Auditverslag ZNA ZiekenhuisNetwerk Antwerpen Oktober 2009...ZNA is bezig met verkennende gesprekken...

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: [email protected]

Auditverslag ZNA

ZiekenhuisNetwerk Antwerpen

Oktober 2009

Inhoud

Inhoud..................................................................................................................................................3

Artikel I.Inleiding................................................................................................................................4

1.1. Toepassingsgebieden...............................................................................................................4

1.2. Definities..................................................................................................................................4

1.3. Auditproces..............................................................................................................................5

1.4. Samenstelling van het auditteam............................................................................................6

Artikel II.Situering van de instelling .................................................................................................7

Artikel III.Leiderschap........................................................................................................................9

Sectie III.1Beleidsorganen

.........................................................................................................................................................9

Sectie III.2Organisatiestructuur

.........................................................................................................................................................9

Artikel IV.Beleid en strategie............................................................................................................11

Sectie IV.1Beleidscyclus

.......................................................................................................................................................11

Sectie IV.2Lerende omgeving

.......................................................................................................................................................11

Sectie IV.3Formele afspraken

.......................................................................................................................................................12

Artikel V.Middelen.............................................................................................................................14

Sectie V.1Infrastructuur

.......................................................................................................................................................14

Sectie V.2ICT................................................................................................................................14

Sectie V.3Patiëntendossier

.......................................................................................................................................................15

Artikel VI.Medewerkers ...................................................................................................................16

Sectie VI.1Personeelsbeleid

.......................................................................................................................................................16

Sectie VI.2Artsen

.......................................................................................................................................................18

Sectie VI.3Vrijwilligers

.......................................................................................................................................................18

Sectie VI.4Vorming, Training en Opleiding (VTO)

.......................................................................................................................................................18

Sectie VI.5Bestaffing

.......................................................................................................................................................20

Artikel VII.Processen........................................................................................................................21

2

Sectie VII.1Organisatie van zorg

.......................................................................................................................................................21

Sectie VII.2Procedurebeheer

.......................................................................................................................................................21

Sectie VII.3Fixatiebeleid..............................................................................................................21

Sectie VII.4Medicatiedistributie

.......................................................................................................................................................22

Sectie VII.5Sterilisatie- en desinfectieprocessen

.......................................................................................................................................................25

Sectie VII.6Klachtenmanagement...............................................................................................27

Artikel VIII.Resultaten......................................................................................................................30

Sectie VIII.1Kwaliteitsindicatoren...............................................................................................30

Sectie VIII.2Toegankelijkheid van zorg

.......................................................................................................................................................30

Sectie VIII.3Tevredenheid patiënten en medewerkers

.......................................................................................................................................................30

Sectie VIII.4Patiëntgeoriënteerde zorg

.......................................................................................................................................................30

Sectie VIII.5Continuïteit van zorg...............................................................................................31

Sectie VIII.6Samenwerking.........................................................................................................31

Artikel IX.Zorg voor moeder en kind

............................................................................................................................................................32

Sectie IX.1Kraamzorg...................................................................................................................32

Sectie IX.2Neonatologie...............................................................................................................33

Sectie IX.3Melkkeuken

.......................................................................................................................................................34

Sectie IX.4Zorg voor kinderen.....................................................................................................35

Artikel X.Zorg voor psychiatrische patiënten

............................................................................................................................................................41

Sectie X.1Kinder- en jeugdpsychiatrie

.......................................................................................................................................................41

Sectie X.2Psychiatrische zorg voor volwassenen

.......................................................................................................................................................43

Artikel XI.Zorg voor chirurgische patiënten....................................................................................47

Artikel XII.Zorg voor kritieke patiënten...........................................................................................54

Sectie XII.1Spoedgevallen............................................................................................................54

Sectie XII.2Intensieve zorgen......................................................................................................61

Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiënten..................................................................................69

Artikel XIV.Zorg voor oncologische patiënten.................................................................................74

3Auditverslag ZNA, Antwerpen, E 009, oktober 2009

Artikel XV.Zorg bij het levenseinde..................................................................................................78

Artikel XVI.Milieu en hygiëne .........................................................................................................81

Sectie XVI.1Milieuvergunningen................................................................................................81

Sectie XVI.2Verbouwingen...........................................................................................................82

Sectie XVI.3Ziekenhuisafval........................................................................................................83

Sectie XVI.4Drinkwaterdistributie...............................................................................................85

Sectie XVI.5 Biotechnologie en bioveiligheid.............................................................................85

Sectie XVI.6Bestrijding en preventie van ongedierte..................................................................88

Sectie XVI.7Opslag gevaarlijke producten..................................................................................88

Sectie XVI.8Therapiebad.............................................................................................................89

Sectie XVI.9Legionellabeheersing...............................................................................................90

Artikel XVII.Infectieziektenbeheersing ...........................................................................................94

4

Artikel I.Inleiding

In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we

de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten.

Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken.

Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 30/9/2009.

Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de

bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren.

Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die

doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking ging door op

dinsdag 5/01/2010.

1.1. Toepassingsgebieden

1. Kwaliteit van zorg

• toetsing van de federale erkenningsnormen;

• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.

2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan

door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities

In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:

Algemene vaststellingen (AV)

Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige

achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen.

Sterke punten (SP)

Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.

Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.

Aanbevelingen (Aanb)

De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de

auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

Non-conformiteiten (NC)


Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen.

Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie

ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-

conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.

Tekortkomingen (TK)

Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar

de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en

Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze

tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en

Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.

Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van

de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen

bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er

geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de

volgende audit.

Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

1.3. Auditproces

Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van

zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld.

ZNA heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid,

verpleegkundige beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, centrum voor chronische

nierinsufficiëntie, chirurgisch dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie afdeling, materniteit en

N*, melkkeuken, zorgprogramma voor kinderen, K-dienst, PAAZ, zorgprogramma geriatrie,

palliatieve functie, Sp-palliatief, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en

operatiekwartier en recovery.

Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele

voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleids- en overlegorganen,

procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek.

Op 2 juli 2009 gaf het ziekenhuis op vraag van het auditteam een toelichting over de visie, de

strategie en de organisatie van ZNA.

De audit vond plaats op volgende data:

6 oktober 2009 Audit


6



26 oktober 2009 Opmaak verslag

30 oktober 2009 Presentatie verslag

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende

fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de

aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige

auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het

ziekenhuis, …

Er werden 117 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er

gesprekken met 11 directieleden, 9 stafleden, 33 artsen waarvan 20 medische diensthoofden, 66

verpleegkundigen waarvan 44 hoofdverpleegkundigen, 1 verzorgende, 1 opvoedster, 4 apothekers, 2

paramedici, 2 ombudspersonen, 2 administratief medewerkers en 12 technisch medewerkers.

De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten,

op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en

op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens).

In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden

leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het

ziekenhuis in kaart gebracht.

Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor

moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke, geriatrische en oncologische patiënten komt

achtereenvolgens aan bod. Heel specifiek wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk

zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling),

terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten

ingevuld worden voor deze doelgroep.

1.4. Samenstelling van het auditteam


Michaëla Daelemans Hoofdauditor IVA Inspectie WVG

Tom Wylin Auditor IVA Inspectie WVG

Veerle Meeus Auditor IVA Inspectie WVG

Nele Van Cauteren Auditor IVA Inspectie WVG

Tania Vandommele Auditor IVA Inspectie WVG

Koenraad Fierens Auditor IVA Inspectie WVG

Gerda Schotte Auditor IVA Inspectie WVG

Manu Robesyn Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Caroline Broucke Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Frank Noorts Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Patricia Schapmans Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

8

Koen Schoeters Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid


Artikel II. Situering van de instelling

Naam ZiekenhuisNetwerk Antwerpen

Adres Lange Beeldekensstraat 267

Gemeente 2060 Antwerpen

Telefoon 03/280.31.11

Fax 03/281.17.46

Website www.zna.be

e-mail [email protected]

Erkenningsnummer 009

Inrichtende macht

Vzw Ziekenhuisnetwerk Antwerpen

Lange Beeldekensstraat 267

2060 Antwerpen

Voorzitter van de Raad van Bestuur

Mevrouw Monica De Coninck

Managementcomité

Bruno Holthof Voorzitter, CEO

Mimi Lamote Algemeen Directeur Communicatie, Aankoop en

Logistiek

Gie Goyvaerts Algemeen Coördinator Universitaire Zorgprogramma’s

Rudy Poedts Algemeen Directeur Administratie en ICT

Prof. dr. Dirk Ramaekers Algemeen Medisch Directeur

Raymond Saelens Algemeen Directeur Patiëntenzorg

Nathasja Van Bael Algemeen Financieel Directeur

De voormalige OCMW-ziekenhuizen werden verzelfstandigd tot één ziekenhuisnetwerk. Sinds de

fusie op 30/06/07 bestaat het Ziekenhuisnetwerk Antwerpen, ZNA, uit ziekenhuisactiviteiten met

één erkenningsnummer voor het AZ en één erkenningsnummer voor het PZ. Daarnaast zijn er ook

nog ROB en RVT-activiteiten op campus Joostens in Zoersel.

ZNA telt 7 campussen. Er zijn 4 algemene ziekenhuizen: ZNA Jan Palfijn, ZNA Middelheim, ZNA

Stuivenberg en ZNA Sint-Erasmus. Daarnaast zijn er de gespecialiseerde ziekenhuizen: het ZNA

Koningin Paola Kinderziekenhuis (op dezelfde campus als ZNA Middelheim), het ZNA

Psychiatrisch Ziekenhuis Stuivenberg (volwassenen), het ZNA UKJA of Universitaire Kinder- en

Jeugdpsychiatrie Antwerpen met eenheden op 3 campussen, ZNA Hoge Beuken en ZNA Sint-

Elisabeth met afdelingen voor ouderenzorg en revalidatie en ZNA Joostens, de dementiekliniek van

10

ZNA.

De twee sites ZNA Stuivenberg en ZNA Sint-Erasmus zijn operationeel sterk verbonden, en worden

samen STER genoemd.

Het managementcomité stuurt alle ZNA-activiteiten aan.

De audit behandelt enkel de ziekenhuisactiviteiten van het AZ.

Het AZ ZNA is erkend voor 2143 bedden onder volgende kenletters:

Campus C D M NIC E G Sp A K+k Totaal

Middelheim 217 263 36 15 75 24 6 pall 43+19 698

Jan Palfijn 120 90 24 22 58 314

Stuivenberg 145 163 29 6 pall, 25

loco

60 428

Sint-Erasmus 91 90 26 24 231

Hoge Beuken 78 60 neuro,

26 loco

24+8 196

Sint-Elisabeth 154 88 loco 242

Joostens 60 psyger 60

ZNA 573 606 86 15 97 367 245 60 67+27 2169

ZNA heeft een erkenning voor verschillende universitaire diensten, in samenwerking met de

Universiteit Antwerpen (UA) en het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA): voor radiotherapie,

kinderen jeugdpsychiatrie, volwassenenpsychiatrie, geriatrie en kindergeneeskunde.

De exclusieve samenwerking met UZA voor de gemeenschappelijke universitaire dienst pediatrie

werd stopgezet in mei 2009. ZNA is bezig met verkennende gesprekken met de andere

universiteiten voor de dienst kindergeneeskunde.

De samenwerkingsakkoorden voor de andere universitaire diensten met UA en UZA zijn

onveranderd.


Artikel III. Leiderschap

Sectie III.1 Beleidsorganen

• Het corporate governance handvest van 2006 legt de bevoegdheden vast van de verschillende

bestuursorganen, Algemene Vergadering, Raad van Bestuur en managementcomité. (AV)

• De Raad van Bestuur van ZNA bestaat uit leden van de drie oprichters van ZNA: de Stad

Antwerpen (3), het OCMW Antwerpen (7) en Medzina (3) de vzw artsen ZNA. Er is verder een

huisarts lid, als vertegenwoordiger van de Koninklijke Geneeskundige Kring Antwerpen. (AV)

• Artsen participeren op verschillende niveaus aan het beleid van ZNA:

-Voorzitter, ondervoorzitter en secretaris van de medische raad zijn via Medzina lid van de

Algemene Vergadering.

- De Raad van Bestuur telt drie leden van de vzw Medzina.

- Maandelijks is er overleg tussen medische raad en het managementcomité.

- Er zijn maandelijkse vergaderingen van de financiële commissie.

- Twee maal per jaar is er overleg tussen de voltallige medische raad en de voltallige Raad van

Bestuur.

- Er is een brede participatie van artsen in de zorgstrategische commissie van het ziekenhuis.

- Medische diensthoofden zijn op campusniveau betrokken via het overleg met

hoofdgeneesheren van elke campus. (SP)

Desalniettemin blijkt uit verschillende vergaderverslagen dat de verstandhouding tussen

artsen/medische raad en management/Raad van Bestuur niet optimaal is. (AV)

• De medische raad van het ZNA vergadert wekelijks tot tweewekelijks. (AV)

• Medische diensthoofdenvergaderingen worden op campusniveau door de

campushoofdgeneesheren georganiseerd.

Op de campussen Jan Palfijn en STER worden er om de twee maanden

diensthoofdenvergaderingen georganiseerd. Op campus Middelheim werd de eerste

diensthoofdenvergadering sinds enkele jaren in september 2009 georganiseerd.

Van de diensthoofdenvergaderingen op campus Jan Palfijn wordt uitgebreide verslaggeving

opgemaakt. (SP) De diensthoofdenvergaderingen op de andere campi beschikken enkel over

een agenda en niet over een vergaderverslag. (TK)

• Een overkoepelende Commissie Medische Ethiek (CME) voor ZNA, ook

begeleidingscommissie genoemd, werd in juni 2009 opgericht. CME zal vier maal per jaar

vergaderen. Drie van de vijftien leden van CME zijn verpleegkundigen.

Daarnaast zijn er drie Lokale Ethische Reflectiegroepen (LERG’s) voor Middelheim, STER en

Jan Palfijn/St. Elisabeth actief. Volgens het huishoudelijk reglement van CME behouden de

LERG’s hun autonomie op het gebied van ethische adviesverlening.

Verder is er een Institutional Review Board (IRB) of toetsingscommissie actief, een

expertenpanel voor het verlenen van adviezen over wetenschappelijke protocols. (AV)

Op de ZNA-intranetsite heeft de CME een eigen pagina ‘Home Ethiek’. Hierop zijn

contactgegevens vermeld, wordt een schets gegeven van ethische vraagstukken waarbij CME

kan adviseren en zijn het organogram en huishoudelijk reglement van CME bijgevoegd. (SP)

12

Er was een tweede vergadering van de overkoepelende CME in september 2009. Op basis van

vergaderverslaggeving kon in 2009 maar één vergadering van de LERG STER gedocumenteerd

worden. In 2008 zijn er 6 vergaderverslagen opgesteld voor LERG STER en LERG

Middelheim. De CME maakt geen jaarverslag op waarin de werking en activiteiten in ZNA

worden geëvalueerd en toegelicht, er worden enkel registratiegegevens overgemaakt via de

beveiligde website van het Raadgevend Comité voor de Bio-ethiek. Er zijn bv. geen cijfers

beschikbaar over welke beroepsgroepen (artsen, verpleegkundigen, paramedici) de CME

bereikt. (TK)

Sectie III.2 Organisatiestructuur

• Naast het managementcomité op ZNA-niveau heeft elke ZNA-campus een campusdirecteur, een

hoofdgeneesheer en een directeur patiëntenzorg, de kerndirectie van de campus. Er is één

campusdirectie voor campus Stuivenberg en Sint-Erasmus samen (samen STER genoemd) en

één campusdirectie voor campus Middelheim, Koningin Paoloakinderziekenhuis en UKJA.

Eén maal per maand komen alle hoofdgeneesheren en directeurs patiëntenzorg van ZNA

samen. Daarnaast is het overleg tussen hoofdgeneesheer en medische diensthoofden en tussen

directeur patiëntenzorg en hoofdverpleegkundigen op campusniveau georganiseerd. (AV)

• De medische directie bestaat uit een voltijds medische directeur op ZNA-niveau en uit 2.4 VTE

campushoofdgeneesheren, een MKG-arts, een management assistent, een coördinator

zorgstrategische invulling, de hoofdapothekers en het hoofd laboratorium, samen 8 VTE. (AV)

• De voltijdse directeur patiëntenzorg op ZNA niveau neemt momenteel ook ‘ad interim’ de

functie van campusdirecteur Stuivenberg waar. De overkoepelende functie bestaat nagenoeg

volledig uit een coördinerende taak. Het contact met de werkvloer beperkt zich tot projecten

(vb. het coaching traject spoed Stuivenberg).

Daarnaast zijn er zes directeurs patiëntenzorg aangesteld op campusniveau, waarbij een aantal

campi gegroepeerd worden: campus Middelheim, het Paola Kinderziekenhuis en UKJA;

campus Jan Palfijn en Sint-Elisabeth; campus Stuivenberg en Erasmus. (AV)

• Er is een evolutie naar kanteling binnen de organisatiestructuur waarbij op campusniveau

“bedrijfseenheden” een duale leiding hebben door een medisch en een verpleegkundig

bedrijfsleider, of een medisch en een verpleegkundig afdelingshoofd. (AV) De intensiteit of

doorgedrevenheid van duale aansturing is verschillend per bedrijfseenheid. Zo worden, op

enkele uitzonderingen na, jaarverslagen niet geïntegreerd opgemaakt. (TK)

• Integratie van diensten over de campusgrenzen heen was één van de strategische doelstellingen

bij de oprichting van ZNA. Globaal genomen is twee jaar na de fusie de

campusoverschrijdende werking slechts beperkt gerealiseerd. (TK)

o De organisatiestructuur van ZNA is afgestemd op de organisatie van diensten op

campusniveau en bevordert onvoldoende deze campusoverschrijdende integratie. (TK)

o Voor diensten die al ZNA-breed werken (bv. apotheek, UKJA) werkt deze

organisatiestructuur op campusniveau mogelijks als een rem op de communicatielijnen,

beleidsvorming en –uitvoering. (TK)

o In de algemene regeling is voorzien dat er een medisch diensthoofd per campus is.

Daarnaast is in de algemene regeling een campusoverschrijdende medische coördinator

voorzien. De aanstelling van medische coördinatoren is nog maar voor enkele diensten


gebeurd, bv. voor UKJA en het labo. (AV)

Voor de meeste medische diensten zijn er enkel medische diensthoofden op

campusniveau aangesteld en geen coördinatoren op ZNA-niveau. (NC)

o In de overgangsfase naar het aanstellen van medische coördinatoren op ZNA-niveau wil

men via campusoverschrijdende werkgroepen en commissies de zorg op ZNA-niveau

afstemmen. Momenteel is enkel de commissie spoedgevallen operationeel. De OK

commissie en de polikliniek commissie staan in de startblokken. (TK) Een knelpunt is

het vinden van gemandateerde gesprekspartners. Werkgroepen zijn medisch -

verpleegkundig samengesteld en focussen momenteel hoofdzakelijk op uniformiseren

van gebruikte materialen in functie van het aankoopbeleid. Voorbeelden van

werkgroepen zijn: “handschoenen”, “wondzorg”, “sondes”, “troussen en catheters” en

“custom packs”. (AV)

o Sommige diensten werken op niveau van bedrijfseenheden over de campussen heen al

beperkt samen bv. voor aanwervingen of aankoopbeleid. (AV)

o Patiëntenbegeleiding, zorgontwikkeling, ondersteuning gezondheidsbeleid, ICT en HRM

beleid zijn gecentraliseerd en beleidslijnen worden op ZNA niveau uitgezet. (AV)

o Er zijn een aantal overkoepelende projecten op ZNA niveau lopende of recent opgestart:

PACS, telefonie, VIM, ziekenhuisoverschrijdende investeringslijsten per departement,

fixatieprocedure en DNR procedure. Implementatie is nog niet steeds gerealiseerd. (AV)

o De ZNA brede aanpak voor het ontwikkelen van klinische paden werd aangevuld met

andere methodieken zoals het ontwikkelen van zorgtrajecten met beslissingsbomen op

campusniveau. Deze initiatieven hebben tot doel om multidisciplinair vooraf afspraken

vast te leggen wie, wat, wanneer voor specifieke patiëntengroepen doet. (AV)

o Een aantal wettelijke comités werden pas in 2009 campusoverschrijdend opgericht: de

commissie medische ethiek, het medisch-farmaceutisch comité, het comité medische

materialen en het transfusiecomité. (AV)

o Slechts een beperkt aantal medische disciplines werkt campusoverschrijdend (o.a.

cardiologie, vasculaire chirurgie, nefrologie, neurologie en hematologie). (TK) Nog

geen enkele associatie van artsen is campusoverschrijdend. (AV)

• De stuur- en overlegorganen betreffende kwaliteitsbeleid werden recent geherstructureerd. Sinds

november 2008 opereert deze in haar huidige vorm. Het Q-team is samengesteld uit de

verschillende Q-coördinatoren van de aparte sites en de campushoofdgeneesheer van ZNA

Middelheim (sinds september 2009), hoofdzakelijk aangevuld met medewerkers vanuit de

werkgroep klinische paden. Elke medewerker van het Q-team heeft een specifieke

hoofdactiviteit (bv. project werk, opvolging Vlaams decreet (QHB), interne audits, VIM, …),

hiernaast hebben de vorige Q-coördinatoren op ‘hun’ site nog steeds de rol als aanspreekpunt

voor kwaliteitsgerelateerde onderwerpen. De centrale aansturing gebeurt door de algemene

medische directeur, de algemene directeur patiëntenzorg, de campushoofdgeneesheer van

Middelheim en het verpleegkundig hoofd van het Q team. In functie van het onderwerp nemen

ook de andere campushoofdgeneesheren deel aan de activiteiten. (AV)

• Het organogram dient aangevuld te worden met: (TK)

- Verantwoordelijken vrijwilligers

- Begeleiders herintreders

14

Artikel IV. Beleid en strategie

Sectie IV.1 Beleidscyclus

• De missie van ZNA dateert van 2004 en werd geactualiseerd in 2008. Raad van Bestuur,

management en ZNA-medewerkers waren betrokken bij het ontwikkelen van deze missie. De

tweeledige missie wordt kort geformuleerd als: ‘ZNA biedt kwaliteitsvolle en toegankelijke

zorg’. Kwaliteitszorg wordt gedefinieerd als geïntegreerde zorg op maat van de patiënt en

toegankelijke zorg als drempelverlaging op maat van de patiënt. In brede communicatie wordt

dit kort vertaald in: ‘ZNA luistert’ en ‘ZNA zorgt’. (AV)

• Het jaarverslag 2008 is het vijfde jaarverslag op rij dat op ZNA-niveau wordt geschreven. (SP)

Er werd nog geen medisch jaarverslag opgemaakt voor ZNA. Ook de jaren voorheen was er

geen medisch jaarverslag op campusniveau. (NC) Een eerste medisch jaarverslag zal voor 2009

opgemaakt worden.

Er werd nog geen verpleegkundig jaarverslag opgemaakt. Dit is in ontwikkeling en gepland

voor 2010. (NC)

• Er is een ZNA strategisch plan 2007-2012 uitgeschreven. Hierin is een duidelijk toekomstbeeld

neergeschreven waar men qua zorgorganisatie wil staan in 2012. (SP)

Het medisch beleidsplan voor de volgende 10 jaar is in ontwikkeling. (AV)

Het verpleegkundig departement heeft een beleidsplan 2009-2010. (AV)

In het kader van de duale aansturing bevelen wij aan de beleidsplannen (en jaarverslagen) van

de zorg multidisciplinair uit te werken. (Aanb)

• Er werd geen klinische sterkte-zwakte analyse opgemaakt door het ziekenhuis. (NC) De

MKG-gegevens werden niet opgenomen en geanalyseerd in het kwaliteitshandboek. Los van

een sterkte-zwakte analyse gebaseerd op deze MKG gegevens, is het belangrijk dat het

ziekenhuis zelf actief op zoek gaat naar gegevens en informatie over hun klinische

performantie. Het is belangrijk om op basis van deze gegevens en analyses een duidelijk zicht

te krijgen op de huidige stand van zaken van de klinische activiteiten in deze instelling. Het is

op basis van deze inzichten dat gemotiveerde keuzes kunnen gemaakt worden naar verbetering.

Deze besprekingen moeten volgens het kwaliteitsdecreet leiden tot tenminste één

verbeterdoelstelling binnen de klinische performantie. Het is in het kwaliteitshandboek

onvoldoende duidelijk waarom gekozen werd voor de huidige verbeterdoelstelling (=

malnutritie) en of dit het meest prioritaire klinische knelpunt vormt binnen dit ziekenhuis. Het

(de) medische auditcomité(s) zou naar gegevensverzameling en analyse, hier een rol kunnen

vervullen. (Aanb)

In 2008 gebeurde een interne visitatie van alle medische diensten met het oog op het

ontwikkelen van een ZNA-brede zorgstrategie. Van deze gesprekken bestaat verslaggeving met

actiepunten. (AV)

• Een kwart van de diensten van het ziekenhuis maakt een jaarverslag op. Jaarverslagen en

beleidsplannen worden door het management niet opgelegd aan diensten maar worden gradueel

ingevoerd. Er werd met deze vorm van beleidscyclus gestart in de ondersteunende diensten en

het verpleegkundig departement. Voor het medisch departement wacht men op de interne

ontwikkeling van betrouwbare registratiegegevens als cijfermatige input van beleidsevaluatie.


Tot nog toe beschikte men binnen ZNA hier nog onvoldoende over. (AV)

Sectie IV.2 Lerende omgeving

• De stuur- en overlegorganen betreffende kwaliteitsbeleid werden recent geherstructureerd.

Sinds november 2008 opereert deze in haar huidige vorm. Het Q-team is samengesteld uit de

verschillende Q-coördinatoren van de aparte sites, hoofdzakelijk aangevuld met medewerkers

vanuit de werkgroep klinische paden. Elke medewerker van het Q-team heeft een specifieke

hoofdactiviteit (bv. project werk, opvolging Vlaams decreet (QHB), interne audits, Veilig

Incidenten Melden (VIM), …), hiernaast hebben de vorige Q-coördinatoren op ‘hun’ site nog

steeds de rol als aanspreekpunt voor kwaliteitsgerelateerde onderwerpen. De centrale

aansturing gebeurt door de algemene medische directeur, de algemene directeur patiëntenzorg

en de campushoofdgeneesheer van Middelheim. (AV)

• De participatie van artsen aan het kwaliteitsbeleid dient te verhogen en dit zowel bij de

uitwerking van verschillende kwaliteitsthema’s en –projecten als in de samenstelling van

verschillende projecten werkgroepen betreffende kwaliteitsthema’s. Niet enkel is er

onvoldoende vertegenwoordiging van leidinggevende artsen. Ook de vertegenwoordiging van

op de werkvloer dient verhoogd te worden in het Q-team en in de verschillende commissies.

(TK)

• We bevelen aan de bekendheid van het Q-team, het kwaliteitshandboek en de overkoepelende

kwaliteitsprojecten te bewaken en te bevorderen. Uit verschillende metingen bleek dat de

kennis over het handboek en de overkoepelende projecten voor verbetering vatbaar zijn. De

gesprekpartners stellen zelf dat rond het imago van het Q-team nog gewerkt kan worden. Een

ZNA breed kwaliteitslogo gebruikt bij alle communicatie rond kwaliteitsprojecten en

initiatieven zou de bekendmaking en brede sensibilisering van wat allemaal onder kwaliteit kan

vallen ten goede kunnen komen. (Aanb)

• ZNA heeft naast het Q-team ook nog overkoepelende Q-teams voor apotheek en voor labo.

Momenteel is er geen formele link en doorstroming van informatie tussen de teams onderling.

Via de verschillende comités, werkgroepen en eventuele klachten sijpelt bepaalde informatie

wel door, maar de communicatie tussen deze teams onderling is te gedeeltelijk en niet

gesystematiseerd. (TK)

• Er werd op de site Stuivenberg een medisch auditcomité geïnstalleerd (2007) onder leiding van

de hoofdgeneesheer van Stuivenberg. De samenstelling van dit comité zijn voornamelijk artsen

aangevuld met de ombudsman en de coördinator wondzorg. Het onderwerp onverwachte

overlijdens wordt hier besproken. De informatie blijft vertrouwelijk maar bepaalde

verbeterprojecten werden al ZNA –breed opgestart zoals o.a. Oké voor OK en Time-out voor

het operatiekwartier. (SP)

• Er zijn plannen om het medische auditcomité uit te breiden tot een commissie voor de VIM

(inhoudelijke uitbreiding en uitbreiding van samenstelling; o.a. directeur patiëntenzorg,

hoofdverpleegkundigen, bedrijfsleiders, ..) en op elke site te installeren. We bevelen aan het

medisch auditcomité in zijn oorspronkelijke goed werkende vorm te behouden, naast een VIM-

commissie. Het gevaar bestaat dat men door uitbreiding met andere disciplines en bredere

opdrachten het vertrouwen dat bestaat binnen dit goed werkend medisch orgaan zal afzwakken

Vertegenwoordiging vanuit dit medisch auditcomité naar de VIM-commissie of linken leggen

16

met de VIM commissie kan wel vruchten afwerpen en zijn belangrijk voor het totale overzicht

van alle incidenten. (Aanb)

• Het kwaliteitshandboek is een weerslag van twee situaties. De situatie van ZNA met aparte

erkenningsnummers voor elke site en de situatie van ZNA met één erkenningsnummer (sinds

2007). Enerzijds bevat het handboek informatie over het kwaliteitsbeleid en

kwaliteitsinitiatieven in de aparte sites, anderzijds worden vanaf juli 2007 ook ZNA

overkoepelende acties gerapporteerd. De eenmaking van het erkenningsnummer is de incentive

geweest om het kwaliteitsbeleid vanuit een duidelijkere visie te gaan sturen. (AV)

• Kwaliteitsinitiatieven en verbeteracties gaan veel ruimer dan het kwaliteitshandboek. Los van de

gekozen kwaliteitsinitiatieven onder de verplichte 4 domeinen, heeft ZNA tal van

overkoepelende projecten opgezet (19 in bijlage bij het handboek). Ook los van deze

overkoepelende projecten beschikt het ZNA over tal van verbeterprojecten en

vermeldenswaardige initiatieven en verwezenlijkingen. (SP)

• Het kwaliteitshandboek is onvolledig uitgewerkt. De verschillende stappen, zoals de

regelgeving voorschrijft, zijn niet allemaal even goed uitgewerkt. De gegevensverzameling

waarop een analyse en een gemotiveerde keuze naar verbeterdoelstellingen dient te gebeuren,

ontbreekt voor alle onderdelen binnen het kwaliteitshandboek. Momenteel is het niet duidelijk

welke knelpunten het ziekenhuis voor elk domein heeft opgelijst, hoe zij hiertoe gekomen zijn

en waarop men de uiteindelijke selectie heeft gebaseerd. (TK) Volgende verbeteracties werden

geselecteerd; onder het domein klinische performantie werd gekozen voor malnutritie, voor het

domein operationele performantie werd de schoonmaak van gecontamineerde kamers gekozen,

op medewerkersvlak kiest men voor de opvolging van absenteïsme en op gebruikersvlak voor

financiële informatie. (AV)

• De doelstellingen zijn niet altijd even SMART opgemaakt. Het is nochtans belangrijk

doelstellingen zo specifiek en meetbaar mogelijk te omschrijven, zodat gericht hiernaartoe kan

gewerkt worden met specifieke acties en hieraan gekoppelde timing. Metingen op zich mogen

niet als verbeterdoelstelling benoemd worden, maar maken deel uit van een actieplan. De

opvolging van bepaalde projecten verloopt niet steeds even consequent (bv. bepaalde metingen

worden niet uitgevoerd, men heeft geen zicht op (wel of geen) verbeteracties op de afdelingen

naar aanleiding van teruggekoppelde resultaten van tevredenheidenquêtes, … ). (TK)

Momenteel is de verdere uitwerking en opvolging van de verbeterdoelstellingen per domein

overgeheveld naar elk een ander departement (respectievelijk werd het klinische domein onder

het departement patiëntenzorg gebracht, het domein operationele performantie onder het

departement housekeeping, het domein medewerkers onder het departement administratie en

het domein gebruikers naar het departement HRM). Het is belangrijk voldoende linken en

opvolging te voorzien vanuit deze verschillende departementen met het Q-team. Momenteel is

dit onvoldoende geïnstalleerd. (TK)

• Binnen de evaluatie door de medewerkers is gekozen voor de opvolging van het ziekteverzuim.

Het opvolgen van absenteïsme geeft slechts een fractie weer van de evaluatie door

medewerkers van het ziekenhuis. Het is belangrijk een systeem uit te werken waarbij een zo

volledig en getrouw mogelijke weergave kan bekomen worden van de verwachtingen, noden en

waarden binnen de gehele groep van medewerkers. (TK)

• Men heeft geen volledig zicht op alle kwaliteitsinitiatieven binnen het ziekenhuis. Hierdoor kan

het gebeuren dat soortgelijke projecten los van elkaar in ontwikkeling gebracht worden en zo


onnodig en dubbel werk geleverd wordt. (TK) Het is belangrijk te streven naar een systeem

waardoor projecten in opstartfase gelokaliseerd kunnen worden en zo nodig gebruik kunnen

maken van het Q-team als facilitator bij de uitbouw van hun project. (Aanb)

• In 2008 stond de campus ZNA Sint-Erasmus voor een belangrijke keuze. Een grondige analyse

van de situatie in ZNA Sint- Erasmus deed beseffen dat de activiteiten en configuratie zou

moeten veranderen om ZNA Sint-Erasmus een voortbestaan te verzekeren. Dit bleek meteen

het moment om enkele vernieuwende ideeën te introduceren om de bekendheid van het

ziekenhuis en de samenwerking met de huisartsen van de omgeving aan te halen. Deze

zorgstrategische visie van Sint-Erasmus werd mooi uitgewerkt in een draaiboek en

goedgekeurd op de Raad van Bestuur. Als antwoord hierop is een kernteam samengesteld om

het conceptueel kader te schetsen en de voorbereidingen te treffen om het project in de praktijk

vorm te geven. Het project is onderverdeeld in 4 grote hoofdstukken: patiëntenonthaal,

kwaliteit, planbare zorg, communicatie. (SP)

• Bij het ontstaan van ZNA in 2004 bestonden er in de verschillende campussen FONA

registraties (op papier) waarbij de nadruk vooral lag op het registreren van fouten, ongevallen

en bijna accidenten. (AV) De terugkoppeling bestond voornamelijk uit een statistische

verwerking van de gegevens en feedback naar de afdelingen. Gestructureerde analyses en

verbeteracties waren niet georganiseerd. Het geheel was vooral een zaak van de patiëntenzorg.

(TK)

• Het ZNA veiligheidsmanagementsysteem is in uitbouw en is nog niet ZNA-breed van

toepassing. (TK) Vanaf september 2009 werd op 13 pilootafdelingen (verdeeld over 6 sites) een

elektronisch meldsysteem ingevoerd. De afdelingen werden gekozen omwille van hun affiniteit

of interesse met het onderwerp (bv. hadden vroeger zelf een eigen meldsysteem, …). (AV)

De instelling is mee ingestapt in het FOD-project rond de patiëntenveiligheid. Een

cultuurmeting werd uitgevoerd, geanalyseerd en besproken. De uitbouw van het nieuwe

incidenten-meldingssysteem is goed doordacht met aandacht voor anonimiteit. Er zijn lessen

getrokken uit de ervaringen met de FONA-registratie, de cultuurmeting en het aanvoelen van

de noodzaak tot het oprichten van een VIM-commissie(s). (SP)

• Projectfiches i.v.m. patiëntveiligheid werden opgemaakt met inbegrip van het volledige

projectverloop. Recent werd ook een nota uitgewerkt met voorstellen tot de verdere uitbouw

van het patiëntenveiligheidsbeleid in ZNA (bv.: voorstellen uitbouw commissie, voorstellen

omkadering, …). Men denkt eraan vorming te voorzien voor alle deelnemers van de VIM-

commissie (opleiding in retrospectieve en /of prospectieve analyse). Na de testfase wordt het

meldsysteem aangepast op basis van de bemerkingen van de pilootafdelingen. (SP)

• Binnen de uitwerking van het incidentenmeldingsysteem werden heel wat sterke punten

vastgesteld zoals het voorleggen van dit systeem aan de medische raad, het uitwerken van een

manifest/charter van de patiëntenveiligheid, de risicostratificatie van de meldingen en het

anoniem doorgeven van elke melding met hoogste risico score aan de directie, automatische

clustering van gelijkaardige incidenten... Het systeem omvat verschillende aspecten van een

lerende organisatie. Elke melding krijgt een uniek nummer. Via dit nummer kan de melder zijn

melding volgen doorheen het gehele opvolgingsproces. Bij de melding zelf wordt gevraagd

naar analyse van het incident en de eventuele verbeteractie. (SP)

• We bevelen aan het incidentenmeldingsysteem te beschouwen als één van de kanalen

waarlangs mogelijke risico’s kunnen gedetecteerd worden. Het is aangewezen om los van het

18

meldingsysteem ook andere kanalen aan te spreken. Zo is de link met klachten en met

kwaliteitsverbetering in het ziekenhuis noodzakelijk om een ruimer beeld te verkrijgen. Ook de

klinische aspecten moeten voldoende aan bod komen binnen het globale risicomanagement van

het ziekenhuis. Het is belangrijk om naast het meldingsysteem ook actiever op zoek te gaan

naar mogelijke klinische risico’s (bv. onderzoek van onverwachte overlijdens). (Aanb)

• We bevelen aan de betrokkenheid van de artsen bij het VIM-systeem en bij de uitwerking

van verbeteracties te bewaken. De opname van een arts in de VIM-commissie(s) eventueel

aangevuld met specialisten naargelang het gekozen verbeterthema, kan hierbij faciliterend

werken. (Aanb)

• We bevelen aan het thema risicomanagement (klachten, kwaliteitsprojecten,

incidentenmelding…) als thema te behandelen bij de inscholing van nieuwe medewerkers.

(Aanb)

Sectie IV.3 Formele afspraken

• De algemene regeling met de artsen van ZNA werd in oktober 2006 goedgekeurd. (AV)

• Er is geen financiële regeling voor ZNA. Er is een financiële regeling in onderhandeling, er is

een akkoord over een raamovereenkomst, men verwacht de finalisatie van de financiële

regeling eind 2009. (NC)

• Er is geen medisch reglement voor ZNA uitgeschreven. Ontwikkeling van een medisch

reglement zal worden aangevat na de finalisatie van de financiële regeling. (NC)

• Niet alle operatiekwartieren en intensieve zorgen afdelingen beschikken over een reglement

waarin de werking en afspraken worden beschreven. (NC)

• SLA’s met ondersteunende diensten en diensten waarmee men samenwerkt, zijn niet steeds

uitgewerkt. (AV)

• Er werden tal van voorbeelden gezien van verslaggeving (van beleidsorganen, officiële comités,

spoedoverleg, verbetertrajecten) die op een zeer professionele manier gebeurt. In

vergaderverslagen worden beslissingen (bv. in een besluitenlijst) en actiepunten met timing en

aanduiding van verantwoordelijken zeer duidelijk neergeschreven. (SP)


Artikel V. Middelen

Sectie V.1 Infrastructuur

• ZNA heeft niet voor al zijn campussen een geldig brandweerattest. (NC)

• In november 2008 werd het zorgstrategisch plan voor ZNA goedgekeurd door de Vlaamse

overheid. Er is een principieel akkoord over de bouw van een nieuw ziekenhuis, ter vervanging

van de campi Stuivenberg en Sint-Erasmus. Het eerste lastenboek voor deze nieuwbouw is

klaar.

Daarnaast zijn er in campus Jan Palfijn verbouwingswerken aan de gang met VIPA-

subsidiëring (KOP). De bestaande hospitalisatieafdelingen zullen dan uitgebreid worden met 10

extra bedden, waardoor men afdelingen met 40 bedden creëert. In de huidige fase 2 worden de

diensten spoedgevallen, CSA en labo vernieuwd en wordt één vleugel aan het uiteinde

uitgebreid. In fase 3 wordt een uitbreiding aan de voorzijde van het ziekenhuis voorzien, in fase

4 de complete renovatie van het bestaande gebouw.

Op campus Middelheim is een uitbreiding voorzien voor UKJA en van het medisch-technisch

blok. Het financieel technisch plan hiervoor zal in 2010 bij VIPA ingediend worden. Daarnaast

zullen een aantal afdelingen gerenoveerd worden met federale middelen. (AV)

• Er is een groot verschil tussen het aantal erkende bedden (2143) en het aantal opgestelde bedden

(1903) in ZNA. (AV)

o Twee geriatrische verpleegafdelingen op campus Sint-Elisabeth werden gesloten wegens

personeelstekort. Wanneer personeel kan aangetrokken worden wil men deze afdelingen

opnieuw openen.

o Op campus Middelheim is een wisselafdeling vrijgehouden voor de renovatie van de

materniteit. Van zodra deze afdeling vrijkomt, zal deze ingericht worden als een tweede

geriatrische afdeling.

o Op de campi Stuivenberg en Sint-Erasmus is er de laatste jaren een sterke daling van het

aantal klassieke hospitalisaties ten voordele van het aantal daghospitalisaties. Hier zijn

minder bedden opgesteld dan erkend, het nieuwbouwproject voorziet hier in een afbouw

van erkende bedden.

o Men wilt in ZNA drie nieuwe geriatrische afdelingen openen op de campi Hoge Beuken,

Jan Palfijn en Stuivenberg, maar deze plannen kunnen voorlopig niet uitgevoerd worden

omdat men er kampt met plaatstekort.

Naar de toekomst toe voorziet men belangrijke zorgstrategische verschuivingen binnen

ZNA.

o Op campus Middelheim wil men het aantal opgestelde bedden verhogen met 24G en

30A. Verder zullen alle kinderpsychiatrische bedden van UKJA gecentraliseerd worden

campus Middelheim.

o Op campus Jan Palfijn wil men het aantal opgestelde bedden optrekken na bouw van een

nieuwe beddenvleugel met 53 C/D, 32 G en 6 Sp-palliatief.

o Voorlopig wordt uitgegaan van een nieuwbouwziekenhuis voor STER met een capaciteit

van 450 bedden.

20

o Na verhuis van de kinderpsychiatrische afdelingen wil men op campus Hoge Beuken 60

G-bedden opstellen.

o Voor de andere campi zijn geen wijzigingen in beddenopstelling gepland.

• Volgens de ZNA-procedure wordt het periodiek onderhoud van toestellen opgevolgd door de

diensten zelf, zij dienen de biotechnische dienst te verwittigen als één van hun toestellen een

periodiek onderhoud moet krijgen. Sommige toestellen kunnen geprogrammeerd worden en

geven zelf aan wanneer ze een periodiek onderhoud moeten krijgen. Deze toestellen worden

dan door de diensten binnengebracht op de biotechnische dienst.

Deze procedure van periodiek onderhoud is niet door alle betrokkenen gekend en niet sluitend.

Bv. op het verloskwartier van campus Middelheim heeft men geen zicht op het periodiek

onderhoud van de couveuses. Dit toezicht gebeurt volgens de leidinggevenden vanuit de

biotechnische dienst.

Verder heeft men geen centraal overzicht op de cyclus van onderhoud van medisch materiaal.

(TK)

Sectie V.2 ICT

• Op verschillende niveaus komt onvoldoende ICT-ondersteuning van processen als een knelpunt

naar boven (MKG, financiële transparantie, registratiegegevens via patiëntenadministratie voor

beleidsondersteuning diensten, …). (TK)

• Binnen ZNA zijn heel wat softwareapplicaties in gebruik in de zorg. M2M wordt in heel ZNA

gebruikt als resultatenviewer.

De operatiekwartieren gebruiken verschillende softwaresystemen. Op campus Middelheim

gebruikt men een planningssysteem voor het OK binnen E-Care®. Naast de planningsmodule

bevat dit systeem ook het procedureboek van OK.

Op de OK’s van de STER-campi werd recent Pro-Track® ingevoerd als opvolgingssysteem,

verbonden met het planningssysteem Ultra-agenda®. Op het OK van Jan Palfijn gebruikt men

het plannings- en opvolgingssysteem van Health One ®. (AV)

Op alle spoedgevallendiensten wordt E-Care® gebruikt voor het verpleegkundig dossier en als

opvolgingssysteem. (SP)

Elk op zich functioneren deze uitstekend, maar er is geen campusoverschrijdende koppeling.

(Aanb)

• Men werkt in ZNA nog met klassieke radiologiebeelden. Problemen op het gebied van

continuïteit van zorg werden o.a. vastgesteld op de dienst oncologie, waar RX-foto ’s worden

meegegeven aan patiënten en men daardoor soms geen zicht meer heeft op oude beelden en de

evolutie van een ziektebeeld. PACS werd recent aangekocht en in het najaar 2009 zal de

aanvang van implementatie starten. (TK)

• Via Monitor V2® zijn een beperkt aantal centraal geregistreerde datagegevens beschikbaar voor

verpleegafdelingen. Op de meeste verpleegafdelingen maakt men weinig of geen gebruik van

deze data. Als reden hiervoor wordt het gebrek aan gebruiksvriendelijkheid en de problemen

betreffende validatie vernoemd. Op één van de geriatrische afdelingen was een

hoofdverpleegkundige wel erg vertrouwd met het gebruik van deze data: hier werden ze

gebruikt voor benchmarking en kwaliteitsevaluatie.

We bevelen aan om vorming te organiseren over het gebruik van dit systeem en data op maat

van de afdelingen terug te koppelen. (Aanb)


Sectie V.3 Patiëntendossier

• Op tal van diensten werd een versnipperd patiëntendossier aangetroffen. (TK)

Op het gros van de diensten in ZNA wordt met een papieren patiëntendossier gewerkt.

Daarnaast is er een applicatie in M2M die voornamelijk uit een resultatenviewer inclusief

ontslagbrieven bestaat.

Op sommige plaatsen wordt M2M al als een elektronisch dossier gebruikt.

M2M bevat op campus St. Elisabeth bv. het elektronisch dossier voor kinesisten,

ergotherapeuten, logopedisten en sociale dienst. Aanvragen voor diëtiste gebeuren via M2M,

maar niet alle diëtisten schrijven hun patiëntgerelateerd verslag neer in M2M. Op campus Jan

Palfijn wordt M2M gebruikt door de palliatieve equipe, sociale dienst en de psycholoog. Deze

informatie is beschikbaar voor verpleegkundigen op de afdeling.

Op campus Jan Palfijn wordt een elektronisch medisch dossier gebruikt, Health One (H1). Op

de spoedgevallendiensten en OK Middelheim wordt gewerkt met E-Care®.

Voor PAAZ en EPSI werd een elektronisch patiëntendossier ontwikkeld. (AV)

• Er bestaan binnen ZNA verschillende medische dossiers voor één patiënt. De verschillende

medische dossiers die binnen ZNA van één patiënt bestaan worden niet samengevoegd in een

centraal medisch archief.

Op elke campus is er een medisch archief. De meeste dossiers worden op de campussen zelf

bewaard. Niet alle medische dossiers worden echter in het archief bewaard. Sommige

afdelingen bewaren dossiers van patiënten in een eigen archief op de afdeling (bv. op de

oncologische afdelingen). Ambulante medische dossiers worden vaak op de consultatie

bewaard.

Naast de archieven op campusniveau bestaat er een centraal archiefsysteem voor de campussen

Middelheim, Jan Palfijn, Sint-Elisabeth en Konigin Paola Kinderziekenhuis. Dossiers met

behandeljaar vanaf 1/1/2004 worden in het archief op campus Sint-Elisabeth bewaard. Dossiers

met behandeljaar voor 1/1/2004 worden door een externe firma (IronMountain of IMO) in

Brussel bewaard. Opvraging van deze dossiers gebeurt per mail, met vermelding van het laatste

behandeljaar. De levering gebeurt tweemaal per week in ZNA Middelheim. Bij

hoogdringendheid kunnen dossiers naar de aanvrager gefaxt worden.

Het systeem van archivering garandeert niet dat behandelende artsen steeds toegang hebben tot

alle noodzakelijke medische gegevens. (NC)

• Sommige medische dossiers van opgenomen patiënten zijn blanco. Zo werden op de afdeling

D2 (orthopedie) op campus Stuivenberg 5 medische dossiers ingekeken waarin geen enkele

nota terug te vinden was over anamnese, klinisch onderzoek, diagnose of evolutie van de

patiënt (soms zelfs na de ingreep). (NC)

• Sinds 2007 startte ZNA met de introductie van ‘Sara-i’ bij de huisartsen. Deze webapplicatie

stelt huisartsen in de mogelijkheid om de medische gegevens online te raadplegen. (SP)

22

Artikel VI. Medewerkers

Sectie VI.1 Personeelsbeleid

• De afdeling HRM binnen ZNA is gecentraliseerd (locatie Stuivenberg) en telt 4 HRM managers.

Op de aparte campussen is er steeds iemand lokaal verantwoordelijk voor de

personeelsadministratie en de lonen. De centrale cel vorming maakt deel uit van de HRM cel.

(AV)

• Paramedici zijn in loondienst. Enkel op geriatrische en Sp-(revalidatie)afdelingen en op het

brandwondencentrum maken ze deel uit van het vaste team en worden ze aangestuurd door de

hoofdverpleegkundige van de betreffende afdeling. Paramedici werkzaam op andere afdelingen

maken deel uit van de bedrijfseenheid polyvalente zorg en worden aangestuurd door de

hoofdkinesist. (AV)

• Er zijn binnen ZNA 3326 verpleegkundigen werkzaam. (AV)

• Voor 2394 bedden is er een middenkader vereist van 15.96 VTE. Men beschikt, verdeeld over

de verschillende campi, over 17 VTE verpleegkundig middenkader. (SP)

• Er is binnen het verpleegkundig departement veel aandacht voor taakuitzuivering zodat

verpleegkundigen zich beter kunnen concentreren op patiëntgerelateerde taken en

verpleegkundige activiteiten. (SP) Men gaat zo de uitdaging aan om “hoogstaande kwalitatieve

en veilige zorg te verlenen in combinatie met een gunstige arbeidssituatie voor de

zorgverleners” en mee te werken aan een professionalisering van het beroep

- Via “optilog” (leeg / vol systeem) worden verpleegkundigen zoveel mogelijk ontlast van

logistieke taken.

- I- transport optimaliseerde het intern patiëntentransport. Via een centraal oproepnummer

kan men vanuit de verpleegafdelingen beroep doen op een logistiek medewerker voor

transport van patiënten. Door de centrale dispatching en het aan- en afmelden van de

medewerkers is de beschikbaarheid van de logistieke medewerkers gestegen en de

wachttijden verkort.

- Roomservice met maaltijdbediening door departement hotelservice.

- In het kader van “redesign verpleegmodel” werd een steekproef gedaan bij 840

verpleegkundigen (Multi - momentopname). Hieruit bleek dat verpleegkundigen nog 20%

bezig zijn met indirecte patiëntenzorg (veel administratieve taken). Verbeteracties

situeerden zich al op gebied van administratieve vereenvoudiging en het elektronisch

verpleegdossier zou in de toekomst een meerwaarde kunnen bieden (vb. automatisch

genereren van MVG II registratie).

- Op een groot aantal diensten worden verpleegkundigen ondersteund door administratieve

medewerkers. Afdelingen kunnen zelf invullen hoeveel van hun vooropgestelde

“personeelstarget” ze hieraan besteden.

- Ook de keuze voor het zorgmodel teamverpleging met een gestructureerd zorgteam, waarbij

men als streefdoel de totaalzorg via patiëntentoewijzing vooropstelt, kadert in deze

zienswijze.

• People management is een belangrijk werkveld binnen het ziekenhuis, met aandacht voor de

schaarste aan verpleegkundigen, actieve werving en personeelsretentie. (SP)


Het aanwervingsbeleid is actief via verschillende kanalen: op de website is er een deelsite “jobs

binnen ZNA”, waar men niet alleen alle vacatures kan terugvinden, maar ook getuigenissen,

arbeidsvoorwaarden en personeelsvoorwaarden. (SP) Onder de noemer “nurse your talent”

werd een opendeurdag gehouden met rondleidingen en workshops. In het kader van

toekomstige potentiële aanwerving worden, vooral tijdens de vakantieperiodes, jobstudenten

ingezet als zorgkundigen. In 2008 werden 202 jobstudenten ingezet, samen goed voor 1600

dagen. Voor de werving en de contracten doet men beroep op een interimkantoor. Men heeft

geen zicht op de aanvraag van de attesten als zorgkundigen. (TK) Men beschouwt dit als een

taak van het interimkantoor, maar dit wordt niet gespecificeerd in het contract met het kantoor.

(AB). Voor de begeleiding van stagairs werkt men met stagementoren.

