Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen Edegem Juni 2007 - De … · 2012. 5. 18. ·...

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: [email protected]

Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen

EdegemJuni 2007

Inhoud

Inhoud......................................................................................................................................2

1 Inleiding.................................................................................................................................4

1.1. Toepassingsgebieden_________________________________________________________4

1.2. Definities___________________________________________________________________4

1.3. Auditdata___________________________________________________________________6

1.4. Samenstelling van het auditteam_______________________________________________6

2 Identificatie van de instelling................................................................................................7

3 Algemeen beleid.....................................................................................................................8

4 Medisch beleid......................................................................................................................13

5 Verpleegkundig beleid.........................................................................................................16

6 Kwaliteitsbeleid....................................................................................................................19

7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s.......................22

7.1 Algemeen___________________________________________________________________22

7.2 Materniteit (M en MIC) en melkkeuken_________________________________________26

7.3 Functie voor lokale en regionale neonatale zorg (N* en P*) en NIC-dienst_____________28

7.4 Zorgprogramma voor kinderen________________________________________________30

7.5 Zorgprogramma voor oncologie (afdeling C2 en oncologisch dagziekenhuis)___________32

7.6 Palliatieve functie____________________________________________________________33

7.7 Intensieve zorgen____________________________________________________________34

7.8 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg____________________________________________37

7.9 Operatiekwartier – sterilisatie__________________________________________________39

7.10 Chirurgische daghospitalisatie________________________________________________44

7.11 Apotheek______________________________________________________________________________46

7.12 Centrum voor behandeling van nierinsufficiëntie_________________________________49

7.13 Revalidatie (fysische geneeskunde, CePRA, CVS, NMRC)_________________________51

7.14 Universitair radiotherapeutisch centrum________________________________________53

7.15 Ombudsfunctie_____________________________________________________________53

8 Hygiëne en milieu................................................................................................................56

8.1 Ziekenhuiskeuken____________________________________________________________56

8.2 Ziekenhuisafval______________________________________________________________57

8.3 Mortuarium - autopsielokaal___________________________________________________58

8.4 Legionella__________________________________________________________________60

8.5 Drinkwater_________________________________________________________________60

Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen, E 300 2

8.6 Schoonmaak________________________________________________________________61

8.7 Linnenbehandeling______________________________________________________________________________61

8.8 Opslag en gebruik gevaarlijke stoffen______________________________________________________________________________62

8.9 Biotechnologie_______________________________________________________________62

8.10 Vergunningstoestand (milieu)_________________________________________________63

9 Infectieziektepreventie (Comité ziekenhuishygiëne)..........................................................64


1 Inleiding

In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen en medisch beleid dat betrekking heeft

op de globale werking van het ziekenhuis.

Daarna behandelen we achtereenvolgens het verpleegkundig beleid, het kwaliteitsbeleid.

Verder bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten,

afdelingen, functies en zorgprogramma’s.

Tenslotte komen hygiëne, milieu en infectieziektepreventie aan bod.

Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag

van de audit.

Als bijlage bij dit auditverslag wordt het visitatierapport van 2002 gevoegd met vermelding

van hoe de opvolging van de opmerkingen in het vorig auditverslag gebeurde.

1.1. Toepassingsgebieden

1. Kwaliteit van zorg:

• toetsing van de federale erkenningsnormen;

• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.

2. Hygiëne en milieu: dit omvat zowel technische aspecten, elementaire basishygiëne als

genormeerde veiligheid. Deze vaststellingen werden gedaan door Toezicht

Volksgezondheid.

1.2. Definities

In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:

Algemene vaststellingen

Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige

achtergrondinformatie.

Sterke punten

Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.

Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.

Non-conformiteiten

Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de

auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor

deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen


als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze

kwalificatie wijzigen.

Tekortkomingen

Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort,

maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap

Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook

deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap

Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.

Aanbevelingen

De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen

die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve

kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de

uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de

opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit

weggewerkt te worden tegen de volgende audit.

Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een

opvolging.


1.3. Auditdata

De audit vond plaats op volgende data:

7 juni 2007 Audit

11 juni 2007 Audit

13 juni 2007 Audit

15 juni 2007 Audit

19 juni 2007 Opmaak verslag

22 juni 2007 Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam

Tom Wylin Hoofdauditor inspectie

Michaëla Daelemans Auditor inspectie

Veerle De Waele Auditor inspectie

Veerle Meeus Auditor inspectie

Gerda Schotte Auditor inspectie

Nele Van Cauteren Auditor inspectie

Tania Vandommele Observator inspectie

Frank Noorts Auditor toezicht volksgezondheid

Daniël Van den Branden Auditor toezicht volksgezondheid


2 Identificatie van de instelling

Naam Universitair Ziekenhuis Antwerpen

Adres Wilrijkstraat 10

Gemeente 2650 Edegem

Telefoon 03 / 821 30 00

Fax 03 / 829 05 20

e-mail [email protected]

Website www.uza.be/UZA

Erkenningsnummer 300

Bestuurstype

Instelling zonder winstoogmerk (opgericht bij Vlaams decreet van 7 mei 2004)

Algemene vergadering

Voorzitter Algemene vergadering: Prof. Dr. Francis Van Loon, rector van de Universiteit

Antwerpen (conform het Vlaams decreet van 7 mei 2004)

Raad van bestuur

Voorzitter Raad van Bestuur: Prof. Dr. Francis Van Loon, rector van de Universiteit

Antwerpen

Directiecomité

Gedelegeerd bestuurder Dhr. Johnny Van der Straeten

Directeur patiëntenzorg Dhr. Paul Van Aken

Directeur administratie en financiën Dhr. Erlend Van Breusegem

Hoofdgeneesheer Prof. Dr. Pierre Blockx

Directeur algemene diensten Dhr. Theo Van Hoye

Directeur personeel Mevr. Hildegard Hermans

Hoofdapotheker Apr. Jo Swartenbroekx


3 Algemeen beleid


• Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen is een middelgroot ziekenhuis, erkend voor 573

bedden met volgende kenletters:

C D CD E M A NIC

219 220 30 35 20 30 19

Het aantal verantwoorde bedden bedroeg volgens de meest recente officiële cijfers 625

(inclusief chirurgisch dagziekenhuis).

De 30 A-bedden zijn geruild voor 30 CD-bedden, maar de erkenning is nog niet

aangepast om administratieve redenen.

• Op 10 juli 2006 ondertekende het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), samen met

de Universiteit Antwerpen (UA), het ZiekenhuisNetwerk Antwerpen (ZNA) en de private

Christelijke ziekenhuizen (AZ Sint-Augustinus, Sint-Vincentius Ziekenhuis, Monica,

Klina en Hof ter Schelde) een samenwerkingsakkoord, waarbij allen toetraden tot het

Samenwerkingsverband van Antwerpse Ziekenhuizen (SAZ). De samenwerking wil zich,

met respect voor de identiteit, visie en waarden van de verschillende leden, preferentieel

richten op het UZA en de UA. Het SAZ biedt zo een breed opleidingsnetwerk voor

geneesheer-specialisten, een betere coördinatie van het wetenschappelijk klinisch

onderzoek en samenwerkingsverbanden in de zorg (bv. op het vlak van fertiliteit,

psychiatrie voor volwassenen, kinder – en jeugdpsychiatrie, radiotherapie, pneumologie,

cardiologie…). Sommige van deze samenwerkingsverbanden in de zorg resulteren zelfs

in het oprichten van universitaire diensten in associatieverband (universitair

radiotherapeutisch centrum, universitair centrum voor kinder – en jeugdpsychiatrie

Antwerpen).

• Vlak naast het ziekenhuis bevindt zich het bloedtransfusiecentrum van het Rode Kruis. De

faculteit geneeskunde van de UA ligt op wandelafstand. In de toekomst verhuist het

categoraal ziekenhuis Hof ter Schelde naar een nieuwbouw in de onmiddellijke nabijheid

(campus Drie Eiken).

• De instelling heeft een aantal strategische keuzes gemaakt. Geriatrie, chronische

revalidatie, maxillo-faciale heelkunde en plastische heelkunde worden niet zelf

uitgebouwd. De hospitalisatie van psychiatrische patiënten werd recent stopgezet en de

A-bedden worden per 1/7/2007 overgeplaatst naar de campus Stuivenberg van het ZNA

in ruil voor C en D bedden, binnen het kader van het hierboven vernoemd

samenwerkingsverband.

• Een masterplan is in ontwikkeling en wordt tegen 1 januari 2008 gefinaliseerd. Hiervoor

gebeurde een bevraging rond de te verwachten evolutie van de eigen discipline enerzijds

en van de eigen dienst anderzijds, in een tijdsspanne van 10 jaar.


Sterke punten

• Er is in het UZA een interne auditor die door een onafhankelijk auditcomité wordt

aangestuurd. Jaarlijks zal er ook een audit gebeuren van twee medische diensten in het

ziekenhuis. Het voorbije jaar gebeurde er onder andere een volledige audit van de

apotheek.

• Er is aandacht voor de familieleden van de patiënten. Kinderen van bezoekers en

ambulante patiënten kunnen op werkdagen gratis terecht in de kinderopvang “De

Speelvogel”. Familieleden en partner kunnen op 200 m van het UZA terecht in het

gastenverblijf Ter Weyde, waar vrijwilligers voor een kleine vergoeding overnachtingen

aanbieden, inclusief ontbijt.

• Opleiding van het personeel krijgt veel aandacht. Naast uitgebreide

inscholingsopleidingen, zijn er een heleboel specifieke opleidingsprojecten

(managementsopleidingen, competentiegericht interviewen, omgaan met moeilijke

patiënten…), en heel wat andere bijscholingen. Dit past in het beleid rond opleiding dat

de naam meekreeg 8H4every1, waarbij alle medewerkers minstens 8 uur opleiding

volgen per jaar.

