po r assistcncia medica che-

ga a ate tres mc se s (T ab e la 70 .6 .1 ).

SINTOMAS RESPIRATORIOS

T:osse

N a tub ercu lose pulm onar, a tosse esta presen te em prati-

carnente todos os pacientcs, Resulta do estirnulo causado

pelo processo inflamatorio alveolar ou pelo cornprometimento

granulom atoso das v ias aercas. N o inlcio e se ca , p od en do



, TABELA 70.6.11 'nstituto, Clemente Ferreira - 1992lempo d,eDura~ao dos Sintomas em

'Pacientesc,om Tubercumos1e P"ulmonar

sem Tratamento Anterio,r

" Tempo de Slniomes' , ' , ( " 1

" Ate 1 me s, Entre 1 e 3 meses

'I Entre 3 e 6 rnases

Mais de 6 meses

5;2 35,6

45 30,8

24 16.5

25 17,,1

146 100otal' ( , ' 1 1

Fonte: Macedo, Afiune, Fiuza de Melo. J ,PneumoI18(Supl.):118, 1992

tornar-se produt1va corn expectoracao mucosa OU purulcnta,

ecralm cntc em pcqucna quantidade, e a s vezes com sangue.b .

f: r neno s o b se rva da 1 1 < : 1 forma p le ural cia doe nca. V ale le mb rar

que a tosse tende a sel' ignorada ou minimizada. pelos fuman-

tes; nesta circunstancia, a pesquisa de modificacces na ca-ractcrtstica habitual deste sintoma 6 de grande valor para a

suspeita de doenca pulmonar, A recornendacao programatica

para rastrearnento da doenca 1 1 a comunidade 6 a de real iza-

ya O de exame baciloscopico em pessoas que aprcscntarn tos-

se produtiva e persistente por tres OU mais sernanas.

Hernoptlse

o volume do sangramento 6 variavel, podendo man if cs ta r-

se como cstrias rnisturadas ao escarro (hemoptoicos) ou como

hemoptise macica, felizmcnte rara, As hemoptises volumosas

a pare cem g era lm cn te n a prcsenca de cavidades devido a exis~tencia dos aneurism as de R asm ussen, que sao tc rm in ac oe s l i-

vres de arterias dentro destcs espacos, E possivel ocorrer

sangrarnento rnesmo em pequenas lesoes durante a f0l111(1930

das cavidades, quando a h em optise podera ser a prim eira rna-

nife stacao da doenca, hemoptise do alerta ou do latido como

e r a d enom in ad a p elo s a n t i g o s tisiologistas.

Dlspnela

Em f U l 1 V R O da destruicao glob al do parenquim a pelo p ro-

cesso i n f l a m a t o r i o d a tu be rcu lo se , e nv olv en do alveolos e

vasos, nao 11<1.randcs a l teracoes na relacao vcnti la93.0-

per fu sa o, c xc et o n as a re le ct as ia s, nas grandes cavidades en as le so es c om g ra nd e c om po nen tc in flam ato rio a gu d o . .Des-

ta fo rm a, H dispneia e urn sintom a pouco C0l11U111, aparecen-

do, sob rctudo, nas lesces avancadas como consequencia arestricao causada pelo padrao fibrotico da doenca, Otl peia

prescnca de derrarn e pleural ou pneum ot6 rax . N a form a m iliar

a dispneia e frequente ern funcao do comprometirnento

intersticial difuso, com co nseq uente h ipo xernia .. P adraoobstrutivo pede ser obscrvado quando lui. docnca das vias

a ere as o u p ela h ip er -r es po ns iv id ad e bronquica q ue p arec e

a C 0 1 1 1 1 ' < 1 1 1 h a 1 'a tuberculose e s u a s s e q u e l a s ,

Dar torac lca

A dor toracica ocorre quando h a cornprornetim ento dapleura. C0Il100 p roce sso p atologico da tu berculose te m inicio

C;Ipitulo 70

" .. -n .....~ IJ ~ lUilO rHC_)XLrnU U,,-f ~r:.jJ~;L~t fTcje J?Jeu.r~d~no alv<;;olo, em s, .M~""U ... 1 te st e s in toma e precoce e r I a r i v a m e n t e frequente..G em m e D e

de pequena i n t c n s i d a d e , d e sa p a re c e c o m 0 t r a t am e n t o e f i c a z ,

Rouc tU idao

Ocorre nas tormas da doenca com comprometimenro de

laringc, frequentemente 3ssociado ;3 . forma pUlII~OJ~aJ~, (~LJ,as~

sernpre despercebido e pouco reiatado. Nas demais rormas da

doenca, e d e rare a pa re cirn en to . Q u an do a to .sse e o s o utr~ s

sintomas na.o sao mui to va lo r izados pelo paciente, a rouqu i-

dao pode se r 0 motive da p ro cu ra p ela a ss is te nc ia medica.

SI'NTOMAS GERAIS

F e b r e e Sudorese

Acredita-se que a multiplicacao b ac il ar , f cn omc no qu ep o d e a c o n t e c e r dentro o u fora d o m a c r o f a g o , o c o r r a d e forma

mais intensa no pico plasrnatico do cortisol, ao redor das 11

a s 12 horas (ritrno circadiano). A consequencia e a rnorte e

ruptura do. macrofago, seguida da liberacao do seu conteu-

d o p ara 0 tecido, co m inicio do processo in f l am atorio. Prova-

elmentc pOl' isso a caracteristica da febre seja de ocorrencia

vespertina (Fig. 70.6.1). Em f U 1 1 9 a . O d a le nta multiplicacao do

M tuberculosis, quando comparada ados g erm es in esp e-

cificos, 0processo inflamaiorio tambem n ao s er a mu ito i nt en se ,detcrrninando temperaturas n8.0 multo altas, A resposta orgfi-

nica a fc bre p ara amanutencao da temperatura corporea, e a

sudorese noturna. Em circunstfincias en'] que h i disseminacao

h em atogenica m acica ou endob ronq uica, a fcb re p ode ser alta,

acompanhada de calafrios e nao respeitar 0 horatio classico,

Perda pondera l

A norex ia e perda ponderal sa o fenomenos frequentes,

aparecendo em cerca de 69% clos cas os (T ab ela 7 0.6 .2 ). A per-

d a pond e ra l e proporcional ao tempo de existencia e a . exten-sa o da doenca. E frequenternente accmpanhada po r

a din am ia . O u tr os fen6menos como artralgias e m ia lg ia s silo

de ocorrencia mais rara,

Emb ora d e d esc ric ao classica n os te xto s r ef ere nte s a tu -

b erc ulo se e m uito im po rta nte s para a s us pe ita d ia gn os ti ca ,

FGbm Sudoreso

vespertina noturna

1 _ cortisol

ell

ao

: a : ;(/)

(/)

Qj

»I 'c

12 18 ohoras

FIGURA 70.6.1 - Febre, sudorese noturna e nivei settee docortisol ptesmetioo (rttmo circerdieno}.

1161



TABElA 70,6.2 IInstituto Clemente Ferreira - 1992

Frequencia de Sintomas em

Pacientes com Tubercum'ose Pulmoll1lar

sem Tratament,a, Anteri,olr. " < ' , ' . . ' _ . - . - ~

Sinfomas %

RespiratorwO$:Tease seca

T o s s s p ro d u t i v a

Dor toraclca, , , I I . .Escarros hem:opt6icos' \' ,. 11 I ",

. . : : : ! DispneiaI I II~I H , '_ - •

: : : .Hemop t lse

43

115372. 6

25 ,

17

27,2

72,823.,116,4

H S , . 8

1 0 1 , , 1

, , 1 1 1 ,,1 , . 1 ,1 " , " ' , 1 ' " , I I ' , "

"~Gerqis;

..;,Er:nagrecimenfo

Febre

., .Sudorese noturna

'Total

109

8382

1 1 4 6 1

691

52,5

51,9

100

Fonte: Macedo, Af iune, F iOla de Melo. JPneumoI18(S[Jpl.):118~ 1992.

toc1os esses intcmas e sinai sao ine pectficos. Eles podem

estar presente em outras doenc pnlmonare de e olucao

arrastada , part icularmenre na s supurar;o bronrC~pulmo[)arc

inespecifica n apia ias e mico es profu~das alem de outras

doencas sistemicas roni as com aconn timento pulmonar.

N'a in estiga.,~ao diagno tica, os dado' epi~emio16g~cos

tern grande im portancia, poi definem a~1.agmtud.e. do nsc,o

de infeccao a que a paciente esta sU~l11~tldo,ASS11l1, a bus-

en . de contagio familiar, social au prol lsS1?na~, .bem C(J~lO ,clas

circunstancias em que se da este contagio, e imprescindlvel

para a historia de qualquer dcente. .. _

o conhecimento sabre doencas lmunadepresso!'a:,

estresse, etil ismo, desnutricao e usa de drogas que dm11-

nuern a capacidade de defesa organica e fundamental para

a a aliacao do ri co de adocc imeu to , devendo, portanto,se'r serrrpre procurado.

EXAME FiSICO

Os sinais fisicos na tuberculose . ao proporcionais a ex-tensao do processo ao tempo. de duracao da docnca e it sua

forma de apresentacao, Desta maneira, quanto rnaior a duracao

da duencu mais serao evidcntes os sinais de consumpcao,como ernagrecim enro palidez ..

Q uanta aos sinais especificos, a extensao e a forma da

doenea no parenquirna pulrnonar serao as dcterminantes dos

achados Estertores na regiao das lesoes, geralmerue apicais

e posteriores, sibilos e roncos no cornprometimento bronquico,

propedeutica de condensacao nas formas de pneumonia

caseosa, diminuicao do m urtnurio e cia b roncofonia quando

a derrame pleural esta presente alem do classico sopro

anforico nas cavidades, form am 0 elenco de achados maiscomuns. Hepatcesnlenomccalia pode ocorrer nas forrnas dis-seminadas,

A lguns ach ados pod em reprcsenrar forrnas de h ip ers en -

sibilidade a componentes do bacilo. Essas lesoes nao contem

o M tuberculosis e sao r cp re se nt ad as p ri nc ip almen te pelo

_- ana nodoso. ratocoajunrivite flictenular, polissero ire e

eritema endurado. Tais formas normalmcnte acornpanham a t

primoinfecvao tuberculosa, emb~ra possam apat:ecer ,a~:O~Cla-

das a doenca ati a ou de modo indcpendenta, as vezes com

ani er re cidi ante.

DIAGN6STICO POR IMAGEM

RADIOGRAFIA CONVENCIONAL

A ra dio lo gia co ntrib ui d e mane ir a fundamen ta l para 0 dia-

gnostico deLqualquer pneumopatia. Na tl~berculose, a

radiozrafia de t6 rax constitui-se no J 1 1 e l l 1 < . . W p re dito r cia d oe nca .Apre~enta a lto n lv el d e s en sib ilid ad ~ p ara 0 diag nt)sti~ o,

ernbora pOSSLL a baixa especificidade diantc c i a . grande vane-

dade de diagnosticos difcrcnciais possivcis, Um alto grau de

suspe ita cl inica e fam iliaridade corn as varias rnanifestacfics

radiologicas cia doenca permite urn diagnostico precoce e

prontoinicio da tcrapia a pr op ri ad a, r ed uz in do a morbidade.

O u tre im p orta nte papel c 1a ra dio gra fia to ra cic a e~t{i em

diferencar as forrnas de iuberculose de apresentacao tipica c

atipica,'ah~m do estudo da extensao das lesoes pulmonarcs.

J u ha ale:U 111 em po sab c-sc que a eficacia do metodo radio-

g ra fi co d ep endc m ais d a h ab ilid ad e do ob sc rv ado r para de-

tectar as alteracoes e interpreta-Ias corretarnentc e menos do

tarnanho do filmc, Embora as tcntativas de sc estabelecer umaclassificacao radiologica aceita universalm cnte tenh arn Ira-

c assa do a s p rin cip ais m an ife sta co es ra dio lo gic as d a tu be rc u-

lo se podem ser d iv id id as entre as Eases primaria e pos-primaria.

Tuberculose prlmarla

A tuberculose p rim aria , m ais co nlu me nt~ encontrada n.a

crianca, podc se aprescntar como: 1. opacidade parenqu,l-

matosa; 2. linfonodornegalia; 3. derrame pleural; ~. at:Jectas~a

e 5. doenca mi l iar, Caracteriza-sc por consol idacao ma~s

fr eq ue ntemen;e nos Iob os in fcriores ou ale m esm o atclcctasia

sezrnentar ou lobar. C ostum e SCI' homogenca e, por vezes,

coniem broncogramas aereos no seu interior) podcndo ser

confundida com pneumonia bactcriana. Pode ser acompanha -da p or linfonodom egalia m ediastinal ou h ilar c derram e pleural

ocasional, embora estas manifestacoes possam ocorrcr tarn-

bern de rnaneira isolada. Derrame pleural foi descrito ern ute

63% das formas primaries, sendo rnais conium 0 set! aparcci-

mente no ad olescente e no adulto jovern, estando rclativa-

m ente ausente nas crian cas. Linfonodomcgalia mediastinal

pode ser encontrada em ate 96% das vezes, o corre nd o m eno s

com um ente nos adultos, A forma miliar e a mais ram, geral-ment e a co rn et en do criancas abaixo dos dois a1108 d e id ad e,

Nos adultos, estes padroes radiologicos superpoem-sc

C0111 as apresentacbes da doenca pos-primaria, tornando di-

ficil, 1 1 2 1 rnaioria das vezes, a distincao entre as duas form as.