Het retentiebeleid werd uitgewerkt met aandacht voor taakuitzuivering,

vervolmakingsmogelijkheden (vb. opleiding spoed en intensieve zorgen tot behalen van een

bijzondere beroepstitel), aandacht voor ergonomie (cursussen tiltechnieken, aandachtspunt bij

renovatie en nieuwbouwprojecten) (SP), aandacht voor balans werk-privé (ruime

mogelijkheden op het gebied van jobtime) en incentives (vb. allerhande kortingen binnen de

lijst van personeelsvoordelen).

Sinds 2009 werden voor alle medewerkers functioneringsgesprekken ingevoerd. Het streefdoel

is een jaarlijks gesprek per medewerker. Evaluatiegesprekken gaan tweejaarlijks door. (AV)

In 2008 verlieten 80 verpleegkundigen en 191 verzorgenden ZNA. Via exitinterviews tracht

men de kennis over eigen sterktes en zwaktes verder uit te breiden. Afhankelijk van de situatie

en de keuze van de medewerker kunnen deze doorgaan met het afdelingshoofd, de bedrijfsleider

of een HRM medewerker. Er is steeds terugkoppeling naar het verpleegkundig departement.

Naar aanleiding van hoge absenteïsmecijfers en meer specifiek een hoog aantal langdurig zieken

(voor september 2009 bedroeg het aantal langdurig zieken binnen de zorg 150 medewerkers (80

VTE) op een totaal van 3500 medewerkers) werden een aantal verbeterprojecten opgestart. Voor

verpleegkundigen met rugklachten wordt er gezocht naar aangepast werk (groot aandeel

administratief werk) zonder loonverlies. Wanneer medewerkers zich ziek melden, dienen ze dit

rechtstreeks aan de hoofdverpleegkundige te doen. Op deze manier wordt enerzijds de drempel

voor onrechtmatig ziekmelden verhoogd en anderzijds geeft dit de mogelijkheid om een eerste

gesprek aan te knopen in het kader van opvolging. Het doel is de drempel voor terugkeer na

langdurige ziekte te verlagen door tijdig de nood aan aangepast werk of herscholing

bespreekbaar te maken. Bij problematisch verzuim zijn er gesprekken met medewerkers door de

hoofdverpleegkundige met ondersteuning van een HRM-medewerker.

In het kader van medewerkertevredenheid ging er in 2005 een bevraging door. De resultaten

waren weinig bruikbaar en de techniek werd verlaten. Van januari tot mei 2008 werden er door

het managementcomité “cultuursessies “gehouden: een bevraging op het gebied van de waarden

binnen de verschillende ZNA campi. Hieruit vloeiden 13 ziekenhuisbrede projecten voort.

Er is een mobiliteitsbeleid uitgewerkt. Hierbij wordt het principe gehanteerd dat wie de vraag

naar mutatie stelt, binnen de twee maanden naar de andere afdeling kan, mits goedkeuring van

de andere afdeling. Doordat men in het verleden merkte dat verpleegkundigen die wilden

muteren niet steeds ondersteund of gestimuleerd werden door de hoofdverpleegkundigen, werd

hiervoor een centraal “meldpunt welzijn” per campus opgestart. Wanneer medewerkers niet

gericht reageren op een vacature, wordt er een gesprek aangegaan om samen te zoeken welke

24

richting kan ingeslagen worden. Bij noodzaak aan omscholing kunnen begeleidingstrajecten

(vb. administratieve opleidingen) opgestart worden.

• Het aandeel van statutaire medewerkers is minder dan de helft. Binnen het sociaal akkoord is

het aantal vakantiedagen nagenoeg gelijkgesteld aan die van contractuele medewerkers. De

resterende verschillen situeren zich voornamelijk op vlak van loonbarema’s, CAO Kelchtermans

en vergoeding woon-werkverkeer. (AV)

• Sinds 2007 is er een aanbod “debriefing voor medewerkers na een schokkende en/of

traumatische gebeurtenis”. (SP) Psychologen binnen de groep van HRM medewerkers werden

hiervoor specifiek opgeleid. In totaal werd 6 keer een groep medewerkers begeleid, maar ook

individuele begeleiding is mogelijk. Het aanbod beperkt zich tot 1 sessie maar indien nodig (vb.

bij PTSD) kan men doorverwijzen en externe begeleiding aanbieden. Dit gebeurde 1 maal sinds

2007. Het aanbod is vooral gekend bij directieleden en bedrijfsleiders en onvoldoende op de

werkvloer zelf. (TK) We bevelen aan om de plannen voor integratie van VIM (vb.

agressiemeldingen) en de debriefing verder uit te werken en alle medewerkers op de hoogte te

stellen van het aanbod zodat men ook rechtstreeks terecht kan met de vraag naar begeleiding.

(Aanb)

• In ZNA werd gekozen voor het San Joaquin patiëntclassificatiesysteem. Hiermee wordt de

werklast op verpleegeenheden bepaald op Stuivenberg (proefproject), Hoge Beuken en Jan

Palfijn (eerste stappen verdere uitrol). Patiënten worden naargelang de intensiteit van de

verpleegkundige verzorging gedurende een bepaalde tijd volgens formele procedures in klassen

gedeeld. Deze classificatie wordt in combinatie met bedbezetting en bestaffing als uitgangspunt

gehanteerd voor een meer optimale en transparante verdeling van het beschikbare personeel van

de mobiele equipe. Bij meer permanente inzet van de mobiele equipe wegens werkdruk of

langdurige afwezigheid is er maandelijks een evaluatie van de noodzaak.

In de toekomst zal men een gelijkaardig systeem hanteren voor het vooropstellen en evalueren

van de “afdelingstargets” of “doelkaders” per afdeling. (SP)

• Medisch technische diensten kunnen niet steeds een beroep doen op de mobiele equipe omwille

van de specifieke deskundigheid die vereist is. (TK) We bevelen aan om meer leden van de

mobiele equipe te laten subspecialiseren zodat zij ook op deze specifieke diensten kunnen

bijstand verlenen, naar analogie van campus Stuivenberg en Middelheim. (Aanb)

• In het ziekenhuis werkt ongeveer 55% van het verzorgend personeel deeltijds. Men werkt dan

vaak in kortere shifts om piekmomenten op te vangen. (SP) Bovenop dit aantal komen nog de

personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun leeftijd (samen 18.164

ADV dagen = 88 VTE voor 2008 ). 80% van de werknemers kiest voor de ADV-dagen

(vrijstelling van prestaties), terwijl een minderheid (20%) kiest voor uitbetaling van de premie.

Voor hoofdverpleegkundigen en middenkaders is deeltijdse arbeid beperkt tot 80%, maar dit

kan gecumuleerd worden met ADV dagen. (AV) Het verdient aanbeveling om een vinger aan

de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is de

verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de

continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.

We bevelen aan om een leeftijdsbewust personeelsbeleid te voeren aangezien 35 % (1197 / 3326

personeelsleden) van de verpleegkundige equipe binnen ZNA boven de 45 jaar is en aanspraak

maakt op ADV dagen. (Aanb)


• De functie van hoofdverpleegkundige evolueert naar een managementopdracht binnen de

verpleegafdeling.

o Jaarlijks worden bijscholingen rond managementvaardigheden georganiseerd

(vergadertechnieken, verzuimgesprekken …). Alle (nieuwe) hoofdverpleegkundigen krijgen

een tweedaagse opleiding betreffende functioneringsgesprekken. (SP)

o Op enkele diensten evolueert men naar doorgedreven patiëntentoewijzing, waarbij de

verpleegkundige die verantwoordelijk is voor de patiënt ook de zaalronde met de arts op

zich neemt. (SP)

o Er wordt sinds 2008 om de zes weken per campus een intervisie moment georganiseerd

voor hoofdverpleegkundigen en verpleegkundige bedrijfsleiders. Men kan hieraan

deelnemen op vrijwillige basis. (SP)

o Activiteitsgegevens, verbruikerslijsten, MKG en resultaten patiëntentevredenheid

worden momenteel teruggekoppeld naar de bedrijfsleiders. De cijfers zijn permanent

beschikbaar via monitor V2. Naast de standaardrapporten laat deze applicatie ook toe om

via “kubus” andere cijfers te genereren. Benchmarking in de tijd en t.o.v. andere diensten

behoren tot de mogelijkheden. (SP) We bevelen aan om de ook hoofdverpleegkundigen

vertrouwd te maken met deze rapporten en de geplande vorming betreffende interpretatie

van cijfers te laten volgen door periodieke ondersteuning. (Aanb)

o Omwille van personeelstekorten en werkdruk worden hoofdverpleegkundigen (soms

continu) ingeschakeld in de zorg. Op deze manier hebben ze te weinig tijd voor

managementtaken. (TK)

• Men werkt met expertverpleegkundigen die inhoudelijke ondersteuning bieden aan de

afdelingen (pijn-, diabetes-, wondzorg-, MVG-verpleegkundige, zorro’s (ICT verpleegkundigen)

…). Deze verpleegkundigen zijn hierbij per campus (deels) vrijgesteld van dienstactiviteiten en

nemen deel aan werkgroepen (SP) We bevelen aan om ook de stomaverpleegkundige deels vrij

te stellen voor ondersteuning op de verschillende afdelingen. Tot hiertoe geldt dit enkel voor de

stomaverpleegkundige op Stuivenberg. (Aanb)

Sectie VI.2 Artsen

• In ZNA werken 600 artsen. Er zijn 92 medische diensthoofden aangesteld.

Er zijn een 80-tal artsen-specialisten-in-opleiding (ASO’s) tewerkgesteld in ZNA. (AV)

• Er is sinds 2008 een beperkt onthaalbeleid voor nieuwe artsen. Er werd een infobundel

ontwikkeld voor nieuwe artsen en ASO’s. Er is een onthaaldag georganiseerd. Op regelmatige

tijdstippen gaat de medische directeur op de campussen kennis maken met nieuwe artsen.

Jaarlijks wordt er een overlegmoment georganiseerd van de medische directeur met alle ASO’s.

(AV)

• Binnen de medische directie worden functionerings- en evaluatiegesprekken georganiseerd. Op

vraag van medische diensthoofden wordt door de campushoofdgeneesheren coaching gedaan

bij probleemsituaties. (AV) Op campus Jan Palfijn gebeurt evaluatie op een meer

gestructureerde manier door de hoofdgeneesheer met alle medische diensthoofden. (SP)

26

Sectie VI.3 Vrijwilligers

• Er zijn binnen ZNA 340 vrijwilligers actief op de verschillende campi. De intakegesprekken en

selectieprocedure is ingebed binnen de werking van bedrijfseenheid “ polyvalente zorg”. Per

campus of zelfs per dienst, is er een verantwoordelijke voor de vrijwilligers, die ook op de

website als contactpersoon is aangegeven. Zij worden aangestuurd door de bedrijfsleider

polyvalente zorg. (AV) In de organisatienota en het contract zijn de verantwoordelijke(n) niet

opgenomen. (TK)

Er bestaan, naast de generieke functie omschrijving, ook functieomschrijvingen voor

vrijwilligers op specifieke diensten (bv. voor kinderziekenhuis). (SP)

• Vorming voor vrijwilligers wordt 3 à 4 maal per jaar georganiseerd door de lokale

verantwoordelijke. Hierover bestaan ZNA brede afspraken: (SP)

- Vrijwilligers mogen aansluiten bij de interne vormingen van het ziekenhuis.

- Nieuwe vrijwilligers krijgen ofwel een theoretische opleiding in combinatie met stage of

alleen een stageperiode.

- De campussen Middelheim, Paola en Hoge Beuken organiseren gezamenlijke

vormingsmomenten, evenals campus STER, Jan Palfijn en Sint Elisabeth.

Sectie VI.4 Vorming, Training en Opleiding (VTO)

• Binnen de medische directie wordt een paar maal per jaar vorming georganiseerd. (AV)

• Er is sinds 2008 een beperkt inscholingsbeleid voor nieuwe artsen.

o Voor ASO’s is ziekenhuisbreed de gestructureerde begeleiding door het ziekenhuis

beperkt tot een centrale intake dag (voorstelling ziekenhuis en organisatiestructuur ZNA,

voorstelling medische raad en uitleg over medische registratie). (TK)

o Voor ASO’s op PICU is er een opleidingsmap voorzien. Zij moeten een volledig

opleidingstraject doorlopen vooraleer ze ingeschakeld worden in de wachtdiensten. (SP)

o Voor stagiairs artsen is er geen ZNA-brede gestructureerde begeleiding voorzien. (TK)

Voor de afdelingen pediatrie en chirurgie in ZNA Jan Palfijn wordt gestructureerde

begeleiding van stagiairs voorzien met rondleidingen, overlegmomenten, gestructureerde

bespreking met feedback van hun algemene activiteit, gestructureerd aanleren van

consultaties en chirurgische technieken en tenslotte aanwezigheid op wetenschappelijke

vergaderingen in de diensten, waar zij verplicht éénmaal per maand een korte voorstelling

geven. (SP)

o De opleidingen rond beleidsmatige aspecten voor leidinggevenden zijn ook opengesteld

(soms verplicht) voor leidinggevende artsen. In het verleden waren dat vb. voeren van

evaluatiegesprekken voor leidinggevenden van statutaire medewerkers, vergadertechnieken.

In december 2009 plant men, op vraag van de medische directie, een opleiding over

timemanagement. (AV)

• Er wordt jaarlijks een symposium voor huisartsen ingericht. Dit jaar wordt op 25 oktober 2009

het 3° huisartsensymposium georganiseerd. Om de opkomst te vergroten, voorziet men ook een

partnerprogramma. (SP)


• Door het ziekenhuis wordt de opleiding voor zorgkundige (ter behalen van het attest

zorgkundige) mee verzorgd. De praktische ondersteuning is voor rekening van de centrale

vormingscel, terwijl de cel patiëntenzorg instaat voor de inhoudelijke invulling. (SP)

• Begeleiding van nieuwe medewerkers verloopt (deels) gestructureerd op drie niveaus. (AV)

o De centrale intake dag wordt georganiseerd door de centrale vormingscel (HRM) en kan

doorgaan op campus Middelheim of St. Elisabeth. Naast de structuur van de organisatie en

de voorstelling van een aantal overkoepelende diensten (vakbonden, ziekenhuishygiëne,

preventieadviseur, HRM), worden er workshops gegeven over de waarden binnen ZNA. De

dag wordt afgesloten met een rondleiding op één van de diensten op de betreffende campus.

(SP)

o Een tweede intakedag wordt lokaal georganiseerd en gaat door op de campus waar men

tewerkgesteld zal worden. Hoofdgeneesheer, directie nursing en de bedrijfsleiders worden

voorgesteld en is een rondleiding voorzien. (SP)

o Op afdelingsniveau verloopt de inscholing minder gestructureerd en is sterk afhankelijk

van de desbetreffende afdeling. Sommige afdelingen beschikken niet over een

dienstspecifiek inscholingsprogramma. (TK) Andere afdelingen ontwikkelden zelf een

programma met een tijdspad en (soms) meerdere ingebouwde evaluaties (vb. MITE

Stuivenberg, PICU …). (SP) Afhankelijk van de afdeling wordt er al of niet gewerkt met

peters en meters. Op campus St. Elisabeth is er in overleg met alle afdelingen een

inscholingsprogramma ontwikkeld met een uniform algemeen gedeelte en een

dienstspecifiek gedeelte voor de Sp-diensten en de G-diensten. (SP)

o Nieuwe medewerkers worden standaard geëvalueerd in functie van het beëindigen van

de proefperiode na 6 maanden. (AV)

• Er wordt er in ZNA niet voorzien in een exclusieve functie voor de begeleiding van

(her)intreders. (NC)

o Een middenkader die instaat voor de opleidingen tiltechnieken, de stagecoördinator, een

vroedvrouw die de begeleiding van nieuwe vroedvrouwen op zich neemt, alle

verpleegkundige diensthoofden (gaande van 5% tot 15% tijdsbesteding van hun totale

takenpakket, samen goed voor 1,5 VTE) worden genoemd als personen die hierbij een

gedeelde verantwoordelijkheid hebben. Deze taak is niet opgenomen in hun

functiebeschrijving.

o De lokale vormingsverantwoordelijken per campus hebben een omvangrijk takenpakket

(vb. in St Elisabeth: ziekenhuishygiëne, procedure en staande orders, coördinatie van

stagebegeleiding, assistente bedrijfsleider, permanente vorming …) waarbij permanente

vorming maar een klein deel van de tijdsbesteding uitmaakt (0,0095 VTE, samen 0,8

VTE). De taak in verband met begeleiden van (her)intreders beperkt zich tot het

organiseren van de 2 lokale intakedagen en is niet omschreven in hun

functieomschrijving.

o Men geeft aan dat ook de expertverpleegkundigen instaan voor de ondersteuning, goed

voor 0,6 VTE, maar deze ondersteuning blijkt niet uit het inscholingsprogramma.

o Op afdelingsniveau nemen verpleegkundigen deze taak bijkomend waar binnen hun

functie van verpleegkundige op de afdeling, maar worden niet nominatief aangeduid.

o Er zijn geen personen benoemd in het organogram.

o Er is geen functieomschrijving voorzien voor de functie begeleider (her)intreders.

Geen van de bovengenoemde personen heeft een overkoepelende of sturende functie

betreffende begeleiding herintreders. De functie dient uitgewerkt te worden in een

functieomschrijving.

28

Deze perso(o)n(en) dien(t)(en) benoemd te zijn in het organogram. Dit zal ertoe bijdragen dat

alle nieuwe personeelsleden één uniform georganiseerde inscholing of opvang krijgen in het

ziekenhuis, bij voorkeur met aandacht voor dienstspecifieke aspecten.

• Het beleid rond permanente vorming is uitgeschreven in een aantal aparte procedures en

formulieren die beschikbaar zijn op intranet (vb. terugbetaling kosten, aanvraagformulier interne

en externe vorming met schematische voorstelling van de goedkeuringsflow, aanbodformulier

…). (AV)

• Het interne aanbod is ruim en grotendeels bottom up (behoefte-) gestuurd. (SP)

o De centrale cel vorming neemt hoofdzakelijk initiatieven op het gebied van vormingen

rond beleidsmatige aspecten en ziekenhuisbrede aspecten (vb. nieuwe ICT pakketten).

o Een groot deel van de interne vormingen wordt georganiseerd op initiatief van

overkoepelende werkgroepen (vb. fixatie, wondzorg, urologie, ziekenhuishygiëne ….).

Deze kunnen decentraal (meervoudig) of centraal georganiseerd worden, maar zijn steeds

bedoeld voor alle medewerkers. Een aanvraagformulier voor het aanbod wordt ingediend en

(al dan niet) goedgekeurd door directie patiëntenzorg, waarna het bij de cel vorming komt

die de praktische organisatie op zich neemt (lokalen, verspreiding uitnodigingen, registratie

vormingsuren van de deelnemers).

o Initiatieven op afdelingsniveau of op niveau van de bedrijfseenheid zijn bedoeld voor

een beperktere groep maar worden op dezelfde manier ondersteund.

• Het externe aanbod wordt, na een selectie van de bedrijfsleiders, bezorgd aan de

hoofdverpleegkundigen van de afdelingen. Bij aanvraag is er een cascade van goedkeuringen

(afdelingshoofd – bedrijfsleider – directeur patiëntenzorg). (AV)

• Het aantal gevolgde uren vorming per medewerker wordt centraal opgevolgd door de cel

vorming. Er is een jaarlijkse terugkoppeling naar de hoofdverpleegkundigen, maar dit kan ook

tussentijds (op vraag) gebeuren via E mail. (AV)

• Voor statutaire medewerkers is vorming bepaald door de CAO Kelchtermans in functie van

“loonsprongen”. (AV)

Er zijn geen richtlijnen betreffende contractuele personeelsleden die geen of onvoldoende

vorming volgen. (TK) Voor contractuele medewerkers is er geen streefdoel vastgelegd in

verband met een minimum aantal uren vorming per jaar. Hoofdverpleegkundigen staan in voor

het opvolgen van het aantal uren vorming en dit is een vast onderwerp in de recent structureel

opgestarte functioneringsgesprekken, maar is geen gedeelte waarop gescoord wordt bij

evaluatiegesprekken en kan geen aanleiding geven of bijdragen tot een negatieve evaluatie.

Het aantal uren gevolgde vorming voor paramedici wordt geregistreerd door de cel vorming,

maar er is geen actieve opvolging. (TK)

• Alle vorming die gevolgd wordt in het kader van behoud van een bijzondere beroepstitel is

functioneel en wordt volledig terugbetaald door ZNA. Het streefdoel voor aantal medewerkers

met BBT is de wettelijk vastgelegde norm. (SP)

• Vanuit de ombudsfunctie wordt de noodzaak gemeld tot een brede communicatietrainig voor

alle zorgverstrekkers (artsen, verpleegkundigen, paramedici, …) over informatieverstrekking,

klantvriendelijkheid, omgaan met klachten, omgaan met agressie, omgaan met stress, …

(Aanb)


Sectie VI.5 Bestaffing

• Er werden normatieve personeelstekorten vastgesteld op volgende afdelingen: (NC)

o 2B Sint-Elisabeth: 2,35 VTE

o N* Jan Palfijn: 1,25 VTE

• Hoewel er op heel wat afdelingen geen normatieve tekorten zijn t.o.v. het aantal opgestelde

bedden, zijn er argumenten om te spreken van relatieve personeelstekorten (TK):

o Op verschillende afdelingen wordt het doelkader (streefcijfer) niet behaald.

o Men kampt met een aantal langdurig openstaande vacatures (vb. geriatrische afdelingen

op campus Jan Palfijn en St. Elisabeth). Uit cijfers blijkt dat de mobiele equipe

hoofdzakelijk wordt ingezet op deze afdelingen.

o Op basis van personeelstekorten worden activiteiten afgebouwd (vb. 2 geriatrische

afdelingen gesloten, 1 operatiezaal op OK Jan Palfijn is niet operationeel omwille van

personeelstekort, op MITE Stuivenberg zijn 3 van de 12 IZ bedden gesloten…). Men dient

de impact op de werkdruk te bewaken.

o Sinds 2007 is men gestart met de afbouw van werken met interims. In december 2008

werden 15.66 VTE interims tewerkgesteld in ZNA. Dit cijfer is nagenoeg constant gebleven

tot op heden. Dit heeft geleid tot extreme overuren/ meeruren. Voor december 2008 waren

er voor het verpleegkundig departement 33.702 meeruren en 2536 overuren (samen 23

VTE).

o Het beheersen van meeruren resulteert in het bestaffen van afdelingen met een absolute

minimumbestaffing tijdens de week en het weekend en het inschakelen van

hoofdverpleegkundigen in de zorg.

• Op basis van het aantal erkende bedden dient men voor ZNA te beschikken over een mobiele

equipe van 50.7 VTE, waarvan 35.49 VTE verpleegkundigen en 15.21 VTE verzorgenden. Men

beschikt over een mobiele equipe van 62.77 VTE, waarvan 43.5 VTE verpleegkundigen, 19.27

VTE verzorgenden en 0.75 VTE logistieke medewerker. 7 medewerkers (= 6.85 VTE) van de

mobiele equipe worden ingezet op langdurige basis omwille van een normatief tekort op de

afdelingen (openstaande vacatures). (AV)

• In de toekomst zullen er met de nieuwe aanbouwplannen (KOP) op campus Jan Palfijn 10

bedden extra opgesteld worden. Men dient er voor een afdeling van 40 bedden over te waken

dat het personeelsbestand zodanig uitgebreid wordt dat de bestaffing overdag in functie van de

activiteiten is en er ook ’s nachts een bijkomende verpleegkundige aanwezig is. (Aanb)

• In augustus 2009 werd de PET-scanner van Da Vinci (d.i. een samenwerking tussen ZNA en

GZA) in gebruik genomen op de dienst nucleaire geneeskunde van de campus Middelheim.

De personeelsequipe die instaat voor nucleaire geneeskunde wordt deels ingeschakeld voor

deze PET. Er zijn zes artsen van ZNA (drie specialisten nucleaire geneeskunde en drie

radiologen) en drie artsen (specialisten nucleaire geneeskunde) van GZA betrokken. Verder

beschikt men voor PET over een halftijdse fysicus, 0.66 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen

en 1.8 VTE technici. (AV)

30

Artikel VII. Processen

Sectie VII.1 Organisatie van zorg

• Op de meeste afdelingen wordt een systeem van patiëntentoewijzing gehanteerd. Op een

beperkt aantal afdelingen wordt nog deels met taakverpleging gewerkt. (AV)

• Op campus Erasmus werd in maart 2009 een grondige heroriëntatie voltrokken naar aanleiding

van een bestaande overcapaciteit op die campus. Men evolueerde van een kleinschalig acuut

ziekenhuis naar focusklinieken met minder complexe en meer planbare zorg. Dit houdt in dat

chirurgische patiënten met risicoklasse ASA 4 hier niet gehospitaliseerd worden. De campus

huisvest momenteel een G dienst, een materniteit, een dagziekenhuis met bijbehorend

operatiekwartier en drie gemengde C/D afdelingen, waarvan twee shortstay. De INZO met 4

intensieve bedden heeft een medium care profiel. Er is geen pediatrische afdeling, maar

overdag is er een pediater aanwezig. Deze heeft een drievoudige opdracht: poliklinische

activiteiten, zaalronde op materniteit en supervisie/ beschikbaarheid voor dagziekenhuis. (AV)

Mede omwille van de hoge turnover heeft men de keuze gemaakt voor zorgtrajecten/ clinical

maps per focuskliniek. Deze werden in overleg met huisartsen opgesteld. (SP) Hiervoor werd

een hoofdverpleegkundige voltijds vrijgesteld die samen met een lid van het kwaliteitsteam een

duo vormt. Pre operatieve onderzoeken, bespreking van de resultaten met anesthesist,

administratieve voorbereiding, bedplanning en ontslagplanning werden geuniformiseerd op

deze campus. (SP)

Momenteel is er een tussentijdse evaluatie lopende. Een aantal knelpunten vormen een

uitdaging voor de toekomst (beperkt aanbod geriatrie, wachttijden op polikliniek en oneigenlijk

gebruik van de spoedgevallendienst). (AV)

• Secundair (niet gemedicaliseerd) transport, waaronder intercampus, wordt uitbesteed aan

externe firma’s. Er zijn contracten met drie verschillende firma’s. (AV)

Medisch en verpleegkundig begeleid intercampus transport wordt georganiseerd door het

ziekenhuis zelf. Vanuit de afdeling die het transport aanvraagt, wordt er gebeld naar de

spoedgevallen. Het transport gebeurt met een (100) ziekenwagen (ambuce) en wordt begeleid

door personeel van spoed / IZ. Bij transport van kinderen gaat er een verpleegkundige en een

arts vanuit PICU of NIC mee. (SP) In sommige gevallen is tijdens de uitruk de

verpleegkundige of medische basispermanentie (vb. PICU, MUG) in het gedrang. (NC) Bij

uitruk van het personeel wordt de 100 / MUG afgebeld. (TK) In 2008 waren er 800 aanvragen.

• Niet alle patiënten worden elke dag door een arts gezien. De frequentie van zaalrondes op de

Sp-afdelingen (campus Middelheim: 2/week, campus Stuivenberg: 1/week). (NC) Op

afdelingen met een ASO als zaalarts doen deze de dagelijkse zaalronde en het overleg met

verpleegkundigen, maar komt de superviserende arts niet dagelijks bij de patiënt. Van dit

overleg van de ASO met de verpleegkundige wordt niet steeds een verslag genoteerd in het

patiëntendossier (bv. C3 campus Jan Palfijn). (TK)

Op het chirurgisch daghospitaal van Sint-Erasmus worden patiënten ontslagen zonder dat een

arts langs geweest is na de ingreep. (NC)

Er zijn geen afspraken betreffende zaalrondes of de gemaakte afspraken worden niet

gerespecteerd. Zo toeren artsen soms zonder verpleegkundigen of gaan zaalrondes door na 17u

of 18u, wat de organisatie van de verpleegkundige zorg sterk bemoeilijkt. (TK)


• Niet alle patiënten worden multidisciplinair besproken (bv. Paolaziekenhuis, IZ).

Waar multidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd worden, is er soms geen deelname

van artsen (bv. D2 Stuivenberg). Op C2 (campus Jan Palfijn) heeft men dit overleg afgeschaft

wegens gebrek aan deelname van de artsen. Op de afdeling 5B op campus Jan Palfijn bestaat er

wekelijks een multidisciplinair overleg voor de oncologische patiënten, maar geen voor de

cardiologische patiënten. (TK)

Sectie VII.2 Procedurebeheer

• Het intranet vermeldt de overkoepelende procedures voor gans ZNA. In de praktijk circuleren

op de verschillende sites soms andere papieren en elektronische procedures (in min of meerdere

mate professioneel uitgewerkt; versiedatum, verantwoordelijke, …). Het is belangrijk enkel de

(update) elektronische versies op intranet als enige officiële procedures te promoten. Verder is

het ook belangrijk sommige overkoepelende documenten te herbevestigen in hun waarde bv het

kwaliteitscharter voor de sterilisatie. Dit document is niet gekend op alle sites en geeft nochtans

een solide basis voor onderhandelingen. (TK)

• Er is geen algemeen systeem om de praktijkuitvoering van kwaliteitsprojecten, standaarden en

procedures op te volgen. Meer aandacht dient te worden besteed aan de kennis over en de

correcte toepassing van de verschillende procedures bij de medewerkers. Een duidelijk systeem

voor evaluatie/controle van de kennis en juiste uitvoering van de verschillende

acties/processen, dient te worden uitgewerkt. (TK) Bij sommige van de nieuwe procedures is er

een e-learning aspect gekoppeld. Deze software houdt bij wie de procedure gelezen heeft.

Binnen ZNA zijn ook heel wat voorbeelden van gestructureerde opvolging van procedures,

zoals bv. de registratie van isolaties in UKJA, de audits van verpleegafdelingen. (SP) Een

praktijkcheck of de procedures ten alle tijde (ook bij drukke momenten) juist uitgevoerd

worden, blijft noodzakelijk.

• Het transfusiecomité werd recent opgericht en kwam in augustus voor het eerst officieel samen.

Momenteel zijn er drie transfusiehandboeken in ZNA: één van AZ Middelheim, één van AZ

Jan Palfijn en één van STER. Het is de bedoeling om tot één transfusiehandboek te komen voor

ZNA.

Ook de procedures i.v.m. transfusiereacties zijn nog niet uniform voor ZNA. (TK)

Sectie VII.3 Fixatiebeleid

• Verschillende procedures hebben betrekking op fixatie: een ziekenhuisbrede

“Vrijheidsbeperking i.g.v. acute psychiatrische pathologie binnen de afdeling spoedgevallen” op

de campus Middelheim, “procedure afzondering en fixatie van het PZ Stuivenberg” en de

procedure voor afzondering binnen UKJA. (AV)

• In 2008 werd door de werkgroep fixatie (vanuit de chronische diensten) een ziekenhuisbrede

fixatieprocedure uitgewerkt. De procedure is beschikbaar op intranet, werd voorgesteld aan de

afdelingshoofden en moest doorstromen naar de medewerkers op dienstvergaderingen. Er ging

bijscholing door voor de campus Sint-Elisabeth, maar deze was niet verplicht. (AV)

Een ZNA brede visie op fixatie (“ZNA staat voor fixatie arme zorg”) is in korte kernzinnen

32

samengevat en is beschikbaar op intranet. (SP)

Er is aandacht voor de basisprincipes van een fixatie arm beleid (alternatieven, uitlokkende

factoren, zo kort mogelijk, beslissingsproces, beperkte indicaties, keuze materiaal volgens ernst

…). Op verschillende afdelingen werd dit fixatiearm beleid vastgesteld. (SP)

Daarnaast is er –eveneens beschikbaar op intranet- een overzicht van de gebruikte

fixatiemiddelen in ZNA, met foto’s, voor- en nadelen en aandachtspunten bij gebruik. (SP)

In het overzicht werden alleen middelen voor fysieke fixatie opgenomen, waardoor de lijst geen

volledig beeld geeft van alle gebruikte fixatie binnen ZNA (chemische fixatie wordt niet

beschreven).

Chemische fixatie wordt niet als “fixatie” beschouwd. (TK) 9 van de 20 patiënten op afdeling

B2 van campus Sint-Elisabeth kregen Clopixol®druppels toegediend omwille van agressie en

ontremd gedrag. Dit werd niet beschouwd als (chemische) fixatie en ook niet als dusdanig

genoteerd.

• De verantwoordelijkheden en bevoegdheden van verschillende disciplines worden beschreven.

(AV)

o Over de betrokkenheid van de arts is er onduidelijkheid (TK): bij het onderwerp

bevoegdheden beperkt de rol van de arts zich tot “de behandelende arts moet geïnformeerd

worden door de verpleegkundige”, terwijl hij later wel betrokken wordt bij het proces van

besluitvorming.

o Over de bevoegdheid van logistieke assistenten zegt de procedure: “enkel tijdens

transport voert de LA een fixatie uit als gedelegeerde taak, onder supervisie van een

verpleegkundige of verzorgende”. Maatregelen ter bescherming (fixatie) is een B1

handeling en is opgenomen in de lijst voor zorgkundigen. Aangezien niet alle logistiek

assistenten zorgkundigen zijn, is deze richtlijn in tegenspraak met de wetgeving (onwettig

uitoefenen van de verpleging). (NC) Daarenboven moet de uitoefening van de handelingen

door een zorgkundige steeds gesuperviseerd worden door een verpleegkundige en niet door

een verzorgende.

• Deze procedure met richtlijnen betreffende fixatie wordt niet steeds gevolgd. (TK)

o Er wordt soms gefixeerd met een lendengordel zonder minimum een driepuntsfixatie te

voorzien. Op de afdeling 2B St. Elisabeth was een patiënt in de rolstoel gefixeerd met een

lendengordel i.p.v. een liesgordel terwijl dit in het overzicht van het materiaal en de juiste

gebruikswijze duidelijk genoteerd staat “lendengordel nooit gebruiken in rolstoel; kans op

verstikking door onderuitschuiven”

o Alternatieven en uitlokkende factoren worden beperkt omschreven als voorbeelden

binnen de procedure. Bij nazicht worden er op de afdelingen nauwelijks alternatieven

besproken in team en met de familie. Er is geen enkele observatie hierover teruggevonden

in dossiers. We bevelen aan deze onderwerpen gedetailleerd uit te werken zodat ze als

leidraad kunnen dienen. Ook vormingen aan de hand van casussen bieden een meerwaarde.

(Aanb)

o Uit gesprekken blijkt dat fixatie bij aanvang besproken zou worden in team en met

familie (eerder vanuit informerend standpunt dan wel vragen tot toestemming). Hierover

kon men geen notities in het dossier voorleggen tijdens de audit op 2B (nazicht van 2

dossiers van patiënten die al 25 dagen en 29 dagen gefixeerd werden). Op het

verpleegdossier is geen plaats voorzien om te noteren welke alternatieven/risico’s met de

familie besproken werden;

o Toezicht en evaluatiemomenten zijn in de procedure vaag geformuleerd als “regelmatig

en wordt in team besproken”. Uit gesprek blijkt dat regelmatig toezicht omschreven wordt

als “een keer extra gaan kijken “ en ook niet verder vertaald wordt in een vooropgestelde


frequentie. Bij controle van dossiers was er geen sprake van verhoogd toezicht en werd

geen evaluatie van de maatregel (verlenging, aanpassing maatregel of stop) genoteerd;

• De algemene fixatieprocedure dient aangevuld, duidelijk uitgeschreven en ten volle

geïmplementeerd te worden op de afdelingen (minimum actief gecommuniceerd te worden aan

alle medewerkers), met aandacht voor:

o mogelijke alternatieven, in overleg (met patiënt, familie, arts en team…),

o vorming over richtlijnen voor alle gebruikte fixatiemethoden binnen het ziekenhuis,

o duidelijk uitgeschreven richtlijnen voor verhoogd toezicht tijdens de fixatie (frequentie

toezicht, onderwerpen van observatie…),

o duidelijk uitgeschreven richtlijnen voor evaluatie (frequentie, betrokken personen, …

o uniforme, nauwgezette verslaggeving. (TK)

• Op de PAAZ en EPSI wordt de procedure afzondering / fixatie van het PZ Stuivenberg gebruikt.

Deze procedure is niet helemaal in overeenstemming met het gehanteerde isolatiearm beleid

van de PAAZ.

Verder is de inhoud van de procedure onvoldoende specifiek over het toezicht en

fixatietechnieken. Er is sprake van visuele controle om de 30 minuten, maar het is niet duidelijk

of dit rechtstreeks toezicht inhoudt of toezicht via de camera. Er is in de procedure verder

sprake van 4-puntsfixatie, maar de techniek van deze fixatie is niet beschreven. (TK)

Op EPSI beschikt men niet over een afzonderingskamer, isolaties gebeuren op de

patiëntenkamers, d.m.v. sedatie of fixatie. Deze kamers zijn op geen enkele manier ingericht

voor veilige isolaties. (TK) Op EPSI werden in 2008 136 isolaties met fixatie geregistreerd,

waarvan 30% meer dan 24u. (AV)

• De procedure “Vrijheidsbeperking i.g.v. acute psychiatrische pathologie binnen de afdeling

spoedgevallen” handelt over de opvang van psychiatrische patiënten, waarbij fixatie één van de

onderdelen is van deze procedure.

Fixatie van patiënten lijkt binnen deze procedure de voorkeursoptie. De techniek van fixatie is

niet beschreven in deze procedure. “De patiënt op de meest veilige manier immobiliseren door

riemen aan te brengen.“ Het is bv. niet helemaal duidelijk of het hier gaat om 5-puntsfixatie.

Het toezicht is onvoldoende geregeld in deze isolatieprocedure. “Een degelijke en frequente

observatie (kijkgat in de deur) van deze patiënten is een noodzaak! “ De frequentie van toezicht

is niet gespecificeerd en observatie via het kijkgat in de deur kan niet als een degelijk toezicht

beschouwd worden. (TK)

• Op de spoedgevallendienst van campus Stuivenberg wordt de eigen isolatiekamer niet gebruikt

en patiënten met agressie worden er gesedeerd of overgebracht naar een isolatiecel op een

psychiatrische afdeling. De EPSI-afdeling op deze campus beschikt niet over een isolatiekamer.

(TK)

• Op de spoedgevallendienst van campus Jan Palfijn wordt een afzonderingsbeleid zonder fixatie

gehanteerd. (AV)

• Voor kinderen buiten UKJA is er geen specifieke fixatieprocedure uitgeschreven. (AV)

• Op de kinderpsychiatrische afdelingen wordt een afzonderingsbeleid zonder fixatie gehanteerd.

(AV)

34

Sectie VII.4 Medicatiedistributie

Situering

• ZNA beschikt momenteel over 5 apotheken, respectievelijk op de campi Jan Palfijn,

Middelheim, Stuivenberg, Sint-Elisabeth en Sint-Erasmus. Van deze 5 apotheken zijn er

momenteel 3 hoofdapotheken met elk een diensthoofd (J. Palfijn; Middelheim; Stuivenberg).

De apotheek Van Sint-Erasmus wordt aangestuurd door het diensthoofd apotheek van

Stuivenberg en de apotheek Sint-Elisabeth wordt aangestuurd door het diensthoofd apotheek

van Jan Palfijn. De campus Hoge Beuken wordt dagelijks beleverd vanuit de apotheek

Middelheim en beschikt hiernaast over verschillende Vanas®-kasten (De apotheek op campus

Hoge Beuken werd gesloten sinds vorig jaar). De apotheek van Jan Palfijn levert dagelijks aan

de campus Joostens, welke eveneens over een Vanas®-kast beschikt. Tijdens de audit werd de

apotheek Middelheim en de apotheek Jan Palfijn bezocht.

• Er is een project aan de gang om bepaalde activiteiten zoals aankoop, magazijn, bepaalde

voorraadbereidingen en administratieve taken van de verschillende campusapotheken te

centraliseren. De bedoeling is om 3 apotheken te behouden (Jan Palfijn, Middelheim,

Stuivenberg) en 2 satellietapotheken op te richten (Sint-Elisabeth en Sint-Erasmus). Dit gehele

proces is lopende vanaf de fusie kreeg (juli 2007) en is nog volop aan de gang. Bepaalde

stellingen zijn nog niet formeel en worden nog bediscussieerd in welke vorm ze doorgang

zullen vinden ( bv : al dan niet volledige centralisatie van de administratie apotheek, …). Om

dit proces te begeleiden werd een overkoepelend diensthoofd apotheek aangesteld (nieuw

overkoepelend diensthoofd sinds februari 2009, voorheen was dit een gecombineerde functie

voor de algemene directeur van Jan Palfijn) en wekelijks een diensthoofdenoverleg

geïnstalleerd. Een richtinggevend centralisatieplan werd opgemaakt.

De centralisatie gedachte voor de centrale sterilisatie afdelingen, werd formeel uitgewerkt in

een blauwdruk met stappenplan en timing. Deze blauwdruk werd formeel goedgekeurd door de

directie.

Deze reorganisatie heeft zijn weerslag op zowat alle aspecten van de werking;

o op personeelsvlak: sommige apotheken zullen sluiten of een deel van hun taken

overdragen; overname personeel op andere campus; functie- en taakveranderingen

van de personeelsleden, wijzigingen in aansturing, momenteel veel

personeelsverloop/ continuïteit van de werking en werkgroepen, …

o op organisatorisch vlak: kiest men voor 1 centraal magazijn, samen/apart bestellen,

centrale unit doses, hoe worden de leveringen georganiseerd, kiest men voor 1

centrale administratie, reorganisatie CSA’s, …

o op procedureel vlak: bepaalde uniforme systemen en procedures dienen afgesproken

te worden. Dit betekent dat zowat de gehele werking van apotheek dient gescreend te

worden en beslissingen genomen moeten worden.

o op infrastructureel vlak: meer en/of andere taken heeft gevolgen naar de

infrastructuur van de apotheken, sommige apotheken hebben momenteel bepaalde

infrastructurele tekortkomingen.

o Op communicatievlak: bestaande overlegstructuren zullen kritisch herbekeken

moeten worden.

• Er zijn drie wachtdiensten: Middelheim, Paola kinderziekenhuis en Hoge beuken organiseren

samen een wachtdienst voor hun campi; Stuivenberg en Sint-Erasmus doen hetzelfde en Jan


Palfijn, Joostens en St.-Elisabeth organiseren eveneens een gezamenlijke wachtdienst voor hun

campi.

Beleid en strategie

• De apotheek is sterk betrokken bij het beleidsniveau van ZNA. Het diensthoofd apotheek

rapporteert aan voorzitter MC en is tevens lid van de medische directie. Er zijn verder zeer

goede overlegstructuren tussen het managementcomité en de apotheek: er is een

tweewekelijkse stuurgroep apotheek. De hoofdapotheker van campus Jan Palfijn is er tevens

campusdirecteur. (SP)

• De overkoepelende stuurgroep voor apotheken wordt momenteel praktisch volledig gewijd aan

de tarificatie (behalen doelstelling januari 2010) en de reorganisatie. Niettegenstaande

tarificatie een prioriteit verdient, is het belangrijk om niet voor bij te gaan aan de

oorspronkelijke bedoeling/doelstelling van dit orgaan, namelijk gezamenlijke kwaliteitsvolle

projecten en doelstellingen uit te werken. Het is belangrijk de overlegstructuren zo te

organiseren dat ze hun doelstellingen kunnen behalen. (TK) We bevelen aan eventueel

bijkomende overkoepelende overlegorganen of werkgroepen op te richten welke projecten

kunnen voorbereiden en uitwerken, welke door de overkoepelende stuurgroep dan opgevolgd

en gestuurd worden. Dit zou een efficiëntere verdeling van tijd en middelen kunnen

teweegbrengen in de overkoepelende stuurgroep en zou een grotere vertegenwoordiging vanuit

alle apotheken kunnen vooropstellen. (Aanb)

• Het beleid van de apotheken van ZNA wordt uitgestippeld in een wekelijks overleg met het

overkoepelend diensthoofd apotheek en de 3 diensthoofden van de hoofdapotheken.

Afhankelijk van de agenda kan ook het hoofd van de apotheek St.-Elisabeth uitgenodigd

worden. Indien niet wordt deze campus, zoals de andere, vertegenwoordigd door hun

diensthoofd van de hoofdapotheek waaronder ze vallen. Er is een kwaliteitcel apotheek

opgericht (voorjaar 2008) welke overkoepelend werkt voor de verschillende apotheken. (AV)

• Tijdens de verschillende gesprekken en uit verschillende documenten (o.a. non-conformiteiten

register, BSC, ISO…) blijkt dat de bezochte apotheken een goed zicht hebben op hun eigen

werkzaamheden en risico’s en knelpunten. Deze apotheken werken op een hoogstaand

professioneel niveau met oog voor continue verbetering, metingen en opvolging. (SP) De

centralisatiegedachte zet de verschillende apotheken aan om meer over hun eigen grenzen te

gaan samenwerken. Deze strategie is al een tijdje ingezet en werpt vruchten af. Het is

belangrijk om alle aspecten die kunnen bijdragen tot inzichten en verbeteringen in de algemene

apotheek werking te delen met elkaar en zo op een hoger niveau te tillen. Indien men de

verschillende non-conformiteiten registers met acties en opvolging van alle apotheken samen

legt, kunnen hieruit trends en apotheekbrede beslissingen en acties ondernomen worden.

(Aanb)

• De werking van de antibioticabeleidgroep is sterk uitgebouwd en resultaatgericht. (SP)

Middelen

36

• De beschikbare oppervlakte voor de apotheek van Middelheim voldoet volgens de

beddennorm. Indien men rekening houdt met het groot aantal taken en medewerkers binnen de

apotheek en met de infrastructurele opdeling van de ruimte, is de apotheek krap bemeten en

verouderd, wat de optimale organisatie van een professionele apotheek bemoeilijkt. Zo werd

vastgesteld dat:

o de apotheek verdeeld is over 2 verdiepingen. De toegang om van de ene verdieping naar

de andere te gaan, is zo gelegen dat er weinig contact is tussen de verschillende

medewerkers. Het toezicht door de apotheek wordt hierdoor bemoeilijkt en vraagt extra

maatregelen en organisatie (bv.: opsplitsing in de groep van apothekers, steeds één

apotheker beneden aan het werk zetten…) (Aanb)

o er geen rechtstreeks toezicht is op de picking- en distributieruimte vanuit de

apothekersruimte (TK)

o sommige ramen barsten vertonen en zowat alle ramen, tocht doorlaten (vernieuwing van

de ramen zal eerstdaags gebeuren) (TK)

o alle ruimtes overvol staan, elke hoek benut wordt als opslag voor materiaal (Aanb)

o de koffiehoek bevindt zich in de apotheek (TK)

o de bureauruimte van de apothekers voorziet in een drietal bureauplaatsen. Momenteel

moeten hier minimum 5 apothekers werken (Aanb)

Plannen zijn uitgewerkt om de apothekers een andere plaats te geven, alsook voor

adminstratie en bouw nieuwe bereidingsruimte. (AV)

o sommige bereidingswerkbladen verouderd en afgebladderd zijn, waardoor op hygiënisch

vlak de risico’s kunnen vergroten (TK)

o in de meeste ruimtes (behalve de vernieuwde steriele en chemotherapiebereiding en een

gedeelte van de stockplaats) zowel de wandbekleding, de vloerbekleding als het

meubilair verouderd en niet goed reinigbaar is (bv. houten plankenvloer, gebroken

tegels, afgebladderde werkbladen…) (TK)

o een buitendeur welke de cytostaticaruimtes verbindt met een binnentuin niet gesloten is.

Voor de veiligheid is het belangrijk alle toegangswegen naar de apotheek af te sluiten

(TK).

Het is vooral het geheel aan opmerkingen dat de organisatie van de apotheek bemoeilijkt, en

het knelpunt rond infrastructuur zwaarder laat doorwegen naar een tekortkoming.

• ZNA beschikt op de verschillende locaties over herverpakkingsmachines, zodat het gehele

ziekenhuisnetwerk met unit doses kan beleverd worden. Voor sommige doelgroepen van

patiënten herverpakt men zelfs per tijdseenheid. (SP)

Processen

• Medicatie voor patiënten op verpleegafdelingen wordt voornamelijk uit de afdelingsvoorraden

geput. Aflevering door de apotheek gebeurt dan op basis van naschriften. Medicatie wordt

vanuit de apotheek afgeleverd aan de hand van verzamellijsten en individuele voorschriften,

beiden opgemaakt door de verpleegkundigen. Er werden (bijna?) geen ongeautoriseerde

voorschriften/verzamelvoorschriften gevonden. De verzamellijsten worden een tweetal keer per

week naar de apotheek opgestuurd en zijn naschriften. De apotheek mag enkel medicatie

afleveren op basis van een correct voorschrift. (NC) Op de verpleegafdelingen op de campus

Jan Palfijn zijn alle voorraadkasten vervangen door Vanas®-kasten. Dit systeem traceert welke

en hoeveel medicatie er wordt weggenomen evenals door wie. (SP)


• De apothekers hebben momenteel geen volledig overzicht op het medicatieschema van de

patiënten, wat risico’s kan inhouden bij combinatie van bepaalde medicatie. (TK) Het

elektronisch patiëntendossier zal dit knelpunt in de toekomst kunnen wegwerken. (Aanb)

• De temperatuur van de koelkasten waarin medicatie bewaard wordt, wordt dagelijks

geregistreerd. De richtlijnen i.v.m. afwijkende waarden zijn niet overal gekend. Soms regelt

men zelf de temperatuur, soms belt men de apotheek, soms de technische dienst, soms allebei,

soms gebeurt er niets. (TK)

• De procedure i.v.m. controle van vervaldata wordt niet helemaal sluitend toegepast. Bij controle

van de voorraad medicatie op de afdeling 2B op Sint-Elisabeth werd er in de koelkast vervallen

medicatie teruggevonden (Clopixol® vervallen 08/2009) en medicatie die deze maand verviel

(Glucagon®, vervaldatum 10/2009) terwijl de volgende controle door de medewerker van de

apotheek gepland was in de tweede week van november. (TK)

• ZNA beschikt momenteel niet over een therapeutisch formularium. Dit initiatief is lopende en

gaat uit van het medisch farmaceutisch comité en wordt eerstdaags op het intranet geplaatst.

(TK)

• Voorbeelden van sterktes in het proces van medicatiedistributie: (SP)

o Medicatietherapie wordt op MIC voornamelijk o.b.v. medische protocols

voorgeschreven.

o Vele afdelingen beschikken over VANAS®-of PYXIS®-kasten, wat een degelijker

stockbeheer toelaat.

o Het beheer van narcotische analgetica is goed georganiseerd.

o Op 2B campus Sint-Elisabeth waren alle medicatieschema’s geautoriseerd door de

artsen.

o Op afdeling P7 wordt geen medicatie klaargezet.

• Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit vastgesteld: (TK)

o Men werkt grotendeels met naschriften i.p.v. voorschriften.

o Verpleegkundigen maken de voorschriften op. (alle ingekeken voorschriften in de

apotheek waren geautoriseerd door de artsen)

o De medicatie is bij toediening in het dossier niet steeds afgetekend door de

verpleegkundige zodat niet kan achterhaald worden of de medicatie al of niet was

toegediend. (bij nazicht van 2 dossiers: 3 toedieningen niet afgetekend op PICU)

o Thuismedicatie wordt door de patiënten meegebracht en soms verder gebruikt in het

ziekenhuis. Indien de patiënt hiertoe in staat is, staat hij zelf in voor de verdere

inname van de medicatie, die op de kamer bewaard wordt. Op de medicatiefiche

staat hierover een vermelding, maar de thuismedicatie is niet opgenomen op de fiche

zelf waardoor een globaal overzicht van de medicatie ontbreekt. Pas als deze op is,

wordt er medicatie vanuit het ziekenhuis besteld en door de ziekenhuisapotheek

afgeleverd. (2C Jan Palfijn)

o Thuismedicatie wordt door de patiënt op de kamer bewaard. Deze medicatie is

opgenomen in de medicatiefiche. Sommige patiënten staan zelf in voor de inname,

andere niet. Hierrond is geen duidelijk beleid op afdeling D2 Stuivenberg.

o Thuismedicatie wordt niet bevraagd door de arts maar door verpleegkundigen en

neergeschreven op het anamneseformulier, soms zonder controle door de arts. (3C

Jan Palfijn)

38

o Medicatie wordt op tal van afdelingen vooraf klaargezet voor 24u.

o Medische orders worden niet steeds neergeschreven of geautoriseerd (P7). De

stopdatum staat niet steeds genoteerd op de medicatiefiche en medische orders zijn

niet steeds aanwezig (B2 Sint-Elisabeth). Bij nazicht van dossiers bleek er op de

medicatiefiche Excelon® patch gestopt te zijn (//STOP aangeduid op de fiche).