• Het UZA staat mee aan de wieg van een aantal innovatieve projecten (Antwerps

Universitair Researchcentrum voor Evenwicht en Aerospace, centrum voor celtherapie en

regeneratieve geneeskunde, obesitasonderzoek, farmacologische research unit…)

• Sinds een tiental jaar worden er incidenten geregistreerd in het UZA. Sinds 2004 gebeurt

de FONA-registratie gestructureerd, met éénzelfde registratieformulier op alle diensten;

in de toekomst zal deze registratie ook voor alle diensten elektronisch kunnen. De

registratie kan anoniem en is blamefree. Er werd een jaarverslag opgemaakt met een

analyse over de jaren 2004-2005-2006, waarin voornamelijk aandacht besteed wordt aan

valincidenten en medicatiefouten en een aantal voorstellen gedaan werden m.b.t.

verbeterprojecten.

• De laatste jaren ging heel wat aandacht naar interne en externe communicatie. Hierbij

denken we aan het informatiemagazine “magUZA” en het jaarverslag dat als extern

communicatiemiddel is opgevat, maar eveneens aan “Informail”, een trimestrieel

informatiemagazine voor het personeel, aan de “UZA-nieuwsbrief”, een maandelijks

informatieblad en aan het “snelbericht”, dat adhoc informatie geeft telkens snelle

communicatie aangewezen is.

Non-conformiteiten

• Het UZA beschikt niet over een geldig brandveiligheidsattest.

• De laatste jaren heeft men heel wat werk gemaakt van een kindvriendelijk beleid. Dit

beleid werd neergeschreven in een ziekenhuisbreed protocol. Het zorgtraject voor

kinderen is echter nog niet helemaal in overeenstemming met de nieuwe normen van het

zorgprogramma pediatrie. Zo wordt naar ouders niet duidelijk gecommuniceerd dat zij bij


kinderen die opgenomen zijn op de afdeling intensieve zorgen, 24u/24u mogen blijven.

Ook de mogelijkheid om bij kinderen aanwezig te zijn op de recovery bij het ontwaken

na een chirurgische ingreep, wordt maar beperkt aangeboden. De strikte scheiding tussen

volwassenen en kinderen kan op het operatiekwartier bovendien onvoldoende

gegarandeerd worden.

Tekortkomingen

• Het vorige visitatieverslag werd niet ten volle benut als verbeterinstrument. Heel wat

opmerkingen, zowel non-conformiteiten als tekortkomingen, werden tot op heden niet

opgelost (personeelstekort en permanentie op NIC, MIC en N*, gebrek aan

spelbegeleiding op pediatrie, hoofdverpleegkundigen op OK…). Bovendien kregen heel

wat diensten pas zeer recent feedback over het vorige verslag. Dit belemmert het

opstarten van verbeteracties.

• Naast de Raad van Bestuur en het Directiecomité is er ook een informeel “POC” actief.

Dit overlegorgaan komt tweewekelijks samen en bestaat uit de gedelegeerd bestuurder,

de hoofdgeneesheer, het bureau van de medische raad en een afvaardiging van de

faculteit geneeskunde. Dit overlegorgaan wordt niet als een officieel bestuursorgaan

beschouwd, en de bevoegdheden ervan zijn dan ook nergens vastgelegd. Van dit overleg,

dat resulteert in een agenda ter voorbereiding van directiecomité, medische raad en raad

van bestuur, wordt ook geen verslaggeving gemaakt. Met het oog op een grotere

transparantie in het beheer van het ziekenhuis dienen de taken en verantwoordelijkheden

van alle managementorganen duidelijk vastgelegd te worden.

• Op dit moment zijn er voor een beperkt aantal functies en organen functieomschrijvingen

opgemaakt. Het is belangrijk om voor alle personeelsleden en alle beleidsorganen te

voorzien in een functieomschrijving (directeur patiëntenzorg, afdelingshoofden,

hoofdverpleegkundigen, algemene vergadering, raad van bestuur, directiecomité,

informeel POC…).

Naast de inhoudelijke uitwerking van alle functieomschrijvingen, dienen deze op elkaar

afgestemd en geautoriseerd te worden. Er is momenteel een aanzet gegeven om de taken

van zowel de hoofdverpleegkundigen en het middenkader uit te werken in objectieve

resultaatsgerichte indicatoren. Deze indicatoren worden vanuit de respectievelijke

groepen personeelsleden mede uitgewerkt.

• Bij nazicht blijkt dat er van vele overlegvergaderingen geen of enkel een agenda als

verslaggeving wordt opgemaakt (bv.: vergadering met medische diensthoofden,

financiële commissie, vergaderingen tussen afdelingshoofden en hoofdverpleegkundigen,

overleg tussen hoofdverpleegkundigen en zorgequipe). Vergaderingen die zowel uit

informatieoverdracht als overleg bestaan en waarbij afspraken gemaakt worden, vinden

best plaats op voldoende transparante wijze, in de eerste plaats voor de betrokkenen zelf.

Hiertoe dient men te evolueren naar een cultuur van formele, gestructureerde en

duidelijke verslaggeving, die dan minstens onder alle betrokkenen verspreid wordt. Deze

verslaggeving kan vooral bij de opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen.

• Het ziekenhuis heeft geen geriatrische afdeling. Patiënten met specifieke geriatrische

problematiek (hoogbejaarden met polypathologie, subacute zorg) worden doorverwezen

naar het Sint-Elisabethziekenhuis van de ZNA-groep in het stadscentrum. Hiervoor is een


samenwerkingsakkoord afgesloten tussen beide ziekenhuizen. Het diensthoofd geriatrie

komt verder wekelijks naar de staf interne van het UZA.

In het UZA worden wel geriatrische patiënten opgenomen met een acute pathologie.

Deze patiënten komen op de afdelingen interne en chirurgie terecht. Op deze afdelingen

krijgen geriatrische patiënten geen specifieke zorg volgens een geriatrisch zorgconcept.

Ook de definitie van wie een geriatrische patiënt is, werd niet eenduidig vastgelegd.

Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een

verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Een pluridisciplinaire benadering en

de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans

op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten.

Verdere uitwerking van het geriatrisch zorgbeleid is dan ook nodig. Het gebruik van een

screeningsinstrument op de dienst spoedgevallen en de opstart van een geriatrische

liaisonfunctie kunnen hiertoe bijdragen.

• Het ziekenhuis kampt met doorstromingsproblemen, waarbij de grootste flessenhals de

afdeling intensieve zorgen is. Dagelijks worden vier tot vijf secundaire transporten van

verwijzende ziekenhuizen geweigerd wegens plaatsgebrek op de afdeling intensieve

zorgen. Ook op de afdeling spoedgevallen en het operatiekwartier veroorzaakt dit

problemen qua doorstromingstijden, ondanks men reeds een beleid heeft om geplande

opnames uit te stellen.

• Het ziekenhuis telt 39 opgestelde intensieve bedden (t.o.v. 30 erkende IZ-bedden).

Verspreid over en geïntegreerd op twee verpleegafdelingen staan tweemaal vier bedden

medium care opgesteld. Verder bestaat er op de spoedafdeling een chest pain unit met

tien bedden, ook hier worden mid care patiënten opgenomen. Bovendien worden (niet)

invasieve beademde patiënten ook op een gewone verpleegafdeling opgenomen (bv. B2).

Er is duidelijk nood aan een uitbreiding van het aantal IZ en medium care bedden. Deze

capaciteitsproblematiek van high care versus mid care is één van de belangrijkste

knelpunten waaraan men met het masterplan een oplossing wil bieden. In afwachting

dient men hoe dan ook dringend een coherent beleid uit te stippelen rond kritieke

patiënten. Hierbij zijn opnamecriteria, bestaffing in functie van zorgzwaarte,

architectonische concentratie van patiëntengroepen en een efficiënte inzet van expertise

belangrijke elementen.

• Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restrictie. Een

formulier wordt enkel bij het instellen van een restrictie toegevoegd aan het dossier; één

exemplaar wordt in het medisch dossier bewaard, een ander in het verpleegkundig. Waar

geen formulier teruggevonden wordt in het dossier, mag men er dus van uit gaan dat er

geen restricties zijn. Nochtans was er bij controle van een verpleegkundig dossier van een

patiënt met een DNR code 2 niets in het dossier terug te vinden.

We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een

therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt

te specifiëren.

• Er zijn nog niet op alle afdelingen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.

• Er werd binnen het verpleegkundig departement een degelijk fixatieprotocol opgemaakt.

Het fixatiebeleid werd elektronisch verspreid naar de hoofdverpleegkundigen.

Communicatie omtrent vorming en implementatie ontbreken voorlopig.

Het verdient aanbeveling om ook andere departementen te betrekken bij het fixatiebeleid


(artsen, kinesisten, ergotherapeuten, eventueel ook technische dienst, materiaalbeheer…)

en daaraan gekoppeld, een aangepaste vorming voor iedereen te voorzien.

• Een groot deel van de dagpatiënten kan niet opgevangen worden op de dagziekenhuizen,

waardoor zeer frequent dagpatiënten opgevangen worden op gewone verpleegafdelingen.

Bovendien wordt de term dagziekenhuis ook gebruikt voor ruimten waar een voorlopige

hospitalisatie wordt gerealiseerd, bv. op de poliklinieken.

• De FONA-registratie gaat uit van het departement patiëntenzorg en wordt bijna uitsluitend

ingevuld door de verpleegkundigen. De artsen, de apotheek en de paramedici zijn er niet

rechtstreeks bij betrokken.

Medische fouten met mogelijke schade of aansprakelijkheid worden door de artsen aan

de hoofdgeneesheer gemeld. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is

het noodzakelijk dat een globaal systeem van risicomanagement opgestart wordt inzake

patiëntveiligheid. Belangrijke onderdelen van dit systeem zijn een risicoanalyse, een

FONA-registratie en FONA-commissies op de verschillende beleidsniveaus. De FONA-

registratie dient alle incidenten te omvatten en door alle departementen te gebeuren. De

registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en

verbeteracties.

Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie samen te beoordelen met deze

van de FONA-registratie.

Een systematische FONA-registratie werd door de stuurgroep kwaliteit behouden als een

belangrijk kwaliteitsproject voor de toekomst.

Aanbevelingen

• De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie en

zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog

in zijn kinderschoenen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve

als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een

verder beleid van permanente verbetering.