C av id ad e p od e O C O I T c r na crianca com a form a p r i m a r i a da

doenca, mas em frcquencia menor que 11(1 doenca pos-prima-

ria. Em adultos corn tuberculose primaria, a cavidade e rcla-tada em ate 29% das vezcs ..

Ern dois tercos dos casos, a lesao parenquirnatosa resol-

ve-se sem sequelas radiologicas. No tcrco restante, LIma ci-

carriz calc ificada, con hecida co mo fOGO de Ghon, pede ser



cncontrada Q uando acompanhada par lintonodo hilar

c al ci fi ca do , f orma 0 c h am a do c or np le '0 d e R an ke . Fa 0 pul l-

m onarcs secundarios calcificado c apicais ao denom inados

f(_lCOS de Si men.

Tubercu l ose pos-prlrnarta

N a form a pos-primaria, OLI de reativacao, 0 quadro radi<:

logico pocle se aprcseruar como: I, opacidad parenqui-

matosa e cavidade: 2. doenca de ia aerea; 3. doenca pI ural

e 4. tub erculom a. E m n oss o m eio urn e stu do d emo n troll qu

o in fil tra do pulmonar con .titui-se na man ifestacao

radiografica mais frcq ue nre du uiberculose pulrnonar. A ca-

vidade e de faro aparecimento de modo isolado, estando est

tip o de a lterac ao gc ra lm ente a ssoc iado a s Iesoes do t i p o

infiltrado do par enqu ima pulr nona r. De rr am e p le ur al , nodule

isolado de pulmao, linfo rodomegalia mediastinal e padrao

miliar s a o mamfcstacocs menos comuns.

A s m anife stacoe s tip icas radiolog ic as d a rcativacao da

ruberculose sao as opacidades heterogencas localizadas no s

segmentos superiores e posteriores dos pulmoes, com ten-

dencia it cavitacao. Estas lesfies tipicas, C0l110 relaram as an-

tigos tisiologistas se organizarn de forma pirarnidal com

apice apontado para a regiao h ilar: "le soe s q ue 0 1 1 1 2 1 1 1 1 para o

h ilo". A presenca de Iinfonodomegalia e rara, assirn com o as

fo rmas m iliares e pleurais que costumarn ser meno frequen-

te s que na form a prim aria da doenca.

L e so es c av it ar ia s surgem como re su lta do c ia d re na gem

b ronquica dc material c a s e o s o proveniente de necro e do

parenquima pulm onar G erah nente sao m ultiplas e 0 taman~o

pode variar de poucos milimetros a v{l!i~s centimetres ~m d~a-

metro, Tipicarnente, ocorrern dentro de areas de consolidacao.

A s paredes inicialm ente sao espessas e irregulares, poden-

do , COll1 a cura, progressivam ente afinar c tornar-se area

enfisematosas.

A presence de cavidade contribui para l~diagr.16s.Lico e

im plica gcralm ente alt.a ca.rga b ac ila r e a lta ll1 fe CC lO s1 da d~ .

Q uando h{i cavidade m aier que 2 em de diarnetro, 0 rendi-

m cnto da baciloscopia aumenta para ate X O% . Em nosso

me io , e xi st e c or re la ca o en tre a baciloscopia po .itiva e a pre-

scnca de lesoe cavitarias ,1 r ad iogr af ia t or ac ic a.

A tuberculose rnil iar pos-pr imar ia C uma f01111a gcneraliza-

c ia q ue cosruma apresentar-sc na velhice au em individuos

deb ilitados, com alta taxa de mortalidadc. A d is se rn in ac ao

pode OCOlTe r nao sornente de origem pulrnonar , mas tambernde focos siste rnicos re ativ ados. E stu do rad iologico e m rase s

iniciais, 011 scja, ate seis sernanas apt>s a dis eminacao, pode

nao sugerir 0 diagnostico rnesmo apos 0 inicio dos sintomas.

o inliltrado micronodular d ifu so d e p ad ra o miliar t ip ic o mu i-

tas v eze s so esta e idente quando fases avancadas da do-

cnya sao alcanyadas.

o t ermo t ube rcul oma refere-se it lesao parenquimatosa

h l b en :u lo sa a rr ed ond ad a, ('oeal e que c o s t l l l 1 1 C 1 te r entre I e 3

em de diam ctro. Contem O ll na o c{llcio e p od e re pre se ntar

doen93 prim<iria O Ll reativada. R esult.a da ob i iterayao da ca-

vidade s e c l l n c 1 t t r i a it obstn.lyao do s e l l b r6 nq uio d e c 1re na gem

ou pode ser um a area residual de case ificay Ro q ue p ersist

ap6s 0 d es ap ar ee im ent o c ia d oe ny a primaria. E L I m a . lesclo po -

C;lpitLilo 70

TUBERCULOSE

t ncialrnent perigo 'a, pois pede conter bacilos viaveis no

U interim" por lODgOS intervalos e C J . l l e podem rcsultar na

di minar a o da doenca,Derram pleural e d rito com mais frcquencia na tuber-

culo e primaria, mas 0 orr em ate 19% dos doentes com aforma p o -primari normalrnente em adultos abaixo dos 40

anos. mbora po sam atingir grande' volume os den-ames

em zeral ao p queno e a a iados 'om doen a parenqui-o , .

maw a - na erca pane do co. pode a p a re 'e r como 1 1 0 l C a

rnanife ta a o c ia doenca,

L infonodom galias media inai ao m anife tacoe raras

de rub r ulo 6 . -primaria ~%a 6%), e st an do normalmen -

re a ociadas c om d oe ne a parenquiniatosa e -t , nsa e lcsaocavitaria. A tnberculo fo i referida omo a quinta maior causa

de Iinfonodopatia media tin al, c om pr dorninan ia de te tipo

de compromesm nto n a. f aix a ta ria abai 0do 35 a110 de idade.

Refere-se uma predilecao par i nd iv id uo s m lo brancos, mas al -

gun discordam quanta a i 0.• a o exisrem parametro intrin-

.ccos seauro que po am er us ado para diferencar a

tubercula: de outra au a de linfoncdomegalias, tai como

linfoma, tumor metastatico ..infeccao fungica ou sarcoidose.

aliacao incorreta de ati idade e uma das mais comuns

causa d - erro de diagn 'stieo em doentes com tuberculose

D oe11 9a ati a nao p ode ser afirm ada exclusivam ente atrav es

d a ra dio gra fia d to ra x, ap esa r do ach ado de cavi?ade .ser for-

tem ente suge tivo da doenca. S ornente a bacr er io logi a pode

proporcionar 0 d ia gn os ti co f in al .

Por outro la do a a ntig uid ad e de urna lesao so pede ser

c alc ula da q ua nd o s e conta com pro vas radiologicas anteriore~.

E xi tern re Iato s de doente q ue ap re se nta ra m c ultu ra s POSl-

tiva para Mycobacterium tuberculosis ap esa r d a _ pr~ scn 9a

de calcificacao OLl da "cura radiografica". 0 melhor mdlcad~r

para a inati idade da doenca segundo a Associacao Amen-

c an a d e T ub e rc ul os e, e a estabilidade ra dio lo gic a n o m in im o

durante seis rneses, com repetidas culturas negativas de escar-ro o Fora de tes parametres, deve-s relatar 0' caso como radio-

logicament e~ta el ao in es de 'inativo" 011 "curado".

E possl el embora exrremamente ram, em pacientes

im unocom p tente a ex i tencia de tuberculose pulmonar

c on fi rm ada b a ct er io lo g ic ament e c or n r ad io lo g ia d e iorax nor-

mal. e ta circun tancia d ev e- se in ve stig ar a p os sib ilid ad e

d e tu be rc ulo e e nd ob ro nq uic a.

Antes da era antibiotics recomendava-se a re pe ticao se-

r ia da d a r ad io gr af ia roracica n a p op ula ca o a ss in to ma tica , p ar-

tic ula rm en te a a br ugrafia para a dcteccao de n ovo s casesou de recalda apes a cura. Acredita a-se que, destc modo,

doenca ativa poderia ser detectada precocemente. Posterior-

mente, demon trou- e que 0 estudo abreugrafico em rnassa

foi de b aixo rendim nto diagnostico e alto custo financeiro ,

e que os intomas s dam rndhores indi.cadores para a rcali-

ZayaO ' da radiografia do que a repetiya.o seriad a cia rnesma.

Verificou- e que 90% do doenles com bac.i Ic.mcopia positi-

va apr enta am sintomas e que somente 20% dos casos

nov os foram de te ctado s e rn rastrcam ento p op ulacional rad io -

16gico. Tambem se ob servoL l que a il1fec9ilo tuberculosa C08-

tuma a e de en olv r mats rapidamente do que a repetjc;ao

eriada d a r ad io gr af ia p od ia d et ec ta r, nao resultando em e co -

!lOm ia d e custo c om e st e p ro ce diment o.

1163



TRATADO DEll'\IFECTOLOGlA

Em resposta a estas evidencias, a 0 ,S , em 1983 , real izou

uma recornendacao contra a triagem periodica radiologica

em in div id uo s assintom aticos co m b ase na af irmacao d e q ue ,

na ausencia de sin tom as, exam es radiograficos r petidos do

t6rax na o dernonstrararn ter valor clfnico para justificar seu

us a c ont inuado , 0 q u e f oi c or ro b or ado posteriormente per al -

g un s a ut or es ,

TOMOGRAflA COMPUTADORIZADA

A evolucao do estudo da im agern trouxe algum a contri-

b uic oe s im po rta ntes p ara 0 diagnostico da tub erculo e. D e: -

tas, a principal foi a tomografia compntadorizada 'I'C) quemelhora muito a visualizacao das lesoes, permitindo a ob er-V<l<;:30 mais acurada das caracteristicas anteriormenre descri-

tas, alem das lesoes na o visiveis a radlologia con e nd a na l.

Alem disso, revela com grande preci ao a existencia de

I infonodomegal ias mediastinais, A alteracoes d o e sp ac o

pleura l tam bem sao facilm _nte esrudadas p la Te.

Apesar de a tornografia de torax de alta reso lucao

(TeAR) te r demonstrado b eneflc ios no diagnostico da tu-

berculose, especialmente nas formas miliares e de dissemi-

nacao b rcncogenica na avaliac ao d discretos focos

p a r e n q u i m a t o s o s , p a r H c u J a n u e n t e na tuberculose p leural ,na id enrificacao de h nfon od om egalias em m ed iastin a e d e le-

sees C a l vitarias impercept ivej it radiografia e no estudo de

calcifieacoes em im agens u peitas, a TeAR ainda nao de-

monstrou sign ifican te im pacto no diag no tico da tub ercu la-

se, permanecendo a radiografia de torax como 0 suporte

principal na avaliacao radiologica dos casas suspeitos au

com pro vado s da do enca,

ULTRA-SONOGRAF IA

A ultra-sonografia do torax tern sua grande utili dade 11a

observacao de irnag us pleurai . Sao possiveis a visualizacao

de pequenos derrames[laO

visiveis a radiologia convencional,a diferenciacao entre Iiquido livre e espessamentos plcurais,

alern da loealizacao d lojas. Pode aind a o rientar pun cao par

agl_llh~ ri'lri'l coleta e analise do liquido pleural.

QUTROS METODOS

Outras tecnicas como a radiologia digital e a tornografia

em 3D estfio por tel sua relacao custo-beneflcio melhor de-G.1"i:ida ri-o est:udo da docn~a. A r<;;ssonancia. nuclear n1agneti.-

ca nada acrescenta ao estudo do parenquirna pulmonar, alem

de nao ser capaz, m esrno no mediast ino, de d if ere nc ar a com-

p rome tirn en to n eo plasic o d os te cid os d os p ro cesse s in fla rn a-

t or io s i nf e cc io s os .

E XA M ES L A BO R A TO R IA IS

BACTERIOLOGIA

N o e stu do b ac te ri olo gi co d as s ec re co es pulmonares e de

outros tlu id os o rg an ic os e nco ntra -se a c ha ve p ar a 0 diagnos-

t ic o d ef in iti v o d a t ub e rc ul os e, atraves da local izacao do sell

a gen te e tiolog ico,

'Coleta do material

A coleta de m ateria l adequado 6 fundam ental para que se

ob tenh a a otim izacao da bacteriologia. Alguns pontos sao

irnportantes: 0 paciente dev e ser b em o rientado q uanta aob-tencao do escarro, evitando a coleta de sal iva; 0melhor ma-

terial geralmente e c on se gu id o p el a rnanha, preferencialmente

a nte s d as refeicoes,,- ;.

Existent varias razoes para sojustificar uma baciloscopia

negati a D urn cas o d e tu be rc ulo se p ulm o na r, t ai s CO I .110a difi-

culdade para se obter 0 material, 0 tamanho da populacaobacilar e as dificuldades tecnicas quanto ao treinam ento e aupervisao de pessoal de laboratorio. Pacientes gravcmente

enfermos e muito desnutridos tern dificuldade para tossir,

prejudicando a coleta do material; f a to r es c u lt ur ai s, comuns

p rin cip alm en te e ntre a s mulhcres , podem dificultar 0 ato de

expectorar.