Hiervan was geen medisch order terug te vinden. De medicatie werd twee weken niet

gegeven en werd bij de aanvang van de volgende fiche weer herstart. Ook hiervan

was geen medisch order terug te vinden.

o Haldol werd stopgezet. Stopdatum was niet genoteerd en er was geen medisch order

terug te vinden

o Er werden 12 ampullen KCl van 20 ml. opgemerkt in de medicatievoorraad in het

kinderziekenhuis en 10 ampullen op de kinderafdeling in Jan Palfijn.

o De medicatie van de patiënt wordt op kamernummer klaargezet in bakjes en niet op

patiëntennaam (G3 Hoge Beuken);

o Bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt er geen reden vermeld waarom de

patiënt medicatie niet genomen heeft (B2 Sint-Elisabeth);

o Er werden resten van medicatie teruggevonden in de pilpletter (B2 Sint-Elisabeth);

o Er werd bij de klaargezette medicatie gehalveerde medicatie uit de verpakking

aangetroffen, waardoor elke controle (soort medicatie, dosis en vervaldatum)

onmogelijk wordt (B2 Sint-Elisabeth);

o Op de verzorgingskar werd een open flesje zuurstofwater aangetroffen zonder

vermelding van openingsdatum. De richtlijn van niet meer gebruiken een maand na

opening kan hierdoor niet meer toegepast worden (B2 Sint-Elisabeth);

Resultaten

• Er werd geen jaarverslag opgemaakt voor 2008 met een analyse van het volledige

geneesmiddelenverbruik, per dienst en per arts (NC). De koppeling tussen het

softwareprogramma liet niet toe automatische verbruikcijfers te genereren. Het huidige

programma monitor V2 , kan dit wel waardoor in de toekomst wel analyses van het volledige

geneesmiddelen verbruik kunnen opgemaakt worden. Het is belangrijk de jaarverslagen met

analyses terug te koppelen per dienst en per arts. Momenteel is de informatie versnipperd en

summier terug te vinden (AV). Het is belangrijk om jaarverslagen per campusapotheek en

ZNA-breed op te maken. Jaarverslagen/beleidsplannen moeten als een werkinstrument opgevat

worden met doelstellingen, acties, realisaties en evaluaties van het gevoerde beleid. (TK)

• De apotheken Middelheim en Jan Palfijn zijn ISO-gecertificeerd. Recent werd geopteerd om in

deze certificering niet langer te investeren, omdat ziekenhuisbreed waarschijnlijk naar een

ander kwaliteitslabel zal overgegaan worden. De ISO-ervaring maakt dat heel wat richtlijnen en

werkafspraken formeel en procesmatig werden uitgeschreven. Deze kennis en uitgewerkte

documenten worden via het intranet (indien campusoverschrijdend) ter beschikking gesteld

voor de andere apotheken. Er werd vorig jaar een externe audit uitgevoerd in de ZNA

apotheken aangaande de werking. Voor alle campi werd ook een externe audit uitgevoerd

aangaande de medische gassen. (SP)

• Binnen de meeste apotheken van ZNA wordt aan intercollegiale toetsing gedaan. Zo worden

kennis en ervaring gedeeld en wordt op objectieve en kritische wijze naar elkaars werking


gekeken. (SP) De intercollegiale toetsing wordt niet in alle apotheken doorgevoerd en ook niet

voor alle thema’s. Een uitbreiding van deze toetsing kan een meerwaarde betekenen. (Aanb)

• Er worden (opdracht binnen het ISO) non-conformiteiten registers (= met acties) bijgehouden.

Alle ISO-gecertificeerde apotheken van ZNA hebben dergelijke registers. (SP) We bevelen aan

deze registers campusoverschrijdend samen te brengen en te analyseren, zodat knelpunten

ruimer bekeken kunnen worden (over alle apotheken, trends, dalingen, stijgingen, …). (Aanb)

• De apotheek Jan Palfijn heeft een knipperlichtensysteem (balanced score card) met 20

onderwerpen welke wekelijks geactualiseerd worden, zodat men continu een zicht krijgt welke

onderwerpen bijgestuurd moeten worden. (SP)

Sectie VII.5 Sterilisatie- en desinfectieprocessen

Situering

• Momenteel beschikt ZNA over 4 centrale sterilisatie afdelingen (Middelheim, Palfijn, St.-

Elisabeth, St.-Erasmus). Tijdens de audit werd de CSA van Middelheim en de CSA van Jan

Palfijn bezocht.

• De reorganisatie van de CSA’s is officieel uitgewerkt in een blauwdruk (stappenplan met acties

en timing) en goedgekeurd door de directie. Men wil komen tot 2 volwaardige CSA’s zowel ten

noorden (op campus Jan Palfijn) als ten zuiden (op campus Middelheim) van Antwerpen, welke

elkaars spiegel zijn (dezelfde mogelijkheden en werkzaamheden). Dit betekent dat men bv: bij

verbouwingen van de ene CSA steeds kan terugvallen op de spiegel CSA.

De CSA te Jan Palfijn zal dan ook aan de campus St.-Erasmus leveren, zodat de CSA op St.-

Erasmus op termijn zal verdwijnen. Het einde van de verbouwingen aan de CSA Jan Palfijn

wordt voorzien in de zomer van 2010. De CSA van Middelheim zal de campi St.-Elisabeth,

Hoge Beuken en het Paolaziekenhuis bevoorraden.

• Binnen enkele maanden wordt een nieuwe CSA in gebruik genomen.

Beleid en strategie

• Hoewel de samenwerking van CSA met de apotheek vlot verloopt, dient de apotheker

(verantwoordelijk voor CSA) actiever op te treden en in overleg te gaan met andere diensten

zoals OK, endoscopie, … zodat de belangen van de CSA ten volle verdedigd en uitgedragen

kunnen worden. (TK)

• We bevelen aan een structureel overkoepelende werkgroep CSA op te richten, waarbij

belangrijke ziekenhuisbrede thema’s/procedures uitgewerkt kunnen worden. De nodige

expertise van ziekenhuishygiëne kan ingeroepen worden zodat ook het totale overzicht op de

high level desinfectie en sterilisatie duidelijk wordt en de samenwerking formeel geregeld

wordt, evenals de kritische controles en opvolging. (Aanb)

40

• Op campus Middelheim heeft de CSA slechts minimaal inspraak in de OK-planning. We

bevelen aan om dit te herbekijken zodat men een garantie heeft dat het nodige instrumentarium

steeds ter beschikking kan zijn voor de geplande ingrepen. (Aanb)

Middelen

• Er is geen strikte scheiding tussen de vuile, reine en steriele zone voor de CSA te Middelheim

en Jan Palfijn. Te Middelheim komt men via de buitendeur rechtstreeks uit in de bureauruimte.

Een afgesloten (sas)ruimte om zich om te kleden is er niet.

De bureauruimte loopt over in de steriele ruimte en vormen eigenlijk één grote ruimte enkel

afgescheiden door een paar kasten. Ook de afgewerkte steriele sets staan hier te wachten op

transport naar het OK. De steriele ruimte is met een deur verbonden met de reine zone. De

reine zone vormt ook één ruimte met de vuile zone. De beide zones worden enkel afgescheiden

door de wasautomaten maar zowel tussen als boven de automaten zijn grote doorgangen. De

CSA is verouderd en afgewerkt in niet steeds goed te onderhouden oppervlakten (vloeren met

voegen uit, houten vloerdelen aan de wasautomaten…). (NC) Tussenschotten welke alle door-

en tussengangen toemaken, zouden er dan kunnen voor zorgen dat men kan werken binnen 3

strikt afgesloten ruimtes. (Aanb)

Te Jan Palfijn bevindt het bureau van de CSA-verantwoordelijke zich midden in de

reine/steriele ruimte. De ruimtes lopen in elkaar over. De reine zone vormt één geheel met de

steriele ruimte. (NC)

In Jan Palfijn heeft men geen ruimte om de steriele sets te verluchten op daarvoor voorziene

rekken, waardoor noodgedwongen de sets verlucht worden in hun transportkarren. (TK)

• Er is een traceersysteem op de CSA’s (systeem met dubbele strips) te Middelheim en te Jan

Palfijn. Op de campus Middelheim worden op OK de strips niet overgebracht in het

patiëntendossier. Het traceersysteem verliest op deze manier alle meerwaarde en dient in kader

van de patiëntveiligheid zo vlug mogelijk consequent te worden toegepast. (TK)

• Er werden op ziekenhuisniveau al heel wat inspanningen geleverd om bepaalde tekorten aan

materiaal binnen bepaalde disciplines op te vangen (bv. aankoop materiaal voor oogchirurgie)

zodat de organisatie binnen de CSA vlotter kan verlopen. (SP)

Medewerkers

• We bevelen aan de beschikbare tijd voor de schoonmaakploeg van de CSA te herbekijken.

Momenteel kan binnen de voorziene tijd enkel een basis schoonmaak uitgevoerd worden. Het is

belangrijk om systematisch ook in een grondige schoonmaak te voorzien. (Aanb)

• Er is geen officiële wachtdienst voor de CSA uitgewerkt. Momenteel wordt bij noodzaak

gebeld naar de hoofdverantwoordelijke van de lokale CSA. Dit systeem is niet sluitend (verlof,

ziekte, ...), ook de verantwoordelijkheden zijn niet uitgeklaard. (TK)

• Op nagenoeg alle operatiekwartieren zijn er sterilisatieactiviteiten of staan medewerkers van

OK mee in voor de sterilisatie op CSA. Niet steeds zijn deze personeelsleden voldoende

opgeleid hiervoor en is er voldoende toezicht op de kwaliteit van het proces. (NC)


o De medewerkers van het operatiekwartier staan buiten de openingsuren van de CSA

in voor de sterilisatie van het chirurgisch materiaal. Het verwerven van enige kennis

over deze processen is voorzien in het inscholingsprogramma, maar daarbuiten is er

geen regelmatige bijscholing voorzien. Hierdoor kan men onvoldoende garanderen

dat alle personeelsleden alle procedures nog in voldoende mate beheersen.

o Bij het OK van Stuivenberg staan een Sterad en een autoclaaf die in nood gebruikt

worden. De Steris wordt bediend door OK-medewerkers van Stuivenberg. Hierin

worden valinstrumenten gesnelsteriliseerd, maar soms ook instrumenten die men

nodig maar niet in voorraad heeft.

o Op het OK van St.-Erasmus staat een autoclaafje (voor valinstrumenten en

stomatologiemateriaal) en 2 Steristoestellen (voor endoscopisch materiaal) die

bediend worden door OK-medewerkers. Er is geen supervisie van CSA noch van

apotheek. De OK-verpleegkundigen hebben geen specifieke opleiding genoten in de

sterilisatietechnieken.

Processen

• Er wordt nagenoeg in alle campussen buiten de CSA materiaal gereinigd, gesteriliseerd en/of

gedesinfecteerd, o.a. op het dagziekenhuis, endoscopie en op OK. (AV)

De CSA heeft onvoldoende zicht zowel op het volledige verloop van deze activiteiten als op de

kwaliteit van het eindproduct. (NC) Een tafelsterilisator wordt uitgewisseld en verplaatst tussen

verschillende verdiepingen en er wordt nog steeds gebruik gemaakt van glutaaraldehyde in

open systemen. Men heeft geen zicht op de validatie van de sterilisatietoestellen opgesteld

buiten de CSA. (NC)

Er zijn geen (volledige) procedures opgemaakt voor alle verschillende activiteiten en methodes

op al deze locaties (o.a. snelsterilisatie, glutaaraldehyde, …). (TK)

• Er werd tijdens de audit gepeild naar de sterilisatie van de endoscopen doorheen het ziekenhuis

en het proces van snelsterilisatie. De rigide endoscopen worden behandeld in de CSA, de

flexibele endoscopen worden behandeld op OK en op endoscopie. (AV)

De CSA heeft onvoldoende zicht op de reiniging en de desinfectie van alle endoscopen. (NC)

Er is geen volledige procedure uitgeschreven voor de behandeling van de endoscopen evenals

voor het gebruik van de snelsterilisator op de verschillende plaatsen in het ziekenhuis. (TK) De

bestaande procedures zijn niet rigide genoeg opgemaakt en missen een aantal basisprincipes en

uitgangspunten. Een procedure dient sluitend opgemaakt te zijn zodat de eindproducten

voldoen aan dezelfde kwaliteitseisen als de eindproducten afkomstig vanuit CSA. Momenteel

beschrijven de meeste procedures enkel de juiste bediening van de machines. Het is belangrijk

dat de apotheek (en CSA) een duidelijk zicht krijgt op de kwaliteit van al deze behandelingen

op OK, dagziekenhuis en endoscopie. Duidelijke acties dienen alle verplichte stappen te

beschrijven in een procedure, met inbegrip van richtlijnen (wat, wanneer wel, wanneer niet,

hoe, keuze programma…) en principes (wanneer steriel en high level desinfectie) en

ingebouwde controle en toetsingsmomenten. Het moet dwingender gemaakt worden dat bv.

snelsterilisatie enkel kan als alle andere mogelijkheden overwogen werden. (TK)

• Dezelfde opmerking geldt voor de procedure hersterilisatie van wegwerpmateriaal. Hoewel een

aantal elementen heel goed en zo volledig mogelijk werden uitgewerkt, zoals bv. de fax naar de

fabrikant van het wegwerpmateriaal (SP), kan men met onvoldoende zekerheid stellen dat alle

stappen consequent uitgevoerd worden. (TK)

42

• Het gros van de sterilisatieactiviteiten voor de OK’s van Stuivenberg en St.-Erasmus gebeurt op

de CSA die zich op campus St.-Erasmus bevindt. Men kampt met transportproblemen:

enerzijds een aanzienlijk tijdverlies en anderzijds worden soms beschadigingen van de

verpakking van de steriele sets vastgesteld. Men loopt bijgevolg het theoretische risico dat een

aantal kleinere beschadigingen niet opgemerkt worden en dat de steriliteit van het betrokken

materiaal niet gegarandeerd is. (Aanb)

• Er worden heel wat aspecten van de werking van de apotheek ziekenhuisbreed op het intranet

geplaatst. Deze richtlijnen en processen worden hierdoor dan ook officieel als ziekenhuisbrede

richtlijnen erkend. bijvoorbeeld thema” voorschrijven in ZNA”, Q-charter CSA, verschillende

procedures CSA… (SP) We bevelen aan sommige van deze richtlijnen te herbevestigen in hun

officieel statuut. Zo is het Q charter niet voldoende gekend op alle CSA’s en wordt dit charter

ook niet gebruikt als basis/afsprakennota voor besprekingen met bijvoorbeeld OK of andere

afdelingen binnen het ziekenhuis waarmee CSA samenwerkt. (Aanb) Ook zijn er heel wat

verschillende procedures over hetzelfde thema aan het circuleren, de ene al formeler uitgewerkt

dan de andere. Het is belangrijk een update te maken van alle procedures en uit te filteren wat

behouden dient te blijven. Er dient een duidelijk statuut toegekend te worden aan de

procedures. (TK)

Resultaten

• De helixtest wordt niet uitgevoerd binnen de CSA’s. Deze test is belangrijk aangezien hij garant

staat voor de steriliteit binnen de holle instrumenten. (TK)

• Men heeft geen zicht of de sterilisatoren opgesteld buiten de CSA over de nodige jaarlijkse

validatie attesten beschikken. (TK)

• Er zijn heel wat cijfergegevens beschikbaar of opvraagbaar via de computersystemen. Deze

cijfergegevens worden te weinig gebruikt en kenbaar gemaakt om het beleid binnen de CSA

vorm te geven. (TK) Het is belangrijk dat via objectieve metingen en cijfers bepaalde

afspraken en het naleven van afspraken bedongen en onderbouwd kunnen worden.

• Momenteel wordt een systeem toegepast voor het berekenen van de kost van het steriel maken

van een set. Men wil dit systeem gaan uit breiden met verschillende wegingscoëfficiënten

(grootte, tijd, complexiteit, …). We bevelen aan dit systeem systematisch toe te passen en deze

informatie te gebruiken om de noodzaak en de financiële meerwaarde van het herbekijken van

de samenstelling van sets aan te tonen. (Aanb)

Sectie VII.6 Klachtenmanagement

Situering

• Voor de ombudsfunctie in ZNA zijn vijf ombudspersonen en 2,6 VTE beschikbaar. Voor elke

campus is één van de vijf aangeduid. Eén ombudspersoon heeft ook een overkoepelende

functie, stuurt de andere ombudspersonen aan en wordt de centrale ombudsman genoemd.


• Voor de ombudsfunctie van PZ Stuivenberg zijn een interne en een externe ombudspersoon

actief.

• Uitingen van ontevredenheid via de patiënttevredenheidsenquêteformulieren worden via de

centrale ombudsman verzameld.

Beleid en strategie

• Sinds 2008 valt de ombudsdienst rechtstreeks onder de bevoegdheid van het

managementcomité. (AV)

• Er zijn driemaandelijkse bijeenkomsten van de ombudspersonen van ZNA waarbij de algemeen

directeur patiëntenzorg aanwezig is.

Driemaandelijks geven de ombudspersonen feedback (cijfers, anonieme probleemdossiers,

knelpunten) op de campusdirectievergaderingen. (AV)

• Er werd voor 2008 een zeer uitgebreid jaarverslag opgemaakt waarin tal van indicatoren (bv.

klachtenratio per campus, doorlooptijd per site, vergelijking van de inhoud van de klacht voor

de verschillende campussen, … ) zijn opgenomen. Ook uitingen van ontevredenheid die

geregistreerd worden via de tevredenheidenquêtes zijn verwerkt in het jaarverslag van de

ombudsfunctie. (SP)

Middelen

• Sinds 1/1/2009 is een uniform registratieprogramma voor alle klachten in gebruik dat op maat

van ZNA door de ombudspersonen werd ontworpen. (SP) De dossiers van 2008 werden

retroactief geregistreerd wat resulteerde in het jaarverslag 2008. (AV)

Medewerkers

• Verschillende medewerkers hebben naast hun ombudsfunctie nog een staffunctie op de site

waar ze werken (vb. stafmedewerker coördinatie logistiek, stafmedewerker vorming enz.) (TK)

De ombudspersoon van campus Joostens combineert deze functie met een staffunctie op

directieniveau. (NC)

Processen

• De bereikbaarheid van de ombudsfunctie is onvoldoende op alle campussen gegarandeerd.

(TK)

o Er is niet op elk van de sites een medewerker van de ombudsdienst aanwezig. Soms

wordt er gewerkt met zitdagen (Hoge Beuken sinds 01/09/2009, en Sint-Elisabeth);

soms is er niets voorzien en kan het enkel op afspraak (Stuivenberg). De uren

wanneer men effectief ter plaatse is, zijn niet vermeld op de informatie op de website

en zijn niet aangeduid in het desbetreffende ziekenhuis. De openingsuren op de

44

website kloppen niet steeds met de realiteit (vb. de medewerker in Jan Palfijn werkt

niet op vrijdag).

o De plaats waar de ombudsdienst te bereiken is, is niet in elk ziekenhuis aangeduid.

Er is ook niet op elke campus een eigen bureau ter beschikking. (Sint- Elisabeth,

Stuivenberg, Hoge Beuken).

o Ook uit de registratiecijfers in het jaarverslag blijkt de verschillende beschikbaarheid

van de ombudsdienst op de campussen een invloed te hebben op de drempel om

contact op te nemen met de ombudsdienst.

• In elk ziekenhuis is een postbus voorzien waar de klachtenformulieren en de

enquêteformulieren bij ontslag kunnen worden in gedeponeerd. De afspraak is dat deze bus

leeggemaakt wordt door een medewerker van de ombudsdienst. Dit is echter niet in elk

ziekenhuis het geval (bv. Stuivenberg). (TK)

• Het huishoudelijk reglement van de ombudsdienst (met hierin de klachtenprocedure) zou aan

de balie van elk ziekenhuis moeten liggen. Dit was niet het geval op campus Sint-Elisabeth.

(TK)

Resultaten

• In 2008 werden ruim 1600 klachtendossiers behandeld. (AV)

• In 2008 werd 34 maal inzage gevraagd in een medisch dossier en werden 135 afschriften van

een medisch dossier gevraagd. (AV)

• Uit het jaarverslag 2008 blijkt dat ongeveer de helft van de klachten werd geuit i.v.m. kwaliteit

van zorg (780 klachten gaan over behandeling, verzorging, ongeval/falen en diagnosestelling).

Bij de aanbevelingen in het jaarverslag krijgen deze klachten relatief veel minder aandacht dan

andere klachten met andere onderwerpen. De reden hiervoor is dat de klachten over kwaliteit

van zorg telkens doorgespeeld worden naar de verantwoordelijken. Die moeten dan zorgen

voor verdere opvolging en preventieve acties.

Ook verbeteracties betreffende kwaliteit van zorg dienen voldoende aandacht te krijgen in het

jaarverslag. (TK)

• Alle ombudspersonen van AZ ZNA zijn lid van VVOVAZ, de Vlaamse beroepsvereniging van

ombudspersonen. (SP)

• Informatie over de ombudsfunctie is vermeld op de ZNA-website. Per campus vindt men er de

naam van de ombudspersoon, het adres, het telefoon- en faxnummer en het mailadres. Op de

website is ook een algemeen klachtenformulier beschikbaar. (AV)

Advies om ook het huishoudelijke reglement en het jaarverslag van de ombudsfunctie te

verspreiden via de website van ZNA. (Aanb)


Artikel VIII. Resultaten

Sectie VIII.1 Kwaliteitsindicatoren

• We bevelen aan een kwaliteitscontrolesysteem met kwaliteitsindicatoren uit te werken (bv. naar

analogie met wat men voor het IZ van STER heeft uitgewerkt). Het werken met knipperlichten

zou een aanzet kunnen zijn om performantie in kaart te brengen. Het medische auditcomité zou

ook hierin een rol kunnen opnemen. Het is belangrijk dat sommige van deze gegevens op een

bepaald moment in het registratie- en opvolgingsproces ook ruimer gekaderd kunnen worden,

zodat zij optimaal kunnen bijdragen tot inzichten in de zorg. (Aanb)

• Binnen ZNA zijn talloze functies en diensten geattesteerd en/of gecertificeerd met een

kwaliteitslabel. Interne audits zijn volledig ingeburgerd en worden zelfs op vraag van de

afdeling georganiseerd. (SP) Momenteel heeft men onvoldoende zicht op wat er gebeurt met de

knelpunten vanuit de interne audits. (TK) We bevelen aan het systeem van interne audits meer

cyclisch te laten gebeuren en met meer nadruk op de opvolging van eventuele verbeteracties.

(Aanb)

• Op ZNA niveau is men gestart met het ontwikkelen van klinische indicatorensets binnen

verschillende medische disciplines (bv. hematologie en nefrologie) onder leiding van de

huidige hoofdgeneesheer. Ook binnen UKJA worden verschillende outcome-indicatoren

opgevolgd. (SP)

• Er gebeuren op gestructureerde wijze audits van verpleegafdelingen. Hierbij worden medische

en verpleegkundige knelpunten weerhouden, en worden telkens acties ondernomen en

opgevolgd. (SP)

Sectie VIII.2 Toegankelijkheid van zorg

• Toegankelijke zorg is een basispijler van de opdrachtverklaring van ZNA. Als principe van

toegankelijkheid stelt men dat ZNA niemand weigert. Als er een financiële drempel bestaat

voor een deel van de bevolking dan ziet ZNA het als zijn taak om financiële drempels te helpen

verlagen voor die groepen.

o Het systeem van voorschotten en waarborgen die steeds gevraagd worden aan patiënten

voor een opname of bij ambulante zorg past binnen een proactief beleid van opsporen

van financiële drempels. Aan elke balie van ZNA is een sociaal medewerker aanwezig

die patiënten met financiële problemen opvangt. Zo tracht men het probleem erg vroeg

aan te pakken, en op deze manier worden heel wat patiënten administratief in orde

gebracht alvorens ze hun ziekenhuisfactuur ontvangen. Een 1000-tal patiënten per

maand zouden zo administratief geholpen worden waardoor ze geen of een lagere

ziekenhuisfactuur betalen.

o Op de website van ZNA staan 10 tips voor patiënten om de financiële kant van een

opname onder controle te houden. Voorbeelden zijn tip 1 ‘Laat op voorhand de kost

berekenen’ en tip 9 ‘Betaal je factuur op tijd of in schijven’. De toegankelijkheid van de

taal i.v.m. financiële informatie op de website werd uitgetest door een taalarme groep.

o Voor een bepaalde groep van sociaal zwakkere Antwerpenaars werd de klassieke derde

betalers regeling uitgebreid.

46

o Het voorbije jaar werden focusgroepen met kansarme patiëntengroepen georganiseerd

over toegankelijkheid. Er is op aangeven van deze groepsgesprekken een brochure in

ontwikkeling ‘Naar het ziekenhuis zonder financiële verrassingen’.

o Op twee- en meerpersoonskamers worden geen ereloonsupplementen aangerekend.

o Op intranet is een overzichtslijst met prijsinformatie over courante ingrepen. (SP)

• Recent werd het ereloonsupplement op eenpersoonskamers van maximaal 100% voor sommige

diensten opgetrokken tot maximaal 200%. 200% kan enkel aangerekend worden na een

individueel akkoord met de medische directeur. De invulling van deze regel verschilt van dienst

tot dienst, en van arts tot arts. Advies om de regels over het aanrekenen van erelonen op

eenpersoonskamers transparant te communiceren naar patiënten. (Aanb) Er zijn plannen om

deze informatie aan patiënten niet meer via de artsen maar via de opnameplanner te laten

gebeuren. (AV)

• De rooming-in tarieven voor pediatrie en materniteit zijn uniform over ZNA. Voor een bed met

ontbijt bedraagt dit 21.60 euro, voor een opklapbed of zetel met lakens/badlinnen en ontbijt

bedraagt dit 12.75 euro. (AV)

Aangezien ouders volgens de normen van het zorgprogramma voor kinderen steeds bij hun

kind moeten kunnen blijven tijdens een opname, dient men de financiële drempel die voor

sommige ouders voor rooming-in bestaat, weg te werken. (TK)

• Binnen ZNA kunnen anderstalige patiënten beroep doen op intercultureel bemiddelaars voor de

volgende talen: Arabisch, Berbers, Russisch, Servokroatisch en Turks. Naast de eigen

interculturele bemiddelaars kan ZNA een beroep doen op de Stedelijke Tolkendienst, waardoor

ook voor andere groepen dan die waarvoor ZNA zelf kan instaan een bemiddeling wordt

gegarandeerd. Op campus Middelheim stelde men verder een lijst op met alle personeelsleden

die een andere taal machtig zijn. (SP)

Door de ombudsfunctie wordt meertaligheid (Engels en Frans) van medewerkers (zorgverleners

en onthaalpersoneel) aanbevolen. (Aanb)

Sectie VIII.3 Tevredenheid patiënten en medewerkers

• Er wordt een continue patiëntenbevraging gehouden binnen ZNA. De resultaten worden

teruggekoppeld naar de afdelingen. De afdelingen dienen hierop verbeteracties op te starten. Er

is geen zicht op deze verbeteracties en hun resultaten op afdelingsniveau. ZNA-brede

verbeteracties werden nog niet opgestart op basis van de enquêtes. (TK)

De gesprekspartners zijn zich bewust van de bias welke zich voordoet bij de

patiëntenbevraging, waarbij de allochtone patiëntengroep momenteel onvoldoende inbreng

heeft in de resultaten. Acties om deze bias weg te werken moeten overlegd worden en het

systeem dient te worden aangepast. (TK)

• De enquête betreffende de jobtevredenheid is pas gestart. Resultaten en verbeteracties zijn

bijgevolg nog niet gekend. (TK)


Sectie VIII.4 Patiëntgeoriënteerde zorg

• De ZNA-website werd voor 2009 internationaal gekozen als ‘best health care site’. (SP)

• Er zijn op ZNA-niveau tal van infofolders voor patiënten ontwikkeld (beoordeling pijn

beleving, informatie aan ouders na overlijden van een baby…). (SP)

• Nog niet alle verpleegafdelingen hebben een specifieke onthaalbrochure. Advies om deze voor

alle afdelingen te ontwikkelen. (Aanb)

• De onthaalbrochure en de informatie op de website is enkel in het Nederlands voorhanden.

Advies om informatie en folders in een volgende fase ook in andere talen beschikbaar te

stellen, afgestemd op de verschillende patiëntenpopulaties (bv. zoals de onthaalbrochures op

spoed Stuivenberg en Jan Palfijn). (Aanb)

• Opleidingen klantgerichtheid/klantvriendelijkheid worden voor verschillende doelgroepen van

medewerkers aangeboden, zowel binnen administratie als patiëntenzorg. (SP)

• Recent werd een systeem van roomservice geïntroduceerd. Hierbij hebben patiënten keuze qua

menu en porties. (SP)

• In afwachting van en als aanvulling op bijkomende overheidsfinanciering van verlengde ligduur

vanwege socio-economische redenen, heeft ZNA het concept ‘zorghotel’ ingevoerd om acute

ontslagproblematiek op te vangen. Het zorghotel dient als pilootproject om het concept te

evalueren op zijn effect en zijn haalbaarheid (praktisch en financieel). De kostprijs (38 Euro/

dag, de directe kost) die aangerekend wordt voor verblijf in het zorghotel blijkt voor deze

doelgroep financieel moeilijk haalbaar. (AV)

Sectie VIII.5 Continuïteit van zorg

• Niet op alle diensten wordt de 24 uurpermanentie van een verpleegkundige gegarandeerd (vb. M

Jan Palfijn, PAAZ Stuivenberg ). (NC)

• Er zijn knelpunten vastgesteld met medisch toezicht: het toezicht door anesthesisten op

patiënten onder narcose, ontbreken van pediaters en psychiatrische permanentie op spoed,

artsen met onvoldoende expertise ingezet op spoed, onvoldoende briefing tussen artsen die

toezicht houden op kritieke patiënten. (NC)

• De Stuivenberg Outreach Score is een meetinstrument gehanteerd door verpleegkundigen om de

artsen op gestructureerde wijze informatie te bezorgen over de ernst van de ziektetoestand aan

de hand van een score op pols, systolische bloeddruk, ademfrequentie, temperatuur, bewustzijn,

saturatie en zuurstofgehalte. (SP)

Sectie VIII.6 Samenwerking

• ZNA heeft verschillende samenwerkingsverbanden met andere gezondheidsinstellingen:

met het UZA, het AZ Sint-Augustinus in Wilrijk, het AZ Maria Middelares in Deurne en St.

48

Vincentius in Antwerpen, het AZ Nikolaas, het AZ Klina in Brasschaat, het AZ H. Familie in

Reet, het Joods Geriatrisch Centrum, De Mick Brasschaat, het Instituut voor Tropische

Geneeskunde / AIDS Revalidatiecentrum Antwerpen en de Sint-Jozefkliniek Bornem. (AV)

• De exclusieve samenwerking met UZA voor de gemeenschappelijke universitaire dienst

pediatrie werd stopgezet in mei 2009. Ten gevolge hiervan is het vroegere gemeenschappelijk

medisch diensthoofd van de kinderafdeling niet meer aangesteld in ZNA (is nu medisch

diensthoofd van kindergeneeskunde UZA). (AV)

• In de ZNA Raad van Bestuur zetelt permanent een afgevaardigde van de Antwerpse huisartsen.

In het ZNA Management Comité worden enkele keren per jaar de voorzitters van de Antwerpse

huisartsenkringen uitgenodigd. (SP)

Overleg tussen ZNA en de huisartsenkringen gebeurt op campusniveau. Voor de campussen Jan

Palfijn en Sint-Erasmus is dit overleg al geruime tijd goed uitgebouwd. Op campus

Middelheim was het overleg enige tijd stilgevallen en werd het opnieuw heropgestart. Op

campus Stuivenberg is er geen gestructureerd overlegorgaan met verwijzende huisartsen. Er

bestaan geen schriftelijke afspraken tussen ZNA en de verwijzende huisartsen, bv. over

continuïteit van zorg. Vergaderverslaggeving wordt opgemaakt van het overleg van de

campussen Jan Palfijn en Sint-Erasmus met huisartsenverenigingen. Enkele afspraken werden

neergeschreven voor de campussen Jan Palfijn en Hoge Beuken. Advies om het overleg met

huisartsen en andere verwijzers beter te structureren. (Aanb)

• Er is weinig gestructureerd overleg met de omringende ziekenhuizen. Niet met alle

ziekenhuizen waarmee een samenwerkingsovereenkomst is afgesloten is er op regelmatige

basis een beleidsoverleg. (Aanb)


Artikel IX. Zorg voor moeder en kind

Sectie IX.1 Kraamzorg

Situering

• ZNA biedt op drie campussen zorg voor zwangere vrouwen aan. Er zijn materniteiten op

campus Middelheim, op campus Jan Palfijn en op campus Sint-Erasmus.

- Op de campus Middelheim zijn 36 erkende M-bedden opgesteld op twee verpleegafdelingen.

Eén verpleegafdeling telt 17 bedden in eenpersoonskamers, de andere verpleegafdeling telt 19

bedden (in meerderheid tweepersoonskamers), waarvan 8 MIC-bedden voor opvang van

hoogrisicozwangerschappen.

- Op de campus Jan Palfijn zijn er 24 M-bedden erkend en zijn er 21 bedden opgesteld op de

kraamafdeling en 6 op het verloskwartier.

- Op de campus Sint-Erasmus zijn er 26 erkende M-bedden.

• De materniteiten van campus Middelheim en campus Jan Palfijn werden tijdens de audit

bezocht.

Op campus Middelheim werd gesproken met de medisch bedrijfsleider M-MIC-verloskwartier-

NIC-IVF, het medisch diensthoofd verloskunde, de hoofdvroedvrouw van de verpleegafdeling

M-MIC en de hoofdvroedman van het verloskwartier. De verpleegafdeling M-MIC en het

verloskwartier werden er bezocht.

Op campus Jan Palfijn werd gesproken met het medische en het verpleegkundige

afdelingshoofd. De verpleegafdeling en het verloskwartier werden er bezocht.

Beleid en strategie

• Elke materniteit wordt op campusniveau aangestuurd door een medisch bedrijfsleider en een

verpleegkundig bedrijfsleider, er is geen ZNA-brede aansturing betreffende zorg voor zwangere

vrouwen. Er is geen overkoepelende medische coördinator M aangeduid voor ZNA. (NC)

• De samenwerking en het onderling overleg tussen de materniteiten verloopt nog te weinig

gestructureerd. Er zijn 3-4 maal per jaar gezamenlijke overlegmomenten van

hoofdvroedvrouwen van M. De gynaecologen doen 4/jaar een gezamenlijke medische staf. Op

dit overleg kwamen tot nu toe vooral praktische agendapunten aan bod (gezamenlijke aankoop

monitoringsysteem, ontwikkeling verpleegdossier). Een gezamenlijk zorgbeleid voor zwangere

vrouwen is nog niet uitgewerkt. Er zijn verschillen in beleid tussen de verschillende

materniteiten. Voorbeelden hiervan zijn de bevallingen uitgevoerd door vroedvrouwen, die in

Sint-Erasmus 25% van het totaal aantal bevallingen uitmaakt, terwijl dit cijfer op campus Jan

Palfijn 11% is. Ook de samenwerking met huisartsen voor de opvolging van een bevalling

verschilt.

De mogelijkheid om de baby aan te leggen en skin-to-skin na sectio op het operatiekwartier en

recovery en het gebruik van informed consent formulieren voor pijnstilling/anesthesie

verschillen op de drie campussen. (TK)

50

Het borstvoedingsbeleid is wel ZNA-breed uniform uitgewerkt. (SP)

• Er is geen overleg tussen de MIC en de verwijzende centra. Volgens de ziekenhuiswetgeving

dient dit overleg minstens tweemaal per jaar georganiseerd te worden. (NC)

• De materniteit van campus Jan Palfijn maakte voor 2008 een verpleegkundig jaarverslag op. De

materniteit van Sint-Erasmus maakte voor 2008 een medisch-verpleegkundig jaarverslag op.

(SP)

Op campus Middelheim is voor de materniteit geen jaarverslag voorhanden, er werd in 2007

wel een beleidsplan opgemaakt. Slechts in één van deze documenten komt samenwerking over

de campussen heen aan bod. (TK)

Er is geen jaarverslag opgemaakt voor MIC. (NC)

Middelen

• Het verloskwartier van campus Middelheim en Jan Palfijn is verouderd qua concept. Men

beschikt er niet over gecombineerde arbeids-verloskamers, wel over aparte arbeidskamers en

verloskamers. Op campus Middelheim heeft men geen relaxatiebad. (TK)

Op campus Middelheim zal het verloskwartier verbouwd worden. De verbouwing is gepland

voor 2010. De timing van de verbouwingen ligt nog niet vast en de bouwplannen zijn nog niet

definitief uitgetekend.

Ook op campus Jan Palfijn zijn verbouwingen gepland. Men verwacht finalisatie in 2011. (AV)

• De tweepersoonskamers op campus Middelheim zijn te klein voor een comfortabele opvang van

twee moeders met een baby. Er is geen plaats om het babybedje naast de moeder te plaatsen.

Ook de babyboxen van deze kamers zijn krap: er is amper plaats voor twee babybedjes in deze

box. (TK)

Medewerkers

• 9 van de 13 gynaecologen die verbonden zijn aan campus Middelheim doen bevallingen, de

overigen leggen zich toe op IVF of oncologie. Deze 9 verloskundigen staan allen in voor de

zorg van MIC-patiënten. Het beleidsmatige aspect van de zorg voor MIC-patiënten gebeurt

door drie verloskundigen met MIC-expertise. (AV)

• Op papier lijkt de MIC-wacht te voldoen aan de normen van de ziekenhuiswetgeving. Volgens

de wachtregeling zijn de 9 gynaecologen en een derdejaars arts-specialist in opleiding

ingeschakeld voor de inslapende MIC-wacht. In realiteit zijn niet alle gynaecologen die de

MIC-wacht waarnemen tijdens hun wacht aanwezig in het ziekenhuis. In de praktijk komt het

er op neer dat de inslapende MIC-wacht 4 dagen per week wordt waargenomen door een

gynaecoloog of derdejaars ASO en voldoet aan de normen. Drie dagen per week wordt een

eerstejaars ASO ingeschakeld voor de MIC-permanentie en is een gynaecoloog telefonisch

oproepbaar. Deze wachtregeling is in strijd met de wetgeving en vormt een risico voor de

kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid bij urgenties. (NC)

Deze opmerking werd al 5 jaar geleden in het auditverslag gemaakt. De voorbije jaren werd al

vooruitgang geboekt (de frequentie van nachten zonder inslapende MIC-permanentie daalde),

maar het probleem is nog niet opgelost.

De medische bedrijfsleider gaf tijdens het interview verkeerde informatie over de MIC-


permanentie. Deze informatie werd door twee andere bronnen tegengesproken. (AV)

• Niet alle gynaecologen die wacht doen voor MIC zijn voldoende ervaren in

hoogrisicozwangerschappen want zij hebben niet allemaal een jaar opleiding gehad op een

MIC-afdeling. (NC)

• Op het moment van de audit was er voor M, verloskwartier en MIC samen 39.75 VTE personeel

voorhanden. (AV)

• De basispermanentie op de materniteit van campus Middelheim bestaat minstens uit 5

vroedvrouwen. (AV)

Op campus Jan Palfijn werd recent, gezien de stijgende activiteiten door een hoger aantal

bevallingen, een extra bestaffing voorzien tijdens de nacht door verzorgenden, naast de twee

vroedvrouwen. (AV) Op deze manier kan de tweede vroedvrouw op drukke momenten in het

verloskwartier gaan helpen, en staat de verzorgende tijdens die periode in voor de zorg voor

kraamvrouwen op de kraamafdeling. Toezicht op kraamvrouwen dient echter te gebeuren door

vroedvrouwen en er dient volgens de ziekenhuiswet een 24-uurspermanentie te zijn van een

vroedvrouw op de kraamafdeling. (NC)

• Alle vroedvrouwen die instaan voor MIC-permanenties zijn ervaren in

hoogrisicozwangerschappen. Nieuwe personeelsleden worden op de dienst 2 jaar intern

opgeleid alvorens ze ingeschakeld worden voor wachtdiensten. (SP)

• Recent werd structureel een bestaffing van 0.3 VTE psychiatrisch verpleegkundige voorzien op

de materniteit van campus Middelheim. Deze verpleegkundige is elke dag op de afdelingen en

staat in voor psychologische ondersteuning. De voornaamste doelgroep zijn MIC-patiënten,

naast de kraamvrouwen met postpartum psychische problematiek. Deze liaisonverpleegkundige

kan indien nodig een liaisonpsychiater in consult vragen. (SP)

Processen

• De zorg voor vrouwen met hoogrisicozwangerschappen is sterk gestructureerd m.b.v. medische

protocols. Medicatietherapie wordt voornamelijk o.b.v. deze protocols voorgeschreven. (SP)

• Er zijn verpleegkundige zorgpaden in gebruik op de drie materniteiten voor vaginale bevalling,

sectio en mors in utero. Daarnaast zijn er zeer veel procedures uitgeschreven. (AV)

• Op de kraamafdeling van campus Middelheim worden systematisch chirurgische patiënten (ook

andere dan gynaecologische chirurgie) opgenomen, bv. patiënten die een eenpersoonskamer

wensen die elders in het ziekenhuis niet beschikbaar is. In 2008 waren dat 147 patiënten.

Er is geen advies van het Comité voor Ziekenhuishygiëne met richtlijnen i.v.m. exclusiecriteria

voor opname op de kraamafdeling, noch zijn er richtlijnen uitgeschreven voor de

kamertoewijzing en de verzorging i.f.v. patiëntentoewijzing. (TK)

Ook op campus Jan Palfijn worden chirurgische patiënten opgenomen op de materniteit, in

2008 waren het er ongeveer 200. Hier gaat het om geplande ingrepen waarbij er geen plaats

meer is op andere afdelingen. Hier werden door het Comité voor Ziekenhuishygiëne wel

duidelijke tegenindicaties geformuleerd voor opname op M.

Op een kraamafdeling mogen volgens de ziekenhuiswetgeving enkel kraamvrouwen worden

52

opgenomen. (NC)

Op campus Sint-Erasmus worden geen andere chirurgische ingrepen dan sectiopatiënten

opgenomen op de kraamafdeling. (AV)

• Op campus Middelheim wordt fototherapie steeds op de NIC-afdeling gegeven. Hiervoor

worden argumenten op het gebied van betere monitoringmogelijkheden op NIC en

architectonische beperkingen van M (ruimtegebrek in babybox en gebrek aan stopcontacten)

geformuleerd. Op campus Sint-Erasmus kregen volgens het jaarverslag 2008 64 baby’s

fototherapie op N*. (NC)

Fototherapie dient volgens de ziekenhuiswetgeving toegepast te worden in de kamer waar de

moeder verblijft, tenzij bijkomende medische problemen van de baby een verblijf in een

gespecialiseerde eenheid nodig maakt.

Op de campus Jan Palfijn gebeurt fototherapie op de kamer van de moeder, of op vraag van de

moeder op N*. (AV)

• Het borstvoedingsbeleid is ZNA breed uitgewerkt en is gebaseerd op de 10 vuistregels van de

WHO. Er is een ZNA-brede werkgroep borstvoeding en elke materniteit beschikt over een

lactatiedeskundige. Alle vroedvrouwen van de drie materniteiten hebben 20u opleiding i.v.m.

borstvoeding gevolgd. (SP)

Campus Jan Palfijn was een voorloper voor het ontwikkelen van een vernieuwd

borstvoedingsbeleid en staat hierin ook het verst. Hier is een lactatiedeskundige 2-3 dagen per

week vrijgesteld om borstvoedingsadvies aan moeders te geven. Na een sectio is het aanleggen

van de baby en skin-to-skin er mogelijk op het verloskwartier en recovery en de baby blijft na

een sectio bij de moeder zolang zij het wil. (SP)

Op campus Middelheim is aanleggen van de baby na sectio en huid-op-huidcontact niet

mogelijk in de recovery. Zolang de moeder op recovery verblijft, is de baby op N*. Pas na

transfer naar materniteit verblijft de baby bij de moeder op de kamer. (TK)

• Nog niet alle documenten, procedures en folders zijn aangepast aan het vernieuwde

borstvoedingsbeleid. Het verpleegdossier dat op materniteit gehanteerd wordt is nog

onvoldoende afgestemd op het vernieuwde borstvoedingsbeleid. Er is amper ruimte voorzien

voor zorgobservaties op het gebied van borstvoeding. Zo is er op campus Middelheim een

staand order eerste zorgen pasgeborene waarin niets vermeld wordt over aanleggen van de baby

of huid-op-huidcontact. In de ontslagfolder van N* van Jan Palfijn ligt de nadruk op

flesvoeding en wordt borstvoeding maar zijdelings vermeld. (TK)

• Er zijn wekelijks multidisciplinaire patiëntenbesprekingen van de MIC-patiënten met de drie

MIC-artsen, de neonatologen, de kinderchirurg, de hoofdvroedvrouw en de ASO’s. (SP)

• Voor MIC-patiënten wordt een geïntegreerd multidisciplinair papieren patiëntendossier

gebruikt. (SP)

Het verslag van de patiëntenbesprekingen wordt in een aparte kaft bewaard en maakt geen deel

uit van het patiëntendossier. Een samenvatting wordt door de ASO overgeschreven in het

dossier. (TK)

• De hoofdvroedkundige van het verloskwartier op campus Middelheim heeft geen zicht op het

systeem van technische controle van toestellen (bv. frequentie, resultaat van couveuses), dit zou

volledig gebeuren door de technische dienst van het ziekenhuis. Dit lijkt niet in

overeenstemming met de algemene ZNA procedure i.v.m. technisch onderhoud van medisch

materiaal waarbij de technische dienst technische controles uitvoert op vraag van de diensten.


(TK)

Resultaten

• In 2008 waren er 3.434 bevallingen in ZNA, hiervan waren er 1417 op campus Middelheim,

950 op campus Jan Palfijn en 1056 op campus Sint-Erasmus. (AV)

• Het inductiecijfer is op de materniteit van campus Middelheim 28%, op campus Jan Palfijn

28.3% en op campus Sint-Erasmus 21%. (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%)

Het sectiocijfer is 21% op campus Middelheim, 19.1% op campus Jan Palfijn en 21% op

campus Sint-Erasmus (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). (AV)

• Het percentage borstvoeding is op campus Jan Palfijn 81% bij start en 76% bij ontslag. Op

campus Sint-Erasmus is het 86.41% bij start. (AV) Op campus Middelheim worden geen

gegevens geregistreerd i.v.m. borstvoeding. (TK)

• De indicatoren die door SPE worden teruggekoppeld worden op campusniveau op de medische

staf besproken. Van deze overlegmomenten wordt geen verslaggeving gemaakt. Vroedvrouwen

zijn niet betrokken bij de bespreking van SPE-indicatoren. Ook op ZNA-niveau werd dit

onderwerp nog nooit besproken binnen de grote groep van gynaecologen. (TK)

Er zijn drie klinische paden in gebruik op de materniteiten. Men maakt echter geen gebruik van

deze gestructureerde processen om indicatoren in kaart te brengen en de kwaliteit van de zorg

te evalueren.

Advies om kwaliteitsevaluatie a.d.h.v. registraties en indicatoren meer systematisch in te

bouwen en te hanteren voor verbetertrajecten. (Aanb)

• Van alle MIC-patiënten worden manueel een aantal gegevens geregistreerd. Deze registraties

worden niet verwerkt of geanalyseerd. Advies om deze gegevens te gebruiken voor

kwaliteitstoetsing. (Aanb)

• De rooming-in tarieven voor materniteit zijn uniform over ZNA. Voor een bed met ontbijt

bedraagt dit 21.60 euro, voor een opklapbed of zetel met lakens/badlinnen en ontbijt bedraagt

dit 12.75 euro. Op de materniteit van campus Middelheim kan de partner op een

eenpersoonskamer (op 19 kamers) blijven overnachten. Op campus Jan Palfijn kan de partner

in elke kamer en op het verloskwartier blijven overnachten. De prijs bedraagt er 21.60 of 12.75

Euro (met en zonder ontbijt).

Op campus Sint-Erasmus bestaat de mogelijkheid voor de partner om te overnachten in 15

kamers. (AV)

Niet alle hoofdvroedvrouwen zijn op de hoogte van de uniform gehanteerde tarieven voor

rooming-in en communiceren soms hogere tarieven. (Aanb)

• Op campus Jan Palfijn worden maandelijks sessies babymassage en babybabbels georganiseerd.

(SP)

• Advies om de regels betreffende aanrekenen van erelonen op eenpersoonskamers transparant te

communiceren naar patiënten (100 – 200%). (Aanb)

54

• Men stelt op de materniteit van campus Middelheim vast dat de patiëntenbevraging vooral

ingevuld wordt door de (Nederlandstalige) patiënten die op eenpersoonskamers verblijven.

Anderstalige patiënten die nagenoeg allemaal op tweepersoonskamers verblijven, bereikt men

niet via deze schriftelijke manier van bevragen. Advies om te trachten via alternatieve manieren

van bevraging zicht te krijgen op de noden en behoeften van deze grote subgroep. (Aanb)

• Advies om het beleid op het gebied van ouderparticipatie uit te werken en uit te schrijven.

(Aanb)

Sectie IX.2 Neonatologie

Situering

• De kraamafdelingen op campus Jan Palfijn en op campus Sint-Erasmus beschikken beide over

een N*-functie voor neonatale zorgen met elk plaats voor 10 baby’s.

• Op campus Middelheim is er een neonatale afdeling voor intensieve zorgen (15 NIC-bedden

erkend) waarin de N*-functie is geïntegreerd. Hier is plaats voor maximum 21 baby’s. Er zijn 2

isolatieboxen en een gespreksruimte die ook als borstvoedingslokaal wordt gebruikt.

• Op campus Middelheim werd gesproken met het medische en het verpleegkundige

afdelingshoofd van NIC en werd de neonatale eenheid bezocht.

Op campus Jan Palfijn werd gesproken met het medische en het verpleegkundige

afdelingshoofd van N* en werd de afdeling bezocht.

Beleid en strategie

• Er is een medisch diensthoofd NIC. (AV)

• Er is geen ZNA-brede aansturing, noch een gestructureerd overleg over de campussen heen

i.v.m. neonatale zorg.

Er is geen gestructureerd overlegorgaan tussen artsen en verpleegkundigen van NIC. Op dit

communicatieforum zouden beleid en zorgvisie aan bod kunnen komen, de bespreking van

perinatale overlijdens en de NIC-auditfeedback. (TK)

• Verwijscriteria en terugverwijscriteria voor NIC zijn niet schriftelijk vastgelegd. (TK)

• Er is geen jaarverslag opgemaakt voor NIC. (NC)

Middelen

• De NIC-afdeling bestaat uit één ruimte waar zowel NIC-patiëntjes als N*-patiëntjes worden

opgenomen. Er is geen enkele ruimtelijke scheiding tussen deze twee doelgroepen. Volgens de

ziekenhuiswetgeving kan de N*-functie geïntegreerd worden op de NIC-dienst, op voorwaarde

dat beide duidelijk van elkaar te onderscheiden zijn. (NC)

Deze opmerking werd al 5 jaar geleden in het auditverslag geformuleerd. Er is een verbouwing


gepland van de NIC-N* in 2010, de bouwplannen zijn uitgetekend, de concrete timing van de

verbouwingen ligt nog niet vast. (AV)

• De infrastructuur van NIC voldoet niet meer aan de huidige behoeften qua comfort en privacy.

Er is één stoel per babybedje voorzien, er is geen plaats om meer te voorzien. Hoewel men

communiceert dat ouders steeds welkom zijn, is rooming-in geen realistische optie onder deze

omstandigheden. De grote open zaal biedt verder weinig mogelijkheden betreffende privacy

(bv. borstvoeding, kangoeroeën). Men tracht dit op te lossen met het plaatsen van

kamerschermen.

Ook op N* van campus Jan Palfijn is de ruimte erg beperkt en is de privacy van ouders weinig

beschermd. De infrastructuur biedt er verder weinig mogelijkheden op het gebied van

borstvoeding. (TK)

Medewerkers

• De medische equipe van NIC bestaat uit 3 VTE neonatologen, 0.75 VTE pediater en een ASO.