• De verkeerscirculatie op en rond de campus verloopt niet probleemloos. We bevelen aan

om signalisatie, circulatie, parking en mobiliteit te integreren in het masterplan

(aansluiting op de E19, kruising van auto’s en voetgangers, wildparkeren rond het UZA,

parkeertarieven, parking spoed, parking voor huisartsen).


4 Medisch beleid


• Het ziekenhuis telt ongeveer 200 stafleden en 120 assistenten.

• De huidige hoofdgeneesheer bekleedt al ruim 17 jaar deze functie, maar zijn mandaat

eindigt op 30 september. De eerste jaren combineerde hij deze taak nog met een beperkte

klinische activiteit, maar het grootste deel van de tijd was hij voltijds als hoofdgeneesheer

actief.

• In samenspraak met de directie heeft de medische raad een nieuwe procedure aangenomen

om de hoofdgeneesheer te benoemen. Zo wordt de hoofdgeneesheer niet langer exclusief

uit de medische diensthoofden gekozen, maar moet hij beantwoorden aan een

vooropgesteld profiel. Daardoor komen nu ook externen voor de functie in aanmerking.

• De medische raad vergadert om de twee weken.

Sterke punten

• Alle diensten zijn recent bevraagd over hoe zij hun discipline zien evolueren over een

periode van 10 jaar en over hoe zij de evolutie van hun dienst zien of hopen te zien. Op

basis hiervan zal de medische strategie vastgelegd en het masterplan uitgewerkt worden.

• Ondanks het feit dat de artsen in loondienst zijn, is een deel van het loon variabel in

functie van activiteiten (onregelmatig werk en wachtdiensten, ereloonsupplementen,

resultaat van de dienst en zorgzwaarte.

• Kandidaat diensthoofden en adjunct-diensthoofden worden voor hun benoeming door een

externe firma gedurende een volledige dag getoetst op hun managementscapaciteiten. Op

die manier zorgt het ziekenhuis ervoor dat artsen met leidinggevende taken over

voldoende managementsvaardigheden beschikken. Dit heeft ervoor gezorgd dat heel veel

artsen een managementsopleiding gevolgd hebben

• Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen biedt topreferente en topklinische zorg aan. Voor

sommige aspecten fungeert de instelling niet alleen als derde, maar zelfs als vierde

lijnscentrum, bv. op het vlak van enkele subspecialiteiten zoals transplantaties,

celtherapie, …

Mede hierdoor is het hinterland van het UZ Antwerpen dan ook vrij uitgestrekt, tot een

eind ver in Nederland.

Non-conformiteiten

• Er is geen centraal medisch dossier van de patiënten. Verschillende disciplines bewaren

hun dossier op de polikliniek. Niet alle medische disciplines werken reeds met een

elektronisch dossier. Het UZA bevindt zich op dit vlak in een overgangssituatie.


Momenteel is het volledige patiëntendossier niet steeds op een eenvoudige wijze is te

raadplegen. Er dient dan ook te worden voorzien in een sluitend centraal beheer van het

volledige patiëntendossier.

• Medische opdrachten en medicatieschema’s dienen steeds genoteerd en ondertekend te

worden door de voorschrijvende arts. Het toedienen van medicatie is een technisch

verpleegkundige prestatie met aanduiding B2 en dient bijgevolg te worden opgedragen

d.m.v. :

o een geschreven medisch voorschrift;

o een mondeling geformuleerd medisch voorschrift;

o of een staand order

Hierbij dient men er op te letten dat de voorschriften, zoals geformuleerd door de

Technische Commissie voor Verpleegkunde, worden nageleefd. Wat wil zeggen dat elke

start, wijziging of stoppen van therapie die voorgeschreven te zijn en voorzien te zijn van

een handtekening van de voorschrijvende arts.

Tijdens de audit werd vastgesteld dat bv. medische orders niet steeds door de artsen

geautoriseerd worden.

Tekortkomingen

• Alle inslapende medische permanenties worden momenteel waargenomen door

assistenten. Gezien het universitair ziekenhuis zich toelegt op ernstige pathologie en

kritieke patiënten (IZ, NIC, MIC, spoed), houdt dit een risico in naar patiëntveiligheid en

is het niet langer te verantwoorden dat er ’s nachts en tijdens de weekends geen

permanentie bestaat in het ziekenhuis van stafleden, die toch kunnen bogen op een

grotere klinische ervaring. Ook vanuit het oogpunt van onderwijs is deze organisatie van

de permanenties niet te verdedigen.

• De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de

totale ziekenhuisactiviteit.

o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid.

o De functie van geneesheer-diensthoofd kent soms een facultatief bestaan en dient

naar zijn doelstelling te worden hersteld. De geneesheer-diensthoofden dienen op

regelmatige basis onderling te overleggen, evenals met de hoofdgeneesheer en

verpleegkundigen en dit op een gestructureerde wijze.

o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende

disciplines ontbreken.

o Het revalidatieconcept en het beleid bij geriatrische patiënten is niet

uitgeschreven.

o Er zijn onvoldoende afspraken over de organisatie van de zaalrondes op de

verpleegafdelingen.


Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van de

ziekenhuisorganisatie als één geheel.

• Het medisch reglement dient per dienst specifiek verder te worden uitgewerkt door de

geneesheer-diensthoofden, hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden inzake

zaalrondes en inter-professioneel overleg.

In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en

dient een zekere souplesse, flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de

artsen.

Aanbeveling

• We bevelen aan om het opnamebeleid ook medisch verder uit te werken, eventueel

zelfs per dienst, en de patiëntendoelgroep verder te omschrijven d.m.v. medische

opname- en exclusiecriteria. Het zou ook goed zijn hierin een procedure te verwerken

voor eventuele opnamestops.


5 Verpleegkundig beleid

Algemene vaststelling

• De directeur patiëntenzorg is nieuw in deze functie sinds december 2005. Deze

aanstelling vond plaats binnen een grotere herstructurering en reorganisatie van het UZA.

Tijdens deze periode en de periode die hierop volgde, vonden op verschillende niveaus

binnen het verpleegkundig departement heel wat personeelswissels plaats (naast de

directeur patiëntenzorg ook ongeveer de helft van het verpleegkundig middenkader en

heel wat hoofdverpleegkundigen (8)). De vereisten, taken en competenties van de

aangestelde afdelingshoofden en hoofdverpleegkundigen werden tijdens deze periode

duidelijker en ook hoger gesteld (competenties, masteropleiding, kwaliteits- en

resultaatsgericht werken, …). Het is tegen deze achtergrond en binnen deze

transitieperiode, dat men de verschillende kwaliteitsstimulerende en – verbeterende acties

binnen de patiëntenzorg dient te situeren.

Sterke punten

• Binnen het verpleegkundig beleid is men er sterk van doordrongen resultaatsgericht en

kwaliteitsminded te werken. De PDCA cyclus wordt expliciet naar voor geschoven om in

de werking van het ziekenhuis zoveel mogelijk te worden gebruikt. Ook het streven naar

een accreditering met de “magnetstatus” (van het American Nurses Credentialising

Center) en de voorbereidingen welke hiervoor reeds werden getroffen, kunnen in dit

opzicht bekeken worden.

• Het introductiebeleid werd vernieuwd, zowel voor studenten als voor nieuwe

verpleegkundigen. Hierin kadert het mentorcoachproject welke een synergisch effect wil

creëren tussen de opvang van studenten en de introductie van nieuwe medewerkers. De

opleiding van mentoren gebeurt in samenwerking met 2 hogescholen. Ook het centraal

oriënteringsprogramma, gericht op de pas begonnen verpleegkundigen, werd volledig

herzien en resulteerde in een lijvig en praktisch uitgewerkt naslagwerk.

• Vernieuwing en standaardisatie van het verpleegkundig patiëntendossier werd

doorgevoerd. Dit komt de herkenbaarheid, de registratie, communicatie, efficiëntie en

continuïteit ten goede.

• Het UZA beschikt over een transfercoördinator; deze begeleidt van in een vroeg stadium

de patiënten die van de ene naar de andere vorm van gezondheidszorg worden

overgedragen. Het betreft voornamelijk patiënten die een complexe zorg vergen of

patiënten met een zwak sociaal opvangnet. De functie van transfercoördinator werd

ingevoerd in het kader van kwaliteitsprojecten van de Federale Overheid.

Non-conformiteit

• Er is een normatief personeelstekort:


o 4,10 VTE gegradueerde, bij voorkeur pediatrische, verpleegkundigen en/of

vroedvrouwen op de NIC

o 1,8 VTE hulppersoneel voor spelbegeleiding en psychosociale begeleiding op

het zorgprogramma voor kinderen

o 1,15 VTE (gegradueerde) verpleegkundigen op het chirurgisch dagziekenhuis

Tekortkomingen

• Op die diensten waar geen normatieve personeelstekorten zijn, is er toch frequent sprake

van een onderbestaffing. Ten opzichte van de eigen gehanteerde maatstaven in functie

van zorgzwaarte bestaat er reeds geruime tijd en systematisch een onderbestaffing,

niettegenstaande de instelling niet nalaat ernstige inspanningen te doen om tot een

succesvolle rekrutering te komen.

• Het voorliggende organogram van het verpleegkundig departement geeft geen volledig

overzicht van de onderlinge verhoudingen.

Volgende functies dienen bijgevolg ook nog correct opgenomen te worden in het

organogram:

- Mobiele equipes

- Coördinator vrijwilligers

- Begeleiders herintreders

- Arts en verpleegkundig ziekenhuishygiënist

• Het ziekenhuis beschikt over 2 mobiele equipes. Eén equipe van 15,8 VTE toegewezen

aan de klinische diensten hospitalisatie. De andere equipe beschikt over 6 VTE en is

toegewezen aan de poli. Het volledige effectief van de mobiele equipe wordt niet ingezet

in de kritieke diensten zoals operatiekwartier, functie gespecialiseerde

spoedgevallenzorg, de intensieve zorgen en de NIC. Een aantal andere systemen werden

voor een aantal van deze diensten uitgewerkt om de werking van een mobiele equipe te

ondervangen (bv.: op OK kreeg men 1,5% meer op personeelsbudget, zodat men meer

mensen extra kon aanwerven ). Uiteindelijk blijkt geen van de vermelde systemen

volledig alle aspecten te ondervangen, welke een mobiele equipe dient te volbrengen en

werken deze systemen ook niet altijd even sluitend (bv.: o.i.v. de budgettaire dip op OK).