Nas c ir cuns ta nc ia s ond e ha d ific uld ad es em so obter a

escarro espontaneo, M . a lg un s o utro s re cu rso s p ara o bte nca o

d e m ateria l, 0 escarro in du zido e o btid o a p artir c ia in du ca o

atraves da inalacao de solucao salina h ipertonica a 3% , sen-

do altemativa de baixa morbidade, baixo custo e facil execu-

<;ao. Sua realizacao deve preceder estudos invasivos pela

me lh o r r el ac ao cus to -b e ne fl cio , A b roncos copia ,alern

d e p er-m it ir a r ea li za yao d e b io ps ia tr an sb ronquic a, permite a obten-

ca o do lavado broncoalveolar de locais mu it o p ro x ir no s ale sa o. A b ro nc osc op ia ta mb ern e u til n a suspeita d e tu b er cu -

lose cndobronquica e para a diagnostico diferencia l de ou-

tras doencas que podem simular tuberculose. 0 lavadogastrico, muito usado em criancas, pode ser aplicado tambcm

a p ac ien te s com d ific uld ad e d e o bten cao d e m aterial espon-

taneo . 0 ren dim en to , ao co ntrario do lavado broncoa lveolar ,

e muito baixo, a lem de exigir in ternacso do paciente, pois

d ev e se r co lh id o an tes d o in icio do pc r is ta l ti smo gastrico, no

final da madrugada. 0 aspirado transtraqueal 6 metoda que

permite ob ten cao d e b orn m aterial, m as d eve ser realizad o p or

profissional experiente e em ambients hospitalar, alem de ser

extremamente incornodo e de m aior risco p ara 0 paciente.

Mlcr-os co p la

A pesquisa d e b acilo s alco ol ac id o re siste ntes (BAAR)

no escarro, ap6s coloracao pela tecnica de Ziehl-Nielsen, e 0e xa me rn ais difundido. E de rapida e facil execucao, levando

em m edia 15 m inutes para ser realizada. E d e b aix o c usto , a ce s-

sivel ate mesmo a laboratories com poucos recursos, A lim i-

tay~o do metodo c a necesaidadc de uma conceruracao

bacilar m~1~1a de 10 4 germes par mililitro de material para Ul11

exame POSItIVO. E ste n umer o de baci los fo i relacionado ,\s Ie -

soes radio16gicas p ulm on are s c om diametro maier qu e 2 em .

. P~r esta tecnica, os germes aparecem, na objetiva deirnersao como estruturas cilindricas (bacilos), delgadas , de

coloracao vermelha, sobre fundo verde. 0 resultado e expres-so ern cruzes (+,++ ou +++), conforrne a quantidade de

b acilo s enco ntrada p er cam po. H a du as lim itacces b asicas:

I. Como, para haver positividade, e necessaria 11l11a con-

c en tr ac ao b a ci la r m in ima , em doe nc a in ic ia l dificilrnen-

t e h aver a posi ti vi dade a . p es qu is a d ire ta d o b ac ilo ,



... () a 4 rum: nao reator - individuo Iilo in fe cta do p elo

b ac ilo , a u a ne rg ic o;

.. 5 a 9 mm: reatorfraco - individuo infectado pelo M

tuberculosis ou po r outras micobacterias;

+ maior ou igual a 10 m m: realerforte - indivfduo

in fc cta do p elo M. tuberculosis', doente ou nao.

Esta classificacao e alida para docntes com sorologia

a n t i - H l negati a. O s portadores do virus H IV . s a o conside-

rados infectadce pelo b acilo da tub crcu 'lose quando apresen-

tam enduracaoigual ou maier que 5 1 1 1 m .

Ern paises com alta prevalencia de tuberculose, a taxa de

infeccao dos h ab itantes e alta. N o B rasil, cla esta entre 30%e 40oio, A lern dis 0 a v ac in ac ao BeG, qu e no p ai s a lc an ca

cob ertura m aior que 95% , torna 0 individuo reator ao teste .

Estas razoes expl ic am 0 grande num ero de testes positivos em

individuos nao docntes no 110S50 rncio.

A rcacao cruzada com antlgenos de outras m icob actcrias

que nao 0 M. tuberculosis pode dcterminar um resultado fal-

so-positive para infeccao, ainda que de m enor intensidade,

C om o a in cid en cia d esta s m ic ob ac te rias e pcquena em t10S-

..o mcio estc e urn problema menor,

repeticao d e testes em curto espaco de tempo rode

arnplificar as reacoes aos testes subsequentes, transforman-

do em reatores fortes os individuos que tinharn reacao dis-

ereta ao [ 'PD . Pacientes com infeccao polo M. t ube r cu l os istern a m anifestacao de sua h ipersensib ilidade reduzida com 0

passar do tem po a ponte de nao apresentarem resposta ao

te ste . U rn s eg un do te st e p od e se r po sitiv e, na o significando

convcrsao da resposra mas apenas 0 estimulo ao retorno da

h ipersensib ilidade provocado pelo prim eiro teste, tub er-

culinico. 1s to carae te riza 0 fenorneno booster, qu e represen-

ta um resultado falso-positivo para viragem tub erculinica.

Vale ressaltar que 0 fenomcno booster nao acontece < : ; 1 1 1 .in-

divlduos nao inlcctudos por micobactcrias. Alem disso, a di-

fere nca do tamanho da enduracao entre os dois testes

g er alme nte [ la o ultrapassa 5 !TIIll. Pa ra a v ir ag cm t ub e rc ul in ic a,

esta diferenca e definida como superior a 10 rn111.

Resultados falso-negativos podem ser deterrninados pOI'antigenos inadequados au 1 1 1 a l eonservados, alem de e r r o s

tecnicos na aplicacao ou leitura do teste . 0 PPD apresenta-

se negative tambern em individuos ja infectados na fase pre-tubercu lin ic a - hiato de f:el11po entre a in rect;:iln ea.';;

rnanifestacoes de hipcrscnsibilidade. 0 teste ainda pode scr

negative em individuos com imunodepressao ternporaria

(desnutricao, docnca grave, usa de drogas depressoras da

im unidade, viroses, vacinas com virus vivos, sarcoidose,

b lastom icose etc.) ou definitiva (S ID A, neoplasias etc.). E m

algumas circunstancias nas formas graves de tuberculose e

na doenca pleural, a respo sta ao P PD pode estar su prim ida,

Nestes casos, a reatividade geralmente retorna apos 0 inlcio

do t ra tamento .

A perspectiva do isolamento e da producao de novos

a ntig en os 1 11 ais especificos, tanto para 0 M tuberculosis

como as outras rnicobactetias, podera reprcscntar um sen-

s lv el i nc remen to 1 1 a e sp ec if ic id ad e d o t es te t ube rcu ll ni co ,

perm itindo seu uso 1 1 1 a i 8 segura no diagnostico da tuber-

cu lose.

TRATADO DE INFECTOLOGIA

A s tecnicas de am plificacao de acidos nucleicos podem

se r ap iica das ao s e sp ecim es clinicos e compreendem reacao

em cadeia da po limer as e (peR), amplificacao mediada par

transcricao, arnplificacao por dcslocamcnto de fita e reacao

em cadeia cia Iiga e.

E stas tecnicas apresentarn elevada sensib ilidade e e p ci-

Iicidadc (pr6ximos a 100%1) em amostras co m bacilo copia

p o s i t i V G . N o e n t a n t o , 0 r e n d i m e n t o d i a g n o s t i c ? , e i nfer io r ~

am ostras com b aciloscopia negativa. Entre as infectado p 1 0

HTV, a scnsibilidade e a especi ficidadc sa o menore '] % e

97%, respectivamente). Entre todos os testes di ponlv is

c om e rc ia lm e nt c, a pe na s 0 EM TD foi apro ado para amo tra

co m haciloscopia negativa.

A utilizacao e a interpretacao dos rcsultado na te nica

de am plificacao do D NA devem ser feitas com cuidado. P elo

fato de estas tecnicas detectarern acido nucleico podem

faze-Io tambern a partir de bacilo mortos de bacterias

contaminantes e possivelmente de organismos ainda desco-

nh ecidos. Pacientcs com tuberculo e previa ou aqueles

in fe cta do : p elo H IY a pre se nta ram maior Indi e d resultados

falso-positivos em varies e tudo . Es testes £laO se pres-

tam para ° acornpanhamento do rratamento nem substituem

a cultura.

TESTE TUBERCULINICO

Os fenorncnos de hipersen ibilidade 01.1 alergia surgern

concorn itantemente ao de en 01 imento da .i munidade espe-

cifica da tub erculose. A ssirn 0 diagnostico cia infeccao

tuberculosa pode se r feito, indiretarnente, pela dcmonstracao

desta hipersensibilidade atra e do teste tuberculinico.

Apos duns a dez sernanas da infeccao pelo .M tuber-

culosis, os Iiufocitos-T sc tornam sensib ilizados aos cornpo-

nentes do bacilo, A partir dai, a injccao de ur n antfgenotubercuhnico desencadeia uma reacao que causa vaso-

dilatacao edem a e acurnulo de outras celulas no local. Ap6s

48 a 72 bora forma- e urn nodule que e a expressao da ch a-

m ada respo ta de .persens ib i Iidade tardia.

o antigeno u ado atualmcntc para 0 teste e 0 derivadoproteico purificado (PPD . Em 1932, Florence Seibert isolou

uma proteina de baixo peso m olecular de um filtrado de cul-

turas do M tuberculosis atraves da precipitacao co m a cid o

tricloroacetico. Pequenas ruodi ficacocs ncsta tccnica para

obtencao d e u rn an ng en o m ais e sp ec ffico resultaram no P PD ,

que hoje e 0 padrao internacional para 0 te ste tube rcu l in ico.

o PPD u ado no B rasil e 0 ch arnado R T23, derivado de um a

partida da tub erculina de S eib ert para 0 S ta te S er um I ns ti tu te ,

ri a Dinamarca aplicado na dose de duas unidades de

tub erculina (2 T ).

Utiliza-se, para 0 teste tuberculi 1 1 ico, a tecnica de Mantoux,

que consistena injecao intradermica de um antigeno do M

tuberculos is , convencionalm ente na face ventral do anteb ra-'(0 esquerdo. 0 r esul ta clo do teste e a rnedida do m aier eixo

transversal deste nodule, expressa em milimetros, desprezan-

do-se 0 eritcrna que se forma ao redor.

A re sp osta ao tes te e avaliada 72 a 96 horas apos a apli-

cacao e e classificada e in te rp re tad a se gu nd o 0 tamanho do

nodule:



2. 0 met~clo.n~o pcnnite a identificacao do zerme, co-

ra:ldo lI1d~s~l!1tamente 0 'v i (uberculosis~ a outra

n:l~coba~tertas, alem de algumas bacterias IDes -

cificas ..Como no Brasil a incidencia de micobacteria

atipicas e multo pequena, excecao feita em pacicntesc(;m. ATD~, 0 achado do bacilo pcrmite que 0 diag-

f1(:S(.1~O ~e~a assumido com seguranyS! suficiente para

a m st iu nc ao do tratamento,

A microscopia de fluorcscencia e mats sensivel e mais ra-pida que 0 metoda de Ziehl-Nielsen, pois pode ser lid a co m

objetivas de menor aumcnto, permiiindo a observacao de urn

numero maier d e cam po s microscopicos TCll1, entrctanto,

rnenor cspecitk idade e exige microscopic de f luorescencia ,

equipUi"nento care e nan disponivelna maio ria d os lab orato -

rios do pais.

Cultura

Mais sensivel e especifica que a bacterioscopia, a cultu-

ra d os mareriais e capaz de detectar entre dez e 100 germ es

na a ]1 1081 ra . Exige maior cuidado e r ccur so s tecnicos na sua

cxecucao, 0 que d if ic u lt a 0 u so m ais d is semim ld o.

Pode- se cul tiva r p ra ti camen te qua lquer material, entrdan-

t o, a q ue le s natur alment e con tam inados (e sc arro u rina , m ate-

rial de lesoes nh ertas, aspirados e lavados) devern, antes de

screm scmeados, submeter-sc a descontaminayao para evitar

qu e 0 c tescim ento de bact.erias inespecfficas dificulte 0 isola-

menta da micobac ter ia , Em 110S50 meio, 0 metoda de descon-

tarninacao r na is u sa do e 0 descrito por Petroff em 1915 . O s

maleriais solidos, como eSpeCill1eS obtidos de biopsias, de-

vern ser m acerac10s antes da semeadura.As indicayocs para a realizacae de cu ltu re sao as cases

suspeitos e que apresentam baciloscopia ncgativa; as forn1~s

paucib aci lares e extrapulm onares; os pacientes HIV -posi u-

v os; os Cl:1S0S de retratamento apos falencia au ab andono do

r ra tame nto ; a r ec id iv e da doe l1c ,: a ; a suspe ita de resistenciaa

drogas, scguida do teste de sensibilidade; a suspeita de

micobacteriose n50 tubcrculosa.Hi v arie s m e io s nos quais se pode cultivar os especimes.