(AV)

• Men beschikt in oktober 2009 over 37.3 VTE verpleegkundigen (inclusief

hoofdverpleegkundige) voor NIC en N* samen. (AV)

De NIC heeft een halftijdse administratieve kracht, terwijl de norm een voltijds equivalent

voorziet. (NC)

• De equipe die instaat voor het toezicht op N* op campus Jan Palfijn is onderbestaft. Op het

moment van de audit bestaat de equipe uit 4.75 VTE gegradueerde pediatrische

verpleegkundigen. Volgens de norm dient men voor N* te beschikken over 6 VTE

gegradueerde pediatrische verpleegkundigen en/of vroedvrouwen. (NC)

• Niet alle verpleegkundigen die toegewezen zijn aan N* voldoen aan de gestelde kwalificaties.

Op campus Middelheim is één gediplomeerde verpleegkundige in de equipe, en hebben slechts

2 van de 7 teamleden een specifieke opleiding neonatologie gevolgd. Op campus Jan Palfijn

hebben slechts 3 van de 8 teamleden een specifieke opleiding neonatologie gevolgd. (NC)

• Bijkomend aan de verpleegkundige equipe beschikt de NIC over een halftijdse sociale

verpleegkundige. (SP)

Een psycholoog kan men enkel op vraag consulteren, dit gebeurt heel zelden (één maal per

jaar). Professionele psychologische ondersteuning is op deze dienst nochtans een noodzaak (in

2008 waren er 13 overlijdens van patiëntjes op de dienst), niet enkel voor rouwverwerking bij

ouders, maar ook voor ondersteuning van de zorgequipe. (TK)

• Naast een uitgebreid specifiek inscholingsprogramma voor personeel van NIC, heeft de

hoofdverpleegkundige ook een kort overzicht gemaakt van de ontwikkelopdrachten voor de

eerste drie maanden. (SP)

Processen

56

• Op campus Middelheim wordt fototherapie steeds op de NIC-afdeling gegeven. Hiervoor

worden argumenten op het gebied van betere monitoringmogelijkheden op NIC en

architectonische beperkingen van M (ruimtegebrek in babybox en gebrek aan stopcontacten)

geformuleerd. Op campus Sint-Erasmus kregen volgens het jaarverslag 2008 64 baby’s

fototherapie op N*.

Fototherapie dient volgens de ziekenhuiswetgeving toegepast te worden in de kamer waar de

moeder verblijft, tenzij bijkomende medische problemen van de baby een verblijf in een

gespecialiseerde eenheid nodig maakt. (NC)

Op de campus Jan Palfijn gebeurt fototherapie op de kamer van de moeder, of op vraag van de

moeder op N*. (AV)

• Op campus Jan Palfijn en Sint-Erasmus wordt geen bezoek van broertjes en zusjes toegelaten op

N*, naast ouders kunnen enkel grootouders op bezoek komen. (TK)

Op de NIC/N* van campus Middelheim is bezoek van kinderen wel mogelijk tijdens

bezoekuren. (SP)

Resultaten

• De NIC heeft een eigen webpagina op de website van ZNA. Hier wordt informatie gegeven over

het gehanteerde zorgmodel, met thema’s als comfortzorg (NIDCAP), ouderparticipatie,

kangoeroeën en het belang van ouderbinding. (SP)

De algemene infobrochure van de NIC is verouderd en vermeldt niet dezelfde zorgprincipes,

hierin wordt bv. niets over comfortzorg of ouderparticipatie verteld. (TK) Deze brochure wordt

herwerkt

Daarnaast zijn er ook nog de brochures ‘bijna naar huis’ en ‘eindelijk naar huis’. (AV)

• Rooming-in is niet mogelijk op NIC-N* van campus Middelheim. Er is qua infrastructuur

onvoldoende plaats voor ouders om 24 uur bij hun kind te blijven en

overnachtingsmogelijkheden zijn er niet. In het kader van ontslagvoorbereiding wordt enkel de

mogelijkheid geboden om één dag met overnachting door te brengen op de neonatologie.

Ook op de N* van de andere campussen is rooming-in niet mogelijk. Binnen het zorgmodel

waar veel belang wordt gehecht aan ouderbinding en ouderparticipatie en vanuit de principes

van een goed borstvoedingsbeleid is dit nochtans een belangrijk aspect. (TK)

• Er is geen overleg tussen de NIC en de verwijzende centra, noch met interne verwijzers van

ZNA, noch met verwijzers van andere ziekenhuizen. Volgens de ziekenhuiswetgeving dient dit

overleg minstens tweemaal per jaar georganiseerd te worden. (NC)

• Er werd op ZNA-niveau een beleid betreffende rouwverwerking voor ouders bij het sterven van

een baby uitgewerkt. Er is in dit kader een informatiefolder en een gedenkboekje opgesteld. De

support teams worden ingeschakeld bij rouwverwerking. (SP)

• Advies om te onderzoeken hoe men een bevraging zou kunnen organiseren naar ervaringen en

noden bij ouders van N* en NIC-patiëntjes. (Aanb)


Sectie IX.3 Melkkeuken

Situering

• Er wordt in ZNA op 5 locaties melk voor zuigelingen bereid. Er zijn melkkeukens op NIC en in

het kinderziekenhuis op campus Middelheim, op de materniteit en de kinderafdeling van

campus Jan Palfijn en op de materniteit van campus Sint-Erasmus.

Beleid en strategie

• Er is geen ZNA-brede aansturing voor het beleid op het gebied van melkbereidingen. (TK)

o Het verpleegkundig afdelingshoofd van NIC heeft geen enkel zicht op de werking van de

melkkeuken die zich op haar dienst bevindt (aansturing personeel, procedures,

kwaliteitscontroles). Het lijkt aangewezen dat er uitwisseling is van informatie over een

aantal kernaspecten. (Aanb)

o Vanaf 1/10/09 werd aan de beide melkkeukens op campus Jan Palfijn een vaste equipe

toegewezen, deze personeelsleden worden aangestuurd vanuit het departement voeding.

(AV)

o Op campus Sint-Erasmus is de hoofdvroedvrouw verantwoordelijk voor de melkkeuken

en zij houdt hier ook toezicht op. (AV)

Middelen

• De melkkeuken gelegen op de NIC op campus Middelheim voldoet niet qua infrastructuur. Ze

bestaat uit één kleine ruimte en beschikt dus niet over een rein en een onrein gedeelte. De

ruimte is te klein: er is amper 1m² werkblad om melkbereidingen te maken voor NIC en M. De

toegang is niet afgesloten voor onbevoegden. De bereidingen worden in deze ruimte in een

koelkast bewaard, waardoor personeelsleden van M en NIC voortdurend binnen komen om

flesjes op te halen. (TK)

• Bereide flesjes en afgekolfde moedermelkflesjes worden op campus Sint-Erasmus bewaard in

een koelkast in de reine zone van de melkkeuken, waardoor personeelsleden voortdurend binnen

komen om flesjes op te halen. (TK)

• De wastafel in het reine gedeelte van de melkkeuken op de kinderafdeling van campus Jan

Palfijn heeft handbediende kranen. Vanuit het oogpunt handhygiëne en HACCP voldoet dit

niet. (TK)

• De oude koelkasten (met diepvriesvak) zullen over alle campussen worden vervangen door

geautomatiseerde koelkasten met een geijkte temperatuur van 4°C. Deze speciale koelkasten

zijn niet voorzien van een diepvriesvak. (AV)

Medewerkers

58

• De voorbije twee jaar volgde het personeel dat melkbereidingen maakt op campus Middelheim

en Jan Palfijn opleiding over zuigelingenvoeding, HACCP, handhygiëne en interne

kwaliteitscontroles. (SP)

Het bevoegd personeel voor de melkkeuken op campus Sint-Erasmus heeft nog geen specifieke

bijscholing gekregen i.v.m. melkkeuken. (TK) Dit zou in de nabije toekomst wel gebeuren.

Processen

• Er wordt in de meeste melkkeukens van ZNA gebruik gemaakt van wegwerpflesjes. Het

overgrote deel van de melkvoedingen is kant-en-klaar, er worden enkel melkbereidingen

gemaakt voor therapeutische voedingen. (AV)

• Procedures voor melkbereiding, bewaring en toediening werden recent op ZNA-niveau

herwerkt. Deze nieuwe procedures zijn nog niet in voege. (AV)

Sectie IX.4 Zorg voor kinderen

Situering

• ZNA is erkend voor twee afzonderlijke zorgprogramma’s voor kinderen, op campus Jan Palfijn

en op campus Middelheim.

• De exclusieve samenwerking met UZA voor de gemeenschappelijke universitaire dienst

pediatrie werd stopgezet in mei 2009. Ten gevolge hiervan is het vroegere gemeenschappelijk

medisch diensthoofd van de kinderafdeling niet meer aangesteld in ZNA (is nu medisch

diensthoofd van kindergeneeskunde UZA). In de nasleep van dit conflict hebben twee pediaters

het kinderziekenhuis verlaten en is het aantal ASO’s plots gehalveerd.

• Kinderen worden in het Ziekenhuisnetwerk Antwerpen op meerdere locaties opgenomen:

o ZNA heeft op campus Middelheim sinds 1998 een apart kinderziekenhuis, het

Koningin Paola Kinderziekenhuis. Het kinderziekenhuis heeft een eigen

operatiekwartier en eenheid intensieve zorgen (PICU). Kinderen worden niet

opgenomen op het OK en IZ voor volwassenen op campus Middelheim.

o Op de campus Jan Palfijn worden kinderen gehospitaliseerd op de kinderafdeling.

Kinderen worden op deze campus voor een dagopname opgenomen in het algemene

chirurgische dagziekenhuis of op de kinderafdeling.

o Op de campus Stuivenberg worden kinderen opgenomen in het

brandwondencentrum. Tot oktober 2009 werden ook kinderen op OK behandeld. Het

aantal was niet bekend op de dienst door gebrek aan registratiegegevens. Vanaf 1

oktober 2009 worden geen kinderen meer behandeld worden in dit OK.

o Op de campus Sint-Erasmus worden kinderen voor een dagopname

opgenomen in het algemene dagziekenhuis.

o Sinds 1 oktober 2009 worden op de campussen Sint-Elisabeth en Hoge

Beuken geen kinderen meer opgenomen voor dagingrepen.

o Kinderen komen verder op alle spoedgevallendiensten van ZNA terecht: op

de campussen Jan Palfijn, Sint-Erasmus, Stuivenberg en Middelheim.


Op campus Middelheim bestaat een 24-uursysteem van pediatrische

spoedconsultaties

o Er is een specifieke dienst voor kinderen jeugdpsychiatrie, UKJA.

• Tijdens de audit werden de kinderafdelingen PICU, P5, P7 en 5C bezocht. Tevens was er een

gesprek met de verpleegkundige bedrijfsleider van het Kinderziekenhuis, het medische

diensthoofd ad interim van het Kinderziekenhuis (de nieuw aangestelde hoofdgeneesheer van

campus Middelheim), het medische en verpleegkundige afdelingshoofd van PICU en het

medische diensthoofd van de Campus Jan Palfijn.

Opvang van kinderen was een specifiek aandachtspunt tijdens de bezoeken aan OK,

dagziekenhuis, IZ en de spoedgevallendiensten.

Beleid en strategie

• Er zijn tal van kindvriendelijke initiatieven binnen ZNA. De keuze voor een apart

kinderziekenhuis is een duidelijke meerwaarde (expertisebundeling, subspecialisatie,

infrastructuur, scheiding van volwassenencircuit, beperking transfers). Op campus Sint-Erasmus

wordt een specifiek zorgtraject voor ambulante ingrepen bij kinderen uitgewerkt; op campus Jan

Palfijn bestaat dit al. Er is een initiatief voor rouwverwerking bij kinderen met ernstig zieke

familieleden op campus Middelheim (Vlinderhuis). (SP)

• Er is geen ZNA-breed beleid op het gebied van opvang van kinderen uitgeschreven, er is bv.

geen ZNA-breed protocol kindvriendelijkheid of multidisciplinair handboek opgemaakt voor de

organisatie van de zorg voor kinderen.

Men beschikt voor de verschillende campussen van ZNA over verschillende neergeschreven

richtlijnen betreffende de opvang van kinderen. Het Koningin Paola Kinderziekenhuis beschikt

over een protocol ter bevordering van de kindvriendelijkheid en een multidisciplinair handboek.

De kinderafdeling van de campus Jan Palfijn beschikt over een protocol kindvriendelijkheid, het

multidisciplinair handboek is er in ontwikkeling. Voor STER is er een procedure die de opname

van kinderen jonger dan 15 jaar beschrijft. Het beleid dat in deze documenten werd

neergeschreven is niet onderling afgestemd, verschilt qua inhoud (Voorbeelden hiervan zijn de

procedures i.v.m. het vermoeden van kindermishandeling en pijnbehandeling die verschillen per

campus, ook de invulling van de functies van de spelbegeleiding en de psychosociale

begeleiding zijn verschillend) en omvat niet het volledige zorgtraject voor kinderen. Het beleid

op het gebied van de opvang van kinderen op de spoedgevallendienst van campus Middelheim

is bv. niet neergeschreven in een visienota. (NC)

• Alle hoofdverpleegkundigen van de kinderafdelingen binnen ZNA hebben tweemaandelijks

overleg. Een delegatie van pediaters is betrokken bij de ontwikkeling van de zorgstrategie i.v.m.

zorg voor kinderen. (AV) Gestructureerd beleidsoverleg tussen de pediaters over de ZNA-brede

opvang van kinderen is er niet. (TK)

• Het gevoerde beleid in ZNA bij opvang van kinderen voldoet niet aan de normen van het

zorgprogramma voor kinderen. (NC)

o Een strikte scheiding tijdens het zorgtraject tussen kinderen en volwassen patiënten

wordt niet helemaal gerealiseerd.

o Ouders kunnen niet steeds bij hun bewuste kind blijven.

60

o Kinderen worden niet steeds behandeld door personeel met pediatrische expertise.

(TK)

• Ouders en kinderen worden onvoldoende geïnformeerd over hun rechten tijdens een verblijf in

het ziekenhuis. Zo is er in de infobrochure van het kinderziekenhuis geen vermelding van het

recht op rooming-in van ouders, noch over het recht van ouders om steeds aanwezig te zijn bij

hun bewust kind. (TK)

Middelen

• Het kinderziekenhuis heeft verschillende verpleegafdelingen:

o P5 (oncologie) met 12 bedden,

o P6 (algemene pediatrie) met 17 bedden,

o P7 (infectiologie peuters en kleuters en diabetes) met 20 bedden en

o P8 (heelkunde, gastro-entero, huilbaby’s, polysomnografie) met 20 bedden.

In het kinderziekenhuis bevindt zich verder een chirurgisch kinderdagziekenhuis, een

polikliniek, een afzonderlijk operatiekwartier met 2 operatiezalen en een intensieve dienst/PICU

met 6 bedden. (AV)

• De kinderafdeling op campus Jan Palfijn (5C genoemd) telt maximaal 22 bedden (tijdens de

zomermaanden worden slechts 16 bedden opgesteld). (AV)

• De kinderafdelingen kampen met infrastructurele tekortkomingen:

o Hoewel rooming-in steeds toegelaten wordt, zijn niet alle kamers qua infrastructuur

voorzien voor de overnachting van ouders. Voorbeelden hiervan zijn de

vierpersoonskamers van afdeling P7 in het kinderziekenhuis en de glazen boxen van

de kinderafdeling op campus Jan Palfijn waar de situatie weinig comfortabel is in het

geval van rooming-in. (TK)

o Door de beperkte ruimte op sommige kamers kan men onvoldoende de privacy

waarborgen. Voorbeelden hiervan zijn de twee- en meerpersoonskamers van afdeling

P7 in het kinderziekenhuis waar posities van elkaar gescheiden zijn door gordijnen

en de 5 glazen kinderboxen van de kinderafdeling op campus Jan Palfijn. In deze

boxen (+/- 10 m²) worden soms tot 3 kinderen tegelijkertijd opgenomen. (TK)

o De speelruimte op de afdeling van Jan Palfijn is te beperkt. Zeker wanneer meerdere

kinderen tegelijkertijd aanwezig zijn. Ook maaltijden worden hier soms samen

gegeten. (TK)

o Er is verder een gebrek aan bergruimte. (TK)

Het kinderziekenhuis beschikt over een speeltuin. (SP)

• Op campus Sint-Erasmus is een afzonderlijke recovery voor kinderen ingericht, afsluitbaar van

de rest van het OK. Hier zijn drie posities voorzien voor kinderen en zetels voor begeleidende

ouders. De ruimte werd kindvriendelijk gedecoreerd. Op moment van de audit is deze nieuwe

recovery nog niet operationeel (wordt voorzien voor november/december 2009). Er werd ook

een pediatrische verpleegkundige aangeworven. (SP)

• Het operatiekwartier op de campus Jan Palfijn werd in 2008 gerenoveerd. Bij de renovatie werd

voorzien in een aparte kinderrecovery met 4 posities, die volledig autonoom van de

naastgelegen recovery voor volwassenen kan functioneren. (SP)


• Op het chirurgische dagziekenhuis van campus St.-Erasmus kunnen kinderen opgevangen

worden op een- of tweepersoonskamers. Hier is voldoende ruimte voor een begeleidende ouder.

Privacy is niet volledig gewaarborgd omdat de posities enkel door gordijnen afscheidbaar zijn.

Er is geen kindvriendelijke aankleding voorzien. Men beschikt er over vier (oude) kinderbedjes

waarvan op moment van bezoek één in reparatie is bij de technische dienst en de drie andere

gestockeerd staan in de traphal. We adviseren, zeker in het licht van de geplande toename van

het aantal behandelingen bij kinderen, een aantal kamers permanent te voorzien voor deze

doelgroep en hierop de aankleding en modernisering tijdens een renovatie af te stemmen. (TK)

• De wachtzaal van het chirurgische dagziekenhuis van St.-Erasmus, waarin de administratieve

ontvangsttoog geïntegreerd werd, is een ruimte zonder decoratie en met oude zetels. Er ligt niets

om te lezen en er is niets voorzien voor de opvang van kinderen. (TK)

• Het papieren verpleegkundige dossier is voor de verpleegafdelingen van het Kinderziekenhuis

en voor de kinderafdeling van Jan Palfijn identiek. In Jan Palfijn zit het medisch dossier en het

verpleegkundig dossier samen. (AV)

Naast het papieren dossier is er ook een elektronisch dossier (M2M) in gebruik. Kinesisten en

de spelbegeleiders geven enkel mondeling informatie door en noteren in een eigen dossier. Ook

de psychosociale dienst op Jan Palfijn maakt een verslag in een eigen dossier en geeft enkel

mondeling informatie door aan de verpleegkundigen. Alle dossiergegevens van een patiënt zijn

zo versnipperd over tal van documenten die niet samen bewaard worden. (TK)

Om te komen tot een multidisciplinair zorgdossier is het aan te bevelen dat ook de

spelbegeleidster en de psychosociale begeleidster hun observaties en bevindingen systematisch

in het patiëntendossier noteren. (Aanb)

Medewerkers

• Naast het medisch diensthoofd zijn er 14 algemene kinderartsen werkzaam in het

Kinderziekenhuis. Er zijn een kinderoncoloog, 2 kinderneurologen, 3 kinderradiologen, 2

kinderanesthesisten, 2 specialisten NKO, 4 kinderchirurgen en 3 kinderoogartsen. Er zijn in

2008-2009 6 arts-assistenten in opleiding pediatrie: 4 vierdejaars, 1 vijfdejaars en 1 tweedejaars.

(AV)

• In Jan Palfijn zijn er naast het medische diensthoofd nog 4 algemene pediaters. Elk heeft een

subspecialisatie. (AV)

• De medische permanentie van pediaters is georganiseerd d.m.v. twee wachtsystemen, één voor

het Kinderziekenhuis en één voor de campussen Stuivenberg, Jan Palfijn en het

Erasmusziekenhuis samen. (AV)

• Op campus Sint-Erasmus is niet steeds een pediater aanwezig op de momenten dat kinderen

opgenomen zijn voor dagingrepen (uit het overzicht van aanwezigheden van de pediater op de

campus blijkt er o.a. tijdens de middagpauze een onderbreking van 1-1,5 uur). (NC)

• Men beschikt voor de kinderverpleegafdelingen van het kinderziekenhuis (gegevens mei 2009)

over 4 VTE hoofdverpleegkundigen, 57,45 VTE gegradueerde verpleegkundigen, 6,9 VTE

gediplomeerde verpleegkundigen, 6,65 VTE verzorgenden en 2,25 VTE logistieke assistenten.

62

Men kan in het Kinderziekenhuis beroep doen op 2,5 VTE medewerkers van de sociale dienst,

2,75 VTE spelbegeleiding en 3 psychologen/sociaal verpleegkundigen, 19 vrijwilligers, 1 VTE

administratieve kracht en 0,75 VTE logistieke hulp. (AV)

• Op Jan Palfijn zijn er naast de hoofdverpleegkundige 8,6 VTE gegradueerde pediatrische

verpleegkundigen en 1 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, 3 VTE verzorgenden en 0,75

VTE logistieke assistent. (AV)

• Naast de psychosociale begeleiding en de sociale dienst is er in het Kinderziekenhuis een

sociaal verpleegkundige voor diabetesbegeleiding (educatie, kampen, school- en

gezinsbezoeken) een gastro-enteroverpleegkundige (GVO) en een HIV-verpleegkundige. Men

kan daarnaast beroep doen op cliniclowns, bibliotheekvrijwilligers, ziekenhuisschool (kleuter,

lager en secundair onderwijs), tolken en interculturele bemiddelaars.

Er zijn heel wat vrijwilligers actief in het kinderziekenhuis met een specifieke

functieomschrijving: o.a. voor begeleiding van knutselactiviteiten en begeleiding (tonen video)

van ouders en kinderen naar het operatiekwartier en terug. (SP)

• Op P7 in het kinderziekenhuis is er 1 VTE pediater en één ASO (vierdejaars).

Naast de hoofdverpleegkundige (0,8 VTE) zijn er 8,3 VTE pediatrische verpleegkundigen, 2,6

VTE gebrevetteerde verpleegkundigen en 1,25 VTE kinderverzorgsters werkzaam op de

afdeling. In oktober bedroeg het aantal overuren 250. (AV)

• Op alle verpleegafdelingen is er tijdens de nacht 1 pediatrische verpleegkundige. Deze kan

beroep doen op een kinderverzorgende-loopwaak op drukke momenten. (SP)

• Wanneer kinderen met brandwonden opgenomen worden in het kinderziekenhuis (wegens bv.

ademhalingsproblemen) komen verpleegkundigen van het brandwondencentrum naar het

kinderziekenhuis voor de verzorging van de brandwonden. (SP)

• De verpleegafdelingen van het kinderziekenhuis beschikken over een dienstspecifieke

inscholing, opgesteld door de hoofdverpleegkundigen, die verloopt volgens een stappenplan.

(AV)

• Naast de verplichte vorming kan men in het kinderziekenhuis elke maand (behalve

zomervakantie) een vrijblijvend vormingsitem gevolgd worden. De onderwerpen worden

gekozen door de verpleegkundigen. Twee hoofdverpleegkundigen staan in voor de organisatie

en registratie. (SP)

Processen

• Een strikte scheiding tijdens het zorgtraject tussen kinderen en volwassen patiënten wordt niet

helemaal gerealiseerd. (NC)

o Kinderen worden soms op verpleegafdelingen voor volwassenen opgenomen. (NC)

Bij onvoorziene opname na een dagingreep campus Jan Palfijn en bij overbezetting

van de kinderafdeling worden kinderen op de afdeling short stay heelkunde (2B)

opgenomen.

Voor onvoorziene overnachting van een kind na een dagingreep op campus Sint-

Erasmus is er geen procedure voorzien. Meestal wordt de patiënt op de campus zelf


opgenomen op een verpleegafdeling voor volwassenen, zoals de afdeling short-stay

heelkunde (C2-C3).

o Over precieze cijfers over opnames van kinderen op volwassenenafdelingen beschikt

men niet binnen ZNA. (TK)

o In het kinderziekenhuis werden in 2008 31 volwassen (tussen 19 en 31 jaar)

patiënten opgenomen op kinderafdelingen.

o Op campus Sint-Erasmus is de wachtzaal van het dagziekenhuis gemeenschappelijk

voor volwassenen en kinderen.

• Ouders kunnen tijdens het zorgproces niet steeds bij hun bewuste kind blijven. (NC)

o Op het OK van de campus Jan Palfijn kunnen ouders gewoonlijk wel bij hun kind

blijven tot bij verbedding (in de kinderrecovery) en vanaf het ontwaken, maar niet tot

bij inductie.

o Het is niet gebruikelijk dat ouders meegaan tot in het OK van Sint-Erasmus. De

ouders zijn ook zelden aanwezig bij het postoperatieve ontwaken van hun kind. Dit

laatste zal spoedig verbeteren bij de ingebruikname van de nieuwe kinderrecovery.

o In het OK van het kinderziekenhuis gaan ouders met hun kind mee in het OK tot bij

inductie, maar zijn ze niet aanwezig tijdens het ontwaken op de recovery.

• Kinderen worden niet steeds behandeld door personeel met pediatrische expertise.

o Wanneer kinderen na een dagingreep onvoorzien worden opgenomen op campus

Sint-Erasmus, kan een pediater opgeroepen worden, maar dit gebeurt niet

systematisch. (TK)

o Op het chirurgische dagziekenhuis van campus Sint-Erasmus is geen pediatrische

verpleegkundige aangesteld, deze vacature staat open. (TK)

o Afspraken tussen de kinderartsen en de behandelende specialisten over zorg voor

kinderen zijn niet neergeschreven. (TK)

o Er is geen 24-uur oproepbare permanentie voor de dienst spoedgevallen op de

campus Stuivenberg. Op campus Stuivenberg is elke dag, gedurende een aantal uren,

een pediater aanwezig. Vanuit spoed op deze campus worden kinderen naar de

raadpleging pediatrie verwezen. Buiten de consultatie-uren is telefonisch overleg met

de dienstdoende pediater van wacht mogelijk. Indien deze het noodzakelijk acht, kan

doorverwezen worden naar raadpleging in hetzij Jan Palfijn, hetzij Paola

Kinderziekenhuis. De pediater komt dus niet ter plaatse op spoed. (NC)

• Op het OK van campus Sint-Erasmus is een afzonderlijke recovery voor kinderen ingericht. Er

werd hier ook een pediatrische verpleegkundige aangeworven. (SP)

• In het kader van een kindvriendelijk beleid op de spoedgevallendiensten van ZNA zijn een

aantal procedures uitgewerkt (pijnprotocol Jan Palfijn, gebruik van Kalinox® op Middelheim),

maar er is geen uniform beleid over de verschillende spoedgevallendiensten heen. Er blijven op

spoed een aantal tekortkomingen op het gebied van opvang van kinderen: (TK)

o Er is geen aparte box voorzien voor de opvang van kinderen op spoed Middelheim.

o Er is een aparte wachtzaal voor kinderen op spoed Middelheim, maar deze is buiten

de dienst spoedgevallen gelegen en er is geen rechtstreeks toezicht mogelijk.

o Er is geen specifiek beleid betreffende dwangmaatregelen voor kinderen uitgewerkt.

Nochtans waren vier van de acht geregistreerde isolaties sinds 2005 op spoed

Middelheim kinderen (16, 16, 15 en 8 jaar).

64

o Er is geen uniform pijnbeleid voor kinderen op de verschillende

spoedgevallendiensten van ZNA.

o De procedures “vermoeden van kindermishandeling” verschillen per campus. Men

dient een uniform beleid uit te stippelen en alle personeelsleden van spoedgevallen

hierover vorming te geven. Belangrijk is dat alle actoren, betrokken bij de zorg voor

kinderen, op de hoogte zijn van signalen die kindermishandeling doen vermoeden en

dat ze handelen volgens een vooraf afgesproken gedragscode.

In de procedure van Jan Palfijn worden mogelijke signalen beschreven. (SP)

• Bloednames en andere onderzoeken worden op de kinderafdelingen uitgevoerd in een apart

onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een

ziekenhuiskamer. (SP)

• Op de kinderafdeling van campus Jan Palfijn werd recent een pijnprotocol ontwikkeld. Het

pijnprotocol van het kinderziekenhuis wordt momenteel herwerkt door de pijnverpleegkundige

en medisch pijnspecialist. (AV)

Op elke dienst is een referentieverpleegkundige voor pijn. (SP)

Er is geen uitgeschreven pijnprotocol voor de spoed op campus Middelheim, wel voor spoed op

campus Jan Palfijn. De werkwijze verschilt tussen de verschillende spoedgevallendiensten. Op

Jan Palfijn wordt bv. geen kalinox® gebruikt zoals op Middelheim, maar geeft men lichte

sedatie onder Diprivan®. (TK)

• Er werden criteria opgesteld voor de transfer van kinderen van het Jan Palfijnziekenhuis naar de

PICU van het Kinderziekenhuis. (AV)

Een procedure over het vervoer (welk materiaal, wie aanwezig…) is er niet. (TK)

• Kinderen die via MUG in Middelheim toekomen, worden soms rechtstreeks naar PICU

overgebracht zonder via spoed te passeren (16 van de 41 kinderen die via MUG werden

opgenomen). Er worden hierbij geen duidelijke opnamecriteria gehanteerd zodat in een aantal

gevallen patiënten met verkeerde indicatie op PICU worden opgenomen. Bovendien is de

infrastructuur en bestaffing van PICU niet afgestemd op deze eerste opvang van urgenties. Deze

opmerking werd al 5 jaar geleden in het auditverslag genoteerd. De situatie verbeterde (daling

van de aantallen in 2008) maar blijft bestaan. (TK)

• Regelmatige, gestructureerde, multidisciplinaire patiëntenbesprekingen worden niet op alle (wel

op PICU) verpleegafdelingen georganiseerd. Dit is nochtans onontbeerlijk voor efficiënte

communicatie tussen de verschillende partners betrokken in de patiëntenzorg. Men meldt dat dit

afhankelijk is van de pathologie van het kind. Specifieke richtlijnen hierover zijn er niet. (TK)

Resultaten

• De bedbezetting in 2008 bedroeg voor het kinderziekenhuis 66,1% die voor de

kinderafdeling van campus Jan Palfijn 69,4%. De verblijfsduur bedroeg respectievelijk 4,5

dagen en 3,6 dagen. (AV)

• Men beschikt voor het kinderziekenhuis over een verpleegkundig beleidsplan met SWOT-

analyse, opgesteld door de verpleegkundige bedrijfsleider, en een toekomstplan. (SP)

Er is geen multidisciplinair jaarverslag met registraties en analyses van activiteitengegevens van


het zorgprogramma voor kinderen. (NC)

Aanbeveling om het initiatief dat in het kinderziekenhuis genomen werd i.v.m. de

verpleegkundige afdelingsgebonden jaarverslagen en beleidsplannen door te voeren. Vorming

hieromtrent werd al gevolgd door de hoofdverpleegkundigen. (Aanb)

• De rooming-in tarieven voor pediatrie zijn uniform over ZNA. Voor een bed met ontbijt

bedraagt dit 21.60 euro, voor een opklapbed of zetel met lakens/badlinnen en ontbijt bedraagt

dit 12.75 euro. (AV)

In Jan Palfijn bestaat de mogelijkheid van gratis rooming-in, in het kinderziekenhuis niet.

Aangezien ouders volgens de normen van het zorgprogramma voor kinderen steeds bij hun

kind moeten kunnen blijven tijdens een opname, dient men de financiële drempel die voor

sommige ouders bestaat voor rooming-in, weg te werken. (TK)

In 2008 koos 53% van de ouders in het Kinderziekenhuis voor rooming-in, voor de

kinderafdeling in Jan Palfijn was dit 60%. (AV)

• Er zijn veel informatiefolders beschikbaar, zowel voor ouders, als op maat van kinderen. Er

wordt een “ziekenhuisdagboek” gebruikt om kinderen te betrekken bij de zorg. Daarnaast zijn er

tal van andere kindvriendelijke infofolders, bv. EEG, CT, … in het kinderziekenhuis. Ter

voorbereiding op een operatieve ingreep wordt in het Kinderziekenhuis een korte video getoond

aan de kinderen en hun ouders. (SP)

66

Artikel X. Zorg voor psychiatrische patiënten

Sectie X.1 Kinder- en jeugdpsychiatrie

Situering

• ZNA UKJA (Universitaire Kinder- en Jeugdpsychiatrie Antwerpen) omvat het volledige

zorgaanbod kinderen jeugdpsychiatrie van ZNA. UKJA bestaat uit een geïntegreerd aanbod

van ambulante behandeling, dagbehandeling, residentiële behandeling, een outreachingfunctie

en een liaisonfunctie. De differentiatie van de zorg gebeurt op basis van de ontwikkelingsfase

van kinderen: er zijn binnen UKJA drie departementen, het departement jonge kind (<6 jaar),

het departement kinderen (6-12 jaar) en het departement adolescenten (12-18 jaar) en elk

departement biedt op zijn beurt een specifiek geïntegreerd zorgaanbod aan. Afhankelijk van de

grootte en de noodzaak zijn er binnen departementen verschillende zorgeenheden, voorbeelden

hiervan zijn de zorgeenheden voor ontwikkelingsstoornissen, voor gedragsstoornissen, voor

angst en depressie, voor crisisopvang, voor eetstoornissen, psychose en autisme.

Naast de departementen zijn er binnen UKJA vier functies ontwikkeld: advies aan justitie, een

consultatieve liaisonfunctie ten behoeve van pediatrie, outreaching en het referentiecentrum

autisme.

• Het zorgaanbod van UKJA is verspreid over vier locaties. Het departement peuters en kleuters

bevindt zich op de campus Middelheim. Het departement kinderen is gesitueerd op de campus

Hoge Beuken. Het departement adolescenten is verspreid over twee locaties. Het grootste deel

bevindt zich op de campus Middelheim, daarnaast is er voor adolescenten op de campus PZ

Stuivenberg nog een residentiële zorgeenheid en een dagbehandelingseenheid.

Op de campus Sint-Erasmus bevindt zich verder een poliklinisch diagnostisch aanbod.

• De K-bedden en k-plaatsen van UKJA zijn verdeeld over de campussen Middelheim, Hoge

Beuken en PZ Stuivenberg:

In UKJA Middelheim 43K + 19k (+ 8 Forensische K-bedden, dit zijn niet-erkende bedden

gefinancierd door FOD):

- Residentiële zorgeenheid peuters- kleuters met 8 plaatsen

- Dagbehandelingseenheid peuters – kleuters met 9 plaatsen

- Crisisunit (korte crisisopname) met 8 plaatsen (met extra financiering via federale SGA-

erkenning)

- Residentiële zorgeenheid (adolescenten) internaliserende problematiek met 8 plaatsen

- Residentiële zorgeenheid (adolescenten) eetstoornissen met 9 plaatsen

- Residentiële zorgeenheid (adolescenten) gedragsstoornissen 2 x 8 plaatsen (waaronder 8

ForK)

- Dagbehandelingseenheid adolescenten div. problematiek 9 plaatsen

In UKJA Hoge Beuken 24K + 8k voor kinderen van 6 tot 12 jaar:

- Residentiële zorgeenheid internaliserende problematiek met 8 plaatsen

- Residentiële zorgeenheid externaliserende problematiek met 8 plaatsen


- Residentiële zorgeenheid ontwikkelingsstoornissen met 8 plaatsen

- Dagbehandelingseenheid kinderen div. problematiek met 8 plaatsen

UKJA PZ Stuivenberg 18K + 4k:

- Residentiële zorgeenheid ontwikkelingsstoornissen met 2 x 9 plaatsen

- Dagbehandelingseenheid ontwikkelingsstoornissen met 4 plaatsen

Hierdoor beschikt het ZNA over quasi alle K-bedden in de provincie Antwerpen. Enkel in het

OPZ Geel zijn er nog 20 K (16K en 4k) bedden; deze bedden worden voorbehouden voor

adolescenten.

• UKJA is een universitaire dienst buiten het UZA. Er is een interuniversitair

opleidingsprogramma uitgewerkt met drie universiteiten UA, VUB en UGent.

• Tijdens de audit werden de eenheid internaliserende problematiek voor adolescenten op campus

Middelheim bezocht en de 4 eenheden voor kinderen op campus Hoge Beuken.

Er werd gesproken met het medisch diensthoofd, met de verpleegkundige bedrijfsleider, met de

verantwoordelijke psychiater en met een opvoedster uit de leefgroep internaliserende

problematiek Middelheim en met de hoofdverpleegkundige van internaliserende problematiek,

de verpleegkundige bedrijfsleider, alsook met twee kinderpsychiaters op de campus Hoge

Beuken.

Beleid en strategie

• UKJA wordt duaal aangestuurd door een medisch bedrijfsleider en een verpleegkundig

bedrijfsleider. Er is een grote delegatie van verantwoordelijkheden van het management van

ZNA naar deze duoleiding. De drie departementen staan elk onder leiding van een

departementshoofd kinderen jeugdpsychiater.

Op de verschillende beleidsniveaus binnen UKJA zijn overlegstructuren werkzaam:

maandelijks is er op UKJA-niveau een dagelijks bestuur, op departementsniveau zijn er

maandelijkse departementsraden. Daarnaast zijn er maandelijkse medische stafvergaderingen

en personeelvergaderingen per leefgroep. Wekelijks is er verder

hoofdverpleegkundigenoverleg. (AV)

• De aansturing van UKJA door het management van ZNA verloopt weinig gestructureerd. Er zijn

om de twee weken overlegmomenten tussen de verpleegkundige bedrijfsleider van UKJA en de

campusdirecteur patiëntenzorg van Middelheim. Met de medische bedrijfsleider was er het

voorbije jaar geen formeel overleg met de campusdirectie. Het voorbije jaar is er geen

beleidsmatig overleg geweest tussen de leiding van UKJA en het managementniveau van ZNA.

Een aantal strategisch belangrijke beleidsonderwerpen kwamen hierdoor onvoldoende aan bod,

hierbij denken we aan de samenwerking met UA en UZA voor deze universitaire dienst van

ZNA, en aan de zorgstrategie en bouwplannen i.f.v. centralisatie van de activiteiten van UKJA.

Hoewel er al jaren sprake is van centralisatie van UKJA op twee locaties d.m.v. uitbreiding van

UKJA Middelheim, is er binnen UKJA geen duidelijk zicht op de stand van zaken van dit

toekomstproject.

De specifieke verantwoordelijkheden van de verschillende directieleden in de aansturing van

UKJA zijn binnen UKJA niet steeds duidelijk. (TK)

68

• UKJA heeft een beleids- en werkplan 2006-2010 uitgeschreven waarin de visie op het

zorgaanbod is uitgewerkt, een organogram is beschreven, een evaluatie met een SWOT is

opgemaakt en verschillende actiepunten zijn uitgewerkt. (SP)

• De verspreiding van het zorgaanbod op vier locaties en onder twee verschillende

erkenningsnummers (AZ en PZ) bemoeilijkt de aansturing van UKJA en de efficiënte inzet van

middelen. Voorbeelden hiervan zijn de bestaffing op vier locaties van een secretariaat en

onthaal, de wachtdienst met verplaatsing naar de verschillende locaties en verlies van tijd door

verplaatsingen voor overlegvergaderingen op andere campussen. (TK)

Middelen

• Op campus Middelheim beschikken de eenheden over een moderne infrastructuur. Elke eenheid

beschikt over een terras en tuin. Er is een grote sportzaal en op de eerste verdieping is een

afdeling van de ziekenhuisschool voor UKJA. (SP)

• Op de campus Hoge Beuken is de infrastructuur niet helemaal aangepast aan de doelgroep.

(TK)

- De eenheden liggen op de eerste en tweede verdieping van het gebouw zonder terrassen. Er

is geen sportzaal of sportvelden. Er is wel een speeltuin, maar deze sluit niet aan op de

gebouwen van de kinderpsychiatrie, waardoor men er maar beperkt gebruik van kan maken.

Kinderen kunnen hierdoor alleen onder strikte begeleiding buiten gaan.

- Er is maar één gemeenschappelijke ruimte per afdeling. Deze zaal is wel ruim, maar wordt

gebruikt als keuken, eetplaats, woonkamer en ergotherapieruimte… Kinderen verkiezen

daarom vaak de gang om in te spelen.

- Door het gebrek aan ruimten voor de equipe op de afdeling en de zeer kleine verpleegpost

(circa 4 m² op het dagziekenhuis en de afdeling internaliserende pathologie) moeten de

medewerkers telkens uitwijken naar de vergaderzalen op de derde verdieping, of gebruik

maken van de gemeenschappelijke ruimte voor overleg.

- De afdelingen externaliserende pathologie en ontwikkelingsstoornissen worden meestal niet

van elkaar afgesloten omdat bij het sluiten van de tussendeuren op de ene afdeling een zeer

benauwend effect ontstaat (gang langs weerszijden afgesloten door volle deuren).

- De ene zijde van vuile utility wordt op het dagziekenhuis gebruikt als vestiaire (jassen en

rugzakken).

- Ramen kunnen niet open (kunnen ook niet gekanteld worden), waardoor verluchting van de

kamers en gangen zeer moeilijk is (enkel bij afwezigheid van kinderen kan men kamer per

kamer de ramen openen mits afsluiten van de kamerdeur).

- In de zomermaanden kan de temperatuur sterk oplopen. Verder heeft men weinig tot geen

invloed heeft op de omgevingstemperatuur in de winter.

- Heel wat speelgoed staat door ruimtegebrek opgeslagen in de gangen.

- De deuren van de toiletten op het dagziekenhuis staan meestal open naar de gang met het

oog op een betere verluchting.

• Er is één isolatiekamer per leefgroep, uitgezonderd op de kleutereenheden en op de eenheid

eetstoornissen. Zo zijn er op campus Middelheim vier isolatiekamers, op campus Hoge Beuken

drie en op campus Stuivenberg twee. (AV)

De isolatiekamers op campus Middelheim beschikken niet over een sluis. (TK)


• We bevelen aan om de eenheden technisch te laten screenen vanuit het oogpunt van

suïciderisico (deurklinken, douchekranen, …). (Aanb)

• Er wordt gebruik gemaakt van een multidisciplinair papieren patiëntendossier.

Medicatieschema’s worden op de computer ingebracht en per week uitgeprint, dit verkleint de

kans op overschrijffouten en verhoogt de overzichtelijkheid.

Ook de jongeren hebben een eigen werkmap, hierin worden actiepunten vanuit het

behandelplan verder uitgewerkt in opdrachten. (SP)

• Het ontbreken van centraal gegenereerde data van het ziekenhuis bemoeilijkt sterk de

mogelijkheden voor beleidsaansturing en kwaliteitevaluatie. UKJA beschikt enkel over de data

die men binnen de dienst registreert. (Aanb)

Medewerkers

• UKJA beschikt over 13.85 VTE kinderen jeugdpsychiater. Er zijn 15 ASO ’s kinderen

jeugdpsychiater in opleiding.

De oproepbare medische permanentie voor UKJA gebeurt door ASO ’s, met een achterwacht

door een kinderen jeugdpsychiater. (AV)

• De eenheden van het departement jonge kind beschikken samen over 20.85 VTE

personeelsleden, de eenheden van het departement kinderen beschikken over 42.33 VTE

personeelsleden en de eenheden van het departement adolescenten beschikken samen over

75.73 VTE personeelsleden. (AV)

• De weekendbezetting van het personeel wordt in samenspraak met het personeel aangepast i.f.v.

het aantal aanwezige kinderen. Een afdeling wordt tijdens het weekend slechts gesloten als er

geen enkel kind aanwezig is. Er is dan steeds personeel van de afdeling oproepbaar voor

crisissituaties met vervroegde terugkeer naar de afdeling. (AV)

• Er wordt gewerkt met een systeem van patiëntentoewijzing, en elke patiënt krijgt een ‘key’ en

een ‘co-key’ als aanspreekpersoon, naast een vaste psycholoog toegewezen. (SP)

Processen

• De organisatie van de zorg is sterk gestructureerd met behulp van verschillende instrumenten.

- Op basis van IZIKA (Instrumentenbepaling ZorgIntensiteit Kind en Adolescent) wordt met

behulp van een score op 6 domeinen het zorgniveau bepaald en wordt beslist tot residentiële

opname of ambulante begeleiding.

- Op alle afdelingen wordt VOKA gebruikt. Dit is een verpleegkundig observatie-instrument

voor kinderen en adolescenten in een kinderen jeugdpsychiatrische setting dat binnen UKJA

werd ontwikkeld.

- 1,5 jaar geleden werd het ID-werkmodel geïntroduceerd om samen met kinderen en ouders

behandeldoelstellingen te formuleren, een actieplan voor de opname uit te werken en het

opnameverloop te evalueren. (SP)

70

• De procedure voor afzondering is apart uitgewerkt voor kinderen vanaf 12 jaar en (recent) voor

kinderen tussen 6 en 12 jaar. Er wordt een isolatiearm beleid gevoerd.

Er wordt als fixatie enkel gebruik gemaakt van holding en/of een dekentechniek voor het in

bedwang houden van patiënten. (SP)

In de procedure voor kinderen vanaf 12 jaar is een stroomschema bijgevoegd waarin andere

informatie staat dan in de tekst over de frequentie van toezicht (om de 15 min. tegenover

minstens om het half uur) en over de mogelijkheid van fixatie (men hanteert een beleid zonder

fixatie en ook uit de registratiegegevens blijkt dat er niet wordt gefixeerd tijdens isolaties). Het

stroomschema dwangmaatregelen kinderen minder dan 12 jaar is wel eenduidig betreffende

frequentie van toezicht (om de 5 min.) en afzondering zonder fixatie. De dekentechniek zelf

wordt niet beschreven in de procedure dwangmaatregelen. (TK)

• Binnen UKJA werd een procedure debriefing na een schokkende gebeurtenis uitgewerkt. (AV)

• Er wordt naar gestreefd dat kinderen en jongeren tijdens het weekend naar huis gaan. Het eerste

weekend van de opname is er meestal nog geen overnachting thuis, daarna wel. De

weekendregeling is van die aard dat kinderen meestal pas op zaterdag vanaf 14 uur tot

zondagavond naar huis mogen. De (federale) financieringsregels van een K-afdeling in functie

van bezettingspercentages doorkruist een systeem van flexibele weekendregeling. (TK)

• De equipe die kinderen in dagbehandeling heeft, voert ook regelmatig thuisbezoeken uit. (SP)

• Op de campus Hoge Beuken is de mogelijkheid tot buitenactiviteiten zeer beperkt. Andere

activiteiten buiten de campus (bv. zwemmen) blijken in de praktijk beperkt te zijn door

vervoer/toezichtproblemen (frequent moeten overstappen met bus of tram, grote afstanden te

voet, geen eigen busje meer). (TK)

Resultaten

• Via het outreachingproject wordt behandeling aan huis aangeboden voor kinderen en

jongeren met een psychiatrische problematiek.

D.m.v. ambulante zorg aan huis beogen de interventies het verhogen van de competenties bij

jongeren om een geblokkeerde of vertraagde psychosociale ontwikkeling weer vlot te krijgen,

het ondersteunen van ouders in hun opvoedkundige aanpak alsook het slaan van bruggen naar

aangepaste ambulante, categorale of residentiële zorgverlening. Verder wordt er soms aan

inschatting van een complexe problematiek gedaan om gericht te kunnen doorverwijzen,

psycho-educatie aan jongeren en/of ouders en aan taxatie van crisissituaties na aanmelding via

een spoeddienst (bv. EPSI). (SP)

• Uit gesprekken en het beleidsplan blijken enkele knelpunten in de toegankelijkheid van zorg: er

zijn voor sommige doelgroepen erg lange wachtlijsten en men bereikt met het residentieel

aanbod weinig allochtone patiënten. Het outreachingproject is beperkt tot een straal van 25 km

rond het ziekenhuis, waardoor er geen aanbod is in de Antwerpse Kempen. Gezien het gebrek

aan kinderpsychiaters daar en het beperkte aanbod door het OPZ Geel (enkel adolescenten), is

de noodzaak in die streek nochtans zeer groot. (TK)


• Sinds 2007 gebeurt er een evaluatie van outcome-indicatoren: voldoening van kinderen en

ouders, gedrag, ouderschapsbekwaamheid en zorgniveau. (SP)

• De registratie van isolaties gebeurt elektronisch, hierbij worden een tiental indicatoren

geregistreerd. Jaarlijks wordt een analyse gemaakt van deze indicatoren per eenheid (bv. duur

en reden van isolatie, kans op isolatie per eenheid, opvolging van de procedure i.v.m. het

verwittigen van de psychiater en het op de hoogte brengen van ouders, fixatie, toediening

medicatie). Knelpunten uit deze analyse worden opgevolgd. (SP)

• Samen met de universitaire dienst psychiatrie UZA, de dienst psychiatrie ZNA, UKJA en het

Sint-Norbertusziekenhuis Duffel werd in 2004 het onderzoekscentrum CAPRI (Collaborative

Antwerp Psychiatric Research Institute) opgericht. Binnen CAPRI jeugd zijn een tiental

onderzoeken lopende. (SP)

• Kinderen, jongeren en hun ouders worden sterk betrokken bij de zorgplanning. Binnen het ID-

model maakt niet alleen elke betrokken zorgverlener een persoonlijkheidsanalyse van de

patiënt, ook het kind en beide ouders maken op basis van hetzelfde schema deze analyse. De

gegevens van deze analyse worden door het team samen met de ouders en de jongere

besproken en zijn de basis voor het gezamenlijk formuleren van de behandeldoelstellingen en

het actieplan tijdens een opname. Om de vier à vijf weken worden de gegevens m.b.v. het

schema geherevalueerd en multidisciplinair bespoken met ouders en kind. Op vraag van ouders

en kind kunnen ook andere belangrijke steunfiguren betrokken worden bij deze besprekingen.

(SP)

• Er zijn tal van oudergroepen actief. Er zijn bv. in het kader van psycho-educatie oudergroepen

i.v.m. ADHD en autisme actief. Daarnaast wordt er op elke eenheid een Triple P (positive

parenting program) aangeboden aan de ouders, een ondersteuningsprogramma voor ouders met

als doel om de opvoeding van kinderen gemakkelijker en plezieriger te maken. Het programma

bestaat uit een 8 weken durend trainingsprogramma, met 5 groepssessies en tussendoor 3

telefonische overlegmomenten. Naast de gesloten groepen voor patiënten van UKJA, zijn er

ook open groepen voor ouders die van extern instromen. Triple P wordt aanbevolen door de

WHO. (SP)

• Aanbeveling om een specifieke brochure te maken die de afdelingen en de werking voor

kinderen op Hoge Beuken voorstelt. Nu beschikt men enkel over een uitgebreide

informatiebundel die men enkel meegeeft als men tot opname overgaat. (Aanb)

Sectie X.2 Psychiatrische zorg voor volwassenen

Situering

• Het AZ ZNA heeft een PAAZ met 60 bedden en een EPSI (eenheid voor psychiatrische

spoedinterventies) met 6 bedden op campus Stuivenberg. Op dezelfde campus is het

psychiatrisch ziekenhuis van ZNA gelegen met een afdeling neurosezorg, drie afdelingen

psychosezorg en een afdeling verslavingszorg. Er is geen duidelijke architectonische scheiding

tussen AZ en PZ.

72

• Patiënten met psychiatrische problematiek komen op alle spoedgevallendiensten en soms op

niet-PAAZ verpleegafdelingen (bv. op verpleegafdelingen 3C en 3B van campus Jan Palfijn) in

ZNA terecht.

Op de campussen Middelheim, Jan Palfijn en Sint-Erasmus is er een psychiatrische

liaisonfunctie uitgewerkt.

• De PAAZ-afdelingen zijn verspreid over 2 locaties, G2 en Z3. Z3 is gelegen op de derde

verdieping van het PZ, G2 op de tweede verdieping in het gedeelte van AZ. Elke afdeling

beschikt over 30 bedden.

De therapeutische lokalen van beide afdelingen zijn gecentraliseerd in de H2-blok en op G1.

• De PAAZ werd recent opgericht. De afdeling G2 werd in 2006 opgestart, de afdeling Z3 in

2007. Minder mobiele patiënten worden op afdeling G2 opgenomen. De beide afdelingen

bedienen verder eenzelfde doelgroep en worden als een geïntegreerd geheel beheerd.

De EPSI bestaat al 17 jaar.

• Tijdens de audit werd gesproken met het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige van

PAAZ en de hoofdverpleegkundige van EPSI. De beide PAAZ-afdelingen en EPSI werden

bezocht. Er werd op PAAZ één elektronisch patiëntendossier ingekeken.

Tijdens de bezoeken aan de spoeddiensten en IZ op de campi Middelheim, Jan Palfijn en

Stuivenberg was zorg voor psychiatrische patiënten een specifiek aandachtspunt. Op de

spoeddienst van campus Middelheim werden 8 isolatieregistraties ingezien, op campus Jan

Palfijn 4.