Een mobiele equipe, waarvan een deel van de verpleegkundigen ingeschoold zijn voor de

kritieke diensten, dient uitgewerkt te worden.

Elk ziekenhuis dient te beschikken over een mobiele equipe van personeelsleden, die niet

gebonden is aan een architectonische, structurele of functionele eenheid.

Deze equipe mag geenszins aangewend worden om aan de minimumomkaderingsnormen

van de ziekenhuisdiensten, functies, afdelingen, zorgprogramma’s, medisch-technische

en medische diensten te beantwoorden.

Het volledige effectief van de mobiele equipe dient ingezet te worden via een

toewijzingsplan, onder verantwoordelijkheid van het hoofd van het verpleegkundige

departement, rekening houdend met de noodzaak:

o Om het personeel op een meer permanente wijze in te zetten op die diensten en

functies die een hogere zorgvraag genereren, welke leidt tot een verhoogde

werkdruk;

o Om acute situaties van verhoogde of toegenomen zorgvraag en werkdruk op te

vangen;


o Ter vervanging van verpleegkundigen of verzorgend personeel bij ziekte of

vorming, en ter vervanging en bijstand van specifieke verpleegkundige

functies zoals de referentieverpleegkundige

• De instelling beschikt momenteel niet of slechts beperkt over verpleegkundige

jaarverslagen.

Recent werd het opstellen van een verpleegkundig beleidsplan met doelstellingen een

wettelijke verplichting. Recent werd hier een eerste aanzet gegeven. In het beleidsplan

dient men de visie en missie van het verpleegkundig departement uit te werken. In het

beleidsplan zijn op korte en middenlange termijn doelstellingen (smart) geformuleerd.

De verpleegkundige jaarverslagen dienen een werkinstrument te zijn waar systematisch

en periodiek kritisch wordt teruggekeken op de eigen werking. Sterktes, zwaktes,

opportuniteiten en eventuele bedreigingen worden hierin weergegeven.

Afdelingsspecifieke jaarverslagen worden best multidisciplinair uitgewerkt, met een

evenwaardig medisch en verpleegkundig luik. Dit laatste kan dan worden weerspiegeld in

het departementaal jaarverslag.

Aanbevelingen

• Klinische paden hebben een aanvang genomen maar dienen nog in volle ontwikkeling te

komen. Momenteel is het uitwerken van de klinische paden nog sterk verpleegkundig

aangestuurd, het is belangrijk de medische input te bewaken zodat het klinische pad

zowel inhoudelijk als naar naleving en toepasbaarheid bij beide partijen evenveel

slaagkans heeft.

• Het verdient aanbeveling om alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op

reguliere basis in dagdienst te laten werken. Op dit ogenblik is hieromtrent geen uniform

beleid: op sommige afdelingen gebeurt dit wel, op andere niet. Dit moet betrokkenen

toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op

afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit

door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.

• Door het gebruik van overdrachtformulieren/papieren bestaat het risico dat deze

informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men

zou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de

patiënt en direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier.

• Momenteel wordt al heel wat aandacht besteed aan het HR-beleid, meer specifiek door het

mentorcoachprogramma. We bevelen aan de kennis van de eigen sterktes en zwaktes

inzake HRM nog verder uit te breiden door het houden van o.a. exitinterviews.

• We bevelen aan bij het uitwerken van de functieomschrijvingen ook de

competentiecriteria hierin mee op te nemen, aangezien deze gebruikt worden bij de

selectie en tijdens de gehele loopbaan belangrijk zijn.


6 Kwaliteitsbeleid


• In 2006 werd de functie van kwaliteitscoördinator versterkt met een medisch coördinator

kwaliteitsbeleid, dit om de betrokkenheid van de medische geledingen in het

kwaliteitsbeleid te bevorderen.

• Geleidelijk aan werd vanaf 2005 het EFQM-INK-Kwadrant model als referentiekader

geïntroduceerd om kwaliteitsinitiatieven en – projecten meer coherentie te geven.

Sterke punten

• Er werd een overzichtelijk kwaliteitshandboek opgesteld. De verschillende

themagedeelten zijn uitgewerkt door de experten in deze domeinen, toch

behoudt/bewaakt de kwaliteitscoördinator het overzicht op het geheel.

• Kwaliteit wordt hoog in het vaandel gedragen, er is een daadwerkelijke en snelle aanpak

van kwaliteitsverbeteringen op verschillende niveaus.

• In het UZA werd een zelfevaluatie m.b.t. diverse aspecten van de kwaliteitszorg en het

kwaliteitsbeleid uitgevoerd via een gestructureerd interview met de

beleidsverantwoordelijken van alle klinische diensten (o.a. jaarverslagen, data als

beleidsinformatie, opleidingen, accreditering, klinische paden, informatisering, …

werden nagegaan). De gesprekken werden gevoerd door de medisch coördinator

kwaliteitsbeleid i.s.m. de kwaliteitscoördinator . Het opmaken van dergelijke inventaris

zou tevens dienst moeten doen als hefboom voor de klinische diensten om een kritische

evaluatie te maken van de processen binnen de disciplines en om optimaliseringtrajecten

uit te stippelen.

Non-conformiteit

• Er is nog geen procedure vastgelegd in verband met de bekendmaking van het

evaluatierapport van de zelfevaluatie. In dit evaluatierapport opgemaakt door de

administratie, wordt op objectieve wijze een beoordeling gegeven aan de mate waarin de

voorziening de kwaliteit van zorg waarborgt. Het moet door het ziekenhuis op actieve

wijze aan de inrichtende macht, de medewerkers en de gebruikers van de voorziening

worden kenbaar gemaakt. Het ziekenhuis dient hiertoe een procedure vast te leggen.

Tekortkomingen

• Momenteel is de uitwerking en gedragenheid van het kwaliteitsbeleid, nog te vaak een

verpleegkundige aangelegenheid.

Niettegenstaande recentelijk met de aanstelling van een medisch coördinator

kwaliteitsbeleid, een duidelijk signaal en daadwerkelijke impuls is gegeven om de


medische geledingen meer te betrekken, kan men stellen dat het nodig zal zijn om deze

stimulerende factor blijvend te verankeren om zo te kunnen komen tot een volledig

geïntegreerd kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.

• Een ernstige en uitgebreide zelfevaluatie (SWOT) werd opgemaakt, maar deze

zelfevaluatie is niet altijd naar SMART-uitgewerkte, concrete verbeterdoelstellingen

vertaald.

Momenteel is het overgrote deel van de doelstellingen geformuleerd in algemene

bewoordingen zoals o.a. een systematische opvolging van (bv.: navigator) indicatoren,

het opzetten van een registratiesysteem en het zichtbaar maken van verbeteringen

(FONA), het beheer van preventie- en behandelingsmateriaal optimaliseren (decubitus),

het verder uitwerken van klinische paden… Voor de periodieke evaluatie van de

gebruikers en de medewerkers zijn er momenteel nog geen ziekenhuisbrede

verbeterdoelstellingen geformuleerd. Men opteert voor een afdelingsgerichte aanpak,

maar ook hierrond is weinig sturend gewerkt. Het ziekenhuis heeft binnen haar

kwaliteitsbeleid geopteerd om heel omvattend te werk te gaan. Hierbij worden

verbeteracties op verschillende niveaus aangepakt, elk vanuit zijn expertise. Dit had tot

gevolg dat niet alle verbeterdoelstellingen SMART zijn opgemaakt en voorzien werden

van actieplannen. Het is nochtans belangrijk doelstellingen zo specifiek en meetbaar

mogelijk te omschrijven, zodat gericht hiernaartoe kan gewerkt worden met specifieke

acties en hieraan gekoppelde timing. Momenteel worden in het kwaliteitshandboek vaak

‘kleinere’ acties neergeschreven welke reeds volbracht zijn, maar eventuele (meer

omvattende) lange termijn doelstellingen ontbreken soms. Binnen dit gehele proces is het

eveneens van belang de timing te bewaken, daar moet aangetoond worden dat de

vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5

jaar moeten behaald worden.

• Binnen de zelfevaluatie dient het ziekenhuis via het systematisch verzamelen en

registreren van gegevens een beschrijving te geven van het huidige kwaliteitsniveau.

Deze gegevensverzameling dient geanalyseerd te worden om kwaliteitsdoelstellingen te

formuleren. Een weloverwogen keuze van verbeterpunten dient van daaruit gemaakt en

bovendien gemotiveerd te worden om uiteindelijk de meest kritieke knelpunten, daar

waar mogelijk, eerst aan te pakken. Momenteel blijkt dat heel wat doelstellingen werden

gekozen vanuit een eerder pragmatisch oogpunt of als afronding/voortzetting van een

reeds eerder gestart proces. De analyse en motivering zijn niet altijd voor elk streefdoel

even volledig en duidelijk omschreven in het kwaliteitshandboek.

• Het is niet duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten, standaarden, procedures

opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aan

de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de

medewerkers. Een duidelijk systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste

uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt.

• Binnen de periodieke evaluatie door de gebruikers en de medewerkers is het nodig deze

groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te

inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de

verbetermogelijkheden.