Entre nos, (1 mais utilizado e aprovado pela OrganizRq3o

Mundia! de Saude e 0 de Lowenstein-Jensen, rneio solido abase de OVO, tendo 0 glicerol e a asparagina como fontes de

carbone. 0 tempo rnedio de crescimcnto do bacilo nestc mcio

e de quatro semanas, sendo este seu maier inconvenicnte.

Embora nao perrnita a identificacao definitiva do M.tubercutosts, (:t aual isc do tempo de crescimenro e rl() aspec-

to das c 0 1 6 1 1 1 8 S p erm it e c on si de ra r 0 metodo c o m o proximo

do padr ao -ou ro para 0 dia gn 6stico cIa dcenca.

Sa o disponlveis outros meios s<11do s a base de ~ l ( ) - a r

(M idlebrook 7H -1 0 e 7II-ll) rnc io s I iqu ido s acrescidosode

varias substfincias enriquecedoras e antibioticos (Midlebrook

7H-9), proprios para 0 cultivo de mate riais so lido s e os m ei-

os b ifasicos. Estes ultimos utilizam as meios 7H-J 0 e 7H -9 c

prestam-se particu.armente a hem oculturas e m ateriais com

poucos bacilos.

, () sistema ,de Jise-centrifuguyao pro_porcion8 a rupmra dascelulas, atraves do desoxicolato de ~6di(Ja 3'/'(1, com 1ibel-a-

c ; ; a o dos bacilos intracelularcs e postl;:l-ior conce,ntnt~-t:\u pm-

Clpflulo 70

TUBRHCUtOSE

oentrifll2"cl 10 - , . " -' -, ~ _._0- t._"-Iemapecnnte mmores taxas de isolnmen-

to ~ germ quando 0 m a t e r i a l par e le t ra tado e s u h m e t i -do a cui ·""'" d ' .. . ..... . .- , ., ~ en 0tambem fitil para materials paucibacilares.

npjfi(a~io de

A -pi-fica<;3o da mieobacteria e psrticularmente importan-

te quando - !m,'t:' 'riga dna m imunodeprimidos, ondeparece r maior a freqiit~!rcia de ourra nucooacterias, alern

d~ P rmitir a alia~ao epidemiologies da prevalencia de

m ico bacte ria s o utras q ue DaO o , f tuberculosis.A identifi acao cia mlcobacteria pode ser fetta atraves de

aria tecnicas. Te te hioqulmico padem ser associados

ao meio 'olido de -!ldtura para cste fim como 0teste ci a

rriacura, que dif~L--c;ocia <IS bacterin.;:: do C'_oITlpexo tu_}u>rculosis

da outras micobacterias. Uma bateria de outros testes b.io-

qufmico possibjlita a identificaya.o def in i tiva do germe em

ques-tao, embora sejarn eustosos c delnorados.

Alt mati as para a Jl_ipi.fic8y8.0 do bacjlo sao os testes debiologia molecular: equenciam nro por PCR~ recnicas de

microarranjc do D_ e a tecnica de peR aplicada para a

deteccao da proteina h sp 65 .. 0 c us to e le va do e a fase atualde conhecimento ainda limitam 0 uso dos testes 11101eculares

ao s lab orato rios de pesquisas.

Sistema de leitura radiometrica

Conhecido como sistema B AC TEC ® e desenvolvido em

1977 este sistema tern a vantagem de revelar a . prese119a

do

baci lo num tempo muito menor do que 0 metcdo de

Lowenstein-Jensen- Osespecil11es sa o serneados em rn eio [1 -

quido (Midlebrook 7B-12A e 7H-12-B), ao qual se a~ici?ln;

acido pall111hco marcado corn carbone 14 . E st a substancia e

metabolizada pelo bacilo, com Iiberacao de CO2 tamb~m mar-

c ad o. A ssim , q uan do 0 b acilo esta presente no m atenal, urna

carnal'a detectara a presenQa do CO ." 0 que, para 0 _ M .tuberculosis, leva em media] 5 dias. Este sistema pennite ain-

da que se obtenha, no mesmo tempo a perfil d,e.sensibi!id~-

de do b acilo, atr8Lves da a d i< ; a o d o s hlberculostat lcos a o r ne io

de cultura. P o de ocorrer urn Iodice de culturas fa]so-positivas

entre 1,4% e 4% devido it cont8Lmina98o entre os especimes

du ran te a leitu ra pe lo eq uip am en to .

ovos isternas n\pidos tern se mostrado promissores

para a avaliacjio do erescimento bacilar e y ell) s en do estu-

dados quanta a seu custo-efetiv idade, tais com o 0 MGITrJ1',

B A C T E C 9 0 0 '0 B A C T E e -M O lT 9 6 0 @ ,M B R E D O X ® e 0

ESP'1]I&,

T es te s d e B io .lo gia M o le cu la r

A pesqui a ere cente nas tecnicas de h ib rid iz acao d o

D lancou nova e grande perspectiva no estudo de varias

d oe ncas, e sp ecificid ad e d o mate rial g e n e t i c o permite, ap6s

sua ex tracao e analise diagnosticos preoisos, inclusive da s

11l.uta~5e·genicas do s in divic luo s e rn t:studo.

. Ia tuberculose. etas tecnica:s r t: pr esen ta ram u llm verda-delra revo_lw;oao flO e '[ lid o d a d oe n< ;:a _ S ua aplica<;ao se c ia emquaJ!<jIuL:r~n::_a, desde a epidcn:tiologia a.tc a_ prcvcrH..i?(u.rnas en(l d,lagl"l.O~t.lt;O "'-I,ue ~c: fi.,z :--;.e",'\:r.il-SI,.IU } ';'I":"l.nclc. il:l.~]= (_H1,nf )~la_ ...

1165



A interp retacao do teste tuh ercu linico d cve ser criteriosa.

U rn re sultad o p ositiv e n un ea d ev ese r cons iderado diagnos-tieo de docnca, Por outro Iado a reacao negatr 'a do PPO n50

alasta a possibil idade de infeccao polo M. tuberculosis.

MARCADORES BIOZ.OGI'COS

A deterrninacao dos niveis de algumas substancias tam-

bem rode ser usada para <luxflio no dTabTnostico cia tubt:n.:ulo·-

se. D uas d clas m ostraram -se eficazes com o rnarcado res para a

doenca: a adenosina-deaminase e 0acido tubercu.locstcarico.

A adenosina-dearninase (AD A) 6 um a cnzim a liberada

p clo lin fo cito ativado c. em mcnor quantidadc, pclosmacrofagos, _ E ainda encontrada nas h e rn ac ia s ..Na ativacao

do sistem a tim o-dependente existe aumcnto cia utilizacao'da

enzima C, portanto , de sua concentracao nos Iocais onde se

desenvolvc 0 p ro ce sso . S ua d os ag ern e p artic ula rm e nte util

n o llq uido p leu ra l ~ liqu id o cefa lorraqu id iano nas susp eitas

de t ub e rc u lo s e pleural c meningoencefal ica .

A dosagern da ADA e recornendada na rotina de in es-

tigacao de tuberculose pleural e deve ser valorivada quando

o valor for superior a 40 Ul/L (metoda Giusti). Quando hou-

vcr h istoria clin ica com patlvel com tuberculose, liquic io

pleural cxsudativo com prcdominio linfocitico superior a . 75%,

ausencia de celulas neoplasicas e ADA> 40 UI/L, ISrecornen-

dave! a in ie io d e terapeutica antitubereulose. 0 diagnostico

diferencial de A DA elevada 11 0 liquidc pleural deve ser feito

c om emp iem a, Iin fom as, a rtritc reurnatoide e adenocarcinoma.

Na meningoencefalite tuberculosa, apcsar da ADA ser Mil

na diferenciacao entre as varias causas de rneningoenccfalitcs

Iinfo mo noc itarias, e sta te cn ica a in da nao es ta va lidada.

..B ac ll osc op la X R ad to lo gta , uma Ve llia P en de ng a

""X?isobNova Visao1 1 1' ,, '' '\ '' ' "

: ; , : ' Y : ) " : . · ; : " " · , , Uma vel'.controlada a tuberculose na Europa e 1.10

. . . ,',)!.:':::hbi~teo continente americano mais a s custas do de-II ,", /,\, " ,

::':,::,;'s~bvolvirnellto social e economico do que po r qual-

. :: :' ;: 'c tl le r t ipo d e intervencao especifica, vaci nacao ou

:terapia ,'a doen ca p assou a ser u rn pro blem a do Tercei-

t C ) Mundo . A proposta de controle estabelecida pela

( )MS, em 1987 J te ve c om o base a descoberta de casos,

. e 'sp ecialm en te as b acillfe ros, a v ae in acao BeG e a

.':' quimioprofilaxia (Vel' Fig. 70.6.2). Definia-se caso de

",:"t.uberculose, da porito de vista epldcrniolagico, os

,p\11monares baciliferos, definicao que constava do

:rrograma Nacional d e Cont ro le da T ub erc ulo se d o MS

a t e a sua 3U edicao, na decada de 19RO . Ja na sua 43

. · . ( J d i < ; : a o , fo i retirada a . e x p r e s s a o sublinhada e acresci-

·.....,.~toque a doenc a poderia tarnbem ter seu diagn6stico:\.·:;':pdnado, p elo m ed ic o, com base em outro s exarnes

···.,.:c:ornp.lel~leIltar~s.A . .. .~~tmg~9a:o.4ab reugraf ia ant es-.~~ qumuotc rap ia, b e r n \ . Q , ,. .. d ': s l ~ a l 'h i l ! V € £ s a l i z a 9 a o como

".rtlstreamento dos d Q : e . . , : . ) ~ j , , : § , ~ l ~ 9 : $ ' , f i ~ b J d ~ 1 ~ ,no final da

. . ! · ; ; / . , " : " ; q e c a d a .e 1970, pe10::,.~~·~~~t:.:t1.Mn~~'§'Qpicb.'o r m u l a v a -

, . : . , :. :. .e umaproposta p r 6 g : f f i: t :H ' a i I c ii t i, \ C ' 6m · . : 'i ( ) · . :d . i a g n 6 . s t i c o. . ,, ' I ,:, , , ( \ ~ i ' ~ ; ~ : ' I ' ) n ' : l j } : , j , !

I,i' " ' J

i ' l ' I ' ' ' ' ' ~ ' , Wd , , ' _ ;' , \

i ' : , / ' :i' 1 1 1 1 ' / 1 1 1 ' 1 ' 1,I" 1 1 1 ' 1 1I I

CupiLUlo 70

TUDERCULO;::it,

o acidoruberculoestearico e u rn metabo li te do b acilo. A

s u a d e t e c c a o p a r t i e u l a r m e n t e n o l iq u o r , a pr e s e nta g ra nd esensibitidade e especificidadc pam 0diagnostico da rnon.in-

goencefalite ruberculosa. 1Io entanto, 0 restrito nurnero de

C a SO S - s m d a d o s " I O C U S I O d . O e q u i p a m e n t o n ~ C C ~ ~ t ln OD a J acsta dosargt:;m (especrromerrra de massa c cromatografia gZj-

sosa) nao trazem ~10a perspectiva de uso do rnetndo na rori-na diagnostica ate 0 memento.

IMUNODIAGN6ST/CO

Apesar de a prescl1 i ,(a do M tuberculosis e stim u la r b as i-

carnente os l in focl to s- T~ que serao responsavei s pela modu-1 a9 8:0 d o p ro ce ss o i nfl am ato rio h a ta mb cm c stlm ulo para as

celulas-B, C0l11 co nse qu en te p ro du ca o d e a ntic orp os. A pa re n-

te rn en te s em q ua lq ue r tlJ!19aO na defesa contra 0 baci 10 , estes

ant: ic01110Spodem scr detectados e usados como diagnosti-

co da doenca.

O s testes sorologicos baseiarn-se e rn r ea cf ie s do tipo

an tigeno -anticorp o. O b tido s atra es de me to do lo gia s im p le s

e de fad I execucao, estes testes apresentam duas limitacoesbasicas:

1. a dificuldade na distincao entre 0 individuo infectado

sadi° e o doente;2. a nao-disponibilidade de antigenos suficientemente

e sp ec if ic os , p ara seguranca diagnostica,

Apesar da evolucao ocorrida com a obtencao de anti-

gene s pu ri fi ca dos, varies fatores limitarn 0 rendimento diag-

n os tic o e le ste s te st es , na o e stando ainda indicada a utilizacao

dos testes sorol6gicos na re tin a c lin ic s da i nve st iga ca o da

tubcrculose

'I' II I

:,: " ,II I "nl I I ,

baciloscopico: em substituicao ao radio16giGo;cd'lisi~'I ,,:,I ' I J W ' I, I

derando 0 rnerror ousto, a reprodutividad~e~l:J1,eCeS':." 'II II" ,,, "\""

sidade de iaterroruper a ca.deia ep jdemi6 ,16g :i s~a :t lp . s .

focos transrn issores, Nesta epoca, foraiTI.·,~su~he:-

le cid a s d u as c or re nt es conflitantes: a radiq'16~gi.bil;'dpnl

base ern medicos clinicos, e a bacil0~~'~'R::~'9,~;e:lltl ;eepidernjologista», perdurando par ( r ~ C ~ q ~ 9 s ' ; ! i : : : : ' . :

o que mudou recentemente? En1: : 8 ~m~ e ' i i dugar,0perm da doenca por sua s lmbio' se: ? :~~ ' l1 '}"a" i i· i) '~r~~.( ; :1 ' l.~ ia .