Beleid en strategie

• ZNA beschikt over een breed aanbod aan gespecialiseerde psychiatrische zorg, in PAAZ en PZ

Stuivenberg. Via EPSI is de toegang tot deze zorg laagdrempelig. (SP)

Het zwaartepunt van psychiatrische zorg ligt binnen ZNA op de campus Stuivenberg. De eerste

opvang van psychiatrische patiënten op spoed en andere verpleegafdelingen is (in verhouding)

te weinig inhoudelijk uitgebouwd.

Een ZNA-brede visie op de organisatie van de zorg voor psychiatrische patiënten is niet

uitgewerkt. Er is bv. geen suïcidepreventiebeleid voor patiënten binnen ZNA of een zorgtraject

voor suïcidepogers, noch is er een zorgbeleid uitgewerkt voor de opvang van psychiatrische

patiënten op de spoedgevallendiensten. (TK)

• Er is geen ZNA-breed overlegplatform op beleidsniveau op het gebied van zorg voor

psychiatrische patiënten. (TK)

De psychiaters van de PAAZ overleggen regelmatig met de liaisonpsychiaters. (AV)

Er is regelmatig overleg tussen de psychiaters van de PAAZ en PZ over afstemming tussen de

verschillende afdelingen. (AV)

De hoofdverpleegkundige van de PAAZ gaat naar de hoofdverpleegkundigenvergaderingen van

AZ en PZ op campus Stuivenberg. (AV)

Er zijn in het verleden een aantal overlegvergaderingen georganiseerd tussen EPSI en de

verschillende spoedgevallendiensten van ZNA. Een gestructureerd overleg bestaat niet. (TK)

• De PAAZ heeft een jaarverslag 2008 en een beleidsplan 2009. Deze werden opgemaakt door de

hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd. Ook EPSI beschikt over en jaarverslag


2008. (SP)

• Op de PAAZ is een zeer goede structuur van overlegmomenten uitgewerkt. Tweemaal per

maand is er een beleidsvergadering met de beleidsploeg waarin alle disciplines

vertegenwoordigd zijn. Daarnaast worden overlegmomenten van de verschillende disciplines

georganiseerd (verpleegkundigen therapeuten psychologen). Er is een personeelsvergadering

waaraan iedereen participeert en een overlegmoment van de afdelingsequipe. (SP)

Middelen

• I.s.m. EPSI is voor PAAZ een elektronisch patiëntendossier ontwikkeld. Nagenoeg alle

zorgverleners maken gebruik van dit dossier. Verslaggeving van multidisciplinaire

patiëntenbesprekingen met het teambesluit is hierin terug te vinden. (SP)

Enkel de psychiaters gebruiken nog een papieren dossier, zij vullen op het einde van een

opname in het elektronisch dossier de DSM-codes in. (TK)

• De PAAZ heeft tal van infrastructurele tekortkomingen. Opfrissing en renovatie van een deel

van afdeling G2 is binnenkort gepland.

o Op de afdeling G2 is er geen overzicht mogelijk op de aanwezige patiënten.

Patiëntenkamers zijn verspreid over drie gangen en twee patiëntenkamers bevinden

zich bovendien in de traphal. Op deze manier is het niet mogelijk om zicht te hebben

wie op welk moment op de afdeling is, wat een risico inhoudt qua

suïcidepreventiebeleid. (TK)

o Patiënten gaan voor therapie naar ruimtes gelegen in blokken H2 en G1. Hiervoor

leggen zij vaak een lang traject af, dit gebeurt niet steeds onder toezicht. De weg die

hiervoor wordt afgelegd is onvoldoende beveiligd. Zo zijn de ramen van de gang op

de tweede verdieping niet vergrendeld en stond één van de ramen tijdens de

rondgang zelfs helemaal open. (TK)

o De afdeling Z3 heeft geen echte isolatiekamer. Isolaties gebeuren er op een gewone

patiëntenkamer die werd leeggehaald. Deze kamer is op geen enkele manier veilig op

het gebied van automutilatie of suïciderisico. (NC) Van deze kamer wordt gebruik

gemaakt voor time-out of bij alcoholintoxicatie.

o In de isolatiekamer van G2 is inkijk mogelijk vanuit een patiëntenkamer van de

afdeling en vanuit een bureeltje. (NC) Hiervoor werd een zonnewering besteld.

o Op Z3 is een rookruimte zonder afzuigsysteem. (NC) Men zet voor verluchting de

deur naar buiten op een kier.

o Op de vierpersoonskamers zijn geen mogelijkheden op het gebied van privacy van

patiënten. (TK)

o De vierpersoonskamers van de afdeling G2 voldoen niet op het gebied van veiligheid

en privacy. De badkamer van deze patiëntenkamers bevindt zich achter een

gordijntje. De deuren van deze patiëntenkamers bestaan voor een groot deel uit glas

(geen veiligheidsglas). (TK)

o Advies om de afdelingen technisch te laten screenen op suïciderisico (bv.

handgrepen, handdoekenrek in de badkamer van Z3). (Aanb)

• Patiënten van G2 kunnen gebruik maken van een beveiligd terras. (SP)

Patiënten van Z3 kunnen enkel gebruik maken van het gemeenschappelijk rookterras van PZ op

74

de gelijkvloerse verdieping. (TK)

• EPSI heeft qua infrastructuur beperkingen:

o De EPSI beschikt niet over een isolatiekamer. Isolaties gebeuren op de

patiëntenkamers, d.m.v. sedatie of fixatie. Deze kamers zijn op geen enkele manier

ingericht voor veilige isolaties. (TK) Er gebeuren op jaarbasis meer dan 100 isolaties

met fixatie op EPSI. (AV)

o De patiëntenkamers (allemaal eenpersoonskamers) van EPSI beschikken qua sanitair

enkel over een wastafel. De ramen zijn niet beveiligd. (TK)

• Het gebouw van PZ, waar ook de PAAZ zich bevindt, is niet aangesloten op een

noodstroomcircuit. Er gebeurden in PZ nog geen evacuatieoefeningen. (TK) Dit is volgend jaar

voor de eerste maal gepland voor de PAAZ.

• EPSI beschikt over twee extra bedden in een tweepersoonskamer. Deze worden als buffer

gebruikt, uitzonderlijk bij overbezetting van PZ. (AV)

Medewerkers

• De medische omkadering van de PAAZ bestaat uit twee psychiaters en twee eerstejaars ASO ’s.

Beide psychiaters hebben patiënten op de twee afdelingen en behandelen eenzelfde

patiëntengroep. Patiënten worden voor gesprekken gezien door de psychiater of de ASO.

Daarnaast staan beide psychiaters overdag ook in voor de patiënten van EPSI. (AV)

• Er zijn drie liaisonpsychiaters werkzaam op de campussen Middelheim, Jan Palfijn en Sint-

Erasmus. Er is een standaardverslag voor liaisonpsychiatrie in gebruik.

Op de campus Jan Palfijn zijn daarnaast ook psychologen met expertise in psychiatrie

ingeschakeld als liaisonpsychologen. (AV)

• Op de campus Stuivenberg is er ‘s avonds tot 22 u een medisch psychiatrische permanentie

aanwezig. (SP)

Buiten deze uren is er een telefonisch oproepbare permanentie. Ook de twee eerstejaars ASO ’s

worden ingeschakeld voor deze psychiatrische permanentie van PZ, PAAZ en spoed op campus

Stuivenberg. (TK)

Voor EPSI is er een telefonisch oproepbare wacht van psychiaters en hogerejaars ASO ‘s. (AV)

Voor de spoedgevallendiensten van de campussen Jan Palfijn, Sint-Erasmus en Middelheim is er

buiten de kantooruren geen oproepbare permanentie van psychiaters. (NC)

Bij acute zuiver psychiatrische problematiek tijdens de nacht-, WE- en feestdagen wordt door de

lokale spoedarts de dienst EPSI in ZNA Stuivenberg gewaarschuwd. Na dit overleg wordt de

patiënt overgebracht naar de dienst EPSI, waar hij gezien zal worden door de psychiater van

wacht. Bij niet acute psychiatrische problemen tijdens de nacht-, WE- en feestdagen wordt

afgewacht tot wanneer de lokale liaison psychiater of, bij diens afwezigheid, de lokale

dienst psychologie opnieuw bereikbaar is de volgende ochtend of werkdag. Zij beslissen over

verdere verwijzing. Bij alle psychiatrische problemen tijdens de kantooruren wordt eerst de

lokale liaison psychiater gewaarschuwd of, bij diens afwezigheid, de lokale dienst psychologie.

Zij beslissen over verdere verwijzing. (AV)

Op de spoedafdelingen van Middelheim en Jan Palfijn werd het voorbije jaar geen vorming

georganiseerd i.v.m. psychiatrische urgenties. In de personeelsequipe van de


spoedgevallendiensten zijn geen verpleegkundigen met specifieke psychiatrische expertise.

(TK)

• Het personeel van niet-PAAZ afdelingen in ZNA waar soms psychiatrische patiënten worden

opgenomen heeft geen expertise, noch is het specifiek opgeleid voor de opvang van

psychiatrische patiënten. (TK)

• Er is slechts één hoofdverpleegkundige aangesteld voor de 2 PAAZ-afdelingen. De vacature

voor een tweede hoofdverpleegkundige staat al een jaar open. (NC)

• Alle verpleegkundigen van de PAAZ zijn psychiatrisch verpleegkundigen. (SP)

Voor een PAAZ-afdeling met 30 bedden wordt in de ziekenhuiswetgeving een

minimumbestaffing van 16 VTE voorzien. Op datum van de audit is er voor Z3 een

personeelsequipe van 18.1 VTE, waarvan 10.1 VTE verpleegkundigen. Voor G2 zijn er 14.8

VTE, waarvan 8 verpleegkundigen. Voor beide afdelingen samen is er voldoende personeel, op

afdelingsniveau kampt G2 met een normatief personeelstekort. De afdelingen hebben van bij de

opstart veel meeruren. Er is een meerurenafbouwplan waarmee de meeruren van G2

ondertussen zijn afgebouwd, voor Z3 zijn er nog een 900-tal meeruren. (TK)

• In de personeelsequipe van PAAZ zijn 4 psychologisch assistenten en 2 orthopedagogen. Een

aantal hiervan zijn voorlopig geregistreerd als zorgkundige, van de anderen is de aanvraag

uitgesteld.

Deze “zorgkundigen” worden mee ingeschakeld in de basispermanentie voor de afdelingen.

Sommige nachten is er op één afdeling een zorgkundige van permanentie, en op de andere

afdeling een verpleegkundige. Bij somatische problemen kunnen deze zorgkundigen beroep

doen op de loopwaak van AZ. Voor andere problemen kan men beroep doen op de loopwaak

van PZ. Zorgkundigen mogen volgens de ziekenhuiswet niet ingeschakeld worden voor een

verpleegkundige basispermanentie. (NC)

• Van 18u30 tot 22u is één van de hoofdverpleegkundigen van campus Stuivenberg in huis voor

dringende problemen.

Op de campus Stuivenberg is een 24-uurspermanentie door een veiligheidssteward van ZNA.

Zij zijn oproepbaar bij agressie-incidenten. (SP)

• Op de materniteit van campus Middelheim is structureel een bestaffing van 0.3 VTE

psychiatrisch verpleegkundige voorzien. Deze verpleegkundige is elke dag op de afdelingen en

staat in voor psychologische ondersteuning van MIC-patiënten en postpartumproblematiek.

(SP)

• Er is zeer veel aandacht voor vorming van de personeelsequipe van PAAZ. Maandelijks wordt

voor de eigen medewerkers vorming georganiseerd. Aanvullend hieraan zijn er maandelijkse

intervisiemomenten voor verpleegkundigen. Beide psychiaters en beide ASO’s hebben

wekelijks een intervisiemoment. Jaarlijks is er een teamdag waar een thema wordt uitgediept.

(SP)

Processen

76

• Er wordt binnen ZNA geen ECT toegepast. (AV)

• Op verpleegafdelingen waar soms psychiatrische patiënten worden opgenomen, is geen

specifieke zorg voorhanden voor deze doelgroep.

Tijdens de audit werd o.a. een bezoek gebracht aan de verpleegafdeling 3C (gastro-enterologie)

van campus Jan Palfijn. Op de dag van de audit (maandag 12/10) was hier een patiënt

opgenomen met vermoeden van depressie. De patiënt was hier de dag ervoor, op zondag, via de

dienst spoedgevallen opgenomen. In het spoeddossier werd door de spoedarts vermagering en

depressie genoteerd. Een psychiater werd op spoed niet geconsulteerd. De liaisonpsychiater

komt op deze afdeling elke dinsdag langs. In het patiëntendossier was nog niets genoteerd

i.v.m. psychische klachten (noch medisch, noch verpleegkundig). Ook over het suïciderisico

werd niets genoteerd in het dossier.

Op deze afdeling komen ook patiënten terecht na een suïcidepoging, in deze gevallen schakelt

men zo snel mogelijk een liaisonpsycholoog in. (TK)

Bij suïcidepogers (bv. middelenintoxicatie) opgenomen op medium care St.-Erasmus en op

MITE Stuivenberg wordt systematisch een psychiater opgeroepen. Psychologen komen quasi

nooit op de dienst. (SP)

• Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten op de spoedgevallendiensten van ZNA is

ontoereikend. Er is geen ZNA-brede procedure voor dwangmaatregelen bij psychiatrische

pathologie op de spoedgevallendiensten.

o Op de spoedgevallendienst van campus Middelheim heeft men een procedure

“Vrijheidsbeperking i.g.v. acute psychiatrische pathologie binnen de afdeling

spoedgevallen”.

Fixatie van patiënten lijkt binnen deze procedure de voorkeursoptie. De techniek van

fixatie is niet beschreven in deze procedure. “De patiënt op de meest veilige manier

immobiliseren door riemen aan te brengen.“ Het is bv. niet helemaal duidelijk of het om

een 5-puntsfixatie gaat.

Het toezicht is onvoldoende geregeld in deze isolatieprocedure. “Een degelijke en

frequente observatie (kijkgat in de deur) van deze patiënten is een noodzaak! “ De

frequentie van toezicht is niet gespecificeerd en observatie via het kijkgat in de deur kan

niet als een degelijk toezicht beschouwd worden.

Verder is het niet duidelijk waarop het beleid om bij een isolatie steeds de politie te

verwittigen is gebaseerd. “Indien de arts beslist tot vrijheidsberoving volgens de

bovengenoemde modaliteiten, wordt onmiddellijk de politie verwittigd.”

Het is niet duidelijk of psychiaters betrokken waren bij het opstellen van deze procedure.

o Op de spoeddienst van campus Jan Palfijn worden patiënten tijdens isolatie niet

gefixeerd. (AV)

o Het beleid ten aanzien van psychiatrische patiënten bestaat op de

spoedgevallendienst van de campus Stuivenberg quasi uitsluitend uit het doorsturen van

deze patiëntengroep naar de psychiatrische afdelingen of het toedienen van sedatie.

Enkel wanneer volgens de spoedarts somatische problemen overwegen, wordt de patiënt

op de spoedgevallendienst somatisch behandeld en van zodra mogelijk na herevaluatie

doorverwezen naar de EPSI.

Zeer agressieve patiënten worden hetzij direct naar de psychiatrische afdeling verwezen

(onder begeleiding van personeel van spoed) en zonodig daar geïsoleerd, hetzij op spoed

gesedeerd. Na uitwerken of onderbreken van de sedatie en herevaluatie wordt de patiënt

naar de EPSI doorgestuurd. De afzonderingskamer op de spoedgevallenafdeling werd

het voorbije jaar niet gebruikt, en de jaren daarvoor hoogst uitzonderlijk.


o In de isolatieregistratie van Jan Palfijn werd vastgesteld dat het toezicht op

geïsoleerde patiënten niet steeds voldoende gebeurt. Nota uit patiëntendossier: “Ethyl

(hoge promille waarde) opgenomen na val: voorovergevallen op matras, beweegt niet,

snurkende ademhaling, geen verdere observaties. zo laten liggen tot volgende morgen.”

(TK)

• Op de PAAZ en EPSI wordt de procedure afzondering / fixatie van het PZ Stuivenberg gebruikt.

Deze procedure is niet helemaal in overeenstemming met het gehanteerde isolatie-arm beleid

van de PAAZ.

Verder is de inhoud van de procedure onvoldoende specifiek omtrent het toezicht en

fixatietechnieken. Er is sprake van visuele controle om de 30 minuten, maar het is niet duidelijk

of dit rechtstreeks toezicht inhoudt of toezicht via de camera. Er is in de procedure sprake van 4-

puntsfixatie, maar de techniek van deze fixatie is niet beschreven. De techniek van 4-

puntsfixatie kan de veiligheid van een patiënt niet garanderen. (TK)

• Er is een procedure debriefing na incidenten uitgeschreven voor PZ en PAAZ. (AV)

• Op de PAAZ wordt gewerkt met een patiëntenvolgsysteem. Patiënten krijgen ook een vaste

psycholoog toegewezen. (SP)

• We bevelen aan om een gemeenschappelijke zorgvisie te expliciteren voor het zorgteam van

PAAZ. (Aanb)

• Op de PAAZ is het behandelaanbod gestructureerd in een introductieprogramma voor de eerste

week van opname, gevolgd door een expressie of reflectieprogramma. Dit programma wordt

individueel afgestemd op de verwachtingen van elke patiënt. Patiënten krijgen elke week een

overzicht op papier van de verschillende therapiesessies die voor hun gepland zijn. Ook

gesprekken met therapeuten worden voor een ganse week gepland en meegedeeld.

Naast ergotherapie en bewegingstherapie, is er ook een aanbod van muziektherapie. (SP)

• Tijdens het weekend is er op PAAZ geen therapieaanbod. Uit verslaggeving blijkt dat de

beperkte ontspanningsmogelijkheden soms tot spanningen leiden bij hoge bezetting. Op de

afdeling G2 zijn er televisies voorzien op de patiëntenkamers, op Z3 niet.

We bevelen aan om aan patiënten meer ontspanningsmogelijkheden tijdens het weekend te

bieden. (Aanb)

• I.s.m. de dienst revalidatie heeft de PAAZ een programma voor somatoforme stoornissen (CVS,

fibromyalgie) uitgewerkt. Dit programma loopt gestructureerd over 8 weken opname, waarbij

systematisch een familiemoment is ingebouwd, en na ontslag een follow-up groep is voorzien.

(SP)

Resultaten

• Op de PAAZ worden geen minderjarigen opgenomen, de minimumleeftijd is 18 jaar. (AV)

78

• Er wordt op de PAAZ een isolatiearm beleid gevoerd waarbij men tracht om dwangmaatregelen

te bannen. Dit blijkt uit de registratiegegevens: in 2008 waren er 16 isolaties voor beide

afdelingen samen, ook in de eerste helft van 2009 is het aantal laag. (SP)

• Op EPSI werden in 2008 136 isolaties met fixatie geregistreerd, waarvan 30% meer dan 24u. In

2009 (tem september) werden 86 isolaties met fixatie geregistreerd. (AV)

• Op de spoedafdeling van campus Middelheim werden sinds 2005 8 isolaties geregistreerd. De

helft van deze patiënten waren minderjarigen. Er werd in de registratiegegevens geen enkele

informatie over fixaties teruggevonden. Het lage registratiecijfer (i.v.m. campus Jan Palfijn) in

combinatie met een isolatie/fixatieprocedure die niet gebaseerd is op de principes van een

isolatiearm of fixatiearm beleid, roept vragen op omtrent de correctheid van de registratie.

(TK) Op de campus Jan Palfijn waren er 20 isolaties in 2008, en 24 in 2009 (tot oktober). Op

campus Jan Palfijn wordt een isolatiebeleid zonder fixatie gehanteerd. (AV)

Op campus Stuivenberg werden in 2008 geen patiënten geïsoleerd. De isolatiekamer wordt er

in praktijk niet gebruikt, patiënten met agressie worden gesedeerd of overgebracht naar een

isolatiecel op een psychiatrische afdeling. Registratie van isolatie en fixatie werd hier pas in

oktober 2009 via e-care gestart. (TK)

• De PAAZ is niet vermeld op de website van ZNA. Het psychiatrisch ziekenhuis en EPSI worden

wel vermeld. (Aanb)

• De PAAZ beschikt over een specifieke opnamebrochure. Ook over het multidisciplinair

revalidatieprogramma is een folder beschikbaar. De infobrochure over EPSI is in ontwikkeling.

(AV)

• Er is geen enkele bewegwijzering op de campus Stuivenberg naar de PAAZ. Er zijn van de

ingang van het ziekenhuis wegwijzers naar het psychiatrisch ziekenhuis en eens in het

psychiatrisch ziekenhuis zijn er pijltjes met de afkortingen van afdelingen (Z2, Z3). (TK)

Er is op deze manier in de communicatie naar patiënten en hun familie geen enkel onderscheid

tussen de afdelingen van het PZ en de PAAZ. Dit kan een drempelverhoging betekenen voor

een opname op PAAZ. (TK)

• Om de drempel voor verwijzing (door huisartsen, liaisonpsychiaters en liaisonpychologen) naar

de PAAZ te verlagen, werd recent (sinds 1/10) de mogelijkheid geïntroduceerd om rechtstreeks

via een elektronisch agendabeheersysteem binnen de 24 uur een gesprek te plannen bij de

psychologen van de PAAZ. (SP)

• EPSI verlaagt de drempel voor gespecialiseerde psychiatrische zorg. EPSI is alle dagen van de

week, 24 uur beschikbaar voor mensen in crisis. Spoedgevallendiensten, externe psychiaters en

huisartsen kunnen patiënten verwijzen, gekende patiënten komen ook soms rechtstreeks.

Patiënten van spoedgevallendiensten van andere campi kunnen met een busje vervoerd worden

naar EPSI. Op EPSI is een korte opname mogelijk van maximum 3 dagen, men kan er

rechtstreeks een opname op PAAZ of een afdeling van PZ voorstellen of verwijzen naar

ambulante zorg, afhankelijk van de pathologie. (SP)

• In 2008 werden 28 formulieren van de algemene tevredenheidenquête ingevuld door patiënten

van de PAAZ. Advies om alternatieve manieren te ontwikkelen om te peilen naar de ervaringen

van deze specifieke patiëntendoelgroep. (Aanb)


• We bevelen aan om het KOPP-project (kinderen van ouders met een psychiatrische

problematiek) dat bestaat in het PZ uit te breiden naar de PAAZ. (Aanb)

80

Artikel XI. Zorg voor chirurgische patiënten

Situering

• Er zijn chirurgische of gemengde daghospitalen op volgende sites: Middelheim, Hoge Beuken,

Jan Palfijn, Sint-Erasmus, Sint-Elisabeth, Stuivenberg. De dagziekenhuizen van de campussen

Sint-Erasmus en Stuivenberg werden bezocht tijdens de audit. Hier werd met

hoofdverpleegkundigen en een chirurg gesproken.

• Zowel het chirurgische dagziekenhuis van St-Erasmus als het dagziekenhuis van Stuivenberg

maken gebruik van het gewone OK. Op de afdeling van St.-Erasmus beschikt het dagziekenhuis

ook over een splinternieuwe zaal voor stomatologische ingrepen en een zaal in afwerkingsfase

voor de plastische chirurgie, allebei voor ingrepen onder lokale anesthesie.

• Het ZNA beschikt over operatiekwartieren op volgende campussen: Middelheim, Koningin

Paola Kinderziekenhuis, Jan Palfijn, Stuivenberg, Sint-Erasmus, Hoge Beuken en Sint-

Elisabeth. Tijdens de audit werden de OK’s bezocht van Jan Palfijn, Middelheim, Stuivenberg

en Sint-Erasmus. Er werd tijdens de audit telkens gesproken met de hoofdverpleegkundige; op

Middelheim en STER ook met het medische diensthoofd en het middenkader.

o Het operatiekwartier op de campus Jan Palfijn telt 5 operatiezalen en heeft een

recovery met 8 posities, naast een aparte kinderrecovery met 4 posities.

Daarnaast zijn er nog twee operatiekamers op het chirurgisch daghospitaal, maar

deze werden tijdens deze audit niet bezocht.

o Men beschikt op campus Middelheim over twee operatiekwartieren met telkens 5

zalen. Er zijn 2 zalen voor coloscopie en er worden ook “extra muros” patiënten

ontvangen (cathlab).

o Het operatiekwartier van het Paola Kinderziekenhuis telt 2 operatiezalen en 3

posities voor recovery.

o Het operatiekwartier van campus Stuivenberg telt 8 zalen, waarvan er nooit meer dan

5 gelijktijdig gebruikt worden voor ingrepen onder narcose. 2 van de 8 zalen noemt

men ambulant omdat er enkel ingrepen onder lokale anesthesie plaatsvinden. Men

heeft daar 11 recoveryposities.

o In de campus St.-Erasmus zijn 4 zalen op het operatiekwartier gelegen (maximaal

drie tegelijk in gebruik) met 5 posities voor recovery.

• Tijdens de audit werden volgende afdelingen bezocht:

o D2 is een afdeling orthopedie op campus Stuivenberg met 30 bedden. Negen artsen

hospitaliseren patiënten op de afdeling.

o C2 is een afdeling met 30 bedden voor thorax- en vaatchirurgie en (zware) abdominale

ingrepen op campus Jan Palfijn. Vier artsen (in een associatie) hospitaliseren er

patiënten. (AV)

Er werd telkens gesproken met de hoofdverpleegkundige.


Beleid en strategie

• Er is geen overkoepelend medisch diensthoofd OK, noch een overkoepelende verpleegkundig

diensthoofd OK aangesteld binnen ZNA. (TK)

• Vanaf medio 2009 zou een overkoepelende ZNA OK-commissie opgericht worden, met als

doelstelling uniformiteit in de OK-werking te realiseren binnen ZNA over de sites heen en de

performantie op te volgen door benchmarking tussen de sites. Op het moment van de audit is de

overkoepelende OK commissie niet operationeel en werken alle OK’s grotendeels autonoom op

soms zeer verschillende wijze met een eigen OK-commissie en een eigen RIO (reglement van

inwendige orde), zonder globale ZNA-sturing. (TK)

o Er is op de campus Jan Palfijn een operatiecommissie die maandelijks samenkomt en

bestaat uit de campusdirecteur, de hoofdgeneesheer ZNA Jan Palfijn, de directeur

patiëntenzorg ZNA Jan Palfijn/Sint-Elisabeth, de bedrijfsleider kritieke zorgen, het

diensthoofd anesthesie, 4 medici (vertegenwoordigers van het departement

heelkunde, gynaecologie-verloskunde, orthopedie en de kleinere disciplines) en 3

afdelingshoofden (van het chirurgisch daghospitaal, van het operatiekwartier en van

de sterilisatie). Regelmatig wordt ook een vertegenwoordiger van het comité

ziekenhuishygiëne uitgenodigd.

De commissie evalueert maandelijks de verdeling van de operatietijden en kan zo

nodig (bv. bij oplopende wachttijden binnen een bepaalde discipline) snel bijsturen.

(AV)

o Het OK van campus Middelheim wordt aangestuurd door verschillende

overlegstructuren die cocardegewijs met elkaar verband houden: (AV) De

maandelijkse STOK vergadering (campusdirectie, directeur patiëntenzorg, medisch

diensthoofd anesthesie–reanimatie (voorzitter), medische vertegenwoordiging van

medisch departement anesthesie op de 3 vleugels, medisch diensthoofd van

cardiochirurgie, medisch diensthoofd van orthopedie, medisch diensthoofd van

algemene heelkunde, medisch diensthoofd van vasculaire heelkunde, verpleegkundig

bedrijfsleider bedrijfseenheid anesthesie/OK en verpleegkundige afdelingshoofden).

2à3x/jaar gaat de super STOK door (STOK aangevuld met medische diensthoofden

van alle snijdende disciplines, alle anesthesisten ) en 1 à 2 per jaar is er een mega

STOK met alle operatiekwartier medewerkers.

o De operatiekwartieren van de campussen Stuivenberg en Sint-Erasmus hebben één

gemeeschappelijke OK-commissie die maandelijks samenkomt behalve tijdens de

vakantie. De leden van deze vergadering zijn: (AV) campusdirectie,

hoofdgeneesheer, directeur patiëntenzorg, medisch diensthoofd anesthesie, medische

diensthoofden van alle snijdende disciplines, verpleegkundig bedrijfsleider van de

bedrijfseenheid anesthesie/OK, verpleegkundige afdelingshoofden OK,

verpleegkundig afdelingshoofd C-dagziekenhuis en verpleegkundig afdelingshoofd

centrale sterilisatie.

Middelen

• Er zijn op de verschillende campi een aantal architecturale bemerkingen:

82

De architectuur van het OK op de campus Middelheim dateert van begin jaren zeventig. In 1989

werd een zaal bijgebouwd en de PAZA onderging een renovatie in 1989. Op vlak van

architectuur en infrastructuur kampt men met volgende problemen:

- De scheiding tussen de verschillende zones (sluis, rein, steriel) is eerder virtueel. (TK)

- Er kan geen privacy geboden worden aan de patiënten in de ontvangstruimte. Hier is niet

steeds visueel toezicht en de (evt. gepremediceerde) patiënt beschikt niet over een

oproepsysteem. (TK)

- Er zijn veel toegangen, waarvan de meeste niet beveiligd zijn tegen ongenode gasten.

- Er is weinig bergruimte. Materiaal en (steriele) sets staan verspreid gestockeerd. (TK)

- De operatiezalen zijn te klein bij bepaalde ingrepen omdat men nauwelijks het nodige

materiaal opgesteld krijgt. Het vlot en steriel werken wordt bemoeilijkt en houdt een

risiko voor de patiëntveiligheid in. (TK)

- Er is op verschillende plaatsen in het OK hinder bij het manoeuvreren van patiënten door

plaatsgebrek. (TK)

- Kleedkamers zijn klein en er zijn weinig afsluitbare opbergmogelijkheden. Voor

bezoekers is helemaal niets voorzien. (TK)

Op het OK van St.-Erasmus zijn er een aantal architectonische tekortkomingen.

- Vuil en steriel materiaal worden door dezelfde smalle gang getransporteerd. (TK)

- De ontvangstruimte van het OK is te klein en biedt geen privacy. Men tracht maximaal 5

bedden op die plaats te krijgen, zodat patiënten preoperatief vlak naast, voor of achter

elkaar liggen. Bij het verbedden moet hierdoor ook soms een andere patiënt met zijn bed

verplaatst worden. Ook de recovery is krap bemeten. Het is er moeilijk werken en

manoeuvreren en er is een gebrek aan privacy. (TK) Er is wel adequaat toezicht

mogelijk vanuit het dispatchlokaal. (AV)

- Er is gebrek aan bergruimte. Heel wat karren en materiaal staan op de gang zodat het

moeilijk is om met een patiënt er tussen door te laveren. Een deel van het materiaal

wordt naast OK gestockeerd en een ander deel bevindt zich twee verdiepingen hoger in

het ziekenhuis.

- De groene operatiekledij is synthetisch en veroorzaakt bij sommige medewerkers

huidirritatie. Het is niet duidelijk of deze kledij voldoet aan alle eisen (o.a. op voldoende

hoge temperatuur gewassen worden, brandveilig ….). Ze moet bovendien dagelijks uit

de kelder gehaald worden. (TK)

- De kleedkamers zijn klein en er zijn weinig afsluitbare kastjes. (TK)

- De keuken/ontspanningsruimte is klein. (TK)

- Er is geen bureau voor de artsen noch voor de hoofdverpleegkundige. (TK)

Op het OK van Stuivenberg stelden we volgende gebreken vast:

- Er is weinig bergruimte. Er staat materiaal in de pre-anesthesieruimtes gestockeerd.

(TK)

- De ontvangstruimte van het OK biedt weinig privacy voor de patiënten. Er kunnen tot

vijf bedden naast elkaar staan zonder afscheiding. Er is geen visueel toezicht op de

patiënten. (TK) Patiënten beschikken wel over een oproepsysteem.

• De recovery van campus Middelheim beschikt slechts over 11 posities voor 8 operatiezalen. . In

functie van het aantal operatiezalen dient men er te beschikken over een recovery met 12

posities. (TK)

Op campus Sint-Erasmus is een afzonderlijke recovery voor kinderen ingericht, afsluitbaar van

de rest van het OK. Hier zijn drie posities voorzien voor kinderen en zetels voor begeleidende


ouders. De ruimte werd kindvriendelijk gedecoreerd. Op moment van de audit is deze nieuwe

recovery nog niet operationeel (wordt voorzien voor november/december 2009). Er werd ook

een pediatrische verpleegkundige aangeworven. (SP)

Het operatiekwartier op de campus Jan Palfijn werd in 2008 gerenoveerd. Bij de renovatie werd

voorzien in een aparte kinderrecovery met 4 posities, die volledig autonoom van de

naastgelegen recovery voor volwassenen kan functioneren. (SP)

• Tussen de verschillende campussen is het instrumentarium niet uniform. (TK)

Hoewel men op de operatiekwartieren stelt dat het materiaal eigendom is van het ziekenhuis,

wordt dit door andere bronnen op managementniveau tegengesproken. Een deel van het

materiaal zou privé eigendom van artsen zijn. Zo heeft men geen garantie dat dezelfde sets

gebruikt worden voor dezelfde ingrepen.

In een ziekenhuis moet de medische activiteit er zo georganiseerd worden dat ze in optimale

voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken

gemaakt worden om zorgprocessen, inclusief materiaal, zoveel mogelijk te uniformiseren, met

oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar

met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts

omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan

afwijken. We bevelen aan om de plannen voor het ziekenhuisbreed uitwerken van operatietrays

(custom packs) voor sommige types van ingrepen, uit te voeren. (Aanb)

• Binnen elke campus besteedt men wel aandacht aan uniformiteit van de chirurgische sets.

Op de campus Jan Palfijn valt de aandacht voor uniformiteit qua materiaal en de sterk

gestructureerde werking op. Dit is belangrijk voor de patiëntveiligheid. (SP)

- De inhoud en samenstelling van de kasten en de anesthesiekarren is identiek voor alle zalen.

- Per ingreep wordt een blad gegenereerd waarop alle materiaal staat aangegeven en de plaats

waar het gevonden kan worden. De nachtdienst zet dan al het benodigde per ingreep klaar

op karren, controleert dit aan de hand van de lijst en duidt aan wat eventueel nog te kort is.

- Er zijn modulekarren in tweevoud samengesteld, zodat na gebruik de tweede kar kan

gebruikt worden, terwijl de zorgkundigen (die instaan voor de logistieke ondersteuning) de

eerste terug aanvullen.

- Voor ingrepen die regelmatig dringend doorgaan buiten het normale operatieprogramma

werden urgentiebakken ontwikkeld. Zo beschikt men voor die ingrepen snel over al het

benodigde materiaal.

- Men is bijna klaar met de overschakeling van een klassiek stockbeheer naar een

stocksysteem met Vanas®-kasten, voor steriele sets, implantaten en medicatie (inclusief

verdoving). Deze kasten worden rechtstreeks aangevuld door de apotheek. De anesthesisten

werken met een persoonlijke stock aan medicatie, die zij via de Vanas®-kast moeten

aanvullen. Dit komt het stockbeheer ten goede en laat toe misbruiken snel op te sporen.

- Alle monitoren zijn van het pick-up type, zodat de patiënt zonder onderbreking van de

monitoring van de operatiezaal naar de recovery kan gebracht worden, en zo nodig onder

monitoring kan vertrekken naar de afdeling of de naastgelegen eenheid voor intensieve

zorgen.

- Er wordt voor materiaalbeheer gewerkt volgens het First In First Out principe, en met het

inscannen van de barcodes wanneer items terug moeten aangevuld worden. Dit voorkomt

fouten en problemen met vervaldata.

- Heel wat procedures werden uitgewerkt en zijn via het intranet beschikbaar.

84

• De beademingstoestellen van het OK op Stuivenberg en op St.-Erasmus zijn uniform. (SP). In

de operatiezalen van campus Middelheim werkt men intentioneel met verschillende types van

beademingstoestellen, in het kader van de training van ASO’s tot anesthesist. (AV)

• In het OK van Stuivenberg staan 2 gewone microgolfovens opgesteld. Deze worden gebruikt

om spoelvloeistof (operatiezaal) voor ingrepen of infusen (recovery) op te warmen. Er is geen

procedure beschikbaar, noch instructies bij het toestel. Er is geen garantie dat deze werkwijze

geen nadelige invloed heeft op verpakking of produkt zelf waardoor de patiëntveiligheid niet

kan gegarandeerd worden. Bij een verkeerde bediening kunnen fysiologisch water en andere

vloeistoffen ook zeer heet worden. Men dient professionele verwarmingstoestellen te voorzien.

(TK)

• Er is een traceersysteem op de CSA’s (systeem met dubbele strips) te Middelheim en te Jan

Palfijn. Op de campus Middelheim worden op OK de strips niet overgebracht in het

patiëntendossier. Het traceersysteem verliest op deze manier alle meerwaarde en dient in kader

van de patiëntveiligheid zo vlug mogelijk consequent te worden toegepast. (TK)

• Op het chirurgische dagziekenhuis van campus St.-Erasmus kunnen kinderen opgevangen

worden op een- of tweepersoonskamers. Hier is voldoende ruimte voor een begeleidende ouder.

Privacy is niet volledig gewaarborgd omdat de posities enkel door gordijnen afscheidbaar zijn.

Er is geen kindvriendelijke aankleding voorzien. Men beschikt er over vier (oude) kinderbedjes

waarvan op moment van bezoek één in reparatie is bij de technische dienst en de drie andere

gestockeerd staan in de traphal. We adviseren, zeker in het licht van de geplande toename van

het aantal behandelingen bij kinderen, een aantal kamers permanent te voorzien voor deze

doelgroep en hierop de aankleding en modernisering tijdens een renovatie af te stemmen. (TK)

• De wachtzaal van het chirurgische dagziekenhuis van St.-Erasmus, waarin de administratieve

ontvangsttoog geïntegreerd werd, is een ruimte zonder decoratie en met oude zetels. Er ligt niets

om te lezen en er is niets voorzien voor de opvang van kinderen. (TK)

• De architectuur van dagziekenhuis Stuivenberg is verouderd, deuren, muren en kaders vertonen

slijtagetekens. In de meerpersoonskamers is er slechts 1 lavabo per 2 bedden. Dit zou bij een

renovatie moeten aangepakt worden. De wachtzaal is daar ook aan een opfrissing toe. (Aanb)

• De architectuur op de afdeling C2 geeft volgende opmerkingen:

o De meerpersoonskamers zijn klein en laten weinig ruimte om te manoeuvreren. In de

vierpersoonskamer werd bijgevolg een kleinere tafel geplaatst, waardoor de vier

patiënten niet meer samen aan de tafel kunnen eten. (TK)

o In de sanitaire cel van de meerpersoonskamers is er geen oproepsysteem bereikbaar

voor een patiënt die zich aan de wastafel bevindt. (TK)

Medewerkers

• Voor de dagziekenhuizen van Stuivenberg en van St.-Erasmus is het medische diensthoofd de

anesthesist die ook de OK’s overziet. Er is wel nog een arts-coördinator aangeduid voor

Stuivenberg. (AV)


• Op het chirurgische dagziekenhuis van campus St.-Erasmus komt een pediater de kinderen

enkel bezoeken op vraag. Het is niet duidelijk in hoeveel procent van de opnames dit gebeurt.

(AV)

Er is geen pediatrische verpleegkundige op de afdeling; deze vacature staat open. (NC)

• Er is een gemeenschappelijke wachtdienst van 16 anesthesisten (14,6 VTE) die activiteiten

ontplooien op 3 campussen (Stuivenberg, St.-Elisabeth, St.-Erasmus). Ze cumuleren niet met

andere permanenties. Het gebeurt dat een patiënt onder narcose in de operatiezaal ligt zonder

direct toezicht van een anesthesist. Dit betekent een risico voor de patiënt en druist in tegen het

good practice advies van de beroepsvereniging van anesthesisten. (TK)

• Op basis van onderstaande argumenten kan er op alle operatiekwartieren gesproken worden

over een relatief personeelstekort. (TK)

o Op het OK van campus Jan Palfijn zijn er wegens personeelsgebrek (door langdurige

afwezigheid, mutaties, arbeidstijd-vermindering en ontslag) sinds mei 2009 maar 4

van de 5 zalen in gebruik. Twee personen zijn recent in dienst getreden en worden

nog ingeschoold. De verpleegkundige equipe bestaat op het moment van de audit uit

18,65 VTE. Een deel hiervan werkt enkel op de recovery. (AV)

o Op het OK van campus Middelheim beschikt men over 50,6 VTE verpleegkundigen.

Er zijn 2,3 VTE logistiekers en 2 VTE verzorgenden. Men kampt met een groot

aantal ADV-dagen (326 dagen = 1,57 VTE) en 2431overuren (= 1,54 VTE).

o Op het OK van campus Stuivenberg beschikt men over 21,65 VTE

verpleegkundigen, incl. het verpleegkundig afdelingshoofd. Er is 1 zorgkundige die

ingezet wordt als logistieke medewerker. Op deze dienst heeft men meer dan 1500 (=

1 VTE) overuren die maar moeizaam kunnen gerecupereerd worden. Er zijn soms

onvoldoende instrumenterenden om alle ingrepen te kunnen bemannen.

o Het verpleegkundige afdelingshoofd van OK St.-Erasmus is tezelfdertijd ook

verantwoordelijk voor de operatieplanning, het materiaal, de dispatching, het onthaal

en af en toe dient ze als omloopverpleegkundige mee te werken tijdens een ingreep.

De verpleegkundigen zijn polyvalent en dus inzetbaar op alle functies. Er zijn 17,35

VTE verpleegkundigen en een logistieker. (AV) Men geeft aan dat er net genoeg

personeel is. De overuren worden langzaam afgebouwd (toch nog >1000 u). Op

moment van bezoek zijn twee verpleegkundigen langdurig afwezig. Men moet soms

aanvragen tot vorming weigeren omdat anders de uurroosters niet ingevuld raken. De

verpleegkundige met permanentie van OK op St.-Erasmus is tegelijk ook loopwaak

voor de campus. Er is daarnaast nog een oproepbare verpleegkundige. (AV)

De verhouding tussen bestaffing en werklast dient geherevalueerd te worden.

• Er is op campus Middelheim slechts gedurende 3u per dag administratieve hulp. Op campus St.-

Erasmus is helemaal geen administratieve kracht voorzien. Hierdoor moeten de

verpleegkundigen veel administratief werk verrichten. We adviseren om te onderzoeken of een

voltijdse administratieve kracht een meerwaarde zou kunnen zijn voor het functioneren van het

OK. (Aanb)

• Op verpleegafdeling C2 van campus Jan Palfijn kampt men met een personeelstekort. Voor een

afdeling met 30 bedden dient men normatief te beschikken over 12 VTE, waarvan 9 VTE

verpleegkundigen. Men beschikt over 14.25 VTE, waarvan 13.5 VTE verpleegkundigen.

Hoewel er geen normatief personeelstekort is, kan men op basis van onderstaande argumenten

spreken van een relatief personeelstekort. (TK)

86

- De werkdruk wordt als hoog ervaren omdat men in het kader van wegwerken van

meeruren sinds 2009 een minimumbestaffing hanteert. In het eerste trimester van 2009

waren alle dagen, uitgezonderd 30 dagen, minimumbestaffing. De bestaffing voor de vroege

en de late shift tijdens de week bestaat dan uit: 2 verpleegkundigen en een verzorgende. De

dagdienst die vroeger werd ingezet is weggevallen. Tijdens het WE is men met 2

verpleegkundigen verantwoordelijk voor de zorg voor 30 patiënten. Een bijkomende

deeltijdse shift van 4 uur helpt de piekmomenten opvangen.

- De hoofdverpleegkundige is continu mee ingeschakeld in de zorg.

- De bestaffingsnorm die door de directie (in functie van het patiëntenprofiel en de

zorgzwaarte) bepaald wordt, bedraagt 16 VTE en wordt niet gehaald.

- De 2 expertverpleegkundigen stomazorg worden voor hun extra activiteiten op

andere afdelingen (adviezen, bedside opleiding) niet vrijgesteld van hun activiteiten op de

eigen afdeling.

- Gemiddeld per maand staan er 405 overuren/ meeruren genoteerd. Dit komt overeen

met 0.25 VTE.

- Van januari tot september 2009 werden 306 ADV dagen toegekend. Dit komt

overeen met 1.48 VTE.

- Er waren in totaal tijdens die periode 1198 ziekte-uren (= 0.76 VTE) en er werd 368

uur beroep gedaan op de mobiele equipe. Dit komt overeen met 0.23 VTE.

• De inscholing van nieuwe medewerkers verloopt niet uniform op alle operatiekwartieren. Niet

alle inscholingsprogramma’s worden consequent gebruikt. (TK)

o Naast de algemene inscholing beschikt men op de campus Jan Palfijn over een

dienstspecifiek stappenplan dat aangeeft wat moet gekend zijn. Men is nu bezig met

opleidingen in het kader van een systeem van begeleiding door mentoren. (AV) Er

bestaat geen specifieke inscholingshandleiding. De meeste informatie wordt op

informele basis doorgegeven. We bevelen aan iets dergelijks uit te werken, zodat

nieuwe medewerkers niet steeds zelf op zoek moeten naar informatie wanneer zij iets

niet weten, maar pro-actief een en ander kunnen leren. Dit kan de inscholing vlotter

doen verlopen. (Aanb)

o Op het OK van Sint-Erasmus beschikt men over een inscholingsprogramma doch dit

wordt niet consequent toegepast. De checklist wordt bv. niet ingevuld. De ganse

groep verpleegkundigen wordt verondersteld de nieuwe medewerker te volgen. We

raden aan om een zo volledig mogelijke vorming te voorzien door het

inscholingsprogramma in zijn totaliteit te gebruiken. (Aanb)

• Men beschikt op campus Middelheim over functiebeschrijvingen voor instrumenterende,

omloop- en recoveryverpleegkundigen en ook voor logistieke medewerkers en het

verpleegkundige afdelingshoofd. De functiebeschrijvingen zijn van toepassing voor gans ZNA,

onafhankelijk van het operatiekwartier waarbinnen de opdracht wordt uitgevoerd. (SP)

• Er is onvoldoende mogelijkheid op OK voor het volgen van bijscholingen in het kader van

permanente vorming. (TK)

o Vorming wordt soms geweigerd door de wanverhouding tussen bestaffing en

werklast.

o Op nagenoeg alle campussen heeft een minderheid van medewerkers een opleiding

radioprotectie genoten. (AV) Op Jan Palfijn volgden 14 medewerkers (samen goed

voor 11,6 VTE van de 18,65 VTE) de opleiding radioprotectie. (SP)


• Twee medewerkers van C2 hebben een bijkomende opleiding voor stomaverpleegkundige

gevolgd. Zij dragen hun expertise uit op andere afdelingen wanneer er begeleiding gevraagd

wordt. (SP)

Processen

• De planning in de verschillende operatiekwartieren wordt niet op uniforme wijze georganiseerd.

o Op de campus Jan Palfijn is het elektronisch plannings- en opvolgingssysteem

gekoppeld aan het elektronisch medisch dossiersysteem (Health One®). Binnen het

operatiekwartier beschikt men op die manier op eenvoudige wijze over alle

noodzakelijke medische informatie. (SP) Men beschikt over een goed zicht op de

geplande ingrepen voor alle disciplines en de verschillende afdelingen hebben online

zicht op de patiëntenbewegingen in het operatiekwartier.

Op de campus Jan Palfijn laat men geen overboeking toe zodat men de zorg voor de

patiënt optimaal kan organiseren. Bijkomende ingrepen kunnen alleen als er

daarvoor plaats vrijkomt in het voorziene programma. Tezelfdertijd slaagt men erin

het aantal overuren goed te beheersen (< 150 uur). (SP)

o De operatiekwartieren van Stuivenberg en St.-Erasmus werken sinds kort met het

planningssysteem Track Pro®. Hiermee kan de status van elke patiënt opgevolgd

worden in OK middels grote LCD-schermen en ook op afdelingen buiten OK. Dit

systeem registreert ook heel wat relevante data die van belang zijn voor de

operatieplanning die gebeurt in het gelinkte Ultragendapro®. Zo worden de

wachttijden en operatietijden per chirurg en per ingreep hierin opgeslagen. Dit biedt

perspectieven voor een efficiënte operatieplanning. Operatietijden kunnen op basis

van objectieve gegevens toegewezen worden en overboeking kan onmogelijk

gemaakt worden. (SP)

Het planningssysteem van Stuivenberg (en naar analogie ook St.-Erasmus) wordt

niet efficiënt gebruikt. Eénmaal per week loopt de planning uit door overboeking.

Binnen een tijdslot wordt de tijdsduur van bepaalde ingrepen bv. onderschat. Men

blijft niet-dringende operaties bijplannen, ook na het verstrijken van de deadline voor

de planning. Niet dringende ingrepen worden ook uitgevoerd in de urgentiezaal, die

dan niet beschikbaar is voor een eventuele echte urgentie. Verpleegkundigen moeten

regelmatig komen werken hoewel ze volgens hun uurrooster vrij waren. (TK)

Dagziekenhuispatiënten worden op de operatieplanning van St.-Eramus regelmatig

achteruitgeschoven ten gunste van verblijvende patiënten die een ingreep ondergaan

met materiaal dat van bepaalde firma’s komt. In de praktijk krijgen de logistieke

beslommeringen van deze firma’s voorrang op de prioriteitsvereiste van de

dagopnames. (TK) Kinderen krijgen op de operatieplanning wel systematisch

voorrang. (AV)

o Via het E-care systeem in campus Middelheim kan men de bewegingen van de

patiënten volgen, ook buiten het OK. Op OK hangen grote beeldschermen die met

kleurvakken snel een overzicht geven van de vorderingsstatus van elke patiënt. Alle

tijden worden geregistreerd, zoals de operatietijden per chirurg en per ingreep. Dit

levert objectieve data aan om bv. operatietijden toe te wijzen, de operatieplanning

efficiënter te organiseren en aan benchmarking te doen. (SP)

88

• Op campus Middelheim heeft de CSA slechts minimaal inspraak in de OK-planning. We

bevelen aan om dit te herbekijken zodat men een garantie heeft dat het nodige instrumentarium

steeds ter beschikking kan zijn voor de geplande ingrepen. (Aanb)

• Het patiëntendossier is versnipperd en verschilt per campus. (TK) Bv. op het OK van campus

Stuivenberg en St.-Erasmus was het elektronische anesthesiedossier niet gelinkt aan de

gegevens van spoed of IZ; er zaten ook bepaalde gegevens in M2M. Sommige delen van het

dossier zijn dan weer op papier. Men staat dus ver van een geïntegreerd multidisciplinair

patiëntendossier.

• Er is geen overkoepelend reglement van inwendige orde voor de operatiekwartieren binnen

ZNA. (TK) Op elke site bestaat er een eigen RIO en/of huishoudelijk reglement. Deze

verschillen onderling en zijn nergens volledig. Uit het nieuwe werkdocument “huishoudelijk

reglement” voor de campus Stuivenberg en St.-Erasmus (augustus 2009) blijkt geen grote

actieve betrokkenheid van de artsen. (TK) Een overkoepelende ZNA-brede OK-commissie zou

best werk maken van een algemeen geldend RIO dat het huishoudelijk reglement kan bevatten.

Men dient het comité voor ziekenhuishygiëne, CSA en de apotheek hierbij te betrekken en het

RIO te laten goedkeuren door de medische raad.

In een reglement van inwendige orde, dat ook de bepalingen van het huishoudelijk reglement

bevat, zijn duidelijke afspraken tussen OK management, chirurgen en algemene directie

opgenomen met betrekking tot de dagelijkse planning van het operatieschema. Daarnaast

worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin

vermeld. Bijzondere aandacht moet besteed worden aan (Aanb):

o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartier;

o De maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of niet

steriel materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal;

o De reinigingstechnieken van het operatiekwartier;

o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van het

operatiekwartier.

o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende

waarden van preoperatieve onderzoeken

o Afspraken met het daghospitaal (bv. voorrang aan kinderen bij de programmatie)

o Beschikbaarheid van intensieve bedden

o Afspraken met de centrale sterilisatie

o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën

o Traject kinderen

o Maatregelen in geval van overbezetting

• Men streeft in het OK van campus Middelheim naar uniforme procedures voor alle ingrepen van

alle disciplines. Op dit vlak zou men best ziekenhuisbreed gelijkschakeling met andere

campussen van ZNA trachten te bereiken. (Aanb)

• Op campussen Jan Palfijn, Stuivenberg en St.-Erasmus gebeurt het medicatiebeheer via een

Vanas®kast. De safe voor narcotica van recovery op Ster wordt ook vanuit deze Vanas®kast

bevoorraad. Dit systeem biedt een goede garantie voor een sluitend beheer van de narcotica. Er

zijn per zaal aparte urgentiezakjes met medicatie voorzien voor dringende ingrepen (bv. sectio).