Aanbevelingen

• Er is binnen het ziekenhuis recentelijk een interne auditor aangeworven. Eerste

wederzijdse en informele kennismakingsgesprekken hebben reeds plaatsgevonden tussen

de interne auditor en de kwaliteitscoördinator. We bevelen aan deze kennismaking verder

uit te breiden naar concrete aftoetsing tussen de verschillende werkwijzen, zodat effectief

kan bekeken worden in hoeverre eventuele procesanalyses kunnen gelinkt worden aan het

kwaliteitsbeleid / zelfevaluatieprocessen binnen het ziekenhuis (bv.: het aangeven van

knelpunten, noodzaak tot onderzoek, feedback, opvolging, samenwerking…)

• Tijdens een gestructureerd interview met de beleidsverantwoordelijken van alle klinische

diensten van het UZA werd een inventaris opgemaakt van de kwaliteitsverbeterende

activiteiten en klemtonen binnen het medische luik. Hieruit blijkt dat reeds heel wat

afdelingen gebruik maken van jaarverslagen en dat eveneens verschillende afdelingen,

geregistreerde en verzamelde data als beleidsinformatie gebruiken. We bevelen aan deze

trend blijvend te stimuleren en ook de link te maken tussen de data, doelstellingen en de

analyses ervan in de respectievelijke jaarverslagen, zodat alle relevante gegevens en

methodieken verzameld worden in een bruikbaar en opvolgbaar werkinstrument, zijnde

het jaarverslag. Belangrijk hierbij is dat enkel relevante gegevens op een

gebruiksvriendelijke en verwerkingsklare manier aan de respectievelijke afdelingen

aangeleverd worden.


7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s

7.1 Algemeen


• Volgende chirurgische en internistische verpleegafdelingen werden bezocht: A1, A4, B2,

B4, C2, C4, D1, D3 en D4. C2 wordt besproken samen met het zorgprogramma voor

oncologie.

Sterke punten

• Op de afdelingen wordt er gewerkt met expert – en referentieverpleegkundigen.

• Op een aantal verpleegafdelingen is er een uitgebreid afdelingsspecifiek

inscholingprogramma naast het centrale inscholingprogramma van het ziekenhuis (bv. A4

en D3)

Het afdelingsspecifieke programma omvat een inscholingsbrochure, het aanstellen van

mentoren en een (soms modulair) introductieboekje met een checklist die door de mentor

samen met de verpleegkundige wordt ingevuld.

Non-conformiteiten

• Het toedienen van zorgen en het bedelen van medicatie wordt niet consequent geparafeerd

in het patiëntendossier. Op elk moment moet men de verantwoordelijke voor een

verpleegkundige handeling kunnen traceren. Er werd vastgesteld dat soms enkel een

kruisje gezet wordt.

• Verschillende afdelingen kampen met infrastructurele problemen:

o er zijn geen volwaardige daglokalen;

o niet alle afdelingen beschikken over bad en douche. Dit wordt voorlopig

opgevangen met een mobiele badwagen;

o niet op alle afdelingen waar meer dan ¼ van de patiënten wordt verpleegd in

gemeenschappelijke kamers, beschikt men over een onderzoekskamer.

Tekortkomingen

• Op de meeste verpleegafdelingen stelden we volgens de eigen gehanteerde maatstaven in

functie van zorgzwaarte reeds geruime tijd en systematisch een onderbestaffing vast (bv.

B2 en D3).

• Er zijn niet overal vaste afspraken i.v.m. de zaalrondes. De artsen toeren op sommige

afdelingen op allerhande momenten van de dag, alleen of met de verpleegkundige die op


dat ogenblik verantwoordelijk is voor de patiënt. Goede afspraken omtrent zaalrondes

zouden de verpleegkundigen toelaten om de zorgen voor de patiënt optimaler te plannen.

• Gelet op de bewaringsvoorwaarden voor geneesmiddelen en laboratoriumstalen is het

noodzakelijk dat een procedure voor temperatuursopvolging opgesteld wordt. Daarin

moet ook opgenomen zijn welke acties m.b.t. medicatie en laboratoriumstalen

ondernomen dienen te worden bij afwijkende temperaturen.

• De sanitaire cellen op de patiëntenkamers zijn beperkt rolstoeltoegankelijk. Het is niet

evident om als verpleegkundige een hulpbehoevende patiënt te assisteren. De kamers zelf

zijn ook vrij klein.

• Vele verpleegafdelingen maken een verouderde indruk. Zij beschikken niet steeds over

een gesprekslokaal en hebben geen zonnewering.

• In het verpleegdossier zijn op verschillende plaatsen correcties door middel van Tippex®

terug te vinden.

Aanbevelingen

• Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het

genezingsproces te verhogen, raden we aan afdelingsspecifieke folders en/of

informatiebrochures (verder) te ontwikkelen voor alle afdelingen.

• Advies om spiegels aan te passen zodat ze ook vanuit een zittende positie (bv. door

rolstoelgebruikers) gebruikt kunnen worden.

1.1.1 Afdeling A1 (endocrinologie – immunologie)

Sterke punten

• Op deze verpleegafdeling gebeurt het volledige medicatieproces automatisch.

• Binnen de zorg voor diabetici wordt veel belang gehecht aan het stimuleren en informeren

van de patiënten. Dit wordt d.m.v. een checklist gewaarborgd. Er werd een klinisch pad

diabetes type II ontwikkeld, wat nu geïmplementeerd zal worden.

1.1.2 Afdeling A4 (neurochirurgie – thorax en vaatheelkunde)


• Op de afdeling staan 30 bedden opgesteld. Eén vierpersoonskamers is een medium-care-

unit. Overdag en ‘s nachts is er steeds minimum één verpleegkundige exclusief

verantwoordelijk voor de patiënten medium-care.


Sterke punten

• Via het “A4-nieuws” brengt de hoofdverpleegkundige alle personeelsleden constant op de

hoogte van recente wijzigingen en belangrijke informatie.

• Er werden specifieke informatiebrochures ontwikkeld voor o.a. long- en rugoperatie.

1.1.3 Afdeling B2 (pneumologie – tropische geneeskunde)


• Op moment van het bezoek was een waarnemend hoofdverpleegkundige in dienst. Een

nieuwe hoofdverpleegkundige start op 1 augustus 2007.

• Er zijn 32 bedden, 10 voor patiënten van Tropische Geneeskunde, 21 voor

pneumologische patiënten en 1 voor slaapstudie.

Sterk punt

• De communicatie en het overleg op B2 verloopt goed. Er zijn duidelijke afspraken over

zaalrondes neergeschreven in een afsprakenboek. Wekelijks is er een multidisciplinair

overleg van al de patiënten.

Tekortkomingen

• Er is een tekort aan verpleegkundige bestaffing. Men beschikt over 17 VTE

verpleegkundigen. Volgens de zorgzwaarte van de dienst (regelmatig beademde

patiënten) heeft men nood aan 24 VTE . Hierdoor moet men systematisch beroep doen op

interim verpleegkundigen (40 à 50 shiften per maand) of op de mobiele equipe. Er is

hierdoor weinig tijd voor vorming en opleiding. De dienst heeft 260 overuren.

• De dienst beschikt niet over een apart gespreklokaal voor communicatie met de patiënt

en/of familie.

1.1.4 Afdeling B4 (NKO – thorax- en vaatheelkunde)

Non-conformiteit

• Op datum van bezoek werd vastgesteld dat de medicatie elektronisch ingevoerd wordt

door de verpleegkundige (meestal enkel voor de thuismedicatie, maar dit systeem

voorziet deze mogelijkheid ook voor nieuw opgestarte medicatie en eventuele

wijzigingen). Op basis van de ingebrachte medicatie levert de apotheek de medicatie

reeds af, de apotheek wacht niet op de autorisatie van alle geneesmiddelen. In het

ingekeken dossier werd vastgesteld dat voor 3 soorten geneesmiddelen het voorschrift

nog niet geautoriseerd werd door de arts in kwestie (medicatie was respectievelijk op


7/06 en 8/06 ingebracht, audit vond plaats op 11/06). Achteraf worden alle

voorgeschreven geneesmiddelen nogmaals afgedrukt op papieren voorschriften en wordt

hiervan een gehandtekende versie gevraagd aan de arts. De verpleegkundige stelt dat

vooral de thuismedicatie ingebracht wordt door de verpleegkundigen en dat het voor de

nieuwe en gewijzigde medicatie de bedoeling is dit door de arts tijdens de zaalrondes zelf

in te brengen, wat onmiddellijk een autorisatie inhoudt. Concreet voorziet het systeem

een mogelijkheid dat nog steeds medicatie afgeleverd wordt zonder een geautoriseerd

voorschrift van een arts, wat op zich een non-conformiteit betekent. Dit systeem wordt

tevens toegepast voor verdovende medicatie, de aflevering gebeurt ook op basis van het

elektronische voorschrift en niet op basis van een eigenhandig geschreven voorschrift

door de arts.

Deze manier van werken zou te wijten zijn aan de nog geringe ervaring op deze afdeling

met dit recent ingevoerd elektronisch systeem.

1.1.5 Afdeling C4 (abdominale heelkunde)

Aanbeveling

• Gezien de zorgzwaarte lijkt de nachtdienst met 1 verpleegkundige te krap. In mei was er

een proefproject om samen met afdeling B4 een tweede verpleegkundige in de nacht in te

zetten. Dit werd inmiddels stopgezet en moet nog worden geëvalueerd.

1.1.6 Afdeling D1 (orthopedie)

Sterk punt

• De renovatie van afdeling D1 is erg geslaagd. De afdeling oogt ruim en licht. Het

verpleeglokaal is ergonomisch ingericht en er is een mooi, polyvalent overleglokaal.

1.1.7 Afdeling D3 (cardiochirurgie – oftalmologie)

Sterke punten

• Er werd een klinisch pad uitgewerkt voor coronaire overbruggingen.

• Er is een psycholoog verbonden aan de cardiale revalidatie, deze kan ook voor deze

afdeling worden ingeschakeld.

Tekortkoming

• De relatieve onderbestaffing ondermijnt het goed uitgewerkte inscholingprogramma; de

interimpersoneelsleden krijgen deze inscholing niet maar moeten toch op de dienst

volwaardig kunnen meedraaien.


1.1.8 Afdeling D4 (neurologie – fysische geneeskunde – voetkliniek)

Sterk punt

• Op D4 worden door de hoofdverpleegkundigen ongeveer tweewekelijks, de belangrijkste

afspraken, nieuwtjes en beleidsinformatie van het ziekenhuis op papier gezet en aan de

gehele zorgequipe van deze dienst bezorgd. Dit informatiekanaal is surplus op de reeds

bestaande communicatiekanalen en vergadermomenten en is een meerwaarde aangezien

uit de veelheid aan informatie het meest relevante voor deze dienst gefilterd aangeleverd

wordt.