HIV /A ID S e um a serie de novos de s# lQs, :~ { i~gn6 s tiCb s ..

Some-se a isso 0 surg im en to d ~;.cep as multir-. . '. :If""" IF •

resi: tenres e a necessidade de sell CQULrf*~" (\(el, Capl-

tu lo s sab re a C o-infeccao e a T BM :r~.) '~':.r~~l;P~tgencia·da tuberculose nos pal . s aVaJi9ad6~·I:eG;o.hcim:~ca-

- - I , , , . I, , . I , I / , ' u I ~ ," I

mente capazes de formular novos rec:ll.r.t1.i?:~dlHg~:pS-

r i c o n i p i d n s , m a i . e n f e i s e e s p e C m ~ o , ~ ; i a b i e l i m a

p e rs p ec t i v a p a ra n o o s t e s t e s r e p r o d u t i y e i s ~ g l i 1 p a i -

s e s d e e c oe o m ia i n te r r n e d i s ri a c o m o a 1 1 0 ~ s o .: ·.l' ' .

Forma-se especialmemc nas capi(a i" .. £h ltns-to.n o ~s o do recursos d ia gn 6s tic o'~ 'I :, I:l 'i" " . . i a : * ~ e s" d etubercelose eSCGlITOnegative, sai 1 1 ~ M , i l, q . ~ l : : ·l b 't i 'd j l o s c o p i a

I II" '" " . '1 . ... • . • "\ '" ~' ..I ' 1 1 1 1 1 1 1 ] 1 1 1 1 1 " I I I "

· ' \ i , · . : : · . : : , ! , . : p u r a90mp~e o s e 'ames lnVestlgat01:1t'S,;I,G,0.illO oulmras1" "11") 11 1 1 11 1( i l ,. , '" .:. ,1! IP, I I , l l ! I I I " I , I I '

"'~'~1tql1Jqtlzadas teerucas de b101oglfl..":t~~·'¢leoular exames~ - :- .: ' :: l' : '

1167



TRATA.OO

endoscopicos, tomografias c omputa do riz ad as , em d e-tnmento do exame radiologico convencional. Acredi-

tames que estabelecendo urn born treinameruo para

medicos e pecialistas presentes em unidades hospi-talares emergenciais e da rede basica, 0 velho Rx de

torax , a g ' i 1 d e e usto b aix o se ra s nfic ie nte p ara id eo -

(A ) Risco de i 'ea;OO

(8) Risco de ~

( C ) P os s i b il id ad e de -

espontanea

( ) M orb idade ( -

ar speito de t ube rcu lo se, d e fi nindo 0 inicio do

e ra tamen to par a u rn IO U se lecionando economicamente

n moderna tecnologia em outros.

Fernando A. Fiuza de'Melo. '

Mau ro G ar ne s

Vacinacao BGG

ulmloprof i laxta

Descoberta de casos e

tratarnento

Casas confirrnados

bacteriologicamente

- ,IF IGURA, 70 .6,.2 - A proposla para ,0 G O l l r t l D l

BI8UOGRAFlA BAs~CA RECIO

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7 0 . 7 Tratamento

INTRODUC;AO

,0 . t ra ta~nen to c ia tuberculose e fundamentalmente quirnio-

terapico . Som ente com 0 aparecimento d as d ro ga s antitu-

berculosas, nas decades de 1940 e 1950, que reaJ mente se

estabelcce U111 conceito real de cura para 0 m al. A quirnio-

terapia dim inui drasticam ente a m ortalidade reduz ° per iodode transm issib iiidade e , q uando usada p ro fi la ti ca rn en te , p re -

vine 0 adoecimcnto, constituindo assim a ferramenta mais

importante 110 controle da doenca,

A quirnioterap ia anutub erculosa tern por fundamento: as

bases bacteriologicas, farrnacologicas, os estudos experimen-

tais e os ensaios terapeuticos.

o conhecimento destes fundamentos permite Ul11 seguro

d om in ic d o tra ta rn en to d a tu be rc ulo se.

BASES BACTER f O LOG f CAS

D entre as diversas caracterfsticas do Mycobacterium

tuberculosis, tres sao importantes para entender 0 rratamcnto

q uim io te ni.p ico : co nfo rm e a T ab ela 70.7.1

AERO BIO SE ESTR ITA

POI' neccssitar de oxigcnio para seu ll1etabolislllO, OSbacilos

comporwm-se de maneira difercnte de acordo com sua locali-

zacao e tipo d e le sa o n o o rg an isrn o ( Fig . 7 0.7 .1 ). N o in te rio r d os

macrofagos, dificultado pelo pH acido do rneio intracelular, da

< : 1 9 : 1 0 enzirnatica da celula e pela deGcientc oferta de oxigcnio,emb or a co ns ig a se l1 1u lt ip lic ar, ° faz de form a lenta. Em lesoes

Capill.ll(.l 70

TUBERCULOSE

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Iechadas caseosas, com pH neutro ou acido, eles tern

acumular celia quantidade do oxigenio proveniente do .b olis mo te cid ua l p ara entao sc m uitip lic are rn , ap re se nta nd o um

cresc irnen to intermi ten te . E p re ciso d estacar q ue, e m ce rtas are-

as dessas lesoes, com inflamacno aguda e necrose, pode exis-

til: uma a ci di fi ca ca o p ro v oc ad a po r h ipox ia , acumulo de CO e

a ci do l ac ti co , 0 q ue dificulta ainda m ais 0 c rc sc ir nent o b ac il ar .

Estes bacilos de crescimento Iento ou intermitente, das

populacoes intracelulares e das lesoes fechadas , ondc a aQao

da droga e mais dernorada, sa o denominados'badlos persis-

tentes > responsaveis pelas recaldas e recidi vas.

P or tim com a liquefacao do caseo e 0 esvaziarnento cl a

lesao obretudo nos pulmoes, 0 bacilo encontra na parede

da ca idade forrnada Q local apropriado para sua multipl ica-

930, tanto pela b oa oferra de oxigenio e pH neutro como pelapresenca de substancias nutricntes, c1esenvolvendo entao

u rn c re scim en to r ap id o,

Nestas I e s o ' fo rm arn-se grande s p op ulacoe s b acilare s q ue,

se tratadas inadequH!damente resul tam na falencia do trata-

r ne nt o p c lo a p ar ec iment o d e " b ac ilo s r es is te n te s" ( Fig . .7 0 .7 .1 ).

-

TABELA70.7.1 I Caracteristicas Importantes do Bacilo

para a Quimioterapia

1169



TRATADO DE INFECTOLOGIA

Intracelular

(macr6fado)

ii , Dormentes

Crescimento

LentoCrescimento "J "

Interm itente

------acilos Persistenles

--

FIGURA 70.7.1 - Popufaq6es bociliteras e eerobiose.

Os medicamenios apresentam difercnt s atuacoes confer-me 0 tipo de populacao ba ilifera, 0 interior dos macrMhgos

agern as que m lhor se difundem no rncio inttacelular e atuam

em pH acido no caso ritarnpicina (RMP) pirazinamida (PZ!\')e etarnbutol (EMB). as lesoes fechac1as com crescirnento

b ac ila r i nt ermi te nt e a d ro ga rnais e fe tiv a e d e maier rapidez de

a~ao e a RMP, se nd o a a tu ac ao d a is on ia zid a (lNH ) m ais le nta

e dem orada, N a parede cavitaria sao boas a RMP, a TNH e a

estreptom icina (S M) q ue '0 age em pH neutro (F ig. 70.7.2).

MULTJPLlCAc;,:AO LENTA

a mcdida em que desloca de f01111a prioritaria seu meta-

boli mo para con trucao da cap ula em detrimcnto da pro-

pria construs::ao protcica celular, 0 bacilo apresenta Lima

contradicao nao aguda entre onreudo (c ito pla sm a) c c on ti-

nente (cap ula) tornando lenta sua divisao cclular POI' en-

P O D u l a c a oCavi tar ta

Populayao

'INH ln trace lu lar

SM -

Popu lacaoMPlntracaseo

RM PPZA

PopulacaoEM B Latente

INH

Crescirnento

Geometnco Crescimento

Lento

Crescimento

lnterrnltente

Crescirnento

Anaerob ic

FIGURA 70.7.2 ~ Poputeooes becll lieres e atividade des droqes

entitubercutoses.

contrar dificuldadcs de penetracao atraves da capsula, os me-

dicamcntos s6 agern durante 0 rnetabolismo ativo, quando da

divisao bacilar; de sse m odo , quanto mais lento 0 metabolis-

mo, rnais dernoradn tambem a atividade medicarnentosa. Esta

caracterIstica clo bacilo determine uma evolucao cronica para

a doenca e ex ige LIm tem po m aior de tratam ento. N o estado

de infeccao, sem doenca e sem arividade bacilar, as drogas

na o apr es en lam a ti vi dad e. Urn e xp e riment c r ec en tc , c ntr eta n-

to , parece indicar que imidazolicos, como 0 metroniduzol,

possam ter acao sobre estas populacoes.

ALTA PROPOR(;AO DE MUTANTES RESISTENTES

() tv ! tuberculosis apresenta LIma t}-eqUcncia demuiantes

naturalrnt;nte rcslstente ci s drogas e variavel de acordo com

c ad a L im a d e la s Sao eX i.remmne nte r ar os para a RM ·P C I em

cada 10 mi lh<3cs},menos r ar ospa ra 0BM B., a INH e a SM (l

em cada 100 au 10 mil) e mais frcqilentes para a etionamida

(ETH) e 0 P ZA (1 em cada mil). Esta r e si st en c ia na t ura l ao s

m ed icarn entos se d ev e a mutacoes geneticas e c x is tc rn pre-

viarnente nas pupula90es bacilarcs, antes illCSIl10 du exposi-

cao a s d ro ga s ( Ta be la 7 0 .7 .2 ).

T ra tam en to s i rre gu la rc s, i nt er rompi do s a nt es de um a COI1l-

p le ta e ste riliz ac ao d os g erm es (abandono) au co m d oses ina-

dcquadas, condicionam 0 ap are cim ento de ccpas resistentes

a os m ed ic ar ne nto s, c on stitu in do a c ha rn ad a reststencia pos-

primaria au adquirida, Bacilos resistentcs assim seleciona-

dos, alem de exigir medicamentos diferentcs dos anteriormente

utilizados, podern ser transrnitidos para outros individuos que,

mesrno scm qualquer tratamcnto prcvio, ja apresenrarfio cepas

r es is te nte s, a u se ja, a resistencia primaria ( T ab e la 70 .7 .3 ),

Q uante rnais drogas forem usadas de forma inadequada,

mais re siste nc ia s ira o a pa re ce nd o, se le cio na nd o cepas rcsis-

tcntes a rnais de urna droga; a multirresistencia, em 1l0SS0

pars considerada como rcsistencia 11 tres das principais drn-gas usuais (normatizadas) (Tabela 70.7.4).



. . p rogas"',,' ' , ' , '"

C o nc en tra l{8 0 n a

Cultura (mcg/mL)

Frequenc la de

Mutantes Resistentes1'1, " ,"

1,,','," , 1 em cada 1,08

1 em e a d a 1 1 0 4

1 em cada 10 4

1 em cada 105

1 em cada 103

1 em eada 103

' R M PI N ' H "

, S l Y ''EMS

' : 'ETH'

: : P : ' 3 A , .'II"~

40,0

0 . 2

4, 0

2,0

20,0

25 ,0

Fonte: Canetli G el al Bull WHO, 1969.

Para prevenir a falencia d o tratam ento dev id o a resi _D -

ci a a.dquirida, associam -se drogas de alto pod r bac1.en ida

na fase in ic ial do lratal11ento - -fo s e d e ,a tuCju e. Con egue-assirn r ed uz ir r ap id a c drasticaJuente a pOpU13((aO hacilar e a

p ro po rc;fio d e m utan te s resistentc, alem de se assegurar a eli-

rIlinaya.o de gcrmes com rcsistencia ptirnana. 0 prolongamen-

to da tem pi a -lase de manuten~~lio tem como ob jeriv 0 a

eHmina'(iio dos gennes persistentes e a prevenc;ao de recai-

das e recidivas (Fig. 70.7.3).Levantarncntos de rcsistcncia bacilar pem1item lima' . -0

do rendimcnto dos esquemas utiIizados no pals, Da primaria.a cfic<lciti dos esquem as de prirneira Iinh a; da adquirida. as

possl bi l idades do esquema; e da mllltipla a necessided - de

msdicamentos de reserve.