(SP)


• Er is geen gekend schriftelijk gedetailleerd advies vanuit comité ziekenhuishygiëne inzake het

verbedden van patiënten op OK. (TK)

o Op campus Stuivenberg rijdt men systematisch met de afdelingsbedden tot in de

operatiezaal. Er wordt niet verbed in de verbeddingsruimte omdat de bedden

onaangepast zijn. Hieromtrent is op OK geen advies gekend van het comité voor

ziekenhuishygiëne. (TK)

Op campus St.-Erasmus wordt steeds verbed in de ontvangstruimte. Enkel bij

gebruik van de schoudertafel moet het afdelingsbed in de zaal gereden worden. Men

is niet op de hoogte van een mogelijks bestaand advies vanuit het comité voor

ziekenhuishygiëne.

o Men rijdt de operatiezalen van campus Middelheim systematisch binnen met de

afdelingsbedden. Er is geen formele goedkeuring of richtlijnen van het comité voor

ziekenhuishygiëne gekend op OK, enkel een advies om het “zo goed mogelijk” te

doen.

• De deuren naar de operatiezalen van campus Stuivenberg worden geopend door te weinig

gevoelige sensoren. Dit systeem houdt een risico in voor (accidentele) contaminatie na het

(sc)rubben. (Aanb)

• De opvang van kinderen voor chirurgische behandeling beantwoordt niet volledig aan de

vereisten van het zorgprogramma voor kinderen. (NC)

o Ouders kunnen gewoonlijk wel bij hun kind blijven tot bij verbedding (in de

kinderrecovery) en vanaf het ontwaken, maar niet tot bij inductie.

o Het huishoudelijke reglement OK op campus St.-Erasmus bevat items die in strijd

zijn met de norm. De kinderen kunnen niet steeds auditief en visueel gescheiden

worden van de volwassen patiënten. Het is niet gebruikelijk dat ouders meegaan tot

in het OK en ze gaan ook niet mee tot aan de inductie van hun kind. De ouders zijn

ook zelden aanwezig bij het postoperatieve ontwaken van hun kind. Dit laatste kan

spoedig verbeteren bij ingebruikname van de nieuwe kinderrecovery. Bij

onvoorziene overnachting van een kind na een ingreep in St.-Erasmus is er geen

procedure voorzien. Meestal wordt de patiënt op de campus zelf opgenomen op een

verpleegafdeling zoals de short-stay. Hier zijn geen specifieke voorzieningen

aangepast aan de opvang van kinderen. Een pediater kan opgeroepen worden maar

dit gebeurt niet systematisch.

• Op nagenoeg alle operatiekwartieren zijn er sterilisatieactiviteiten of staan medewerkers van

OK mee in voor de sterilisatie op CSA. Niet steeds zijn deze personeelsleden voldoende

opgeleid hiervoor en is er voldoende toezicht op de kwaliteit van het proces. (NC)

o De medewerkers van het operatiekwartier staan buiten de openingsuren van de CSA

in voor de sterilisatie van het chirurgisch materiaal. Het verwerven van enige kennis

over deze processen is voorzien in het inscholingsprogramma, maar daarbuiten is er

geen regelmatige bijscholing voorzien. Hierdoor kan men onvoldoende garanderen

dat alle personeelsleden alle procedures nog in voldoende mate beheersen.

o Op het OK van Stuivenberg staat een Sterad en een autoclaaf die in nood gebruikt

worden. Twee personeelsleden van CSA bedienen deze toestellen. De Steris wordt

bediend door OK-medewerkers van Stuivenberg. Hierin worden valinstrumenten

gesnelsteriliseerd, maar soms ook instrumenten die men nodig maar niet in voorraad

heeft.

90

o Op het OK van St.-Erasmus staat een autoclaafje (voor valinstrumenten en

stomatologiemateriaal) en 2 Steristoestellen (voor endoscopisch materiaal) die

bediend worden door OK-medewerkers. Er is geen supervisie van CSA noch van

apotheek. De OK-verpleegkundigen hebben geen specifieke opleiding genoten in de

sterilisatietechnieken.

• Het gros van de sterilisatieactiviteiten voor de OK’s van Stuivenberg en St.-Erasmus gebeurt op

de CSA die zich op campus St.-Erasmus bevindt. Men kampt met transportproblemen: enerzijds

een aanzienlijk tijdverlies en anderzijds worden soms beschadigingen van de verpakking van de

steriele sets vastgesteld. Men loopt bijgevolg het theoretische risico dat een aantal kleinere

beschadigingen niet opgemerkt worden en dat de steriliteit van het betrokken materiaal niet

gegarandeerd is. (TK)

Resultaten

• Op de campus Jan Palfijn worden beleidsplannen apart geschreven vanuit het medische en

verpleegkundige departement. Door de installatie van de operatiecommissie zou dit nu

geïntegreerd kunnen gebeuren. (Aanb)

Ook op het vlak van jaarverslagen staat men op de campus Jan Palfijn nog in zijn

kinderschoenen. Vroeger waren er plannen om een sjabloon aan te bieden aan alle diensten,

maar dit idee is nooit echt doorgevoerd. Nu zou het opstellen van een jaarverslag ook een taak

kunnen worden van de operatiecommissie. Ook in de andere campi beschikt men hoogstens

over activiteitengegevens van het verleden. Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat

een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start

kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en

vormingsbeleid helpen structureren. Daarin worden best ook de resultaten van registraties, die

een beeld geven van de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden,

ongeplande heringrepen…). (Aanb)

• Op de campus Jan Palfijn werd een arts-assistent opgemerkt in het operatiekwartier die een

polshorloge droeg. In het kader van een goede handhygiëne dient men blijvend aandacht te

besteden aan een correcte toepassing van de regels dienaangaande. (TK)

• Het grote LCD-scherm op het OK van Middelheim, waarop de E-care gegevens te lezen zijn,

biedt voor alle passanten (incl. patiënten die van de ontvangstruimte komen) een duidelijk

overzicht van namen en diagnoses van de dag. Men dient confidentiële gegevens beter te

beschermen. (TK)

• Van de 8 operatiezalen op campus Stuivenberg zijn er 6 volledig uitgerust voor ingrepen onder

narcose. Alternerend blijft één van deze 6 zalen leeg staan omdat het volume heelkundige

ingrepen onvoldoende hoog is. (AV)

• Ongeveer 10% van de patiënten op het chirurgische dagziekenhuis van St.-Erasmus wordt niet

gezien door een arts voor ontslag. Er zijn in die gevallen evenmin standing orders. (NC)

• Het dagziekenhuis van Stuivenberg werd pas geopend in november 2008. Er worden momenteel

300 à 400 patiënten per maand opgenomen, waarvan 60% chirurgisch en 40% voor inwendige

pathologie. Preoperatieve raaplegingen gebeuren ook op het dagziekenhuis. Er wordt nooit


chemotherapie gegeven en er worden nooit kinderen opgenomen. (AV)

• We bevelen aan om meer pathologiespecifieke infobrochures te ontwikkelen voor de patiënten.

Voorbeelden zijn de folders ‘anale ingrepen’ en ‘epidurale verdoving’ die o.a. gebruikt worden

in het dagziekenhuis van Stuivenberg. (Aanb)

92

Artikel XII. Zorg voor kritieke patiënten

Sectie XII.1 Spoedgevallen

Situering

• Binnen ZNA zijn er 4 gespecialiseerde spoedgevallendiensten, meer bepaald op campus Jan

Palfijn, Middelheim, Stuivenberg en Erasmus.

Tijdens de audit werden de spoedgevallendiensten van campus Middelheim, Jan Palfijn en

Stuivenberg bezocht. Er werd telkens gesproken met het medisch diensthoofd en de

hoofdverpleegkundige.

• De 3 MUG functies van ZNA worden in associatie met andere ziekenhuizen georganiseerd,

waarbij men alternerend per week rijdt. Iedere campus beschikt over een eigen MUG wagen.

- Jan Palfijn organiseert de MUG in associatie met Klina Brasschaat.

- Middelheim organiseert de MUG in associatie met het St. Augustinus Ziekenhuis (GZA).

- Stuivenberg organiseert de MUG in associatie met Sint Vincentius en Monica.

Binnen “Brabo” (de associatie tussen het Fusieziekenhuis Monica, het ZNA en de

GasthuisZusters van Antwerpen) worden twee MUG-functies geëxploiteerd op drie campussen

(respectievelijk campus Onze Lieve Vrouw Middelares, campus Stuivenberg en campus Sint-

Vincentius).

• Daarnaast zijn er nog 2 EHBO posten op de campussen Hoge beuken en Sint-Elisabeth. Geen

van beide zijn erkend als eerste opvang spoed. Deze diensten werden tijdens de audit niet

uitgebreid bezocht.

Beleid en strategie

• Er zijn geen jaarverslagen voor de spoedgevallendiensten van ZNA. (TK)

Er is een verpleegkundig beleidsplan van de bedrijfseenheid “spoed” voor de campussen St-

Erasmus en Stuivenberg. (SP)

Aanbeveling om met de vele geregistreerde gegevens een multidisciplinair jaarverslag op te

stellen, dat dan als vertrekpunt kan dienen voor een beleidsplan, dat best eveneens

multidisciplinair wordt samengesteld. Bovendien lijkt het ons aangewezen om minstens een deel

van het beleidsplan op ziekenhuisniveau uit te werken. (Aanb)

• Er is geen centrale aansturing voor de spoedgevallendiensten op ZNA niveau. Er is geen

overkoepelend medisch diensthoofd, noch een overkoepelende hoofdverpleegkundige

aangesteld. (NC) In afwachting van een overkoepelende medische coördinator (diensthoofd) is

er een spoedcommissie opgestart, oorspronkelijk een overlegorgaan voor de gespecialiseerde

spoedgevallendiensten van Jan Palfijn, Middelheim en Stuivenberg. De diensthoofden van de

spoedgevallendienst op campus Erasmus zijn sinds recent aanwezig op de vergaderingen. (AV)

De bedrijfseenheid waartoe de verschillende spoedgevallendiensten deel uitmaken, is

verschillende georganiseerd per campus. Dit kan de integratie van de spoeddiensten op ZNA

niveau bemoeilijken.


- Op de campussen Stuivenberg en Sint-Erasmus maken de spoedgevallendiensten deel uit

van dezelfde (verpleegkundige) bedrijfseenheid.

- Op campus Middelheim is de spoedgevallendienst een bedrijfseenheid op zich.

- Op campus Jan Palfijn situeren het OK, het chirurgisch daghospitaal, intensieve zorgen en

spoed zich allen binnen de bedrijfseenheid “kritische zorg”.

• ZNA is erkend als opleidingsplaats voor artsen in de urgentiegeneeskunde. ASO’s worden

ingezet op de verschillende campi. Een voordeel is de verscheidenheid aan pathologie verspreid

over de verschillende diensten (hoog specialistische zorg, specifieke havenpathologie, vierde

wereld problematiek …. ). Stagemeester is het medisch diensthoofd van de spoedgevallendienst

op Middelheim. (AV) Het is niet duidelijk of er bij de inzet van ASO’s op andere campi, ook

steeds een lokale stagebegeleider is aangeduid. (TK)

• Op Jan Palfijn zijn er sinds de komst van de nieuwe medisch directeur heel wat

overlegmomenten geweest om de werking van de spoed Jan Palfijn te evalueren en te

optimaliseren. Tot kort kwamen de hoofdgeneesheer, spoedartsen, stafleden Jan Palfijn die in de

medische raad zetelen, directeur patiëntenzorg Jan Palfijn en de hoofdverpleegkundige van

spoed maandelijks tot tweewekelijks samen. (SP) Momenteel is men teruggevallen op ad hoc

vergaderen wanneer er zich problemen voordoen. We bevelen aan om toch periodiek (vb.

halfjaarlijks) een overlegmoment te plannen om de werking te blijven evalueren en waar nodig

bij te kunnen sturen. (Aanb)

• De EHBO posten op de campi Sint-Elisabeth en Hoge Beuken zijn niet erkend als eerste opvang

spoed en bieden geen 24-uur permanentie. Ze zijn open van 7u tot 17u (Sint-Elisabeth) en van

8u00 tot 20u00 (Hoge beuken). (AV) Deze openingsuren zijn duidelijk aangegeven. Nochtans

verwijst alle signalisatie op campus Hoge beuken naar de “Spoedgevallen”, wat onrealistische

verwachtingen kan scheppen. (TK) Dit blijkt ook uit registratiecijfers van St Elisabeth: er waren

in 2008 7974 patiëntencontacten, waarvan 1740 contacten buiten de openingsuren (430 ’s nachts

en 1310 tijdens het weekend). 315 patiënten werden doorverwezen naar de

spoedgevallendiensten op andere campi (met eigen transport / ziekenwagen). We raden aan deze

opvangplaats duidelijker als “eerste hulppost” aan te duiden en dit binnen de gebruikersgroep

breed te communiceren. (Aanb)

Middelen

• Op alle spoedgevallendiensten wordt hetzelfde software programma (E-Care®) gebruikt. (SP)

Patiëntenbewegingen kunnen op spoed en -beperkt- op de opnameplanning gevolgd worden.

Consulten van specialisten zijn nagenoeg direct beschikbaar (elektronisch of ingescand).

Parameters zijn elektronisch beschikbaar (ingevoerd of rechtstreeks ingelezen, naargelang de

site). Wachttijden en doorstroomtijden worden geregistreerd en opgevolgd. Sinds de invoering

van de fast track in Middelheim (ontkoppelen van ambulante en opnamepathologie) zijn de

wachttijden aanzienlijk gedaald.

• De informatieverzameling op spoed inzake verpleegkundige gegevens en de

gegevensdoorstroming van spoed naar de afdelingen verloopt suboptimaal (weinig linken met

andere elektronische dossiersystemen, archivering van papieren dossiers op verschillende

plaatsen), waardoor men onvoldoende kan garanderen dat alle noodzakelijke informatie tijdig

beschikbaar is. (TK)

94

Om de 30 minuten worden over een periode van 48 uur alle op dat moment beschikbare

gegevens (ook de schriftelijke) geüpdated in een tool die dit ter beschikking stelt van zowel het

centraal medisch dossier (M2M) als het dossier waartoe de huisartsen toegang hebben. (AV)

• Er werd recent geïnvesteerd in technologie. (SP)

- De transmissie van EKG-data vanuit de MUG wagen naar de spoedgevallen en de

cardioloog geeft de mogelijkheid om, op basis van een online order, trombolyse op te starten

in de prehospitaalfase.

- Er werden externe mechanische hartpompen / defibrillators aangekocht voor de spoed

Middelheim.

- In elke patiëntenbox is er een werkstation voorzien op de campussen Jan Palfijn en

Stuivenberg.

- Het overgrote deel van de monitors is van het pick-up type.

• Op de spoed van Middelheim hanteert men in de observatie eenheid (nachthospitaal) een

systeem van camerabewaking bij vb. gefixeerde patiënten. (AV) Dit systeem van toezicht is niet

beschreven in de fixatieprocedure. Cameratoezicht kan geen rechtstreeks toezicht vervangen.

Beide modaliteiten dienen beschreven te worden in de procedure. (TK)

• De isolatiekamers voldoen niet volledig voor de opvang van patiënten met een acute

psychiatrische pathologie. (TK)

- Het bed (Middelheim) is niet verankerd in de grond. Het is een bed met voor- en

achtersponde met spijlen en lattenbodem wat een risico op zelfverwonding inhoudt. Op de

spoed Jan Palfijn is er geen bed aanwezig en ligt de patiënt op een matras op de grond.

- Het gebruikte linnen (Middelheim) is niet brand- en scheurvrij. In Jan Palfijn kiest men

ervoor om geen linnen te gebruiken omdat brand en scheurvrij linnen niet voorhanden is.

- Er is geen sanitair aanwezig in de buurt van de isolatiecel op Middelheim. In Jan Palfijn

wordt het toilet naast de isolatiekamer enkel voor eigen personeel gebruikt en niet voor de

patiënt in de isolatiekamer.

- Er is onvoldoende verluchting van de isolatiecel in Jan Palfijn. Tijdens de audit stond de

verwarming hoog en was de geur van ontsmettingsstoffen zeer sterk aanwezig.

- In Middelheim is er geen natuurlijk daglicht.

- Er is geen klok aanwezig in de isolatiecellen op de verschillende campussen. We bevelen

aan een klok te installeren; dit kan de patiënt helpen om zich beter te oriënteren in de tijd,

wat een kalmerend effect kan hebben. (Aanb)

• Er zijn architecturale tekortkomingen op de verschillende spoedgevallendiensten (TK):

- De kleine badkamer op spoed Middelheim biedt nauwelijks voldoende ruimte om de

spoelbrancard binnen te rijden. De situatie is niet optimaal voor spoelen van brandwonden,

vooral niet bij een instabiele patiënt.

- Er is geen aparte gipskamer op de spoed van Jan Palfijn. Men gebruikt er een mobiele

gipskar.

- De toegangscontrole op spoed Jan Palfijn is niet sluitend. Vanuit de garage kan men

ongehinderd de spoedgevallen binnenlopen. Deze ingang wordt ook gebruikt als

nachtingang voor de rest van het ziekenhuis.

- Op de campus Stuivenberg waren op datum van bezoek 2 van de 3 poorten zo beschadigd

dat ze niet meer konden dichtgedaan worden. Men gaf aan dat dit euvel spoedig zou

verholpen worden.


• De afdeling spoedgevallenzorg van de campus Stuivenberg heeft heel wat architecturale troeven

(SP):

- Omwille van de aanwezigheid van heel wat SEVESO-bedrijven, heeft men ervoor gezorgd

dat een gedeelte van de afdeling afzonderlijk gebruikt kan worden. Na een eventuele douche

in de garage (met aparte opvang en verwerking van het spoelwater) heeft men rechtstreeks

toegang tot dit gedeelte. De ventilatie van dit gedeelte kan zo aangepast worden dat lucht

niet in het gewone ventilatiesysteem van het ziekenhuis terecht komt.

- In dit gedeelte bevinden zich ook het nachthospitaal, waardoor de zieken maar weinig last

ondervinden van de activiteiten op de rest van de afdeling. Verder bevinden zich hier ook de

isolatiekamer (vooral gebruikt bij een vermoeden van TBC-besmetting) en de

afzonderingskamer.

- De wachtzaal voor ambulante patiënten ligt vlak voor de onthaalbalie wat een goed toezicht

mogelijk maakt.

- Het grootste gedeelte van de afdeling is verdeeld in drie zones: meer acute boxen liggen

vooraan, aansluitend op de wachtzaal, minder acute boxen (zaal met 6 brancards, box voor

geriatrische patiënten en de kinderbox) liggen meer achteraan en tussen beide in ligt een

reanimatiebox, de gipszaal en een gesprekslokaal, die vanuit beide zones toegankelijk zijn.

- Iedere box op de campus Stuivenberg is uitgerust met een PC-werkstation. Via een badge

moet iedere medewerker zich aanmelden, het systeem logt automatisch af bij het

verwijderen van de badge. Op dat moment verdwijnen ook alle persoonsgegevens van het

scherm en kan men alleen zien welke boxen bezet zijn.

- Tenslotte is er aansluitend op de zones een radiologiezaal en een tweede reanimatiebox die

uitgerust is zoals een operatiezaal.

• Patiënten met chemische contaminatie worden op Middelheim opgevangen via een aparte

ingang vlakbij de radiotherapieafdeling, waar de decontaminatieruimte zich bevindt. Het

spoelwater wordt opgevangen in speciaal daartoe voorziene containers. Bij transport naar spoed

wordt de gang vanaf de radiotherapie vrijgemaakt. (SP)

Medewerkers

• In Middelheim bestaat de medische equipe overdag uit

- 3 geneesheren in de urgentiegeneeskunde (samen 2 VTE),

- 2 specialisten in de acute geneeskunde,

- 5 ASO’s acute geneeskunde (2 eerste jaars en 3 tweedejaars),

- 1 ASO urgentiegeneeskunde (4° jaars) en

- 1 arts met BAG attest.

Volgens de ingekeken wachtlijsten van februari 2009 en oktober 2009 deden in Middelheim de

urgentisten en acutisten geen enkele nacht- of weekendpermanentie.

De medisch nachtelijke en weekendpermanentie voor spoed en MUG wordt waargenomen door

de 6 geneesheerspecialisten in opleiding urgentiegeneeskunde en acute geneeskunde en 14 ASO

’s heelkunde en inwendige (1 eerstejaars en 1 tweedejaars voor aanvullende permanentie, 1

derdejaars, 5 vierdejaars, 3 vijfdejaars en 5 zesdejaars).

Deze invulling van de permanentie voldoet weliswaar aan de wettelijke normen, mits

inachtneming van de overgangsmaatregelen, maar voor een ziekenhuis dat zich profileert als

opleidingscentrum (Middelheim) met nadruk op hoogtechnologische zorg en high care, lijkt dit

vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid de zwakste schakel in de ketting. (TK)

96

De permanentie voor spoed en MUG wordt gecumuleerd. (AV)

Wanneer de MUG uitrukt, kan “wanneer nodig” de assistent van IZ opgeroepen worden.

Hiervan is geen nominatieve lijst beschikbaar op spoedgevallen. (NC) In de praktijk wordt hij

niet systematisch opgeroepen wanneer de MUG vertrekt. (NC) Wanneer hij zich niet binnen de

15 minuten na het vertrek van de MUG naar de spoed begeeft, valt de permanentie terug op 1°

en 2° jaars GSO’s die enkel kunnen instaan voor de aanvullende permanentie (volgens de

wachtlijst van februari 2009 achtmaal).

Cumulatie van medische permanentie op spoed met de MUG-dienst kan enkel onder strikte

voorwaarden. Aldus dient een bijkomende arts binnen de 15 minuten na iedere uitruk van de

MUG op de spoeddienst aanwezig te zijn. Deze bijkomende oproepbare artsen dienen

nominatief bepaald te zijn in een wachtlijst.

• In Jan Palfijn bestaat de medische equipe uit 2 urgentieartsen.

De permanentie wordt waargenomen door deze artsen en aangevuld met artsen met BAG attest,

chirurgen, artsenspecialisten in de inwendige geneeskunde, anesthesisten en ASO’s heelkunde

en inwendige.

De wachtlijst is niet steeds nominatief ingevuld. (NC) Voor de spoedpermanentie staat er soms

enkel “2 GSO” vermeld. De weekendpermanentie overdag is voor oktober 2009 vijfmaal en de

nachtpermanentie tienmaal zo ingevuld.

Uit gesprek blijkt dat de invulling van “GSO” op de wachtlijst ook 1° en 2° jaars kunnen zijn.

(NC) Men stelt dat de patiënt eerst wordt opgevangen door de GSO en dat de eigenlijke

spoedpermanentie wordt waargenomen door de supervisor die inslapend is en ook de

wachtdienst voor interne of heelkunde waarneemt. De supervisor is niet steeds vermeld op de

wachtlijst (1 maal in oktober) en 7 maal is hij niet nominatief benoemd. (NC)

Er is cumulatie van de permanentie op spoedgevallen (supervisor) en andere permanenties

(wachtdienst inwendige of heelkunde). (NC)

Bij een uitruk van de MUG wagen wordt de supervisor niet standaard gebeld waardoor de spoed

bemand wordt door 1° en 2° jaars GSO’s. Enkel bij problemen wordt de supervisor

gewaarschuwd. (NC) Sinds oktober 2009 is er officieel een achterwacht aangeduid, die wordt

waargenomen door één van de urgentieartsen, maar ook deze wordt niet steeds gebeld bij de

uitruk van de MUG-wagen.

Niet alle artsen die ingeschakeld worden in de wachtdienst zijn halftijds verbonden aan het

ziekenhuis. (NC)

Eén van de artsen die de MUG permanentie waarneemt volgt de opleiding spoedeisende hulp in

Nederland. Men onderneemt stappen om gelijkwaardigheidattest te bekomen met de opleiding

urgentiegeneeskunde in België. (AV)

• Op de campus Stuivenberg is er een aparte medische equipe, gevormd door anesthesist-

urgentisten, aangevuld met 6 artsen met een brevet acute geneeskunde.

Op de campus Sint-Erasmus is er geen aparte medische equipe voor de spoedgevallendienst

maar wordt de permanentie waargenomen door specialisten van de campus en ASO’s. (AV)

Voor de medische permanentie op de spoedgevallendienst (exclusief MUG) op de campussen

Stuivenberg en Sint-Erasmus worden ASO ’s met minder dan twee jaar opleiding ingeschakeld.


(NC)

Voor de medische permanentie van de spoedgevallendienst op de campus Sint-Erasmus wordt

een beroep gedaan op internisten die ook instaan voor de algemene medische permanentie op de

campus. Deze geneesheerspecialisten worden niet steeds nominatief bekend gemaakt (bv.

wachtlijst mei 2009 wordt de wacht 4x opgenomen door “NEFRO” en 1 keer door “GERI

ENDO”). Dit kan tot onduidelijkheden en tot fouten leiden. (NC)

• Op campus Middelheim dient men normatief en zonder rekening te houden met het

activiteitencijfer te beschikken over 15 VTE verpleegkundigen (12 spoed + 3 VTE alternerende

MUG). Men beschikt effectief over 22.10 VTE verpleegkundigen. Het doelkader (eigen norm

van het ziekenhuis) bedraagt 26 VTE verpleegkundigen.

In functie van de activiteiten van de spoedgevallendienst is de dienst onderbemand qua

verpleegkundigen. (NC) Argumenten hiervoor zijn:

- Jaarlijks heeft de spoed 32.359 patiëntencontacten.

- Tijdens de niet MUG week is er geen extra verpleegkundige voor de MUG voorzien terwijl

de MUG wel beschikbaar blijft en er ritten gedaan worden met de MUG-wagen in het kader

van interhospitaaltransport. Op dat moment valt de permanentie op spoed terug op 2

verpleegkundigen, waarvan er 1 verpleegkundige instaat voor de observatie van de

patiënten in het nachthospitaal (8 bedden). Ook de triagefunctie komt dan in het gedrang.

Hetzelfde geldt voor een interhospitaaltransport dat gelijktijdig plaatsvindt met een MUG

oproep tijdens de MUG week. Men schat het aantal interhospitaaltransporten (= medisch en

verpleegkundig begeleid transport) op een 300 tal jaarlijks.

- Het personeel op spoed staat in voor extra toegevoegde (niet) verpleegkundige activiteiten

(opnameplanning buiten openingsuren van BOP, loopwaakfunctie, inspuitingen voor

fertiliteitskliniek buiten de openingsuren, nemen van ECK ’s in het WE, deelname aan de

OMA ploeg ….)

Het aantal VTE en de bestaffing dient aangepast te worden in functie van de activiteiten,

zodanig dat te allen tijde een permanentie van 2 verpleegkundigen op de spoedgevallen

(exclusief nachthospitaal) kan gegarandeerd worden.

• Op campus Jan Palfijn beschikt men over 25 VTE verpleegkundigen. Normatief en zonder

rekening te houden met het activiteitencijfer dient men te beschikken over 21 VTE (12 VTE

spoed + 3 VTE alternerende MUG + 6 VTE klini permanentie). We kunnen niettemin spreken

van een relatief personeelstekort (TK) omdat:

- Met de huidige bestaffing tijdens de nacht en bepaalde uren in het WE kan de permanentie

van 2 verpleegkundigen niet gegarandeerd worden bij een gelijktijdige uitruk van de MUG

en het interhospitaal transport met de klini. (NC)

- Zwangeren worden niet vervangen, tenzij het afdelingstarget (minimum) overschreden

wordt.

- Men kan geen beroep doen op verpleegkundigen vanuit de mobiele equipe omwille van de

specialisatie.

- Het personeel van spoed staat in voor de ondersteuning van het onthaal bij agressie.

Het aantal VTE en de bestaffing dient aangepast te worden in functie van de activiteiten.

• Er is op Jan Palfijn een duidelijke functiedifferentiatie bij de verpleegkundigen (triage,

verpleegkundige verantwoordelijk voor nachthospitaal, MUG verpleegkundige,

kliniverpleegkundige). We bevelen aan om die differentiatie uit te schrijven in gedetailleerde

functieomschrijvingen en competentieprofielen. (Aanb)

98

• Er is op de campus Stuivenberg een 24-uurspermanentie van 4 verpleegkundigen (spoed, MUG

en 100-wagen). (AV)

• Er wordt veel aandacht besteed aan vorming (SP), maar deze wordt niet campusoverschrijdend

georganiseerd. (Aanb)

- Er is een E-learning programma ontwikkeld, waarbij er filmpjes van de sprekers te zien

zijn, naast de powerpointpresentatie.

- De sessie “how do we do it” op Middelheim wordt jaarlijks georganiseerd en geeft kort

toelichting (op intranet) van wat er ivm een aantal topics verwacht wordt op spoed. Dit is

gekoppeld aan de protocols in E care.

- Halfjaarlijks wordt een instructiecyclus vastgelegd voor de spoed op Middelheim.

- Elke spoed heeft zijn eigen inscholingshandleiding (met stappenplan) dat op zes maanden

gekend moet zijn. Voor Jan Palfijn bevelen we aan om dit te updaten volgens de nieuwe

werking.

- In Middelheim wordt het dagelijkse briefingmoment benut als leermoment. De wachtartsen,

spoedartsen, hoofdverpleegkundigen en de verpleegkundige verantwoordelijk voor het

nachthospitaal overlopen de opgenomen patiënten. Men krijgt hierbij feedback vanuit de

afdelingen waar patiënten werden opgenomen.

- In Jan Palfijn wordt er wekelijks een “spoedgerichte les” georganiseerd voor

verpleegkundigen, artsen en assistenten. De opkomst van de artsen is minimaal omwille van

de werkdruk. Jaarlijks wordt een diepgaande opleiding georganiseerd die ook voor andere

campi toegankelijk is.

- Naast de algemene inscholing beschikt men op de campus Stuivenberg over een

dienstspecifiek stappenplan dat aangeeft wat moet gekend zijn. Daarnaast bestaat er geen

specifieke inscholingshandleiding (wel een mapje voor scholieren), de meeste informatie

wordt op informele basis doorgegeven.

We bevelen aan om net als voor de scholieren een informatiebundel uit te werken, zodat

nieuwe medewerkers niet steeds zelf op zoek moeten naar informatie wanneer zij iets niet

weten, maar proactief één en ander kunnen leren. Dit kan de inscholing vlotter doen

verlopen. (Aanb)

• Op de spoedgevallendiensten wordt men regelmatig geconfronteerd met agressie vanwege

patiënten en/of hun begeleiders. (AV)

- Regelmatig worden in Stuivenberg dan ook opleidingen aangeboden aan de medewerkers

over hoe omgaan met agressie, en deze opleidingen kennen veel succes.

Nu is men bezig met het uitwerken van een coachingsysteem voor het team. Men denkt

hierbij voornamelijk aan intervisie van medewerkers door andere teamleden. (SP)

- Hoewel men op Jan Palfijn agressie-incidenten ziet toenemen in frequentie en ernst, volgde

men geen vorming op het gebied van opvang van psychiatrische patiënten of omgaan met

agressie. (TK)

- In Middelheim is de volledige ploeg van spoed opgeleid in het kader van deelname aan het

OMA (omgaan met agressie) team. (SP)

- Elk agressie-incident binnen ZNA wordt geregistreerd en doorgegeven aan de

preventieadviseur. (SP)

Processen


• Bij MUG uitrukken vanuit Jan Palfijn wordt voor kritieke patiënten extramuraal rechtstreeks

contact opgenomen met de verantwoordelijke van INZO om na te gaan of de patiënt kan

opgevangen worden in het eigen ziekenhuis of moet doorverwezen worden naar een ander

ziekenhuis wegens overbezetting IZ. (SP)

• In de praktijk hanteert men op elke spoed een ander, eigen ontwikkeld triagesysteem.

- Op spoed Middelheim gebruikt men oriëntatiefiche voor pediatrische en volwassen

patiënten. Er is een fast track box.

- Op spoed Stuivenberg hanteert men een eigen ontwikkeld triagesysteem, en ziet men in het

opvolgingsprogramma tot welke ernstklasse men patiënten heeft ingedeeld.

- Op spoed Jan Palfijn is er een “triage verpleegkundige” die de patiënten inschrijft en de

ernst inschat. Zij is ook verantwoordelijk voor de kleine pathologie. Het is niet duidelijk

welke criteria gehanteerd worden bij het inschatten van de ernst. (AV)

We bevelen aan te evolueren naar een systeem waarbij een gevalideerd triagesysteem wordt

gehanteerd en om patiënten regelmatig te informeren over de wachttijden per ernstklasse.

(Aanb)

• In het kader van kindvriendelijk beleid zijn een aantal procedures uitgewerkt (pijnprotocol Jan

Palfijn, Kalinox® gebruik op Middelheim) en een aantal verbeteracties uitgevoerd.

Niettegenstaande deze acties er is geen uniform beleid over de verschillende

spoedgevallendiensten heen. Er blijven een aantal knelpunten: (TK)

Er is geen specifiek isolatiebeleid voor kinderen uitgewerkt. De zeer degelijk uitgewerkte

procedure “afzonderen van een jongere in het UCKJA” wordt niet toegepast bij de isolatie van

kinderen op de spoedgevallendiensten. Vier van de acht geregistreerde isolaties sinds 2005 op

spoed Middelheim waren kinderen (16, 16, 15 en 8 jaar). (TK)

Er is geen uitgeschreven pijnbeleid voor spoed Middelheim. (TK) De werkwijze verschilt van

de andere spoedgevallendiensten. Op Jan Palfijn wordt vb. geen Kalinox® gebruikt, maar geeft

men lichte sedatie onder Diprivan®.

De procedures “vermoeden van kindermishandeling” verschillen per campus. (AV) Advies om

een uniform beleid uit te stippelen en alle personeelsleden van spoedgevallen hierover vorming

te geven. Belangrijk is dat alle actoren, betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn

van signalen die kindermishandeling doen vermoeden en dat ze handelen volgens een vooraf

afgesproken gedragscode. Hierbij is het cruciaal dat er een duidelijke procedure is

uitgeschreven met de te nemen stappen en de rol die verschillende actoren hierin

moeten/kunnen opnemen, gekoppeld aan een gedragscode. (Aanb)

In de procedure van Jan Palfijn worden mogelijke signalen beschreven. (SP)

Wanneer pediaters in consult geroepen worden door de spoedarts, onderzoeken zij het kind niet

steeds op spoedgevallen, maar moet het kind zich verplaatsen naar de consultatie (soms op een

andere campus). (NC)

- Er is geen 24-uur oproepbare permanentie voor de dienst spoedgevallen op de campus

Stuivenberg. Op campus Stuivenberg is elke dag, gedurende een aantal uren, een pediater

aanwezig. Vanuit spoed op deze campus worden kinderen naar de raadpleging pediatrie

verwezen. Buiten de consultatieuren is telefonisch overleg met de dienstdoende pediater van

wacht mogelijk. Indien deze het noodzakelijk acht, kan doorverwezen worden naar

raadpleging in hetzij Jan Palfijn, hetzij Paola Kinderziekenhuis. De pediater komt dus niet

ter plaatse op spoed.

100

- Op Spoed Middelheim beschikt men over een pediatrische oriëntatiefiche die door de

verpleegkundige ingevuld wordt. De spoedarts die het document dient te evalueren, duidt

aan of het kind op spoed verder kan behandeld worden zonder advies van de pediater, of het

kind zonder of met begeleiding wordt overgebracht naar pediatrie of dat de pediater zich

naar spoed moet begeven. In praktijk worden kinderen ’s nachts regelmatig doorgestuurd

naar de pediatrische nachtelijke consultatie, waar het kind dan gezien wordt door de

assistent – pediatrie van wacht. In ongeveer de helft van de gevallen (schatting) dat een kind

zich aanbiedt op spoed, komt de pediater naar spoed.

- Op spoed Jan Palfijn wordt bij elk kind telefonisch overlegd met de pediater van wacht. Niet

dringende pathologie wordt na de eerste hulp op spoed doorgezonden naar de consultatie

pediatrie (24/7).

Er is geen aparte box voorzien voor de opvang van kinderen op Middelheim. (TK)

Er is een aparte wachtzaal voor kinderen op Middelheim, maar deze is buiten de dienst

spoedgevallen gelegen en er is geen rechtstreeks toezicht mogelijk. (TK)

• De opvang van psychiatrische patiënten op spoed is niet optimaal georganiseerd binnen ZNA.

(TK) Voor de spoedgevallendiensten van de campussen Jan Palfijn, Erasmus en Middelheim is

er buiten de kantooruren geen oproepbare permanentie van psychiaters. (NC)

- Bij acute zuiver psychiatrische problematiek tijdens de nacht, WE- en feestdagen wordt door

de lokale spoedarts de dienst EPSI in ZNA Stuivenberg gewaarschuwd. Na dit overleg wordt

de patiënt overgebracht naar de dienst EPSI, waar hij gezien zal worden door de psychiater

van wacht.

- Bij niet acute psychiatrische problemen tijdens de nacht, WE- en feestdagen wordt

afgewacht tot wanneer de lokale liaison psychiater of, bij diens afwezigheid, de lokale

dienst psychologie opnieuw bereikbaar is de volgende ochtend of werkdag. Zij beslissen

over verdere verwijzing. Bij alle psychiatrische problemen tijdens de kantooruren wordt

eerst de lokale liaison psychiater gewaarschuwd of, bij diens afwezigheid, de lokale dienst

psychologie. Zij beslissen over verdere verwijzing. (AV)

- Op spoed Jan Palfijn wordt overdag de klinische psychologe of de assistente in consult

gevraagd. Neuropsychiaters kunnen 24/7 in consult geroepen worden, maar in praktijk blijkt

deze mogelijkheid niet vaak benut te worden of wordt het advies telefonisch verstrekt.

- Op campus Middelheim worden patiënten met acute psychose rechtstreeks doorgestuurd

naar EPSI, waarbij men zelf instaat voor het interhospitaaltransport onder begeleiding.

- Suïciderisico bij patiënten wordt ingeschat door de spoedartsen. Men hanteert hiervoor geen

instrument. Spoedartsen kregen hierover geen bijkomende vorming.

- Psychiatrische patiënten op de spoedgevallendienst van de campus Stuivenberg worden

doorgestuurd naar EPSI.

Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten op de spoedgevallendiensten van ZNA is

ontoereikend. Er is geen ZNA-brede procedure voor dwangmaatregelen bij psychiatrische

pathologie op de spoedgevallendiensten. (TK)

- Agressieve patiënten worden gesedeerd op spoed of getransfereerd naar een psychiatrische

afdeling. Enkel wanneer volgens de spoedarts somatische problemen overwegend aanwezig

zijn, wordt de patiënt op de spoedgevallendienst somatisch behandeld en van zodra

mogelijk, na herevaluatie, doorverwezen naar de EPSI. De afzonderingskamer op spoed

wordt niet gebruikt.

- Op de spoedgevallendienst van campus Middelheim heeft men een procedure

“Vrijheidsbeperking igv acute psychiatrische pathologie binnen de afdeling spoedgevallen”.


De procedure isolatie spreekt van isolatie / fixatie door elkaar (“de vrijheidsberoving houdt

in: de patiënt totaal immobiliseren met behulp van aangepast materiaal en / of het isoleren

in een voor dit doel ingerichte isoleerkamer”). Fixatie van patiënten lijkt binnen deze

procedure de voorkeursoptie. De techniek van fixatie is onvoldoende beschreven in deze

procedure. “De patiënt op de meest veilige manier immobiliseren door riemen aan te

brengen.“ Het is bv. niet helemaal duidelijk of het hier gaat om 5-puntsfixatie. Het

opgestelde bed in de isoleercel in Middelheim laat weinig mogelijkheid tot fixatie toe en

fixatie is niet vermeld op de registratieformulieren.

- Richtlijnen ter bescherming van de patiënt in het kader van suïcidepreventie en preventie

van zelfverwonding (verwijderen van riemen, aanstekers …) ontbreken volledig.

- Het toezicht is onvoldoende geregeld in deze isolatieprocedure. “Een degelijke en frequente

observatie (kijkgat in de deur) van deze patiënten is een noodzaak! “ De frequentie van

toezicht is niet gespecificeerd en enkel observatie via het kijkgat in de deur kan niet als een

degelijk toezicht beschouwd worden.

- Op campus Middelheim wordt bij isolatie steeds de politie gewaarschuwd. Uit gesprek blijkt

deze richtlijn voort te vloeien uit een vorming gegeven door de Antwerpse procureur waarbij

hij de vrijheidsberoving tijdens een isolatie als strafbaar feit uitlegde. Men waarschuwt de

politie naar eigen zeggen als back up om getuigen te hebben dat de isolatie gebeurde als

bescherming van de persoon zelf of ter bescherming van het aanwezige personeel en/of

andere patiënten.

Men kan zich vragen zeggen betreffende de regels van het beroepsgeheim en de

stigmatisering van psychiatrische patiënten bij deze maatregelen. Op de andere

spoedgevallendiensten gebeurt dit niet.

- Het is niet duidelijk of psychiaters betrokken waren bij het opstellen van deze procedure.

Er werden verschillende knelpunten vastgesteld met de registratie van de dwangmaatregelen:

(TK)

- Het isolatieregister in Middelheim is onvoldoende ingevuld zodat niet te achterhalen valt

hoeveel patiënten in de isolatiekamer ook daadwerkelijk gefixeerd worden. Er werd in de

registratiegegevens geen enkele info over fixaties teruggevonden. Het lage registratiecijfer

(in verhouding tot de campus Jan Palfijn) in combinatie met een isolatie/fixatieprocedure

die niet gebaseerd is op de principes van een isolatiearm of fixatiearm beleid, roept vragen

op over de correctheid van de registratie. (TK)

- In een isolatieregistratie op spoed Jan Palfijn werd genoteerd : “ethyl (hoge promille

waarde) opgenomen na val: voorovergevallen op matras, beweegt niet, snurkende

ademhaling: zo laten liggen tot volgende morgen”. Er waren geen verdere observaties

neergeschreven.

- Een ander voorbeeld is een kind van 8 jaar dat na toediening van “een ampul valium”

geïsoleerd werd in de isolatiecel van spoed Middelheim en waarbij geen verdere medische

(symptomen, diagnose, dosis) en verpleegkundige observaties genoteerd staan (parameters,

ademhalingsfrequentie, tijdstip toediening medicatie …) tot op het moment dat de

kinderpsychiater in consult werd geroepen. (NC)

- Bij een isolatie op spoed Middelheim ontbrak, naast de registratie waaruit duidelijk werd dat

er medicatie gegeven werd bij aanvang van de isolatie (Temesta®, Risperdal®), elke vorm

van verdere observaties. Er stond geen dosis aangegeven bij de toegediende medicatie. Er

was geen nota van de wachtdokter. Er was geen verpleegdossier opgemaakt van de

betrokken patiënt. (NC)

- Het registratieformulier voor isolaties op campus Middelheim, dat bewaard wordt in een

isolatieschrift, bevat niet alle verplichte onderwerpen en kent ruimte voor verbetering (TK):

� Men kent volgnummers toe, maar niet per jaar.

102

� Er is niet steeds een beginuur of einduur ingevuld, waardoor men geen zicht

heeft op de duur van de isolatie.

� Er was niet steeds een handtekening van de arts aanwezig.

� De follow-upgegevens zijn niet steeds beschikbaar.

- Registratie van fixatie werd op campus Stuivenberg in oktober gestart, op campus Jan

Palfijn gebeurt geen fixatie bij isolatie. Op campus Middelheim werden geen registraties

teruggevonden over fixaties.

Resultaten

• In 2008 waren er in totaal voor ZNA 90.820 patiënten op spoed. Dit komt gemiddeld neer op

een 249 tal patiënten per dag. (AV)

- Jan Palfijn 22.368 patiënten (gemiddeld 81 patiënten per dag)

- Middelheim 32.359 patiënten (gemiddeld 88 patiënten per dag)

- Stuivenberg 24.432 patiënten (gemiddeld 86 patiënten per dag)

- Erasmus: 11.661 patiënten (gemiddeld 32 patiënten per dag)

• Er waren in 2008 in totaal voor ZNA MUG ritten. (AV)

- Jan Palfijn 807 MUG ritten (gemiddeld 4.4 ritten per dag)

- Middelheim 691 MUG ritten (gemiddeld 3.7 ritten per dag)

- Stuivenberg 1936 MUG ritten (gemiddeld 5.3 ritten per dag)

• Patiënten worden geïnformeerd over wachttijden, de documenten die men nodig heeft en het

gedrag dat niet getolereerd wordt op de spoedgevallen. In Middelheim gebeurt dit aan de hand

van televisieschermen in de wachtzaal; in Jan Palfijn en Stuivenberg zijn er folders ter

beschikking in de wachtzaal. (SP)

• De huisartsen krijgen een brief voor elke patiënt die zich op spoed kwam aanbieden, waarin

verwezen wordt dat ze gegevens van het dossier kunnen inkijken. (SP) Het is niet duidelijk of

hiervoor de toestemming van de patiënten gevraagd wordt.

• Er wordt geen formeel en gestructureerd overleg georganiseerd tussen de artsen en de

verpleegkundige equipe op de campus Stuivenberg. Het medisch diensthoofd overlegt dagelijks

informeel met de hoofdverpleegkundige. (TK)

Sectie XII.2 Intensieve zorgen

Situering

• Binnen ZNA zijn volgende intensieve bedden opgesteld.

Campus Middelheim:

- MITE of 8 B (12 posities)

- ITE of 9 E (16 posities)

- PICU of P2 (6 posities voor kinderen) is gelegen in het kinderziekenhuis Paola.


Campus Jan Palfijn:

- INZO of 1A2 (9 posities)

Campus Stuivenberg:

- ITE (12 posities)

- MITE (12 posities)

- Brandwondencentrum (7 posities)

Campus Erasmus:

- INZO (6 posities, waarvan 2 slaaplabo)

Tijdens de audit werden volgende diensten bezocht: ITE en MITE op campus Middelheim,

PICU in het kinderziekenhuis Paola, ITE en MITE op campus Stuivenberg en INZO op campus

Erasmus. Er werd telkens gesproken met het medische diensthoofd en de hoofdverpleegkundige

van de eenheid.

• Kinderen worden opgenomen op de PICU op campus Middelheim. In 2008 werden er 430

kinderen opgenomen. Uitzonderlijk worden kinderen kortdurend opgenomen (meestal in

afwachting tot transport) op INZO op Jan Palfijn en op ITE / MITE Stuivenberg. In 2008 werd

er 1 kind opgenomen op INZO Jan Palfijn en 2 op ITE / MITE Stuivenberg.

• Neonati met levensbedreigende pathologie worden opgevangen in de NIC of 3D op campus

Middelheim. Zwangeren met nood aan intensieve opvolging worden gehospitaliseerd op de

MIC afdeling of 3C op campus Middelheim.

Beide afdelingen MIC en NIC worden besproken in het hoofdstuk “zorg voor moeder en kind”.

Beleid en strategie

• De erkenningstoestand (36 C bedden, 35 D bedden en 6 E bedden) stemt niet overeen met de

effectieve exploitatie. (NC) INZO Erasmus werd geheroriënteerd naar een midcare maar is nog

steeds erkend als highcare. (AV)

• De centrale aansturing van de verschillende intensieve eenheden gebeurt onvoldoende. (TK)

Er is geen overkoepelend medisch diensthoofd, noch overkoepelende hoofdverpleegkundige

aangesteld. (NC)

Er is 3 maal per jaar overleg tussen de medische diensthoofden van de verschillende IZ diensten

(vb. uniformiseren materiaal), maar momenteel neemt men eerder een afwachtende houding (tot

na strategische keuzes door de directie ) aan vooraleer verdere uniforme procedures uit te

werken. Verpleegkundigen overleggen enkel op campusniveau.

Een ZNA-breed beleid op het gebied van de opvang van kritieke patiënten ontbreekt (high care–

medium care, opname- en exclusiecriteria, subspecialisatie, procedure overbezetting…) (TK)

• De opnamecriteria zijn niet uitgeschreven of voldoende gedetailleerd voor ITE Middelheim,

INZO Jan Palfijn, ITE en MITE Stuivenberg en INZO Erasmus. Doelgroepen zijn impliciet

omschreven. (TK)

De patiëntendoelgroep op de MITE Middelheim bestaat hoofdzakelijk uit patiënten met interne

pathologie. Opnamecriteria zijn gedetailleerd uitgeschreven, gebaseerd op de richtlijnen van the

104

American College of Critical Care Medicine (ACCM)’. Men maakt een onderverdeling volgens

een prioriteitenmodel en een diagnosemodel. Er bestaat een uitgeschreven procedure voor te

nemen maatregelen bij overbezetting van de dienst Intensieve Zorgen Middelheim. Hierin wordt

vermeld welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. In

het geval van afkondigen van een “opnamestop” zijn de criteria en de bevoegde personen

duidelijk vastgelegd. (SP)

Op ITE Middelheim komen preferentieel de postoperatieve patiënten terecht. Op de zaal met 4

bedden liggen patiënten die noodzaak hebben aan hemodynamische, neurologische of

respiratoire monitoring, maar met laag risico op noodzaak aan kunstmatige ventilatie (invasief

of niet-invasief) of andere invasieve ondersteuning.

Voor de afdeling P2 of PICU zijn zowel opnamecriteria als transfercriteria uitgeschreven. (SP)

In de afdelingsbrochure wordt onderscheid gemaakt tussen PICU (intensieve zorg), PIMCU

(medium care) en RTU (rapid treatment unit voor korte observatieperiodes na vb. schedeltrauma

of intoxicaties). In praktijk worden deze benamingen niet gebruikt, wat verwarrend kan zijn

voor ouders. We bevelen aan om die verschillende niveaus enkel intern te hanteren en de

informatie voor ouders te beperken tot wat voor hen relevant is (doelgroepen, duur van het

verblijf, verloop van de opname …). (Aanb)

Op campus Jan Palfijn zijn er geen duidelijke opnamecriteria of een procedure overbezetting

uitgeschreven. Er is een tiende bed als bufferbed voorzien en vanuit de MUG wordt er in de

prehospitaalfase rechtreeks contact opgenomen met de verantwoordelijke van INZO. Zo nodig

wordt de patiënt rechtstreeks doorverwezen naar een andere campus.

INZO Erasmus is recent geheroriënteerd naar een medium care, maar er worden nog steeds high

care patiënten opgenomen (beademde patiënten tot 12 uur lang). Gezien de (medische en

verpleegkundige) bestaffing niet meer afgestemd is op high care patiënten, betekent dit een

risico voor de high care patiënt. (TK) Er dienen duidelijke criteria voor doorverwijzing naar IZ

opgesteld te worden, en een sluitend systeem voor dit interhospitaaltransport. Men beschikt op

de afdeling medium care van campus Sint-Erasmus niet over uitgeschreven opname- en

exclusiecriteria. Het voorstel dat door de diensten in het jaarverslag 2008 werd gedaan is niet

bekrachtigd. Hierin werd duidelijk geformuleerd dat invasieve en niet invasieve beademingen

niet thuishoren op een medium care afdeling.

• Er is op Middelheim maandelijks een medisch-verpleegkundig overleg, maar daarvan wordt

geen verslag opgemaakt. Een goede verslaggeving is belangrijk voor de opvolging van de

genomen beslissingen. (Aanb)

Er is op campus St.-Erasmus ad hoc overleg tussen medisch en verpleegkundig diensthoofd,

maar daarvan wordt geen verslag opgemaakt. Een gestructureerd multidisciplinair overleg met

goede verslaggeving is belangrijk voor de opvolging van de genomen beslissingen. (Aanb)

• Er is geen jaarverslag voor de diensten op Jan Palfijn en Middelheim. (TK)

Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de

verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe

doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin

worden, naast een activiteitenverslag, best ook de resultaten van registraties die een beeld geven

van de kwaliteit van zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op

intensieve zorgen, ongeplande heropnames…). (Aanb)


Heel wat kwaliteitsparameters worden opgevolgd (sterfte, decubitus, VAP, …) op PICU en op

ITE / MITE Stuivenberg. Er is een zeer degelijk en uitgebreid gezamenlijk jaarverslag en

beleidsplan voor de functies ITE/MITE Stuivenberg en INZO Erasmus. (SP)

Middelen

• Alle intensieve diensten beschikken over individuele patiëntenkamers, waarvan minstens twee

isolatieboxen met een sas.