7.2 Materniteit (M en MIC) en

melkkeuken

1.1.9 M en MIC


• De materniteit is erkend voor 20 M-bedden, waarvan 8 MIC-bedden. De MIC-bedden

zijn geïntegreerd in de materniteit. Voor de MIC patiënten worden de

tweepersoonskamers voorbehouden zonder aparte babybox.

• Er is op het moment van de audit één globale personeelsequipe voor M, MIC en N*.

• Er zijn twee verloskamers en drie arbeidskamers.

• In 2006 waren er 832 bevallingen, 19,2% van de bevallingen gebeurden voor de 37ste

week zwangerschap en 19% van de kinderen werd opgenomen op NIC, 7,4% op N*.

• Er wordt de mogelijkheid geboden om te bevallen met een huisarts of met een

zelfstandige vroedvrouw, deze laatsten moeten wel een contract afsluiten met het

ziekenhuis. Van de niet gecompliceerde vaginale bevallingen kent een groot deel een zeer

korte opnameduur (1 overnachting) en zijn er een aantal poliklinisch.

Sterke punten

• Het ziekenhuis bekwam het certificaat “baby friendly hospital initiative”. Het percentage

moeders die borstvoeding geven bij het verlaten van het ziekenhuis, steeg van 75,58% in

2005 tot 78% in de eerste maanden van 2007.

• Er wordt veel belang gehecht aan de communicatie met de patiënt; zo zijn er verschillende

goed uitgewerkt brochures beschikbaar en werd er een video gemaakt i.v.m. borstvoeding

die voornamelijk gebruikt wordt bij anderstalige patiënten. Er werd een checklist i.v.m.

borstvoeding opgesteld in het Turks, Arabisch en Zuid-Afrikaans.


• Er is psychologe aangesteld voor M, MIC, NIC en N* samen (0,75 VTE). Zij heeft

minstens één gesprek met de ouders bij een probleemzwangerschap en ze kan op vraag

van de patiënt zelf of op vraag van de arts geraadpleegd worden. Bij overlijden van een

kind heeft zij samen met de arts een nagesprek. Ook na het ontslag uit het ziekenhuis

kunnen de patiënten nog beroep op haar doen.

• Er werd een klinisch pad uitgewerkt voor niet gecompliceerde vaginale bevallingen; dit is

reeds een vijftal jaren in gebruik.

• Er zijn diverse overlegvergaderingen intern en extern o.a. wekelijks overleg tussen

gynaecologen en pediaters samen met verpleegkundigen en de psychologe waarbij de

patiënten besproken worden. Om de twee maanden is er een bespreking i.v.m. de

perinatale sterftegevallen, hierop worden ook de verwijzende ziekenhuizen uitgenodigd

voorzover het hun patiënten betreft. Tweemaal per jaar is er MIC-overleg in de vorm van

een studiedag waarop het eigen personeel en de verwijzende ziekenhuizen zijn

uitgenodigd, hieraan wordt voor het eigen personeel een bijscholing over foetale

bewaking gekoppeld.

Maandelijks is er ook patiëntgebonden overleg met genetica.

Non-conformiteit

• De erkenningsnormen bepalen dat er op een verpleegeenheid een 24uurspermanentie dient

verzekerd te worden. Verder bepalen deze normen dat er ook in de bevallingsafdeling

voorzien moet worden in een 24 uurs permanentie.

Op de MIC-afdeling dient er 24 uur op 24 minstens het voltijds equivalent van 2

vroedvrouwen, deel uitmakend van de eigen specifieke staf, aanwezig te zijn op de

afdeling. Daarvan dient er tenminste één vroedvrouw één of meer jaren ervaring te

hebben met hoogrisicozwangerschappen.

Voor het verloskwartier, de M en de MIC samen moeten er 24u/24u minstens 4

vroedvrouwen zijn. Dit naast de permanentie die voorzien dient te worden voor de

afdeling N* indien er zich een baby bevindt.

Uit het uurrooster van mei 2007 blijkt dat er ’s nachts nooit meer dan 3 vroedvrouwen

zijn, de helft van de nachten zijn er zelfs maar 2. Ook in de namiddag (van 14u30 tot

22u30) zijn er, zowel in de week als in het weekend vaak maar 3 vroedvrouwen

aanwezig.

Deze ernstige non-conformiteit werd al 5 jaar geleden gesteld, en herhaald ter

gelegenheid van de bespreking van de opvolging met de Vlaamse Overheid. In de meest

recente opvolgingsnota verklaart het ziekenhuis dat zij het “niet opportuun (sic!)” vinden

om extra personeel op deze afdelingen te voorzien, omwille van “de architectonische

bouw “en het “beperkt aantal bevallingen”.

Tekortkoming

• Er is een zeer beperkt jaarverslag, de gegevens uit SPE voor 2006 werden nog niet

besproken op de staf van gynaecologen.


1.1.10Melkkeuken


• De melkkeuken is gelegen naast de centrale keuken en wordt beheerd door Sodexho.

Tweemaal per dag wordt er fles- en sondevoeding klaargemaakt. De flesjes worden

vrijwel onmiddellijk naar de betrokken afdelingen getransporteerd.

• Men maakt gebruik van wegwerpflesjes.

Tekortkomingen

• Zuigelingenvoeding dient te worden klaargemaakt op het ogenblik van gebruik. Indien het

ziekenhuis kiest voor een bereiding voor 24 uur, moet het kunnen aantonen dat de

gebruikte bereidingsprocedure dezelfde veiligheidsgarantie biedt.

• Een procedure betreffende temperatuurcontrole van de koelkast dient uitgewerkt te

worden. Daarin dient ook opgenomen te worden welke maatregelen genomen moeten

worden bij temperatuursoverschrijding van de koeling. Deze procedure dient tevens

geautoriseerd te worden door het Comité voor Ziekenhuishygiëne.

7.3 Functie voor lokale en regionale

neonatale zorg (N* en P*) en NIC-dienst


• De N*-eenheid is gesitueerd binnen de materniteit en telt 4 bedden. De NIC-dienst is

gelegen op dezelfde verdieping; ze telt twee zalen: de A-zaal met 18 plaatsen en de B-

zaal met 6 plaatsen. De NIC-dienst is erkend voor 19 bedden, er is een maximale

bezetting van 26 mogelijk. Gemiddeld zijn er meer dan 19 bedden bezet.

• In 2006 waren er op NIC 354 opnames, en was de bezettingsgraad van de 19 NIC-bedden

104 %. 76,8 % van de opnames zijn afkomstig uit een gerefereerde derdelijnspopulatie.

Deze gerefereerde groep bestaat uit 172 postnatale en 100 prenatale transfers.

• De NIC staat 24u/24u met een arts en verpleegkundige in voor het transport van baby’s uit

perifere ziekenhuizen naar de dienst.

Sterke punten

• Er wordt veel aandacht besteed aan communicatie.

Er wordt bv. gewerkt volgens een systeem van patiëntentoewijzing, zowel voor artsen als

voor verpleegkundigen. Dit geeft aan de ouders een vast aanspreekpunt en bevordert de

goede relatie tussen ouders en zorgverleners.


Men beschikt over tal van informatiebrochures voor ouders: naast de opnamebrochures

zijn er ook ontslagbrochures, en een brochure rond borstvoeding op neonatologie.

Bij patiënten die kritiek zijn op sociaal of medisch gebied wordt een globale

aandachtspersoon aangesteld die in samenwerking met de psychologe het volledige

hospitalisatieverloop bewaakt, dit is momenteel in een testfase.

• Er is een psychologe die aangesteld is (0,75 FE) voor M, MIC, NIC en N*. Zij volgt de

ouders op van bij de opname voor risicozwangerschap tot het ontslag uit de NIC.

• Er is een apart lokaal voorzien op de NIC voor moeders die borstvoeding willen geven en

hiervoor melk komen afkolven, ook als zijzelf het ziekenhuis al verlaten hebben.

• Ouders kunnen steeds op bezoek komen, ze moeten zich wel aanmelden. Ook anderen

(bv. grootouders) kunnen samen met de ouders op bepaalde tijden op bezoek komen.

Broers en zussen mogen ook op bezoek komen (-6 jarigen niet in de winterperiode).

Er is in de zalen op NIC voldoende ruimte om bij de baby te zitten, er zijn ook aangepaste

zetels en kamerschermen voorzien om de privacy te beschermen.

Non-conformiteiten

• Er is een tekort aan verpleegkundige bestaffing voor de NIC – dienst.

Er zijn 43,40 VTE verpleegkundigen.

Volgens de norm dient men per bezet NIC-bed te beschikken over 2,5 VTE

gegradueerde, bij voorkeur pediatrische, verpleegkundigen en/of vroedvrouwen;

dit komt neer op 47,50 VTE.

Bovendien verlaten verpleegkundigen bij secundaire transporten de dienst, wat een extra

belasting kan betekenen.

• Uit het uurrooster blijkt dat alle vroedvrouwen met een beurtrol op de neonatale

afdeling staan. Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerd pediatrisch verpleegkundigen

en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing

hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Dit met het oog op de verzorging en

het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Dit wil zeggen dat deze 6

VTE moeten toegewezen worden aan de N*-afdeling vanaf het moment dat er één baby is

opgenomen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster.

• De wachtdienst ’s nachts voor NIC, N* en pediatrie wordt gedaan door een GSO die

minimaal in het 3de jaar zit en 6 maand op NIC heeft gewerkt. Bij een oproep tot transport

dient deze arts het ziekenhuis te verlaten en een GSO thuis op te roepen om hem in het

ziekenhuis te vervangen (binnen de 15 minuten); deze laatste GSO zijn vaak eerstejaars,

zij staan dan in voor de wachtdienst maar beschikken hiervoor niet over de nodige

ervaring. Er kan wel steeds een resident arts bijkomend worden opgeroepen.

• Het gestructureerd overleg met de verwijzende regionale ziekenhuizen gaat geen

tweemaal per jaar door; dit zou in het najaar weer worden opgenomen.

Tekortkomingen


• De infrastructuur van de N* is zeer beperkt, er is weinig mogelijkheid tot privacy voor het

geven van borstvoeding.