No Brasil, os csiudos J 11 0stram 1 ,.11 118resisten ia primaria

b aix a para a RMP, 0 EM B e para a dupla R 1 fP T -H,endo

maiores a SM e a INH . Par a urna droga a re istencia e bern

1 1 1 a1 0 rq u e p a r a d u a s , s e n d o in si gn if ic an le p ar a t r e droga.

lsso e importan e pam a defmir;ao do s esquen1as tie trata-

menta: quantn mai _ 1 1 ntes as droga a sociadas, maim a

p ro te es o qu e 1IIII3- ex e SO. re a outra no sentido d e p re veni ro apareclroenro a n-an:sID1::isao de rcsist'ellcias baciliferas. A

bai a resi ten i.r J . m a r t 3 J ap r <.:nmUl::l pda al;)soc~a~fioRMP+

INH, duas drogas potente ~ a inexpre si a resi tBncia a tres

drogas d monstnml bern e re ripo de prote~ao cruzada.

BASES FARJ" - . -

CO. ILOrG1CAS

Quanto a farms olooi~ dais pontes devern ser conside-

rados. a fimm:todiniUnica.. ,on seja, 0 mecanismo e 0 sitio de

a 30 dos tub rculosc ir i 0 sobre 0 bacilo e sua farm acoci-

il·.ti a Oll como ~_,proc _ a a inter<1qao d a d ro ga com 0 or -ganism o como ea m ini'trada, tlbsorvida, rnetabolizacia, qua i

-U 3 biodi porubilidad oroo 6 eli 11 1inada. Em outras pala-

~ I, como a droga ag. sobre 0 organis l11o (fannfrcodinamica)

como 0 or-ganismo reag a droga (fannacodnetic'l).

De uma maneira geral as drogas antituberculosas atuam

por inrerfi.rencia no -jst(;:ma enzim::1tico 01 1 b l o C ) l l C i o na sin-re proteicai. podem - r ba tedcida ou bacteriostatica, intra

ou extra elular depend ndo de como agern sobre os bacJlos,

rom ruaior ou menor poder de esteriliza9fi.o , relacionado it 1'0-

pid z e' a amplitude corn que atuarn sobre as diversas pupu-

[a. Des bacillfera de tacando~ e neste papel a RM P.

Quanto aoitio de a~ao relacionado ao 1l1etabo1ismo ce~

Inlar, .aJgum a' drogas atuam ao nivcl do UNA como os

quino!orucos, que b]oqueiam a D A-girase responsavcl pelo

-nrolamcnto das adeias O U a RMP , qu e bloqueia. a RNA-

transferase, no momenta. da replica~a.o do DNA , qu and o es re

mforma, atra '5 do RNA-mensageiro, 0 modele de constru-

ya o proteica para 0ribos.oma. iN H interfere na furmayao do

acido gama-aminobudrico G BA), no ciclo de K roebs, du-rante a cons(nH;aO da s proteiJ1a' seja na fOfrnayao do DNA

,Res i s tenc i al\P %

{IfJ %N"

RMP5 1. 1

16 6 . 34

I N H18 3,9

26 10,4 64

SM16 3 .7

22 8,71,09

1 0,1.'

~MB

2 0.4- 0 -

0,613 5,1

4 0,4 '"

RMP+ I N I - 14

SM + EM81 0,2 - 0 - - 0 .

Unica27 5,.6 24 9, 4

105 11,2

. Dupla6 1,3

14 5,535 . 3,7

" T r ip l a1 0,1

5 2,01 0,1

:Total de Resistentes34 7,4

43 1 1 1 6 , ' 9141 15,2

.~,- 424 92,621 1 83,1

787 84,7

Sens[veiS

. To ta l458 10 0

254 100928 100

(") Fiuza ci«: Melo, FA e CQ/s .•• 1 pneumal. 22. 1996.

(') Sf/v a, EA M e co /s .: Rev . tns t. Adolfo LUtz. 52:37-40, 1992

( * * * ) Barreto, AMW, Mar tin s, FM B o l. C N C T 2:21-25,1988.

Capiullo 70

1171



TRAIADO DE IF£CTOLCX;L.~

TABELA 70.7.4 I Tipos de Resistencia do I

Mycobacterium tuberculosis i- -

1 . Resistencia Natural .. Mutar;;ao genetica

2. R.esistencia Pos-primaria (Adquirida) = Seleyso de germes

resistentes por quirnioterapia de baixa potencia,

irr eq ul aric ad e o u a ba nd on o

.3. Hesistencia Prirnaria :: Transmssao de baeilos• I ,

seleclonados por resistenoia pcs-prirnaria para pacielfi as

s er n n ata m er so a nte rio r

4 . Mu l t . ir :re s is i enc ia := . Re sis te nc ia a m ais d e uma ogSI,

especialmente RMP e'INH, e no BraSil,malsUlna outre

das usuals

n .

',I, I

como do RNA . A SM e outros arninoglico Idio agem no se-

tor 30S clos ribossomos, alterando a forma~o d proteinas da

p are de ce lu la r. 0 d esejav ele qll se a 0 iern drog as com

8 : 9 £ 1 0 em d if er en te s memen to s do metaboiimo.

De acordo com su a absorcao, as drogas podem er admi-

n istra da s p or via oral ou parenteral, 0 q I'n importancia

pela longa duracao do tratamento e a comodidade d e uso parauma boa adesao ao esquema, Drogas d III Q oral como a

RMP, INH, PZA e.EMB sao rnais omodas que as injetaveis,

como os aminoglicosidios. Drogas melhor absorvidas podem

s er v eic ula da s p or v ia s a lte rn ativ as OIDO in tra ca vita ria o u n af orma d e s up os it or io s,

Os nivcis de d if us ao se ric a e recidual c. principalmcntc,

a capacidade de penetracao do macrofagos assume uma

irnportancia capital na e iim ina ca o do' "germes persistentcs"

e esterilizacao d as le so es, A s d ro ga s tu berc ulo static as u su ais

tern boa difusao serica al ancando seu pico num periodo de

2 a 4 horas para as de uso oral. sendo a fNH e RMP as de

m elh or difusao tecidual. A Rl\1P, a P Z . e 0 EM B tern boa pe-

netracao dentro do macrofago. .

.0 pH do meio pode inierferir 11 3 acao das drogas. A PZA,

cujo componente ativo e 0 a ido pirazinoico, tern UIIl.a boa

atuacao em pH acido encentrado no interior dos macrofagos

e n as z on as acidificadasde

inflam acao agu da das lesoes ~fe-chadas. J a a SM so, ng ., ill pH neutro, presente nas paredes

das lesfies cavitarias.

Crescirnerrto

GeomemooTratarnento Polongado e Bifasloo

Fase de Ataque

Objetlvo: reduzir atransmssibilidade a

morbkiade ea'

resistencia adquirida

pela redugao dapopulacao bacnffera

Objetivo: Elirnlnar os bacilos persistentes

p ro p or clo na nc o u m a cum e te tl va eduradoura da doenca

FIGURA 70.7.3 - Crescimento beclter e fases do tratamento.

o .bacilo: a . o i nfl uenc iados 110 sen m etab ol ism o pe la

c ortiso na , s en do fre qu en te s a s observacoes de eclosao ou

reari a t;ao da doenca em pacientes su bm etid os a co rtico -terapia prolongada, 0 cor ti so l p l as rna t ico varia durante 0 rit-

IDO circadiano, iniciando sua producao nos individuos de

habitos diurnos, em torno das 6 ou 7 horas da manha, alcan-

cando sua plenitude em torno de lie 12 horas, e caindo ao

mais baixos niveis pcla r na dr ug ad a. A ss ir n, e bastante pro a -vel que, em sua evolucao natural, 0 bad 10 sofra influencias

de te ritm o de producao h orm onal, ta l com o ocorre em outra

d o en c as , a lc an c ando 0 se u m e lh or m c ta bo lism o apes o m e io -

dia, a tuberculose, as drogas atuam tanto p o r n iv el. ou se ja,

m anteudo urn nivcl serico constante, c omo p rin ci pa lmenteporpico, no maximo de sua concentracao, 0 desejavel e qu e

s e a lc an ce 0 p ic o d e c on ce ntra ca o das d rog as n o m em en to

de maier intensidade metabolica dos bacilos quando sa o mai

suscctiveis it ac;ao dos medicarnentos. Isto se obtcm adminis-

trando os medicarnentos nas primeiras h oras da manha, C011-

sidcrando que seus nlveis sanguineos maximos se

esiabe lecem entre 2 e 4 horas (Fig. 70.7.4).

A bio disp on ib ilid a.d e e sta re la cio na da [l concentracao

serica do m etabolite a tivo das drogas capaz de atuar sob reos bacilos, podcndo ser definida pela concentracao mnima

inibit6ria (MIC) au pela conccntracfio minima bactericida

(E[e). A seg uranca d o m edicam en to se cstabelece pela relacao

entre a dose usual e a . dose tox ica . A s de m elh or b io dis-

ponibilidade e as m ais seguras silo a RM P e a INH.

Corn e xc ec ao d a SM , p ra tic am en ie to da s a s ou tra s drozasu su ais tern m etab olisru o h ep atic o, p orern variam q uan to aexcrecao. A RM P, a TNH e a PZA temmaior excrecao hepati-

c~ e menor renal. . I i i a SM e de exclusiva cxcrecao renal e 0

~M ~ q,uase total par e~ta via...E ste c on he cim en to tern irnpor-

tancia trente ao aparecimento de efeitos colaterais au em de-

terrninadas SitLta90e:S, como 110 caso de pacientes com

h epatopatias au insuficiencia re nal.

BASE S EX PER IMENTA IS

(JS estudos experimentais tiveram por rnerito 0 esclareci-

menta nao apenas dos mecanismos d e acao como tambern ad et<: :rm jn~i~ao d e diversos aspectos l igados a associacao,

tempo e r umo de adm inistracao das drogas. .

tebre sudoresevespertina noturna

IJI"". cortisol

- TN F -a lfa

6

floras

FIGU~A 70.7.4. __ Ritmo circerdieno, multipticsceo bacilar e ar;aodas droqes entitubercutoses. .



Os r no de lo s in v itr o facilitaram, entre outras coisa " a co-

nnecim ento da atividade das drogas sabre as di crsas popu-

Jaynes baci lares e a demonstrscao da 3< ;30 de retardo que

sedirnentam as associacocs e os esqucrnas intermitentes de'a dm in istrac ao d os medicamentos.

Alguns cstudos in vivu demonstraram a ati idade da PZA

nas popuh :l<;oes iutracelularcs e a vdocidade de acao da R-WVIP

sobrc a IN H , no tllode1o murmo, on uma possi d at;vidade

b a c t e r i c i d a in tra ce Ju la r d o EMS, no mod 10 primata. Outros

estudos, em humanos ev ide nciar,~m q ue a P Z A n a d o e )l

u su ais a lc an ca n iv eis liq u6 ric os acrma ? O M IC.e gue a R ife a droga quO melhor atravessa a ~xU1·cn ·a .menmgea, pre en-

t e l 1 ol iq L lO r mesrno em voluntanos sadios. Esta: ob-.e~ ,a -_ ' . U . PZA ;-) .10 E~ na lase inicial

<;5es cont1ll11aram 0 uso a c nac U . . (.-

do n-atamcnto cia 111eJlingite tL lbercu losa e do prolongamen-

to do us o da RMP de seis p~ra nove meses.

ENSAIOS TERAPEUTICOS

O S ensaios terapeLlticos com drogas anti tL1berCLLlosas leIll

como objetivo a determimwao de diversas qucstccs, sendo

as rnais imp01ialites:• Estabelecer as mclhores ass()cia90Cs, 0 tempo e 0 rit-

111(J de iornada mais adequado das drogas;

• Cornparar regimes amouletoriais ou hospit(l\are es-

quemas d ia rie s O Ll inte rm ite nte s e 1.150 de mcdica cao

Clu to -admin is tr ad a au supervisionada;

• Definir 0 cLlsto-benef1cio dos esquernas.

A rnai oria dos esrudos se rcfere it eficacia dos esquemas

au se ia , 0 g rau de b en eficia conferido pelos rnedicamenros

usados em condicocs ideais respondendo a . pergunta se urndeterminado esqnemapodejuncionar. Sao POtlCOS as ensai-

os que estudam a e fe ti idade, ou seja 0 rendirnento de urn

esquema usado em condicoes de retina, com pacientes gra-

ves, alcoolistas, gestantes, os irreguL ares e os qu abando-

nam. Nos estudo s de cfcti idadc aval ia-se se urn

determ inado esquem a testado [unciona. Pode tambern .er

medida a eficiencia do tratarnento, que diz respeito ao seu

el l sto/beneficio, respondendo a pergunta qual 0 e qu erna

mais eficaz c efetivo que apresenta 0menor custo e 0 melhor

beneficio para ser aplicado.

Para um pais como 0 nosso, que utihzou esquemas auto-

admimstrados, com alta ra a de abandono e irregularidade,

com pacientes quasc sernpre desprovidos de rccursos eco-nornicos, tcm os que replicar com as devidos c u i d a d o s a e x -

per ienc ia m te rn ac lo na l.

O s resultados dos mais importantes esrudos terapeuticos

podcm scr assim resumidos:

• Tratamento ambulatorinl tem 0 m esm o rendim ento que

oho sp ita la r, c om um menor custo e maior cornodidade;

• Esquemas de tres drogas san melhores qu e os d e d ua s;

• O s esquemas mais eficazes sao os que tern par basea associacao da RMP+INH', '

• Com referencia ~\ terceira droga, a PZA reduz mais

rapidamente 0 tempo de negativacao do escarro e

apn,;::;enta menos reeidivas quando c.omparada ao

EMB;

Capllulo 70

• Ha menos recidivas em nove do que em seis meses,

porem em ei me .es e menor 0 custo e as recidiv as

podern ser retrarada com 0 rnesmo esquema;

• Regimes interrnirentes tern rendirnento igual aos

diaries;

+ No tr atame nto s up er vi Ionado, cai a tax a de abandono.