Daarnaast zijn er op ITE Middelheim, PICU en INZO Jan Palfijn ook bedden opgesteld in een

zaal, waarbij de afscheiding tussen de patiënten bestaat uit gordijnen. (TK)

Gelet op de privacy van de patiënten kan gesteld worden dat vaste wanden tegenwoordig een

minimum zijn. Drie van de zes posities op PICU bevinden zich tegenover de verpleegpost in een

zaal. Gezien de (langdurige) aanwezigheid van ouders en de bedside briefing is de noodzaak

van vaste wanden absoluut noodzakelijk. Momenteel wordt aan aanwezige ouders gevraagd om

tijdens de briefing aangaande andere patiënten de afdeling te verlaten (ook opgenomen in de

brochure voor ouders) of wordt er afgezien van een bedside briefing.

• De afdeling van campus Sint-Erasmus beschikt over zes boxen met sas. Op het moment van de

audit wordt 1 bed gebruikt als “intern MUG-bed” en 2 boxen zijn toegewezen als slaaplabo.

(AV) Men beschikt over 2 beademingstoestellen en centrale monitoring voor alle posities op de

medium care van St.-Erasmus. (AV)

Voor geen enkele positie van de afdeling medium care van St.-Erasmus is rechtstreeks visueel

toezicht van de patiënten mogelijk. Alle deuren van de boxen waren gesloten op moment van

bezoek. (TK)

• De apparatuur voor beademing en monitoring is modern. Er wordt gestreefd naar

eenvormigheid op ZNA niveau. (AV)

Medewerkers

• De organisatie van de medische opvolging van patiënten is verschillend per campus.

- Campus Middelheim, ITE / MITE: De medische zorg wordt verzekerd door 5

internisten en 3 anesthesisten, allen met de titel van intensivist. Zij werken samen voor de

beide eenheden. Het medische diensthoofd is internist-intensivist. Tijdens de wachtdienst is

er steeds een inslapende intensivist en een ASO (minstens derdejaars) aanwezig in het

ziekenhuis. De permanentie van de intensivist wordt niet met een andere permanentie

gecumuleerd. (AV)

- Campus Middelheim, PICU: Patiënten worden opgevolgd door 2 voltijdse pediater–

intensivisten. De permanentie voor PICU en NICU samen wordt verzekerd door een beurtrol

van deze artsen, samen met 3 van de 4 artsen van de NICU, 1 algemene pediater en 2

derdejaars artsen in opleiding. Naast de inslapende wachtarts, is er een thuiswacht die

106

opgebeld wordt bij interhospitaaltransport, problemen op de twee sites (PICU en NICU), en

moeilijke problemen. ASO’s moeten de supervisor contacteren bij elk probleem.

Artsen in opleiding op PICU doorlopen een volledig opleidingsprogramma (inscholing) en

moeten drie maanden enkel dagdienst presteren vooraleer ze ingeschakeld worden in de

wachtdienst. (SP)

- Campus Jan Palfijn, INZO: In functie van de pathologie waarvoor patiënten

opgenomen zijn, worden zij op de eenheid opgevolgd door anesthesist-intensivisten in

samenspraak met de behandelende chirurg of cardioloog. De permanentie wordt verzekerd

door een inslapend anesthesist die deze wachtdienst cumuleert met de wachtdienst OK en

materniteit. Hij staat ook in voor de narcose bij de patiënten op OK vanaf het moment dat de

dagplanning terugvalt op 1 zaal (meestal tot 20u). Vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid

is dit geen optimale organisatie. (TK) Voor interne patiënten wordt, ook tijdens de wacht, de

internist- intensivist van thuiswacht gebeld. Enkel bij hoogdringendheid zal de anesthesist

inspringen tot de internist aanwezig is. (AV)

- Het medische diensthoofd van medium care van Sint-Erasmus is algemeen internist.

In principe kunnen alle artsen stafleden een patiënt laten opnemen als er een bed

beschikbaar is. Er werken geen intensivisten op deze mediumcare afdeling. De medische

permanentie wordt overdag verzekerd door een ASO (van eerste- tot laatstejaars mogelijk)

inwendige geneeskunde, met ruggespraak van de titularis-internist (bv. geriater, cardioloog,

…) indien de behoefte gevoeld wordt. Deze arts-specialist in opleiding bepaalt de

behandeling en doet de zaalronde. (TK)

Tijdens de nacht en het weekend wordt de inslapende arts opgeroepen. Deze arts kent de

patiënten soms niet en heeft niet steeds specifieke expertise. Bovendien is de overdracht van

gegevens niet sluitend geregeld. (TK)

• De verpleegkundige equipe bestaat uit:

Campus Middelheim PICU

- Het verpleegkundige team bestaat uit 17 gegradueerde verpleegkundigen (15.4 VTE), waarvan

er 16 ( 14.6 VTE) pediatrisch verpleegkundige zijn. Acht verpleegkundigen (7.4 VTE) zijn in

het bezit van de bijzondere beroepstitel spoed en intensieve zorgen en twee verpleegkundigen

volgen momenteel de opleiding. De minimumbestaffing tijdens de verschillende shifts is 4/3/2

tijdens de week en 3/3/2 tijdens het weekend. (AV)

- Het personeel van de PICU staat in voor de organisatie van de interne MUG binnen het

Paolaziekenhuis en voor het interhospitaaltransport van kinderen in kritieke toestand. In 2008

waren er 100 interhospitaaltranporten, waarvan 29 ’s nachts (= 30%).

Gedurende de uitruk voor een interne MUG en een begeleid transport tijdens nachten in het WE

valt de verpleegkundige permanentie terug op 1 verpleegkundige voor zes intensieve bedden

(NC). Men roept de hulp in van de loopwaak maar deze heeft geen ervaring op de pediatrische

IZ.

Campus Middelheim ITE / MITE

- Men werkt met twee aparte verpleegkundige equipes, één voor elke eenheid, die in principe niet

uitgewisseld worden. Op de 8ste verdieping geraakt de functie van hoofdverpleegkundige niet

ingevuld. Men heeft daar ook geen waarnemend verpleegkundig diensthoofd aangeduid. Op de

eenheid van de 9de verdieping beschikt men wel over een hoofdverpleegkundige die zich

voorlopig ook bezighoudt met het invullen van de uurroosters en de verloven van de andere


ploeg. De patiënten worden toegewezen aan een verpleegkundige die verantwoordelijk is voor

deze patiënt gedurende gans zijn/haar shift. De dienstbezetting is overdag (ook in de weekends)

1 op 2 en gedurende de nacht 1 op 3. (AV)

- Hoewel men op basis van het aantal opgestelde bedden normatief geen personeelstekort heeft,

kan men spreken van een relatief personeelstekort op basis van onderstaande argumenten: in

juni 2009 waren er bijna 6000 overuren te recupereren. Men dient rekening te houden met 178

ADV-dagen (2008). In de zomer worden een aantal bedden gesloten om de medewerkers uren te

laten opnemen en vakantie toe te staan. Vorming kan niet steeds toegestaan worden door het

relatieve personeelstekort. (TK)

- Men hecht, niettegenstaande de werkdruk, veel belang aan de opleiding van de medewerkers.

Deze kunnen, mits interne opleidingen, evolueren op 3 levels van expertise. Men tracht de

verpleegkundigen aan te moedigen tot het behalen en behouden van de BBT spoed en intensieve

zorg (al 80%, hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigen hierover moet

beschikken). De vorming van nieuwe medewerkers is gestructureerd uitgebouwd volgens een

specifiek inscholingsprogramma. (SP)

- Eind 2006 begin 2007 gebeurde een gestandaardiseerde (NAS/TISS) meting van de

zorgzwaarte/workload voor de functie IZ. Na analyse van deze objectieve gegevens werd het

aantal verpleegkundigen opgevoerd tot één per 2 bedden overdag. (SP)

Campus Jan Palfijn

- Men beschikt over een equipe van 20.4 VTE verpleegkundigen. De patiënten worden

toegewezen aan een verpleegkundige die verantwoordelijk is voor deze patiënt gedurende gans

zijn/haar shift. De minimumbestaffing is 4/3/3 voor 9 bedden. (AV)

- Men doorloopt als nieuwe medewerker een inloopperiode van 1 jaar aan de hand van een

inscholingsprogramma met tijdspad. (SP)

Campus Stuivenberg

- Er is binnen het team van verpleegkundigen een evolutie naar subspecialisatie. (SP)

- Een gemengd team van ITE / MITE Stuivenberg is opgeleid om de hyperbare zuurstoftank te

bedienen en op te treden als begeleider. Hiervoor is bovenop de bestaffing, overdag iemand

extra aanwezig en daarna van thuis 24/7 oproepbaar. Wanneer er ’s nachts een tweede begeleider

nodig is, kan de loopwaak inspringen aangezien ook hij de opleiding genoten heeft.

- Men hecht, veel belang aan de opleiding van de medewerkers. Deze worden de eerste drie

maanden dubbel opgesteld en gekoppeld aan een meter / peter (bedside teaching). Er is een

vormingsprogramma dat gegeven wordt door de artsen en medewerkers, volgens de

expertisegebieden. Men tracht de verpleegkundigen aan te moedigen tot het behalen en

behouden van de BBT spoed en intensieve zorg. (SP)

Campus Sint-Erasmus

- De verpleegkundige permanentie ’s nachts wordt door 1 medewerker verzekerd voor 6 bedden,

waarvan 3 medium care bedden, 1 interne MUG bed en 2 bedden slaaplabo. Aangezien er soms

ook beademde patiënten in de medium care bedden worden opgenomen, is deze nachtelijke

bestaffing te krap. (TK ) De lopende waak kan zo nodig opgeroepen worden. (AV)

- De medewerkers zijn hoog opgeleid. Hoewel dat voor een medium care afdeling niet vereist is,

beschikt 66% van hen over een BBT in de intensieve zorg en spoedgevallen. Er wordt ook

aandacht besteed aan BLS/ALS opleiding. (SP)

Processen

108

• Niet voor elke kritieke patiënt gebeurt er een multidisciplinair overleg. (TK)

- Op Middelheim is dit voorbehouden aan de “langliggers”. Er wordt ook geen

systematisch verslag gemaakt van dit overleg.

- Dagelijks is er op PICU een korte multidisciplinaire bespreking van de patiënten

tijdens de zaalronde van 8u waarbij de artsen, verpleegkundigen en de kinderpsychologe

aanwezig zijn. (SP) Hiervan wordt geen verslag gemaakt in het patiëntendossier.

- Op Jan Palfijn gaan deze enkel door bij specifieke medische indicaties en op initiatief

van de arts. Hiervan wordt geen verslag gemaakt in het patiëntendossier.

- Op MITE Stuivenberg worden patiënten nagenoeg niet multidisciplinair besproken.

Men geeft aan dat dit niet haalbaar is omwille van de tijdsdruk. Enkel in functie van

behoefte aan sociale ondersteuning en afhankelijk van de onderliggende pathologie gaan

besprekingen door.

- Patiënten worden niet systematisch multidisciplinair besproken op medium care St.-

Erasmus.

• Zowel op campus Middelheim als in Jan Palfijn is er een infectietoer. Op ITE / MITE

Middelheim gaat de “infectietoer” tweemaal per week door met een bacterioloog/infectioloog.

(SP) Op campus Jan Palfijn is er gemiddeld 1 maal per maand een toer met de

ziekenhuishygiënist en de apotheker. (SP)

• Men heeft op MITE Middelheim een zwarte stock medicatie die aangevuld wordt met

restmedicatie die niet naar de apotheek teruggaat na ontslag of transfer van de patiënt. (TK)

• Steriel materiaal wordt op de PICU in de onreine utility afgeleverd op moment dat men het

vuile, te steriliseren materiaal oppikt. Vuil en rein materiaal en vooral steriel materiaal dient

gescheiden te worden. (TK)

• De ontslagprocedure op PICU en MITE Stuivenberg verloopt gestructureerd aan de hand van

checklists voor artsen en verpleegkundigen (PICU) en via een automatisch gegenereerde

ontslagbrief en een verpleegnota op MITE. Transfers gebeuren met behulp van een transfernota.

(SP)

• Stuivenberg Outreach Score (SOS) is een early warning system, waarbij men een

meetinstrument ontwikkelde dat gehanteerd wordt door verpleegkundigen op de afdelingen om

vroegtijdige detectie van sepsis mogelijk te maken en het sterftecijfer te verminderen. Hierbij

kan men aan de hand van een score op pols, systolische bloeddruk, ademfrequentie,

temperatuur, bewustzijn, saturatie en zuurstofgehalte bepalen wanneer de dokter van wacht

wordt bijgeroepen en kan men bij een interne MUG-oproep op gestructureerde wijze informatie

bezorgen.

Ook in ZNA Middelheim wordt sinds 1 jaar op twee afdelingen een ‘early warning system’

gebruikt, dit zal binnenkort naar 4 afdelingen uitgebreid worden. (SP)

• De functies beschikken niet over een RIO (reglement van inwendige orde)/ huishoudelijk

reglement waarin alle aspecten aan bod komen. (NC) Er bestaat een huishoudelijk reglement,

overkoepelend voor de twee eenheden op Middelheim, een medisch reglement en SLA’s met de

diensten waarmee men samenwerkt op MITE/ITE Stuivenberg, maar dit zijn onvolledige

werkdocumenten. We bevelen aan om de bestaande onvolledige versies en onderdelen waar

nodig te actualiseren en te integreren tot één geldig RIO. In een degelijk RIO, dat best ook de


bepalingen van het huishoudelijke reglement kan bevatten, zijn duidelijke afspraken tussen het

IZ-management, behandelende artsen en de directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse

werking en de permanentie. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren

waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne kan actief

deelnemen aan de opmaak van dit reglement. Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan:

o De opname- en exclusiecriteria

o De definities van high-care en medium-care patiënt

o De algemene organisatie van de dagelijkse werking, o.a. zaalrondes

o De ontslagregeling

o De regeling van medische en verpleegkundige permanentie

o Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen

o De lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden

o De reinigingstechnieken van de dienst

o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een patiënt

o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst

o De afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen

o De procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop)

Het reglement wordt best ook formeel door de medische raad geautoriseerd. (Aanb)

• Het patiëntendossier is verschillend op de verschillende IZ afdelingen. Op de bezochte

afdelingen was er geen geïntegreerd patiëntendossier. Het papieren verpleegdossier is specifiek

voor IZ. Op dit dossier is ruimte voorzien voor paramedische notities, doch deze worden niet

benut. De paramedici schrijven in een elektronisch dossier (M2M) waarin zich tevens labo-

uitslagen en RX-protocols maar geen beeldmateriaal (negatieffoto’s met negatoscopen in

verpleegpost/dokterslokaal) bevinden. Er is een afzonderlijk papieren medisch dossier of

elektronisch medisch dossier (MITE Stuivenberg) en soms ook een toerblad waarmee de

zaalronde en de briefing gebeurt. Multidisciplinaire gegevens worden in een aparte kaft op

Middelheim bewaard. Idealiter evolueert men naar een uniform multidisciplinair dossier, zodat

men op de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer om de familie

te woord te staan. (TK)

• Bij suïcidepogers (bv. middelenintoxicatie) opgenomen op medium care St.-Erasmus wordt

systematisch een psychiater opgeroepen. Psychologen komen quasi nooit op de dienst. Af en

toe (zelden) wordt er gefixeerd; uit gesprek komt naar voor dat dit gebeurt volgens de algemene

ZNA-procedure en het wordt genoteerd op het verpleegblad. (AV)

• Interne MUG op campus St.-Erasmus gebeurt overdag met de verpleegkundige en de reakar

van medium care en de arts van spoed. ’s Nachts en in het weekend staat spoed alleen in voor

de interne MUG-oproepen. (AV)

• Niet alle artsen tekenen steeds de medicatievoorschriften voor toediening op de mediumcare

afdeling van St.-Erasmus, zelfs na meermaals aandringen van verpleegkundigen. (NC)

• Enkel bij uitgebreide gesprekken met ouders wordt er een verslag in het medisch dossier van

PICU genoteerd. (TK)

• Men ontwikkelde op Stuivenberg een klinisch pad voor CO intoxicaties. (SP)

110

Resultaten

• Ouders kunnen 24/24 bij hun kind blijven op PICU, maar dit wordt in de brochure voor ouders

niet gestimuleerd. “Op de afdeling is het om praktische redenen meestal niet mogelijk om te

blijven slapen. Uitzonderlijk kan er een opklapbed of relaxzetel op de kamer gezet worden als

de toestand van je kindje zorgwekkend is.” (TK) We bevelen aan om expliciet op te nemen in de

brochure dat ouders bij alle onderzoeken bij hun kind mogen blijven. (Aanb)

Aan de afdeling PICU is een (kinder)psychologe verbonden die samen met de verpleegkundigen

instaat voor de opvang en begeleiding van de kinderen en de ouders. (SP) Zussen en broers van

patiënten kunnen op bezoek komen. Men tracht dit op afspraak te doen zodat de

kinderpsychologe aanwezig kan zijn om de nodige begeleiding te geven. (SP) We bevelen aan

om haar aanwezigheid en taken mee op te nemen in het huishoudelijk reglement. (Aanb)

• PICU nam deel aan het nationale “acute pijn”- project 2008-2009. (SP)

• De gemiddelde bezetting ligt op alle plaatsen, uitgezonderd PICU, boven de 83%. (AV)

- Op MITE Middelheim werden 740 patiënten opgenomen in 2008. De mortaliteit was

dat jaar 19,05%.

- Op ITE Middelheim werden 1843 patiënten opgenomen. De mortaliteit was daar

3,58%.

- Op INZO Jan Palfijn werden 630 patiënten opgenomen. Het sterftecijfer was 9.5%.

- Op STER werden op de drie functies 1350 patiënten opgenomen. Het sterftecijfer

was 16.6%.

• Er wordt nauwelijks beroep gedaan op een psycholoog om patiënten en naasten te begeleiden.

Ook voor de medewerkers is het ongebruikelijk om een psycholoog in te schakelen voor

ondersteuning (bv. debriefing na incidenten). We bevelen aan om zowel voor de patiënten als

voor het personeel actiever deze diensten aan te bieden. (Aanb)

• De reakar van mediumcare St.-Erasmus was niet verzegeld op de dag van de inspectie, hoewel

de losse zegels er bij lagen. Er gebeurt een systematisch (wekelijks) nazicht door de

hoofdverpleegkundige, aangetoond door een registratiemapje, maar men kan enkel garanderen

dat de inhoud volledig en werkzaam is bij een correct verzegelde kar. (Aanb)

• Er werd een losse zuurstofcilinder aangetroffen op de vloer naast de reakar op medium care St.-

Erasmus. Men dient deze te beveiligen tegen omvallen. (NC)

• Op Stuivenberg worden via de tip van de maand problemen of aandachtspunten in de kijker

gezet. (SP)


Artikel XIII. Zorg voor geriatrische patiënten

Situering

• ZNA beschikt over 302 erkende G-bedden, verspreid over 5 campussen. De opgestelde bedden

komen niet helemaal overeen met de erkenningsgegevens.

Men spreekt over acute G-afdelingen op de campussen Middelheim (24 G op afdeling 6D) ,

Jan Palfijn (58 G op afdelingen 6B en 6C) en Sint-Erasmus (48 G op afdelingen G0 en G1) en

subacute diensten (psychogeriatrie, orthogeriatrie en geriatrische revalidatie) in Sint- Elisabeth

(94 G op afdelingen 2B, 2C en 3C) en Hoge Beuken (78 G op afdelingen G2, G3 en G4).

Er zijn vier geriatrische dagziekenhuizen, op campussen Hoge Beuken, Sint-Elisabeth, Jan

Palfijn en Sint-Erasmus.

Op campus Joostens is een dementiekliniek met 60 Sp-psychogeriatrie bedden.

Tijdens de audit werden volgende afdelingen bezocht:

o Campus Middelheim: 6D

o Campus Jan Palfijn: 6C en het geriatrisch dagziekenhuis op 6B

o Campus Hoge Beuken: G2 en G3

o St.-Erasmus: G1 en G0

o St.-Elisabeth: 2B (gesloten afdeling voor dementiedoelgroep)

Beleid en strategie

• Voor het aanbod van het zorgprogramma geriatrie heeft men wegens de complexiteit van de

ZNA structuur ervoor geopteerd een structuur op twee niveaus uit te bouwen:

o Het strategisch ZNA niveau bestaat uit het pluridisciplinaire team (medische

coördinator, verpleegkundige coördinator, een vertegenwoordigster van de

paramedici en een vertegenwoordigster van de sociale dienst. )

o Op elke campus is er een operationeel pluridisciplinair team (medisch

afdelingshoofd geriatrie, geriatrische hoofdverpleegkundige, sociale

verpleegkundige, ergotherapeut en logopedist). (AV)

• Er zijn op de verschillende campussen grote verschillen in realisatie van het geriatrisch

zorgconcept. (TK)

Op een aantal campussen (Hoge Beuken en Sint-Erasmus) zijn er voorbeelden van een zeer

goede uitwerking van het geriatrisch zorgconcept. (SP) Het pluridisciplinaire geriatrische

handboek is in opmaak. (TK)

• Er is vier maal per jaar overleg van alle geriaters met de directie nursing binnen ZNA. Er is nog

geen overleg tussen de geriatrische hoofdverplegenden binnen ZNA. (TK)

Er is op de campussen Sint-Erasmus overleg met de 2 afdelingen (geriaters en

hoofdverplegenden samen) om tot een gelijke werking te komen op de twee afdelingen. Op

campus Hoge Beuken gebeurt het overleg met campushoofdgeneesheer (geriater) en directeur

patiëntenzorg. (SP)

112

• De opnamecriteria zijn per campus vaag gedefinieerd, en niet per afdeling. (TK) Op afdeling B2

bv. hanteert men zelf duidelijke opname- en exclusiecriteria, maar deze zijn niet uitgeschreven

noch gecommuniceerd.

• Binnen ZNA is de interne geriatrische liaison nog in opstartfase. Niet alle 75-plussers binnen

ZNA worden reeds gescreend op geriatrisch zorgprofiel. (NC) Enkel op campus Middelheim,

dat als pilootmodel werd gekozen, is de werking van de interne liaison volledig uitgewerkt.

Verder zijn op alle campussen de referentieverpleegkundigen aangeduid maar is de interne

liaison nog niet operationeel. (TK)

• Er is een gemeenschappelijk jaarverslag opgemaakt voor de geriatrische dagziekenhuizen. (SP)

Er werd nog geen jaarverslag opgesteld van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt.

(TK)

Middelen

• De daghospitalen, bv. op de afdeling 6B op campus Jan Palfijn (2 zetels), zijn niet als een

afzonderlijke entiteit herkenbaar. (TK)

• De renovatie van de geriatrische afdelingen op de campus Hoge Beuken gebeurde met inbreng

van de verplegende en verzorgende equipe en kan geslaagd genoemd worden (SP)

o Iedere afdeling heeft een andere kenmerkende kleur. De deuren van de

patiëntenkamers zijn ook in deze kleur geschilderd, terwijl de deuren van de andere

lokalen dezelfde kleur hebben van de muren en hierdoor minder opvallen. Dit heeft

als voordeel dat het onderscheid tussen beide duidelijker is en patiënten

gemakkelijker de kamers terugvinden.

o Naast het kamernummer heeft iedere kamer ook een eigen pictogram. Dit kan helpen

om patiënten beter te oriënteren.

o Er is een zithoekje aan het begin van de gang, een woonkamer halverwege de gang,

rechtover de fysiotherapiezaal en op het einde van de gang is een ruime eetzaal met

open keuken. Deze eetzaal wordt buiten de maaltijden ook benut als

ergotherapielokaal.

o De medicatie (in VANAS®-kasten), medicatiekar, verbruiksgoederen en

verpleegkarren staan opgeslagen in een ruimte waarvan de deur automatisch sluit en

beveiligd is met een cijferslot. Hierdoor heeft men enerzijds een goede stockcontrole

en een rustige plaats om de medicatie klaar te zetten, wat de kans op fouten

vermindert, anderzijds kunnen patiënten of bezoekers de ruimte niet binnenwandelen

en medicatie wegnemen of accidenteel innemen.

o Er is een apart bureau voor de hoofdverpleegkundige.

o Er is een open balie rechtover de liften en daarachter een ruimte waar de

verpleegkundigen kunnen samenzitten tijdens de overdracht. In deze afsluitbare

ruimte zijn er ook individuele kastjes-postvakjes waar medewerkers persoonlijke

spullen op een veilige manier kunnen opbergen.

o Er is een gemeenschappelijke badkamer met hoog-laag bad, inrijdouche, een lavabo

op tafelhoogte, zodat deze kan gebruikt worden voor rolstoelpatiënten (en training

van ADL-activiteiten) en toilet. In de sanitaire cellen op de kamers is, naast een

toilet, ook voorzien in dergelijke lavabo’s met aangepaste spiegels zodat die ook

door zittende patiënten kunnen gebruikt worden.


o Aan de ingang van iedere kamer is een aparte lavabo, wat een goede handhygiëne

eenvoudiger maakt, zeker bij isolatie van besmette patiënten.

o Er is een dokterbureel op iedere afdeling.

o Er is een rookkamer op iedere afdeling zodat de rokende geriatrische patiënten niet

telkens naar buiten moeten gaan.

• Op de campussen Jan Palfijn, Middelheim en St.-Erasmus werden volgende infrastructurele

tekortkomingen vastgesteld: (TK)

o 1 lavabo voor meerdere patiënten.

o Verschillende afdelingen hebben geen oefenzaal,

o Spiegels zijn niet overal aanpasbaar voor rolstoelgebruikers.

o Op campus Jan Palfijn ogen de gangen niet huiselijk en gezellig. Er zijn geen

rustmogelijkheden voor de patiënten in de gang.

o Verschillende afdelingen hebben geen onderzoekskamer.

o Een bedpanspoeler werd geïnstalleerd tussen de opslag van proper materiaal. (6C Jan

Palfijn)

o Patiënten kunnen in het dagziekenhuis geen gebruik maken van een oproepsysteem.

o Niet alle toiletten zijn rolstoeltoegankelijk.

• De afdeling B2 op de campus St.-Elisabeth geeft een verouderde indruk. Er zijn volgende

architecturale tekortkomingen: (TK)

o De “zitplaats” is in feite een verbreding van de gang waar men de afdeling betreedt.

o De eetzaal biedt niet voldoende ruimte voor alle patiënten. De patiënten met rolstoel

eten op de gang in de ‘zitplaats’ zittend in een rolstoel met voorzettafel.

o Er is geen onderzoekskamer op de dienst aanwezig, hoewel alle kamers

meerpersoonskamers zijn.

o De aanduiding van de bestemming van de lokalen is niet steeds juist of ontbreekt. De

patiëntentoiletten op de gang zijn niet als dusdanig aangeduid. Er is vooraan in de

zitkamer een deur met aanduiding van een betaaltelefoon. In werkelijkheid is de

telefoon niet meer aanwezig en wordt het lokaal als bergruimte gebruikt.

o De badkamer wordt tevens gebruikt als bergruimte. Tijdens de audit waren er karren

voor het vuile linnen gestockeerd.

o De deur en de lift op het einde van de gang is beveiligd met een slot, maar de code

was op moment van de audit buiten gebruik. Het was niet mogelijk de gang op die

manier te verlaten.

o De ramen zijn beveiligd maar de beveiligingssloten zijn onvoldoende bevestigd en

zitten op verschillende plaatsen los (vb. raam nooduitgang op einde van de gang en

raam eetzaal).

o Op één van de driepersoonskamers was er een bed opgesteld zonder nachtkastje.

o In de sanitaire cel van de patiëntenkamers is geen oproepsysteem bereikbaar voor

een patiënt die zich aan de wastafel bevindt.

o De oefenzaal voor ergo bevindt zich op de derde verdieping. (AV)

• Er worden op de campus St.-Elisabeth door de ergotherapeut voorzettafels gebruikt die enige

flexibiliteit en bewegingsruimte toelaten aan de patiënt. (SP)

• De geriatrieafdelingen van campus Middelheim en Hoge Beuken zijn niet beveiligd tegen

wegloopgedrag. Verwarde patiënten kunnen gemakkelijk in de traphal komen. (TK)

114

• De patiëntendossiers zijn versnipperd. Op Campus Middelheim/Hoge Beuken is er een papieren

verpleegdossier met verslag van het multidisciplinair overleg onderaan op het blad van de

verpleegkundige observaties. Kinesisten, ergotherapeuten, diëtisten, de sociale dienst en het

palliatief support team noteren hun waarneming in het eigen papieren dossier of in het

elektronische dossier M2M.

Een individueel therapieplan is niet terug te vinden in het dossier. (TK)

• De ontslagbrief voor de huisarts bevat naast medische gegevens ook gegevens betreffende de

verdere opvolging door thuisdiensten en de algemene sociale toestand van de patiënt. (SP)

Medewerkers

• Op de campus Middelheim valt de G-afdeling onder de verantwoordelijkheid van een

internist-geriater. Campus Jan Palfijn en Hoge Beuken beschikken elk over twee geriaters. (AV)

Er zijn twee voltijds geriaters voor de campus St.-Erasmus die elk verantwoordelijk zijn voor

een afdeling. Ze doen allebei ook consultaties in Stuivenberg. Daarnaast is er nog een internist,

een toegevoegde arts (huisarts) en een assistent interne in opleiding. (AV)

Het medische diensthoofd geriatrie voor de campus St. Elisabeth is aan de afdeling verbonden

en wordt bijgestaan door een vaste vrije assistent. (AV)

• De medische permanentie wordt verzekerd door een inslapende GSO. Er is daarnaast een lid

van de vaste staf thuis bereikbaar als achterwacht. Een 1° jaars ASO interne wordt ingeschakeld

in de wachtdienst. (AV)

• Op de campus Middelheim zijn een aantal referentieverpleegkundigen op de dienst: MVG,

mentoren, incontinentie, valpreventie, …. Verder kan men een beroep doen op verpleegkundige

experts vb. wondzorg, diabetes. Zij komen op vraag en geven dan gerichte opleiding (bedside

teaching). Op de campus Hoge Beuken is één verpleegkundige voor 0,25 VTE vrijgesteld om

op de verschillende afdelingen vorming te geven over omgaan met dementerende patiënten.

(SP)

• Er is op campus Sint-Erasmus een neuropsycholoog ter beschikking voor 10u per week voor

de twee afdelingen samen. Dit zal worden uitgebreid tot een halftijdse functie zodat deze

persoon ook voor het geriatrisch dagziekenhuis kan werken. (SP)

• Er is een personeelstekort op afdeling B2 van Sint-Elisabeth. Normatief dient men voor een

afdeling met 27 bedden te beschikken over 15.90 VTE, waaronder 5.6 VTE verpleegkundigen

met BBT / BBB, 5.6 VTE verpleegkundigen, 3.15 VTE verzorgenden en 1.5 VTE paramedici.

Men beschikt over 13.55 VTE personeel op de afdeling, waarvan 5 VTE verpleegkundigen met

BBT / BBB, 1.8 VTE verpleegkundigen, 5.5 VTE verzorgenden en 1.25 VTE paramedici. Er is

een normatief tekort van 2.35 VTE personeel (een tekort van 4.2 VTE verpleegkundigen

waarvan 0.6 VTE met BBT en een tekort van 0.25 VTE ergo, logo of psycholoog). De

psycholoog maakt geen deel uit van het vaste team en men kan ook niet aangeven wat de

tijdsbesteding is voor de afdeling (volgens noodzaak). Deze is niet bijgeteld in de berekening.

De equipe wordt ondersteund door 2 personen uit de mobiele equipe en 2 interims. (AV) Naast

het normatieve tekort is er ook een kwalitatief tekort, m.a.w. er is een onderkwalificatie aan

verpleegkundigen t.o.v. verzorgenden. (NC)


• Alle verpleegkundigen zonder beroepstitel zullen vanaf oktober 2009 een opleiding van 50

uur betreffende de verschillende aspecten van geriatrie kunnen volgen. (SP)

• Vrijwilligers van de afdeling geriatrie (6C) van Jan Palfijn gaan o.a. praten en wandelen met

patiënten, maar geven ook extra drinken aan patiënten met slikstoornissen. Vrijwilligers mogen

enkel taken ter bevordering van de levenskwaliteit (wandelen, lezen, …) uitvoeren, maar geen

zorgtaken omdat dit verpleegtechnische handelingen zijn. (NC)

Processen

• Het zorgconcept voor de geriatrische patiënt is nog niet op alle afdelingen op dezelfde

manier gerealiseerd.

o Op de campus St.-Erasmus (G0) worden alle maaltijden gezamenlijk genomen in de

dagzaal; er is een terras aan de dagzaal voorzien zodat men bij mooi weer buiten kan

zitten. De kinesitherapie gebeurt op elk van de afdelingen deels in groepsverband.

(SP)

o Op de campus Hoge Beuken, die naast de 3 geriatrische afdelingen ook 2

revalidatieafdelingen telt, is het geriatrisch concept sterker aanwezig: zo dragen

zowat alle patiënten dagkledij (>80%) en eten de patiënten uiterst zelden op hun

kamer (< 10 %, en dit hoofdzakelijk als ze bezoek hebben). Er werd tijdens het

bezoek vastgesteld dat verschillende patiënten hun kamer verlieten voor een

wandeling in de gang (SP)

o Het therapieaanbod en aanbod van socioculturele activiteiten is onvoldoende

uitgewerkt op B2 op campus Sint-Elisabeth. (TK)

� Er wordt enkel individuele kinesitherapie gegeven.

� Er wordt door geen enkele discipline ROT (realiteit en oriëntatietraining)

gegeven. Men opteert voor een 24 uurs ROT, maar dit beperkt zich tot een klok

aan de muur, een krant op de afdeling (niet begeleid), een kalender in de eetzaal

en aanduiding van de kamers aan de hand van een tekening.

� Er is onvoldoende aandacht voor animatie. Eenmaal per week wordt op

woensdagvoormiddag animatie (lotto, bingo, muziek luisteren of een praatje

maken) voorzien door een vrijwilligster. Verder worden geen socioculturele

activiteiten georganiseerd. Op moment van de audit waren er drie van de twintig

aanwezige patiënten die bingo speelden.

o Men slaagt erin op de afdeling B2 van de campus St.-Elisabeth om 80% van de

patiënten dagkledij te laten dragen. (SP)

• Niet op alle afdelingen gebeurt een gepland zorgoverleg met thuisdiensten, huisarts, familie

en verpleegkundigen bij ontslag voor complexe patiënten. Dergelijke overlegmomenten zijn

belangrijk voor de continuïteit van zorg. (NC)

Zorgoverleg gebeurt wel in de geriatrische afdelingen van campus Sint-Erasmus, waar men een

goede band heeft met de huisartsen, die ook hun patiënten komen bezoeken in het ziekenhuis.

(SP).

• Op de campus Hoge Beuken test men op de verschillende afdelingen verschillende

innovatieve projecten. Hierbij heeft men ook oog voor de wetenschappelijke onderbouw.

Succesvolle projecten worden daarna ziekenhuisbreed ingevoerd.

116

Zo is op de G2-afdeling van de campus Hoge Beuken een valpreventieproject lopende voor

mensen waarvan een verhoogd risico op vallen vermoed wordt. Hierbij voert men een aantal

onderzoeken uit (de Tinetti-test, de Stand Up and Go-test, CT-hersenen en Holtermonitoring

van de bloeddruk). Verder leert men patiënten omgaan met vallen en rechtstaan.

Op dezelfde afdeling hanteert men ook een Wii-console bij de revalidatie van de bejaarden

(voor arm- en schouderbewegingen en evenwichtstraining).

Op de afdeling G3 is er een screening naar en een behandeling van voedingsstoornissen (met

MNA), terwijl men op de afdeling G4 bezig is rond Veilig Incident Melden.

Dit beleid van projectmatig werken wordt doorgetrokken naar de Sp-diensten op dezelfde

campus (projecten rond incontinentie, snoezelen, het verpleegkundig model). In het verleden

werd het fixatie(arm)beleid op dergelijke manier herwerkt. (SP)

• Op de campus Hoge Beuken zijn er duidelijke afspraken tussen de artsen en de afdeling

m.b.t. het dagelijks bezoek van de patiënten (op vaste tijdstippen na een briefing met de

verpleegkundigen). In Jan Palfijn maakt men gebruik van een afsprakenboek waarin familie

een afspraak kan maken met één van de twee geriaters. (SP)

• Op de geriatrische afdelingen 6D (Middelheim) en op G2 en G3 (campus Hoge Beuken)

worden verzorgings- en onderhoudskarren in de gang systematisch aan de kant van de

dienstruimten geplaatst, zodat de handgrepen vrij blijven. (SP)

• Het ontslagmanagement op B2 verloopt goed gestructureerd. (SP)

o Ontslag wordt voorbereid van bij opname.

o Thuisbezoeken kunnen georganiseerd worden door de sociale dienst.

o De gesprekken met de familie in het kader van een terugkeer naar huis of plaatsing

gebeuren door de sociale assistente en de arts samen. Voorafgaand wordt er een

advies vanuit de multidisciplinaire patiëntenbespreking opgesteld.

o Ontslagdocumenten bevatten alle noodzakelijke informatie om de continuïteit te

waarborgen.

• Men heeft recent een eerste ontwerp gemaakt voor een gedragsschaal. Enerzijds wil men

hiermee het personeel bijscholen en een uniforme definitie hanteren van wanen, hallucinaties,

agressie… ; anderzijds wil men zo in de toekomst de observaties op het gebied van gedrag

objectiveren. Het doel is om patiënten te screenen bij opname en na twee weken om een zicht te

krijgen op de evolutie. (SP)

• Omwille van de specifieke aanpak van de doelgroep op B2 zijn er een aantal “huisregels”

opgesteld. (AV) Deze zijn in strijd met de individuele benadering van de patiënt aangezien ze

voor iedereen, ongeacht de zelfstandigheid van de patiënt, worden toegepast. Dit is zeker in

tegenspraak met het geriatrisch zorgconcept dat men uitgeschreven heeft: “de zorg vertrekt

vanuit de belevingswereld van de patiënt, benut maximaal de resterende zelfredzaamheid en

tracht ze op diverse manieren te bevorderen en beoogt de maximale integratie van de patiënt in

het dagelijkse leven (liefst naar de thuissituatie)”.

Onderstaande argumenten tonen aan dat de huisregels getuigen van een weinig respectvolle

omgang met de patiënten. (TK)

o Badlinnen (washandjes en handdoeken) worden steeds van het ziekenhuis gebruikt.

Deze worden na het wassen weggenomen. Bij nazicht van zes kamers was er op geen

enkele kamer een handdoek terug te vinden. Op één van de kamers was er zeep


aanwezig. Patiënten die op hun kamer het toilet gebruiken, kunnen de handen niet

wassen. Deze werkwijze staat haaks op de algemene principes van (hand)hygiëne

o De patiëntentoiletten op de gang zijn op slot. Patiënten die naar toilet moeten,

moeten dit elke keer vragen. Op de vraag wat de onderliggende reden voor deze

werkwijze was, kon geen antwoord geformuleerd worden. Patiënten die vanuit de

eetzaal niet naar de eigen kamer kunnen om zelfstandig naar toilet te gaan, gebruiken

dan de toiletten van de eerste drie patiëntenkamers.

o Alle persoonlijke kasten zijn op slot, ook wanneer de patiënt zelf zou kunnen instaan

voor het beheer ervan. Kasten worden geopend zonder vooraf de toestemming van de

patiënt te vragen. Op moment van de audit was er een patiënt die er bezwaar tegen

had. Familie kan de sleutel aan de desk ophalen om de vuile was op te halen en het

proper linnen weg te bergen.

o Op moment van de audit was er een patiënt met bloedneus in de gang, waarbij zijn

handen bevuild waren met bloed. Deze werden “gewassen” met een vochtig doekje.

• Niettegenstaande de doelgroep op B2, is er geen beleid uitgeschreven rond omgaan met

agressie en werden er de laatste jaren geen vormingen gevolgd betreffende omgaan met

agressie. (TK)

Resultaten

• De gemiddelde ligduur voor de geriatrische afdeling van campus Middelheim is 16 dagen,

op de campus St.-Erasmus is dit 18 dagen, Jan Palfijn een 20-tal dagen, op campus Sint-

Elisabeth 21 dagen, op campus Hoge Beuken 24 dagen. (AV)

• Managementgegevens worden op regelmatige basis teruggekoppeld aan de

hoofdverpleegkundigen en kunnen zij ook online raadplegen (via Monitor V2). Hoewel dit nog

vrij nieuw is, valt te merken dat in de korte tijd dat dit in voege is, er al meer en nuttiger

gebruik van gemaakt wordt. Sinds dit jaar worden meer gegevens in de Balanced Score Cards

(BSC) opgevolgd, terwijl andere gegevens die minder zinvol bleken niet meer apart

opgevraagd worden. Dit instrument ondersteunt hoofdverpleegkundigen in hun

managementopdracht. (SP)

• Van de 3264 75-plussers in 2008 op de campus Middelheim werden er 392 gescreend,

(Geriatric Risico Profiel). 372 patiënten hadden een positieve score op het risicoprofiel. Zij

kregen allen een verdere evaluatie door de interne liaison. (AV)

• Op de campus Hoge Beuken slaagt men er in om zich toe te spitsen op de doelgroep

revalideerbare bejaarden. Van de 977 in 2008 opgenomen patiënten slaagde men er in 589

(60,3%) terug naar de thuissituatie te ontslaan. (SP)

• De afdeling 6D van de campus Middelheim beschikt over een eigen onthaalbrochure en

opleidingsplan voor nieuwe medewerkers en over een onthaalbrochure voor studenten.(SP)

De afdelingen op de campus Hoge Beuken beschikken eveneens over een onthaalbrochure,

waarin het geriatrisch concept staat uitgelegd. (SP)

Omdat deze bundel nu vrij veel tekst bevat, raden we aan bij de voorstelling van de

verschillende teamleden dit op te splitsen per afdeling en telkens foto’s toe te voegen van de

118

betreffende personen. In dezelfde lijn raden wij ook aan een infobord aan de balie te voorzien

waarop (met foto) het hele team of enkel de aanwezige teamleden worden voorgesteld. (Aanb)

• Er werd in samenwerking met andere artsen een folder ontwikkeld “omgaan met

probleemgedrag bij geïnstitutionaliseerde personen met dementie: een korte handleiding”. Deze

is bedoeld voor CRA’s in rustoorden en voor personeelsleden op de afdeling.

Ook in de brochure voor studenten is er hiervoor aandacht. Tips voor omgaan met dementerende

personen werden opgenomen in de brochure. (SP)

Aanbeveling om voor de geriatrische dagziekenhuizen een onthaalbrochure op te maken.

(Aanb)

• Het dagziekenhuis op campus Sint-Erasmus is op woensdag en donderdag open. Men werkt

met “focusklinieken”. Volgende 4 focussen worden aangeboden: algemene geriatrie, vallen-

osteoporose, dementie-geheugen en diabetes oppuntstelling. Voor elk van deze focussen is een

uitgewerkt multidisciplinair programma beschikbaar. Er is ook een brochure voor huisartsen en

één voor patiënten. (SP)


Artikel XIV. Zorg voor oncologische patiënten

Situering

• Het ZNA is erkend voor een zorgprogramma voor oncologie op de campussen Middelheim,

Stuivenberg, Sint-Erasmus en Jan Palfijn. Op de campussen Middelheim, Sint-Erasmus en Jan

Palfijn heeft men daarenboven een erkenning voor een gespecialiseerd oncologisch

zorgprogramma voor borstkanker.

Op de campussen Hoge Beuken en Sint-Elisabeth is men erkend voor een zorgprogramma voor

oncologische basiszorg.

Op de campus Middelheim is er een dienst voor radiotherapie, in associatie met het Universitair

Ziekenhuis Antwerpen waar twee toestellen staan opgesteld. Er wordt gewerkt met een

gemeenschappelijk elektronisch dossier. Het personeel is afkomstig van ZNA. Het

associatiecomité komt 3 keer per jaar samen.

• Op de campus Middelheim heeft men een hospitalisatieafdeling voor volwassenen (afdeling 4C

met 22 bedden en 4 kamers met sas in een steriele subeenheid) en één voor kinderen (afdeling

P5 met 12 bedden – 5 tweepersoonskamer en 2 eenpersoonskamers met HEPA-filtering en sas).

Daarnaast worden oncologische patiënten opgenomen op de afdeling 5B (pneumologie) en in

een apart oncologisch dagziekenhuis.

Op de campus Stuivenberg is er een oncologische hospitalisatieafdeling (D4 met 29 bedden

waarvan 6 kamers in een steriele subeenheid) en een oncologisch dagziekenhuis (C4 met 10

bedden, 14 zetels en een 14-tal stoelen).

Op de campus Sint-Erasmus is er geen specifieke oncologische afdeling en worden patiënten

op verschillende afdelingen gehospitaliseerd. Er is geen apart oncologisch dagziekenhuis,

patiënten komen samen met andere internistische patiënten terecht op het niet-chirurgisch

daghospitaal.

Op de campus Jan Palfijn worden op afdeling 5B met 30 bedden oncologische en

cardiologische patiënten gehospitaliseerd (ongeveer ¼ onco versus ¾ cardio). Oncologische

patiënten in daghospitalisatie komen terecht op het internistisch-oncologisch daghospitaal dat

21 posities telt.

Op de campussen Sint-Elisabeth, Hoge Beuken en Joostens wordt er geen chemotherapie

toegediend.

• De afdelingen oncologie van campus Middelheim (4C en P5), campus Stuivenberg (D4 en C4),

op campus Jan Palfijn de afdeling 5B en het internistisch-oncologisch daghospitaal werden

tijdens de audit bezocht.

Er werd gesproken met een bedrijfsleider, twee oncologen, alle hoofdverpleegkundigen van de

bezochte afdelingen en een psycholoog.

• De MOC’s worden per campus georganiseerd en geregistreerd. In 2008 werden er in ZNA zo’n

2500 multidisciplinaire oncologische consulten geteld, waarvan ongeveer 1300 op de campus

Middelheim en 919 op de campi STER.

Beleid en strategie

120

• Elk zorgprogramma voor oncologie, de borstkliniek en de dienst voor radiotherapie hebben een

medisch diensthoofd. (AV)

• Het oncologisch beleid is nog onvoldoende ziekenhuisbreed opgevat. Per zorgprogramma werd

een multidisciplinair oncologisch handboek opgemaakt. Er is weinig beleidsmatig

ziekenhuisbreed overleg op het gebied van oncologische zorg, zo zijn de werkgroepen

cytostatica op campusniveau georganiseerd. Men streeft naar meer uniformiteit over de sites

heen betreffende materiaal en procedures. Het overleg (hoofdenoverleg en oncologische

commissie) werd op ziekenhuisniveau pas opgestart en er werd al beslist om overal over te

schakelen op eenzelfde soort toedieningspompen en bijhorende leidingen. Er bestaan

verschillen in aanpak, de informatie en communicatie aan patiënten naargelang de campus,

evenals de invulling en het begin van de begeleiding door het palliatief support team. (TK)

Middelen

• Op afdeling 4C op campus Middelheim beschikt men over een “stille ruimte”, waarin in alle

rust gesprekken kunnen gevoerd worden met patiënten en/of familie (AV).

• Alle kamers op afdeling 4C (campus Middelheim) beschikken over een douche (SP).

• Op alle kamers van de afdeling P5 is rooming-in mogelijk. De afdeling beschikt over een eigen

speelruimte (AV).

• Op de afdeling 5B op campus Jan Palfijn is de nooduitgang niet aangeduid met pictogrammen.

(NC)

De badkamer heeft een vast bad en een douche, maar deze zijn niet zo geschikt voor de (eerder

geriatrische) populatie. We bevelen aan een hoog-laag bad, Parkerbad en/of inrijdouche te

voorzien. (Aanb)

• Op het internistisch-oncologisch daghospitaal van Jan Palfijn is er een drukke patiënten- en

personeelsstroom (raadplegingen en archief), wat gezien de immuunsuppressie niet ideaal is, en

ook een probleem van privacy kan betekenen, aangezien alle deuren van de patiëntenkamers

voortdurend openstaan en er inkijk is vanuit de gang. (Aanb)

Op de campus Stuivenberg zijn er eveneens poliklinische activiteiten op het daghospitaal, maar

hier bevinden de raadplegingsruimten nabij de ingang van het daghospitaal, de kamers

achteraan (geen passage van ambulante patiënten) (AV).

• Het internistisch-oncologisch daghospitaal op de campus Jan Palfijn heeft een aantal

architecturale tekortkomingen (TK):

- In de ruimte met acht zetels en vier relaxzetels zitten de patiënten dicht op elkaar, wat

problemen qua privacy kan opleveren. Bovendien gaat de ruimte over in een keukentje waar

’s morgens diabetici samen komen om te ontbijten.

- In de ruimte met 4 bedden staan de VANAS®-kasten en zijn de verpleegkundigen van de

afdeling voortdurend in de weer om medicatie klaar te zetten. De chemotherapie wordt ook

daar afgeleverd. Patiënten krijgen op die manier zo goed als geen rust.

- Er is een kleine kamer die dienst doet als prikruimte, maar eens de meeste patiënten

aangeprikt zijn, wordt deze ruimte ook als patiëntenkamer gebruikt (2 zetels).

- De verpleegpost doet dient als rustruimte voor de verplegende equipe, bureau van de

hoofdverpleegkundige en doktersbureel.


- Er is plaatsgebrek om bijkomende activiteiten op het dagziekenhuis te ontwikkelen

(revalidatie, psychologische bijstand, pruikenadvies…).

• Op het oncologisch dagziekenhuis van de campus Stuivenberg beschikt men over een

bloedanalysetoestel dat op een betrouwbare wijze snel een complet met formule oplevert.

Hierdoor hoeft men niet de langdurige analyse via het labo af te wachten om de chemotherapie

te starten. (SP)

• Alle kamers op het oncologische daghospitaal van de campus Stuivenberg beschikken over een

lavabo aan de ingang van de kamer. Dit laat een optimale toepassing van de regels voor

handhygiëne toe. (SP)

• Er wordt overal gewerkt met trousses waarbij deconnectie niet meer nodig is. Hierdoor

voorkomt men contaminaties, wat veiliger is voor patiënten en personeel. (SP)

• Op de steriele eenheid in Stuivenberg wordt er voor het openen van de schuifdeuren gewerkt

met knoppen die reageren op lichaamswarmte. Hierdoor voorkomt men problemen met

handhygiëne via drukknoppen. (SP)

Medewerkers

• Op de afdeling 4C (campus Middelheim) was er het laatste jaar wat personeelsverloop. Ook de

hoofdverpleegkundige verliet de dienst en wordt nu tijdelijk vervangen door een

verpleegkundige van de dienst zelf. (AV)

• De equipe van de afdeling P5 bestaat uit 12,4 VTE pediatrisch verpleegkundigen. (AV)

Op medisch vlak is er slechts één kinderoncoloog. Daardoor moet deze zich, bovenop de

algemene wachtdienst voor het kinderziekenhuis, quasi continu bereikbaar houden voor de

oncologische patiënten. (TK)

Deze equipe wordt aangevuld met 0,75 VTE spelbegeleiding, 1 VTE psychologe en 0,8 VTE

pijnverpleegkundige. (SP)

• Op de afdeling 5B bestaat de equipe uit 13 VTE verpleegkundigen, op D4 uit 16,15

verpleegkundigen en 3,5 zorgkundigen.

De verpleegkundige equipe van het internistisch-oncologisch daghospitaal op de campus Jan

Palfijn bestaat uit 6 mensen (4,5 VTE) die allemaal minstens 5 jaar ervaring hebben of een

specifieke opleiding volgden voor het toedienen van chemotherapie.

Op het oncologische dagziekenhuis van Stuivenberg bestaat de equipe uit 6,6 VTE

verpleegkundigen. (AV)

• Chemotherapie wordt op verschillende plaatsen in het ziekenhuis toegediend (op campus

Middelheim in het oncologisch dagziekenhuis, 5B en P5, op campus Stuivenberg op het

dagziekenhuis en D4, Sint-Erasmus op het dagziekenhuis, en Jan Palfijn op 5B en in het

dagziekenhuis). Hierbij worden ook soms verpleegkundigen ingeschakeld welke niet over de

vereiste opleiding of over voldoende ervaring beschikken. (TK)

We bevelen aan om zoveel mogelijk mensen de opleiding voor een BBT te laten volgen.