• Op de NIC is er zeer weinig berging; de couveuzen voor het transport staan in de gang, in

één isolatiekamer staan een aantal bedjes enz.

Aanbevelingen

• Bij het verlaten van het ziekenhuis krijgt men een formulier met vragen over de NIC-

dienst; deze tevredenheidsmeting wordt niet verwerkt en er gebeurt niets met de

resultaten ervan. Aanbeveling om de gegevens die men zo bekomt kritisch te analyseren

en er conclusies uit te trekken tot verbetering.

• Advies om van de tweemaandelijkse besprekingen i.v.m. perinatale sterfte een beperkte

verslaggeving bij te houden.

7.4 Zorgprogramma voor kinderen


• Het aantal opgestelde bedden bedraagt 32 (incl. 2 bedden slaaponderzoek) t.o.v. het

erkende aantal van 35. Er zijn 8 (6+2) eenpersoonskamers, 5 tweepersoonskamers en 2

vierpersoonskamers en 2 pediatrische boxen.

• Er loopt een vacature voor hoofdverpleegkundige. De waarnemend hoofdverpleegkundige

heeft meer dan 15 jaar ervaring pediatrie. In de vacature is pediatrische vorming een

vereiste.

• Een protocol met de dienst intensieve zorgen, dat nog ontbrak bij de aanvraag tot

erkenning van het zorgprogramma voor kinderen, is intussen afgesloten.

Sterke punten

• Bloednames en andere onderzoeken worden uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal

waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een

ziekenhuiskamer.

• Binnen de groep van anesthesisten is er een subspecialisatie in pediatrische patiënten.

Pijnlijke procedures worden uitgevoerd onder lachgas.

• De dienst pediatrie beschikt over een gemotiveerd multidisciplinair team. Tijdens de

kantooruren is er steeds een zaalarts aanwezig, die elke dag alle patiëntjes binnen het

zorgprogramma bezoekt. Dagelijks zijn er twee multidisciplinaire overlegmomenten

waarop alle patiënten worden besproken. Op één ervan is ook de verpleegkundige

aanwezig aan wie de betrokken patiënt werd toegewezen. De maatschappelijk werkster

en de leerkrachten van de ziekenhuisschool kunnen uitgenodigd worden op het overleg.


Wekelijks is er ook een interdisciplinaire stafvergadering. Beurtelings zijn de pediaters

van wacht voor alle patiënten binnen het zorgprogramma.

• Een multidisciplinaire werkgroep op de afdeling pediatrie ontwikkelde een pijnprotocol

voor een pediatrische patiëntenpopulatie. Een bruikbare flowchart inzake acute

pijnbestrijding, een pijnscoreblad en een pijnlatje werden ontworpen en

geïmplementeerd. Er is een referentieverpleegkundige inzake pijnbestrijding binnen het

zorgprogramma.

• Medicatiebedeling gebeurt hier volledig binnen het systeem van patiëntentoewijzing en

gebeurt bij de patiënt aan bed.

• De dienst beschikt over verschillende informatiebrochures voor ouders en kinderen. Naast

de voorlopige ontslagbrief, geeft men aan de ouders ook ontslagfolders met informatie

voor een kwalitatieve nazorg (medicatie, voeding, symptomen, afspraak

controleraadpleging, e.d.)

Non-conformiteiten

• Nominatief beschikt de dienst over 1 VTE spelbegeleidster, maar in de praktijk klopt dit

niet. In de plaats hiervan wordt van alle verpleegkundigen verwacht dat zij dagelijks 45

minuten besteden aan het organiseren van spelactiviteiten en vrijetijdsbesteding. Dit is

niet opgenomen in een functieomschrijving, noch aangeduid op het uurrooster.

Bovendien kon tijdens het inspectiebezoek ook niet worden vastgesteld dat deze taak

effectief wordt uitgevoerd.

• De taak van psycho-sociale begeleiding is onvoldoende ingevuld, zowel naar inhoud als

naar VTE. Er is maar twee halve dagen per week een overleg met een maatschappelijk

werker waarbij alle patiëntjes worden overlopen. Slechts indien opportuun wordt een

patiënt door de maatschappelijk werker bezocht. Normatief dient men te beschikken over

minstens 1 VTE.

• Binnen het zorgprogramma dient minstens één ouder steeds bij zijn/haar (bewust) kind

aanwezig te kunnen zijn, zowel overdag als ’s nachts. Echter, op intensieve zorgen is dit

niet steeds mogelijk. Formeel is het bezoek van ouders aan kinderen op de dienst

intensieve zorgen zelfs maar toegestaan tussen 10 en 20 u. en na overleg. In het

operatiekwartier kan de auditieve en visuele scheiding met de volwassen patiënten niet

steeds gegarandeerd worden en in de ontwaakzaal kunnen ouders in principe niet bij hun

kind verblijven.

Tekortkomingen

• De privacy van de patiënt dient gegarandeerd te worden. Deuren van lokalen waar men

aan patiëntzorg doet, dienen dichtgedaan te worden.

• De dienst heeft te kampen met enkele infrastructurele tekorten:

o er zijn slechts 8 éénpersoonskamers (incl. 2 kamers van het centrum voor

slaaponderzoek). Rooming-in van ouders is hierdoor qua privacy niet ideaal;


o de pediatrische boxen zijn te klein om dagen nacht een ouder aanwezig te

laten.

Aanbevelingen

• In het patiëntendossier kunnen formulieren toegevoegd worden waarop de

maatschappelijk werker en leerkrachten kunnen noteren, doch deze worden momenteel

niet gebruikt.

• Advies om in het patiëntendossier een apart luik te voorzien voor psychosociale gegevens

en de verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen ook in het

patiëntendossier op te nemen, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien formulier.

• Het jaarverslag is een opsomming van de onderwijs- en wetenschappelijke activiteiten,

publicaties, e.d. van de artsen. Advies het jaarverslag multidisciplinair op te vatten, te

stofferen met registraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma.

• We bevelen aan om infofolders en brochures te vertalen voor anderstalige patiënten.

7.5 Zorgprogramma voor oncologie

(afdeling C2 en oncologisch dagziekenhuis)


• Het oncologisch dagziekenhuis werd recent geopend, in februari 2007.

• Om de toediening van chemotherapie niet te moeten onderbreken worden in overleg met

de artsen alle onderzoeken buiten de afdeling C2 (bv. RX thorax) uitgesteld.

• Op vraag van de ‘chemonurses’ van C2 werd een chemotoedieningsboek opgesteld met

gebruiksaanwijzingen en afspraken i.v.m. toedienen van chemotherapie. Dit boek kan

ook geraadpleegd worden door verpleegkundigen van de mobiele equipe met ervaring in

toedienen van chemotherapie om hun kennis up to date te houden.

• De dienst C2 werkt met een infoboek waar al het personeel, na een werkonderbreking,

elke dag in terecht kan om allerlei nieuws i.v.m. de dienst, afspraken, enz. kan terug

vinden.

• Op het transport en toedienen van chemostatica wordt heel wat controle uitgeoefend. Zo

wordt de chemokoffer bij afhalen bij de apotheek gecontroleerd door een apotheker en bij

toekomst op de dienst gecontroleerd en afgetekend door een resident of professor. Nadat

een verpleegkundige de chemo heeft klaargemaakt en klaargelegd wordt alles nogmaals

gecontroleerd door de verpleegkundige die de chemotherapie gaat toedienen.


Aanbevelingen

• We bevelen aan om bij huisartsen te bevragen of zij aanwezigheid op de MOC waar hun

patiënt wordt besproken nodig en/of nuttig vinden.

• We bevelen aan om het jaarverslag te stofferen met kwaliteitsparameters.

Uit de cijfergegevens van het jaarverslag kan afgeleid worden dat 1/3 patiënten

multidisciplinair wordt besproken in een MOC-overleg. In realiteit is deze groep veel

groter, maar registratie gebeurt enkel van die besprekingen met tarificatie. We bevelen

aan om de werkelijke cijfers weer te geven in het jaarverslag.

• We bevelen aan om het beleid dat men voert inzake psychosociale begeleiding van

oncologische patiënten neer te schrijven in een visienota.

Het aanbod van psychosociale begeleiding verschilt tussen de afdelingen. Op sommige

afdelingen gebeurt er bij elke nieuwe patiënt een intakegesprek door de dienst

patiëntenbegeleiding, op andere afdelingen gebeurt dit slechts wanneer de

verpleegkundige de noodzaak aanvoelt en dit aan de patiënt vraagt.

7.6 Palliatieve functie

Sterke punten

• De palliatieve zorgcultuur is sterk doorgedrongen in het ziekenhuis. Zo is het palliatief

support team erg laagdrempelig voor consultatie. Zowel qua procedure, waar zowel

patiënten, familie, als zorgverleners en zelfs vrijwilligers een vraag kunnen stellen, als

naar de sterke aanwezigheid op de afdelingen. Er is bovendien een permanentie

georganiseerd, waarbij afdelingen overdag en ’s nachts steeds iemand in het ziekenhuis

kunnen bereiken via de palliatieve telefoon. Tijdens de dagelijkse palliatieve ronde

bezoeken de palliatieve arts en verpleegkundige, eventueel aangevuld met de psychologe,

de gehospitaliseerde palliatieve patiënten.

• Het palliatief support team bekommert zich niet enkel om de gehospitaliseerde patiënten,

maar voorziet in een geïntegreerd zorgcontinuüm. Zo ziet de palliatieve arts ook

ambulante patiënten tijdens multidisciplinaire consultaties. Na ontslag is er niet enkel

contact met de thuiszorg, maar heeft men ook wekelijks telefonisch contact met de

patiënten voor opvolging.

Aanbevelingen

• Er zijn geen specifieke zorgprocedures uitgewerkt betreffende palliatieve zorgen (bv.

plotse achteruitgang algemene toestand, ...). De referentieverpleegkundigen beschikken

op de afdeling wel over een informatiepakket waarin deze onderwerpen aan bod komen.

Alle verpleegkundigen hebben bovendien in 2004-2005 een vorming gekregen over

pijnbestrijding en symptoomcontrole. We bevelen aan om deze kennis te formaliseren in

specifieke zorgprocedures, en deze voor alle zorgverleners toegankelijk te maken via

intranet.