REGRAS fUNDAMEN'TAJS DO

TRATAMENTO

A I uz d es te s conhecinlentos dcfine-se como ind ispe; :n s, i-

vel no tratam entc cia tuberculose a dupla RMP ~ INH. As dro-ga s b a d :e rr uc lda s sao as de maier potencia,maJS seguras C as

de m aier amplirude de acao. Adminis t radas pa r urn ten~~)O

adequade evitam a falencia do r ra ta rnen to por gel11'leS resl~:-. '. 1" d re acopl ' l r uma au m a r s

tenres e persi: tentes. A e as se .e\. c •. '" . . .' ••. .,

drogas como protecao contra l:acllo...: reslste:ntes, ovltando a

p ossib iJ.ida de d e re caid as e recldIVt~S. .. Assim podem~se enumerat tres regras fundamentals na

quimioterapia antitubercuJosa:

1.. Uma boa ass.ocj.a9ao medicamentosa.

U ar tres drogas, tendo sernpre como base a associa-

dio RMP+TNJT serido a PZA, ate 0 momenta, a mais

~ndiGada COl110 te rce ira d ro ga. P ar a c sq uemas d e re se r-

va e altem ati os, deve-se associar quatro drogas, com

d u a s d e l a s n e c e s sa ri a m c n t c bactljrlcidas. Procurar

combmar medicamentos de diferentes sttios de acao

no metabolismo do bacilo.

2. Tempo, de tratamento ad equad o ..

'fixn retacao aos esquttlli1:'-' C1551.Jc,1j)ndoRMP lINn v

uma terceira droga, sao suficientes seis meses para a

maioria dos C;;1S0S. 0 prolongamento para nove au

m ais meses deve set reservado p ara situacoes esp e-

ciais, como em imunodeprimidos, algumas formas

extrapulmonares e, como decisao individualizada ba-

seada na cllnica, radiologia e bactertologia, diante de

p rob lem as de regularidade, e olucao e resistencias

bacterianas, Os csquemas de reserva all alternativos

d ev em s er p ro lo ng ad os po r pelo rnenos 12 m eses, O l . 1

seis rneses apos a negativacao do escarro,

3 . Rcgularidade no uso das drogas ..

Seja 0 tratarnento diario ouinterm itente , as drogas de-

em ser tornadas de forma regular, evitando-se sua in-

rerrupcao precoce (abandono). D evem ser tom adaspre.fe:ff':nc:171lmc.ntc rIc. torma conjuntn e nil; ' prtmetraa

horns da manh f t, S e rn p rc que possivel realizar terapia

supervrsionada, direra Ol1 in dir eta rn en te , e m especial

11a fase inicial, com L Unamaier a re nc ao p ar a 0 .': 1p ac i-

entes com caractcristicas sugestivas de baixa aJ~sao

ao tratarnento.

ESQUEMAS DE TRATAMENTO

NORM.ATIZADOS NO PAis

No Brasil, 0 Programs Nacional de Controle da Tubercu-

lose do Ministerio c ia SaLl.de nOl1nati7.()u dais csqllemas h c 1 S i -

cos de tratamento. Um CS(,luema de primelra linha - 0

1173



TRATADO DEI FECTOLOGlA

Esquema 1 e um outro de reser a para casos de falencia aoprimeiro - 0 Esquema 2, sendo urn dos poucos pal es gu

adotam formalmente dois esquernas.

Para as pacientes com recidi: a apos 0 primeiro tratamento

e para aqueles que retornam com doenca ati a ap e aband

no.. e indicado 0 retratarnento com 0 mCSIllO csqu rna de pri-rneira linha, acrescido do EMR pOl" seis me e - 0 Esquema

JR. Nas Iormas meningoencefalicas tendo mvista a dimi-

nuicao dos niveis das drcgas ao se difundirem pela barreira

liqu6rica 0Mini. terio da Saude recomenda 0 E -

longado para nove meses e acrescido d coni aide -~cia do tratamento.

aerdade podcmos conccber as propo tas d e

de tratamento pelo Ministerio como Wt11 grande isrema (com-

posto por varios subsisternas) destinado ao paejerrte sern

tratamento anterior, as VT ( irgen de tratamenr _. ida

do t ra tamento sao a cura, ou abandono ou 0 6b i to . al'm de

urn residua que e a TBMR. 0 qu aba onam remmam

doenca ativa (RA) os recidi anti pO -

apre .entado na Fig, 70. .5 .

Os esquernas d trar m nto u ado no pai sod m er

confcridos no Guia de igilan ia Epidemiologi 0 an xado no

L im d o Cap it ulo .

REA~OES ADVERSAS E I TE

D R O G A S

~OES DAS

Efcito adversos pro ocado p la droga usadas con-

tra a tuberculose a o de freqti '0 ia variav 1 . As rcacoes mais

severas com sintomatologia grave e que e igem interrupcao

e troca de droga felizmcnte a o mai rare .

Para as drogas do E quema 1 a e tati ticas dos cfeitos

ad ersos variam dep ndendo do tipo d estudo. No Brasil,

fic am e ntr 5% _6% porern omenr 04% a 2,4% trocam

Ulna ou rnais droga .0 medi amentos do Esquema 2 apre-

sentarn maior inroleran ia e toxi idade: ao, entretanto, raros

os trabalhos no pai .

A reacoes cutan a e as ga trint tina i s sao as de maior

ocorrencia a maioria d prczlv I. olucionada com uso de

Cura

Abandono

into atico 01.1 modificacocs nas tomadas das drogas. Asrazo para troca de droga sao pela ordem de frequencia: a

intolerancia digestiva (44%); manifcstacoes cutaneas (21%);

i ten ia (1 %); e m anife staco es articu late s (4 ,5% ).

R omenda-se a troca de drogas quando ocorrerern rea-

,6e adversas incontrolaveis, devendo-se proccder da sc-

guinte maneira:

f PZA sera substituida pelo FMB manteudo-sc 0

rnesmo tempo de uso;

RM P e INH serao substituldas pela SM e EM , pro-

longando-sc 0 tratamento para 12 meses, quando da(Toea cia R M P;

• As drogas do esquernas de reserva, SM, EMI3 e ETH

dev.em ser tn~cadas por drogas do esquema de prirnei-ra linh a, se ainda sensrve is, au drogas alternativas, de

p referencia em unidades cle referencia e a po s re al iz ac ao

de t es te c le s en si bi li da de e t ip if ic ac ao d a r ni co ba ct er ia .

M udancas precipitadas dos m edicam eruos devern ser evi-

tadas, pois de uma maneira geral utilizam-se MIS trocas dro-

gas merios potentcs ennis toxicas, algumas vczcs POf

necessidade de prolongar 0 tempo de tratarnento.

•

INTOlERANCIA DIGESTIVA

As principals queix as digestivas sao de desconforto

gastresofagico, g eralm en te re lac io na da s ,1 h ip erac id ez ga stri-

ca pela interacao de metabolites da JNH e da PZA (acido

isonicotinico e pirazinoico, respectivamentc) e a irritacao gas-

trica pela quantidade de cornprimidos ingeridos. Pur esta ra-

zao, diferente do recomendado pelas normas ministcriais, de

ingeri-las em urna unica tornada, podc-se orientar para 0 uso

em jejurn da capsula, associando RMP e .LNT-:T,meia hora an-

tes da a lim cn taca o m atina l e sornente depois a ingestao da

P ZA. Q uad ro s d ia rre ic os sao bem rnais raros.

as manifestacocs digestivas, devem-se suspender asdrogas por 4i $ horus e fazer uso de medicacao sintomatica

retomando 0 tratamento e indicando a ingestao da RMP e da

1 H apes 0 cafe e a PZA ap6s 0 alrnoco. Usar como siutoma-

ticos antiemeticos e a nt ia cid os , c om a cautela de separar par

VT :::v irgens de tratamento

RC = recidivantes pos-eurs

RA = Retornam com doenca ativa

MR = Multirresistente

Falencia

FIGURA 70.7.5 ~ 0 s is te ma d e tra ta m en to d a tuoercutose n o B r a si l.



TVBERCTJLOSE

urna ou duas horas a tomada entre os tubercLllostaticos e os

anuacidos, q ue d im in uem a su a absorcao. Continuando as

problemas, intenompem-se n ov am errte as d rog as per 48 bo-ras, rein trod uzind o um a d rog a p or v ez;. pela ordem: PZ A, IN H

e RMP , em doses cresccntes per dais all tres dias, corn 0 ob -

jetivo de ic\el1tiftcar a droga respoDsa el, refazendo 0 esque-

ma p arc ia l O U totalmente.A RMP e a INH devcrn ser sub tituidas pela SM e EMB,

com prolongamento de seis para 12 mese na substituiyao da

RMP,. A PZA sera subsLltuida pelo EMB porem, s a inter-

rupcao ocorrer apes 0 quadragcsimo dia, nao ha mais neces-

sidade de: troca,No Esquema 2, alem da PZA, a ETH e a droga que mais

provoca r ea yoe s d ige st iv a s.

REA~6ES CUTAN,EAS

A RM Jl c a JN H sao as d ro ga s '- lu e m ais p ro vo ca rn rea-

y O C S cu t a n e a s .

As mais frequcntes . a o lcsoes acnciform e , pruriginosas

ou n8.0, CI11 regioes da face, pcscoco e nas faces anterior eposterior do torax, < : 1 S vczes persistentes rnesrno apos 0 en-

cerramcnto do tra tarnen to. Na maioria dos cases sa o discretas

e nao provocam qucixas ; nas de rnaior expressao e intoma-

ticas, po de-se tentar 0 conlrolc corn medicacao local ou

s is tem ica ( h ir lr at an te s, anti-histammicos ou corticoides).

A troca de droga so dcve ser feita quando do lesoes mais

graves , c om p ru ri do s i nc on tr ot av ei s, rush c uta ne o e xte ns o e

no caso de dermatites esfoliativas, particularm ente as que

afetam m ucosas e couro cabeludo. P ru rid os d ev em s er s eg u i-

do s corn rigor pois podem ser 0 prenunc io de comprornc ti -

mente hepa ti co .

HEPATOTOXICIDADE

A hepatotoxicidacle pelas drogasantitubet'ctlJosa~ e rara,IJl<:tS podc se corisi.ituir nurn episodio grave e rnor'ta] .

As tres drogas do Esquema 1 apresentam interacoes en-

tre si para uma maior hepetotoxicidade, po r m a incidencia de

hcpatite medicamentosa e baixa, de 0,4% a 9% com risco m e -dio de 3 ,3%.

A RM P, isoladamente e na do ,U ad a 110 rratamento

da tu be rc ul ose , d itic ilm e nte p ro vo ca alteracoes hepaticassendo a colestase par c0111petiC.ao·om glucor ini l l. ransferace

a 1 1 1 < : 1 1 S observada. Entretanto, como tun cornposto indutor

microssomial e estimulador de acetilacao, ern as .ociacao com

outros farrnacos, pede pro ocar 0 a pa rc cim en to d e ra dic ais

acilantes lesivos para 0 hepatocito, como, por exemplo, a

l 11011oa ce ti l~ h id ra zi na o u a hidrazina metabolites da INH. IT t l :

re fe re nc ia s n a iiterarura d e u rn raro t ipo d e h c pa ti re f ulm i na nt e

com esta associacao. POI' set uma droga que exacerba a

h .ipcrsen sib ilidade, a RM P pede estim ular lesoes hepaticas

por c st e mecani sme .

A JNH p ode apresentar reacoes hepaticas tanto per m e-

cani sm o s de hiperscnsibitidade como por formacao de

metabolitos to xic os p ara a ce lu la hepatica. E ste ris co a um en taq ua nd o a dr ni nis tr ad a conjuntmnente Ii RMP, imidaz6licos.

hidantoinatos ou carb am azepi.na. A E TH tem mecanismo le -

i .• : I,1.11·lLj1i.~ "7()

sivos para 0 figado semeibante it INH; ja a PZA, sornente

quando ultrapas 30' lim ite d e 35 mg /k g /d ia - e xi gi ndo cuida-

dos no e tab Iecimento dose-peso.

De e erafastada a ocorrencia d e h c pa ti te viral estimu-

lada pelo uso de RMP e INH. Presence de i ct er ic ia quando

do diaQ.oos l lcO da tuberculose,untes do inicin do tratarnen-

to , po d r ep re s n ta r umornp romeL il ll en to hepatico pcla pro-

p ria tu be rc ul lo e o.Re omenda-se, n este s c aso s, 0 uso de LIm

esquema ahemail:i' 0co m SM + IN B +EMB ; havendo um a ra -

pida melhora da ictericia afastando-se outras c au sa s, p o de -se retornar 0 tratamcnto com 0 Esquema 1..com controles

periodicos dos param _tros hepat.icos.