(Aanb)

122

• Men kan op de campussen Middelheim, Jan Palfijn en Stuivenberg een beroep doen op leden

van de mobiele equipe voor de verpleegafdelingen. Enkele van hen hebben ervaring in het

toedienen van chemotherapie. (SP)

Het oncologische daghospitaal, o.a. op de campus Stuivenberg, kan geen beroep doen op hulp

vanwege de mobiele equipe. (Aanb)

• Op alle bezochte afdelingen worden de medewerkers voorgesteld door middel van een

informatiebord met foto’s en voornaam in de gang. Dit mogen aanspreken van de zorgverleners

met de voornaam kan extra vertrouwen inboezemen en het persoonlijk contact ten goede

komen. (SP)

• Voor de afdeling D4 (Stuivenberg) heeft men in het verleden gedurende 2 jaar externe

psychologische begeleiding voorzien als intervisie voor de equipe. (SP)

Processen

• Op de pediatrisch-oncologische afdeling P5 worden naast oncologische patiënten ook kinderen

opgenomen met een endocrinologische aandoening.

Bij overbezetting van de dienst kiest men ervoor deze laatste groep op andere afdelingen op te

nemen. Indien dit nog niet volstaat worden de kinderen die opgenomen worden in

daghospitalisatie voor de toediening van chemotherapie naar het gewone daghospitaal gestuurd,

maar zijn het de verpleegkundigen van P5 die daar dan de chemotherapie toedienen. (AV)

• Op de afdeling 5B op campus Jan Palfijn is er wekelijks een multidisciplinair overleg voor de

oncologische patiënten. (SP)

• In het internistisch-oncologisch daghospitaal op de campus Jan Palfijn worden in de

voormiddag vooral oncologische patiënten opgenomen. In de namiddag komen er hoofdzakelijk

andere internistische patiënten. (AV)

Het beleid qua parkeerfaciliteiten ten aanzien van beide patiëntengroepen verschilt: de

oncologische patiënten krijgen gratis een parkingjeton, de anderen niet hoewel sommige van

deze laatste groep patiënten ook meermaals op het daghospitaal worden opgenomen. (AV)

Op het oncologische dagziekenhuis van de campus Stuivenberg is er alleen soep voorzien voor

patiënten aan wie men een maxiforfait kan aanrekenen. Hieromtrent werd al eens een klacht

geformuleerd via de ombudsdienst door iemand die zich benadeeld voelde (AV).

We bevelen aan voor alle patiënten eenzelfde beleid te voeren om spanningen te vermijden

(Aanb).

• In de nabije toekomst wil men op de campus Middelheim (afdeling 4C) een systeem van e-

learning opstarten waarbij de kennis van de verschillende dienstspecifieke procedures wil

opfrissen en testen. (AV)

• Op de campus Stuivenberg werkt men met communicatieschrift waarin afspraken,

telefoonnummers, vragen, voorschriften en informatie voor de huisarts kan opgenomen

worden. (SP)


• Na een oncologisch diagnose bij een kind regelt de psychologe een bezoek op school om de

klasgenootjes meer uitleg te geven over de ziekte en therapie. Soms gebeurt er een tweede

bezoek voordat het kind terugkeert naar school. (SP)

• De beperkte graad van informatisering schept een aantal problemen: zo kan men niet vlot

meegebrachte digitale beelden bekijken, en worden de papieren dossiers op de afdeling

bewaard (waardoor ze ’s nachts enkel via de loopwaak van spoed toegankelijk zijn). (TK)

• Verschillende types van chemotherapievoorschriften zijn momenteel in omloop. (TK)

Op de campus Stuivenberg werkt men op de afdeling 4C deels met elektronische

chemotherapievoorschriften, deels met papieren voorschriften. Op de afdeling P5 van het

kinderziekenhuis werkt men uitsluitend met papieren voorschriften (een format waarin nog

alles moet manueel geschreven worden). Op de campus Jan Palfijn werkt men met nog een

ander type van elektronische voorschriften (Health One®) (AV).

Men zou de verschillende systemen eens moeten evalueren en ziekenhuisbreed kiezen voor dat

systeem dat het meest beantwoordt aan de wensen en noden (ingebouwde controles). (Aanb)

• Rond het bereiden van chemotherapie werden volgende knelpunten vastgesteld:

o De apotheek voorziet geen of onvoldoende opleiding rond chemotherapietoediening

en extravasatie op de verschillende afdelingen. Het is belangrijk de noden naar

opleiding bij de doelgroep in kaart te brengen en acties hierop af te stellen. (TK)

o De cytostaticawerkgroep op campus Middelheim is gestopt wegens teveel

personeelsverloop. Een inhoudelijke sturing en kritische blik op het gehele

chemotherapieproces dient continu te gebeuren. (TK) Deze werkgroep dient zo vlug

mogelijk terug opgestart te worden.

o Er moet voldoende aandacht gaan naar de controleerbaarheid van de

chemotherapievoorschriften. Indien men beslist om de administratie te centraliseren

en de chemotherapievoorschriften niet langer op de bereidende apotheek zelf te

houden, geeft dit risico’s naar controleerbaarheid. (Aanb)

o We bevelen aan een volledige toetsing van het chemotherapieproces uit te voeren.

Momenteel wordt via de intercollegiale toetsing enkel het bereidingsproces binnen

de apotheek bekeken. Het gehele proces in kaart brengen (van voorschrijven, tot

opleiding en toediening) met alle mogelijke risicomomenten kan hierbij aanleiding

geven tot verbeterpunten. Zo bevelen wij aan om te werken met uniforme

elektronische chemotherapievoorschriften met ingebouwde controles. (Aanb)

• De apotheek te Middelheim beschikt over mooi uitgebouwde ruimtes voor de bereiding van

steriele en chemotherapiebereidingen. Ook de registratie van meldingen met betrekking tot de

oncologie, waaruit verbeteracties kunnen voortkomen zijn een sterk punt binnen de

oncologische werking. Tevens werd ook de chemotherapiebereiding binnen de apotheek aan de

intercollegiale toetsing onderworpen. (SP)

• Op de campus Sint-Erasmus zijn er 4 zorgpaden in gebruik binnen de borstkliniek, waarbij men

100% van de doelgroep bereikt. Verder hanteert men drie beslisbomen (borstkliniek algemeen,

borstkliniek chemotherapie en borstkliniek radiotherapie). (SP)

• Vanuit D4 werd een 3 maanden durend revalidatieprogramma opgestart voor patiënten die een

beenmergtransplantatie gekregen hebben. Op campus Middelheim is er een analoog

124

multidisciplinair programma “Herstel en Balans” waaraan sinds 2004 228 patiënten hebben

deelgenomen. (SP)

• Er wordt veel aandacht besteed aan nadelige effecten van kanker en de behandeling ervan.

Zo worden op de campus Middelheim gehospitaliseerde kankerpatiënten gescreend i.v.m.

voedingsproblemen. Bij 79% van de gescreende patiënten werd een voedingsinterventie

uitgevoerd (aanpassing van de voeding, verrijken van de voeding, voedingssupplementen,

sondevoeding of combinaties van voorgaande).

Op dezelfde campus werd een pilootstudie uitgevoerd rond pijn onder de noemer “pijn krijgt je

klein”. Dit programma, ondersteund door “Kom op tegen kanker”, wilde de cultuur i.v.m. het

pijnbeleid bij kankerpatiënten verbeteren door een training van verpleegkundigen in

pijnregistratie, een training van artsen en verpleegkundigen om pijn op een gestandaardiseerde

wijze te benaderen en beter te behandelen en een sensibilisatie van patiënten en hun omgeving.

(SP)

• Op de afdeling P5 beschikt de psychologe over specifiek materiaal (boekjes en poppen) om de

kinderen de (bij)werkingen van de chemotherapie uit te leggen. (SP)

• Chemotherapie wordt op de afdelingen afgeleverd in speciale boxen. Deze medicatie is dubbel

verpakt. (SP)

• We bevelen aan na te gaan hoe huisartsen meer betrokken kunnen worden bij de MOC’s waarop

hun patiënten besproken worden. (Aanb)

• Momenteel heeft men geen goed zicht over hoe de verschillende disciplines en afdelingen de

continuïteit van zorg organiseren. (TK)

Sommigen bellen regelmatig naar de huisarts, anderen sturen op regelmatige tijdstippen een

brief, nog andere gebruiken het communicatieschrift, maar dit schriftje wordt niet algemeen

gebruikt, men wordt geconfronteerd met taalproblemen…

We raden daarom aan hieromtrent een alomvattende inventaris op te stellen voor alle

oncologische patiënten en een gemeenschappelijk beleid ziekenhuisbreed te gaan voeren.

(Aanb)

Resultaten

• Op de campus Stuivenberg is men bezig met de voorbereidingen voor een JACIE (Joint

Accreditation Committee of the International Society Cellular Therapy & European Bone

Marrow Transplantation), specifiek voor de hematologische patiënten. (SP)

In het verleden behaalde men op de campus Middelheim een ISO-certificaat voor het

patiëntgedreven zorgproces, ondermeer dat van oncologische patiënten. (SP)

We bevelen aan te streven naar een certificatie of accreditatie voor het gehele aanbod naar

oncologische patiënten, inclusief de radiotherapie. (Aanb)

• Op de campus Jan Palfijn worden de patiënten van het daghospitaal daags na het opstarten van

een chemotherapie opgebeld om te informeren naar eventuele bijwerkingen en waar nodig extra

steun te bieden. (SP)


• We bevelen aan per soort chemotherapeuticum een fiche te ontwerpen met informatie over de

verschillende mogelijke nevenwerkingen. Dergelijke fiche kan dan toegevoegd worden aan een

individuele patiënten/communicatiemap. (Aanb)

• We bevelen aan terug jaarverslagen op te stellen zoals op sommige diensten tot 2006 de

gewoonte was en deze multidisciplinair op te stellen en te stofferen met kwaliteitsparameters,

zodat dit voor alle medewerkers een nuttig instrument kan zijn. (Aanb)

126

Artikel XV. Zorg bij het levenseinde

Situering

• De palliatieve functie van het ZNA bestaat momenteel uit 5 palliatieve support teams (PST’s):

één op de campus Middelheim, één voor de campussen Jan Palfijn en Sint-Elisabeth, één op de

campus Hoge Beuken, één op campus Stuivenberg en tenslotte één op campus Sint-Erasmus,

die samen het pluridisciplinaire team vormen.

• Doordat de registratiemethodiek tot eind 2008 van team tot team verschilde (cijfers over aantal

lopende dossiers versus enkel over nieuwe dossiers), is het niet mogelijk om ziekenhuisbrede

cijfergegevens weer te geven die een beeld geven van de activiteit.

• De campussen Middelheim en Stuivenberg beschikken over een palliatieve eenheid van elk 6

bedden.

• Er werd tijdens de audit gesproken met vier leden van de PST’s (verpleegkundigen en

psycholoog). Het beleid betreffende levenseinde (palliatieve zorgen, DNR, euthanasie) werd op

verschillende verpleegafdelingen van ZNA bevraagd.

Beleid en strategie

• Er is geen beleid uitgeschreven binnen ZNA waarin alle aspecten bij het levenseinde aan bod

komen: oncologisch support, DNR, palliatieve sedatie, therapeutische hardnekkigheid,

rouwbegeleiding, palliatieve zorgen, euthanasie. Het laatste jaar ging er veel aandacht naar

onderlinge afstemming, samenwerking en uniformisatie van de PST’s. Zo werden

doelstellingen uitgewerkt, infobrieven ontwikkeld, functieprofielen opgesteld en zorgde men

voor meer duidelijkheid i.v.m. de bereikbaarheid van de verschillende teams. (AV)

Een gemeenschappelijke visie op de werking van PST werd uitgeschreven, maar deze visie

weerspiegelt onvoldoende de realiteit. Deze visie legt de klemtoon sterk op de terminale patiënt

hoewel uit de gesprekken blijkt dat in de praktijk ook niet-terminale patiënten door de PSTs

begeleid worden. Verder laat de formulering van de visietekst ook ruimte voor misverstanden

(“op de campus Hoge Beuken is er geen palliatieve afdeling” kan insinueren dat dergelijke

eenheid er wel is op alle andere campussen, “de instap in het zorgproces kan van site tot site

verschillen” kan suggereren dat men op bepaalde sites geduld moet oefenen of met wachtlijsten

werkt, verder zijn dit eerder beschrijvingen van de actuele werking en geen visie op palliatieve

zorg). (TK)

De palliatieve teams staan ook in voor de ondersteuning van de patiënten binnen het

zorgprogramma oncologie (er zijn geen apart oncologische support teams). Dit komt

onvoldoende tot uiting in de visie. (TK)

Er is geen procedure uitgeschreven over therapeutische restricties, er bestaan voor euthanasie

verschillende procedures op de campussen. (TK)

Advies om voor ZNA een visie betreffende het levenseinde uit te schrijven waarin alle aspecten

bij het levenseinde aan bod komen. Het symposium over de medische, ethische en juridische

aspecten bij het levenseinde dat in april 2010 door de CME wordt georganiseerd kan hiervoor

een belangrijke aanzet zijn. (Aanb)


• De communicatie met en de aansturing door het beleidsniveau verloopt slechts gedeeltelijk en

versnipperd. 3 à 4 keer per jaar is er een overleg met de algemene directeur patiëntenzorg, maar

met de algemene medische directeur is er geen overleg, zodat er van een gezamenlijke

aansturing geen sprake is. (NC)

De palliatieve functie is een ziekenhuisbreed gegeven, maar dit weerspiegelt zich niet in de

werkingsorganen en communicatielijnen. Sommige teams (Jan Palfijn, Sint-Elisabeth, Hoge

Beuken) overleggen met hun campusdirecties, andere niet. Het gebrek aan een formeel

overkoepelend pluridisciplinair team dat overlegt met het overkoepelende beleidsniveau, alsook

de versnippering van de zorg voor de palliatieve patiënt over verschillende bedrijfseenheden,

zorgt ervoor dat een gemeenschappelijk beleid op ziekenhuisniveau moeizaam tot stand komt,

met verschillen qua aanbod per site tot gevolg (verschillen in samenstelling van de teams,

verschillen in opstart van begeleidingen). (TK)

• De palliatieve eenheid op de campus Middelheim maakt deel uit van de bedrijfseenheid

“hemato onco centrum, die op de campus Stuivenberg van de bedrijfseenheid “verpleging

interne” Stuivenberg-Erasmus, de PST’s zijn ondergebracht onder de bedrijfseenheid

“polyvalente zorg” van de campussen Stuivenberg-Erasmus. (AV)

• Op de campus Joostens is er een palliatieve equipe actief met een specifiek aanbod naar de

patiëntendoelgroep daar. Dit team staat los van de andere palliatieve equipes van ZNA. (Aanb)

• Vanuit het ZNA is er een sterke vertegenwoordiging in het palliatieve netwerk van Antwerpen.

(SP)

• De palliatieve teams staan ook in voor de support van oncologische patiënten en

rouwbegeleiding van ouders met een overleden baby / doodgeboren kind. (AV)

Middelen

• Er wordt gewerkt met een apart palliatief dossier dat niet toegankelijk is voor andere

zorgverleners. Belangrijke informatie wordt wel doorgegeven tijdens multidisciplinaire

dienstvergaderingen of rechtstreeks aan bepaalde zorgverstrekkers. (AV)

De versnippering van de dossiergegevens houdt echter een risico in dat niet alle belangrijke

informatie steeds door alle zorgverleners toegankelijk is. (TK)

Medewerkers

• De laatste jaren was er wat personeelsverloop en een langdurige afwezigheid wegens

zwangerschap. (AV)

• Er is niet voorzien in een permanentie van de palliatieve functie, omdat men bij dringende

problemen steeds terecht kan bij de medewerkers van de twee palliatieve eenheden. (AV)

• Op sommige afdelingen zijn er referentieverpleegkundigen, op andere niet. In de gesprekken

geeft men aan dat dit enerzijds komt door personeelsverloop, anderzijds omdat men twijfelt nog

verder te werken met een systeem van referentieverpleegkundigen omwille van de

tijdsinvestering die hiervoor nodig is (overleg, vorming). (AV)

128

We bevelen aan om een onderzoek te doen naar de wensen en noden van de afdelingen (wel of

niet een referentiepersoon, frequentie van overleg, nood aan vorming) en om op basis daarvan

duidelijkheid te scheppen hoe men in de toekomst wil verder werken (bv. enkel op bepaalde

campussen waar de teams minder uitgebreid zijn of niet permanent actief). (Aanb)

• De inscholing van nieuwe leden van het PST vergt veel inspanning omdat er geen specifieke

inscholingshandleiding, aangevuld met een stappenplan (wat wanneer moet gekend zijn),

bestaat. (TK)

Processen

• Een zorgboekje is in ontwikkeling en moet dienen om de continuïteit van zorgen te verbeteren

na ontslag of tussen twee opnames. Dit nieuwe initiatief zal eerst uitgetest worden vooraleer

eventueel veralgemeend te worden. (AV)

• Men heeft recent alle bestaande palliatieve procedures geïnventariseerd. Sommige procedures

zijn campusspecifiek, andere kunnen campusoverstijgend hun nut bewijzen. (AV)

Al enkele procedures werden geuniformiseerd. We bevelen aan zoveel mogelijk procedures

ziekenhuisbreed uit te werken en bij de implementatie ervan voldoende vorming te voorzien

(bv. via e-learning). (Aanb)

Resultaten

• In 2008 waren er in ZNA 1326 overlijdens. Daartegenover staat een cijfer van 3804 patiënten

die door het PST werden begeleid, de betekenis van dit cijfer is niet duidelijk aangezien de

PST’s op verschillende campussen verschillende definities hanteren (nieuwe patiënten versus

totaal aantal, oncologisch support versus palliatieve patiënten).

De PST’s getuigen van een palliatieve zorgcultuur binnen ZNA maar dit kan niet gestaafd

worden met cijfermateriaal. (AV)

We bevelen aan na te gaan welke afdelingen of artsen niet verwijzen en waarom, om zo waar

nodig acties te kunnen ondernemen. (Aanb)

• Er is aandacht voor kinderen van (groot)ouders met een levensbedreigende aandoening. Op de

campus Stuivenberg werd een specifieke kamer (Het Vlinderhuis) ingericht, waarin op

woensdagnamiddag spelenderwijs gesprekken met kinderen worden aangeboden. Ook

specifieke boekjes behoren tot het aanbod. (SP)

We bevelen aan na te gaan of een analoog aanbod op andere campussen kan gerealiseerd

worden, bv. op de pediatrieafdelingen. (Aanb)

• Het programma “de lege stoel” richt zich op mensen die iemand aan kanker verloren. Het is

rouwbegeleiding in de vorm van een groepsinterventie onder begeleiding van een psychologe

en verpleegkundige in 8 sessies. Sinds 2004 namen 46 mensen deel aan deze groepen. Een

kwalitatieve evaluatie toonde een verbetering van het rouwproces. (SP)

• In 2008 werden er in het ZNA 27 euthanasieprocedures uitgevoerd. (AV)

De PST’s zijn sterk betrokken bij de euthanasieprocedures in het ziekenhuis. Naast de

betrokkenheid vanaf de euthanasievraag, zijn de PST’s soms ook actief betrokken bij de


praktische voorbereiding en uitvoering, en zorgen zij ook voor een debriefing van alle

medewerkers, inclusief artsen, na iedere uitgevoerde procedure. (SP)

• Hoewel op het DNR-formulier ruimte voorzien is voor notities over het overleg met patiënt,

familie en huisarts, werd op verschillende afdelingen vastgesteld dat dit niet steeds ingevuld

was en dat het overleg niet gebeurde.

Het DNR-formulier werd op sommige afdelingen in het medisch dossier bewaard, op andere

afdelingen in het verpleegdossier.

Alle patiënten op de gesloten geriatrische afdeling van Sint-Elisabeth (dementiedoelgroep)

worden als DNR code 1 (niet reanimeren) beschouwd. (In St. Elisabeth waren er 16 interne

MUG oproepen, waarvan geen enkele vanuit de geriatrische afdeling B2) Dit wordt bij opname

niet (aan de patiënt of familie) meegedeeld of besproken. Slechts bij twee patiënten van deze

afdeling was een DNR code ingevuld (code 2 en 3). Ook bij geen enkele van deze patiënten

was een neerslag of aanduiding te vinden over het overleg met familie.

Het standaard invulformulier (dossier van 6 C, Jan Palfijn) voor de therapeutische beperking

werd niet voorzien van een datum. (TK)

130

Artikel XVI. Milieu en hygiëne

Sectie XVI.1 Milieuvergunningen

Campus ZNA Middelheim

Algemene vaststellingen

• De milieuvergunning voor het exploiteren van ZNA Campus ZNA Middelheim werd verleend

voor een termijn die eindigt op 23 september 2019 en omvat onderstaande G-rubrieken:

o Rubriek 32.8.1.3: Therapiebad

o Rubriek 35: Mortuarium met 67 koelcellen

o Rubriek 49.2: Algemeen ziekenhuis

o Rubriek 51.1.2: Ingeperkt gebruik van genetisch gemodificeerde organismen, laboratorium voor

activiteiten van maximaal risiconiveau 2

o Rubriek 51.2.1: Ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten van

maximaal risiconiveau 2.

De geldige milieuvergunning dateert van 27 juli 2000 en zal in de nabije toekomst

geactualiseerd worden.

• Koningin Paola Kinderziekenhuis, de Universitaire Kinder- en Jeugdpsychiatrie en het

Algemeen Ziekenhuis Middelheim behoren tot dezelfde milieutechnische eenheid. De drie

entiteiten hebben hetzelfde postadres.

Campus ZNA Jan Palfijn

Non-conformiteit

• De vergunningstermijn van de milieuvergunning voor ZNA Jan Palfijn is verstreken sinds 29

maart 2009

Het is niet toegelaten om zonder geldige milieuvergunning een als hinderlijk ingedeelde

inrichting te exploiteren. (zie ook ‘Biotechnologie en bioveiligheid’).

Campus ZNA Stuivenberg

Algemene vaststelling

• De milieuvergunning voor het exploiteren van ZNA Campus ZNA Stuivenberg werd verleend

voor een termijn die eindigt op 14 oktober 2019 (zie ook ‘Biotechnologie en bioveiligheid’).

Campus ZNA Joostens



• Campus ZNA Joostens heeft een dubbele opdracht. Deze campus omvat een ziekenhuis voor het

observeren, diagnosticeren en behandelen van personen die aan een of andere vorm van

dementie lijden alsook een woon- en zorgcentrum dat verzorging en huisvesting biedt aan

personen met dementie.

• Tijdens het visitatiebezoek van 29 april 2003 werd er vastgesteld dat de vereiste vergunningen

niet beschikbaar waren.

Om de inrichting voldoende tijd te geven om zich volledig in regel te stellen met de Vlarem-

reglementering werd er op 13 december 2004 door de vergunningverlenende overheid een

vergunning verleend voor een proefperiode van twee jaar.

Non-conformiteit

• Campus ZNA Joostens beschikt niet over de vereiste milieuvergunning voor het exploiteren van

een ziekenhuis.

In 2004 werd er een milieuvergunning verleend voor een proeftermijn van twee jaar. De termijn van

deze vergunning op proef is verstreken sinds 13 december 2006.

Volgens de Vlarem I-indelingslijst (rubriek 49.2) is een ziekenhuis een als hinderlijk ingedeelde

inrichting. Het is niet toegelaten om zonder geldige milieuvergunning een als hinderlijk

ingedeelde inrichting te exploiteren.

Sectie XVI.2 Verbouwingen


• De dienst Ziekenhuishygiëne volgt een strikte procedure wanneer verbouwingen en

reparatiewerkzaamheden gepland worden in een ZNA-ziekenhuis. Het gaat vooral om

ingrijpende werkzaamheden die meerdere dagen in beslag nemen en waarbij regelmatig door het

slopen van muren, wanden en plafonds grote hoeveelheden stof vrijkomen.

• De problemen bij recente verbouwingen werden in het verleden steeds opgelost in

samenwerking met de ziekenhuishygiënist.

• Wij hebben een bezoek gebracht aan een hospitalisatieafdeling op de 8ste verdieping van ZNA

Middelheim waar momenteel renovatiewerken bezig zijn en waar preventieve maatregelen

tegen stofoverlast worden genomen.

Sterk punt

• In het kader van infectiepreventie en op zeer kritieke plaatsen (vb. ICU), werd in het verleden

beslist om bijkomende preventieve maatregelen uit te voeren zoals o.a. het construeren van een

sas tussen de hospitalisatieafdeling en de bouwwerf en ook grote ruimtes in overdruk te

plaatsen. Op die manier wordt de ruimte waar de verbouwing plaats vindt, inclusief de aan- en

132

afvoerroutes zo goed mogelijk gescheiden van de overige ziekenhuisruimten.

Aanbevelingen

• De Vlaamse overheid moet kunnen vaststellen of een verandering aan een vergunningsplichtige

inrichting een bijkomend risico voor de mens of een aantasting van het leefmilieu inhoudt of

zelfs de bestaande hinder vergroot. In navolging van de vigerende wetgeving adviseren wij dat

elke belangrijke wijziging aan een ziekenhuis altijd gemeld wordt aan de bevoegde overheid.

• Gelet op het reële risico van het verspreiden van stofpartikels, die drager zijn van micro-

organismen, zal er steeds tijdens verbouwingswerkzaamheden een deskundig toezicht

uitgeoefend worden door het comité voor ziekenhuishygiëne. De gebruikte standaarden en

meetmethoden bij de surveillance van de verbouwingen is de taak van het comité voor

ziekenhuishygiëne.

Sectie XVI.3 Ziekenhuisafval

Non-conformiteit

• Het ziekenhuis beschikt niet over volledige schriftelijke richtlijnen m.b.t. het opslaan en

afvoeren van medisch afval, de reiniging en eventuele desinfectie van interne

transportmiddelen en opslagruimtes, het tijdig en regelmatig ophalen door een erkend

ophaler.

Aanbevelingen

• De constructie van de plaatsen waar afvalstoffen vóór de definitieve ophaling zijn opgestapeld

moet zodanig uitgevoerd zijn dat accidenteel ontsnappende vloeistoffen, morsvloeistoffen en

uitlogingen op een vloer terecht komen. Deze vloer moet voorzien zijn van opvanggoten en

vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.

• Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moeten de inzamelruimten en de

locaties waar de containers of perscontainers zich bevinden na elke ophaling gereinigd en indien

nodig gedesinfecteerd worden.

We bevelen aan om reinigingsschema’s op te stellen en toe te voegen aan de schriftelijke

richtlijnen over het opslaan en behandelen van medisch afval.



• Er bestaan uitgebreide procedures i.v.m. afvalsortering en –verwijdering. Het personeel wordt

ingelicht aan de hand van een afvalsorteerposter, die veelvuldig op diverse plaatsen wordt

opgehangen.


• Er is dagelijkse afvoer van de afval van de verpleeg- en technische afdelingen naar een

openluchtlocatie.

• Momenteel is er geen centrale opslagplaats voor alle afvalcomponenten op het terrein van het

ziekenhuis. Men streeft ernaar om in de toekomst een centrale opslagplaats te creëren voordat de

afval wordt opgehaald door een erkende verwerker.

Campus ZNA Joostens

Non-conformiteiten

• Tijdens het plaatsbezoek aan het containerpark werd vastgesteld dat sommige

afvalstoffen in grijze plastic zakken, bestemd voor bedrijfsafvalstoffen, verzameld

worden.

Het vermengen van bedrijfsafvalstoffen, die omwille van aard en samenstelling vergelijkbaar zijn met

huishoudelijke afvalstoffen, heeft tot gevolg dat die afvalstoffen tot niet-risicohoudend medisch

afval worden gerekend en overeenkomstig beheerd moeten worden.

Volgens de milieuwetgeving (VLAREA) moeten alle vaste niet-risicohoudende medische afvalstoffen

verzameld worden in een weinig doorzichtige, en scheurbestendig blauwe zak. Op elk recipiënt

moet de vermelding “NIET-RISICOHOUDEND MEDISCH AFVAL” aangebracht worden.

• Het intern transport van medisch afval gebeurt niet conform de milieuwetgeving.

Het niet-risicohoudend medisch afval wordt samen met het vuil linnen, met linnenkarren,

eigendom van de externe wasserij, of met transportkarren met houten bodem van de afdeling

naar de interne opslagplaats gebracht. Definitief gesloten naaldcontainers worden tijdens de

verdeelrondes van het economaat meegenomen.

Alle gevulde en definitief gesloten recipiënten van medisch afval moeten met aangepaste

vervoermiddelen naar de centrale inzamelplaats worden overgebracht. Om microbiologische

broeihaarden te voorkomen moeten aangewende transportmiddelen desinfecteerbaar zijn en

regelmatig worden gereinigd en indien nodig worden gedesinfecteerd.

• Papier en karton wordt als niet-risicohoudend medisch afval behandeld en niet

afzonderlijk ingezameld.

Omdat papier en karton door hun aard en samenstelling, vergelijkbaar is met huishoudelijke

afvalstoffen moeten deze afvalstoffen afzonderlijk worden opgehaald of ingezameld.

• Het risicohoudend medisch afval (RMA) wordt niet conform de VLAREA-richtlijnen

opgeslagen.

In afwachting van de afhaling door een erkend ophaler wordt het RMA opgeslagen in een lokaal

dat dienst doet als bergruimte/archiefruimte.

Een inzamelplaats voor RMA kan uitsluitend worden ingericht in een gesloten en koele

opslagslagruimte. De inzamelplaats mag niet toegankelijk zijn voor onbevoegden en moet op

regelmatige tijdstippen worden leeggemaakt om microbiologische broeihaarden of geurhinder te

voorkomen. Na lediging moet de ruimte worden gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd.

• Aan de buitenzijde van de interne opslagplaats voor risicohoudend medisch afval ontbreekt de

verplichte vermelding “inzamelruimte voor risicohoudend medisch afval”.

134

• De verzamelruimten voor medisch afval werden niet opgenomen in het preventieve

ongediertebestrijdingplan.

Tekortkoming

• In afwachting van het transport naar de interne verzamelplaats wordt het medisch afval tijdelijk,

op transportkarren, in de ziekenhuisgangen opgeslagen.

Indien het medisch afval tijdelijk op een afdeling zelf wordt verzameld kan dit uitsluitend in

daartoe voorbehouden lokalen. Vanuit deze lokalen wordt het afval dagelijks verwijderd door de

interne transportdienst. Deze lokalen moeten dagelijks worden schoongemaakt, ontsmet en

verlucht.

Zuivere materialen en afvalstoffen kunnen niet in hetzelfde lokaal opgeslagen worden.

Sectie XVI.4 Drinkwaterdistributie



• Er wordt aan de patiënten drinkwater aangeboden in flessen uit de handel en water afkomstig

van de openbare drinkwatermaatschappij (AWW).

• Op de Campus ZNA Middelheim staan drinkwaterfonteintjes enkel ter beschikking van het

personeel.

• Binnen de ZNA-groep wordt nergens putwater als water bestemd voor menselijke consumptie

gebruikt.

Aanbeveling

• Conform het Besluit van de Vlaamse regering over de reglementering op het gebied van de

kwaliteit en levering van water bestemd voor menselijke consumptie, moet de waterleverancier

op regelmatig basis analyses op de kwaliteit van het aangeboden drinkwater uitvoeren.

Gezien de kwetsbaarheid van de voorziening bevelen wij aan om een kwaliteitsborgingsysteem

voor het aangeboden drinkwater binnen de inrichtingen op te stellen.

Campus ZNA Joostens


• Er wordt uitsluitend drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet.

• Het water afkomstig van de drinkwaterfonteintjes is uitsluitend bestemd voor het personeel. Aan

de patiënten wordt drinkwater in flessen uit de handel aangeboden.


Sectie XVI.5 Biotechnologie en bioveiligheid



• In het labo microbiologie van ZNA Middelheim worden biologische agentia gemanipuleerd met

als maximale risicoklasse 2 (bacteriën en virussen). Positieve primo-culturen van via lucht

overdraagbare pathogenen van risicoklasse 3 (vb. Mycobacterium tuberculosis) worden

doorgestuurd naar het L3-labo van ZNA-groep.

• Stalen met pathogene micro-organismen worden regelmatig verstuurd naar externe laboratoria

voor bijkomende analyses.

• Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd.

• Er wordt geen gebruik gemaakt van een autoclaaf voor de inactivatie van pathogene kiemen.

• Voor de hygiënische handontsmetting wordt gebruik gemaakt van Alcogel en heeft het personeel

de beschikking over lavabo’s met niet-manuele bediening.

• De vier microbiologische veiligheidskasten van klasse II worden jaarlijks gecontroleerd.

• In het PCR-lokaal wordt gewerkt met kleine hoeveelheden ethidium bromide. Momenteel loopt

een studieproject met GelRed zodat waarschijnlijk eind 2009 EtBr zal verdwijnen. Na gebruik

wordt EtBr geïnactiveerd met actieve kool en daarna met het afvalwater verwijderd.

Sterk punt

• De beginselen van goede microbiologische praktijk worden strikt toegepast in dit L2-

laboratorium. Zo werd ondermeer het werken met papieren documenten sterk gereduceerd en

wordt maximaal gebruik gemaakt van ICT.

Non-conformiteit

• Er werd nog geen bioveiligheidscoördinator aangeduid. Deze persoon heeft onder andere als

taak de bioveiligheidsrisico’s te beoordelen en het ingeperkt gebruik te superviseren.

Tekortkomingen

• Ethidiumbromide (EtBr) wordt gebruikt in het moleculaire laboratorium. Voor het verwijderen

van EtBr wordt afgeraden het product chemisch te inactiveren of een houtskoolfilter te

gebruiken. Het afvalproduct in pasteuze toestand kan voor verbranding aangeboden worden in

de gele recipiënten voor risicohoudend biologisch afval. Vloeistoffen met EtBr mogen bij het

chemische afval.

136

• Omdat ook het externe transport van microbiologische stalen met kiemen van risicoklasse 2 of 3

veilig moet kunnen gebeuren, dringen wij aan op het uitvoeren van een risicoanalyse op de

gangbare transportcondities.

Aanbevelingen

• In de laboratoria voor microbiologie van de ZNA-groep gebeuren de biotechnologische

activiteiten volgens standaardprocedures. Voor een aantal aspecten zijn verschillende procedures

beschikbaar, die echter inhoudelijk vaak gelijklopend zijn voor de 3 campussen. Wij bevelen

aan om in de toekomst te werken met unieke documenten.

• De arbeidsgeneeskundige dienst vormt een belangrijke schakel in de bioveiligheidsmaatregelen

tussen het personeel en de buitenwereld. Er moet een intensieve betrokkenheid van de

arbeidsgeneesheer (IDPBW) aanwezig zijn met regelmatige contacten tussen de

arbeidsgeneeskundige dienst en het personeel van het bacteriologisch labo.

Campus ZNA Jan Palfijn


• De toelatingstermijn van de biotechnologische activiteiten in dit labo is verstreken sinds 29

maart 2009.

• Het klinisch laboratorium wordt momenteel grondig verbouwd. Ook het microbiologisch labo

wordt opnieuw ingericht op een gewijzigde locatie.

Non-conformiteit

• De activiteiten met pathogene organismen worden momenteel uitgevoerd op een locatie die

sterk gereduceerd werd in oppervlakte. De gebruiker heeft geen recht meer om de activiteiten

betreffende het ingeperkt gebruik verder te zetten omdat de toelatingstermijn en de

milieuvergunning verstreken zijn.

Omdat deze tijdelijke toestand een risico kan betekenen voor het optimaal verzekeren van de

bioveiligheid, moet er een nieuwe milieuvergunningsaanvraag en een nieuw

bioveiligheidsdossier aan de bevoegde instanties wordt overgemaakt.

Campus ZNA Stuivenberg


• Op deze locatie zijn 2 biotechnologische activiteiten toegelaten (in het L2- en het L3-labo) tot

29 november 2016.

• Het L3-labo wordt permanent in onderdruk gehouden en het luchtafvoersysteem is volledig

gescheiden van andere afvoersystemen; de lucht wordt gefilterd over absoluutfilters.


• Meting van het onderdruksysteem gebeurt via het gebouwenbeheersysteem met 24 uur

permanentie door technicus en alarmsysteem.

• Het ventilatiesysteem en enkele stopcontacten van het L3-labo zijn uitgerust met een

noodstroomvoorziening ingeval van stroomonderbreking.

Tekortkoming

• De wettelijk verplichte opleidingsessies op het gebied van bioveiligheid werden in het verleden

onvoldoende ingevuld. Wie professioneel begaan is met bioveiligheid moet ook de recente

ontwikkelingen volgen binnen de sector. Van elke bijscholingsessies moet een register

bijgehouden worden.

Aanbevelingen

• De beginselen van goede microbiologische praktijk bepalen dat de blootstelling van de

werkplek en het milieu aan pathogenen tot een minimum moet beperkt blijven. Dit verklaart

ondermeer waarom een L2-labo een voorbehouden toegang heeft, een zelfsluitende

toegangsdeur, de ramen gesloten blijven tijdens de manipulaties en het personeel een labojas

draagt. Dit betekent ook dat de administratieve activiteiten fysisch moeten gescheiden zijn van

het laboratorium waar de manipulaties gebeuren en dat er geen bureaus binnen het laboratorium

geplaatst worden.

• Om ongewenste contaminatie met pathogene organismen te vermijden, mogen er geen papieren

documenten uitgewisseld worden tussen het L2/L3-labo en andere administratieve kantoren.

Sectie XVI.6 Bestrijding en preventie van ongedierte


• Bestrijding en preventie van ongedierte gebeurt volgens de LIS methode (lokaas identificatie

systeem) en wordt in de praktijk gebracht door een professionele bestrijdingsfirma.

• Door middel van regelmatige behandelingen met erkende rodenticiden en insecticiden wordt er

een afdoende bescherming tegen ongedierte geboden.

Sectie XVI.7 Opslag gevaarlijke producten

Algemene vaststelling

• Aan de hand van de verkregen inlichtingen en de documenten die ons werden getoond, kunnen

wij niet nagaan of de aanwezige gevaarlijke stoffen (rubrieken 16 en 17 - Vlarem)

overeenstemmen met de aard en de hoeveelheden, zoals ze werden opgetekend in de

138

milieuvergunning.

Tekortkoming

• Er moet een lijst (register) opgemaakt worden van alle gevaarlijke stoffen (irriterende,

corrosieve, explosieve, oxiderende en schadelijke, Vlaremrubrieken 16 en 17) waarop vermeld

staan het gebruik, de hoeveelheden en de exacte plaats waar het product is opgeslagen.

Aanbevelingen

• Wij adviseren om het gemiddelde verbruik van gevaarlijke stoffen per jaar en per verbruiker te

registreren, op te volgen en grondig te evalueren.

• Op een verpleegafdeling mag slechts een voorraad opgeslagen worden die nodig is voor het

verbruik van 1 week.

• Afvullen naar kleine verpakkingen moet vermeden worden.

Sectie XVI.8 Therapiebad



• Volgens de architectonische normen:

o Vorming van groene algen op de tegels van de zwembadkuip door een verkeerd

voegmiddel.

o Bevuilde tegels op de kaden.

o Corrosie van de balustrade door verkeerde materiaalkeuze.

o De toiletten zijn bevestigd aan de muur van de toiletruimten.

o De douches zijn voorzien van water met aangepaste temperatuur.

o In de zwemhal is er op een representatieve plaats een thermometer en een

hygrometer bevestigd.

o Waterbehandelingsysteem:

� de desinfectie van het zwemwater wordt verwezenlijkt door

natriumhypochloriet met toevoeging van een zuur en ontvlokker.

� er is een onderhoudsprogramma van de technische installatie, dat verzorgd

wordt door een professioneel bedrijf.

• Volgens de exploitatienormen:

o Opslag chemicaliën: in gescheiden lokaaltjes naast de zwemhal, in de nabijheid van

de pompen en de filters. Momenteel is er inkuiping voorzien voor de dagtanks.

o Veiligheid van de patiënten: het toezicht wordt afwisselend uitgeoefend door een

ploeg van kinesisten.

o Kwaliteit van het zwemwater: de zwemwateranalyses worden uitgevoerd door een

erkend labo en de resultaten worden opgevolgd door de provinciale afdeling van


ToVo. Momenteel worden ook 3x/dag metingen uitgevoerd door eigen personeel en

genoteerd in logboek.

o Onderhoud: de bodem en de wanden van het zwembad worden frequent gereinigd en

gestofzuigd.

• Drukke bezetting: circa 6000 patiënten per jaar.

• Op 31/08/2009 heeft een ernstig arbeidsongeval plaats gevonden ten gevolge van het vrijkomen van

chloordampen in de binnenlucht van het therapiebad. Bij dit incident werd correct opgetreden door

de verantwoordelijken.

• De volgende werkzaamheden (met goedkeuring van ToVo) zullen binnen enkele weken worden

uitgevoerd:

o Nieuwe betegeling rond zwembad.

o Nieuwe betegeling in zwembad

o Dichten van waterlek via zwembadkuip.

o Nieuwe ergonomische trap.

o Sokkels onder radiatoren, die poetsen vergemakkelijken.

o Nieuwe inox handgreep in zwembad.

o Renovatie douchecabines.

o Automatisering ontvlokkingsinstallatie.

o Recuperatie van het water dat door de automatische analyse stroomt ipv overstorten

naar riool.

Sterk punt

• Het actieplan dat werd uitgevoerd na een ernstig incident, geeft blijk van een deskundige aanpak in

noodsituaties.

Sectie XVI.9 Legionellabeheersing


• De beheersplannen van de verschillende campussen werden opgesteld op 16/12/2008.

• Er wordt uitsluitend gebruik gemaakt van stadswater.

• Onderstaande non-conformiteiten, tekortkomingen en aanbevelingen zijn van toepassing op de

drie bezochte campussen (Joosten, Hoge Beuken, Sint-Elisabeth), tenzij anders vermeld.

Sterke punten

• Er zijn gedetailleerde schematische procedures aanwezig voor:

o Preventieve maatregelen

o Controlemaatregelen (staalname)

140

o Temperatuursmetingen

o Werken aan de sanitaire installatie

o Langdurig buitengebruik van afdelingen

o Opname waterstanden

o Opvragen conformiteitsattesten

o Ecodis waterbehandeling (enkel voor Sint-Elisabeth)

Non-conformiteiten

• Een gedetailleerde risico-evaluatie voor legionella groei en -verspreiding is niet beschikbaar.

Het beheersplan bevat enkel een zeer beperkt aantal temperatuursmetingen uitgevoerd op de

verste punten van de circulatie.

Om de risicopunten voor de groei en verspreiding van legionellabacteriën te identificeren moet

de watervoorziening zowel op bouwtechnisch als op bedrijfstechnisch vlak worden geëvalueerd.

Om een duidelijk beeld te krijgen van de temperatuursverliezen van de warmwatercircuits en de

opwarming van de koudwaterleidingen moet er een temparatuuraudit worden uitgevoerd.

Alsook het risico van weinig of niet gebruikte tappunten, dode leidingen, telescopische

mengpunten, niet doorstroomde expansievaten, terugstroombeveiligingen van natte

brandleiding, …. moeten geanalyseerd worden.

• In het beheersplan zijn er geen specifieke preventiemaatregelen opgenomen. Er zijn uitsluitend

algemene beheersmaatregelen, toepasbaar voor alle ZNA campussen, beschikbaar. Via

werkopdrachten worden er beheersmaatregelen uitgevoerd maar het is onmogelijk na te gaan of

deze maatregelen in functie van de risicoanalyse worden uitgevoerd en adequaat zijn om het

risico te beheersen.

Op basis van de risicoanalyse en de weerhouden risicopunten voor legionellagroei en

verspreiding moeten de gepaste preventiemaatregelen worden vastgelegd in het beheersplan. Het

uitvoeren van deze beheersmaatregelen en alle andere relevante gegevens moeten in een register

genoteerd worden.

• In het beheersplan ontbreekt een uitgeschreven procedure om brandwonden bij personen te

voorkomen.

In geval van thermische desinfectie bestaat er een risico op verbranding van de gebruikers van

het watersysteem. Een omschrijving van de getroffen voorzieningen om het risico voor

verbranding te voorkomen moet opgenomen worden in het beheersplan.

• Als controlemaatregel worden er op regelmatige basis staalnames voor Legionella Pneumophila

uitgevoerd. Er is echter geen motivering voor de keuze van deze staalnameplaatsen beschikbaar.

Tekortkomingen

• De administratieve gegevens van de instelling zijn ontoereikend

Met uitzondering van identificatie en contactgegevens van de waterleverancier, werd het luik

“Administratieve gegevens” niet ingevuld.

• Het beheersplan bevat geen algemene of sanitaire bouwplan.


Bouwplannen vormen het vertrekpunt voor een bouwtechnische risico-evaluatie. Bij gebrek aan

deze plannen kan een gedetailleerd principeschema (productie-eenheden, kringen, sturing,

kleppen, pompen, expansievaten,….) als hulpmiddel gebruikt worden.

• De technische beschrijving van de sanitaire installatie zeer beperkt.

In een technische beschrijving moet het warmen koud watercircuit gedetailleerd besproken

worden. Alle relevante gegevens zoals type sanitair water, het type en bouwjaar van de

warmwaterbereidingen, het type en bouwjaar van alle waterbehandelingsinstallaties, het aantal

circuits en deelcircuits, de gebruikte materialen, soort tussenopslag, opsomming van de

aftappunten en aërosolproducerende installaties, type en bouwjaar van de expansievaten,

omschrijving van het brandblussysteem…

• Het beheersplan bevat geen richtlijnen over maatregelen te nemen bij het overschrijden van de

drempelwaarden voor Legionella Pneumophila.

Wanneer het niveau van waakzaamheid, verhoogde waakzaamheid of het niveau van melding

wordt bereikt moeten de nodige maatregelen worden getroffen om legionella-infecties bij

patiënten te voorkomen.

Aanbeveling

• Aangezien de beheersplannen van de bezochte campussen vergelijkbaar zijn opgesteld, is het

aan te bevelen om met bovenstaande non-conformiteiten en tekortkomingen rekening te houden

in de beheersplannen van de niet-bezochte campussen.

Campus ZNA Sint-Elisabeth

Non-conformiteiten

• Er is geen Ecodis-geadapteerd beheersplan aanwezig. Er wordt niet aan alle voorwaarden

voldaan die worden opgesomd in het ministerieel besluit van 4 juli 2008 tot goedkeuring van

ecodis-cel als alternatieve beheersmaatregel in het kader van het Legionellabesluit.

• In het beheersplan en de risicoanalyse werd geen rekening gehouden met de tandheelkundige

unit.

Campus ZNA Joostens

Non-conformiteit

• Volgens het flowschema van de algemene controlemaatregelen worden alle positieve

analyseresultaten voor Legionella Pneumophila opgevolgd d.m.v. een intensieve

staalnamecampagne gedurende 3 maanden

Uit de analyseresultaten van campus ZNA Joostens blijkt dat er regelmatig verhoogd

legionellawaarden worden geanalyseerd maar de analyseresultaten van de intensieve opvolging

zijn niet beschikbaar.

142

Campus ZNA Hoge Beuken

Non-conformiteit

• In het beheersplan en de risicoanalyse werd geen rekening gehouden met de tandheelkundige

unit.


Artikel XVII. Infectieziektenbeheersing


• Op het vlak van infectieziektebeheersing werden de volgende campussen bezocht door het

auditteam: ZNA Middelheim, ZNA Stuivenberg, ZNA Erasmus en ZNA Elisabeth.

• De verpleegkundigen Ziekenhuishygiëne (ZHH) komen sinds 2007 2x per week, op dinsdag en

donderdag, samen voor werkvergaderingen. Zowel het team van de verpleegkundigen ZHH als

de artsen ZHH worden elk aangestuurd door een coördinator.

• Het ganse team ZHH komt maandelijks formeel samen. Zoals wettelijk voorgeschreven komt

het comité ziekenhuishygiëne 4 maal per jaar samen. Voor de verslagen van deze vergaderingen

gebruikt het team een vast sjabloon.

• Het team ZHH neemt actief deel aan het regionale platform en werkgroepen in en buiten het

ziekenhuis.

• Het ziekenhuis doet mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne.

• De procedures van ziekenhuishygiëne zijn te raadplegen op het intranet en zijn over de

campussen heen geüniformiseerd.

• Er bestaat een goed uitgeschreven MRSA-beleid. Er is een herkenningsysteem bij opname

(flag).

• Het ziekenhuis beschikt ook over een procedure Clostridium difficile.

• De opleiding en bijscholing handhygiëne is verplicht voor verschillende doelgroepen zoals

verzorgend personeel, housekeeping, keukenpersoneeel,… en wordt bijgehouden via een lijst.

• Er zijn geen referentieverpleegkundigen ZHH meer aanwezig op de campussen. Vooral

overbevraging van de nu al drukbezette verpleegkundigen is een van de voornaamste redenen

hiervoor. Toch overweegt men om terug referentieverpleegkundigen ZHH in te schakelen bv. op

Intensieve Zorgen.

Sterke punten

• Er gebeurt een zeer actieve evaluatie en een goede rapportage over de toepassing van de

voorwaarden voor handhygiëne, zoals het niet dragen van ringen, horloges, valse nagels, lange

mouwen, … Deze evaluatie gebeurt door herhaalde metingen op de werkvloer en wordt in de

vorm van indicatoren actief opgevolgd. Deze evaluatie wordt geanalyseerd op het niveau van

subgroepen en wordt actief teruggekoppeld naar de gezondheidswerkers.

144

• Er werd een doorgedreven evaluatie gemaakt van aspecten van housekeeping door middel van

gedetailleerde, geargumenteerde en een kritische zelfevaluatie. Aan deze rapportage werden

concrete corrigerende acties gekoppeld, teneinde de beoogde kwaliteit te bekomen.

• Er wordt bij het maken van documenten, zoals bijvoorbeeld over de stand van zaken van

schoonmaak in het ziekenhuis of in gebruik nemen van een nieuw cateringsysteem,

samengewerkt met externe auditoren en firma’s. Er wordt ook gerefereerd naar literatuur en

beschikbare wetenschappelijke evidentie om de aanbevelingen binnen het ziekenhuis te

motiveren. Enkele ziekenhuishygiënisten werken ook actief mee aan de verspreiding van de

kennis over ziekenhuishygiënepraktijk door bijvoorbeeld te schrijven voor bv. het tijdschrift

Noso-info, een praktijkboek over ziekenhuishygiëne,…

Tekortkomingen

• Ondanks het sterk evaluatiebeleid van handhygiëne werden enkele gezondheidswerkers gezien

met ringen, horloges, lange mouwen of jasjes met lange mouwen boven de werkkledij.

• Op afzonderlijke campussen wordt al sinds jaren aan een antibioticumbeleid gewerkt

(pilootprojecten antibiotherapiegroepen). Er is echter voor het fusieziekenhuis geen eenvormig

en door de artsen gekend of terug te vinden antibioticumbeleid. Momenteeel zijn er drie

antibioticaformularia beschikbaar op het intranet. Het formularium van ZNA Middelheim

dateert van 2005. Er is nood aan integratie van de verschillende antibioticaformularia en een

evaluatie van het antibioticumvoorschrift in alle campussen, op basis van de aanbevelingen voor

profylactisch, empirisch en microbiologisch onderbouwd antibioticumvoorschrift. Deze

integratie werd al gepland door de antibiotherapiebeleidsgroep.

Aanbevelingen

• Op verschillende plaatsen werden kleine gebreken aan muren, deuren, … gezien. We bevelen

aan deze spoedig te herstellen.

• In de spoelruimten en afdelingskeukens worden soms geen handhygiëneproducten en

geheugensteuntjes gevonden of soms zijn deze niet bereikbaar omdat karren de toegang

belemmeren door plaatsgebrek. Er is voldoende ruimte nodig om een minimale

infectieziektepreventie toe te laten.

• We bevelen aan om de remediërende acties op het vlak van housekeeping ten volle uit te voeren

om infectierisico’s door gebrekkig primair onderhoud te voorkomen.

• We bevelen aan om het gebruik van transferdocumenten voor het ZNA fusieziekenhuis effectief

te implementeren.

• We bevelen aan om aan de patiënt met MRSA een aangepaste en patiëntvriendelijke

informatiefolder mee te geven. De huidige folder blijkt moeilijk leesbaar te zijn en moeilijke

termen te gebruiken.

• We raden aan om ook handschoenen te voorzien op nog andere plaatsen dan op linnen- en

verzorgingskarren. Enkele gecontacteerde verpleegkundigen waren hiervoor vragende partij.


Brussel,

Michaëla Daelemans

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG

Tom Wylin

Auditor IVA Inspectie WVG

Veerle Meeus


Nele Van Cauteren


Tania Vandommele


Koenraad Fierens


Gerda Schotte


Manu Robesyn

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Caroline Broucke


Frank Noorts


Patricia Schapmans


Koen Schoeters



Auditverslag ZNA ZiekenhuisNetwerk Antwerpen Oktober 2009...ZNA is bezig met verkennende gesprekken...

Documents

Transcript of Auditverslag ZNA ZiekenhuisNetwerk Antwerpen Oktober 2009...ZNA is bezig met verkennende gesprekken...