• In de onthaalbrochure van het ziekenhuis wordt aan de patiënten wel melding gemaakt

van het ethisch comité en de regels omtrent euthanasie, maar niet over het palliatief

zorgbeleid. Het palliatief support team beschikt wel over een eigen brochure voor

patiënten. We bevelen aan om ook het palliatief supportteam specifiek te vermelden in de

algemene onthaalbrochure.

• Geneesheer-specialisten in opleiding krijgen bij aanvang van hun stage in het UZA van de

palliatieve arts een specifieke vorming rond palliatieve zorgen. We bevelen aan om dit in

de toekomst verder uit te breiden en regelmatig vorming te voorzien voor de brede

doelgroep van artsen in het ziekenhuis.

7.7 Intensieve zorgen


• Hoewel het ziekenhuis maar beschikt over 30 erkende bedden voor intensieve zorgen

staan er 39 opgesteld. Deze liggen allemaal in dezelfde vleugel van het ziekenhuis, vlak

naast en rechtstreeks verbonden met het operatiekwartier. De bedden zijn verdeeld over 5

eenheden:

- IZ1: 7 bedden: vooral cardiochirurgie, met inbegrip van

harttransplantatie, longtransplantatie en mechanische

hartondersteuning;

- IZ2: 7 bedden: vooral cardiochirurgie en acute cardiologie;

- IZ3: 7 bedden: vooral abdominale pathologie (intern en heelkundig);

- IZ4: 9 bedden: vooral neuropathologie, trauma en kinderen;

- IZ5: 9 bedden: vooral interne pathologie.

• Er zijn plannen op het aantal bedden op korte termijn (eind 2007) op te trekken tot 45

door een inname en verbouwing van een deel van de huidige wachtzaal. Op middellange

termijn wil men zelfs komen tot 54 bedden, hiervoor is dan een nieuwbouw noodzakelijk.

• Sinds 4 juni is men gestart met een stapsgewijze implementatie van een nieuw

elektronisch medisch dossier (Patient Data Management System of PDMS).

• De medische bestaffing bestaat uit één diensthoofd en 6 vaste stafleden, allen fulltime

verbonden aan het ziekenhuis.

Sterke punten

• Op alle eenheden Intensieve Zorgen wordt een hoge professionaliteit van alle

medewerkers nagestreefd. Hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigen

moet beschikken over de Bijzondere Beroepstitel, heeft hier nagenoeg iedereen deze

kwalificatie. Nieuwe personeelsleden worden voor de duur van hun inscholing

toegewezen aan een ervaren mentor en volgen een modulair inscholingsprogramma,

complementair aan het algemene inscholingsprogramma van het ziekenhuis. Zolang zij

niet over voldoende ervaring beschikken tellen zij niet mee in de basisbestaffing en

mogen zij geen nacht – of wachtdiensten doen. Voorts zijn er per eenheid een aantal


personen aangeduid die instaan voor specifieke opleidingsonderdelen (CPR, elektronisch

dossier, hef – en tiltechnieken, wondzorg).

• Er wordt gewerkt met een elektronisch dossiersysteem (Clini Comp®) dat toelaat alle

parameters van de patiënt continu te registreren.

• De dienst heeft een zeer groot aantal procedures specifiek voor intensieve zorgen. Deze

zijn op een vlotte manier consulteerbaar.

• Men heeft omwille van kwalitatieve redenen (stralingsbelasting, kwaliteit van de foto’s)

ervoor gekozen de patiënten voor radiologische onderzoeken onder begeleiding naar de

afdeling radiologie over te brengen, liever dan zelf radiografieën te maken.

• Er wordt veel aandacht gegeven aan infectieziektepreventie. Niet alleen is er speciale

aandacht voor handhygiëne (met regelmatige controle op de werkvloer), er is ook

tweemaal per week een “infectieronde”, waarbij een infectiologe en twee microbiologen

komen toeren op intensieve. Daardoor wordt er snel ingespeeld op resistentiepatronen en

is er continue aandacht voor het antibioticabeleid, wat zich weerspiegelt in dalende

resistentiecijfers.

• Er is ook een wekelijkse nutritietoer, waarbij diëtiste en arts samen alle patiënten

overlopen.

Non-conformiteiten

• De bezoekuren zijn formeel beperkt van 10u tot 20u. Ouders van opgenomen kinderen

moeten zelf het initiatief nemen en actief ijveren om buiten deze uren bij hun kind te

mogen blijven, indien zij dit wensen. In de praktijk verhindert dit beleid dat ouders

24u/24u bij hun opgenomen kind aanwezig kunnen zijn.

• Het beleid is dusdanig dat aan ouders steeds gevraagd wordt om in de wachtzaal plaats te

nemen tijdens ingrijpende technische handelingen en de verzorging. Echter, op basis van

de bepalingen uit het zorgprogramma dienen ouders van opgenomen kinderen steeds de

mogelijkheid te hebben om aanwezig te zijn tijdens onderzoeken en de verzorging van

hun kind.

• Er is een groot tekort aan bergruimte. Verschillende toestellen staan bijvoorbeeld gewoon

opgeslagen op de gang.

• De toegangscontrole tot Intensieve Zorgen is niet sluitend: via de gang van het

operatiekwartier kan men ongehinderd de dienst binnenkomen (en vice versa). Nochtans

staat op alle vier de deuren van het sas aangegeven dat deze steeds moeten gesloten

worden.

• De pictogrammen die de nooduitgangen dienen aan te geven, ontbreken op verschillende

plaatsen. Bovendien blijkt dat het niet voor iedereen duidelijk is welke de vluchtroutes

zijn bij noodsituaties. Sommigen menen dat het de deuren naar de wachtzaal zijn, anderen

geven aan dat men de dienst via de balkons en de buitentrappen dient te ontruimen.


Tekortkomingen

• Architecturaal

o De meeste posities worden gescheiden van de gang door een gordijn, zelfs op de

meest recente eenheid IZ5. Gelet op de privacy van de patiënten kan gesteld

worden dat vaste wanden en (schuif)deuren heden ten dage een minimum zijn.

o Ook de korte afstand tussen de open verpleegpost en de patiënten kan een gevaar

inhouden naar privacy.

• Ondanks het feit dat het huidige elektronische dossier zeer veel parameters per patiënt

registreert, blijkt het niet in staat om overzichten te genereren die de kwaliteit van

werking van de dienst weergeven. Hierdoor moet men noodgedwongen op verschillende

plaatsen in het ziekenhuis gegevens verzamelen, wat enerzijds vrij arbeidsintensief is,

maar anderzijds ook niet steeds de gewenste data oplevert. De overschakeling naar het

PDMS zou hierop een antwoord moeten bieden.

• Er bestaat geen jaarverslag van de dienst Intensieve Zorgen. Medische gegevens worden

wel mee verwerkt in verschillende jaarverslagen (versnippering) van het ziekenhuis. Het

opstellen van een jaarverslag voor de dienst Intensieve Zorg kan een duidelijk overzicht

geven van welke doelstellingen al dan niet werden gerealiseerd, wat werd bereikt en

welke knelpunten er zijn. Zo behouden ook verpleegkundigen een duidelijk zicht op de

werking, wat hun motivatie ten goede kan komen.

• Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van

de dienst Intensieve Zorgen. Nochtans blijkt dat er minstens één patiënt per dag

geweigerd wordt en dat er in de praktijk een beleid bestaat (escaperoutes via recovery en

spoed). Een uitgeschreven procedure zou minstens moeten vermelden welke stappen

moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. Ook de criteria en de

bevoegde personen voor het afkondigen van een “opnamestop” zouden duidelijk moeten

vastgelegd worden.

Aanbevelingen

• Het is aan te bevelen om bij een toekomstige nieuwbouw na te gaan of de toegangsweg

voor bezoekers niet volledig kan gescheiden worden van het interne verkeer op de

afdeling. Bezoekers zouden dan via een aparte gang, zonder zicht op de andere patiënten,

tot bij hun familielid kunnen komen.

• We bevelen verder aan de signalisatie te herbekijken. Zo is de uitgang slecht aangeduid,

zowel op de dienst intensieve zorgen als op het operatiekwartier. Samen met de

gebrekkige toegangscontrole kunnen zo bezoekers van intensieve zorgen de dienst

verlaten via het operatiekwartier, terwijl bv. ouders die – nog wat ontredderd na de

inductie van hun kind – het operatiekwartier verlaten, gemakkelijk tot in de

patiëntenboxen van intensieve zorgen kunnen verdwalen.

• Het verdient aanbeveling om een specifieke onthaalbrochure voor de dienst te

ontwikkelen. Er zijn weinig tot geen specifieke informatiefolders voor de patiënten en/of

familie. Men beschikt enkel over twee beperkte informatiefiches, één voor volwassenen


en één voor familieleden van opgenomen kinderen. Nochtans is het informeren van de

patiënt de laatste jaren nog belangrijker geworden sinds de publicatie van de wet op de

patiëntenrechten.

7.8 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg


• De 100 wordt bemand door twee ambulanciers van een ambulancedienst in privé-

uitbating.

De dienst spoedgevallen staat in voor de bestaffing van de MUG. Overdag bemant de

spoed bovendien een tweede 100-ambulance met een eigen ambulancier en een

verpleegkundige . Daarnaast is de spoed ook nog verantwoordelijk voor de klinimobiel,

dit is het secundair vervoer van en naar andere ziekenhuizen, en voor de interne MUG.

• In 2006 telde de dienst spoedgevallen 22.803 patiënten. Hiervan werd 10% aangevoerd

met een ambulance en 33% opgenomen in het ziekenhuis. Er werden 1.081 MUG-ritten

uitgevoerd (gemiddeld 3/dag) en er gebeurden 754 secundaire transporten met de

klinimobiel. Er werden verder 224 interne MUG-oproepen uitgevoerd.

• Ge�

Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen Edegem Juni 2007 - De … · 2012. 5. 18. ·...

Documents

Transcript of Auditverslag Universitair Ziekenhuis Antwerpen Edegem Juni 2007 - De … · 2012. 5. 18. ·...