Frente it hcpatotoxicidade, sao import-antes as scguintes

recomendacoes:• Deve ser evitado 0 u 0 associ ado de RM P e INH com

hidantoinatos., imidaz61icos c ar b ama zep in a, a za ti o-

p rin a e c ic lo sp o rin a ;

., Invcstigar hepatite medicamentosa em p acientes co m

queixas de vomitos, dor em hipocondrio direito, pru-

rides e, principalm ente com ictericia, acolia fecal o u

coI{u-la;

.. Uma atencao especial de e ser dada aos grupos de

ri co constituido por pessoas com mais de 60 anos,

baixo peso e mal estado geral, antecedentes de hepato-

patia previa c aicoolistas cronicos, Recomcnda-se

p am e ss es pacientes 0 examc das tmnsarninases sericas,

rnonitorizando 0 tratamento no caso de tax as ate tres

ezes 0 valor normal e usan do esquemas alternatives

p ara v alo re s m aio rc s.

fa em ergen cia d e hcpatite m ed ic am en to sa c om 0 Esque-

ma I a conduta a ser seguida depende da rase er n q ue amc s-

rna ocorra:

.. na fase inicial: nos dois primci ros meses com usa dia-

rio das tres dro gas, interromper 0 esquema, trocando-

° para urn alternativo com SM e EMB, tentando a

introducao progress iva e controlada de INI:-Tou JfMP;

• no fase de manutencdo: quando em usa apenas de R.IvlP'

e .IN!., interromp o r 0 tratarncnto ate qne 0 nivel serico

d e A L T atinja a n orm alid ad e em tre s m ed idas, te ntan-

do reintroduzir droga por droga. Na reintroducao, co-

rnecar pela TNH em doses crcscentes, tres dias 100mg,

tre s d ias 2 00 mg e em ..eguida a dose p le na r ec omen-dada para 0 pe 0 e depois com a RMP, tres dias 30n

mg e em segnida a dose plena. C aso h aja alteracoes

cllnicas e/ou Jaboratoriais suspender a droga testada,

realizando a troca. S e as duas drogas estiverem envol-

vidas, suspender 0 qu r na , t en tando 0 Esquema 2.

Embora h aja q uem co nsidere sernpre necessaria a i nt er -

nacao em caso de hepatite medicamentosa esta conduta de-

pende da gravidade do caso, ern especial as que ocorrern na

fase inicial.

ARTRALGIAS

A 3rtT7algia: : ; estao rcl~ICi()n;:.dt\l> a !:c'le:vac;aodo acido urico

plasrnatico estimulado pela PZA. Sao menos obser adasq ua nd o. e -t a droga s e a ssoc ia a RMP, v ista queesta aurnen-

1"175



TRATADO DE INFECTOLOC;lA

ta a excrecao de acido urico ao 11 ivel do tubule renal e acaba

por cornpensar a elevacao da uricemia.

a em ergencia de a rt ra lg ia s, i ns ti tu ir s in tom ati co comoa 'pirina au outro an tin fla mato rio . 8 () suspender a droga em

cas a de exac rbacao e persi tencia dos sintomas. Pod ill

o co rr er tam bem a rt ra lg ia s pela ., p or er n r nu it o ma r rams.

REA~6ES NEUROL6GICAS

Reacoes neurologicas pelos ruberculostatico podem r

p er if er ica o u c en tra is. A INH provoca neu~it .~ ri[!·' ri a re-

lacionada a alteracoes do metabolismo da itarmna B6_ paraalguns irreversivel. 0 scu controle sc faz CO~ 0 U 0 d

adermina (100 mg/dia) at e a rnelhora au de apareclme~to do

sintornas. 0 us o profilatico da aderm ina nao dev r f4 11.0 para

todos os pacientes, pois esta compete com a 'H em ua a<;~o

sobre 0 bacilo, reservando-sc apcnas para aqu I com his-

toria anterior de neurite e em algun case d aleooli las com

baixo peso, na dose de 40 a 50 m g dia. 'Ir~ de dra~as ~6

de e ser eonsiderada ern caso exacerbado m entrolavei ,

Outras neuropatias podem rob-en' das om 0 u.o da

SM (e outros aminoglicosidio ) afetando 0 111 ar craniano,tanto os ram os coc learcs como sub ares. prin ipalmente

os ramos auditi 0 . Alteracc do n rYO o n ~PQd m apare-

eel' com 0 uso do E B, ara t rizada p la dirninuicao do

campo visual, dificuldade para di lin ao de cores 01..1 mes-1110 cegueira, em e pecial quandoa dos s forem maiores que

30 mg/kg/dia. A I H rararnente pode dar efeito sernelhante.

Trocar sernpre as drogas na igen ia destas reacoes.

Reacocs do si tema nervo 0 central C01110 convulsocs

corniciais, surtos psic6ticos, alucinacoes e delirios sao excep-

cionais e podem se manifestar com 0 uso da INH e da E U.

Alteracoes le es pela I 11,como agressividade dificuldades

de relacionamento perda de memoria e c ia c ap ac id ac 1e d e c on -

centracao mental sao mais frequentes e, na maioria das vezes,passam desaperccbidas,

OUTRAS MANIFESTAC;OES

Manifes ta 6 hernatologica do tipo trombocitopenia

anemia hernolitica e outr manife tacoes hematologicas pode 11

ser relacioneda a todas as droga , scndo mais fi'equentemente

devidasa ruvfP p cialrnentc quando usada intermitentc-mente. Alguma raras referencias re lacionarn purpuras ao

uso de I rvIB. lnterrompcr. nestcs casos. a clr()e:~ r·p.;:pons;:a\lel.

Alt er ac De r en ai s ocorre rn principal mente com a RMP e a

SM. A RMP tern s ido respon abi li zada por a lt eracoes do t iponefritc tubule-intersticial morrnente se usada intermitcnte.

mente. 0 caso de scu aparecim nto, trocar a RMP por SM

e EMB. Tarnbern pcla RIvIP podem surgir ou tr as mani fe st a-

90eS, com o proteinuria de cadeia Ie es e glicosuria, sem m aio-

re s problemas. Lcsoes renal , a s vezes i rr ev cr siv ei s, p od em

ocorrer pelo uso da SM e outros am inoglicosfdios. 0 EM Bp ed e r ar amen te d ete rm in er rambern n efr ite in te rsticia l. Como

etas drogas sao de elim inacao r enal , devem s er usadas com

cautela nos pacientes uremicos. A troca de drogas t um inl-

perativo nestas inten.;orrencias.

A lNII pode ocasionar Cushing .•Sindrome Lllpica-Simi k......--........_~~.... ~... j_ - - __- - I

RlvlP e H podern alterar o meta bo lismo g lic id io , com

e. timulo da gliconeogenese e discreta elevacao das taxa

de glicernia, 0 que complica 0 tratamcnto dos diabetico .

Como a R P diminui os nivci s sericos dos hipoglic -

miante . orais, q uase sempre ha necessidade de referee no

controle dos nivcis sericos da glicose, com aumento de

do e ou uso de insul ina nos diabcticos durante 0 trata-

mente com Esquema 1,

A' Sindrome do Homcm vermelho", provocada pela RMP,

caracteriza-se pcla coloracao avermelhada cia pclc, cscleroti ca,

urina, fezes e suor, sendo mais rel ac ionada a supc rdosagens.

ao e tao ram e desaparece apos 0 uso da droga, sem neces-. id ad c d e i nt er ve nc ao . Ainda C0l11 esta droga podcm ser ob -

servadas altcracoes im unitarias tanto cclular com o h um oral,

que nao interferem no desenvolvimento c ia d oen ca durante

o tratarnento c dirninuicao cia libido, passageiras, desapare-

cendo apos 0 seu US(),

Form igarnento circum oral nao 6 tao ran) com a SM , sendo

de curta duracao e sem neccssidade de suspensao da droga,

Mais rara 6 a ginccomastia determinada pela E'IH.

INTERAC;OES COM OUTRAS DROGAS

Diversas iuteracoes das drogas rubercuiostaticas C0111

OutIOS rnedicamcntos : - : l a o obscrvadas. A T abela 70.7 .5 pode

servir de guia sobre as rn a is importantcs interacoes

m edicam entosas e de ve ria ficar proxima de q ue m trara rotinei-

ramente de tuberculose.

PROCEDIMENTOS E CONDUTAS NO

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

o tr at ar ne nt o d a tu be rc ulo se e longo C; com o ocorre um a

m elh ora clinic a ja no prim eiro O Ll s eg un do rn es, o bse rv a-s e

com certa frcquencia a ircgularidade e 0 abandono, antes de

uma cornpleta eslcrilizacao bacteriologica, Exige, aS51111, COIl-

dutas e proccdimentos adequados durante ° tratarnento, sen-

do m elh or descnvol i da s quando se conta com um a equip

multiprofissional nas unidades de atcndimento,

A equipe deve se r cornposta de acordo corn tipo e a

possib i Iidades da unidade, par medicos, cnferm eiras au au-

x i Iiares assistentes socials, atendentes e, nas rnais cornple-

xas, com apoio de psiquiatras ou psicologos. As un idade

devem (liB) nizar urn servico de Cle;onclmnc.nto de cousultus,

service de pos-consulm orientadora, geralrnente a cargo da

cnfermagem , avaliayao socioeconom ica pelo service social

e controle dos faltosos por Limsetor de epidemiologia, que

dcve convocar tais pacientes por telefone, carta OU visitasanitaria.

Apes 0 diagnostico, 0 docnte deve ser inform ado sob re

a natureza de su e doenca e as possib ilidades de cum. O ri-

e nt al' o s c uid ad os higienicos para diminuir 0 risco de trans-m issao. E xp iicar com o s e p ro ces sa 0 trutamento, 0 rirrno 0

horario de tornada c alertar sob re eventuais cfeitos adver-

sos das drogas, orientando para sua interrupcao nos mais

graves. Nesta ocorrencia, ligar para a Unidacle ou procurar

orientayao n( l mesma, que cleve se prcparar para atendimen-



T U B E R C U L 0 8 E

~ .'. .

TABElA 70.7.5 I lnteracees de Tuberculeatatlcos com Outras D'Jogas .." .. '. -..- - - -- - - ------ ----- -

. ' : i i~i fampicina:i " ' ' ' ,r,"\"

An ti co agl u la n f: es o ra l s

AnticoaqulantesAnticoncepciorrais

Beta aqonistas

Ca p to p ril e enalapri l

Ge'toconazol

CorticOides

Dig!ita'licos

Hipog l icemiantes

Metadona/Propafenona

N arcoticos/ Ana: lges icos

Quinidina

T90filina

Etionamida

Fenilh ld,antoinas

Iscruazida (cetoconazol e

Sulfas (em doses alltas)

P , i raz inamida

Sulfoni lureias

ia nfel senoo)d i l i l l i n

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II

, " , i ., , '~ ,bn laz ida : Antiacidos (")

Oerivados imidaz.olicos

. .Feni, lh idantoinatos

Rl,fampicina

Acetaminofen

Benzodiazepinitos

Carbamazsp lna ("'*)

Clclossartna

Co rli l iOi l l ' t l : :i

Fenilhidantoinas (**)

Quei jos fV inhos

Suifoniiureias

DD I eooc"",'1."111/,'·11.

i : : : . : : P l r a z i namlda; RM P , IN H , Cetoconazo l (maior hepatctoxicidade)

Antiacldos (*)

DDleDDG

(dimnui absorcao do EMB)

(potencializ~a. neurite periterlca )~ I ' ,

Cefaloepcrina

PoHmix lnas

Orogas curarizantea

(malar nefrotox lc idaoe)( -. 11! ,H )

(efE!itoadi'ti)!Jo)

Antituberculostat ico:s

DO C

I' I' ,

(ma io re s e fe ito s a dv er so s)

(poterrcletizae neurite periiferica)

• Ussr uma hots doooia

(**) principaimente em aceti ladores lenlos

AdaptarJo de. Morrone N e co /s . J Pneumol1993; 19:52~59.

Recomendacoes para esta prirneira abordagern:

I. D iscern ir sab re a g ravidade da doen ca, a n ecessidad e

de intcrnacao, encaminharnento para unidade de refe-

rencia, acrcscimo de corticoides ou outros medica-

mentes.

2 . Interrcgar so bre tra tam entos anzerio res para tu bcrcu-

l os e p ant d ef in ir 0 esq uem a a ser indicado.

3. Pesar 0 paciente e adequar a dose da rnedicacao.

4 . Avaliar a ex istcncia de doencas e condicoes associa-

d as q ue p os sam in te rfe rirn o tratamento

au5 0 1 ' ] - ( : r

in -fluen cias com as drog as qu e serao utilizad as.

5 . lnvestigar sab re m edicam enios em usa pelo paciente

e suas possiveis jnteracoes.

6. Discutir com 0 paciente s ua doenca e a possibilidade

de cura.

7. Informar sobre a r nc di ca ca o que ira uti Iizar, efeitos

que eta podcra provocar, crientendo para xou usoregular, a hora de sua tornada, explicando os riscos

que poderao advir com a irregularidade e aban-

dono.

8 . O rientar para retorno im ediato em c as o d e in te rc or -

rencias clinicas au medicamentosas,

Capfrulo 70 1 ] 7 7

Aula Tuberculose Part 01

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